von Olaf Löffler
Heute eine schwierige Fragestellung. Ist im DVT eine Längsfraktur am Zahn 21 erkennbar? Die Sondierungstiefen liegen zwischen 2-3mm und der Lockerungsgrad ist 0. Klinisch zeigt sich eine Fistelbildung vestibulär.
Der Zahn wurde bereits wurzelbehandelt und vor einem nicht näher bekanntem Zeitraum resiziert nach einer ebenfalls nicht erruierbaren traumatischen Verletzung in der Jugendzeit.
Wir haben dem Patienten die intrakanaläre Diagnostik vorgeschlagen.
Was ist Ihre Meinung?
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- Aufzeichnung mit Snagit
Lieber Herr Löffler,
in solchen Fällen mit VRF Verdacht, Fistelung und sehr deutlichem bukkalen Knochenfenster machen wir eher eine vestibuläre LappenOP, schauen was die Wurzel hat und dann ex oder hopp…. :-)
mfg E. Kramer
Hallo Herr Kramer,
sobald die Fraktur nicht palatinal oder approximal liegt, wie hier leider der Fall, ist das sicher eine gute Option. Aber in diesem Fall wird man wahrscheinlich nicht viel sehen.
Herzliche Grüße
Olaf Löffler
Ich tippe auf Fraktur in mesio-distaler Richtung. Wäre es mein Zahn würde ich bei diesem Befund (apikale Parodontitis, z.n. Schraubenstift, z.n. WSR, bereits weit aufbereiteter Kanal, Krone) auf einen Erhaltungsversuch verzichten. Wenn es nicht funktioniert verschlechtert sich das Knochenlager für die Implantation nur weiter.
Guten Morgen,
m.E. spricht der lokalisierte Knochendefekt / die knöcherne Bedeckung vestibulär GEGEN eine Vertikalfraktur. Es wäre nicht nachvollziehbar, wenn gegenüber einer solchen Fraktur, die letztlich einen Zugang in mehrspuriger Startbahnbreite (mindestens) für Mikroorganismen bietet, sich Knochen halten könnte. Knochen und Infektion vertragen sich überhaupt nicht… und die Infektion gewinnt immer.
Ich nehme mal an, die Fistel geht von der apikalen Parodontitis aus? Sprich: Fistel liegt auf dem Niveau des „Neoapex“/das Sondieren (Richtung der Sonde/des GP-Points [warum wurde dort keiner für den ZF eingeführt?]) legt das nahe.
Die Situation hat sehr komplexe Aspekte:
1. Mit der Vorgeschichte Trauma sind die Chancen auf Heilung nach Endo/WSR m.E. geringer als ohne Trauma.
2. Die bisherige Therapie ist, hm, „unteroptimal“:
2a: Die Neigung der Resektionsfläche ist zu stark, dadurch sind zu viele Dentinkanälchen angeschnitten. Dentinkanälchen, die zudem noch jugendlich-weit sind. =Reservoir für Mikroorganismen.
2b: Die orthograde Füllung scheint mir mesial-distal im ZF nicht rand- und wandständig zu sein. =Reservoir für Mikroorganismen.
2c: Im DVT scheint der Wurzelkanal in vestibulär-oraler Richtung völlig insuffizient gefüllt zu sein. =Reservoir für Mikroorganismen.
2d: Der Stiftaufbau ist… nun ja. =Reservoir für Mikroorganismen.
2e: Wie ist klinisch die Qualität der Krone? =Coronal leakage(?).
Zusammenfassung aktuelle Situation:
Insuffiziente endodontische Therapie, rein apikale Aufhellung:
Parodontitis apicalis an Zahn 11, keine Vertikalfraktur.
Infraktur am Neoapex grundsätzlich nicht auszuschließen, das kann nur klinisch und bei entsprechender Vergrößerung erfolgen.
Therapie:
Die Parodontitis apicalis ist bei der Qualität der Behandlung zwangsläufig, eine Vertikalfraktur kann m.E. fast mit Sicherheit ausgeschlossen werden. Damit bestehen grundsätzlich Chancen auf Therapieerfolg und Zahnerhalt.
Eine „intrakanaläre Diagnostik“ halte ich für sinnvoll. Wenn alles ok ist, kann eine orthograde endodontische Therapie versucht werden (Desinfektion/Apexifikation). Das sollte die lokale Situation nicht weiter kompromittieren. Wenn kein Erfolg: WSR durchaus eine Option, für mich eher als Implantation.
Intraoperativ zunächst Korrektur des Winkels der Resektionsfläche (senkrecht zu Zahnlängsachse), genaueste Diagnostik (Infrakturen?), intraoperative orthograde WF, retrograde WF. Alles unter endoskopischer Kontrolle. Sulcusschnitt zur Minimierung von Narbenbildungen. Etc…
Für eine Entscheidung fehlen mir aber noch ein paar Fakten:
zB Alter des Patienten/Geschlecht/Lachlinienverlauf/Allgemeinzustand/allg. Zustand des Restgebisses, aktuelle lokale Situation (Höhe des Alveolarforsatzes, apikale Basis), …
Ich glaube, eine Längsfraktur zu erkennen (mesial und distal) . Klinisch sollten dort allerdings erheblich erhöhte Sondiertiefen zu finden sein, was dem geschilderten Befund widerspricht.
Eine Ergänzung des Berichtes über weitere Therapie, Befunde und Ergebnis wäre hoch spannend…
Wenn nicht weiter berichtet wird, gibt es keine weitere Informationen…
Ooops, Herr Löffler, sorry, ich wollte Ihnen nicht zu nahe treten.
Einerseits: Ich war von mir ausgegangen, und ich bin mir meiner längst nicht so sicher… ;-). Eher bin ich mir sogar sehr sicher, dass ich in diesem Forum noch die eine oder andere Ankündigung nicht erfüllt habe. (Wenn das jemandem auffällt, dann nehme ich gerne einen entsprechenden Hinweis an…)
Andererseits – hm, das ist jetzt wieder heikel:
Was heißt eigentlich „keine weiteren Informationen“?
18 Monate nach Vorstellung eines Falles mit akuter Symptomatik ist auch ein Nichtbehandeln eine Information – zumal, wenn die Behandlung eine Klärung der aufgeworfenen zentralen Frage und der einander widersprechenden Kommentare bzgl. Diagnose versprach. Wenn die Behandlung nicht durchgeführt werden konnte, dann ist die aufgeworfene Frage definitiv nicht beantwortbar. Das ist dann zwar ärgerlich für die, die sich damit beschäftigt haben, die sehen wollen, ob ihre Überlegungen korrekt waren, oder die anhand der Diskussionen ähnliche Fälle beurteilen wollen, aber dann ist das halt so. Dann wird die Frage zu den Akten gelegt als nicht auflösbar.
So weit – so gut. Bleibt die Frage, wie die Frage als nicht weiter verfolgbar erkannt wird. Zumindest Herrn Kollegen Beyer und mir war das offensichtlich unklar — und wer weiß, wievielen anderen Leser noch: Herr Dr. Beyer hätte seinen Kommentar und den dafür nötigen Aufwand möglicherweise einsparen können, und zumindest ich hätte nicht nochmals den Fall, das DVT und sämtliche Kommentare durchgeackert, inkl. der Überlegungen, ob das DVT – bei verifizierter Fraktur – grundsätzlich ungeeignet ist für eine solche Diagnostik, ob das dann als Ausnahme oder Regel anzusehen ist, etc., ob und wie lange sich Alveolarknochen gegenüber einem Bruchspalt halten kann, etc., oder ob ich einem Denkfehler aufgesessen bin?
Natürlich kann man definieren, dass Nichtbehandlung – oder auch Behandlung ohne weitere Erkenntnisse in Bezug auf die aufgeworfenen Fragen – als „keine Information“ und damit als nicht zu berichten/nicht berichtenswert zu interpretieren ist. Das war mir aber nicht klar, ich halte das auch für nicht eindeutig. Und ich habe auch keinen Hinweis auf eine solche Definition gefunden.
Da ich das Problem für ein wesentliches halte, gerade in einem „Wie-würden-Sie-entscheiden“-Fall, schlage ich vor, dass zu allen publizierten Fälle nach angemessener Zeit Informationen bereitgestellt werden über den weiteren Verlauf – oder eben auch Nichtbehandlung. Jedenfalls dann, wenn dadurch explizit gestellte Fragen nicht mehr beantwortet werden können. Das muß ja nicht ins Detail gehen. Und vielleicht läßt sich da ja auch etwas automatisieren? Es gibt zB Textbaustein-Programme, die per Mausklick oder Hotkey Web-Adresse, gewünschten Text etc. in die entsprechenden Felder einfügen.
Die „angemessene Zeit“ könnte differieren je nach Situation zwischen etwa 6M bis 5J nach letzter Behandlung: drop-out/keine Behandlung erfolgt bzw. Behandlung vor Fertigstellung beendet; begonnene Fälle mit fraglicher Prognose/mit guter Prognose; abgeschlossene Fälle mit unsicherer/sicherer Heilung etc.
Ja, ich weiß, dass das alles Zeit kostet und dass dieser Blog eine altruistische Arbeit ist und mein Vorschlag die Autoren noch etwas mehr Zeit kostet. Aber das betrifft auch Leser und Mitschreiber, und Rätseln ist bereits auf Basis lediglich möglicher Lösungen kein unzweifelhaftes Vergnügen, doch Rätseln ohne Aussicht auf Lösung ist völlig unbefriedigend :-(
Beste Grüße
Yango Pohl
Seht geehrter Herr Pohl,
für ihr Anliegen habe ich vollstes Verständnis.
Allerdings – Haben Sie mal versucht, durchzurechnen, was das heißt?
Für diesen Blog muss ich jede Woche mindestens 2 – 3 Stunden, manchmal 4-5 Stunden Zeit einplanen.
Es werden arbeitstäglich Artikel seit 2008 veröffentlicht.
Mittlerweile über 2500 Beiträge.
Dabei spielen erschwerende Umstände wie eine Erkrankung, Urlaub, familiäre Umstände keine Rolle.
Blickt man zurück, wird man feststellen , dass nahezu immer eine Beitrag erstellt wurde.
Ich sehe mich ausserstande, über den gebrachten Aufwand hinaus, weitere Arbeit zu erbringen.
Aber was halten Sie davon, die von Ihnen geforderte Arbeit anteilig zu übernehmen?
Sie verfolgen die Ihnen interessant erscheinenden Fälle und bitten im Sinne des kontinuierlichen Recalls nach 3,6,12 und 24 Monaten um Zusendung
der Unterlagen und Informationen, arbeiten diese auf, erstellen einen Gastbeitrag und vervollständigen die Fallsammlung.
Das wäre für mich eine machbare Lösung und Ihrem Anliegen wäre gedient.
Was halten Sie von meinem Vorschlag ?
Herzliche Grüße
Ihr Olaf Löffler
Sehr geehrter Herr Löffler,
ja, das habe ich mir durchaus so gedacht, ich frage mich sowieso, wie Sie und die anderen Autoren das schaffen.
Ihr Vorschlag ist gut, so bin ich ja auch ursprünglich an die Sache herangegangen. Ihre Antwort schien mir aber so knapp, dass ich vermutete, meine Anfrage sei nicht willkommen. Bei berechtigtem eigenem Interesse – ich hatte ja auch einiges an Gehirnschmalz in diese Fragestellung investiert – schien mir das nicht akzeptabel, und dann verfalle ich immer der Idee klarer Regeln, so unpraktikabel sie auch sein mögen. Da habe ich wohl Ihre Antwort fehlinterpretiert. Naja, und mein Kommentar war ja auch etwas knapp…
Also gibt es von mir ab und an eine kleine Anfrage…
Beste Grüße
Yango Pohl