von Lothar Pröbster
Ich beginne meinen Beitrag mit einem Zitat aus der Zusammenfassung einer Publikation von Caroline L. Pankhurst, N. W. Johnson und R. G. Woods : Microbial contamination of dental unit waterlines: the scientific argument. International Dental Journal
Volume 48, Issue 4, pages 359–368, August 1998.
„The quality of dental unit water is of considerable importance since patients and dental staff are regularly exposed to water and aerosols generated from the dental unit. The unique feature of dental chair water lines is the capacity for rapid development of a biofilm on the dental water supply lines combined with the generation of potentially contaminated aerosols. The biofilm, which is derived from bacteria in the incoming water and is intrinsically resistant to most biocides, then becomes the primary reservoir for continued contamination of the system. Dental water may become heavily contaminated with opportunistic respiratory pathogens such as Legionella and Mycobacterium spp. The significance of such exposure to patients and the dental team is discussed. There is at the present time, no evidence of a widespread public health problem from exposure to dental unit water. Nevertheless, the goal of infection control is to minimise the risk from exposure to potential pathogens and to create a safe working environment in which to treat patients.“
Damit ist die Notwendigkeit der Wasserhygiene in der Zahnarztpraxis hinreichend wissenschaftlich beschrieben. In der Empfehlung der RKI-Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention „Infektionsprävention in der Zahnheilkunde – Anforderungen an die Hygiene“ werden eine Kontrolle der mikrobiellen Belastung der wasserführenden Leitungen und geeignete Maßnahmen zur Reduktion der mikrobiellen Belastung auf unter 100 koloniebildende Einheiten (KBE) je ml generell und unter 1 KBE/ml für Legionellen empfohlen. Berichte von Praxisbegehungen durch Gesundheitämter oder Regierungspräsidien zeigen regelmäßig, dass Wasserproben an den Behandlungseinheiten genommen werden. Wenn das Infektionsrisiko für unsere Patienten offenbar und glücklicherweise sehr gering ist, besteht also ein gewisses Risiko, dass bei zu hoher Keimbelastung der Praxisbetrieb amtlich eingeschränkt werden könnte. Allerdings, in Lancet (2012; 379:684) wird über den tödlichen Verlauf einer Legionelleninfektion, berichtet, die auf eine kontaminierte Dentaleinheit zurückgeführt wurde.
Vor diesem Hintergrund möchte ich unsere praktischen Erfahrungen mit der Wasserhygiene schildern. Ich schicke voraus, dass wir keine Behandlungseinheiten mit eingebauten Desinfektionsaggregaten haben. Diese lösen das Problem der Biofilmbildung in den zuführenden Leitungen zum Behandlungsstuhl nicht, dann auch dort ist die Durchflussmenge minimal. Zum anderen sind die – meist auf Wasserstoffperoxid basierenden – Präparate nicht billig, und trotz stabilisierender Zusätze in ihrer Lagerstabilität zumindest diskutabel.
Wir hatten zunächst versucht, über ein ausgiebiges Spülprotokoll vor und nach den Behandlungszeiten die KBE/ml auf ein akzeptables Niveau zu bringen. Dies gelang nicht, insbesondere nach Urlauben stellten wir eine Bildung grünlicher Substanz (evtl. Algen?) fest, die dann zur Verstopfung von Kupplungen führte.
Der nächste Schritt war die Teilnahme an einem Pilotprojekt eines im Lebensmittelbereich tätigen Herstellers von Wasserdesinfektionsanlagen, der im Dentalsektor tätig werden wollte. Hier wurde mit einer Dosiereinheit Natriumhypochloritlösung zentral zugespeist. Es ergab sich eine deutliche Reduktion der KBE/ml, allerdings sehr schwankend im Beobachtungsverlauf. Eine regelmäßige Erfüllung der RKI-Empfehlung konnte nicht erreicht werden. Problem von NaOCl-Lösungen ist, dass sie nicht lagerstabil sind, insbesondere bei Raumtemperatur und Temperaturen darüber. Daran scheiterte dieses Projekt. Nachdem die Dosiereinheit noch installiert war, erfolgten Versuche mit NaOCl und H2O2 aus der Apotheke, ohne Erfolg im Hinblick auf die KBE, aber mit der Nebenwirkung, dass Kupferfeinfilter in den Behandlungseinheiten oxidierten und verstopften und in einer zeit- und kostenintensiven Fehlersuche als Ursache für den plötzlichen Wassermangel an den Mikromotoren gefunden werden mussten.
Nach weiterer Recherche stieß ich auf Trustwater aus Irland, die K+P GmbH und Bluesafety aus Münster und deren Verfahren zur Wasserdesinfektion und richtig viel ordentliche wissenschaftliche Literatur dazu. Beim Trustwater/Bluesafety-Verfahren wird vor Ort das desinfizierende Reagens, hypochlorige Säure, HOCl in einem elektrochemischen Reaktor hergestellt und der Wasserversorgung mit einer Präzisiondosieranlage zentral zugespeist. Wesentlich für den Erfolg ist ein auf die Praxisverhältnisse abgestimmtes Spülprotokoll vor Behandlungsbeginn, das sicherstellt, dass in allen Leitungen ein ausreichender Fluss stattgefunden hat und damit frisches, mit HOCl dotiertes Wasser läuft. Das HOCl läßt sich nur mit Indikatoren nachweisen, es tritt kein Chlorgeruch auf, die Abbauprodukte sind H2O und NaCl, so dass das Verfahren auch der Trinkwasserverordnung kompatibel ist. Die Anlage läuft vollautomatisch, wird einmal jährlich gewartet und hat keine Materialkosten, da das HOCl aus Wasser (was aus der Leitung kommt) und Salz (NaCl, was de facto nicht kostet) synthetisiert wird. Der große Vorteil ist die zentrale Zuspeisung und die automatische Herstellung des Desinfiziens. Da praktisch keine Betriebskosten anfallen, kann ohne weiteres die Gesamtwasserversorgung der Praxis (Waschbecken, Toiletten, Waschmaschine) behandelt werden; dies ist sogar günstig, da dadurch immer frisches Reagens vorliegt. Nebenbei wird auch im Laufe der Zeit der vorhandene Biofilm in den Leitungen abgebaut.
Unsere mikrobiellen Untersuchungswerte lagen nach der ersten Lernphase zwischen 0 und 8 ( 8 mal 0 bei 12 Zapfstellen) seitdem mit einer bisher einmaligen Ausnahme an einer Zapfstelle unter 10 KBE/ml, mehrheitlich bei 0 KBE/ml. Legionellen sind noch nie aufgetreten.
Der Wermutstropfen kommt zum Schluß, eine solche Anlage kostet ca. 20000 Euro, bietet dafür eine hohe Sicherheit bei minimalem Aufwand. In Relation zu einer eventuellen Praxisschließung meiner Meinung nach ein vertretbarer Aufwand, zumal über ein Leasingmodell die Kosten laufend abgeschrieben werden können. Zum Schluß noch eine Gedankenspielerei, ob man wohl das HOCl – Konzentrat als Wurzelkanalspülung abzapfen könnte?…
Bildlegende
Unsere Wasserdesinfektionsanlage: Von oben links nach rechts im Uhrzeigersinn: Wasserzuleitung mit Magnetventil, Dosiereinrichtung, Gerät mit elektrochemischem Reaktor, Salz-Tank, Konzentrat-Tank, „Bypass“ mit Zuspeise-Vorrichtung
Hallo Herr Pröbster,
was halten Sie von Bottle Systemen, z.B. der Fa. Alpro und hier vom Alpro BC S System? Nach einer vorgeschalteten Biofilm Removing Maßnahme in der Einheit kann man hier ständige Entkeimungsdesinfektionsmittel zugeben und natürlich auch eine Weekend Lösung , die zarte Bioflime entfernt. Die gesetzliche Forderung nach einer Fallstrecke wäre auch abgedeckt. Kosten pro Jahr: ca. 300 Euro pro Stuhl. Was für ein solches System spricht, ist die einfache, wartungsfreie Installation und die sichere Entkeimung IN der Einheit. Herzliche Grüße Stefan Verch aus Berlin
Bottle-Systeme haben wir auch in Erwägung gezogen, da diese aber nicht innerhalb der Gehäuse unserer Einheiten unterzubringen waren, haben wir das aus ästhetischen Gründen verworfen. Technisch überzeugend waren die Modelle (genauer Hersteller niht mehr erinnerlich), die wir gesehen haben, auch nicht wirklich. Dazu kam die Überlegung, dass die Füllstände regelmäßig zu kontrollieren wären. In meinem Bericht habe ich unsere Versuche mit zentral zugespeisten Produkten von der Fa. Alpro nicht berichtet – ich hatte es einfach schon wieder vergessen – : das Wasser färbte sich blau und hatte einen undefinierbaren „chemischen“ Geschmack. Ich vermute, es gab eine chemische Reaktion des Mittels mit den Kupferleitungen unserer Wasserversorgung. Wie sich diese Mittel geschmacklich bei unmittelbarer Einspeisung an der Einheit verhalten, kann ich nicht sagen.
Bedauerlich ist generell, dass dem Problem der Verkeimung auch heute noch von den Herstellern zu wenig Augenmerk geschenkt wird. So sind Schläuche aus Teflon, die wesentlich weniger Biofilm anlagern, nicht Standard, weil teurer als Silikon. Es gibt auch immer noch Einheiten, bei denen nicht alle Leitungen gleichzeitig gespült werden können, was das Spülprotokoll zeitaufwändig und fehleranfällig macht.
Hallo Herr Pröbster, Kupferleitungen, die die zahnärztliche Einheit erreichen, sind nicht besonders biofilmanfällig, weil Kupferionen, die immer in geringer Menge frei werden, bakterizid sind.
CR hat sich des Problems mehrfach angenommen:
http://www.cliniciansreport.org/products/dental-reports/infection-control/dental-unit-water-lines/
NaOCl wurde in einer der frühen Publikationen von CR auch getestet und führte teils zu Korrosion in den Einheiten. H2O2 war nicht zuverlässig genug.
September 1997 hat der englische „CRA Newsletter“ (Vorläufer von CR) u. a. Flaschensysteme (bei mir von A-dec u. DCI) mit periodischer Desinfektion mit Glutaraldehyd (2,4%) empfohlen. Ich verwende das seit ca. 10 Jahren (2-3 mal die Woche ca. 1 h in den Einheiten) und überwache regelmäßig selbst mit Dip Slides. Vorteil von Glutaraldehyd ist, daß wir es im Urlaub noch niedriger dosiert in der Einheit stehen lassen können und es daher kein Aufwachsen von Biofilm im Urlaub mehr gibt.
Ich denke, daß es durchaus Injektionssysteme gibt, die funktionieren, wenn auch mit Chlordioxid (z. B. v. http://www.drwolf-gmbh.de/).
Hallo Herr Pröbster,
das Alpro Bottle System ist häßlich, aber relativ unauffällig an meine XO Einheiten und eine KaVo 1062 angeschraubt worden. Es gibt auch elegantere Systeme – mir fällt gerade nicht der Name ein. Sie sind an die XO Einheiten nicht montierbar und doppelt so teuer, so um die 1000 Euro pro Einheit. Die ständige Beigabe der einen Desinfektionslösung ist neutral, das blaue Mittel kommt nur am Wochenende und spült sich wesentlich schneller raus als es beim „Weekendsystem“ der Firma möglich war. Gut, daß wir hier das Thema mal beleuchten, die Biofilm Thematik in den EInheiten ist erschreckend! Herzliche GRüße Stefan Verch
Unsere KAVO-Einheiten haben seit ihrer Aufstellung 94 und 97 interne Entkeimungsgeräte. Die regelmäßigen mikrobiologischen Tests des Turbinenwassers sind negativ. Verschmutzungen wie in der Bluesafety-Werbung sind nicht zu erkennen. Braucht es wirklich mehr?
Zur Nutzung des Konzentrats in der WKB: Vor einigen Jahren scheint mir dies unter der Bezeichnung „Sterilox“ u. a. auf roots stark diskutiert und propagiert worden zu sein. Literatur gibt es einiges (search „Sterilox“, „Anolyte“,“ Katolyte“…).
Warum nur hört man davon nichts mehr?
Die bakterielle Belastung der Einheiten ist sehr unterschiedlich, von sehr wenig bis extrem. Das kann man nur vor Ort beurteilen. Dip slides sind dafür am billigsten (z. B. Hygicult TPC (Schülke) oder welche von http://www.heipha.de). Die elektrolytische Gewinnung von NaOCl aus Kochsalz funktioniert natürlich und ist ein altes Verfahren. Aber eben in der spezifisch zahnärztlichen Ausprägung teuer.
Ich hatte vor meiner Glutaraldehydlösung eine Zuimpflösung von Alpron. Die ist leider ausgefallen, ohne daß das ihre Kontrollleuchten angezeigt hätten. Und nach der Umstellung auf Glutaraldehyd kam längere Zeit gelegentlich blaue Substanz aus der Einheit, die ich als Ablagerungen der (damaligen?) Alpron-Desinfektionslösung interpretieren möchte.
Vielleicht lohnt sich ein Blick in „Infection Control—CR Tested Products“, Stand 2012. (http://www.cliniciansreport.org/uploads/files/32/Inf_Control.pdf). Dort wird fürs kontinuierliche Zuimpfen in die Einheit http://www.sterisil.com/ empfohlen (Silberionen) und fürs periodische Desinfizieren resistenter Bakterien „Sterilex Ultra Powder“ (0,5% Natriumpercarbonat, Abspalter von H2O2).
Für Glutaraldehyd als Instrumentendesinfektionsmittel in Krankenhaus und Arztpraxis ist das klassische (30 Jahre?) Präparat Cidex (daher kommen auch die 2,4% Glutaraldehyd der Nachahmerprodukte). Wir kaufen 25%iges Glutaraldehyd für die Elektronenmikroskopie (www.carlroth.de) und verdünnen. Wir haben auch Instrumentendesinfektionsmittel auf Glutaraldehydbasis probiert, aber die hinterließen durch Zusätze mehr Restsubstanzen nach dem Ausspülen (Schäumen, Geschmack) und waren von der Desinfektionsleistung (!) her schlechter als reines Glutaraldehyd in Wasser. Das bestätigt indirekt auch die aktuelle Liste von CR für Oberflächendesinfektionsmittel: Es geht nichts über Reinsubstanzen wie NaOCl (2,6%) oder 70-80%ige Ethanollösung (http://www.cliniciansreport.org/uploads/files/31/Environ%20Surface%20Disinfectants.pdf).
Weil es gerade auch in der Liste von Herrn Logies das Thema war, hier zur Vollständigkeit halber eine mögliche Alternative:
http://www.seccua.de/de/start/index.php
VG,
KT