Auf Wurzelspitze wurde in der Vergangenheit schon mehrfach über den medizinischen Portlandzement aus der Schweiz berichtet. Erstmals 2008 hier. Einige Zeit später folgte ein Artikel über dessen Weiterentwicklung, sowie ein Fallbericht. Fazit der Beträge war unter anderem, dass eine verbesserte Röntgenopazität des Materials für die Anwendung in der Endodontologie wünschenswert wäre…
Diesem Wunsch wurde nun Gehör geschenkt. Seit Kurzem ist der medizinische Portlandzement mit einem Zirkonium-Zusatz als Röntgen-Kontrastmittel erhältlich.
Die 35 jährige Patientin ist vom Hauszahnarzt überwiesen zur WF – Revision 46.
Ihr zweites Kind ist nun 6 Monate alt und endlich findet sie die Zeit zur Vorstellung in unserer Praxis.
In der Schwangerschaft hatte sie eine zwar nur leicht schmerzhafte, aber dafür umso mehr entstellende Schwellung der rechten unteren Gesichtshälfte, den Unterkieferrand umfassend. Das Geschehen wurde mit Antibiotikagabe therapiert und verschwand Gott sei Dank nach ein paar Tagen wieder. Zwischenzeitlich kam die Schwellung in geringer Form noch eins, zwei mal wieder, aber kein Vergleich zum Erstbefund und ohne Schmerzen.
Soweit die Schilderungen der Patientin.
Klinisch zeigt sich der Zahn 46 vollkommen unauffällig.
Taschenmessung an 6 Messpunkten ergibt an Zahn 46 Taschentiefen von 2 mm, der Klopftest an 46 ist negativ, der Kältetest natürlich auch.
Hier das Röntgenbild und wieder die Frage nach der Therapie.
Die Auflösung gibt es übernächste Woche.
Diesmal hab ich es nicht geschafft auf die IDS zu kommen. Deshalb kommen die Neuerungen etwas später bei mir an.
Bei Durchblättern der Beilage eines, mir regelmässig unaufgefordert zugeschickten, Fachblattes für hochwertige Zahnmedizin, bin ich auf einen neuen Endomotor von Satelec gestossen. Nennt sich Endocenter. So wie es aussieht ist es eine erweiterte Version des iEndo dual, der zusätzlich zur rotierenden Aufbereitung eine frei programmierbare reziprokierende Bewegung zulässt.
Dieser ist erweitert worden um eine Ultraschalleinheit mit integrierter Pumpe für Spülflüssigkeiten.
Auf der Homepage von Sattele ist zu lesen (Zitat):
„SATELEC® is the first and only manufacturer worldwide to combine an electric motor (rotary and reciprocal) and ultrasonic functions with an outstanding irrigation system.“
Ja, was soll man dazu sagen. Schlumbohm hat auf der IDS eine Peristaltikpumpe für das Ultraschall-Handstück seines EndoPilot/CoPilot vorgestellt. Auslieferung wird Mitte Mai beginnen. So alleine ist Satelec auf dem Markt also nicht, wenn es darum geht, einen reziprokfähigen Endomotor und ein Ultraschallhandstück mit Flüssigkeitszufuhr zu kombinieren.
Mit dem kleinen, aber nicht unbedeutenden, Unterschied, dass Schlumbohm zusätzlich Funkfußanlasser, Akkupack, Downpack/Backfill-System, passendes Cart, Updateservice und einen kontinuierliche Apexlocator dazu anbieten kann.
Leider sind die Peristaltikpumpe und andere Neuheiten für den EndoPilot in verschiedenen Ausbaustufen noch nicht auf der Homepage zu sehen, sie werden dort aber in Kürze erscheinen.
… benötigt man manchmal, bis sich eine durchgeführte endodontische Behandlung auch radiologisch als Erfolg erweist.
Nachdem das präoperative Bild eine für ein Frakturgeschehen typische j-förmige Aufhellung zeigte, konnte intraoperativ keine Frakturlinie visualisiert werden. Bereits 6 Tage nach der initialen endodontischen Therapie war die vorhandene Fistelung abgeheilt.
Das nach 6 Monaten erstellte Recall-Bild war noch kein Anlass zur Zufriedenheit, da sich insbesondere interradikulär noch eine deutliche Aufhellung nachweisen ließ.
2 Jahre nach Behandlungsabschluss jedoch war schliesslich auch eine vollständige Ausheilung des interradikulären Prozesses zu beobachten.
In dem hier vorgestellten Fall ist der Zahn 21 nicht erhaltbar. Ein Versuch des Zahnerhaltes würde wahrscheinlich die Situation für eine spätere Implantation deutlich beeinträchtigen. Die Lage der Resorptionslakune palatinal ist für einen adhäsiven Verschluss sehr ungünstig.
Der Patient ist ca. 45 Jahre alt. Eine Implantation scheint die optimale Alternative zu sein.
Mögliche Komplikationen wurden in den Kommentaren bereits genannt und rechtfertigen keine „herodontischen“ Versuche. Allerdings war da noch etwas.
Beim Betrachten der DVT Bilder und der Röntgenbilder ist erkennbar, daß am Zahn 23 palatinal ebenfalls ein Resorptionsgeschehen entstanden ist. Die Ausdehnung der Resorptionslakune ist deutlich kleiner. Lässt aber eine starke Nähe zur Pulpa vermuten.
23 zeigt eine positive Reaktion auf Kälte.
Deshalb ist die Behandlung der externen Resorption des Zahnes 23 der nächste Behandlungsschritt. Eine endodontische Behandlung des Zahnes ist nicht geplant.
Der VDW Gold Reciproc- Motor wurde mir im Rahmen einer kostenlosen Teststellung im August 2012 zur Verfügung gestellt. Im Gegensatz zu einem bis dato an seiner Stelle verwendeten VDW Silber Reciproc der ersten Stunde zeichnet sich der neue VDW Gold Reciproc durch zwei bedeutsame Unterschiede aus:
Zum einen durch die Möglichkeit der Nutzung eines in das Gerät integrierten Apexlokators, zum anderen besitzt das Gerät auch im „Reziprok“ – Modus eine Sicherheitsfeature im Sinne eines „Auto Reverse Control“ bei Überbelastung.
Gleich zu Beginn: Über die ELM – Funktion des Gerätes kann ich im Praxisalltag nichts sagen, weil ich diese nicht nutze. Das hat nichts damit zu tun, dass ich (in der Tat) kein Freund der alleinigen maschinellen Aufbereitung bei simultaner Längenmessung bin, sondern ist der Tatsache geschuldet, dass im Gegensatz zum linksseitig montierten Endopiloten von Zimmer 2 der Aufbereitungsmotor in Zimmer 1 auf dem Arztelement auf der rechten Seite des Behandlungsstuhls seinen Platz findet.
Und daher für meinen Weg der separaten und wiederholt immer wieder stattfindenden ELM zu umständlich die benötigten Kabel herbeigeholt und weggelegt werden müssten. Dieses Manko kann selbst die Zweitassistenz und ein Arbeiten in 6 Hand – Technik nicht wettmachen.
Auch den vom Hersteller als RECIPROC REVERSE Komfortfunktion angepriesenen Überlastschutz der Reciproc – Instrumente habe ich für mich zu Beginn als unnötiges Feature angesehen. Schließlich zeichnet sich ja die VDW Reciproc- Feile von vorneherein dadurch aus, dass sie so gut wie „unkaputtbar“ ist. Die bislang 2 Feilenbrüche einer Reciproc- Feile kann ich für meine Person als seit mehreren Jahren nicht aufgetretenes Ausnahmeereignis aus der Testphase mit Prototypen einordnen.
Nach mehr als einem halben Jahr Arbeiten mit dem Gold Reciproc hat sich meine Ansicht, die RECIPROC REVERSE – Funktion betreffend, vollständig gewandelt.
Nicht nur für Anfänger, aus didaktischen Gründen, auch in meinem Praxisalltag hat sich diese Sicherheitsfunktion bewährt.
Ich möchte sie nicht missen und bedauere den Tag, an dem der VDW Gold Reciproc seine Heimreise nach München antreten wird.
Und wer die VDW Reciproc- Feile in der von ihrem Erfinder Ghassan Yared propagierten (ich sach mal „dosiert druckvollen“) Arbeitsweise einsetzt, der sollte auf jeden Fall auf einen Motor mit RECIPROC REVERSE – Funktion zurückgreifen, zu groß sind einfach die Vorteile im Einsatz einer solchen Kombination im Vergleich zur bisherigen Version.
Bei der Wurzelkanalbehandlung ist der Kofferdam täglicher Begleiter. An der Uni hab ich ihn gehasst, aber man lernt mit ihm umzugehen. Irgendwann überwiegen die Vorteile, dann kommt die Übung dazu, dann kann man ihn fast überall anlegen. Auch an Zähnen und in Situationen, wo man es nie für möglich gehalten hat, es jemals zu schaffen.
Aber es klappt nicht immer sofort, so ab zu dichten wie man will. Besonders im Bereich der restaurativen Zahnmedizin.
Teilkronen, die ein wenig tiefer präpariert sind, als es einem lieb ist, stellen oft eine neue Herausforderung im Bereich der zervikalen Abdichtung dar.
Klar, man kann ein neues Tuch nehmen, die Löcher anders stanzen. Aber wenn der KD schon mal liegt und nur an einer Stelle leckt, die man gerne trocken hätte, macht es oft keinen Spass wieder von vorne an zu fangen.
Das bei mir bewährte Teflon-Band ist immer eine Möglichkeit, aber nicht immer die beste und einfachste.
Gerade im Approximalbereich haben sich bei mir die Wedjets oft als schnelle wirkungsvolle Abdichtung bewährt.
Dreidimensionale Röntgenaufnahmen sind für die verschiedensten Indikationen im Bereich der Zahnerhaltung wichtig.
Sie können uns Aufschlüsse zur geplanten Behandlung geben.
In diesem Fall wurde für den Zahn 21 ein DVT angefertigt. Die Fragestellung lautet: Ist ein Zahnerhalt möglich und sinnvoll?
Z.n. Trauma (Fussball kontra 21) vor mehr als 5 Jahren. Der Patient wurde über einen längeren Zeitraum an diesem Zahn endodontisch behandelt. Die nicht nachlassenden Beschwerden führten zu einer Vorstellung in unserer Praxis.
Perkussionsschmerz horizontal und lateral, erhöhte Sondierungstiefen circulär zwischen 9-6mm, Lockerungsgrad I.
Wie würden Sie entscheiden?
Diagnose: invasive cervikale Resorption 21und
( Schreiben Sie in den Kommentaren Ihre Entscheidung. )
Es vergeht kaum einmal ein Tag in unserer Praxis, an dem wir kein MTA verwenden (müssen).
Die Anwendungsbereiche sind dabei mannigfaltig. Von der (bei uns sehr selten durchgeführten) direkten Pulpaüberkappung über Apexifikationen, Perforationsdeckungen bis hin zur Revitalisierungstherapien.
MTA Anwendung Perforationsdeckung
MTA Apexifikation
Revitalisierungstherapie
Insbesondere bei der Perforationsdeckung sowie Apexifikationen stellt sich dabei ggf. die Frage nach einem notwendigen (resorbierbaren) Widerlager. Dessen Verwendung soll helfen eine Materialextrusion zu Vermeidung. Hierfür kommen primär (xenogenes) Kollagen oder Kalzium-Sulfat in Frage.
Laut Torabinejad et al. (1995) verschlechtert eine Material-Extrusion von MTA dessen Abdichtungseigenschaften nicht signifikant und erlaubt trotzdem eine Zementogenese. Unter anderem aus diesen Gründen verzichten wir zumeist auf ein Widerlager.
Anbei unser jüngster Recall-Fall, bei dem ich unabsichtlich etwas MTA über den offenen Apex verbracht habe.
Die Studienergebnisse von Torabinejad et al. scheinen sich hier auch klinisch/radiologisch zu bestätigen und wir werden weiterhin nur sehr selektiv ein Widerlager verwenden…
Der Fall von letzter Woche zeigte apikale Aufhellungen an den Zähnen 46 und 47 als Zufallsbefund bei für die Patientin vollkommen unauffälliger klinischer Situation (keine Beschwerden, geschweige den Schmerzen an den Zähnen 46, 47, die vorhandene Fistel blieb der Patientin verborgen). Hier noch einmal Ausgangsröntgenbild und intraorales Foto des Fistelgangs.
Die Behandlungsbedürftigkeit stand für mich ausser Frage, Wurzelkanalbehandlung der Zähne 46 und 47.
Diese Therapieentscheidung zu treffen hätte es für mich keines DVT´s bedurft, da stimme ich GS in seiner Einschätzung zu.
Kollege K fragte nach Perkussionsbefunden, Sensibilitätstests und PA – Befund. Perkussion war negativ, der Sensibilitätstest mittels Kältespray beim Untersuchungstermin am 02.04.2012 an Zahn 47 negativ, bei 46 aber noch positiv nach 1 Sekunde. Beim nächsten Termin am 02.07.2012 reagierte der Zahn 47 weiterhin negativ, der Zahn 46 schwach positiv nach 2 Sekunden, wobei im Hinblick auf die stattgefundene Überkronung diese Ergebnisse immer mit einer gewissen kritischen Skepsis betrachtet werden sollten. Distal 47 zeigte sich eine 6 mm Tasche, ansonsten waren beide Zähne parodontal unauffällig mit Taschen kleiner 3 Millimeter.
OS stellte die Frage in den Raum, ob vielleicht der Zahn 46 nicht betroffen sein sollte. Dem war aber nicht so. Eine durchgeführte Probetrepanation ohne Anästhesie zeigte: Beide Zähne waren devital und es entleerte sich Sekret aus den instrumentierten Kanälen.
Was zeigt nun das DVT ?
Die Ausdehnung des Knochendefektes hat an zwei Stellen das Dach des Nervkanals des N. alveolaris inferior nicht nur erreicht, sondern dieses vollständig abgetragen. Es besteht die Gefahr, dass durch den Einsatz von Spülflüssigkeiten, medikamentösen Einlagen und Wurzelfüllmaterialien, sofern diese über den periapikalen Raum in den Alvoelarkanal gelangen, der N. alv. inf. reversibel oder gegebenfalls sogar dauerhaft geschädigt werden könnte. Das dieses Ereignis kein hypothetisches sein muss, belegen zwei anekdotische Berichte der letzten Zeit von Kollegen, bei denen es in einem Fall sogar zu einer dauerhaften Parästhesie des N. alv. inf. gekommen ist.
Eine eindringliche Aufklärung der Risiken diesbezüglich im Hinblick auf die anstehende Behandlung ist Pflicht. Schließlich ist die im Raum stehende Beeinträchtigung an Lebensqualität eine erhebliche und der Eingriff ist im Hinblick auf eine gegenwärtig nicht vorhandene Symptomatik als elektiv einzustufen. Und mit der Therapie Option „Belassen“ bzw. „Extraktion“ stehen zwei adäquate Alternativen zur Auswahl.
Setzt aber nicht eine Wurzelbehandlung grundsätzlich eine entsprechende Risiko- Aufklärung voraus ?
Das ist richtig, allerdings ist es für den Patienten nicht immer einfach, aus der Fülle der Informationen, die er in kurzer Zeit verarbeiten muss, die richtigen Schlüsse zu ziehen. Denken wir nur an die Liste an Risiken, die im Rahmen der Wurzelkanalbehandlung sich auftun können. Instrumentenfraktur, Fraktur und Abplatzungen der Kronenverblendungen, Perforation, Wurzelfraktur, Schmerzen, Parästhesie durch Leitungsanästhesie, klinischer Misserfolg. Die Liste ist längst nicht vollständig. Das DVT kann in diesem Fall die vorhandene Knochendefektsituation und die sich daraus ergebenden möglichen Konsequenzen eindringlich verdeutlichen. Mit dem vorhandenen Zahnfilm wäre dies nicht möglich gewesen, den vorhandene Befund in seiner Ausdehnung zu visualisieren, entsprechende Erläuterungen beschränken sich demnach auf vage Vermutungen. Meine Erfahrung ist in solchen Fällen, dass dem Patienten oft die Ernsthaftigkeit der Situation verborgen bleibt.
Nachfolgend zwei Screenshots und ein Video Snapshot des DVT´s zur Verdeutlichung des beschriebenen Sachverhaltes.
Auch die Behandlung per se wurde natürlich zwangsläufig durch die im DVT visualisierte anatomische Situation geprägt. So wurde durch verschiedenste Vorsichtsmaßnahmen noch mehr als unter normalen Umständen darauf geachtet, dass es nicht zu einer Penetration von
Spülflüssigkeiten/Medikamenten/Wurzelfüllmaterial in den periapikalen Raum hinein kommen würde. Zum damaligen Zeitpunkt noch nicht in der Praxis vorhanden würde heute darüber hinaus das Endovac- System im Rahmen der Wurzelkanaldesinfektion zu Einsatz kommen, verringert es doch das Risiko unbeabsichtigter Überpressung von Spülflüssigkeiten, in diesem Falle ein besonders willkommener Vorteil. Zur Reduktion von Überpressungen durch warme Wurzelfülltechniken wurden die Guttaperchaspitzen sämtlich mit Lösungsmitteln im Sinne der „Chloropercha“- Technik an die apikale Situation angepasst. Das Ausmaß an Überpressung von WF – Material sollte so in diesem Falle trotz geringerem apikalen Gegenlagers sehr gering gehalten werden. Ob dies gelungen ist, mag ein jeder für sich selbst beurteilen. Parästhesien des Nervus aleveolaris inferior traten zu keiner Zeit der Behandlung und bis heute nicht auf.
Hier noch die WF – Kontrollaufnahme unmittelbar post WF.
Hier mal wieder ein Fund aus dem Netz.
Kollege Fuller zeigt eine Endo am oberen Einser in 6 Minuten.
Vom Zeitaufwand eher eine sportliche Leistung.
Mein Kommentar als deutscher Kassenzahnarzt:
So bringt man die Kassenendo in die Gewinnzone ;-)
Das Video ist relativ wenig geschnitten, die Behandlungszeit könnte also ungefähr stimmen.
Ob jetzt die Behandlung komplett in dieser Zeit erfolgt ist, sei dahingestellt, ist auch egal.
Jedenfalls präsentiert der Kollege hier ein sehr schnelle Behandlung, die vom Ergebnis auf dem Abschluss-Röntgenbild gar nicht soooo schlecht aussieht.
Ohh! Ich kann die Aufschreie der Leser hier schon hören!
„Die Endo IST schlecht!“
Sie haben Recht! Ich möchte so eine Endo auch nicht in meinem Einser haben.
Aber wenn Sie ehrlich sind, haben sie schon sehr viele Röntgenbildern von Endos an oberen Einsern gesehen, die DEUTLICH schlechter ausgesehen haben, oder?
Aber darum geht es mir nicht.
Mir hier nicht darum, wie der Kollege seine Patienten behandelt, das muss er selber verantworten.
Wieso stelle ich dieses Video hier vor?
Mich hat das Tempo der Behandlung fasziniert.
Wo liegt bei der hier gezeigten Behandlung der Zeitgewinn?
Nun, er verzichtet auf verschiedene Massnahmen bei der Endo, die bei uns als unverzichtbar gelten:
– Mundschutz für den Behandler (geht hier nicht anders, weil er verständlich reden muss)
– Kofferdam
– ordentliche Aufbereitung (zumindest für hier vorherrschende Lehrmeinungen)
– ausreichende chemische Desinfektion (dafür gibt es eine Laserdesinfektion)
– Strahlenschutz für Patient, Helferin und Behandler
Ist es das, was ihn schnell macht?
Ich glaube nicht.
Das kleine Behandlungszimmer, wo es kleine Wege gibt, ist sicher ein Teil des Tempos, aber der Hauptgrund ist das 4-händige Arbeiten mit dieser wahnsinnig schnellen Helferin.
Sie ist voll bei der Sache, reicht ihm die benötigten Instrumente und Materialien <just in time> an, weiss jeden Schritt im Voraus, jeder Handgriff sitzt.
Wie so oft, ist auch hier die Helferin der Schlüssel zum Erfolg (der hier klar im Tempo liegt und nicht auf der perfekt durchgeführten Therapie)
Mein Held in diesem Video ist ganz klar die Helferin.
Nachdem der ursprünglich für eine Komposit-Versorgung vorgesehene Zahn 37 vor ca. 6 Monaten die klinische Symptomatik einer irreversiblen Pulpitis entwickelt hatte, wurde alio loco eine endodontische Therapie eingeleitet.
Trotz aller Bemühungen war der Zahn nie beschwerdefrei und entwickelte zudem vor 4 Monaten eine bukkal gelegene aktive Fistelung.
Das präoperative Einzelbild zeigt die im Fistelgang platzierte Guttaperchaspitze sowie eine ausgedehnte apikale knöcherne Lyse.
Im ebenfalls angefertigtem DVT sind einige weitere, für die Behandlung wichtige Details zu erkennen:
-das distale Kanalsystem hat im unteren Drittel eine ampullenförmige Aufweitung
-das distale Foramen ist stark unregelmässig und erscheint anresorbiert
-der zwischen MB und ML gelegene Isthmus dehnt sich weit ins untere Wurzeldrittel aus
– in ML ist apikal mit einem nach bukkal gekrümmten Kanalverlauf zu rechnen.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Aus dem Isthmusbereich, der mit einer vorgebogenen Endosonore-Feile der Größe 20 präpariert wurde, konnten sowohl nennenswerte Mengen nekrostischen Gewebes als auch ein spindelförmiger Dentikel entfernt werden. Apikal gabelte sich der Kanalverlauf in einen bukkalen und einen lingualen Anteil auf.
Die im Verlauf endometrischen Längenbestimmung eingesetzte ProFile 15/04 zeigte selbst nach zartem manuellem Einsatz deutliche Verwindungszeichen. Daher wurde die maschinelle Aufbereitung des apikal abrupt nach bukkal und distal gekrümmten MB mit Hyflex-Feilen durchgeführt. Die Obturation in D erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA Angelus.
Die Patientin wurde mir nach einer Notbehandlung mit stationären Aufenthalt in einer Universitätsklinik überwiesen. Eine extraorale Inzision mit anschießender Drainage in Intubationsnarkose war notwendig gewesen. Ausgehend vom Zahn 37. Die Antibiose mit Unacid war abgeschlossen. Der Eingriff fand 14 Tage zuvor statt.
Zuvor waren Beschwerden und Schwellung innerhalb von 4-5 Tagen entstanden. Eine Wurzelbehandlung war an dem Zahn begonnen.
Die Patientin hatte noch Beschwerden, zeigte eine deutliche Schwellung der linken Gesichtshäfte. Die Mundöffnung war noch stark eingeschränkt. 37 war horizontal und vertikal perkussionsempfindlich, zeigte als maximalen Sondierungswert 5mm und keine Temperaturempfindlichkeit. Der Zahn 37 war trepaniert und und mit einem Wattebausch verschlossen.
Die Patientin war trotz der besonders heftigen Leidensphase gewillt den Zahn zu erhalten.
Wir sahen einen möglichen Behandlungserfolg kritisch, da die Mundöffnung 2,5 cm Schneidezahnabstand betrug. Eine Kofferdamklammer war nicht platzierter. Das intraorale Röntgen wurde durch die geringe Mundöffnung und einen gleichzeitig vorhandenen Würgereiz stark behindert.
Nach physiotherapeutischen Übungen konnten wir einige Tage später mit Hilfe einer Abstützung auf der gegenüberliegenden Seite den Kofferdam anlegen. Die vorhandene Goldrestauration war fest und nahezu spaltfrei. Wir entschlossen uns diese zu belassen. Die Gestaltung der Zugangskavität, Darstellung der Kanaleingänge und initiale Aufbereitung und Desinfektion der Wurzelkanäle war auf Grund der geringen Mundöffnung sehr mühsam und selbst unter mikroskopischer Kontrolle kaum einsehbar. In der mesialen Wurzel konnten sensible Pulpaanteile mit einer intraligamentären Anästhesie desensibiliert und entfernt werden. Beim Einfädeln der Wurzelkanalinstrumente durfte die Zunge nicht zu stark berührt werden, da dies einen sofortigen Würgereiz auslöste. Weder Akupunktur, noch Akupressur halfen uns weiter. Nach einer CaOH-Einlage erfolgte ein Verschluss mit Glasionomerzement. Die Vielzahl der erschwerenden Begleitumstände in der Behandlung förderten nicht unseren Optimismus. In der nachfolgenden Sitzung erfolgte die weitere Aufbereitung und nach einer abschließenden Desinfektion und thermischen Obturation der Wurzelkanäle erfolgte der adhäsive Verschluss.
Die Recallbilder zeigen eine klinisch unauffällige Situation, die Röntgenbilder zeigen einen deutlichen Heilungsverlauf und lassen die Leidensgeschichte nicht mehr erahnen.
Seit Beginn meiner endodontisch-fokussierten Tätigkeit um das Jahr 2001 habe ich sicher eine Vielzahl an Therapien durchgeführt. Aber bisher sicher noch nicht so viele Behandlungen bei einer einzigen Person.
Hier die Ausgangssituation der 39-jährigen Patientin:
Sie ist sich ihre „Versäumnisse“ der letzten Jahre (oder länger) gewiss und ist aber nun bis in die „Haarspitzen“ motiviert, um das Projekt Zahnerhaltung anzugehen.
In den nachfolgenden Beiträgen möchte ich über die Diagnosen, die geplanten Vorgehensweisen und Behandlungsschritte berichten.
Hier vorab ein paar unserer Überlegungen:
Welche Zähne sind erhaltungswürdig und erhaltungsfähig? Und mit welchem Aufwand?
Welche Alternativen gibt es?
Wie koordiniert man ggf. (mindestens) 8 Behandlungen?
Wie verhält es sich mit den finanziellen Rahmenbedingungen der Behandlungen bei einer gesetzlich versicherten Patientin?
Was antwortete ich auf eine (verständliche) „Rabatt-Anfrage“ der Patientin?
Es war ein Zufallsbefund bei der 01.
Ein Fistelgang in Regio 47 vestibulär bei für die Patientin vollkommen unauffälliger klinischer Situation. Der Zahnfilm zeigt eine ausgedehnte apikale Aufhellung an 46 und 47, zusätzlich einen massiven um die distale Wurzel sich bis nach zervikal erstreckenden lateralen Knochendefekt.
Vorgeschlagene Therapie: Wurzelkanalbehandlung an Zahn 46 und 47.
Die Patientin überlegte lange, ob sie eine solche Therapie durchführen lassen solle, willigte aber nach mehreren Monaten Bedenkzeit ein.
Ein DVT wurde vor der endodontischen Behandlung angefertigt.
Die Fragestellung für diese Woche: Ermöglicht das DVT über den Zahnfilm darüberhinausgehende Informationen oder wäre es in diesem Falle verzichtbar gewesen ?
Der Alltag in einer endodontologischen Praxis besteht leider nicht nur aus erfolgreich gelösten Behandlungsfällen und der Freude über positive Langzeit-Recalls.
Immer wieder stellen sich Patientin zur Beratung vor, bei denen die Erhaltungsfähigkeit der zu beurteilenden Zähne nicht mehr gegeben ist. Oftmals scheint es dabei nach Erhebung der zahnbezogenen Anamnese, dass eine adäquate und dem aktuellen endodontischen Kenntnisstand entsprechende Erstbehandlung einen Zahnerhalt mit großer Wahrscheinlichkeit ermöglicht hätte.
Besonders frustierend empfinde ich es, wenn an einem Beratungsvormittag gleich drei von vier zu beurteilenden Zähnen als nicht erhaltungsfähig bezeichnet werden müssen.
Hier noch mal der Zahnfilm des Falles von letzter Woche.
Der Zahn 25 sieht im Zahnfilm unauffällig aus.
Im DVT hingegen sieht man eine tiefe Aufgablung des Wurzelkanals. Während er Hauptkanal fast gerade nach apikal geht, zweigt kurz vor der Wurzelspitze der 2. Kanal nach vestibulär ab.
Mit dem Wissen um die Existenz und Lage des Kanals war es möglich, diesen mit entsprechenden Instrumenten (zunächst vorgebogene Handinstrumente, danach VDW Reciproc 25 und abschließend MTwo 30.06 und 35.06 von Hand) zu instrumentieren. Ohne dies wäre mit großer Wahrscheinlichkeit trotz abgenommener Krone nur der „Hauptkanal“ bearbeitet und mit einem einzigen Mastercone verschlossen worden.
Zwei Mastercones gleichzeitig einzuführen war auf Grund der Enge des Kanals im mittleren und koronalen Bereich unmöglich. Darüber hinaus gab es einen weiteren „klassischen“ Seitenkanal, dessen Eingang mit dem DM sichtbar war und der mit Handinstrumenten erschlossen wurde.
Alll dies berücksichtigend wurde die Wurzelkanäle gesquirtet, in Kauf nehmend, dass es bei der vorhandenen apikalen Größe der Kanäle zu einem größeren Füllungsüberschuss periapikal kommen würde.
Anbei der WF – Kontroll- Zahnfilm 25.
Nachfolgend noch ein Video Screenshot des DVT´s. Man sieht im Fenster rechts oben, daß zunächst der Kanal leicht oval angelegt ist, dann nach apikal voranschreitend einen kreisrunden Durchmesser annimmt, um sich dann circa 2,5 mm vor Ende der Wurzel in zwei Kanäle aufzuteilen. Im Fenster unten links kann man zu Beginn die eingestellte Zweiteilung erkennen. Die „Durchfahrt“ ist diesbezüglich weniger ergiebig, während im Fenster unten links bei der Durchfahrt in bukko-lingualer Richtung die Kanalzweiteilung gar nicht zu erkennen ist.
Zur Schaffung eines ordentlichen Approximalkontaktes bei Kompositfüllungen eignen sich Teilmatrizensysteme ganz gut. Ob der Kontakt streng genug ist lässt sich meist beim Entfernen der Matrize erkennen. Wenn die Matrize am Approximalkontakt zwischen den Zähnen festgehalten wird und sich nicht leicht herausziehe lässt, ist der Kontakt gut.
Oft jedoch klebt die Matrize an der Füllung fest und lässt sich nur schwerlich lösen. Besonders gut an der Matrize klebt Komposit, wenn es mit One-Bottle-Systemen, wie Gænial-Bond von GC verklebt wird. Besonders bei Füllungen, die approximal sehr ausgedehnt sind, hält die Matrize besonders gut.
Mit einer starken Pinzette lässt sich die Matrize nicht mehr, auch nachdem man sie an den zugänglichen Stellen mit einem Heidemann-Spatel gelöst hat, herausziehen.
Beim Garrison Matrizen-System wird eine kleine Zange zum Entfernen der Matrizen mitgeliefert. Die Arbeitsenden sind Wolframcarbid belegt. Die Matrizen sie werden gut gehalten, aber durch die ungünstige Form reisst die Matrize oft ab, auch die gelochten Triodent-Matrizen in Verbindung mit der dazugehörigen Pinzette reissen aus.
Flachspitz-Zangen eignen sich auch nur bedingt, bei den grazilen Ausführungen verbiegen sich die Branchen leicht bei anderen Einsätzen. Nicht viel, aber es braucht auch nicht viel, um eine dünne Metallmatrize nicht mehr fest greifen zu können. Die stabileren Ausführungen sind oft zu dick, um weit genug in den Approximalraum zu kommen.
Die bisher beste Lösung ist bei uns der Nadelhalter nach Crile-Wood. Die Matrize wird, mit dem von okklusal kommenden Nadelhalter, gegriffen und der Nadelhalter um seine eigene Achse gedreht.
Somit hat sich bis jetzt jede Matrize beim ersten Versuch problemlos entfernen lassen.
Die antihaftbeschichteten Garrison Composi-Tight Slick Bands Matrizen hab ich noch nicht getestet. Aber auch diese werden sich mit dem Crile-Wood am leichtesten entfernen lassen.
Aufgrund der Lage unserer Praxis in einer Klinik verlaufen die HT-Rohre der Absaugung im Stockwerk unter uns im Zwischenraum der abgehängten Decke. Obwohl wir natürlich täglich die üblichen Absauganlagenreiniger durchsaugten, kam es nach einiger Zeit dazu, dass sich, wohl bedingt durch die Wärme, jeweils über Nacht ein munteres Algenwachstum breitmachte, das dann morgens das vorgeschaltete Sieb der Absaugmaschine verstopfte und wir reichlich Glibbermasse entfernen mußten. Dies machte dann besonders Freude, wenn nach Behandlungsbeginn noch ein Nachschlag kam und das Sieb wieder dicht war und damit keine Saugleistung mehr am Behandlungsstuhl war. Eine erste Verbesserung brachte die strikte Anweisung ans Personal, nach dem abendlichen Durchsaugen der Reiniger die Saugmaschine noch fünf Minuten laufen zu lassen, um die Rohre leer und halbwegs trocken zu saugen. Unsere Hoffnung, durch die Installation der BlueSafety-Wasserdesinfektionsanlage (siehe meinen Beitrag vom 20.01.2013) auch einen desinfizierenden und biofilmentfernenden Effekt in den Absaugrohren zu erzielen, erfüllte sich leider nicht. Wahrscheinlich sind die Volumina des mit hypochloriger Säure dotierten Wassers in Relation zu den Oberflächen der Rohre zu gering.
Durch das Trockensaugen abends war das Problem der Glibbermasse im Sieb zwar behoben, aber die Absauganlage hatte auch schon vorher einen ziemlich unangenehmen Geruch entwicklet, des sich sehr störend im Maschinenraum, aber auch in der Umgebung des Abluftauslasses bemerkbar machte. Wir wissen ja alle, schlechte Gerüche machen schlechte Eindrücke. Wir führten eine wöchentliche Kontrareinigung mit Alprojet W ein, was nur eine leichte Verbesserung ergab. In diese unerfreuliche Situation hinein kam dann das Erlebnis der ersten Geschichte. Ich machte mir Sorgen, ob sich eventuell das Calciumcarbonat-Pulver auch in den Absaugrohren fest- und diese zusetzen würde. Also wurden die Möglichkeiten der Kalkauflösung (da hat sich der Chemie-Leistungskurs vor vielen Jahren wieder als richtige Wahl herausgestellt) überlegt. Salzsäure – sicher am besten was die Lösung des CaCO3 anginge, aber vielleicht doch ein bißchen heikel, Zitronensäure – wahrscheinlich zu schwach; Heureka!, ich hab´ doch noch aus meinen Fotolaborzeiten noch zwei Flaschen technischer Essigsäure im Keller! Wieder die chemischen Grundkenntnisse ausgegraben und nach der Konzentrationsformel c1 * V1 = c2 * V2 erst mal 5% Essigsäure angemischt und jeweils 10 Liter davon bei jeder Behandlungseinheit durchgesaugt. Die erste und völlig überraschende Beobachtung war, dass die Geruchsbildung verschwunden war. Dies hielt ungefähr zwei bis drei Tage an, dann kam der Muff wieder. Die zweite Beobachtung war, dass sich Stückchen einer harten, bis zu 1 mm dicken Kruste im Sieb der Saugmaschine fanden, also eine Reinigung der Rohre einsetzte. In der Metro fand ich dann 80%ige Speiseessigsäure (damit wird dann wohl der Salat in Großkantinen gewürzt, lecker, lecker) zu ca. sechs Euro den Liter, das ergibt 32 Liter 2,5%ige Gebrauchslösung (Handschuhe und Schutzbrille beim Verdünnen tragen!), mit der wir nun seit Anfang 2013 unsere Absauganlage behandeln. Seitdem saubere Rohre, kaum noch Ablagerungen im Sieb und vor allem kein Gestank mehr, nur noch eine kaum merkliche feine Essignote liegt gelegentlich in der Luft.
Eine zahnärztliche Therapie war trotz, im alio loco angefertigten DVT zu erkennenden, apikaler Parodontitiden und klinisch imponierenden Fistelungen nicht eingeleitet worden.
13 Monate nach Durchführung einer Regenerations- bzw. Revitalisierungstherapie stellt sich die Situation wie folgt dar:
Beide Zähne zeigen keinerlei klinische Symptomatik. Die Fistelungen sind abgeheilt. Der Klopfschall ist unauffällig.
Radiologisch zeigt sich innerhalb des Wurzekanalhohlraums in Zahn 21 eine röntgendichte Struktur. Die Wurzelkanalwand erscheint insbesondere nach mesial dicker.
Zahn 11 weist deutlich erkennbar ein Wurzeldickenwachstum auf. Apikal ist eine röntgendichte „Barriere“ zu erkennen.
Somit scheint zumindest das Primärziel, beide Zähne bis ins implantationsfähige Alter erhalten zu können, in greifbarere Nähe zu rücken.
Das Ergebnis der ersten Behandlungssitzung entsprach nicht unseren Vorstellungen. Wir konnten nicht verhindern, daß Wurzelfüllungsmaterial nach periapikal gelang.
Der Patient kam zur zweiten Sitzung mit starken Kiefergelenksbeschwerden. Eine vorhandene Michiganschiene hatte er nicht getragen, da diese nach unserem Verschluss nicht genau passte. Die Schiene hat der Patient in unserer Anamnese nicht angegeben. Wir korrigierten die okklusale Füllung der Zugangskavität und vereinbarten einen neuen Termin.
Zum nächsten Termin war der Zahn und das Gelenk schmerzfrei. Nach Leitungsanästhesie, Kofferdam, Eröffnung der Zugangskavität und Entfernung der medikamentösen Einlage erweiterten wir mit Ultraschall und unter mikroskopischer Kontrolle das apikale Foramen distal. Nach Darstellung der periapikal gelegenen Guttapercha wurde diese mit einem modifizierten Microopener entfernt.
Der apikale Verschluss gelang mit MTA.
In der mesialen Wurzel gelang uns die Entfernung der Guttapercha nicht. Auf Grund der Krümmung der Wurzelkanäle war eine optische Darstellung nicht möglich. Nach 45 Minuten wurde der Entfernungsversuch mit vorgebogenen Hedströmfeilen und Microdebrider ergebnislos abgebrochen und die Wurzelkanäle nach einer abschließenden Desinfektion thermisch obturiert.
Das Ergebnis war für uns nicht zu verbessern. Was waren unsere Konsequenzen aus dem Fall?
Wir sind auch bei locker sitzenden Guttaperchastiften äußerst vorsichtig in der Entfernung. Mittels Hedströmfeilen versuchen wir die Guttaperchaspitzen großflächiger zu fassen und zunächst zu luxieren. Bei locker sitzenden Guttaperchaspitzen, bzw. nicht randständiger Guttapercha im apikalen Bereich vermeiden wir ein initiales maschinelles Instrumentieren und versuchen die Guttapercha zunächst mit Ultraschall zu entfernen.
Den Einsatz von Lösungsmitteln möchten wir vollkommen vermeiden.
Als erstes möchte ich mich an dieser Stelle herzlich für die zahlreichen Kommentare (16 um genau zu sein) , (Verdachts-) Diagnosen und Therapievorschläge im gezeigten Fall bedanken.
Hier einige der geäusserten Diagnosen:
„Wurzelrest bzw. Milchzahnrest“
„Riss in mp Wurzel 46 mit Fistel“
„nekrotischer Knochensequester“
„Fremdkörper (Abformmaterial)“
„nekrotisierende Sialometaplasie einer kleinen Speichdrüse am Gaumen“
„accessorisches Epithelkörperchen“
Als mögliche Therapie wurde wiederholt die diagnostische chirurgische Eröffnung unter Anästhesie genannt, um dann den „Wurzelrest, oder worum es sich auch immer handelt“ zu entfernen.
Den heutigen Beitrag möchte ich dazu nutzen etwas „Licht ins Dunkel“ dieses Falles zu bringen.
Erschwerend für die Diagnosestellung war in dem vorliegenden Fall, dass die Patientin eine ganz wichtige Information zu Ihrer medizinischen Anamnese nicht angab.
Weil sie diese schlicht für nicht (mehr) wichtig erachtete.
Die Tatsache nämlich, dass sie in der jüngeren Vergangenheit für einige Zeit ein Bisphosphonat-Präparat einnehmen musste.
Auch in unserem ganz aktuell erhobenen Anamnesebogen fehlte dieses Detail. Was insbesondere in den Augen der Patientin nicht ganz unlogisch ist, da sie ja schliesslich aktuell dieses Medikament nicht mehr einnimmt…
Erst der von der Hauszahnärztin „eingeschaltete “ Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurg (der uns in der weiteren Folge die Patientin überwies) konnte die genaue Anamnese erheben.
Hier ein Auszug aus seinem Arztbericht:
Wären Sie darauf gekommen?
…“Verdacht auf Bisphosphonat-assoziierte Kiefernekrose“…
Ein sehr gutes Beispiel dafür, wie wichtig die genaue Erhebung der Anamnese sein kann…
Als mögliche Ursache der Osteonekrose wurde der endodontisch insuffizient behandelte Zahn 26 angeführt. Unsere Untersuchungen ergaben ferner eine Behandlungsnotwendigkeit von Zahn 25, die jüngst im zweiten Termin abgeschlossen werden konnte.
Die Revision von Zahn 26 folgt demnächst.
Ich halte Sie über den weiteren Verlauf dieses Falles gerne auf dem Laufenden und hoffe Sie finden diesen nicht ganz alltäglichen Fall so interessant und lehrreich wie wir …
P.S.: @ Axel Blohme: Bei der vermeintlichen Leukoplakie handelt es sich um das beschlagene Glas unseres Intraoral-Spiegels
P.P.S: @ Markus Thiele: Welchen Fall meinen Sie bei dem “Nashorn-Artefakt”?
Hinterher ist immer einfach.
Hätt´s dieses oder jenes DVT gebraucht ?
Zum Beispiel ein DVT, dass angefertigt wurde, einen 4. Kanal im Oberkiefermolaren aufzuzeigen.
Der Kanal ist nicht vorhanden.
Soll´s geben.
Dann hätte man ja- richtig – falls man es vorher gewusst hätte, auf dieses DVT verzichten können.
Weiss man aber eben vorher nicht.
Und oft sieht man – hier die Analogie zur Situation des Dentalmikroskopes in der Zahnmedizin vor ca. 15 Jahren- dem Abschluss – Zahnfilm post WF auch nicht an, welche Schwierigkeiten in den Wurzelkanälen auf einen lauerten.
Aus diesem Grund hier nun eine neue Rubrik, wie anfangs des Jahres versprochen.
Der Ablauf: Ausgehend von einem konventionellen digitalen 2D – Zahnfilm die Frage, was ist auf dem Bild zu sehen, wie sähe auf Grund dessen meine Behandlung aus ?
So dass sich jeder Leser für sich selbst eine Meinung bilden kann: Bräuchte ich hier ein DVT, wäre es gut, eins zu haben oder doch eher unnötig ?
Eins möchte ich von vorneherein klarstellen: Es geht also nicht darum, hier jemanden vorzuführen.
Sondern darum, beim Leser eine Meinungsbildung anzuregen.
Wer möchte, kann bei den Kommentaren angeben, was sie/er vermute. Was einem bei der Sichtung der „D -Rö Aufnahme durch den Kopf geht. Was man also im Röntgenbild konkret sieht. Es geht nicht um die Dinge, die vielleicht sein könnten, die man aber im konkreten Röntgenbild eben nicht sieht.
Muss man aber nicht, die Antwort (das jeweilige DVT und gegebenfalls weitere konventionelle 2D – Röntgenbilder) kommt so oder so.
Eine Woche später.
Hier der erste Fall:
Zahn 25 (schon einmal aufgeführt bei „Zahnschmerzen sind grausam“).
Starke Schmerzen seit mehr als 4 Wochen.
Zitat aus dem Vorwort des Autos:
„Noch ein Buch über Adhäsivtechnik? Na klar!“
Dieses Buch ist ein Update über die Adhäsivtechnik, einem Bereich der Zahnheilkunde, der jeden in der Praxis täglich begleitet. Da kann es nicht schaden, wenn man mal wieder auf den aktuellen Stand gebracht wird.
Der Herausgeber Prof. Dr. Roland Frankenberger hat es geschafft in diesem Buch Wissenschaftler und Praktiker zu Wort kommen zu lassen.
Das Buch umfasst folgende Kapitel:
Adhäsive: R. Frankenberger/U. Blunck
Lichpolymerisation: C.-P. Ernst
Komposit-Restaurationen: M. Lehnhard
Keramik-Veneers: J. Hajtó
Keramik-Inlays: A. Jacobi
CAD/CAM und adhäsive Zahnheilkunde: S. Reich
Adhäsive Stiftsysteme: M. Naumann, R. Frankenberger
Aesthetic under control: T. Schwenk, M. Striegel
Reparatur/Korrektur zahnärztlicher Restaurationen: R. Frankenberger
Mit knapp 380 Seiten und vielen Abbildungen ein durchaus gelungenes Buch für den Praktiker.
Erschienen im Deutschen Zahnärzte Verlag 2013 für 149,-
ISBN 978-3-7691-3427-8
Bei unserem Praxisumzug vor vier Jahren entschieden wir uns für eine Naß-Absauganlage mit zentraler Amalgamabscheidung (Cattani Turbo Smart), um dem Dauerärger (Reinigungsaufwand, ständig irgendein Defekt) mit den allgemein üblichen, in die Behandlungseinheiten eingebauten Abscheidern zu entgehen. Das bereitete zunächst große Freude, da das Gerät völlig servicefrei lief. Im Laufe der Zeit ergab sich auch, daß der Sammelbehälter erst nach anderthalb Jahren voll war, so präzise war die Abscheidung.
Im Hinblick auf die Abscheidung erlebten wir vergangenen Sommer aber eine Überraschung: Keine vier Wochen nach dem Wechsel des Sammelbehälters war der neue schon voll! Er war gefüllt mit weißem Pulver! Wir hatten zeitgleich vom üblichen Natriumbicarbonatpulver auf Flash Pearl von NSK umgestellt, weil es geschmacksneutraler ist (und weil bei der Neuanschaffung zweier ProphyMate-Handstücke jede Menge Pulver mitgeliefert wurde). Es besteht aus Calciumcarbonat und offenbar ist dessen spezifisches Gewicht so hoch, dass es von Abscheiderzentrifuge als schwer eingestuft und deswegen gesammelt wird. Dieses an sich angenehme und klinisch gut zu verwendende Zahnreinigungspulver scheint also nicht für alle Abscheidersysteme praxistauglich zu sein. Ich würde denjenigen, die einen Sedimentationsabscheider betreiben, empfehlen, mal in selbigen hineinzusehen, ob sich dort ein nur mit Hammer und Meissel entfernbares Sediment bildet.
Nach fehlgeschlagener Primärbehandlung werden an Zähnen mit gegossenen Stiftaufbauten immer noch sehr häufig Wurzelspitzenresektionen durchgeführt obwohl die Erfolgsprognosen für das primär chirurgische Vorgehen ohne vorherige orthograde Revision um die 50% betragen.
In vorliegendem Fall hatte sich der Patient vor der Therapieentscheidung selbst über Alternativen zum vorgeschlagenen chirurgischen Vorgehen informiert.
Bei der Entfernung massiver Stiftaufbauten mit geringer Zementfuge hat sich das hier schon mehrfach beschrieben Thomas-System sehr bewährt.
Der Zahn musste hier allerdings vor der Stiftaufbauentfernung präendodontisch aufgebaut werden, da die palatinale tief unter Zahnfleischniveau frakturiert war, bevor der Zahn überkront worden war. Die ausreichende Hämostase ist der Schlüssel zum Erfolg, da zu Beginn der adhäsive Aufbau unter relativer Trockenlegung erfolgen muss.
Nach absoluter Trockenlegung kann dann der gegossene Stiftaufbau so reduziert werden, bis der eigentliche Stiftanteil dargestellt ist. Anschliessend kommt das Thomas System zum Einsatz. Nach Entfernung des Befestigungszementes konnte das bisher nicht aufbereitete palatinale Kanalsystem dargestellt und aufbereitet werden. Der bukkale Kanaleingang lag in der palatinalen Wand der Stiftpräparation. Weiter bukkal zeigen sich vorherige Instrumentierungsversuche als zwei kleine weisse Punkte unter dem Dentalmikroskop.
Die endometrische Längenmessung bestätigte reproduzierbar die im Röntgenbild sichtbaren Arbeitslängen, wobei die Lage des Kanalausganges im bukkalen Kanal im Zentrum der lateralen Aufhellung sehr gut die Position der Aufhellung erklären hilft.
Nach der Obturation wird eine Kommunikation beider Kanäle im apikalen Drittel sichtbar.
Immer von Erfolgen zu berichten zeigt nicht die Realität. Wir möchten Fälle mit möglichen und unmöglichen Komplikationen sowie vermeidbaren Fehlern vorstellen. Aus Fehlern lernt man am meisten.
Der Patient kam mit Beschwerden und einer Fistelbildungam Zahn 36. Die Wurzelbehandlung wurde vor einigen Jahren durchgeführt und jetzt stand die Frage Wurzelspitzenresektion oder Extraktion des Zahnes. Der Patient wollte den Zahn erhalten.
36 zeigte einen Perkussionsschmerz okklusal, einen deutlichen Aufbisschmerz, keine erhöhten Sondierungstiefen, keinen Lockerungsgrad und einen palpierbaren Druckschmerz im Bereich der distalen Wurzelspitze 36.
Wir rieten dem Patienten zu einem Erhaltungsversuch mittels endodontischer Revision ohne Wurzelspitzenresektion. Die Erfolgswahrscheinlichkeit schätzen wir auf 50%-70%.
Der Patient wollte den Erhaltungsversuch durchführen lassen.
Das vorhandene Inlay zeigte keine Sekundärkaries, so daß wir uns entschieden dies zunächst zu belassen. Die Entfernung des Kunststoffes aus der früheren Zugangskavität gelang recht einfach. Die Guttaperchastifte waren in dem Compositeblock fest „verankert“. Der erste Guttaperchastift distal ließ sich mit einem grazilen Greifinstrument fassen und entfernen. Ebenso schnell konnte der zweite distale Stift gefasst werden. Allerdings gab es kleinen Ruck beim Entfernen. In entsprechender Vergrößerung stellte sich zwischen den distalen Foramina ein kleines apikal klemmendes Guttaperchastück dar. Wahrscheinlich der kleine Ruck und durch Spülung und Ultraschalleinsatz transportiert. Der Versuch mit einem modifizierten Microopener die Guttapercha zu fassen misslang. Es verschwand noch weiter nach periapikal. Der versuch mesial die Guttapercha im Ganzen mittels Hedströmfeilen zu entfernen misslang ebenfalls. Auch hier verblieb Guttapercha und wurde wahrscheinlich bei den weiteren Entfernungsversuchen ohne Sicht nach periapikal verlagert. Nach 2,5 Stunden Behandlung eine unschönes Ergebnis. Sollten wir den Behandlungsversuch abbrechen?
Wir besprachen es mit dem Patienten und dieser stimmte einem weiteren Versuch zur Entfernung der Guttaperchareste zu.
Wie es dann weiter geht lesen Sie an dieser Stelle in einer Woche…
Letzte Woche war mal wieder eine von den netten Damen in der Praxis, bei denen wir unsere Küretten bestellen, da. Sie hat immer wieder was neues im Gepäck. Diesmal wieder was von NSK.
Eine neue Mini-Turbine, wenn mal wieder gar kein Platz ist:
Die S Max pico. Für Ultra-Kurzschaftbohrer. Mit 9 W nicht der Drehmomentbulle, wie die Ti Max X 700 mit bis zu 22 W, aber das ist auch nicht ihr Einsatzgebiet.
Aber das wäre doch sehr einseitig, da es doch Kolleginnen und Kollegen gibt, die keine Turbinen verwenden. Für die gibt es einen kleinen Schnellläufer: Ti Max Z85. Für Kurzschaftbohrer. Mit Mini-Kopf.
Konstruktionsbedingt ist der Kopf des Schnellläufers immer noch deutlich größer, als der der Turbine.
Auf den Bildern der Größenvergleich zu einer KaVo GentleForce Lux 7000 B.
Reziproke Arbeitsbewegung ist in aller Munde. Einfacher, schneller, sicherer. Das ist sicher richtig, doch jede Münze hat zwei Seiten. Über eventuelle Nachteile wie apikale Debrisextrusion und eine mögliche Schädigung des Zahnes durch Lastinduzierte Micro-Cracks wird noch zu wenig diskutiert. Die Zeit wird es zeigen, ob wir durch die reziproke Arbeitsweise gewinnen. Mir persönlich sind die erhältlichen Feilen bislang zu steif und zu mächtig. Natürlich kann man jede Feile reziprok betreiben, den passenden Motor vorausgesetzt. Bisher sah ich keine Veranlassung dazu, unsere Aufbereitungsystematik hat sich bewährt. Vor allem die TwistedFiles spielen initial eine grosse Rolle. Ich mag die Feilen gerne, sehr schnittfreudig, sehr flexibel vor allem in den hohen Grössen. Unser Arbeitspferd ist die TF 08/25, dennoch auch mit viel Erfahrung bleibt häufig ein mulmiges Gefühl übrig, vor allem bei komplizierten Anatomien.
SybronEndo wird nun eine Weiterentwicklung der TwistedFile zur IDS präsentieren, die TwistedFileAdaptive (TFA). Die TF wurde nicht viel verändert, der Schnittkantenwinkel wurde angepasst, das Besondere ist jedoch die Arbeitsbewegung: 370° rechts, 50° links. Damit versucht man, der Debrisakkumulation und Extrusion vorzubeugen. Ob dem so ist, müssen Studien zeigen. Die Ergebnisse, die mir bisher bekannt sind zeigen leichte Hinweise auf die Überlegenheit der TFA anderen Systemen gegenüber, zumindest in dieser Beziehung. Was die Micro-Cracks angeht, so laufen Untersuchungen darüber, es wird spannend. Das System wird als Komplettsystem aufgestellt, es gibt also zur Feile passendes Obturationsmaterial wie einen GP-Träger, GP-Stift und Papierspitzen. Wenn man es denn möchte.
So weit, so gut.
Yeah, noch ein System. Und Yeah, noch ein Motor.
Aber: der Motor ist in seiner Arbeitsweise FREI programmierbar. Damit kann man jede Feile nach seinem Gusto reziprok programmieren. Ein Vorteil, mir stehen damit alle Systeme zur Verfügung. Und: der Kopf ist klein. Sehr klein, so klein wie der meiner Lieblingsmotoren, der NSK Endomate TC2. Ein weiteres Plus: man kann die herkömmlichen TF´s ebenfalls im Reziprok-Modus laufen lassen, was nach einer gewissen Einarbeitungszeit (wie bei allen Systemen) auch Spass macht.
Der grösste Vorteil ist in meinen Augen jedoch die kleinste verfügbare Grösse in 04/20 der TFA. In Zusammenarbeit mit der SAF könnten sich gute Synergien ergeben.
Fazit: nach knapp 60 Kanälen mit TFA kann ich nur die Empfehlung aussprechen, auf der IDS mal am SybronEndo-Stand vorbei zu schauen und sich selber ein Bild zu machen. Für diejenigen, die an eine Anschaffung eines reziproken Systems denken könnte sich der Motor als nützlich erweisen, ist er doch universeller einsetzbar als die Systemlösungen der zwei Grossen.
Ein Kollege schrieb in einer privaten Mail zu diesen Fällen: „Bemerkenswert einfach !“
Und da mag er – aus seiner Sicht – Recht haben.
Bemerkenswert einfach sind solche Fälle immer dann, wenn man weiss, „wie es geht“.
Für Andere, denen besagter Lösungsweg fehlt, mögen diese Fälle gar nicht mehr so einfach, möglicherweise sogar schwierig bis unlösbar sein.
Fakt ist, dass keiner der Vorbehandler den Patienten wissentlich die Schmerzausschaltung vorenthalten wollte.
Jeder Zahnarzt will dem Patienten helfen.
Der sadistische Zahnarzt als Stereotyp aus irgendwelchen Hollywood – Filmen ist eine Fiktion.
Im Gegenteil. Studien haben gezeigt, dass ein zahnärztlicher Behandler besonderem Stress ausgesetzt ist, wenn ein Patient Schmerzen erfährt. Und nichts ist unbefriedigender, als einen Patienten mit manifesten Schmerzen ohne adäquate Schmerzausschaltung ziehen lassen zu müssen.
Wir können also davon ausgehen, dass den Behandlern in den vorliegenden Fälllen nicht der Wille, sondern lediglich der notwendige Lösungsweg fehlte.
Ende Januar diesen Jahres habe ich mein 20 jähriges Berufsjubiläum „gefeiert“.
Rückblickend waren es nur wenige, banal erscheinende Ereignisse, die meinen Weg geführt, geprägt haben.
Ein Buch, das Augen öffnete für eine neue Welt der Zahnmedizin mit dem Dentalmikroskop. Ein Patient im Notdienst mit einer Knochennekrose nach Einlage eines Devitalisierungsmittels. Zu sehen, wie einfach Kofferdam auch in scheinbar schwierigen Situationen appliziert werden kann. Ein massiver Phönixabszess nach Offenlassen eines bis dato relativ unproblematischen OK- Schneidezahnes. Ein Artikel über eine effizeinte Aufbereitungstechnik bei engen Wurzelkanälen.
Ich hatte Glück. Ich habe in der so wichtigen ersten Zeit des Berufsstartes gelernt, gesehen, erfahren, dass Dinge funktionieren. In Situationen, von denen viele sagen, dass hier besagte Vorgehensweise nicht funktionieren kann.
Denn zu oft hört man: „Das klappt eh nicht. Das ist in der Praxis nicht umsetzbar. Das kann man an der Uni so machen, aber nicht im zahnärztlichen Alltag.“
Wir hier bei WURZELSPITZE möchten zeigen, wie es geht.
Unsere Lösungswege aufzeigen.
Es gibt viele andere.
Und das will keiner hier in Frage stellen. Hier geht es nicht darum, Dogmata aufzustellen. Lediglich um praktikable Lösungen. In der Hoffnung, dass Kollegen, so wie ich damals, dadurch ein wenig besser, einfacher, sicherer,erfolgreicher ihren Weg in die Zahnmedizin finden.
Der Ausfall kündigte sich schon vor einiger Zeit an: Unser Orthopantomograph OP 100, Baujahr 1997, gab immer mal wieder seltsam schabende Geräusche von sich, blieb manchmal stehen, konnte aber durch „Anschieben“ wieder dazu veranlasst werden, die gewünschte Aufnahme zu erzeugen. Zum strahlenschützerischen Glück blieb er immer vor dem Auslösen des Strahlers stehen, so dass kein Patient unzulässig bestrahlt wurde und keine unsinnigen Teilbelichtungen erfolgten. Im Gehäuse fand ich schwarzen Staub, konnte dessen Quelle aber nicht herausfinden. Vor Weihnachten war es dann soweit, vollständiger Stillstand, der Antrieb schien sich festgefahren zu haben, wie ein Auto im Schneehaufen. Bein Abnehmen des Gehäuses fand ich diesmal größere schwarze Partikel, seltsam glänzend, wie Kohle, worauf ich mir erst mal keinen Reim machen konnte. Nach weiterem Studium fand ich heraus, dass an der Stelle, an der das Antriebsrad des Umläufers festsaß, der Belag des feststehenden großen Reibrades defekt war, und das Antriebsrad tatsächlich wie in einem Schlagloch durchdrehte.
Die Ernüchterung war groß, als das herkömmliche Dentaldepot mitteilte, für Geräte dieses Baujahres gäbe es keine Ersatzteile mehr, man könne aber den kompletten Antriebssatz (der auch wesentlich verbessert wäre, sic!) des Folgemodelles einbauen. Kosten des Satzes: 2112 Euro, plus Arbeitskosten, plus Märchensteuer, macht mal grade eben 2868 Euro, was mir verständlicherweise keine große Freude bereitet hat.
Über Google und das Suchwort „Reibrad“ (wie ich auf diesen technischen Fachtermius gekommen, kann ich nicht sagen, denn er war genau der richtige) stieß ich recht schnell (der siebte Eintrag bei Google) auf die Firma Willbrandt KG in Hamburg (www.willbrandt.de), einer Spezialfirma für Reibräder und Gummitechnik. Per e-mail nahm ich Kontakt auf und nach kurzer Schilderung des Problems, wurde mir zugesichert, man wolle gerne prüfen, ob eine Neubeschichtung des Rades möglich wäre. Nun haben wir glücklicherweise ein unkonventionelles 1-Mann-Dentaldepot in Wiesbaden, das mir das Rad ausbaute, so daß ich es nach Hamburg senden konnte. Nach kurzer Zeit kam die Nachricht, ein Aufvulkanisieren eines neuen Gummibelages wäre möglich. Kosten: 200 Euro plus MwSt plus Versand = 245 Euro. Dazu noch die Arbeitskosten für den Aus- und Wiedereinbau: 353 Euro, macht zusammen 598 Euro. 2270 Euro gespart, Google und Fa. Willbrandt sei Dank!!! Das OP 100 läuft wieder einwandfrei, wir mußten zwar vier Wochen ohne OPTG auskommen, was sich aber am Jahresanfang ganz gut organisieren ließ.
BIldlegende: Das Reibrad nach der Neubeschichtung sah aus wie ein Neuteil, perfekt!
Manchmal möchte man eine schöne prothetische Arbeit, einen Zahn mit besonderer Anatomie oder vielleicht auch nur ein Gipsmodell
fotografisch dokumentieren. Schon stellt sich die Frage: “ Wie fotografiere ich das?“
Professionelle Fotografen benutzen sehr gerne hierfür eine sogenannte „Lightbox“ also einen Lichtkasten oder auch bekannt unter Fotozelt. Der Vorteil eines solchen Fotozeltes ist die (fast) perfekte und schattenfreie Ausleuchtung des Objektes Meist mit einen weißen Hintergrund, auf dem sich das Produkt ( in unserem Fall also ein dentales Motiv) schön abhebt.
Diese professionellen Lightboxen kann man nun teuer kaufen oder sich einfach und schnell selbst basteln.
Hierzu benötigt man:
einen quadratischen Karton mittlerer Größe,
einen weißen Fotokarton A3,
ein wenig Klebeband,
etwas transparenten Stoff zb. weißes Backpapier oder dünne Schaumfolie ( Verpackungsmaterial ),
zwei oder drei Schreibtischlampen
und Leuchtmittel E27 5200 – 5500 Kelvin.
In den Karton schneidet nun man drei Fenster hinein – oben, rechts und links. Der Boden des Kartons und eine Seite bleiben unberührt, diese bilden Wand und Boden unserer Lightbox. Nun schneiden wir den weißen Fotokarton so zu, dass er sich über den Boden zur Wand hin einziehen läßt. Es ist dabei darauf zu achten, dass sich keine Falten oder Ecken bilden, diese werfen sonst später Schatten. Der Fotokarton wird dann nach oben zum oberen Ende der Kartonwand gezogen und dort mit ein wenig Tesa angeklebt. So kann er später nicht verutschen. Der weiße Fotokarton soll vom Kartonboden zur Wand hin eine leichte Hohlkehle bilden – also eine runde Ecke .
Die Fenster bedeckt man nun mit weißem Backpapier oder einer Schaumfolie und klebt diese wieder mit Tesa fest. Vor diese Fenster ( bzw. über das obere Fenster ) werden später die Lichtquellen aufgestellt. Die Beklebung dient als Diffusor, und spendet ein sehr weiches Licht und damit weniger Schatten.
Und das war es auch schon. Zeitaufwand 10 min. Kosten: ca. 9€ + Schreibtischlampen + Leuchtmittel. Das sollte sich also deutlich unter 80€ bewegen.
In meinem Beispiel habe ich auf das Verkleben der Fenster verzichtet, da ich schon über Softboxen verfüge, die eh schon ein weiches Licht spenden. Diese bekommt man recht günstig bei Ebay.
Leider hatte ich zuhause kein Zahnmodell zur Verfügung. Also musste ein Apfel herhalten, der nach dem „Fotoshooting“ auch ordnungsgemäß verspeist wurde.
Viel Spass beim Nachbau.
Aufgrund des vollständig ausbleibenden Durchbruchs von Zahn 17 wurde in vorliegendem Fall eines 14-jährigen Patienten eine Panoramaschichtaufnahme erstellt. Die Auswertung des Röntgenbildes am Monitor liess keine schlüssige Diagnose zu. Das Vera View Epocs 3De ermöglicht unmittelbar im Anschluss an das OPG bei positioniertem Patienten ein DVT einer gewünschten Region zu erstellen.
Des Rätsels Lösung war ein atopisch gelegener Zahn 18, der aufgrund seiner nach mesial gekippten Lage den natürlichen Durchbruch von Zahn 17 verhindert.
Für die chirurgische Entfernung des Zahnes 18 war die Lagebestimmung im Raum ein großer Vorteil für ein möglichst minimalinvasives Vorgehen. In gleicher Sitzung wurde Zahn 17 durch Aufkleben eines Attachments für eine kieferorthopädische Einordnung vorbereitet.
Der weiße Strich (die Wurzelfüllung) muss bis zur Wurzelspitze, oder besser nahe an den Apex reichen.
Das ist ein Kriterium in der endodontischen Behandlung. In der Gebührenordnung (BEMA) der gesetzlichen Krankenversicherung wird dies gefordert.
„Richtlinie B III Nr. 9.1 a) „Eine Behandlung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung ist nur dann angezeigt, wenn die Aufbereitbarkeit und Möglichkeit der Füllung des Wurzelkanals bis bzw. bis nahe an die Wurzelspitze gegeben sind.“
Beim Lesen entstehen Fragen.
Was wenn der Wurzelkanal nicht in der Wurzelspitze endet?
Selbst wenn der Kanal dort endet, erfordert es hellseherische Fähigkeiten um zu sagen es ist lösbar oder den Abbruch in der Behandlung um dann dem Patienten zu sagen: Die Kosten müssen sie übernehmen, die Behandlung wird nicht den Richtlinien entsprechen.
Wer hat sich das erdacht?
Wie umgeht man das Problem? Es werden vor Behandlungsbeginn alle möglichen Kostenpläne, Aufklärungsbögen und Flyer erstellt und mitgegeben. Der Patient erhält ein Buch mit eng bedruckten Seiten. Vieles ist unverständlich.
„Die ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Wurzelbehandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sieht derzeit die Aufbereitung des Kanals mit Handinstrumenten sowie die Pastenfüllung mit Einstifttechnik vor. Alle modernen und (zeitlich) aufwändigen Verfahren zur Wurzelkanalbehandlung entsprechen demzufolge nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot.“
Da stellt sich die Frage: Ist die Aufbereitung mit Handinstrumenten gegenüber Nickeltitaninstrumenten in maschineller Aufbereitung nicht deutlich zeitaufwendiger? Demzufolge auch unwirtschaftlicher?
Nein, ist sie nicht. Die Aufbereitung eines Wurzelkanals wird in Deutschland von den gesetzlichen Krankenversicherungen im Schnitt mit ca. 25-30 Euro honoriert. 4 Nickeltitanisntrumente kosten zwischen 40 und 60 Euro. Handarbeit ist deutlich wirtschaftlicher. Insofern am Ende das gleiche Ergebnis steht.
Oder die Instrumente werden mehrmals eingesetzt. Da kommen wir zu anderen Problemen, die hier nicht betrachten werden sollen.
(Der Zeitaufwand spielt bei einer Zahnbehandlung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland keine Rolle, denn es wird pauschal honoriert.)
Folgendes Zitat zu den Nickeltitaninstrumenten 1998:
„…Diese neuartigen Instrumente vereinigen zahlreiche Merkmale, die besonders im gekrümmten Wurzelkanal von Vorteil sind. Eine schnellere, vor allem aber sichere Aufbereitung scheint dadurch möglich zu sein.“
Endodontie 7 (1998), Nr. 1, Seite 41
Aufbereitung gekrümmter Wurzelkanäle
Herrmann, H.-W.
Inzwischen können wir sagen, bei entsprechend fachgerechter Anwendung ist dem so. Quelle
Die Wurzelbehandlung mit Nickeltitaninstrumenten ist bei Backenzähnen mit mehreren Wurzelkanälen mittels Nickeltitaninstrumenten schneller und wirtschaftlicher.
Es ist schwierig, wenn nicht unmöglich für den Behandler an Hand von zweidimensionalen Röntgenbildern dreidimensionale Objekte verlässlich zu beurteilen zu müssen. Dazu noch eine sichere Voraussage zu treffen ist nahezu unmöglich.
Wir behandlen keine Röntgenbilder.
Und selbst wenn es gelingt mit den weißen Strichen muss es nicht heißen, daß es ein Behandlungserfolg ist. Will der Behandler sicher gehen, kann er eine Wurzelbehandlung nicht zu Lasten der GKV beginnen.
Anbei ein Beispiel aus unserer Praxis. Die weißen Striche waren bei der Erstbehandlung nahe dem Apex. Trotzdem der pathologische Befund.
Also was ist schief gelaufen?
Der weiße Strich war nicht dick genug.
Muss heißen es fehlte nicht an Länge, es fehlte an Desinfektion und unzureichender Behandlung der infizierten Bereiche.
Die Revision der Erstbehandlung mit verkeiltem Thermafill-Carrier benötigte einen hohen Zeitaufwand von 4 Stunden. Es ist kein spektakuläres aber ein erfolgreiches Ergebnis.
Über unsere Vorliebe für HR-Front Spiegel der Firma Röder haben wir bereits vor einiger Zeit hier berichtet…
Pünktlich zur IDS wartet der Hersteller mit einer sinnvollen Erweiterung seiner Produktpalette auf.
Als „kleiner Bruder“ des bisherigen 14 Millimeter Spiegels (Grösse 0) ist nun auch einer mit einem Durchmesser von 10 Millimetern (Grösse 000) verfügbar.
HR Front Spiegel Grösse 0 vs 000
Eine wirklich sinnvolle Ergänzung und in vielen kleinen und grossen endodontischen Alltagssituation ein sehr nützliches Tool.
Maillefer schreitet auf dem Weg zum endodontischen Vollsortimenter weiter voran und bringt zur IDS 2013 unter dem Namen AH Temp ein Calciumhydroxid – Material auf den Markt.
Im Vergleich zu den Mitbewerbern soll sich das Präparat durch bessere Fließfähigkeit und längere Haltbarkeit nach Anbruch der Packung auszeichnen.
Auch die Hygieneproblematik hat man bedacht und liefert lobenswerterweise die Applikationsspritze mit Einmalhüllen aus.
Wenn bei einer Wurzelkanalbehandlung die Aufbereitung, Desinfektion und Trocknung der Wurzelkanäle abgeschlossen ist, gibt es verschiedene Wege sie mit Sealer und Guttapercha (oder ähnlichem) zu füllen.
Am weitesten verbreitet dürfte die Einstifttechnik sein, bei der der Kanal mit Wurzelkanalsealer aufgefüllt wird und ein mehr oder weniger formkongruenter Guttaperchastift nachgeschoben wird. Einfach, schnell, stellt keine großen Ansprüche an die Aufbereitung, ist aber weit weg von High-End.
Bei der lateralen Kondensation wird nach dem Sealer ein Guttaperchastift eingebracht und anschliessend mit einem Spreader Platz für einen weiteren Stift geschaffen, dieser wird so weit wie möglich eingebracht, anschliessend wird wieder mit dem Speader Platz geschaffen … bis der Kanal gefüllt ist. Man kann so die meisten Kanäle gut 3-dimensional füllen, wenn die Krümmungen nicht zu stark sind. Zeitraubend.
Bei der warmen vertikalen Kondesation wird nach dem Sealer eine Füllspitze eingebracht, diese wird mit einem Heat-Plugger stückweise erweicht, der entstehende Überschuss entfernt und die im Kanal verbleibende GP-Spitze mit einem Plugger nach apikal verdichtet. Das wird wiederholt bis man auch die Guttapercha auf den letzten 3 mm vor Apex erweicht und an die Kanalmorphologie angepasst hat. So wird apikal ein relativ dichter Verschluss erzielt. Der Rest des Kanals wird dann mit warmer Guttapercha aufgefüllt.
Der Heatplugger (z.B. Touch’n Heat, System B) kann aber auch ersetzt werden durch ein Ultraschallgerät mit einer Spitze, die vorne plan ist, wie ein Plugger (z.B. NSK E5/E6). Durch die Schwingung wird die GP sehr plastisch und lässt sich schön in Nischen einbringen.
An sich gleiches Vorgehen, wie mit dem Heatpluger.
Vorteile:
– es braucht kein Heatplugger angeschafft werden, wenn ein US-gerät vorhanden ist
– Erwärmen/Verpressen der WF und Kondensieren mit einem Gerät möglich
– treibt die GP besser in Ecken und Nischen
Nachteile:
– Gefahr der Schartenbildung an der Kanalwand bei zuviel Leistung
– Hitzeentwicklung schlecht kontrollierbar
– Vorbiegen der US-Spitzen ist deutlich schwieriger bei Heatpluggern
Dieses System ist jetzt nicht neu, man muss auch nicht umsteigen, aber man kann in bestimmten Fällen die Guttapercha besser verpressen. Und man kann, wenn man ein US-Gerät in der Praxis hat, das System der vertikalen Kondensation ausprobieren ob es für einen selber Sinn macht auf warme vertikale Kondensation umzusteigen und sich dafür Geräte anschafft.
Der Patient stellte sich in unserer Praxis 11 Monate nach einem an den Zähnen 11 und 22 erlittenen Trauma aufgrund einer Fistelung in regio 11 vor.
Zahn 21 wurde an einer deutschen Universitätszahnklinik 8 Wochen nach dem Trauma endodontisch behandelt. Die restaurative Behandlung – adhäsive Versorgung der unkomplizierten Kronenfraktur der Zähne 11 und 21 – war ebenfalls in dieser Klinik erfolgt.
De Kronenwurzelfraktur des Zahnes 21 wurde erst am Tag nach der Erstversorgung erkannt, da der Röntgenentwickler den Zahnfilm über Stunden nicht freigeben wollte.
Bei der Erstvorstellung in unserer Praxis zeigte sich an Zahn 11 eine labial gelegene aktive Fistelung, die nach Aussagen des Patienten dort seit ungefähr 4 Wochen bestand. Der palatinal gelegene kieferorthopädische Retainer hatte sich an 11 gelöst. Aus den mitgebrachten Kopien der Behandlungsunterlagen war ersichtlich, dass Zahn 11 in den ersten Monaten nach dem Trauma reproduzierbar positiv auf Kältereiz reagiert hatte.
Der durchgeführte Kältetest und der elektrische Sensibilitätstest fielen für Zahn 11 negativ aus. Zahn 21 wies eine Kompositrestauration der klinischen Krone auf. Distobukkal an Zahn 22 betrug die Sondierungstiefe 3 mm. Die Gingiva war in der Mikrostruktur blumenkohlartig verändert, jedoch ohne entzündliche Zeichen.
Das angefertigte Einzelbild liess an 11 eine ausgeprägte apikale Aufhellung sowie Anzeichen einer vermutlich entzündlich bedingten externen Resorption der Wurzel erkennen. 21 zeigte apikal ebenfalls eine Aufhellung. Die Wurzelfüllung erschien inhomogen und insbesondere im koronalen Anteil nicht wandständig.
Um den Verlauf des Bruchspaltes der Kronen-Wurzelfraktur beurteilen zu können sollte ein DVT erstellt werden. Da die vorhandenen Obturationsmaterialien zu Artefakten im DVT führen können, wurde geplant das DVT erst nach Entfernung des KFO-Retainers und der intrakanalären Fremmaterialien in Zahn 21 anzufertigen.
Nach initialer endodontischer Therapie an Zahn 11 erfolgte in der ersten Behandlungssitzung die Entfernung der Wurzelfüllung in Zahn 21. Die koronalen Anteile des Füllmaterials wiesen erhebliche Kontaminationsspuren auf. Der Kanalquerschnitt schien überwiegend mit Sealer gefüllt zu sein. Bei der Entfernung des apikalen Anteils der Wurzelfüllmasse wurde versehentlich ein kleines Stück nach periapikal verbracht. Aufgrund der nachlassenden Anästhesiewirkung, der damit auftretenden Missempfindung und der zunehmenden Blutung von periapikal, wurde nach temporären Verschluss der ungefüllten Kanäle das DVT erstellt. Anschliessend erfolgte die Einlage von CaOH2 und der adhäsive Verschluss der Zugangskavitäten. Das periapikal befindliche Material sollte in der zweiten Behandlungssitzung entfernt werden.
Aufgrund der aus 21 aufsteigenden Blutung konnte kein homogenes Einbringen des CaOH2 realisiert werden.
Das DVT lässt distolabial an Zahn 21 eine ca. 4 mm unter Knochenniveau endende Kronen-Wurzelfraktur erkennen. Klinisch war intrakanalär keine Rissbildung zu erkennen. Apikal des Foramens und leicht mesial davon ist deutlich der nach periapikal evrbarchte Guttapercharest zu erkennen.
Zahn 11 weist einen fast vollständigen Verlust der labialen Knochenlamelle und eine ausgedehnte apikale Lyse auf.
In der zweiten Behandlungssitzung war die Fistelung an Zahn 11 abgeheilt. Die Entfernung des Guttaperchastücks gelang innerhalb kurzer Zeit mittels Microdebrider und Ultraschallansätzen.
Da beide Zähne periapikale knöchere Krypten aufwiesen, wurde vor Obturation mit MTA je ein periapikales Widerlager angelegt.
Langfristig stellt die ästhetische Versorgung sowie die parodontale Prognose im Bereich der Kronen-Wurzelfrakturdes Zahns 21 eine große Herausforderung dar.
In der zahnärztlichen Praxis hat inzwischen die dentale Fotografie einen festen Platz.
Wir nutzen die Fotografie für die unterschiedlichsten Zwecke, besonders auch zur Kommunikation mit dem zahntechnischen Labor.
Seit langer Zeit war ich auf der Suche nach Möglichkeiten, dem Zahntechniker bestmögliche Informationen zur Verfügung zu stellen.
Dank Internet und verschiedenen Kontakten in der „Dentalen-Foto-Scene“ habe ich vor fast einem Jahr die „polar-eyes“ entdeckt.
ist ein Aufsatz der vor Objektiv und Blitz angebracht wird
besteht aus einem speziellen Karbon-Material
wird einfach auf dem Blitzgerät mit Minimagneten befestigt
eliminiert Reflexionen
zeigt Tranzparenz
erleichtert die Farbbestimmung
erleichtert die Darstellung von Zahnstrukturen z.B. dem Schneidekantenaufbau
zeigt auch Beläge und Entkalkungen
ist einfach anzuwenden
In der ästhetischen Zahnmedizin ist die korrekte Farbbestimmung eine nicht zu unterschätzende Herausforderung.
Dies liegt vor allem an den Reflexen und Spiegelungen, die im Behandlungszimmer auf der Zahnoberfläche entstehen, z.B. durch die Beleuchtung des Zimmers, die OP-Lampe, dem Blitzlicht bei der Fotografie.
Hinzu kommt, dass das Auge diese Lichterscheinungen nicht auf die eigentliche Farbinformation reduzieren kann.
Ein trainierter Behandler kann das mit Erfahrung und Wissen ausgleichen, steht aber vor dem Problem, dass er die Information an die Zahntechniker weitergeben muss.
Eine Möglichkeit ist sicher der „Zahntechniker vor Ort“ im Behandlungszimmer.
Leider besteht diese Möglichkeit nicht immer.
Daher werden immer öfter digitale Bilder zur Kommunikation verwendet.
Aber der Vorgang bleibt fehlerbehaftet.
Um die Farbbestimmung und Informationsgewinnung zu vereinfachen hat Dr. Panaghiotis Bazos, ein griechischer Zahnarzt den polar-eyes Filter entwickelt, der auf Canon Nikon Metz und Sigma Blitzgeräten für die Makrofotografie befestigt werden kann.
Durch Kreuz-Polarisation werden alle Lichtreflexe aus der Aufnahme gefiltert und es bleibt nur die Farb- und Strukturinformationen übrig.
Wie immer sagt ein Bild mehr als tausend Worte, daher hier Bilder zur Erläuterung.
Heute möchte ich ein weiteres Update unseres im Dezember 2011 eingestellten Berichtes „Der Tag im Leben eines Endo-Teams“ vorstellen. Teil I des Updates finden Sie hier.
Bei der damaligen Erstvorstellung des Patienten und seinem innigen Wunsch nach Zahnerhalt mit allen Mitteln war ich skeptisch… aufgrund der erheblichen Vorgeschichte des Zahnes…
ein Jahr nach Therapieabschluss stellt sich die Situation allerdings positiver dar..
wenngleich röntgenologisch als nicht besonders „sexy“…
Wir bleiben weiter „am Ball“ und berichten über weitere Entwicklungen…
als 2001 ProTaper auf den Markt kam, war dies wie ein Paukenschlag.
Innerhalb kurzer Zeit hatten viele Endodontisten national wie international auf dieses effiziente System umgestellt. So verwunderte es nicht, dass in den nachfolgenden Jahren ProTaper zum weltweit meistverkauften RNTI – System und zum Goldstandard im Studiendesign für maschinelle Aufbereitung wurde.
Die Konkurrenz schlief allerdings nicht.
Im Laufe der Zeit gab es immer mehr Systeme, die mit besonderen Designmerkmalen und daraus resultierenden Vorteilen in der Wurzelkanalaufbereitung punkteten. Daran konnte auch ein zwischenzeitlich erfolgtes „facelift“ des Systems zu ProTaper Universal nichts ändern, war es doch eher eine Erweiterung des bestehenden Instrumentensortiments und behutsame Weiterentwicklung als Neuanfang.
Das Maillefer sich auf den verdienten Lorbeeren nicht ausruhen würde war klar.
Seit Jahren existierten Gerüchte und Prototypen eines „X Files“- Systems.
Und nach langer Entwicklungszeit erfolgt nun zur IDS 2013 in Deutschland die Vorstellung der nächsten ProTaper- Generation, die sinnigerweise ProTaper NEXT heißt.
Angesichts der Veränderungen, die vorgenommen wurden, ist es sicherlich erlaubt, von einem Neusystem zu sprechen, auch wenn der Name und die Wesensmerkmale „Variable Taper“ und „Progressive Taper“ vom Vorgänger beibehalten wurden.
Als wesentliche Neumerkmale sind zu nennen:
Die wendeltreppenförmige Ausformung der Schneidspirale. Aus ihr resultiert eine „slaggering motion“, eine schlangenförmige Bewegung. Das Ergebnis in der Präparation ist eine Ausformung des Wurzelkanals, die über den Nominaldurchmesser des Instrumentes hinausgeht. Nichts Neues, hat doch der legendäre Herbert Schilder schon soetwas mit seiner Envelope of motion Präparation – Technik mit Handinstrumenten durchgeführt. Und auch Micro Mega hat schon länger ein Instrument im Angebot, dass ein solches Designmerkmal aufweist. Weiterhin sind die Verwendung von M -Wire, sowie ein flach quaderförmige Querschnitt zu nennen, aus dem in Kombination mit der „Wendeltreppe“ lediglich 2 Schneidekanten resultieren.
Alles in allem führt dies jedoch zu einem flexiblen und schonend arbeitenden Instrument, dass sich in den ersten Versuchen am Plastikblock (von mir bis zur Größe X3 durchgeführt) als sehr effizient, aber dennoch ausgesprochen angenehm in der Handhabung zeigte.
Wer in 3 Wochen die IDS besucht und nach neuen Endo- Instrumenten Ausschau hält, der sollte auf jeden Fall einen Abstecher zu Maillefer machen.
Ich kenne kein Instrument der letzten Jahre, daß ich bei erster Handhabung so angenehm empfunden habe als ProTaper NEXT. Auch der Unterschied zu den mir bekannten Prototypen im Sinne einer Weiterentwicklung zum fertigen Produkt empfinde ich als beeindruckend.
Ich bin gespannt, wie die Instrumente, die im Übrigen als Einmalinstrumente ausgewiesen sind, sich klinisch bewähren werden.
Wir haben umgestellt auf, hier in Wurzelspitze vorgestellte, Spülspritzen von mit verschiedenfarbigen Kolben. Diese kamen zum Einsatz bei der Endo. So konnten die Spritzen mit unterschiedlichem Inhalt (NaOCl, CHX, Alkohol, Zitronensäure…) sofort an der Farbe des Kolbens unterschieden werden.
Nach einigen Monaten Erfahrung mit den neuen Spritzen haben wir nicht mehr nachbestellt.
Um eines vorweg zu nehmen: Die Spritzen sind gut, an denen gibt es nichts auszusetzen.
Für die Behandler in unserer Praxis haben sie sich aber als nicht besser herausgestellt, als die die wir bereits benutzten. Denn die farbmarkierten Spritzen haben zwei Eigenschaften, die uns persönlich beim Arbeiten unter dem Mikroskop nicht gefielen gefallen.
1. Sie sind für unseren Geschmack zu groß und unhandlich, besonders, wenn sie voll aufgezogen waren. Der Durchmesser ist auch grösser, so dass mehr Druck aufgewandt werden musste um die Flüssigkeit auszudrücken.
2. Farbig war nur der Kolben und nicht der Zylinder. Man konnte unter dem Mikroskop nicht erkennen, ob einem die richtige Spüllösung angereicht wurde, da der Kolben nicht in das Sichtfeld kam.
Wir nehmen wieder die bewährten Spritzen und zur leichteren Unterscheidung wird nun vorne am Zylinder (leichter sichtbar unter dem Mikroskop) mit farbigem Klebeband die Farbmarkierung angebracht.
Momentan mit Gewebeband, mal sehen vielleicht ergibt sich noch was anderes.
Die restlichen grossen bunten Spritzen werden weiter eingesetzt bei uns, wie gesagt, nichts daran auszusetzen dran, aber nicht mehr zur Endo unter dem Mikroskop.
In dieser Rubrik gehören Zähne die nach ein- oder zweimaliger Wurzelspitzenresektion einer orthograden Revisionsbehandlung unterzogen werden schon fast zum guten Ton.
Der Entfernung aller vorhandener Obturationsmaterialien kommt dabei in große Bedeutung zu, da sie als potentiell kontaminiert angesehen werden müssen. Während die Entfernung intrakanalärer Fremdmaterialien unter dem Dentalmikroskop in der Regel vorhersagbar möglich ist, wird zur Entfernung retrograder Füllungsmaterialien in den meisten Fällen ein genaue räumliche Lagebestimmung benötigt.
In vorliegendem Fall befinden sich die retrograden Füllmaterialien unter der mesialen Wurzel nicht unterhalb der Foramina sondern distal und palatinal derselben. Die hochauflösende präoperative 3D-Röntgendiagnostik versetzt den Behandler in die Lage durch gezieltes Abtragen kleinster Mengen Zahnhartsubstanz die retrograden Materialien zumindest in Teilen zu visualisieren.
Das Entfernen nicht vollständig sichtbarer Anteile kann dann mittels vorgebogener Ultraschallfeilen oder durch stark vorgebogene Handinstrumente wie Microopener oder Microdebrider erfolgen.
In vorliegendem Behandlungsfall bestanden auch 6 Monate nach der zweiten chirurgischen Intervention weiterhin eine deutliche Perkussionsempfindlichkeit sowie rezidivierende Schwellungen im Bereich der mesiobukkalen Wurzel von Zahn 26. In einer alio loco durchgeführten Notfallbehandlung wurden daher die orthograden Materialien entfernt und eine medikamentöse Einlage eingebracht. Da die Beschwerden persistierten wurde vom Vorbehandler ein DVT der gesamten Kieferregion empfohlen, welches die Patientin zum Beratungstermin mitbrachte.
Neben einem Guttapercharest im palatinalen Kanal fällt die Lage der retrograden Füllmaterialien in der mesialen Wurzel auf. Sie befinden sich ausserhalb der Wurzelachse und dichten das Neoforamen mit großer Wahrscheinlichkeit nicht ab.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. In einer ersten Sitzung wurden nach Entfernung des im palatinalen Kanalsystem gelegenen Guttapercharestes die dort vorhandene intrakanlaäre Stufe überwunden und die retrograden Füllungsmaterialien entfernt. Bereits nach der medikamentösen Einlage mit CaOH2 klangen die Beschwerden innerhalb von 10 Tagen vollständig ab. In der zweiten Behandlungssitzung konnten die Kanäle in den resizierten Wurzeln nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA obturiert werden.
Das 6-Monats-Recall zeigt eine unauffällige Periapikalregion bei gleichzeitigem Fehlen jeglicher klinischer Symptomatik. Zahn 27 musste aufgrund einer irreversiblen Pulpitis in der Zwischenzeit ebenfalls endodontisch behandelt werden.
Sicher ein aufwändiges Vorgehen an einem mechanisch kompromittierten Zahn, dessen Entfernung zugunsten eines Implantates der Patient jedoch nach entsprechender Aufklärung abgelehnt hatte.
Heute möchte ich Ihnen einen nicht ganz alltäglichen Fall vorstellen und Sie nach Ihrer Diagnose und Therapie fragen.
Zur Vorgeschichte:
Im Rahmen eines Prophylaxe Termins fiel bei der hier vorgestellten Patientin im Gaumen links Regio 25/26 eine ca. 2 x 2 mm grosse primär schmerzlose „Verletzung“ der Gingiva auf. Die Patientin selbst hatten das Areal bisher nicht negativ wahrgenommen.
2×2 mm grosser Gingivadefekt
Die „Öffnung“ liess sich in die Tiefe nicht weiter sondieren und zeigte keine Blutung oder Pus-Sekretion.
Die weiteren klinischen Befunde (fokussiert auf Regio 24-27):
Taschensondierung: Regio 24-27 ohne Besonderheiten
Sensibilität: 24: positiv ;25-27: negativ
Perkussion/Druckdolenz: 24 – 27 ohne Besonderheiten
Aufbiss: 24 – 27 ohne Besonderheiten
Die angefertigten Röntgenaufnahmen sehen Sie nachfolgend:
Einzelzahn-Röntgenaufnahme 25-27
Zahnmedizinische Anamnese (fokussiert auf Regio 24-27):
Die letzten konservierend-prothetischen Behandlungen im 2. Quadranten liegen circa 10-15 Jahre zurück.
Allgemeinmedizinische Anamnese:
54 Jahre alte Patientin mit guten Allgemeinzustand. Ständige Medikamenteneinnahme: Thyroxin 75
Was denken Sie sieht man auf den klinischen Fotos, was könnte die Ursache (und Diagnose) sein und welche Therapie wählen Sie?
Brauchen Sie für die weitere Entscheidungsfindung ggf. weitere Informationen?
Vier Jahre ist es nun her, dass wir Deutschland verlassen haben, um nach mehr als 20 Jahren zahnärztlicher Tätigkeit in Südwest-Deutschland noch mal einen neuen Anfang in der Schweiz zu versuchen. Nachdem die Gründe für unsere Entscheidung und unsere ersten Erfahrungen hier und hier ausführlich dargelegt wurden, möchte ich nun ein weiteres Fazit und eine Beschreibung des gegenwärtigen Status Quo wiedergeben:
An den Umzug erinnern wir uns noch genau – Chaos und Stress pur! In der damaligen Wohnung haben wir mehr als 17 Jahre gewohnt. Die Praxisräume hatten wir seit 15 Jahren. Mit der Zeit sammelt sich einiges an. Ein Zeitraum von 4 Monaten war sehr knapp bemessen um alles, was nicht mehr gebraucht wurde, auszumisten. Dank professioneller Hilfe durch ein Umzugsunternehmen mit Auslandserfahrung hat letztlich alles gut geklappt.
Aber es gibt noch andere Erinnerungen. Da ist zum Beispiel das Gefühl freudiger Erwartung, gepaart mit einer gehörigen Portion Spannung: Was wird uns erwarten? Wie lang wird es brauchen, bis die neue Praxis läuft? Würden wir den Schritt bereuen? Aber es war keine lähmende Spannung, sondern sondern ein gutes Gefühl, eines, das angespornt und Energie gebracht hat. Die Psychologen nennen es „Flow“.
Wie sieht das heute aus? Die Spannung ist inzwischen weg. Routine ist in den Alltag eingekehrt. Es gibt kaum noch Überraschungen. Allerdings erlebt man ja, wenn man aus Deutschland kommt, nicht den grossen Kulturschock in der Schweiz.
An den Dialekt haben wir uns inzwischen sehr gut gewöhnt. Da „Schwizerdütsch“ aber keine einheitliche Sprache ist, gibt es mit Menschen aus etwas weiter entfernten Regionen schon machmal Verständigungsprobleme. Da geht es aber den Einheimischen auch nicht unbedingt besser als uns. Diese Sprache selbst richtig zu sprechen werden wir wohl nicht lernen. Unsere Tochter (23) hat damit etwas weniger Probleme. Für viele Schweizer ist es relativ anstrengend, Hochdeutsch (hier sagt man Schriftdütsch) zu reden. Sie sind sehr dankbar, wenn man ihnen gleich am Anfang einräumt, Dialekt zu sprechen. Ich sage dann einfach, dass ich mich daran gewöhnen wolle und schon nachfragen werde, wenn ich wirklich mal etwas nicht verstanden habe. So ist die erste Hürde schnell überwunden und unserer Gegenüber zeigt fast immer ein freundliches Lächeln. Auch ausserhalb der Praxis wächst die Anzahl der Kontakte. Dafür muss man natürlich selbst etwas tun. Die Schweizer feiern gern. Wenn man dann, besonders in Vereinen oder anderen Gruppen bereit ist, etwas zur Vorbereitung beizutragen, hier sagt man „sich einzubringen“, wird man sofort überaus herzlich aufgenommen.
Wir haben übrigens niemals irgendwelche Antipathien oder gar Feindseligkeiten wahrgenommen. Leider gibt es hier jedoch eine im ganz rechten Spektrum angesiedelte, populistische Partei, die diese Probleme gern herbeiredet und schürt, um bei einfachen und politisch ungebildeten Menschen daraus politisches Kapital (= Wählerstimmen) zu schlagen. Und so soll es vereinzelt schon zu Aggressionen oder Sachbeschädigungen gegenüber Deutschen gekommen sein. Auch können wir das, was HaWi in diesem Beitrag geschrieben hat, überhaupt nicht nachvollziehen. Sicherlich wird ein Schweizer Fussballfan, wenn er sich ein Duell zwischen Deutschland und einer kleineren oder schwächeren Fussball-Nation anschaut, nicht für Deutschland Partei ergreifen. Das liegt wahrscheinlich nicht in irgendwelchen Feindseligkeiten begründet, sondern eher in einer Art „Solidarität“ der „Kleinen“, vielleicht aber auch an der Arroganz einiger deutscher Fussballstars. Insgesamt nämlich nehmen die Schweizer viel mehr am deutschen „Fussball-Leben“ teil, als umgekehrt. Über die deutsche Bundesliga wird im Schweizer Fernsehen regelmässig berichtet. Auch in den allgemeinen Nachrichten nimmt die Berichterstattung über die deutsche Politik fast täglich breiten Raum ein. Peinlich für uns Deutsche: Umgekehrt wird in den deutschen Medien nur sehr selten über die Schweiz informiert. Völlig überrascht hat mich aber dies: Ein etwa 10 jähriger Schweizer Schulbub, der bei uns eine kieferorthopädische Behandlung bekommt, wollte seine neue Zahnspange in den Farben schwarz/ gelb mit dem Logo von BVB Dortmund haben.
So fühlen wir uns hier richtig wohl und würden vieles vermissen, wenn wir wieder nach Deutschland zurück müssten. Umgekehrt vermissen wir erstaunlich wenig. Eigentlich bleiben da nur die besseren Einkaufsmöglichkeiten und die meist niedrigeren Preise. Aber dank Internet-Handel ist das eigentlich auch kein Problem, wenn man gelernt hat, die Zollvorschriften zu beachten. Am meisten würde uns in Deutschland die hohe Qualität sowie die grössere Vielfalt, vor allem an hochwertigen Nahrungsmitteln, fehlen. Da wir schon immer gutes Essen mochten und sehr viel selbst kochen, wissen wir das natürlich mehr zu schätzen als manch einer, der andere Vorlieben hat. In diesem Punkt sind wir uns mit vielen anderen deutschen Einwanderern einig und akzeptieren gern die höheren Preise.
Zu den Preisen sei aber noch etwas gesagt: Wir hatten es an unserem früheren Wohnort in Südwestdeutschland (Nähe Karlsruhe) mit einem extrem hohen Preisniveau zu tun und empfanden die Unterschiede zur Schweiz nicht so krass wie zum Beispiel unsere Verwandten in Nordhessen. Wenn man weiter in den Osten (neue Bundesländer) schaut, wird das noch extremer. So ist das auch zu erklären, dass die schleichende Abwertung des zahnärztlichen Honorars in Deutschland uns eher getroffen hat als Kollegen in anderen Regionen.
Eines gleicht die hohen Preise jedoch wieder aus: Die niedrigen Steuern! Laut Bund der Steuerzahler war der „Steuerzahlergedenktag“ 2012 in Deutschland am 8. Juli. (für höhere Einkommen liegt er noch deutlich später im Jahr). Hier ist der Tag, bis zu dem man den finanziellen Teil seiner staatsbürgerlichen Pflicht geleistet hat, zwischen Ende Januar und der zweiten Februarhälfte, je nach Einkommen und Wohnort. Das merkt man schon sehr deutlich in der Geldbörse und es hat wesentlich dazu beigetragen, das die letzte Wirtschaftskrise aufgrund des florierenden Binnenmarktes kaum Schäden gesetzt hat.
Was uns nicht so gut gefällt, ist das „Klima“ im Strassenverkehr. Während das allgemeine Leben hier erheblich „relaxter“ ist, scheint sich das schlagartig zu ändern, wenn der Schweizer hinterm Steuer sitzt: Man wird hier wesentlich mehr als in anderen Ländern durch sehr dichtes Auffahren und massives Lichthupen bedrängt. Vermutlich liegt das an dem sehr niedrigen Tempolimit. Bei Tempo 80/120 kann man eine Verspätung schlechter aufholen. Zum Ausgleich wird erheblich häufiger kontrolliert. Verstösse werden mit vergleichsweise drastischen Strafen belegt: Schon 1 km/h zu viel nach Abzug der Gerätetoleranz (3-5%) kostet CHF 40.-. Ab 16 km/h Überschreitung innerorts bzw. 21km/h ausserorts gibt es ein Gerichtsverfahren und den sofortigen Entzug der Fahrerlaubnis. So habe ich in den ersten Wochen in der Schweiz gleich mehrere Zahlungsbefehle erhalten und musste einmal von einem auf den anderen Tag auf eine Prophylaxe-Assistentin verzichten. Sie hatte beim Überholen eines Traktors innerorts kurzzeitig um 16km/h überschritten und musste auf der Stelle den Führerschein abgeben. Da es keine brauchbaren Nahverkehrsverbindungen gab, konnte sie nicht mehr zur Arbeit kommen. Ich selbst fahre jetzt entweder sicherheitshalber etwas zu langsam (was dann wieder die Drängelei anderer provoziert) oder ich sehe quasi im 5 Sekundentakt auf den Tacho. Das erhöht den Stress beim Fahren und könnte auch ein Grund für das gereizte Verkehrsklima sein.
Vorsicht ist in dem Zusammenhang auch beim Umgang mit der Polizei geboten. Es gibt erheblich mehr Verkehrskontrollen! So wurden wir einmal auf einer Fahrstrecke von 40km gleich drei mal kontrolliert. Ausserordentlich unerfreulich war dabei oft das Auftreten der Polizisten. Von Deutschland habe ist das immer als professionell, korrekt, aber in aller Regel sehr freundlich in der Erinnerung. Hier war war der Tonfall mit wenigen Ausnahmen extrem streng und manchmal erhielt ich die Anweisungen zum Zeigen der Papiere in harschem, militärischem Befehlston. Wohl bemerkt: Bei normalen Verkehrskontrollen ohne irgendein Fehlverhalten meinerseits. Das hat natürlich Folgen: Während die deutsche Polizei allgemein ein sehr hohes Ansehen geniest, hat die hiesige Polizei ein stark angeschlagenes Image: Viele Schweizer mögen ihre Polizei nicht.
Sehr positiv: Die Schweizer Bahn. Sauber und pünktlich – einfach genial. So versuche ich viel mehr als früher, meine Ziele mit der Bahn zu erreichen. Und da bin ich nicht der Einzige. Im Gegenteil: Die Bahn ist oft bis zum Limit und manchmal deutlich darüber hinaus ausgelastet. Aber auch dann: Es funktioniert!
Zuletzt noch ein paar Worte zur Entwicklung unserer Praxis: Die ist alles in allem sehr erfreulich. Aber eine so gute Erfolgsbilanz, wie sie in diesem Beitrag von einem deutschen Zahnarzt in Spanien beschrieben wird, kann ich nicht vorweisen. Während der ersten drei Jahre war es finanziell oft sehr eng und wir mussten uns sehr einschränken. Seit etwa einem Jahr hat sich dies so nach und nach entspannt. Es kommen immer mehr Patienten auf Empfehlung und was mich besonders freut: Es kommen jetzt viel mehr solche, die Wert auf eine anspruchsvollere Versorgung legen. So konnten wir inzwischen einige notwendige Anschaffungen tätigen und es besteht die berechtigte Aussicht, das wir in diesem Jahr endlich mal wieder in Urlaub fahren können.
Fazit: Wir haben die Entscheidung zum Auswandern nicht bereut und haben keinerlei Heimweh. Wir konnten unser Leben um viele interessante Erfahrungen und Facetten bereichern. Auch unsere Tochter, die anfangs sehr unter Heimweh gelitten hat, kann sich derzeit eine Rückkehr nach Deutschland kaum noch vorstellen. Und es hat letztlich riesig viel Spass gemacht, noch einmal eine neue Praxis aufzubauen, die ich wahrscheinlich dann in einigen Jahren zu einem guten Preis verkaufen kann, sofern die allgemeinen Rahmenbedingungen so bleiben. Das gelingt wohl in Deutschland derzeit nur wenigen Zahnärzten.
Das folgende Zitat habe ich durch Zufall kürzlich auf einer Foto- Homepage gefunden.
Es schrieb der mir bis dato unbekannte Scott Bourne, nach eigenen Beschreibung „Publisher Photofocus, Founder Netradio/First-TV, Owner Bourne Motoro Sports – photographer, social marketer, author, teacher, speaker, race car driver/team owner and guy with gray hair for rent.“ in seinem Resumee „Five Changes For The Worse In Photography“:
5. The advent of naked aggression in the form of vicious critiques by anonymous cowards, attacks by trolls and general nasty behavior toward photographers online have driven many people out. It’s too bad because the Internet could have been used by these people to advance themselves. Instead they used it to destroy others.
It’s not too late to turn these trends around, but I don’t see that as my job. I am retiring so it will be up to whoever else is still standing to decide if they want to make this a better world for photography or not.
Und jetzt ersetzen wir „Fotografie“ durch Zahnmedizin und bekommen so eine treffende Beschreibung des Status Quo des dentalen Internet – Universums.
Liebe Leser, hin und wieder steh ich in der Praxis vor einem Problem, deren verschiedene Lösungswege mich nicht glücklich machen.
Letzte Woche hatte ich wieder so einen Fall.
Die Klinische Krone am Zahn 35 ist kariös sehr stark zerstört. Nach Karies Ex ist die Zahnkrone weg. Bis fast auf Knochenniveau, keine Chance auf 2 mm Ferrule. Pulpa ist nicht eröffnet, Zahn ist vital macht keinerlei Probleme. Nachbarzähne und auch der betreffende Zahn stehen gut im Knochen, keine erhöhten Sondierungstiefen.
Einige Monate nach abgeschlossener festsitzender kieferorthopädischer Therapie fiel der Hauszahnärztin eine geringe Diskolorierung der klinischen Krone des Zahnes 21 auf.
Der durchgeführte Kältetest fiel an 21 negativ aus. Eine traumatisches Ereignis konnte anamnestisch nicht ermittelt werden. Der bei der Erstvorstellung in unserer Praxis durchgeführte elektrische Sensibilitätstest fiel ebenfalls negativ aus.
Im Einzelbild zeigt sich apikal keine Aufhellung. Im DVT ist insbesondere im Vergleich zum Zahn 11 eine deutliche rundliche Erweiterung des apikalen Kanalhohlraumes zu erkennen. Es bestand der Verdacht einer internen Resorption.
Nach Anlegen der Zugangskavität zeigte sich das Pulpagewebe in Zahn 21 eindeutig nicht vaskularisiert. Nach chemomechanischer Aufbereitung konnte der apikal deutlich erweiterte Kanalhohlraum dargestellt werden. Die apikale Konstriktion fehlte vollständig.
Die Obturation erfolgte daher mittels MTA. Das angefertigte Kontrollbild zeigte einen deutlichen Lufteinschluss, der nach erneuter ultraschallunterstützter Kompaktion beseitigt werden konnte. Das Backfill erfolgte mit Guttapercha in Warmfülltechnik. Aufgrund der Verfärbung wurde der koronale Kanalanteil nicht gefüllt um ein späteres internes Aufhellen der klinischen Zahnkrone zu ermöglichen.
Auffällig war, dass sowohl der Zahn 21 als auch der 11 eine deutlich nach vestibulär gekrümmte Wurzelspitze aufweisen. An Zahn 21 war der Patientin zudem ein nach jedem Bogenwechsel deutliche vestibuläre Druckdolenz erinnerlich. Ob es durch die kieferorthopädische Bewegung zu einer Unterbrechung der Vaskularisierung gekommen war, wird sich nicht mehr klären lassen.
Die Bilder wurden nicht nachbearbeitet. Für die Darstellung hier im Blog wurden die Bilder um 50% komprimiert. Ausgewählt wurden Bilder aus verschiedenen Behandlungen und der Vorbereitung eines Kurses.
„So etwas“ will Moritz nicht, dass ihm noch mal passieren…
ein Zahnunfall beim Basketballspielen.
„Gemeinsam“ mit Moritz und seinen Eltern haben wir daher entschieden nach der ersten Behandlungsphase einen individuellen Zahnschutz anzufertigen.
Die Wahl fiel auf einen individuellen Mulit-Layer-Zahnschutz.
Das klinische Vorgehen hierfür ist recht schnell erläutert:
Abformungen von Ober- und Unterkiefer inklusive Bissnahme
Da der Zahnschutz in den allermeisten Fällen im Oberkiefer getragen wird (Ausnahme bei ausgeprägter Progenie) sollte darauf geachtet werden, dass Umschlagfalte, Lippen- und Wangenbändchen sowie Gaumen bis zum 1. Molaren gut dargestellt sind.
Die eigentliche Herstellung erfolgt in einem zahntechnischen Labor. Im Vorfeld gilt es dabei zu berücksichtigen, bei welcher Sportart (mit damit ggf. verbundenen Krafteinwirkungen auf die Zähne) der Zahnschutz getragen werden soll. Dies hat einen entscheidenden Einfluss auf die Wahl der verschiedenen Kunstoffschichten. Da beim Basketball mit einer flächigen Krafteinwirlung zu rechnen ist wurde bei Moritz ein Multi-Layer Zahnschutz mit 2 und 4 mm Schichten hergestellt.
Dieser macht das erste Zahntrauma zwar nicht unvergessen und rückgängig, sollte aber verhindern, dass ähnliches wieder passiert…
Man kann darüber streiten, ob an einer 4500 Euro teuren Fotokamera, ohne Fremdeinwirkung, einfach mal so, ein Plastik – Einstellrad abfallen darf.
So geschehen vor ein paar Wochen an meinem Leica DMR- Digital Rückteil.
Und um die Antwort vorwegzuschicken, nein, dass darf es nicht.
Aber – es passiert nunmal. Und dann ist guter Rat vermutlich schwierig und teuer obendrein.
Im November 2005 hatte ich besagtes Rückteil gekauft.
Für diejenigen unter Ihnen, die sich in der Fotografie nicht auskennen – das DMR macht nach leicht selbst zu bewerkstelligbarem Umbau aus meiner Leica R 8 – Spiegelreflexkamera, die Jahr ein Jahr aus einwandfrei ihren Dienst mit zumeist farbigen, seltener Schwarzweiß-Diafilmen ihren Dienst verrichtete, eine digitales Aufnahmegerät.
Das DMR war seinerzeits der sehr späte, aber dennoch lobenswert ernsthafte erste Versuch Leicas, mit einem eigenen Gerät im Digitalmarkt Fuß zu fassen.
10 Jahre sollte das DMR mir gute Dienste leisten, dass war die Grundvoraussetzung dafür, dass ich den Kauf vor mir selbst gerechtfertigt hatte.
Und jetzt war es kaputt. Nichts tat sich mehr.
Müsste ich das DMR als Totalschaden abschreiben ?
Das LEICA – Internet – User – Forum gab erste Infos (vielen Dank von hier an diese Stelle).
Der Fehler war anscheinend nicht nur bei mir, sondern auch noch bei anderen aufgetaucht. Ebenfalls, was mich beruhigte, ohne Fremdeinwirkung.
Man gab dort den Rat, sich an die Leica – Service – Abteilung zu wenden, neudeutsch Customer Care genannt.
Das tat ich via Email.
Prompte Antwort, ich möchte das DMR zur Prüfung einschicken, man könne das gelöste Drehrad wiederbefestigen. Knapp eine Woche später hatte ich das DMR wieder zurück, es funktioniert einwandfrei.
Keine Garantie mehr, nicht verwunderlich nach nunmehr 7 Jahren, die Reparatur war aber dennoch kostenlos.
Noch einmal.
Jeder von uns erwartet, dass bei einem so teuren Gerät ein solcher Fehler nicht passiert. Nicht bei 4500 Euro Kaufpreis.
Aber – ich kenne keine Firma – die, wenn nach 7 Jahren ein solcher Fehler auftaucht, diesen kostenfrei repariert.
Bei Leica hat sich viel verändert in den letzten Jahren. Vieles war sehr erfreulich, nicht alles war positiv.
In Sachen Kundenservice wird diese Firma noch immer ihrem sprichwörtlich herausragenden Namen gerecht.
Eine mittlerweile anachronistisch anmutende Ausnahme, die nicht hoch genug lobend herausgestellt werden kann.
Wie sieht es nun im Dentalbereich aus ?
Einem Kundenkreis, der, im Hinblick auf ein allgegenwärtiges Vorurteil, daß den Leica – Besitzers als nicht unerheblich Besserverdienenden beschreibt, mit der Gruppe der Zahnärzte eine vermutlich nicht unerhebliche Schnittmenge aufweist ?
Hier scheint das Gegenteil der Fall, wie auch immer wiederkehrende Kommentare von Lesern dieses Blogs zeugen, dass ein dem LEICA – Preisniveau vergleichbares Gerät ohne besagten vorbildlichen After Sale- Service auskommen muss.
Und ein Defekt, und zwar unabhängig davon, ob er konstruktionsbedingt ist oder nicht, nach Ablauf der gesetzlich vorgeschriebenen Garantie, vom Käufer getragen werden muss.
Da in unsere Praxis einige Endos überwiesen werden, machen wir mehr Endos als eine normale Durchschnittspraxis. Das machen wir auch gerne.
Aber die beste Endo ist und bleibt immer noch, die, die verhindert wurde. Und zwar nicht durch die Zange, sondern durch nicht entstandene Karies.
Dass Zähneputzen der Karies abträglich ist ist nichts neues.
Dass es sich bei Benutzung der Zahnseide ebenso verhält ist ebenfalls nichts neues.
Zähneputzen geht bei den meisten Leuten, Zahnseide jedoch ist für die wenigsten Leute eine regelmässige Tätigkeit.
Kann man verstehen.
Während das Zähneputzen nebenbei, z.B. vor dem Fernseher, verrichtet werden kann, fordert die Anwendung der Zahnseide zwei Hände, deutlich mehr Aufmerksamkeit und oft einen Spiegel.
Zahnseide ist lästig, deshalb nicht beliebt.
Bei der Professionellen Zahnreinigung weisen unsere „Reinigungskräfte“ immer wieder darauf hin, regelmässig zur Anwendung kommt die Zahnseide im häuslichen Bereich trotzdem wenig.
Deshalb haben wir jetzt umgestellt, von Zahnseide von der Rolle auf „konfektionierte Zahnseide“, also Flosser. Eine kleine handliche Kunststoffgabel mit einem Stück aufgespannter Zahnseide. Die Interdentalpflege wird deutlich einfacher: Man benötigt keine zweite Hand mehr und auch keinen Spiegel mehr.
Bis jetzt waren die Patienten davon begeistert.
Es gibt sie von verschiedenen Herstellern mit verschiedenen Merkmalen:
Zahnseide mit Fluorid getränkt, Arbeitsende abwinkelbar, Griff spitz und als Zahnstocher verwendbar.
Wir haben mal verschiedene Modelle zum Testen bestellt.
Unser Favorit:
Das Modell von TePe (unten, dunkelblau). Stabil, liegt sicher in der Hand und lässt sich gut „reinbeissen“
Auf das Blog von May K. „Protein Art“ bin ich vor einiger Zeit durch Zufall gestossen. Sie tauchte als Pictogramm in unserer WURZELSPITZE – Familie in der Blog – Sidebar auf.
Es ist schon unglaublich, mit welcher Kunstfertigkeit dieses Instrument zusammen gefaltet und im palatinalen Kanal eines oberen Molaren platziert worden war.
„Der Begriff Prognose läßt sich als Voraussage von zukünftigen Ereignissen oder Entwicklungen (z. B. die Entstehung oder Heilung einer periapikalen Parodontitis), deren Ausgang zeitabhängig ist, definieren. Die überwiegende Mehrzahl der Studien gibt jedoch lediglich Erfolgsraten oder Erfolgsquoten an.“
Zu Erfolgsquoten und prognostische Einschätzung schreiben die Autoren:
„Wurzelkanalbehandelte Zähne mit infiziertem Endodont und assoziierter periapikaler Läsion nach Revision : Die Erfolgsraten liegen hier im Vergleich mit den übrigen Kategorien am niedrigsten. Sie sind im Bereich von 50% bis 70% angesiedelt. Auf Ereigniszeitanalysen beruhende Angaben fehlen bisher.“
Eine von Ng et al.11,12 vorgelegte Metaanalyse aus dem Jahr 2007 (63 Publikationen, 6 davon randomisiert, die im Zeitraum von 1922 bis 2002) sieht die durchschnittliche Erfolgsrate bei Revisionen mit P. apicalis bei 75 %. (10, 11, 12)
10. Weiger / Zitzmann Implantat oder Wurzelkanalbehandlung? Endodontie 2008;17(4):317-327
11. Ng YL, Mann V, Rahbaran S, Lewsey J, Gulabivala K. Outcome of primary root canal treatment: systematic r eview of the literature – Part 2. Influence of clinical factors. Int Endod J 2008;41:6-31.
12. Ng YL, Mann V, Rahbaran S, Lewsey J, Gulabivala K. Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature – Part 1. Effects of study characteristics on probability of success. Int Endod J 2007;40:921-939.
… ist nicht nur das Motto der Pfadfinder, sondern auch das Unsere im endodontischen Praxisalltag. Ziel ist es möglichst immer für (quasi) jede Behandlungsituation vorbereitet und gewappnet zu sein…
Dabei sollen uns neben technischen Hilfsmitteln (wie Microopener, Debrider, M4-Winkelstück, überlangen Pluggern u.v.m.) auch Dinge, die den Behandlungsablauf positiv beeinflussen oder erst ermöglichen, unterstützen.
Gestern trat so eine Situation ein.
Einer unserer Patienten hatte aufgrund einer Erkältung und der damit einhergehenden verschnupften Nase Sorge vor der Kofferdam-Applikation mit daraus ggf. resultierender eingeschränkter Mundatmung.
Erstmalig, seit der Anschaffung vor ca. acht Monaten kamen „sie“ also zum Einsatz:
Abschwellende Nasentropfen, als 0,1% Einzeldosispipette ohne Konservierungsstoffe.
Bereits kurze Zeit nach Anwendung gab uns der Patient „grünes Licht“ und der Behandlung unter Kofferdam stand trotz Erkältung nichts mehr im Wege.
Dank dieses „Tipps“ von Jörg Schröder vor einiger Zeit waren wir auch für diese Situation gewappnet…
P.S.: Zu Risiken und Nebenwirkungen fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheke. Weitere Informationen finden Sie ferner hier.
Über hygienefähige Tastaturen haben wir hier bei WURZELSPITZE schon des öfteren berichtet (wen ´s interessiert – einfach das Wort „Hygiene“ als Suchbegriff rechts oben eingeben).
Eine glatte Oberfläche ist sicherlich das in dieser Hinsicht konsequenteste und sinnvollste Konzept und der Magic Cube der koreanischen Firma Celluon setzt dieses Designprinzip der Reduktion aller möglichen Schmutznischen am radikalsten um. Handelt es sich doch hierbei um eine mittels eines roten Lasers auf die Fläche unserer Hinterkopfzeile projizierte virtuelle Tastatur.
Das ist nicht neu, das Prinzip ist schon seit einigen Jahren in einem kommerziell verfügbaren Gerät auf dem Markt und allein diese Tatsache kann als Indiz dafür gelten, dass in der Praxis vermutlich einige Drawbacks vorhanden sein könnten.
Die CES 2013 Anfang Januar in Las Vegas stellte die gegenwärtige Generation des Magic Cube in den Blickpunkt der Öffentlichkeit, wieder einmal berichteten Blogs und TV Sender über dieses Eingabegerät, dass einem Science Fiction- oder Agenten- Film ala „James Bond“ oder „Mission Impossible“ entliehen scheint und auf alle Technik – Begeisterten, neudeutsch Geeks, eine nicht entziehbare kindliche Faszination des Ausprobieren Wollen ausübt.
Und offensichtlich scheint das Konzept zumindest soweit alltagstauglich, dass es für eine Anwendung wie in der Zahnarztpraxis (kurze Eingaben am Behandlungsplatz zur Behandlungsdokumentation) grundsätzlich brauchbar erscheint.
Würde mir so ein Teil irgendwo über den Weg laufen, ich würde es interessiert ausprobieren.
Letzten Freitag war es diesbezüglich soweit. Ich hatte den Kollegen Nils Widera zu Besuch in unserer Praxis und – wie es der Zufall so will – er hatte besagten Magic Cube im Handgepäck, einen zierlichen Quader von circa 3*4*7 cm Kantenlänge. In den USB- Port des Mac eingestöpselt, wirft dieser eine 10*24 cm große virtuelle „Laser“ – Tastatur auf die Tischplatte.
Mit der man in der Tat schreiben kann. Und – im Hinblick auf die revolutionäre Andersheit des Konzeptes – überraschend gut. Hieß konkret, dass aus dem Stand in etwa die Schreibgeschwindigkeit anderer Hygiene – Tastaturen erreicht werden kann und auch die Anzahl der Schreibfehler mit diesen vergleichbar ausfällt.
Übung macht im Übrigen bei beiden Lösungen den Meister, Schnelligkeit des Schreibens und Reduktion der Schreibfehler gehen mit der Zeit positiv einher.
Als „proof of concept“ hat sich der Magic Cube definitiv bewährt.
Und auch das erfreuliche Feature einer mittels Tastendruck einschaltbaren virtuellen Maus, die mit der Fingerspitze die Funktion eines Trackballs liefert, ist grundsätzlich brauchbar, auch wenn es an die Funktionalität einer Hardware- Maus nicht heranreicht.
Ob man den Magic Cube in der Praxis einsetzen wird, muss daher sicherlich Jeder für sich selbst entscheiden.
Denn – vollkommen unabhängig von der Faszination des Möglichen und dem im Vergleich zu „konventionellen“ hygienefähigen Tastaturen günstigen Preis von ca. 140 Euro gibt es eine Reihe von – teilweise prinzipbedingten – Nachteilen zu akzeptieren. Mein persönliches Urteil fällt gegenwärtig zwiespältig aus. KO – Kriterien sind das vorhandene US – Tastatur- Layout und die visuelle Qualität der Laserprojektion.
Während das gegenwärtige QWERY – Tastatur – Layout nur eine vorübergehende Erschwernis darstellt und mit Ausliefern eines alternativen QWERTZ – Layouts beseitigt werden kann, so ist die vorhandene Laser – Projektion zwar auch im Hellen gut erkennbar, aber dennoch für die Augen ein anstrengender und auf Dauer möglicherweise ermüdender Zustand. Den einen mag es stören, den anderen nicht, da hilft nur ausprobieren.
Ich werde weiterhin dieses in seiner Grundkonzeption revolutionäre Konzept im Auge behalten, sehe es an der Schwelle des Nutzbaren für unsere Einsatzzwecke.
oder ein Medical Keyboard sind ebenso vielversprechend. Ich werde diese ebenso wie die QWERTZ – Version des Magic Cube garantiert einer weiteren Überprüfung unterziehen, halte persönlich aber nachwievor in der Summe der positiven Eigenschaften die IC Keys – Tastatur gegenwärtig für unerreicht.
Disclaimer Der Magic Cube wurde mir vom Kollegen Nils Widera kostenlos für eine Woche zum Ausprobieren zur Verfügung gestellt. Nach dieser Zeit wurde das Gerät von uns zurückgesandt. Der hier niedergeschriebene Artikel gibt die persönliche Einschätzung des Autors wieder. Es gab keine Vergütung von Seiten des Herstellers oder Dritter für die Erstellung dieses Artikels.
Aus gegebenem Anlass hier noch einmal die Grundsätze für Kommentierungen bei WURZELSPITZE, wie sie auch auf der Seite „Gästebuch“ niedergeschrieben sind:
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Die letzten Tage haben wir gesehen, dass die Ansprüche an die Röntgenfrequenz bei der Endo von Behandler zu Behandler sehr unterschiedlich sind.
Ich gehe davon aus, dass Einigkeit besteht in der Notwendigkeit einer präendodontischen Ausgangsaufnahme und einer postendodontischen Kontrollaufnahme.
Sicher gibt es Kollegen, die auch das für zuviel halten, aber es gibt auch das andere Ende.
Wieviele Röntgenbilder machen Sie bei der Wurzelkanalbehandlung eines „normalen (Erstbehandlung, 4 Kanäle, keine apikale Veränderungen) oberen 6ers“?
Das Endovac System von SybronEndo war Teil verschiedener Untersuchungen in diversen Journals. Die wirksame Reinigung im apikalen Drittel, im Vergleich zur alleinigen Nadelspülung, wurde dem System bestätigt.
Der komplizierte Aufbau und der relativ hohe Preis haben mich bisher davon abgehalten, dieses System anzuschaffen. Mit relativ einfachen und preisgünstigen Mitteln habe ich versucht, ein dem Grundprinzip vergleichbares Hilfsmittel nachzubauen.
Was man dazu benötigt zeige ich in diesem Video. Dieser Nachbau mag weniger effektiv als das Original sein, doch als Alternative zur simplen Nadelspülung dient es allemal.
Das präoperativ angefertigte Einzelbild zeigt j-förmige Aufhellungen mesial und distal der Wurzel von Zahn 45. Diese Art der radiologischen Veränderung findet sich häufig bei vertikalen Wurzelfrakturen.
Klinisch zeigten sich keine erhöhten Sondierungstiefen. Der Zahn war nicht erhöht beweglich. Das angefertigte DVT zeigt im Frontalschnitt und im Horizontalschnitt eine nicht mittenzentrierte Lage der Wurzelfüllung. Lingual besteht der Verdacht auf ein unbehandeltes Kanalsystem.
Die vorhandenen Obturationsmassen liessen sich beinahe widerstandslos herausspülen. Der Abzweig des lingualen Kanals lag sehr tief und musste mühsam mittels Ultraschallfeilen frei gearbeitet werden. Der linguale Kanal endete in einer nach distal gerichteten Krümmung, was die Lage der Aufhellungen mesial und distal der Wurzelstruktur erklärt.
Die geplanten Recalltermine werden schon mit Spannung erwartet.
Die Patientin kam um sich noch einmal zu vergewissern, ob der Zahn gezogen werden muss. Geplant war die Extraktion und eine anschließende Versorgung mit Zahnersatz.
Klinisch zeigte sich der Zahn unauffällig. Es waren keine erhöhten Sondierungstiefen, kein Perkussionsschmerz und kein Aufbisschmerz vorhanden.
Eine Orthopantomogrammaufnahme führte zu dem Zufallsbfund und der Einschätzung – Extraktion.
Gerade die Symptomlosigkeit war der Grund der Nachfrage bei uns.
Die erste Wurzelbehandlung erfolgte vor mehren Jahren. Danach wurde die Keramikrestauration eingegliedert. Es gab keine Röntgenkontollen und er Zahn war beschwerdefrei.
Im Beratungsgespräch schätzten wir die Situation als behandelbar ein und empfahlen keine Extraktion.
Nun steht die Frage woran ermessen wir die Prognose?
Sind Prognose und Erfolgsrate gleichzusetzen?
Oft hört man unterschiedliche Angaben. Deshalb von mir die Umfrage, wie schätzen Sie die Prognose/oder Wahrscheinlichkeit des Behandlungserfolges dieses Zahnes ein?
Sie erinnern sich bestimmt noch an den im April 2012 hier vorgestellten Fall mit Update im Mai 2012…
Seit der initialen DVT-Aufnahme ist einige Zeit vergangen und ich möchte heute kurz einen Ausschnitt des „Kontroll“-DVTs sechs Monate nach Therapiebeginn vorstellen.
Es scheint, als ob die gewählte Therapie inklusive Dekompression (die mit der Entnahme der Drainage vor ca. 8 Wochen beendet wurde) den gewünschten Erfolg erzielen wird.
:-)
Radiologisch ist noch erkennbar, wo sich ehemals das Drainage-Röhrchen befand. Ansonsten scheint sich der Prozess in Heilung zu befinden.
Die komplette Vorstellung des Therapieabschlusses (nach MTA-Apexifikation und nachfolgendem Guttapercha/Sealer Backfill) ist für einen weiteren Beitrag in naher Zukunft geplant.
Bei den 3 hier letzte Woche vorgestellten Fällen habe ich das gemacht, was ich immer tue.
Anästhesie, Kofferdam, Sondierung der Kanäle mit Handfeilen ISO 006 bis 010, Bestimmung der Wurzelkanallänge.
Danach Instrumentation mit einer VDW Reciproc 25- Feile auf Apex minus 0,5 mm in den Fällen, in denen sich die Wurzelkanallänge mittels Apexlokator einwandfrei und reproduzierbar bestimmen lässt.
In Fällen, in denen die Apexmessung zwar durchführbar, aber zu diesem frühen Zeitpunkt der Wurzelkanalbehandlung noch nicht eindeutig und reproduzierbar ist, Aufbereitung mit VDW Reciproc 25 auf Apex minus 2 mm unter permanenter Kontrolle mittels Apexlokator.
In Fällen, in denen es nicht möglich ist, mit den Handinstrumenten bis auf Apexlänge zu kommen, erfolgt zunächst eine koronale Aufbereitung mit der VDW Reciproc 25, danach apikale Sondierung mit Handinstrumenten bis ISO 010. Anschließend wie oben beschrieben der apikale Einsatz der VDW Reciproc 25 – Feile.
Gespült wurde intermittierend mit 3%iger NaOCl- Lösung, auf 50 Grad erwärmt.
Am Ende der Behandlung wurden die Wurzelkanäle mit Papierspitzen getrocknet und danach in jedem Wurzelkanal das Endox – Gerät mit jeweils einem Stromstoss apikal angewandt.
Im Anschluss daran Ledermix – Einlage mittels Ultradent Skinny Syringe- Spritze und Kanüle in die Kanäle appliziert.
Abdeckung der Wurzelkanaleingänge mit Teflon- Band.
Abschließend Verschluß der Trepanationsöffnung mit einer Fuji F9 – Glasinonomerzementfüllung.
Alle 3 Patienten waren am nächsten Tag beschwerdefrei.
Und sind es bis Ende der Behandlung geblieben.
Alle 3 Wurzelkanalbehandlungen wurden zwischenzeitlich abgeschlossen.
Der von unserer Seite obligatorische Anruf beim Patienten am Tag nach der Behandlung ergab, daß bei allen dreien die zum Teil über einen Monat lang vorhandenen Beschwerden, welche zum Teil starken Schmerzcharakter besaßen, verschwunden waren.
Für die Patienten wie von Zauberhand, insbesonders nach der langen Zeit.
Vor allem erstaunlich für diese im Hinblick darauf, dass ein Verschluss des Zahnes zwischen den Behandlungssitzungen als nicht zielführend eingestuft worden war und die Patienten dies im bisherigen Verlauf der Behandlung, wann immer der Versuch unternommen wurde, den Zahn zu verschliessen, als problematisch erlebt hatten.
Wo sind die Gründe für den Misserfolg zu suchen ?
Im Falle des Zahnes 47 wurde die vorhandene Krone abgetrennt.
Es fand sich eine zerbröselte Ausbaufüllung und Sekundärkaries. Der Zahn wurde mit einer dentinadhäsiv verankerten Kunststoffrestauration aufgebaut.
Gab diese Maßnahme hier den Ausschlag ? Vermutlich nicht, denn der Zahn war ja ohnehin offen, da spielte vermutlich die undichte Krone keine Rolle. Ist der stabile, bakteriendichte Aufbau eine Grundvoraussetzung adäquaten Arbeitens ? Definitiv.
Im Falle des Zahnes 25 wurde die vorhandene Krone ebenfalls entfernt, um mehr Übersicht zu haben. Die vorhandene Krone war dicht und es gab keinen Hinweis für eine koronale Reinfektion durch die Krone, wenn man davon absieht, dass der Zahn einen Monat lang offen, die Trepanationsöffnung mit einem medikamentengetränkten Wattepellet versehen war.
Bei Zahn 44 wurde die vorhandene Krone (sie war relativ neu und zirkulär dicht, der Zahn kariesfrei) belassen.
An der bis dato durchgeführten Aufbereitung kann es in diesen Fällen sicher nicht gelegen haben. Die Wurzelkanäle sind in den Röntgenbildern einwandfrei zu sehen und schon röntgenologisch als erweitert zu erkennen. Intraoperativ zeigten sich in allen drei Fällen, dass die Aufbereitung auf jeden Fall soweit durchgeführt worden war im Vorfeld, dass eine ausreichende Wirkung der Spülflüssigkeiten und Medikamente vorausgesetzt werden kann.
Woran lag es also dann ?
An den eingesetzten Spüllösungen ?
Den verwendeten medikamentösen Einlagen ?
Am Offenlassen des Zahnes ?
Es gibt keinen Grund, darüber zu spekulieren, solange man weiss, daß die oben beschriebene Vorgehensweise funktioniert.
Dem Patient ist es ohnehin egal, Hauptsache, es wird ihm geholfen.
Denn – wie schon zu Beginn geschrieben – Zahnschmerzen sind grausam.
Und das vornehmste Ziel des Zahnarztes ist es, den Patienten von seinen – teils unerträglichen Schmerzen zu befreien und – ihm seinen Zahn zu erhalten.
Absolute Trockenlegung bei der Wurzelkanalbehandlung ist in meinen Augen nicht zwingend notwendig.
Jeder muss selber wissen, wes er will und tut. Will ich bei einer Endo 50 oder mehr Watterollen durch den Mund des Patienten schleusen? Macht es mir etwas aus, wenn in einem kurzen Moment der Unachtsamkeit Speichel in den trepanierten Zahn fliesst? Kann der Patient damit umgehen, wenn ihn während der Behandlung hin und wieder ein Desinfektionsmittel am Zäpfchen kitzelt?
Das muss jeder selber wissen und verantworten.
Ich jedenfalls will o.g. nicht. Ich bin froh, wenn ich mich nicht auf die „Nebenschauplätze“ konzentrieren muss, sondern auf die eigentliche Belange der Endo.
Man kann das ganze schon irgendwie ohne Kofferdam handeln. Irgendwie geht es immer. Es ist zwar mehr Stress und Arbeit ohne Kofferdam, aber es geht schon, wenn man sich gegen dem Kofferdam sträubt.
Aber nur solange, solange man ohne Vergrößerung arbeitet.
Solange man alles im Blickfeld hat: Die Zunge des Patienten, die Watterollen, die Helferin und ihr Engagement an diesem Tag, den Speichelzieher, den Spiegel mit dem man selber abhält…….
Kommt aber jetzt eine vergrößernde Sehhilfe zum Einsatz (Lupenbrille, Mikroskop) wird das Blickfeld sehr eingeengt.
Dann ist man ohne Kofferdam auf Gedeih und Verderb auf die Helferin angewiesen, dass diese das Arbeitsfeld trocken hält, und den Patienten nichts verschlucken lässt, was er nicht soll.
Das funktioniert in meinen Augen definitiv nicht.
Diesmal hier eine (bei uns) neue Errungenschaft im Bereich der absoluten Trockenlegung:
Latexfreier Kofferdam, bereits auf einem flexiblen Rahmen aufgespannt. Nennt sich „Flexi-Dam framed“, von Hygienic. Das Tuch selber erinnert sehr an den Flexi-Dam von Roeko (wer welche Firma und deren Produkte in letzter Zeit wen übernommen hat, weiss ich nicht) mit all seinen Vor- und Nachteilen. Also die Löcher mindestens eine Nummer kleiner stanzen als bei Latex.
Es ist sicher kein „must have“, schadet aber nicht, wenn mal ein latexfreier KD gebraucht wird und dieser schon aufgespannt ist.
Vor ca. 2 Wochen wurde mir angeboten kurzfristig eine Neuentwicklung aus dem Hause cjconsultation zu testen.
Ich konnte eine Woche mit dem neuen VarioFocus Objektiv arbeiten.
Das VarioFokus Objektiv hat einen variablen Arbeitsabstand von 215 – 285 mm.
Die ganze Zoomkonstruktion ist in einem, nicht einmal 3cm hohem, Gehäuse untergebracht.
Etwas skeptisch war ich natürlich schon, aber die Optik hat mit überzeugt.
Auch der beiliegende Spritzschutz ist sauber verarbeitet und passt perfekt.
Die Daten für das VarioFocus Objektiv werden von Herrn Jung wie folgt angegeben.
Gesamtvergrößerung: 2,75-26,5 fach / (Tubus f=170mm / Okulare = WF 12,5x)
In der Planung ist das VarioFokus für alle Dentalmikroskope und Operationsmikroskope der verschiedenen Hersteller.
Somit kann man herstellerunabhängig „aufrüsten“.
Vorgestern musste ich das VarioFokus Objektiv „leider“ an einen Händler weitersenden, der es für seinen Messestand im Rahmen des „2. Endodontie-Symposium Sachsen“ angefordert hatte.
Warum „leider“, ganz einfach, weil ich mich beim Test in den paar Tagen so an das neue Objektiv gewohnt hatte, dass ich seit der Rücksendung wiederholt in Leere gegriffen habe. Der Einstellknopf … war weg.
Mit dem Objektiv war es nämlich möglich in den Zahn weiter hineinzuzoomen. Zusätzlich war es einfacher möglich für die Fotodokumentation den Schärfebereich perfekt einzustellen. Hier war die Leichtgängigkeit des Einstellknopfes eine große Hilfe.
Nach der Teststellung habe ich sofort bestellt – obwohl der Preis noch nicht feststeht.
… ist in manchen Fällen nur mit Umwegen zu erzielen.
Besonders erschwerend ist es, wenn die prothetische Krone eines endständigen Zahnes vor der eigentlichen endodontischen Therapie entfernt werden muss. Wie zum Beispiel bei Zähnen mit massiven gegossenen Stiftaufbauten. Ist der Zahn zudem im Sinne einer ausgeprägten Hohlkehle- oder Stufenpräparation beschliffen worden, hilft manchmal auch nicht der Griff ins Kofferdamklammer-Trickkistchen.
Ein präendodontischer Aufbau muss her.
Nach Lokalanästhesie wird zunächst die die Präparationsränder bedeckende Gingiva entfernt, bevor das Arbeitsfeld relativ trockengelegt wird. Dazu reichen bei guter Hämostase ein in den Sulkus platzierter Retraktionsfaden sowie ein paar Watterollen meist völlig aus.
Nach „Anfrischen“ der Zahnhartsubstanz und einer gewissen Reduktion des Stiftaufbaus wird mittels hochviskösem Komposit und unter Verwendung eines Dentinadhäsivs in vielen Einzelschritten eine zirkuläre Wulst angetragen. Im Idealfall gelingt dies ohne die in diesem Fall mesial zu beobachtenden Unregelmässigkeiten.
Nach Auswahl einer passenden Klammer kann im Anschluss Kofferdam platziert und die eigentliche endodontische Behandlung begonnen werden. Beim Aufbau mit Komposit muss nicht darauf geachtet werden den Stiftaufbau nicht zu „bekleben“, da es unter dem Dentalmikroskop ein Leichtes ist den Stift aus dem Aufbau herauszuarbeiten.
Über die in diesem Fall sehr interessante anatomische Variante eines c-förmigen Kanalsystems an einem oberen Moralen wird hier auf Wurzelspitze an anderer Stelle berichtet werden. 3D Diagnostik inklusive.
Neben einem Pro Ergo benutzen wir auch ein Kapsmikroskop in unserer Praxis.
Bisher lief die Fotodokumentation und Mitbeobchtung nicht optimal. Ein Carr-Adapter mit Nikon Coolpix 995 oder 4500 kamen daran zum Einsatz. Suboptimal war die Mitbeobachtung für die Assistenz. Das Monitorbild zeigte sich mitunter unscharf und konnte nur einen groben Überblick ermöglichen. Die Coolpix 4500 musste bei Nikon mehrfach repariert werden, da der Monitorausgang und damit die Mitbeobachtung ausfielen. Die 995 war stabil. Allerdings mussten immer Akkus eingesetzt werden, da bei Abschaltung des Netzteils sämtliche Einstellungen gelöscht waren.
Nach langem Zögern haben wir nun den Hanchadentadapter mit der Sony Nex5 seit dieser Woche am Mikroskop. Der Mitbeobachtungsmonitor ist mittels HDMI Kabel angeschlossen. Interessant zu erkennen war, daß die 7,50 Meter hochwertiges HDMI Kabel ein erkennbar schlechteres Bild ergaben als die Funkübertragung. Das Kabel hatten wir bei Praxisinstallation bereits gelegt. Deshalb haben wir auf die Funkübertragung verzichtet.
Erster Eindruck der Assistenz:
Das Bild ist deutlich besser. Es ist kein vergrößerter Bildausschnitt mehr.
Fotodokumentation:
Auslösung per Funkauslöser ist bisher nicht störanfällig und erlaubt das Auslösen durch die Assistenz. Fokussierung ist über Mitbeobachtungsmonitor möglich und praktizierbar.
Scharfstellung des Monitorbildes zum Okkularbild ist nur in großen Vergrößerungen notwendig.
Die ersten Bilder werden wir an anderer Stelle hier vorstellen.
Endodontische Fortbildungen habe ich im Laufe meines Berufslebens zuhauf besucht. Ein absolutes Highlight stellt bis heute der Besuch der 5. DGEndo-Jahrestagung mit den Live-Behandlungen von Dipl.Stom Michael Arnold (Dresden) dar.
Erstmals habe ich u.a. damals gesehen und gelernt, dass z.B. die rein maschinelle Erschliessung von Wurzelkanalsystemen mittels Nickel-Titan-Instrumente ohne vorherige Etablierung eines manuellen Gleitpfades durchführbar ist. Ferner imponierte mir die für mich bis dato nie gesehene 6-Hand-Behandlung am Dentalmikroskop.
Ich könnte mir vorstellen, dass ich nicht der Einzige war bzw. bin, dem diese Behandlungen damals sehr imponiert haben…
Sechs Jahre später gibt es erneut die Möglichkeit diesem Endodontologen (quasi) über die Schulter zu schauen. Diesmal allerdings in Form des DVD Kompendiums Problemlösungen in der Endodontie.
Auf vier DVDs mit insgesamt 12 Behandlungsfilmen hat man die Möglichkeit kleine und grosse „Arnold`sche“ Lösungsansätze für diverse endodontische Problemfälle mitzuverfolgen.
Genauere Informationen zu den Inhalten des Kompendiums und mehr findet man hier.
Mein persönliches Kurzfazit für den interessierten „Endo-Liebhaber am Dentalmikroskop“ lautet: Absolut empfehlenswert!
Nachfolgend exemplarisch 3 Fälle des letzten Monats.
Ihnen ist gemeinsam, daß die Patienten über einen Zeitraum von mindestens einem Monat (Minimum 4 – Maximum 6 Wochen) an immer wiederkehrenden, zum Teil sehr starken Zahnschmerzen litten.
Die Therapie bis dato trotz wiederholter Behandlungen brachte keinen Erfolg.
In allen drei Zähnen (Rö Bild 1 -Zahn 44, Rö- Bild 2 Zahn 25, Rö- Bild 3 Zahn 47) sind die Wurzelkanäle weit aufbereitet, daß davon ausgegangen werden kann, daß eingebrachte Desinfektionslösungen und Medikamente ihre Wirkung entfalten konnten, die eingesetzten Substanzen sind in der Zahnmedizin seit vielen Jahrzehnten bekannt und renommierte Endodontologen haben deren Wirksamkeit in Studien bestätigt.
Was sagt man nun diesen Patienten ?
Soll weiter der Versuch der Zahnerhaltes gewagt oder sollte der jeweilige Zahn entfernt werden ?
Die Patienten sitzen bei uns auf dem Behandlungsstuhl und erwarten konkrete Hilfe.
Was wäre eine sinnvolle Vorgehensweise, um dem jeweiligen Patienten die Schmerzen zu nehmen und den Zahn zu erhalten ?
Ich werde nächste Woche berichten, wie ich konkret den jeweiligen Zahn behandelt oder gegebenenfalls auch nicht behandelt habe.
Das gibt dem interessierten Leser die Möglichkeit, Behandlungsvorschläge als Kommentar eingestellt werden.
Haben Sie sich schon mal die Gesichter der Patienten angeschaut, die in Ihre Praxis kommen?
Klar! Man redet ja mit den Patienten, dann sieht man ihnen unweigerlich auch mal ins Gesicht.
Das meinte ich nicht. Ich meinte eigentlich den Gesichtsausdruck. Welches „Gesicht machen“ sie an der Anmeldung?
Ein glückliches? Ein entspanntes? Ein fröhliches?
Bei der letzten Renovierung und Neugestaltung der Praxis, empfahl mir der Maler im Rezeptionsbereich eine Fläche mit Schultafel-Lack.
Dort könne man wöchentlich mit Kreide einen neuen Spruch hinschreiben.
Gute Idee.
Der erste Spruch war:
„Lächeln tut gut!“
1. Effekt
Jeder (Ausnahmen gibt es immer), der den Spruch das erste Mal gelesen hat, musste lächeln. Von vielen wurde der Spruch positiv kommentiert.
So ein banaler Spruch hebt die Stimmung an der Anmeldung.
2. Effekt
Der Spruch wurde nie weggewischt und durch einen anderen ersetzt, weil er viele positive Rückmeldungen und viele Leute zum Lächeln brachte.
Er blieb bis, wegen eines Wasserschadens, die Möbel (jetzt ohne Schultafellack und ohne Spruch) ersetzt wurden .
3. Effekt
Viele Patienten bemerkten, dass sie Spruch vermissten.
Übergangsweise hatten wir dann auf der Theke einen kleinen „lächeln“- Aufsteller. Wieder mit positiver Resonanz.
Letzte Woche ist nun die beschriftete Leinwand 80 x 120 cm fertig geworden, die nun die Wand hinter der Rezeption schmücken wird.
Und vielen Patienten wieder ein Lächeln ins Gesicht zaubern wird….
Zur Nachahmung empfohlen!
Versuchen Sie es!
Die positiven Rückmeldungen heben die Stimmung an der Rezeption unweigerlich.
„The quality of dental unit water is of considerable importance since patients and dental staff are regularly exposed to water and aerosols generated from the dental unit. The unique feature of dental chair water lines is the capacity for rapid development of a biofilm on the dental water supply lines combined with the generation of potentially contaminated aerosols. The biofilm, which is derived from bacteria in the incoming water and is intrinsically resistant to most biocides, then becomes the primary reservoir for continued contamination of the system. Dental water may become heavily contaminated with opportunistic respiratory pathogens such as Legionella and Mycobacterium spp. The significance of such exposure to patients and the dental team is discussed. There is at the present time, no evidence of a widespread public health problem from exposure to dental unit water. Nevertheless, the goal of infection control is to minimise the risk from exposure to potential pathogens and to create a safe working environment in which to treat patients.“
Damit ist die Notwendigkeit der Wasserhygiene in der Zahnarztpraxis hinreichend wissenschaftlich beschrieben. In der Empfehlung der RKI-Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention „Infektionsprävention in der Zahnheilkunde – Anforderungen an die Hygiene“ werden eine Kontrolle der mikrobiellen Belastung der wasserführenden Leitungen und geeignete Maßnahmen zur Reduktion der mikrobiellen Belastung auf unter 100 koloniebildende Einheiten (KBE) je ml generell und unter 1 KBE/ml für Legionellen empfohlen. Berichte von Praxisbegehungen durch Gesundheitämter oder Regierungspräsidien zeigen regelmäßig, dass Wasserproben an den Behandlungseinheiten genommen werden. Wenn das Infektionsrisiko für unsere Patienten offenbar und glücklicherweise sehr gering ist, besteht also ein gewisses Risiko, dass bei zu hoher Keimbelastung der Praxisbetrieb amtlich eingeschränkt werden könnte. Allerdings, in Lancet (2012; 379:684) wird über den tödlichen Verlauf einer Legionelleninfektion, berichtet, die auf eine kontaminierte Dentaleinheit zurückgeführt wurde.
Vor diesem Hintergrund möchte ich unsere praktischen Erfahrungen mit der Wasserhygiene schildern. Ich schicke voraus, dass wir keine Behandlungseinheiten mit eingebauten Desinfektionsaggregaten haben. Diese lösen das Problem der Biofilmbildung in den zuführenden Leitungen zum Behandlungsstuhl nicht, dann auch dort ist die Durchflussmenge minimal. Zum anderen sind die – meist auf Wasserstoffperoxid basierenden – Präparate nicht billig, und trotz stabilisierender Zusätze in ihrer Lagerstabilität zumindest diskutabel.
Wir hatten zunächst versucht, über ein ausgiebiges Spülprotokoll vor und nach den Behandlungszeiten die KBE/ml auf ein akzeptables Niveau zu bringen. Dies gelang nicht, insbesondere nach Urlauben stellten wir eine Bildung grünlicher Substanz (evtl. Algen?) fest, die dann zur Verstopfung von Kupplungen führte.
Der nächste Schritt war die Teilnahme an einem Pilotprojekt eines im Lebensmittelbereich tätigen Herstellers von Wasserdesinfektionsanlagen, der im Dentalsektor tätig werden wollte. Hier wurde mit einer Dosiereinheit Natriumhypochloritlösung zentral zugespeist. Es ergab sich eine deutliche Reduktion der KBE/ml, allerdings sehr schwankend im Beobachtungsverlauf. Eine regelmäßige Erfüllung der RKI-Empfehlung konnte nicht erreicht werden. Problem von NaOCl-Lösungen ist, dass sie nicht lagerstabil sind, insbesondere bei Raumtemperatur und Temperaturen darüber. Daran scheiterte dieses Projekt. Nachdem die Dosiereinheit noch installiert war, erfolgten Versuche mit NaOCl und H2O2 aus der Apotheke, ohne Erfolg im Hinblick auf die KBE, aber mit der Nebenwirkung, dass Kupferfeinfilter in den Behandlungseinheiten oxidierten und verstopften und in einer zeit- und kostenintensiven Fehlersuche als Ursache für den plötzlichen Wassermangel an den Mikromotoren gefunden werden mussten.
Nach weiterer Recherche stieß ich auf Trustwater aus Irland, die K+P GmbH und Bluesafety aus Münster und deren Verfahren zur Wasserdesinfektion und richtig viel ordentliche wissenschaftliche Literatur dazu. Beim Trustwater/Bluesafety-Verfahren wird vor Ort das desinfizierende Reagens, hypochlorige Säure, HOCl in einem elektrochemischen Reaktor hergestellt und der Wasserversorgung mit einer Präzisiondosieranlage zentral zugespeist. Wesentlich für den Erfolg ist ein auf die Praxisverhältnisse abgestimmtes Spülprotokoll vor Behandlungsbeginn, das sicherstellt, dass in allen Leitungen ein ausreichender Fluss stattgefunden hat und damit frisches, mit HOCl dotiertes Wasser läuft. Das HOCl läßt sich nur mit Indikatoren nachweisen, es tritt kein Chlorgeruch auf, die Abbauprodukte sind H2O und NaCl, so dass das Verfahren auch der Trinkwasserverordnung kompatibel ist. Die Anlage läuft vollautomatisch, wird einmal jährlich gewartet und hat keine Materialkosten, da das HOCl aus Wasser (was aus der Leitung kommt) und Salz (NaCl, was de facto nicht kostet) synthetisiert wird. Der große Vorteil ist die zentrale Zuspeisung und die automatische Herstellung des Desinfiziens. Da praktisch keine Betriebskosten anfallen, kann ohne weiteres die Gesamtwasserversorgung der Praxis (Waschbecken, Toiletten, Waschmaschine) behandelt werden; dies ist sogar günstig, da dadurch immer frisches Reagens vorliegt. Nebenbei wird auch im Laufe der Zeit der vorhandene Biofilm in den Leitungen abgebaut.
Unsere mikrobiellen Untersuchungswerte lagen nach der ersten Lernphase zwischen 0 und 8 ( 8 mal 0 bei 12 Zapfstellen) seitdem mit einer bisher einmaligen Ausnahme an einer Zapfstelle unter 10 KBE/ml, mehrheitlich bei 0 KBE/ml. Legionellen sind noch nie aufgetreten.
Der Wermutstropfen kommt zum Schluß, eine solche Anlage kostet ca. 20000 Euro, bietet dafür eine hohe Sicherheit bei minimalem Aufwand. In Relation zu einer eventuellen Praxisschließung meiner Meinung nach ein vertretbarer Aufwand, zumal über ein Leasingmodell die Kosten laufend abgeschrieben werden können. Zum Schluß noch eine Gedankenspielerei, ob man wohl das HOCl – Konzentrat als Wurzelkanalspülung abzapfen könnte?…
Bildlegende
Unsere Wasserdesinfektionsanlage: Von oben links nach rechts im Uhrzeigersinn: Wasserzuleitung mit Magnetventil, Dosiereinrichtung, Gerät mit elektrochemischem Reaktor, Salz-Tank, Konzentrat-Tank, „Bypass“ mit Zuspeise-Vorrichtung
Der nachfolgend dargestellte Behandlungsfall brachte mich angesichts der zur Zeit wieder intensiven Diskussion hier auf Wurzelspitze stark ins Nachdenken.
Offensichtlich ist es bei diesem zweimal resizierten oberen Molaren trotz Anwendung hochgerüsteter Technik (Dentalmikroskop, endometrische Längenmessung, 3D-Diagnostik), unwirksamer Spültechnik (Navitip auf AL minus 1mm, ultraschallunterstützt) und nicht potentem Desinfektionsmittel (NaOCl) zu einer beginnenden Ausheilung gekommen.
Diese Annahme stützt sich zur Zeit jedoch nur auf das Abheilen der Fistelung, der Remission aller klinischen Symptomatik und der im 2D-Bild erkennbaren Reduktion der apikalen Aufhellung.
Bei genauerer Betrachtung der Kommentare der letzten Tage liegt jedoch die Schlussfolgerung nahe, dass die beginnende Ausheilung mit einiger Wahrscheinlichkeit nur durch die vom Patienten unbemerkte Aufnahme (Einatmen, Verschlucken) eines anderen potenten Desinfektionsmittel verursacht sein muss. Wie sonst wäre das Zwischenergebnis zu erklären?
Weil die orthograde Entfernung des Lentulofragmentes und der kontaminierten retrograden Füllmaterialien die nachfolgende Desinfektion der Kanalsystem ermöglicht hat? Weil nach dem Einbringen eines kollagenen Widerlagers ein dichter Verschluss der Kanalsysteme mit MTA durchgeführt werden konnte? Weil unter dem Dentalmikroskop das bis dahin unbehandelte Kanalsystem (MB2) lokalisiert, aufbereitet und desinfiziert werden konnte?
Die Antwort lautet : Nein, weil ja nicht sein kann, was nicht sein darf.
In diesem Sinne freue ich mich schon darauf an dieser Stelle weitere Unmöglichkeiten einzustellen.
Der erste Fall im Jahr 2013 war ein unterer Eckzahn.
In der Regel sind dies problemlos zu behandelnde Zähne. Der Stift in diesem 33 stellt eine lösbare Herausforderung dar und konnte mit Ultraschall, wie schon mehrfach im Blog beschrieben, entfernt werden.
Den weiteren Verlauf des Kanalsystems zu finden stellte sich schwieriger als erwartet dar. Zunächst iomponierte die Größe der Stufe des Stiftes, welche nach Entfernung aller Zementreste zum Vorschein kam. Lingual zur „Stiftstufe“ wurde nach Entfernung der alten Wurzelfüllung eine weitere Stufe/ Blockierung dargestellt. Der weiter Wurzelkanalverlauf war nicht erkennbar. Lingual der zweiten Stufe waren dezente Sealerreste in der mikroskopischen Vergrößerung erkennbar. Nach Entfernung mit Ultraschall konnte mit einer Profile 15.04 der Wurzelkanal verfolgt werden. Die Aufbereitung gelang mit Mtwo Instrumenten.
Häufig sind (eingepresste) Sealer- oder Guttaperchareste ein Hinweis auf eine besondere Anatomie oder geben Auskunft an welcher Stelle nach dem Kanalverlauf gesucht werden sollte.
Die metallenen Schleier in den Röntgenaufnahmen mit Kofferdam wurden durch den Goldstaub der Kronen- und Stiftversorgung verursacht.
Unterkiefer-Molaren mit Radix entomolaris haben wir in den letzten Jahren bereits einige behandelt. Sowohl Primär(II)– wie auch Revisionsbehandlungen solcher Zähne zählten dazu. Den mit Abstand schwierigsten Fall konnten wir gestern Abend abschliessen. Die Revision an einem Zahn 46.
Drei „Hürden“ galt es dabei für uns zu nehmen:
– Die Überwindung von Verblockungen und Stufen (mittels Hand- und Nickel-Titan-Instrumenten)
– Das Management z.T massiver Wurzelkanalkrümmungen (insbesondere disto-bukkal und lingual )
– Das Handling der Arbeitslängen von 24-25,5 mm
In zwei Terminen mit insgesamt circa vier Stunden Behandlungszeit (sowie zahllosen Instrumenten) haben wir das nachfolgende Ergebnis erzielt.
Zum Einsatz kamen Profile-, MTwo- und TF-Instrumente. Üblicherweise streben wir grössere apikale Aufbereitungsdurchmesser an, als in diesem Fall zu sehen sind. Die Anatomie erlaubte in meinen Händen jedoch nur eine Präparation bis 20.06 bzw. 25.06…
Daher kam als Wurzelkanalfülltechnik die „System A“-Obturation zur Anwendung.
Hier ein interessanter Link mit einer Fotoabfolge zu dieser Technik, die ich persönlich erstmals von Dr. Jerry Avillion gehört habe.
Vor einiger Zeit habe ich hier über den Zeiss-Falttubus für unser Zeiss Pro Ergo Mikroskop berichtet, der gleich mehrere Funktionen vereinigt. Unter anderem einen integrierten Vergrößerungswechsler, der den Vergrößerungsbereich des Pro Ergo sinnvoll erweitert.
Beim Neukauf eines Zeiss -Dentalmikroskopes würde ich diesen Falttubus mir vermutlich zulegen, weil er- insbesondere im Hinblick auf das Arbeiten mit Assistenz am Mitbeobachtertubus – ein Plus an Ergonomie bringt.
Warum nur beim Neukauf ?
Bei bereits vorhandenem konventionellen Tubus schlägt der Mehrpreis, der ja de facto die Investition in 2 Tuben widerspiegelt, stark durch. Aus diesem Grund habe ich bislang auf die Nachrüstung meiner Zeiss – Mikroskope mit dem Falttubus verzichtet, auch wenn ich prinzipiell von den Qualitäten dieses Zubehörteils überzeugt bin.
Seit kurzem gibt es für Bestandskunden aber immerhin die Möglichkeit, die Funktionalität eines Vergrößerungswechslers für die Zeiss -Dentalmikroskope nachzurüsten.
Die Firma CJ Consultation bietet einen 2-stufigen apochromatischer Vergrößerungswechsler für Dentalmikroskope an.
Dieser wird vom Hersteller wie folgt beschrieben:
„Der neue CJ Consultation 2 fach Wechsler 0,77/1,3 vereint brillante Optik mit erhöhter Flexibilität des Vergrößerungsvermögen. Durch Drehen des Knopfes kann die Vergrößerung der Objekte um 2×30% vergrößert bzw. verkleinert werden. Gerade für das ProErgo wo Vergrößerungswerte von 24 fach aufgrund der Varioskopbrennweite unerreicht bleiben gibt es die Variante mit Festfaktor 1,3 welche nur einen minimalen Aufbau von ca. 30 mm hat.
Durch die apochromatische Korrektion entstehen keine Farbsäume und es ist kein sichtbarer Lichtverlust erkennbar.“
Ich hatte die Möglichkeit diesen Wechsler für einen Zeitraum von 3 Wochen an meinem Zeiss Pro Ergo – Dentalmikroskop auszuprobieren.
In dieser Zeit verrichtete der Wechsler unauffällig seinen Dienst. Tat also das,was er tun sollte und zwar ohne irgendwelche negativen Auffälligkeiten. Unauffällig ist also in diesem Fall eine positive Eigenschaft. Es fehlt natürlich der direkte Vergleich zum Zeiss- Pendant. Und es ist schon zu lange her, dass ich diesen in der Praxis hatte, um konkret dazu etwas sagen zu können. Interessenten kommen demnach nicht umhin, die Unterschiede für sich selbst anzutesten.
Zwei Fotos des Wechslers habe ich hier beigefügt.
Einen Unterschied gibt es allerdings, der zumindest für die Assistenz mit Mitbeobachtertubus oder für die Assistenz, die über eine an den Strahlenteiler angedockte Kamera zuschaut, von Bedeutung ist.
Beim Jung- Wechseler haben sie die Möglichkeit, den Wechsler über oder unter dem Strahlenteiler zu montieren, im Gegensatz zum Zeiss -Gegenstück, der prinzipbedingt oberhalb des Strahlenteilers residiert.
Was spricht für oder gegen die Montage oberhalb des Strahlenteilers ?
Die lichtschluckende und gegebenenfalls qualitätsmindernde Wirkung des Wechslers schlägt sich nicht in den Fotos nieder, dafür fehlt natürlich aber auch die Möglichkeit, eben besagte Vergrößerung im Bild festzuhalten.
Bei Montage unterhalb des Strahlenteilers ist die Assistenz in der Lage, an der vergrößernden Wirkung des Wechslers teilzuhaben, ebenso wie die Kamera. Allerdings geht dies unter anderem zu Lasten der Belichtungszeit, die zwangsläufig etwas in die Höhe gehen muss.
Was nun als das jeweils Bessere zur Anwendung kommt, ist nicht nur situationsbedingt sondern auch vom Gusto des Behandlungsteams abhängig.
Insofern ist es nicht schlecht, wenn man diesbezüglich wählen kann.
Nachfolgend noch drei Bilder, die einen Eindruck der Vergrößerungseigenschaften des Wechslers vermitteln sollen.
Disclaimer Der CJ Consultation 2 fach Apo – Vergrößerungswechsler wurde uns von CJ Consultation kostenlos für eine Zeit von 3 Wochen zum Ausprobieren zur Verfügung gestellt. Nach dieser Zeit wurde das Gerät für uns kostenfrei zum Hersteller zurückgesandt. Der hier niedergeschriebene Artikel gibt die persönliche Einschätzung des Autors wieder. Es gab keine Vergütung von Seiten des Herstellers oder Dritter für die Erstellung dieses Artikels.
Der Patient wurde überwiesen mit Bitte um Wurzelbehandlung am 26. Das Röntgenbild zeigt eine deutliche apikale Aufhellung am mb-Kanal, klinisch ist buccal eine Fistel erkennbar. Der Patient hat hin und wieder leichte Beschwerden.
Nach Trepanation, Anlegen der Zugangskavität und Ausräumen der Reste der Kronenpulpa, zeigten sich im Bereich der mesiobuccalen Wurzel 3 Kanaleingänge. Der Kanäle p, db und mb waren sofort patent. Mb2 weigerte sich anfangs, aber mit einer 006er K-Feile liess sich auch dieser Apex passieren. Nur mb 3 war nicht gängig und liess sich auch nach längerem Suchen nicht apikal öffnen (wenn überhaupt ein eigener Apex vorhanden ist…).
Aus dem mb Kanal drang gelbliches Sekret in die Pulpakammer. Dieses wurde ausgespült und die Kanäle aufbereitet, gespült mit NaOCl, getrocknet und Calciumhydroxid als Medikament eingelegt. Neuer Termin zur WV.
Am nächsten Termin war die Fistel verschlossen, keine Beschwerden. Also den prov. Verschluss entfernt, Med ausgespült, nochmalige Desinfektion mit NaOCl. Bei der Trocknung des mb Kanals mit Papierspitzen lief die Pulpakammer wieder voll mit gelblichem Sekret. Dieses wurde wieder abgesaugt, der Apex weiter eröffnet mit einer 15er Feile und aufsteigendes Sekret abgesaugt bis nichts mehr kam. Calciumhydroxid, Cavit, neuer Termin.
Nach 14 Tagen keine Beschwerden, aber wieder Fistel. Gelbliches Sekret beim Trocknen des mb Kanals, gleiches Spiel.
Letzte konservative Chance für den Zahn über die Feiertage. Desinfektion, Calciumhydroxid.
Wieder keine Beschwerden, aber hin und wieder eine Fistel.
Abklärung beim Chirurgen mittels DVT. Entschluss zur WSR nach WF.
Termin beim Chirurgen wurde vereinbart. Am Tag vor der WSR erfolgte die WF (wieder Sekret aus mb, dieser liess sich anschliessend wieder trocknen). Diese erfolgte „zweizeitig“, zuerst wurden die Kanäle p und db gefüllt und verklebt, anschliessend wurde die mb-Wurzel versorgt. So konnte verhindert werden, dass Sekret aus der mb Wurzel in die anderen, bereits gereinigten und desinfizierten Kanäle kontaminiert.
Da sich nach mehreren Sitzungen mit Desinfektion und medikamentösen Einlagen die Situation nicht entspannt hat, haben wir uns zur chirurgischen Weiterführung der Therapie entschieden.
Wir werden sehen, ob sich die Fistel verschliesst und zu bleibt.
War es nun ein Misserfolg?
Zumindest konnte mit Aufbereitung, Desinfektion und medikamentöser Einlage die Fistel nicht beseitigt werden. Wie es nach erfolgter WF und ohne WSR ausgesehen hätte, werden wir nicht erfahren.
Wenn die Fistel und die apikale Aufhellung abheilen, kann man es zumindest als Erfolg der konservativen und chirurgischen Behandlung werten.
Rein konservativ war es bis jetzt kein Erfolg.
Masterpoint
Ausgangszustand
Wurzelfüllung
3 Kanäle mesiobuccal, db bereits adhäsiv verschlossen
WF distobuccal, Kanaleingang gesäubert für adhäsiveb Verschluss
In der Weihnachtszeit und zwischen den Jahren habe ich mir Zeit genommen, einer Frage nachzugehen, die mich schon lange beschäftigt hat. Ausgangspunkt ist die Beobachtung, dass atypische Odontalgien oder neuropathische Schmerzen an den Zähnen häufig an einer schmerzhaften Empfindlichkeit des Zahnfleischsaumes zum Beispiel nach Berührung mit der Parodontalsonde zu erkennen sind. Die Häufigkeit von Zähnen mit nicht- dentogenen Schmerzen liegt zB bei wurzelbehandelten Zähnen mit persistierenden Schmerzen (> 6 Monate) so um die 50% (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20728716) und dieses Zeichen ist – wie gesagt – sehr zuverlässig. Interessant ist dabei auch, dass die starke Empfindlichkeit häufig nur den distalen oder den mesialen Anteil der Zahnfleischfurche betrifft und selten mesial und distal gleichzeitig vorhanden ist.
Was ich also in den Weihnachtsferien herausfinden wollte, ist: Wie wird der Parodontalspalt überhaupt innerviert?
Wie häufig, bin ich dabei erst einmal auf Umwege gekommen. Natürlich beginnt man bei der „Embryognese“ (Vorklinik – Ohje!) und stellt fest, dass es dabei inzwischen neue Aspekte zu verzeichnen gibt. Faharani (1) hat nämlich herausgefunden, dass die Odontoblasten-Schicht viele Merkmale von Sinnesorganen hat. Es gibt hier drei Glia-zell ähnliche Zellsorten, wie sie ähnlich im Gehirn und in anderen Sinnesorganen vorkommen. Man findet auch eine „Blut-Dentin-Schranke“, ähnlich der „Blut-Hirnschranke“. In der Tat ähnelt der Bauplan der Pulpa, dem der Netzhaut und dem des Corti-Organs im Ohr. Herr Faharani kommt auch zu der Vermutung, dass die Zähne ursprünglich einmal aus „sinnesorganartigen“ Elektro-Rezeptoren im Maul von Fischen hervorgegangen sein könnten, die sekundär mit einer Dentin+Schmelzschicht umgeben wurden und dann als Zähne funktionierten. Die Schnabeltiere – immerhin Säugetiere- hätten auch Elektrorezeptoren im Mund bzw. Schnabel. Gut- interessant – bringt einen aber mit dem Schmerzproblem nicht weiter.
Die Nervenfasern, die in die Pulpa ziehen, geben periapikal kleine Äste ab, die im Par-Spalt bis zur Zahnfleischfurche und zur Interdentalpapille ziehen. So steht es in den Büchern (zB. Rateitschak). Falls dieser Nerv erkrankt, oder die mit diesem Nerv verbundenen Hirnareale, können zB „atypische“ Zahnschmerzen entstehen, die dann auch in der Zahnfleischfurche gereizt und ausgelöst werden können. Die Pulpa ist ja nach Wurzelbehandlung meistens weg und die Äste im Par-Spalt die einzigen, die übrig geblieben sind.
Wenn man aber hier nachliest und die Frage klären will, was mit den Zahnnerven nach einer WB passiert (Atrophie, Regeneration und Umleitung in den PAR Spalt?) findet sich fast keine Literatur dazu.
Also bleibt festzuhalten:
1. Die Zahnfleischfurche und deren Schmerzempfindlichkeit ist ein wichtiges Symptom für atypische Odontalgien.
2. Es gibt Hinweise darauf, das die Nervenversorgung von Zahn und PAR-Spalt „very special“ ist.
3. Was mit den Zahnnerven nach einer Wurzelbehandlung und damit deren Amputation genau passiert, ist ziemlich unklar
4. Die Weihnachtsferien sind zu kurz, um dem richtig auf den Grund zu gehen.
Literatur
1. Blueprint of an Ancestral Neurosensory Organ
Revealed in Glial Networks in Human Dental Pulp
Ramin M. Farahani, Mary Simonian, and Neil Hunter
The Journal of Comparative Neurology | Research in Systems Neuroscience 519:3306–3326 (2011)
Bereits im „Adventskalender 2012“ hatte ich von der in der Behandlungseinheit Soaric integrierten Endometrie berichtet. Leider ohne Bilder, die auf meinem, zu dieser Zeit aufgerauchten, MacBook verborgen waren.
Seit fast drei Monaten kommt die integrierte Endometrie (sie basiert auf dem altbekannten Root ZX bzw. Dentaport ZX von J.Morita) in unserer Praxis zum Einsatz. Ein Komfort, den ich nicht mehr missen möchte. Nachfolgend die Bilder:
Alle 2 Jahre ist die IDS in Köln.
Hier die wichtigsten Kurzinfos.
Tickets für die IDS 2013 ab sofort erhältlich
Die Eintrittskarte (Tageskarte) online im Ticket- Shop 13 Euro statt 16 Euro an der Tageskasse.
Termine & Öffnungszeiten
Die IDS findet von Dienstag, 12. März bis Samstag, 16. März 2013 statt.
Der 1. Messetag (12. März) ist dem Dentalfachhandel und den Importeuren vorbehalten.
Öffnungszeiten für Besucher: Täglich von 09.00 bis 18.00 Uhr.
Hier weitere Details und unter diesem Link finden Sie das Messe App für iPhone und Android.
Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen nach Frontzahntrauma stellt einen unserer Praxisschwerpunkte dar. Neben den zahnärztlichen Problemstellungen solcher Fälle sind die damit einhergehenden „kleinen und grossen“ Schicksale der Patienten häufig eine besondere Herausforderung. Durch meine eigenen Unfallerfahrungen inklusive Verlust zweier Scheidezähne im Alter von 13 Jahren ist mir dies alles leider selbst „bestens“ bekannt…
in diesem Zusammenhang möchte ich heute den 12 jährigen Marc und die Umstände seiner vor einiger Zeit erlittenen Zahnverletzung vorstellen.
Marc gab bei unserer Befragung an vor circa sechs Monaten beim Spielen einen Schlag auf einen oberen Schneidezahn erhalten zu haben, durch dessen Folge ein Stück Zahnkrone abgebrochen sei. Ferner habe es leicht aus dem Zahn geblutet und dieser war sehr kälteempfindlich. Die daraufhin aufgesuchte Zahnärztin habe dann die „Zahnwunde“ mit einem Zement abdeckt und den Zahn mit einer Kunstofffüllung aufgebaut.
Marc berichtete, dass er seit dieser Zeit zunehmende Schmerzen an dem betreffenden Zahn verspüre, die sich insbesondere beim Trinken und Essen erheblich verstärkten. Ferner fiel im auf, dass das Zahnfleisch zum Teil erheblich gerötet sei und immer wieder mal blutete. Grosse Sorge bereitete ihm ausserdem das zunehmende Schwarz werden des Zahnes und die damit einhergehenden Hänseleien in der Schule.
Klinisch stellte sich die Situation bei der Erstvorstellung bei uns wie folgt dar:
Eingeholte Informationen über die alio loco durchgeführte Behandlung besagten, dass es sich bei Marcs Zahnverletzung um eine komplizierte Kronenfraktur gehandelt habe. Die Pulpawunde sei daraufhin vor der Kompositrestauration mittels MTA abgedeckt worden.
Das von uns angefertigte Röntgenbild stellte die Situation so dar:
Radiologische Ausgangssituation
Radiologisch schien es sich um eine komplizierte Kronen-Wurzel-Fraktur mit disloziertem distalen Fragment zu handeln.
Wir entschlossen uns daher nach Absprache mit Patient und Mutter sämtliche zahnärztliche Füllungsmaterialien inklusive Zahnfragment zu entfernen. Danach sollte die weitere Beurteilung der Situation erfolgen.
Klinische Situation nach begonnener Materialentfernung
Das nach Abschluss dieser Behandlungsschritte angefertigte Röntgenbild (zusammen mit der klinischen Evaluation) führte dazu, dass sich ein grosser Kloß in meinem Hals bildete…
Radiologische Situation post-operativ
Alle von uns in Betracht gezogenen Behandlungsoptionen zur Zahnerhaltung (u.a. kieferorthopädische Extrusion oder chirurgische „Repostionierung“) wurden aufgrund der Schwere der Zahnhartsubstanzverletzungen und der Tiefe der Defekte verworfen…
Ein paar „verrückte“ Zahnmediziner fangen an (bald 10 Jahre nach der Einführung des WWW im Jahre 1989), das Internet in diversen Foren und Newsgroups für einen, zunächst nationalen, später weltweiten fachlichen Erfahrungsaustausch zu nutzen.
Schnell stellt sich eine wunderbare offene Kameraderie ein, intensive und höchst produktive Diskussionen entstehen, den virtuellen Begegnungen folgen reale im Sinne von Gruppentreffen, ja sogar internationalen Kongressen.
2004
Startschuss für das Web 2.0 .
Mit Diensten wie Facebook und Twitter erobert das Internet auch den letzten Winkel der Welt. Das Zeitalter der allgegenwärtigen Vernetzung, aber auch totalen Veröffentlichung beginnt.
Merkwürdig war allerdings, daß besagtes Web 2.0 (laut Wikipedia mit folgenden Stichpunkten charakterisiert ):
Durch die Benutzer generierter Inhalt (content), selbstpubliziert.
besitzt die Möglichkeit, die kollektive Intelligenz der User zu nutzen. Je mehr User dazu beitragen, um so wichtiger und wertvoller kann die Web-2.0-Seite werden.
bildet eine neue Umgebung zur Kommunikation und Zusammenarbeit.
keine Verbesserung oder Intensivierung der vorhandenen „Studygroup“-Strukturen mit sich brachte.
Das Gegenteil war der Fall.
In der Folgezeit löste sich der Enthusiasmus und gute Geist der frühen Jahre in Luft auf. Phänomene wie „Trolling“ trugen zusätzlich dazu bei, die ehemals vorhandene Diskussions- und Forschungsbereitschaft zu bremsen, teilweise fast vollständig zum Erliegen zu bringen.
2013
Seit einiger Zeit sind viele der vor 10 – 15 Jahren ins Leben gerufenen fachlichen ZM – Onlineforen national wie international nur noch ein Schatten ihrer selbst.
Und es ist nicht damit zu rechnen, dass sich dieser Zustand in absehbarer Zeit wieder zum Besseren hin ändern wird.
Während der Leser auf den vorhandenen Mainstream Info – Kanälen ertrinkt in einer Flut banaler Nichtigkeiten, die es schon rein aus Zeitgründen schwierig bis unmöglich machen, die wenigen vorhandenen Perlen des Wissens und der Weisheit aus der Masse der zumeist oberflächlichen, oft sogar sinnfreien Unterhaltungsbotschaften herauszupicken, haben die ehemals hoch motivierten Schreiber der ersten Generation längst kapituliert. Denn prinzipbedingt fehlt bei diesen Info- Kanälen die Nachhaltigkeit ihres Schreibens.
Die neuen „Netzwege“ bieten der langfristigen Speicherung und Markierung von Wissen im Sinne eines längerfristig Sichtbarmachens herausragender Inhalte keine Basis und längst sind die Rezensenten überdrüssig geworden, der dem Schreiben ihrer Artikel geopferten kostbaren Zeit ein Vielfaches dessen in ermüdenden Diskussionen hinterherzuwerfen, von vorneherein wissend, dass jedes Bemühen um Überzeugung ihres virtuellen Gegenübers nur im seltensten Fall von Erfolg gekrönt ist.
Was braucht´s ? Eine Rückbesinnung aufs Wesentliche.
Während das Web 3.0, von Futurologen als „Web 2.0 + künstliche Intelligenz“ gepriesen, noch in ungewisserZukunft vor sich hin nebuliert, reichen für die Belange der Zahnmediziner – und das ist die gute Nachricht – schon die gegenwärtig existierenden Werkzeuge aus, um einen Gegenentwurf zur einlullenden Zeitvernichtung der Tag ein Tag aus im virtuellen Briefkasten landenden Sozial Media- Melange aufzutun.
Wie soll dies gelingen ?
Im Sinne eines Cocooning und Clanning erfolgt der Zusammenschluss engagierter Einzelner zu einem geschlossenen Kreis des Erfahrungsaustausches. Geschlossen allerdings nicht im Sinne eines elitären Geheimbundes, sondern lediglich als pragmatisches Abschotten gegenüber den zeitvernichtenden Nebenwirkungen der bisherigen Vorgehensweisen. Die Teilnehmer generieren als elementarer und obligater Nachweis ihres Engagements in festgelegten Perioden ihre Beiträge. Diskussionen finden intern statt und werden kontextbezogen zugeordnet und aufbewahrt. Neu hinzukommende Teilnehmer greifen auf den vorhandenen Erfahrungsschatz im Sinne niedergeschriebener Berichte und den daraus abgeleitetenden Diskussionen zurück.
In dem das Web 3.0 sich in viele kleine Mikrokosmen aufteilt, die jede für sich die ihnen eigene Produktivität zurückerobern, finden die Teilnehmer zurück zu altbekannten Effizienzen und Tugenden. Natürlich nicht alle. Zunächst vermutlich sogar nur Minderheiten. Diese jedoch werden überproportional im Vergleich zum Status Quo von der Entwicklung profitieren.
Die Zeit ist längst reif für eine solchen nächsten Schritt. Alle Möglichkeiten sind vorhanden.
Wer ist bereit dazu ?
Woran erkennt man einen Arzt im Supermarkt? –
Weil er alles in 10 Euro-Scheinen bezahlt.
Dieser Witz, der 2004 entstand, gehört nun der Vergangenheit an, denn
die „10 Euro“ sind weg!
Die unsäglichen 10 Euro Kassengebühr sind endlich wieder abgeschafft.
Warum unsäglich?
Warum fand ich sie so schlimm?
Was war denn die Kassengebühr?
Zum einen war es eine versteckte Erhöhung des Krankkassenbeitrages, den die Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten für die Krankenkassen unentgeltlich eintreiben mussten. Mit anfangs erheblichen Verwaltungsaufwand.
Den Patienten fragen, ob er dieses Quartal schon mal beim Zahnarzt war und die Kassengebühr bereits bezahlt hat
Grundsatzdiskussion über die KG
nächste Grundsatzdiskussion, dass die beim Arzt geleistete KG nicht beim ZA gilt
KG entgegennehmen
Quittung ausstellen
Aufklärung über die Sinnhaftigkeit der Aufbewahrung dieses Zettels für 3 Monate.
Bei nur erfolgter Routine-Kontrolle, oder nicht KG-Pflichtigen Behandlungen, die KG zurückerstatten, erstellte Quittung wieder einziehen und vernichten
(auch andere Vorgehensweisen waren natürlich möglich, wie die KG erst erheben, wenn KG-pflichtige Behandlungen vorgenommen wurden)
Optional zu 4. oben
Patient zahlt die 10 Euro nicht, weil
er kein Geld dabei hat => Mahnung ausdrucken und mitgeben, oder zuschicken, wenn man keine Lust hat auf eine erneute Grundsatzdiskussion, warum jetzt schon eine Mahnung; als Beschwerdestelle die KK angeben
er es sich nicht leisten kann => zur KK schicken und Befreiung beantragen
er sie schon bezahlt hat, aber den Zettel gerade nicht dabei hat, oder weggeworfen (sieh Punkt 6 oben) => beim letzten Behandler anrufen und bereits erfolgte Bezahlung bestätigen lassen oder zu erfahren, dass die KG bezahlt wurde aber nicht für das aktuelle, sondern für das vergangene Quartal (weiter mit Punkt 2 oben)
er es nicht zahlen will, weil er es überhaupt nicht einsieht und überhaupt => Patienten schimpfen lassen, Ohren auf Durchzug, einigermassen nettes Gesicht machen, sich seinen Teil denken und Mahnung später zuschicken, weil man auch noch andere Arbeit hat, als sich dumm anreden zu lassen…
Zum anderen war es für die KK ein sehr effektives Mittel um Kosten zu sparen.
Kosten sparen durch Behandlungsverzicht.
Viele Patienten sind einfach nicht zum Zahnarzt gegangen, weil sie Angst hatten, 10 Euro zahlen zu müssen.
Wer?
Meist genau die, die man durch lange Jahre Überzeugungsarbeit (recall) routinemässig in die Praxis gezogen hat, und mit regelmässiger Kontrolle und rechtzeitiger Behandlung vor Zahnschmerzen bewahrt hat, weil sie sonst nur mit Schmerzen kamen. Also genau die, die sowieso nicht die Tapferkeitsmedaille beim ZA verliehen bekamen.
Erfolg für die Patienten?
Genau, es gibt wieder dicke Backen.
Als ich 1998 in der Praxis anfing, kannte ich die dicke Backe aus der Uni, aus Karikaturen, aus Büchern, aber in der Praxis sahen wir sie selten. Vielleicht eine pro Monat.
2004 kam mit der Gesundheitsreform die KG. Ein paar Jahre hatten wir Schonzeit, aber seit ca. 5 Jahren steigt die Zahl der dicken Backen kontinuierlich an (bei nicht veränderten Behandlungsprotokoll), so dass wir durchaus mehrere dicke Backen in de Woche sehen (möglich, dass wir hier zahlenmässig nicht repräsentativ sind, da wir in der Kurstadt auch immer viele Schmerzpatienten aus den Sanatorien behandeln).
Notwendige Behandlungen wurden also einfach aufgeschoben. Aus Defekten, die mit Füllungen zu versorgen gewesen wären, wurden durch Aufschub Wurzelbehandlungen oder Extraktionen.
Erfolg für den Zahnarzt?
Zum oben beschriebenen Verwaltungsmehraufwand kommt hinzu, dass die Bestellbücher gegen Ende des Quartals mehr oder weniger leer waren, da viele Patienten lieber auf’s neue Quartal gewartet haben, um nicht zweimal hintereinander die 10 Euro KG zahlen zu müssen, wenn sich die Behandlung sich über zwei oder mehr Sitzungen, also ins neue Quartal, hineinzieht.
Durch aufgeschobene Füllungstherapie kam es natürlich zu mehr Wurzelbehandlungen und zu mehr Extraktionen.
Das freut an sich den prothetisch und implantologisch ambitionierten Zahnarzt. Blöd nur, dass alle Behandlungen auch budgetiert sind, und somit auch nichts an Umsatz aufgeholt werden kann.
„Sie haben jetzt die Chance viel mehr privat zu liquidieren.“
Das ist der Spruch, den der ZA immer hört, wenn Leistungen für die Patienten gekürzt werden.
Es ist aber immer nur eine Halbwahrheit, denn meist ist es genau das Patientenklientel, welches durch die KG vom ZA-Besuch abgeholten wurde, wird sich auch das Geld für Zahnersatz sparen.
Die notwendige Füllung konnte nicht erbracht werden, da der Patient nicht kam, eine Extraktion wurde notwendig, somit wäre ZE notwendig, der wird aus Geld- oder Motivationsmangel nicht erbracht.
Verlierer Nummer 1: Der Patient, da jetzt mit Lücke statt Füllung
Verlierer Nummer 2: Der Zahnarzt, weder Füllung noch ZE gemacht
Sieger in allen Klassen:
Die Krankenkassen:
den Unmut über die KG bekamen hauptsächlich die Praxen zu spüren
Mehreinnahmen (bis zu 120,- ohne Notversorgungen), ohne diese Eintreiben zu müssen
deutlich weniger Ausgaben durch nicht gemachte Behandlungen
weniger Ausgaben für die Zukunft, da die Behandlungen budgetiert sind, und somit finanziell nicht einfach durch Mehrarbeit reinzuholen sind
Aber die 10 Euro KG sind ja jetzt abgeschafft.
Was wird besser?
Die Patienten werden finanziell entlastet.
Der Verwaltungsaufwand auf Behandlerseite wird weniger, den hat aber die GOZ 2012 kurz vorher schon mehr als ausgeglichen.
Wird der Behandler mehr verdienen?
Ich glaube nicht. Das Budget ist nach wie vor da, und das ist das, was den Behandler einschränkt. An die 10 Euro hat man sich gewöhnt, obwohl es immer noch Patienten gibt, die einen fragend angeschaut haben, wenn man nach der Kassengebühr gefragt hat.
Die WordPress.com Statistikelfen fertigten einen Jahresbericht dieses Blogs für das Jahr 2012 an.
Hier ist eine Zusammenfassung:
About 55,000 tourists visit Liechtenstein every year. This blog was viewed about 550.000 times in 2012. If it were Liechtenstein, it would take about 10 years for that many people to see it. Your blog had more visits than a small country in Europe!
Das Beste kommt zum Schluss.
So auch in unserem Adventskalender 2012.
Mein „Best Buy“ des Jahres 2012 war das Morita Veraviewepocs 3D F40.
Ich schreibe dies, wohlwissend, dass, genau wie vor 15 Jahren, als ich begann, über den Nutzen des Dentalmikroskopes (siehe Beitrag von gestern) zu berichten, es eine ganze Reihe von hochemotionalen Diskussionen geben wird, den Gegenstand der Betrachtung unseres heutigen Blogbeitrages betreffend.
„Brauchen wir nicht !“
„Ich sehe alles, was ich sehen möchte, in den normalen Röntgenbildern !“
„Geht auch ohne !“ „Ging schon immer ohne !“
„Wo ist die Evidenz ?“
„Zu teuer !“
„Die zusätzliche Strahlenbelastung steht in keinem Verhältnis zum Nutzen !“
Ich habe seit Februar 2012 das Morita Veraviewepocs 3D F40 in der Praxis.
Und kann sagen, dass ich alles richtig gemacht habe. Keinerlei Nachkaufdissonanz.
Das Gerät ist eine enorme diagnostische Hilfe in der Endodontie und in der Implantologie. Und ich prophezeie noch einmal, dass in 10 Jahren (falls ich falsch liege, werde ich die Häme, die sich über mich ergießen wird, tapfer ertragen) das DVT Standard sein wird in deutschen Praxen.
Standard dahingehend, dass bei der Neueinrichtung einer Praxis ein DVT ebenso selbstverständlich auf der Inventarliste steht wie heutzutage ein OPG- Gerät. Und Diejenigen, welche ihr altes OPG eintauschen für ein Neugerät, werden zum überwiegenden Teil die DVT – Option mitordern.
Was gibt es zum F40 zu sagen ?
Beginnen wir mit der Bildqualität.
Immer, wenn ich DVT´s von anderen Geräten aufgenommen sehe, dann freue ich mich über die hohe Aufnahmequalität, die das F 40 im Vergleich zu anderen Geräten im Markt liefert. Gerade als Early Adopter schwebt ja permanent das Damokles- Schwert des „Zu früh gekauft zu haben“ über einem. Sie kennen das – Der Fernseher, die Fotokamera, der Computer, gerade mal 6 Monate im Handel, ist jetzt 600 Euro billiger zu haben. Oder es kommt schon kurz nach dem Kauf ein neueres, besseres Gerät auf den Markt und dann ärgert man sich.
Meine Erfahrung diesbezüglich ist: Die einzigen mir bislang vorliegenden DVT´s, die bessere Ergebnisse liefern, sind High Resolution- Aufnahmen des Morita Accuitomo. Es geht also noch etwas besser, aber da sind wir sowohl finanziell als auch im Hinblick auf die Strahlenbelastung in einer ganz anderen Liga und für unsere Praxis und unsere Indikationen geht da die Schere sehr, sehr weit auseinander.
Zu weit.
Ansonsten sind auch von Seiten der Überweiser die Rückmeldungen ausgesprochen positiv. „Da kann man ja richtig was drauf sehen“ ist zum Beispiel so ein Satz, den ich des öfteren schon gehört habe von Kollegen, die bislang andere Ergebnisse aus DVTs gewöhnt waren.
Ein paar Worte zum Thema „Strahlenbelastung“. Das F40 hat ein“field of view“ (FOV) von 4*4 cm bzw. 4*8 cm. Das bedeutet, es wird ein Zylinder von 4 cm Durchmesser und 4 cm oder 8 cm Höhe abgebildet.
Ich bin sehr glücklich mit der Beschränkung des Gerätes auf ein Field of View von 4*4 cm. Für unsere Belange (Endo und Einzelzahnimplantate) brauchen wir kein größeres FOV. In 98 von 100 Fällen kommt der 4*4 Zylinder zum Einsatz.
Natürlich wäre es in einigen wenigen Fällen schön, den gesamten Kiefer in einem einzigen DVT abbilden zu können. Allerdings geht diese FOV- Vergrößerung mit einem Verlust an Abbildungsqualität einher. Es würde zuweit gehen, dies hier im Rahmen des Adventskalender auszuführen, nehmen wir diesen Umstand also, bis das Gegenteil de facto bewiesen ist, als physikalisch gegeben hin.
Kleines Field of View heißt – niedrige Anschaffungskosten im Vergleich zu größeren Geräten, niedrige Strahlenbelastung im Vergleich zu größeren FOV´s – man bedenke bei Letzterem insbesondere, dass im Hinblick auf die dreidimensionale Darstellung auch die Strahlenbelastung näherungsweise in der 3. Dimension zunimmt.
One more thing ?
Das Killer – Feature des Veraviewepocs 3d F40 ist für mich neben der guten Bildqualität die Möglichkeit, ein sogenanntes Scout-OPG zu erstellen, in dem die spätere Position des DVT – Zylinders mittels Mausklick durch ein Fadenkreuz platziert werden kann. Trefferquote bislang: 100 Prozent. Und das Ganze innerhalb von wenigen Sekunden. Wer einmal versucht hat, insbesondere im hinteren Seitenzahnbereich via Lichtvisiere, wie vom OPG her bekannt, die Position des Zylinders einzustellen, der weiß
a) dass damit suboptimale gegebenenfalls unbrauchbare Aufnahmen einhergehen können
und
b) dieses Feature zu schätzen.
Was fehlt jetzt noch ?
DVT – Röntgenbilder mit Bezug zur Praxis zur Bewertung des Gesagten.
Kommt im neuen Jahr. Versprochen. Zumindest habe ich es fest vor, für 2013 eine neue Rubrik auf hier aufzulegen bei WURZELSPITZE: Inwieweit unterstützt mich das DVT in meiner Diagnostik, in meiner Entscheidungsfindung, und eventuell auch konkret in der Behandlung.
Schon heute ist klar. Nicht mehr der Nutzen des DVT´s per se steht in Frage, sondern lediglich die Frage der Sinnhaftigkeit des Einsatzes im konkreten Fall.
Damit meine ich, ist die Aussagekraft des DVT´s im konkreten Fall hoch genug, um zusätzliche Informationen zu gewinnen, welche den Mehraufwand und die zusätzliche Strahlenbelastung rechtfertigen ?
Dies ist zum einen von der klinischen Situation abhängig, zum Beispiel von der Problematik der Artefaktbilung bei stark röntgenopaken Materialien im Wurzelkanal (Silberstifte zum Beispiel sind furchtbar), aber auch von der grundsätzlich möglichen Bildqualität des jeweiligen Gerätes.
Und da gilt es im Moment genau die Spreu vom Weizen zu trennen.
Es wäre sehr bedauerlich, wenn eine unzureichende Bildqualität nicht nur die Aussagekraft der Aufnahme im konkreten Einzelfall kompromitiert, sondern darüberhinaus das Diagnosemedium als solches kritisch infragestellt.
Die Gefahr besteht.
Schließlich ist ein neuer Gerätezweig ja auch ein vollkommen neuer Markt, den die Firmen für sich selbst zu entdecken, einzunehmen zu gedenken. Und der dementsprechend mit harten Bandagen umkämpft wird. Vorsicht ist also geboten bei vollmundigen Aussagen der Hersteller.
Umso wertvoller wären konkrete Beispiele aus der täglichen Praxis statt unter Idealbedingungen gestellter Musteraufnahmen aus dem Marketing – Portfolio der DVT – Firmen.
Über dieses Adventskalendertürchen gab es sicherlich „wurzelspitzenintern“ die meisten Diskussionen und vermutlich die größte Bandbreite in der Beurteilung.
Nachfolgend also nur meine eigene, sehr persönliche Sicht der Dinge, das Dentalmikroskop ZEISS Pro Ergo betreffend.
Seit 1997 arbeite ich mit einem eigenen Operationsmikroskop in der Praxis.
Ich hatte mich damals, als junger Zahnarzt, gerade mal im 4. Jahr der Niederlassung, für das hochpreisige Spitzenprodukt Zeiss Pro Magis entschieden.
75.000 DM, alle Anbauteile mitgerechnet.
Ne Menge Geld.
Insbesonders im Hinblick darauf, dass der Nutzen des Mikroskops in der Zahnmedizin zu diesem Zeitpunkt keinesfalls als gesichert gelten durfte.
Und das ist vorsichtig formuliert.
Mikroskopanwender galten zum damaligen Zeitpunkt , wenn sie denn überhaupt wahrgenommen wurden, gemeinhin als wirre Spinner und wer über die Endo hinaus das Mikroskop für andere Dinge wie zum Beispiel im Rahmen der ZE -Herstellung oder Füllungstherapie einsetzte, ganz ehrlich, dem war nicht mehr zu helfen.
Ich habe diese Entscheidung trotzdem keinen Augenblick bereut.
2009 dann ein zweites Dentalmikroskop.
Das Zeiss Pro Ergo.
Ich hätte ein weiteres Pro Magis genommen, weil ich sehr gut damit zurecht gekommen war und es in all den Jahren ohne eine einzige Störung seinen Dienst verrichtet hatte. Aber das gabs ja schon länger nicht mehr neu zu kaufen. Und gebrauchte Pro Magis fanden sich gar nicht, oder, wenn überhaupt, zu horrenden Preisen. Wengistens wurde mittlerweile die Sinnhaftigkeit eines Mikroskopes woll nur noch von Ewig Gestrigen oder aus ideologischen Gründen in Frage gestellt.
Warum nun die Auflistung des ZEISS Pro Ergo in diesem Adventskalender ?
Ich halte Zeiss Pro Ergo für das beste „erschwingliche“ Mikroskop in der Zahnmedizin. Punkt. Ungeachtet der Tatsache, dass es Mikroskope für weniger als ein Fünftel des Preises gibt. Und allen Unannehmlichkeiten zum Trotz. Ja, die will ich nicht unter den Tisch kehren, liebe Kritiker und auch ich würde mir wünschen, es würde sich diesbezüglich etwas ändern.
Aber – am Ende des Tages – um eine geliebte Redewendung meines Freundes Christoph Z. zu zitieren – gibt es für mich nachwievor kein anderes Dentalmikroskop, das ich als Alternative auch nur in Betracht ziehen würde.
Gibt es kein Dentalmikroskop, mit dem ich lieber arbeiten würde.
Würde ich das Pro Ergo hergeben, eintauschen wollen ?
Ich wüßte nicht, wofür.
Daher verleihe ich 5 Wurzelspitzen, auch wenn ich verstehen kann, dass nicht alle meiner Sicht der Dinge werden folgen können. Und ich kann jedem nur empfehlen, vor der Wahl irgend eines Dentalmikroskops mit dem ZEISS Pro Ergo probezuarbeiten und erst danach seine Kaufentscheidung zu treffen.
Eigentlich sollte dieser Beitrag ausführlich bebildert sein und die Vorteile der in einer Behandlungseinheit integrierten elektronischen Längenmessung aufzeigen.
Nach dem Ableben meines MacBook Pro am gestrigen Abend sind die Bilder jedoch zur Zeit nicht verfügbar. Daher kann ich den geneigten Lesern nur die „Erzählvariante“ bieten.
Seit 2 Monaten haben wir das Vergnügen an neuen Behandlungseinheiten von Morita zu arbeiten. Das seit Jahren bewährte RootZX wurde dabei in den „Soaric“- Einheiten integriert.
In der Rückenlehne befindet sich, in etwa auf Höhe der linken Schulter der Patienten, eine kleine Kabelbuchse in welche das Kabel für Mundschleimhautelektrode und Feilenklemme eingesteckt werden kann. Das unter der Kopfstütze laufende Kabel ist so kurz, dass unerwünschte Kabelfallen ausgeschlossen sind und das Arbeitsfeld deutlich an Übersicht gewonnen hat.
Das Kabel läuft nunmehr nicht mehr vor dem Patienten und die Gefahr ist gebannt, dass Änderungen in der Patientenlagerung entweder die Schleimhautelektrode in einen Angelhaken verwandeln, oder das auf dem Tray befindliche Längenmessgerät herunterreissen können.
Die Anzeige erfolgt auf einem der beiden Monitore der Behandlungseinheit und kann in unterschiedlicher Größe und an unterschiedlichen Positionen wiedergegeben werden. Als besonders angenehm empfinde ich die Möglichkeit, das gewünschte Röntgenbild formatfüllend im Hintergrund darzustellen und die Anzeige der Längenmessung als kleines Bild im Vordergrund zu haben. Durch die Anordnung des Monitors kann ich meine Position am Mikroskop auch während der Messung beibehalten und habe ohne eine Kopf- sondern nur durch Augenbewegung die Endometrieanzeige im Blick.
Die Endometrie kann sowohl „händisch“ als auch begleitend zum vollrotierenden drehmomentkontrollierten Aufbereiten durchgeführt werden.
Obwohl erst seit kurzem im Einsatz stellt für mich die Integration eines exzellenten und lange bewährten Endometriegerätes in eine Behandlungseinheit eine deutliche Arbeitserleichterung dar. Fehlt nur noch die Einblendung der Anzeige in die Mikroskop-Okkulare.
Hier das von einer Web-Seite heruntergelassene Bild unseres Set-Ups.
Das Deppeler- Instrument MB3 C habe ich seit einigen Jahren im Einsatz. Die Empfehlung erhielt ich auf einem Kurs von Winfried Zeppenfeld.
Das Instrument dient zur Konturierung und Modellation der Kaufläche. Durch die doppelte Angulation eines Arbeitsendes ist die distale und distoplatainale, bzw. distolinguale Modelation der Schmelzrandleiste oder Höcker erheblich erleichtert.
Wie bereits in der Vergangenheit in anderem Zusammenhang erwähnt bedeutet die Anschaffung und Integration des Dentalmikroskops für den Praxisalltag weit mehr als den Kauf eines optischen Hilfsmittels. Um die Optik (und die Lichtquelle des Mikroskops) allerdings möglichst optimal nutzen zu können sind ferner zusätzliche Neuanschaffungen hilfreich. In diesem Zusammenhang ist die Wahl des zu verwendenden Mundspiegels zu nennen. Dieser sollte eine möglichst maximale Lichtreflexion bieten. Für uns haben sich dafür in den letzten Jahren HR Front Spiegel (Firma Röder) bewährt, die durch ihre besondere Helligkeit und Bildschärfe überzeugen. Laut Herstellerangaben ist eine Reflexion des vorhandenen Lichts von bis zu 98% möglich, was unter anderem der Beschichtungsart geschuldet sein soll.
Helligkeitsvergleich HR-Front mit herkömmlichen Beschichtungen.Quelle:Röder Dental
Von Atul Gwande hatte ich immer mal wieder was im „New Yorker“ gefunden. Er wurde dort in die Nähe des ebenfalls in diesem Magazin schreibenden, von mir gerne gelesenen Malcom Gladwell gerückt, konnte mich aber mit seinen bis dato dort veröffentlichten Artikeln nicht in gleicher Weise beeindrucken.
Im Juni diesen Jahres empfahl dann James Gutmann in seinem Vortrag auf dem Quintessenz Endodontie – Symposium in Berlin das Gawande- Buch -„The Checklist Manifesto“.
Ich biss an.
Mittlerweile habe ich alle drei Bücher Gawandes (neben dem oben erwähnten noch „Better“ und „Complications“) gelesen und kann diese jedem Mediziner, Angehörigen des Gesundheitswesens oder auch lediglich QM – Interessierten nur empfehlen.
Und bei der Gelegenheit noch der Hinweis auf 2 alte, aber dennoch, wie ich finde, sehr interessante Bücher von Jürgen Thorwald: Das Jahrhundert der Chirurgen, über die Entwicklung der Medizin im Allgemeinen und der Chirurgie im Speziellen im 19. und beginnenden 20. Jahrhundert. Und „Die Entlassung“ – über den beruflichen Niedergangs des mit Demenz (heute würden wir sagen mit „Alzheimer“) gestraften Ferdinand Sauerbruch. Ein drastisches Gegenstück zur von Film und Buch bekannten „Das war mein Leben“ – Darstellung zur Hochzeit seines Wirkens.
Und noch ein Klassiker.
Die Biographie von Ignaz Semmelweis, im Laufe der Jahre von mehreren Autoren vorgelegt. Heutzutage kaum zu glauben, welchen Anfeindungen Semmelweis während seiner Reformtätigkeiten ausgesetzt war.
Sein Scheitern an der Ignoranz des medizinischen Establishments – eine Tragödie.
