Die 23 jährige Patientin war von ihrer Hauszahnärztin wegen eines therapieresistenten Zahnes 12 überwiesen worden.
Die Patientin verspürte seit etwa 4 Wochen eine Druckempfindlichkeit im Bereich der rechten Nasenwurzel. Die Palpation der Wurzelspitze des Zahnes 12 ergab vestibulär eine Druckdolenz bei vorhandener mehr als linsengroßer derber weicher Schwellung.
Der Zapfenzahn 12, dunkel verfärbt, intrakanalär mit einer medikamentösen Einlage und einem Wattepellet sowie einer Kompositdeckfüllung versehen, war im Verlauf der nunmehr schon 8 Monate andauernden Behandlung immer wieder symptomatisch geworden. Und die im Röntgenbild sichtbare ausgeprägte apikale Aufhellung hatte sich in dieser Zeit nicht verkleinert – im Gegenteil. Mittlerweile schien es sogar möglich, das der Zahn 11 ebenfalls betroffen sein könnte.
Sollte der Zahn 12 entfernt werden ?
Wurzelspitzenreseziert werden ?
Oder würde ein weiterer rein konservativer Behandlungsversuch noch Sinn machen ?
Die eher ängstliche und schmerzempfindliche Patientin , wie auch ihre sie begleitende Mutter waren skeptisch.
Aber wenn es eine Möglichkeit gäbe, die WSR zu vermeiden, dann wäre Ihnen das doch lieber.
Was folgte, war eine ganze Reihe von Behandlungssitzungen über das in unserer Praxis in solchen Fällen übliche Maß von 3 Behandlungsterminen hinaus. Die Behandlung per se war nicht sonderlich schwierig, allerdings gab der Zahn zunächst nach Erstsitzung am 23.08.2013 nicht vollständig Ruhe. Am 26. 08. suchte die Patientin wegen einer diffusen Beschwerdeproblematik erneut die Praxis auf. Die Inspektion ergab einen sauberen Wurzelkanal ohne unangenehmen Geruch, ohne Sekret im Kanal.
In der nächsten regulären Sitzung am 21.10.2013 zeigte sich vestibulär eine 2 mm große weiche und druckdolente Weichteilauftreibung. Am 24.10. wurde zusätzlich zur konservativen endodontischen Therapie eine Inzision vorgenommen, bei der sich kein Pus, lediglich ein rosafarbenes Sekret entleerte. Auch im Kanal fand sich kein Eiter oder auch nur ein anderes irgendwie geartetes eitriges Entzündungszeichen. Auf Grund der zwar unterschwelligen, jedoch noch immer nicht vollständig verschwundenen Beschwerdeproblematik wurde vorgeschlagen, die medikamentöse CaOH2 – Zwischeneinlage für 12 Wochen zu belassen, um dann, nach Röntgenverlaufskontrolle zu entscheiden, ob der Zahn mit der WF rein konservativ behandelt werden kann oder ob gegebenfalls darüber hinausgehende Maßnahmen notwendig seien.
Besagte radiologische Verlaufskontrolle am 12.02. 2014 ergab eine im Röntgenbild sichtbare Heilungstendenz. Da der noch immer skeptischen Patientin jedoch bei der Größe des ehemaligen vorhandenen Defektes nicht zugesichert werden konnte, dass diese Tendenz sicher zur vollständigen Ausheilung führen würde, wurde mit der Patientin vereinbart, für weitere 16 Wochen mit applizierter medikamentöser Einlage der Ausheilung zuzuwarten.
Am 16.06. 2014 konnte im Röntgenbild eine fast vollständige Knochenregeneration nachgewiesen werden. Die Behandlung wurde daher mit der Wurzelkanalfüllung abgeschlossen.
3 Jahre nach Wurzelspitzenresektion stellte sich die Patientin mit folgender Situation vor.
Seither rezidivierende Aufbissbeschwerden. Klinisch zeigt sich 36 mässig achsial und lateral perkussionsempfindlich. Im Bereich der medialen Wurzel besteht zudem eine palpatorische Druckdolenz.
Die Krone an 37 ist erneuerungsbedürftig, die Lücke 35 soll implantologisch versorgt werden.
An dieser Stelle haben wir erstmals von diesem Fall berichtet.
Wir haben uns für das Anfertigen eines DVT in Beratung und Entscheidungseinbeziehung mit dem Patienten entschieden. Auf diesem ist erkennbar, daß distoapikal und mesioapikal eine besonders enge Beziehung zum Mandibularkanal besteht.
Die Literatur findet man folgende Situationen:
„Liftner et al.6 führten an 46 Mandibeln eine röntge- nologische Untersuchung zum Verlauf des Canalis mandibularis durch. Dieser verlief bei den zweiten Molaren fast immer bukkal, bei den ersten Molaren in der Hälfte der Fälle lingual der Apizes.“*
„Denio et al. untersuchten anhand von 22 Humanmandibeln die Lage des Mandibularkanals. Sie stell-ten dabei in einem Drittel der Fälle einen S-förmigen Verlauf des Nervkanals fest. Dieser verlief zunächst unterhalb der Weisheitszahnapizes und setzte sich dann bukkal der zweiten Molaren, lingual der ersten Molaren und direkt unterhalb der zweiten Prämolaren fort.“*
distoapikal
distoapikal
distoapikal
distoapikal
Die apikalen Foramen in distalen Wurzeln unterer Moralen finden wir häufig apikal-distal, mit unter rechtwinklig abknickend und dadurch schwer zu instrumentieren. Eine mögliche geringe Sealerüberpressung (Puff) wird wahrscheinlich nicht in den Bereich des Manidibularkanals gelangen. Im mesialen Kanalsystem muss man mit dieser Situation eher rechnen.
Wenn man mal die Literatur betrachtet scheint die häufigste Ursache für eine Nervschädigung die Sealerüberpressung zu sein.
(*, **. Endodontie 8 (1999), Nr. 4, Seite 323
Schädigung des Nervus alveolaris inferiordurch überfülltes Wurzelkanalfüllmaterial
Teeuwen, R. )
Die Möglichkeit die Behandlung etwas weniger „apexnahe“ zu beenden kam für uns nicht in Betracht da es sich um eine infizierte Pulpanekrose handelte.
( Endodontie 10 (2001), Nr. 1, Seite 9-18, Überlegungen zum apikalen Endpunkt der Wurzelkanalbehandlung,Wu, Min-Kai/Wesselink, Paul R. ) In nekrotischen Fällen setzen wir möglichst immer die SAF ein um ein Einpressen von Debris und Smearlayer möglichst gering zu halten.
Die Behandlung selbst zeigte kein außergewöhnlichen Besonderheiten. Das distale Wurzelkanalsystem zeigte einen ausgeprägten Isthmus und eine Verzweigung im apikalen Drittel. Die Aufbereitung erfolgte mit Mtwo- und Profile-Instrumenten. Nach der Aufbereitung bis #30 wurde die SAF mit NaOCl Spülung eingesetzt. Die apikale Aufbereitung wurde medial bis 35.06 durchgeführt, distal bis 35.04 und danach thermoplastisch vertikal mit Guttapercha gefüllt. Durch die geringere Taperung distal ist die Gefahr der Sealerüberpressung höher. Der apikale Kanalverlauf hat eine größere Taperung nicht zugelassen.
Bei aller Ähnlichkeit zum damaligen Fall kann ich nicht sagen, ob die selbe Person die endodontische Behandlung durchgeführt hat…was ich aber festhalten kann ist, dass sich unser Procedere nicht grossartig von dem damals Berichteten unterschieden hat:
Bei der Aufbereitung und der Obturation konfluierender Kanalsysteme kann die Frage, welches Kanalsystem zuerst erweitert oder gefüllt werden soll, einen entscheidenden Einfluss auf das Behandlungsergebnis haben.
In vorliegendem Fall waren die Kanäle MB und P durch den überweisenden Kollegen bereits initial aufbereitet und mit einer medikamentösen Einlage versehen worden. Das distobukkale Kanalsystem war im oberen Drittel erweitert worden.
Nach Wiedereröffnen der Zugangskavität und initialer Irrigation wurde zunächst das noch wenig bearbeitete distobukkale Kanalsystem erweitert, da davon auszugehen war hier apikal noch nicht erschlossene Kanalanteile anzutreffen. Unter endometrischer Kontrolle wurde DB bis zu einem apikalen Querschnitt von 0,25 mm erweitert. Das anschliessende ultraschallunterstützte Spülen liess erkennen, dass MB und DB eine Kommunikation aufwiesen.
Um zu beurteilen, ob eine Konfluation vorliegt und in welchem Winkel die beiden Kanäle aufeinandertreffen, wurde eine Guttaperchaspitze in den DB eingebracht und aus MB eine NiTi-Instrument der Dimension 20/06 per Hand soweit eingebracht, bis ein weicher Widerstand zu spüren war.
Nach Entfernen von Instrument und Guttaperchaspitze konnte an der Einkerbung der Guttaperchaspitze die Art und Weise des Aufeinandertreffens „abgelesen“ werden. Eine in MB eingebrachte Papierspitze liess über den Blick in DB den weiteren Verlauf von MB erahnen.
Daraufhin wurde das weitere Vorgehen angepasst. Während die Messaufnahme noch mit einem Instrument in DB auf Arbeitslänge und in MB bis zur Konfluation angefertigt wurde, wurde nun zunächst der gemeinsame Kanalanteil von MB aus final aufbereitet, da die Krümmung aus MB kommend weniger abrupt verlief. Die Masterpointaufnahme mit einer Guttaperchaspitze in MB auf Arbeitslänge und einer Guttaperchspitze in DB bis zur Konfluation zeigt den räumlichen Zusammenhang beider Kanalsysteme.
In der Folge wurden MB und P in warmer vertikaler Kompaktion (modifizierte Schildertechnik) und der DB in Squirting-Technik obturiert. Dabei erfolgte nach Einbringen von Sealer und Guttapercha in MB zuerst das Obturieren des DB um auch den Konfluationsbereich vollständig füllen zu können.
Eigentlich verlief die Behandlung dieses 36 sehr vorhersehbar. Nach initialer Kanaldarstellung konnte der zwischen MB und ML bis nach apikal verlaufende Isthmus mittels vorgebogener Endosonore-Feile bis zur Konfluation aufbereitet werden.
Auch der in D befindliche Dentikel konnte mittels Ultraschall „zerlegt“ und anschliessend herausgespült werden. Alles ging seinen geplanten Gang. Bis beim letzten ultraschallunterstützten Spülen vor der Messufnahme etwas feines Silbriges meinen Blick kreuzte.
Die Inspektion unter dem Mikroskop ließ ein im Pulpakavum kurz über dem Pulpakammerboden schwimmendes sehr feines Instrumentenfragment erkennen.
Der Versuch das kleine Stück abzusaugen endete damit, dass das Fragment dem fallenden Flüssigkeitspegel in den distalen Kanal folgte. Um ein Instrumenten-Ping-Pong von D nach MB/ML zu verhindern wurde daraufhin erst einmal das mesiale Orifizium mit Schaumstoff abgedeckt.
Anschliessend wurde der distale Kanal erneut durchgespült und so landete das kleine Instrumentenfragment glücklicherweise wieder am Pulpakammerboden. Um ein erneutes Abtauchen zu vermeiden, wurde ein Schaumstoffpellet so klein gezupft, dass es ohne im Fragment zu verfangen, in den distalen Kanal eingebracht werden konnte. Nun konnte das kleine Teil nach Absaugen der Flüssigkeit mit dem Microopener an den Rand der Zugangskavität bewegt und daraufhin entfernt werden.
Die nach erfolgreicher Entfernung durchgeführte Kontrolle aller eingesetzten Aufbereitungsinstrumente konnte keinen „Längenverlust“ nachweisen, sodass dieses kleine Stück eines Reamers ISO 008 oder 010 wohl aus der Notfallbehandlung stammen musste.
Nach warmer vertikaler Kompaktion erfolgte der dentinadhäsive Verschluss der Zugangskavität.
Der Patient hatte bereits einige Zähne verloren. Bedingt war dies durch eigenes Verschulden, so sagte er es uns und deshalb wollte er jetzt alles tun um die restlichen Zähne zu erhalten. Er nahm eine längere Anreise zu uns gern in Kauf.
Der Hauszahnarzt hatte ihn zu uns überwiesen mit der Bitte um Zahnerhalt 36. Auf Grund der engen Lagebeziehung zum Mandibularkanal und den darin liegenden Strukturen sollten wir die Behandlung fortführen. Zudem gelang es nicht den Zahn für längere Zeit zu verschließen ohne das erneute Beschwerden entstanden.
Im ersten Termin stellte sich folgender Befund dar:
Keine Lockerungsgrade, erhöhte Sondierungstiefen von 4-5mm zirkulär, Perkussionsschmerz vertikal und horizontal, Karies.
Diagnose: infizierte Pulpanekrose
Eine 39-jährige promovierte Juristin und ihr endodontisches „Problem“ wurde uns von einem MKG-Chirurgen überwiesen. Dieser hatte ursprünglich von der Hauszahnärztin der Patientin den „Auftrag“ erhalten an den Zähnen 36 und 46 eine Wurzelspitzenresektion nach „erfolglos durchgeführter“ endodontischer Therapie durchzuführen. Bei Betrachtung der Röntgenbilder war er jedoch der Meinung, dass diese gewünschte Therapieoption wenig (bis gar nicht) erfolgsversprechend sein würde.
Zum Abschuss freigegeben – Präoperative Situation
Nach Erläuterung der Vor- und Nachteile einer nicht-chirurgischen Revisionsbehandlung war es nicht schwer die Patientin von den „Vorzügen“ dieser Option zu überzeugen.
So führten wir diese in der weiteren Folge durch.
Zum Abschuss freigegeben – Postoperative Situation
Vor Kurzem stellte sich die Patientin zum Recall nach 6 Monaten wieder bei uns vor. Wie ich finde mit erfreulichen Ergebnissen. Und nicht nur ich bin dieser Meinung. Insbesondere die Patientin ist mehr als glücklich mit dem Verlauf. Schliesslich waren die beiden Zähne ihrer Aussage nach bereits zum „Abschuss“ freigegeben…
Im letzte Woche hier vorgestellten Patientenfall zeigte das angefertigte DVT eine ausgeprägte interne Resorption in der palatinalen Wurzel. Die knöcherne Begrenzung zur Kieferhöhle im Bereich der palatinalen Wurzel war aufgelöst.
Beides zusammen könnte unangenehme Folgen haben im Rahmen der Wurzelkanalbehandlung. Klinisch war die Resorption nicht auszumachen, denn auch ein OP -Mikroskop vermag nicht, bildlich gesprochen, die Ausdehnung einer Höhle auszumachen, die sich hinter dem schmalen Höhleneingang verbirgt.
Die Behandlung verlief problemlos, die Patientin war nach der ersten Behandlung schmerzfrei und ist es bis heute geblieben. Der apikale Part des palatinalen Kanals (Durchmesser > 1 mm) wurde mit MTA gedeckt, der Resorptionsdefekt mit erwärmter Guttapercha in Squirt- Technik.
Anbei Röntgenbilder der Behandlung und eine erste Röntgenkontrolle 7 Monate post WF. Der im Röntgenbild (Zustand nach MTA – Applikation) sichtbare Materialüberschuss ist im Übrigen zum größten Teil kein MTA, sondern Calciumhydroxid.
Die Besonderheit in diesem Behandlungsfall liegt in der systematischen Grunderkrankung in Form einer ektodermalen Dysplasie. Die dentalen Auswirkungen bestehen in einer Hypodontie, verzögertem Zahndurchbruch sowie dysplastischen Zähnen. Der Schmelz ist teilweise nur sehr dünn oder fehlt völlig. Häufig kommt es daher schon recht früh zu kariösen Defekten die eine endodontische Intervention notwendig werden lassen.
Das OPG (hier ein Ausschnitt) zeigt den Zahn 36 nach initialer Karietherapie.
Die Wurzel erscheinen wenig gespreizt. Erst das DVT lässt die endodontische Herausforderung erkennen: Ein c-förmiges Kanalsystem aus welchem im mittleren Wurzeldrittel eine Radix entomolaris nach distolingual abzweigt. Der weiterhin als „C“ nach apikal verlaufende bukkale Wurzelanteil gabelt sich zudem ca. 3 mm vor dem Foramen erneut in 2 Kanalanteile auf, um schliesslich in einem gemeinsamen Foramen zu münden.
Über den weiteren Therapieverlauf wird an dieser Stelle berichtet werden.
Das auch eine vermeintlich „einfache“ Behandlung ihren Reiz haben kann zeigte mir diese Woche der nachfolgende Fall:
Es handelte sich um einen einwurzligen unteren Prämolaren mit einem Wurzelkanalsystem, bei dem eine ehemals pulpapenetrierende Karies ursächlich für eine irreversible Pulpitits war.
Ausgangssituation-Aufnahme alio loco
Auch während der Behandlung imponierte der Fall nicht durch irgendwelche Besonderheiten.
Masterpoint-Röntgenaufnahme
Erst die Abschlussaufnahme liess mich „frohlocken“. Schliesslich ist es mit „lateraler Anatomie“ wie mit Sternen. Obgleich man weiss, dass sie da sind, sieht man sie nicht immer (bzw. sind wir leider nicht immer in der Lage sie darzustellen)
Abschluss-Röntgenbild nach warm-vertikal verdichteter Guttapercha & 2Seal
In der letzten Zeit kommt es jetzt dann doch immer mal wieder vor, dass Patienten zur endodontischen Behandlung DVT´s mitbringen, die aktuell gemacht wurden. Diese zeichneten sich fast ausnahmslos dadurch aus, dass sie zu einer aussagekräftigen Beurteilung der Behandlungssituation nicht geeignet waren, dafür aber, gewissermaßen „kompensatorisch“, das gesamte Gebiss umfassten. Pauschale Verunglimpfung einer neuen Technologie mit der Totschlagkeule „medizinisch nicht notwendig“, wie es die PKVen gegenwärtig tun, ist sicherlich nicht der richtige Weg, aber besagte mir vorliegende Ergebnisse (und nur auf diese bezieht sich meine nachfolgende Aussage) kann ich nur als „sinnfreie Verstrahlung“ des Patienten bezeichnen. Und warum man diese dann nicht wenigsten auf das kleinstmögliche field of view beschränkt, ist für mich ebenfalls nicht nachvollziehbar.
Oder doch ?
Wie sagte der Kollege, den ich im Rahmen des DGET – Curriculums bei seiner Falldarstellung eines endodontisch zu behandelnden Zahnes 45 fragte, warum das angefertigte (nicht aussagekräftige) DVT nicht auf den kleinstmöglichen Bereich beschränkt wurde. „Ich hatte Angst, dass der benötigte Kieferbereich nicht auf dem DVT zu sehen sei.“ Man merke – Nicht nur die DVT – Qualität per se, sondern auch die Möglichkeiten der „Zielvisierung“ haben einen in der Praxis nicht unerheblichen Einfluss auf das Endresultat.
Es tut mir in der Seele weh, wenn ich solche DVT´s in Händen halte.
Dabei gäbe es eine Reihe von klinischen Situationen, in denen ein DVT in der Endodontie einen mehr als deutlichen und hochwillkommenen Erkenntnisgewinn bringen könnte.
Anbei ein Röntgenbild eines Zahnes 27.
Die heute 48 jährige Patientin hatte 2011 ihren Hauszahnarzt wegen starker Beschwerden im linken OK -Seitenzahnbereich aufgesucht. Nach Eingliederung einer Aufbisschiene verschwanden die Schmerzen, tauchten dann 2013 wieder auf. Es folgte die endodontische Behandlung an Zahn 27 mit Pusentleerung bei Trepanation, daraufhin Antibiotikagabe. Der Zahn wurde aber in der Folgezeit nicht schmerzfrei, weshalb die Patientin dann auf Überweisung des Hauszahnarztes im Oktober 2013 unsere Praxis zur Weiterbehandlung des Zahnes 27 aufsuchte.
Das in der Untersuchungssitzung erstellte Röntgenbild habe ich hier eingefügt.
Die Frage (liebe Leser, nutzen Sie bitte ausgiebig die Kommentarfunktion): Welche verborgenen Schwierigkeit(en) lauert/lauern in diesem Zahn ?
Bereits das initiale Instrumentieren dieses 26 lies erahnen, dass die Kanäle deutliche, zum Teil multiplanare Krümmungen aufzuweisen hatten. MB2 zeigte sich umaufbereitet, in MB1 war unmittelbar nach Beginn der Krümmung eine deutlich Stufe zu überwinden.
Nachdem die Zugangskavität nach mesial in die vorhandene Kompositrestauraion hinein extendiert wurde, gelang es die noch jenseits der Krümmung befindliche Guttapercha mit einer vorgebogenen Endosonore-Feile zu entfernen. Anschliessend konnte mit der bewährten ProFile-Sequenz (15/04, 20/04 und 15/06) das stark eingeengte MB1-Kanalsystem instrumentiert werden. Allerdings war ein Einführen von Istrumenten größer als 25/06 nicht möglich.
Bei der Inspektion des palatinalen Kanalsystems fiel zu Beginn der Behandlung eine kleine, nach mesial gerichtete Finne auf, die sich im weiteren Verlauf als tiefe, an dieser Stelle für mich unerwartete Aufgabelung herausstellte. Nach Einsatz vorgebogener Handinstrumente und vorgebogener Hyflex-Feilen liess sich diese Aufgabelung unter endometrischer Kontrolle bis zum physiologischen Foramen aufbereiten.
Die hier dargestellte Aufgablung ist Ansporn genug um auch in Zukunft kleinsten Hinweisen auf zusätzliche Anatomie nachzugehen.
Der Patient war nach der ersten Sitzung vollständig beschwerdefrei.
Nach der Instrumentenentfernung, Aufbereitung und Spülung mit NaOCL (PUI) und Zitronensäure haben wir das vergrößerte apikale Foramen mit ProRoot MTA (Dentsply) verschlossen. Zuvor erfolgte der in der ersten Sitzung auf Grund von Zeitmangel nicht gemachte präendodontischen Aufbau des Zahnes. Die Wurzelfüllung erfolgte in mittels modifizierter thermischer Obturation nach Schilder. Der schichtweise adhäsive Verschluss mit Composite und Glasfaserstift bildete den Abschluss der Behandlung.
Hier nun die weitere Bilder als „selbstsprechende“ Galerie.
Erinnern Sie sich noch an unseren „Kanonenrohre“-Fall ?
Falls nicht, hier ein kleiner Rückblick:
Im Januar 2011 starteten wir damals mit der Behandlung von stark kompromittierter Frontzähne und hatten hier den ersten Teil vorgestellt.
Der Abschluss der Behandlung war schliesslich im Sommer 2011 und ist in diesem damaligen Beitrag nachzulesen.
Durch regelmässigen Kontakt mit dem Patienten (und Kollegen) wusste ich von ihm, dass mit den Zähnen seiner Meinung nach „alles in Ordnung“ war. Fistelbildung oder Schwellung waren seither nicht mehr aufgetreten. Trotzdem war ich auf das Ergebnis des für Mai 2014 angedachten ersten radiologischen Recalls gespannt.
Zustand nach Revisionsbehandlung mit apikalen MTA plugs von ehemals resezierten Frontzähnen
Und hier noch mal die Gegenüberstellung der unterschiedlichen Therapiestadien:
6 Monate ist es her, dass hier an dieser Stelle der nachfolgende Behandlungsfall vorgestellt worden war.
Letzte Woche stellte sich der Patient zum ersten Recall vor. Klinisch war der Zahn seit der Behandlung des 23 symptom- und beschwerdefrei. Die Fistelung ist vollständig abgeheilt.
Radiologisch lässt sich eine deutliche Ausheilung der periapikalen Lyse erkennen.
Im folgenden Fall wurde uns der Patient mit akuten Beschwerden überwiesen. Als Ursache wurde uns eine Instrumentenfraktur angegeben. Der Patient war über das Fragment aufgeklärt. Die Beschwerden ließen ihn sofort bei uns vorstellig werden. Im angefertigten Röntgenbild zeigten sich 2 Fragmente.
Zur Abklärung der Lagebeziehung des Fragmentes wurde ein DVT angefertigt.
Das DVT zeigt auch den Grund für die akute Situation. Ein Teil des Wurzelkanalsystem wurde nicht behandelt. Wir konnten ihn nicht überzeugen, daß das abgebrochene Fragment nicht die Ursache der Beschwerden war. Er verlangte die umgehende Entfernung. Das heißt um schmerzfrei zu werden, daß wir neben der vollständigen Aufbereitung des palatinalen Kanals auch die Darstellung des Fragments und deren Entfernung einplanen müssen. Der geschätzte Zeitaufwand beträgt 2- 2,5 Stunden.
Ein Termin war damit nicht sofort möglich. Wir konnten durch Umbestellen und Ausdehnung der Sprechstunde das Terminproblem zu lösen. An dieser Stelle möchte ich allen Mitarbeitern herzlich danken, welche diese kurzfristigen Behandlungszeiten ermöglichen und die kurzfristigen und dadurch stressigen Umbestellaktionen ausführen.
Nach der Instrumentenentfernung zeigte sich, daß das apikale Formen vergrößert ist. Der Zahn wurde mit eine Ca(OH)2-Einlage versehen und provisorisch die Zugangskavität verschlossen. Weiter geht es nächste Woche.
Gut 15 Monate ist es her, dass hier über den damals 16-jährigen Moritz und die Umstände seines Zahnunfalls berichtet wurde. Seit dieser Zeit erfolgten regelmässige Nachkontrollen, um die weitere Entwicklung der ursprünglich nach Avulsion replantierten (aber zuvor nicht physiologisch gelagerten) Zähne 11 und 21 zu beobachten.
Wie die klinische Untersuchung mit fehlender Zahnbeweglichkeit bei metallischem Klopfschall vermuten liess, zeigt sich radiologisch mittlerweile eine Ankylose mit fortgeschrittener Ersatzresorption.
Ausgeprägte Ersatzresorption bei Zustand nach Avulsion der Zähne 11 & 21 und nachfolgender Replantation bei unphysiologischer Lagerung
Dies war leider u.a. laut Dental Trauma Guide unter diesen Umständen so zu erwarten. In absehbarer Zeit wird daher wahrscheinlich eine Dekoronation die weitere Therapie der Wahl darstellen, um für eine spätere Implantation möglichst gute Voraussetzungen zu schaffen…
Ich werde weiter berichten…
P.S.: Wie beurteilen Sie die radiologische Situation von 12 und 22 approximal, soweit beurteilbar? Klinisch finden sich keine Auffälligkeiten…
Besonders schwer sah der UK- Prämolar 34 jetzt nicht unbedingt aus.
Die vorhandene WF (vom Oktober 2009) schien okay.
Mehr noch, sie war durchgeführt worden von einem Kollegen, den ich in meiner Assistenzzeit als sehr sorgfältigen Behandler kennengelernt hatte und dem die Endo sehr am Herzen lag.
Warum also der Misserfolg ?
Ein Routine- Zahnfilm, im Februar 2013 nach dem Umzug des Patienten in unsere Gegend beim neuen Hauszahnarzt durchgeführt, hatte eine apikale Aufhellung am seit Erstbehandlung vollkommen symptomlosen Zahn 35 offenbart. Und zwei Kollegen, unabhängig voneinander, rieten zur WSR. Die vorhandene Angst allem Zahnärztlichen gegenüber und die wage Hoffnung, einer chirurgischen Intervention davonzukommen liess den Patienten dann den Weg in unsere Praxis finden.
Was dem konventionellen Zahnfilm verborgen blieb, offenbarte sich im DVT.
Ein zweiter lingual gelegener Kanal, der erst im zentralen Kanal selbst bei ca 12.5 mm nach lingual abzweigte.
Und – darüberhinaus – deutlich vor dem zentralen Kanal endete. Was sicherlich mit dem Apexlokator sich gezeigt hätte, jedoch – auf Grund der deutlich Längendifferenz zum Hauptkanal – für Stirnrunzeln beim Behandler geführt hätte. Ein Umstand, der sicherlich nicht dazu beigetragen hätte, die Stimmung des starken Angstpatienten positiv aufzuhellen.
Die endodontische Revisionsbehandlung gelang komplikationslos. Das radiologische Endergebnis gab sich ähnlich umspektakulär wie das Ausgangsröntgenbild.
Wird die Behandlung gelingen ?
Das wird der Recall zeigen – ich werde hier berichten.
Eine WSR hätte vermutlich keine Verbesserung erreicht.
Wenn der zweite Kanal erkannt worden wäre, so wäre dennoch vermutlich zuviel nekrotisches, infiziertes Material im lingualen Kanal unbearbeitet verblieben.
Bereits die klinische Diagnostik liess die Notwendigkeit einer endodontischen Intervention an den Zähnen 16 und 18 erkennen. 18 und 16, mit vollkeramischen Teilkronen versorgt, reagieren nicht auf elektrischen oder thermischen Reiz, sind perkussionsempfindlich und zeigen palpatorsiche Druckdolenzen. Zudem berichtet der Patient über häufige Sinusitiden im Verlauf der letzten 6 Monate.
Im 2D-Röntgenbild wiesen sowohl 18 als auch 16 apikale Aufhellungen auf. Die periapikale Situation an 17 war nicht eindeutig zu beurteilen.
Das präoperativ angefertigte DVT gibt entscheidende Hinweise hinsichtlich der Behandlungsbedürftigkeit des 17. Der in den Augen des Autors aber entscheidende Zugewinn betrifft Informationen und Befunde, die für die Behandlungstaktik von großer Bedeutung sind.
Das Fehlen der knöchernen Begrenzung zum Sinus maxillaris beeinflusst Wahl, Abfolge und Längeneinstellung der eingesetzten Irrigationshilfsmittel und -lösungen.
Die besondere Geometrie der Kanalverläufe im Zahn 18 bestimmt die Wahl der rotierenden Aufbereitungsinstrumente und deren Abfolge. Zudem wird die Planung der Behandlungszeiten erheblich vereinfacht. Auch ist eine exaktere Einschätzung der Behandlungsrisiken, sowie eine bessere Prognoseeinschätzung möglich.
Diese Konstellation hatten wir in dieser Form bisher noch nicht…
Tochter und Mutter benötigen eine endodontische Behandlung eines bzw. zweier Frontzähne als (Spät-) Folge eines Frontzahntraumas.
Zunächst wurde diese Therapie bei der 11-jährigen Sophie als Folge einer lateralen Dislokation mit nachfolgender Pulpanekrose und Ausbildung einer apikalen Parodontitis notwendig.
Präoperative Ausgangssituation:apikale Parodontitis bei Zustand nach lateraler Dislokation
Bei unserem zweizeitigen Vorgehen wurde nach medikamentöser Einlage der weit offene Apex in der weiteren Folge zunächst mit einem MTA-Plug verschlossen.
MTA plug bei Foramen apicale von ca. ISO 080
Nachfolgend dann Guttapercha/Sealer-Backfill und Kompositfüllung.
postoperative Situation nach MTA-Apexifikation bei Zustand nach Frontzahn-Trauma
Bereits während des ersten Behandlungstermins ihrer Tochter beklagte die Mutter, dass auch sie aktuell schmerzhafte Veränderungen des Zahnfleisches im Bereich der Wurzelspitzen an ihren Oberkiefer-Inzisivi habe. Ihrer Aussage nach waren dort in der Vergangenheit bereits endodontische Behandlungen als Folge eines Zahnunfalles notwendig geworden. Bei der Betrachtung des alio loco angefertigten aktuellen Röntgenbildes wurde schnell klar, dass sich eine mögliche Behandlung um einiges schwieriger gestallten würde, als bei der Tochter:
präoperative Situation bei Z.n. Trauma mit nachfolgender endodontischer Therapie vor mehreren Jahrzehnten
Sophies Mutter entschied sich nach eingehender Aufklärung über die verschiedenen Behandlungsoptionen für eine Revision der Zähne 11 und 21.
In der auch hier zweizeitig durchgeführten Behandlung mussten zunächst die Metallschrauben mittels Ultraschallansätzen gelockert und entfernt werden, bevor nach Instrumentation der Kanalsysteme eine Ca(OH)2-Einlage folgen konnte. Wie bei ihrer Tochter wurde die Therapie bei bestehender Beschwerdefreiheit im Weiteren zunächst mit apikalen MTA-Plugs fortgesetzt.
MTA-Plugs an den Zähnen 11 und 21 bei Revisionsbehandlungen. Es zeigt sich, dass insbesondere bei Zahn 11 der MTA-Verschluss mittels indirekter Ultraschallaktivierung nachverdichtet werden sollte.
Nach Guttapercha/Sealer-Backfill erfolgte schliesslich der adhäsive Verschluss der Zugangskavität mittels Komposit.
Postoperative Situation nach Revisionsbehandlung der Zähne 11 und 21 bei insuffizienten endodontischen Vorbehandlungen
Die prothetische Neuversorgung ist später bei erkennbarer Remission der apikalen Osteolyse vorgesehen. Auf jeden Fall werden sich Tochter und Mutter zur Nachuntersuchung in circa sechs Monaten wiederherstellen.
Wir sind gespannt, wie sich bei beiden der weitere Heilungsverlauf darstellt.
Die Patientin, zum damaligen Zeitpunkt 69 Jahre alt, kam zu uns, auch wenn ihre Hauszahnärztin ihr keine Hoffnung gemacht hatte, die Prognose des Zahnes 27 betreffend.
Diese Aussage war aber vemutlich weniger der tatsächlichen Ausdehnung der apikalen Läsion zuzuschreiben (denn die Einschätzung wurde ohne vorab angefertigtes Röntgenbild getroffen) als vielmehr einer prinzipiell vorhandenen Skepsis, endodontische Behandlungen betreffend.
Die Patientin entschied sich dennoch für den Versuch des Zahnerhaltes durch endodontische Maßnahmen und suchte unsere Praxis auf.
Zahn 27 machte Schwierigkeiten beim Kauen. Das Beissen fester Speisen war sehr unangenehm. Ansonsten war der Zahn parodontal unauffällig (Taschentiefen circulär 2 mm, Lockerungsgrad 0).
Im Zahnfilm zeigte sich an Zahn 27 eine deutliche apikale Aufhellung, deren reales Ausmaß der Knochendestruktion sich allerdings erst im DVT in wahrer Größe darstellte.
Sollte die Hauszahnärztin also doch Recht behalten und wäre der Zahn in der Tat nicht erhaltungsfähig ?
Die Patientin wollte dennoch den Versuch des Zahnerhaltes von Zahn 27, der von mir als erhaltungswürdig eingestuft worden war, wagen.
Der Verlauf der Behandlung an sich gestaltete sich problemlos, wenn man von den (dem geringen periapikal vorhandenen Gewebswiderstand geschuldeten) etwas stärkeren Sealerüberpressungen absieht.
Klinische und röntgenologische WF- Kontrollen nach 6,12 und 24 Monaten zeigten unauffällige Ergebnisse bei seit Erstbehandlung vorhandener Beschwerdefreiheit. Die össäre Situation betreffend schien sich im Laufe der Zeit eine Konsolidierung im Sinne einer Knochenregeneration einzustellen.
Eine zwischenzeitlich aufgetretene Parkinson- Erkrankung nahm die Patientin bei der Zweijahreskontrolle zum Anlass, die tatsächliche Knochensituation genauer überprüfen zu lassen, um im Sinne einer von paramedizinscher Seite vorgeschlagenen „Herddiagnostik“ den Zahn 27 als Verursacher der Erkrankung einordnen zu können. Aus diesem Grunde kann hier der seltene Fall eines Folge-DVT gezeigt werden, dass eine genauere Beurteilung der erfolgten Konsolidierung ermöglicht, als es zweidimensionale Aufnahmen zuliessen.
(Anmerkung des Autors: Leider werden offensichtlich die Videos dieses Beitrags je nach Wiedergabegerät nur unvollständig oder gar nicht korrekt wiedergegeben. Bisher ist nicht ersichtlich, womit dieser Umstand in Zusammenhang steht und wie das Problem aus der Welt zu schaffen ist.)
Diese Patientin muss sich mit Ihrem Zahnproblem zunächst vorgekommen sein, wie beim Pingpong…
Von „ihrem“ Zahnarzt wurde sie an eine universitäre Einrichtung zur Abklärung der Beschwerden Regio 13 verwiesen. Von dort erfolgte dann die Überweisung zum Oralchirurgen. Dieser war jedoch der (berechtigten) Meinung, dass sich das „Problem“ primär nicht chirurgisch lösen lassen würde… und so stellte sich die Patientin schließlich bei uns vor:
Zahn 13 war vor mehr als zehn Jahren zunächst endodontisch und einige Zeit später zusätzlich mittels Wurzelspitzenresektion therapiert worden. Die Zahnverfärbung bestand bereits kurze Zeit nach Abschluss der endodontischen Behandlung.
Bei unserer Erstuntersuchung zeigte sich eine aktive „Fistel“ Regio 13. Die Zähne 14,12 und 11 reagierten wiederholt positiv auf Sensibilitätstest (Kälte und EPT). Alle anderen klinischen Befunde waren unauffällig.
Nach Erläuterung aller Optionen entschied sich die Patientin für eine Revisionsbehandlung mit nachfolgendem internen Bleichen.
Wie von uns häufig beobachtet war einer der Gründe für die Zahnverfärbung die zu weit ins Pulpakavum aufgefüllten Wurzelfüllmaterialien.
Situation intraoperativ- kaum war die Kompositfüllung entfernt imponierten bereist Guttapercha&Sealer
Die weitere Revision der Wurzelfüllmaterialien gestaltete sich unproblematisch und erlaubte schliesslich den Neoapex unter höherer Vergrösserung zu beurteilen.
Situation intraoperativ – nach vollständiger Entfernung aller WF-Materialien ist der Neoapex einsehbar.
Nach eingehender Spülung (wie bereits schon mehrfach an anderer Stelle beschriebenen) applizierten wir eine medikamentöse Ca(OH)2-Einlage und verschlossen die Zugangskavität temporär. Einige Wochen später erfolgte dann nach Abklingen aller Symptome die Wurzelkanalfüllung mittels MTA-Apexifikation (ohne kollagenes Widerlager) und nachfolgendem Guttapercha/Sealer-Backfill.
MTA plug und Abschluss der Behandlung radiologisch
Neben der Beseitigung ihrer Beschwerden konnten wir die Patientin ferner auch ästhetisch zufrieden stellen, da sich durch die Bleichbehandlung auch in diesem Punkt ein ansprechendes Ergebnis erzielen liess.
Klinische Situation prä- und postoperativ
Zukünftige Kontrolluntersuchungen müssen die Nachhaltigkeit der Behandlung noch untermauern. Bisher lässt sich aber für uns ein positives Fazit der Behandlung ziehen. So scheint sich das anfängliche „Pingpong“ für die Patientin gelohnt zu haben.
P.S.:Beim Anblick der Röntgenbilder bin ich immer noch „überrascht“, dass Zahn 12 keine Beteiligung an der ausgeprägten Osteolyse haben soll. Aber alle erhobenen Befunde liessen keinen gegenteiligen Schluss zu.
Vorgestellt haben wir den Fall hier.
Der Patient wünschte den unbedingten Versuch des Zahnerhaltes trotz unserer kritischen Einschätzung.
Nach dem präendodontischem Aufbau, der Defektdarstellung und Kariesentfernung erfolgte die Aufbereitung des Zahnes mittels microabrsasiver Ultraschallpräparation. Das eingebrachte Ultracal (Ultradent) zeigte sich im Fistelmaul. Nach der ersten Behandlung hatte sich die Fistel verschlossen. Der apikale Defekt war größer Iso 120.
Das ProRoot MTA haben wir ohne kollagenes Widerlager eingebracht, da der mehr labial gelegene Defekt nicht vollständig einsehbar war. Weitere Zahnsubstanz wollten wir nicht opfern. Das Überpressen von MTA Überschüssen haben wir als notwendiges Übel akzeptiert.
Im Allgemein ist der Begriff „Hausgemacht“ positiv behaftet. Zum Beispiel bei kulinarischen Gaumenfreuden wie „hausgemachten Spätzle“ oder „hausgemachter Marmelade“. Hier zeugt der Ausdruck von Qualität und besonderer Hingabe. Leider gibt es natürlich auch eine negative Seite und die sprichwörtlichen „hausgemachten Probleme“. So eventuell „passiert“ im nachfolgenden Fall…
Bei einer 49 Jahre alten Patientin wurde laut Zuweiserin eine endodontische Behandlung an Zahn 15 notwendig. Im Vorfeld war es hier im Zuge einer Kariestherapie zur Pulpaeröffnung im kariösen Dentin mit nachfolgender Pulpektomie gekommen. Leider kam es in der weiteren Folge zu einer Instrumentenfraktur im bukkalen Kanalsystem. Hier die uns überlassenen Röntgenbilder:
Instrumentenfraktur während Wurzelkanalbehandlung
Bei dem eventuell hausgemachten Problem fällt auf, dass zur mechanischen Bearbeitung der Kanalsysteme wohl Hedström-Instrumente zum Einsatz gekommen waren. Diese „Feilen“ werden in aller Regel aber u.a. aufgrund ihres grossen Schneidekantenwinkels zur initialen Erschliessung und Instrumentation als eher ungeeignet angesehen. Dies wird besonders deutlich, wenn man sich zum Beispiel hier (Seite 12-14) rasterelektronenmikroskopische Aufnahmen dieser Instrumentengruppe im Vergleich zu Räumern oder K-Feilen betrachtet. Zur Freude der Patientin liess sich das Fragment mit moderatem Aufwand und ohne übermässigen zusätzlichen Substanzverlust entfernen. Der Behandlungsabschluss erfolgte dann im zweiten Termin mittels Verschluss der Kanalsysteme mit warm vertikal verdichteter Guttapercha/Sealer und mehrflächiger Kompositrestauration.
Zustand nach Fragmententfernung und endodontischer Therapie mit Wurzelkanalfüllung und koronaler Kompositfüllung
Auch, wenn nicht mit letzter Gewissheit festgehalten werden kann, dass die Wahl der Aufbereitungsinstrumente der entscheidende Grund für die Instrumentenfraktur war scheint die Benutzung von Hedström-Feilen zur (initialen) Präparation aufgrund der Instrumentengeometrie (u.a. wegen des grossen Schneidekantenwinkels) von Kanalsystemen als eher ungeeignet. Ggf. hätte sich diese Behandlungskomplikation bei der Verwendung von K-Feilen oder Räumern vermeiden lassen…
In Anlehnung an einen Werbespotmit Franz Beckenbauer habe ich heute den Beitragstitel gewählt. Die „Idee“ dazu kam mir während der Revisionsbehandlung dieses oberen seitlichen Schneidezahnes:
Aber bei dem Blick in die Zugangskavität zu Beginn der Behandlung lag für mich dieses Wortspiel auf der Hand:
Ostereiversteck ? Singulärer Guttapercha-Stift in einem See aus Sealer
Wir haben uns „erlaubt“ dieses endodontische Osterei zu modifizieren.
postoperatives Osterei
Mittels Revision, chemo-mechanischer Reinigung gefolgt von apikalem MTA-Stop und Backfill mit Guttapercha & Sealer.
Intra- und postoperative Röntgenaufnahmen; aufgrund einer in der Vergangenheit schräg resezierten Wurzelspitze weichen WF-Endpunkt und „Wurzelspitze“ stark voneinander ab
Wenn alles so gut weiter läuft wie bisher (Schmerzfreiheit nach dem ersten Termin) hoffen wir auf die erfolgreiche Nachuntersuchung in der Weihnachtszeit. Dann wünschen wir uns eine Remission der apikalen Osteolyse…
wenn dem so wäre, dann wären für den Zahn quasi Ostern und Weihnachten zusammengefallen
Obwohl der größte Teil der vorhandenen Obturationsmassen entfernt und eine medikamentöse Einlage eingebracht worden war, zeigte sich der Zahn 37 nicht beschwerdefrei.
Nach initialer Darstellung der bereits deutlich erweiterten Kanalsysteme konnte ein feiner Isthmus zwischen Mb und ML ausgemacht werden an dessen Innenseite geringe Reste von Guttapercha anhafteten. Mittels vorgebogenem Micropener konnte der im mittleren Kanaldrittel befindliche Rest der Guttapercha zunächst gelöst und dann nach Korona entfernt werden. Die periapikal gelegenen Reste konnte aufgrund einer deutlichen Blutung von periapikal in der ersten Sitzung immer nur für kurze Zeit visualisiert werden. Nach einer Einlage von CaOH2 für 2 Wochen war der „Fischzug“, das Entfernen der periapikal gelegenen Guttapercha , in der zweiten Sitzung geplant. Nach Erweiterung des Isthmus bis zur apikal befindlichen Kommunikation konnten mittels Microdebrider die Guttaperchareste entfernt werden. Deutlich erkennt man die bakterielle Kontamination der Guttapercha.
Es erwies sich als hilfreich zunächst mit NaOCl zu spülen, um Gewebereste aufzulösen und nachdem dies geschehen war, nur noch mit CHX zu spülen, um ein weiteres Auflösen periapkal gelegener Gewebe zu verhindern, da es sonst zu einer unerwünschten Verlagerung der Guttapercha kommen könnte.
Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA.
Trotz druckloser Applikation des Ultracal mittels Navitip und radiologisch kontrolliertem Abschluss der medikamentösen Einlage am Foramen, können in den weiteren Röntgenbildern deutliche Reste des CaOH2 im Periapikalraum erkannt werden. Dieses Phänomen tritt regelmässig an Zähnen auf, die große periapikale Lysen zeigen und bei denen es in der ersten Sitzung zu deutlicher periapikaler Blutung gekommen war.
Ich kann nicht ausschließen, daß eine apikale Veränderung besteht. Wurde ein zweiter mesiobukkaler Kanal behandelt? 17 zeigt diese Variante deutlich geringer als der erste obere Molar.
Folgende Dinge fallen mir an den Röntgenbildern auf:
1. In keinem Bild kann ich eindeutig einen apikalen Prozess ausschließen. Einmal ist die Werbung des Sensorherstellers die Ursache, beim anderen Bild ist die Projektion des distalen und palatinalen Kanalsystems überlagert.
2. Die suboptimale Zugangskavität lässt nicht einen behandelten mb2 Kanal vermuten. Das Röntgenbild lügt wahrscheinlich. Wir versuchen dreidimensionale Objekte auf zwei Dimensionen dreidimensional zu beurteilen. Das kann nur in den seltensten Fällen gelingen.
3. Die aufnahmetechnisch bedingte Angulation im Oberkiefer und die Projektion des Jochbeins scheint hier nicht zu störend zu sein.
4. Die Panoramaaufnahme ist nicht optimal zur Beurteilung endodontischer Problematiken.
Die klinische Situation ist unauffällig. Kein Lockerungsgrad, keine erhöhten Sondierungstiefen. Die Füllungen sind o.B.. Das OPTG war von 2008. Die Zahnfilme sind aktuell. Der Zahn 17 hat eine Amalgamfüllung seit der Behandlung 1998.
Der Patient wollte unseren Rat. Wir heben ihm zu einer DVT Aufnahme geraten. Gleichzeitig haben wir ihn aufgeklärt, wenn ein koronales Lekage beim präprothetischem Aufbau erkennbar ist, dann sollte man revidieren unabhängig von den Röntgenbildern.
Wir haben zunächst ein DVT angefertigt. Hier die Bilder des Zahnes in einer Dual Curved Anordnung mit 1mm Einzelschritten.
Die palatinale Wurzel zeigt apikal eine Verbreiterung des Parodontalspaltes. Die anderen apikalen Bereiche sind unauffällig. Röntgenologisch würden wir derzeit keine Revision durchführen. Ein mesiobukkal zweiter Kanal ist nicht zu erkennen.
Beim Anblick des Ausgangsröntgenbildes bin ich zunächst etwas „erschrocken“…
Präoperatives Röntgenbild…
Ein solch resorptives Geschehen, insbesondere bei einem Molaren, sehen wir im Praxisalltag sehr selten. Ferner war der Umfang der Resorption und dessen Ausprägungsgrad zunächst unklar.
Aufgrund der erhobenen Befunde (u.a. Sensibilitätstest positiv, Taschensondierung o.p.B…) lautete meine präoperative Diagnose: -interne Resorption-.
Als (mögliche) Ursache machte ich eine chronische Reizung der Pulpa im Sinne einer chronischen Pulpitis durch die pulpanahe Füllung „verantwortlich“
Intraoperativ bestätigte sich diese Diagnose:
Situation intraoperative
Blick auf das linguale Resorptionsgeschehen
Nachdem intraoperativ die Erhaltungswürdigkeit bejaht werden konnte erfolgten die weiteren Therapieschritte wie gewohnt.
Hier die postoperative Aufnahme:
Postoperatives Röntgenbild nach interner Resorption
Da dieser 25 im 2D Bild im mittleren Wurzeldrittel eine abrupte Minderung des Kanalquerschnitts und eine enge räumliche Beziehung zur Kieferhöhle aufwies, wurde präoperativ ein DVT angefertigt.
Darin zeigte sich im bewegten Viewer-Bild ein sehr kleiner, mittenzentrierter Kanalhohlraum etwas apikal der vermuteten Obliteration.
Klinisch zeigte sich die vorhandene Vollkeramikkrone als fest mit dem Zahnstumpf verbunden. Auch unter dem Mikroskop war keine koronale Unrichtigkeit zu erkennen. Bereits beim ersten Spülen mittels NaOCl bemerkte der Patient einen sehr unangenehmen Geschmack. Nach „Verdünnen“ mittels Wasserspray und intensivem Absaugen wurde nach der Ursache gesucht. Da der Kofferdam unversehrt erschien (Inspektion unter dem Mikroskop nach Entfernung des Opaldams, erneutes Legen des Opaldams) und die Krone definitiv dicht war (keine Mobilität, kein Spalt intrakoronal zu erkennen) kam nur noch ein Austreten von Spülflüssigkeit über das apikale Foramen in Frage.
Nach weiterer vorsichtiger Debrisentfernung stellte sich apikal dann eine vollständige Obliteration des Originalkanals apikal der Stelle dar, bis zu der also loco weit aufbereitet worden war. Beim erneuten Spülen mit NaOCl beklagte der Patient erneut den sehr unangenehmen Geschmack der Spüllösung.
Die daraufhin erneute aufgenommene Suche nach einem Kofferdamleck, ein apikales Austreten wurde aufgrund der Obliteration ausgeschlossen, konnte unter Dehnen des Kofferdams und starker Vergrößerung die kleine Perforation entdeckt werden. Normal aufgespannt befand sie sich unter dem Bügel der Kofferdamklammer und wurde vermutlich durch ein nicht bemerktes Aufbeissen des 36 auf den Klammerbügel kurz nach Legen des Kofferdams verursacht.
Nach Abdichtung mittels Opaldam konnte die Behandlung dann wie geplant beendet werden. Der Fehler steckt eben oft im kleinen Detail.
Vor einiger Zeit haben wir hier über ein ungleiches „Duell zwischen „Implantat versus Zahn“ berichtet.
Heute das Update zur aktuellen Situation:
Das „Wichtigste“ zuerst.
Das Implantat musste (u.a. aufgrund fehlender Osseointegration) entfernt worden.
Dem Zahn soll(te) noch eine „Chance“ gegeben werden. Unter anderem aufgrund von Beschwerdefreiheit haben wir diesem „Wunsch“ entsprochen.
Da die laterale Perforation der Zahnwurzel einen Durchmesser von (nur) ca. ISO 030 aufwies entschieden wir uns für eine Wurzelkanalfüllung mittels Guttapercha und Sealer (AH plus). Von einer Instrumentation apikal der lateralen Implantat-Verletzung haben wir abgesehen, da dies in meinen Augen die Situation (wahrscheinlich) verschlechtern statt verbessern würde. Insbesondere, da es sich initial um ein vitales Wurzelkanalsystem handelte.
Wurzelkanalfüllung und post-operatives Röntgenbild
Prä-operatives vs. post-operatives Röntgenbild
Über den weiteren Verlauf werde ich weiter berichten.
Die Betrachtung des präoperativen Röntgenbildes hatte beim Behandler in diesem Fall offensichtlich nicht zu allen für eine erfolgreiche Behandlung notwendigen Erkenntnissen geführt. Erst nach Anfertigung eines intraoperativen DVT konnte die rückblickend auch schon präoperativ vorhandene Wurzelstruktur über der mesiobukkalen Wurzel des 26 als Milchzahnwurzelrest identifiziert werden.
Nach dem Motto: „Was noch nie dagewesen war, kann auch nicht im Bereich des Möglichen liegen.“ Aber ganz von vorne:
Der Grund für die periapikale Aufhellung an der mesialen Wurzel dieses 26 erschien klar: Nur einer der beiden medialen Kanäle war offensichtlich bearbeitet worden. Im klinischen Bild liess sich dies recht schnell unter dem DM bestätigen. Nach der ersten Messaufnahme „erschien“ jedoch die Wurzelstruktur mesial merkwürdig verlängert und die Instrumente schienen deutlich nach distal abzuweichen.
Da die Endometrie absolut reproduzierbare Werte anzeigte, wurde ein weiteres Bild aus anderer Angulation erstellt. Auch hier schien die mesiale Wurzel des 26 plötzlich länger und nach mesial gekrümmt. Klinisch gab es keine taktilen Hinweise auf eine solche Verlaufsform. Daher wurde nach temporärem speicheldichten Verschluss ein intraoperatives DVT angefertigt.
Und das zeigte die Ursache der Verwirrung und gab zeitgleich Entwarnung.
Exakt hinter (palatinal) der mesialen Wurzel und mesial der palatinalen Wurzel von 26 befand sich ein Wurzelrest ohne periapikale Pathologie, der bei der Erstellung der Messaufnahme einen aberranten Wurzelverlauf der mesialen Wurzel vortäuschte.
Auf Befragung hin konnte sich der Patient dann auch erinnern, dass er in früher Jugend einmal eine sehr unangenehme und langwierige, offensichtlich aber nicht vollständige Entfernung eines Milchmolaren erlebt hatte.
Der Blick auf das präoperative Röntgenbild dieses alio loco „anbehandelten“ zweiten Unterkiefer-Molaren ließ für mich nichts „Gutes“ vermuten.
Unter anderem, weil sich mesial wie distal die Kanalverläufe in den unteren Abschnitten nicht bis apikal nachvollziehen liessen.
Intraoperativ zeigte sich dann für mich eine bis dato nie gesehene (oder sollte ich besser sagen „nie erkannte“) Anatomie. Neben den beiden üblichen mesio-bukkalen und lingualen Kanalsystemen liessen sich jeweils eine weitere bukkale bzw. linguale „Ramifikation“ sondieren und instrumentieren.
Blick in Zugangskavität mit Fokus auf mesio-bukkal. Bei entsprechender Angulation fiel sehr weit bukkal eine sondierbare Ramifikation auf; die selbe Anatomie lag lingual vor
Während bei allen vier mesialen Kanalsystemen eine vollständige Gängigkeit vorlag war diese distal zu keiner Zeit für mich erzielbar…
Hier das Abschlussröntgenbild, dass die komplexe Anatomie dieses Zahnes verdeutlicht.
Abschlussröntgenbild eines 2. Unterkiefer-Molaren mit komplexer Anatomie
Immer noch stellen sich erstaunlich viele Patienten in unserer Praxis vor, bei denen noch resektive Massnahmen an oberen ersten Moralen durchgeführt wurden, obwohl zuvor ganz offensichtlich nur 3 Kanalsysteme aufbereitet und abgefüllt werden konnten.
Nachfolgend ein „schönes“ Beispiel mit dazugehörenden Lateralschäden (iatrogene Beschädigung der mesialen Wurzel von Zahn 17, bindegewebig „ausgeheilter“ Resektionsdefekt mit Sinusverbindung).
Der Wunsch nach „Zahnerhalt mit allen Mitteln“ bei zum Teil hoffnungslosen Fällen wird von Patienten (und Zuweisern) regelmässig geäussert. Nachfolgend möchte ich Ihnen in dem heutigen Beitrag einen solchen Patientenfall vorstellen.
Im Sommer 2012 wurden wir gebeten eine Einschätzung zur Prognose eines Zahnes 12 vor geplanter kieferorthopädischer Behandlung abzugeben. Die damals 11-jährige „Besitzerin“ des Zahnes gab (im Beisein ihre Mutter) an, dass sie vor einigen Jahren einen Schulunfall erlitten habe. Hierdurch sei der kleine rechte obere Schneidezahn in Richtung Gaumen verschoben worden. Ferner habe das Zahnfleisch in dieser Gegend stärker geblutet.
Laut weiterer Anamnese sei der Zahn daraufhin von einem Zahnarzt wieder in Position gedrückt und für einige Zeit geschient worden. Eine weitere Therapie schloss sich nach Schienenentfernung nicht an. Im Zuge einer kieferorthopädischen Erstuntersuchung im Sommer 2012 sei dann aufgefallen, dass der beschriebene Zahn eine sehr kurze Wurzel aufweisen würde. Weitere Angaben liessen sich nicht erheben.
Alio loco angefertigtes OPG vor geplanter KFO-Behandlung
Anhand des alio loco angefertigten OPGs bestand der Verdacht, dass damals eine horizontale Wurzelfraktur vorlag, wobei sich die beiden Fragmente stark disloziert darstellten.
Bei unserer klinischen Untersuchung zeigte Zahn 12 einen Lockerungsgrad II bei unauffälligen Taschensondierungswerten. Die Sensibilitätstestungen waren nicht aussagekräftig. Dafür der radiologische Befund umso mehr:
Einzelzahn-Röntgenaufnahme Regio 12 bei Z.n. Frontzahntrauma mit nachfolgender Wurzelresorption
Radiologisch macht es den Anschein, dass die klinische Krone einzig von einem kleinen mesialen Wurzelanteil noch in situ „gehalten“ wird. Mit etwas „Phantasie“ erkennt man ferner noch die stark resorbierten apikalen Wurzelanteile.
Meine Empfehlung fiel damals daher eindeutig aus. Unter keinen Umständen sollte der Zahn kieferorthopädisch bewegt werden. Ferner machte ich Kind und Mutter wenig Hoffnung auf einen (langfristigen) Zahnerhalt.
Vorgestern stellte sich die junge Patientin gemeinsam mit ihrer Mutter erneut vor, um die Situation neu bewerten zu lassen. Ihrem eigenen Empfinden nach gab die nun 12-Jährige an, dass der Zahn (subjektiv) fester geworden sei und sie keine Einschränkungen in der täglichen Nutzung empfand.
Die klinischen Untersuchungsergebnisse unterschieden sich nicht signifikant von denen im Sommer 2012. Einzig der Zahnbeweglichkeit war nun Grad I(-II). Richtig erstaunt war ich dann beim Anblick des aktuellen Röntgenbildes:
Situation 9 Monate nach Erstuntersuchung
9 Monate nach unserer Erstuntersuchung scheint es, als wäre es zu einer Art knöchernen „Einwachsung“ in die klinische Krone gekommen. Klinisch und radiologisch gab es keine akuten Entzündungszeichen.
Für mich ein „kleines Wunder“ dessen Nachhaltigkeit ich nicht abschätzen kann. Aber mit jedem Monat oder Jahr, die dieser für mich zunächst schier hoffnungslose Zahn weiter problemlos und funktionstüchtig im Mund verbleiben kann, ist viel gewonnen.
Von dem Wunsch der jungen Patientin nach „perfekter“ kieferorthopädischer Einordnung des Zahnes in den Zahnbogen habe ich dennoch abgeraten. Man sollte sein Glück nicht herausfordern.
Zwischenzeitlich ist die Behandlung des hier und hier vorgestellten Zahnes 36 abgeschlossen und ich möchte über den Verlauf der Behandlung informieren und das Behandlungsergebnis im Röntgenbild darstellen. Man kann trefflich darüber streiten, ob man nicht auch ohne DVT die radix entomolaris und den „middle mesial canal“ aufgefunden und bearbeitet bekommen hätte. In besagtem Fall war ich zumindest erstaunt darüber, wie wenig, um nicht zu sagen gar nicht sich klinisch einen Hinweis auf die radix entomolaris finden liess. Der reguläre distale Kanal lag zudem – wie im DVT – Screenshot links zu sehen – mittig zwischen den beiden mesialen Kanälen ohne Verbindung auf Pulpakammerniveau. Ein Befund, der im Normalfall die Existenz eines weiteren Kanals unwahrscheinlich erscheinen lässt.
In der mesialen Wurzel gelang es, die Instrumentenfragmente zu passieren. Nach Aufbereitung des regulären distalen Kanals bis 60.04 und der anderen Kanäle bis 35.06 wurde nach medikamentöser Einlage schließlich mit der Wurzelkanalfüllung die endodontische Behandlung, sowie in darauf folgender Sitzung mit der postendodontischen Stabilisierung die Gesamtbehandlung in unseren Händen abgeschlossen. Die Behandlung in Röntgenbildern finden sie in der nachfolgenden Galerie:
Zahn 36, radix entomolaris, Instrumentenfragmente
Masterpoint 36, Instrument im mittleren mesialen Kanal
Bereits das präoperative Einzelbild liess erahnen, dass die Entfernung des längeren Lentulofragmentes keine einfache sein würde. Das ebenfalls angefertigte DVT ergab zudem ein resorptives Geschehen im Bereich der Wurzelspitze der mesiobukkalen Wurzel des 27.
Dadurch bestand die Gefahr, dass bei einem ungeplanten Agieren mit Ultraschallansätzen das Fragment nach palatinal in den Bereich der periapikalen Lyse verbracht werden könnte.
In Behandlungsfällen wie dem hier gezeigten bietet das DVT die Möglichkeit das therapeutische Vorgehen noninvasiv zu planen und den Patienten bereits präoperativ eine recht genaue Einschätzung zur Durchführbarkeit der Fragmententfernung zu geben.
Das Vorhandensein eines unbehandelten MB2 und der tief hinabreichende Isthmus zwischen MB1 und MB2 war dabei von entscheidender Bedeutung. Etwas vereinfacht wurde es zudem dadurch, dass das nicht erhaltungswürdige Implantat in regio 26 zwei Wochen vor der endodomtischen Revisionsbehandlung entfernt wurde. Somit war ein geradliniger Zugang zum koronalen Fragmentanteil möglich.
Nach Entfernung der Obturationsmassen wurde zunächst der schlitzförmige Isthmus anfangs hantelförmig und dann bohnenförmig erweitert. Um ein Verbringen nach periapikal zu vermeiden wurde das Fragment immer nur in einem Sektor von ca. 110 Grad und immer in einer nach bukkal gerichteten Bewegung mit Ultraschall bearbeitet.
Nun wird das Röntgen-Recall zeigen müssen, ob die Behandlung auch im biologischen Sinne erfolgreich war.
Unterkiefer Frontzähne sind nicht leicht endodontisch zu behandeln. Die optimale Zugangspräparation unterliegt den Kanalanatomievarianten. Bereits hier haben wir darüber geschrieben.
Hier nun ein weiter Fall, der Dank des DVT minimalinvasiv abgeschlossen werden konnte.
Der Patient stellte sich in unserer Praxis mit einem rötlichen Schimmer im supragingivalen Bereich, fast das ganze Kronendrittel vor. Die Sensibilität war nicht messbar. Lockerungsgrad 0, Sondierungstiefen in der 6 Punktmessung betrugen 2-3 mm.
Der Verdacht einer externen Resorption oder internen Resorption bestand. Im Röntgenbild konnten wir eine etwas größere Ausdehnung der Pulpa zum Nachbarzahn erkennen. Zur Abklärung wurde ein DVT angefertigt.
Das DVT zeigte uns keinen Anhalt für ein externes resorptives Geschehen.
Vor ca. 1 Jahr erlitt dieser 8,5 jährige Patient eine unkomplizierte Kronenfraktur an den Zähnen 11 und 21.
Die Dentinwunden waren also loco adhäsiv abgedeckt worden, regelmässige Sensibiltätsprüfungen wurden durchgeführt. Seit etwa 3 Wochen reagierte 11 nicht mehr positiv auf Kälte. Auch hatte sich die Kompositversorgung an 11 mittlerweile gelöst. Die vorhandene „Zugangskavität“, vom Behandler ohne Lokalanästhesie durchgeführt, war nicht geeignet eine endodontische Therapie durchzuführen.
Angesichts des Lebensalter des Patienten, ein Röntgenbild lag zu dieser Zeit noch nicht vor, zog Herr Wecker zunächst ein Revitalisierungsverfahren in Betracht.
Radiologisch und klinisch zeigte sich das apikale Formen mit ISO 90 jedoch als zu klein für ein solches Verfahren. Desinfektion und Obturation mit MTA erfolgten einzeitig. Der dentinadhäsive Aufbau wird, da die Compliance des jungen Patienten nach 1.15h etwas nachliess, in einer zweiten Sitzung erfolgen.
Wann ist eine DVT sinnvoll ? In diesem Beitrag vom Dezember 2013 wurde ein Fall vorgestellt, den ich vermutlich in meiner Prä- DVT – Zeit als nicht DVT – notwendig eingestuft hätte. Die überweisende Hauszahnärztin schlug vor, ein DVT vorab anzufertigen, da ihr ein Instrument im Wurzelkanal frakturiert war.
Nachfolgend ein DVT- Video und ergänzende Sreenshots des Falles, das zeigt/die zeigen, dass es sich nicht nur um ein, sondern um zwei Fragmente handelt. Darüber hinaus sieht man einen mittleren mesialen Kanal und eine Radix entomolaris. Die Gegenüberstellung zweidimensionaler und dreidimensionaler Röntgenbilder macht deutlich, welche dieser Befunde inwieweit in den jeweiligen Aufnahmen zu erkennen sind.
Die Erfolgsaussichten für die ganz offensichtlich notwendige endodontische Revisionsbehandlung schienen nach zweimaliger WSR und deutlicher Schwellung im Gaumendach nicht besonders hoch zu sein.
26 Monate nach orthograder Revision und MTA-Verschluss lässt das Recallbild zumindest aus biologischer Sicht wieder Hoffnung aufkeimen. Das Risiko einer Vertikalfraktur jedoch bleibt.
Das Motto der olympischen Spiele, aus aktuellem Anlass (Tag 11 in Sotschi) auf die endodontischer Zugangskavität übertragen, würde lauten: „Kleiner, zierlicher, substanzschonender !“
Und um dem Ganzen einen griffigen Namen zu geben, stellt man einen neuen Anglizismus in den Raum: „ninja access“.
Klingt cool.
Irgendwie geheimnisvoll und nach schier übermenschlichen Superkräften.
Ich persönlich kann mit dem Begriff nichts anfangen.
Mehr als das. Er geht für mich vollkommen an der eigentlichen Intention vorbei, setzt – im Gegenteil – meines Erachtens einen Akzent, der nicht im Dienst der Sache ist.
Denn es geht eben nicht um ein „So klein wie möglich !“, dessen wahrer Zweck die Bestätigung des Behandler – Egos darstellt, sondern stattdessen um ein im Dienste der Sache „Nicht größer als notwendig !“, allerdings zwingend mit folgender Grundvoraussetzung:
Durch den vorgenommenen minimalinvasiven Zugang dürfen die endodontischen sowie alle damit in Zusammenhang stehenden vorgeschalteten und nachfolgenden restaurativen Therapien auf keinen Fall in ihrer Durchführung behindert werden oder dadurch das aus den durchgeführten Behandlungen resultierende Ergebnis nachteilig beeinflusst werden.
Der hier aufgeführte Fall soll exemplarisch zeigen, dass eine substanzschonende Vorgehensweise unter Zuhilfenahme von Dentalmikroskop und DVT von Vorteil sein kann. Konkret geht es um den Erhalt der neu angefertigten Zahnersatzversorgung, natürlich unter Beachtung der obengenannten Prämisse.
Der überwiesene Patient trägt relativ neue zahn/implantatgetragene ZE- Restaurationen (verankert auf dem natürlichen Zahn 34 und zwei Implantaten in Regio 36 37, als Träger einer Extensionsbrücke 35-37).
Und Zahn 34, für die Aufnahme einer Teilkrone als Brückenpfeiler präpariert, weisst wenig Retention auf. Umso wichtiger für den Erhalt der weniger als 2 Jahre alten Restauration ist eine möglichst substanzschonende Vorgehensweise bei der Präparation der Zugangskavität, die unter Zuhilfenahme des DVT´s, jedoch nicht navigiert erfolgte.
Nachfolgend 3 erläuternde Fotos.
Zugangskavität nach vollständiger Aufbereitung der beiden Kanäle auf 60.04 und 40.06
Zustand nach initialer Trepanation
Teilkrone 34 vor WK
Noch eine Anmerkung zur Kanalanatomie – Stünde der Zahn orthograd im Kiefer, würde der vorhandene linguale Kanal (Abzweigung bei 16 mm) nicht sichtbar werden. In einem solchen Fall (dem Regelfall wohlgemerkt) würde ich (Asche auf mein Haupt ) ohne DVT eventuell diesen auch bei konventioneller Zugangskavität nicht erkennen und demnach nicht behandeln. Ich möchte nicht wissen, wieviele solcher okkulter Kanäle in UK -Prämolaren (die ich persönlich aus genau diesen Gründen zu den schwierigsten Zähnen für die endodontische Behandlung zähle) Tag für Tag im Praxisalltag übersehen werden.
Nicht zu findende „Kanäle“ stellt eine der Hauptgründe dar, warum Patienten an uns verwiesen werden. So auch im nachfolgenden Fall:
Mit der Aussage ihres Zahnarztes:
„Ich komme nicht weiter und finde nur zwei Kanäle. Wenn jemand die „Restlichen“ behandeln kann, dann ein Spezialist“
stellte sich die Patientin erstmals bei uns vor.
Nachfolgend die präoperative Röntgenaufnahme des Zahnes 36, die uns mit der Zuweisung der Patientin übermittelt wurde.
Präoperative Röntgenaufnahme (alio loco) Zahn 36
Aus der Vergangenheit haben wir (zum Teil „schmerzlich“) gelernt, dass es „immer gut„ ist, vor Beginn der zugewiesenen Behandlung ein eigenes „präoperatives“ Röntgenbild zu machen…
diese „Regel“ sollte sich in diesem Fall bewähren.
Nachfolgend unsere präoperative Röntgenaufnahme (nach endodontischer Erstbehandlung inklusive Entfernung der Krone alio loco).
eigenes „präoperatives“ Röntgenbild Zahn 36
Anhand dieser Aufnahme bestand der „begründete“ Verdacht, dass es bei der endodontischen Erstbehandlung (möglicherweise) zu einer Perforation des Pulpakammerbodens gekommen war.
Diese radiologische Verdachtsdiagnose konnte klinisch (leider) bestätigt werden und bedeutete eine Modifikation des zunächst angedachten Behandlungsprotokolls.
Neben der chemo-mechanischen Aufbereitung erfolgte daher im ersten Behandlungstermin auch der Verschluss der Perforation mittels MTA.
Im zweiten Behandlungstermin konnte der Zahn dann bei Beschwerdefreiheit mittels Guttapercha & Sealer obturiert und mittels Komposit-Füllung verschlossen werden.
postoperative Röntgenaufnahme nach endodontischer Behandlung inklusive Perforationsdeckung an Zahn 36
Unser Fazit dieses Behandlungsfalles lautet daher:
Komplikationen einer zahnärztlich-endodontischen Behandlungen lassen sich nicht zu 100% Prozent vermeiden. Glücklicherweise erlauben aktuelle Therapieansätze ggf. auch solche Komplikationen vorhersagbar zu behandeln, um den Zahnerhalt zu ermöglichen. Es ist jedoch immer gut, wenn man vorab (anhand diagnostischer Massnahmen) möglichst wenige Überraschungen erlebt…
Ich bin mir bewusst, dass dieser Beitrag gegebenenfalls kontrovers diskutiert werden wird. So wie es immer ist, wenn man etwas neu und anders macht als bisher.
Ich möchte niemanden bekehren, viele Wege führen nach Rom, lediglich auf neue und – wie ich finde – interessante Möglichkeiten hinweisen, wie sie bislang in dieser Form nicht zur Verfügung standen.
Nachfolgend zwei Fälle der letzten Woche: Während man beim ersten Fall (einem devitalen Zahn 13 bei einer 74 jährigen Patientin) sicher darüber streiten kann, ob die gezeigte Vorgehensweise zwingend notwendig wäre (sie ist es nicht, zeigt aber dennoch die Möglichkeiten einer minimalinvasiven Vorgehensweise bei der Trepanation), so liegt im zweiten Fall bei einem 13 jährigen Mädchen eine starke Obliteration des Wurzelkanals vor als Folge eines Traumas in jungen Jahren. Erst bei 13 mm lässt sich mit dem Dentalmikroskop ein erster Hinweis auf den ehemals vorhandenen Wurzelkanal erkennen, ein Befund, den ich auf Grund des geringen Alters und der großen Ausdehnung der apikalen Pulpa nicht erwartet hätte. Ohne die angewandte Vorgehensweise hätte ich Blut und Wasser geschwitzt. Auch wenn ich bislang schon eine ganze Reihe ähnlich schwierige Zähne (mit tiefen Obliterationen bei selbst unter Dentalmikroskopkontrolle nicht sichtbarem ursprünglichen Kanalverlauf) behandelt habe, stellen doch solche Ausnahmesituationen jedes Mal wieder eine Herausforderung dar, über der das Damoklesschwert der Perforation und des Zahnverlustes schwebt.
Umso mehr freut es mich, dass wir in diesem Fall vorhersagbar und mit sehr geringem Substanzverlust die Trepanation des Zahnes durchführen konnten.
Symptomatischer Zahn 13 mit Fistel
Zahn 13 – palatinale Ansicht
Zustand nach initialer Trepanation
Zustand nach Wurzelkanalaufbereitung bis 35.06
Symptomatischer Zahn 13- karies- und füllungsfrei
Zahn 13 – initialer Zugang
In 13 mm Tiefe gibt es zum ersten Mal einen Hinweis auf den früheren Kanalverlauf
Zahn 13- Zustand nach initialer Erschließung des apikalen Kanalanteils
Gegossene Stiftaufbauten und zementierte Schrauben stellen bei der endodontischen Revisionsbehandlung oftmals die erste zu überwindende Hürde dar.
Das Thomas-Stiftentfernungssystem wurde hier auf Wurzelspitze schon häufig erwähnt, ermöglicht es doch sehr vorhersagbar die Überwindung solcher Hürden.
Infrakturen und/oder Risse (der Zahnkrone oder Wurzel) zählen zu den gravierensten Befunden, die Zähne aus endodontischer Sicht aufweisen können, da deren Vorhandensein die Prognose erheblich (negativ) beeinflusst. Um deren (eventuelle) Existenz besser visualisieren und verifizieren zu können hat sich allgemein besonders Methylenblau zur Anfärbung dieser „Cracks“ bewährt.
Mittels Methylenblau visualisierte und verifizierte vertikale Wurzelfraktur. Als Folge zeigt sich eine massiv erhöhte Taschensondierungstiefe
Leider ist das von uns in der Vergangenheit verwendete Produkt kommerziell nicht mehr erhältlich und so waren wir auf der Suche nach einer Alternative. Am naheliegendsten war die Anwendung eines Karies-Detektors. Während die intrakoronale Anwendung des bei uns vorhandenen roten Färbemittels suffiziente Ergebnisse lieferte waren wir wegen des fehlenden Kontrastes zu Gingiva und Blutung wenig zufrieden.
Suffiziente Anfärbung einer Infraktur mittels rotem Kariesdetektor
Ein blauer Kariesdetektor (im 12 ml-Fläschen) der Firma Pulpdent. Zu beziehen über den Dentalhändler ihres Vertrauens für ca. 35,60 – 57,00 €
Disclaimer: Es besteht beim Autor kein Interessenkonflikt in Form einer finanziellen oder persönlichen Beziehung zu Dritten, deren Interessen vom Beitragsinhalt positiv oder negativ betroffen sein könnten. Es besteht beim Autor kein Interessenkonflikt in Form einer finanziellen oder persönlichen Beziehungen zu Dritten, deren Interessen vom Beitragsinhalt positiv oder negativ betroffen sein könnten.
Der Patient, ein Kollege, fragte mich: „Was würden Sie machen, wenn es Ihr Zahn wäre?“
Meine Antwort lautete: „Wahrscheinlich, wenn ich ganz ehrlich bin, trotz der ungünstigen Prognose würde ich einen Erhaltungsversuch bei mir wagen. Die Wahrscheinlichkeit, daß der Zahn länger als 2 Jahre erhalten bleibt ist nicht gegeben. Die Vernunft rät zum Behandlungsabbruch und Extraktion.“
Das läuft also unter dem Motto:“ Die Hoffnung stirbt zu letzt.“
Der Patient hat sich nach etwas Bedenkzeit für den Behandlungsversuch entschieden.
Im palatinalen Kanal haben wir uns entschieden möglichst tief adhäsiv zu arbeiten und die Kunststoffanteile möglichst gering zu halten um dem Schrumpfungsstress entgegen zu wirken. Dazu haben wir einen Glasfaserstift als eine Art Insert genutzt.
Anbei die weiteren Bilder und der Behandlungsverlauf.
Ganz ehrlich- die Röntgenaufnahme 45 bis 47 sah für mich harmlos aus. Kein Grund, eine WF – Revision nicht in Angriff zu nehmen. Nach der Sichtung des DVT´s war meine Einschätzung nicht mehr ganz so positiv. Das 46 und 47 jeweils eine Radix entomolaris besaßen und bei beiden Zähnen nur 2 der 4 Wurzelkanäle bearbeitet waren, ordnete ich noch unter normalen Praxisalltag ein. Aber da war der im DVT nach zentral hin nun deutlich sichtbare Verlust an Zahnhartsubstanz im Bereich der distolingualen Wurzel (Perforation oder Resorption?) von Zahn 46 und der wog schwer. Sollte man hier nicht besser dem Implantat den Vorzug geben gegenüber einem Versuch des Zahnerhaltes 46 mit nicht vorhersagbarer Prognose?
Und was war mit dem Zahn 47 apikal los.
Die Wurzelkontur auf der vestibulären Seite lies mich vermuten, dass hier eine (offensichtlich unvollständige) WSR vorgenommen worden war. Die Patientin bestätigte dann auf Nachfrage, dass in diesem Bereich mal eine „Zahnoperation“ vorgenommen worden war. Auch hier stelle ich die Frage i nden Raum, ob man den Versuch des Zahnerhaltes 47 wagen soll angesichts der zur Verfügung stehenden Alternativen.
Ich habe angesichts der Ausdehnung des distolingualen Hartsubstanzdefektes für die Extraktion des Zahnes 46 plädiert mit nachfolgender Implantation. Und angesichts dessen, dass nun hier ohnehin implantiert würde die Patientin darauf hingewiesen, dass man versuchen kann, den Zahn 47 zu erhalten, dass aber alle Argumente pro Implantat 46 auch auf den Zahn 47 zutreffen.
Beim 18-Monats-Recall an diesem oberen Schneidezahn fiel sofort eine scharf abgegrenzte, homogene und weichteildichte Aufhellung im unteren Drittel der Wurzel auf, die bei keinem der Ausgangsbilder festzustellen war.
Da die Pulpanekrose einer Dislokationsverletzung folgte, bestand der Verdacht eines resorptiven Geschehens. Das angefertigte DVT zeigte klar, dass es sich bei der weniger röntgendichten Struktur um den Canalis incisivus und nicht um ein Resorptionsgeschehen handelt.
Folgender Patientenfall. Ein Patient meldet sich selber in unserer Praxis an. Nach der Diagnostik und einem Beratungsgespräch werden die Termine vereinbart.
Die folgenden Befunde wurden erhoben:
17 Sensibilität fraglich, anbehandelt und Ledermix-Einlage, zuvor Beschwerden in Form einer akuten Pulpitis, kein Lockerungsgrad, keine erhöhten Sondierungstiefen, Füllungslage od. Ansonsten saniertes Restgebiß ohne Lücken.
Auf Grund einer eingeschränkten Mundöffnung, eines sehr flachen Gaumens und eines Würgereizes war die Darstellung der palatinalen Wurzel kritisch.
Ausgangsbild
Ausgangsbild
In der ersten Sitzung zeigte sich nach Füllungsentfernung und Darstellung der Kanaleingänge eine mögliche Ursache der Pulpitis. Eine Infrakturlinie zog sich von distal zum palatinalen Kanal und eine weitere Linie von mesial.
Wir haben die Kavität gereinigt und adhäsiv präendodontisch aufgebaut. Vorher Frakturlinien möglichst weit aufgezogen, sandgestrahlt und gebondet. Die Pulpa wurde mit Ledermix abgedeckt.
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Im Anschluss haben wir den Patienten beraten und ihn informiert, daß dieser Befund „GAME OVER“ heißt, oder besser gesagt, es wäre ein unglaublicher Glücksfall, wenn es länger als 2-3 Jahre gut geht. Die Wahrscheinlichkeit, daß eine Reinfektion über die Frakturlinien entsteht ist sehr groß. Wir haben die Extraktion und Implantation empfohlen. Der adhäsive Aufbau dient dem Gewinn von Bedenkzeit, bzw. der möglicherweise gewünschten Weiterbehandlung. Nun fragte der Patient, was würden Sie machen, wenn es Ihr Zahn wäre?
Letzte Woche habe ich hier über die Apexlokator- Funktion des Endopiloten geschrieben. In diesem Beitrag möchte ich auf die Aufbereitungsfunktionen eingehen.
Über Jahre hinweg habe ich akkubetriebene Motoren benutzt und bin schweren Herzen mit dem VDW Silver/Gold Reciproc auf einen kabelgebundenen Motor zurückgegangen, da die VDW Reciproc- Instrumente einen in unserer Praxis gegenwärtig nicht wegzudenkenden Anteil an der Aufbereitung leisten.
Im Vergleich zu diesen beiden Geräten fallen die nachfolgenden Unterschiede ins Auge:
1. Der Winkelstückkopf des Endopiloten ist größer als die bislang gewohnten. Wenn man die beiden Köpfe (des Endopiloten und des VDW Reciproc) nebeneinander hält, dann erscheinen die Größenunterschiede eventuell gar nicht so bedeutend. Und wenn ich nicht schon so lange mit besagten Winkelstücken arbeiten würde, dann wäre mir der Unterschied beim Arbeiten unter dem Dentalmikroskop vielleicht gar nicht so ins Auge gefallen. So jedoch waren die ersten Male, was das Arbeiten anging – sagen wir – etwas gewöhnungsbedürftig. Das Sichtfeld ist gegenüber den bisherigen Winkelstücken eingeschränkt.
Fazit: Besser wärs mit einem kleineren Kopf, aber man kann mit leben, insbesondere wenn man das Andere nicht kennt.
2. Das Einspannen der Instrumente in den Winkelstückkopf ist deutlich schwieriger als bisher gewohnt. Während in meinen zuvor genutzten Winkelstückköpfen die Instrumenteschafte förmlich widerstandlos hineingleiten, ist dies bem Winkelstück des Endoplioten deutlich hakeliger und gelingt in einer Reihe von Fällen nicht sofort. Es ist auch kein Gewöhnungseffekt festzustellen. Mittlerweile haben wir unser bisheriges Procedere abgeändert und uns angewöhnt, die Längenbestimmung mittel SIlikonstopper erst nach dem Einspannen vorzunehmen, um ein versehentliches Verstellen während des Einspannens nicht zu produzieren. Das löst die Situation zwar nicht, vermeidet aber zumindest negative Auswirkungen auf das Behandlungsergebnis.
Fazit: Nervig. Und eigentlich das, was mich am meisten stört.
3. Die Eiffizienz des Arbeitens in reziproker Arbetisweise ist geringer als bei den von mir verwendeten VDW Silver Reciproc- und VDW Gold Reciproc- Motoren. Dieses Phänomen lässt sich leicht nachvollziehbar visualisieren, indem man in besagten Kanalanatomien, in denen das VDW Reciproc – Instrument nicht von selbst in den Wurzelkanal voranschreitet, zum Original – Motor wechselt, um dann festzustellen, daß das Instrument nun sehr wohl weiter in die Tiefe vordringt.
Fazit: Ich würde mir wünschen, der Hersteller würde sich der Sache annehmen. Dürfte machbar sein, sofern es nur ein Softwareproblem darstellt und nichts mit der Motorleistung selbst zu tun hat.
4. Für das kombinierte Arbeiten von reziproken und vollrotierenden Instrumenten im Wechsel benötige ich beim Arbeiten mit dem VDW Silver/Gold Reciproc Motor einen Tastendruck zum Wechsel der von mir genutzten Einstellungen. Beim Endo- Piloten sind es 6. Ich würde mir wünschen, man könnte reziproke Instrumente in den System – Profilen frei mit vollrotierenden Instrumenten kombinieren. Bis jetzt werden beide Instrumentengruppen in unterschiedlichen „Bibliotheken“ „aufbewahrt“.
Fazit: Man kann damit leben, insbesondere wenn die Einstellung von der Assistenz vorgenommen wird, aber es geht auch anders.
5. Der kabellose Funk- Fußanlasser. Ich liebe ihn. Super praktisch. Endlich kein Generve mehr mit den sattsam bekannten Alternativen. Dieser hier ist frei positionierbar, ist klein, aber bleibt dennoch dort, wo man ihn hinlegt
Fazit: Warum können nicht alle unsere Geräte so ein Teil haben ?
6. Touch- Display, Benutzeroberfläche, Einstellmöglichkeiten, Updatefähigkeit: Hier ist das Gerät bis heute ebenso richtungsweisend wie unerreicht. Wenn man bedenkt, dass nachwievor stetig neue Instrumentensysteme auf den Markt wie zuletzt hier und hier und hier gebracht werden und der Endopilot als offenes, Instrumentenhersteller unabhängiges Gerät in der Lage ist, solche Instrumente zu bedienen, dann ist das ein für die Zahnarztpraxis wertvolles Feature, daß gar nicht hoch genug gewürdigt werden kann.
Mein Tipp im Falle einer bevorstehenden Kaufentscheidung: Prüfen Sie das Gerät (auch im Vergleich zu anderen Geräten im Markt) und entscheiden sie für sich selbst, inwieweit die geschilderten Sachverhalte (allesamt Kleinigkeiten) für ihren Praxisalltag relevant sind oder nicht. Noch mal ins Gedächtnis rufen möchte ich die präzise und zuverlässige Apexlokator – Funktion. Alles in allem ist der Endopilot ein Allrounder, der, auch wenn er in Einzeldisziplinen nicht ganz das Ergebnis der Spitze erreicht, in der Summe der Eigenschaften vermutlich nur schwer zu schlagen ist.
Disclaimer: Der Endopilot in der beschriebenen Form als Aufbereitungsmotor mit integrierter Längenmessung wurde von der Firma Schlumbohm kostenlos für den Praxistest zur Verfügung gestellt.
Auf Grund der vorliegenden DVT Aufnahmen waren wenige Überraschungen in der Behandlung zu erwarten.
Trotz Anästhesie gab der Patient ein Schmerzgefühl an. Dies war bereits früher aufgefallen. Auf Kälte und elektronische Reize gab der Patient immer eine positive sensible Reaktion an.
Wir führen dies auf den flüssigkeitsgefüllten Hohlraum (Pulpa/Wurzelkanalsystem) zurück, der Druckveränderungen schnell weiterleitet. Die Sensibilität war mit der Trepanation der Pulpakammer verschwunden.
Nach dem Gestalten der Zugangskavität war ein relativ lange Sekret-, richtiger Exsudatabsaugung (30 Minuten) notwendig.
Die Aufbereitung erfolgte bis #60.04 unter aktiver ultraschallgestützter Spülung mit Natriumhypochlrit und Zitronensäure. Es wurde Ca(OH)2 (Ultracal XS) eingebracht.
In der nächsten Sitzung wurde nach einer abschließenden Desinfektion mit Natriumhypochlorit der Zahn apikal mit ProRoot MTA verschlossen. Zur besseren Kontrolle des Plugs haben wir nach einem Hinweis von Stefan Verch mit einem individualisierten Guttaperchastift und nicht mit einer Papierspitze, bzw. Plugger gearbeitet. Die Bewegung konnte in meinen Händen besser kontrolliert werden und eine apikale Überpressung ließ sich durch eine entsprechende Längenmarkierung vermeiden. Das apikale Foramen war nicht einsehbar.
Im ersten Recall nach 3 Monaten war eine Heilungstendenz erkennbar und lässt uns optimistisch in die Zukunft schauen.
Rückblickend fallen mir spontan 3 Dinge ein, die sich im Laufe des letzten Jahres als hilfreiche Neuerungen in unserer Praxis bewährt haben. Darüber möchte ich in den nächsten Wochen berichten.
Den Anfang macht der Schlumbohm Endopilot. Und zwar als reiner Aufbereitungsmotor, lediglich in Kombination mit dem integrierten Apexlokator.
Den Endopiloten als kompakte 4 in 1 Endo – Lösung gibt es schon lange. So lange, daß ich mich nicht einmal mehr erinnere, wann dieser auf den Markt kam. Es muss aber auf jeden Fall jedoch nach Einführung des BeeFill- Gerätes zur Wurzelfüllung gewesen sein. Denn seitdem fristet die bis dato in Kombination mit dem System B- Gerät genutzte Obtura- Pistole in unserer Praxis ein Rentner- Dasein.
Das trifft in unserem Behandlungszimmer 1 ebenso auf die in den Behandlungsstuhl integrierte Elements Obturation Unit zu. Auch diese wurde durch die Kombi B&L Alpha + BeeFill ausser Funktion gesetzt und genau dies war der Grund, warum ich bislang aus Platzgründen dort auf den Endopiloten in Vollausstattung (der besagte Obtura- System B Kombi benutzt) verzichtet habe.
Nun gibt es neuerdings von Sybron Endo die TF Adaptive Files.
Ein NiTi- Instrumentensystem, dass vergleichbar mit Maillefer Wave One und VDW Reciproc ebenfalls in einer nicht kontinuierlich vollrotierenden Arbeitsweise eingesetzt wird und- sie vermuten es – eines besonderen Motors bedarf.
Da kam das Angebot von Schlumbohm, den Endopilot „Mini“ (so nenne ich praxisintern das Gerät zur Unterscheidung vom uns schon bekannten „normalen“ Endopiloten, der in Zimmer 2 seinen Dienst verrichtet) auszuprobieren, genau richtig.
Im ersten Teil dieses Anwenderberichtes möchte ich auf die Apexlokator – Funktion des Endopiloten eingehen, bevor ich mich in einem Extrabeitrag den Aufbereitungsfunktionen des Endopiloten zuwende: Vor kurzem hatte ich hier über die kombinierte Anwendung des ROOT ZX Mini und des VDW Raypex 6 berichtet. Und kann nun an dieser Stelle vermelden, dass aus dem „Dynamischen Duo “ Root ZX Mini und Raypex 6 nun ein „Treffsicheres Triumvirat“ geworden ist.
Zunächst jedoch das Procedere: Auch wenn der Endopilot eine simultane Messung im Rahmen der maschinellen Aufbereitung erlaubt, so habe ich das Gerät zunächst einzig zur elektrometrischen Längenbestimmung verwendet.
Die Apex- Messwerte des ROOT ZX Mini wurden als Goldstandard vorausgesetzt und in Bezug dazu der Endopilot zunächst auf seine Synchronität im Bezug zum ROOT ZX Mini überprüft.
Beim Arbeiten unter dem Dentalmikroskop verbietet sich der Blick auf das LCD- Display. Ich orientiere mich daher an den akustischen Feedback- Signale des Endopiloten. Der – leider – wenn ich das von der letzten Begegnung mit Herrn Schlumbohm richtig in Erinnerung habe – systembedingt nicht in der Lage ist, den Apexpunkt analog zum ROOT ZX MIni mittels durchgängigem „Herzstillstand“- Signalton zu quittieren (sie wissen,was ich meine).
Stattdessen produziert der Endopilot zwei unterschiedliche Signaltöne in 2 unterschiedlichen Signalintervallen. Ein höherfrequentes schnellpiepsendes Signal zeigt den Apexpunkt an. Auch wenn ich mir den gewohnten Dauerton gewünscht hätte als Referenzsignal – nach kurzer Eingewöhnungszeit funktioniert die Zuordnung im Praxisbetrieb ohne Kontrollblick auf das Display.
Bleibt die Frage: Wie misst das Gerät denn nun, im Vergleich zum Morita- Goldstandard ?
Einwandfrei, präzise und reproduzierbar, das es eine Freude ist.
Hierzu muss man wissen, dass der Endopilot einen gegenüber dem bewährten Apexlokator- Establishment abweichenden Messalgorithmus benutzt.
Ich gebe zu, dass ich auf Grund dessen in den Vergleich mit einem gewisses Maß an Skepsis herangegangen bin, kann aber heute sagen, dass dies unbegründet war.
Auch der Gegencheck mit dem VDW Raypex 6 ergibt keine Auffälligkeiten im Meßergebnis, besticht lediglich durch die Konstanz der Ergebnisse. Der Endopilot ist, seine Apexlokator- Funktion betreffend, mittlerweile vollständig und vorbehaltlos in unseren Arbeitsablauf integriert.
Noch eine abschließende Bemerkung zum grundsätzlichen Messprocedere: Die erwähnte Doppelmessung mit zwei unterschiedlichen Geräten ist mittlerweile fester Bestandteil unserer Behandlungsroutine und läuft dank eingespielter Teamabläufe flüssig und verzögerungsfrei im Praxisalltag ab.
Disclaimer: Der Endopilot in der beschriebenen Form als Aufbereitungsmotor mit integrierter Längenmessung wurde von der Firma Schlumbohm kostenlos für den Praxistest zur Verfügung gestellt.
Beim Verfolgen der sehr unregelmässig verlaufenden Strukturen des Pulpakammerhohlraums des 11 (kleine punktförmige Vertiefungen, kleine schlitzförmige Hohlräume ) kristallisierte sich neben einem zentral und parallel zur Zahnlängsachse verlaufenden Kanalsystem ein weiteres, deutlich bukkal gelegenes Kanalsystem heraus.
Während der angenommene Originalkanal stark obliteriert war, zeigte der bukkale Kanal ein eher weites Lumen. Als weitere Besonderheit ist zu erwähnen, dass der bukkale Kanal als eine Art blind endende „Sackgasse erwies. Eine Kommunikation zum Parodont bestand im Gegensatz zum Hauptkanal nicht.
Während der Hauptkanal zunächst nur als feiner weisser Punkt zu erkennen war, weitete er sich im apikalen Drittel deutlich und enthielt hier nur putrides Sekret.
Die Lage der im DVT zu erkennenden knöchernen Lyse auf Höhe des Überganges von mittlerem zu unterem Wurzeldrittel korreliert mit der Lage der Sealer-Extrusion im postoperativem Röntgenbild und erklärt als Portal of Exit den labial eingetretenen Knochenverlust.
Hinsichtlich der Gestaltung der Zugangskavität half das präoperativ angefertigte DVT den Zugang zu diesem ungewöhnlich geformtem Pulpakavum recht genau anzulegen. Eine noch konischere Ausformung war aufgrund der verzweigten Lagunen im mittleren Drittel nicht möglich.
Die kommenden Recalls werden zeigen, ob es zu einer vollständigen Remission der periapikalen Aufhellung kommen wird.
Wie in jeder (zahn)medizinischen Sparte gibt es auch in der Endodontie „dankbare“ und „weniger dankbare“ Behandlungen. Die Kombination aus „Silberstift-Revision“ bei einem zahnärztlichen Kollegen zähle ich persönlich eher zur letzteren Kategorie.
prä-operative Röntgenaufnahme; apikale Parodontitis bei einem vor ca. 10 Jahren endodontisch behandelten ersten unteren Molaren mit Silberstiften
Obgleich ich bei dieser Konstellation in der Vergangenheit schon einmal recht gute Erfahrungen machen durfte ist für mich der Erfolg solcher Behandlungen weniger vorhersagbar, als sonstige Revisions-Therapien.
Nach recht mühsamer Freilegung der Stifte vom Stumpf-Aufbaumaterial unbekannter Art (eine Art Mischung aus Kunststoff und Zement) und weiterer Ultraschall-Präparation stellte sich die Situation wie folgt dar.
y Klinische Situation vor und während der Silberstift-Entferung
Mich stimmte zunächst hoffnungsvoll, dass die Silberstifte etliche Millimeter aus den Kanaleingängen herausragten.Dies begünstigt eine Entfernung in aller Regel, da sich die Stifte dann körperlich (recht) gut fassen lassen. Sei es mittels Hülsentechnik oder Mini-Zange. Zu diesem Zeitpunkt entschied ich mich dafür zu versuchen, die Stifte unter (sanfter) Zugbewegung zu entfernen. Dies gelang gut und führte bei allen Beteiligten zu einer gewissen Euphorie. Da ich in der Vergangenheit bei anderen Situationen (insbesondere bei der Instrumentenfragment-Entfernung) bereits „Lehrgeld“ gezahlt habe, verifizierten wir diesen Behandlungsschritt radiologisch:
Fragmente der Silberstifte in apikalen Wurzelabschnitten
Leider mussten wir also feststellen, dass der „worst case“ der Silberstift-Entfernung eingetreten war. Nur einer (mesio-bukkal) von vier Stiften konnte in toto entfernt werden. Bei den anderen verblieben kleine Anteile in den Apikalregionen.
Was also nun?
Mehr demnächst im zweiten Teil dieser Beitagsreihe…
Die Veröffentlichung dieses Behandlungsfalles hatte neben fachlich weiterführenden auch zum Teil sehr emotionale Kommentare zur Folge.
Bei der fachlichen Diskussion stand unter anderem die Frage im Vordergrund ob der auf elektrischen Reiz negativ reagierende Zahn 11 nicht doch vitale Gewebereste enthalten könne. Ausserdem wurde diskutiert, ob die im DVT zu erkennende Osteolyse dentalen Ursprungs war oder nicht.
Heute kann hier ein wenig Licht ins Dunkel gebracht werden.
Die im DVT intraradikulär zu erkennenden Hohlraume enthielten nur putride zerfallenes nekrotisches Gewebe. Ein durchgehender Kanalhohlraum fehlte.
Die Hohlräume wechselten, wie bereits im DVT zu erkennen, ihre Lage von palatinal nach bukkal und zeigten mehrere seitliche Abzweigungen. Anbei die ersten klinischen Bilder.
Der zweite Teil der zweizeitigen Behandlung wird an dieser Stelle in Kürze veröffentlicht.
Der erste Teil der endodontischen Behandlung dieses 16 wurde hier letzte Woche im Video vorgestellt.
In einer zweiten Behandlungssitzung erfolgte dann die chemo-mechanische Aufbereitung der vier Kanalsysteme.
MB1 und MB2 kommunizierten nicht und zeigten getrennte Foramina. Der distobukkale Kanal wies auf den apikalen 1,5 bis 2 mm eine sehr abrupte Krümmung nach bukkal auf, die sich bei der Messaufnahme zunächst eher unspektakulär darstellte. Nach der Erweiterung auf 20/04 halfen Hyflex-Feilen den für die Warmfülltechnik erforderlichen Taper zu gestalten.
Über diesen symptomatischen, mit einer Fistel versehenen, hochgradig gelockerten (weil mit einer Wurzelresorption behafttet) und damit – machen wir uns nichts vor – im wortwörtlichen Sinne mehr als „infaust“ einzustufenden Zahn 21 habe ich hier berichtet.
Und mich – gemäß dem Motto „Nie aufgeben !“ – zunächst für den Versuch des Zahnerhaltes durch WF- Revision entschieden.
Nach Entfernung der vorhandenen Wurzelkanalfüllung, Beseitigung einer Stufe, Herstellung der apikalen Durchgängigkeit, Wurzelkanalaufbereitung, medikamentösen Einlagen, Wurzelkanalfüllung und nachfolgendem koronalen Bleaching in Walking Bleach- Technik präsentiert sich der Zahn nicht nur seit der ersten Behandlungssitzung schmerzfrei, sondern darüber hinaus (für die vorhandene Ausgangssituation) bemerkenswert befestigt.
Er weist nun einen Lockerungsgrad von etwas mehr als 1 auf und zeigt gegenüber seinem Pendant 11 (mit einem Lockerungsgrad 1) eine nur unwesentlich stärkere Beweglichkeit.
Der Verdacht einer iatrogenen Perforation ergab sich bereits aus dem präoperativem Röntgenbild. Irgendwie liess sich die im Bereich der Funktion gelegene Guttaperchaspitze nicht so recht mit der Längsachse einer der vorhandenen Wurzel in Einklang bringen.
Zunächst erfolgte die vorsichtige Freilegung der Guttapercha. Diese konnte anschliessend unter Zuhilfenahme eines kleinen Greifinstrumentes in toto aus dem Knochen entfernt werden. Nach sonoabrasiver Präparation der Perforationsränder wurde der Pulpakammerboden nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA „instandgesetzt“ und mittels Flow-Komposite verstärkt.
Wie stand so schön am letzten Freitag in einem Kommentar zu diesem Beitrag hier, in dem es um die präoperative Anfertigung eines DVT´s bei einem symptomatischen Zahn eines jugendlichen Patienten als Zustand nach zurückliegendem Trauma ging:
„Mit Kanonen auf Spatzen schiessen“.
Ich oute mich jetzt mal.
Es ist nicht mein Patientenfall, aber ich hätte in diesem Falle (genau wie der Kollege) vermutlich ebenfalls vorab ein DVT gemacht.
Die Frage sei aber in diesem Zusammenhang erlaubt: Woran macht man fest, wann vorab ein DVT gemacht werden sollte ?
Wäre es nicht auf jeden Fall sinnvoll, zunächst einmal ohne DVT in den Zahn hineinzuschauen ?
So wie wir es die letzten 100 Jahre ja auch gemacht haben.
Es kann ja nicht alles schlecht gewesen sein, was wir bis dato getan haben.
IMHO (hier halte ich mal die englische Formulierung für passender als ein eingedeutschtes „meiner unerheblichen Meinung nach“) befindet sich das DVT in einer Rolle, in der sich, die Endodontie betreffend, das Dentalmikroskop vor 15 Jahren wiederfand. In einem Schwebezustand, eine wie auch immer geartete Evidenz, den diagnostischen Nutzen betreffend, ausweisen oder ausschliessen zu können.
Und solange diese Frage nicht erschöpfend geklärt ist, muss weiterhin erlaubt sein, zu hinterfragen: Gibt es überhaupt einen adäquaten zusätzlichen Nutzen, der den entsprechenden aparativen und finanziellen Mehraufwand und vor allem die damit zwangsläufig verbundene zusätzliche Strahlenbelastung rechtfertigt ? (Diese beträgt lt. Auskunft des Herstellers für unserer Gerät bei dem von uns verwendeten FoV ca. 20 MicroGray und bewegt sich damit in der Größenordnung eines analogen OPG´s, wie es in der Zahnmedizin seit mehreren Jahrzehnten bekannt und anerkannt ist).
Das Problem ist – eine diesbezüglich verwendbare allgemein gültige Antwort liegt (wenn überhaupt möglich) frühestens erst in ein paar Jahren vor.
Wie also bis dato im jeweiligen konkreten Einzelfall verfahren ?
Just zu dem Zeitpunkt, als der „Kanonen auf Spatzen“ – Kommentar bei Wurzelspitze eingestellt wurde, saß in unserer Praxis ein Patient wegen einer Wurzelkanalbehandlung 36 (Zustand nach initialer WK 36 durch den Hauszahnarzt, auf Grund einer Schmerzproblematik, seitdem schmerzfrei) im Behandlungsstuhl. Die parodontale Situation des ehemals pulpitischen, aber vitalen Zahnes ist einwandfrei, Taschentiefen zirkulär 2 mm, Lockerungsgrad 1.
Hier nun meine Frage:
Sehen Sie im Zahnfilm irgendwelche Befunde, welche die Anfertigung eines DVT´s rechtfertigen würden ?
Gibt es irgendwelche möglichen Befunde, die im DVT sich darstellen könnten, die im Zahnfilm verborgen bleiben ?
Ich persönlich würde im vorliegenden Fall für „auf das DVT kann verzichtet werden“ voten. Für mich sieht der Zahn unauffällig aus, und ich habe keinen Hinweis, dass dieser Zahn im Wurzelbereich(von einem nicht eindeutig deutbaren winzigen, leicht röntgenopaken Punkt in der mesialen Wurzel abgesehen) eine irgendwie geartete Besonderheit aufweisen könnte.
Es wurde im konkreten Fall aus Gründen, die ich nachliefern werde, ein DVT vorab erstellt.
Im DVT zeigten sich daraufhin 3 Befunde, die im Zahnfilm nicht sichtbar zu machen sind.
Haben Sie eine Idee, welche Befunde dies sein könnten ?
Dann, werter Leser, nutzen Sie bitte die Kommentarfunktion.
Im Alter von ca. 6 Jahren wurde bei einem Sturz der Vorgänger dieses 11 in den Kiefer intrudiert. Der Zahn 11 brach in der Folge sehr stark verzögert durch und wurde kürzlich in eine festsitzende lieferorthopädische Therapie einbezogen.
Nunmehr 6 Jahre nach Trauma stellt sich der junge Patient mit dem folgenden Befund vor.
Zahn 11 reagiert negativ auf Kälte und elektrischen Reiz. Die vestibuläre Apikalregion ist druckdolent. Eine Fistelung besteht nicht. Radiologisch fällt neben der fast vollständigen Obliteration der oberen Kanaldrittel eine kugelige Verdickung des apikalen Wurzeldrittels auf.
Das DVT zeigt eine fehlende labiale Knochenlamelle, eine laterale Aufhellung, aber auch immer wieder, irregulär angeordnete Hohlräume im Innern des obliterierten Wurzelkanals.
Der Behandlungsplan sieht neben einer Probetrepanation ohne Anästhesie und unter Kofferdam, bei negativer Sensibilität die orthograde endodontische Therapie des Zahnes vor. Dem DVT können dabei für die Ausrichtung der Zugangskavität und das Aufbereiten der obliterierten Anteile wichtige Anhaltspunkte entnommen werden.
Interessant finde ich das fast vollständige Fehlen einer apikalen Aufhellung.
Die überwiesene Patientin brachte ein sehr ausführlich gehaltenes Überweisungsschreiben mit, in welchem der überweisende Kollege um die endodontische Weiterbehandlung des Zahnes 25 bat. Der s-förmige Kanalverlauf und offensichtlich stark obliterierte Kanaleingänge hatten ihn bewogen von der Durchführung der Behandlung Abstand zu nehmen.
Die Patientin gab an, dass sich vor ca. 3 Wochen an Zahn 25 eine bukkal gelegene Fistelung eingestellt hatte, die nach der Erstversorgung (Trepanation 25 und Einlage von CaOH2) zwar deutlich kleiner geworden war, jedoch nicht vollständig abgeheilt war.
Klinisch war die nicht aktive, jedoch vorgewölbte und gerötetete Fistelung zwischen Zahn 24 und 25 gelegen. Die mitgebrachte aktuelle Röntgenaufnahme zeigte neben einer apikalen Aufhellung an Zahn 25 auch eine unvollständige Wurzelfüllung des überkronten und mit einem gegossenen Stiftaubau versorgten Zahn 24.
Um nicht dem Offensichtlichen zu erliegen (negativer Sensibilitätstest 25, Perkussionsempfindlichkeit achsial und lateral Zahn 25, palpatorische Druckdolenz Zahn 25 und, nicht zu vergessen, das Überweiserschreiben) kann ich aus meiner Erfahrung heraus nur empfehlen, alle anderen, in der in Frage kommenden Region befindlichen Zähne als Verursacher auszuschliessen.
Da eine Sondierung des Fistelganges, der weiteren Aufschluss über die vermutliche Ursache hätte geben können, ohne Inzision nicht möglich gewesen wäre, wurde zu genaueren Diagnostik ein DVT angefertigt.
Im Ergebnis, das nachfolgende Video zeigt es deutlich, wurde die Patientin darüber informiert, dass auch an Zahn 24 ein Behandlungsbedarf besteht.
Das DVT zeigt deutlich eine distal gelegene laterale Aufhellung an Zahn 24. Die Wurzelfüllung ist unvollständig und der Apex ist von einer apikalen Aufhellung umgeben.
Die Auswertung des DVT ergab ausserdem, dass die Aufbereitung der konfluierenden Kanäle in Zahn 25 leichter zu bewerkstelligen ist, wenn mit dem nicht in mehreren Ebenen gekrümmten palatinalen Kanalsystem begonnen wird. Der Sealeraustritt nach mes ial lässt fast an eine x-förmige Kanalkonfiguration des 25 denken, die sich aber auch nicht mit vorgebogenen Instrumenten verifizieren liess. Der weiter koronal gelegene Sealeraustritt korreliert mit dem ebenfalls im DVT zu erkennenden hohen Seitenkanal. Die bei der Erstbehandlung beinahe entstandene Perforation zwischen beiden Kanälen (orangefarbene Markierung) wurde adhäsiv abgedeckt.
Anbei ein Fall aus unserem Recall. Im distalen Kanalsystem des Zahnes mussten wir in der ersten Behandlung eine erhebliche apikale Sekretion beobachten. Trotz 15 minütiger Absaugung war nur eine Verlangsamung der Sekretion zu verzeichnen. Die ultraschallgestützte Natriumhypochlorit-Spülung zur Desinfektion und Gewebeauflösung sowie zur Entfernung von Smearlayer und Debris die Spülung mit Zitronensäure gehören als Standard zu allen unseren Behandlungen.
Nach Kalziumhydroxydeinlage konnte in der nachfolgenden Sitzung die Wurzelfüllung im getrockneten Kanalsystem problemlos durchgeführt werden. Im Ausgangsröntgenbild war die Ausdehnung zu erkennen. In den nachfolgenden Mess- und Kontrollaufnahmen war das Geschehen an der distalen Wurzel kaum zu erkennen. Im Recall zeigte sich jetzt eine deutliche Heilunsgtendenz. Es könnte also alles gut werden. Die Krone wird gerade erneuert.
Die Patientin, ein 17 jähriges Mädchen, war von einem Überweiser an uns verwiesen worden, nachdem ihn eine Kollegin in einer Mail um Hilfe gebeten hatte:
„Hallo XXX,
hier die Rö-Bilder des Zahnes 21. Nach langer Suche hatte ich irgendwann den Kanal gefunden.
Die Meßaufnahme war 15 mm ( RH: inz).
Abgefüllt ist der Zahn mit einem Gutta Stift Gr. 50. Leider fistelt der Zahn jetzt. Vielleicht hast du ja eine Idee.
Danke dir
Liebe Grüße
YYY“
War röntgenologische Befund schon deprimierend genug, so stellte sich die klinische Situation noch prekärer dar. Aus der bei Erstvorstellung in unserer Praxis noch immer vorhandenen Fistel entleerte sich Pus, die Patientin hatte Schmerzen und der Zahn wies (nicht verwunderlich angesichts der vermutlich als Zustand nach KFO vorhandenen Wurzelresorption und dem entzündlich bedingten Knochenbau) einen Lockerungsgrad von 3 auf.
Ich möchte daher die Frage des Hauszahnarztes weitergeben, vielleicht haben Sie, liebe Leser, eine Idee:
Wie sollte im vorliegenden Fall konkret vorgegangen werden und welche Prognose hat die von Ihnen präferierte Therapie ?
Anbei noch 2 OPG – Bilder und ein Video des angefertigten DVT´s.
Eine Bemerkung noch zu den „beiden“ OPG`s.
Es handelt sich bei beiden Bildern um die gleiche Aufnahme, es wurde also nur ein OPG erstellt. Die Bilder zeigen vielmehr das Original – OPG und die veränderte Aufnahme nach Anpassung der Frontzahnschicht auf die patientenspezifische Situation. Ein Feature, das unser Röntgengerät bereithält. Man sieht eine verbesserte Erkennbarkeit der Frontzahnbereichs, die in diesem Falle sich in einem (für mich tolerablen) wellenförmigen Verlauf der OK- Eckzahn- und Prämolarenwurzeln niederschlägt.
Als ich im März 2011 hier auf Wurzelspitze die ersten Bilder unseres VeraViewEpocs 3De einzustellte, gab es nachfolgend zum Teil heftige Diskussionen um Sinn und Notwendigkeit einer solchen Untersuchungsmethode.
Die Kommentare der Kritisierenden reichten damals von „da kann man auch einfach einmal aufklappen und nachschauen“ bis „das hätte ich im Mikroskop irgendwann auch schon gesehen„.
Nach nunmehr fast drei Jahren des klinischen Einsatzes kann ich sagen, dass die Nutzung der dreidimensionalen Röntgendiagnostik den gesamten Behandlungsablauf in unserer Praxis (positiv) beeinflusst hat.
Bereits im Erstgespräch können fallbedingte Risiken und mögliche Komplikationen sehr viel besser erkannt und entsprechend erläutert werden. Die seit dem Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes erhöhten Anforderungen an die präoperative Aufklärung sind ohne großen Aufwand zu erfüllen.
Im vorliegenden Fall lässt das DVT neben der ausgeprägten Lyse erkennen, dass es keine enge räumliche Beziehung zum N.alveolaris inferior gibt. Eine Gefährdung dieser Struktur hätte im Einzelbild nicht ausgeschlossen werden können.
Die distale Wurzel zeigt ein vermutlich anresorbiertes, weit offenes Foramen. Der Einsatz eines kollagenen Widerlagers und die Obturation mit MTA wird wahrscheinlich. Die Aufklärung kann darauf abgestimmt werden (MTA, Kollagen equinen Ursprungs).
Der mesiolinguale Kanal weist einen weit nach apikal reichenden schlitzförmigen Querschnitt auf. Es ist aufgrund der Lage und Ausdehnung der apikalen Lyse zu vermuten, dass er nach lingual mündet (Lage der Portal of Exits, POE’s). Somit ist der Einsatz deutlich nach lingual vorgebogener Handinstrumente einzuplanen, um die vermutete Anatomie „gängig“ zu machen.
Der mesiobukkale Kanal scheint bis fast zum radiologischen Apex zu reichen. Bei der radiologischen Überprüfung der endometrischen Längenmessung ist zu erwarten, dass die Längen für MB deutlich von der des ML abweichen werden.
Das Einbringen einer medikamentösen Einlage birgt im distalen Kanal die Gefahr, dass es zu einem „Auswaschen“ des CaOH2 über das weite distale Formen in den Periapikalraum kommen könnte. Zwar hat dies wahrscheinlich keine therapeutische Relevanz, kann aber schon einmal, berechtigterweise, skeptische Nachfragen verursachen.
Denn wie pflegt der hier mitschreibende Kollege Dr. Kaaden zu sagen: „Vorher ist Aufklärung, hinterher Rechtfertigung“.
Die präzisere Behandlungsplanung führt zu einem exakteren Kostenplan und versetzt die Mitarbeiterinnen in die Lage am Tag der Behandlung alle benötigten Instrumente und Materialien vorbereiten zu können, sodass ein reibungsloser Behandlungsablauf ermöglicht wird. Backward -Planning oder „zu -wissen-was-kommen-wird“ sind Begriffe die häufig im Zusammenhang mit komplexen prophetischen oder implantologischen Behandlung Verwendung findet.
Der Einsatz des DVT ermöglicht nun auch in der Endodontie eine solche Vorgehensweise.
Um ehrlich zu sein – bislang hatten andere Apexlokatoren als unser Root ZX- Gerät in unserer Praxis keine reelle Chance.
Dafür hatte ich einfach zu gute Erfahrungen mit diesem Gerät gemacht in den letzten 20 Jahren. Und wenn ich als Crosscheck einmal andere Geräte hatte mitlaufen lassen, so war es Ihnen nie gelungen, dem Root ZX seinen Stammplatz streitig zu machen.
Aber auch beim Root ZX- Gerät gibt es – zugegeben selten – klinische Situationen, in denen die Messung nicht eindeutig ist oder das Messergebnis mit den anderen fallspezifischen Parametern in Widerspruch zu stehen scheint. Zunächst dachte ich, dass eventuell das Alter des Gerätes (wir besitzen es immerhin schon bald 21 Jahre) eine Rolle spielen könnte und tauschte es gegen das Nachfolgegerät, das Root ZX Mini. Aber auch hier gab es ab und an nicht ganz eindeutige Messungen.
In einem solchen Fall habe ich mich des VDW Raypex 6 erinnert.
Und siehe da, der Quercheck mit diesem ergab bei diesem Zahn „sinnvollere“ Werte.
Ein solches Ereignis nimmt man dann zum Anlass, bei der nächsten unsicheren Messung wieder darauf zurückzugreifen. Und so hat sich im Laufe der Zeit als Resümee – aufbauend auf meinen langjährigen Erfahrungen – folgendes Procedere herausgebildet:
Entweder
das verwendete Root ZX Mini weißt eindeutige, verlässliche und reproduzierbare Messungen auf. Dann vertraue ich einzig auf dieses Messgerät und diese Messung.
In den Fällen, in denen keine eindeutigen Messungen erzielt werden können oder die Messungen nicht verlässlich und nicht reproduzierbar erscheinen, setze ich zusätzlich das Raypex 6 – Gerät ein:
Eine Wurzelkanallänge gilt dann als eindeutig, wenn mit beiden Geräte (die unterschiedliche Messverfahren einsetzen) ein identisches Ergebnis erzielt werden kann.
Fazit
Durch den zusätzlichen Einsatz des Raypex 6 in schwierigen Situationen konnte die Präzision der Messungen noch einmal gesteigert werden.
Ausserdem zeigt sich immer wieder, dass in den Fällen mit diskrepanten Messergebnissen mit fortschreitender Aufbereitung sich die abweichenden Messergebnisse der beiden Geräte immer mehr annähern und schließlich übereinstimmen, was dann als Validitäts- Kriterium gewertet werden kann.
Ich möchte auf Grund der gemachten guten Erfahrungen auf dieses Messprocedere nicht mehr verzichten.
32 Jahre nach orthograder Pastenfüllung und anschliessender Wurzelspitzenresektion zeigte Zahn 32 eine allmählich zunehmende klinische Symptomatik mit palpatorischer Druckdolenz und achsialer Perkussionsempfindlichkeit.
Die genaue Ursache der Pulpanekrose konnte damals nicht ermittelt werden. Nach rezidivierenden Fistelungen wurde die endodontische Therapie von Zahn 31 und 32 eingeleitet und das Ganze dann chirurgisch „beendet“. Weshalb 31 im Gegensatz zu 32 mit einer retrograden Amalgamfüllung bedacht wurde, bleibt ebenfalls unergründet.
Beide Zähne waren bis dahin vollkommen unversehrt gewesen. Ein Trauma war dem Patienten nicht erinnerlich.
Nach Anlegen der Zugangskavität konnte die im koronalen Drittel befindliche Guttapercha entfernt werden. Die apikalen Wurzeldrittel waren mit einer pastösen Wurzelfüllmasse gefüllt. Bereits nach initialer Irrigation schien das gereinigte Lumen einen c-förmigen Querschnitt zu haben. Nach vollständiger Entfernung der alten Obturationsmasse erschien das Kanallumen zum Teil mit einem an der mesialen Kanalwand anhaftenden Dentin-„Zylinder“ ausgefüllt zu sein, der sich im weiteren Behandlungsverlauf mittels Ultraschall in toto entfernen liess.
Die Obturation mit MTA erfolgte in gleicher Sitzung. Gespannt bin ich auf die histologische Beurteilung des „Präparates“.
Die Diagnose war bei dem hier geschilderten Fall gefragt.
3 Möglichkeiten standen zur Auswahl.
Meine Diagnose lautete: P. apicalis.
Die Perforation oder externe Resorption ist auch an Hand eines DVT nur eine Verdachtsdiagnose. Wir können an Hand der Anamnese einen Verdacht erhärten oder ausschließen.
Als Verdachtsdiagnose ist für mich die externe Resorption am wahrscheinlichsten. Das Schmerzgeschehen entstand ca. 12 Monate nach der endodontischen Behandlung. Bis dahin waren keine Beschwerden vorhanden. Der Zahn war klinisch unauffällig. Das anamnestisch ermittelte Traumageschehen erhärtet diesen Verdacht.
Eine Perforation wäre wahrscheinlich in der endodontischen Behandlung aufgefallen. Zumindest, wenn man ein Längenmessgerät benutzt. Der Behandler hat mit Längenmessgerät gearbeitet und den Perforationsverdacht nicht bestätigt. Die verwendete thermische Obturation hätte bei einer Perforation eine Sealer- und /oder Guttaperchaüberpressung gezeigt.
Seit Sommer 2008 arbeiten wir nun mit kabellosen Endomotoren von W&H.
Meine erste positive Beurteilungen über den Entran veröffentlichte ich im Oktober 2009 hier. Und zuletzt verlieh ich dem Produkt in unserem Adventskalender 2012 vier+ (von 5 möglichen ) Wurzelspitzen.
Gestern ist es nun also passiert.
5 1/2 Jahre nach Erstanschaffung und absoluter Zuverlässigkeit bei von bis zu sechs endodontischen Behandlungen am Tag hat einer der Entran einen (wohl irreparablen) Defekt entwickelt.
Ich wünschte mir, dass alle von uns verwendeten Produkte eine ähnliche Haltbarkeit an den Tag legen würden. Dies ist leider nicht der Fall. So wie z.B. unser Monitor (für Röntgenbilder und mehr) an der Centro-Säule, der nach nur knapp 1 1/2 Jahren defekt ist. Aber mehr dazu in einem anderen Beitrag.
Wir haben heute auf jeden Fall direkt einen neuen kabellosen Motor bestellt.
Das präoperative Bild zeigt neben einer resizierten Wurzelspitze und zwei kleinen röntgenopaken periapikal gelegenen Fremdkörpern eine mehr oder weniger homogene Wurzelfüllung.
Im mittleren Wurzeldrittel fällt ein Bereich mit etwas geringerer Röntgenopazität auf, der sich klinisch als adhäsiv befestigter Glasfaserstift herausstellte.
Nach Anlegen der Zugangskavität und initialem Entfernen der koronalen Füllungsanteile kam es zu einer unerwartet starken Geruchsbelästigung, die von dem massiv kontaminiertem Komposit-Glasfaserstift-Verbund herrührte.
Die Ursache dafür trat wenig später zu Tage: Es löste sich die vollständig aus Schmelz bestehende palatinale Rückwand kurz nach der ultraschallunterstützten Spülung. Über dieses koronale Leakage war es zu einer Konatmination der im Kanal befindlichen Materialien gekommen, die letztlich die apikale Parodontitis verursacht hat.
Nach vollständiger Entfernung aller Obturationsmaterialien und intensiver Irrigation konnte das apikal gelegene Neo-Foramen eingesehen werden. In der zweiten Behandlungssitzung erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers die Wurzelfüllung mit MTA, sowie der adhäsive Verschluss. Die periapikal gelegenen Fremdmaterialien konnten nicht visualisiert werden und wurden daher belassen.
Was mich besonders erstaunte war der schwarze, geradezu teerige Film, der sich entlang der gesamten Grenzfläche Komposite/Wurzelkanal nach apikal ausdehnte. Ein ungewöhnliches koronales Leakage machte es möglich.
Die alio loco angefertigte Diagnose-Röntgenaufnahme dieses unteren ersten Molaren eines 24 Jahre alten Patienten liess auf dem ersten (und auch zweiten) Blick nichts Gutes verheißen. Neben einer ausgeprägten Osteolyse imponierte ferner ein vestibulärer Fistelgang, der mittels eingebrachtem Guttapercha-Stift dargestellt werden konnte.
Ausgangs-Röntgenaufnahme
Obgleich die j-förmige Aufhellung ein radiologischer Hinweis auf eine mögliche Wurzellängsfraktur sein konnte, zeigten die klinischen Befunde (z.B. Taschensondierung) keinen Anhalt hierfür.
Daher entschieden wir uns gemeinsam mit dem Patienten für die Durchführung einer endodontischen Therapie in zwei Terminen.
Hier das post-operative Röntgenbild:
Post-operative Röntgenaufnahme
Sechs Monate später stellte sich der Patient zur klinisch-radiologischen Nachuntersuchung wieder bei uns vor. Seit dem ersten Behandlungstermin mit chemo-mechanischer Reinigung (NaOCl, EDTA und CHX-Spülung; PUI; apikale Aufbereitungsdurchmesser: 35.06 bzw. 40.06) und medikamentöser Ca(OH)2-Einlage war der Zahn asymptomatisch. Das angefertigte Röntgenbild stimmt uns zuversichtlich, dass dieser „Erhaltungsversuch“ die richtige therapeutische Wahl war…
Der Patient, heute Ende 40, suchte im Februar 2011 wegen Beschwerden in Regio 35 unsere Praxis auf.
Ein angefertigter Zahnfilm des nicht auf einen durchgeführten Kältetest reagierenden, überkronten und als Brückenpfeiler dienenden Zahnes 35 ergab eine 6 * 12 mm messende apikale Aufhellung.
Der Zahn 35 wurde daraufhin am 09. Februar 2011 initial wurzelkanalbehandelt.
Nach Calciumhydroxideinlage erfolgte dann am 01. Juni 2011 die Wurzelkanalfüllung.
Am 23.Oktober 2013 suchte der Patient wieder unsere Praxis auf.
Die Röntgenkontrolle zeigte eine vollkommene knöcherne Konsolidierung der ehemals vorhandenen apikalen Knochendestruktion.
Der Patient, vor etlichen Jahren beruflich bedingt von unserem Praxisstandort weggezogen, ist mir aber aus einem anderen Grund nachhaltig in Erinnerung geblieben:
Er suchte im März 2000 mit extremen Zahnschmerzen unsere Praxis als Notfallpatient auf. Er hatte 2 Tage nicht geschlafen und verlangte die Extraktion des bereits irgendwann einmal alio loco wurzelkanalbehandelten Zahnes 25.
Die Symptomatik war nicht eindeutig, aber im Gegensatz zum Patienten vermutete ich nicht den Zahn 25, sondern den ebenfalls klopfempfindlichen und schwach auf den Kältetest reagierenden Zahn 24 als Schmerzauslöser.
Der Patient, Koch und Restaurantchef, beruflich stark eingebunden, bestand jedoch darauf, das ich zunächst seinen Zahn 25 behandle. Originalzitat: „Ich wette mein Haus darauf, dass es dieser Zahn ist, der die Schmerzen verursacht.“ Bei der WF- Revision fand sich mit dem damals noch weithin unbekannten Operationsmikroskop ein zweiter Wurzelkanal im Zahn 25, dessen bisherige Nichtbearbeitung als Grund für die Schmerzproblematik hätte dienen können.
Die Schmerzen blieben jedoch weiterhin bestehen, worauf der Patient nach einer weiteren schlaflosen Nacht mir am nächsten Tag die Erlaubnis gewährte, nun auch den Zahn 24 endodontisch zu behandeln. In diesem war es deutlich schwieriger, die 2 vorhandenen Wurzelkanäle aufzufinden, es fand sich zunächst nur einer, aber im Hinblick darauf, dass schon Zahn 25 2 Kanäle besaß, konnte ich sehr sehr sicher davon ausgehen, dass der Zahn 24 nicht weniger Kanäle haben würde.
Nach durchgeführter initialer Wurzelkanalbehandlung an Zahn 24 mit Instrumentation des einzigen auffindbaren Wurzelkanals verschwanden die Schmerzen und mit Ihnen der Patient, der die nächsten 3 WK – Termine verfallen liess. Erst im Juli 2001, also mehr als ein Jahr nach Behandlungsbeginn, konnte mit der Wurzelkanalfüllung an Zahn 24 (der zweite Wurzelkanal war schließlich doch noch auffindbar) die Behandlung abgeschlossen werden.
Diesen Fall habe nach Behandlungsende in der Zahnmed- Liste von Michael Logies vorgestellt und sah mich daraufhin harter Kritik von Seiten eines endodontisch engagierten Kollegen ausgesetzt. Das seiner damaligen Mail vorangesetzte und mir bis heute unvergessene „Chapeau, Herr Kollege!“ klang zwar auf den ersten Blick anerkennend, war aber aus seinem Munde zynisch zu verstehen, unterstellte er doch im Nachfolgenden angesichts eines von seiner Vorgehensweise abweichenden Behandlungsprotokolls eine Fehlbehandlung.
Umso mehr freue ich mich, das bei besagtem Patienten, der in den Jahren 2005, 2007, 2009 unsere Praxis zu Nachkontrollen aufsuchte, alle bislang von uns endodontisch behandelten Zähne 15, 24, 25 und zuletzt, wie oben aufgeführt, auch Zahn 35 bis heute erhalten werden konnten.
Der Patient hat im Übrigen Besserung gelobt, seine parodontale Situation betreffend. Wenn er seinen bisherigen Turnus beibehält, werde ich vermutlich 2016 nach der nächsten Verlaufskontrolle an Zahn 35 berichten können, ob er sich zwischenzeitlich dazu entschliessen konnte, engmaschige reguläre Zahnarzt- und Prophylaxetermine wahrzunehmen.
Der Patient stellte sich mit plötzlich auftretenden Beschwerden vor. Druckgefühl am Zahn 26. Vestibulär war eine Schwellung palpierbar. Erhöhte Sondierungstiefen waren nicht erkennbar. Grund der vorhergehenden Wurzelbehandlung waren die Folgen eines Traumas, Kronenfraktur 26, 27 und Jochbogenfraktur. 27 wurde extrahiert. 26 wurzelbehandelt.
Die Betrachtung des präoperativen Röntgenbildes lies deutlich erkennen, dass der stark röntgenopake Wurzelstift deutlich ausserhalb der Zahnachse gesetzt worden war.
Um eine labiale Perforation auszuschliessen wurde zudem ein DVT erstellt.
Nach Anlegen der Zugangskavität dann die Überraschung: Es war kein metallischer, sondern ein Zirkonoxidstift , der den Zugang zum Kanalsystem verlegte.
Sofort kamen mir Berichte über die besonderen Schwierigkeiten bei der Entfernung solcher Stifte in den Sinn, insbesondere, wenn sie adhäsiv befestigt waren.
Bislang konnten in unserer Praxis jedoch Zirkonstifte mit dem gleichen Prozedere entfernt werden, mit dem auch ähnlich geformte Titanstifte entfernt worden waren:
Nach Reduktion des Aufbaumaterials wird die Zementfuge so lange mit einer feinen Ultraschallfeile „bearbeitet“, bis der Stift nennenswert freiliegt. Sodann wird mittels Ultraschallansatz der Stift möglichst nahe am Übergang zum noch im Komposit befindlichen Anteil kreisend umfahren. Dabei lösen sich nach und nach die noch verblieben Kleberrese vom Stift ab.
Wichtig dabei ist, dass im Gegensatz zum Titanstift der Ultraschallansatz nicht am höchsten Punkt des Stiftes (bester Hebelarm) angesetzt wird, da es dadurch zu Frakturen des Keramikstiftes kommen kann.
Interessant war in diesem Fall, dass die Endometrie initial keine reproduzierbare Werte ergab, sodass zunächst eine medikamentöse Einlage erfolgte. In der zweiten Behandlungssitzung war die Arbeitslänge ca. 1mm „länger“. Dieses Phänomen beobachte ich in der ersten Behandlungssitzung häufiger bei Zähnen mit größeren apikalen Aufhellungen, wenngleich laut Herstellern der ELM-Geräte diese unabhängig von Flüssigkeiten im Kanal und unabhängig von der Größe der apikalen Lyse korrekt messen sollen.
Die klinischen Beschwerden (starke Perkussionsempfindlichkeit, palpatorische Druckdolenz) waren bereits nach der ersten Behandlungssitzung abgeklungen. Die kommenden Recalls werden zeigen, inwieweit es zu einer Ausheilung der apikalen Lyse kommen wird.
Anbei unser jüngstes Beispiel welches leider abermals verdeutlicht, dass noch sehr (sehr) viel Aufklärungsbedarf rund um das Thema Zahntrauma besteht.
Und zwar an „allen Fronten“!
Hier zunächst das Ausgangsröntgenbild:
Zahntrauma_Aufklärung tut Not.001
Man erkennt einen Unterkiefer-Frontzahn 31 mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum, der mittels Komposit an den Nachbarzähnen befestigt wurde. Ferner erscheint der Zahn im Vergleich zu den Nachbarzähnen in Supraposition zu stehen.
Soweit eigentlich nichts „Besonderes“…
Dies ändert sich (für mich) im Zuge der Anamneseerhebung, bei der Patient (6 Jahre) und Mutter über die Umstände des Zahntraumas berichten.
Es handelte sich um eine vor ca. 3 Wochen im Schulsport erlittene Avulsion des Zahnes. Dieser wurde dann in der weiteren Folge von der Schul-Krankenschwester als Milchzahn „identifiziert“ und daher als nicht replantationsfähig bzw. nötig eingestuft. Insbesondere aus diesem Grund wurde von der Lagerung des verunfallten Zahnes in der vorhandenen (!) Zahnrettungsbox abgesehen.
Erst, als die Mutter (Humanmedizinerin) ihren Sohn einige Stunden später von der Schule abholte, wurde von ihr das wahre Dilemma erkannt.
Die Replantation des für mittlerweile ca. 6 (!) Stunden im Taschentuch trocken gelagerten Zahnes erfolgte dann bei einer Kinderzahnärztin…
Aufgrund der genannten Umstände ist die Prognose dieses Zahnes als schlecht anzusehen. Bei Einhaltung einer optimalen „Rettungskette“ hätte diese (wahrscheinlich) positiver bewertet werden können.
Was bleibt für mich als Fazit?
Alleine die Anschaffung einer Zahnrettungsbox hilft noch lange nicht verunfallte Zähne zu „retten“. Es Bedarf ferner auch der Aufklärung und Schulung möglicher „Ersthelfer“…
Helfen Sie also mit das Projekt „Zahntrauma- Aufklärung tut Not“ voranzutreiben, damit solche Situationen zukünftig vermieden werden können…
Angesichts der Ausdehnung der apikalen Lyse war im Vorfeld der Behandlung durchaus zu erwarten, dass eine Kommunikation der Kanalsysteme von 11 und 12 über die apikale Lyse bestehen könnte.
Dass der Austausch der Spülflüssigkeit dann doch so eindeutig und rasch erfolgte lässt erahnen, wie wenig Weichgewebe innerhalb der knöchernen Krypte verblieben war.
Interessant zudem, dass sich der Periapikalbereich nach reichlichem Abfluss putriden Sekretes aus Zahn 11 und intensiver ultraschallunterstützter Irrigation deutlich weniger röntgendicht darstellt als zu Beginn der Behandlung. Das zweite Röntgenbild zeigt den Zustand nach medikamentöser Einlage.
Hier wurde der Fall vorgestellt. Das Ergebnis hat mich sehr interessiert. Oft sehen wir unsere eigene Arbeit weniger kritisch als die Ergebnisse aus anderen Praxen.
Meine Einschätzung des Falls nach dem Recall lautet folgendermaßen.
Ich sehe nur etwas gutem Willen eine mögliche Heilungstendenz an dem Zahn 14. Aber das ist auf Grund der etwas anderen Aufnahmeangulation nicht sicher erkennbar. Die apikale Osteolyse scheint im Kontrollbild der WF deutlich abgegrenzter zu sein. Aber das kann auch projektionsbedingt sein. Die Lageveränderung des Puffs gefällt mir nicht.
Es sieht zwar toll aus derartige Seitenkanäle mit weißen Strichen zu sehen. Aber leider sagt das nichts über die Desinfektion des Areals aus.
Am Zahn 13 ist ein durchgehender Parodontalspalt erkennbar. Die Ausgangssituation zeigt eine mögliche Erweiterung des parodontalen Ligamentes. Daher kann man hier von einer Heilungstendenz ausgehen.
Mein Fazit: 13 zeigt eine Heilungstendenz und 14 ohne erkennbare Heilungstendenz.
Das nächste Recallergebnis werde ich wieder hier einstellen.
Nachdem ich 2010 bereits unter der Überschrift „Implantat versus Zahn“ über diesen ungleichen „Kampf“ berichtet habe, möchte ich dieser Thematik heute einen weiteren Beitrag widmen.
Aus aktuellem Anlass.
Die Überweisung des 63-jährigen Patienten erfolgte durch eine kieferchirurgische Praxis mit Bitte um Weiterführung der endodontischen Behandlung des Zahnes 24. Als Diagnose stand auf der Überweisung:“Infiltrat ausgehend von Zahn 24„.
Zwei Wochen zuvor war in der zuweisenden chirurgischen Praxis Regio 25 eine Implantation durchgeführt worden. Gut eine Woche später beklagte der Patient daraufhin eine Schwellung Regio 24 sowie eine erhebliche Aufbiss- und Perkussionsempfindlich des Zahnes 24.
Als sich der Patient erstmalig bei uns vorstellte waren die akuten Symptome durch die begonnene Wurzelkanalbehandlung (laut Zuweiser: Trepanation und medikamentöse Einlage) und die systemische Antibiotikagabe (quasi) abgeklungen.
Klinisch und radiologisch stellte sich die Ausgangssituation für uns initial wie folgt dar:
Nach Entfernung der provisorischen Füllung wurde schnell klar, dass der Zahn neben einer möglichen Schädigung durch die Implantation ein weiteres Problem in Form einer Perforation des Pulpakammerbodens aufwies.
Die Mesialkippung des Zahnes hatte wohl eine Fehleinschätzung hinsichtlich der zu wählenden Lage der Trepanationsöffnung begünstigt. Die eigentlichen Orifizien fanden sich deutlich weiter distal…
Als bisher positiv anzumerken ist, dass mittels endometrischer Längenmessung kein Anhalt für eine mögliche (laterale) Verletzung der Wurzel durch die Implantation zu verifizieren war. Eine ferner zusätzlich angefertigte Röntgenmessaufnahme erlaubte keine aussagekräftige Beurteilung der Situation…
Unsere bisherige Therapie lautete daher: Darstellung und chemo-mechanische Reinigung der Kanalsysteme und Verschluss des (scheinbar) knöchern begrenzten Perforationsdefektes mittels MTA. Bei Beschwerdefreiheit ist der Abschluss der Behandlung mittels Wurzelkanalfüllung und adhäsiver Deckfüllung vorgesehen…
ich werde berichten..
Für den Patienten bleibt „festzuhalten“: „Ein Unglück kommt selten allein.“
Im Beitrag „Was zeigt das DVT ? (5) PA – Abszess, frakturiertes Instrument“ stellte ich den Fall einer 26 jährigen Patientin vor, die als dringlicher Sehmerzfall unerwartet notfallmäßig unsere Praxis aufsuchte. Ich fragte die Leser nach ihren Einschätzungen, den Fall, seine Prognose und eine mögliche Therapie, sowohl die Notfallsituation als auch diesich anschließende weitere Behandlung betreffend.
Hier zunächst die Ergebnisse der Umfragen jeweils mit meinen Ansichten und Vorgehensweisen ergänzt:
1. Notfallbehandlung
In der nachfolgend aufgeführten Liste sehen sie das Ergebnis der Abstimmung.
Ich habe mich für die WF- Revision als Notfall- Behandlungsmaßnahme entschieden. Natürlich ist dies die zeitaufwändigste Alternative und wirft vermutlich – wie auch in unserem Falle – den Zeitplan der Praxis über den Haufen. Solche „unerwünschten Nebenwirkungen“ lassen sich durch entsprechende praxisorganisatorische Maßnahmen (Einrichten von Schmerzzonen) möglicherweise zwar nicht gänzlich ausschalten, aber doch auf ein in der Regel vertretbares Maß verringern.
Der systemischen Antibiotikagabe im Rahmen der endodontischen Therapie stehe ich generell sehr skeptisch gegenüber. Ich sehe ihre Indikation auf deutlich raumgreifende eitrige Entzündungen (die sprichwörtlichen „dicken Backen“) beschränkt, wobei auch hier immer eine solche Maßnahme mit einer kausal therapierenden (sprich wurzelkanalaufbereitenden) einhergehen muss. Als schmerzausschaltende Maßnahme ist die alleinige Antibiotika- Gabe im Übrigen nicht geeignet, diesbezüglich gibt es Studien, welche die Unwirksamkeit belegen.
2. Weiterführende Therapie
Bei der weiteren Therapie hat der überwiegende Teil der Abstimmenden (78,4 %) für die Revision gestimmt. Angesichts des Alter der Patientin auf jeden Fall eine lobenswerte Entscheidung, vollkommen ungeachtet der Schwierigkeiten, die möglicherweise mit einem solchen Fall verbunden sind. Das abgebrochene Instrument hat eine nicht unbeträchtliche Länge, liegt im apikalen Drittel der Wurzel und ist vermutlich mit dem Dentalmikroskop nicht einsehbar. Auf Grund des Durchmessers und der Länge des Fragmentes ist davon auszugehen, dass es sich nicht um einen Torsionsbruch, sondern um einen Ermüdungsbruch handelt, das Fragment daher möglicherweise über seine gesamte Fläche hinweg sich ins Dentin eingeschraubt hat und demnach sehr fest sitzt.
3. Prognose
Bei der Prognose stimmten 48 % für eine gute Prognose bei WF- Revision. Für mich ein überraschend positives Ergebnis. Ich persönlich würde in einem Fall wie dem vorliegenden für „nicht vorhersagbar“ stimmen. Wir müssen von einer massiven Infektion des Wurzelkanalsystems ausgehen und wissen nicht, ob es uns möglich sein wird, besagtes Fragment zu entfernen. In diesem Fall wäre dann aber davon auszugehen, dass sowohl die Reinigung und Desinfektion wie auch die nachfolgende Wurzelkanalfüllung in dem zu erzielenden Ergebnis als kompromitiert anzusehen sind.
…, denn 6 Jahre nach einer Wurzelspitzenresektion zeigte sich seit nunmehr 4 Wochen eine deutliche Fistel labial von Zahn 11. Darüber hinaus war die Periapikalregion von 21 deutlich palpationsempfindlich.
Anamnestisch war zu erfahren, dass während des chirurgischen Eingriffs ein Knochenersatzmaterial in die knöcherne Krypte eingebracht wurde. 4 Wochen später kam es, wie bereits vor der WSR zu einer erneuten Fistelung labil von 21.
Der Patient, mittlerweile im aussereuropäischen Ausland beheimatet, suchte einen Endodontologen auf und unterzog sich einer erneuten ortho-und retrograden Revisionsbehandlung. Dann geschah lange Zeit nichts. Bis die bekannte Fistelung labial des 21 wieder auftrat.
Das präoperative DVT lässt eine apikale Aufhellung apikal des 21 erkennen.
Nach Darstellung und orthograden Entfernung der retrograden Füllung konnte apikal jedoch die erwartete knöcherne Krypte nicht visualisiert werden. Erst nach Sondieren mit einem vorgebogenen Microopener entlang des distalen Wurzelanteils kam es zu ener deutlichen Entleerung putriden Sekreten. Nach Einlage von CaOH2 und adhäsivem Verschluss wurde die klinische Situation eine Woche später beurteilt. Zur großen Überraschung zeigte sich die Fistelung unverändert.
Bei erneuter Betrachtung des DVT erschien es als nicht unwahrscheinlich, dass Zahn 23 als eine weitere Ursache der apikalen Parodontitis in Frage kommt.
Nach Anlegen einer Testkavität fiel der elektrische Sensibilitätstest an 23 negativ aus. Das Pulpakavum war vollständig leer. Nach chemomechanischer Aufbereitung und medikamentöser Einlage mit CaOH2 war die Fistelung labial von 21 3 Wochen später abgeheilt. 21 wurde nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt. Bei der Betrachtung der Messaufnahme sowie des Masterpoints könnte der Eindruck einer Begradigung entstehen. Das DVT lässt jedoch klar das schräge Enden des Foramens erkennen.
Nicht immer ist das Offensichtliche auch das Zutreffende.
Die Patientin wurde uns mit akuten Beschwerden Regio 13, 14 überwiesen. Mit Ibuprofen Tabletten hielt sie sich über Wasser. Der Zahn 13 war trepaniert. Die Schmerzen bestanden unverändert weiter.
Die klinische Situation zeigte ausgeprägte Sekundärkaries an den Zähnen 13, 14. Die Sondierungstiefen waren im Sinne einer P. marginalis erhöht und es bestand eine Gingivitis. Der Lockerungsgrad betrug bei beiden Zähnen 0.
Die Patientin möchte einen herausnehmbaren Zahnersatz unbedingt vermeiden und wollte gerne den Erhaltungsversuch.
Nach Entfernung der Kronen mit Füllungen zeigte sich eine stark zerstörte Restsubstanz. Nach Entfernung der Sekundärkaries und Dentindesinfektion erfolgte der präendodontische Aufbau. Die Wurzelkanäle waren im bis nahezu zum Beginn des mittleren Wurzeldrittels obliteriert. Die Entfernung des Reizdentins erfolgte mit Munceburs und Profile 15.04. Die Weiter Aufbereitung gelang mit MTWO Instrumenten. Nach einer abschließenden Desinfektion erfolgte in der zweiten Sitzung die thermische Obturation und der prophetische Aufbau unter Verwendung von Glasfaserstiften. Die Zähne wurden von uns mit provisorischen Kronen versorgt.
Nun sind die ersten Bilder aus dem Recall da. Heilt es?
Wie ist Ihre Einschätzung?
Meine jüngsten WURZELSPITZE-Beiträge befassten sich alle mit unserem „Grossbaustelle„-Fall…
Zuletzt handelten die Beiträge massgeblich von dem bisherigen Misserfolg der Behandlung an Zahn 14 (I / II).
Nähere Einzelheiten zu der Gesamtsituation und Entwicklung folgen in zukünftigen Beiträgen…
Heute möchte ich Ihnen das alio loco angefertigte OPG sieben Monate post-op zusammen mit dem 9 Monats-Recall von Zahn 37 vorstellen…
OPG Post-OP
Insbesondere in der Einzelzahn-Röntgenaufnahme von Zahn 37 stellt sich die Situation aktuell in meinen Augen positiv dar…es handelte sich in diesem Fall um eine c-förmige Wurzelkanalkonfiguration, bei der u.a der Einsatz von Ultraschall-Instrumenten zur Präparation eine zentrale Rolle spielte.
c-förmiger 37
Die Obturation der komplexen Anatomie nach Revision erfolgte mittels apikalem MTA-Verschluss mit nachfolgendem Guttapercha/Sealer-Backfill.
Auch im Sinne der Zähne 35 und 36 ist eine zeitnahe Weiterversorgung dieses Quadranten sehr wünschenswert…
und jetzt sind Sie “ wieder dran”…
wenn Sie wollen…
was denken Sie über die Entwicklungen dieses Falles?
Feuer frei…
P.S.: Über den weiteren Verlauf des Falles halte ich Sie sicher auf dem Laufenden…
Bei dem Patienten (39 J.) war im Jahr 2008 umfangreicher festsitzender Zahnersatz, vor allem im Oberkiefer geplant. Der im Röntgenbild gezeigte damalige Zustand des 46 bestand seit mehreren Jahren unverändert und praktisch beschwerdefrei (geringe apikale Druckdolenz, sporadisch minimale Ruhebeschwerden). Der Zahn war klinisch fest, kariesfrei und marginal parodontal unauffällig.
Welche Therapie hätten Sie durchgeführt – und warum?
Revision der mesialen Wurzelkanäle ?
Revision aller Wurzelkanäle ?
Hemisektion ?
Entfernung der mesialen Wurzel ?
Extraktion ?
Oder irgend etwas Anderes ?
Auflösung: Es wurde bei uns zunächst eine Teilrevision nur der beiden mesialen Wurzelkanäle durchgeführt. Nach mehrfacher Spülung und medikamentöser Einlage trat keine Beschwerdefreiheit ein. Nach Absprache mit dem Patienten erfolgte eine Überweisung zum Oralchirurgen zwecks Hemisektion und Entfernung der mesialen Wurzel. Dort wurden auf Wunsch des Patienten jedoch nach erneuter Aufbereitung, Spülung und medikamentöser Einlage und nachfolgender Beschwerdefreiheit mesial Wurzelkanalfüllungen und Wurzelspitzenresektion durchgeführt. Anschließend wurde – wieder in unserer Praxis – der Zahn mit einem Glasfaserstift und einer Aufbaufüllung versorgt. Nach Begutachtung und Befürwortung der prothetischen Planung erfolgte die Überkronung. Die Röntgenkontrolle nach einem Jahr zeigt eine weitgehende Ausheilung und knöcherne Durchbauung der früheren Knochenkavität. Der Patient befindet sich weiterhin in unserer Kontroll-Behandlung, demnächst soll eine Langzeit-Röntgen-Kontrolle des (beschwerdefreien) 46 erfolgen.
Anschlussfrage: Unter welchen Voraussetzungen führen Sie eine Teilrevision durch?
Vor einiger Zeit berichtete ich hier über den bisherigen Behandlungsmisserfolg eines Oberkiefer-Prämolaren nach Revision bei unserer „Grossbaustelle“
Über die grosse Resonanz auf den Beitrag (immerhin 45 Kommentare!) habe ich mich gefreut. Obwohl ich bisher noch keine „wirkliche Auflösung“ für die Gründe des Misserfolges liefern kann möchte ich in diesem Zuge versuchen einige Punkte kurz zu „beantworten“ und ferner eine wissenschaftliche Untersuchung anzuführen, die ich als mögliche Ursache für die Progredienz der apikalen Parodontitis heranziehe.
Die nach sechs Monaten angefertigte 2D-Recall-Aufnahme zeigte eine zunehmende apikale Parodontitis. Persönlich sehe ich den Mehrnutzen einer möglichen daraufhin zusätzlich angefertigten DVT-Aufnahme bei unauffälligen klinischen „Parametern“ (wie „forcierter“ Taschensondierung etc.) in diesem Fall nicht. Insbesondere deshalb, weil ich mir daraus keine weitere therapeutische Konsequenz erwarte.
Meine Empfehlung hinsichtlich des weiteren Vorgehens an die Patientin lautete daher:
– Extraktion
oder
– explorative chirurgische Darstellung Region 14 mit nachfolgender möglicher minimalinvasiver Wurzelspitzenresektion inklusive retrogradem Verschluss.
Eine Entscheidung der Patientin steht noch aus.
Aber warum kam es zu dem Misserfolg…?
Eine (absolute) Antwort habe ich (bisher) nicht. Aber die nachfolgende Untersuchung liefert für mich eine mögliche (iatrogene) Ursache…
Die Revision hat evtl. zu Rissbildungen innerhalb der Wurzel geführt und damit den Misserfolg begünstigt:
Ich werde über den weiteren Verlauf der Behandlung berichten und hoffe diesen im Weiteren“aufzuklären“…
Vor mehr als einem Jahr wurde dieser Fall hier auf Wurzelspitze erstmals vorgestellt.
Nach Entfernung der Invagination unter dem Dentalmikroskop wurde aufgrund des noch weit offenen Formens ein regenerativer Behandlungsversuch unternommen.
Das radiologische Recall nach etwas mehr als einem Jahr zeigt, dass sowohl Wurzellängen- als auch Wurzeldickenwachstum fortgeschritten sind.
Es besteht somit die Hoffnung, dass das zu Behandlunsgbeginn formulierte Ziel, den Zahn bis ins implantationsfähige Alter zu erhalten, erreicht werden kann. Jedes darüber hinaus erreichte Jahr des komplikationslosen Verbleibens ist als willkommenes Geschenk zu sehen.
Das apikale Foramen, vielleicht in diesem Fall besser die apikale Öffnung, hatte bei diesem unteren Prämolaren eine durchaus ungewöhnliche, dennoch nahezu symmetrische Form. Nach Einlage von CaOH2 konnte in der zweiten Behandlungssitzung die Obturation erfolgen.
Die periapikale Knochenkrypte wurde zuvor mit einem kollagenen Widerlager ausgefüllt.
Das 6-Monats-Recall zeigt eine erfreuliche Restitution des periapikalen Hartgewebes.
Die Prognose dieses Zahn hatte ich initial am Besten eingestuft, da sich während des ersten Termins reichlich vitales Pulpagewebe fand. Daraus schloss ich, dass die bakterielle Infektion hier wahrscheinlich geringer einzustufen war, als bei den anderen (stark) nekrotischen Zähnen.
Tag des offenen Zahnes – Fall III
Bleibt also noch Fall I für einen der nächsten WURZELSPITZE-Beiträge…
Als VDW 2005 in Deutschland das MTwo – System vorstellte und dessen Erfinder, Prof. Malagnino, den Verzicht auf Handinstrumente und die rein maschinelle Erschließung von Wurzelkanälen vorschlug, war in der Endoszene der kollektive Aufschrei groß.
3 Jahre später, mit der Einführung der Pathfile- Instrumente durch Maillefer war diese zunächst hart kritisierte Idee dann schon „mainstream“ geworden, wenngleich offiziell eine Handinstrumentation bis zur ISO Größe 10 vorgeschrieben und nur hinter vorgehaltener Hand die rein maschinelle Erschließung propagiert wurde.
Mit dem proglider – Instrument, bei der ESE – Zweijahrestagung in Lissabon vorgestellt, bringt nun demnächst Maillefer ein weiteres „maschinelles Gleitpfad“- Instrument auf den Markt. Die initiale Erschließung bis zu einer ISO 10 – Feile wurde am Stand nachwievor als notwendig benannt, wenngleich die Produktbroschüre schon die Vorteile der rein maschinellen Erschließung hervorhebt. Der Spitzendurchmesser des proglider beträgt 16/100 mm. Darüber hinaus besitzt das Instrument einen vom ProTaper – Instrument her bekannten progressiven Taper. Und – richtig gelesen – der Singular ist korrekt, ein einzelnes Instrument soll die Arbeit der 3 bisherigen PathFile – Instrumente schultern, was am Plexiglas- Block vollkommen unproblematisch, ja sanft und dennoch effizient gelingt.
Leider kann ich bislang von praktische Erfahrungen, die über den berühmt-berüchtigten Plexiglasblock hinausgehen, nicht berichten, die am Stand vorhandenen Instrumente waren limitiert und für die ESE – Teilnehmer beschränkt.
Die Markteinführung ist für November 2013 Frühjahr 2014 geplant.
Bereits das präoperative Röntgenbild lässt erahnen, dass es um die Wandständigkeit der Obturationsmaterialien in diesem Fall nicht besonders gut bestellt ist.
Die endodontische Behandlung erfolgte im Alter von ca. 9 Jahren. An einen chirurgischen Eingriff konnte sich heute 28-jährige Patientin nicht erinnern. Neben der deutlich erkennbaren apikalen Pathologie zeigte sich klinisch eine sein einigen Wochen bestehende labial gelegene aktive Fistelung.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig mit einer zwischenzeitlichen Einlage aus CaOH2. Da die um einen massiven Metall-Stift herum angefertigte Komposit-Restauration aus ästhetischen Gründen erhalten werden sollte, wurde in vorliegendem Fall der Metall-Stift unter Einsatz der Endoguide-Instrumente „herausgeschält“ und anschliessend durch Ultraschalleinsatz gelockert und entfernt.
Die Bilder der kontaminierten Obturationsmaterialien sprechen für sich.
Ein Jahr postoperativ zeigt sich der Zahn klinisch befund- und symptomfrei. Radiologisch ist eine deutliche Ausheilung zu erkennen.
Wie in jedem Beruf gibt es natürlich auch in der Zahnheilkunde (und Endodontie) dankbare und weniger dankbare Aufgaben und „Anfragen“, die mit dem Wunsch der „bestmöglichen Bewältigung“an uns herangetragen werden.
Für mich zählen unter anderem die Behandlungen von Familienmitgliedern oder Kollegen zu den eher „ungeliebteren Herausforderungen“.
So wie in diesem Fall.
Es handelte sich um den Zahn eines (ehemaligen) Vorgesetzten, der mich um meine Einschätzung und mögliche Behandlung bat.
Stab-Stift I
Die endodontische Erstbehandlung fand vor vielen Jahrzehnten statt und war Folge eines Frontzahntraumas Inklusive „Stab-Sift“ in jüngeren Jahren.
„Stab“ steht hierbei für „Stabilisierung“ und war bis dato ein für mich ungekannter zahnmedizinischer Begriff bei der Stiftversorgung…
Spätestens mittels der angefertigten DVT-Aufnahme konnte die apikale Parodontitis an Zahn 21 verifiziert werden.
DVT Stab Stift
Als Therapie wählten wir (gemeinsam) die orthograde Revision inklusive Verschluss der Apikalregion mittels MTA.
Die weitere Versorgung erfolgte dann alio loco.
Ein Jahr später war der Kollege so freundlich uns das entsprechende Recallbild zur Verfügung zu stellen.
Leider nur in 2D.
Trotzdem freue ich mich, dass diese wenig „geliebte“ Behandlung erfolgreich gewesen zu sein scheint…
Maschen wir uns nichts vor: Nachdem vermutlich mittlerweile das zweihundertfünfzigste „neue“ Nickel – Titan – System vorgestellt wurde (welches natürlich jedes Mal mit dem Marketing Claim, Feuer und Rad gleichzeitig erfunden zu haben, beworben wird), fällt es schwer, noch wirklich innovative oder zumindest andersartige NiTi – Lösungen zu finden. Reziprok /Wave One wie auch die SAF- Feile , 2010 bzw 2009 vorgestellt, waren zuletzt solche Lösungen.
Und seitdem ?
Im Westen nichts Neues, um mit Remarque zu sprechen.
Auf der letzte Woche stattgefundenen ESE 2 Jahrestagung in Lissabon hat nun FKG ein neues System vorgestellt, welches das Thema maschinelle Aufbereitung um eine weitere, bislang in dieser Form noch nicht da gewesene Variante bereichert. Das BT – Race System besteht aus 3 vollrotierenden Instrumenten, von denen allerdings nur das mittlere wirklich neu ist. Dieses jedoch kann für sich in Anspruch nehmen, in dieser Form so noch nicht auf dem Markt gewesen zu sein. Nachfolgend eine kurzer Abriss der klinischen Anwendung: Nach Handinstrumentation bis minimal zu einer ISO 10- Handfeile (der Hersteller empfiehlt sicherheitshalber die Gleitpfadherstellung mit einer ISO 15- Handfeile) kommt zunächst mit der BT 1 eine 10.06 Scout Race – Feile auf Arbeitslänge zum Einsatz.
Danach erfolgt die eigentliche Innovation: Das zylindrig-spiralige BT2 – Instrument besitzt einen apikalen Durchmesser von 0.35 mm und einen Taper von 0 Prozent. Am ehesten vergleichbar ist es damit mit einer S-Apex – Feile, ebenfalls aus dem Hause FKG, die wiederum Bezug genommen hat auf das Lightspeed – Instrument der ersten Generation. Nur benötigte dieses System, um auf den Durchmesser von 35/100 mm zu kommen immerhin 7 Instrumente.
Wie also schafft es das BT 2 – Instrument, die Arbeit dieser 7 Instrumente zu schultern ? Das Geheimnis liegt in der namensgebenden Instrumentenspitze. BT steht für „Booster Tip“ und darunter versteht der Hersteller eine Fasung der Instrumentenspitze, die aus den 3 Scheidekanten der Instrumentenschneide 6 Kanten werden lässt. Dadurch schneidet die Spitze nicht nur effizienter, sondern darüber hinaus bereits entsprechend einer konventionellen 15/100 mm- Spitze.
Die finale Aufbereitung erfolgt mit dem BT 3 – Instrument. Dieses entspricht einer Race 35.04, der jedoch ebenfalls ein Booster Tip spendiert wurde.
Wer apikal weiter aufbereiten möchte, dem stehen mit dem BT-Race XL BT 40 (40.04) und BT 50 (50.04) weitere Instrumente mit Booster Tip zur Verfügung, wie alle BT-Race – Instrumente single use, mit (endlich) zwei Farbringen für Spitzendurchmesser/Konizität versehen und einzeln steril verpackt. Umdrehungszahl ist 800 rpm und als Torque- Emfehlung nennt FKG einen Wert von 1.5 Ncm.
Die Markteinführung des BT Race- Systems ist für November 2013 geplant.
Durch eingehende chemo-mechanische Reinigung mit nachfolgender medikamentöser Einlage war es nach dem ersten Behandlungstermin möglich den Zahn provisorisch (Cavit & Ketac Molar) zu verschliessen, ohne, dass sich erneut massive Schmerzen einstellten.
Bei vorhandener Beschwerdefreiheit haben wir daraufhin gestern die Wurzelkanalfüllung vorgenommen und den Zahn abschliessend adhäsive restauriert.
Hier also prä- und postoperative Röntgenaufnahme:
Demnächst berichten wir von dem Behandlungsverlauf der anderen „Kandidaten“…
Die 26 jährige Patientin, überwiesen im Hinblick auf eine mögliche Erhaltungsfähigkeit des Zahnes 36 durch endodontische Maßnahmen suchte unerwartet schon vor dem vereinbarten Beratungsgespräch als dringender Schmerzfall unsere Praxis auf.
Zahn 36 stellte sich dar als Zustand nach WF ca. 6 Monate zuvor durch den Hauszahnarzt. Ein frakturiertes Instrument befand sich in der mesialen Wurzel, die
Überweisung durch Hauszahnarzt erfolgte zur Beurteilung der Möglichkeit des Zahnerhaltes durch WF – Revision 36.
Der klinische Befund ergab starke Schmerzen und eine leichte vestibuläre Schwellung im Sinne eines PA – Abszesses an Zahn 36, der Perkussionstest zeigte Zahn 35 minimal klopfempfindlich, Zahn 36 leicht leicht klopfempfindlich. Eine Sensibilitätsprüfung mittels Kältespray ergab negative Reaktionen an Zahn 35 und 36.
Im PA- Befund wies der Zahn 36 folgende Werte auf:
distovestibulär 2 mm
vestibulär 3 mm
mesiovestibulär 2 mmmesiolingual 2 mm
lingual 2 mm
distolingual 3 mm
Lockerungsgrad 0
Nun die Frage an die Leser, zu beantworten in den Kommentaren oder in den Umfragen:
Welche Therapieempfehlung sollte der Patientin gegeben werden ?
Wie sieht die Schmerzbehandlung aus ?
Wie ist die Prognose der jeweiligen angestrebten Lösungen ?
Die Anfertigung eines DVT vor der Durchführung einer endodontischen Revisionsbehandlung hat sich besonders bei Zähnen die bereits eine Resektion mit retrogradem Verschluss „erlebt“ haben als sehr hilfreich erwiesen.
In der Mehrzahl der Fälle ist eine in Länge oder Weite unvollständig Aufbereitung der Kanalsysteme die Ursache für den Misserfolg. Nicht selten finden sich, insbesondere bei oberen Moralen, zusätzlich unaufbereitete Kanalsysteme, in der Regel handelt es sich um MB2.
In solchen Fällen muss auch von einer Kontamination der retrograden Füllmaterialien ausgegangen werden, die zum Teil nicht unmittelbar unter dem Foramen, sondern häufig „versetzt“ eingebracht wurden.
Um eine Lagebestimmung im Raum , die die Voraussetzung für eine vorhersagbare orthograde Entfernung ist, durchführen zu können, wird in unserer Praxis in diesen Fällen immer ein präoperatives DVT durchgeführt, wenn der Verdacht auf eine apikale Pathologie besteht.
In vorliegendem Fall nach orthograder Revision mit Entfernung aller ortho- und retrograd eingebrachter Füllmaterialien war gleich zu Beginn der Behandlung eine deutliche Reduktion der klinischen Symptomatik zu verzeichnen . Eine vollständige „Missempfindungsfreiheit“ trat jedoch erst kurz vor dem 1-Jahres-Recall auf. Sobald eine erkältungsähnliche Erkrankung vorlag, war Zahn 26 zumindest fühlig. Um vor definitiver prothetischer Neuversorgung eine Aussage zu den apikalen Verhältnissen ermöglichen zu können, wurde 1 Jahr nach Revisionsbehandlung ein hochauflösendes DVT der Region angefertigt.
Bei der Betrachtung der verschiedenen Schnittebenen fällt der allseitig durchgehende Parodontalspalt positiv ins Auge. Lediglich bukkal der mesialen Wurzel ist dieser noch geringfügig erweitert. Insofern kann eine dentogene Ursache der vom Patienten beschriebenen Missempfindung bei Erkältung als unwahrscheinlich erachtet werden.
Wurzelspitzenresektionen sind in unserer endodontischen Praxis eher selten. Zum einen liegt es daran, daß einige Überweiser Kieferchirurgen sind und in den notwendigen Fällen dies selbst durchführen wollen. Zum anderen sind Wurzelspitzenresektionen, bzw. apikale Kürettagen an endodontisch behandelten Zähnen sehr selten notwendig und wenn, meist nur bei dem Vorliegen extraradikulärer Infektionen der Wurzeloberfläche. Die Fälle aus den letzten 5 Jahren können wir an einer Hand abzählen. Selbst große apikale Veränderungen heilen nach endodontischer Therapie und benötigen keine weitere chirurgische Intervention.
Auch bereits resezierte Zähne sind durch alleinige orthograde endodontische Therapie erhaltbar. Einige Beispiele im Recall anbei.
In einem Fall mussten wir nach endodontischer Revision eine apikale Küretage durchführen, da keine Heilungstendenz und Beschwerdefreiheit erkennbar war. Der Patient stellte sich zum Recall nach 1 Jahr nach apikaler Kürettage und 3,5 Jahren nach endodontischer Therapie vor.
Eine Heilungstendenz ist erkennbar. Der Zahn ist symptomlos.
Letzte Woche habe hier ich einen Fall vorgestellt, der rein radiologisch gesehen als recht „spektakulär“ bezeichnet werden kann.
Leider stellt sich (bei uns) nicht jeder Behandlungsfall so erfreulich dar und ich möchte heute einmal die „andere Seite der Medaille präsentieren“.
Erinnern Sie sich noch an die vor einiger Zeit vorgestellte Situation dieser „Grossbaustelle„?
Im Zuge der endodontischen Behandlungen haben wir unter anderem Zahn 14 revidiert. Präoperativ zeigte sich eine (moderat ausgeprägte) apikale Parodontitis bei insuffizienter endodontischer Vorbehandlung.
Prä-op
Unser Vorgehen erfolgte (,wie immer in solchen Fällen,) zweizeitig. Als medikamentöse Einlage wählten wir Ca(OH)2. Ferner kamen NaOCl, EDTA und CHX (inklusive Ultraschallaktivierung) als Spüllösungen zum Einsatz. Die apikalen Aufbereitungsdurchmesser betrugen bukkal wie palatinal 35.06. Als Wurzelkanalfülltechnik wählten wir die warm-vertikale Verdichtung von Guttapercha und Sealer (AH plus) gefolgt von einem (tiefen) adhäsiven Verschluss der Zugangskavität.
Hier das postoperative Resultat unserer „Bemühungen“:
Post-op
Rein radiologisch betrachtet war ich mit dem erzielten Ergebnis zufrieden…
Erhebliche „Ernüchterung“ stellte sich meinerseits (und natürlich auch bei der Patientin) bei Betrachtung der Röntgenaufnahme sechs Monate postoperativ ein.
Recall
Nicht nur, dass unsere bisherigen Massnahmen keinen Heilungsprozess initiiert haben … nein, die die Situation hat sich im Vergleich zur Ausgangssituation sogar deutlich verschlechtert…
was nun?
Jetzt sind Sie „dran“… was denken Sie über diesen Fall?
… waren die Hinweise auf einen „Middle-Mesial“, ein zwischen MB und ML gelegenes Kanalsystem.
Das präoperative Röntgenbild liess ein Konfluieren der mesialen Kanäle bereits im koronalen Drittel vermuten. Klinisch konnte dieses Konfluieren, z.B. durch den Austausch der Spülflüssigkeit, nach initialer Aufbereitung jedoch nicht verifiziert werden.
Zudem hatten sich nach Modifikation der Zugangskavität auf der gedachten Verbindungslinie zwischen MB und ML sehr kleine Gewebereste gezeigt, die sich auch nicht mit ultraschallunterstützter Spüllösung entfernen liessen. Ein starker Hinweis auf eine „verfolgenswerte“ Kanalstruktur.
Nach Abschluss der Aufbereitung wurde deutlich:
MB und ML konfluierten ca. 3 mm vor dem gemeinsamen Foramen. MB und der zwischen beiden Kanälen gelegene MM konfluierten bereits im mittleren Drittel von MB, wie die eingebrachte Papierspitze zeigen konnte. Die Spülflüssigkeit tauschte sich zwischen allen drei Kanalsystemen aus.
Um ein unnötiges Aufbereiten der gemeinsamen apikalen Strecke aus verschiedenen Richtungen/Kanälen zu vermeiden, muss zunächst der Konfluationspunkt bestimmt werden.
Dazu wird in den am einfachsten zu instrumentierenden Kanal nach Fertigstellung der Aufbereitung eine in Länge, Weite und Konizität angepasste Guttaperchaspitze eingebracht. In vorliegendem Fall MB.
Anschliessend wird zunächst in ML, später dann, mit neuer Guttaperchaspitze in MB auch in MM, eine NiTi-Feile der Dimension 15/06 oder 20/06 so weit eingebracht, bis ein kleiner Widerstand zu verspüren ist. Durch leichte Rotationsbewegungen verursacht das Instrument kleine Einkerbungen in der Guttaperchaspitze in MB. Nach Entnahme derselben, kann man die Distanz vom Ende der Guttaperchaspitze bis zur Einkerbung abmessen und kann somit den Konfluationspunkt „errechnen“.
Distal entwickelte sich das sehr schmale schlitzförmige Kanalsystem apikal zu einem fast runden Querschnitt.
Bei der Obturation der konfluierenden Kanalsysteme wurde nach Einbringen der Guttaperchaspitze in MB zunächst ML und MM in Squirting-Technik gefüllt. MB und D in warmer vertikaler Kompaktion (modifizierte Schilder-Technik).
Die Patientin lebt für einige Zeit in Deutschland. Die Erstbehandlungen erfolgten in Japan.
Die Frontzähne zeigten eine stark erhöhte Aufbissempfindlichkeit. Die Patientin wurde uns von einem Kieferchirurgen überwiesen. Dank dessen Fachverstand erfolgte keine WSR.
Die metallenen Aufbauten unter den Frontzahnkronen wurden entfernt. Anschließend wurde die abgebrochene Feile dargestellt.
Die Hedströmfeile war nicht so einfach entfernter, da diese beim eindrehen sehr stark verkeilt wurde. Offensichtlich wurde damals beschlossen dies als verschraubte Wurzelfüllung zu belassen.
Nach Instrumentenentfernung erfolgte der präendodontische Aufbau und die Aufbereitung der Kanäle. Danach wurden provisorische Kronen inseriert.
Nach einer abschließenden Desinfektion und vorhergehender Zwischeneinlage mit CaOH wurden die Zähne mit Guttapercha in einer thermischen Obturationstechnik verschlossen.
Die Patientin hatte nach der Behandlung beschlossen alle weiteren endodontischen Behandlungen bei uns durchführen zu lassen. 36 ( Sekundärkaries/Wurzelkaries) und 34 (Längsfraktur) waren leider nicht erhaltbar. 47 war bereits entfernt. 45 konnten wir endodontisch versorgen.
