Trotz mehrfacher medikamentöser Einlagen gelang es dem überweisenden Kollegen nicht die klinische Symptomatik dieses oberen seitlichen Schneidezahns zu reduzieren.
Das präoperative Bild zeigt neben einer deutlichen apikalen Aufhellung einige röntgenopake Fremdkörper, die periapikal gelegen sind.
Bereits kurz nach Anlegen der Zugangskavität kam es zu einem Ablösen eines Teils des palatinalen Kronenanteils. Die Bruchfläche weist deutliche Kontaminationsspuren auf. Nach Erstellen einer flüssigkeitsdichten Rückwand konnte das Kanalsystem von Resten des adhäsiv befestigten Glasfaserstiftes befreit werden. Auch diese Materialien waren stark kontaminiert. Nach medikamentöser Einlage für 2 Wochen erfolgte die Obturation mit MTA nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers in der zweiten Behandlungssitzung.
Das Recall-Bild nach 18 Monaten zeigt eine weitgehende Konsolidierung der periapikalen Strukturen. Nun bedarf nur die provisorische Krone einer definitiven Lösung.
Genauer gesagt zu Fall III. Hier das postoperativ angefertigte Röntgenbild. Es verdeutlicht nochmals den ausgeprägten Verlust an Zahnhartsubstanz, der u.a. für die entstandene Strip-Perforation verantwortlich war.
Zustand nach Perforationsdeckung mittels MTA und nachfolgender WF mittels Guttapercha&Sealer
Zukünftige Nachuntersuchungen müssen zeigen, ob der Wunsch der Patientin nach „heldenhaften Bemühungen“ zur Zahnerhalt nachhaltig ist…
Vor zwei Wochen habe ich hier über die momentan bei uns in der Praxis vorherrschende „Perforationswelle“ berichtet.
Hier ein Update des letzten Falles dieses Berichtes:
Die alio loco angefertigte „Messaufnahme“ ließ mich zunächst nichts Gutes vermuten:
Alio loco angefertigte „Messaufnahme“ nach vermuteter Perforation
Die von uns (bei solchen Fällen immer vorab) angefertigte Bissflügelaufnahme stimmte mich da schon zuversichtlicher:
Bissflügelaufnahme vor möglicher Perforationsdeckung; u.a. hier erkennbare insuffiziente interdentale Restaurationen
Tatsächlich fanden sich intrakoronal „nur“ zwei kleine Perforation…
intrakoronale Perforationen mesio-bukkal/lingual mit zusätzlich stark ausgedünntem Pulpakammerboden
Erstaunt war ich, an welcher Position der Behandler die Kanaleingänge vermutet hatte. Die Beachtung der Konzentrizitätsregel hätte dieses Malheur wahrscheinlich verhindern können…
Glücklicherweise liessen sich die beiden Verletzungen des Pulpakammerbodens recht problemlos mit MTA reparieren.
Abfolge der Perforationsdeckung mesio-bukkal nach temporärer Abdeckung der tatsächlichen Orifizien mittels erwärmter Guttapercha
Welchen Einfluss der stark ausgedünnte Pulpakammerboden auf die Stabilität des Zahnes haben wird müssen zukünftige Nachuntersuchungen zeigen…
Die nachfolgende 56-jährige Patientin wurde uns zur Revisionsberatung des Zahnes 34 überwiesen. Im Zuge der kürzlich notwendig gewordenen endodontischen Behandlung des Zahnes 35 durch die Hauszahnärztin war radiologisch aufgefallen, dass der erste untere Prämolar eine apikale Parodontitis aufweist. Laut der Patientin war diese „Wurzelbehandlung“ vor ca. 25 Jahren durchgeführt worden.
Im ersten Untersuchungs-/Beratungsgespräch erläuterten wir der Patientin wie „immer“ die unterschiedlichen Behandlungsoptionen und besprachen das weitere mögliche Vorgehen. Da radiologisch der Verdacht eines unbehandelten (lingualen) Kanalsystems bestand fiel unsere Empfehlung klar in Richtung Revision aus.
Nicht mittenzentrierte Wurzelkanalfüllung bei doppeltem PA-Spalt können ein starkes Indiz für ein unbehandeltes Kanalsystem sein.
Unser „Verdacht“ bestätigte sich intraopertiv schnell. Die beiden Kanalsysteme mündeten ferner jeweils in ein eigens apikales Foramen.
Masterpoint-Aufnahme bzw. Kontrolle nach warm vertikaler Verdichtung von Guttapercha & Sealer
Bei der zweizeitig durchgeführten Behandlung erfolgte nach Wurzelkanalfüllung mit Guttapercha & Sealer die Applikation eines Glasfaserstiftes vor der adhäsiven Deckfüllung.
Post-operative Röntgenaufnahme nach Revisionsbehandlung an Zahn 34
Ich hoffe, dass wir durch die Behandlung dem Zahn so weitere 25 Jahre (und mehr) „verschafft“ haben. Die geplante Nachkontrolle in sechs Monaten wird einen ersten Anhalt dafür liefern…
Wie auch das „wahre“ Leben scheint ebenfalls der Praxisalltag in Wellen zu verlaufen.
Aktuell erleben wir bei uns die drei „Strikes“-Welle.
Der Begriff Strike kommt vom Baseball, wo ein Schlagmann nach dem dritten Fehlschlag („strike“) ausscheidet und bis zur nächsten Runde nicht mehr am Spielgeschehen teilnehmen darf (Quelle: Wikipedia).
Auf die Endodontologie angewandt bedeutet ein solcher Strike für den Patienten in der Regel nichts Gutes.
So wie in dem ersten Fall auf den ich heute nur kurz anhand des Röntgenbildes eingehen möchte. Wie radiologisch erkennbar zeigen sich in der mesialen Radix drei Instrumenten“fehlschläge“…mehr dazu aber in einem der nächsten Beiträge.
Verdacht auf drei Instrumentenfragmente in der mesialen Radix eines zweiten Unterkiefer-Molaren
Die nächste Behandlung mit einer solchen Anhäufung an „Strikes“ war auf den ersten Blick für mich nicht erkennbar. Die Patientin wurde uns überwiesen, da es bei der alio loco begonnenen Wurzelkanalbehandlung Probleme beim Auffinden der Wurzelkanäle gab.
Alio loco angefertigtes Ausgangsröntgenbild
Auch hier bewährte es sich abermals vor Therapiebeginn ein eigenes Röntgenbild anzufertigen:
Eigene Röntgenaufnahme vor Therapiebeginn; die Entfernung der Krone erfolgte durch die Vorbehandlerin
Bei kritischer Betrachtung bestand der radiologische Verdacht einer Perforation. Intrakoronal auch hier drei Fehlschläge anzutreffen hatte ich jedoch nicht vermutet:
Drei Perforationen des Pulpakammerbodens bei erfolgloser Suche nach den Wurzelkanaleingängen
Klinische Situation nach Kanaldarstellungen und Reinigung der Perforationen vor MTA-Deckung
Zum Abschluss des ersten Behandlungstermins erfolgten dann die Perforationsdeckungen. Wie es im nächsten „Inning“ der Behandlung weiterging zeige ich Ihnen in einem späteren Beitrag.
Vor einiger Zeit konnten Sie hier einen Beitrag zur Lokalanästhesie-Anwendung bei Unterkier-Inzisivi als vertrauensbildende Maßnahmen bei einer Wurzelkanalbehandlung lesen.
Heute möchte ich Ihnen kurz die Abschluss-Röntgenaufnahme vorstellen und ein paar Beweggründe für das von uns gewählten Vorgehen nennen.
Beide Zähne wiesen zwei Wurzelkanalsysteme auf, die im apikalen Drittel konfluierten. Als Aufbereitungsdurchmesser wurde ISO 35 mit einer Konizität von 6 Prozent gewählt. Bei dem gewählten Füllmaterial handelt es sich um warm vertikal verdichtete Guttapercha und Sealer (AH plus). Die Zugangskavitäten wurden abschliessend mit zwei Kompostfüllungen verschlossen.
Zustand nach Wurzelkanalfüllung mit Guttapercha & Sealer. Zahn 31 zeigt mesial einen Sealer-Austritt
Auch diese Behandlung erfolgte unter Lokalanästhesie und somit für die Patientin schmerzfrei. Warum aber in beiden Terminen eine Lokalanästhesie? Unter anderem deshalb, weil kaum eine (zahn)ärztliche Behandlung so negativ behaftet ist, wie die „Wurzelbehandlung“.
Nachfolgend also einige Anmerkungen zu den Beweggründen und als Antwort auf einen Kommentar nach dem ersten Beitrag:
Wie jeder Kliniker und somit insbesondere der dann betroffene Patient sicher schon „erfahren“ musste ist Schmerzempfinden während der Behandlung (egal, ob bei der Trepanation oder z.B der Arbeitslängenbestimmung) bei Verzicht auf Lokalanästhesie kein sicheres diagnostisches Zeichen. Leider können z.B. unterschiedliche Zustände der Infektion (und damit der Pulpa-Vitalität) innerhalb der Wurzelkanalsysteme (insbesondere bei mehrwurzligen Zähnen) vorliegen. Eine erkennbare apikale Osteolyse ist kein Garant für eine totale Pulpanekrose und der damit erhofften schmerzfreien Instrumentierbarkeit des Zahnes.
Umgekehrt wird der Patient, der während einer Behandlung (völlig) unerwartet Schmerzen verspürt ab diesem Moment (völlig) verängstig sein und nur noch darauf „warten“, dass es gleich wieder schmerzt. Auch dann, wenn man sich zu diesem Zeitpunkt (wie in dem Kommentar angeführt) nun doch dazu entschliessen sollte unter Lokalanästhesie weiterzubehandeln… dieses Szenario möchte ich meinen Patienten gerne ersparen. Auch aus medizinischen Gründen. Schliesslich werden die meisten zahnärztlichen Notfälle durch Ängste des Patienten ausgelöst. Nicht durch das Lokalanästhetikum.
Die (technischen) Entwicklungen der letzten Jahre erlauben uns in meinen Augen eine sehr zuverlässige Behandlung des „endodontischen Zahnes“. Es ist nicht (mehr) notwendig an der Reaktion des Patienten zu ermitteln, wo im Zahn man sich z.B. mit dem Instrument befindet (Stichwort: Ich sehe es in/an den Augen des Patienten…). Ein Apex-Lokator misst nicht 100%ig exakt, hat aber eine sehr sehr hohe Messgenauigkeit. Wenn es zu einer ungewollten (millimeterlangen) Überinstrumentierung des Kanalsystems gekommen ist sollte in meinen Augen die „Schuld“ hierfür nicht bei dem Gerät, sondern bei dem Anwender gesucht werden.
Das ebenso im Kommentar genannte versehentliche Trepanieren des falschen Zahnes unter Lokalanästhesie lässt sich ferner gut dadurch vermeiden, dass der zu behandelnde Zahn vor Kofferdam-Isolation entsprechend markiert wird (z.B. mit Lebensmittelfarbe ;-) )
Auf das im Kommentar erwähnte Aha-Erlebnis für Patient und Behandler bei erfolgreicher Trepanation mit Exsudatabfluß und Soforterleichterung ohne vorherige Anästhesie verzichte ich gerne. Vielmehr wünsche ich mir folgende Patientenreaktion nach der Behandlung:
Patient: „Herr Doktor (oder ggf. auch Herr Decker), dass war die beste Lokalanästhesie die ich je beim Zahnarzt bekommen habe. Ich habe (quasi) nichts gespürt. Auch Ihre Behandlung war sehr einfühlsam. Ich habe mich sehr gut aufgehoben gefühlt und hatte während der Wurzelbehandlung keinerlei Schmerzen. Ich bin sogar (fast) eingeschlafen. Meine Ängste vorab, die durch Horrorgeschichten von Freunden und Verwandten aufgebaut wurden waren völlig unbegründet. Danke, dass Sie meinen Zahn gerettet haben.
Nicht immer ist es sinnvoll oder möglich die Revisionsbehandlung resezierter und mit einem Stift- oder Schraubenaufbau versorgter Frontzähne einzeitig durchzuführen.
Und nicht immer ist es sinnvoll oder möglich die vorhandenen prothetischen Kronen dabei zu belassen.
Um ein unerwünschtes Dezementieren der temporären stuhl- oder laborgefertigten Provisorien und mögliche Frakturen der adhäsiv erstellten Aufbauten mit nachfolgender Kontamination der mühsam gereinigten Kanalsysteme zu verhindern erstellen wir in unserer Praxis temporäre adhäsive Stiftaufbauten. Dazu setzen wir aufgrund der etwas einfacheren Visualisierung die thermosensiblen Quarzfaserstifte DT Illusion von VDW ein.
Diese sind dadurch charakterisiert, dass sie bei Mundtemperatur zahnfarben erscheinen, bei Abkühlung (Wasserkühlung, Luftbläser) einen ihrer Größe entsprechenden Farbumschlag entwickeln. (z.B. Größe 3 = blau).
Um eine vollständige Konditionierung der Zahnhartsubstanz auch im Wurzelkanal zu ermöglichen ohne dass das zuvor eingebrachte Medikament herausgelöst wird, wird zunächst das CaOH2 mit einem kleinen Stück Schaumstoff und anschließend mit einer kleinen Schicht Cavit abgedeckt.
Nun kann die adhäsive Befestigung eines ausreichend dimensionierten Quarzfaserstiftes in gewohnter Weise durchgeführt werden. Der so erstellte Aufbau wird grob präpariert und ein stuhlgefertigtes Provisorium eingegliedert.
In der zweiten Behandlungssitzung bedarf es dann keines präendodontischen Aufbaus mehr um den Kofferdam zu fixieren. Die Entfernung des Quarzfaserstiftes unter dem Mikroskop erfolgt so, dass der Stift im Inneren durch Beschleifen ausgehöhlt und so nach und nach entfernt werden kann. Nach Abschluss der Wurzelfüllung wird dann ein neuer Quarzfaserstift adhäsiv eingegliedert.
Das gezeigte Verfahren sichert das Ergebnis der Desinfektionsmassnahmen und verringert das Auftreten unerwünschter Komplikationen wie Dezementierung oder Fraktur der Frontzahnaufbauten.
Tatsächlich waren eine Reihe der „Parameter“ sehr ähnlich. Als entscheidender Unterschied zu dem vorherigen Bericht fand sich in diesen Fall jedoch (zum Glück) keine Perforation des Kanalsystems.
Via falsa mit „beinahe-Perforation“ bei zu weit bukkal angulierter Trepanationsöffnung
Wie zumeist fand sich der Eingang in das Kanalsystem deutlich weiter palatinal, als von dem Vorbehandler vermutet.
Abfolge der Kanaldarstellung
Nach Darstellung und initialer Katheterisierung des Kanalsystems erfolgte die weitere Behandlung in insgesamt zwei Terminen dann ohne weitere Besonderheiten.
post-op
Als Fazit bei einem solchen Oberkiefer-Frontzahn bleibt für mich:
„Sollte es bei Trepanation und Auffinden des Kanalsystems Probleme geben, empfiehlt es sich den Blick Richtung palatinal (statt bukkal) zu richten.“
prä-op vs. post-op
Zukünftige Nachuntersuchungen müssen noch belegen, welchen Einfluss der deutliche Zahnhartsubstanzverlust durch die initiale „Kanalsuche“auf die langfristige Prognose des Zahnes hat.
so wie gestern auf WURZELSPITZE stelle auch ich heute einen Fall nach Frontzahntrauma vor. Es handelt sich um die „Geschichte“ des 8-jährigen Khiro, der vor ca. 10 Wochen ein Frontzahntrauma mit daraus resultierender horizontaler Wurzelfraktur erlitten hat. Die Notfallbehandlung mit Reponierung und Schienung des Zahnes (mittels Titan-Trauma-Splint) erfolgte alio loco in einer Kinderzahnarztpraxis. Die weitere Nachfolge sollte bei uns durchgeführt werden.
Zustand nach Frontzahntrauma und daraus resultierender horizontaler Wurzelfraktur bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum
Leider stellte sich innerhalb der nächsten Wochen eine vestibuläre Fistel ein, die eindeutig dem verunfallten Zahn zugeordnet werden konnte. Daraufhin entschieden wir uns für einen Erhaltungsversuch mittels orthograder Wurzelkanalbehandlung in zwei Terminen.
Als (etwas) „besorgniserregend“ erwies sich hierbei der sehr weit zervikal gelegene Verlauf der Frakturlinie.
Zustand nach medikamentöser Ca(OH)2 Einlage
Bereits kurz nach endodontischer „Intervention“ heilte die vestibuläre Fistel jedoch innerhalb weniger Tage ab. Daraufhin entschlossen wir uns zum (vorläufigen) Abschluss der Behandlung mittels MTA plug und adhäsivem Verschluss der Zugangskavität. Aufgrund des weit zervikal gelegenen Frakturspalts ist die Entfernung der semi-rigiden Schiene nach drei Monaten geplant. Die Zeit wird zeigen müssen, was der apikale Resorptionsprozess und der sehr weit zervikal befindliche Frakturspalt für die Prognose des Zahnes bedeutet…
Die Beschwerden der Patientin waren vorrangig auf den Zahn 46 zurückzuführen. Der fehlende Kontaktpunkt am Zahn 47 wurde zunächst provisorisch wiederhergestellt.
Die Auswertung des Röntgenbildes am Zahn 46 war nicht einfach. Das Bild zegte eine Unschärfe, welche durch einen erhöhten Würgereiz und dem damit verbundenen verwackeln zusammen hing.
Unsere Diagnose am Zahn 46 lautet:
Z.n Wurzelbehandlung mit Perforation(en) Pulpaboden und Fremdkörperextrusion
VD Z.n Wurzelbehandlung mit Instrumentenfraktur, P. apicalis und Z.n. Wurzelbehandlung und Verdacht auf unbehandelte Kanalstrukturen
Im DVT zeigte sich, daß im mesiobukkalen Kanal der Verdacht auf eine Instrumentenfraktur besteht und es konnte die Lage des Fremdmaterials dreidimensional erfasst werden. Dadurch wurde das „Blindfischen“ nach dem Material erleichtert und es gelang die nahezu vollständige Entfernung desselben. Das Hilfsmittel der Wahl ist bei uns ein modifizierter Microopener und Microdebrider.
Nach der erfolgreichen Entfernung des Fremdmaterials wurde die Perforation mit ProRoot MTA abgedeckt. Die Entfernung des Fragmentes gelang in 2 Teilen in der darauffolgenden Sitzung. In der Masterpointaufnahme zeigte sich noch verbliebenes Obturationsmaterial, welches nach US aktivierter Spülung mit Natriumhypochlorit entfernt werden konnte. Im Bereich des mesialen Pulpenbodens registrierten wir eine Mikroperforation. Der Verdacht wurde durch Kontrolle mit dem elektrischen Längenmessgerät erhärtet. Die Perforation wurde nach der Kavitätendesinfektion und -reinigung und Wurzelfüllung mit ProRoot MTA verschlossen.
Abschließend kann man die Behandlung als wahrscheinlich erfolgreich einstufen. Bedenken hat uns die nicht revidierter laterale Kanal in der Disteln Wurzel bereitet. Dies im Blickfeld des Zustandes im Pulpencavum mit der massiven bakteriellen Besiedelung. Die mögliche Instabilität des Puppenbodens ist ein weiterer kritischer Punkt. Die prothetische Versorgung wurde zeitnah angeraten.
In der Füllungstherapie sind die Approximalräume und Kontaktpunkte mit unter schwierig zu gestalten. Besonders kniffelig wird es, wenn substanzschonend minimalinvasiv präpariert ist und der Zahn noch einige anatomische Besonderheiten hat. Hier ein Beispiel eines oberen Prämolaren. Die Einziehung in der mesialen Approximalfläche des Zahnes 24 konnte mit einem Interdentalkeil und einer Matritze ( in dem Fall eine Garrison-Matritze ) nicht optimal abgedichtet werden. Vor einiger Zeit haben wir dann Keile individualisiert. Inzwischen ist unser bewährtestes Hilfsmittel Teflonband.
Damit sind Abdichtungen und Matratzenbänder optimal an den Zahn zu adaptieren. Anbei einige Bilder zum Fall.
Gut ein Jahr ist es her, dass ich über diesen Fall berichtet habe.
Montag früh dieser Woche rief der Patient erneut an, und bat um einen raschen Behandlungstermin Während seines gerade beendeten Urlaubs hatte er starke Schmerzen im linken Oberkieferseitenzahn-Bereich bekommen. Die Notfallbehandlung (Trepanation und „Instrumentation“ des Zahnes, medikamentöse Einlage und provisorischer Verschluss der Zugangskavität) erfolgte am Urlaubsort (Südafrika). Diese Massnahmen führten zunächst zu einer Verbesserung des Beschwerdebildes. Wenige Tage später stellten sich jedoch erneut erhebliche Probleme ein, weswegen der Patient seine Zahnärztin aufsuchen musste…
dort wurde der Zahn nach „Spülung“ der Wurzelkanäle mit einer Einlage versehen und mittels Watte „verschlossen“.
Ausgangssituation Zahn 25 mit apikaler Parodontitis bei alio loco begonnener Wurzelkanalbehandlung und „offen“ gelassenen Zahn
Intrakoronal stellte sich die Situation so dar:
Zugangskavität vor und nach Darstellung der Kanaleingänge und des Pulpakammerbodens
Obgleich der Zahn aufgrund der Ausgangsdiagnose (Nekrose und apikale Parodontitis) eine (etwas) schlechtere Prognose aufweist als der von uns behandelte Molar sind wir guter Dinge, dass sich durch die Schaffung einer korrekten Zugangskavität mit nachfolgender chemo-mechanischen Reinigung der Kanalsysteme eine Ausheilung der Osteolyse erzielen lassen wird.
Ich hoffe, Sie erinnern sich noch an den ersten Teil unseres Fallberichtes zur Instrumentenentfernung bei einem Unterkiefer-Frontzahn.
Gut zehn Wochen nach dem ersten Behandlungstermin erfolgte nun der Abschluss der Therapie. Nach Kontrolle der Masterpoint-Passung und erneuter eingehender ultraschallaktivierter Spülung erfolgte die warm vertikale Verdichtung von Guttapercha und Sealer. Die Zugangskavität wurde dann mit einer Kompositfüllung verschlossen.
Masterpoint-Aufnahme nach Instrumentenentfernung und finaler apikaler Ausformung
Abschlussaufnahme nach Instrumentenentfernung und Obturation der Kanalsysteme
Etwas erstaunt (aber natürlich erfreut) bin ich darüber, dass bereits nach recht kurzer Zeit eine erhebliche Remission der apikalen Osteolyse erkennbar ist.
Hier ein in meinen Augen interessanter Fall, der uns seit einiger Zeit begleitet hat.
Kurz zu den Hintergründen: Aufgrund von klinischen und radiologischen Befunden wurde bei diesem 76-jährigen Patienten alio loco die (berechtigte) Notwendigkeit einer endodontischen Intervention an Zahn 35 im Sinne der Zahnerhaltung gestellt.
Leider kam es in einer sehr frühen Phase der Therapie zu einer Behandlungskomplikation im Sinne einer Perforation. Daher wurde der Patient an uns verwiesen.
Bei der Erstvorstellung im April 2014 präsentierte sich die Situation als klinisch unauffällig. Nachdem mit dem Patienten die verschiedenen Behandlungsoptionen besprochen wurden entschied sich dieser zur Fortführung der endodontischen Therapie. Im ersten Termin sollte dann eine intrakoronale Diagnostik darüber Aufschluss geben, ob weitere therapeutische Maßnahmen im Sinne der Zahnerhalt erfolgsversprechend wären.
Leider kam es aus persönlichen Gründen des Patienten erst gut 4 (!) Monate später zu einer Behandlung bei uns. Zu diesem Zeitpunkt imponierte nun ein zwischen 33 und 34 gelegenes Fistelmaul. Zur näheren Klärung der Ursache fertigten wir ein Röntgenbild mit Guttaperchastift im Fistelgang an. Dieses verdeutlichte abermals, dass die alleinige klinische Position der Fistel (ggf.) wenig über den Ursprung der Ursache aussagt.
Intrakoronal stellte sich die Situation des Zahnes 35 wie folgt dar:
Klinisch und radiologisch kamen wir zu dem Urteil, dass es sich um eine (knapp) intraalveolär gelegene Perforation handelte. Aus diesem Grund wurde diese nach eingehender Desinfektion mit MTA (Fa.Angelus) abgedeckt. Eine darüber geschichtete Kompositfüllung sollte ferner verhindern, dass der (mühevoll) platzierte Verschluss während der weiteren Therapie wieder (versehentlich) verletzt wird.
Das weiter distal gelegene Kanalsystem konnte in der weiteren Folge recht schnell aufgefunden und chemo-mechanisch gereinigt werden. Die dann angefertigte Masterpointaufnahme kontrollierte den MTA Verschluss sowie die bestimmte Arbeitslänge inklusive Passung des Guttapercha-Meisterstiftes (ISO 35).
Gut drei Wochen später stellte sich der Patient nun gestern zum Abschluss der Behandlung erneut vor. Bei Beschwerdefreiheit und geschlossener Fistel (nach Ca(OH)2-Einlage) erfolgte daher der Verschluss des Kanalsystems mittels warm vertikal verdichteter Guttapercha und Sealer. Die Zugangskavität wurde mittels intrakanalär verankerter Kompositrestauration versorgt.
Es scheint als wäre es gelungen der komplexen (apikalen) Anatomie dieses Zahnes gerecht geworden zu sein.
Zukünftige („langfristige“) Kontrollen müssen die Nachhaltigkeit der Behandlung dieses kompromittierten Zahnes jedoch erst noch belegen…
Montag war unser erster Behandlungstag nach der WURZELSPITZE Sommerpause.
Es ging gleich wieder ordentlich „rund“ bei uns und es war eine Menge geboten:
– Revisionsbehandlung bei wiederauftretenden Beschwerden trotz multipler Vorbehandungen
Zahn 16: Wiederauftretende Beschwerden bei Zustand nach alio loco durchgeführter Wurzelkanalbehandlung und nachfolgender Wurzelspitzenresektion inkl. retrogradem Verschluss bukkal mittels Amalgam; apikale Parodontitis mesio-bukkal; Karies 25 distal, 26 mesial
– Beratung hinsichtlich möglicher Erhaltungswürdigkeit eines bereits endodontisch behandelten Zahnes 37 mit rekurrierenden Beschwerden
Zahn 37: Zustand nach zweimaliger endodontischer Behandlung (zuletzt vor 2,5a) und wiederauftretenden Schmerzen
– Kanalsuche und Präparation von vier Kanalsystemen bei massiver Obliteration
Ausgangssituation: Zustand nach alio loco begonnener Behandlung mit Abbruch der Therapie bei mangelnder Darstellbarkeit aller Kanalsysteme
Dokumentation der Orifiziendarstellung disto-bukkal
– Therapie einer iatrogenen Perforation bei Trepanationsversuch
Radiologische Ausgangssituation Zahn 36: Zustand nach Pulpakammerbodenperforation während der Suche nach „fehlendem“ mesio-lingualem Kanalsystem; insuffiziente Restauration distal
– Weiterbehandlung zweier Überweiser nach alio loco begonnenen endodontischen Behandlungen (Zahn 45 bzw. 16 und 17)
Ausgangssituation Zahn 45: Zustand nach alio loco begonnener Behandlung und persistierenden Beschwerden;radiologisch imponiert eine insuffiziente Restauration distal mit Sekundärkaries sowie ungewollt extraradikulär verbrachtes Ca(OH)2; Karies 46 distal
Ausgangssituation Zähne 16 und 17: Pulpitische Beschwerden nach Kariesexkavation&Aufbaufüllungen mit nachfolgenden Hohlkehl-Präparationen
Vor fast einem Jahr wurde die Initialbehandlung des nachfolgenden Behandlungsfalles hier beschrieben.
Neben der endodontischen Behandlung des avulsierten 11 musste auch Zahn 12 drei Wochen nach dem Trauma aufgrund einer Pulpanekrose endodontisch versorgt werden.
11 Monate nach dem Trauma stellt sich die Situation wie folgt dar:
Die Zähne 22, 21 und13, sowie alle Unterkieferfrontzähne reagieren positiv, nicht reizüberdauernd und rasch auf einen Kältereiz. Klinisch weist 11 bereits seit 4 Wochen nach dem Trauma einen ankylotischen, metallischen Klopfschall auf.
Die periapikale Situation an den Zähnen 11 und 12 erscheint im DVT unauffällig, wohingegen das 2D-Bild Raum für Spekulationen lässt (apikale Resorption an 12 ?, fortschreitende knöcherne Ersatzresorption an Zahn 11?).
Ob die Ersatzresorption transienten Charakter hat werden die nachfolgenden Kontrollen ergeben.
Diese Patientin muss sich mit Ihrem Zahnproblem zunächst vorgekommen sein, wie beim Pingpong…
Von „ihrem“ Zahnarzt wurde sie an eine universitäre Einrichtung zur Abklärung der Beschwerden Regio 13 verwiesen. Von dort erfolgte dann die Überweisung zum Oralchirurgen. Dieser war jedoch der (berechtigten) Meinung, dass sich das „Problem“ primär nicht chirurgisch lösen lassen würde… und so stellte sich die Patientin schließlich bei uns vor:
Zahn 13 war vor mehr als zehn Jahren zunächst endodontisch und einige Zeit später zusätzlich mittels Wurzelspitzenresektion therapiert worden. Die Zahnverfärbung bestand bereits kurze Zeit nach Abschluss der endodontischen Behandlung.
Bei unserer Erstuntersuchung zeigte sich eine aktive „Fistel“ Regio 13. Die Zähne 14,12 und 11 reagierten wiederholt positiv auf Sensibilitätstest (Kälte und EPT). Alle anderen klinischen Befunde waren unauffällig.
Nach Erläuterung aller Optionen entschied sich die Patientin für eine Revisionsbehandlung mit nachfolgendem internen Bleichen.
Wie von uns häufig beobachtet war einer der Gründe für die Zahnverfärbung die zu weit ins Pulpakavum aufgefüllten Wurzelfüllmaterialien.
Situation intraoperativ- kaum war die Kompositfüllung entfernt imponierten bereist Guttapercha&Sealer
Die weitere Revision der Wurzelfüllmaterialien gestaltete sich unproblematisch und erlaubte schliesslich den Neoapex unter höherer Vergrösserung zu beurteilen.
Situation intraoperativ – nach vollständiger Entfernung aller WF-Materialien ist der Neoapex einsehbar.
Nach eingehender Spülung (wie bereits schon mehrfach an anderer Stelle beschriebenen) applizierten wir eine medikamentöse Ca(OH)2-Einlage und verschlossen die Zugangskavität temporär. Einige Wochen später erfolgte dann nach Abklingen aller Symptome die Wurzelkanalfüllung mittels MTA-Apexifikation (ohne kollagenes Widerlager) und nachfolgendem Guttapercha/Sealer-Backfill.
MTA plug und Abschluss der Behandlung radiologisch
Neben der Beseitigung ihrer Beschwerden konnten wir die Patientin ferner auch ästhetisch zufrieden stellen, da sich durch die Bleichbehandlung auch in diesem Punkt ein ansprechendes Ergebnis erzielen liess.
Klinische Situation prä- und postoperativ
Zukünftige Kontrolluntersuchungen müssen die Nachhaltigkeit der Behandlung noch untermauern. Bisher lässt sich aber für uns ein positives Fazit der Behandlung ziehen. So scheint sich das anfängliche „Pingpong“ für die Patientin gelohnt zu haben.
P.S.:Beim Anblick der Röntgenbilder bin ich immer noch „überrascht“, dass Zahn 12 keine Beteiligung an der ausgeprägten Osteolyse haben soll. Aber alle erhobenen Befunde liessen keinen gegenteiligen Schluss zu.
Im Allgemein ist der Begriff „Hausgemacht“ positiv behaftet. Zum Beispiel bei kulinarischen Gaumenfreuden wie „hausgemachten Spätzle“ oder „hausgemachter Marmelade“. Hier zeugt der Ausdruck von Qualität und besonderer Hingabe. Leider gibt es natürlich auch eine negative Seite und die sprichwörtlichen „hausgemachten Probleme“. So eventuell „passiert“ im nachfolgenden Fall…
Bei einer 49 Jahre alten Patientin wurde laut Zuweiserin eine endodontische Behandlung an Zahn 15 notwendig. Im Vorfeld war es hier im Zuge einer Kariestherapie zur Pulpaeröffnung im kariösen Dentin mit nachfolgender Pulpektomie gekommen. Leider kam es in der weiteren Folge zu einer Instrumentenfraktur im bukkalen Kanalsystem. Hier die uns überlassenen Röntgenbilder:
Instrumentenfraktur während Wurzelkanalbehandlung
Bei dem eventuell hausgemachten Problem fällt auf, dass zur mechanischen Bearbeitung der Kanalsysteme wohl Hedström-Instrumente zum Einsatz gekommen waren. Diese „Feilen“ werden in aller Regel aber u.a. aufgrund ihres grossen Schneidekantenwinkels zur initialen Erschliessung und Instrumentation als eher ungeeignet angesehen. Dies wird besonders deutlich, wenn man sich zum Beispiel hier (Seite 12-14) rasterelektronenmikroskopische Aufnahmen dieser Instrumentengruppe im Vergleich zu Räumern oder K-Feilen betrachtet. Zur Freude der Patientin liess sich das Fragment mit moderatem Aufwand und ohne übermässigen zusätzlichen Substanzverlust entfernen. Der Behandlungsabschluss erfolgte dann im zweiten Termin mittels Verschluss der Kanalsysteme mit warm vertikal verdichteter Guttapercha/Sealer und mehrflächiger Kompositrestauration.
Zustand nach Fragmententfernung und endodontischer Therapie mit Wurzelkanalfüllung und koronaler Kompositfüllung
Auch, wenn nicht mit letzter Gewissheit festgehalten werden kann, dass die Wahl der Aufbereitungsinstrumente der entscheidende Grund für die Instrumentenfraktur war scheint die Benutzung von Hedström-Feilen zur (initialen) Präparation aufgrund der Instrumentengeometrie (u.a. wegen des grossen Schneidekantenwinkels) von Kanalsystemen als eher ungeeignet. Ggf. hätte sich diese Behandlungskomplikation bei der Verwendung von K-Feilen oder Räumern vermeiden lassen…
Oftmals kommt beim adhäsiven Aufbau oder dem adhäsiven Verschluss nach Wurzelbehandlungen bei uns der Sandstrahler zum Einsatz.
Es ist mitunter schwierig die Nachbarzähne und Strukturen zum Schutz abzudecken.
Neben Kofferdam haben wir das gerne mit Teflonband gemacht. Mitunter musste dieses etwas aufwendig festgeklebt werden. Trotzdem konnte es sich lockern, war dann schnell mit abgesaugt und musste wieder erneuert werden.
Einfacher und sicherer geht es, wenn man das Teflonband über die Kaufläche legt und dann über den Zahn eine einfache Matrize, wie Ringband- oder Ivorymatritze legt und damit das Teflonband fixiert.
Nicht zu findende „Kanäle“ stellt eine der Hauptgründe dar, warum Patienten an uns verwiesen werden. So auch im nachfolgenden Fall:
Mit der Aussage ihres Zahnarztes:
„Ich komme nicht weiter und finde nur zwei Kanäle. Wenn jemand die „Restlichen“ behandeln kann, dann ein Spezialist“
stellte sich die Patientin erstmals bei uns vor.
Nachfolgend die präoperative Röntgenaufnahme des Zahnes 36, die uns mit der Zuweisung der Patientin übermittelt wurde.
Präoperative Röntgenaufnahme (alio loco) Zahn 36
Aus der Vergangenheit haben wir (zum Teil „schmerzlich“) gelernt, dass es „immer gut„ ist, vor Beginn der zugewiesenen Behandlung ein eigenes „präoperatives“ Röntgenbild zu machen…
diese „Regel“ sollte sich in diesem Fall bewähren.
Nachfolgend unsere präoperative Röntgenaufnahme (nach endodontischer Erstbehandlung inklusive Entfernung der Krone alio loco).
eigenes „präoperatives“ Röntgenbild Zahn 36
Anhand dieser Aufnahme bestand der „begründete“ Verdacht, dass es bei der endodontischen Erstbehandlung (möglicherweise) zu einer Perforation des Pulpakammerbodens gekommen war.
Diese radiologische Verdachtsdiagnose konnte klinisch (leider) bestätigt werden und bedeutete eine Modifikation des zunächst angedachten Behandlungsprotokolls.
Neben der chemo-mechanischen Aufbereitung erfolgte daher im ersten Behandlungstermin auch der Verschluss der Perforation mittels MTA.
Im zweiten Behandlungstermin konnte der Zahn dann bei Beschwerdefreiheit mittels Guttapercha & Sealer obturiert und mittels Komposit-Füllung verschlossen werden.
postoperative Röntgenaufnahme nach endodontischer Behandlung inklusive Perforationsdeckung an Zahn 36
Unser Fazit dieses Behandlungsfalles lautet daher:
Komplikationen einer zahnärztlich-endodontischen Behandlungen lassen sich nicht zu 100% Prozent vermeiden. Glücklicherweise erlauben aktuelle Therapieansätze ggf. auch solche Komplikationen vorhersagbar zu behandeln, um den Zahnerhalt zu ermöglichen. Es ist jedoch immer gut, wenn man vorab (anhand diagnostischer Massnahmen) möglichst wenige Überraschungen erlebt…
Wie in jeder (zahn)medizinischen Sparte gibt es auch in der Endodontie „dankbare“ und „weniger dankbare“ Behandlungen. Die Kombination aus „Silberstift-Revision“ bei einem zahnärztlichen Kollegen zähle ich persönlich eher zur letzteren Kategorie.
prä-operative Röntgenaufnahme; apikale Parodontitis bei einem vor ca. 10 Jahren endodontisch behandelten ersten unteren Molaren mit Silberstiften
Obgleich ich bei dieser Konstellation in der Vergangenheit schon einmal recht gute Erfahrungen machen durfte ist für mich der Erfolg solcher Behandlungen weniger vorhersagbar, als sonstige Revisions-Therapien.
Nach recht mühsamer Freilegung der Stifte vom Stumpf-Aufbaumaterial unbekannter Art (eine Art Mischung aus Kunststoff und Zement) und weiterer Ultraschall-Präparation stellte sich die Situation wie folgt dar.
y Klinische Situation vor und während der Silberstift-Entferung
Mich stimmte zunächst hoffnungsvoll, dass die Silberstifte etliche Millimeter aus den Kanaleingängen herausragten.Dies begünstigt eine Entfernung in aller Regel, da sich die Stifte dann körperlich (recht) gut fassen lassen. Sei es mittels Hülsentechnik oder Mini-Zange. Zu diesem Zeitpunkt entschied ich mich dafür zu versuchen, die Stifte unter (sanfter) Zugbewegung zu entfernen. Dies gelang gut und führte bei allen Beteiligten zu einer gewissen Euphorie. Da ich in der Vergangenheit bei anderen Situationen (insbesondere bei der Instrumentenfragment-Entfernung) bereits „Lehrgeld“ gezahlt habe, verifizierten wir diesen Behandlungsschritt radiologisch:
Fragmente der Silberstifte in apikalen Wurzelabschnitten
Leider mussten wir also feststellen, dass der „worst case“ der Silberstift-Entfernung eingetreten war. Nur einer (mesio-bukkal) von vier Stiften konnte in toto entfernt werden. Bei den anderen verblieben kleine Anteile in den Apikalregionen.
Was also nun?
Mehr demnächst im zweiten Teil dieser Beitagsreihe…
Nachdem ich 2010 bereits unter der Überschrift „Implantat versus Zahn“ über diesen ungleichen „Kampf“ berichtet habe, möchte ich dieser Thematik heute einen weiteren Beitrag widmen.
Aus aktuellem Anlass.
Die Überweisung des 63-jährigen Patienten erfolgte durch eine kieferchirurgische Praxis mit Bitte um Weiterführung der endodontischen Behandlung des Zahnes 24. Als Diagnose stand auf der Überweisung:“Infiltrat ausgehend von Zahn 24„.
Zwei Wochen zuvor war in der zuweisenden chirurgischen Praxis Regio 25 eine Implantation durchgeführt worden. Gut eine Woche später beklagte der Patient daraufhin eine Schwellung Regio 24 sowie eine erhebliche Aufbiss- und Perkussionsempfindlich des Zahnes 24.
Als sich der Patient erstmalig bei uns vorstellte waren die akuten Symptome durch die begonnene Wurzelkanalbehandlung (laut Zuweiser: Trepanation und medikamentöse Einlage) und die systemische Antibiotikagabe (quasi) abgeklungen.
Klinisch und radiologisch stellte sich die Ausgangssituation für uns initial wie folgt dar:
Nach Entfernung der provisorischen Füllung wurde schnell klar, dass der Zahn neben einer möglichen Schädigung durch die Implantation ein weiteres Problem in Form einer Perforation des Pulpakammerbodens aufwies.
Die Mesialkippung des Zahnes hatte wohl eine Fehleinschätzung hinsichtlich der zu wählenden Lage der Trepanationsöffnung begünstigt. Die eigentlichen Orifizien fanden sich deutlich weiter distal…
Als bisher positiv anzumerken ist, dass mittels endometrischer Längenmessung kein Anhalt für eine mögliche (laterale) Verletzung der Wurzel durch die Implantation zu verifizieren war. Eine ferner zusätzlich angefertigte Röntgenmessaufnahme erlaubte keine aussagekräftige Beurteilung der Situation…
Unsere bisherige Therapie lautete daher: Darstellung und chemo-mechanische Reinigung der Kanalsysteme und Verschluss des (scheinbar) knöchern begrenzten Perforationsdefektes mittels MTA. Bei Beschwerdefreiheit ist der Abschluss der Behandlung mittels Wurzelkanalfüllung und adhäsiver Deckfüllung vorgesehen…
ich werde berichten..
Für den Patienten bleibt „festzuhalten“: „Ein Unglück kommt selten allein.“
Meine jüngsten WURZELSPITZE-Beiträge befassten sich alle mit unserem „Grossbaustelle„-Fall…
Zuletzt handelten die Beiträge massgeblich von dem bisherigen Misserfolg der Behandlung an Zahn 14 (I / II).
Nähere Einzelheiten zu der Gesamtsituation und Entwicklung folgen in zukünftigen Beiträgen…
Heute möchte ich Ihnen das alio loco angefertigte OPG sieben Monate post-op zusammen mit dem 9 Monats-Recall von Zahn 37 vorstellen…
OPG Post-OP
Insbesondere in der Einzelzahn-Röntgenaufnahme von Zahn 37 stellt sich die Situation aktuell in meinen Augen positiv dar…es handelte sich in diesem Fall um eine c-förmige Wurzelkanalkonfiguration, bei der u.a der Einsatz von Ultraschall-Instrumenten zur Präparation eine zentrale Rolle spielte.
c-förmiger 37
Die Obturation der komplexen Anatomie nach Revision erfolgte mittels apikalem MTA-Verschluss mit nachfolgendem Guttapercha/Sealer-Backfill.
Auch im Sinne der Zähne 35 und 36 ist eine zeitnahe Weiterversorgung dieses Quadranten sehr wünschenswert…
und jetzt sind Sie “ wieder dran”…
wenn Sie wollen…
was denken Sie über die Entwicklungen dieses Falles?
Feuer frei…
P.S.: Über den weiteren Verlauf des Falles halte ich Sie sicher auf dem Laufenden…
Die Prognose dieses Zahn hatte ich initial am Besten eingestuft, da sich während des ersten Termins reichlich vitales Pulpagewebe fand. Daraus schloss ich, dass die bakterielle Infektion hier wahrscheinlich geringer einzustufen war, als bei den anderen (stark) nekrotischen Zähnen.
Tag des offenen Zahnes – Fall III
Bleibt also noch Fall I für einen der nächsten WURZELSPITZE-Beiträge…
Wie in jedem Beruf gibt es natürlich auch in der Zahnheilkunde (und Endodontie) dankbare und weniger dankbare Aufgaben und „Anfragen“, die mit dem Wunsch der „bestmöglichen Bewältigung“an uns herangetragen werden.
Für mich zählen unter anderem die Behandlungen von Familienmitgliedern oder Kollegen zu den eher „ungeliebteren Herausforderungen“.
So wie in diesem Fall.
Es handelte sich um den Zahn eines (ehemaligen) Vorgesetzten, der mich um meine Einschätzung und mögliche Behandlung bat.
Stab-Stift I
Die endodontische Erstbehandlung fand vor vielen Jahrzehnten statt und war Folge eines Frontzahntraumas Inklusive „Stab-Sift“ in jüngeren Jahren.
„Stab“ steht hierbei für „Stabilisierung“ und war bis dato ein für mich ungekannter zahnmedizinischer Begriff bei der Stiftversorgung…
Spätestens mittels der angefertigten DVT-Aufnahme konnte die apikale Parodontitis an Zahn 21 verifiziert werden.
DVT Stab Stift
Als Therapie wählten wir (gemeinsam) die orthograde Revision inklusive Verschluss der Apikalregion mittels MTA.
Die weitere Versorgung erfolgte dann alio loco.
Ein Jahr später war der Kollege so freundlich uns das entsprechende Recallbild zur Verfügung zu stellen.
Leider nur in 2D.
Trotzdem freue ich mich, dass diese wenig „geliebte“ Behandlung erfolgreich gewesen zu sein scheint…
Durch eingehende chemo-mechanische Reinigung mit nachfolgender medikamentöser Einlage war es nach dem ersten Behandlungstermin möglich den Zahn provisorisch (Cavit & Ketac Molar) zu verschliessen, ohne, dass sich erneut massive Schmerzen einstellten.
Bei vorhandener Beschwerdefreiheit haben wir daraufhin gestern die Wurzelkanalfüllung vorgenommen und den Zahn abschliessend adhäsive restauriert.
Hier also prä- und postoperative Röntgenaufnahme:
Demnächst berichten wir von dem Behandlungsverlauf der anderen „Kandidaten“…
Über Matritzensysteme wurde bereits vielfach hier geschrieben.
Die größte Herausforderung stellen häufig funktionierende Kontaktpunkte dar. In einem kleinen Video haben wir unser Vorgehen im Rahmen der präendodotischen Füllung versucht darzustellen. Wir nutzen dazu eine Schalentechnik mit Flowmaterialien. Aber schauen Sie selbst.
Anbei ein weiterer Revisionsfall nach gut zwölf Monaten….
Die prä- und postoperativen Röntgenaufnahmen hat uns freundlicherweise die überweisende Kollegin zukommen lassen.
Wie initial zu sehen handelte es sich um einen recht kompromittierten Zahn mit mutliplen Problemen (apikale Parodontitis, massive Schraube, insuffiziente prothetische Versorgung; geringe biologische Breite distal…)
Nach gut einem Jahr scheint es ,als konnten wir dem Wunsch des Patienten nach „Zahnerhalt mit allen Mitteln“ (u.a. Schraubenentfernung mit Ultraschallansätzen; Verschluss des palatinalen Foramens mit MTA, chemo-mechanische Reinigung des bisher unbehandelten mb2 (mit eigenständigem Foramen apicale)) entsprechen…
Bei der Wurzelkanalbehandlung ist der Kofferdam täglicher Begleiter. An der Uni hab ich ihn gehasst, aber man lernt mit ihm umzugehen. Irgendwann überwiegen die Vorteile, dann kommt die Übung dazu, dann kann man ihn fast überall anlegen. Auch an Zähnen und in Situationen, wo man es nie für möglich gehalten hat, es jemals zu schaffen.
Aber es klappt nicht immer sofort, so ab zu dichten wie man will. Besonders im Bereich der restaurativen Zahnmedizin.
Teilkronen, die ein wenig tiefer präpariert sind, als es einem lieb ist, stellen oft eine neue Herausforderung im Bereich der zervikalen Abdichtung dar.
Klar, man kann ein neues Tuch nehmen, die Löcher anders stanzen. Aber wenn der KD schon mal liegt und nur an einer Stelle leckt, die man gerne trocken hätte, macht es oft keinen Spass wieder von vorne an zu fangen.
Das bei mir bewährte Teflon-Band ist immer eine Möglichkeit, aber nicht immer die beste und einfachste.
Gerade im Approximalbereich haben sich bei mir die Wedjets oft als schnelle wirkungsvolle Abdichtung bewährt.
Es vergeht kaum einmal ein Tag in unserer Praxis, an dem wir kein MTA verwenden (müssen).
Die Anwendungsbereiche sind dabei mannigfaltig. Von der (bei uns sehr selten durchgeführten) direkten Pulpaüberkappung über Apexifikationen, Perforationsdeckungen bis hin zur Revitalisierungstherapien.
MTA Anwendung Perforationsdeckung
MTA Apexifikation
Revitalisierungstherapie
Insbesondere bei der Perforationsdeckung sowie Apexifikationen stellt sich dabei ggf. die Frage nach einem notwendigen (resorbierbaren) Widerlager. Dessen Verwendung soll helfen eine Materialextrusion zu Vermeidung. Hierfür kommen primär (xenogenes) Kollagen oder Kalzium-Sulfat in Frage.
Laut Torabinejad et al. (1995) verschlechtert eine Material-Extrusion von MTA dessen Abdichtungseigenschaften nicht signifikant und erlaubt trotzdem eine Zementogenese. Unter anderem aus diesen Gründen verzichten wir zumeist auf ein Widerlager.
Anbei unser jüngster Recall-Fall, bei dem ich unabsichtlich etwas MTA über den offenen Apex verbracht habe.
Die Studienergebnisse von Torabinejad et al. scheinen sich hier auch klinisch/radiologisch zu bestätigen und wir werden weiterhin nur sehr selektiv ein Widerlager verwenden…
… ist nicht nur das Motto der Pfadfinder, sondern auch das Unsere im endodontischen Praxisalltag. Ziel ist es möglichst immer für (quasi) jede Behandlungsituation vorbereitet und gewappnet zu sein…
Dabei sollen uns neben technischen Hilfsmitteln (wie Microopener, Debrider, M4-Winkelstück, überlangen Pluggern u.v.m.) auch Dinge, die den Behandlungsablauf positiv beeinflussen oder erst ermöglichen, unterstützen.
Gestern trat so eine Situation ein.
Einer unserer Patienten hatte aufgrund einer Erkältung und der damit einhergehenden verschnupften Nase Sorge vor der Kofferdam-Applikation mit daraus ggf. resultierender eingeschränkter Mundatmung.
Erstmalig, seit der Anschaffung vor ca. acht Monaten kamen „sie“ also zum Einsatz:
Abschwellende Nasentropfen, als 0,1% Einzeldosispipette ohne Konservierungsstoffe.
Bereits kurze Zeit nach Anwendung gab uns der Patient „grünes Licht“ und der Behandlung unter Kofferdam stand trotz Erkältung nichts mehr im Wege.
Dank dieses „Tipps“ von Jörg Schröder vor einiger Zeit waren wir auch für diese Situation gewappnet…
P.S.: Zu Risiken und Nebenwirkungen fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheke. Weitere Informationen finden Sie ferner hier.
Absolute Trockenlegung bei der Wurzelkanalbehandlung ist in meinen Augen nicht zwingend notwendig.
Jeder muss selber wissen, wes er will und tut. Will ich bei einer Endo 50 oder mehr Watterollen durch den Mund des Patienten schleusen? Macht es mir etwas aus, wenn in einem kurzen Moment der Unachtsamkeit Speichel in den trepanierten Zahn fliesst? Kann der Patient damit umgehen, wenn ihn während der Behandlung hin und wieder ein Desinfektionsmittel am Zäpfchen kitzelt?
Das muss jeder selber wissen und verantworten.
Ich jedenfalls will o.g. nicht. Ich bin froh, wenn ich mich nicht auf die „Nebenschauplätze“ konzentrieren muss, sondern auf die eigentliche Belange der Endo.
Man kann das ganze schon irgendwie ohne Kofferdam handeln. Irgendwie geht es immer. Es ist zwar mehr Stress und Arbeit ohne Kofferdam, aber es geht schon, wenn man sich gegen dem Kofferdam sträubt.
Aber nur solange, solange man ohne Vergrößerung arbeitet.
Solange man alles im Blickfeld hat: Die Zunge des Patienten, die Watterollen, die Helferin und ihr Engagement an diesem Tag, den Speichelzieher, den Spiegel mit dem man selber abhält…….
Kommt aber jetzt eine vergrößernde Sehhilfe zum Einsatz (Lupenbrille, Mikroskop) wird das Blickfeld sehr eingeengt.
Dann ist man ohne Kofferdam auf Gedeih und Verderb auf die Helferin angewiesen, dass diese das Arbeitsfeld trocken hält, und den Patienten nichts verschlucken lässt, was er nicht soll.
Das funktioniert in meinen Augen definitiv nicht.
Diesmal hier eine (bei uns) neue Errungenschaft im Bereich der absoluten Trockenlegung:
Latexfreier Kofferdam, bereits auf einem flexiblen Rahmen aufgespannt. Nennt sich „Flexi-Dam framed“, von Hygienic. Das Tuch selber erinnert sehr an den Flexi-Dam von Roeko (wer welche Firma und deren Produkte in letzter Zeit wen übernommen hat, weiss ich nicht) mit all seinen Vor- und Nachteilen. Also die Löcher mindestens eine Nummer kleiner stanzen als bei Latex.
Es ist sicher kein „must have“, schadet aber nicht, wenn mal ein latexfreier KD gebraucht wird und dieser schon aufgespannt ist.
… ist in manchen Fällen nur mit Umwegen zu erzielen.
Besonders erschwerend ist es, wenn die prothetische Krone eines endständigen Zahnes vor der eigentlichen endodontischen Therapie entfernt werden muss. Wie zum Beispiel bei Zähnen mit massiven gegossenen Stiftaufbauten. Ist der Zahn zudem im Sinne einer ausgeprägten Hohlkehle- oder Stufenpräparation beschliffen worden, hilft manchmal auch nicht der Griff ins Kofferdamklammer-Trickkistchen.
Ein präendodontischer Aufbau muss her.
Nach Lokalanästhesie wird zunächst die die Präparationsränder bedeckende Gingiva entfernt, bevor das Arbeitsfeld relativ trockengelegt wird. Dazu reichen bei guter Hämostase ein in den Sulkus platzierter Retraktionsfaden sowie ein paar Watterollen meist völlig aus.
Nach „Anfrischen“ der Zahnhartsubstanz und einer gewissen Reduktion des Stiftaufbaus wird mittels hochviskösem Komposit und unter Verwendung eines Dentinadhäsivs in vielen Einzelschritten eine zirkuläre Wulst angetragen. Im Idealfall gelingt dies ohne die in diesem Fall mesial zu beobachtenden Unregelmässigkeiten.
Nach Auswahl einer passenden Klammer kann im Anschluss Kofferdam platziert und die eigentliche endodontische Behandlung begonnen werden. Beim Aufbau mit Komposit muss nicht darauf geachtet werden den Stiftaufbau nicht zu „bekleben“, da es unter dem Dentalmikroskop ein Leichtes ist den Stift aus dem Aufbau herauszuarbeiten.
Über die in diesem Fall sehr interessante anatomische Variante eines c-förmigen Kanalsystems an einem oberen Moralen wird hier auf Wurzelspitze an anderer Stelle berichtet werden. 3D Diagnostik inklusive.
Da saßen wir nun, Jörg Schröder und ich.
Im Vortrag von John Munce beim Roots Summit 2012 in Foz de Iguazu / Brasilien und wussten nicht so recht, ob wir ihn bewundern sollten für das, was er tat oder ihn fragen sollten, warum er kein …
Aber der Reihe nach.
Munce mixte Cavit mit Dycal, gab das Ganze in eine, nennen wir es „Centrix- Spritze“ und baute sich damit eine Isolierung vor Endo im Sinne eines temporären Aufbaus auf. Den er dann, nach kurzer Wartezeit mit einem roten Winkelstück und Diamanten ausdünnte, um anschließend, nach Freilegung der Kanaleingänge, die eigentliche Wurzelkanalbehandlung durchzuführen.
Beeindruckend.
John Munce ist ein Fuchs, hat wirklich jede Menge Tricks rund um die Endo drauf (legendär seine nach ihm benannten überlangen Rosenbohrer, die er vor vielen Jahren für den Eigengebrauch noch selbst, mittels zweier Winkelstücke, herstellte). Es kann Jedem nur empfohlen werden, einen seiner Vorträge zu hören, sofern sich die Gelegenheit bieten sollte.
Aber Jörg und ich fragten uns beide, warum er nicht für seinen temporären präendodontischen Aufbau Opaldam verwende.
Opaldam – ein Kunststoffmaterial von Ultradent. Aus der Spritze appliziert. Und dann wäre da noch sein pastöser Zellulose – Bruder Oraseal aus gleichem Hause.
Beide Materialien sind uns seit ewigen Zeiten bekannt. Und sicherlich vielen Lesern hier ebenso. Ein uralter Hut also, den mir hier vorzustellen aus genau diesem Grunde eigentlich widerstrebt. Aber es vergeht dennoch eigentlich kein Vortrag, keiner Arbeitskurs der WURZELSPITZE – Autoren, in dem nicht irgendjemand die Frage stellt, was das denn für ein weißes Zeug rund um den Kofferdam sei. Auch hier bei den Falldarstellungen taucht regelmäßig die Frage nach diesen Materialien auf. Daher im Rahmen des Adventskalenders die Vorstellung der beiden Kofferdam- Abdichthilfsmittel.
In meiner Praxis wird in fast jeder Behandlung auf eines dieser Materialien zurückgegriffen. Anfangs fast ausschließlich Oraseal, in den letzten beiden Jahren kommt mehr und mehr Opaldam zum Einsatz, und so nähere ich mich vermutlich längerfristig einem Anwendungsverhältnis von 50:50. Oraseal hat die angenehme Eigenschaft, vorhandene Flüssigkeit aufzunehmen, dadurch aufzuquellen und so verstärkt abzudichten. Dafür neigt es teilweise zum Verschmieren und lässt sich auch hinterher nicht ganz einfach entfernen, wir verweisen den Patienten auf die Zahnbürste als adäquates Hilfsmittel. Beim Opaldam wiederum sollte die Oberfläche vor Applikation vollkommen trocken sein und wiederholtes Ziehen am Kofferdam während der Behandlung ist zu vermeiden, weil sonst das applizierte Material seine Dichtigkeit im Randbereich verlieren kann. Dafür ist man mit Opaldam in der Lage, den Kofferdam bei geringer Retention des Pfeilerzahnes in Position zu halten, in dem man das Opaldam- Material in benachbarte untersichgehende Bereiche ausdehnt.
Ein Billig – Artikel ist weder Opaldam, noch Oraseal. Dass ich es dennoch routinemäßg verwende, zeigt den Nutzen dieser Hilfsmittel und wie sehr ich diese schätze.
Während meines Studiums an der P. J. Safarik-Universität in Kosice/Slowakei war Kofferdam auf dem Lehrplan nicht vorgesehen. Ich erfuhr davon nicht mal in der Theorie, wobei ich rückblickend sagen kann: das Studium war qualitativ, vor allem in praktischer Hinsicht sehr gut.
Meine Mitbewohnerin im Internat war aus Schwerin und mit einem pensionierten Privatzahnarzt (Privatzahnärzte waren selten in der DDR) über Ihre Schwiegereltern befreundet. Eines Tages brachte sie von einem Heimurlaub eine Klammerzange und eine handvoll Klammern mit als Geschenk des alten Zahnarztes für mich mit, mit seinen Worten: Dieses Instrumentarium sei äußerst wichtig und ich würde es in meinem Berufsleben unbedingt brauchen. Er hätte es schon von seinem Vater.
In alten Lehrbüchern las ich darüber. Aber ich glaubte, dass in Zeiten von Absauganlagen das Ganze doch vielleicht etwas überholt wäre. Aber vergessen konnte ich die Worte nie.
Meine Erfahrungen an der DDR-Poliklinik waren ähnlich, wie die von Olaf Löffler, es gab ein Set pro Abteilung irgendwo im Schrank. Das wurde hervorgeholt, wenn winzigste Keramik-Zahnhalsinlays mit Harvard eingesetzt wurden.
Dann kam die Wende und ich hatte ein Baby und konnte geradeso noch meine Vorbereitungszeit von 2 Jahren zusammenkratzen. Ich hatte nur die Wahl zwischen der Niederlassung und einem Berufswechsel, denn eine Anstellung war nicht zu haben.
Also war ich 1992 mit 27 Jahren in der Niederlassung ohne Patientenstamm. Von nichts eine Ahnung würde ich heute sagen, aber dass die Endodontie zum Fundament einer qualitativ hohen Zahnmedizin gehörte, war mir damals schon klar. Und ich erinnerte mich an die Worte des alten Zahnarztes und zur Erstaustattung der Praxis gehörte deshalb ein Kofferdam-Set von Ivory.
Ich hatte den festen Willen ab sofort Kofferdam bei jeder Endo und sonstigen Gelegenheit einzusetzen und meine 2 Mitarbeiter waren die ersten „Opfer“. Unter Anleitung des Büchleins von Ivory haben wir Kofferdam „gelernt“. Später haben wir zusammen noch einen Kurs zum Thema besucht und meine Mitarbeiter freuten sich, dass sie es viel besser machten, als die anwesenden Zahnärzte.
Gerade habe ich einer neuen Mitarbeiterin, die schon 30 Berufsjahre in der Assistenz hat, diese „neue Technik“ beigebracht. Sie ist begeistert.
Kofferdam ist aus unserer Praxis nicht mehr weg zu denken.
Dem war nicht immer so. Nach dem Studium habe ich mich hartnäckig dem Kofferdam über 10 Jahre verweigert. Die Handhabung erschien mir unmöglich und wenig erfolgsversprechend.
Grund war ein Erlebnis im Studium. Mein erste Füllung sollte ich bei einer Bekannten machen. Es war der Zahn 38. Dieser musste mit einer 4 flächigen Füllung versorgt werden.
Da ein erheblicher Wangen- und Zungendruck, sowie ein starker Speichelfluss vorhanden war, gelang die Füllung trotz größter Bemühungen nicht. Mein Kursassistent sagte:“ Dann legen Sie bitte Kofferdam.“
Kofferdamtuch bestand im Kommunismus aus ausgesonderten Gummihandschuhen. Diese wurden vorher gewaschen, desinfiziert und gepudert. In der zahnmedizinischen Behandlung wurden keine Handschuhe getragen. Es gab nicht genügend. Und die, die es gab waren für die Kofferdamanwendung bestimmt.
Nun mein Versuch misslang gründlich. Der überstrapazierte Gummihandschuh riss ständig beim Klammer einfädeln ein. Dann schaffte ich es doch die Klammer mit Handschuh am Zahn zu befestigen. Das Spannen des Gummis war aber schon zuviel. Der Handschuh riss wieder. Entnervt gab ich auf. Die Versuche meines Kursassistenten sahen geschmeidig aus. Nur riss auch ihm der Gummi ein. Nach zwei Stunden gaben wir auf. Die Füllung wurde vom Kursassistenten mittels eines Automaton gelegt. Für mich war Kofferdam nunmehr tabu. Doch dann kam die Wende…
Heute haben wir eher Probleme Kofferdam auf Grund großer oder tief subgingival gelegener Substanzverluste anzulegen.
In dem letzten Fall kam das Problem eines besonders ausgeprägten Würgereizes hinzu.
Die Isolation des Zahnes 46 gestaltete sich schwierig, da der Defekt subgingival lag. Wir verwenden einen straffen Kofferdam in Heavy-Qualität. Durch eine reduzierte Lochgröße können wir den Kofferdam sehr gut invertieren und ohne Zahnseidenschlingen arbeiten. In diesem Fall gelang es nicht den Kofferdam zu invertieren, trotz vorgehender Gingivektomie. Mittels Teflonband konnten wir das Gummituch nicht im Sulcus halten. Wir haben den Kofferdam mit einem Keil fixiert. Danach war es problemlos möglich mittels dem Teflonband den Gummi zu halten. Die Bilder zeigen das Prozedere. Fäden nutzen wir nur ungern, da fast immer Bestandteile des Fadens oder der Zahnseide unter dem Tuch herausragen.
Leider lässt das Ausgangsbild die Schärfe vollkommen fehlen. Doch ganz weglassen wollte ich es nicht.
Der Patient wurde zu uns überwiesen mit der Bitte die Zähne 17 und 46 endodontisch zu revidieren. 46 um den es in diesem und nachfolgenden Beiträgen geht, zeigte im Röntgenbild ein Approximalkaries. Auf Grund der subgingivalen Ausdehnung und der Kippung von 47 (48) kam eine ungünstige Ausgangssituation zu stande.
Besonders erschwerend zeigte sich ein stark ausgeprägter Würgereiz des Patienten.
Röntgenaufnahmen waren nahezu unmöglich.
Mittels Akkupunktur/Akkupressur konnten wir keine Verminderung des Reizes beobachten. Eine lokale Anästhesie in der Umschlagfalte an den Zähnen 41,31 brachte auch keine Besserung. Kofferdam half den Würgereiz für die Behandlung zu mindern. Das gelang aber nur für 30 Minuten. Röntgen war unmöglich.
Zu einem Kofferdamtraining hatten wir dem Patienten Vomex A Dragees verordnet.
In Rahmen dieses Trainings haben wir den Einfluss des Medikamentes gegen Reiseübelkeit getestet. Es konnte ohne Probleme geröngt werden und der Kofferdam wurde auch über einen längeren Zeitraum ohne Würgereiz akzeptiert. Nun konnten wir uns dem präendodontischem Aufbau des Zahnes widmen. Dieser wird im nächsten Donnerstagbeitrag näher vorgestellt.
Hier der Link zu einem Fallbericht, den ich bei Hindawi im Netz gefunden habe.
Ich möchte an dieser Stelle nur anmerken, dass 2014 sich die 150 jährige Wiederkehr der Einführung des Kofferdams in die Zahnmedizin jährt.
Zu einer Zeit also, als es noch keine Autos, Flugzeuge, kein Telefon, keine Computer und Fernseher gab. Ja nicht einmal das Fahrrad, weder als Hochrad noch als heutzutage geläufige niedrige Variante, waren bis dato erfunden.
Wie würde man jemanden nennen, der auf all dies heutzutage verzichtet ?
Oldfashioned ?
Wäre vermutlich noch eine harmlose, wohlwollende Beschreibung.
Vor prothetischer Neuversorgung sollte die deutlich zu kurze Wurzelfüllung an Zahn 11 revidiert werden.
Das absolute Trockenlegen vorpräparierter Zähne stellt dank Adhäsivtechnik kein Problem dar. Vor Applikation der Kofferdamklammer wird nach Anfrischen der Zahnoberfläche mittels Präparierdiamant mit Hilfe eines Flow-Komposites zunächst an Stellen ohne Unterschnitt ein „Bauch“ angetragen. Anschliessend kann die Kofferdamklammer ohne das Risiko eines Abrutschens, dies ereignet sich ansonsten bevorzugt im Verlauf der weiteren Behandlung, appliziert werden.
Nach Aufspannen des Kofferdams kann es dazu kommen, dass das Kofferdamgummi die Klammer abhebelt. Ein schnellhärtendes Bissregistriermaterial als Widerlager (hier Registrado von Voco) wirkt diesem sicher entgegen.
Nach dem Entfernen der koronalen Guttapercha mit einem Microopener kam es an der mesialen Kanalwand zu einer hellroten Blutung, die aufgrund des noch deutlichen Abstands zum radiologischen Apex nicht aus dem Foramen stammen konnte. Nach intensiver ultraschallunterstützter Spülung sistierte die Blutung und eine labiale Perforation konnte visualisiert werden.
Die angefertigte erste Messaufnahme zeigt ein in der Längsachse des Zahnes gelegenes Instrument, welches deutlichen Abstand zum radiologischen Apex aufwies.
Aufgrund dieser Aufnahme konnte gefolgert werden, dass der Originalkanal weiter zentral liegen musste. Dieser konnte kurz darauf mittels Endosonore-Feile aufgefunden und initial erweitert werden. Die zweite Messaufnahme zeigte eine ProFile 15/04 auf Arbeitslänge eingebracht (EFL 0,0 minus 0,5 mm).
Um während der warmen vertikalen Kompaktion bestmögliche Sicht zu erlangen, wurde der Masterpoint nach Einprobe kurz unterhalb der „Gabelung“ von Perforation und Originalkanal ausserhalb des Mundes abgetrennt und auf einen verlängerten Microopener aufgesetzt. Das mit etwas Sealer bestrichene Guttaperchastück konnte so unter direkter Sicht in den Kanal eingebracht werden.
Die Kontrollaufnahme zeigt den korrekten Sitz des apikalen Guttaperchastückes. Nach Auffüllen des koronalen Kanalanteils mit warmer Guttapercha wurde die Zugangskavität nach Insertion eines Quarzfaserstiftes adhäsiv verschlossen.
Ohne Endometrie, die das Verlassen des Zahnes im Bereich der Perforation verlässlich anzeigte, wäre eine Beurteilung der Situation und das angepasste Reagieren deutlich erschwert gewesen.
Die Wurzelbehandlung wurde nach provisorischer Eingliederung einer definitiven Brücke angefangen. Der Brückenpfeiler 47 reagierte zunehmend schmerzhaft auf Kauen und Belastung. Nach begonnener Wurzelbehandlung verringerten sich die Beschwerden. Die Patientin war jedoch nie schmerzfrei. Deshalb wurde sie in unsere Praxis überwiesen.
Die Patientin wünschte den unbedingten Zahnerhalt.
Nach klinischer Inspektion und Röntgenaufnahmen mussten wir die Prognose des Zahnes als kritisch einstufen. Ferrule von 2mm war nicht zirkumferrend erreichbar.
Die Patientin wünschte trotzdem den Behandlungsversuch.
Nach Gingivektomie und Kariesentfernung wurde der Zahn präendodontisch aufgebaut.
In der Ausgangsaufnahme konnten wir mehrere Instrumentenfragmente nicht erkennen. Lediglich ein Fragment war zu vermuten. Die nach dem präendodontischem Aufbau angefertigte Aufnahme zeigte zwei Fragmente im apikalen und periapikalen Bereich. Die Entfernung der Fragmente 1 und 2 gelang mit individualisierten Mircopener. Zuvor wurde das größere Fragment mit Ultraschall und einer Endosonorefeile#10 dargestellt. Die Spitze dieses Fragmentes war frakturiert und konnte danach mit Ultraschall entfernt werden.
Die Wurzelfüllung gelang mit Proroot MTA weiss und thermischer Obturation der mesialen Kanäle. Auf eine Matrix als Widerlager wurde verzichtet, da der Mandibularkanal nicht eindeutig lokalisierbar war.
Die Brückenversorgung wurde vom Hauszahnarzt erneuert.
Wir werden den Fall im Rahmen unseres endodontischen Recalls beobachten.
Am Freitag habe ich diesen neuen Kofferdam – Spannrahmen zum Testen in die Praxis bekommen. Brandneues Teil also, demnach für einen Praxisbericht zum jetzigen Zeitpunkt noch deutlich zu früh, aber mit ein paar Bildern kann ich immer hin schon aufwarten.
Der Kollege Stephan Gäbler aus Dresden-Radebeul hat ihn erdacht.
Ich bin gespannt, wie sich der Rahmen in der Praxis bewährt. Der „Gäbler – Rahmen“ ist sehr leicht, klappbar, aus Edelstahl. Und hat damit gegenüber dem von uns verwendeten Hygenic Master 6 U – Kunststoffrahmen 2 Vorteile. Er wird nicht unansehlich mit der Zeit und die seitlichen Zacken, die dem Kofferdam Retention geben, stumpfen nicht ab. Beides Problematiken, die als Auswirkungen der Sterilisation einzustufen sind.
Ob mit der Klappbarkeit ein weiterer Vorteil aufzuführen ist, muss sich hingegen im Testbetrieb noch beweisen.
Erhältlich ist der Kofferdamrahmen bei Hanchadent.
Der Patient kam mit starken Aufbissbeschwerden zu uns. Der Zahn 47 zeigte keine positive Sensibilität auf Kälte. Die Sondierungstiefen waren zirkulär durch eine P. marginalis adluta erhöht. Distal zeigte sich einer Infraktur im Zahnschmelz.
Nach der Inlayentfernung, Kariesex und präendodontischem Aufbau wurden die Kanäle aufbereitet, gespült (PUI) und CaOH appliziert. Distoapikal zeigte sich eine kontinuierliche, pulsierende Sekretierung. Es wurde eine provisorische glasfaserverstärkte Teilkrone adhäsiv inseriert.
14 Tage später erfolgte nach einer abschließenden ultraschallaktivierten Spülung mit NaoCl und Zotronensäure der Verschluss des Wurzelkanalsystems mittels thermisch vertikaler Obturation.
Die Recallbilder zeigen eine deutliche Heilungstendenz. Die Versorgung mit einer Teilkrone wurde dem Patienten nochmals unbedingt empfohlen.
Endodontische Recalluntersuchungen kommen in unserer Praxis regelmäßig vor. Diesen Fall haben wir bereits an dieser Stelle vorgestellt. Nun das Recallergebnis nach 12 Monaten.
In der Erstvorstellung mit akuten Beschwerden war zunächst nicht ersichtlich, welcher Zahn Ursache der Beschwerden war. Die Patientin gab den Zahn 37 an. An diesem zeigte sich eine approximale Karies im Röntgenbild. Der Zahn 36 zeigte eine normale Reaktion auf Kälte, jedoch einen Perkussionsschmerz. Dieser war am Zahn 37 in etwas geringerer Form ebenso vorhanden. Laterale Perkussion zeigte keine Symptome an beiden Zähnen. Die Sondierungstiefen waren nicht erhöht.
Zunächst wurde die Karies am Zahn 37 exkaviert und 37 aufgebaut. Nach 8 Tagen erfolgte eine Kontrolluntersuchung. 36, 37 schmerzfrei mit erkennbar reproduzierbarem Kältereiz.
Nach einiger Zeit zeigten sich die ursprünglichen Symptome wieder. Nun reduziert auf den Zahn 36. Dies nach genau 2 Monaten.
In den Röntgenbildern der Behandlung imponierte eine interradiculäre Aufhellung, welche im Ausgangsbild nicht zu erkennen war. Zwischen diesen Aufnahmen lagen genau 2 Monate. Nach 12 Monaten ist eine deutlich erkennbare Heilungstendenz zu sehen. Die Versorgung mit einer Krone/Teilkrone wurde dringend angeraten.
Geschickt wurde uns der Patient, weil seinem Hauszahnarzt die Kombination aus großer apikaler Aufhellung und unvollendetem Wurzelwachstum nicht „geheuer“ war.
Einige Tage vor Erstvorstellung bei uns hatte der junge Patient (16 Jahre) eine submuköse Schwellung Regio 12 entwickelt, die sich durch die Trepanation des Zahnes 12 drainieren liess und so schnell rückläufig war. Ferner wurde dem Patienten ein Antibiotikum verschrieben.
Bei der Erstvorstellung in unserer Praxis einige Tage nach Behandlungsbeginn war keine Schwellung mehr ersichtlich. Über den offenen Zahn entleerte sich (weiterhin) geringe Mengen Sekret.
Röntgenologisch zeigte sich folgendes Bild:
Die weitere Untersuchung ergab, dass auch Zahn 11 devital war und eine apikale Parodontitis aufwies. Ferner imponierte ein diskretes Fistelmaul mesio-palatinal (!). Die Zähne 13 und 14 reagierten bei der Sensibilitätsprobe positiv. Anamnestisch lag im Alter von ca. 11 Jahren ein Frontzahntrauma in der entsprechenden Region vor (wahrscheinlich komplizierte Kronenfrakturen).
Folgende erste Therapieschritte wurden von uns nach eingehender Darlegung aller Optionen durchgeführt.
Therapie:
Anästhesie, Gruppen-Kofferdam-Applikation; Trepanation Zahn 11 und Modifikation der Zugangskavität Zahn 12, Ultraschallaktivierte Spülung mit NaOCl, EDTA und CHX, medikamentöse Einlage (CaOH2) nach Trocknung der Kanalsysteme und fehlender Sekretion, provisorischer Verschluss (Cavit&Ketac molar) der Zugangskavitäten.
Leider entwickelte sich bereits einige Tage danach erneut eine Schwellung in Regio 12. Daraufhin wurde Zahn 12 erneut eröffnet und bei fortlaufender Sekretentleerung nicht wieder verschlossen.
Ein Schritt, der bei uns zur absoluten Ausnahme zählt…
Um ein besseres Bild von der tatsächlichen Ausdehnung des Entzündungsprozesses zu haben wurde daraufhin eine DVT-Aufnahme der Region angefertigt.
Schnell scheint (uns) bei der Betrachtung der Bilder klar, dass eine alleinige nicht-chirurgische orthograde Behandlung wenig (bis gar nicht) erfolgsversprechend sein wird.
Daher ist jetzt ein kombiniertes Vorgehen aus „chirurgischer“ Dekompression (wie z.B. hier nachzulesen) und anschließender endodontischer Behandlung geplant. Eine mögliche Penetration des Nasenbodens durch die große Osteolyse hätte diesen Behandlungsplan übrigens (wohl) zunichte gemacht.
Die weiteren Nachuntersuchungen müssen dann zeigen, ob dieser eingeschlagene „konservative“ Weg den gewünschten Erfolg zeigen wird.
Eines scheint aber klar… alle anderen Behandlungsoptionen (z.B. Zystektomie) bedeuten weitreichende und gravierende Konsequenzen für den jungen Patienten.
Der Aufbau hat gehalten, der Patient hatte keine Schmerzen.
Gut.
In der zweiten Sitzung re-entry.
Das Anlegen von Kofferdam war diesmal leicht möglich. Die Klammer wurde mit Flow-Komposit gesichert.
Cavit wurde mit Diamant und US entfernt.
Die Revision erfolgte rein maschinell mit einer VDW Flex Master 15/06 bis Apex unter kontinuierlicher ELM mit dem Schlumbohm-Endo Pilot. Anschiessend kamen eine VDW Mtwo 25/06 und 40/06 reziprok zum Einsatz, ebenfalls unter kontinuierlicher Längenkontrolle.
Die Desinfektion erfolgte mit US-aktivierter Spülung nach bewährtem Protokoll:
Nach der Aufbereitung und Desinfektion erfolgte eine medikamentöse Einlage mit Calciumhydroxid für eine Woche. Verschluss mit Cavit. Ohne Watte oder Schaumstoffpellet.
In der Zwischenzeit weder Schmerzen oder noch andere Beschwerden.
In der dritten Sitzung wurde Cavit und Calciumhydroxid wieder entfernt und anschliessend nochmals desinfiziert.
Die WF erfolgte warm vertikal (Endo-Pilot).
Die GP wurde an den Orifizien reduziert. Die Reinigung der Kavität erfolgt mittels Microbrush und Alkohol, anschliessend werden die Wände und der Kavitätenboden nochmals mit einem Rosenbohrer revidiert, zum Schluss mit Phosphorsäure beschickt und mit einem Microbrush „geputzt“.
Bonding, Polymersation.
Die Kanaleingänge mit weissem Flow-Koposit verschlossen (Baseliner, Venus Flow, Heraeus Kulzer).
Auskleiden der Kavität mit Flow.
Auffüllen mit Kompost (GC Gradia), Abschlussaufnahme.
Prognose:
Ich würde sagen, eher „durchwachsen“.
Was spricht gegen eine gute Prognose?
ein Kanal mb2 wurde nicht gefunden, sondern nur ein dünner Ausläufer des mb nach zentral. Dieser konnte nicht adäquat gereinigt und desinfiziert werden, ohne die Wurzel noch mehr zu schwächen
Die Klebestellen des Aufbaus sind nicht optimal, da keine absolute Trockenheit hergestellt werden konnte
die mb-Wurzel ist parodontal stark eingeschänkt
Wie geht es weiter?
Langzeitprovisorium aus Kunststoff, 3D-gefräst vom Labor.
Kontrollaufnahme nach 3 Monaten, sollte die Aufhellung kleiner werden, kann über eine endgültige Versorgung nachgedacht werden.
Heute einmal ein Tipp, welcher ganz einfach umzusetzen ist. Damit kann man Zeit und Nerven sparen.
Mitunter findet man keine geeigneten Klammern für tiefzerstörte Molaren. Butterfly oder Brinkerklammern würde eventuell passen. Wenn man diese einprobiert scheint es auch möglich zu sein. Jedoch lässt sich die KLammerzange nicht mehr aus den Klammerlöchern herauslösen, oder nur mit etwas Gewalt. Dies kann dann schnell zum Abrutschen der Klammer führen.
Hilfreich ist die Individualisierung der Löcher von rund in eine Langlochform. (Siehe Foto).
abhängig von Lokalisation und Ausdehnung einer Perforation gibt es verschiedene Möglichkeiten diese zu decken, falls ein Erhaltungsversuch geplant ist…
obgleich MTA in vielen Fällen_das_ Material der ersten Wahl ist, gilt als eine der Anwendungsvoraussetzungen hierfür, dass es sich um eine subkrestale Perforation handelt, bzw. keine Kommunikation über den Sulkus zur Mundhöhle besteht…
dies war in dem nachfolgenden Fall aufgrund der parodontalen Situation des betroffenen Zahnes nicht gegeben…
daher stellte sich die Frage nach einem alternativen Material.
Wir entschieden uns für Komposit und applizierten diesen nach „relativer Trockenlegung“ der Perforation mittels Kofferdam in einer Donut-Technik („frei“ nach Dipl. Stom M. Arnold-Dresden)
P.S.: Wir sind uns im Klaren darüber, dass die Prognose des Zahnes aufgrund multipler Befunde als nicht optimal anzusehen ist. Trotzdem gab es gute Gründe die Behandlung trotzdem weiterzuführen…
Hatten wir schon mal über Kofferdam gesprochen? ;)
Vor einiger Zeit war ich gezwungen den Kofferdam mit Zahnseidenschlaufen zu fixieren. Leider waren meist die Schlaufen im spannendsten Moment alle, oder waren falsch geknotet, so daß man diese nicht zuziehen konnte. Stresssituationen waren vorprogrammiert.
Kann man die Schlaufen auch weglassen? Ja. Seit 2 Jahren habe ich keine mehr benutzt.
Dazu muss man den Kofferdam invertieren. Dies demonstriert Ihnen das angehängte Video.
Wichtig dafür ist:
– einen möglichst dicken Gummi verwenden.
– die Löcher mindestens ein Größe kleiner vorlochen.
– ein Kofferdam-Gleitmaterial verwenden.
– den Kofferdam dann mit einem grazilen Spatel unter Luftzufuhr in den Sulcus schieben. (INVERTIEREN)
Wenn der Zahn dabei ausreichend getrocknet wird hält der Gummi nun ohne Probleme.
Die Einzelzahnisolierung an stark zerstörten Zähnen oder an für Kronen präparierten Zähnen kann mitunter schwierig sein.
Wie verwenden in den meisten Fällen neben den Brinkerklammern gern Butterflyklammern. Diese habe jedoch den Nachteil, daß beim Spannen des Kofferdams die Klammer am dorsalen Klammerbügel angehoben wird und dadurch abrutschen kann. Durch einen kleinen Trick kann man dies unterbinden. Früher hatten wir erwärmte Kerrmasse unter den anterioren Klammerbügel gepresst. Dies brauchte jedoch einige Zeit zum abkühlen, was das Anlegen des Kofferdams verzögerte und hielt nicht sicher.
Jetzt bewerkstelligen wir dies mit unserem lichthärtendem Abdichtungsmaterial Block Out Resin (Ultradent). Dazu wird zwischen Schneidekante des Zahnes unter dem anterioren Klammerbügel Abdichtungsmasse appliziert. Diese wird lichtgehärtet. Sitz die Klammer und der Kofferdam ist invertiert wird der ganze Klammerbügel umspritzt. Damit entsteht ein sicherer Kippmeider. In der Diashow sind die einzelnen Arbeitsschritte zu sehen.
Junge, 12 Jahre. Schwimmbad. Irgendwo war es glatt.
Die komplette Schneidekante am 11 war abgebrochen, die Pulpa gerade nicht eröffnet, Gott sei Dank.
Und die Mutter war so gut, und hat das abgebrochene Fragment gesucht, gefunden, mitgenommen und ist gleich mit ihrem Sohn in die Praxis gekommen.
Wir haben das abgebrochene Stück gewässert, mit Syntac und Tetric-Flow wieder angeklebt.
Die Mutter war überglücklich. Der Sohn auch.
Nach 5 Jahren sieht es so aus.
Der Zahn ist immer noch vital.
Und hält.
Wir sind zufrieden.
Von Sohn und Mutter kamen bis jetzt auch keine Beschwerden.
Hier gibt es nun die versprochenen klinischen Bilder zum Triodent Teilmatrizensystem.
Der Arbeitbereich ist nicht nass, es ist Bonding. Da ich, wenn Kofferdam liegt, nicht nur den zu rekonstruierenden Zahn, sondern auch die Approximalfläche des Nachbarzahnes mit ätze. So kann ich diesen approximal mit Bond versiegeln.
Danach wird das Bonding aufgetragen und anschliessend die Matrizen angelegt. Somit kommt man auch mit dem Bonding leichter und sicherer in die cervicalen Bereiche der Präpgrenze.
Das Thema Kofferdam ist schier unerschöpflich. Deshalb machen wir an dieser Stelle weiter.
Die Brinkerklammer 4 haben wir im ersten Beitrag vorgestellt. Diese Klammer nutze ich sehr oft auch an oberen Frontzähnen. Dort gestaltet sich die notwendige Befestigung des Kofferdams mit einer „kräftigeren“ Klammer im Prämolarenbereich schwierig, insbesondere wenn noch ein Aufbissblock zur Unterstützung der Mundöffnung eingesetzt wird.
In diesen Fällen bietet sich die Wedjets an. Kurze Latexstückchen lassen den Kofferdam sicher im Aproximalraum halten.
Wedjets sind in drei Größen erhältlich: extra klein (blau), klein (gelb) und groß(orange).
Letzte Woche rief mich ein Freund an, der seit Jahren als Mund-Kiefer-Gesichtschirurg in eigener Praxis tätig ist.
Er bat mich das Au-Pair-Mädchen seiner Familie weiterzubehandeln, dem er vor einigen Tagen einen OK-Molaren aufgrund starker Schmerzen trepaniert habe. Laut seiner Aussage habe der Zahn eine massive Karies (gehabt), die (zum Grossteil) entfernt wurde. Nach erfolgter Trepanation, Vitalextirpation und medikamentöser Ca(OH)2-Einlage sei der Zahn nun mit einem Schaumstoffpellet und einem provisorischem Material verschlossen…
nach diesen Informationen bat ich ihn, dass die junge Dame bei nächster Gelegenheit einen Termin für 1 1/2 Stunden in unserer Praxis vereinbaren solle…
„EINEINHALB STUNDEN???“
klang es mir aus dem Handy entgegen…
Mir war klar, dass ihm dieser Zeitaufwand enorm und wahrscheinlich überzogen vorkommen musste. Bei der Betrachtung der klinischen und radiologischen Situationen war mir jedoch sehr schnell klar, dass ich mit meiner ersten zeitlichen Einschätzung nicht übertrieben hatte…
Nach knapp 90 Minuten war die Patientin vorab eingehend über die Behandlung und Alternativem aufgeklärt, der Quadrant mittels Kofferdam isoliert, der Zahn kariesfrei, mit einer adhäsiven Aufbaufüllung versorgt (das Anlegen der Matrize dauerte alleine gefühlte 15 Minuten), 4 Wurzelkanalsysteme präpariert und mit einer medikamentösen Einlage versorgt. Nach Verschluss der Zugangskavität mit einer zweischichtigen provisorischen Füllung (ohne Watte- od. Schaumstoffpellet ;-) ) war der Behandlungstermin beendet.
Wie wohl der befreundete MKG-Chirurg reagiert wenn er „erfährt“ das die Behandlung noch nicht abgeschlossen ist?
Ich weiss es zum jetzigen Zeitpunkt nicht… werde es aber wohl erfahren und hoffe, dass er (wie ggf. auch andere) bei der Betrachtung der Bilder erkennt, warum eine solche Behandlung zeitlich umfangreich ist.
Wie so oft im Leben sind es nicht selten die kleinen Dinge die dazu führen, dass wir etwas z.B. als schön und angenehm oder eben auch als unangenehm empfinden.
Und nachdem gestern innerhalb kürzerer Zeit die dritte Patientin (von unterschiedlichen Zuweisern) berichtete, dass Sie den von uns bei jeder endodontischen Behandlung verwendeten Kofferdam als viel angenehmer empfunden hat, als dies bei Behandlungen des Hauszahnarztes der Fall war, macht es Sinn, sich hierüber ein paar Gedanken zu machen warum dem so war…
Die Antwort war schnell gefunden.
Die von uns ebenfalls immer unter dem Kofferdam verwendete Serviette führt offensichtlich dazu, dass das (Non-) Latex Tuch nicht direkt auf der Haut aufliegt, was von den Patienten als unangenehm beschrieben wird. Insbesondere dann, wenn es durch Speichel feucht geworden ist.
Und es bestätigt sich, dass eine solch kleine Massnahme zu einer erheblich gesteigerten Akzeptanz der Kofferdam-Verwendung führen kann.
Sollten Sie bisher noch keine Kofferdam-Serviette bei der Behandlung benutzen, empfehle ich die Anwendung bei Ihren Patienten einmal zu testen.
PS: Und noch etwas haben wir durch Erzählungen erfahren, was ich gerne weitergebe. Bei Patienten, die bisher noch keine Erfahrungen mit der Kofferdam-Applikation gemacht haben sollten Sie insbesondere „beim ersten Mal“ das Anlegen nicht delegieren, um so eine reibungslosen Ablauf zu garantieren.
Am ersten Tag 8.30 – 13.30 Uhr UK: 2 Leitungsanästhesien, Entfernung von 8 Amalgam-Füllungen (unter Kofferdam und dem Gold-Mundschutz „Quecksilberschutz„), Aufbaufüllungen und Präparation der 8 Zähne. 2 Impregum-Abdrücke, Provisorien anfertigen und einsetzen.
Fazit:
Das rote Winkelstück – egal ob mit Amalgamfräse, Diamant oder Arkansas-Steinchen – ist fast genauso laut, wie der Rosenbohrer und dröhnt im Kopf so, dass die mitgebrachte Musik über Kopfhörer (in-ear) nur in den bohrfreien Zeiten gehört werden kann.
von der Leitungsanästhesie im UK ist nur sehr wenig zu spüren (Druck), wenn der/die Behandler/in ein wenig Gefühl an den Tag legt. Unangenehmer ist das Mundöffnen die nächsten Tage.
Impregum schmeckt ähnlich unerträglich wie Dontisolon.
Am zweiten Tag (dazwischen ein Tag Pause): gleiches Spiel mit 6 Zähnen im OK. Dauer von 8.00 – 12.00 Uhr.
Fazit des 2. Tages:
Bohren im OK ist trotz direkter Knochenleitung zum Innenohr nur unwesentlich lauter.
Patientenlagerung mit Kopf nach unten ist definitiv NICHT unangenehmer als Kopf oben.
Ein überfüllter Abdrucklöffel macht im OK weniger Würgereiz als im UK.
Das lange Mundöffnen ist 2 Tage nach der UK-Präp äußerst schwierig.
An den Impregum-Geschmack gewöhnt man sich NICHT.
Am dritten Behandlungstag: Alle Provisorien wieder runter und Bissnahme, Modelle einartikuliert, Bißnahme überprüft, Gesichtsbogen, Provisorien wieder drauf. Eine Stunde.
Provisorien runter und wieder rauf ist ohne Anästhesie zu ertragen – solange niemand meint, exzessiv trockenblasen zu müssen.
Mundöffnung ist nach 3 Tagen Pause wieder leichter ;-)
Die absolute Erleichterung für den Patienten war:
Präparation unter Kofferdam!
Klar, es funktioniert nicht überall. Für die normalen Teilkronen geht es, wenn ein approximaler Kasten zu schleifen ist, wird es schon schwierig, aber das kann man sich zu Schluss aufheben.Ich persönlich habe es jedenfalls als sehr angenehm empfunden, wenn der Spraynebel NICHT die ganze Zeit das Zäpfchen umspielt.
Eigentlich mögen meine Helferinnen den Kofferdam. Nur beim Röntgen hassen sie ihn.
Es passiert immer wieder, dass ich nach der Messaufnahme wieder ins Behandlungszimmer komme und der Kofferdamgummi ist um 90° verdreht auf dem Rahmen aufgespannt. Auch mit dem Effekt, dass die Halteklammer mit dem vermehrten Zug des Gummis überfordert ist, und mal durchs Zimmer fliegt.
Bei uns wird dem Kofferdam schon seit langem ein Schema zum leichteren Platzieren der Löcher aufgestempelt. Bei dieser Gelegenheit wird jetzt auch am Eck oben rechts gleich ein Loch gemacht, entweder mit einem Büro-Locher oder mit der Kofferdam-Lochzange – wobei die Kofferdam-Lochzange deutlich besser funktioniert. Damit ist die richtige Lage des Gummis eindeutig und schnell zu erkennen und das Aufspannen deutlich erleichtert.
In den letzten Tagen bekamen wir eine telefonische Anfrage, ob wir extrahierte Zähne mit Amalgamfüllungen in der Praxis hätten.
Haben wir. Sobald ein Molar der Parodontitis zu Opfer fällt, wird er desinfiziert und aufgehoben. Man braucht sie eben hin und wieder um neue Feilensysteme zu testen oder ähnliches.
Die Firma Grimm Aerosol Technik – die eigentlich spezialisiert ist auf Feinstaubmessung – war auf der Suche nach Möglichkeiten um Quecksilberbelastung zu testen. Eine Zahnarztpraxis bietet sich hier natürlich an.
Am nächsten Tag kam ein Techniker der Firma mit einem Messgerät, welches die Quecksilberkonzentration der Luft messen kann.
Der erste Test war ein kleiner Plastikbeutel 4×6 cm mit 2 Zähnen darin. Einer davon hatte eine sehr große Amalgam-Füllung.
Wert: 0,14 mg/cbm
Nach kurzem Reiben der Zähne aneinander stieg der Wert auf 0,688 mg/cbm. Nach ca. 15 min war der Wert wieder auf auf 0,140 gefallen.
2. Test: Raumluft eines Behandlungszimmers, wo vor ca. 15 min eine Amalgamfüllung ausgebohrt wurde.
Wert: 0,006 mg/cbm, eine weitere Messung nach 5 min ergab noch einen Wert von 0,003.
3. Test: Die Schublade wo der Duomat Amalgamanmischer bis vor 5 Jahren ca.20 Jahre seinen Dienst verrichtete.
Klappe auf, Messschlauch eingeführt, Klappe zu.
Ergebnis: 0,01 mg/cbm
Wohlgemerkt: Seit 3 Jahren wird in dieser Praxis kein Amalgam mehr gelegt, und der Duomat ist seit mindestens 5 Jahren nicht mehr in der Praxis.
Wenn ich mir die Werte so ansehe, bin ich nicht sonderlich beruhigt. Zumal der Quecksilberdampf sich sehr schnell verflüchtigt, wie auch der Techniker bestätigte.
Die Spitzenwerte beim Entfernen einer Füllung wären durchaus noch interessant, und zwar da gemessen, wo der Behandler und die Helferin die Luft zum Atmen „absaugen“.
Zahnhalsfüllungen gehören in fast jeder Zahnarztpraxis zum Tagesgeschäft. Entweder keilförmige Defekte und/oder Wurzelkaries sind es, die tag-täglich zu behandeln sind. Eine deutliche Erleichterung dieser Versorgungen stellt für mich die Adhäsivtechnik dar. Mussten früher noch Unterschnitte in die Kavität präpariert und gesunde Zahnhartsubstanz geopfert werden, reicht es heute, die Füllungen zu kleben.
Kofferdam anzulegen ist mit der richtigen Klammer meist kein großes Problem. Aber nicht alle Patienten wollen den erhöhten Aufwand bezahlen.
Um einigermassen wirtschaftlich den Zahn zu versorgen, bietet sich ein One-Bottle System an. Ätzen, Primen und Bonden in einem Arbeitschritt.
Wir verwenden in unserer Praxis iBond von Heraeus Kulzer.
Bleibt aber noch ein Problem bei der Zahnhalsfüllung:
Die Farbe.
Wenn die Zahnfarbe schon dunkel ist, A 3,5 oder A 4, der cervicale Anteil des Schmelzes dunkler, welche Farbe dann nehmen um die noch dunklere Wurzel einigermasssen unauffällig zu versorgen?
Hier hat sich bei uns QuixFil von Dentsply bewährt. Es wird nur in (k)einer Farbe angeboten, nämlich transparent. Das hat den großen Vorteil, dass die (dunkle) Farbe des Zahnes durchscheint und sich die Füllung farblich sehr schön anpasst. Die Polymerisationsschrumpfung ist bei QuixFil relativ gering und durch die Transparenz ist die Füllung auch überdurchschnittlich schnell ausgehärtet.
Ausgearbeitet werden die Zahnhalsfüllungen bei uns mit Sof-Flex Scheibchen oder Finierdiamanten in Flammen-Form.
Auch wenn sie die Patienten für die aufwändigere Versorgung entscheiden, mit Kofferdam, Säure-Ätzung und Syntac-Classic ist das Komposit der Wahl oft QuixFil.
Zahnhalsdefekte
nach Legen der Füllung, vor der endgültigen Ausarbeitung
Freitag, große Pause in der Schule, die Jungs spielen draußen Tischtennis.
„Der Junge vor mit wollte Schmettern, aber mein Zahn war im Weg.“
Mit diesen Worten stellte sich der 10-jährige Patient bei mir vor. Die Krone des 11 um ca. 1/2 cm gekürzt.
Pulpa weit offen.
Anamnese:
– keine Schmerzen, ausser bei Berührung
– keine Lockerung
– Fragment wurde nicht mehr gefunden
– Sensibilitätsprüfung auf Kältespray positiv
Vorgehen:
– Voranästhesie an rechten Foramen infraorbitale
– dann schmerzfrei mögliche Terminalanästhesie an 11
– Kofferdam
– Zahn und Umfeld desinfiziert mit CHX 2%
– die exponierte Pulpa wurde für ca. 5 min mit 5% NaOCl gespült
– vorsichtige Lufttrocknung
– MTA weiss appliziert und mit sterilem Wattepellet angedrückt
– MTA wurde mit iBond „fixiert“
– Schmelz und Dentin wurde mit Diamantschleifer wieder angefrischt
– Ätzen mit Phosphorsäure, Bonding mit Prime&Bond, Kompositaufbau
Patient und Mutter wurden über das Vorgehen aufgeklärt, und auch explizit darüber, dass es nur ein Versuch ist die Pulpa vital zu erhalten und sehr wahrscheinlich Schmerzen auftreten werden.
So behandelt und aufgeklärt wurden der Junge und seine Mutter in Wochenende geschickt.
Beide froh, dass der 11 – zumindest optisch – wieder hergestellt wurde.
Wiedervorstellungstermin am Montag zur Vitalitätsprüfung – oder zur Wurzelkanalbehandlung.
Montag:
– Zahn ist vital
– hin und wieder leichte Schmerzen
14 Tage post OP:
– Zahn ist vital
– die leichten Schmerzen wurden weniger
WV in 14 Tagen.
Wir hoffen das Beste
11 mit offener Pulpa
bereits gespült mit NaOCl
abgedeckt mit ProRoot MTA weiss
MTA fixiert mit iBond
fertiger Aufbau mit Komposit
Inzwischen ist es Montag geworden…
Der Patient war hier zur Wiedervorstellung:
– keine Schmerzen
– Sensibilität positiv, weder verspätet noch verfrüht, analog dem 21
Das lässt uns hoffen.
WV in 14 Tagen.
…übrigens A2 war viel zu dunkel.
Farbkorrektur folgt.
Vor über 10 Jahren stand in der „ZM“ ein Artikel zum Thema Haltbarkeit von Füllungen.
Wenn ich mich richtig erinnere, schrieb dort ein bekannter Professor einer deutschen Universität, dass eine für Füllungen geforderte Haltbarkeit bzw. Liegedauer von 7 Jahren bei Komposit – Füllungen nicht erreicht werde und somit diese Material nicht standardmäßig als Alternative zu Amalgamfüllungen im Seitenzahnbereich eingesetzt werden könne.
Seitdem ist viel Wasser Rhein und Donau hinuntergeflossen und Komposit – Füllungen haben bewiesen, dass sie eine Alternative zu Amalgam -Füllungen im Seitenzahnbereich sein können.
Hier eine Füllung, die ich immer wieder, wenn der Patient den Weg in unsere Praxis findet – und das tut er nicht regelmässig – zur Dokumentation fotografiere. Die Bilder zeigen die unter Kofferdam gelegte Füllung nach 2 und 6 Jahren Liegerdauer.
Noch sind die geforderten 7 Jahre nicht erreicht.
Aber – ich bin zuversichtlich, dass es 7 Jahre werden, die diese Füllung im Mund ihren Dienst tun wird. Und bei den 7 Jahren wird es nicht bleiben…
Allerdings wird irgendwann eine neue Füllung hinzu kommen, denn der Zahnhalsdefekt wird größer.
Mit Opaldam hat Ultradent ein ein weiteres Eisen im Feuer, wenn es um das Abdichten von Kofferdam – Undichtigkeiten geht. Ebenfalls in der Ultradent – typischen Applikations – Spritze geliefert, erscheint es auf den ersten Blick als die modernere, zeitgemäßere, smartere Variante des Klassikers Oraseal, der an dieser Stelle schon vorgestellt wurde.
Trotzdem konnte es in unserer Praxis Oraseal nicht ersetzen oder gar überflüssig machen. Im Gegenteil kommt Opaldam zur Abdichtung von Kofferdam- Undichtigkeiten gegenüber Oraseal weniger oft zum Einsatz.
Für das Material spricht aus unserer Sicht, dass es im Gegensatz zu Oraseal nicht schmiert. Das nervt nämlich bei Oraseal. Insbesonders dann, wenn sich die Abdichtung in unmittelbarer Nähe der Kavität befindet und man versehentlich mit einem Instrument oder einer Spülkanüle an das Oraseal herankommt und dieses unkontrolliert in der Gegend verteilt.
Opaldam, im Ausgangszustand mit einer Konsistenz, die an thixotrophere Flow – Komposits erinnert, wird mit UV – Licht ausgehärtet und bildet danach eine feste Masse. Es kann punktgenau appliziert werden, viel genauer als es mit Oraseal möglich wäre und lässt sich nach Ende der Behandlung schnell und einfach, zumeist sogar mit dem Kofferdam per se entfernen.
Jetzt aber die Nachteile:
Zum einen muss die Oberfläche, die abgedichtet werden soll, vollkommen trocken sein.
Ist dies der Fall, kein Problem.
Was aber passiert, wenn dies nicht gegeben ist: Im Gegensatz zu Oraseal, dass von leichter Feuchtigkeit sich unbeeindruckt zeigt und diese sogar aufnimmt, führt ein Feuchtigkeitsfilm bei Opaldam dazu, dass sich das Material möglicherweise vom Zahn oder Kofferdam ablöst und damit unbrauchbar wird.
Wird der Kofferdam bewegt, zum Beispiel bei der Durchführung eines Röntgenbildes, so kann es sein, dass die Haftung des Opaldams verloren geht und Feuchtigkeit zutritt oder das Material sich vom Zahn oder Kofferdam löst. Oraseal klebt besser am Zahn und ist deshalb, was diese Zwischenfälle angeht, weniger anfällig.
Das opake Material bedarf einer gewissen Zeit der Lichthärtung.
Mit wenigen Sekunden ist es nicht getan, es sollte schon ein Zyklus von 20 Sekunden pro Härtung nicht unterschritten werden.
Pro Seite, was bedeutet,dass man bei einer zirkulären Abdichtung schon eine Minute zum Aushärten einkalkulieren muss.
60 Sekunden, nicht viel – sagen Sie ?
Naja, wenn man bei Oraseal die gesamte Prozedur in weniger als 5 Sekunden abgehandelt hat, dann fällt die Wartezeit bei Opaldam in bestimmten Fällen schon irgendwie ein wenig nervig ins Gewicht.
Ich wollte es ja auch nur angesprochen haben …
Unser Fazit: Wenn möglich, greifen wir zu Opaldam, aber meistens ist doch Oraseal das Material der Wahl.
