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Klein, aber fein …

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von Ronald Wecker

… waren die Hinweise auf einen „Middle-Mesial“, ein zwischen MB und ML gelegenes Kanalsystem.

Das präoperative Röntgenbild liess ein Konfluieren der mesialen Kanäle bereits im koronalen Drittel vermuten. Klinisch konnte dieses Konfluieren, z.B. durch den Austausch der Spülflüssigkeit, nach initialer Aufbereitung jedoch nicht verifiziert werden.

Zudem hatten sich nach Modifikation der Zugangskavität auf der gedachten Verbindungslinie zwischen MB und ML sehr kleine Gewebereste gezeigt, die sich auch nicht mit ultraschallunterstützter Spüllösung entfernen liessen. Ein starker Hinweis auf eine „verfolgenswerte“ Kanalstruktur.

Nach Abschluss der Aufbereitung wurde deutlich:

MB und ML konfluierten ca. 3 mm vor dem gemeinsamen Foramen. MB und der zwischen beiden Kanälen gelegene MM konfluierten bereits im mittleren Drittel von MB, wie die eingebrachte Papierspitze zeigen konnte. Die Spülflüssigkeit  tauschte sich zwischen allen drei Kanalsystemen aus.

Um ein unnötiges Aufbereiten der gemeinsamen apikalen Strecke aus verschiedenen Richtungen/Kanälen zu vermeiden, muss zunächst der Konfluationspunkt bestimmt werden.

Dazu wird in den am einfachsten zu instrumentierenden Kanal nach Fertigstellung der Aufbereitung eine in Länge, Weite und Konizität angepasste Guttaperchaspitze eingebracht. In vorliegendem Fall MB.

Anschliessend wird zunächst in ML, später dann, mit neuer Guttaperchaspitze in MB auch in MM, eine NiTi-Feile der Dimension 15/06 oder 20/06 so weit eingebracht, bis ein kleiner Widerstand zu verspüren ist. Durch leichte Rotationsbewegungen verursacht das Instrument kleine Einkerbungen in der Guttaperchaspitze in MB. Nach Entnahme derselben, kann man die Distanz vom Ende der Guttaperchaspitze bis zur Einkerbung abmessen und kann somit den Konfluationspunkt „errechnen“.

Distal entwickelte sich das sehr schmale schlitzförmige Kanalsystem apikal zu einem fast runden Querschnitt.

Bei der Obturation der konfluierenden Kanalsysteme wurde nach Einbringen der Guttaperchaspitze in MB zunächst ML und MM in Squirting-Technik gefüllt. MB und D in warmer vertikaler Kompaktion (modifizierte Schilder-Technik).

Was fällt hier auf?

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von Ronald Wecker

Das genaue Studium der präoperativ angefertigten Röntgenbilder hilft in vielen Fällen unliebsame Überraschungen zu vermeiden. Oftmals jedoch überdeckt das Offensichtliche die durchaus erkennbaren „Nebenbefunde“.

Was fällt bei der Betrachtung der Ausgangsbilder auf? Auch ohne Poll-Daddy-Umfrage bin ich mir sicher, dass die Mehrzahl der Antworten das in Zahn 47 befindliche Instrumentenfragment erwähnen werden.

Beim zweiten Blick dürfte der suboptimale Randschluss der Krone an Zahn 46 sowie die Nähe der Restauration zum distalen Kanalsystem auffallen.

Die genauere Betrachtung von 46 zeigt jedoch, dass das distale Kanalsystem im apikalen Drittel zu verschwinden scheint, ein sicherer Hinweis auf eine tiefe Aufgabelung. Desweiteren kündigen sich bereits präoperativ 3 mesiale Kanalsysteme an. Hilfreich zu wissen, wenn es darum geht das für eine solche Behandlung erforderliche Zeitfenster zu terminieren.

Liest sich toll und lässt vermuten, dass mir all diese Feinheiten bereits im Vorfeld aufgefallen wäre. Sind sie aber nur zum Teil. Leider.

Die tiefe Aufgabelung in der distalen Wurzel hatte ich tatsächlich vermutet. Das Vorhandensein von drei mesialen Kanalsystemen war mir jedoch, zumindest radiologisch, zunächst entgangen.

Klinisch wiesen MB und ML sehr weit an die Aussenkontur der klinischen Krone verlagerte Kanaleingänge auf. Ein feiner Isthmus verband beide Kanäle und konnte nach Bearbeiten mit einem Muncebohrer der Größe 1/4 auf eine kleine gewebegefüllte Grube reduziert werden.  Der Eingang zu einem weiteren Kanalsystem.

Häufig konfluieren diese Middle-Mesial-Kanäle mit MB oder ML. In diesem Fall wiesen alle Kanäle eigene Foramina auf.

Ein Fall der mich lehrte, mich in Zukunft noch ausführlicher mit den präoperativen Röntgenbildern zu befassen.

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