Von Christoph Kaaden
Nicht erst seit diesem Artikel ist bekannt, dass für zahnärztliche Patienten eine möglichst indolente Lokalanästhesie-Injektion mit nachfolgender schmerzfreier Behandlung von grösster Wichtigkeit ist. Diese Patienten-„Wünsche“ sind von zahnärztlicher Seite her jedoch unterschiedlich „einfach“ zu erfüllen. Unterkiefer-Inzisivi gelten zum Beispiel zumeist als nicht besonders schwierig zu anästhesierende Zähne. Hierzu wird in der Regel eine bukkale Infiltration auf Höhe der Wurzelspitze des betreffenden Zahnes gewählt.
Gestern wurde in unserer Praxis eine endodontische Notfallbehandlung solcher Unterkiefer-Inzisivi bei einer Patientin notwendig. Auch sie hatte selbstverständlich den Wunsch möglichst keine Schmerzen während der Behandlung zu verspüren.
Apikale Aufhellungen an den Zähnen 31 und 32 nach prothetischer Versorgung alio loco. Radiologisch besteht der „begründete Verdacht“ auf jeweils 2 Kanalsysteme pro Frontzahn
Um eine bestmögliche Anästhesiewirkung in solch einem Fall zu erzielen vertraue ich jedoch nicht nur auf das oben kurz beschriebene Vorgehen, sondern setzte ein Studienergebnis von Meechan&Ledvinka klinisch um:
In Ihrer klinischen Studie konnten Sie zeigen, dass eine alleinige bukkale Infiltration in nur 50% aller Fälle eine profunde pulpale Anästhesie bewirkt. Erst die Kombination mit einer zusätzlichen lingualen Applikation führte zu einer hohen Erfolgsquote (92%).
Diese Ergebnisse waren für mich sehr überzeugend und meine daraufhin gesammelten klinischen Erfahrungen seit Einführung dieser „Doppel-Anästhesie“ decken sich mit denen von Meechan&Ledvinka. Daher erfolgt bei Unterkiefer-Inzisivi-Behandlungen immer eine bukkale und linguale Anästhesie als vertrauensbildende Maßnahmen in der Endodontologie.
Sollten Sie das Fazit der “Meechan&Ledvinka-Studie” bisher nicht anwenden, so hätte dieses in meinen Augen mehr als eine „Chance“ verdient. Ich bin mir sicher, Ihre Patienten werden es Ihnen danken…
Guten Abend,
eine paar Anmerkungen zur Nacht…
Bei einer Trepanation in LA verdirbt man sich meiner Meinung nach interessante klinische Befunde. Beispielsweise, wenn die Diagnose nicht steht, das Erfassen von Schmerzen und damit ein frühzeitiges Erkennen einer ggf. nicht erwarteten Pulpavitalität – Stichwort Probetrepanation. Es soll ja auch schon mal vorkommen, dass der falsche Zahn trepaniert wurde, gerade, wenn die Zähne unter Kofferdam versteckt sind… In LA erkennt man so etwas nicht…
Bei so recht eindeutigen Fällen wie hier vorgestellt – mit deutlicher apikaler Osteolyse – gehe ich zunächst von einer totalen Pulpanekrose aus. Was tut dann aber bitte so weh, dass primär die Anästhesie erfolgt? „Restvitalität“ im zweiten Kanal? Wie häufig ist das bei so großen Osteolysen? Und wenn: schön, das zu erfahren = zu wissen. Mit LA: keine Rückmeldung.
Oder: Längenbestimmung. Ich sehe immer wieder zentimeterweise über den Apex hinausgeschobene Guttapercha-Points – da dürfte vorher auch ein Aufbereitungsinstrument den Weg gebahnt haben. Ohne LA kaum vorstellbar, dass das ohne Reaktion des Patienten bliebe.
Mag ja sein, dass die modernen Geräte zur Bestimmung der Wurzellänge/der Lage des Foramen apikale hochpräzise Angaben liefern – in jedem Fall? Überinstrumentieren ausgeschlossen? Keine Sicherheit durch Patientenrückmeldung erforderlich? Niemals die Gefahr, mit den Instrumenten im apikalen Entzündungsgewebe herumzustochern, ggf. Mikroorganismen in unvorbereitetes Gewebe zu verbringen? Ohne LA = mit Rückmeldung des Patienten halte ich derartige Risiken für geringer. Das gilt übrigens auch für den ungewollten Austritt von Spüllösungen…
Am (nicht nur traumatisierten) unreifen Zahn ist die LA sogar ausgesprochen problematisch: Besteht eine Restvitalität apikal, soll dieses vitale Gewebe dort erhalten bleiben, das erlaubt mit höherer Wahrscheinlichkeit ein Fortsetzen des Wurzelwachstums als wenn bis zum Apex aufbereitet würde. Diese Grenze, die durchaus auf halber Wurzellänge liegen kann, läßt sich nur durch vorsichtiges Vorantasten bis zur ersten Schmerzreaktion des Patienten erfassen…
Zur LA: Jede LA birgt auch die Gefahr lokaler und systemischer Nebenwirkungen – bis hin zum Tod. Ich weiß, die Wahrscheinlichkeiten sind gering – ausgeschlossen sind sie nicht.
Jede LA ärgert auch die Patienten, viele haben davor sogar am meisten Angst. Es besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass die Endo gar keine Schmerzen verursacht – die Anästhesie tut das aber auf jeden Fall.
Und zu guter Letzt: in LA mißgönnen Sie dem Patienten – und sich selbst – das Aha-Erlebnis der erfolgreichen Trepanation: Exsudatabfluß, Soforterleichterung. Das beeindruckt die Patienten sehr, das bringt dem Behandler einige Punkte auf der Empfehlungsskala. Dass es nach einer Spritze taub wird – nunja, das ist aus Patientensicht mittlerweile keine Kunst mehr, das kann jeder…
Wenn der Patient tatsächlich Schmerzen haben sollte, dann kann die LA immer noch erfolgen.
Beste Grüße
Yango Pohl
Lieber Yango,
spiegelt das die Lehrmeinung in Bonn wieder oder handelt es sich hier um Deine persönliche Meinung?
Herzliche Grüße
Marc
Falls Lehrmeinung, von allen Abteilungen oder „nur“ der Chirurgie?
Vg ck
Hallo, Marc, hallo, Herr Kaaden,
da ich hier mit privater Email und unter nur meinem Namen auftrete…
Übrigens halte ich von Lehrmeinungen im üblichen Sinn nicht sonderlich viel, das ist viel zu häufig immer noch eminenzbasiert, das sind häufig durch keine Studien abgesicherte Postulate. Ich denke lieber selber nach, und das versuche ich auch meinen Studenten beizubringen. Wenn es keine gesicherten Erkenntnisse (Studien) gibt, dann stelle ich gerne die verschiedenen Möglichkeiten dar – mitsamt meiner auf logischem, möglichst unvoreingenommenen (ich bemühe mich jedenfalls) Nachdenken beruhenden Präferenz. Das ist leider sehr aufwändig, aber nach m.M. unumgänglich. Ich will doch keine Followers haben, die meine potentiell falschen Annahmen und Überzeugungen bis zum Sankt Nimmerleinstag unreflektiert anwenden, sondern denkende Kollegen, die uns weiterbringen. Mir sind Gurus und Vorbilder ein Graus…
Das bedeutet aber auch, dass ich permanent in Gefahr bin, irgendwo anzuecken – Gurus gibt es überall, und noch schlimmer sind deren Schüler, die verteidigen ihren Lehrer oft dann noch verbissen, wenn der längst schon eine andere Erleuchtung hatte oder gar, weise geworden, alle seine Fehler eingesehen hat……
Bitte: manchmal bin ich vielleicht etwas ungeduldig und formuliere hin und wieder auch zu scharf – das ist aber keinesfalls persönlich oder gar bösartig gemeint; es ist meist dem Zeitmangel geschuldet, und hin und wieder dem Versuch, Widerspruch oder – allgemeiner – eine Reaktion hervorzurufen: nur in der Auseinandersetzung, in der Diskussion kommen wir voran… Was aber nicht heißt, dass deshalb alle Beiträge weichgespült sein müssen…
Beste Grüße
Yango Pohl
Guten Morgen Herr Pohl,
ich strebe an zu einem späteren Zeitpunkt umfassender auf die von Ihnen angeführten Vorgehensweisen einzugehen und meine Sichtweise wiederzugeben. Ich befürchte allerdings, dass eine sachliche Diskussion fraglich erscheint
Ein Punkt ist mir jedoch jetzt schon extrem wichtig. Ich halte nichts von „Angstmache“ hinsichtlich möglicher Nebenwirkungen von Lokalanästhetika. Laut Prof. S. Malamed (Uni SC; Los Angeles) einem der führenden Wissenschaftler auf dem Gebiet der Lokalanästhesie zählen diese zu den sichersten und effektivsten Arzneimittel in der _gesamten_ Medizin. Ferner wird u.a. auch von ihm angeführt, dass die meisten zahnärztlichen Notfälle (Ohnmacht bis hinzu Herzinfarkt und mehr) durch Angst (insb. vor Schmerzen oder erneuten Schmerzen nach vorausgegangener Schmerzsensation bei Verzicht aus Anästhesie) und nicht durch mögliche Nebenwirkungen auf Lokalanästhetika ausgelöst werden.
Mit freundlichen Grüssen,
Christoph Kaaden
Guten Abend, Herr Kaaden,
„Ich befürchte allerdings, dass eine sachliche Diskussion fraglich erscheint“
Sie meinen damit meine Anmerkungen? Warum? Ich habe alle begründet, nach meiner festen Überzeugung sind sie sehr logisch.
Mir ist auch bekannt, dass die LA relativ wenig Nebenwirkungen zeitigt, ich habe das in meinem ersten Post eindeutig geschrieben. Ich wollte auch keine Angst machen. Trotzdem kann es jederzeit und unvorhergesehen zu diesen Folgen kommen – und das zukünftig vermutlich häufiger: die Lebenserwartung steigt, die Prophylaxe ist ein Erfolgsmodell: es gibt immer mehr immer ältere Patienten mit immer mehr Zähnen – die auch Behandlungen im höheren Alter – und daher bei immer mehr und immer schwereren Systemerkrankungen – erforderlich machen…
Zu den systemischen Wirkungen kommen auch lokale. Hämatome, Infektionen, Schmerzen – bis hin zur Selbstverletzung wegen fehlender Rückmeldung bei betäubtem Gewebe. Es gibt immer Patienten, die die Aufklärung mißachten. Und dazu kommen Fälle wie der Patient, dem irrtümlich das für die WK-Spülung vorgesehene NaOCl injiziert wurde, mit **ziemlich** unangenehmen Folgen. Na klar, das sind rare und anekdotische Berichte – aber es gibt sie eben…
Aber selbst dann, wenn die LA ohne jeglich Komplikationen wäre: wenn sie nicht nötig ist, warum sollte sie dann erfolgen? Immerhin verursacht sie auch Aufwand und Kosten in nicht unerheblicher Höhe. Für jede unserer Behandlungen brauchen wir doch eine Indikation. Sie beschreiben sehr richtig, dass die LA eines der „sichersten und effektivsten Arzneimittel“ sei.. Und weil das so ist, darf man es prophylaktisch anwenden, selbst dann, wenn es höchstwahrscheinlich nicht erforderlich ist?
Sie sprechen die Angst vor Schmerzen an. Was ist mit der Angst vor den Schmerzen bei der Injektion?
Ich sehe durchaus die Notwendigkeit von LA, auch und gerade bei der Endo: v.a. dann, wenn davon auszugehen ist, dass die Pulpa nicht vollständig nekrotisch ist. Ich habe auch keine Lust, dem Patienten Schmerzen zuzufügen, ganz im Gegenteil; ich betreibe sogar recht großen Aufwand, bereits die LA dem Patienten so wenig unangenehm wie nur möglich zu machen.
Ich habe mich mit meiner Anmerkung hier v.a. auf den dargestellten Fall bezogen: eine relativ große Osteolyse bei einem älteren Patienten, d.h. die Ursache für diese apikale Erkrankung bestand sicher schon ein wenig länger: in solcher Situation halte ich es für ausgesprochen *unwahrscheinlich*, dass die Pulpa *nicht* vollständig nekrotisch ist… Und da sehe ich eben keine Indikation für eine LA, sondern nur die beschriebenen Nachteile.
Beste Grüße
Yango Pohl
Hallo Herr Kaaden. Ich sehe es genauso. Ich behandel keinen Zahn endodontisch ohne hinreichende Anästhesie auch wenn die Patienten im Vorfeld dagegen sind. Immerhin arbeitet man meistens im entzündeteten Gebiet und das oft stundenlang. Am ärgerlichsten finde ich die Situationen wo unter Kofferdam trotz Anästhesie nachinjiziert werden muss, weil bei der Aufbereitung noch Schmerzen vorhanden sind, Die Infos die ich ohne Anästhesie bekomme sehe ich als marginal an, wenn im Vorfeld eine ausreichende Diagnostik betrieben wurde. Ich finde es auch durchaus hilfreich bei den unteren Incisivis eine Leitung und eine bukkale Infiltration zu setzten, wenn vorher schon eine erhebliche Schmerzanamnese vorlag.
VG
Guten Abend, Herr Thiele,
„Immerhin arbeitet man meistens im entzündeteten Gebiet und das oft stundenlang.“
Im beschriebenen Fall mit großer, apikaler Osteolyse??
„Die Infos die ich ohne Anästhesie bekomme sehe ich als marginal an, wenn im Vorfeld eine ausreichende Diagnostik betrieben wurde.“
Und wenn die ausreichende Diagnostik sagt: vollständige Pulpanekrose? Dann trotzdem LA? Warum?
Beste Grüße
Yango Pohl
Guten Morgen Herr Pohl,
Die LA ist allein schon zwingend notwendig durch die Kofferdamklammer.
Auch durch die Wärmeentwicklung bei der thermoplastischen Füllmethode können Schmerzsensationen auftreten.
Nicht zuletzt ist das „Arbeitsklima“ deutlich entspannter.
VG,
Markus Thiele
Es kann schon sein, dass zu viel anästhesiert wird aber es gibt kaum etwas unangenehmeres als eine schmerzhafte Wurzelkanalbehandlung und in den Fällen einer partiellen infizierten Pulpanekrose haben sie eh schon schlechtere Karten. Wenn dann einmal eine Schmerzsensation stattfand ist nach meiner Erfahrung noch schwieriger eine ausreichende Anästhesietiefe zu erziehlen, zumal eine für mich nicht akzeptable Behandlungsunzerbrechung nötig wird. Den Stress erspare ich meinen Patienten und meinem Team gerne. Im Übrigen auch bei der Obturation, weil das Druckgefühl nicht selten den Präoperativen beschwerden gleicht.
Guten Abend, Herr Thiele,
vielen Dank für die prompte Antwort. Kofferdamklammer… soweit ich mich erinnere, war es in meiner Ausbildung in Gießen (Prof. Kockapan) eher das (zu hehre?) Ziel, dafür keine LA zu benötigen – es sei denn, die Besonderheit des Falles erforderte dies…
Sind die Klammern denn immer noch zwingend erforderlich? Da gibt es doch recht brauchbare Alternativen, die jedenfalls für die Frontregion geeignet scheinen…
Schmerzsensationen durch erwärmte GP? Huh, gut dass ich das gerade so nicht anwenden musste ;) Was treten denn da für Temperaturspitzen auf, wenn das Schmerzen verursacht, die eine LA erfordern? Da stelle ich mir hitzeinduzierte parodontale Schäden mit nachfolgenden Resorptionen vor… gibt es dazu valide Studien? Und ich würde mich wohler fühlen, wenn ich vom Patienten eine Rückmeldung erhielte…. Aber das sind jetzt die vielleicht zu optimistischen Ansichten eines Nicht-Spezialisten….
Beste Grüße
Yango Pohl