Archiv des Autors: Donald Becker und Freunde

Die Tücke der Endometrie …

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4

von Ronald Wecker

… liegt im Detail.

5 Wochen nach einem Fahrradunfall stellte sich diese Patientin bei uns vor. Die Versorgung der verunfallten Zähne 22, 21 und 11 erfolgte zeitnah durch den überweisenden Kollegen.

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22 hatte eine unkomplizierte Kronenfraktur erlitten und wurde dentinadhäsiv aufgebaut. Die Zähne 21 und 11 erschienen nach palatinal disloziert. 21 deutlich mehr als 11. Bei der Erstvorstellung in unserer Praxis war der TTS-Splint- nach 4 Wochen in situ – bereits entfernt.

Die Zähne 13,12, 22 und 23 reagierten reproduzierbar positiv auf elektrischen Reiz. 21 und 11 zeigten keine Reaktion. Die Beweglichkeit der OK-Frontzähne lag im physiologischen Bereich. Die Sondierungstiefen waren nicht erhöht. Der Patient berichtete über eine allmählich zunehmende Druckmissempfindung an Zahn 21.

Das eigene Einzelbild bestätigt den Verdacht einer schräg verlaufenden Horizontalfraktur an 11. Zur Klärung einer Aufhellung im Bereich des Bruchspaltes und der weiteren Behandlungsplanung wurde ein DVT erstellt.

Dieses zeigt einen unregelmässig breiten Bruchspalt an 11, sowie den exakten Verlauf der Frakturlinie. Eine Aufhellung im Bruchspaltbereich war nicht zu erkennen. Zahn 21 weist einen deutlich verbreiterten Pa-Spalt auf. Dies weist zusammen mit der fehlenden Sensibilität auf den elektrischen Reiz auf eine Pulpanekrose hin. Bei genauerer Betrachtung fällt an 21 im unteren Wurzeldrittel ein horizontal verlaufender Seitenkanal auf, der im weiteren Behandlungsverlauf noch eine Rolle spielen soll.

Bei der endodontischen Behandlung des 21 wurde nachdem die ELM reproduzierbare Werte anzeigte eine Messaufnahme angefertigt. Diese zeigt, dass das Instrument deutlich vor dem radiologischen Apex positioniert war. Das Ende des Kanalsystems? Möglich.

Nach mehreren intensiven schallunterstützten Irrigationsvorgängen wurde erneut gemessen. Und siehe da, das Ende des Kanalsystems im DVT und die Lage des Masterpoints, sowie die nun erneut durchgeführte ELM stimmten überein. Auch der im Kontrollbild abgemessene Abstand des Seitenkanals zum radiologischen Apex stimmt mit den im DVT gemessenen Abstand überein.

Eine Messaufnahme ist in keinem Fall nötig? Ich persönlich finde sie in vielen Fällen sehr hilfreich, da die Tücke der Endometrie … , siehe oben.

Im regelmässigen Recall wird sich zeigen, ob es Zahn 11 „schaffen“ wird.  Mit einem Wiederaufleben einer Sensibilität auf elektrischen oder Kältereiz ist nicht zu rechnen.

 

Heilung oder was?

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3

von Ostidald Wucker

Ein Fall, welcher 2011 behandelt wurde ist dieser Tage bei uns wieder zum Recall erschienen.
Die Revision fand an 3 Behandlungsterminen statt. Durch eine bestehende Exsudation, mesial apikal konnte in der zweiten Sitzung keine Wurzelfüllung erfolgen. Nach erneuter CaOH Einlage war keine apikale Exsudation feststellbar.
Das Recall verzögerte sich durch die Schwangerschaft der Patientin.

Die prothetische Rehabilitation verzögerte sich dadurch ebenfalls und nun stand die Frage: Ist es geheilt? In einem aktuellen DVT konnten wir uns den Zahn 26 näher anschauen.

Wie ist Ihre Meinung?

Bild 7 zeigt intraradiculär im Bereich des Sealerpuffs eine hypodense, weichteildichte, abgegrenzte Struktur. Ob es sich hier um eine bindegewebige Struktur im Sinne einer Fremdkörperreaktion auf den Sealer (AH+) oder um den verbliebenen Rest der röntgenlogisch erkennbaren Osteolyse handelt ist für mich nicht eindeutig verifizierbar.

Wir beurteilen dies als: deutliche Heilungstendenz und empfehlen unbedingt die prothetische Therapie. Das Röntgenrecall haben wir auf 2 Jahre gesetzt.

Was tun bei vorhandener Ankylose?

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16

Von Bonald Decker

Heute möchte ich Ihnen den Fall der jungen Charly (10,4Jahre) vorstellen und wieder einmal um Ihre Meinung hinsichtlich möglicher Behandlungsoptionen bitten…

Zur Vorgeschichte:

Gemeinsam war Kind und Mutter letzten Sommer aufgefallen, dass der linke grosse Schneidezahn „auf sich warten liess“.

Das von der Hauszahnärztin angefertigte OPG zeigte eine deutliche Infraposition des Zahnes.

Es erfolgte die Überweisung zu einer Fachzahnärztin für Kieferorthopädie.

Die dort daraufhin eingegliederte Apparatur zur Gaumennaht-Erweiterung führte dazu, dass der Zahn zumindest etwas in die Mundhöhle durchbrach.

Es folgte eine Bebänderung der Oberkieferfrontzähne 12-22 mit dem Ziel der weiteren Zahnextrusion von 21.

Nach circa vier Monaten wurde dieses Vorhaben abgebrochen, da es nicht zu der gewünschten Extrusion des Zahnes 21, sondern vielmehr zu einer Intrusion der Nachbarzähne (mit daraus resultierendem frontal offenen Biß) kam.

Daraufhin würde bei einem konsultierten MKG-Chirurgen ein DVT der Region angefertigt. Hier zwei Screenshots sowie ein Desktop-Mitschnitt der Aufnahme:

Klinisch zeigt sich der Zahn wie folgt:

Die Untersuchungen zeigten keine (unerwarteten) Besonderheiten (Vipr +, BOP-,Lockerungsgrad=0,Klopfschall hell…,anamnestisch ist kein Trauma bekannt)

Wie lautet Ihre Diagnose und welche Therapieoption(en) sehen Sie?

Für Ihre Meinungen und Feedback wäre ich Ihnen seeeehr dankbar…

 

Unwissen schützt vor Schaden nicht

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44

von Ronald Wecker

Betrachte ich Bilder wie das nachfolgende und lese, welche Massnahmen bei diesem jungen Patienten in einem Berliner Standort einer über ganz Deutschland verteilten Klinik-Kette ergriffen wurden, um die Folgen eines Traumas zu behandeln, kann ich nur den Kopf schütteln. Denn hier verschlechtert offensichtliches Unwissen die Prognose.

Komplizierte Kronenfraktur, nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum , kurz nach dem Trauma in der oben genannten Einrichtung erschienen und was wird als Therapie durchgeführt? Natürlich eine Vitalexstirpation. Standard eben.

Direkte Überkappung? Partielle Pulpotomie? Zervikale Pulpotomie? Nie gehört, offensichtlich. Mit allen Konsequenzen für den jungen Patienten.

Dabei ist es so einfach:

S2k-Leitlinie der DGZMK aus 2016

Dental-Trauma-Guide

AcciDent – Trauma App  für iPhone

AcciDent – Trauma App für Android

Da ist es schwer, gelassen zu bleiben.

Vorsicht Falle (1) – Infraktur

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1

von Ostidlad Wucker

Dieser Fall überrascht, wenn man das Ausgangsbild nicht genau anschaut und die entsprechende präendodontische Diagnostik ungenügend ist.

Die Patientin stellte sich mit einer Schwellung und aktiver Fistel am Zahn 21 vor. Die stark erhöhten Sondierungstiefen labial deuteten bereits eine Fraktur hin. Der Zahn wurde  mehrfach wurzelbehandelt. Die palatinale Attrition lässt eine funktionell bedingte Überbelastung als eine mögliche Ursache der Fraktur und internen Resorption erscheinen.

Intrakanalär zeigte sich ein bereits gefüllter Frakturspalt.

Ein zur Implantatplanung angefertigtes DVT stellt die ossäre Situation mit den verbliebenen WF-Resten nach der intrakanalären Diagnostik und den Frakturspalt dar.
Ein präendodontisches DVT hätte durch die WF-Artefakte vermutlich keine Fraktur so deutlich darstellen können.

Was tun (II) – Abschluß

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Von Bonald Decker

Ich hatte Ihnen vor einiger Zeit in zwei zurückliegenden Beiträgen hier und hier von der Behandlung der  zehnjährigen Jule berichtet. Heute möchte ich Ihnen den bisherigen Abschluss der Therapie vorstellen.

Nach ingesamt zwei Stunden in zwei Terminen erfolgte die Obturation des komplexen Kanalsystems mittels Guttapercha & Sealer sowie der adhäsive Verschluss der Zugangskavität mittels Komposit. Da sich der Durchmesser des apikalen Foramens kleiner also ISO 060 darstellte wurde auf eine MTA Anwendung verzichtet.

Anfang 2017 wird sich Jule zur Nachkontrolle wieder bei uns vorstellen. Ich hoffe sehr, das ich Ihnen dann einen guten Heilungsverlauf zeigen kann…

 

Ende einer Dienstfahrt

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2

von Ronald Wecker

Nachdem der Patient nach systemischer Antibiose vor einem Jahr beschwerdefrei war, kam es im Juni diesen Jahres vorbeugend alio loco zu einer / bzw. mehreren endodontischen Interventionen. Anschliessend verschlechterte sich das Beschwerdebild.

Klinisch imponieren zwei bukkal gelegene Fistelöffnungen ohne Exsudation. Der Zahn ist sehr gering erhöht beweglich. Die Sondierungstiefen liegen innerhalb physiologischer Grenzen.

Das der Erfolg der endodontischen Bemühungen ausblieb, verwundert angesichts der DVT Bilder nicht.

Erstaunlich die horizontal verlaufende Fraktur in der distalen Wurzel.

Unbild des Tages

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8

Von Bonald Decker

 

Der siebenjährige Erstklässler Adi hatte sich Mitte August auf einer Wasserrutsche Zahn 21 totalluxiert. Nach (nahezu) perfekter Erstversorgung im Schwimmbad (Zahn wurde nach weniger als zehn Minuten in eine Zahnrettungsbox transferiert) erfolgte die Replantation und „Schienung“ beim Notfallzahnarzt (circa eine Stunde nach Trauma). Gestern stellte sich der junge Patient erstmals bei uns vor:

Externe Resorption

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von Ronald Wecker

Beim Betrachten des Ausgangsbildes diese 46 fällt sofort der scharf abgegrenzte Defekt im Bereich der distalen Wurzel auf, der in seiner klaren Abgegrenztheit an einen Zustand nach Resektion erinnert.

An eine chirurgische Intervention konnte die Patientin sich jedoch nicht erinnern und auch klinisch zeigten sich keine Narben einer Schnittführung.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig.

Die Kontamination der Wurzelschraube war geradezu beeindruckend. Nach Entfernung der im apikalen Wurzeldrittel „schwimmend“ gelagerten Guttapercha zeigte sich das apikale Foramen weit. Die beiden mesialen Kanalsysteme konfluierten.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Das nach medikamentöser Einlage angefertigte Einzelbild zeigt das CaOH2 innerhalb der Wurzelkontur. Auf der 2 Monate später erstellten Masterpointaufnahme ist zu erkennen, dass sich nunmehr rationales Material jenseits des Foramens befindet. Dieses Phänomen kann häufig bei ausgedehnten periapikalen Lysen beobachtet werden. Eine sichere Erklärung dafür habe ich nicht.

Die Obturation in D erfolgte mittels MTA. Mesial in warmer vertikaler Kompaktion.

Bereits 6 Monate nach Abschluss der Revisionsbehandlung ist eine deutliche Reduktion der periapikalen Aufhellung zu erkennen.

 

RECALL – Hätten Sie es gesehen?

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4

von Ostidald Wucker

Diesen Fall haben wir hier erstmals vorgestellt und an dieser Stelle die nachfolgende Behandlung (2012) beschrieben.
Den Zahn beobacheten wir im endodontischen Recall. Wir konnten eine Heilungstendenz nach der Behandlung in den ersten Jahren erkennen. Die unscharfe Kontur der Wurzelspitze in den letzten Aufnahmen ließ differentialdiagnostisch eine externe Resorption und/bzw. eine Stagnation der Heilung vermuten.

Eine DVT-Aufnahme stellte uns den aktuellen röntgenlogischen Befund nach der Therapie im 4 Jahresdrecall dar. Röntgenlogisch ist eine deutliche Heilungstendenz erkennbar. Wir werden den Verlauf weiter kontrollieren und hier berichten. Im Moment sind keine weiteren Eingriffe geplant.

Der Patient ist beschwerdefrei, hat keine Aufbissbeschwerden, gibt allerdings ein ganz minimales Gefühl auf laterale Perkussion an. Die Sondierungstiefen sind nicht erhöht, der Lockerungsgrad ist 0.

Anbei die Bilder.

 

Tag des Frontzahnes II – Recall Fall II – Update

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Von Bonald Decker

Vor einiger Zeit hatte ich Ihnen hier und hier einen Frontzahn-Revisionfall vorgestellt. Zuletzt mit der Frage, wie Sie weiter vorgehen würden.

Nachfolgend möchte ich nun einige der als Kommentar gestellten Fragen beantworten und das weitere Procedere zeigen:

Eine falsch positive Sensibilitätsprobe des Zahnes 22 hatte ich (für mich) in der Vergangenheit  wiederholt ausgeschlossen (=bei Erstvorstellung, vor WF von Zahn 21, bei Recall 6 und 10 Monate). Eine apikale Parodontitis ausgehend von diesem Zahn kam für mich also nicht in Frage.

Zum Zeitpunkt der Revisionsbehandlung war die Patientin 31 Jahre alt. Ein Frontzahntrauma im „klassischen“ Sinne lag in der Vergangenheit nicht vor. Die Patientin gab an, dass sie sich die Zähne in der Vergangenheit auf Wunsch ihres damaligen Freundes mit Veneers bzw. Kronen hatte versorgen lassen. Die weitere endodontische Problematik dieser Region habe sich dann in der weiteren Folge entwickelt.

Die klinische Untersuchung der Zähne (Taschensondierung und Lockerungsgrad etc.) ergab zu keinem Zeitpunkt wirkliche Besonderheiten. Bei der prothetischen Restauration ergab sich für mich keinen Anhalt für Randundichtigkeiten (oder (Sekundär) Karies), weswegen diese vorab nicht entfernt wurde. Die intrakanaläre Diagnostik ergab zum Revisionszeitpunkt keinen Anhalt für eine Vertikalfraktur. Der vom mir damals erzielte apikale Aufbereitungsdurchmesser betrug 40.06. Bei der Wiedervorstellung zehn Monate nach Revisionsabschluss imponierte  eine deutliche apikale Druckdolenz an Zahn 21.

Unter anderem aufgrund der geschilderten Befunde entschieden Patientin und ich als Nächstes ein chirurgisches Vorgehen zu wählen.

Hier das Abschlussröntgenbild der alio loco durchgeführten (mikrochirurgischen) Wurzelspitzenresektion (inkl. retrograder MTA-Füllung ).

Zustand nach Revisionsbehandlung und nachfolgend alio loco durchführter WSR an Zahn 21

Laut Chirurgin seien intraoperativ keine Besonderheiten aufgefallen.

Alle Beteiligten hoffen nun, dass die zukünftigen weiteren Recalls nun erfreulicher ausfallen als die letzten…

ich werde weiter berichten.

Neustart (XIV) – Digitaler Volumentomograph (II)

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4

Von Bonald Decker

Vor längerer Zeit wurde hier auf WURZELSPITZE über die Findungsphase hinsichtlich einer DVT-Anschaffung für die Praxis berichtet. Heute möchte ich über die Entscheidung und weitere Begleitumstände berichten.

Nach langem hin und her habe ich mich schliesslich für die Anschaffung eines CS 9300 select entschieden. Im Vorfeld habe ich viele unterschiedliche Aufnahmen von diversen Geräten gesichtet (F40, CS 8100, CS 9000…) und kam zu dem Entschluss, dass das CS 9300 für mich die besten Aufnahmen produziert.

Da in den Praxisplanungen seiner Zeit bei mir ein DVT eigentlich nicht vorgesehen war, zog die Entscheidung pro DVT auch einige Umbaumaßnahmen nach sich.

Damit nahm das „Drama“ seinen Lauf.

Es würde zu weit gehen über jede Kleinigkeit zu berichten, die im Zuge der DVT Installationen und Inbetriebnahme in die Hose gegangen ist. Daher hier nur ein paar Punkte:

Schon bei der Montage gab es zeitlicher Verzögerung. Die Anlieferung am Montagetag verzögerte sich (Der Kopf des Gerätes stecke in einem Ort circa 30km weit weg fest und musste erst per Express-Kurier geschickt werden. Mittags war er endlich da) und so wurde neben den vorgesehen Tagen Mittwoch und Freitag auch noch der Donnerstag benötigt. Damit kein Patientenbetrieb in diesem Zimmer…

Ursprünglich war ferner vorgesehen dass die Depot-Abnahme am Freitag Mittag erfolgen sollte. Durch die Verzögerungen vertröstete mich der Techniker auf den kommenden Montag und ging ins „wohlverdiente“ Wochenende. Da also keine Abnahme erfolgte, konnte auch die geplante Einweisung in das Gerät durch den Hersteller am Freitag nicht erfolgen. Hierzu wurde ein neuer Termin notwendig. Zum Teil war dies natürlich mit Patientenumbestellungen etc. verbunden

An dem besagten Montag war der Techniker leider erkrankt und wir mussten einen neuen Termin festlegen. Bei diesem fiel ihm dann auf, dass er einen „speziellen“ Prüfkörper für die Abnahmescannung benötigte, den er allerdings erst bestellen müsse. (Das dieser Prüfkörper benötigt wird sei ganz „neu“ und habe er noch nicht erlebt)

Dies bedeutete, dass sich seine Abnahme um 2-3 Tage verzögerte, was wiederum bedeutet, dass wir den Termin mit dem TÜV-Sachverständigen verschieben mussten. (Wartezeit auf Termin 4 Wochen)

Als der Sachverständige dann endlich die Abnahmeprotokolle und die Uraufnahmen  etc. begutachtete lehnt er eine offizielle Abnahme des Gerätes in diesem Zustand ab.

Ab diesem Moment hat sich der Hersteller eingeschaltet und alles Weitere übernommen. Nach einigem hin und her war es dann endlich geschafft und wir „ergatterten“ die abschliessende TÜV Plakette.

Am Anfang schienen die Aufnahmen ok zu sein, allerdings kam es immer wieder zu Fehlermeldungen. Nach circa acht Techniker-„Besuchen“ und geschätzten 25 Arbeitsstunden (es wurde so ziemlich alles getauscht, was sich in dem Gerät so findet:Strahler, Motherboard etc. etc.) ohne durchschlagenden Erfolg bot man mir schliesslich an ein Neugerät in Betrieb zu nehmen. Meine Antwort darauf lautete, dass ich bereit wäre einen letzten Anlauf zu nehmen, bevor ich von meinem Kaufvertrag zurücktreten würde. So wurde der „alte“ Tomograph abgebaut und durch einen Neuen ersetzt. Seitdem sind die Aufnahmen wie gewünscht.

Als Fazit bleibt für mich,dass ich insbesondere die Betreuung durch das Depot als unterirdisch empfand. Ich habe mich bei der Planung und Montage voll auf den Händler  verlassen. Das Resultat ist neben den angeführten Punkten unter anderem ein wenig „ästhetische“ Verkabelungslösung gewesen.

Verkabelung mit und ohne Verblendung 

Als „Wiedergutmachung“ erließ mir das Depot die circa 2000 € für Montage, Installation und Abnahmeprüfungen und bot mir an für die Kosten der „Kabelverblendung“ aufzukommen. Da diese Variante von einem Freund von mir gefertigt wurde (und ich daher keine Rechung vorweisen konnte) bat ich den Aussendienstmitarbeiter sich bei dem Freund und Bastler „erkenntlich“ zu zeigen. Als Dankeschön erhielt der Kollege einen Geschenkgutschein eines Feinkostgeschäftes im Gegenwert von 150 €.

Mein Fazit lautet daher, dass ich mir eher die rechte Hand abschneiden würde, als noch einmal mit diesem Depot Geschäfte zu machen (unseren zweiten Röntgen-Sensor habe ich u.a. aufgrund der geschilderten Erfahrungen bei  F1 Dentalsysteme geordert).

Die Betreuung etc. durch Carestream hingegen empfand ich als professionell und kundenorientiert. Da mir das DVT seit dem zweiten Anlauf viel Freude macht und ich mir unsere Praxis ohne diese 3-D Diagnostik nicht mehr vorstellen könnte kann ich über die Erfahrungen der ersten Monate ein Stück weit hinwegsehen. Es bleibt aber ein fader Nachgeschmack.

Voreingenommenheit ist nicht hilfreich

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6

von Ronald Wecker

Nach vielen Jahren im „Geschäft“ muss ich offensichtlich aufpassen, dass ich mit den zum Teil stark suboptimalen Ergebnissen von ohne Vergrößerung durchgeführten Erstbehandlungen im Hinterkopf (Instrumentenfrakturen, Perforationen, Begradigungen, Stufen) nicht vorschnelle Schlüsse ziehe.

Dies verdeutlicht nachfolgendes Beispiel:

Ein 77-jähriger Patient stellt sich bei mir zur Beratung vor. Ihn plagen an- und abschwellende Beschwerden am Zahn 36. Dieser ist der distale Pfeiler einer dreigliedrigen Brücke. Insbesondere Warmes ist sehr unangenehm.

Klinisch imponiert eine in der bukkalen Furkation gelegene aktive Fistelung und eine deutlich angeschwollene marginale Gingiva. Die alio loco angelegte Trepanationsöffnung ist stark nach bukkal ausgedehnt und sicher nicht in der Lage einen Einblick auf alle Kanalorifizien zu geben.

Die klinische Sondierungstiefe beträgt bukkal in der Furkation 7 mm.Eine Zahnlockerung besteht nicht. Alle anderen Sondierungstiefen sind innerhalb physiologischer Grenzen.

Das mit einer in die Fistelöffnung eingeführten Guttaperchastange erstellte präoperative Einzelbild zeigt einen sehr zylindrischen und an der Guttaperchaspitze endenden aufgehellten Schacht.

Das aufgrund einer klinisch deutlichen Randinsuffizienz des Zahnes 34 angefertigte Einzelbild rundet das Bild ab.

Erstüberweisung einer Kollegin „um die Ecke“, die schon seit vielen Jahren dort niedergelassen ist. Suboptimaler Randschluss an 34, Lage der Zugangskavität, interradikulär gelegener Aufhellungs-Schacht: Das ist eine Perforation, ist doch glasklar.

Diplomatische Aufklärung, dass es notwendig sein kann, eine iatrogene Perforation zu verschliessen.

Das präoperative DVT lässt eine solche jedoch nicht erkennen.

Vielmehr einen großen, in der Furkation mündenden Seitenkanal in der distalen Wurzel und eine deutliche Aufhellung an der mesialen Wurzel.

Die rote Cursorlinie zeigt die Lage des Seitenkanals, der auch klinisch zu visualisieren war.

Eine Perforation war definitiv nicht vorhanden. Dafür in D eine Menge kleiner Dentikel.

Heute dann die initiale endodontische Behandlung mit Darstellung der deutlich eingeengten Kanalorifizien und nach chemo-mechanischer Aufbereitung der stark obliterierten Kanalsysteme die medikamentöse Einlage und der temporäre Verschluss. Die überweisende Kollegin hatte  den Ernst der Lage erkannt und rechtzeitig aufgehört zu suchen.

Meine Lehre? Erst die vollständige Diagnose durchführen, bevor ich mich in Spekulationen verliere.

Zustand nach traumatischer Zahnverletzung mit nachfolgender Wurzelbehandlung und Wurzelspitzenresektion

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4

von Ostidald Wucker

Über diesen Fall haben wir hier und hier geschrieben.

Die Behandlung war vollkommen unspektakulär. Der Zahn 21 war bereits seit einiger Zeit in röntgenlogischer Beobachtung. Bisher waren keine Symptome erkennbar. Die Patientin wollte deshalb auch keine Behandlung.
In diesem Jahr stellte sie sich bei uns mit Druckbeschwerden und Aufbißbeschwerden vor. Die sich apikal darstellende Ostelolyse erscheint relativ klein.
Der Radixanker wurde aus der vorhandenen Krone „geschält“ und diese als nun Langzeitprovisorium verwendet, da kein Leckage erkennbar war. Nach der Aufbereitung des Kanalsystems und einer CaOH Einlage stellte sich die Patientin in der zweiten Behandlungssitzung ohne Beschwerden vor.
Der apikale Verschlug des Neoapex gelang nach Einbringen eines kollagenen Widerlagers mit ProRoot MTA. Die prothetische Rehabilitation ist in den nächsten Monaten geplant.

 

Stillstand (?)-Update-Update

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3

Von Bonald Decker

Und weil es gerade in die Thematik passt hier noch zwei junge Patienten von heute:

Pat A.R: Avulsion Zahn 11 vor 2 (!) Jahren, Lagerung in Zahnrettungsbox nach 5-minütiger Extraoralzeit, keine weitere Behandlung seit Schienenentfernung, da der Zahn positiv auf Kältereiz reagierte. Letzte Woche dann starker apikaler Druckschmerz…daraufhin Vorstellung bei uns…

 

Pat. D.T.: Avulsion Zahn 22 vor 7 Wochen, Lagerung in Mundhöhle für 45 Minuten vor Replantation, Schienung durch Facharzt für Kieferorthopädie vor 7 Wochen; Schiene aktuell noch in situ, keine Antibiose, keine weitere Behandlung im Sinne einer endodontischen Therapie, da der Zahn positiv auf Kältereiz reagiert. Letzte Woche dann nachfolgendes Kontrollröntgenbild mit Verdacht auf Resorption…

es wird nicht „langweilig“

:-((((

 

Aufklärung tut weiterhin dringend Not

Stillstand (?) – Update: Stillstand !

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3

Von Bonald Decker

Heute ein Update zu dem im Sommer 2013 hier eingestellten Fall.

Am 22.Mai jährte sich das Frontzahntrauma von Rudi zum vierten Mal.Der junge Mann war damals beim Radfahren gestürzt und hatte sich Zahn 21 avulsiert. Der Therapiebeginn erfolgte damals bei uns leider erst Mitte Oktober 2012.

Hier die aktuelle Situation vier Jahre nach Trauma:

Es sieht tatsächlich so aus, als wären die (entzündliche bedingten externen) Resorptionsprozesse zum Stillstand gekommen. Ferner geben weder Lockerungsgrad noch Klopfschall von Zahn 21 klinisch einen Anhalt für eine Ersatzresorption.

Statt „Stillstand ?“ scheint es also nun „Stillstand !“ zu heissen…

hier noch der Verlauf von Mai 2012 bis Juli 2016:.

 

 

Die gute alte Hedströmfeile

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3

von Ronald Wecker

Angesichts der allmonatlich angepriesenen Neuerscheinungen im Bereich der rotierenden Nickel-Titan-Instrumente komme ich mir schon ein wenig komisch vor, wenn ich heute ein Loblied auf die gute alte Hedströmfeile singe, äääh, schreibe.

Bietet sie doch durch ihren fast zylindrischen Verlauf beim Entfernen apikal extrudierter Guttapercha gegenüber den stark getaperten NiTi-Instrumenten einen großen Vorteil.

Nach Darstellung des Kanaleinganges wird zunächst die Konsistenz der Guttapercha ermittelt. Stellt sich diese weich und mechanisch verformbar dar, so wird nach Ausmessen der Kanallänge im präoperativ angefertigten DVT die Guttapercha mit einer Hedströmfeile der Größe ISO 15 unter endometrischer Kontrolle und mit leicht einschraubenden Bewegungen Richtung apikales Foramen bewegt.

Beim Erreichen der Anzeige „0,0“ wird die Hedströmfeile anschließend gerade aus dem Kanal gezogen.  Folgt die Guttapercha nicht, so wird eine Hedströmfeile der Größe ISO 20 in gleicher Weise eingesetzt. Wichtig ist dabei, das Instrument nicht über das apikale Foramen hinaus zu bewegen, da ansonsten bei zunehmendem Durchmesser das Risiko steigt, die apikal gelegene Guttapercha vom koronalen Teil abzutrennen und zu „verlieren“. In vorliegendem Beispiel gelang es mit einer Hedströmfeile der Größe ISO 30 die extrudierte Guttapercha in toto zu entfernen.

Aus DB entfernte Guttapercha

Nachdem auch die in MB vorhandenen Obturationsmassen so entfernt wurden, zeigt das Bild der HyFlex-Feile, dass kleine Reste auch in rotierender Weise entfernt werden können.

Die Behandlung erfolgte einzeitig, die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion.

Röntgenlogisch erkennbare Verdachtsdiagnosen (2)

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4

von Ostidald Wucker

die Auflösung:

11 apikal ohne pathologischen Befund, mittleres Wurzeldrittel, leicht zentral versetzt hypodense, weichteildichte, scharf abgegrenzte, runde Struktur.
VD  externe Resorption

21 Z.n. Wurzelbehandlung, Krone mit verschraubtem Stiftaufbau, unvollständige Wurzelfüllung, kein durchgehend verfolgbares parodontales Ligament, VD P. apicalis

22 apikal ohne pathologischen Befund. Koronal, mesial, approximal luftdichte, kammerartige Struktur im Sinne einer Füllung ohne, bzw. mit sehr geringem Röntgenkontrast.

Zum Abklären der Verdachtsdiagnosen wurde ein DVT angefertigt:

Der Zahn 11 ist ohne pathologischen Befund. Die kreisrunde Struktur stellte sich hier als Ausgang des rechten Canalis incisvus, also das Foramen incisivum dar. (Abb.1) (Abb.2)

Der Zahn 21 zeigt apikal eine Verbreiterung des parodontalem Ligamentes. (Abb.3)

Der Canalis incisivus ist eine kleiner, oft paariger Knochenkanal (siehe Abb.3) der die Nasenhöhle mit der Mundhöhle verbindet. Seine orale Mündungstelle ist das Foramen incisivum. Durch den Canalis incisivus ziehen neben dem Nervus nasopalatinus dies Arteria palatina descendens und die Arteria sphenopalatina, die hier anastomosieren können.

Und hier noch eine Literaturstelle von der SSO mit den Schlüsselwörtern: Ductus nasopalatinus, Canalis incisivus, Anatomie, Diagnostik

Klicke, um auf smfz-04_09-praxis2.pdf zuzugreifen

Flöhe und Läuse

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Antworten

Von Bonald Decker

Das es stets eine gute Idee ist möglichst objektiv zu sein und unbefangen an eine (klinische) Situation heranzugehen soll der nachfolgende Fall aus unserer Praxis verdeutlichen.

Zu den Hintergründen:

Die vierzigjährige Patientin wurde uns vor einiger Zeit zur endodontischen Behandlung von 16 überwiesen. Bei diesem Zahn hatte sich eine Pulpanekrose als Folge einer ehemals ausgeprägten Karies mit nachfolgender Füllungstherapie (alio loco) entwickelt.

Alio loco angefertigtes OPG

Zahn 16 vor endodontischer Behandlung bei Pulpanekrose

Der Zahn wurde daraufhin von uns in insgesamt zwei Sitzungen endodontisch behandelt. Zum zweiten Termin, circa sechs Wochen später, war die Patientin vollkommen schmerzfrei. Auf Nachfrage berichtete sie ferner, dass auch nur direkt nach der ersten Behandlung sehr milde Beschwerden (in Form einer leichten Aufbissempfindlichkeit) für ein paar Tage vorgeherrscht hatten.

Hier unsere Abschlussaufnahme nach Wurzelkanalfüllung und adhäsivem Verschluss der Zugangskavität.

Abschlussaufnahme nach zweizeitig durchgeführter endodontischer Behandlung des Zahnes 16

Prä-op vs. post-op Aufnahme

Drei Tage nach Behandlungsabschluss rief die Patientin kurz nach acht Uhr früh in der Praxis an. Sie gab an mit einer leichten Schwellung der rechten Wangenseite aufgewacht zu sein.

Ein paar Stunden später konnte ich mir ein eigenes Bild von der Situation machen. Die Schwellung war sehr moderat ausgeprägt (leider ohne Fotodokumentation). Das Vestibulum im 1. Quadranten war nicht verstrichen und eine apikale Druckdolenz konnte ich nirgends feststellen. Zahn 16 war leicht perkussionsempfindlich. Die Zähne 14,15 und 17 reagierten positiv auf Kältereiz.

Den letzten Befund hatte ich so nicht unbedingt erwartet, da ich aufgrund der radiologisch erkennbaren tiefen Restaurationen einen der Prämolaren als ursächlich vermutete.

Zu diesem Zeitpunkt begann ich stark in Erwähnung zu ziehen, dass hier tatsächlich ein Flare-up nach Wurzelkanalfüllung vorlag. Eine für mich bis dato ungekannte Komplikation…

Das weitere Gespräch mit der Patientin über mögliche Therapieoptionen und andere Ursachen brachte mich schliesslich dazu noch etwas anderes in Erwägung zu ziehen…

Sie erwähnt eher beiläufig, dass Sie in der Vergangenheit nie Probleme an den Prämolaren verspürt hatte, jedoch der Eckzahn in der Vergangenheit schon wiederholt moderat schmerzhaft war….obgleich dieser füllungs- und kariesfrei war.

Et voila:

Karies- und füllungsfreier Zahn 13 mit diskreter apikaler Aufhellung bei ausgeprägter Obliteration des Kanalsystems ab dem mittleren Wurzeldrittel 

Das Röntgenbild bekräftigte den negativen Sensibilitätstest auf Kälte und elektrische Stimulation. Die daraufhin eingeleitete endodontische Therapie führte bereits bis zum nächsten Tag zu einem Abklingen der leichten Gesichtsschwellung…

 

Blick in Zugangskavität mit nekrotischem Pulpagewebe

Vor Kurzem konnten wir schliesslich auch diese Behandlung beenden. Klinisch bestand die grösste Herausforderung darin die apikale Obliteration zu überwinden…

Abschlussröntgenbild nach Wurzelkanalfüllung und Glasfaserstift-Kompositrestauration an Zahn 13

Bei aller Freude darüber die tatsächliche Ursache doch noch erkannt zu haben ärgert  mich, dass ich bei meiner klinischen Untersuchung die Frontzahnregion nicht fundiert genug untersucht und als mögliche Ursache in Betracht gezogen hatte. Die Kariesfreiheit verleitete mich zu einer vorschnellen Abkehr einer gründlicheren Untersuchung (zum Beispiel eines Kältetests). Erst die Patientin brachte mich auf die richtige Fährte….

aber wie sagte schon der kanadische Arzt William Osler seinen Studenten vor mehr als hundert Jahren:

„Hör dem Patienten zu: Er erzählt dir die Diagnose“

 

Vorher/Nachher

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5

von Ronald Wecker

Um den geneigten Wurzelspitze-Leser ein wenig aus dem Konsum-Modus herauszulösen, stelle ich heute zuerst einmal „nur“ ein Vorher- und ein Nachher-Röntgenbild ein.

Klinisch imponierte eine deutlich Schwellung mit einhergehender erhöhter Sondierungstiefe (6mm) im Bereich der Furkation, eine deutliche Zahnlockerung, sowie Missempfindungen beim Ausbeissen. Die Sensibilität war negativ.

Ausser einer kleinflächigen Amalgamfüllung war der Zahn 27 unrestauriert.

Welche Diagnose kommt in Frage? Welche weiterführenden Untersuchungen/ Befunde können hilfreich sein? Welche Therapieoptionen kämen noch in Frage?

Die Kommentarfunktion nutzen und eine Meinung haben!

 

Röntgenlogisch erkennbare Verdachtsdiagnosen (1)

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2

von Ostidald Wucker

Liebe Wurzelspitzeleser,

im unten gezeigten Röntgenbild sind mögliche Verdachtsdiagnosen zu stellen. Welche können Sie erkennen. Bitte nutzen Sie die Kommentarfunktion. Vielen Dank für die Mitarbeit.

Zum klinischen Befund:
Z.n. traumatischer Zahnverletzung 21vor mehr als 15 Jahren mit anschließender Wurzelbehandlung und sofortiger WSR, Palpation labial apikal 21 Druckdolenz, Aufbißschmerzn 21, keine erhöhten Sondierungstiefen, Lockerungsgrad 12,11,21,22 = 0, Sensibilität 12+,11+,21-,22+

Vorgehen bei Revitalisierung – Statement der ESE (I)

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4

Von Bonald Decker

Durch einen Hinweis von Marc I. Semper bin ich kürzlich auf die aktuelle Stellungnahme der europäischen Gesellschaft für Endodontologie (ESE) zur empfohlenen Vorgehensweise bei der Revitalisierung nekrotischer Zähne mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum gestossen.

Laut der Veröffentlichung ist es das Ziel „entsprechend ausgebildeten Zahnärzten ein Behandlungsprotokoll einschließlich detaillierter Einzelheiten des Verfahrens zu liefern“. Die Aussagen basieren dabei auf aktuellen klinischen und wissenschaftlichen Erkenntnissen sowie dem Know-how des Autoren.

Gemäss der aktuellen Empfehlungen haben wir daraufhin gestern bei dem 8-jährigen Johannes folgende erste Schritte durchgeführt:

 

  1. Behandlungstermin:
  • Anlegen der Zugangskavität
  • Entfernung von losem oder nekrotischen Pulpagewebe mit geeigneten Endodontie-Instrumenten
  • Vermeidung mechanischer Bearbeitung der Wurzelkanalwände
  • Spülung mit 1,5-3 % Natriumhypochlorit (20 ml =5 min) bis 2 mm vor vitalem apikalem Gewebe (bevorzugt Spülkanüle mit seitlichem Ausgang)
  • Spülung mit steriler physiologischer Kochsalzlösung zur Minimierung der zytotoxischen Wirkung von Natriumhypochlorit auf vitales Gewebe  (5 ml)
  • Trocknung mit Papierspitzen
  • Spülung mit 17%iger EDTA-Lösung (20 ml)
  • Applikation einer medikamentösen Einlage:
    • Antibiotikamischung (Ciprofloxacin,Metronidazol (und ggf.Minocyclin)
      • Neuere Veröffentlichungen befürworten stattdessen die Anwendung von Calciumhydroxid
  • Temporärer Verschluss der Zugangskavität (in unserem Fall Cavit & Ketac Molar)

 

Der zweite Termin ist in zwei bis vier Wochen geplant. Über unser weiteres Procedere werde ich dann berichten…

Hier schon mal der Link zu dem vollständigen ESE-Artikel hier bzw. hier.

 

Mehrfachtrauma – 1-Jahres-Recall

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6

von Ronald Wecker

Ein Jahr nach einem Unfall mit unter anderem schweren Verletzungen des Alveolarfortsatzes und vieler Oberkieferzähne zeichnet sich in diesem Behandlungsfall ein vorläufig positives Zwischenergebnis ab.

Die Erstvorstellung fand 3 Tage nach dem Trauma statt.

Der Zahn 11 war avulsiert, der Zahn 12 intrudiert, die Zähne 23, 22, 21,11 und 12 wiesen unkomplizierte Kronenfrakturen auf. Die Gingiva distal des 11 wies eine diagonale Risswunde auf. Zahn 11 wurde nach 4 Stunden Trockenlagerung replantiert. Ausserdem: Fraktur des Jochbeins links, Fraktur des Siebbeins links, Alveolarfortsatzfraktur in Regio 24-21 mit Dislokation nach palatinal, Fraktur der lateralen Sinusbegrenzung links und eine nicht dislozierte Nasenbeinfraktur.  Zwei  perforierende Riss-/Platzwunden in Ober- und Unterlippe.

4 Wochen später wurde hier über den Zwischenstand berichtet.

Der Titan-Trauma-Splint wurde 4 Wochen nach dem Unfall entfernt. Der ursprünglich sehr mobile „Aleveolarblock“ 21-25 zeigte keine  erhöhte Beweglichkeit mehr. Der avulsierte Zahn 11 und der intrudierte Zahn 12 wurden initial endodontisch behandelt und mit CaOH2 versorgt. Beide Zähne zeigten einen metallischen Klopfschall. Zahn 11 zeigte bereits Anzeichen einer knöchernen Ersatzresorption. Die Zähne 15-13 und der Zahn 25 waren weiterhin sensibel auf elektrischen Reiz. Neu „hinzugekommen“ war der nach Trauma zunächst nicht sensible Zahn 24. Die Zähne 23-21 reagierten weiterhin nicht auf elektrischen Reiz. Eine apikale Veränderung war im Einzelbild nicht zu erkennen.

8 Monate nach dem Trauma war der Zustand wie folgt:

Die durch die dislozierte Alveolarfortsatzfraktur verursachte massive Okklusionstörung hatte sich auf natürlichem Wege wieder reduziert. Alle Seitenzähne des Oberkiefers stehen in Kontakt zu ihren Antagonisten. Die kurz nach dem Unfall nicht auf elektrischen oder Kältereiz sensiblen Zähne 24,23 und 21 reagierten reproduzierbar auf elektrischen Reiz. Nur der im ehemaligen Bruchspalt gestandene Zahn 22 zeigte keine Reaktion auf elektrischen Reiz. Eine periapikale Pathologie fehlte jedoch. Der intrudierte und mittlerweile endodontisch behandelte Zahn 12 wies einen normalen Klopfschall und eine physiologische Mobilität auf.  Die knöcherne Ersatzresorption am beim Unfall avulsierten und 4 Stunden trocken gelagerten Zahn 11 war weiter vorangeschritten.

Gestern nun, 13 Monate nach dem Trauma, reagierte auch der bislang nicht sensible Zahn 22 positiv auf den elektrischen Reiz, sodass mit Ausnahme der Zähne 12 und 11 alle betroffenen Zähne immer noch bzw. wieder eine positive Sensibilität aufwiesen. Der „transient apical breakdown“ an den Zähnen 21, 22 und 23 mit ampullenförmigen Erweiterungen der apikalen Kanalanteile scheint rückläufig zu sein.

Nur die knöcherne Ersatzresorption des 11 schreitet so schnell voran, dass auf die zunächst in Erwägung gezogene Dekoronation verzichtet wird, um die knöcherne Ersatzresorption so lange „nutzen“ zu können, bis eine iatrogene Intervention ( Entfernung der klinischen Krone des 11) mit einem geringstmöglichen Trauma einhergehen kann.

Der nächste Behandlungsschritt wird die kieferorthopädische Optimierung der Zahnstellung im Ober- und Unterkieferfrontzahnbereich sein, um die minimalinvasive Wiederherstellung einer akzeptablen Frontzahnästhetik zu ermöglichen.

To be continued.

Der endodontische Schnappschuss

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Antworten

von Ostidald Wucker

Die Auflösung der Sensoren – hier Kodak 6100 ist beeindruckend. Die Zielgenauigkeit an der Wurzelspitze distal ist purer Zufall, aber nett anzuschauen.

 

 

 

 

So sieht´s der Gutachter

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25

von Donald Becker

Die Aussage des Gutachters im Bezug auf die Notwendigkeit eines DVT´s im Rahmen einer endodontischen Behandlung war ebenso prägnant wie eindeutig.

Der jugendliche Patient war von der Hauszahnärztin an uns überwiesen worden.
Sie sah die Behandlung in unseren Händen als die im vorliegenden Fall sinnvolle an.

Die PKV des Patienten lehnte eine Erstattung des durchgeführten DVT´s ab.
Der Gutachter, von der PKV des Patienten beauftragt, nachdem der Patient Widerspruch eingelegt hatte, schrieb:

… eine rechtfertigende Indikation für eine DVT als Diagnostik für eine Wurzelkanalbehandlung an Zahn 26 ist nicht erkennbar. Alle relevanten Befunde, die für diese Behandlung notwendig sind, können anhand des Zahnfilmes und des OPT´s gewonnen werden.

Er führt weiter aus:

Die Nähe zur Kieferhöhle sowie Anzahl und der Verlauf der Wurzelkanäle kann problemlos mit Hilfe dieser konventioneller Diagnostik abgeschätzt werden.

Was die Nähe der Kieferhöhle in diesem Zusammenhang an Erwähnung verdient, erschließt sich mir nicht, aber sieht sich jemand der fachkundigen Mitleser in der Lage, problemlos die Anzahl und den Verlauf der Wurzelkanäle  wiederzugeben ?

Das Gutachten schweigt sich nämlich in diesem Punkt aus, Es fehlt- obwohl ja problemlos möglich – ein kurzer Röntgenbefund (z. B. mit Vertucci – Nomenklatur als Kurznotation), der Klarheit schaffen würde diesbezüglich.

Oder geht es es Ihnen wie mir ?
Wenn ich als Gutachter an Hand des vorliegenden Zahnfilmes Anzahl und Verlauf der Wurzelkanäle abschätzen sollte, dann müsste ich zu Protokoll geben, dass dies nicht möglich ist.

Es wäre schön – meinen Dank im Voraus – wenn – kurz vor der anstehenden WURZELSPITZE – Sommerpause nicht nur die üblichen sehr aktiven Kommentatoren sondern möglichst viele Leser hier sich einmal die Zeit nehmen würden, um kurz in der Sache via Kommentar– Funktion Stellung zu nehmen.

 

Die Fragestellungen wären:

Anzahl des Wurzelkanals/der Wurzelkanäle in der mesiobukkalen Wurzel
Verlauf des Wurzelkanals/der Wurzelkanäle in der mesiobukkalen Wurzel (Vertucci- Klassifikation)
Abwesenheit/Vorliegen einer apikalen Läsion an der mesiobukkalen Wurzel

Anzahl des Wurzelkanals/der Wurzelkanäle in der palatinalen Wurzel
Verlauf des Wurzelkanals/der Wurzelkanäle in der palatinalen Wurzel (Vertucci- Klassifikation)
Abwesenheit/Vorliegen einer apikalen Läsion an der palatinalen Wurzel

Anzahl des Wurzelkanals/der Wurzelkanäle in der distobukkalen Wurzel
Verlauf des Wurzelkanals/der Wurzelkanäle in der distobukkalen Wurzel (Vertucci- Klassifikation)
Abwesenheit/Vorliegen einer apikalen Läsion an der distobukkalen Wurzel

Vorhandensein weiterer relevanter Befunde, die sich im Zahnfilm ausmachen lassen  ?

Einfach den rot markierten Text mit „copy and paste“ in den Kommentarteil kopieren, alles löschen, was nicht beantwortet werden kann und beim verbliebenen Rest die Antwort hinten dran schreiben.

Oder jedoch – kurz und knapp, dass man zu den oben genannten rot markierten Fragestellungen anhand des vorliegenden Zahnfilmes keine sicheren Aussagen machen kann.

 

 

 

 

Das Mikroskop-Bias

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5

von Ronald Wecker

Ich habe 1982 mit dem Zahnmedizinstudium begonnen und dieses 1987 abgeschlossen.  Hinsichtlich der Anzahl von Wurzelkanälen in oberen ersten Molaren gab es eigentlich nur  eine Aussage: Drei.

Nur wenige gaben an, Jemanden zu kennen, der gehört habe, es gäbe Leute, die Jemanden kennen, der schon einmal 4 Kanalsysteme vorgefunden hätte.

Nach vielen Jahren des Arbeitens unter dem Dentalmikroskop hat sich diese Aussage in das komplette Gegenteil verwandelt. Es grenzt schon an Voreingenommenheit, aber in einem oberen ersten Molaren erwarte ich beinahe immer mindestens vier Kanalsysteme.

Der MB2 ist gewissermassen schon Standard. Mitunter verbirgt er sich in einem weit nach apikal reichenden Isthmus und zweigt erst sehr weit apikal mit einem separaten Kanalverlauf ab.

Umso größer sind die inneren Zweifel, wenn, wie in vorliegendem Fall, nach Berücksichtigung aller Befunde (klinisch nach ultraschallunterstützter Präparation kein noch so kleiner Hinweis auf ein Kanalorifizium, mit vorgebogenen Handinstrumenten keine Aufgabelung im Kanalverlauf tastbar, kein „Wandern“ der Wurzelfüllung in exzentrischen Röntgenbildern, kein Einpressen von Sealer nach der warmen Kompaktion) kein MB2 zu lokalisieren ist.

 

MTA-Apexifikation in bewegten Bilden

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2

Von Bonald Decker

 

Auf WURZELSPITZE ist schon seeehr häufig von der MTA-Anwendung zum apikalen Verschluss weit offener Apices berichtet worden. Heute möchte ich Ihnen unser Vorgehen in einem Fall anhand einer kleinen Videodokumentation vorstellen.

Hier die radiologische Ausgangssituation:

Zustand nach Frontzahntrauma mit unkomplizierter Kronenfraktur vor circa 18 Monaten 

Auf den ersten Blick kein „klassischer“ MTA Fall, da das Wurzelwachstum abgeschlossen erscheint. Da sich klinisch jedoch eine apikale Foramengrösse von circa ISO 060 bestimmen liess entschied ich mich für einen MTA Verschluss. Auf ein resorbierbares Widerlager habe ich verzichtet.

Hier unsere klinisches Vorgehen in bewegten Bildern:

P.S.: In diesem Fall wurde das MTA  „weich“ angemischt, um eine bestmögliche Adaptation bei kleinerer Foramengrösse zu gewährleisten…

 

 

 

 

 

 

Dentikel als Ursache von Zahnschmerzen ?

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3

von Donald Becker

Die Patientin kam auf Überweisung zu uns, nachdem der zweite Zahn initial wurzelkanalbehandelt, die Schmerzen, schon seit vielen Monaten bestehend,  aber auch diesmal nicht besser wurden. Ursprünglich hatte die Patientin den Schmerz mit dem Oberkiefer verknüpft, später aber eher einen Zahn im Unterkiefer als Schmerzursache in Verdacht. Apikal sind Zahn 35 und 36 absolut einwandfrei. Und wenn alle WF´s, die ich zu sehen bekomme, so aussehen würden, wie an Zahn 36, wäre unverhofft die Welt ein großes Stück besser geworden. Ich schreibe das, weil natürlich Zahn 35 endodontisch weiterbehandelt werden muss, ich jedoch nicht sicher bin, damit die Schmerzursache beseitigen zu können.

Achtung: Kostenloser 5 Euro – Tipp – Wenn Schmerzen nach einer Behandlung sich hartnäckig halten, sollte immer daran gedacht werden, dass ein anderer  als der behandelte Zahn für die Beschwerdeproblematik verantwortlich ist.

Im Unterkieferseitenzahnbereich ist ausser dem Zahn 34 nicht mehr viel übrig, was als Schmerzursache in Frage kommen könnte, also habe ich zusätzlich zum Zahnfilm der Regio 34 – 36 noch eine Aufnahme der Zähne 24 – 27 gemacht.
Was auffällt – überall in den Pulpenkaven sind Dentikel zu sehen.
Knirscht die Patientin ?
Sie sagt nein.
Die Zähne 34, 24,25,26 reagieren schnell und eindeutig auf den Kältetest. Der Zahn 27, mit eher unauffälliger, nicht allzu tiefer okklusaler Füllung reagiert  – nicht. Oder nur kaum. Nein, eigentlich gar nicht.

Merkwürdig.

Das daraufhin angefertigte DVT (siehe unten) zeigt eine eher nicht erwartete nicht normgerechte Wurzelkanalanantomie mit weitem Lumen bis nach apikal hin, allerdings vollgestopft mit zum Teil sehr großen Dentikeln.

Ob solche Dentikel für die Schmerzproblematik verantwortlich sind ?

 

 

 

Und wieder ein Recall-Saving hopeless teeth (37)

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1

von Ostidald Wucker

Ab dieser Stelle haben wir über diesen Fall berichtet.

Jetzt liegen uns die Bilder zum 12 Monatsrecall vor. Die Zähne sind völlig symptomfrei und röngenologisch ist eine deutliche Heilungstendenz zu verzeichnen.
Wir freuen uns mit der Patientin und schauen positiv in die Zukunft. Die prothetische Therapie ist in der Planung. Wir haben Langzeitprovisorien empfohlen.

Anmerkung: Der Rand der Provisorien wurde mit einem nicht röntgensichtbaren Kunststoff gestaltet, da die klinische Situation nicht mit dem röntgenlogischen Zustand der Provisorien korreliert.

12 Monatsrecall

Saving hopeless teeth (38)

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4

Von Bonald Decker

Die nachfolgende Patientin arbeitet als zahnmedizinische Fachangestellte in einer „unserer“ Zuweiserpraxen. Im Zuge einer Routineuntersuchung war dort aufgefallen, dass Zahn 36 eine ausgeprägte apikale Parodontitis aufweist.

Ausgeprägte asymptomatische chronische apikale Parodontitis an Zahn 36 bei Zustand nach alio loco durchgeführten endodontischen „Behandlungsspuren“

Insbesondere die Praxisinhaberin sah aufgrund der interradikulären Aufhellung keine Chance auf einen weiteren Zahnerhalt. Die Entfernung des Molaren mit späterer Augmentation und Implantation in dieser Region war bereits vorgesehen…

erst die „Intervention“ und das „Veto“ der Assistenzzahnärztin führte zu einer Vorstellung und nachfolgenden Behandlung bei uns.

Der Zahn wurde bei klinisch unauffälligen Befunden (Taschensondierungstiefen etc.) daher nach dem „üblichen“ Protokoll zweizeitig behandelt und die Zugangskavität nach Obturation der fünf Kanalsysteme mit Guttapercha & Sealer adhäsiv verschlossen.

Hier das Abschlussröntgenbild:

postoperative Abschlussaufnahme und Blick in die Zugangskavität mit drei mesialen Kanalsystemen  

Vor Kurzem war die Patientin zur Nachkontrolle wieder bei uns. Hier die radiologische Nachkontrolle:

Es sieht sehr daraus aus, als tragen unsere endodontischen Bemühungen Fürchte.

Partielle Pulpanekrose

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Antworten

von Ronald Wecker

Der Patient beschrieb im Rahmen der Erstuntersuchung ein Beschwerdebild, wie es sowohl zu einer Pulpanekrose als auch zu einer irreversiblen Pulpitis gepasst hätte. Zudem präsentierte sich über der mesiobukkalen Wurzel eine aktive Fistelung aus der sich putrides Exsudat entleerte.

Die vorhandene Füllung wies distal einen deutlichen Randspalt auf. Nach präendodontischem Aufbau konnten zunächst vier Kanalsysteme dargestellt werden.. Zwischen MB und ML verlief jedoch ein schmaler Isthmus der sich bis auf einen kleinen hellen Punkt mittels Munce-Bohrern entfernen ließ. Die Sondierung dieses kleinen hellen Punktes (eingepresste Dentinspäne) zeigte, dass hier ein weiteres, sehr enges Kanalsystem vorhanden war.

Nach initialer Aufbereitung und intensiver schallunterstützter Spülung konnte ein Austausch der Spülflüssigkeiten zwischen ML und MM und zwischen DB und DL beobachtet werden.

Nach Einlage von CaOH2 war die Fistelung zwei Wochen später abgeheilt. Nach erneuter chemo-mechanischer Aufbereitung wurden die fünf Kanalsysteme in modifizierter Schildertechnik obturiert und der Zahn dentinadhäsiv verschlossen.

Spannend, dass die Nekrose von mesial ihren Ausgang nahm und der distale Kanalanteil deutlich vitales Gewebe enthielt, obwohl die Füllung distal undicht war.

Wurzelkaries intrakanalär

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1

von Ostidald Wucker

Im heutigen Fall mussten wir uns nach der Kronen und Stiftentfernung gegen einen Zahnerhalt entscheiden. Dies kann bei Inspektion des Wurzelkanals, bzw. der Kavität unter mikroskopischer Kontrolle passieren. Meist sind Frakturlinien im Kavitätenboden oder im Wurzelkanal die Ursache.

Für uns überraschend, und deshalb auch Grund den Fall hier vorzustellen, war die Karies apikal-lateral der inserierten Radixanker ohne sichtbare Verbindung der kariösen Läsion zur Kavität.
Die Kariesentfernung gelang dank der mikroskopischen Vergrößerung. Allerdings waren die verbliebenen Wurzelanteile so dünn, daß das parodontale Ligament zu sehen war.

Damit war ein weiterer Zahnerhalt nicht möglich.

Anbei die Bilder des Falles.

 

„Erst hatte er kein Glück…

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6

und dann kam auch noch Pech dazu. „

Von Bonald Decker

Dieses leicht modifizierte Zitat des einstigen Fußballprofis Jürgen „Kobra“ Wegmann kam mir sofort in den Sinn, als ich den nachfolgenden Patienten mit seiner persönlichen „Zahngeschichte“ erstmals bei uns in der Praxis traf.

Zur Vorgeschichte:

Bei dem Anfang vierzig jährigen Patient war bereits vor längerer Zeit vom Hauszahnarzt an Zahn 26 eine asymptomatische apikale Parodontitis bei Zustand nach endodontischer Behandlung diagnostiziert worden.

Als Therapie der Wahl wurde eine Wurzelspitzenresektion angesehen. Für diesen Eingriff erfolgte die Zuweisung an einen sehr versierten Oralchirurgen, der den Eingriff vor Kurzem in Lokalanästhesie durchführte. Alle drei Radices wurden mittels bukkalen Zugang reseziert und nach minimalinvasiver retrograder Präparation mit einer MTA-Füllung verschlossen.

Hier das nachfolgend angefertigte Kontrollröntgenbild des Chirurgen:

Mit sehr grossem Entsetzen mussten alle Beteiligten feststellen, dass fälschlicherweise Zahn 16 statt 26 operiert worden war. Dem Oralchirurgen war der Fehler unerklärlich und (quasi) unverzeihlich. Auf eine finanzielle „Regelung“ des Schadens durch seine Berufshaftpflichtversicherung wollte er nicht warten bzw. vertrauen und sicherte dem Patienten seine persönliche Haftung zu.

Nach dem ersten „Schock“ entschied sich der Patient für zahnerhaltende Massnahmen an dem ersten oberen rechten Molaren. Die nunmehr notwendige endodontische Behandlung sollte daraufhin bei uns durchgeführt werden. Diese gestaltete sich ohne grosse Besonderheiten.

Intrakoronal fielen besonders eine bukkal und palatinale Infraktur sowie ein ausgeprägter Dentikel  auf.

Intrakanalär erhärtete sich der präoperative Verdacht eines unvollständigen Randschlusses der retrograden Füllung palatinal.

Anbei einige Impressionen der Behandlung.

Klinische Impression während der endodontischen Behandlung von Zahn 16. Nach Entfernung des alten Füllungsmaterials und der Sekundärkaries imponierten zwei Infrakturen bukkal und palatinal (Pfeil)

Die endodontische Behandlung erfolgte aber ansonsten nach dem auf WURZELSPITZE wiederholt vorgestellten Bonald-Decker-Protokoll.

Hier unsere Abschlussaufnahme:

Es ist zu hoffen, dass dem Patienten zukünftig eine weitere derartige Pechsträhne  erspart bleibt…

Prä- und postoperative Situation 

P.S.: Um nicht noch mehr „unnötige“ Zahnhartsubstanz zu opfern habe ich (u.a.aufgrund der Infrakturen) eine Endo-Teilkrone als weitere prothetische Versorgung empfohlen…

Tücke des Details

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4

von Ronald Wecker

Fragt man im Kollegenkreis herum, so gelten endodontische Behandlungen an oberen mittleren Schneidezähnen  als „No-Brainer“. Gerader Kanalverlauf, weite Kanäle und guter Zugang.

Gründe für einen nicht erfolgreichen Verlauf gibt es jedoch offensichtlich viele.

In vorliegendem Behandlungsfall erfolgte nach der alio loco durchgeführten Erstbehandlung zwar eine Reduktion der massiven Beschwerden. Zahn 21 blieb jedoch weiterhin deutlich perkussions- und palpationsempfindlich.

Das präoperativ angefertigte Einzelbild liess eine schwach radioopak wirkende medikamentöse Einlage vermuten. Die apikalen 4 mm schienen wenig Bearbeitungsspuren aufzuweisen. Der erkennbar aufbereitete Kanalanteil endete abrupt.

Die Patientin berichtete darüber, dass die Längenmessung endometrisch erfolgt war; aus der überweisenden Praxis wurde mitgeteilt, dass die initiale Aufbereitung bis ISO 40 durchgeführt wurde.

Nach teilweiser Entfernung der Verschlussfüllung fiel sofort das kontaminierte Pulpakavum auf. Zudem versperrte ein palatinal gelegener Dentinüberhang den Blick nach apikal. Nach Optimieren der Zugangskavität konnte im unteren Drittel eine iatrogene Stufe an der labilen Kanalwand visualisiert werden. Die apikal davon gelegenen ca. 4 mm Kanalanteil enthielten putride zerfallene Gewebereste.

Der Überhang lenkt das eingeführte, vermutlich nicht vorgebogene, Handinstrument nach labial ab. Die Stufe wird präpariert. Die Endometrie kann bei weiten Foramina mit putrider Exsudation falsch positive Ergebnisse zeigen. Eine Messaufnahme hilft, diese Fehlerquelle auszumerzen. Eine offensichtlich nicht volumenstabile medikamentöse Einlage ermöglicht die Rekontamination bereits desinfizierter Kanalanteile.

Einfache Zähne gibt es offensichtlich doch nicht.

 

Persistierende Schmerzen nach Wurzelkanalbehandlung

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2

von Ostidald Wucker

In dem heutigen Fall reiße ich ein Thema an, welches zunehmend in unserer Praxis auftritt.

Patienten mit chronischen Beschwerden nach mehrfacher endodontischer Therapie innerhalb eines Zeitraumes von 9-24 Monaten. In diesem Zeitraum ist der Zahn nie, oder nur dann zur Ruhe gekommen, wenn dieser offen blieb.

Die Ausgangssituation war meistens eine Primärbehandlung mit Pulpanekrose oder akuten irreversiblen Pulpitis. Die Wurzelfüllung erfolgte trotz noch vorhandener Beschwerden. Die Revision und erneute Aufbereitung waren die Folge.
Als Ergebnis sind extrem weit aufbereitete Wurzelkanäle mit deutlich überinstrumentierten apikalen Foramen, teilweise auch verlagert zu sehen. Kofferdam wurde nie verwendet.
Die Spülung mit Natriumhypochlorit erfolgte nach Anamnese und Recherche selten bis gar nicht. Nekrotische Gewebereste sind häufig vorzufinden. Röntgneologisch zeigte sich periapikal meist ein mehr oder weniger verbreiterter PA- Spalt.
Auffällig ist häufig die suboptimale Zugangspräparation und Kanaleingangsdarstellung.

Unsere Therapie beinhaltete die Spülung mit Natriumhypochlorit, Zitronensäure und abschließend Alkohol und den Einsatz der SAF und US. (In einigen seltenen Fällen (2) mit weiterhin rezidivierenden Beschwerden haben wir Ledermix bis zum apikalen Foramen gebracht und nach 1 Woche entfernt. Die Obturation erfolgte thermisch vertikal mit Guttapercha und AH plus als Sealer.
( In dem heutigen Fall wurde die apikal überinstrumentierten Foramen mit ProRoot MTA gefüllt. Danach erfolgte eine thermische Obturation mit Guttapercha und und AH plus als Sealer.)

Die Beschwerden der Patienten haben nach 3-4 Tagen nach der Erstbehandlung nachgelassen. Zum Zeitpunkt der Wurzelfüllung sind die Patienten beschwerdefrei.

Anbei einige klinischen Bilder und Röntgenaufnahmen:

 

Implantat versus Zahn 3.o (I)

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3

Von Bonald Decker

In dem Themenbereich –Implantat versus Zahn– hatte ich in der Vergangenheit (hier, hier, hier, hier und hier)  eine Reihe von Fallberichten veröffentlicht.

Heute berichte ich über den ersten Teil eines (möglichen) weiteren Falles.

Zur Vorgeschichte: Der Patient liess sich nach dem Verlust des Zahnes 25 vor einiger Zeit alio loco ein Implantat setzen. Dies machte bereits kurz nach dem Eingriff beträchtliche Probleme und musste daraufhin laut Patient wieder entfernt werden. Nach einer Phase der Wundheilung wurde ein neuerlicher chirurgischer „Anlauf“ genommen und ein weiteres Implantat in diese Region eingebracht. Bereits einige Tage danach stellten sich erneut sehr starke Schmerzen in dieser Region ein (u.a. Aufbissbeschwerden an Zahn 24). Als ursächlich hierfür wurde nicht das Implantat bzw. die Implantation angesehen. Vielmehr wurde ein endodontisches Problem an dem ersten Prämolaren diagnostiziert und dieser daraufhin behandelt.

Obgleich sich das Beschwerdebild zwar insgesamt verbesserte, der Patient aber weiterhin nicht schmerzfrei war erfolgte die Zuweisung an uns. Nachfolgend sehen Sie das von uns erstellte Ausgangsröntgenbild:

Klinisch zeigte Zahn 24 eine deutliche Aufbiss- und Perkussionsempfindlichkeit. Alle anderen Befunde in dieser Seitenzahnregion waren unauffällig.

Da es schien als würde es Verbesserungsmöglichkeiten der bisher erfolgten endodontischen Behandlung geben vereinbarten wir zwei Sitzungen mit dem Patienten. Im ersten Termin gelang es das Wurzelkanalfüllmaterial sowie das Instrumentenfragment zu entfernen und die Kanalsysteme chemo-mechanisch zu reinigen. Nach medikamentöser Einlage mit Kalziumhydroxid verschlossenen wir die Zugangskavität mit Cavit und Glasionomerzement.

Vor einigen Tagen sollte dann eigentlich die neuerliche Wurzelkanalfüllung erfolgen. Diese wurde aufgrund folgender klinischer Situation verschoben:

Der Patient wurde gebeten sich sehr zeitnah an seinen Hauszahnarzt zu wenden um zu klären, ob nur ein stark gelockerter Gingivaformer inklusive entzündeter Weichgewebe für die erkennbare Pusentleerung bei vestibulärer Schwellung verantwortlich ist oder ob ggf. eine mangelnde Osseointeration des Implantats hierfür in Frage kommt …

ich werde weiter berichten…

 

 

Saving hopeless teeth – Teil 28/5

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von Bodald Necker

Der Behandlungfall und follow-ups wurden hier, hier, hier und hier beschrieben.

Mittlerweile ist einige Zeit ins Land gegangen, der Patient hat sich länger nicht mehr sehen lassen. Nach 3 Jahren kam er nun wieder einmal vorbei, also ziemlich genau 4 Jahre nach Behandlungsbeginn.

Der Zahn ist auf alle Fälle noch „in Funktion“.
Soll heissen, er ist vollkommen beschwerdefrei und ohne Einschränkungen nutzbar, was in dieser Bisssituation alles andere als banal ist.

Die beiden buccalen Wurzel liegen weit nach apikal frei.
Lockerung 0, Perkussion negativ, Sondierung nur 1-2 mm.

So gesehen ist die Behandlung auch ein Erfolg, obwohl ich nicht von vollständiger Heilung sprechen will, da sich an der palatinalen Wurzel doch ein leicht verbreiteter PA-Spalt hineininterpretieren lässt. An der db Wurzel zeigt sich eine Struktur, die eine Fraktur darstellen könnte, klinisch liess sich jedoch nichts feststellen.

Der Patient jedenfalls ist froh, dass der mich vor 4 Jahren zur Behandlung überreden konnte, da er so den Zahn noch funktionell und beschwerdefrei im Mund trägt.

Und ich bin mehr als zufrieden, dass der Zahn schon mal 4 Jahre „überlebt“ hat.
Hoffentlich auch noch länger.

Jeden falls imponiert bei der letzten Panoramaaufnahme eine Kieferhöhlenschleimhauthyperplasie Regio 18.
Schau’n wir mal was daraus wird.

Ich werde berichten.

 

 

Gib mir ein „H“

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Antworten

von Ronald Wecker

Um kommunizierende Kanalsysteme zu erkennen, bedarf es nicht eines DVT. Klinisch kann man durch den sichtbaren Austausch der Spülflüssigkeit zwischen zwei oder mehreren Kanalsystemen auf eine Kommunikation schließen. Die Lage derselben und der Winkel in dem der eine in den anderen Kanal „übergeht“ hat Einfluß sowohl auf die Aufbereitung als auch auf die eingesetzte Fülltechnik.

In vorliegendem Fall konnte ein rascher Austausch beobachtet werden, was für eine entsprechend große Kommunikation sprach. Um die Lage einer Kommunikation zu erfassen, unnötige Doppelaufbereitung apikaler Kanalabschnitte aus zwei oder mehreren Richtungen zu vermeiden und um keine Instrumentenfraktur zu riskieren, wenn Kanäle rechtwinkelig konfluieren, gehe ich wie folgt vor:

Nach Aufbereitung des radiologisch und/oder taktil „einfacheren“ Kanalsystems platziere ich in diesem eine entsprechend der Aufbereitung dimensionierte Guttaperchastange. Im anderen Kanal wird ein NiTi-Instrument mit Taper 6 händisch bis zum spürbaren Widerstand (in der Guttapercha) eingebracht. Nach Entfernung des Instrumentes zeigt eine kleine Einkerbung in der Guttapercha Lage und Art der Kommunikation. Nachfolgend ein Beispiel einer rechtwinkeligen Konsultation.

Überrascht stellte ich bei diesem Prämolaren fest, dass auch nach mehreren Versuchen jegliche Markierung fehlte. Ich vermutete eine h-förmige Kommunikation.

Während die Messaufnahme und die Masterpoints diese Annahme unterstützten, konnte nach Backfill und in der WF-Kontrolle der Beweis geführt werden.

 

Recall Kofferdam – die einfachste Lösung

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von Ostidald Wucker

In dem hier und hier beschrieben Fall liegt das erste Recallbild nach 6 Monaten vor.
Unsere Einschätzung ist verhalten optimistisch.
Ein chirurgische Intervention ist derzeit nicht notwendig und wir hoffen auf einen weiter positiv verlaufenden Heilungsprozeß.

6 Monatsrecall

Was tun (II)? – Update

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Vor zwei Monaten hatte ich Sie in diesem Beitrag um Ihre Meinung hinsichtlich einer möglichen Behandlung gebeten.

Vielen Dank für die abgegebenen Vorschläge.

Heute also ein erstes Update zu der gerade begonnenen Therapie…

Letzte Woche kam die junge Patientin zum ersten Behandlungstermin zu uns. Ich habe mich intraoperativ für die Entfernung der Hartsubstanzen mittels Munce Discovery Bohrer und diamantierter Ultraschallansätze entschlossen. Dies gestaltete sich problemloser als initial erwartet.

Hier ein kleines Video zu den Eindrücken während der Behandlung:

Da sich die Apikalregion sehr gut beurteilen lässt streben wir daher für den zweiten Termin einen apikalen Verschluss mittels MTA an. Nachfolgend sind eine Kombination aus adhäsiv befestigtem Glasfaserstift und Kompositfüllung gedacht.

Ich berichte weiter.

Rasche Heilung

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von Ronald Wecker

6 Monate nach einer alio loco an Zahn 22 durchgeführten WSR stellte sich diese Patientin mit rezidivierenden Fistelungen an den Zähnen 21 und 22 vor.

Im Vorfeld einer prothetischen Neuversorgung sollten die Zähne 21 und 22 endodontisch neu versorgt werden. Über die möglichen Risiken der Behandlung, insbesondere VRF mit der Notwendigkeit zur Zahnentfernung und die Möglichkeiten der implantologischen Versorgung wurde die Patientin aufgeklärt.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Zur Entfernung der gegossenen Aufbauten wurde das hier schon häufig erwähnte Thomas-System eingesetzt. Die temporäre Versorgung erfolgte in bewährter Weise mit thermosensiblen DT Illusion Glasfaserstiften.

In der zweiten Behandlungssitzung wurden beide Zähne nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA obstruiert und adhäsiv aufgebaut.

6 Monate nach der Behandlung – die Fistelungen waren bereits zur zweiten Sitzung abgeheilt – wurde das erste Röntgen-Recall durchgeführt.  Beide Zähne waren klinisch symptomlos. Die apikalen Aufhellungen stellten sich deutlich reduziert dar. Der Patientin wurde empfohlen, die mittlerweile mehrfach dezementierten Langzeitprovisorien durch definitive Kronen ersetzen zu lassen.

Genau 4 Wochen später kam ein Anruf der Patientin: Sie habe am Wochenende für 2 Tage deutliche Druckmissempfindugen im Bereich von 21 und 22 gehabt und zweifele an der Richtigkeit der Entscheidung zur definitiven Versorgung.

Beim zeitnah eingeräumten Kontrolltermin wiesen beide Zähne die gleichen klinischen Symptome auf, wie bereits 4 Wochen zuvor: keine!

Die Sondierungstiefen bewegten sich zwischen 2 und 2,5 mm zirkumferent. Eine Lockerung bestand nicht. Die Weichgewebe waren unauffällig. Die Patientin wurde aufgeklärt dass eine verlässliche Klärung, ob und in welchem Umfang eine Heilung stattgefunden hat, im DVT zu erkennen sein wird, woraufhin ein solches angefertigt wurde.

Erstaunlich, wie schnell selbst der zweieinhalb-wandige Defekt am 21 innerhalb dieses kurzen Beobachtungszeitraums abgeheilt ist.

Ein DVT- Recall so kurze Zeit nach der Obturation ist unserer Praxis die Ausnahme, kann jedoch hilfreich sein, um die Entscheidung treffen zu können, ob eine prothetische Weiterbehandlung empfohlen werden kann.

 

 

Mit acht Jahren Verspätung…

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Von Bonald Decker

Vor circa acht Jahren stellte sich die nachfolgende Patientin erstmals bei mir vor.

Zahn 22 sollte nach Meinung des Hauszahnarztes entfernt worden.

Seine Diagnose lautete perforierende interne Resorption.

 

Klinische Situation vor Behandlungsbeginn

Nach eingehender Abwägung aller Vor- und Nachteile entschieden wir uns damals gemeinsam für einen weiteren Erhaltungsversuch des Zahnes.

Nach chemo-mechanischer Reinigung und nachfolgender Obturation des Kanalsystems mittels Guttapercha & Sealer (in zwei Terminen) wurde die sehr weit krestal gelegene Perforation mittels MTA verschlossen.

Letzte Woche wurde die Patientin nun wieder bei mir vorstellig.

Leider musste ich nun mit acht Jahren „Verspätung“ auch für die Extraktion des Zahnes stimmen…

 

Wäre dieser Misserfolg Ihrer Meinung nach vermeidbar gewesen ?

Was hätte ich anderes machen können?

Oder sollte ich mich darüber „freuen“, dass wir acht Jahre „von der Uhr“ genommen haben?

Was denken Sie?

Eine Sechser-Variation

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von Ronald Wecker

Ein weiteres Beispiel für die durchaus variantenreiche Anatomie oberer Molaren.

Tag des Frontzahnes II – Recall Fall II

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5

Von Bonald Decker

Heute möchte ich Ihnen die Nachuntersuchung des zweiten Falls aus dem Tag des Frontzahnes II vorstellen. Die vor circa zehn Monaten durchgeführte Revisionsbehandlung verlief problemloser als es vorab u.a der intrakanalär vorhandene Zirkonstift vermuten liess. Daher war ich zuversichtlich was den zu erwartenden Heilungsverlauf angehen würde.

Die vor Kurzem durchgeführte klinische und radiologische Nachuntersuchung brachte jedoch Ernüchterung.

Zunehmende Osteolyse zehn Monate nach orthograder Revision des Zahnes 21;                       Zahn 22 reagiert (wie auch vor Behandlungsbeginn getestet) positiv auf elektrische und thermische Stimulation 

Insbesondere die Abfolge der Röntgenaufnahmen verdeutlicht die Verschlechterung der Situation:

Wie soll es Ihrer Meinung nach weitergehen?

Invagination Typ 2 nach OEHLERS

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von Ronald Wecker

Mitte November 2015 klagte die 14-jährige Patientin über eine zunehmende Schwellung sowie eine deutliche Lockerung an Zahn 12. In einer Universitätszahnklinik wurde eine nasopalatinale Zyste als Ursache ausgeschlossen. Ausserdem wurde eine deutliche Resorption der kaltsensiblen Zähne 21 und 22 festgestellt.

Eine festsitzende kieferorthopädische Therapie war einige Wochen zuvor abgeschlossen worden. Weder die Mutter der Patientin noch die Patientin selbst konnte sich an ein Trauma erinnern. Warum die Zähne 11 und 12 nicht mehr kaltsensibel reagierten könnt der Mutter niemand sagen.

Die Zähne 11 und 12 waren bei der Erstvorstellung bereits initial endodontisch therapiert worden. Dass die an 22 und 21 deutlich zu erkennenden Schmelzinvaginationen ebenfalls an 12 und 11 vorhanden gewesen sein können, lässt das DVT vermuten.

Über die mit dem Pulpakavum in Verbindung stehende Invagination war es zur Pulpanekrose gekommen.

Nach chemo-mechanischer Aufbereitung wurde 11 in der ersten Behandlungssitzung mit MTA obturiert, da das apikale Foramen einen Durchmesser von ISO 80 aufwies.

Zahn 12 wurde zweizeitig behandelt. Nach Auspräparieren der Invagination und einer fünfwöchigen Einlage mit CaOH2 erfolgte  die Obturation mit einem individuell angepassten Guttapercha-Point. Das postoperative Röntgenbild lässt bereits in der zweiten Sitzung eine Verbesserung der knöchernen Strukturen erkennen.

Instrumentenfraktur

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3

von Ostidald Wucker

Ein Fall aus dem Jahr 2014 möchte ich Ihnen heute vorstellen.

Die Patientin wurde uns überwiesen mit einer Instrumentenfraktur. In der Hauszahnarztpraxis wurde bereits versucht das Fragment zu entfernen. Es gelang nicht.  Der Versuch ohne optische Vergrößerung (und hier sehe ich nur das Mikroskop als sinnvoll an) zu arbeiten ist ein Blindflug. Im ungünstigsten Fall kann dadurch der Zahn unerhaltbar zerstört oder das Fragment verlagert werden. Das ist auch bei einem Entfernungsversuch unter Sicht nicht ausschließbar, allerdings ersteres ist weniger wahrscheinlich.
Durch den erfolglosen Versuch war die Patientin sehr skeptisch und hatte sich schon für ein Implantat entschieden. Wir konnten ihr auch keine Wunder versprechen, sahen aber die Fragmententfernung und die Erhaltung des Zahnes als lösbar an.
Nach einigen Wochen hatte die Patientin einen Behandlunsgtermin vereinbart. Der Implantologe, bei welchem Sie sich beraten ließ, riet ihr zum Erhalt des Zahnes. Das überraschte die Patientin und sie traf dann die Entscheidung doch den Erhaltungsversucht zu wagen. Das Recall lässt auf ein weiter positives Langzeitergebnis hoffen.
Uns gefreut hat der Hinweis auf die „fachübergreifende“ Entscheidung zum Zahnerhalt.

Tag des Frontzahnes – Recall – Fall I

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Von Bonald Decker

Vor einiger Zeit habe ich hier, hier und hier über den 1. Fall unseres Tag des Frontzahnes berichtet. Vor Kurzem haben wir das erste Recall sechs Monaten nach Behandlungsende durchgeführt. Nachfolgend sehen Sie die entsprechenden Röntgenbilder:

 

Recall sechs Monate nach Behandlungsabschluss

Behandlungsabfolge

Obgleich die Sondierungswerte und alle anderen klinischen Befunde der Zähne unauffällig sind zeigt sich radiologisch insbesondere an 11 eine „Reaktion“ auf die vormals eingebrachte Kompositfüllung. Die Nachuntersuchung in weiteren sechs Monaten wird zusätzliche Informationen über den Verlauf liefern müssen…

 

Starker distaler Knocheneinbruch – Lohnt der Versuch eines Zahnerhaltes ?

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2

von Donald Becker

 

Oben gezeigter Fall (Ausschnitt aus einem OPG) wurde im Dezember 2015 in einem deutschsprachigen Email- Forum zur Diskussion gestellt. Der Kollege richtete sich mit nachfolgender Mail an das Plenum:

„Der 40jährige Patient stellte sich gestern mit Beschwerden UK re vor. 47 ist zweifelsfrei vital, leicht perk-, stark kälte-empfindlich, etwas gelockert.
Distal ist eine Tasche, die bis zum Apex sondierbar ist, mit etwas Pus-Entleerung.
Auf dem von mir erstellten OPG zeigt sich eine ausgedehnte periradikuläre Aufhellung an 47 
Die 8er-Op ist laut Angabe des Pat. mehr als 10 Jahre her. Danach gab es nie Probleme. Vor drei Jahren wurde Zahn 17 von der Vorbehandlerin mit einer NEM-Krone versorgt.

Der Pat sagt, dass die Krone von Beginn an viel zu hoch war und auch nach wiederholter Einschleif-Therapie die Okklusion nie vernünftig gestimmt hat.

Ich habe zunächst einen massiven Vorkontakt beseitigt, die Tasche gespült, CHX-Gel eingelegt und ein AB verordnet.

Was meint die Listen-Kompetenz?
Ist ein Okklusionstrauma die naheliegende Ursache?
Lohnt ein Erhaltungsversuch?
Bisher habe ich noch nicht mit einer Endo begonnen, da der Zahn ja vital ist.“

Auf die Frage: Lohnt ein Erhaltungsversuch ? antwortete ich: „Unbedingt !“

Ich wollte ein Plädoyer für den Erhaltungsversuch solcher Zähne abgeben, da aus meiner Erfahrung heraus auch solche prognostisch ungünstigeren vertikalen Knocheneinbrüche zuverlässig ausheilen, vorausgesetzt das keine vertikale Wurzelfraktur die Ursache des Knocheneinbruches darstellt. Was sich aber im vorliegenden Falle eines distal endständigen Knocheneinbruchs mittels Dentalmikroskop überprüfen liesse.

„Die massive Knochentasche bis Apex irritiert Dich bei der Einschätzung nicht ?“, wurde ich auf Grund meiner Einschätzung gefragt.

Ich antwortete:

„Vorausgesetzt die Ursache liegt nicht in einer vertikalen Wurzelfraktur, was abzuklären wäre, irritiert mich die Knochentasche in der Tat nicht, dafür habe ich schon genügend davon abheilen gesehen.

Eine geduldige Desinfektion mit einem potenten Medikament ist im Übrigen hilfreich bis obligat, aber daran sollte es ja nicht scheitern.
Grundvoraussetzung ist allerdings auch, dass man PA- Heilungsversuche durch Kürettage unterlässt, weil dies das bindegewebige Attachment eventuell unwiderruflich zerstört.BTW auch vom positiven Vitalitätstest würde ich mich nicht zu stark irritieren lassen…“

Jedoch wie beweisen, dass ein Erhaltungsversuch in der Tat Sinn macht ???

Jeder Fall ist anders, aber letzte Woche kamen  2 Fälle kurz nacheinander in den Recall, die mich spontan an die oben aufgeführte Situation erinnerten.

Ich möchte diese Fälle kurz hier vorstellen und apellieren, bei wie im Röntgenbild dargestellten Knochendestruktionen nicht automatisch die Zange zu ziehen.

Fall 1
Zahn 36

Es gibt nicht viel zu diesem Fall zu sagen. Größerer apikaler und distaler Knochendefekt.
Standardsituation. Nach 6 Monaten schon erfreulich deutliche Knochenregeneration, vor allem auch distal, was für den weiteren Verlauf optimistisch stimmt

 

Fall 2
Zahn 37

Der Patient war uns wegen eines anderen Zahnes zugewiesen worden. Nach erfolgreichem Abschluss unserer Behandlung bat der Patient (der im Unterkiefer im 4. Quadrant bereits 2 Implantate im ersten Jahr nach Implantation verloren hatte) um den Versuch des Zahnerhaltes von Zahn 37 (devital, tiefe Wurzellkaries bis in den Furkationsbereich hinein, große apikaler und distaler Knochendefekt). Der Hauszahnarzt hatte für die Extraktion des Zahnes plädiert.

Die Röntgenbilder zeigen den Zahn 37 vor endodontischer Behandlung, unmittelbar nach WF und 7 Monate sowie 18 Monate post WF. Nach 7 Monaten schon apikal weitestgehend vollständige Knochenregeneration, nach 19 Monaten sowohl apikal als auch distal vollständige Knochenregeneration.

 

Wie eine Pulpanekrose einen Zahn retten kann.

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von Ronald Wecker

Die im Jahre 2014 alio loco angefertigte Panoramaschichtaufnahme lässt bereits eine apikale Aufhellung an Zahn 21 und eine deutliche Aufhellung im mittleren Wurzeldrittel erkennen. Eine Therapieempfehlung wurde der Patientin nicht gegeben.

Anfang 2016 traten dann an Zahn 21 zunehmend stärker werdende Beschwerden auf. Das präoperativ angefertigte Einzelbild zeigt eine scharf abgegrenzte Erweiterung des Pulpakavums bzw. des Wurzelkanalhohlraums.

Das angefertigte DVT zeigt eine nicht perforierende, die Wurzel jedoch schon deutlich reduzierende, interne Resorption. Die apikale Aufhellung und der negative Sensibilitätstest lassen eine Pulpanekrose vermuten, die sich klinisch auch bestätigte.

Als Ursache für die  eingetretenen Veränderungen im Bereich von Zahnhartsubstanz und Periapikalbereich kommt ein anamnestisch zu erhebendes Trauma (Sportunfall vor 15 Jahren) in Frage, welches zunächst eine interne Resorption zur Folge hatte. Die später eintretende Pulpanekrose führte dann zum Arretieren der Resorptionsvorgänge, da die resorbierenden Zellen ebenfalls nekrotisch wurden. So hat die Pulpanekrose hier letztlich die Chance zum Zahnerhalt eröffnet.

Die Patientin wurde im Beratungsgespräch über das erhöhte Risiko einer Wurzelfraktur aufgeklärt und wünschte den Erhaltungsversuch.

 

Wenn das Ihr Zahn wäre…(2)

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von Ostidald Wucker

Wir haben uns für den Versuchs zur Zahnerhaltung entschieden. Der Patient wollte diesen Erhaltungsversuch unbedingt. Um diesen Fall genau zu beurteilen, wie es in den Kommentaren zu lesen war, ist ein DVT notwendig. Dieses wurde von uns angefertigt.

Hier die Abstimmung bei 149 Teilnehmern.

Folgendes therapeutisches Vorgehen hatten wir besprochen:
Aufgrund der entzündungsfreien, auch im DVT erkennbaren apikalen Situation, soll die Wurzelfüllung revidiert werden und das Lentulofragment entfernt werden . Die retrograde apikale Füllung soll belassen werden.
Wenn eine Infraktur erkennbar ist, wird der Zahn nicht erhalten.

Die Therapie wurde unter diesen Maßgaben begonnen. Alte Füllungs- und Zementreste  wurden entfernt und der Zahn präendodontisch adhäsiv aufgebaut.
Bei der Entfernung des Wurzelfüllmaterials wurde der Lentulo dargestellt. Das Wurzelfüllmaterial zeigte durch seine Verfärbung und einen entsprechenden Geruch, daß eine Infektion vorhanden war. Die Entfernung des Lentulos gelang nicht vollständig, da dieser in der retrograden Amalgamfüllung verankert war. Das war auf den Ausgangsröntgenbildern (mit etwas Fantasie) bereits erkennbar.
Damit war der  o.g. Plan hinfällig und es musste auch das retrograde Wurzelfüllmaterial entfernt werden. Das waren ca. 3mm Amalgam in fast jede Richtung.
Die Entfernung des Amalgams gelang nahezu vollständig in 1,5 h. Mittels Ultraschall und Wasserkühlung wurde zunächst intrakanlär die Dicke verringert. Danach wurden die Rest geteilt und orthograd entfernt.

Nach einer CaOH Einlage wurde mit Kollagen ein Widerlager erstellt und der Neoapex mit ProRoot MTA verschlossen. Wir haben einen Glasfaserstift inseriert und den Zahn abschließend mit einer provisorischen Krone versorgt. Die definitive prothetische Therapie haben wir zeitnah angeraten. Die chirurgische Kronenverlängerung haben wir angeraten, diese ist aber am Einzelzahn wie in diesem Fall nicht einfach.
Der Patient, ein Kollege, hat sich für eine Kronenversorgung ohne circumferentes Ferrule bei seinem HZA entschlossen. Die kritische prothetische Prognose wollte er in Kauf nehmen.




 

Externe Wurzelresorptionen (III)

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7

Von Bonald Decker

Heute ein weiteres Update zu dem hier und hier vorgestellten Fall.

Die stark resorbierten/ankylosierten Zähne 11 und 21 wurden vom Kieferchirurgen in Vollnarkose entfernt. Anschliessend erfolgte die Transplantation der Zähne 35 und 45 in die entstandenen Lücken.

Hier die klinische Situation sechs Tage nach dem Eingriff.

Klinische Situation 6 Tage post-operativ. Die Bilder wurden uns freundlicherweise von der behandelnden Kieferorthopädin überlassen

Okklusalansicht sechs Tage nach der Transplantation

Alio loco angefertigtes OPG nach autogener Transplantation 45 an Position 11 und 35 an Position 21 

 

Ich halte Sie in diesem Fall sicher weiter auf dem Laufenden…

Gewusst, wo’s lang geht.

Status

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von Ronald Wecker

Früher hat man sich bei der Fahrt in den Urlaub oder zu einem noch nicht bekannten Ort mit Kartenmaterial den Weg gesucht. Und wenn die Landkarte nicht mit der tatsächlichen Umgebung übereinstimmte, hat man nach dem Weg gefragt. Oder einen Weg ausprobiert.

Heutzutage benutzt man ein Navigationssystem um schnell und ohne Umwege zum Ziel zu kommen.

In vorliegendem Fall wurde die interne Anatomie des 17 bereits im Jahre 2012 mittels DVT erfasst. Die Frage nach der Erhaltungsfähigkeit des parodontal geschädigten 16 war der eigentliche Grund für die Aufnahme.

Die endodontische Behandlung des 17 war in Folge eines tiefen kariösen Defektes mit einer einhergehenden irreversiblen Pulpitis notwendig geworden.

Bereits das präoperativ angefertigte Einzelbild ließ Besonderes erwarten.

Ein großes Dankeschön an dieser Stelle an den überweisenden Kollegen, der den Defekt mit einer hervorragend adaptierten Komponist-Füllung versorgt hatte.

Nach Auswertung des DVT war klar, dass alle drei vorhandenen Kanalsysteme apikal konfluieren. Der palatinale Kanal weist eine deutliche Krümmung nach bukkal auf und mündet in stumpfem Winkel in MB. Dieser zeigt einen Verlauf, der vermuten lässt, dass das apikale Foramen am einfachsten aus dieser Richtung zu erreichen sein wird. DB und MB konfluieren am Übergang vom mittleren zum apikalen Wurzeldrittel.

Nach Darstellung der Kanalorifizien wurde daher zunächst der MB aufbereitet. Nach Erweiterung des koronalen und mittleren Wurzeldrittels konnte mit einem Reamer der ISO-Größe 008 endometrisch kontrolliert das Foramen physiologicum erreicht werden.

Nach Erweiterung mittels HyFlex-Instrumenten bis zur Größe 30/06 zeigte sich bereits ein Austausch der Spülflüssigkeit zwischen P und MB. Dennoch gelang es nicht, ein feines nach bukkal vorgebogenes Handinstrument der Größe ISO 008 bis zum Foramen vorzuschieben. Erst mit einer 180 Grad Rotation der Feile ( im DVT war zu erkennen, dass P nach der Konfluation mit MB1 abrupt gekrümmt verlief) gelang es Patency aus P heraus zu erzielen.

Es folgte die initiale Aufbereitung von DB. Nunmehr tauschte sich die Spülflüssigkeit zwischen allen drei Kanalsystemen aus. Um die Art und Weise der Kommunikation zu ermitteln wurde in bewährter Weise ein zugeschnittener Masterpoint in MB eingebracht. Anschliessend erfolgte die „Markierung“ der Konfluation mit einer ProFile 20/06, die in DB bis zum ersten taktilen Widerstand eingebracht wurde. Mit einem neuen Masterpoint in MB wurde dann die Konfluation zwischen P und MB bestimmt.

Markierung der Konfluation

Während eine lange linienförmige Markierung auf ein spitzwinkeliges Konfluieren hinweist (eine Aufbereitung bis zum Foramen ist gefahrlos möglich) weist eine punktförmige, die Guttapercha perforierende, Markierung auf eine rechtwinkelige Konfluation hin. Hier ist es ratsam, den zweiten Kanal nur bis zum Vereinigungspunkt zu erweitern, da ansonsten eine Instrumentenfraktur wahrscheinlich wird.

Die Obturation erfolgte in modifizierter SCHILDER-Technik. Dabei wurde zunächst der Masterpoint in MB gesetzt, bevor die Kanäle DB und P gefüllt wurden.

War hier ein DVT unabdingbar?

Meines Erachtens nach: Nein.

Da es aber bereits vorlag (siehe oben) konnte das Wissen um die interne Anatomie des 17 genutzt werden, um die Behandlung vorhersagbar und komplikationslos durchzuführen.

Ein UK Prämolar – 24 Monatsrecall

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An dieser Stelle haben wir den Fall vorgestellt.

Nun möchten wir Ihnen das 2 Jahresrecall nicht vorenthalten. Der Prämolar ist seit der Behandlung Symptoms und röntgenlogisch ohne apikale Pathologien.

 

As time goes by!

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von Ronald Wecker

Die Patientin stellte sich erstmals im Februar 2015 in unserer Praxis vor.

Nach umfangreicher kieferorthopädische Behandlung zeigte der Zahn 12 eine deutliche Kaltsensibilität.

Der elektrische Sensibilitätstest war reproduzierbar positiv. Auch auf Kältereiz reagierte Zahn 12. Das am Vortag des Beratungstermins alio loco angefertigte Bild zeigt apikal einen gering verbreiterten Parodontalspalt. Der Zahn war restaurationsfrei. Hinweise auf eine Invagination fehlten.

Die Patientin berichtete dass wenige Wochen nach der Kaltempfindlichkeit, diese plötzlich verschwand. Ein vom Kieferorthopäden durchgeführter Sensibilitätstest verlief negativ. Dennoch wurde der Zahn 12 weithin aktiv kieferorthopädische bewegt.

14 Monate später stellt sich Zahn 12 wie folgt dar:

Die Wurzel ist apikal deutlich resorbiert. Im DVT zeigt sich ein von bukkal nach palatinal durchgehender knöcherner Defekt.

Das eigene Ausgangsbild zeigt den Zustand nach Initialbehandlung in einer anderen Praxis mit endodontischem Behandlungsschwerpunkt. Klinisch imponiert dabei der randspaltige Verschluss der Trepanationsöffnung.

Im ersten Termin der zweizeitig geplanten Behandlung konnten aus dem Periapikalbereich große Mengen eines zähen putriden Exsudats herausgespült werden. Das apikale Neo-Foramen hat einen Querschnitt von ISO 80. Mit einer auf Arbeitslänge eingebrachten Kanüle gelang es, das CaOH2 ohne Extrusion einzubringen.

Über das Ergebnis der zweiten Behandlungssitzung wird an dieser Stele berichtet werden.

Wenn das Ihr Zahn wäre…

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16

von Ostidald Wucker

Liebe Leserinnen, liebe Leser bei dem heutigen Beitrag geht es darum, was Sie selbst für eine Therapieentscheidung treffen würden, wenn der nachfolgend geschilderte Fall ihr Zahn wäre.

Es handelt sich um einen oberen 2. Prämolaren. Die Sondierungetiefen sind nicht erhöht, es ist kein Lockerungsrad vorhanden. Der Zahn wurde vor längerer Zeit wurzelbahendelt, nahezu zeitgleich resiziert und retrograd mit Amalgam gefüllt. Es gab seit dem keine Beschwerden. Nun ist der Zahnstumpf mit Krone frakturiert. Ferrule ist nicht vorhanden.

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Apikale Aufhellung (28) – Recall nach 42 Monate

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Von Bonald Decker

 

Heute mal wieder ein Fall aus der Kategorie -apikale Aufhellung-.

Hier die Ausgangssituation:

Insuffiziente endodontische Vorbehandlung, Verdacht auf zweites unbehandeltes distales Kanalsystem mit ausgeprägter apikaler Osteolyse

 

Wie bei uns üblich (und bereits zahlreiche Male auf Wurzelspitze genauer erläutert) erfolgte die Behandlung zweizeitig. Nachfolgend sehen Sie die von uns im Zuge der Behandlung angefertigten Aufnahmen:

Aufbereitungsdurchmesser mesial 35.06, distal 40.06

Vor Kurzem liess uns die Zuweiserin das Röntgenkontrollbild 3 1/2 Jahre nach Behandlungsabschluss zukommen.

Das Ergebnis ist für alle Beteiligten erfreulich (auch wenn die Qualität der Aufnahme Luft nach oben hat)

:-)

alio loco durchgeführte Röntgenkontrolle

 

 

 

 

Tiefe Gabelung

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von Ronald Wecker

Das abrupte „Verschwinden“ des Kanalverlaufs im apikalen Wurzelbereich kann sowohl durch eine deutliche Richtungsänderung nach bukkal oder palatinal, als auch durch eine tief gelegene Aufgabelung verursacht werden.

Das präoperative DVT zeigt neben der Lage Aufgabelung auch, dass beide apikalen Kanalanteile deutlich nach mesial gekrümmt verlaufen.

Nach präendodontischem Aufbau und Darstellung der Kanaleingänge erfolgte die Präparation der durch einen Isthmus verbundenen Kanalsysteme mittels Endosonore-Feile. Nach Erweiterung bis zu Gabelung konnte diese visualisiert und entsprechend der im DVT gewonnenen Erkenntnisse vorhersagbar mit vorgebogenen Handinstrumenten aufbereitet werden. Die Obturation erfolgte in modifizierter SCHILDER-Technik.

24 Monatsrecall

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von Ostidald Wucker

Den Fall haben wir hier beschrieben. Nun war der Patient zum 24 Monatsrecall da. Klinisch sind alle Symptome verschwunden. Kein Druckgefühl mehr, welches er seit Jahren hatte, keine Fistel, keine erhöhten Sondierungstiefen, keine Lockerung.
Röntgenlogisch ist eine deutliche Heilungstendenz erkennbar.

24 Monatsrecall

 

Apikale Aufhellung (26) – Recall nach 36 Monaten

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Von Bonald Decker

Über zwei Jahre ist es her, dass ich Ihnen diesen Fall mit Recall nach sechs Monaten vorgestellt habe.

Heute zeige ich Ihnen das sehr erfreuliche Kontrollergebnis drei Jahre nach Behandlungsabschluss inklusive prothetischer Neuversorgung durch den Zuweiser:

Und hier noch Ausgangssituation vs. 3-Jahres-Nachkontrolle

 

Schröder’sche Lüftung

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5

von Ronald Wecker

Diese Form der Behandlung einer symptomatischen apikalen Parodontitis habe ich in den vergangenen Jahren nur sehr selten sehen (müssen).

Nach der nicht erfolgreichen Darstellung der Kanalorifizien dieses 24 und dem Nachweis einer supragingivalen Perforation wurde offensichtlich nur ein Weg gesehen, Linderung zu erzielen. Inzision und Perforation der bukkalen Knochenlamelle.

Kann man so machen, sollte aber in Zeiten des Mikroskops meiner Meinung nach obsolet sein. Das nahtgesicherte Offenhalten der Inzision (die Patientin war nicht über den Zeitpunkt der Entfernung informiert worden!) trägt sicher nicht zu einer optimalen Abheilung der Inzisionswunde bei. „Old School“ würde mein Sohn sagen.

Geplant ist die zweizeitige Behandlung mit adhäsivem Perforationsverschluss in der ersten Behandlungssitzung.

Fragremover

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3

von Ostidald Wucker

Die Patientin suchte unsere Praxis mit latenten Beschwerden am Zahn 36 auf. Ein Instrument wäre bei ihr abgebrochen und dies sollten wir entfernen.
Die Patientin ist Angstpatientin und gab an unter Kakophonie zu leiden.
Das von uns angefertigte Röntgenbild zeigte ein apikale Periodontits und 2 fakturiert Lentulos. Der Zahn sollte unbedingt erhalten werden.
Die Entfernung der Fragmente schätzten wir als lösbar ein.
Für die optischen Darstellung der Fragmente versuchten wir die das Fragment umgebende Guttapercha mit Ultraschall zu entfernen. Die hochfrequenten Töne des Ultraschalls ließen die Patientin plötzlich zusammenzucken. Der UltraschalleiAnsatz war damit hinfällig.
Mit grazilen Munce Discovery Burs entfernten wir die Guttapercha und versuchten dann mit einer Tubetechnik die Fragmente zu entfernen. Dies gelang nicht, da die Lentulos sehr fest saßen. Letzte Rettung war der Fragremover. Damit gelang die Entfernung der Lentulo-Fragmente unter sehr großem Zugkrafteinsatz.
Die endodontische Behandlung wurde durchgeführt. Mesiobukkal zeigte sich ein nicht überwindbare Stufe/Blockierung. Die vorhandene Restauration wurde provisorisch wieder befestigt. Die Erneuerung war bereits geplant. Nach Abschluss der Behandlung war die Patientin schmerzfrei.

Wir hoffen im Recall weiter über den Fall berichten zu können.

 

 

Was tun (II)?

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5

Von Bonald Decker

Heute möchte ich Ihnen einmal den „Ball zuspielen“ und Sie um einen möglichen Behandlungsplan bei der zehn Jahre alten Jule bitten.

Kurz zur Vorgeschichte:

Die junge Patientin erlitt vor circa drei Jahren ein Frontzahntrauma, als sie mit den Oberkieferfrontzähnen auf eine Karusell-Stange stiess. Eine genaue Diagnose liess sich im Nachhinein für mich nicht mehr erheben. Nachfolgend sehen Sie das damals alio loco angefertigte Röntgenbild:

Bei vollkommender Beschwerdefrei befand sich Jule in regelmässiger Nachsorge der verunfallten Region. In der Vergangenheit waren keine Besonderheiten aufgefallen. Zu Beginn dieses Jahres bildete sich dann laut Anamnese jedoch eine Fistel Regio 21 aus, woraufhin alio loco dieses Röntgenaufnahme angefertigt wurde:

Leider vergingen aus verschiedenen Gründen weitere vier Monate, bis sich Jule erstmals bei uns vorstellte. Klinisch fanden sich keine Besonderheiten (keine Fistel, Klopfschall, Taschensondierungstiefen und Lockerungsgrad etc. ohne pathologische Befunde). Hier das von uns angefertigte Einzelzahn-Röntgenbild:

Aufgrund der unklaren Anatomie des Zahnes 21 entschieden wir uns zu der Anfertigung eines kleinvolumigen DVT’s (FOV 5x5cm):

Was denken Sie über diesen Fall und wie wäre Ihr Vorgehen? Über Anregungen hinsichtlich eines möglichen weiteren Prozederes (und ggf. auch zu einer möglichen Theorie hinsichtlich der Entstehung dieser Pathologie) würde ich mich sehr freuen.

P.S.:Bisher ist noch keine Therapie erfolgt

 

5 Prämolaren (5)

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5

von Donald Becker

Längst sind wir hier in der Vorstellung der 5 Prämolaren über die unter dieser Unterschrift zusammengefassten Zahl an Beispielen hinaus, aber die Menge der anatomisch interessanten Fälle reisst einfach nicht ab.

Nachfolgend zwei weitere Exemplare:

Fall 1

54 jähriger Patient, Überweisung durch Hauszahnärztin,  Zahn 24, Zustand nach WF vor vielen Jahren. Der Zahn bleib in all der Zeit bis heute asymptomatisch. Im Jahr 2015 dann Fistelbildung vestibulär in Regio 23/24, 10 mm von  der Interdentalpapille entfernt.

Auf Grund der von uns im Rahmen der WF- Revision durchgeführten Maßnahmen verschwindet die Fistel. Aus der  Wurzelkanalfüllung in zeitgemäßer Schilder- Technik mit erwärmter Guttapercha und Kerr Pulp Canal Sealer XWT resultiert die Abfüllung eines massiven lateralen Kanals im Zentrum einer lateralen Knochendestruktion an Zahn 24.

Fall 2

40 jähriger Patient,  symptomatischer Zahn 24, tiefreichende Infraktur mesial, Zustand nach initialer WK durch Hauszahnärztin, medikamentöser Einlage, Cavitverschluss, anschließend Überweisung an unsere Praxis. Dentinadhäsive Restauration durch die in unserer Praxis restaurativ tätige Kollegin. Wurzelkanalaufbereitung in Handinstrumentation und mittels maschineller Nickel- Titaninstrumente. Vertucci – Typ 2 (apikale Typ 2:1 ) – Konfiguration. Medikamentöse Einlagen. Aus der Wurzelkanalfüllung in zeitgemäßer Schilder- Technik mit erwärmter Guttapercha und Kerr Pulp Canal Sealer XWT resultiert die Abfüllung diverser apikaler Ramifikationen.

 

 

Wer hätte es gedacht?

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2

von Ronald Wecker

Eigentlich ein recht unspektakulärer oberer Einser. Dachte ich.

Umso erstaunter war ich nach Anlegen der Zugangskavität an diesem 11, als ich auf den oberen Teil einer metallischen Wurzelschraube blickte. Nach Entfernung derselben konnte es dann zügig weitergehen. Dachte ich.

Mein Erstaunen wuchs, als ich auf den oberen Anteil eines frakturierten Reamers blickte. Dieser hatte sich, wie die Röntgenbilder der Wurzelfüllung vermuten lassen, offensichtlich in der nach labial gelegenen Resorptionslakune verfangen, rechtwinkelig abgebogen worden und war anschliessend frakturiert.

Auch apikal war dieser Zahn nicht ohne Hürde: das Foramen mündete nach palatinal und war erst nach recht mühsamen Erweitern mittel vorgebogenem Microopener erreichbar.

Der geneigte Leser möge selbst versuchen, die Erstaufnahme auf das Vorhandensein der „geborgenen“ Metallteile hin zu begutachten.

US, SAF, Eddy – oder alles was geht…

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12

Von Ostidald Wucker

Die Patientin kam nach den fruchtlosen Behandlungen bei mehreren Kollegen zu uns. Geraten hatte es ihr mehrere Zahnärzte (7!) aus der Verwandtschaft. Sie hatte ihre Praxis  geschlossen, da sie nicht mehr arbeiten kann wegen der starken Beschwerden.

Die Schmerzen kann sie  nicht lokalisieren. Unten rechts ist es. Am Zahn 47 wurde vom Vorbehandler ein fakturiertes Inlay notdürftig repariert.
Die klinischen Befunde: 44,45,46,47 sensi positiv. Distal 47 erhöhte Sondierungstiefen (5mm). 44-46 keine erhöhten Sondierungstiefen. 17,16,15,14 sensi positiv, keine erhöhten Sondierungstiefen. Lockerungsgrade waren 0.
Der Schmerz lässt sich mit Kälte oder Wärme nicht provozieren. Die sequentielle Anästhesie in intraligamenterer Injektionstechnik im Unterkiefer ergab kein eindeutiges Bild.
Die Beschwerden waren nach der Anästhesie 46 etwas besser. Waren aber doch noch irgendwie vorhanden. Die Anästhesie an 47 zeigte noch weitere leichte Verbesserung. Die Anästhesie 17,16,15,14 brachte keine Veränderung. Nach einer Leitungsanästhesie im UK rechts waren die Schmerzen verschwunden. Es wurde ein DVT angefertigt.

Diagnosen: VD nicht im 2D detektierbare intraradikuläre Pathologie 46, Wurzelrest 48, Diff.-D. / VD Paro Endoläsion 47 mit Pulpanekrose, Sekundärkaries 47, 45, 16, 15

Das DVT zeigte ein apikal verbreitertes parodontales Ligament am Zahn 47. 46 war sehr schwierig zu beurteilen. Die mesiolinguale Wurzel zeigte apikal eine mögliche kleine Pathologie. Der PA Spalt war bis auf diese Stelle durchgehend verfolgbar.

Wir entschlossen uns am Zahn 47 zunächst die Karies zu entfernen und den Zahn adhäsiv aufzubauen für eine mögliche endodontische Behandlung. Nach der Kariesentfernung zeigte sich die punktuell eröffnete Pulpa klinisch als durchblutet. In Absprache mit der Patientin versuchten wir einen Versuch der Vitalerhaltung mit Natriumhypochloritdesinfektion und Abdeckung der Pulpa mit MTA.

Die Beschwerden waren am nächsten Tag noch stärker. Eine vollständige Anästhesie gelang nicht mehr, weder intraligamentär noch intrapulpal. Die Berührung der pluralen Gewebe war unmöglich. Nach einer lokalen Applikation von Ledermix auf die eröffnete Pulpa waren die Beschwerden endlich erträglich geworden.

Das c-förmige Kanalsystem wurde mit Profile und Mtwo Instrumenten aufbereitet. Die Desinfektion und Spülung erfolgte mit Zitronensäure 10% und Natriumhypochlorit 3% unter Einsatz von Ultraschallstahlfeilen NSK und SAF in der ersten Sitzung.
In der zweiten Behandlungssitzung brach die Ultraschallstahlfeile beim ersten Einsatz in der Kavität sofort ab. Eine optische Darstellung war unmöglich. Röntgenaufnahmen zeigten die ständige Lageveränderung des Fragmentes. Eine Entfernungsversuch mit ultraschallaktivierter Spüllösung gelang nicht. Die Patientin wurde über den Umstand aufgeklärt und darauf hingewiesen, daß für die Entfernung die optische Darstellung mit einem erhöhten Substanzverlust einhergeht.
Die Patientin wollte die unbedingte Entfernung. Die 7 verwandten Zahnärzte wollten alle nicht in meiner Haut stecken. Sie waren auch zu weit weg – NRW. Leider nicht weit genug um Tipps abzugeben.

In der nächsten Sitzung habe ich mich entschieden vor dem Substanzverlust noch einen Versuch mit dem Eddy und Natriumhypochlorit und Zitronensäure zur “Blindentfernung” des Fragmentes zu unternehmen. Nach 10 minütiger Beschallung sprang das Fragment aus dem Kanalsystem. Das war pures Glück.
Die weitere Aufbereitung erfolgte mit Profile Instrumenten bis 30.04 und 35.04. Abschließend erfolgte noch die SAF 2.0.
Die elektronische Längenmessung zeigte mir häufig unterschiedliche Längen an, so daß ich die Masterpointaufnahme mit 1mm kürzer Arbeitslänge durchführte. Die distalen Kanalstrukturen habe ich mittels Sqirrttechnik gefüllt, da die Masterpointspitzen nicht mehr auf Arbeitslänge gelangten – sie verbogen sich immer wieder anders an der Spitze. (Wahrscheinlich auf Grund der apikalen Anatomie.)
Mesial wurde mit gewohnter Obtruationstechnik gefüllt.
Die apikalen Verzweigungen im Röntgenbild haben mich dann in ihrer Häufigkeit überrascht. Das Risiko einer apikalen Extrusion von Sealer oder WF Material war bei der gewählten Wurzelfülltechnik sehr groß, daß es so ausging, war noch mal Glück.

Calciumhydroxid- Überpressung (2)

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von Donald Becker

Letzte Woche habe ich an dieser Stelle von einer ausgeprägten Calciumhydroxidüberpressung an der mesialen Wurzel von Zahn 36 berichtet. Hier nun – wie sich die Bilder doch gleichen – ein  weiterer Zahn 36, ebenfalls mit massiver Überpressung von Calciumhydroxid (Metapex, Meta Biomed).  Und auch hier war die Überpressung nicht beabsichtigt.

Die zum Zeitpunkt der Erstvorstellung  41 jährige Patientin suchte unsere Praxis auf Grund einer starken Schmerzproblematik in Regio 36 auf Überweisung durch die Hauszahnärztin auf.

Die endodontische Behandlung gestaltete sich als unproblematisch, die Calciumhydroxidüberpressung war nicht gewollt. Typ 2:1 Konfiguration in der mesialen Wurzel. Lateraler Kanal im Bereich der Kanalvereinigung. Zum Zeitpunkt der WF am 25. Mai 2012 zeigte sich schon eine beginnende Knochenregenation, die mit einer Resorption des Calciumhydroxids einherging. Die Verlaufskontrollen nach 6, 20, 46 Monaten zeigten eine erfreuliche vollständige knöcherne Konsolidierung.

 

 

Und weil so gut ins Thema past, gleich noch 3 weitere Fälle von heute hinterher:

Fall 2
Zahn 46.
Keine Überpressung, aber auch Calciumhydroxid (Metapex, Meta Biomed) als medikamentöse Einlage. Heutige Röntgenkontrolle nach annähernd 4 Jahren, vollständige knöcherne Konsolidierung des apikalen und interradikulären Knochendestruktionsprozesses.

Fall 3

Zahn 46.
Zustand nach WF durch Hauszahnarzt. Apikale Aufhellungen an den Zähnen 46, 47, sowie an Zahn 25.  Überweisung durch einen unserer regelmäßigen Überweiser, einem Oralchirurgen, zu dem der Hauszahnarzt die Patientin geschickt hatte. Die 49 jährige Patientin hatte auf Grund parodontaler Probleme in der Vergangenheit schon eine Reihe von Zähnen verloren, besagter Zahn 25 sichert noch die weitspannige festsitzende Oberkieferversorgung. Nach endodontischer Behandlung des Zahnes 25 wenden wir uns den Zähnen 46 und 47 zu. Calciumhydroxideinlage (Metapex, Meta Biomed) an Zahn 46 für 9 Wochen.
Erste Röntgenverlaufskontrolle heute 6 Monate post WF 46.

Fall 4

Zahn 46.
47 jährige Patientin. Zustand nach WK/WF durch Hauszahnärztin im Mai/Juni 2015 und Metallkeramikrone 46. Seitdem immer wiederkehrende Beschwerden in Regio 46. Calciumhydroxideinlage (Metapex, Meta Biomed) für 16 Wochen. die Kontrollaufnahme zeigt eine vollständige Resorption des Calciumhydroxid bei beginnender knöcherner Konsolidierung sowohl an der mesialen als auch an der distalen Wurzel. Wurzelkanalfüllung mittels plastifizierter Guttapercha und Kerr Pulp Canal Sealer XWT. Überpressung von Wurzelfüllmaterial im Bereich der mesialen Wurzel.

Von allem etwas …

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von Ronald Wecker

… das war das Motto dieses 16.

Das zeitgemäss per Smartphone mitgebrachte alio loco angefertigte Röntgenbild zeigt neben einer apikalen Aufhellung an der mesialen Wurzel eine überextendierte Wurzelfüllung in DB.

Die Unvollständigkeit der Wurzelfüllung in der mesialen Wurzel lag vermutlich in der abrupten Krümmung nach distal und einer wie so oft suboptimalen Gestaltung der Zugangskavität begründet.

Eine häufige „Nebenwirkung“ unvollständiger Aufbereitung sind iatrogene Stufen, sodass  es in diesen Fällen sinnvoll erschien, die Erschliessung der apikalen Anteile des gekrümmten Wurzelkanals aus dem in diesem Fall unaufbereiteten MB2 Kanalsystem durchzuführen.

Die in DB befindliche überextendierte Guttapercha konnte orthograd in toto entfernt werden. Das stark obliterierte palatinale Kanalsystem hatte seinen eigenen Reiz.

Die Aufbereitung der abrupt gekrümmten mesialen Kanäle wurde mit HyFlex-Feilen durchgeführt.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Leider kam es mesial zu einer CaOH2 Extrusion, die durch eine zusätzliche Sealerextrusion „ergänzt“ wurde. DB wurde nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA obstruiert.

Nachdem die klinische Symptomatik (Druckdolenz, Perkussionsempfindlichkit) bereits nach der initialen Behandlung vollständig abgeklungen war, bin ich hinsichtlich einer mittelfristigen Ausheilung zuversichtlich.

 

Misserfolg nach Revitalisierung – Recall

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3

Von Bonald Decker

Vor einigen Monaten hatte ich Ihnen hier einen Behandlungsfall nach erfolgloser Revitalisierungbehandlung vorgestellt. So sah der Abschluss der Behandlung seiner Zeit aus:

 

Abschlussaufnahme nach MTA-Apexifikation

Vor Kurzem war der junge Patient zur Nachkontrolle sechs Monate nach Behandlungsabschluss bei uns. Hier die entsprechende Aufnahme:

Radiologische Nachkontrolle 6 Monate später – es zeigt sich eine Remission der apikalen Parodontitis

Gegenüberstellung: September 2015 zu März 2016

Ich bin guter Dinge, dass diese Behandlung auch entsprechend nachhaltig sein wird. Um dies zu fördern wäre in meinen Augen weiterhin ein intrakanalär adhäsiv befestigter Glasfaserstift wünschenswert…

Mutter aller Dentikel

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1

von Ronald Wecker

Dentikel sind bei den in unserer Praxis raren Primärbehandlungen eine nicht gerade seltene Erscheinung. Ein derart schönes und den Pulpakammerboden vollständig bedeckendes Exemplar ist mir jedoch noch nie begegnet.

Bereits im präoperativen Einzelbild beeindruckt die Dicke des Dentikels.

Umso erstaunlicher ist es, dass es bei der alio loco durchgeführten Schmerzbehandlung gelungen war, zumindest den distobukkalen und den palatinalen Kanaleingang zu erreichen.

Die Entfernung des Dentikels erfolgte nach Trennung in zwei gleich große Hälften mittels Munce-Rosenbohrern. Beeindruckend die Menge an Gewebe, die sich zwischen Pulpakammerboden und Dentikelunterseite befand. MB1 und MB2 konfluierten im unteren Wurzeldrittel und endeten in einem gemeinsamen Foramen.

Interessant auch die Anordnung der Kanalsysteme im apikalen Wurzeldrittel. Anstelle der häufigen Anordnung in Form eines Dreieckes ordneten sich die Kanalquerschnitte in einer von bukkal nach palatinal verlaufenden Reihe an.

Recall 10 Jahre (2)

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von Ostidald Wucker

Nun noch ein Recall nach 10 Jahren.
Der Patient erschien damals bei uns, da eine Resektion mit Zystenenfernung am Zahn 34 angeraten wurde. Am Zahn 44 führte genau diese Behandlung nicht zu einem Erhaltungserfolg.

Die Ursache für die mesiolaterale Aufhellung am Zahn 34 war der nicht behandelte linguale Kanal mit einem größeren Seitenkanal. Der Patient war sehr skeptisch ob es ohne chirurgischen Eingriff abgehen würde und der Zahn erhalten bleibt.
Nach 10 Jahren ist alles OK. Der Sealer (Kerr Pump Canal EWT ) im lateralen Kanal ist in diesem Fall resorbiert.

 

 

Internes Bleichen (III)

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7

Von Bonald Decker

Und hier noch ein paar bewegte Bilder zur besseren Erläuterung unseres hier und hier beschriebenen Vorgehens bei den Bleaching Vorbereitungen.

 

 

 

 

 

 

 

 

Trauma „Zweitversorgung“ – das Recall

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von Ronald Wecker

Zweieinhalb Jahre nach der hier und hier beschriebenen Erstvorstellung stellte sich der Patient zum Recall vor.

Der avulsierte Zahn 11 (Trockenlagerung für 50 Minuten, dann Lagerung im DentoSafe) zeigt weiterhin einen ankylotischen Klopfschall im Sinne einer knöchernen Ersatzresorption, die bereits wenige Wochen nach der Erstversorgung zu beobachten war.

Der Vergleich mit dem Recall nach 11 Monaten lässt ein, wenn auch langsames Voranschreiten der Resorption vermuten.

Zahn 12 zeigt einen durchgehenden Parodontalspalt, wenngleich die ursprünglich runde Wurzelspitze deutlich abgeflacht erscheint.

Die ebenfalls in Mitleidenschaft gezogenen Zähne 21 und 41 und 42 reagieren reproduzierbar positiv auf elektrischen und Kältereiz.

 

 

 

 

Internes Bleichen (II)

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6

Von Bonald Decker

Auf meinen ersten Beitrag zum Thema –Internes Bleichen– gab es u.a. diese Fragen:

 

  1. Mit welchem Material wurde die WF abdeckt und bis auf welche Höhe (subkrestal/epikrestal/subgingival)?
  2. Welche Wartezeit wurde nach dem Entfernen des Bleichmittels eingehalten? 
  3. Bringt eine EDTA Spülung etwas um die H202-Rückstände welche das Bonding kompromittieren könnten zu entfernen? 
  4. Wie erfolgte der provisorische Verschluss während des Bleichens?

Gerne möchte ich versuchen diese Punkte nachfolgend zu beantworten.

Zu1.) Nach erfolgter Wurzelkanalfüllung achten wir darauf, dass das Material nicht zu weit in das Kavum extendiert wird. Ziel ist es WF-Materialien und Abdeckung mindestens subgingival enden zu lassen (Abb.4). Dies wird mittels Parodontalsonde überprüft (Abb.5).

Vor der Abdeckung des WF-Materials wird die Zugangskavität ferner von allen Füllungsmaterialien (Guttapercha, Sealer etc.) befreit. Dafür verwenden wir Rosenbohrer (Munce) und Diamanten. Nachfolgend wird die Kavität mit Alkohol und Microbrush ausgewaschen. Die Abdeckung des Wurzelkanalfüllmaterials erfolgt mit Rely X Unicem. Bei der Anwendung ist darauf zu achten, dass das Material (möglichst) blasenfrei eingebracht wird.

Zu 2.)

Laut Wiegand & Attin ist ist die Adhäsion von Kompositen auf der gebleichten Zahnhartsubstanz zunächst verringert, so dass erst zwei Wochen nach Abschluss des Bleichens die definitive Versorgung vorgenommen werden sollte. Da laut der Autoren eine Kalziumhydroxideinlage zur Neutralisierung des sauren pH-Wertes beitragen kann und somit das Risiko des Auftretens von zervikalen Resorptionen vermindert wird folgen wir dieser Empfehlung nach Abschluss des Bleachings und vor der Kompositrestauration.

Zu 3.)

Wiegand & Attin empfehlen eine zwischenzeitliche Spülung der Kavität mit Natriumhypochlorit zur Auflösung verbliebener Peroxidreste.

Zu 4.) In aller Regel erfolgt bei uns der provisorische Verschluss während der Bleichphase mit Cavit und Ketac Molar.

Anbei einige Impressionen zu dem Vorgehen bei einem aktuellen Fallbeispiel.

Abb.1: Ausgangssituation radiologisch

 

 

 

Abb.2.: Ausgangssituation klinisch

Abb.3: Intrakoronale Verfärbungen

Abb.4: Zustand nach Wurzelkanalfüllung

Abb. 5: Überprüfung der Füllhöhe mittels Parodontalsonde

Abb.6: Zustand vor und nach internem Bleichen

Externe Wurzelresorptionen (II)

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1

Von Bonald Decker

 

Erinnern Sie sich noch an die junge Sofia, deren Situation ich hier vor Kurzem vorgestellt habe?

Vor ein paar Tagen stellte sich die junge Patientin bei einer Kieferorthopädin vor um dort abzuklären, ob ihre Situation eine Zahn-Transplantation  erlaubt. Anbei die dort erstellten Unterlagen und Fotos:

Orthopantomogramm

 

En face der jungen Patientin

Profil-Foto

Intraorale Ansicht II

Modellansichten

Nach Auswertung der Modelle und der weiteren klinischen und radiologischen Befunde macht uns die Kieferorthopädin Hoffnung auf die Möglichkeit einer Transplantation von zwei Unterkiefer-Prämolaren an die Position der oberen zentralen Inzisivi. Begründet wird dies unter anderen durch die „günstige“ skelletale Lage des Unter- zum Oberkiefer (nach Auswertung des FRS). Eine (ausgeprägte) Wachstumshemmung der Mandibular als Folge der Zahnentfernung mit nachfolgendem Lückenschluss wird von KfO-Seite nicht befürchtet. Soweit so gut. In Kürze folgt noch das oralchirurgische Konsil. Über dessen Ausgang halte ich Sie auf dem Laufenden.

Saremco Dental

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1

von Ostidald Wucker

Eine Patientin mit erheblichen Allergien wurde uns überwiesen. Die Empfehlung nach mehreren Test lautete: Saremco Kunststoffe aus deren Green Line.
Genauer gesagt Saremco ELS und als Adhäsiv Saremco CMF.
Diese Kunststoffe sind ohne TEGDMA und HEMA. Auf beide Stoffe war die Patientin allergisch.

Wir haben dies bei einem deutschen Depot bestellt und die Patientin 14 Tage später terminiert. Leider konnte nicht alles geliefert werden. Das rückständige Produkt ist erst in weiteren 10 Tagen lieferbar. Daraufhin haben wir andere Depots und Versender kontaktiert. Immer das selbe Ergebnis. In unseren digitalen Zeiten ziemlich dürftig. Lagerhaltung gibt es nicht mehr. Schlecht für Patienten mit derartigen Problemen.

Wir haben daraufhin direkt Saremco kontaktiert und es wurde uns per Post ein Muster innerhalb von 2 Tagen zugesandt. Ein großer Dank an Saremco.

 

An der Grenze …

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von Ronald Wecker

… der Erhaltungsfähigkeit; so habe ich dem 30-jährigen Patienten die Situation an diesem oberen mittleren Schneidezahn beschrieben.

Nach alio loco innerhalb von 4 Jahren zweimalig durchgeführter orthograder Revision war der Zahn weiterhin nicht beschwerdefrei. Nach der letzten Intervention imponierte zudem eine mesial von 11 gelegene Fistelung. Der Zahn wies physiologische Sondierungstiefen, jedoch eine deutliche palpatorische Druckdolenz, sowie eine axiale und laterale Perkussionsempfindlichkeit auf.

Bereits das präoperative Röntgenbild liess den Betrachter staunen.

Die weite der apikalen Präparation war auffällig groß, ebenfalls die Achsenausrichtung der Wurzelfüllung/Stiftlokalisation im koronalen Drittel. Diese korrelierte zudem mit der mesial zu erkennenden lateralen Aufhellung. Zudem schien das periapikal gelegene Fremdmaterial in seinem Aussehen einer um 180 Grad gedrehten Guttaperchaspitze zu ähneln.

Das DVT brachte Licht ins Dunkel. Neben einer ausgedehnten periapikalen Lyse, an deren Randbereich das zuvor beschriebene Fremdmaterial lag, konnte die, vermutlich durch eine Stiftpräparation verursachte mesiopalatinal gelegene Perforation erkannt werden.

Nach ausführlicher Aufklärung über Risiken und Chancen einer Behandlung, entschied sich der Patient gegen die vom Behandeler favorisierte implantologische Versorgung und für eine Versuch der Zahnerhaltung.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. In der ersten Sitzung konnten zunächst drei adhäsiv befestigte Glasfaserstifte entfernt werden. Neben den zwei, mehr oder weniger in Achsenrichtung gesetzten Stiften, gab es einen dritten, der palatinal infraossär im Parodont endete.

Guttapercha war so gut wie nicht mehr vorhanden, der Zahn war bis zum Foramen mit einer Mischung aus Glasfaserstift und mittlerweile deutlich kontaminierten Komposit „gefüllt“. Daher dauerte die Entfernung der „Obturationsmassen“ auch deutlich länger, als zunächst angenommen. Nach medikamentöser Einlage mit CaOH2 stellte sich der Patient zwei Wochen erneut vor. Die klinische Symptomatik war vollständig abgeklungen. Daher wurde nach Erstellung von je einem apikal und einem lateral gelegenen kollagenen Widerlegt der Zahn mit MTA obturiert und adhäsiv verschlossen.

Trotz intensivem „Suchen“ mittels vorgebogenem Microopener gelang es leider nicht, das periapikal gelegene Fremdmaterial nach orthograd zu entfernen. Da sich im DVT keine, das Fremdmaterial umgebende Lyse zeigte, wurde das Material daraufhin belassen. Der Patient wurde informiert, dass im Falle einer Persistenz der periapikalen Lyse ein chirurgische Vorgehen zur Materialentfernung notwendig ist.

Ob der Zahn angesichts des bereits erlittenen Substanzverlustes auch noch in 20 Jahren in Funktion stehen wird ist fraglich. Sollte jedoch eine primäre Ausheilung der periapikalen Pathologien erfolgen, so sind die Vorraussetzungen für eine komplikationsarme Implantation deutlich verbessert worden.

Kofferdam – die einfachste Lösung (2)

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von Ostidald Wucker

Den Fall haben wir hier angefangen vorzustellen.
Nach der Entfernung der Guttaperchastifte haben wir mehr als 15 Minuten ein eitriges Exsudat abgesaugt. Die Entfernung des Guttaflows (Roeko) erwies sich als sehr schwierig auf Grund einer interradikulär gelegenen Stripperforation im koronalen Bereich der mesialen Wurzel und einer apikalen Perforation.
Nach ultraschallaktivierten Spülung mit NaOCl (3%) und Zitronensäure (10%) erfolgte eine CaOH Einlage. Apikal ließ sich nicht alles Guttaflows (Roeko)  entfernen.
In der zweiten Sitzung konnten noch alle im einsehbaren Bereich liegenden Guttaflowreste entfernt werden. Apikal konnte der weiter Verlauf des Kanalsystems auf Grund einer massiven Stufenbildung nicht sondiert werden. Da die Patientin vollkommen schmerzfrei war erfolgte der apikale Verschluß der Perforation mit ProRoot MTA und ebenso der Verschluss der Stripperforation. Das distale Kanalsystem wurde thermisch nach Schilder mit Guttapercha obturiert. Die Kavität wurde mit Composite verschlossen.

Apikal konnte ein Austritt des CaOH nicht verhindert werden obwohl dieses mittels längenmarkierter Kanüle bis kurz vor der apikalen Perforation inseriert wurde.
Die fehlende apikale Aufbereitung ist ein Risiko. Ob diese Bereiche desinfiziert werden konnten, oder nie infiziert waren wird die Zeit zeigen. Eine apikale  Resektion und apikale Kürettage der mesialen Wurzel würde ich dann der Patientin empfehlen.

Anbei die weiteren Bilder.

Externe Wurzelresorptionen (I)

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Von Bonald Decker

Insbesondere nach traumatischen Zahnverletzungen sind Wurzelresorptionen aufgrund verschiedener Ursachen leider häufig zu beobachten. Heute möchte Ihnen unsere zwei aktuellsten Fälle dieses Problemkreises vorstellen. Sie verdeutlichen (leider) die Wichtigkeit einer entsprechenden Erstversorgung bzw. der konsequenten Nachsorge.

 

Die erste Patientin ist die heute zehnjährige Sofia. Das junge Mädchen hatte sich Ende April 2013 u.a. die Zähne 11 und 21 totalluxiert. Nach circa  fünfstündiger unphysiologischer Lagerung wurden die Zähne ohne weitere Vorbehandlung in Dormicum-Sedierung replantiert und semiregide geschient. Ein Lokalantibiotikum wurde nicht verschrieben; ein ausreichender Tetanusschutz bestand.

Zur endodontischen Behandlung würde Sofia dann an uns verwiesen. Die Erstvorstellung erfolgte gut vier Wochen nach dem Unfall. Bereits hier gab der Klopfschall einen starken Anhalt für einsetzende Ersatzresorptionen.

Nach eingehender Beratung mit Patientin und Eltern entschlossen wir uns zu einem mehrzeitigen Vorgehen mit Ledermix-Einlage und nachfolgender Ca(OH)2-Applikation. (sehen Sie hierzu ggf. auch folgende Artikel (I/II))

Anfang dieser Woche war die junge Patientin erneut zur Nachkontrolle bei uns. Leider ist das eingetreten, was zu erwarten war. Eine ausgeprägte Ersatzresorption mit Ankylose der Zähne 11 und 21.

Gib eine Beschriftung ein

Welchen Einfluss die Nichtbeachtung der internationalen dentalen Trauma-Richtlinien auf die Resorptionsprozesse hat lässt sich nicht klären. Ein Vorgehen gemäß der IADT-Vorgaben wäre aber sicherlich wünschenswert gewesen. Es bleibt zu hoffen, dass die gegenwärtige  Abklärung einer möglichen Zahntransplantation  für Sofia eine Option darstellen. Hierzu folgen zeitnah Beurteilungen durch die Disziplinen der Kieferorthopädie und Oralchirurgie. Alternativ kommen eine Dekoronation (Fallbeispiel WS) mit nachfolgender Eingliederung eines herausnehmbaren Zahnersatzes in Betracht.

Als zweites möchte ich Ihnen den achtjährigen Lou vorstellen. Der Junge erlitt im Februar 2015 eine unkomplizierte Kronenfraktur an Zahn 21. Nachfolgend sehen Sie das damals alio loco angefertigte Röntgenbild:

Die weitere Krankengeschichte hat der zuweisende Kollege in Kurzform so zusammengefasst:

Hier das im Text erwähnte Röntgenbild:

Leider hat sich u.a. durch die bakterielle Besiedelung des Wurzelkanalsystems eine ausgeprägte externe infektionsbedingte Resorption entwickelt. Diese sehr schnell fortschreitende Dentinresorption hat innerhalb von Monaten zu einer massiven Destruktion der Wurzel geführt.

 

Trotz der sehr schlechten Prognose haben wir uns aktuell (zunächst) gegen die Entfernung des Zahnes entschieden. Unser Ziel der zeitnah eingeleiteten Therapie ist die Elimination der intrakanalären Infektion. Einen sehr guten Überblick zu den unterschiedlichen Resorptionsformen mit Ursachen und Therapieansätzen liefert diese Zusammenstellung von Prof. G. Krastl.

Anders als bei Sofia wäre diese Resorption wahrscheinlich vermeidbar gewesen wenn es gelungen wäre den Zeitpunkt der intrakanalären Infektion korrekt zu diagnostizieren um entsprechend handeln zu können. Wir hoffen trotzdem, dass es gelingt den Prozess zu stoppen und die Prognose des Zahnes zu verbessern.

Ich werde berichten wie es weitergeht…

 

 

Mehrfachtrauma – der Verlauf

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von Ronald Wecker

Im Sommer des vergangenen Jahres hatte ich hier und hier über die Behandlung eines Patienten berichtet, der sich drei Tage nach einem Fahrradunfall mit multiplen Verletzungen an dentalen Hart- und Weichgeweben in unserer Praxis vorstellte.

8 Monate nach dem Unfall stellt sich die Situation wie folgt dar:

Die durch die dislozierte Alveolarfortsatzfraktur verursachte massive Okklusionstörung hat sich auf natürlichem Wege wieder reduziert. Alle Seitenzähne des Oberkiefers stehen in Kontakt zu ihren Antagonisten.

Die kurz nach dem Unfall nicht auf elektrischen oder Kältereiz sensiblen Zähne 24,23 und 21 reagieren reproduzierbar auf elektrischen Reiz.

Nur der im ehemaligen Bruchspalt gestandene Zahn 22 zeigt keine Reaktion auf elektrischen Reiz. Eine periapikale Pathologie fehlt jedoch.

Der intrudierte und mittlerweile endodontisch behandelte Zahn 12 weist einen normalen Klopfschall und eine physiologische Mobilität auf.  Die knöcherne Ersatzresorption am beim Unfall avulsierten und 4 Stunden trocken gelagerten Zahn 11 schreitet weiter voran.

Die 10 Wochen nach Trauma zu beobachtende ampullenförmige Erweiterung der apikalen Foramina an den Zähnen 21,22 und 23 lässt sich radiologisch nicht mehr erkennen, sodass hier von einem „transient apical breakdown “ ausgegangen werden kann.

Derzeit werden die Möglichkeiten für eine funktionell und ästhetisch ansprechende definitive Versorgung der beim Unfall beschädigten Oberkieferfrontzähne eruiert. Dazu zählen kieferorthopädische, parodonologische und implantologische Beratung und Planung.

Kofferdam – die einfachste Lösung

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von Ostidald Wucker

Die Patientin hatte stellte sich mit akuten Aufbissbeschwerden bei ihrem Hauszahnarzt vor. Es drängte, da die Patientin ein Auslandsjahr machen wollte. Der Zahn 37 wurde trepaniert, offen gelassen und die Patientin hatte 1 Jahr keine Beschwerden.
Nach dem Jahr wurde der Zahn endodontisch behandelt und gefüllt.
Jetzt ist alles wieder gut, dachte die Patientin vor nicht all zu langer Zeit.

Sie begann eine Lehre in einer Praxis mit kieferchirurgischem Schwerpunkt.
Wenige Monate nach Lehrbeginn begannen die Beschwerden, welche sich innerhalb von einem Wochenende in einen perimandibulären Abszess steigerten. Dieser wurde in der Ausbildungspraxis behandelt. Zeitgleich wurde die Patientin uns überwiesen. Es wurde keine Wurzelspitzenresektion durchgeführt. (Röntgenlogisch könnte man dies als indiziert betrachten.)
Ein Beispiel für einen endodontisch vorausschauenden und informierten Kieferchirurgen!

In unserer Behandlung zeigte sich, daß die Patientin eine eingeschränkte Mundöffnung hat und zusätzlich ein stark erhöhter Speichelfluss besteht. Mit dem angelegten Kofferdam und einem Aufbissblog kontralateral war das Problem deutlich geringer ausgeprägt.
Wahrscheinlich wäre dies die einfachste Lösung gewesen, die darauffolgenden Probleme gar nicht in diesem Ausmaß entstehen zu lassen.
Das Kofferdam anlegen dauerte 60 Sekunden mit 20 Sekunden Aushärten des Fastdam zur Abdichtung.
Anbei die ersten klinischen Bilder dieses Falles und das Ausgangsröntgenbild.

Demnächst alles weitere…

 

Prämolaren-Zweibein

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 Von Bonald Decker

Unterkiefer-Prämolaren können aufgrund anatomischer Variationen zu den eher undankbar endodontisch zu behandelnden Zähnen zählen. Heute möchte ich Ihnen unseren jüngsten Behandlungsfall dieser Kategorie vorstellen. Nachdem es alio loco nicht gelungen war der Anatomie des ersten Prämolaren gerecht zu werden erfolgte die Zuweisung an uns.

Alio loco angefertigte Röntgenaufnahme Regio 44/45. Pulpapenetrierende Karies 44 bukkal;nicht erhaltungswürdiger Zahn 45 mit ausgeprägtem kariösen Defekt und apikaler Parodontitis bei endodontischer Vorbehandlung

Im ersten Behandlungstermin gelang es die circa sechs Millimeter unterhalb des Wurzelkanaleingangs liegende Aufteilung darzustellen und die zwei Wurzelkanalsysteme daraufhin zu bearbeiten.

Die in der Literatur beschriebene Prävalenz für zwei Wurzelkanäle variiert je nach Untersuchungsmethode zwischen 1 und 29 Prozent . Wobei untere erste Prämolaren eine solche Differen­zierung häufiger aufweisen als untere Zweite.

Vor einigen Tagen konnten wir die Therapie bei vollständiger Beschwerdefreiheit abschliessen. Nachfolgend sehen Sie die von uns angefertigten Röntgenaufnahmen.

P.S.: Koronal des Wurzelfüllmaterials wurde ein zusätzlicher Glasfaserstift eingebracht.

P.P.S: Zahn 45 soll alio loco zeitnah entfernt werden.

 

X-Bein

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von Ronald Wecker

Erst kürzlich hatte einer meiner Praxispartner anlässlich unseres wöchentlichen Fallbesprechungsabends  berichtet, dass er bei oberen Molaren mit konfluierenden  mesialen Kanälen häufig Folgendes beobachten konnte:

In vielen Fällen konnte er mit einem vorgebogenen Microopener unterhalb der zwischen den Kanaleingängen gelegenen Dentinbrücke ein nach distopalatinal verlaufendes Kanalsystem tasten. Und dies, obwohl zunächst alles nach einer 2-in-1-Situation aussah.

Mit diesem Verdacht im Kopf und unter Nutzung des präoperativ angefertigten DVT konnte genau diese Kanalkonfiguration in vorliegendem Behandlungsfall freipräpariert werden.

Als „Zugabe“ gab es eine tiefe Aufgabelung in DB, die aber ebenfalls bereits am präoperativen DVT zu vermuten war. Die nach palatinal weisende Aufhellung und die nicht mittenzentrierte Lage der Obturation  sprachen für ein weiteres Kanalsystem. Klassisch für eine solche Konfiguration ist der dünne, isthmusartige Ausfüllen vom DB Kanaleingang nach P.

Das bei der vorangegangenen Behandlung das in MB2 eingeführte NiTi-Instrument frakturierte, ist angesichts des vorgefundenen Kanalverlaufes nicht verwunderlich.

Etwas kniffelig gestaltete sich die warme vertikale Kompakten in Schilder-Technik. Wegen der kleinen Kanalquerschnitte konnten beide Guttaperchapoints nicht gleichzeitig  eingebracht werden. Beim Abtrennen des ersten Points war daher eine ruhige Hand gefragt, um ein unbeabsichtigtes Verbringen von erwärmter Gutspreche in den noch unobturierten Kanal zu verhindern.

Wenngleich das radiologische Erscheinungsbild aufgrund der schmal-ovalen Kanalquerschnitte von MB1/MB2 und DB ästhetisch zu wünschen übrig lässt, bin ich gespannt auf das erste Recall nach 6 Monaten.

 

 

Recall 10 Jahre

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von Ostidald Wucker

Selten funktionieren Recalls nach 10 Jahren. Meistens reagieren die Patienten nicht auf unsere Erinnerung. Zum einen sind sie verzogen oder telefonisch nicht mehr unter der angegeben Rufnummer erreichbar. Das ist sehr Schade, denn die Nachkontrolle hilft schon genauere Aussagen über den Langzeiterfolg in der Endodontie zu sagen.

Hier habe ich  ein 10 Jahresrecall. Der Ausgangsbefund war ein ein Zufallsbefund und ich war damals sehr zurückhaltend eine Prognose abzugeben. Interessant an dem Fall ist die Wanderung der apikalen Puffs aus der Erstbehandlung und die Dauer bis zur Vollständigen Heilung des apiakalen Prozesses.

Internes Bleichen

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6

Von Bonald Decker

Insbesondere Frontzähne, die eine Pulpanekrose aufweisen können sich in der weiteren Folge (stark) verfärben. Dies stellt für den betroffenen Patienten ggf. ein nicht zu unterschätzendes ästhetisches Problem dar.

Heute möchte ich Ihnen kurz einen Fall vorstellen, bei dem wir nach erfolgter endodontischer Behandlung ein internes Bleichen zur Korrektur der ausgeprägten Farbveränderung vorgenommen haben.

Zur detaillierten Erläuterung der Hintergründe dieser Thematik empfiehlt sich diese Stellungnahme der DGZMK.

Hier zunächst die radiologische Ausgangssituation:

 

Radiologische Ausgangssituation (Anfertigung alio loco) bei Zustand nach Frontzahntrauma vor 10 Jahren (Skistock vs. Zahn)

Grosses Bild: Klinische Situation des Zahnes 21, Sensibilitätstests (EPT & CO2) negativ – Kleines Bild: Intrakoronale Situation nach Trepanation mit deutlicher Rotfärbung des Dentins

Das von uns in solchen Fällen präferierte Bleaching-Material nach erfolgter Wurzelkanalfüllung ist Opalescence® Endo der Firma Ultradent.

Hier finden Sie eine Kurzanleitung hinsichtlich der empfohlenen klinischen Anwendung.

In dem vorliegenden Fall genügte eine einmalige Anwendung des Bleichmaterials für 2-3 Tage, um dieses Ergebnis zu erzielen:

Grosses Foto: Zustand nach internem Bleichen – Kleines Bild: Zustand nach Wurzelkanalfüllung, internem Bleaching und Kompositrestauration einige Wochen nach Abschluss der ästhetischen Korrektur

Prä-OP vs. Post-OP

 

Mit dieser recht simplen Vorgehensweise konnte die zunächst alio loco geplante Überkronung umgangen werden und es gelang die ästhetische Beeinträchtigung suffizient zu korrigieren.

Kurz oder lang? Das DVT kann helfen.

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von Ronald Wecker

Wer kennt diese Situation nicht? Die Endometrie zeigt reproduzierbar das Erreichen der Arbeitslänge an, nach Betrachten der Messaufnahme oder der Masterpointaufnahme kommen jedoch Zweifel hinsichtlich der Korrektheit der Arbeitslänge auf.

Das in diesem Fall zwecks Beurteilung der Periapikalregionen des 16 und 46 angefertigte DVT 8×4 cm ließ bereits präoperativ erkennen, dass das Foramen des 45 nach bukkal mündet.

Diese Vorabinformation, sowie die Bestimmung des Abstand des Foramen vom radiologischenApex im DVT konnte im Behandlungsverlauf an den intraoperativ erstellten Röntgenaufnahmen verifiziert werden. Hilfreich war dabei die Verwendung eines Haltersystems, das einen reproduzierbaren Strahlengang und somit verzerrungsarme Röntgenbilder ermöglicht.

Die apikale rundliche Erweiterung spricht für eine nach vollständiger Pulpanekrose arretierte interne Resorption. Die (zu kurze) Initialbehandlung hatte vermutlich zunächst apikal vitales Pulpagewebe zurückgelassen. Die laterale Sealerspur „passt“ zur lateralen Ausdehnung der periapikalen Aufhellung.

Quiz du jour -reloaded -update

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Von Bonald Decker

Vor einiger Zeit habe ich Ihnen hier und hier die ersten beiden Teile unseres Quiz du jour  -reloaded vorgestellt. Heute möchte ich Ihnen ein kurzes Update zur Weiterentwicklung der Situation geben.

Seit dem letzten Termin bei uns Ende November sind einige Wochen vergangen.

Nach Beurteilung der Lippenschwellung durch die behandelnde Abteilung für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie wurde dort mit Patient und Mutter eine abwartende Haltung vereinbart. Als Grund für die Schwellung werden statt der Fremdkörper intra- und extraorale Narbenzüge/gewebe gesehen.

Hier die Gegenüberstellung der Situationen von Oktober 2015 zu Januar 2016:

Seit dem Unfall mit Avulsion des Zahnes 21 sowie ausgeprägter extrusiver Dislokation des Zahnes 22 sind mittlerweile circa fünf Monate vergangen. Die endodontische Behandlung an Zahn 21 wurde circa zwei Monate nach dem Unfall alio loco eingeleitet. Bei uns erfolgten bisher zwei Behandlungstermine, bei denen an den Zähnen 21 und 22 im ersten Schritt eine zweiwöchige Ledermix-Einlage eingebracht wurde. Im zweiten Schritt folgte danach die Ca(OH)2-Applikation.

Gestern führten wir drei Monate nach Behandlungsbeginn eine klinisch-radiologische Kontrolle durch. Während sich Zahn 22 primär unauffällig präsentierte zeigte sein „Nachbar“ klinische und radiologische Anzeichen einer rasch fortschreitenden Ersatzresorption.

Als weiterer Schritt ist von unserer Seite zunächst der Abschluss der endodontischen Behandlung des Zahnes 22 geplant. Hinsichtlich des linken zentralen Inzisivus sind mit Patient und Mutter weitere Kontrollen und das spätere mögliche Vorgehen einer Dekoronation besprochen worden.

ich werde weiter berichten…

Seitenkanal – Dejavu

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1

von Donald Becker

Erinnern Sie sich noch an diesen Fall hier ?

Eine vermutete vertikale Wurzelfraktur, die  sich nach Aufklappung als laterale Knochendestruktion darstellte, verursacht durch einen sehr großen Seitenkanal an Zahn 21. Die Therapie – nicht wie vermutet die Extraktion des Zahnes, sondern vielmehr Kavitätenpräparation  mittels WSR Retropräp- Ultraschallspitzen und Verschluss mittels in Säure- Ätz- Technik dentinadhäsiv verankerter Flowcomposite-Füllung. Besagte Patientin war letzte Woche zur Routine- Kontrolle in unserer Praxis. Was ich nicht gedacht hätte- es ist bereits 10 Jahre her, dass wir die Behandlung in Angriff nahmen. Für einen Zahn, der damals eigentlich hätte gezogen werden sollen, ein schönes und erwähnenswertes Ergebnis.

Duplizität der Ereignisse

Am gleichen Tag behandelten wir den Zahn 11 einer 51 jährigen Patientin.
Im Oktober 2013 war diese zur Wurzelkanalbehandlung des Zahnes 27 überwiesen worden. Auch über diesen Fall hatte ich hier bei WURZELSPITZE berichtet. Es handelte sich um einen Zahn mit einer großlakunigen Resorption im apikalen Bereich der Palauinseln Wurzel. Hier hatten wir im Juni 2015 die WF- Kontrolle 17 Monate post WF durchgeführt. Bei dieser Gelegenheit hatte die Patientin angesprochen, dass der bereits vor einigen Jahren also loco wurzelkanalbehandlete Zahn 11 ihr zeitweilig Probleme bereitete und sie eine WF- Revision wünschte. Die angefertigten Röntgenaufnahmen zeigten neben einer apikalen auch eine laterale Aufhellung, deren Lokalisation und der im Zentrum der Knochendestruktion sitzende, bereits im Zahnfilm sichtbare Seitenkanal auffallende Ähnlichkeit mit besagtem Fall von vor 10 Jahren aufwiesen.

Die Revision gestaltete sich als unproblematisch, ebenso wie  die Wurzelkanalfüllung mittels plastifizierter Guttapercha von Haut- und Seitenkanal. Der Röntgenkontrolle in 6 Monaten sehe ich optimistisch entgegen.

X-Bein mit Kommunikation

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von Ronald Wecker

Das 6-Jahres Recall dieses unteren zweiten Molaren gibt Anlass zur Freude, zeigt es doch gesunde periapikale Verhältnisse nach einer zurückliegenden Primärbehandlung.

Aufgrund  einer irreversiblen Pulpitis wurde dieser 37 vor 6 Jahren endodontisch behandelt. Aufgrund der besonderen Anatomie (X-Bein-Konfiguration mesial, Kommunikation der mesialen Kanäle mit dem distalen Kanalsystem) erfolgte die Behandlung damals aus Zeitgründen zweizeitig.

Das X-Bein wurde erst bei der Einprobe der Masterpoints entdeckt, da nur jeweils einer der Guttaperchapoints auf Arbeitslänge einzubringen war. Die beiden Röntgenbilder der Einprobe zeigen dies auf schöne Weise.

Bei der Obturation fiel auf, dass plötzlich im distalen Kanalsystem Sealer und Guttapercha „auftauchte“. Während im apikalen Drittel eine modifizierte Schilder-Technik eingesetzt wurde, erfolgte die Obturation der mittleren und oberen Wurzeldrittel in Squirting-Technik.

Postendodontisch wurde der Zahn mit einer vollkeramischen Teilkrone versorgt.

Bleibt nur zu hoffen, dass das 10-Jahres-Recall genauso aussieht.

 

Eine Fallvorstellung (2)

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von Ostidald Wucker

Hier hatte ich den Fall vorgestellt und hatte um Ihre Meinungen zur Therapie gebeten. Nun möchte ich an dieser Stelle den weiteren Verlauf vorstellen. Interessant ist das insofern, daß wir hier bereits ein 4jähriges Recall vorstellen können.
Das Ausgangs DVT hier noch einmal zur Ansicht.

36 wurde zweizeitig mit einer CaOH Einlage behandelt. Distal und mesial konnte das retrograde WF-Material nicht vollständig entfernt werden. Wir haben mit Natriumhypochlorit 5% und Zitronensäure 10% gespült. Beides Wurde mit Schall- und Ultraschall aktiviert. Die Wurzelkanäle wurden mechanisch mit Ultraschall “aufbereitet”.

Der apikale Verschluss und Wurzelfüllung erfolgte mit ProRoot MTA. Wir haben kein Widerlager benutzt, Das MTA wurde manuell mit Plugger und Papierspitze verdichtet.
Der Patient hat die anschließend geplante chirurgische Therapie bis heute nicht in Anspruch genommen.

Er wechselte den Arbeitsort und wurde nach 4 Jahren wieder bei uns vorstellig. Wir fertigten Röntgenaufnahmen und ein DVT an.
Nach der gemeinsamen Besprechung der letzten Röntgenaufnahmen teilte mir der Patient mit, daß er dieses Ergebnis erwartet habe, sogar etwas enttäuscht sei, daß keine vollständige Heilung erfolgte. Er nähme schließlich auch die Globuli, welche ihm seine Mutter empfohlen habe.
Von uns empfohlene Zahnärzte im neuen Wohnort besucht er nicht. 47 ist nach mehrjährigem Kronenverlust in Kontakt zu 17/16.

Wir ist das Ergebnis zu bewerten?
Eine Längsfraktur am Zahn 36 kann ich nicht ausschließen. Den Zahnerhalt sehe ich langfristig kritisch. Präimplantologisch ist es eine Verbesserung der ossären Struktur mit deutlicher Verkleinerung der apikalen Osseolysen.

Sobald wir wieder Recallbilder bekommen, werden wir diese einstellen.

Revitalisierung nach 5 Jahre

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3

Von Bonald Decker

 

Nachdem ich vor Kurzem hier einen Misserfolg nach Revitalisierungstherapie vorgestellt habe möchte ich heute einen positiven Recallfall vorstellen.

Fünf Jahre ist die Behandlung  von Jona nun her. Als Einlage kam damals eine Kombination aus Metronidazol und Ciprofloxacin zur Anwendung. Obwohl der koronale MTA-Verschluss nicht besonders „sexy“ aussieht scheint er seinen Zweck erfüllt zu haben.

Gemeinsamen mit Patient und Mutter freue ich mich über dieses Behandlungsergebnis. Es bekräftigt ich darin dieser Therapieform weiterhin Beachtung zu schenken.

 

UK Molaren mit apikalen Aufhellungen – 6 Monats-Recall

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10

von Donald Becker

36,37 Diagnostische Rö vor WF- Revision

Der Patient kam Ende September 2014 auf Empfehlung seiner Arbeitskollegin. Im OPG, dass zur PAR- Diagnostik vom Hauszahnarzt vorgenommen wurde, zeigten sich massive apikale Aufhellungen an den Zähnen 36 und 37. Die Zähne waren vor mehr als 12 Jahren endodontisch behandelt worden, der Patient war in all der Zeit schmerzfrei, Zahn 36 und 37 waren klinisch unauffällig.

Am 02. Februar 2014 wurden die Zähne 36 und 37 zunächst von meiner restaurativ tätigen Praxiskollegin mit dentinadhäsiven Composite- Restaurationen versehen. Im Anschluss nahm ich die Trepanation und die initiale Wurzelkanalbehandlung an 36 und 37 vor. Am 10. Februar und am 27. Februar erfolgten weitere Aufbereitungssitzungen. Die Revision gestaltete sich als schwierig und sehr zeitaufwändig. Ein angefertigtes DVT war insofern eine große Hilfe, dass dadurch der in den distalen Wurzeln vorhandene tiefe Split des Wurzelkanals in zwei Kanäle von Beginn an visualsiert werden konnte. Leider konnte in der distalen Wurzel des Zahnes 37 keine Patency erreicht werden. Im Anschluss an die letzte Aufbereitungssitzung wurde eine Calciumhydroxideinlage für 16 Wochen liegen gelassen.

36,37 WF- Kontrolle

Am 07. Juli wurde mit der Wurzelkanalfüllung die eigentliche Wurzelkanalbehandlung abgeschlossen. Einen zwischenzeitlich vereinbarten Termin zur postendodontischen Stabilisierung konnt der Patient unfallbedingt nicht wahrnehmen. Er  stellte sich am 13. Januar 2016 zum Recall 6 Monate nach WF vor.

 

36, 37 WF Kontrolle 6 Monate post WF

Die röntgenologische Kontrolle zeigte eine für die Kürze der Zeit sehr erfreulich zu nennende, weit fortgeschrittene knöcherne Rekonsolidierung. Die nächste Kontrolle soll im Januar 2017 erfolgen.

Perforierende interne Resorption – das Recall

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3

von Ronald Wecker

Im Sommer 2015 hatte ich an dieser Stelle über die Behandlung dieses oberen seitlichen Schneidezahns berichtet.

7 Monate nach der endodontischen Therapie zeigt sich der Zahn klinisch vollkommen symptomfrei. Radiologisch ist eine deutliche Verkleinerung der lateralen Aufhellung zu erkennen. Ob es ein langfristiger Behandlungserfolg werden wird, wird die Zukunft zeigen.

Eine Fallvorstellung

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5

von Ostidald Wucker

Der Patient stellte sich in mit Beschwerden Regio 46 in unserer Praxis 2010 vor.  Wir wurden ihm von Kollegen empfohlen.

Er war länger nicht beim Zahnarzt gewesen. Grund dafür war seine starke berufliche Einspannung. Nun war noch eine Krone (16) herausgefallen und es ließ sich der Besuch nicht mehr verschieben.
Folgende Anamnese erstellten wir:

47 j Patient, Mediziner, keine Allgemeinerkrankungen
Trauma: Jochbeinfraktur nach Fahrradsturz vor mehr als 15 Jahren,
Zahnm. Anamnese:
pulpitischer Schmerz 47 Sensi +, Krone 16 dezemntiert, Sensi +
2001 WSR 36 Hamburg KCH Praxis, 4-5 Jahre zuvor erfolgte die prothetische Sanierung.
Röntgenbefund OPG 2010
36 ausgedehnte, weichteildichte, scharf abgegrenzte doppelkammerige apikale Aufhellung. Sinus: li, re. VD Schleimhautverdickung.
Jochbein re. Osteosyntheseplatte.
Unklarer Verlauf des Mandibularkanals im Bereich der Regio 35/36.

Ein DVT wurde angefertigt.

Unsere Therapieempfehlung bestand in der Wiedereingliederung der Krone 16, individualprohylaktischer Rehabilitation, Füllungstherapie, endodontische Therapie 47 und provisorische Versorgung.
Den Zahn 36 wollte der Patient mit allen Mitteln erhalten. Die empfohlene Extraktion lehnte der Patient ab.
Deshalb 36 endodontische Revision, langzeitprovisorische Versorgung und Vorstellung in kieferchierurgischer Praxis zur Beratung ->Zystektomie, bzw. kieferchirurgischer Therapie.

Der Patient suchte daraufhin eine kieferchirurgische Praxis auf.
Die Therapieempfehlung und Diagnose lautete: rad. Zyste, WSR + piezzo-mechanische retrograde Aufbereitung und apikaler Verschluss. Die Wurzelfüllung muss dadurch nicht erneuert werden.

Wir rieten dem Patienten von dieser Therapie ab. Ein weiterer Oralchirurg, der zu diesem Fall von dem Patienten konsultiert wurde, befürwortete unseren Therapieansatz. Zunächst endodontische Revision 36. Danach die chirurgische Therapie.

Wie würden Sie dem Patienten raten?

Was der Eddy alles kann.

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7

von Ronald Wecker

Der „Eddy„, eine von Winfried Zeppenfeld erdachte und von VDW vertriebene Polyamidspitze zur Aktivierung der intrakanalären Spüllösungen, erfreut sich seit seiner Markteinführung in unserer Praxis allergrößter Beliebtheit und ist aus unserem Spülprotokoll nicht mehr wegzudenken.

Die Lage der Aufhellung und die laterale Auswertung des Sealers ließen bereits im Ausgangsbild das Vorhandensein eines oder mehrerer Seitenkanäle vermuten. Das DVT zeigte zudem auf Höhe des Zentrums der lateralen Aufhellung einen inhomogenen Abschnitt der vorhandenen Obturation.

Die Behandlung erfolgte, da der Zahn deutlich symptombehaftet war, zweizeitig.

Die mechanische Bearbeitung trat nach Entfernung der Obturationsmassen gegenüber der   schallunterstützten Irrigation mittels Eddy klar in den Hintergrund.

Schön zu sehen, dass es gelungen war am Ende deutlich mehr Seitenkanäle gefüllt zu haben, als präoperativ zu erkennen waren. Noch schöner zu sehen, dass im 6-Monats-Recall der laterale Defekt fast vollkommen ausgeheilt erscheint.

2D vs. 3D (XXXII)

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Antworten

von Ronald Wecker

Der klinisch deutlich dunkel verfärbte und nicht auf elektrischen Reiz reagierende Zahn 12 sollte einer endodontischen Behandlung zugeführt werden.

Im präoperativen Einzelbild imponierte neben einer nicht mit dem Pulpakammerhohlraum in Verbindung stehenden intrakoronalen Aufhellung mit röntgenopakem Randbereich, dass sich die apikale Hälfte der Wurzel von Zahn 13 sehr scharf und ohne die sonst übliche knöcherne Zeichnung darstellt.

Zudem erscheint die apikale Hälfte der Wurzel des 14 zu fehlen. Die Zähne 14 und 13 reagieren positiv auf elektrischen Reiz. Das angefertigte DVT zeigt zum einen das wahre Ausmass der Läsion und einen Zufallsbefund an Zahn 21. Eine klinische Symptomatik besteht nicht. Der Patient ist beschwerdefrei. Die Zähne 13 und 14 zeigen eine normale Beweglichkeit. Die Sondierungstiefen sind unauffällig.

Die Anregung zur endodontischen Behandlung kam vom aufmerksamen überweisenden Kollegen.

Der Behandlungsplan sieht vor, zunächst den Zahn 12 endodontisch zu behandeln. Parallel dazu wird ein erfahrener MKG konsiliarisch einbezogen, der die verschiedenen Behandlungsoptionen mit dem Patienten erörtern wird (chirurgische Intervention mit und ohne vorangehende Dekompression, Defektheilung, augmentative Massnahmen.)

Die Möglichkeit der Vitalerhaltung der Zähne 13 und 14 hat oberste Priorität, scheint jedoch insbesondere am Zahn 14 fraglich zu sein. Zahn 21 bedarf derzeit keiner Therapie. Die negative Sensibilitätstestung stellt keine Indikation für eine endodontische Intervention dar.

An ein zurückliegendes Trauma – die Horizontalfraktur des 21 lässt sich anders kaum erklären – kann sich der Patient nicht erinnern.

Wie hätte die Planung ohne das DVT ausgesehen? Wie hätte die Aufklärung ohne das DVT erfolgen können?

 

2015 Fallvorstellung 2

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3

von Ostidald Wucker

Und noch zwei Fälle aus 2015, welche in meiner Erinnerung hängen geblieben sind.

Bei beiden Fällen haben wir die SAF eingesetzt. Diese gehört seit 2014 zum Standardprotokoll in fast jeder Aufbereitung.
Ausnahmen wären beispielsweise:
– schwer zugängliche Zähne mit geringer Mundöffnung ohne halbwegs geradlinigen Zugang,
– Kanaldurchmesser größer 2mm, bzw. Kanäle in denen die SAF rotieren würde.

Beide Fälle zeigen starke Krümmungen der Zahnwurzeln.

Der erste Fall zeigt ein extrem gekrümmtes Kanalsystem eines unteren Weisheitszahnes. Hier sollte im Überweisungsauftrag der Zahn mit allen Mitteln erhalten werden, da eine Implantation als Alternative nicht in Frage kam.
Die Diagnose lautet: infizierte Pulpanekrose, P. apicalis.
Der Patient wurde über die außergewöhnlich hohe Gefahr der Instrumentenfraktur aufgeklärt und wollte ebenso den Erhaltungsversuch wagen. Die Aufbereitung erfolgte in diesem Fall mit Profile und TwistedFile Instrumenten. Mesiobukkal konnte Patency nicht etabliert werden. Die SAF 1.5 wurde pro Kanal für 4 Minuten auf der gesamten Arbeitslänge nach Aufbereitung bis #25 eingesetzt. Interessant für uns ist die Frage – Wird es zur Heilung trotz fehlender vollständiger apikaler Aufbereitung kommen? Es sieht nicht danach aus.

Im zweiten Fall wurde die apikale Krümmung mit Handinstrumenten und Profilinstrumenten aufbereitet. Die apikale Krümmung konnte  sehr gut mit der SAF bearbeitet werden. Die Aufbereitung distal erfolgte bis #30.
Der Masterpoint distal gelangte überraschend nicht auf die genaue Arbeitslänge. Das Röntgenbild zeigte das Problem. Ein Fragmentenstück der SAF, nicht optisch erkennbar, war die Ursache. Das Entfernen war problemlos unter Einsatz des Eddy und Spüllösung möglich.
An der SAF war selbst haben wir unter mikroskopischer Kontrolle das fehlende Teil nur sehr schwer erkennen können. Bereits vor einiger Zeit haben wir einen ähnlichen Fall beschrieben. Damals konnten wir das apikal gelegene Fragment im Kanal sehen.

 

 

Mal wieder Trauma …

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2

von Ronald Wecker

… und mal wieder wäre es für die Pulpa des hier betroffenen 11 vielleicht vorteilhaft gewesen, wenn die Informationen zu möglichen Behandlungsoptionen in der nach dem Unfall aufgesuchten Praxis verfügbar gewesen wären.

AcciDent oder der DentalTraumaGuide hätten die optimale Behandlung „gewusst“.

So kam es, dass obwohl der junge Patient (14J.) 20 Minuten nach der komplizierten Kronenfraktur in zahnärztlicher Behandlung war, das koronale Fragment (obwohl noch am Retainer „baumelnd“) jedoch verworfen und die vitale  Pulpa exstirpiert wurde.

Mit einer Pulpotomie , einer Abdeckung mit einem biokeramischen Material und einem Reattachment des koronalen Fragmentes hätte der Defekt farb- und formkongruent versorgt werden können. Ob die Pulpa langfristig vital geblieben wäre, ist nicht sicher, aber ein Versuch wäre es wert gewesen.

So waren die Weichen für die endodontische Behandlung gestellt.

 

2015 Fallvorstellung 1

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4

von Ostidald Wucker

Das Jahr 2015 geht dem Ende entgegen und es ist an der Zeit die Fälle des Jahres 2015 noch einmal vorüberziehen zu lassen. Manche Fälle werfen Fragen auf, die nicht einfach zu klären sind, obwohl auf den ersten Blick alles gut aussieht.

Beginnen möchte ich mit dem Fall eines unteren Prämolaren.
Die Hauszahnärztin hatte mir ein Röntgenbild zugesandt und sofort wurde mein Interesse geweckt. Einen dreiwurzeligen unteren Prämolaren sieht man nicht so oft und wenn, dann meistens im Stadium der völligen Unversehrtheit. Dieser nun war bereits anbehandelt und sollte revidiert werden.
Der Patient hatte akute Beschwerden. Nachdem wir ihm in der ersten Sitzung schmerzfrei behandelt hatten haben wir in einem Beratungsgespräch auf entstehende Kosten und Folgen, sowie Alternativen der Behandlung hingewiesen. Nach einer längeren Bedenkzeit wurde die Behandlung durchgeführt.

In der ersten Behandlung stellten wir die Aufzweigung des Hauptkanals im apikalen Drittel dar. Ziel war den möglichst geradlinigen Zugang zu jedem Kanal zu gewährleisten. Der distolinguale Kanal war bereits anbehandelt. nach der Sondierung mit einer #10 K Feile haben wir die apikalen Kanäle mit der Profile 15.04 rotierend, pickend aufbereitet. Nach der Erweiterung bis #25 erfolgte der Einsatz der SAF 1.5.
In der Masterpointaufnahme fiel mir der nicht zentral gelegene Kanalverlauf mesiobukkal auf. Ein nochmaliges Sondieren brachte keine Hinweise auf einen anderen Kanalverlauf.

Im abschließenden Röntgenbild ist eine unbehandelte Struktur zu vermuten. Diese habe ich rot auf dem Röntgenbild gekennzeichnet.

Warum wurde diese Struktur nicht aufbereitet, bzw. gefunden?
Hat ein zu forcierte Einsatz der Profile 15.04 zu einer Kanaltransportation oder statt der Aufbereitung des Hauptkanals zu Aufbereitung eines Seitenkanals geführt?
Wie wäre das zu vermeiden?
Vielleicht mit der bereits hier erwähnten Technik des Sondierens mit einer an der Spitze vorgebogenen Profile 15.04 (nicht rotierend), bzw. bei verblockten Kanälen
mit der Technik von Cliff Ruddle durch pickende Bewegungen ohne Rotation mit eine #8/#10er C-Pilot-Feile, ebenfalls leicht vorgebogen.

Das DVT lässt den Schluss zu, daß der Kanalverlauf richtig eruiert wurde. Allerdings könnte es noch unbehandelte Kanalanteile geben (blaue Pfeile), oder zeichnet sich das parodontale Ligament ab (roter Pfeil).
Wie ist Ihre Meinung?

Leider liegen uns keine weiteren Recallaufnahmen vor, da der Patient alle Aufforderungen zum Recall ignorierte und uns nur mitteilte, daß alles wunderbar sei.

Vertucci Typ VII

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2

von Ronald Wecker

Das Kanalsystem oberer Prämolaren wird gelegentlich in ihrer Komplexität unterschätzt.

Dieser 25 wies eine Anatomie entsprechend des Typ VII der VERTUCCI-Klassifikation auf.

Ein schlitzförmiges Kanalorificium teilte sich im mittleren Drittel in zwei eigenständige Kanäle auf um sich 3 mm tiefer wieder zu vereinen, um sich auf den apikalen 2,5 mm wieder zu teilen und in 2 getrennten Foramina zu enden.

Das präoperative DVT lässt die apikale Aufgabelung und die bereits nach periapikal verbrachte Guttapercha erkennen. Ein Umstand, der angesichts der Nähe des Sinus maxillaris, welcher die Behandlungsstrategie und Technik sowohl hinsichtlich der Aufbereitung- als auch der Spültechnik entscheidend bestimmte.

Nach Darstellung der ersten Aufgabelung konnte ein Microopener gezielt so vorgebogen werden, dass er, wenn er im bislang nicht aufbereiteten palatinalen Kanal eingebracht wurde, im bukkalen Kanalsystem eine Bewegung des dort verbliebenen Obturationsmaterials hervorrief.

Daraufhin wurde mittels Endosonorefeile die zwischen P und B gelegene Dentinbrücke entfernt, um die apikale Region einsehen zu können. Überraschenderweise konnte ein bis dahin unentdecktes Instrumentenfragment aus dem Bereich unterhalb der ehemaligen Dentinbrücke herausgespült werden

Nach Darstellung der apikalen Aufgabelung wurde mit Hilfe von im Durchmesser allmählich zunehmenden Hedströmfeilen das letzte und zum Teil periapikal gelegene Guttaperchastück nach koronal entfernt. Dabei erscheint es wichtig, die Guttapercha zunächst unter endometrischer Kontrolle zu passieren, sie dann mit den größeren Hedströmfeilen zu erfassen und nach oben hin zu entfernen.

Die Obturation erfolgte in modifizierter Schilder-Technik. Das gesamte Kanalsystem ergab nach Abschluss der mechanischen Aufbereitung einen langen schmaler Schlitz mit apikaler Aufgabelung.

Lateraler Kanal (2)

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9

von Ostidald Wucker

Im dem hier erstmals besprochenen Fall war das Auffinden des lateralen Kanals durch eine  starke Reizdentinbildung erschwert.
Der HZA versuchte den Wurzelkanal zu finden. Nach mehreren erfolglosen Versuchen wurde der Patient uns überwiesen.

Trotz des DVT und des im Röntgenbild zu vermuteten Kanals haben wir mehr als 60 Minuten gebraucht den „Abzweig“ darzustellen, bzw. aufzufinden.
Ohne die 3-dimensionale Information wäre eine gezieltes Auffinden des Kanals unmöglich gewesen.
Nach Entfernung des Reizdentins und der apikalen Aufbereitung erfolgte die Darstellung des lateralen Kanals. Die Sondierung gelang deutlich einfacher mit einer vorgebogenen Profile 15.04 als mit vorgebogenen Handinstrumenten. Die Aufbereitung des lateralen Kanals erfolgte mit Profile Instrumenten bis zur #20. Ein weitere, etwas apikaler gelegene Vertiefung konnte nicht weiter verfolgt werden.
Nach US aktivierter Natriumhypochloritspülung und dem Einsatz der SAF 2.0 im Hauptkanal mit Zitronensäure und NaOCl erfolgte die Wurzelfüllung in thermisch-vertikaler Obturationstechnik.
Ob der Versuch der gezielten, minimalinvasiven Aufbereitung und Desinfektion des lateralen Kanals gelang werden wir nachverfolgen und hier einstellen.

Anbei die klinischen Bilder und Röntgenaufnahmen.