Wie bereits in der Vergangenheit in anderem Zusammenhang erwähnt bedeutet die Anschaffung und Integration des Dentalmikroskops für den Praxisalltag weit mehr als den Kauf eines optischen Hilfsmittels. Um die Optik (und die Lichtquelle des Mikroskops) allerdings möglichst optimal nutzen zu können sind ferner zusätzliche Neuanschaffungen hilfreich. In diesem Zusammenhang ist die Wahl des zu verwendenden Mundspiegels zu nennen. Dieser sollte eine möglichst maximale Lichtreflexion bieten. Für uns haben sich dafür in den letzten Jahren HR Front Spiegel (Firma Röder) bewährt, die durch ihre besondere Helligkeit und Bildschärfe überzeugen. Laut Herstellerangaben ist eine Reflexion des vorhandenen Lichts von bis zu 98% möglich, was unter anderem der Beschichtungsart geschuldet sein soll.
Helligkeitsvergleich HR-Front mit herkömmlichen Beschichtungen.Quelle:Röder Dental
Von Atul Gwande hatte ich immer mal wieder was im „New Yorker“ gefunden. Er wurde dort in die Nähe des ebenfalls in diesem Magazin schreibenden, von mir gerne gelesenen Malcom Gladwell gerückt, konnte mich aber mit seinen bis dato dort veröffentlichten Artikeln nicht in gleicher Weise beeindrucken.
Im Juni diesen Jahres empfahl dann James Gutmann in seinem Vortrag auf dem Quintessenz Endodontie – Symposium in Berlin das Gawande- Buch -„The Checklist Manifesto“.
Ich biss an.
Mittlerweile habe ich alle drei Bücher Gawandes (neben dem oben erwähnten noch „Better“ und „Complications“) gelesen und kann diese jedem Mediziner, Angehörigen des Gesundheitswesens oder auch lediglich QM – Interessierten nur empfehlen.
Und bei der Gelegenheit noch der Hinweis auf 2 alte, aber dennoch, wie ich finde, sehr interessante Bücher von Jürgen Thorwald: Das Jahrhundert der Chirurgen, über die Entwicklung der Medizin im Allgemeinen und der Chirurgie im Speziellen im 19. und beginnenden 20. Jahrhundert. Und „Die Entlassung“ – über den beruflichen Niedergangs des mit Demenz (heute würden wir sagen mit „Alzheimer“) gestraften Ferdinand Sauerbruch. Ein drastisches Gegenstück zur von Film und Buch bekannten „Das war mein Leben“ – Darstellung zur Hochzeit seines Wirkens.
Und noch ein Klassiker.
Die Biographie von Ignaz Semmelweis, im Laufe der Jahre von mehreren Autoren vorgelegt. Heutzutage kaum zu glauben, welchen Anfeindungen Semmelweis während seiner Reformtätigkeiten ausgesetzt war.
Sein Scheitern an der Ignoranz des medizinischen Establishments – eine Tragödie.
Als ich das erste Mal mit dem Dentalmikroskop gearbeitet habe, war ich fasziniert von dem, was man alles sieht. Vor allem in der Endodontie erkennt man sehr schnell, wo die anatomischen Besonderheiten der jeweiligen Zähne sind und es wird einem klar, warum in der Vergangenheit Wurzelbehandlungen schief gingen, obwohl sie doch auf dem Röntgenbild sehr gut ausgesehen hatten.
Nach dem man selber mehr gesehen hat, wollte man diesen Blick natürlich „konservieren“ und auch mit anderen teilen. Also muss eine Kamera her, um Fotos im Wurzelkanal machen zu können. Ausserdem könnte ein „live-Bild“ nicht schaden, dass die Assistenz zumindest einen groben Plan von dem hat, was der Behandler gerade macht.
An meinem damaligen Kaps-Mikroskop hatte ich über einen Adapter von Kaps eine Canon Power Shot G2 angeschlossen. Das ging. Eine Offenbarung war es nicht. Im Laufe der Jahre wurde sie durch eine HD-Video-Kamera ersetzt. Das Ergebnis war besser, und man konnte auf einem 40″ Monitor mitbetrachten. Auch am Zeiss ProErgo verrichte die Canon Legria mit einem einfachen Adapter noch gute Dienste – zumindest was das Preis-Leistungsverhältnis angeht.
Auf der Suche nach einer besseren Lösung hab ich mir verschiedene Systeme angesehen. Hängen geblieben bin ich bei dem HD-Imaging-Port von Jung.
Bestückt mit einer Sony NEX-5N, einer Mirrorless Kamera, wie gestern von HaWi Herrmann beschrieben. Der Adapter ist gerechnet auf genau diese Kamera. D.h., dass die NEX-5 genau passt, Bildausschnitt und Schärfeebene stimmen mit dem Bild durchs Mikroskop überein.
Mitbeobachtung, Bilder und HD-Video. Am ProErgo und am Kaps. Bilder und Videos werden sofort per Eye-Fi – Karte auf den Mac zur Archivierung oder Weiterverarbeitung übertragen.
Problemlos geliefert und montiert von Hanchadent. Komplett mit Verkabelung, Fernbedienung, WLAN-Karte, Monitor und Installation.
Eine der, wie ich finde, besten Entwicklungen der letzten 2-3 Jahre im Fotobereich war die Einführung einer neuen Gruppe von Fotoapparaten, den sogenannten „mirrorless cameras“.
Das sind Systemkameras mit Wechselobjektiven, aber ohne den von den Spiegelreflexkameras bekannten namensgebenden Spiegelkasten. Das Resultat sind kompakte Kameras, die aber dennoch eine den SLR – Kameras vergleichbare Abbildungsqualität liefern.
Ich jedenfalls habe Schwierigkeiten, Fotos, die mit der LEICA R8 + DMR bzw. mit der Canon 5D Mk2, oder mit der Leica M9 gemacht wurden, von denen mit der Sony NEX 5N gemachten Fotos zu unterscheiden. Gleiche Objektive an allen 3 Kameras vorausgesetzt, ein weiterer Pluspunkt zum Beispiel der Sony NEX 5N, dass ich mein vorhandenes Leica R und Leica M- Glas (allerdings mit einem Crop -Faktor von 1,5) einsetzen kann.
Sehen Sie einen Unterschied ?
Im Moment gehe ich davon aus, mit der Canon 5D Mk 2 meine letzte Spiegelreflexkamera gekauft zu haben.
Wer also kurz vor Weihnachten mit dem Gedanken spielt, sich einen neuen Fotoapparat zuzulegen, dem möchte ich vorschlagen, sich folgende Kameras näher anzuschauen:
Sony
NEX 5N
NEX 5R
NEX 6
NEX 7
ausser Konkurrenz, weil ohne Wechselobjektiv
Sony RX 100
Sony RX 1
Fuji
X100
XE-1
X1 Pro
Olympus
OMD E-M5
Kameras der PEN Serie
E- PL5
E-P3
E-PL3
Panasonic
GH2
GH3
Nikon
V1
V2
Diese Fotokameras (ganz gleich ob „mirrorless“ wie die Sony NEX oder die Panasonic GH2 und GH3 oder SLR ´s wie die Canon 5d MK 2 und Mk3) liefern im Übrigen nicht nur hervorragende Fotos, sondern auch qualitativ hochwertige Videos. Es ist wirklich unglaublich, daß man heutzutage mit „Fotoapparaten“ fernseh – und sogar Hollywoodkino- taugliche Filme drehen kann.
Anbei eine Filmdokumentation über Magnus Walker, einem Porsche- Enthusiasten aus Los Angeles, gedreht mit einer Canon 5 D Mk2.
Und hier noch ein Videovergleich 3er sehr unterschiedlicher Kamerakonzepte, den ich bei Datenschmutz gefunden habe.
Allein die Tatsache, dass man überhaupt einen derartigen Vergleich in Erwägung zieht, zeigt schon, inwieweit solche Amateurkamera – Konzepte sich in den letzten Jahren den professionellen und semi- professionellen Lösungen angenähert haben.
Ich für meinen Teil kann sagen, dass die SONY NEX 5N + EVF (dem elektronischen Sucher, den ohne Sucher geht gar nicht) mir weitaus mehr Spass macht als die LEICA R + DMR – Digitalmodul, Canon 5 D Mk 2, aber auch als die LEICA M9.
Und das ich gerade auch letzteres einmal sagen würde über eine 700 Euro Kamera- Kombi im Vergleich zur 6000+ Euro- Ikone, hätte ich mir vor 2 Jahren nicht träumen lassen.
Da saßen wir nun, Jörg Schröder und ich.
Im Vortrag von John Munce beim Roots Summit 2012 in Foz de Iguazu / Brasilien und wussten nicht so recht, ob wir ihn bewundern sollten für das, was er tat oder ihn fragen sollten, warum er kein …
Aber der Reihe nach.
Munce mixte Cavit mit Dycal, gab das Ganze in eine, nennen wir es „Centrix- Spritze“ und baute sich damit eine Isolierung vor Endo im Sinne eines temporären Aufbaus auf. Den er dann, nach kurzer Wartezeit mit einem roten Winkelstück und Diamanten ausdünnte, um anschließend, nach Freilegung der Kanaleingänge, die eigentliche Wurzelkanalbehandlung durchzuführen.
Beeindruckend.
John Munce ist ein Fuchs, hat wirklich jede Menge Tricks rund um die Endo drauf (legendär seine nach ihm benannten überlangen Rosenbohrer, die er vor vielen Jahren für den Eigengebrauch noch selbst, mittels zweier Winkelstücke, herstellte). Es kann Jedem nur empfohlen werden, einen seiner Vorträge zu hören, sofern sich die Gelegenheit bieten sollte.
Aber Jörg und ich fragten uns beide, warum er nicht für seinen temporären präendodontischen Aufbau Opaldam verwende.
Opaldam – ein Kunststoffmaterial von Ultradent. Aus der Spritze appliziert. Und dann wäre da noch sein pastöser Zellulose – Bruder Oraseal aus gleichem Hause.
Beide Materialien sind uns seit ewigen Zeiten bekannt. Und sicherlich vielen Lesern hier ebenso. Ein uralter Hut also, den mir hier vorzustellen aus genau diesem Grunde eigentlich widerstrebt. Aber es vergeht dennoch eigentlich kein Vortrag, keiner Arbeitskurs der WURZELSPITZE – Autoren, in dem nicht irgendjemand die Frage stellt, was das denn für ein weißes Zeug rund um den Kofferdam sei. Auch hier bei den Falldarstellungen taucht regelmäßig die Frage nach diesen Materialien auf. Daher im Rahmen des Adventskalenders die Vorstellung der beiden Kofferdam- Abdichthilfsmittel.
In meiner Praxis wird in fast jeder Behandlung auf eines dieser Materialien zurückgegriffen. Anfangs fast ausschließlich Oraseal, in den letzten beiden Jahren kommt mehr und mehr Opaldam zum Einsatz, und so nähere ich mich vermutlich längerfristig einem Anwendungsverhältnis von 50:50. Oraseal hat die angenehme Eigenschaft, vorhandene Flüssigkeit aufzunehmen, dadurch aufzuquellen und so verstärkt abzudichten. Dafür neigt es teilweise zum Verschmieren und lässt sich auch hinterher nicht ganz einfach entfernen, wir verweisen den Patienten auf die Zahnbürste als adäquates Hilfsmittel. Beim Opaldam wiederum sollte die Oberfläche vor Applikation vollkommen trocken sein und wiederholtes Ziehen am Kofferdam während der Behandlung ist zu vermeiden, weil sonst das applizierte Material seine Dichtigkeit im Randbereich verlieren kann. Dafür ist man mit Opaldam in der Lage, den Kofferdam bei geringer Retention des Pfeilerzahnes in Position zu halten, in dem man das Opaldam- Material in benachbarte untersichgehende Bereiche ausdehnt.
Ein Billig – Artikel ist weder Opaldam, noch Oraseal. Dass ich es dennoch routinemäßg verwende, zeigt den Nutzen dieser Hilfsmittel und wie sehr ich diese schätze.
Die radiologische Darstellung des zu behandelnden Zahnes und des ihn umgebenden Hartgewebes ist elementarer Bestandteil der endodontischen Diagnostik.
Das eine verzerrungsfreie und den Zahn vollständig abbildende Röntgendiagnostik offensichtlich nicht so einfach ist, sieht man nicht nur in Publikationen sondern auch auf den Beispielbildern im Internetauftritt mancher Praxis mit endodontischem Behandlungsschwerpunkt.
Abhilfe schafft hier das Sensorhaltersystem Rayfix der Firma Beycodent, welches wir auf Anregung von Olaf Löffler seit 2 Jahren einsetzen.
Nach anfänglichen Problemen mit der Haltbarkeit der zur Fixierung eingesetzten Kunststoffschrauben, es wurde hier auf Wurzelspitze berichtet, und der Lösung der Probleme, kann ich mir ein „Frei-Hand-Aufnehmen“ nicht mehr vorstellen.
Hans Willi Herrmann hat mir diesen Fototisch von Heinz Kirschner vorgestellt. Anfangs wusste ich nicht so richtig, ob dies uns Vorteile in der Praxis bringen wird. Man braucht etwas Platz und muss fotoverückt sein, dachte ich.
2009 habe ich den Tisch gekauft. Es hat sich als sehr guter Tipp herausgestellt. In Zeiten, in denen Fotodokumentationen immer wichtiger werden, bringt der Tisch einige Erleichterungen.
Die Vorteile sind:
– ständig Fotobereitschaft für nahezu alle Situationen der Produktfotografie und Behandlungsdokumentation,
– Anwenderfehler sind nahezu ausgeschlossen,
– optimale Ausleuchtung,
– Freistellung der Objekte durch neutralen Hintergrund
Alle Mitarbeiter der Praxis können akzeptable Aufnahmen machen, ohne daß spezielle Fotokenntnisse notwendig sind.
Es können Produktfotos erstellt werden, oder behandlungsrelevante Befunde fotografisch dokumentiert werden. In unserer Praxis werden zum Beispiel Okklusogramme und Modelle fotografiert ( unbearbeitete Beispiele anbei ).
Ohne Fototisch wurden meistens 4-5 Aufnahmen gemacht und keine war ernsthaft brauchbar. Durch die Möglichkeit der optimalen Ausleuchtung, des konstanten Abstandes und der schnellen Aufnahme werden die Fotos zu 99% gut.
Der Entran, ein kabelloser Endodontie-Motor, ist seit einigen Jahren konstant bei uns im endodontischen „Alltag“ in Betrieb.
Im Oktober 2009 hatten wir hier erstmals über unsere bis zu diesem Zeitraum gesammelten klinischen Erfahrungen berichtet. Später folgten in einem nachfolgenden Beitrag auch Eindrücke unter ergonomischen Gesichtspunkten.
Gut 4 1/2 Jahre nach Erstinbetriebnahme kann ich meine damals getroffenen Beurteilungen uneingeschränkt wiederholen…
Über welches Produkt kann man so was schon sagen…?
Ein Wunsch (aus aktuellerem Anlass) bleibt für die Zukunft offen…
und wo doch bald Weihnachten ist… ;-)
leider ist der Entran bisher nicht in der Lage eine reziproke Instrumentation zu ermöglichen. Vielleicht aber ja zukünftig.
Von mir gibt es 4 (+) Wurzelspitzen für ein sehr gutes Produkt.
Über die Start- X- Spitzen von Maillefer habe ich schon mal fast auf den Tag genau 2010 hier positiv berichtet und nachdem mittlerweile weitere 2 Jahre vergangen sind, kann ich sagen, dass die von mir verwendeten Spitzen weiterhin einwandfrei ihre Dienste verrichten.
In Verwendung sind die Spitzen Nr. 4 (der Kugelknopf zum Entfernen von metallischen Wurzelstiften ) und die Spitze Nr. 3 (zum Entfernen von provisorischem und definitiven Füllungsmaterialien).
Während die 4er Spitze nur für die entsprechende Indikation bereitgestellt wird (und sich mittlerweile diesen Platz mit der VDW MAXI MPR teilen muss, ist die Start-X Nr. 3 unser Standardinstrument, soll heißen, sie liegt in jedem unserer Endo- Container, wird grundsätzlich vor der Behandlung bereitgestellt und auch fast bei jeder Behandlung eingesetzt. Kaputtgegangen ist im Übrigen von diesen Spitzen in über 4 Jahren keine einzige.
Die Start-X Spitzen waren das erste Produkt überhaupt, das 2010 hier bei WURZELSPITZE 5 Wurzelspitzen bekamen.
Diese Wertung kann ich heute nur noch einmal bestätigen.
Für mich ist der Schlumbohm Endopilot mit dem Copilot und dem zugehörigem Wägelchen DAS Endo-Cart.
Aufbereitung, simultane Längenmessung, Ultraschall, Warmabfüllsystem und kabelloser Fussanlasser, das alles „steckdosenunabhängig“ dank Akkupack.
Besonders gefällt mir, dass regelmässige Updates vom Hersteller gebracht werden.
Im jüngsten Update wurde auf dem Touchscree eine „Home“-Taste etabliert um schnell in Hauptmenü wechseln zu können, die Feilenbibliothek wurde erweitert, der 2-kanalige Fussanlasser wurde in der Funktion erweitert. Neben Start/Stop und Festlegung der Aufbereitungslänge bei der ELM mit dem rechten Pedal und Umschalten zwischen Aufbereitung und und Ultraschallbetrieb mit dem linken Pedal, kann jetzt auch durch einen kurzen Links-Klick die nächste gespeicherte Feile angewählt werden. Das Ultraschall-Handstück wird jetzt mit mehr Leistung angefahren. Zusätzlich ist noch – anlog zur Feilenbibliothek – eine US-Spitzen-Bibliothek angelegt. Dort kann man die aufgeschraubte US-Spitze direkt anwählen, Minimal- und Maximalwerte sind hinterlegt, sodass man sich nicht groß an den Leistungsbereich der Spitze hinarbeiten muss.
Die neuen Geräte werden ausgeliefert mit einem US-Handstück von Satelec.
Was demnächst kommen wird ist eine
Peristaltik-Pumpe für Spülflüssigkeiten und eine
Weiche für den Endopilot, wenn er ohne Copilot betrieben wird. Mit der Weiche wird umgangen, dass man beim Wechsel von der Aufbereitung zum Downpack umstecken muss.
Das Zitat des Tages habe ich aus einem Vortrag von Prof. Gustavo de Deus (Rio de Janeiro, Brasilien). Es stammt von Hugo Rosetti und lautet:
Men have dentists and die without teeth. Animals don’t have dentists, but die with their teeth.
Das Zitat hat hat mich sehr nachdenklich gemacht.
Unabhängig davon, ob der aufgezeigte direkte Kausalzusammenhang wirklich so drastisch gegeben ist oder nicht (ich muss zugeben, es gelingt mir nicht, dies auf Anhieb eindeutig zu widerlegen), steht zunächst einmal die Tatsache als solche im Raum und zwingt, sich mit dem Gesagten und damit zwangsläufig mit dem Status Quo der Zahnmedizin kritisch auseinanderzusetzen.
Hugo Rosetti ist im Übrigen selbst Zahnarzt. Früher behandelte er die Zähne der Kinder von Reichen und Prominenten in Argentinien. Eines Tages fasste er den Entschluss, sich um den Erhalt der Zahngesundheit der einfachen Menschen zu kümmern. Dieses Engagement führte ihn u.a. nach Kuba, Bolivien, in die Flüchtlingslager der Sahrauis und viele Länder mehr.
Ich setze in meiner Praxis das SDR – Füllungsmaterial von Dentsply nur für eine einzige Sache ein. Für das initiale Auffüllen von Trepanationskavitäten. Initial heißt nach Ätzen, Primen, Bonden und der Applikation von Flowcomposite wird das Material in mehreren Schichten bis etwa 2 mm unterhalb der Trepanationsöffnung eingebracht. Die okklusale Deckfüllung wird mit konventionellem Composite durchgeführt.
Für die beschriebene Vorgehensweise hat sich das Material bewährt, so daß das vorgestellte Procedere unsere Standardtherapie darstellt und nach mehr als 2 Jahren auch als bewährt gelten kann dahingehend, daß eventuell vorhandene Nachteile und Fußangeln sich, wenn vorhanden, bereits eingestellt hätten. Ich schätze besonders das schöne Ausfließen, daß zudem fast immer blasenfrei geschieht. Gerade bei großen Kavitäten vereinfacht SDR den Behandlungsablauf, wobei ich allerdings immer darauf achte, daß das Material nur innerhalb des Zahnes zur Anwendung kommt.
Der Aufbau tief zerstörter vor der endodontischen Behandlung gehört zum endodontischen Alltag.
Umso schöner, dass ich vor Jahren auf einem Kurs bei Gernot Mörig das Low-Flow-Komposite Estelite der Firma Tokuyama kennengelernt hatte.
Durch seine Tixotropie verläuft dieses Material nicht über die Präparationsgrenzen hinaus und macht zeitaufwändiges Nacharbeiten somit unnötig. Das Formen der Aussenkontur erfolgt mittels Sonde, mit der man das Material an den gewünschten Platz „zieht“.
Durch wiederholtes Auftragen kleiner Mengen können auch komplexe Defekte wieder hergestellt werden.
Präendodontischer Aufbau tief zerstörter Zähne ohne Estelite Low-Flow? Alptraum!
5 Wurzelspitzen dafür von mir.
Und Hans – Willi Herrmann meint dazu:
Auch ich nutze das Estelite LV und schätze es vor allem dafür, dass man im Sinne der Doughnut – Technik einen stark zerstörten Zahn Schicht um Schicht, meist im Sinne eines zirkulären „Aufwachsens“, wieder aufbauen kann. Für diese Fälle ist es bei uns das Mittel der Wahl und dient in den entsprechenden Situationen (insbesondere dort, wo das Anlegen einer Matritze nicht möglich ist) dafür, dass der Zahn dem Zahnerhalt wieder zugeführt werden kann.
Der ersten transparenten Zahn, welchen ich selbst nach der Anleitung von Holm Reuver herstellte, hat mich überrascht. Unglaublich, was zu erkennen war. Ein Danke an dieser Stelle an Holm Reuver. Ein wunderschönes Beispiel seiner, man muss schon sagen Kunst findet man hier.
Hier dessen Anleitung:
Material
Salpetersäure 5 %ig 500ml
Spiritus 1L
Methylsalicylat 200m
Umsetzung:
Extrahierte Zähne mit Handinstrumenten grob von Weichgewebe reinigen.
Verbliebenes Weichgewebe mit NaOCl 3%ig im Ultraschallbad entfernen; dazu die Zähne in ein kleines, verschließbares Gefäß mit NaOCl legen, Vorsicht beim späteren Öffnen, während der Reinigung baut sich etwas Druck auf. Konkrementreste und Zahnstein lassen sich später nach der Demineralisierung einfach abwischen.
Falls die äußere Kontur der Wurzel nicht von Interesse ist , kann sie poliert werden (gibt weniger störende Lichtbrechungen bei der späteren Betrachtung) und bei dicken Wurzeln kann das Dentin ausgedünnt werden (die Prozessdauer der einzelnen Schritte des Transparentmachens kann durch das Ausdünnen des Dentins verkürzt werden und das Bild der endodontischen Hohlräume wird klarer); allerdings können mit dem entfernten Dentin auch unbemerkt Seitenkanäle beseitigt oder verkürzt werden und die Topographie der endodontischen Hohlräume kann nicht mehr in ihrer Beziehung zur Wurzeloberfläche beurteilt werden.
Entkalkung in HNO3 5%ig; einfach einige Zähne in ein Gefäß (z. B. Plastikbecher) legen und mit der Säure übergießen, so dass der Becher zu einem Drittel gefüllt ist, 2-4 Tage wirken lassen; die erforderliche Zeit hängt von der Dicke des Dentins ab. Die Zähne ab und zu bewegen und die Säure am besten mehrfach auswechseln, denn sie verbraucht sich. Die Vollständigkeit der Entkalkung mit scharfer Kanüle testen (die Konsistenz ist jetzt wie al dente gekochtes Gemüse); feine Wurzellängsfrakturen, die nach der Extraktion möglicherweise noch verborgen geblieben sind, können nach der Entkalkung oftmals erkannt werden.
Wässern durch abspülen mit Leitungswasser.
Dehydrieren in Ethanol (Spiritus ist billiger und funktioniert auch); 70%ig beginnen für ca. 1/2-2 Stunden, dann 90%ig und 98%ig für etwa gleiche Zeitspannen abhängig von der Dicke des Dentins.
Überführen in Methylsalicylat (Bezug über Apotheke; pur verwenden; Achtung: keine Plastikgefäße verwenden, denn Methylsalicylat ist ein potenter Weichmacher; Filmdosen und medizinische Spritzen und vor allem Glasgefäße sind geeignet). Präparate mit Mull trocken tupfen und hinein in die magische Flüssigkeit; die Zähne werden innerhalb von 1 bis 2 Stunden transparent und können über lange Zeit so aufbewahrt bleiben. Anfangs schwimmen die Zähne und sinken mit fortgeschrittener Penetration des Methylsalicylats zu Boden; falls sie zu Beginn schon untergehen sind sie nicht ausreichend dehydriert (dann noch einmal in reinen Spiritus oder Ethanol 96%) oder nicht ausreichend demineralisiert (dann nochmals rehydrieren und längere Zeit in Salpetersäure).
Ein interessanter Fall eines oberen Moralen (17) anbei. Der Isthmus zwischen dem mesialen und dem palatinalen Kanal war nicht behandelt und führte wahrscheinlich zum Zahnverlust.
Nickel-Titan-Instrumente zur Wurzelkanalpräparation zählen allgemein zu _den_ technischen Fortschritten der Endodontologie der letzten Jahrzehnte. Während deren Auswahlmöglichkeiten zum Einführungszeitpunkt 1997 eher gering waren stehen der Zahnärzteschaft aktuell eine zunehmende Anzahl diverser Systeme zur Verfügung.
Bei uns kommen seit der Markeinführung 2005 in vielen Fällen MTwo Instrumente zum Einsatz.
Bis heute überzeugt mich u.a. deren Flexibilität (mit damit möglich gewordenen Aufbereitungsdurchmessern) gepaart mit Schneidleistung und Abtransport von Debris.
Anbei einige Behandlungsbeispiele der letzten Jahre:
Nach jahrelangem Einsatz zu unserer vollsten Zufriedenheit gibt es daher von mir „so was von“ 5 Wurzelspitzen…!
Auch bei diesem Instrument war ich anfangs sehr skeptisch. Und habe es nur benutzt, wenn ich mit meinen langjährig bewährten Kugelknöpfen (z.B. Maillefer START- X #4) nicht weiterkam.
Und jetzt ?
Erst letzte Woche habe ich wieder 2 Stifte damit rausgeholt, die mich erfahrungsgemäß (man kann es ja nicht beweisen, denn ein Stift geht immer nur einmal raus) mit anderen Ansätzen wesentlich hartknäckiger aufgehalten hätten. Für die Spitze spricht auf jeden Fall, daß, sobald sie in diesem Fall zum Einsatz kam, man fast schon zuschauen konnte, wie die Stifte anfingen, sich zu lockern. Und nach ein paar Minuten damit herausgeschraubt werden konnten, während zuvor, mit den anderen Spitzen sich nichts oder nur wenig getan hatte.
Die Maxi MPR Spitze (die wir in 2 Größen in der Praxis haben, vermutlich wurde irgendwann einmal die Produktion diesbezüglich umgestellt, ich benutze zumeist die kleinere Größe) ist mittlerweile zum Standard- Instrument aufgestiegen, gleichberechtigt neben der oben schon erwähnten START-X # 4 (Feedback zu den START-X Spitzen insgesamt im Übrigen in einem Extra- Blogbeitrag).
Die Kosten für den MAXI MPR- Ansatz sind überschaubar, zumal diese Spitze eigentlich unkaputtbar ist und somit ein Praxisleben lang hält. Ihr Nutzen im konkreten Fällen ? „Priceless“, weil sie den Unterschied zwischen Erfolg und Misserfolg (Entfernen des Wurzelstiftes in akzeptablem zeitlichen Rahmen vs. entnervt ausgeben) ausmacht.
Hier hab ich sie schon mal beschrieben, die Brownies von Shofu mit FG-Schaft.
All zu lange sind sie noch nicht im Einsatz bei mir, ich möchte allerdings nicht mehr drauf verzichten. Sie sind eine schöne Kombination zwischen Substanzabtrag und Oberfächenfinish. Verschiedene andere Möglichkeiten hab ich schon probiert, die Präparation abzurunden und Kanten zu brechen. Für mich geht es mit den Brownies am besten, Kronen- und Teilkronen-Präparationen nach zu bearbeiten, mittlerweile haben sie die Sof-Flex Scheiben weitgehend zurückgedrängt.
Von mir 4 Wurzelspitzen.
Warum nur 4?
Weil die Brownies durchaus Nachteile haben:
die Standartform ist meist nicht passend, sie müssen angepasst werden
sie unterliegen starkem Verschleiss, die Form verändert sich während des Arbeitens je nach Druck und Auflagefläche beträchtlich
Aber wie gesagt, ich würde ungern drauf verzichten.
Aber ich benutze das B + L Alpha nun lange genug (knapp 2 Jahre), um sagen zu können, dass es
absolut zuverlässig war bis heute,
wunderbar funktioniert und sehr gut in der Hand liegt
sein Handling unter dem Dentalmikroskop hervorragend ist
immer noch die erste Akkuladung aufweist
und trotzdem nicht schlappmacht.
Auch die Spitzenansätze halten lange.
Für mich ein sehr, sehr gutes Gerät, dessen Kauf ich nicht bereut habe und das ich keinen einzigen Tag missen möchte.
Fast schon ist es rum, das Jahr 2012.
Der Countdown (ich bin zuversichtlich – über das unmittelbar bevorstehende Ende des Maya -Kalenders hinaus) zählt runter.
Und wir – hier in WURZELSPITZE – möchten das Jahresende mit einem Adventskalender der zahnärztlichen Art einleiten. Von morgen an, Tag für Tag, bis zum Heiligen Abend wollen wir Instrumente, Geräte, Materialien aufzählen, die uns kontinuierlich, in unserer täglichen Praxis, teilweise sogar über viele Jahre hinweg, die Arbeit erleichtern.
Gewissermaßen eine Liste der „Best of´s“. Wobei es gut möglich sein könnte, dass nicht nur ein Autor, sondern sogleich mehrere das betreffende Hilfsmittel beleuchten. Und- soweit kann ich schon mal die Diskussionen im Vorfeld wiedergeben – gegebenenfalls unterschiedliche Erfahrungen preisgeben. Dann nämlich, wenn der Gegenstand der Besprechung, von dem einen enthusiastisch gelobt, bei einem anderen „Wurzelspitzler“ ehe gemischte oder gar zwiespältige Gefühle auslöst.
Zunächst jedoch noch eine Info, die WURZELSPITZE- Blogstatistik betreffend. Nochmals früher als gedacht, nämlich am gestrigen 30. November und mit einem neuen Monatsmaximum von über 80.0000 „visits“ hat WURZELSPITZE die „magische“ 1 Million-Klicks- Marke überschritten.
Bereits das präoperative Röntgenbild lässt eine vom Normalen abweichende Anatomie erkennen. Das einwurzelige Erscheinungsbild und der Umstand, dass es sich um einen unteren zweiten Molaren handelt lässt die Vermutung zu, dass das hier aufzubereitende Kanalsystem ein c-förmiges ist.
Das präoperativ angefertigte DVT ermöglicht dem Behandler die zu erwartenden Schwierigkeiten noninvasiv und prätherapeutisch korrekt einzuschätzen. Zudem kann die Behandlungsstrategie im Vorfeld und nicht erst intraoperativ festgelegt werden.
Neben der Aufgabelung in drei kommaförmigen Kanalsysteme ist im Verlauf der Horizontalschnitte deutlich die apikale Konfluation, sowie der nach distal gekrümmte apikalste Kanalabschnitt zu erkennen. Die Lage dieses „Portal of Exits“ (POE) erklärt auch die distobukkale Ausdehnung der apikalen Aufhellung.
Wann es genau war, weiß ich nicht mehr. Es ist schon einige Jahre her. Zu dieser Zeit habe ich jede Möglichkeit genutzt endodontisch tätige „Opinionleader“ zu hören und oder live zu erleben. Einizgstes Hemmnis – möglichst nicht fliegen…
Ich bin in diesen Jahren mit dem Auto 30.000 km/Jahr gefahren. Nur für Weiterbildungen. Dann hätte ich nach Santa Barbara fliegen können.
Meine Flugangst, oder besser meine Vorsicht ;) haben mir davon abgeraten. Also habe ich abgesagt. Ich habe mich danach schwarz geärgert…
Doch dann kam noch eine Chance.
Arnaldo Castelucci bot eine knappe Woche Arbeitskurs mit Assistenz an. Diesmal hielt mich meine Vorsicht nicht zurück. Nach Florenz kann man ja mit dem Auto fahren. Allerdings hat mich dann der zusätzliche Praxisausfall und die Länge der Strecke doch auf die deutsche Lufthansa zurück greifen lassen.
Und es kam wieder einmal so, wie es kommen musste. Wenn ich fliege, ist das selten eintönig. Die Fluglotsen in Italien streikten. Viele Flüge wurden abgesagt. Wir saßen stundenlang auf Flughäfen fest und mir ging es schlimmer als beim Warten auf die Staatsexamensprüfung. Dann ging es doch los. Plötzlich sagte der Flugkapitän die Fluglotsen streiken noch immer, aber um 18.00 Uhr würde der Streik beendet sein. Dann fügte er hinzu, also er hoffe es. Ich malte mir gerade aus, wie zeitgleich dutzende Flugzeuge in den italienischen Flugraum eindrangen und hofften, daß die Fluglotsen pünktlich zu arbeiten beginnen. Ich liebe Italien und die italienische Mentalität, aber auf Pünktlichkeit würde ich nicht so sehr vertrauen. Ich rechnete mit de Schlimmsten. Wir landeten jedoch ohne Zwischenfälle.
Es waren angenehme Tage in Florenz.
Arnaldo Castelucci hatte mich zuvor mit einer Powerpointpräsentation von Zähnen beeindruckt, welche folgenden Namen hatte: Rescuing Hopeless Teeth.
Und seine „Healing“ Erfolge hatten mich sehr beeindruckt.
Der heutige Fall ist so ein Fall, welchen ich nicht unbedingt so prognostiziert hatte und mich an die Fälle Casteluccis erinnerten, welche mir damals in der Ausgangssituation chancenlos erschienen.
Dieser Zahn 37 war mit mächtigen Stufen versehen und erst nach einiger Zeit überwindbar. Das Recallergebnis dieser Woche gibt Anlaß zur Hoffnung.
Im Laufe meines Berufslebens habe ich mit diversen Dentaleinheiten diverser Hersteller (u.a Kavo und Sirona) Erfahrungen sammeln dürfen und „müssen“. Die Letzten waren mit einem DentalEz Stuhl inclusive Cart. Ein, nicht nur in der Endodontie, von diversen Kollegen sehr geschätztes Modell.
Für den Neustart im Januar 2012 galt es sich also auf diese oder eine andere Einheit (bzw. zwei) festzulegen…
Insbesondere der Besuch der IDS 2011 ermöglichte uns die intensive Beschäftigung mit der Wahl des zukünftigen Behandlungsstuhls. Letztendlich fiel diese schließlich auf die Compact I mit Schwingbügel der Firma Planmeca. Aus diversen Gründen, die ich in diesem Beitrag kurz erläutern möchte.
Bei Behandlungszeiten von in der Regel 1 (1/2) bis 2 Stunden pro Behandlungstermin spielt der „Lagerungskomfort“ des Patienten eine zentrale Rolle. Schnell kamen wir daher auf Planmeca und die „Ultra Relax Polsterung“.
Nach einem Jahr im Einsatz können wir festhalten, dass dieser Bezug tatsächlich hält, was er verspricht. Die Patienten berichten durch die Bank weg, dass sie selten auf einem Zahnarztstuhl Platz genommen haben, der sich so bequem anfühlt, wie dieser. Ferner wird von Ihnen die sehr gute Rückenunterstützung des Stuhls im Lendenwirbelbereich positiv erwähnt.
Weitere Compact I-Features haben uns „damals“, wie heute, zu der Wahl dieser Einheit bewogen. Hier gilt es für uns die Kombination aus „freischwebender Einheit“ mit abklappbarem Fußteil hervorzuheben. Dies erlaubt uns u.a. mit Patienten Befundungs-/Beprechungstermine auf „Augenhöhe und „normaler“ Sitzposition durchzuführen.
Aus endodontisch-ergonomischer Sicht hat sich ferner das Schwingbügel-System über die Maße bewährt. Dieses ermöglicht der Assistentin in 4-Hand-Techik nun erstmals das Anreichen von Winkelstücke usw. an den Behandler, ohne das dieser seinen Blick vom Mikroskop wenden muss. Ein Feature, dass (uns) ein Behandlungsstuhl mit Cart-System nicht ermöglichte.
Daher lautet unser Kurzfazit nach fast einem Jahr… die Compact I ist aus unserer Sicht eine sehr gute Wahl für den endodontischen Alltag und hat unsere Erwartungen voll erfüllt!
von Ronald Recker Der Patient suchte unsere Praxis am 14.12.2010 mit Schmerzen an Zahn 15 und einer vestibulären Schwellung in Regio 15 auf. Die vorhandene Krone an Zahn 15 war vor einiger Zeit verloren gegangen. Jetzt – kurz vor dem geplanten Weihnachtsurlaub in Ägypten – machte der Zahn Probleme. Der Zahn 15 wurde mit einer Kompositrestauration versehen, anschließend trepaniert, initial aufbereitet und mit einer Ledermix – Einlage und abschließendem Glasionomerzementverschluss der Trepanationsöfnung versehen. Am nächsten Tag war der Patient beschwerdefrei, die Woche darauf trat er, wie vorgesehen, seinen Urlaub an. In der zweiten Behandlungsitzung am 25.01.2011 wurde der Zahn vollständig aufbereitet, der Masterpoint eingemessen und für die WF – Sitzung eingetütet. Nach der medikamentösen Einlage mit CaOH2 und dem abschließenden Glasionomerzement – Verschluss verließ der Patient die Praxis. Und kam knapp 2 Jahre nicht wieder. Erst der Verlust des Kompositaufbaus mitsamt F9 -Verschluss veranlasste den Patienten, einen neuen Termin zu vereinbaren. So saß er nun am 07. November 2012 wieder auf unserem Stuhl, etliche Wochen nach dem Verlust des Aufbaus, aber immer noch ohne Schmerzen. Diese waren unmittelbar nach der ersten Sitzung verschwunden und seitdem bis zu diesem Tage nie wieder aufgetaucht. Auch die ehemals vorhandenen Aufbissbeschwerden hatten sich nicht mehr eingestellt. Leider war der Zahn zwischenzeitlich weiter kariös weggefault. Koronal war kaum noch harte Zahnsubstanz vorhanden. Eigentlich sehr sehr schade, denn apikal war der ehemals vorhandene Knochendefekt vollständig ausgeheilt. Ein wenig sauberes Calciumhydroxid war im Übrigen mit dem Dentalmikroskop noch apikal auszumachen. Auch im Kontroll – Röntgenbild ist es zu sehen. Und jetzt die Fragen… Hätte das Ganze überhaupt heilen dürfen ? Und hätte nicht nach der langen Zeit sich ein Misserfolg wiedereinstellen müssen ? Hätte sich nicht spätestens nach Verlust der Deckfüllung der Misserfolg rasch wiedereinstellen müssen ?
Hier ging es los. Heute der 2. Teil.
So, die Feile war nun dargestellt. Zumindest der obere Ende war im mesio-buccalen Kanal zu erkennen.
Eine gespitzte NSK E5 Ultraschall-Spitze wurde aufgeschraubt und los ging es mit dem zirkulären Freilegen der Feile. Ich mache es ohne Wasser, die Helferin pustet den entstehenden Staub mit dem Luftbläser weg, so dass ich gut sehen kann, was ich gerade mache.
Schon nach kurzer Zeit war die Feile nicht mehr zu sehen. Also Spülung und wieder trockenen.
Die Feile war immer noch nicht zu sehen.
Mögliche Ursachen:
die Feile hat sich schon gelöst und ist herausgeflogen – bei der Lage und Länge der Feile eher unwahrscheinlich, ausserdem sieht man das normalerweise
die Feile liegt anders als vermutet
Wenn die Feile anders liegt als vermutet, muss man wieder suchen.
Aber wo?
Erste Frage:
Wo liegt sie sicher nicht?
Das ist relativ leicht zu beantworten.
Sie wird nicht buccal liegen, da im unteren 7er, wenn er zwei Wurzeln hat – und Hinweise auf drei oder mehr Wurzeln gab es auf dem Röntgenbild nicht, der mb Kanal eine starke Krümmung nach zentral aufweist.
Die mesiale und distale Richtung kann man mit dem Röntgenbild ausschliessen.
Also muss ich nach zentral weitersuchen. Der Kanaleingang wurde mit dem Rosenbohrer nach zentral erweitert – und schon war die Feile wieder zu sehen.
Nun musste die Feile weiter freigelegt werden. Es wird wieder zirkulär Dentin abgetragen. Sobald buccal vom Fragment Dentin abgetragen wurde, und ein Freiraum entstand, drückte sich das Fragment wieder nach buccal an die Wand. Das heisst ganz klar, dass das Fragment gebogen ist, und es sich gerade richtet, sobald es die Möglichkeit dazu hat.
Das heisst aber auch, dass, wenn buccal weiter Dentin abgetragen wird bis das Fragment spannungsfrei ist, buccal mit Sicherheit die Wurzel perforiert wird.
Also muss das Dentin dort abgetragen werden, wo die Perforationsgefahr am geringsten ist. Und das ist an der Innenkurvatur des Fragmentes.
So wurde das Fragment freigelegt, indem nach zentral Dentin abpräpariert wurde. Nach einiger Zeit hat sich das Fragment im Kanal entspannt und es lag locker, es kam jedoch nicht um die Kurve, erst nach weiterem Substanzabtrag konnte sich die abgebrochene Feilenspitze ganz lösen.
Im Laufe der Freilegung wurde klar, wie stark die Krümmung des Kanals nach zentral wirklich war.
Anschliessend wurde mit NaOCl desinfiziert und als Medikament Calciumhydroxid eingelegt. Zum nächsten Termin wird nochmals desinfiziert und abgefüllt.
Das Jahr 2012 neigt sich dem Ende zu und das Abenteuer Madrid besteht jetzt schon seit 2 1/2 Jahren. UND es läuft gut.
Nein, Spanien geht es nicht gut und auch ich mache mir Sorgen zum Thema Europa und der Zukunft des Landes. Die Eurokrise ist hier allgegenwärtig und schlägt wild um sich. Immer mehr Freunde und Familienangehörige sind betroffen. Städte können ihren Haushalt nicht mehr bestreiten, Gehälter im öffentlichen Dienst werden radikal gekürzt, Sozialleistungen und bereits bewilligte Forschungsgelder ersatzlos gestrichen. Politik ist ein elendiges Geschäft und ich bin froh beruflich damit nichts zu tun zu haben. Keiner wird mir wohl erklären können, wie man ohne Investitionen in die Zukunft (z.B. in die Ausbildung und Forschung) wieder Boden gewinnen will…. nur blindes Sparen und Einkürzen, wie es gerade stattfindet, sehe ich persönlich nichts als sehr erfolgsversprechend. Aber das ist dann ja auch nur meine unbedeutende Meinung.
Ich bin aktuell nicht von alledem betroffen und gehe stur meinen Weg. Es läuft so gut, dass ich bereits vorzeitig meinen Maschinenfuhrpark auf ein DVT (Sirona XG3D) upgraden konnte und ab Januar mir personelle Verstärkung in Form einer Assistenzärztin ins Boot holen werde. Qualitätsoptimierung und moderne Zahnmedizin.
Fortbildung verstehe ich nicht als Zwang sondern als eine willkommene Möglichkeit meine Fertigkeiten zu verbessern. Gerade „Wurzelspitze“ liefert mir hierzu viele kleine nützlichen Tipps, die meinen Alltag deutlich erleichtern. Endo macht einfach auch Spaß! CAD/CAM Dentistry, moderne Endodontie und eine funktionsgerechte und ästhetische Zahnmedizin, alles Schlagworte die man an jeder Ecke hören kann. Ich versuche diese zu leben und jeden Tag ein Stück besser zu werden.
Speziell meiner kleinen Nebentätigkeit als Referent für das CEREC System ist es geschuldet, dass ich mich aktiv mit meiner eigenen Entwicklung beschäftige. Was gestern noch meine Zukunft war und heute vielleicht schon Standard ist, kommt nicht nur dem Patienten zugute. Auch meine Freude an der Zahnmedizin ist seit meiner Selbstständigkeit massiv gestiegen.
Ob man dies nur im Ausland erreichen kann? Sicher nicht, aber vielleicht ist es einfach leichter an sich selbst zu arbeiten und neue Techniken umzusetzen, wenn das Wartezimmer nicht mit 20 Patienten vollgestopft ist. Dazu muss aber keiner ins Ausland. Millionär werde ich wohl auch in Spanien nicht durch meine zahnärztliche Tätigkeit werden.
An der Situation der Zahnmediziner hat sich hier in Spanien nicht viel geändert. Ein brutaler Wettbewerb (Implantation für 250€ – was dübeln die da nur rein? Holzschrauben aus dem Baumarkt???) und Patienten die durch die Bestie Eurokrise eh in finanzieller Not sind.
Doch in der Krise zu starten hat auch gewisse Vorteile: dadurch, dass meine kleine Zahnarztpraxis stetig aber langsam wächst, habe ich deutlich mehr Kontrolle und auch die Gefahr, aus luftiger Höhe tief zu fallen, ist deutlich geringer.
Während meines Studiums an der P. J. Safarik-Universität in Kosice/Slowakei war Kofferdam auf dem Lehrplan nicht vorgesehen. Ich erfuhr davon nicht mal in der Theorie, wobei ich rückblickend sagen kann: das Studium war qualitativ, vor allem in praktischer Hinsicht sehr gut.
Meine Mitbewohnerin im Internat war aus Schwerin und mit einem pensionierten Privatzahnarzt (Privatzahnärzte waren selten in der DDR) über Ihre Schwiegereltern befreundet. Eines Tages brachte sie von einem Heimurlaub eine Klammerzange und eine handvoll Klammern mit als Geschenk des alten Zahnarztes für mich mit, mit seinen Worten: Dieses Instrumentarium sei äußerst wichtig und ich würde es in meinem Berufsleben unbedingt brauchen. Er hätte es schon von seinem Vater.
In alten Lehrbüchern las ich darüber. Aber ich glaubte, dass in Zeiten von Absauganlagen das Ganze doch vielleicht etwas überholt wäre. Aber vergessen konnte ich die Worte nie.
Meine Erfahrungen an der DDR-Poliklinik waren ähnlich, wie die von Olaf Löffler, es gab ein Set pro Abteilung irgendwo im Schrank. Das wurde hervorgeholt, wenn winzigste Keramik-Zahnhalsinlays mit Harvard eingesetzt wurden.
Dann kam die Wende und ich hatte ein Baby und konnte geradeso noch meine Vorbereitungszeit von 2 Jahren zusammenkratzen. Ich hatte nur die Wahl zwischen der Niederlassung und einem Berufswechsel, denn eine Anstellung war nicht zu haben.
Also war ich 1992 mit 27 Jahren in der Niederlassung ohne Patientenstamm. Von nichts eine Ahnung würde ich heute sagen, aber dass die Endodontie zum Fundament einer qualitativ hohen Zahnmedizin gehörte, war mir damals schon klar. Und ich erinnerte mich an die Worte des alten Zahnarztes und zur Erstaustattung der Praxis gehörte deshalb ein Kofferdam-Set von Ivory.
Ich hatte den festen Willen ab sofort Kofferdam bei jeder Endo und sonstigen Gelegenheit einzusetzen und meine 2 Mitarbeiter waren die ersten „Opfer“. Unter Anleitung des Büchleins von Ivory haben wir Kofferdam „gelernt“. Später haben wir zusammen noch einen Kurs zum Thema besucht und meine Mitarbeiter freuten sich, dass sie es viel besser machten, als die anwesenden Zahnärzte.
Gerade habe ich einer neuen Mitarbeiterin, die schon 30 Berufsjahre in der Assistenz hat, diese „neue Technik“ beigebracht. Sie ist begeistert.
In nachfolgend gezeigtem Behandlungsfall galt es vor der vom Überweiser geplanten prothetischen Neuversorgung mehrere Hürden zu nehmen.
Bereits das präoperativ angefertigte Röntgenbild lässt erahnen, dass neben der inhomogenen Wurzelfüllung auch eine iatrogene Perforation zu versorgen ist.
Nach Entfernung der Langzeitprovisorien und absoluter Trockenlegung wurde zunächst der vorhandene gegossene Stiftaufbau mittels rotierender Instrumente soweit reduziert, dass eine Visualisierung des Zementspaltes möglich war. Dieser wurde anschliessend unter Verwendung feiner Ultraschallfeilen (Endosonore) desintegriert. Nach weiterem Einwirken mittels Ultraschall konnte der gegossene Stiftaufbau problemlos entfernt werden.
Mesial zeigte sich eine deutlich kontaminierte Perforation. Nach intensiver Irrigation und Reduktion des eingedrungenen Weichgewebes konnte die supraossäre Perforation mittels hochviskösem Flow-Komposit vorhersagbar verschlossen werden. Unmittelbar benachbart fanden sich weiter Spuren zahnärztlicher Tätigkeit. Eine in das Dentin eingebolzte Exstirpationsnadel sowie ein weiterer „Perforationsversuch“.
Nach Entfernung der inhomogenen Wurzelfüllung und chemomechanischer Aufbereitung wurde der Wurzelkanal obturiert und der Zahn dentinadhäsiv aufgebaut.
Bemerkenswert war, dass das ansonsten sehr verlässlich arbeitende Endometriegerät Dentaport ZX in diesem Fall eine Überinstrumentierung mit einer 15/04 nicht korrekt anzeigte. Nach Korrektur anhand der Längenmessfunktion der Röntgensoftware zeigten die dann auf die „neue“ Arbeitslänge eingebrachten Instrumente verlässliche Endometrie-Ergebnissen.
Erstaunlich wie viele Komplikationen in einem doch im Allgemeinen als „einfach“ bezeichneten oberen Eckzahn zu „realisieren“ sind.
Der Fall wurde bereits hier und hier angesprochen bzw. partiell beschrieben.
Die Wurzelbehandlung wurde abgeschlossen und der Zahn thermoplastisch vertikal obturiert. Die angefertigten Röntgenbilder ließen beim schnellen Ansehen den Verdacht aufkommen. Na der eine Kanal ist aber zu kurz. In den beiliegenden Bildern ist die Lösung erkennbar.
Der Vorteil der digitalen Radiographie ist die Vergrößerung und Kontrastierungsmöglichkeit. Gerade im 2 D Bereich ein für uns unverzichtbares Tool.
Im Zuge der initialen Praxisplanung hatte ich ursprünglich einmal den „Traum“ zwei identisch ausgestattete Behandlungszimmer einzurichten. Schnell wurde mir dann aber klar, dass dies mein Budget nicht zulassen würde. So entschied ich mich zur „Vollausstattung“ eines Behandlungsraumes.
Zimmer II hatte ich für einen späteren Zeitpunkt und evtl. nach ersten Beurteilungen der betriebswirtschaftlichen Entwicklungen der Praxis angedacht. Zu meiner grossen Freude erlaubte mein ursprünglich aufgenommenes Darlehn nach Bezahlung aller Umbaurechnung schon vorab finanziellen Handlungsspielraum für die Anschaffung eines Behandlungsstuhls. Ich entschied mich erneut für die Dentaleinheit Compact I mit Schwingbügel von Planmeca, mit der wir bisher sehr zufrieden sind. Mehr dazu aber in einem separaten Beitrag demnächst.
Den finanziellen Rahmen für die Anschaffung einer Behandlungszeile (und anderer Dinge wie Dentalmikroskop, digitales Röntgen etc.) wie in Zimmer I war jedoch nicht gegeben. Auf der Suche nach einer (günstigen) Alternative stiess ich schliesslich auf Küchenschränke eines grossen schwedischen Möbelhauses. Finanziell liegt diese Variante um das ca. 10-fache (!) unter dem Anschaffungspreis unserer Zimmer I-Behandlungszeile, wenngleich auch ohne Oberschränke.
Seit ein paar Tagen ist das Ganze nun montiert und ich bin von dem Ergebnis sehr angetan!
Der Praxisalltag wird zeigen, wie sich die Behandlungszeile bei uns bewährt. Ich werde berichten…
Jeder hat ja so seine eigene Kofferdam- Geschichten. Letzte Woche hat Olaf Löffler hier dieses Thema aufgetan, das über die hinreichend bekannte Brisanz des Themas „Kofferdam“ in der Zahnmedizin allgemein im Rahmen der Diskussion noch eine ganz andere, politische, weltanschauliche Komponente bekommen hat.
Hier nun meine Kofferdam- Geschichte, die zeigt, dass „diese“ Kofferdam- Problematik dies und jenseits des eisernen Vorhangs existierte:
Kofferdam war nicht mein Ding im Studium.
Ich glaube, dass zu meiner Zeit (Examen 1990) dies vermutlich nahezu jeder Zahnmedizin- Student so empfunden hat.
Da traf es sich gut, daß, trotz aller im Rahmen der Kons- Vorlesung im großen Hörsaal stattgefundenen Anpreisungen und Lobhudelein, die Vorzüge des Kofferdams betreffend, zwei Stockwerke höher, im Kons – Kurssaal, keiner mehr davon wissen wollte.
So blieb die Kofferdam – Anwendung während meines Studiums – abgesehen von einer schikanösen Auflage eines Kursassistenten im Hinblick auf eine Kompositfüllung im Frontzahnbereich – auf die wenigen endodontischen Behandlungen beschränkt, die wir durchführten.
Mit diesen Eindrücken trat ich meine erste Assistentenstelle an.
Dort kam Kofferdam offensichtlich häufiger zum Einsatz. Und zwar grundsätzlich in der Endo und beim Legen von Komposit- Füllungen, vereinzelt auch beim Entfernen von Amalgam – Füllungen.
Natürlich wollte mein Chef wissen, wie dies in Mainz an der Uni gehandhabt wurde.
Ich schilderte meine Erfahrungen, die ich glaubte, in einem Bonmot eines Studienkollegen cool und zutreffend zugleich zusammenfassen zu können: Es lautete: „Dort, wo ich Kofferdam anlegen kann, brauch´ ich ihn nicht, und dort, wo ich Kofferdam brauche, kann ich ihn nicht anlegen.“
Mein Chef erwiderte nur: Ich solle es einfach versuchen, und wenn ich einen Fall hätte, in den ich nicht zurecht käme, dann solle ich ihn rufen.
Mein Ehrgeiz war natürlich geweckt. Falls ich meinen Chef rufen würde, dann nur bei einem Patienten, bei dem er selbst kapitulieren müsste. Er würde kommen, an der Situation scheitern und mir dann eingestehen müssen, dass es eben nicht immer möglich sei, Kofferdam zu legen.
Allzulange brauchte ich nicht zu warten.
Nach einer Woche wurde ich mit einem solchen Fall konfrontiert, von dem ich sicher war, daß auch mein Chef daran verzweifeln würde.
Ich rief ihn, er kam, setzte sich hin – und keine 2 Minuten später war der Kofferdam angelegt.
Und bei mir hatte es „Klick“ gemacht.
Das selbst in Situationen, die unmöglich handhabbar erscheinen, es gelingt, das gewünschte Ergebnis zu erreichen. Es ist lediglich eine Frage des Wollens, dem das Machen folgt und danach der sich einstellende Übungserfolg, der letztendlich das ganze zur Routine werden lässt.
Heute mal wieder eine Überweisung zur Fragmententfernung. Die Patientin stand mittags um 12.00 Uhr in der Praxis, sie komme direkt vom Kollegen aus dem Nachbarort, er habe gerade eine Endo-Feile abgebrochen, es sei noch eingespritzt, ob man die gleich entfernen könne. Sie hatte ein Rö dabei.
Theoretisch, ja.
Praktisch eher nicht, obwohl gerade am Spätnachmittag ein 90 min Termin abgesagt wurde.
Zuerst mal Aufklärung.
Risiken, Erfolgschancen, Kosten.
Anschliessend die geforderten 24 h Bedenkzeit.
Da wird es schwierig mit „sofort“.
Die Patientin wurde aufgeklärt und mit einem Termin nach Hause entlassen.
Zum vereinbarten Termin wurde nochmals ein Röntgenbild angefertigt.
Anschliessend erfolgte unter Kofferdam der erneute Zugang, Korrektur der Trepanationsöffnung, da diese viel zu klein war, Darstellung der Kanaleingänge und deren Erweiterung um einen gerade Zugang zu erreichen.
Dabei wurde ausgiebig gespült, um freie Sicht zu haben, denn Debris war auch noch genügend in den Kanälen.
Die Darstellung des Fragmentes erfolgte mit Gates-Bohrern und einem abgeschnittenen Gatesbohrer, um ein Plateau am oberen Ende des Fragmentes zu erreichen.
In keinem Kanal, auch nicht in den schon aufbereiteten konnte Patency hergestellt werden.
Wenn man liest wieviel Vorbereitung noch notwendig war, nur um das Fragment darzustellen, fragt an sich, ob diese Arbeiten nicht schon vor der Aufbereitung notwendig gewesen wären.
Sagen wir mal so:
Wenn die Vorarbeiten gemacht worden wären, wäre die Feile – wahrscheinlich – nicht gebrochen.
So wie es aussieht wurden hier grundliegende Regeln nicht beachtet, was dann in der Summe – und vielleicht auch noch in Kombination mit einem wiederaufbereitetem Instrument – zur Fraktur führte:
die Trepanationöffnung war zu klein, sie war zwar lang, aber viel zu schmal
die Kanaleingänge waren somit auch nicht begradigt
es wurde zu wenig gespült, sodass noch viel Debris im Kanal war und man nichts sehen konnte
Die Feile musste schon um zwei starke Kurven um überhaupt in den Kanal zu gelangen. Zuerst nach mesial, um den Eingang zu erreichen, dann nach lateral, um in den Kanal zu kommen.
Man kann davon ausgehen, dass ein so einem Fall (endständiger Zahn 47, aufgrund der zu kleinen Trepanationsöffnung muss die Feile von distal eingeführt werden, um nur in die Nähe des mesiobuccalen Ofificiums zu kommen, keine Sicht, somit keine Kontrolle) die Feile erst nach mehrmaligen Fehlversuchen in den Kanal eingeführt werden kann. Dies bringt zusätzlichen Stress auf die Feile und begünstigt einen Ermüdungsbruch.
Dann kommt noch die eigentliche Kanalkrümmung dazu, die bei diesem Zahn stark Richtung zentral geht.
Eigentlich hatte die Feile keine Chance.
Bei Zahnarzt Z stellt sich ein 10-jähriger Patient P zusammen mit seinem Vater V vor. Der Patient klagt über Schmerzen im Oberkiefer. Z untersucht Ps Mundraum klinisch und lässt ein Röntgenbild anfertigen. Sowohl die Untersuchung als auch das Röntgenbild ergeben, dass ein Backenmilchzahn extrahiert werden muss. Der daneben liegende bleibende Backenzahn sieht ebenfalls gefährdet aus, muss aber derzeit nicht extrahiert werden. Sowohl die Untersuchung als auch das Röntgenbild ergeben, dass es bei der Extraktion des Milchzahns dazu kommen kann, dass dieser Zahn ebenfalls beeinträchtigt bzw. sogar mitextrahiert wird. Z klärt P und V entsprechend auf und weist auch auf das Risiko hinsichtlich des Nachbarzahns hin. Z erklärt auch, dass es keine andere Behandlungsmöglichkeit gäbe. Bei der anschließenden Extraktion des Milchzahns wird der bleibende Backenzahn versehentlich mitextrahiert. P und V sind empört und fragen sich, was sie nun tun können. Womit muss Z nun rechnen?
Abwandlung: Z klärt P und V ausschließlich über die Extraktion des Backenmilchzahns auf und sagt nichts zu dem Risiko im Hinblick auf den Nachbarzahn.
Rechtliche Aspekte:
Zunächst einmal können sich P und V an Z wenden und die Herausgabe der betreffenden Krankenunterlagen verlangen. Hierauf haben sie einen Anspruch gemäß §§ 242, 611, 810 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) (grundlegend hierzu BGH NJW 1983, 328). Dieser Anspruch ergibt sich „schon aus dem durch grundrechtliche Wertung geprägten Selbstbestimmungsrecht und der personalen Würde des Patienten, die es verbieten, ihm im Rahmen der Behandlung die Rolle eines bloßen Objekts zuzuweisen (vgl. dazu BVerfG, NJW 1979, 1925 (1929), und das Sondervotum daselbst S. 1930 f.).“ Der Anspruch umfasst dabei die naturwissenschaftlich konkretisierbaren Befunde und die Aufzeichnungen über Behandlungsmaßnahmen, insbesondere Angaben zur Medikation und OP-Berichte. Er bezieht sich nicht auf die Originale, Ablichtungen können auf Kosten des Patienten angefertigt werden. Es dürfen dabei Angaben abgedeckt bzw. geschwärzt werden, die nicht zu den oben genannten gehören, aber Teil der Patientenakte sind.
Hat P einen Schmerzensgeldanspruch wegen der Extraktion des bleibenden Zahns?
Der Grundsatz der Arzthaftung lautet:
Der Arzt schuldet die zur Zeit der Behandlung nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft berufsfachlich gebotene Sorgfalt (BGHZ 144, 296 (306); BGH NJW 1999, 1778 (1779)).
Weiterhin ist es so, dass der Patient die Beweislast für den behaupteten Behandlungsfehler trägt (vgl. Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 6. Aufl., Rn. B 200 m.w.N.; BGH VersR 1999, 716). Im Rahmen der Beweisaufnahme erfolgt die Hinzuziehung eines Sachverständigen, dessen schriftliches Gutachten dann Beweis liefert oder nicht.
Liegt ein Behandlungsfehler vor, so stellt dies eine Schlechterfüllung des Behandlungsvertrags dar. Ein Schmerzensgeldanspruch steht dem Geschädigten dann wegen dieser Vertragsverletzung aus §§ 280 Abs.1, 253 Abs. 2 BGB zu. Dafür müsste die Extraktion des Zahns ein Behandlungsfehler gewesen sein.
Nach der Rechtsprechung ist eine Zahnextraktion eindeutig indiziert, wenn der Zahn nicht erhaltungsfähig war. Abzugrenzen ist dies von der Erhaltungswürdigkeit eines Zahns. Die Erhaltungsfähigkeit eines Zahns bestimmt sich nach der Prognose der Durchführbarkeit von erhaltenden therapeutischen Maßnahmen. Eine Kontraindikation kann z.B. sein: Ungenügender parodontaler Halt (s. Klimm: Endodontologie, Lehrbuch für Studium und Beruf, S. 234). Ein erhaltungsfähiger Zahn kann jedoch ebenfalls nicht erhaltungswürdig und damit extrahierbar sein: Die Erhaltungswürdigkeit ist gegeben, wenn der Zahn für Funktion und Ästhetik bedeutsam ist und eine ausreichend gute Prognose hat (Klimm, aaO m.W. Nachw.). Beide Fragen wären im Rahmen des Sachverständigengutachtens zu beantworten.
Wäre im dargestellten Sachverhalt also Ergebnis des Gutachtens, dass der gezogene Zahn sowohl erhaltungsfähig als auch –würdig war, so läge ein Behandlungsfehler vor. P hätte Anspruch auf ein angemessenes Schmerzensgeld. Im Falle der nicht indizierten Extraktion von acht Zähnen bei einem Minderjährigen erkannte das OLG Hamm auf die Zahlung von 30 000 DM Schmerzensgeld (OLG Hamm NJW 2001, 3417).
Weiterhin könnte sich auch eine weitergehende, strafrechtliche Haftung bei der Fallabwandlung ergeben. Voraussetzung der Straffreiheit eines ärztlichen Heileingriffs ist – neben der Durchführung des Eingriffs de lege artis – auch die Einwilligung des Patienten. Diese lag hier mangels Aufklärung nicht vor, so dass sich Z hier nach § 223 Strafgesetzbuch (StGB) strafbar gemacht hat, indem er den Backenzahn ohne Einwilligung gezogen hat.
Fazit
Z muss damit rechnen, dass die Krankenunterlagen herausgegeben werden müssen. Weiterhin kann sich daran ein Verfahren wegen Schmerzensgeld wegen eines Behandlungsfehlers anknüpfen. Ergibt sich hierbei der Nachweis eines solchen, kann Z zur Zahlung verpflichtet werden.
Im abgewandelten Fall muss Z zusätzlich mit der Einleitung eines Strafverfahrens rechnen, dessen Ergebnis eine Verurteilung wegen Körperverletzung sein kann. Sollte es zu einer Verurteilung kommen, kann dies Zahlungsverpflichtungen aus einer Geldstrafe sowie berufsrechtliche Folgen haben.
Ein suffizienter präendodontischer Aufbau ist die Voraussetzung für eine effektive Wurzelkanalbehandlung. Er erleichtert das Kofferdamanlegen und den zwischenzeitlichen adhäsiven Verschluss genauso wie den postendodontischen Aufbau. Dieser kann i.d.R. direkt in den präendodontischen Aufbau adhäsiv eingefügt werden. Bei uns dient dieser postendodontische Aufbau dann als Langzeitprovisorium, bis nach 6 Monaten ein Recall Röntgenbild der Wurzel angefertigt wird und die Überkronung nach Ausheilung erfolgen kann.
Zähne, die einen präendodontischen Aufbau benötigen sind meist bis zur Gingiva stark zerstört wie Zähne, deren Zahnersatzkrone entfernt werden mußte. Letztere benötigen in einem Phasenkonzept oft eine Langzeit provisorische Versorgung, wenn Heilungen usw. abgewartet werden müssen.
Hier kann man natürlich Langzeitprovisorien labortechnisch herstellen lassen – dies ist jedoch aufwendig und teuer.
Einfacher ist eine direkte Modellation, ähnlich dem präendodontischen Aufbau sehr zerstörter Zähne.
Wir benutzen dafür das neue Aufbaumaterial „Core“, das von Heraeus Kulzer in der Reihe Venus Pearl vermarktet wird. Es ist hellgrün – bietet also farblichen Kontrast, um später Zahnsubstanz von Aufbaumaterial zu unterscheiden. Es hat eine sehr gute Konsistenz: Man kann es zu einer kleinen Wurst rollen , die man dann als Manschette um die cervikalen Anteile des Zahnes legt. Dann „dengelt“ man mit einer Kugel oder feinem Heidemann die Wurst von okklusal an den Kavitätenrand und versäubert die Übergänge mit dem Heidemann (STOMA Instrument 7013.21, sehr fein). Fertig ist die Manschette, die nun mit einer normalen Matrize umspannt werden kann. Der restliche Aufbau kann mit dem Material der eigenen Vorliebe trichterförmig für die Endo oder kompakt als Kronenlangzeitprovisorium aufgefüllt werden.
Mit einem steifen Heidemann kann man man die Approximalräume beim Ausarbeiten separiert halten, um mit einer feinen Soflexscheibe optimale Konturierungen vorzunehmen.
Ist ein Matrizenanlegen an den Stumpf auch ohne Manschette Vorlegen möglich, dann nehmen wir zur farblichen cervikalen Markierung das gefüllte Flow Komposit STAIN BLUE Enamel plus HO von Micerium, das gegenüber durchgefärbten Corematerialien eine zartere Markierung erlaubt, die bei einer späteren Präparation einer Vollkeramikkrone (EMAX z.B.) wegggeschliffen und nicht farblich durchscheinen wird.
Bei der Betrachtung des präoperativen Röntgenbildes kam mir sofort ein System in den Sinn, welches ich selbst vor mehr als 15 Jahren ein einziges Mal angewendet hatte:
Der apikale Verschlussstift aus Titan nach Prof. W. Schilli. Damals noch von Straumann vertrieben, heute bei der Firma Atec im Programm. Es gab ihn in drei verschiedenen Größen. Charakteristisch ist der radiologisch darstellbare zylindrische Hohlraum im koronalen Anteil der der Aufnahme einer Einbringhilfe diente. Kurioserweise wurde die WSR mit „Metallverschluss“ im vorliegenden Fall vor ebenfalls 15 Jahren alio loco durchgeführt.
Zur Entfernung des Verschlussstiftes stehen grundsätzlich zwei Wege zur Verfügung:
Ein rein orthogrades Vorgehen und ein kombiniert retrograd-orthogrades Verfahren, bei dem nach orthograder Aufbereitung bis zum Titankegel im Anschluss die Periapikalregion chirurgisch dargestellt wird und der Verschlussstift mittels Ultraschall in den Kanal zurückgestossen wird.
Um dem Patienten mit hoher Lachlinie einen chirurgischen Eingriff zu ersparen wurde hier dem orthograden Verfahren der Vorzug gegeben.
Nach Anlegen der Zugangskavität konnte der koronale Anteil des Titankegels dargestellt werden. Nach distal zeigte sich eine kleine Zementfuge, die mittels Endosonore-Feilen abgetragen wurde. Nachdem diese Fuge bis etwas mehr als 200 Grad der Zirkumferenz fortgeführt worden war, konnte der Stift in dieser Fuge auf einer Länge von ca. 2 mm passiert werden. Da die durch Endosonorefeilen oder Spülansätze (ET25, Aceton) übertragene Energie nicht ausreichte um eine Lockerung zu bewirken und das Aufsetzen eines größeren Aussatzes eine weitere Apikalbewegung mit der Gefahr einer Zahnfraktur bewirken könnte, wurde kurzerhand ein CPR-Ansatz Nr. 1 „modifiziert“.
Mittels Brownie-Polierers wurde die Kugelspitze „verschlankt“, bis sie mit etwas Spiel in die Aussparung des Schilli-Kegels passte. Keine 20 Sekunden später konnte der Stift angehoben, mit Hilfe eines Capillary-Tips angesaugt und orthograd entfernt werden.
Was anfänglich recht schwierig aussah, liess sich mit einer entsprechenden Strategie vorhersagbar lösen. Über die Obturation und das Langzeitergebnis wird mit Sicherheit an dieser Stelle berichtet werden.
30.10.2012 // Änderungen des Heilmittelwerberechts in Kraft getreten
In der letzten Woche ist das 2.Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher
und anderer Vorschriften in Kraft getreten (BGBl. I Nr.50 vom 25.10.2012,
Seite 2192). Neben dem Arzneimittelgesetz wurden zahlreiche andere
Vorschriften, unter anderem das Heilmittelwerbegesetz (HWG) geändert. Zum
Teil handelt es sich nur um redaktionelle Klarstellungen, zum Teil um eine
Anpassung an europäische Vorschriften (Humanarzneimittelrichtlinie
2001/83/EG) oder an die Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs.
Die wesentlichsten Änderungen hat dabei der Verbotskatalog des § 11 HWG
erfahren. Einige Verbote wurden ganz gestrichen, etwa das Verbot, für
Arzneimittel oder Verfahren mit Gutachten oder wissenschaftlichen
Veröffentlichungen zu werben, Nummer 1 alter Fassung. Das Verbot für
„Vorher-Nachher-Abbildungen“ gilt nur noch für operative
plastisch-chirurgische Eingriffe, § 11 Absatz 1 Satz 2 HWG. Auch das Verbot,
sich in Berufskleidung oder bei der Arbeit abbilden zu lassen, wurde gekippt
(Nummer 6 alter Fassung). Der Arzt darf jetzt selbst im weißen Kittel werben
und muss nicht seine Ehefrau vorschicken.
Allerdings gilt es hier, die neugefasste Vorschrift des § 11 Absatz 1 Satz 1
Nummer 2 zu beachten: Das generelle Verbot, mit ärztlichen oder anderen
fachlichen Empfehlungen zu werben, gibt es in dieser Form nicht mehr. Das
Verbot in seiner jetzigen Fassung knüpft an die Personengruppe an. Danach
darf mit Angaben oder Darstellungen, die sich auf eine Empfehlung von
Wissenschaftlern, von im Gesundheitswesen tätigen Personen oder anderen
Personen, die aufgrund ihrer Bekanntheit zum Arzneimittelverbrauch anregen
können, nicht geworben werden. Damit dürfte in Zukunft auch die Werbung mit
Prominenten in der Arzneimittelwerbung grundsätzlich unzulässig sein.
Andere Verbote gelten nicht mehr generell, sondern nur dann, wenn die
Darstellung in bestimmter Art und Weise erfolgt. So ist die Wiedergabe von
Krankengeschichten zum Beispiel nur noch dann unzulässig, wenn diese in
„missbräuchlicher, abstoßender oder irreführender Weise erfolgt.“ Erlaubt
dürfte also in Zukunft die sachliche Darstellung eines Krankheitsverlaufes
an einem Patienten sein. Von übertriebenen Darstellungen, die den Eindruck
erwecken, ein bestimmtes Mittel oder Verfahren habe bereits bei einer
Vielzahl von Patienten zu einer Heilung geführt, ist aber weiterhin
abzuraten. Diese Schilderungen erwecken schnell den irreführenden Eindruck,
dass das Mittel oder Verfahren zu einem sicheren Erfolg im Sinne einer
Heilung oder Linderung führt. Gerade im Gesundheitsbereich kann man aber
nicht mit pauschalen Erfolgszusagen werben, da eine Heilung oder Linderung
von zahlreichen Faktoren abhängt.
Die heute vorgestellte Silberstift-Revisionsbehandlung ist schon eine Reihe von Jahren her und bot (mir) eine Reihe von Herausforderungen.
Nicht zuletzt, weil es sich bei der Patientin um eine Kollegin handelte, was für mich die Behandlung nicht unbedingt erleichterte…
als vorteilhaft erwies sich die Tatsache, dass die Stifte einige Millimeter in das Pulpakavum reichten und so einiges an Angriffsfläche lieferten.
Während sich der mesiale Stift (recht) mühelos entfernen liess galt es distal geduldig vorzugehen, um ein Abreissen des extraradikulären Anteils zu vermeiden. Nach dem Einsatz nicht-diamantierter Ultraschallansätze und der „Hülsentechnik“ gelangt es schliesslich alle Anteile in toto zu entfernen.
Während die mesialen Kanalsysteme in der weiteren Folge mit Guttapercha und Sealer gefüllt wurden, erfolgte der Verschluss des distalen Foramen apicale mit MTA. Zum Abschluss erfolgte die adhäsive Befestigung eines Glasfaserstiftes und der Verschluss der Zugangskavität mit einer Kompositfüllung.
Vor Kurzem war nun die Kollegin so freundlich mir die 4-Jahres-Recall-Aufnahme ihres Zahnes zuzusenden. Diese zeigt ein für Sie und mich zufriedenstellendes Ergebnis…
Beide Fälle wurden vor Jahren bei WURZELSPITZE schon vorgestellt.
Hier nun Ergebnisse nach 41 bzw. 64 Monaten.
Für „austherapierte“ Zähne, die einer Extraktion zugeführt werden sollten, sicherlich ein schönes Ergebnis, das Patienten wie Behandler gleichermaßen erfreut und zeigt, dass man NIE aufgeben sollte.
Ich empfehle die Nutzung der „Diakarusell“ – Funktion von WordPress, da diese durch Anklicken des ersten Bildes und anschließender Nutzung der Pfeil Rechts- Taste die komfortable Ansicht ganzer Vorträge erlaubt. Eine Funktion, die sicherlich in der Zukunft öfters hierfür genutzt werden wird, sofern die Resonanz diesbezüglich positiv ausfällt.
Nachdem hier und hier die Behandlung beschrieben wurde, wollten wir mal sehen, wie es weiter ging.
Der Zahn machte für ein paar Wochen keine Beschwerden, also wurde er mit einem Langzeitprovisorium versorgt. Titan mit Kunststoffverblendung, zementiert.
Nach gut einem halben Jahr kam der Patient wieder zur Routinekontrolle.
Klinisch zeigte sich der Zahn mit Lockerung 0 bis 1, also deutlich fester als vor der Behandlung. Der Patient ist seit der Entfernung der alten WF beschwerdefrei gewesen. Die Sondierungstiefen mesial und distal haben sich verringert, die Wurzeln mb und db liegen immer noch großzügig frei. Hier mache ich mir aber auch keine großen Hoffnungen, dass der Knochen wieder groß zurückkommt, die palatinale Wurzel scheint gut im Knochen zu stehen, wenn sich der Knochen an den beiden buccalen Wurzeln so weit regeneriert, so dass diese einigermassen abgestützt sind, sollte der Zahn noch das eine oder andere Jahr halten.
Röntgenologisch könnte man eine Verkleinerung der Aufhellung, insbesondere palatinal, erkennen. Wenn die Heilung so fortschreitet, wie sie momentan erkennbar ist, bin ich mehr als zufrieden.
Vom 1.- 3. November fand die zweite Jahrestagung der DGET in Leipzig statt. Eine erfolgreiche Veranstaltung. Denn nicht nur hochkarätige Vortragende, sondern auch eine schier nicht enden wollende Zahl an Teilnehmern bescherten nicht nur fachlich, sondern auch menschlich einen regen Austausch. Die Tagung begann am Donnerstag nachmittag mit sieben Workshops, die sich neben verschiedenen Feilensystemen auch mit dem Einsatz des DVT in der Endodontie beschäftigten. Berichten kann ich von dem Kurs über WaveOne, der von Dr. Josef Diemer gehalten wurde. Mal abgesehen von der professionellen Abhandlung des Themas, vermittelt Dr. Diemer das Gefühl als ob er jeden Teilnehmer schon jahrelang kennen würde. Insgesamt ein hervorragender Kurs, der mein Behandlungskonzept mit Protaper / Profile und Pathfiles bestätigte. Das Single File Konzept des WaveOne Systems wurde von Dr. Diemer mit dem Einmalgebrauch der Feilen erklärt, welche als Teil einer hybriden Aufbereitungstechnik zu sehen sind. Dieser erste Kongresstag klang mit der Mitgliederversammlung aus, in der unter anderem über die Arbeit der DGET im Zusammenhang mit der neuen GOZ 2012 berichtet wurde. Hervorgehoben wurde dabei die Arbeit der GOZ AG, bei deren Mitgliedern sich der der Vorstand bei dieser Gelegenheit bedankte. Am Freitag beeindruckte mich der Vortrag über Milchzahnendodontie und Endo nach Trauma im bleibenden Gebiss von Dr. Hubertus van Waes / Zürich. Insbesondere wurde die Rolle des CaOH2 als Stimulation einer Hartgewebsbrücke kritisch hinterfragt und MTA im Vergleich als bessere Alternative empfohlen. Und dies nicht nur bei VitA oder kleinfächiger Eröffnung der Pulpa, sondern insbesondere bei der Behandlung des nicht abgeschlossenen Wurzelwachstums als Folge eines Traumas. Da es aber bei MTA immer wieder zu Zahnverfärbungen käme, wurde eine Alternative dazu entwickelt, die allerdings bis jetzt nicht röntgenopak war. Dies soll sich nun ändern, da eine neue, röntgensichtbare Variante des MED-PZ ( Medizinischer Portlandzement ) in Kürze über eine in der Schweiz ansässige Firma erhältlich sein soll. Es folgte der Vortrag von Prof. Dr. Löst / Tübingen über das Phänomen der Längsfrakturen bei endodontisch behandelten Zähnen. Eine allgemeingültige Aussage über die Ursache einer VRF läßt sich nach heutigem Wissensstand nicht formulieren. Sicher sei allerdings, dass eine vertikale Wurzelfraktur in den wenigsten Fällen bei vitalen Zähnen und bei avitalen Zähnen ohne endodontische Versorgung auftrete. Prof. Dr. Thomas von Arx / Bern brillierte mit einem fesselnden Vortrag über apikale Chirurgie. Mit eindrucksvollen Fallbeispielen konnte er vermitteln, dass eine chirurgische Intervention oftmals durch eine gründliche, präoperative Diagnostik vermeidbar sei. Hierzu zählten nicht nur das DVT sondern in erster Linie auch simple klinische, wie auch radiologische Untersuchungen, wie eine Taschentiefenmessung oder eine exzentrische Zahnfilmaufnahme. Nicht zuletzt sollte man die eigene Diagnose immer nochmals kritisch hinterfragen. Der Vormittag des Samstags wurde komplett vom Vortrag von Prof. Dr. Ove Peters / San Francisco eingenommen. Zum einen ist aus seiner Sicht nicht geklärt, weshalb eine endodontische Therapie gelingt oder misslingt. Denn nichts Wesentliches habe sich seit ca. hundert Jahren geändert, was er mit einem Film über eine endodontische Behandlung aus dem Jahre 1917 untermauerte. Zum anderen liege die Zukunft der Endodontie weniger in der Entwicklung neuer technischer Instrumentarien, als vielmehr im Verständnis komplexer, biologischer Zusammenhänge, wie er am Beispiel der Revaskularisierung verdeutlichte. Dr. Frank Paqué konnte nachfolgend in seinem Vortrag über anatomische Strukturen erneut beeindrucken. Seine Visualisierung des endodontischen Systems mittels MikroCT, läßt staunen und zweifeln zugleich. Insofern unterstützt sein exzellenter Vortrag die Ausführungen seines Vorredners, mehr auf die Biotechnik als auf neue Feilentechnik zu setzen. Der Nachmittag wurde dann durch Dr. Johannes Mente / Heidelberg und Thomas Clauder / Hamburg in einem gemeinsamen Vortrag bestritten. Mit schier unendlichen, aber packenden Fallbeispielen konnten beide Redner ausführlich die Einsatzgebiete von MTA ( Mineral Trioxide Aggregate ) in der Endodontie darlegen. Obwohl auf MTA schon mehrfach in den vorangegangenen Vorträgen eingegangen wurde, konnten beide das Auditorium bis zum offiziellen Ende der Tagung am späten Nachmittag begeistern. Insgesamt zeichnete sich diese Tagung nicht nur durch eine gelungene Auswahl an Vortragenden und Themen aus, sondern auch durch eine fast familiäre Atmosphäre. Ob in den Pausen, abends an der Bar oder zum abendlichen Event in Auerbachs Keller, es fand immer ein reger Austausch statt – ob nun auf fachlicher oder privater Ebene. Ein ganz besonderer Dank gilt den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern hinter den Kulissen, die mit beispielhaftem Einsatz für einen reibungslosen Ablauf der Tagung sorgten. Im nachfolgenden Video habe ich versucht, zumindest ein paar wenige Impressionen festzuhalten.
… muss nicht gleichbedeutend mit der Wirklichkeit sein.
Das präoperative Röntgenbild versprach einen spannenden Behandlungsfall. Nach Anlegen der Zugangskavität konnte der bereits im Röntgenbild sichtbare Dentikel freigelegt werden. Aus dem Zahn entfernt könnte er makroskopisch aufgrund seiner runden Form auch mit einem Wurzelrest verwechselt werden.
Das Kanalorifizium von MB2 entsprang einer sehr feinen, gewebegefüllten Rinne. Der Kanal schien zunächst deutlich nach bukkal zu verlaufen. Die frühzeitige Kommunikation mit MB1 im oberen Kanaldrittel wurde durch den unter dem Mikroskop erkennbaren Austausch der Spülflüssigkeit zwischen MB1 und MB2 bestätigt.
Dass etwas nicht stimmen konnte war daran zu merken, dass die zur Bestätigung des Konfluierens eingebrachte ISO 008 bereits nach 14-15 mm deutlich klemmte, obwohl MB1 bereits bis 20/04 und einer Länge von 21,5 mm aufbereitet war. Die nachfolgend rotierend eingesetzte ProFile 15/04 wies deutlich mit Debris gefüllte Spanräume auf und ging alles andere als leicht nach apikal.
Die Messaufnahme zeigte dann die Wirklichkeit. Die in MB2 eingebrachte ISO 008 liegt deutlich nicht mittenzentriert und verläuft weiter distal als das Instrument in MB1.
Des Rätsels Lösung: eine 2-in-1-in-2-Situation. Die Kombination Endometrie, taktile Rückmeldung des Instrumentes und die, mancherorts gerne vernachlässigte, Messaufnahme brachten mich in diesem Fall auf die richtige Spur.
Kofferdam ist aus unserer Praxis nicht mehr weg zu denken.
Dem war nicht immer so. Nach dem Studium habe ich mich hartnäckig dem Kofferdam über 10 Jahre verweigert. Die Handhabung erschien mir unmöglich und wenig erfolgsversprechend.
Grund war ein Erlebnis im Studium. Mein erste Füllung sollte ich bei einer Bekannten machen. Es war der Zahn 38. Dieser musste mit einer 4 flächigen Füllung versorgt werden.
Da ein erheblicher Wangen- und Zungendruck, sowie ein starker Speichelfluss vorhanden war, gelang die Füllung trotz größter Bemühungen nicht. Mein Kursassistent sagte:“ Dann legen Sie bitte Kofferdam.“
Kofferdamtuch bestand im Kommunismus aus ausgesonderten Gummihandschuhen. Diese wurden vorher gewaschen, desinfiziert und gepudert. In der zahnmedizinischen Behandlung wurden keine Handschuhe getragen. Es gab nicht genügend. Und die, die es gab waren für die Kofferdamanwendung bestimmt.
Nun mein Versuch misslang gründlich. Der überstrapazierte Gummihandschuh riss ständig beim Klammer einfädeln ein. Dann schaffte ich es doch die Klammer mit Handschuh am Zahn zu befestigen. Das Spannen des Gummis war aber schon zuviel. Der Handschuh riss wieder. Entnervt gab ich auf. Die Versuche meines Kursassistenten sahen geschmeidig aus. Nur riss auch ihm der Gummi ein. Nach zwei Stunden gaben wir auf. Die Füllung wurde vom Kursassistenten mittels eines Automaton gelegt. Für mich war Kofferdam nunmehr tabu. Doch dann kam die Wende…
Heute haben wir eher Probleme Kofferdam auf Grund großer oder tief subgingival gelegener Substanzverluste anzulegen.
In dem letzten Fall kam das Problem eines besonders ausgeprägten Würgereizes hinzu.
Die Isolation des Zahnes 46 gestaltete sich schwierig, da der Defekt subgingival lag. Wir verwenden einen straffen Kofferdam in Heavy-Qualität. Durch eine reduzierte Lochgröße können wir den Kofferdam sehr gut invertieren und ohne Zahnseidenschlingen arbeiten. In diesem Fall gelang es nicht den Kofferdam zu invertieren, trotz vorgehender Gingivektomie. Mittels Teflonband konnten wir das Gummituch nicht im Sulcus halten. Wir haben den Kofferdam mit einem Keil fixiert. Danach war es problemlos möglich mittels dem Teflonband den Gummi zu halten. Die Bilder zeigen das Prozedere. Fäden nutzen wir nur ungern, da fast immer Bestandteile des Fadens oder der Zahnseide unter dem Tuch herausragen.
Leider lässt das Ausgangsbild die Schärfe vollkommen fehlen. Doch ganz weglassen wollte ich es nicht.
Geht ein Zahn trotz intensiver (endodontischer) Bemühungen verloren stellt sich in der Regel die Frage nach einem (temporärem) prothetischen Ersatz.
Bisher kannte ich hierfür primär (kleine) Klammerprothesen.
Aus eigener Erfahrung weiss ich um den suboptimalen Tragekomfort sowie die eingeschränkte Ästhetik dieser Option…
Umso erfreuter war ich kürzlich auf eine (für mich) neue Zahnersatzvariante für diese (und andere) Indikationen gestossen zu sein.
Die Valplast Prothese. Ein Zahnersatz gefertigt aus thermoplastischen Nylon, der werkstoffkundliche und optische Vorteile gegenüber der mir bisher bekannten Variante zu bieten scheint.
Unsere erste, mit dieser Prothesenart (übergangsweise) versorgte Patientin ist auf jeden Fall „happy“.
Interessante weiterführende Links zu dieser Thematik und dem Werkstoff finden sich hier
Vor ein paar Tagen , genaugenommen am 01. November, ist WURZELSPITZE 4 Jahre alt geworden.
Vor 2 Jahren schrieb ich dazu hier zu diesem Anlass:
“ Die Bilanz:
654 Beiträge.
Mehr als 16.000 Besuche pro Monat.
212.906 Besuche insgesamt.
Und fast immer unter den TOP 100 und immer mal wieder unter den TOP 50 der meistgelesenen deutschsprachigen Blogs bei WORDPRESS.“
Und unsere damals in weiter Ferne liegenden, utopischen Ziele und Visionen, die Zukunft von WURZELSPITZE betreffend, waren:
„Ansonsten ist es unser großes Ziel nun, die 1 Million – Besuchermarke zu knacken.
Oder auf 1000 Besucher pro Tag zu kommen.
Innerhalb den nächsten 4 Jahre,vielleicht sogar früher.
Utopisch ? Sicherlich. Aber nicht unmöglich.
Schauen wir mal, wie es in 2 Jahren aussieht.
Wird es dann WURZELSPITZE noch geben ?
Keine Ahnung, aber im Moment sieht´s gut aus. “
Nun – zwei Jahre später können wir sagen, WURZELSPITZE gibt es immer noch und hier sind die aktuellen Zahlen:
Zum ersten November 2012, also nach 4 Jahren WURZELSPITZE, haben wir im letzten Monat ein Besuchermaximum von über 70.000 Besuchen pro Monat erreicht, exakt 70.985 Besuche für Oktober 2012, das entspricht einer täglichen Klickzahl von durchschnittlich 2290 Besuchen.
Insgesamt gab es bis zum 04.November 2012 927.130 Besuche.
Ein Überschreiten der magischen 1 Million- Marke scheint noch in diesem Jahr möglich, selbst wenn erfahrungsgemäß im Dezember feiertagsbedingt die Besuche der Seite deutlich zurückgehen.
1211 Artikel wurden bis heute geschrieben, es gab 2504 Kommentare. Bei allen Gastautoren möchte ich mich im Namen des WURZELSPITZE – Teams bedanken für ihre Beiträge und bei den Kommentatoren für ihr Feedback.
Einzig die Zahl derer, die sich unter FvW als „Liker“ des Blogs geoutet haben, hätte man, gerade angesichts der hohen Zugriffszahlen, deutlich höher erwartet. Das ist schade, wird doch die Motivation für das wochentagtägliche Abliefern von Beiträgen (die über einen so langen Zeitraum konstant aufrechtzuhalten nicht einfach ist) gerade aus diesen Rückmeldungen und anspornenden Kommentaren gebildet.
Noch besteht WURZELSPITZE, allen Motivationserosionen zum Trotz. Wir freuen uns über das Erreichte, dass wie so oft zu Beginn belächelt und als nicht nachhaltig, sinnlos, als Eintagsfliege abgetan wurde. Das Gegenteil ist der Fall und selbst wenn dies heute der letzte Beitrag sein sollte, so bin ich sicher, würden wir die magische Millionen – Grenze erreichen.
Das war immer unser Ziel, das nun in greifbare Nähe gerückt ist. Wie es dann und ob überhaupt es dann weitergeht ?
Überlange, kleine Rosenbohrer nach Art der Munce-Bohrer sind nicht oft zu finden. Es gibt sie von Drux und von Öko-Dent. Diese haben den Nachteil, dass sie im Gegensatz zu den Munce-Bohrern am Arbeitsende nicht ausgedünnt sind, was oftmals problematisch ist, wenn wenig Platz, wenn z.B. am oberen 7er bei geringer Mundöffnung der mb2 gesucht werden muss.
Komet hat nun auch endlich überlange Bohrer auf den Markt gebracht. Diese sind vorne deutlich schlanker als die von Drux und Öko-Dent, jedoch nicht ganz so schlank wie die Munce-Bohrer. Erhältlich momentan in der Größen 006, 010 und 014. Sie sind farbcodiert in weiss, rot und grün. Weitere Grössen sollen folgen.
Es ist der schon bekannte H1SML nach Dr. HaWi Herrmann, nur eben jetzt in 34 mm Länge. Er wurde vor einem Jahr schon mal angekündigt, ist aber jetzt endlich lieferbar.
Die orthograde Entfernung retrograder Füllungsmaterialien oder von im Periapikalbereich befindlichen Fremdmaterialien bedarf neben ein wenig Geduld oftmals besonderer Instrumente. Durch Aufbiegen „verlängerte“ Microopener und Microdebrider, 31 mm lange Hedströmfeilen, vom Handgriff „befreit“ und in eine Arterienklemme eingespannt sind dabei die in unserer Praxis am häufigsten eingesetzten Hilfsmittel.
Ein weiterer Pfeil im Köcher ist ein Instrument, das ich über die damals noch existierende ROOTS-Newsgroup kennengelernt habe. Das von G Hartzell & Sons hergestellte Guttapercha Removal Instrument gibt es in 2 Ausführungen, die sich in der Angulation des Arbeitsendes unterscheiden. Durch den 30 mm langen Arbeitsschaft ist das Arbeiten unter dem Mikroskop insbesondere im Frontzahnbereich stark erleichtert. Im Seitenzahnbereich ist ein manchmal Vorbiegen notwendig.
Der nachfolgende Behandlungsfall zeigt, was mit dem Instrument möglich ist. Bei der Entfernung der Guttapercha aus dem bereits resizierten Zahn 22 verschwand der apikale Teil in der periapikalen knöchernen Krypte. Das darin befindliche Granulationsgewebe lag wie eine Art Vorhang über dem Neoforamen und verhinderte die direkte Sicht auf die Guttapercha. Versuche, die Guttapercha mittels Microopener oder -debrider zu entfernen schlugen fehl.
Die Röntgenmessaufnahme zeigt, dass die Guttaperchareste in Verlängerung der Zahnachse liegen mussten. 3 Minuten später war die Guttapercha mit Hilfe der Hartzel-Instrumente entfernt. Sicher kein Instrument, was jeden Tag zum Einsatz kommen wird, aber eines, was einen dauerhaften Platz in meinem endodontischen Werkzeugkoffer behalten wird.
Der Patient wurde zu uns überwiesen mit der Bitte die Zähne 17 und 46 endodontisch zu revidieren. 46 um den es in diesem und nachfolgenden Beiträgen geht, zeigte im Röntgenbild ein Approximalkaries. Auf Grund der subgingivalen Ausdehnung und der Kippung von 47 (48) kam eine ungünstige Ausgangssituation zu stande.
Besonders erschwerend zeigte sich ein stark ausgeprägter Würgereiz des Patienten.
Röntgenaufnahmen waren nahezu unmöglich.
Mittels Akkupunktur/Akkupressur konnten wir keine Verminderung des Reizes beobachten. Eine lokale Anästhesie in der Umschlagfalte an den Zähnen 41,31 brachte auch keine Besserung. Kofferdam half den Würgereiz für die Behandlung zu mindern. Das gelang aber nur für 30 Minuten. Röntgen war unmöglich.
Zu einem Kofferdamtraining hatten wir dem Patienten Vomex A Dragees verordnet.
In Rahmen dieses Trainings haben wir den Einfluss des Medikamentes gegen Reiseübelkeit getestet. Es konnte ohne Probleme geröngt werden und der Kofferdam wurde auch über einen längeren Zeitraum ohne Würgereiz akzeptiert. Nun konnten wir uns dem präendodontischem Aufbau des Zahnes widmen. Dieser wird im nächsten Donnerstagbeitrag näher vorgestellt.
in den letzten Jahren hat sich Bereich der indirekten Restaurationen vieles getan. Eine Bewegung weg vom Metall und hin zu Keramik ist zu verzeichnen. Vollgusskronen und Goldinlays fristen mittlerweile ein Schattendasein und kommen fast nur noch bei Bruxern und anderen stark belasteten Konstruktionen zum Einsatz.
Vollkeramik, wie Emax und Zirkon, sind weiter auf dem Vormarsch.
Mit dem Material hat sich auch die Präparationsform ein wenig geändert. Während die Form für Metall eine gewisse Varianz verträgt, kann eine nicht gebrochene Kante und damit einhergehende Spannungen im Material bei einer Vollkeramikkonstruktion zum Bruch der Restauration führen.
Bewährt haben sich bei mir in der Praxis Sof-flex Scheiben zum Abrunden der Präparationen. Das letzte Finish lässt sich sehr gut mit Brownies herbeiführen.
Shofu bietet Brownies FG-Schaft an, die sogar den Drehzahlen der Turbine standhalten.
Ich benutze sie aber lieber im Schnelläufer.
Auf einem Zurichtstein in die Richtige Form gebracht (siehe Bild) lassen sich so auch Kronenpräparationen – insbesondere die Präpgrenze bei der Stufe – sauber finieren.
Die Abformung wird schöner und die Kronen passen erkennbar besser durch die glatte Oberfläche.
links: Original – rechts: zurechtgetrimmt, nach dem Einsatz
Hier der Link zu einem Fallbericht, den ich bei Hindawi im Netz gefunden habe.
Ich möchte an dieser Stelle nur anmerken, dass 2014 sich die 150 jährige Wiederkehr der Einführung des Kofferdams in die Zahnmedizin jährt.
Zu einer Zeit also, als es noch keine Autos, Flugzeuge, kein Telefon, keine Computer und Fernseher gab. Ja nicht einmal das Fahrrad, weder als Hochrad noch als heutzutage geläufige niedrige Variante, waren bis dato erfunden.
Wie würde man jemanden nennen, der auf all dies heutzutage verzichtet ?
Oldfashioned ?
Wäre vermutlich noch eine harmlose, wohlwollende Beschreibung.
Wie der Name schon vermuten lässt, arbeiten die Feilen vollrotierend (was in der heutigen Zeit nicht mehr selbstverständlich ist;-) ).
Sie sind gedacht für den Generalisten, der ein unkompliziertes Aufbereitungssystem sucht.
Komet verspricht, die meisten Fälle – nach Eingangserweiterung und Etablierung eines Gleitpfades – mit 2 Feilen bearbeiten zu können.
Standardfeilen sind eine 25/04 und eine 35/04. Sollten diese nicht ausreichen, stehen noch eine 45/04 und eine 55/04 zur Verfügung. Wie schon gesagt arbeiten die Feilen vollrotierend, im Bereich zwischen 250 und 350 U/min, alle mit 1,8 Ncm Drehmoment (somit ist keine Drehmomentumstellung am Antrieb notwendig)
Durch die Beschränkung auf einen 04er Taper und einem S-förmigen Querschnitt (ähnlich Komet EasyShape, VDW Mtwo und VDW reciproc) wird eine sehr gute Flexibilität der Feilen erreicht, was der Einhaltung des Kanalverlaufs zuträglich sein soll.
Warum jetzt dieses System wählen, und nicht ein anderes?
Schnell und einfach ist es in der Handhabung. Die Feilen sind schnittfreudig, arbeiten mit dem 04er Taper relativ schnell, sie werden steril im Blister geliefert und das sie für den Einmalgebrauch gedacht sind, fällt auch die Aufbereitung flach.
Sicher soll es sein. Durch single-use wird die Frakturgefahr wegen zyklischer Ermüdung reduziert und durch das selbe Drehmoment aller Feilen, werden falsche Einstellungen am Motor minimiert.
Preislich hält sich das Ganze auch im Rahmen. So liegt die Feile knapp über 5,- €, es ist kein spezieller Antriebsmotor notwendig, ein drehmomentbegrenztes Endowinkelstück ist ausreichend (Selbstredend arbeiten diese Feilen auch im Endo Pilot, der seit einiger Zeit auf im Komet-Vertrieb ist. Da sogar mit elektrischer Längenmessung während der Aufbereitung).
Selbstverständlich werden passende Papier- und Guttaperchaspitzen mit angeboten, sowie ein trägerbasiertes Warmabfüllsystem (F360 Fill Verifier aus Kunststoff, F360 Fill Obturatoren und der F360 Fill Ofen). Die Feilen sind in den Längen 21, 25 und 31 mm lieferbar.
Kein Vorteil, wo nicht auch ein Nachteil auftaucht:
Da auf den 06 Taper verzichtet wird, kann es sein, dass das Spülen das Kanals nicht so einfach ist wie bei einem größeren Taper.
Sollte einem bei der Aufbereitung der 04er Taper nicht genug sein, kann man ja auch jederzeit eine 06er Feile eines anderen Systems „nachschieben“, sei es eine EasyShape oder eine AlphaKite, wenn man bei Komet bleiben möchte, oder eine Feile eines anderen Herstellers.
Nach zweijähriger Pause fand das mittlerweile 10. ROOTS Summit in diesem Jahr in Brasilien statt. Das Team um Carlos Murgel und Gustavo de Deus hatten ins im Länderdreieck Brasilien, Argentinien und Paraguay gelegene Foz de Iaguaçu eingeladen.
Den mehr als 600 Teilnehmern aus über 30 Ländern wurde während der dreitägigen Veranstaltung ein abwechslungsreiches Programm geboten. Neben Vorträgen vieler internationaler Top-Referenten aus Wissenschaft und Praxis ( M. Versiani, M. Haapasalo, G. Yared, J. Vera, J. Dovgan, J. Munce, A. Chaniotis, L. Pereira, R. Cristescu, H.W. Herrmann , G. Debelian S. Nallapati, R. Michiels) konnten Workshops zu einer Vielzahl verschiedener endodontischer Themen belegt werden. Eine Posterpräsentation mit neuen Ergebnissen wissenschaftlicher Studien rundete die Veranstaltung ab.
Die Organisation des Events war vorbildlich und braucht den Vergleich mit Großveranstaltungen in Europa nicht zu scheuen. Was mir besonders in Erinnerung bleiben wird, ist die fast familiäre Atmosphäre in der alles ablief. Ob früh am Morgen beim Frühstück – es ging an jedem der drei Tage um 8.30 los – oder beim gemeinsamen Abendessen – um 17.30 Uhr war Schluss – immer fanden sich neue Tischzusammensetzungen mit interessanten Gesprächen.
Als Referent wird man selbst am nächsten Tag noch zum Vortragsthema angesprochen und befragt. Die Scheu Fragen zu stellen ist bei den Teilnehmern deutlich geringer als hierzulande ausgeprägt. Zustimmung aber auch kritische Anmerkungen werden gleich nach dem Vortrag im persönlichen Gespräch geäußert.
Am Donnerstag bot sich die Möglichkeit die zuvor von Dr. José Vega im Zusammenhang mit der Irrigation des Wurzelkanals erläuterten physikalischen Zusammenhänge des laminaren Flows und des akustischen Streamings durch eine Exkursion zu den weltbekannten Iguaçu-Wasserfällen zu vertiefen.
Wenn es unter den vielen hervorragenden Präsentationen einen zu nennen gibt, der mir besonders gefallen hat, dann ist es der Vortrag von Rafäel Michiels aus Belgien.
Mit seiner unnachahmlichen und sympathischen Art Dinge beim Namen zu nennen ließ er in 45 Minuten die Entwicklungen der Endodontie chronologisch Revue passieren und setzte sich dabei sehr kritisch mit den schon fast inflationär um sich greifenden „Revolutionen“ in der Endodontie auseinander.
Würde sein Motto „PPC“ Compare the Present with the Past and think Critical“ regelmäßiger zur Anwendung kommen und das bekannte Wissen konsequent in die Behandlung einfliessen, könnte der endodontische Behandlungsstandard mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit auch ohne monatliche Revolutionen erheblich verbessert werden können.
Das Roots Summit 2012 war für mich einmal mehr Gelegenheit, alte Freunde zu treffen, neue Freunde zu finden und mit einigen neuen Ideen im Gepäck motiviert nach Hause zurückzureisen.
Neben eigenen Bildern, Fotos von Roberto Cristescu und Rafäel Michiels.
Diese Röntegbilder entstanden nicht geplant. Der Patient kam auf Grund einer Überweisung zur Behandlung des Zahnes 13. Grund der Überweisung war die koronal vollständige Obliteration des Kanalsystems.
2007 behandelten wir die Zähne 14,15.
Die Sondierungstiefen waren damals nicht erhöht. Der Lockerungsgrad war 1-2 an den Zähnen 14,15. Zu dem Zeitpunkt fand eine kieferorthopädische Behandlung statt.
Die Zähne sind heute symptomfrei. Es sind keine erhöhten Sondierungstiefen vorhanden.
Nun nach 5 Jahre steht die Frage – vollständige Heilungen 14 und 15, ja oder nein?
Silberstift-Revisionen zählen für mich zu den (eher) undankbaren Herausforderungen des endodontischen Alltags….massgeblich, weil diese Stifte so weich sind, dass Sie ggf. beim Versuch des „Herausziehens“ abreissen können und die weitere Entfernung damit verkompliziert bzw. unmöglich wird.
Hier unser jüngster Fall:
Ursprünglich war der Plan des „Stammbehandlers“, den Zahn (aufgrund des insuffizienten Randschlusses der bisherigen Versorgung) mit einer neuen Krone zu versehen. Nach Entfernung der alte Restauration und Anfertigung eines Röntgenbildes wurde dieses Vorgehen aufgrund der apikalen Aufhellung jedoch verworfen. Da der Versuch der Silberstift-Entfernung durch den Kollegen misslang erfolgte die Überweisung zu uns.
Obgleich der Zahn aufgrund der reduzierten Restzahnhartsubstanz als kompromittiert eingestuft werden muss, erschien allen Beteiligten eine Zahnerhaltung als möglich und sinnvoll (Überweiser) bzw. wünschenswert (Patient).
Für die Revision als vorteilhaft erwies sich die Tatsache, dass die Silberstifte (teilweise) in das Pulpakavum reichten und so Ansatz- bzw. Grifffläche für die Entfernung boten.
Intrakoronale Situation vor Stiftentfernung
Mittels (nicht-diamantierter!) Ultraschallansätze würden Zement- und Sealerreste bestmöglich entfernt, bevor der Versuch der Stiftluxationen erfolgte.
Zwei der vier Stifte lösten sich bereits bei der oben beschriebenen Ultraschallanwendung; die anderen beiden benötigten etwas mehr „Überzeugungskraft“ mittels Hülsentechnik. Hierbei kann zum Beispiel eine „Hohlnadel“ ( evtl. (dicke) Applikationskanüle) mit einem dualhärtenden Komposit gefüllt und dann über den Silberstift gestülpt werden. Nach vollständiger Aushärtung des Kunststoffes ist dann ggf. die Stiftentfernung unter Zugbewegung (hoffentlich in toto) erfolgreich.
Sollten Sie diese Technik erstmalig anwenden empfiehlt es sich während der Polymerisation _tatsächlich_ das Behandlungszimmer zu verlassen, da man (ich auf jeden Fall; obgleich ich ein geduldiger Mensch bin) immer versucht ist frühzeitig „einzugreifen“ und zu versuchen, den Stift zu luxieren. Insbesondere bei der Silberstiftentfernung benötigt man Geduld, da man sich ansonsten die Situation eher verschlechtert, statt verbessert.
Situation nach Silberstift-Entfernung
Der „restliche“ Teil der Behandlung erfolgte dann nach dem hier auf Wurzelspitze mehrfach beschriebenen Vorgehen. Nach Obturation der Kanalsysteme (im zweiten Termin) schlossen adhäsiver Kompositaufbau inklusive Glasfaserstift und provisorischer Kunststoffkrone die Behandlung ab.
Obgleich der „Wermutstropfen“ einer für uns nicht erzielbaren vollständigen Gängigkeit des disto-bukkal Kanalsystems bleibt, bin ich zuversichtlich, dass das Recall zu Gunsten des Zahnes ausfallen wird…
Bis zum Jahr 2006 bin ich regelmäßig, teilweise mehrmals im Jahr, beruflich bedingt an die Westküste der USA geflogen. Die lange Reise hat mich zusehends davor zurückschrecken lassen. Grund waren die lange Flugdauer und der Umstand, dass ich im Flugzeug – wenn überhaupt – schlecht und dann auch nur kurz schlafen kann. Von Jahr zu Jahr länger anhaltende jet lags waren die Folge und damit einhergehend immer stärker der Wunsch, mir solche Situationen nicht mehr aufbürden zu wollen.
Mit Unbehagen sah ich daher meinem 12 Stunden Flug nach Brasilien zum ROOTS Summit 2012 entgegen. Und das gab den Ausschlag, mir einen Bose® QuietComfort® 15 Acoustic Noise Cancelling® Kopfhörer zuzulegen. Über diese Kaufentscheidung hatte ich als Technik – Interessierter schon immer mal wieder in der Vergangenheit spekuliert. Da ich , wie oben beschrieben, beruflich bedingt öfters weitere Strecken mit Flugzeug und Bahn zurücklegen musste. Aber letztendlich habe ich das Ganze als „Verdammt viel Geld und wer weiss ob´s überhaupt funktioniert und deshalb muss ich es nicht unbedingt haben“ eingestuft und immer wieder verworfen.
Denn auch ein Test im Bose-Shop konnte letztendlich nicht ausreichend klären, ob der Kopfhörer wirklich seinen Zweck wie erwartet würde erfüllen können. Von vorneherein war klar, daß lediglich tiefe und mittlere Frequenzen zuverlässig unterdrückt wurden, Flugzeugturbinenlärm zum Beispiel. Aber hatte mich das im Flugzeug eigentlich so sehr gestört ? Zumal dauerhaft gleichbleibend und damit vom Kopf ohnehin nach kurzer Zeit ausgeblendet. Waren es nicht vielmehr laut sich mitteilende Sitznachbarn, schlagende Flugzeugtoilettentüren und schreiende Babys, die einem die Nachtruhe raubten ?
Weiterhin stand die Frage im Raum, ob es unbedingt das Kopfhörer Top – Modell von BOSE sein müsste ? Von einer Firma, die in der Vergangenheit es immer schon verstanden hatte, einen möglicherweise sogar nur vermeintlichen Vorteil marketingmäßig aufzublasen und mit einem Premiumpreis zu versehen. Noice cancelling Kopfhörer gibt es immerhin schon für rund 100 Euro. Von renommierten Anbietern wie Sennheiser, AKG, Panasonic, Sony. Und dann die Optik des BOSE QC 15 ? Schon zu seiner Markteinführung langweilig, würde ich das Design heute wohlwollend als „attraktiv für Rentner“ einstufen, ehrlich befragt als häßlich und spiessig obendrein einordnen.
Bewertungen bei Amazon und ein Kurztest im Apple Store haben mich letztendlich bewogen, mir Anfang September aller negativer Stimmen zum Trotz den BOSE QC 15 zuzulegen. Zwischenzeitlich hatte ich dann auf Kurzflügen nach Moskau und Budapest, die Möglichkeit, den Kopfhörer anzutesten. Die Nagelprobe war dann der Flug nach Rio de Janeiro und zurück.
Kurz und knapp. Das Teil funktioniert.
Und nicht nur im Flugzeug, sondern auch in „normalen“ lärmbelasteten Bereichen, wie den Flughafenterminals. Sogar Stimmen werden weit besser als erwartet herausgefiltert. Es ist immer wieder erstaunlich, wie stark die Lärmbelastung im Flugzeug ist, sobald man den Kopfhörer ausschaltet, um sich zum Beispiel mit dem Sitznachbarn zu verständigen. Was den Tragekomfort angeht, habe ich den Kopfhörer nicht als unangenehm empfunden. 12 Stunden Tragezeit waren kein Problem. Für mich war der Erwerb kein Fehlkauf, im Gegenteil, eine Bereicherung und Erleichterung, was das Reisen angeht. Daran mag auch die ausladende Reisehülle nichts ändern. Die bei Amazon von verschiedener Seite als unzureichend beschriebene Klangqualität kann ich für mich, trotz diesbezüglich von Jugend an hohen Ansprüchen, nicht bestätigen.
Und was das Schlafen im Flugzeug angeht – für mich war der BOSE QC 15 auf meinem Rio- Flug eine Erleichterung, verbesserte die Nachtruhe. Mein Geld war also gut investiert und der BOSE QC 15 gehört jetzt, wenn möglich, zum Reisegepäck dazu.
Ein Anruf vom Kollegen aus dem Nachbarort. Er hat bei einer Revision 27 nur einen Kanal gefunden. Ob ich die Endo übernehmen könne.
Auf dem mitgeliefertem Röntgenbild war schon zu erkennen, dass auch mit relativer Sicherheit nur ein Kanal vorhanden war, also doch kein Kanal bei der Primärbehandlung übersehen wurde.
Nach Inspektion des Kanalsystems war klar, es war ein seltener Fall von einem oberen 7er mit nur einem Kanal.
Der Kollege hatte schon die meiste der Guttapercha ausgeräumt. Mit einem Microopener konnte noch ein Stück GP aus dem periapikalen Bereich gefischt werden. Nachdem der Kanal von der GP befreit war, hatte man freien Blick auf die Kieferhöhlenschleimhaut.
Die Desinfektion erfolgte mit NaOCl und Ultraschall.
Das Formen war weit offen, sodass MTA das Mittel der Wahl war. Mittels eines Gelatine-Schwämmchens wurde die KH-Schleimhaut abgedeckt, um eine Extension des MTA zu verhindern. Um die Dicke des Schwammes röntgenologisch zu kontrollieren wurde eine dicke GP-Spitze bis zum Gelastypt-Schwamm in den Kanal eingeführt und mit einem Schaumstoff-Pellet fixiert. Anschliessend wurde MTA eingebracht und mit warmer Guttapercha der Rest des Kanals aufgefüllt. Anschliessend wurde die Wurzelfüllung mit Komposit adhäsiv verschlossen.
Nach der chirurgischen Freilegung des nicht durchbrechenden Zahnes 21 und nachfolgender kieferorthopädischer Extrusion erfolgte durch den überweisenden Kollegen vor ca. 8 Monaten die Umgestaltung der klinischen Krone mittels Komposite.
Dabei kam es offensichtlich palatinal zu einer Eröffnung des sehr unregelmässig gestalteten Pulpakammerhohlraumes. Die junge Patientin stellte sich mit einer deutlichen vestibulären Schwellung im Apikalbereich des Zahnes 21 und einem reduzierten Allgemeinzustand vor. Da laut begleitender Mutter auch eine chirurgische Intervention geplant war, war alio loco bereits ein DVT der betroffenen Region erstellt worden.
Leider wurden von der erstellenden Praxis beim Datenexport nur die XYZ-Schnitte und nicht die CT-Daten ausgewählt, sodass ein Drehen des Volumens im Raum nicht möglich war. Dies wiederum führt dazu, dass für den Zweitbetrachter nur eingeschränkte Betrachtungen möglich sind. Da die Patientin als unangemeldeter Notfall vor der Türe stand und die überweisende Praxis deutlich von der unseren entfernt liegt, erfolgte die erste Orientierung mit den eingeschränkten Betrachtungsmöglichkeiten.
Bereits im 2D-Bild ist eine von der normalen Anatomie deutlich abweichende Form von Wurzel und Kanalsystem zu erkennen. Ein zweites Kanalsystem könnte möglicherweise vorhanden sein.
Das DVT lässt deutlich die multiplanare Krümmung der Wurzel erkennen. Das einzelne Kanalsystem zeigt im Querschnitt eine deutliche Einziehung und ähnelt einer Acht.
Zudem lässt es die starke Abweichung der Kronenachse erkennen. Für das gefahrlose Anlegen der Zugangskavität in solchen Fällen ein wichtiger Hinweis.
Nach Lokalanästhesie und absoluter Trockenlegung entleerte sich nach Darstellung des Kanaleinganges dunkles, putrides Sekret. Die weiter apikal befindlichen nekrotische Pulpareste waren stark mit der Kanalwand verklebt und konnten erst nach intensiver ultraschallgestützter Irrigation entfernt werden. Nach endometrischer Längenbestimmung wurde CaOH2 eingebracht, mit Schaumstoff abgedeckt und die Zugangskavität adhäsiv verschlossen.
Der Allgemeinzustand besserte sich anschliessend derart schnell, dass die Patientin bereits am nächsten Tag problemlos die letzte Klassenarbeit vor den Herbstferien mitschreiben und anschliessend unbesorgt verreisen konnte.
Über den IFAP Index hatte ich bereits hier geschrieben.
Bisher habe ich den IFAP Index oft genutzt. Seit es das IFAP Praxiscenter gibt wurde es immer weniger. Irgendwie dauerte es oft eine halbe Ewigkeit bis das Center startete und es kam mir alles viel langsamer vor.
Nun wird das IFAP-Center auf IFAP Center 3 umgestellt und ich habe dem Schreiben entnommen, daß ab November Kosten entstehen. Monatlich oder vierteljährlich. Je nach Update.
Ein Grund nun mal etwas zu recherchieren, welche weiteren Arzeneimitteldatenbanken nutzbar sind.
Auf Wikipedia bin ich auf eine Übersicht mit Links gestoßen.
In der Praxis werden wir zukünftig die Onlinversion der Roten Liste nutzen. Danke für den Tipp an die Kommentatoren.
auch wenn man sich etwas noch so sehr wünscht, geht es nicht unbedingt in Erfüllung .
Wie in dem nachfolgenden Fall…
der Patient (wie ursprünglich auch der überweisende Kollege) wünschte den Zahnerhalt des unteren rechten Eckzahnes „mit allen Mitteln“.
Der Wunsch begründete sich u.a. auf die hier auf Wurzelspitze vor einiger Zeit vorgestellte Behandlung eines ähnlich gelagerten Falles inclusive Recall.
Im (alio loco angefertigten) 2D-Röntgenbild der aktuellen endodontischen Fragestellung imponierte die als externe invasive zervikale diagnostizierte Resorption mindestens als †Klasse II (eher noch als Klasse III).
Somit war ich eher skeptisch, ob dem Wunsch der Zahnerhaltung entsprochen werden konnte.
Spätestens jedoch bei der Betrachtung der 3D-Aufnahmen war allen Beteiligten klar, dass es ein frommer Erhaltungswunsch bleiben wird (bzw. muss)…
P.S.: Danke Ha-Wi für den „Weihnachts-Vergleich“, den ich mal von Dir gehört habe…
14 Tage lang hatte uns der Hersteller IC medical seine IC Keys- Tastatur zum Testen zur Verfügung gestellt.
Ich habe gerne mit ihr geschrieben.
Von den hygienefähigen Tastaturen ist sie mir als am angenehmsten in Erinnerung geblieben, wenngleich sie mir – aus der Erinnerung heraus – der Cleankeys – Tastatur nicht unähnlich erschien.
Viel- und Schnellschreiber wie ich werden ihre gewohnte Schreibeffizienz damit nicht erreichen können. Der fehlende Druckpunkt und die nicht vorhandenen Tastenerhebungen bringen mit sich, dass die Finger keinerlei haptische Orientierung erfahren. Blindschreiben ist also nicht und auch die akustische Rückmeldung des Tastendrucks alleine ist nicht ausreichend. Permanenter Sichtkontakt zur Tastatur ist demnach empfehlenswert. Wer dem ohnehin bedarf, so die Rückmeldung meiner Assistentinnen, der erlebt dies nicht als Nachteil, ist mit dem Schreibkomfort vollends zufrieden.
Was die Hygienefähigkeit angeht, so ist die Tastatur im Vergleich zu konventionellen Konzepten unerreicht. Das wir dann doch wieder (zumindest vorübergehend) zur Melitta – Folie als Einwegabdeckung zurückgekehrt sind, ist vor allem der Tatsache geschuldet, dass bei einem Preis von netto 299 Euro das Investitionsvolumen für unsere Praxis – man verzeihe mir den nostalgischen Rückgriff – über 3500 DM beträgt. Nur die potentiell kontaminierbaren Bereiche berücksichtigt, wohlgemerkt. Würden wir auch noch Anmeldung und Büro mit diesen Tastaturen ausstatten, würde sich die Investitionssumme noch einmal deutlich erhöhen.
Dafür kann man schon einiges an Melitta – Folie kaufen und noch ein wenig länger nach Alternativen Ausschau halten, zumal, pünktlich nach gerade mal 14 Tagen der mitgelieferte fabrikneue Batteriesatz der 2,4 Gigahertz Funktastatur aus Kapazitätsgründen seinen Geist aufgab. Für mich überraschend, wenn man bedenkt, dass die seit Jahren bei uns verwendeten Apple – Tastaturen mit einer einzigen Batteriebestückung mehrere Monate halten, entspricht jedoch ziemlich exakt den vom Hersteller gemachten Angaben von 60 Stunden Betriebsdauer und ist vermutlich für die meisten Betreiber ohnehin unerheblich, da diese die Tastatur kabelbetrieben nutzen.
Über die Fotografie im Dentalbereich haben wir hier auf Wurzelspitze schon oft berichtet. Geeignete günstige Kameras für den Dentalbereich gibt es wenige. Im Spiegelreflexbereich ist es nicht schwierig. Gehäuse der Wahl, ein passendes Makroobjektiv und einen Makroblitz (ob Zange oder Ring ist eigentlich egal).
Aber der Blitz ist oft eine etwas schwierige Sache.
Es bedarf etwas Übung. Blende, Stellung und Stärke der einzelnen Blitze (beim Zangenblitz).
Der Blitz bedeutet aber auch mehr Gewicht vorne ab Objektiv, was den Autofokus belastet, wenn man ihn nicht ausstellt (was oft empfohlen wird).
Meist sehr teuer, wenn man bei Originalzubehör des Kameraherstellers bleibt, etwas günstiger wenn man zum Blitzspezialisten greift, deutlich billiger wenn man zu eher unbekannten Marken greift.
Alternative waren in letzter Zeit LED-Ringlichte, die man statt dem Makroblitz auf das Objektiv aufgeschraubt hat, hier gab es aber hin und wieder Probleme mit der richtigen Ausleuchtung des Objektes, da der Focus der Beleuchtung nicht einzustellen war. So blieb bei der falschen Entfernung des Objekts das Zentrum des Bildes dunkler.
Nachteil des Systeme, die am Filtergewinde des Objektives befestigt werden:
Wenn kein Filtergewinde vorhanden ist, wie bei Kompaktkameras, auch kein Makroblitz.
Möglicher Ausweg:
LED-Video-Leuchten.
Sie sind auf dem Blitzschuh der Kamera zu befestigen, oder über eine Schiene, die am Stativgewingde zu befestigen ist.
Sie sind mit der heutigen LED-Technik hell genug.
Durch ihrer große Fläche erzeugen sie sehr wenig Abschattung im Makrobereich, die Ausleuchtung ist mit der einer Softbox zu vergleichen.
Größter Vorteil in meinen Augen ist das konstante Licht, so sieht man durch den Sucher schon gut, wie das Bild ausgeleuchtet ist.
Der Preis richtet sich nach Hersteller (bekanntes Markenprodukt oder chinesisches NoName Produkt), Anzahl und Leistung der LEDs und Ausstattung (Dimmer, Filter, Akku, Blitzfunktion, Qualität).
Anbei Bilder von
Manfrotto ML 360HP Midi Plus mit eingebautem Li-Ionen-Akku, Blitzfunktion (über Synchronkabel, 4 x heller als Dauerlicht), längs und quer verwendbar, erweiterungsfähig, 36 LEDs, Lichttemperatur 5.600K und 420 Lux in einem Meter Abstand für eineinhalb Stunden und
Nanguang CN-126 (BV & Jo electronics), 126 LEDs, Lichttemperatur 5.400K, 9,6 W, dimmbar, für 6 Mignon-Zellen, oder verschiedene Sony oder Panasonic Lithium Akkus, 900 Lux in einem Abstand von 1 m.
Die Betrachtung des Röntgenbildes von Zahn 12 lässt eine endodontische Revisions-behandlung vor der geplanten prothetischen Neuversorgung aufgrund der inhomogenen Obturation sicher notwendig erscheinen.
Bei Zahn 21 könnte man sich aufgrund der fehlenden Aufhellung für ein Belassen des Wurzelfüllmaterials entscheiden, obwohl die Wurzelfüllung zu kurz erscheinen mag.
Da bei der geplanten vollkeramischen Neuversorgung von der überweisenden Kollegin ein Glasfaserstift nebst adhäsivem Aufbau vorgesehen war, birgt das Vorbohren innerhalb einer vorhandenen Wurzelfüllung das Risiko, dass bei Vorliegen einer Kontamination Bakterien und deren Stoffwechselprodukte nach apikal verbracht oder gar extrudiert werden.
Dass das Vorliegen einer homogenen Wurzelfüllung selbst bei den im Allgemeinen als „einfach“ empfundenen endodontischen Behandlungen oberer Frontzähne nicht Garant für eine suffiziente Obturation sein muss, zeigt der Blick ins mittlere Wurzeldrittel.
Nach offensichtlich lateraler Kompaktion blieben große Anteile nicht gefüllten Kanalhohlraumes mit deutlich erkennbaren Kontaminationspuren zurück.
In 12 konnte das offensichtlich bei der Erstbehandlung extrudierte Obturationsmaterial aufgrund des deutlich lateral gelegenen Foramens nicht vollständig entfernt werden. Die Obturation erfolgte mittels MTA. 21 wurde nach chemomechanischer Aufbereitung in warmer vertikaler Kompaktionstechnik gefüllt.
Nach 18 Monaten zeigen sich unauffällige klinische und radiologische Verhältnisse.
Ein Anruf aus einer Überweiserpraxis: „Eine Patientin mit starken Beschwerden braucht noch heute einen Notfalltermin. Röntgenbilder kommen umgehend per Mail.“
Die Patientin bekommt am selben Tag einen Termin. Seit Wochen bestehen die Beschwerden, entstanden nach einer angefangenen Wurzelbehandlung.
Der Zahn 46 wurde bereits in mehreren Praxen behandelt und zeigt starke Aufbissbeschwerden, keinen Loslassschmerz, keine erhöhten Sondierungstiefen. Ein dezenter Palpationsschmerz lässt sich von vestibulär in Höhe der distalen Wurzel registrieren.
Die Nachbarzähne zeigen eine positive Sensibilität auf Kälte. 16 ist ebenso symptomlos.
Die Patientin gibt an, daß in den letzten Behandlungsversuchen die Anästhesie kaum Wirkung zeigte.
Nach Leitungsanästhesie und intraligamentärer Anästhesie gelingt es den Zahn schmerzfrei zu behandeln. Es zeigen sich Verblockungen in der distalen und mesialen Wurzel in allen Kanälen.
Die eingeplante Zeit von einer Stunde als Notfallbehandlung ist nicht ausreichend. Nach 1,5 Stunden haben wir die Blockierungen in der mesialen Wurzel unter Verwendung von Zitronensäure 10% und mit vorgebogenen Kerr – Handfeilen #10 aufgelöst.
Distal konnte kein Ansatzpunkt gefunden werden. Nach einer abschließenden Spülung mit Natriumhypochlorit wurde Kalziumhydroxid appliziert.
Auf telefonische Nachfrage gab die Patientin am nächsten Tag unveränderte, sogar noch verstärkte Beschwerden an. Diese waren auf einen noch bestehenden Fehlkontakt am behandelten Zahn zurückzuführen. Nach entsprechender Korrektur stellte sich Beschwerdefreiheit ein.
Im Folgetermin konnte die Blockierung in der distalen Wurzel mit EDTA 17% (Vista) und Handinstrumenten gelöst werden. Die Aufbereitung Wurzelkanäle erfolgte weiter mit Mtwo und Profileinstrumenten. Die Wurzelfüllung erfolgte in thermisch vertikaler Obturationstechnik. Die Gesamtbehandlungszeit betrug 5,5 Stunden.
Was war Grund der Beschwerden? Wahrscheinlich sind zusammengepresstes Pulpagewebe und infiziertem Debris in den Wurzelspitzenbereichen die Ursache gewesen.
Ein Fall wie gemacht für diesen Blog namens Wurzelspitze…
seit ein paar Wochen ist das (internationale) Online-Endodontie-Forum ROOTS in seiner bisherigen Form vom Netz genommen worden…
Leider !
Ich persönlich habe hier eine Menge lernen dürfen.
Obgleich ich mir von ROOTS-„Veteranen“ habe sagen lassen, dass die besten Zeiten des Forums, in dem internationale Grössen der Endodontologie (u.a Gary Carr, John Stropko u.v.a.m) bereitwillig ihr Wissen mit anderen „Endothusiasten“ teilten, schon länger (bzw. lange) der Vergangenheit angehörte…
aber es scheint trotzdem weiter zu gehen…
Ein „Nachfolger“-Forum findet sich unter der Regie des neuen Administrators Freddy Belliard (ganz zeitgemäß) hier auf Facebook…
die Zeit wird zeigen, ob ROOTS auf Facebook an „die guten alten Zeiten“ anknüpfen kann…
With less than 2 weeks to go to the 2012 Roots Summit in Foz de Iguacu, Brasil, I would like to give a short teaser of the lecture I will held there.
I felt lucky to give a lecture on the very first Roots Summit ever, 2001 in Toronto, Canada. And it seems, that I will do the same on the lastever Roots Summit, as the Roots newsgroup was shut down some weeks ago by its founder Ken Serota.
Working with rotary nickel titanium instruments since 1996 my lecture sums up the essence of more than 15 intensive years of root canal preparation with engine driven instruments.
To demonstrate the latest evolutional stage of my hybrid -technique (mixing rotary nickel – titanium instruments, reciproc Instruments and handinstruments) I have chosen 4 complex cases. One of them you can find here. Another one is this upper first molar 26, that I have treated a few weeks ago.
Combined in this particular tooth you can find easy, moderate, difficult and extraordinary difficult root canal situations. By modifiing a basic preparation sheme on the fly depending on the individual situations given while going apically into different root canals, you can handle simple and advanced situations fast and easy with a standardized universal aproach.
I will go in details through that „road map to the apex“ and will show you – step by step -how to combine the single instruments to get results like those shown here.
If you follow that few basic rules, preparing root canals, case after case, can be reliable and predictable, as easy as 1,2,3.
Praxisbedingt konnte ich leider erst ab Freitag Nachmittag, also ab der zweiten Hälfte am diesjährigen ESMD-Kongress teilnehmen. Gerade rechtzeitig zur Live-Demo:
Parallel wurden zwei Behandler gezeigt, Behnam Shakibaie demonstrierte einen Sinuslift am Schweinekiefer-Präparat, während Jörg Schröder im Nachbarraum an einer Patientin eine orthograde Revision an einem bereits resezierten Unterkiefer-Molaren durchführte. Beide Behandlungen konnten im Auditorium in 3D mitverfolgt werden.
Leider kamen durch hektisches Schalten zwischen den Behandlern interessante Details oft zu kurz, man kann auch durchaus den Sinn einer „Live-Op.“ am Schweinekiefer hinterfragen. Ein Vortrag mit kommentierter Video-Einspielung zum Sinus-Lift wäre wohl weniger aufwändig, dafür ergiebiger gewesen und hätte der „echten“ Live-Behandlung der Revision mehr Raum gegeben.
Beeindruckend waren die Präsentationen von Jason Smithson (direkte Composite-Restaurationen) und Paul Gerloczy (Kronen- und Veneerpräparationen), beide zeigten, welch enorme Präzision das Mikroskop in der restaurativen Zahnheilkunde ermöglicht. Das gilt in gleichem Maße für Rino Burkhardt (Parodontologie/Implantologie), dessen Vortrag die Möglichkeiten und Grenzen der Rezessionsdeckung auslotete.
Und der Rest? Leider einige „Verkaufsvorträge“ zum Thema Cerec oder Laser etc. und viel Enttäuschendes, z.B. ein weit hinter den legendären Präsentationen seines Vaters zurückbleibender, staubtrockener Ergonomie-Vortrag von Richard Hilger.
Hätte Oscar von Stetten nicht zum Schluß noch eine knackige Präsentation zur Dokumentation mit dem OPM gehalten, das Fazit würde recht dürftig ausfallen.
Angesichts der kernigen Kongressgebühren und der sehr dürftigen Teilnehmerzahl muß man nach dieser Veranstaltung trotz einiger hervorragender Referenten das Konzept seitens der ESMD möglicherweise noch einmal ein wenig nachjustieren, wenn man mehr Erfolg haben will.
Vorweg möchte ich sagen, dass ich dem Gründer dieses Blogs und der kleinen eifrigen Gruppe um Ha-Wi Herrmann sehr dankbar bin für das, was sie tun. Ihr Wissen und Ihre Erfahrungen mit uns zu teilen und uns an Ihren Einblicken im Bereich Endodontie und auch darüber hinaus partizipieren zu lassen. Und das fast täglich und immer kostenlos. Selbstlosigkeit ist in dieser Zeit und in diesem Land weiß Gott keine Selbstverständlichkeit.
Nun, ich lerne sehr viel hier auf dieser Website. Meist geht es dabei um behandlerische Finessen, Techniken, Hilfsmitteln, oft im Rahmen von Falldemonstrationen. Vieles davon kommt mir in meinem täglichen Behandlungsablauf zugute.
Was könnte ich zu diesem Blog beitragen?
In möchte keinen weiteren Fall vorstellen, sondern heute an etwas erinnern, was ich im Leben eines (Zahn-) Arztes für sehr wichtig halte, nämlich: Unsere Patienten zu motivieren, zu inspirieren, das Wesentliche im Auge zu behalten. Was könnte das sein? Bestimmt das nicht jeder selbst, individuell für sich? Vermutlich nicht.
Das Wesentliche, auf das ich mich beziehe, ist: Die Verantwortung gegenüber sich selbst!
Mit anderen Worten: Für seine Handlungen die Verantwortung zu übernehmen. Bedeutet: Sich bewusst Gutes zu tun und sich über die Wirkungen und Folgen zu freuen und im gegenteiligen Fall die Konsequenzen zu tragen, ohne die Schuld bei jemand anderen zu suchen. Bewusst sich so zu verhalten, dass es dem wichtigsten Gut, der eigenen Gesundheit, nutzt. Dazu gehört, dass man wissen muss, worauf es im Leben ankommt.
Wenn ich einen Freund von mir zitiere, der den Ruf hat, ein Fitnesspapst in Deutschland zu sein, dann besteht das Leben aus genau drei Säulen, nämlich: Bewegung – Ernährung – Denken! Das war’s. Mehr gibt’s nicht. Ersetzen Sie das Denken von mir aus durch Religion, Meditation, oder Spiritualität, völlig wurscht. Wichtig sollte uns (Zahn-) Ärzten die erste und v.a. die zweite Säule sein: Die Ernährung!
Wieviele Patienten gehen zum Arzt und werden über die richtige Ernährung konkret beraten? Wenige! Und dabei meine ich nicht den allseits beliebten Ärztesatz: „Sie müssen sich halt gesund ernähren! Vollkorn und so.!“
Und wieviele Patienten gehen zum Zahnarzt und werden über eine richtige Ernährung beraten? Genau, noch viel weniger!
Ich meine, wir beschäftigen uns mit der aufwendigen und oftmals filigranen Restauration von ernährungsbedingten Zahndefekten, damit die Leute wieder schmerzfrei essen können! Wir schauen dabei sogar durchs Mikroskop und sagen dem Patienten, dass das wichtig ist! Ist Ernährungsberatung beim Zahnarzt wichtig? Ich meine, sie ist essentiell im Bereich der Kariesprävention! Wer, wenn nicht der Zahnarzt muss wissen, was die richtige Ernährung ist?
Und damit meine ich gerade nicht die Empfehlung der DGE (Deutsche Gesellschaft für Ernährung), deren mittlerweile verstorbener Sprecher, Volker Pudel, vor Jahren zugeben musste, dass die Empfehlungen der DGE der letzten 50 Jahre leider völlig versagt haben. Ich meine nicht das, was wir in der Schule lernen durften, nein, ich meine eine genetisch richtige Ernährung. Also eine Ernährung, die unserem genetischen Bauplan entspricht.
Ich betrachte die Zahnmedizin an sich als eine absolute Luxusmedizin. Das heisst, es ist eine Medizin, die man bei richtiger Lebensweise und Ernährung eigentlich nicht braucht. Zumindest nicht kurativ, denn sie ist massgeblich von zwei Dingen abhängig: Der Ernährung und der Mundhygiene! Aus! Fertig! Das ist alles ! Und die richtige Ernährung obliegt einem selbst. Genau wie die richtige, regelmäßige Mundhygiene.
D. h., wenn man weiss, was es bedeutet, sich genetisch korrekt zu ernähren.
HIER KOMMT DAS RÖNTGENBILD INS SPIEL !!!
Viele Menschen wissen das nicht. Darunter auch viele Ärzte und Zahnärzte. Darunter auch die Patientin mit dem hier gezeigten Röntgenbild, die zur Endo Zahn 27 an mich überwiesen wurde. Ein Blick und man erkennt: Es gibt viel zu tun in diesem Mund. Karies ist ein Hauptproblem, das die momentane Lebensqualität der Patientin erheblich beeinträchtigt. Das Traurige daran: Die Patientin ist Gymnasiallehrerin für Religion und Sport! Eine Höllenkombination, wenn Sie mich fragen. :-) Bei der Erstvorstellung sitzt sie mir gegenüber. Sportlich, aber mit etwas trübem Blick. Und eben mit durchlöchertem Gebiss, das sie natürlich zurückführt auf den schrecklichen Zahnarzt aus ihrer Kindeheit und die schlechten Zähne ihrer Mutter! Natürlich! Wie die meisten mit durchlöchertem Gebiss!
An der Hochschule hat sie im Fach Religion einen Sinn entwickelt für Begriffe, wie Barmherzigkeit und Mitgefühl. Einen Sinn für das regelmäßige Gebet, die regelmäßige Meditation, einen Sinn für Spiritualität (eine der drei wichtigen Säulen im Leben).
Im Fach Sport hat sie gelernt, dass regelmäßige, tägliche Bewegung wichtig ist (immerhin, die zweite wichtige Säule im Leben), um gesund zu bleiben/zu werden.
Aber wie ernährt sie sich?
Seit 17 Jahren, quasi seit Ende ihres Studiums, ist sie überzeugte Vegetarierin. Kein Fisch, kein Fleisch, kein Soja („.weil das Zeug iss ja genetisch manipuliert!“), nur Obst, Gemüse und (jetzt kommt’s) v.a. viele viele Kohlenhydrate!! Weil die braucht der Körper ja, als Energielieferant. Also Brot, Nudeln, Kartoffeln, ab und zu Süßkram, eben alles, wo kein Tier dafür sterben musste! Aus Mitgefühl mit dem Tier, sagt sie.
Einverstanden.
Mit meiner Frage: „Aus was besteht der Muskel?“ hat sie nicht gerechnet. Nicht beim Zahnarzt. Ich frage weiter: „Woraus beziehen Sie Ihr essentielles Vitamin B12, Ihr Eisen und Ihre Aminosäuren, v.a. Ihr Phenylalanin?“ Ihr Blick wird immer fragender! Ich frage weiter: „Wieviele Kohlenhydrate braucht der Körper wirklich? Was ist die Gluconeogenese, was sind Proteine und v.a. wo in Ihrem Garten steht der Nudelbaum???“
Ich blicke in ein leeres Gesicht und formuliere die Frage anders: „Was ist das wichtigste Gebot in der Bibel?“ Dann kommt eine Antwort, nämlich: „Liebe deinen Nächsten, wie dich selbst!“ Das weiss sie. Und dann kommt die Frage nach ihrer Selbstliebe, die sie wieder nicht ganz zu verstehen scheint.
Am Ende frage ich ganz einfach: „Wie kommen die Löcher in die Zähne? Nennen Sie mir bitte die einzigen zwei Gründe dafür!“ Sie sagt sofort: „Zu viel Zucker und schlecht putzen!“ Richtig ! Das weiss jeder. Absolut jeder! Ich frage: „Was davon machen Sie?“ Sie besteht darauf, bei der Mundhygiene keine Fehler zu machen. „Demnach kann es nur was sein?? Ersetzen wir Zucker durch Kohlenhydrate, also alles, was an Teigwaren am Zahn kleben bleibt und Plaque hinterlässt und wir sind des Rätsels Lösung einen großen Schritt näher!“
Sie beginnt zu lächeln. Sie versteht, was ich sagen möchte, nämlich: Das Einzige, was in der Ernährung NICHT essentiell ist, sind Kohlenhydrate. V.a. leere Kohlenhydrate, d.h. nicht die aus Obst und Gemüse, sondern die aus Brot, Nudeln, Knödeln, Reis, Gebäck, ja, auch Vollkorn, usw.
Wir vergessen die alleinige Notwendigkeit von Eiweiss, Vitaminen und den richtigen Fetten. Wir wissen nicht, wieviel wir davon brauchen und kein Arzt verrät es uns, weil er es wahrscheinlich selbst nicht besser weiss. Nur eine Handvoll Ärzte kann mit dem Begriff eines orthomolekularen Blutbildes etwas anfangen.
All die provokanten Fragen oben stelle ich meinen Patienten normalerweise nicht, v.a. nicht den überwiesenen, ausser wenn ich davon ausgehen kann, dass sie es besser wissen müssten/sollten/könnten. Dies setze ich bei Lehrern voraus.
Aber ich empfinde es als eine Notwendigkeit, bei einem Zahnarztbesuch im Rahmen der Routineuntersuchung eine genetisch korrekte Ernährung anzusprechen und eventuell im Rahmen einer professionellen Zahnreinigung diese Thematik zu vertiefen. Ich biete dies seit zwei Jahren an und bin erstaunt, wie gut es von den Patienten angenommen wird. Ich kann und möchte jeden Zahnarzt dazu ermuntern, sich im Sinne seiner Patienten intensiv mit diesem Thema auseinander zu sezten. Das Internet ist eine ausgezeichnete Quelle dafür.
Vor prothetischer Neuversorgung sollte die deutlich zu kurze Wurzelfüllung an Zahn 11 revidiert werden.
Das absolute Trockenlegen vorpräparierter Zähne stellt dank Adhäsivtechnik kein Problem dar. Vor Applikation der Kofferdamklammer wird nach Anfrischen der Zahnoberfläche mittels Präparierdiamant mit Hilfe eines Flow-Komposites zunächst an Stellen ohne Unterschnitt ein „Bauch“ angetragen. Anschliessend kann die Kofferdamklammer ohne das Risiko eines Abrutschens, dies ereignet sich ansonsten bevorzugt im Verlauf der weiteren Behandlung, appliziert werden.
Nach Aufspannen des Kofferdams kann es dazu kommen, dass das Kofferdamgummi die Klammer abhebelt. Ein schnellhärtendes Bissregistriermaterial als Widerlager (hier Registrado von Voco) wirkt diesem sicher entgegen.
Nach dem Entfernen der koronalen Guttapercha mit einem Microopener kam es an der mesialen Kanalwand zu einer hellroten Blutung, die aufgrund des noch deutlichen Abstands zum radiologischen Apex nicht aus dem Foramen stammen konnte. Nach intensiver ultraschallunterstützter Spülung sistierte die Blutung und eine labiale Perforation konnte visualisiert werden.
Die angefertigte erste Messaufnahme zeigt ein in der Längsachse des Zahnes gelegenes Instrument, welches deutlichen Abstand zum radiologischen Apex aufwies.
Aufgrund dieser Aufnahme konnte gefolgert werden, dass der Originalkanal weiter zentral liegen musste. Dieser konnte kurz darauf mittels Endosonore-Feile aufgefunden und initial erweitert werden. Die zweite Messaufnahme zeigte eine ProFile 15/04 auf Arbeitslänge eingebracht (EFL 0,0 minus 0,5 mm).
Um während der warmen vertikalen Kompaktion bestmögliche Sicht zu erlangen, wurde der Masterpoint nach Einprobe kurz unterhalb der „Gabelung“ von Perforation und Originalkanal ausserhalb des Mundes abgetrennt und auf einen verlängerten Microopener aufgesetzt. Das mit etwas Sealer bestrichene Guttaperchastück konnte so unter direkter Sicht in den Kanal eingebracht werden.
Die Kontrollaufnahme zeigt den korrekten Sitz des apikalen Guttaperchastückes. Nach Auffüllen des koronalen Kanalanteils mit warmer Guttapercha wurde die Zugangskavität nach Insertion eines Quarzfaserstiftes adhäsiv verschlossen.
Ohne Endometrie, die das Verlassen des Zahnes im Bereich der Perforation verlässlich anzeigte, wäre eine Beurteilung der Situation und das angepasste Reagieren deutlich erschwert gewesen.
Die Wurzelbehandlung wurde nach provisorischer Eingliederung einer definitiven Brücke angefangen. Der Brückenpfeiler 47 reagierte zunehmend schmerzhaft auf Kauen und Belastung. Nach begonnener Wurzelbehandlung verringerten sich die Beschwerden. Die Patientin war jedoch nie schmerzfrei. Deshalb wurde sie in unsere Praxis überwiesen.
Die Patientin wünschte den unbedingten Zahnerhalt.
Nach klinischer Inspektion und Röntgenaufnahmen mussten wir die Prognose des Zahnes als kritisch einstufen. Ferrule von 2mm war nicht zirkumferrend erreichbar.
Die Patientin wünschte trotzdem den Behandlungsversuch.
Nach Gingivektomie und Kariesentfernung wurde der Zahn präendodontisch aufgebaut.
In der Ausgangsaufnahme konnten wir mehrere Instrumentenfragmente nicht erkennen. Lediglich ein Fragment war zu vermuten. Die nach dem präendodontischem Aufbau angefertigte Aufnahme zeigte zwei Fragmente im apikalen und periapikalen Bereich. Die Entfernung der Fragmente 1 und 2 gelang mit individualisierten Mircopener. Zuvor wurde das größere Fragment mit Ultraschall und einer Endosonorefeile#10 dargestellt. Die Spitze dieses Fragmentes war frakturiert und konnte danach mit Ultraschall entfernt werden.
Die Wurzelfüllung gelang mit Proroot MTA weiss und thermischer Obturation der mesialen Kanäle. Auf eine Matrix als Widerlager wurde verzichtet, da der Mandibularkanal nicht eindeutig lokalisierbar war.
Die Brückenversorgung wurde vom Hauszahnarzt erneuert.
Wir werden den Fall im Rahmen unseres endodontischen Recalls beobachten.
Mit etwas „Feiertagsverspätung“ möchte ich noch einen (wie ich finde) interessanten Fall vorstellen und hoffe, dass sich das Warten auf den heutigen Beitrag gelohnt hat…
Es handelt sich um eine Dekoronationsbehandlung nach fortgeschrittener Ersatzresorption eines ehemals avulsierten Zahnes.
Kurz zur Vorgeschichte….
Frederik erlitt im Jahr 2007 ein Frontzahntrauma in Form einer Totalluxation der Zähne 11 und 21. Die daraufhin durchgeführte Behandlung erfolgte alio loco. Erst einige Zeit nachher stellte sich der junge Patient zusammen mit seiner Mutter bei uns vor. Die folgenden Untersuchungen zeigten (leider) sehr schnell, dass Zahn 21 eine Ankylose mit Infraposition entwickelte. Da Frederik dies optisch nicht störte und er weiterhin in der Lage war die Region suffizient zu reinigen wählten wir zunächst eine abwartende Haltung.
2012 hatte sich die Situation Regio 21 allerdings so verschlechtert, dass nun endgültig Handlungsbedarf bestand. Als Therapie unserer Wahl entschieden wir uns für die Dekoronation. Mittlerweile waren hierfür auch die in der Literatur angeführten Kriterien erfüllt (U.a. Alter des Patienten mindestens 14 Jahre)…
1 / 10
Eine genaue Beschreibung des klinischen Vorgehens mit weiteren Informationen finden sich in dem sehr lesenswerten ENDODONTIE-Artikel von Filippi et al.
Am Freitag habe ich diesen neuen Kofferdam – Spannrahmen zum Testen in die Praxis bekommen. Brandneues Teil also, demnach für einen Praxisbericht zum jetzigen Zeitpunkt noch deutlich zu früh, aber mit ein paar Bildern kann ich immer hin schon aufwarten.
Der Kollege Stephan Gäbler aus Dresden-Radebeul hat ihn erdacht.
Ich bin gespannt, wie sich der Rahmen in der Praxis bewährt. Der „Gäbler – Rahmen“ ist sehr leicht, klappbar, aus Edelstahl. Und hat damit gegenüber dem von uns verwendeten Hygenic Master 6 U – Kunststoffrahmen 2 Vorteile. Er wird nicht unansehlich mit der Zeit und die seitlichen Zacken, die dem Kofferdam Retention geben, stumpfen nicht ab. Beides Problematiken, die als Auswirkungen der Sterilisation einzustufen sind.
Ob mit der Klappbarkeit ein weiterer Vorteil aufzuführen ist, muss sich hingegen im Testbetrieb noch beweisen.
Erhältlich ist der Kofferdamrahmen bei Hanchadent.
Nachdem die letzte Woche mit einem Stift endete, geht diese Woche mit einem Stift los.
Der Patient wurde zur Endo an 26 überwiesen. Nachdem diese abgeschlossen war, stand er 14 Tage später mit einer abgebrochenen Krone an 12 da.
Der Zahn war anderenorts wurzelbehandelt, und vor der Kronenversorgung mit einem geschraubten Stahlstift versorgt worden. Der Bruch verlief ziemlich genau entlang des Kronenrandes, der Stahlstift brach ca. 2 mm tiefer.
Um den Zahn zu erhalten und mit einer neuen Krone verzogen zu können musste das im Wurzelkanal verbliebene Fragment des Stiftes, entfernt werden. Eine anschliessende komplette Revision der Wurzelfüllung bot sich an.
Zur Stiftentfernung:
Der Rest des Stiftes saß fest in der Wurzel, es war kein Riss im Dentin zu erkennen, welcher den Verdacht einer Längsfraktur aufwarf. Karies war auch nicht zu erkennen.
Die Entfernung erfolgte mit Ultraschall. Es wurden verschiedene Spitzen verwendet, als effektivste Spitze erwies sich bei mir wieder die NSK E5 Spitze.
Diese ist im Urzustand an der Spitze plan, da sie für laterale Kondensation gedacht ist. Da dies im Schlumbohm US meine Standard-Spül-Spitze ist, und die Kante an der vorderen Planfläche leicht Scharten in die Kanalwand schlägt, wird die Kante an der Spitze mit einem Arkansas-Stein gebrochen.
Wenn die Spitze benötigt wird, um Dentin ab zu tragen, kann man sie auch anspitzen. Entweder mit einem Arkansas-Stein im Winkelstück oder man geht mit aktivierter Spitze über einen Zurichtstein.
Mit einer scharfen Spitze ist der Dentinabtrag deutlich höher. Da aber leider das US-Handstück vom Schlumbohm Copilot vom Hersteller aus (noch) nicht auf volle Leistung programmiert ist (ich hoffe im nächsten Update ist es verbessert!), bin ich nach kurzer Zeit umgestiegen auf mein „gutes, altes“ Satelec P5 boost.
Mit der gespitzten Spitze wurde Dentin zirkulär um den Stift abgetragen, bis dieser sich löste. Anschließend apikal vom Stift die Zementreste entfernt bis die Wurzelfüllung frei lag, diese wurde entfernt, der Kanal erweitert mit EDTA, NaOCl gespült mit Calciumhydroxid versorgt, provisorisch verschlossen, ein Provisorium angefertigt und der Patient entlassen.
WF und die prophetische Versorgung folgen.
Die Entfernung zementierter Wurzelstifte mit zylindrischen Querschnitt stellt aufgrund der in der Regel großen Friktionsfläche eine besondere Herausforderung dar.
Neben der reinen, mitunter zeitaufwändigen, Desintegration des Befestigungszementes mittels Ultraschall oder dem Entfernen mittels Stiftentfernungs-System eröffnen sich mit der Verwendung der Endo-Guide Hartmetallinstrumente neue Möglichkeiten.
Mithilfe der sehr schlanken, nur 1,5 mm breiten FG-Instrumente kann der koronale Stiftanteil in geringer Zeit reduziert werden und ein vorhandener Zementspalt „aufgearbeitet“ werden. Anschliessend wird der Zementspalt mit einer Endosonore-Feile der Größe 20 weiter nach apikal verfolgt. Ist aller sichtbarer Zement entfernt, führt der Einsatz kräftigerer Ultraschallansätze dann relativ zeitnah zu einer Lockerung des Wurzelstiftes.
In vorliegendem Behandlungsfall stellte der insgesamt dreifache Zylinder das Problem dar, da direkte Sicht auf den Zementspalt nur nach Reduktion des koronalen Stiftanteils möglich war.
Nach Entfernung der Obturationsmaterialien erfolgte der temporäre Aufbau nach medikamentöser Einlage in der bewährten Reihenfolge:
Das Freilegen des Kanalsystems erfolgt dann in zweiter Sitzung durch den Quarzfaserstift hindurch. Nach Anlegen eines Kollagenen Widerlagers wurde der Wurzelkanal mit MTA obturiert. Der Hohlraum der Zugangskavität wurde nach Insertion eines weitern DT Light Posts adhäsiv verschlossen.
Der Patient kam mit starken Aufbissbeschwerden zu uns. Der Zahn 47 zeigte keine positive Sensibilität auf Kälte. Die Sondierungstiefen waren zirkulär durch eine P. marginalis adluta erhöht. Distal zeigte sich einer Infraktur im Zahnschmelz.
Nach der Inlayentfernung, Kariesex und präendodontischem Aufbau wurden die Kanäle aufbereitet, gespült (PUI) und CaOH appliziert. Distoapikal zeigte sich eine kontinuierliche, pulsierende Sekretierung. Es wurde eine provisorische glasfaserverstärkte Teilkrone adhäsiv inseriert.
14 Tage später erfolgte nach einer abschließenden ultraschallaktivierten Spülung mit NaoCl und Zotronensäure der Verschluss des Wurzelkanalsystems mittels thermisch vertikaler Obturation.
Die Recallbilder zeigen eine deutliche Heilungstendenz. Die Versorgung mit einer Teilkrone wurde dem Patienten nochmals unbedingt empfohlen.
In der Vergangenheit wurde auf Wurzelspitze wiederholt über den Therapieansatz der Revitalisierung (oder auch als Revaskularisierung bzw. Regeneration bezeichnet) bei Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum berichtet.
Anbei möchte ich unsere jüngste Nachuntersuchung eines solchen Patientenfalls vorstellen:
Als positiv ist anzuführen, dass die apikale Parodontitis „ausgeheilt“ erscheint. Jedoch scheint es nur sehr begrenzt zu der angestrebten Maturogenese gekommen zu sein…
Mich würde Ihre Meinungen und weiteren Therapieansätze in solch einem Fall interessieren… was also nun?
Just zu dem Zeitpunkt, an jenen Freitag, an dem Jörg Schröder hier bei WURZELSPITZE von seinen positiven Erfahrungen mit den Hyflex CM – Feilen berichtete, saß ich an einem Zahn 36, der mir bei der WF – Revision große Schwierigkeiten bereitete.
Vermutlich die härteste Nuss des Jahres bislang.
Und dieser Umstand war nur am Rande der Tatsache geschuldet, dass zunächst die vorhandene ThermaFil -Wurzelfüllung mit ihren in den Kanal gerammten Kunststoffstiften entfernt werden musste, sondern lag vielmehr in den massiven Stufenbildungen und Verblockungen in allen 4 Kanälen begründet.
Nach 2 Stunden Arbeitszeit hatte ich immerhin in 3 von 4 Kanälen apikale Durchgängigkeit hergestellt. Es fehlte nun noch der mesiobukkale Kanal. Mesiolingual hatte sich eine Wurzelkanallänge von 21 mm herausgestellt, mesiobukkal lag die Stufe bei 15 mm. 6 weitere Millimeter fehlten demnach.
Als ich endlich, nachdem ich fast schon nicht mehr daran geglaubt hatte, den Kanaleingang fand und mit vorgebogenen Handinstrumenten ISO 006 – 015 die Arbeitslänge erreicht hatte, versuchte ich, mit vorgebogenen Hyflex CM – Feilen, die ja für eine solche Situation besonders geeignet erscheinen, den Wurzelkanal aufzubereiten.
Mein Plan war es, das vorgebogene 15.04er Hyflex CM- Instrument über die Stufe hinweg in den Kanal einzuführen, dann das Endo- Winkelstück anzuklipsen und maschinell die weitere Kanalaufbereitung durchzuführen.
Wider Erwarten jedoch gelang es mir nicht , das Hyflex CM – Instrument auch nur ein einziges Mal über die Stufe hinwegzuführen. Auch nicht nach noch so viel vergeblichen Versuchen. Letztendlich ging ich dazu über, wie gewohnt in solchen Fällen Zug um Zug größer werdend konventionelle Greater Taper NiTi – Instrumente vom Typ ProFile und MTwo vorgebogen einzusetzen. Mit denen war es mir, wie gewohnt in solchen Fällen, ohne Probleme möglich, die Stufe zu überwinden, um danach in mühevoller vorsichtiger Sisyphus – Arbeit von Hand die Kanäle zu erweitern, bis endlich das erste gerade Niti -Instrument eingeführt werden konnte. Zwischen den einzelnen NItI – Instrumenten immer wieder durchgeführte Checks mit dem Hyflex CM ergaben ausnahmslos das niederschmetternde Ergebnis, dass dieses Instrument nicht seinen Weg über die Stufe hinweg fand.
Fazit: Auch beim nächsten Mal werde ich zunächst die Hyflex CM – Feile zum Einsatz bringen, wohlwissend, dass das Instrument funktionieren kann, aber nicht muss. Hyflex CM – die Wunderwaffe ?
Offensichtlich nicht. Zumindest nicht in diesem Fall, im Gegenteil.
Sooo neu, nun auch wieder nicht, da es angeblich schon ein Jahr auf dem Markt ist.
Die nette Dame von Coltene hat es letzte Woche beim Besuch in der Praxis dabei.
Coltolux LED Pen
Klein, schlank, sehr handlich, hell genug (1.200 mW/qcm) und bezahlbar (unter 400,-)
Das Leuchtmittel sitzt direkt im Kopf, also kein Lichtleiter notwendig. Ob dies nun besser oder schlechter ist, als eine Konstruktion mit Lichtleiter, sei dahingestellt. Über den Akku (Laufzeit, Ladezeit, einfach zu wechseln oder nicht) kann ich nichts sagen.
Das Oberteil lässt sich abnehmen, die Stromübertragung zur LED erfolgt über einen verbauten Clinch-Stecker. Einfach und wahrscheinlich unverwüstlich.
Ist momentan mein Favorit, sollte ich eine Polymerisationslampe ersetzen müssen.
Dieser stark kompromittierte Zahn 33 hat bis zur implantologischen Versorgung des linken Unterkiefers als Pfeiler einer Interimsversorgung eine temporäre strategische Bedeutung.
Die isolierte Sondierungstiefe mesiobukkal von 8 mm sowie die nicht zahnachsengerechte Lage des Glasfaserstiftes liess eine Stiftperforation wahrscheinlich erscheinen.
Nach chirurgischer Freilegung der bukkalen Wurzelanteile imponierte jedoch zunächst weiter koronal eine zusätzliche, mit Zement nur unvollständig ausgefüllte Perforation.
Nach ausreichender Hämostase konnte diese Perforation zunächst dentinadhäsiv verschlossen werden. Der im Parodont „verankerte“ Glasfaserstift wurde unter dem Mikroskop mittels eines feinen flammenförmigen Diamanten gekürzt. In einer zweiten Sitzung erfolgt nun die Revision der unvollständigen Wurzelfüllung.
An dieser Stelle habe ich von den defekten Hitzepluggern der Elements Obturation Unit berichtet. Bei uns haben sich inzwischen 5 defekte Plugger angesammelt.
Der Versuch die Mutter anzulasern macht den Plugger funktionsunfähig.
Friedrich Maußner hat den Tipp mit dem Geschiebekleber gegeben. Das haben wir dann sofort probiert. Allerdings haben wir zum anrauen kein Rocatec Pulver verwendet, sondern uns normales Aluminiumoxyd Pulver.
Es hat funktioniert. Die Spitzen stehen jetzt im Dauereinsatz. Ein großen Danke an Friedrich.
Am Ende einer festsitzenden kieferorthopädischen Behandlung trat bei diesem Patienten ohne äusseren Anlass zwischen den Zähnen 33 und 34 eine Fistelung auf aus der sich putrides Sekret entleerte. Das alio loco angefertigte Einzelbild mit einem in den Fistelgang eingebrachten Guttaperchastift lässt eine Aufhellung lateral der Wurzelspitze von Zahn 33 erkennen.
Der unversehrte und nicht diskolorierte Zahn 33 reagierte negativ auf thermischen und elektrischen Reiz. Zahn 34 reagierte bei beiden Tests reproduzierbar positiv. Der Klopfschall an 33 ist normal, der Zahn ist kaum erhöht beweglich.
Während das 2D Bild zwar die Aufhellung erkennen lässt wird erst im DVT der starke knöcherne Verlust distal von 33 deutlich. In der scharf abgegrenzten, nach apikal kugeligen Aufhellung ist deutlich ein dentindichter, sichelförmiger Fremdkörper zu erkennen, der nicht mit dem Alveolarknochen verbunden zu sein scheint. Die bukkale knöcherne Lamelle ist auf einer Strecke von ca. 8 mm verloren gegangen.
Form, Röntgenopazität und Lage des Fremdkörpers lassen einen infizierten Milchzahnrest als Ursache in Frage kommen. Da es bei der notwendigen chirurgischen Intervention mit großer Wahrscheinlichkeit zu einer Ruptur der Gefässversorgung des unter Umständen noch vitalen Zahnes 33 kommen würde, eine dann nekrotisch werdende Pulpa die Wundheilung des knöchernen Defektes unter Umständen negativ beeinflussen wird, scheint eine primäre endodontische Versorgung von Zahn 33 unumgänglich.
Für die Meinungen der geneigten Wurzelspitze-Leser welche Ätiologie noch dahinter stehen kann, bin ich mehr als dankbar.
Endodontische Recalluntersuchungen kommen in unserer Praxis regelmäßig vor. Diesen Fall haben wir bereits an dieser Stelle vorgestellt. Nun das Recallergebnis nach 12 Monaten.
In der Erstvorstellung mit akuten Beschwerden war zunächst nicht ersichtlich, welcher Zahn Ursache der Beschwerden war. Die Patientin gab den Zahn 37 an. An diesem zeigte sich eine approximale Karies im Röntgenbild. Der Zahn 36 zeigte eine normale Reaktion auf Kälte, jedoch einen Perkussionsschmerz. Dieser war am Zahn 37 in etwas geringerer Form ebenso vorhanden. Laterale Perkussion zeigte keine Symptome an beiden Zähnen. Die Sondierungstiefen waren nicht erhöht.
Zunächst wurde die Karies am Zahn 37 exkaviert und 37 aufgebaut. Nach 8 Tagen erfolgte eine Kontrolluntersuchung. 36, 37 schmerzfrei mit erkennbar reproduzierbarem Kältereiz.
Nach einiger Zeit zeigten sich die ursprünglichen Symptome wieder. Nun reduziert auf den Zahn 36. Dies nach genau 2 Monaten.
In den Röntgenbildern der Behandlung imponierte eine interradiculäre Aufhellung, welche im Ausgangsbild nicht zu erkennen war. Zwischen diesen Aufnahmen lagen genau 2 Monate. Nach 12 Monaten ist eine deutlich erkennbare Heilungstendenz zu sehen. Die Versorgung mit einer Krone/Teilkrone wurde dringend angeraten.
Recallfall von gestern, dem 11.09.2012
Hier die Behandlung im Rückblick
10.09.2010 Untersuchung und Beratung:
Die 31 jährige Patientin leidet seit 16 Monaten an einer Trigeminusneuralgie. Im Rahmen diesbezüglicher Diagnostiken wird am devitalen Zahn 37 eine apikale Aufhellung sowie eine vestibulär gelegene Fistel festgestellt und die Patientin mit der Frage eines möglichen Zahnerhaltes durch Wurzelkanalbehandlung zu uns überwiesen (Bild 1).
Ich habe den Zahn als erhaltungswürdig und erhaltungsfähig eingestuft, die Patientin ist sich jedoch auf Grund ihrer „Angst vorm Zahnarzt“ nicht sicher, ob sie den Zahn durch eine Wurzelkanalbehandlung erhalten haben oder doch nicht lieber extrahiert haben möchte und bittet um Bedenkzeit. Sie entscheidet sich 2 Tage später doch für die Wurzelkanalbehandlung.
24.09.2010 Sitzung 1
Initiale Aufbereitung, Pulpomixine als medikamentöse Einlage
12.11.2010 Sitzung 3
Ultraschallaktivierte Spülung mit NaOCl 3% wie in den Sitzungen davor und danach , CaOH2 Einlage,weiteres Procedere wie in Sitzung 2
14.01.2011 Sitzung 4
WF bei bereits deutlich sichtbarer Knochenregeneration im WF – Röntgenbild (Bild 2)
Herr Ermerling von Hanchadent hatte mir endlich „seinen“ bereits vor Jahren zum Ausprobieren versprochenen Behandlerstuhl (dazu in einem anderen Beitrag) für das Arbeiten unter dem Dentalmikroskop zur Verfügung gestellt. Um ihn dann ausserplanmäßig kurze Zeit später schon wieder abholen zu müssen. Als Ersatz schleppte er einen „neuartigen“ Stuhl (der angeblich ein ganz besonderes Sitzgefühl liefern sollte) die Treppen hoch.
Den ich zunächst nicht ausprobieren wollte.
Hatte dieser doch die mir sattsam bekannten Teleskoparmlehnen meines „Schwedenstuhls“, den ich Mitte der 90er erworben hatte, der dann aber schon kurz danach mit Einführung des Dentalmikroskopes in unserer Praxis ein Schattendasein erleidete.
Zu wacklig, zu klein, zu wenig fixierbar waren damals dessen Armlehnen.
Und jetzt hier, mehr als 15 Jahre später ein Dejavü ?
Dazu noch eine – bezogen auf ihre Dimensionierung – lächerlich zu nennende Rückenlehne und eine Sitzmulde in Form einer überdimensionalen Käseecke.
Auch das nicht unbedingt etwas, was sofortigen Sitzkomfort suggerierte geschweige denn „Unbedingt Testen – Muss“- Reflexe auslöste.
Ich hab den Stuhl dann doch ausprobiert und muss sagen, ich habe extrem angenehm gesessen und gerne damit gearbeitet. Und damit ging es nicht nur mir so. Eigentlich jeder, dem ich den Stuhl zum Probesitzen angeboten hatte, zeigte sich anschließend angetan vom Sitzgefühl. Der Stuhl besitzt eine ihm eigene Sitzdynamik, die man vielleicht am ehesten mit den Bewegungen eines Jockeys beim Pferderennen assoziieren könnte.
Wer also die Möglichkeit hat, auf dem Stuhl probezusitzen, der sollte dies unbedingt mal tun. Allerdings auch aus einem anderen Grund.
Um zu testen, ob man mit den Armlehnen zurecht kommt.
Es gibt im Übrigen 2 Varianten.
Die zweite, mit festen, OP -Stuhl ähnlichen Armstützen ist unten abgebildet.
Ich kam im Übrigen wider Erwarten mit der Teleskop -Version (die nicht meinem Armlehnideal entspricht, nachwievor nicht) besser zurecht als mit der mit unbeweglichen, aber auch ein wenig mühsam zu justierenden festen Variante.
Aber das ist vermutlich Geschmack- und Übungssache.
Schon das Betrachten des präoperativ angefertigten Röntgenbildes verhiess eine spannende Begegnung. Die mesiale Wurzel diese 16 war deutlich nach distal gekrümmt und die nach der Krümmung verbleibende Wurzelkanalstrecke war lang.
Auch werden die Vorzüge der Anfertigung eines eigenen Röntgenbildes bei zur endodontischen Behandlung überwiesenen Patienten deutlich. Im Bereich des distalen Pulpakammerbodens sind deutlich kleine röntgenopake Fremdkörper zu erkennen, die sich in der klinischen Betrachtung als bei der alio loco erfolgten Initialbehandlung dorthin verschleppte Metallpartikel erwiesen. Vor Instrumentierng der Kanleingänge wurden diese unter optischer Kontrolle durch großvolumige Spülung entfernt.
Die zunächst erforderliche Modifikation der Zugangskavität ermöglichte einen geraden Zugang zu allen Kanalsystemen. Der nicht dargestellte MB2 lag deutlich unter der mesialen Randleiste. Während die Aufbereitung von P und DB bis auf die etwas über dem Normalen liegende Arbeitslänge von 24 mm unaufregend war, zierten sich MB2 und vor allem der bereits „anbehandelte“ MB1 deutlich.
Nach koronaler Erweiterung und anschleissendem langem Scouten mit vorgebogenen Handinstrumenten der Größe 006, 008 und 010 konnte mit den in unserer Praxis gerne eingesetzten Path-Files nach einiger Zeit Patency erzielt werden.
Die Messaufnahme zeigt jedoch, dass die wahre Hürde noch vor uns lag: Um die lange Strecke nach der Krümmung in MB1 und das multiplanar gekrümmte und sehr enge MB2-System vorhersagbar obturieren zu können, musste eine ausreichend weite und getaperte Aufbereitung erfolgen.
Welchem Instrument sollte ich vertrauen? Meine über viele Jahre geliebten RaCe- Instrumente gibt es seit der Umbenennung in Bio-RaCenicht mehr in allen Durchmessern.
Auf der letzten DGET-Jahrestagung hatte ich Hyflex-Feilen von Coltene erworben, die ich bisher nur für die Überwindung von Stufen in stark gekrümmten Kanalsystemen verwendet hatte.
Die zur Verfügung stehenden Durchmesser und Konizitäten ermöglichen eine fein abgestimmte Aufbereitung, sodass in diesem Fall die mesialen Kanäle bis 30/06 erweitert werden konnten. Die taktile Rückmeldung ist dabei eine für mich sehr angenehme und ist etwas „weicher“ als bei ProFiles des Tapers 04. Der Abtrag ist sehr effizient und die mittels ProFile 02 endometrisch überprüfte Dimensionsgenauigkeit der Aufbereitungsweite entspricht meinen Erwartungen.
Obwohl nicht mehr ganz neu auf dem Markt möchte ich in Zukunft die Hyflex-Feilen nicht mehr in meinem „Instrumenten“-Köcher missen.
Nicht unerwähnt soll allerdings bleiben, dass ich die Feilen nach Anwendung an einem Patienten verwerfe.
Über Crystal-Tips wurde bereits mehrfach berichtet ( u.a. 1, 2, 3, 4)
Seit über einem Jahr benutzen wir nun dieCrystal-Tips. Wir verwenden ausschließlich die kurzen „high pressure“ Ansätze am Zahnärzteelement. Die langen Ansätze haben einen etwas zu hohen Druckverlust.
Allerdings sind die langen Ansätze für die Assistenzseite vorteilhafter. Besonders als Spanbläser in Verbindung mit der Absaugung oder beim Invertieren von Kofferdam. Der etwas geringere Druck des Luftstoßes ist in diesen Fällen hilfreich zusammen mit der größeren Reichweite.
In letzter Zeit beobachteten wir an den DCI Spritzen am Behandlungselement einen mehreren Sekunden andauernden Spraynebel nach dem Benutzen vom Wasserspray.
Zunächst schuldeten wir dies einer Charge vielleicht nicht ganz intakter Ansätze. Mit etwas Geduld ließ sich das Problem ja „aussitzen“. Nachdem dies aber eher zunahm fragten wir bei Herrn Schneider von Crystal-Tipnach. Er konnte uns sofort helfen. Die Dichtungsringe in den DCI Spritzen werden nach einiger Zeit porös. Das ist die Ursache des Problems. Noch am selben Tag bekamen wir einen Satz neuer Dichtungsringe.
Der Austausch ist Simpel und gelang sekundenschnell dank des mitgelieferten Imbusschlüssels. Es läuft nun alles wie geschmiert.
Danke an das Crystal-Tip Team für die schnelle und kompetente Hilfe.
Seit Beginn meiner zahnärztlichen Tätigkeit habe ich in den Jahren eine Vielzahl klinischer Fallberichte gelesen und für mich daraus unterschiedlichste Erkenntnisse gewonnen. Meine persönliche „Mutter aller Fallberichte“ ist dabei die Veröffentlichung von Branchs und Trope aus dem Jahr 2004:
Der dort publizierte Therapieansatz mit der damit (für mich erstmals beschriebenen) verbundenen „Abkehr“ von der „mechanischen“ Endodontie beeindruckt mich noch heute.
Um so mehr „freut“ es mich, dass wir nun einen sehr ähnlich gelagerten Fall behandeln „dürfen“, bei dem u.a. Informationen aus der Veröffentlichung bei der Erklärung der enstandenen Pulpanekrose geholfen haben.
Dass Patienten mit asiatischem Ursprung vermehrt okklusale Tuberculi aufweisen, die unter Kaubelastung abscheren können (und es somit zu freiliegendem Dentin kommt) war mir bis 2004 nicht bekannt.
Eine solche Vorgeschichte mache ich (wie Branchs und Trope damals) in „unserem“ Fall für die Pulpanekrose mit daraus resultierender apikaler Parodontitis + submukösem Abszeß (bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum) verantwortlich.
Als Therapie haben wir den oben beschriebenen Revitalisierungsansatz gewählt, wobei sich durch weitere Veröffentlichungen der letzten Jahre gewisse Modifikationen des Protokolls (I) / (II) ergeben haben.
Zum Abschluss des ersten Behandlungstermins haben wir nach Trepanation und eingehender Spülung des Kanalsystems mit NaOCl (bei sorgsamer Anwendung) und EDTA ein Mix aus Ciprofloxacin und Metronidazol appliziert und den Zahn provisorisch verschlossen…
Demnächst werde ich über die weiteren Behandlungsschritte berichten…
von Nils Widera
Die Entfernung frakturierter Instrumente stellt im Alltag der endodontischen Tätigkeit (für mich) eine besondere Herausforderung dar.Auf der einen Seite erwarten Überweiser und Patient das gerade dieses Missgeschick vom „spezialisierten“ Kollegen mit seinem Wundermikroskop gelöst werden müsste. Auf der anderen Seite wissen wir selbst nicht immer genau, unter welchen Umständen die Fraktur zu Stande kam.
Handelt es sich um ein neues Instrument welches sich eingeschraubt hat oder führte Materialermüdung aufgrund mehrfacher Aufbereitungszyklen zum Worst Case?
Schließlich sitzt man vor dem Mikroskop und hofft das Altmetall mit etwas Glück und Geschick nach 30 Minuten entfernt zu haben. Und dann stellt man fest – Torsionsfraktur – das Instrument sitzt unter Spannung im Kanal und auch noch von bukkal nach oral gekrümmt.
Jeder der oft endodontisch tätig ist, hat eine solche oder eine ähnliche Situation schon einmal erlebt.
Es gibt diverse Hilfsmittel und Techniken die ich hier nicht alle erwähnen möchte. Die Schlingentechnik nach M. Arnold brachte einen Kollegen aus Ohorn/ Sachsen auf den Gedanken, diese Schlinge irgendwie flexibler zu gestalten. Und so kamen wir auf die Idee, einen Draht durch eine möglichst dünne Spülkanüle zu führen. Wenn man das zweimal schafft, entsteht am Austrittsende der Kanüle eine flexible Schlaufe, die man dann in der Art eines Lassos um dass Fragment legen kann und durch Zug an den beiden Enden strafft. Das Fragment drückt sich gegen das Ende der Kanüle und kann mit etwas Gefühl herausgezogen werden .
Soweit die Theorie.
In der Praxis stellten sich folgende Fragen: 1. Gibt es einen Stahldraht in entsprechend feiner Ausführung? 2. Kann dieser extrem dünne Draht eine ausreichende Zugfestigkeit aufweisen?
Die Recherche im Internet und Anrufe bei diversen Herstellern führten schließlich zur Firma „Feindrahtwerk Sassenscheid“. Dort wird ein säure – und rostbeständiger Sonderstahldraht mit dem Namen „W.-Nr. 1.4301“ und einem Durchmesser von unglaublichen 0,05 mm hergestellt. Das entspricht in etwa der Dicke eines menschlichen Haares. Die Zugfestigkeit wird mit ca. 2200 N/qmm angegeben.
Nachdem also ein entsprechendes Muster in der Praxis angekommen war, machte ich mich unter zu Hilfenahme des Mikroskops an das Fädeln. Die dünnste Kanüle mit der es gelang, war eine 0.3 mm Spülkanüle. Die Sterilisierbarkeit stellt so kein Problem dar und es ist sehr gut möglich, leichte Krümmungen oder Biegungen in die Kanüle zu bekommen. Die Größe der „ Lasso – Schlaufe“ lässt sich sehr gut regulieren.
Im nachfolgend dargestellten Fall handelte es sich um eine Torsionsfraktur einer Feile im mesiolingualen Kanal des Zahnes 47. Längeres Arbeiten mit dem US brachte keine Bewegung und da der Kanal und damit auch das Fragment stark nach bukkal gekrümmt war, führte die Spannung dazu, dass das sichtbare Fragmentende permanent gegen die linguale Kanalwand drückte.
So startete ich also einen Versuch mittels Lassoschlaufe. Da der Draht so super fein ist, liess er sich erstaunlich gut um den sichtbaren Fragmentanteil legen. Danach wird der Draht mit sehr viel Gefühl von der Assistenz mittels eines chirurg. Nadelhalters vorgespannt. Dann muss man leider ohne Sicht selbst vorsichtig eine ausreichende Spannung erzeugen und die Kanüle aus dem Kanal ziehen. Nach dem zweiten Versuch hat das im vorliegenden Fall zum Erfolg geführt und ich war sehr erstaunt, wie viel Zugkraft der Feindraht aushält.
Natürlich ist diese Methode der Fragmententfernug nur eine von vielen Möglichkeiten, aber – die entsprechende Situation vorausgesetzt – ist es sicherlich sinnvoll, sie einmal auszuprobieren.
Das ist das Behandlungsniveau das man als Patient in einer deutschen Universitäts(zahn)-Klinik erwarten sollte. Finde jedenfalls ich.
Und wenn die behandelnden (Zahn)-Ärzte ein Krankheitsbild nicht oder nicht sicher diagnostizieren können, sollten sie, zum Wohle des Patienten, zumindest an mit dem nötigen Wissen ausgestattete Behandler überweisen oder solche hinzuziehen. Zumal die im konkreten Fall beteiligte Hochschule im Bereich der Endodontie eine Kooperation mit einem versiertern Endodontologen unterhält. Dass diese Kooperation den dortigen Kollegen der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie offensichtlich unbekannt gewesen sein muss, zeigt nachfolgender Behandlungsfall.
Der 9-jährige Patient stellte sich mit einer deutlichen Schwellung im Bereich des Zahnes 22 in besagter Klinik vor. Nach Anfertigung eines OPG wurde die apikale Aufhellung an 22 diagnostiziert. Die Frage nach einem vorangegangenem Zahntrauma wurde von Patient und Eltern verneint.
Die Sensibilitätsprüfung an Zahn 22 zeigte keine Reaktion auf Kältereiz. Nachfolgend wurde in Lokalanästhesie die Regio 22 chirurgisch „dargestellt“. Es kam nach Ablösung der Gingiva zu einer deutlichen Pusentleerung. In den folgenden Tagen wurde parallel zur systematischen Antibiose mehrfach ein Streifen eingelegt/ gewechselt.
10 Tage nach Inzision stellte sich der junge Patient erstmals in unserer Praxis vor. Die Beschwerden waren fast vollständig abgeklungen. Deutlich sind im klinischen Bild die Inzisionen sowie der Verlust der angewachsenen Gingiva an 22 zu erkennen.
Das angefertigte digitale Einzelbild lässt eine Invagination nach Oehlers Typ II erkennen. Bei genauer Betrachtung des alio loco angefertigten OPG sind im Bereich der Zähne 12-22 bereits auf eine Invagination hinweisende Schmelzstrukturen zu erkennen.
Die bei uns durchgeführte Therapie bestand, nach Anlegen der palatinalen Zugangskavität, in der Entfernung der im Originalpulpakavum gelegenen Invagination sowie der chemo-mechanischen Desinfektion des Wurzelkanalsystems. Mittels Ultraschall und Munce-Rosenbohren konnten nach initialem Scouten unter dem Dentalmikroskop die Schmelz und Dentinanteile der Invagination zerkleinert und nach koronal entfernt werden.
Die ultraschallunterstützte Irrigation förderte noch große Mengen putriden Sekrets aus dem weiten Wurzelkanalsystem zu Tage. Als medikamentöse Einlage wurde nach Aufklärung der Eltern im Erstgespräch eine Mix aus Ciprofloxacin und Metronidazol eingesetzt, da zumindest der Versuch einer Revitalisierung der für das weitere Wurzelwachstum verantwortlichen Stammzellen unternommen werden sollte. Der Abschluss der Behandlung wird in etwa 2 Wochen erfolgen.
Bleibt der etwas betrübliche Eindruck, dass man auch als Patient einer deutschen Universitätszahnklinik nicht sicher sein kann, mit etwas vom Normalen abweichenden Erkrankungsbildern eine zeitgemässe Behandlung zu erfahren.
In unserer Praxis wird für die Wurzelfüllung die Elements Obturation Unit von SybronEndo eingesetzt. Die hauptsächlich verwendeten Spitzen ( BuchananPlugger System B) Extra- Fine 04 und Fine 06 zeigen in letzter Zeit häufig Probleme. Die auf dem Plugger angeklebte Mutter als Drehschutz lockert sich nach wenigen Anwendungen und der Ansatz dreht sich im Handstück. Diese Muttern scheinen jetzt nur noch geklebt zu sein. Früher gab es diese Probleme nicht und ich meine das war ursprünglich anders befestigt.
Für meine altes E&Q Gerät musste ich diese Muttern entfernen. Das war sehr mühsam.
Deshalb eine kleine Umfrage, wer kann sich ebenso über dieses Problem beklagen.
Das im Beratungsgespräch angefertigte digitale Einzelbild zeigte bereits deutlich, dass ein Erhalt des durch eine externe Resorption stark beeinträchtigten Zahnes 21 nicht möglich sein wird.
Um das Ausmass der knöchernen Destruktion und damit bereits präoperativ wertvolle Hinweise für die geplante Implantation zu erhalten, bat der hinzugezogene Implantologe um die Erstellung eines DVT.
Bei der Betrachtung der nachfolgenden Bilder konnte auch dem Patienten, der zunächst noch an einen möglichen Zahnerhalt geglaubt hatte, die Unmöglichkeit dieses Vorhabens verdeutlicht werden.
Frakturierte Instrumente sind immer ein Ärgernis (vor allem, wenn man sie selbst abgebrochen hat), in jedem Fall aber eine endodontische sportliche Herausforderung . Dieses frakturierte Instrument (etwa 5 mm einer MTwo 04/10) ließ sich leicht darstellen und mit Ultraschall lockern. Schon kurz nach der Freilegung bewegte es sich etwa 0,5 mm auf und ab. Unglücklicherweise war die mesiolinguale Wurzel dieses 46 ausgesprochen stark gekrümmt und das gelockerte Instrument ließ sich nicht aus dem Kanal entfernen, weil es immer wieder an die Außenseite der Kurvatur dieses stark gekrümmten Kanals stieß und sich dadurch seiner Entfernung widersetzte. Straight line access hätte einen subcrestalen Zugang erfordert und war deshalb keine sinnvolle Option. Ich habe versucht, das Instrument um die Ecke zu bugsieren und mit der Schlingentechnik nach Michael Arnold herauszuziehen – leider vergeblich. Mein Versuch mit einem ultrafeinen Draht von Nils Widera war ebenso frustran.
Ein Versuch, das Instrument in eine Kanüle anzukleben und so herauszuziehen scheiterte ebenfalls, weil zwischen der Kanüle und dem Instrument ein so großer Winkel war, dass das die Kanüle sich nicht über das Instrument schieben ließ. Irgendwie hatte ich den Eindruck, dass mir eine Hand fehlte: ich hätte eine Hand gebraucht, um den Spiegel zu halten, eine weitere, um die Schlaufe über das Instrument zu bugsieren und eine dritte, um die Drahtschlaufe beim Herausziehen in Position zu halten.
Als nächsten Versuch habe ich eine Sonofeile von Acteon an der Spitze zu einem „U“ gebogen, dieses U hinter die Instrumentenspitze gemogelt und dann Ultraschall aktiviert. Eine Zehntelsekunde später war das Instrument durch die Vibration draußen, nachdem ich vorher 45 min vergeblich herum getrickst hatte.
Wahrscheinlich würde statt des „U“ auch reichen, die Spitze rechtwinkelig umzubiegen, so dass sie gerade hinter das frakturierte Instrument gedreht werden kann.
Gelockertes frakturiertes Instrument, das gegen die Außenseite der Kurvatur stößt und sich dadurch nicht entfernen lässt
An der Spitze zum „U“ gebogen Sonofeile mit dem entfernten Instrument
Fortbildungen zum Thema „Dentale Traumatologie“ (insbesondere mit Beiträgen international renommierter Referenten) sind sehr rar.
Um so erfreulicher, dass am 26. und 27.10 2012 eine solche unter der Schirmherrschaft von Professor Jens Ove Andreasen (dem Initiator des Dental Trauma Guide) in Kopenhagen stattfindet.
Näheres Informationen findet der Interessierte (und ggf. Kurzentschlossene) hier…
Cloud Computing ist ein Trend: Es verspricht sicher, einfach und all zeit verfügbar zu sein. (zur aktuellen Diskussion auf der Ebene der EU, s. z.B.http://www.trend-zeitschrift.de/2012/07/06/cloud-computing-%E2%80%93-zwischen-wachstum-und-datenschutz/): Der professionelle oder private Anwender ist in der Lage, seinen Datenmengen und -anwendungen Herr zu werden, ohne eigenen Speicherplatz und IT-Ressourcen managen zu müssen. Dazu gehört, dass er sich z.B. auch nicht um das Backup seiner Daten oder auch das Virusscannen kümmern muss. Inzwischen gibt es zahlreiche Anbieter auf dem deutschen Markt, sowohl aus Deutschland als auch aus dem Ausland. Dabei ist zu beachten, dass Cloud Computing eine Form der Auftragsdatenverarbeitung ist und nach den Vorschriften des § 11 Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) gesondert vereinbart werden muss.
Für Berufsgeheimnisträger wie z.B. Ärzte und Zahnärzte stellt sich jedoch die Frage, ob sie sich bei der Nutzung von Clouddiensten im Rahmen ihrer beruflichen Tätigkeit möglicherweise wegen des unbefugten Offenbarens von Geheimnissen nach § 203 Strafgesetzbuch (StGB) strafbar machen.
Was ist Cloud Computing?
Unter Cloud Computing versteht man, dass Daten, Soft- und sogar Hardware nicht mehr ausschließlich lokal nutzbar sind, sondern dass Aufgaben wie Datenspeicherung, -bearbeitung und -ausführung auf sogenannten Cloud-Servern innerhalb einer mehr oder weniger – abhängig vom Umfang der genutzten Dienste- komplexen Netzwerkinfrastruktur erledigt werden können. Diese Dienste werden dem Nutzer üblicherweise in Echtzeit über weit verbreitete Schnittstellen, wie z.B. Webbrowser, bereitgestellt. Cloud Computing ist ein bedeutender Wirtschaftsfaktor geworden: Der wissenschaftliche Dienst des Bundestags veröffentlichte 2010, dass nach einer Schätzung der International Data Corporation (IDC) der Branchenumsatz europäischer Clouddienste von 971 Millionen Euro im Jahre 2008 auf etwa 6 Milliarden Euro im Jahre 2013 ansteigen wird (s. http://www.bundestag.de/dokumente/analysen/2010/cloud_computing.pdf).
Wie könnte sich ein Zahnarzt / Arzt strafbar machen, wenn er Clouddienste z.B. für seine Praxis nutzt ?
Nach § 203 StGB machtsich ein Zahnarzt / Arzt strafbar, wenn er unbefugt ein fremdes Geheimnis offenbart, das ihm in seiner beruflichen Eigenschaft anvertraut oder sonst bekannt geworden ist.
Denkbar wäre es also, dass der Zahnarzt durch das Hochladen von Patientendaten auf einen Cloudserver, diese als fremde Geheimnisse den Clouddiensteanbietern offenbart. § 203 StGB bedroht die unbefugte Offenbarung von Geheimnissen mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder Geldstrafe. Es handelt sich also um eine minder schwere Straftat, um ein sogenanntes Vergehen gemäß § 12 StGB. Auch ein Vergehen kann beispielsweise die Zahlung einer Geldstrafe aufgrund eines berufsgerichtlichen Verfahrens vor der Ärztekammer nach sich ziehen. Nach einem rechtskräftigen Urteil kann als Folge auch das Ruhen der Approbation und/oder der Kassenzulassung für einen bestimmten Zeitraum angeordnet werden.
Was ist ein Geheimnis im Sinne von § 203 StGB?
Ein Geheimnis ist eine Tatsache, die sich auf die Person des Betroffenen bezieht. Diese muss geheim sein. Das bedeutet, dass sie höchstens einem beschränkten Personenkreis bekannt sein darf. Außerdem muss der Betroffene auch ein Interesse an der Geheimhaltung durch den Geheimnisträger haben: Es muss sich also objektiv und subjektiv um ein Geheimnis handeln (s. § 203 StGB Rn. 4 ff. in : Fischer, StGB, 56. Aufl. 2009). Alle Voraussetzung werden von Patientendaten wie z.B. Notizen zu durchgeführten Behandlungen, Diagnosen, Röntgenbildern etc. erfüllt. Bei Patientendaten handelt es sich also um ein taugliches Tatobjekt.
Offenbaren?
Liegt denn nun auch ein Offenbaren darin, dass die Daten in die Cloud hochgeladen werden? Offenbaren ist jedes Mitteilen eines zur Zeit der Tat noch bestehenden Geheimnisses. Dies kann auch in der Verschaffung von Zugang zu Dateien gesehen werden, wenn die Offenbarung sowohl Tatsache als auch Person des Berechtigten umfasst. Genau dies tut der Zahnarzt ja im Normalfall, wenn er die Dateien auf den Server hochlädt. Man mag nun annehmen, dass dieses Problem nicht mehr gegeben sei, wenn die Dateien verschlüsselt auf dem Server abgelegt werden. Zumindest bei amerikanischen Clouddiensten, wie z.B. bei Apples iCloud-Dienst, ist dies jedoch nicht der Fall: „So kann Apple trotz verschlüsselter Speicherung in der angebotenen iCloud auf die Kundendaten im Klartext zugreifen“ (so Foresman, C. (2012): „Apple holds the master decryption key when it comes to iCloud security, privacy.“, Ars technica, 03.04.2012, http://arstechnica.
icloud-security-privacy.ars aus: Marit Hansen, Vertraulichkeit und Integrität von
Daten und IT-Systemen im Cloud-Zeitalter, DuD 2012, S. 407 ff.).
Unbefugt?
Das Offenbaren müsste auch unbefugt sein. Eine Befugnis ist gegeben, wenn die Mitteilung der Patientendaten – oder eben auch das Speichern der Daten in der Cloud – z.B. auf einer Einwilligung beruht. Praktisch könnte der Zahnarzt also, wenn er eine Cloud für die Daten benutzen möchte, eine Einwilligung seiner Patienten einholen, ähnlich der Einwilligung der Weitergabe von Patientendaten an Verrechnungsstellen. Zwar ist die Einwilligung im Bereich des Strafrechts grundsätzlich formfrei möglich (s. Fischer, aaO, Rnr. 33), aus eigenem Interesse für den Fall eines späteren Streits sollte die Einwilligung jedoch schriftlich eingeholt werden. Nun könnte man meinen, durch die Einwilligung sei nun das Problem leicht lösbar. Die Frage ist nur, wie damit umgegangen werden soll, wenn Patienten nicht einwilligen oder ihre Einwilligung später widerrufen. In diesem Fall müsste auf die Verwendung der Cloud verzichtet werden, was den Betrieb einer parallelen Datenstruktur außerhalb der Cloud bedeutenden würde. Dies ist jedoch im Einzelfall unwirtschaftlich und umständlich und daher keine stets erstrebenswerte Lösung.
Lösungsmöglichkeiten
Was gibt es nun für Ansätze, einer möglichen Strafbarkeit zu entgehen, aber dennoch die Cloud zu nutzen?
Zum einen sind technisch-organisatorische Lösungsmöglichkeitendenkbar, d.h. es wird z.B. ein Clouddienst verwendet, in welchem sichergestellt ist, dass die Daten verschlüsselt abgelegt werden können und auf welche dann im entschlüsselten Zustand auch nur der Zahnarzt Zugriff hat. Nachteil dieser Lösung ist jedoch, dass die Daten nicht so schnell für Anwendungen verfügbar sind und zahlreiche Zusatzdienste der Clouddienste nicht mehr nutzbar sind, als Backupvariante ist dies jedoch vorstellbar (s. hierzu: http://www.spiegel.de/netzwelt/web/verschluesselte-cloud-so-machen-sie-ihre-wolke-sicher-a-828372.html).
Schließlich wäre noch eine vertragsrechtliche Lösung denkbar: Erfolgt das Offenbaren gegenüber „berufsmäßig tätigen Gehilfen“ so ist der Arzt straffrei, da die Gehilfen (z.B. die Zahnarzthelfer/innen) als befugte Mitwisser zwar nicht selbst Adressat des Anvertrauens sind, aber an dem Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient teilnehmen. Dies können z.B. auch ehrenamtlich oder nur zeitweise in der Praxis tätige Personen sein, wie z.B. Familienangehörige. Nicht umfasst sind jedoch zum einen Personen, deren Tätigkeitsbereich nicht notwendig mit der Kenntnis des Geheimnisses zusammenhängen (z.B. Reinigungspersonal, Boten, Kraftfahrer, Pförtner) und externe Dienstleister, wie z.B. Mitarbeiter zahntechnischer Labors, EDV-Wartungskräfte. Als Lösungsmöglichkeit in Betracht kommt also der Abschluss eines Doppelarbeitsverhältnisses bzw. der Arbeitnehmerüberlassung mit den betroffenen Externen. Für große Clouddiensteanbieter ist dies jedoch nicht denkbar, da regelmäßig eine unbestimmte Anzahl wechselnder Personen mit den personenbezogenen Daten in Berührung kommen.
Fazit
Es gibt derzeit leider keine für jeden Fall empfehlenswerte Variante der Cloudnutzung für Berufsgeheimnisträger. Zwar gibt es Möglichkeiten der gesetzeskonformen Nutzung, diese haben jedoch Nachteile in der Handhabbarkeit. Es wäre daher aus Sicht der Berufsgeheimnisträger wünschenswert, dass sich die Auslegung des Begriffs des „berufsmäßig tätigen Gehilfen“ dahingehend ändert, dass hiervon auch externe IT-Dienstleister erfasst werden (so auch: Maisch / Seidl in: Cloud-Nutzung für Berufsgeheimnisträger – § 203 StGB als „Showstopper“?, Datenschutz Berater S. 127 ff., 2012). Derzeit ist dies jedoch nicht der Fall und es sollte in jedem Einzelfall geprüft werden, ob sich der Berufsgeheimnisträger nach § 203 StGB strafbar macht.
Die erste endodontische Erfahrung musste dieser mittlerweile 22- jährige Patient mit 13 Jahren machen. Aufgrund des ausbleibenden Behandlungserfolges und rezidivierender Schwellungen erfolgte dann vor ca. 4 Jahren die chirurgische „Intervention“ im Sinne einer Wurzelspitzenresektion mit retrogradem Verschluss in DB und MB.
Das zweidimensionale präoperative Bild lässt eine ausgedehnte knöcherne Lyse an Zahn 26 erkennen. Klinisch imponiert eine palpatorische Druckdolenz und eine Perkussionsempfindlichkeit. Eine Fistelung lag nicht vor.
Nach Entfernung der Verschlussfüllung zeigten sich im Pulpakavum große Reste nekrotischen Gewebes. Die Guttaperchaspitze in P schwamm in einer Mischung aus Sealerresten und Sekret und war durch einmaliges Spülen zu entfernen. Der apikale Durchmesser des ovalen Foramen in P betrug an der schmalsten Stelle ISO 60.
MB2 war nicht aufbereitet. Die Wurzelfüllmassen in MB und DB deutlich undicht. Nach Entfernung der Guttapercha konnte in DB das retrograde Material , welches leicht ausserhalb der Kanalmitte eingebracht worden war, visualisiert, mittels Microopener, Microdebrider und Endosonore-Feilen mobilisiert und anschliessend entfernt werden.
Aus DB entluden sich daraufhin spontan große Mengen einer klaren, viele kleine Kristalle enthaltende Flüssigkeit. Nach Spülung mit CHX konnten große Mengen einer putriden Flüssigkeit entfernt werden. Da das unter MB gelegene retrograde Material nicht visualisiert werden konnte und die Art der sich aus DB entleerenden auf ein zystische Geschehen schliessen liess wurde ein intraoperatives DVT angefertigt.
Die große Ausdehnung des entzündlichen Prozesses wird erst hier deutlich. Die knöcherne Begrenzung fehlt nach bukkal. Zum Sinus scheint eine, wenn auch nur sehr dünne Begrenzung vorhanden zu sein. Das retrograde Material unter MB liegt distal und palatinal des Foramens von MB1.
Nach großvolumiger CHX-Spülung des Hohlraumes mit vorgebogenen 29 mm langen Navitip-Spülansätzen konnten erneut größere Mengen von putrider Flüssigkeit entfernt werden. Die Spülungen wurden solange durchgeführt, bis weder kristalline noch putride Flüssigkeit austrat. Die Trocknung des Hohlraumes erfolgte ebenfalls mittels Navitip-Kanülen.
Nach einer medikamentösen Einlage mit CaOH2 wurde der Zahn adhäsiv verschlossen.
Über den zweiten Teil der Behandlung wird an dieser Stelle berichtet werden.
Am Montag kommt bei unserem Melag Vacuklav 40-B die Meldung „Wasserqualität schlecht“.
Die zuständige Helferin tauscht die Mischbettharzpatronen.
Ein Set ist immer vorrätig, da ansonsten keine Sterilisierung möglich ist. Das wäre der Supergau für die Praxis.
Plötzlich herrscht Aufregung. Die neuen Patronen lassen sich nicht einsetzen.
Der Innendurchmesser der Patronenöffnung ist knapp 1mm kleiner.
Die Kontrolle der bestellten Meladempatronen ergab, die Patronen müssen passen.
Meladem 40 Mischbettharzpatrone lautet die korrekte Bezeichnung.
Anruf bei unserem Servicetechniker. Er kommt umgehend vorbei. ( An dieser Stelle mal ein außerordentliches Lob an Herrn Neumann und Henry Schein Leipzig für die oftmals prompte Hilfe. )
Auch er ist erstmal ratlos. Ein Anruf bei Melag klärt das Problem. Es gibt jetzt zwei Sorten von Patronen. Bei der Bestellung muss man die Seriennummer angeben, damit man die richtigen Patronen bekommt.
Melag hat die Depots laut eigener Aussage bereits informiert.
Ob alle Händler das wissen?
Die Kontrolle und Seriennummerabstimmung der vorrätigen Mischbettharzpatronen ist unbedingt angeraten.
Melag hat uns die Patronen getauscht, nach zwei Tagen, auf Kulanz.
Wir haben mit Hilfe des Servicetechnikers die nichtpassenden Patronen mit etwas Kraft aufgesetzt. Hoffentlich lassen diese sich auch wieder ohne Probleme entfernen. Eine andere Lösung gab es nicht für uns.
Zwei Tage ohne Vacuum – Steri – undenkbar. Wird sich etwas ändern?
Ich glaube es nicht. Die Industrie ist leider nicht in der Lage die berechtigten Hygieneanforderungen des Robert Koch Institutes technisch reibungslos umzusetzen. Die Praxen sind mit Improvisationslösungen und zusätzlichen finanziellen Mitteln gefordert.
Müssen die Praxen zwei Steris anschaffen, einen als Reservegerät? Bei den derzeitigen Gerätekosten und Honoraren – undenkbar, aber wahrscheinlich nicht vermeidbar.
Unsere Probleme mit dem Vacuklaven haben wieder ein neues Kapitel bekommen.
Bei der Wahl der Armatur für die Hinterkopf-Behandlungszeile haben wir uns nach einigen Überlegungen für eine Miscea CLASSIC dental entschieden.
Schlicht aus dem Grund, dass wir es aus der Vergangenheit leid waren mit (separaten) Spendern für Seife und Desinfektionsmittel zu arbeiten, die dann auch gerne nachtropfen und unschöne Flecken hinterlassen.
Unter anderem dieses Problem sollte durch die gewählte Armatur beseitigt zu sein…
Nach einem 3/4-Jahr kann ich bestätigen, dass dem so ist.
Auch die Benutzerfreundlichkeit empfinde ich als sehr hoch und die Armatur gefällt uns.
Leider kämpfen wir aber auch mit „gewissen“ Problemen.
Aktuell scheint irgendetwas (ein Fehler in der Elektronik?) dazu zu führen, dass keine Desinfektionsllösung abgegeben wird …
„Daueraktivierter“ Desinfektionsspender
Unsere bisherigen eigenen „Reparatur-Bemühungen“ konnten das Problem nicht lösen.
Und so kommt am Donnerstag der Techniker, um sich des Fehlers anzunehmen.
Leider nicht zum ersten Mal.
Eine erste Reparatur sowie einen zusätzlichen kompletten Austausch der Armatur (wegen eines Technikfehlers, der dazu führte, dass kein Wasser kam) haben wir bereits erlebt.
Über die reine Behandlungstätigkeit hinaus fallen administrative Arbeiten in der Zahnarztpraxis an, sei es die Notwendigkeit der Dokumentation als auch der Erfassung der angefallenen Abrechnungspositionen. Dies geschieht heute zum größten Teil im Behandlungszimmer, teilweise während der Behandlung. Dadurch kommt es gegebenenfalls zu einer Kontamination der Computertastatur. Und daraus ergibt sich die Notwendigkeit der Reinigung, will man nicht Gefahr laufen, Keime im Sinne einer Kreuzkontamination von einem Patienten auf den anderen zu übertragen.
Normale Computertastaturen sind für eine Reinigung nicht geeignet.
Desinfektionsmittel können Schäden an der Tastatur verursachen und dabei geht es nicht allein um Schäden durch agressive Desinfektionsmittel, sondern vielmehr alleine durch Kurzschlüsse bei Feuchtigkeitszutritt, weil diese Tastaturen nicht gegen Feuchtigkeit abgekapselt sind.
Lösung 1 – Die „normale“ Computertastatur
Schreibgefühl/ Schreibkomfort – sehr gut
Kosten – ab wenigen Euro
Reinigungsfähigkeit – nicht gegeben
…scheidet also aus. Was wären die Alternativen und wie schneiden diese ab ?
Lösung 2 – Cleankeys – Glastastatur
Kosten: Um 300 Euro (aus der Erinnerung)
Reinigungsfähigkeit – optimal
Schreibgefühl/ – suboptimal, gewöhnungsbedürftig – es gibt keine Tasten- nur Schreibflächen. Dementsprechend fehlt jeglicher Druckpunkt und damit auch eine taktile Rückmeldung beim Schreiben. Zwar gibt es ein akustisches Signal beim Schreiben, dass im Sinne einer Rückmeldung das Treffen des Schreibfeldes signalisieren soll, aber das ist nur ein schwacher Ersatz für das fehlende Schreibgefühl. Dennoch – wenn man sich an die Tastatur gewöhnt hat, dann kann man damit akzeptabel gut arbeiten, man verfasst ja keine Romane, sondern nur kurze Eingaben und dafür ist die Tastatur okay. Ein Touchpanel als Mausersatz ist integriert.
Lösung 3 – Silikon Roll -Tastatur
Kosten: ca. 10 – 15 Euro
Die bei Pearl erhältliche Tastatur ist wasserdicht.
Und somit desinfizierbar im Sinne von „sie funktioniert ohne Probleme weiter“, wenn man dies tut. Das Schreibgefühl wurde in der Praxis unterschiedlich beurteilt. Es gab Mitglieder des Praxisteams, die damit lieber schrieben als mit der Cleankeys – Tastatur, was ich für mich nicht bestätigen kann. Mir war der Druckpunkt der Tasten zu fest und ungenau, zumal die Wackligkeit der Tasten ein reproduzierbares Schreiben zusätzlich erschwerte. Aber auch die scheinbar vorhandene Desinfektionsfähigkeit hält einer genaueren Betrachtung nicht stand. Fakt ist nämlich, dass die herausragenden Tasten eine vollständige Desinfektion nicht zulassen. Man kommt schlicht und einfach nicht in die vielen vorhandenen Ritzen zwischen den einzelnen Tasten. Das Foto zeigt die Staubansammlung der ungenutzten freiherumliegenden Tastatur nach mehreren Monaten. Eine Tauchdesinfektion der gesamten Tastatur wäre denkbar, dass hierfür notwendige Szenario (Bereithaltung und Tausch mehrerer Tastaturen im Wechsel, Einrichten eines ausreichend großen Tauchbades, in dem die (rollfähige)Tastatur eingebracht wird), ist jedoch nicht wirklich praxisgerecht, weil aufwändig.
Lösung 4 – Cherry – Tastatur mit Silikon – Schutzhülle
Kosten ca. 80 Euro.
Schreibgefühl / Schreibkomfort – sehr gut, wie wir es von diesen Tastaturen gewohnt sind. Die Silikonhülle, über deren Preis man besser nicht sinniert oder gar versucht, ihn mit Materialaufwand und Herstellungskosten zu rechtfertigen, behindert nicht beim Schreiben. Die Silikonhülle hält auch lange, Bedenken das nach wenigen Wochen der Überzug undicht und damit nicht mehr zu gebrauchen wäre, sind unbegründet. Das Reinigungsmanko bleibt aber auch hier und wer nach einiger Zeit die Hülle von der Tastatur abzieht, der sieht, wieviel Schmutz sich dort im Laufe der Zeit ansammelt. Lösungsansatz wäre hier ähnlich wie bei der Silikontastatur die Tauchdesinfektion der Schutzhülle in einem speziell dafür vorgesehenen Tauchbad.
Lösung 5 Keywi – Tastatur
Kosten ca. 300 Euro.
Das Schreibgefühl mit der Keywi – Tastatur ist ebenfalls gewöhnungsbedürftig und mit einer guten Computertastatur wie der Cherry-Tastatur nicht einmal annähernd vergleichbar. Im Gegensatz zur Cleankeys Tastatur sind jedoch kugelsphärenartige, linsenförmige Tasten vorhanden wie bei den guten alten Dieter Rams Braun – Taschenrechnern. Sie verfügen über einen Druckpunkt, es bedarf jedoch einer deutlichen, bewußten Kraftanstrengung, um das Schreiben eines Buchstabens auszulösen. Ein Touchpanel als Mausersatz ist integriert.
Was die Deinsfektionsfähigkeit angeht, so ist diese grundsätzlich gegeben, ähnlich wie bei der Cleankeys- Tastatur. Längerfristig muss sich aber zeigen, ob der Materialmix aus Kunststoff und Silikondichtung den Desinfektionsmitteln trotzen kann, ohne Veränderungen zu zeigen.
Lösung 6 – „Der Christo – Melitta Wrap“
Einpacken einer handelsüblichen Computertastatur mit einer hauchdünnen transparenten „Melitta“ – Folie.
Nachdem alle Schreibarbeiten beim jeweiligen Patienten gemacht worden sind, entfernt man die dünne Plastikfolie und ersetzt diese durch eine neue. Auch so kann eine Kreuzkontamination vermieden werden. Diese Lösung hat darüber hinaus den besonderen Charme, dass der Behandler, sofern er persönlich nach Ende der Schreibtätigkeit die Folie entfernt, sich sicher sein kann, dass die neu adaptierte Folie bislang unkontaminiert ist. Dies ist sogar ein Vorteil gegenüber allen bislang genannten Verfahren, den eine per se reinigungsfähige Tastatur garantiert ja nicht automatisch, dass die Reinigung auch wirklich erfolgt ist.
Nachteilig bei der Melitta – Folien Variante ist, dass die Folie bei entsprechendem Lichteinfall spiegelt und, sofern sie nicht fest genug adaptiert wurde, beim Schreiben an den Fingern leicht kleben bleiben kann. Beides ist tolerierbar, aber gegebenenfalls nervig. Je öfter es vorkommt, umso mehr.
Lösung 7 Handschuhwechsel
Einfach, setzt aber – und da liegt bei aller Banalität die Schwierigkeit – höchste Disziplin voraus. Zum Schreiben ausnahmslos die Handschuhe ausziehen und nach dem Schreiben die Handschuhe wieder anziehen bzw. neue Handschuhe anziehen. So verfahre ich, weil es, insbesondere bei warmen Temperaturen deutlich schneller geht. BTW wer so verfährt, hat nach entsprechender Zeit die Kosten für eine hygienefähige Tastatur in Wechselhandschuhe gesteckt.
Für den Verschluss supraossärer Perforationen hat sich in unserer Praxis die in nachfolgendem Behandlungsfall gezeigte Technik bewährt.
Die Überweisung des Patienten erfolgte nach einer iatrogenen Perforation die sich bei der Suche nach dem Orificium des distobukkalen Kanalsystems ereignete.
Nach Reduktion der undichten Restauration und präendodontischem Aufbau wurde zunächst der Pulpakammerboden versäubert. Das in die Perforation eingedrungene Weichgewebe wurde elektrochirurgisch reduziert. Wichtig dabei ist, dass die Reduktion so weit erfolgt, dass das Gewebe an der Aussenfläche der Perforation keinen Kontakt zu den Perforationsrändern hat. Nur so kann ein Eindringen von Blut und Gewebsflüssigkeit über Kapillarkräfte verhindert und ein trockenes Arbeitsfeld gewährleistet werden. Zudem ist zu empfehlen die die Perforation umgebenden Weichgewebe mit einem Anästhetikum mit Adrenalinzusatz 1:100 00 zu anästhesieren um eine optimale Hämostase zu erreichen.
Nach ultraschallunterstützter Reinigung der Perforationsränder wird nach Konditionierung der Defektränder die Perforation mit einem hochviskösen Flow-Komposit (Estelite Lowflow, Tokuyama) in mehreren Schritten adhäsiv verschlossen. Nach initialer Darstellung des distobukkalen Kanaleinganges wurde auch die benachbarte Beinahe-Perforation mittels Flow-Komposit verschlossen.
Das beschriebene Verfahren ermöglicht, ausreichende Hämostase vorausgesetzt, einen vorhersagbaren adhäsiven Verschluss supraossärer Perforationen.
