… liegen auch in der Endodontie oftmals dicht beieinander.
Einen Teil der zu erwartenden Schwierigkeiten lässt bereits der intensive Blick auf das präoperative Röntgenbild vermute. Der in der distalen Wurzel zu erkennende Kanalhohlraum „verschwindet“ im apikalen Drittel. MB und ML konfluieren im Beginn des unteren Wurzeldrittels.
Klinisch erschien der distale Kanal bis weit nach apikal stark schlitzförmig und erst nach Austasten mit einer stark nach distal vorgebogenen Handfeile der Größe ISO 008 konnte die Durchgängigkeit des Kanalsystems endometrisch verifiziert werden. Die maschinelle Aufbereitung wurde mit vorgebogenen Hyflex-Instrumenten durchgeführt. Umso größer war das Erstaunen, als die Masterpointaufnahme einen nach mesial abweichenden Guttaperchastift erkennen liess.
Neben dem Licht des Füllens der distalen Kanalanatomie lag der Schatten dieses Behandlungsfalles in der Aufbereitung des MB.
Das Orifizium des ML war problemlos aufzufinden und der Kanal bis nach apikal aufzubereiten. Ganz anders der MB. Die im Mikroskop zu erkennende Kanaleingangsstruktur entpuppte sich nach initialer Erweiterung endometrisch als lupenreine Via falsa. Erst nach Einschalten des Behandlergehirns wurde die an der bukkalen Wand befindliche Kompositrestauration wahrgenommen, die als Ursache für eine entsprechende Obliteration des Pulpahohlraums angesehen werden kann. Nach Extension der Zugangskavität nach bukkal und Entfernung von Tertiärdentin mittels Munce-Instrumenten konnte der sehr kleine Kanaleingang relativ weit unter Pulpakammerbodenniveau freigelegt werden.
Die Obturation der Via falsa erfolgte mit einem individuell angeformten Guttaperchastift. D und MB wurden in Squirtingtechnik, ML in modifizierter Schilder-Technik gefüllt.
Der Patient wurde überwiesen. Eine persistierende Fistel am Zahn 22 war die Ursache.
Zuvor wurde eine WSR mit retrograder Füllung durchgeführt, da ein chronischer apikaler Abszess aufgehend von 22 bestand. Dies geschah in einem Schüleraustauschjahr in Norwegen.
Ursache des Geschehens war ein Unfall mit der Avulsion der Zähne 22 und 21, sowie der Luxation des Zahnes 11. Die Behandlung erfolgte in einer kieferchirurgischen Ambulanz einer Universitätsklinik. Auf die einzelnen Behandlungen kann ich nicht eingehen, da diese unbekannt sind. Den Therapieabschluss bildete offensichtlich die Resektion der Zähne 21,22 und zuvor die endodontische Behandlung der Zähne 11,21,22.
Nach unserer Anamnese war die Lagerung der Zähne nach dem Unfall nicht optimal, zur Dauer der extraoralen Lagerung konnten keine verlässlichen Angaben gemacht werden.
Die Zähne 11,21,22,23 zeigen derzeit einen normalen Klopfschall, keine Lockerungsgrade, keine erhöhten Sondierungstiefen und keine Perkussionsempfindlichkeit. 23 zeigt eine Reaktion auf Kälte.
Kritisch zu Sehen ist die klinischen Situation unter der die letzte WSR erfolgte. Der Zahn 22 war mit einer insuffizienten Zementfüllung versorgt war. Am Rande der Füllung imponierte ein Teil der Guttapercha der Wurzelfüllung.
Die Behandlung ist geplant und wir werden hier weiter über den Fall berichten. Wir haben noch etwas Hoffnung die Zähne zu erhalten. Der Patient ist 19 Jahre alt.
Neben der Remission der apikalen Aufhellung scheint es zusätzlich noch zu einer geringfügigen Dickenzunahme des apikalen Wurzelbereichs gekommen zu sein. Ferner fällt auf, dass sich auch bei dem „gesunden“ Zahn 21 in den 6 Monaten keine signifikante Zunahme des Wurzelwachstums verzeichnen lässt. Unter anderem aus diesem Grund haben wir uns gemeinsam mit Patient und Eltern auf eine abwartende Haltung geeinigt…
Die 23 jährige Patientin war von ihrer Hauszahnärztin wegen eines therapieresistenten Zahnes 12 überwiesen worden.
Die Patientin verspürte seit etwa 4 Wochen eine Druckempfindlichkeit im Bereich der rechten Nasenwurzel. Die Palpation der Wurzelspitze des Zahnes 12 ergab vestibulär eine Druckdolenz bei vorhandener mehr als linsengroßer derber weicher Schwellung.
Der Zapfenzahn 12, dunkel verfärbt, intrakanalär mit einer medikamentösen Einlage und einem Wattepellet sowie einer Kompositdeckfüllung versehen, war im Verlauf der nunmehr schon 8 Monate andauernden Behandlung immer wieder symptomatisch geworden. Und die im Röntgenbild sichtbare ausgeprägte apikale Aufhellung hatte sich in dieser Zeit nicht verkleinert – im Gegenteil. Mittlerweile schien es sogar möglich, das der Zahn 11 ebenfalls betroffen sein könnte.
Sollte der Zahn 12 entfernt werden ?
Wurzelspitzenreseziert werden ?
Oder würde ein weiterer rein konservativer Behandlungsversuch noch Sinn machen ?
Die eher ängstliche und schmerzempfindliche Patientin , wie auch ihre sie begleitende Mutter waren skeptisch.
Aber wenn es eine Möglichkeit gäbe, die WSR zu vermeiden, dann wäre Ihnen das doch lieber.
Was folgte, war eine ganze Reihe von Behandlungssitzungen über das in unserer Praxis in solchen Fällen übliche Maß von 3 Behandlungsterminen hinaus. Die Behandlung per se war nicht sonderlich schwierig, allerdings gab der Zahn zunächst nach Erstsitzung am 23.08.2013 nicht vollständig Ruhe. Am 26. 08. suchte die Patientin wegen einer diffusen Beschwerdeproblematik erneut die Praxis auf. Die Inspektion ergab einen sauberen Wurzelkanal ohne unangenehmen Geruch, ohne Sekret im Kanal.
In der nächsten regulären Sitzung am 21.10.2013 zeigte sich vestibulär eine 2 mm große weiche und druckdolente Weichteilauftreibung. Am 24.10. wurde zusätzlich zur konservativen endodontischen Therapie eine Inzision vorgenommen, bei der sich kein Pus, lediglich ein rosafarbenes Sekret entleerte. Auch im Kanal fand sich kein Eiter oder auch nur ein anderes irgendwie geartetes eitriges Entzündungszeichen. Auf Grund der zwar unterschwelligen, jedoch noch immer nicht vollständig verschwundenen Beschwerdeproblematik wurde vorgeschlagen, die medikamentöse CaOH2 – Zwischeneinlage für 12 Wochen zu belassen, um dann, nach Röntgenverlaufskontrolle zu entscheiden, ob der Zahn mit der WF rein konservativ behandelt werden kann oder ob gegebenfalls darüber hinausgehende Maßnahmen notwendig seien.
Besagte radiologische Verlaufskontrolle am 12.02. 2014 ergab eine im Röntgenbild sichtbare Heilungstendenz. Da der noch immer skeptischen Patientin jedoch bei der Größe des ehemaligen vorhandenen Defektes nicht zugesichert werden konnte, dass diese Tendenz sicher zur vollständigen Ausheilung führen würde, wurde mit der Patientin vereinbart, für weitere 16 Wochen mit applizierter medikamentöser Einlage der Ausheilung zuzuwarten.
Am 16.06. 2014 konnte im Röntgenbild eine fast vollständige Knochenregeneration nachgewiesen werden. Die Behandlung wurde daher mit der Wurzelkanalfüllung abgeschlossen.
Das beliebte MTA ist meist kein Sonderangebot.
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3 Jahre nach Wurzelspitzenresektion stellte sich die Patientin mit folgender Situation vor.
Seither rezidivierende Aufbissbeschwerden. Klinisch zeigt sich 36 mässig achsial und lateral perkussionsempfindlich. Im Bereich der medialen Wurzel besteht zudem eine palpatorische Druckdolenz.
Die Krone an 37 ist erneuerungsbedürftig, die Lücke 35 soll implantologisch versorgt werden.
An dieser Stelle haben wir erstmals von diesem Fall berichtet.
Wir haben uns für das Anfertigen eines DVT in Beratung und Entscheidungseinbeziehung mit dem Patienten entschieden. Auf diesem ist erkennbar, daß distoapikal und mesioapikal eine besonders enge Beziehung zum Mandibularkanal besteht.
Die Literatur findet man folgende Situationen:
„Liftner et al.6 führten an 46 Mandibeln eine röntge- nologische Untersuchung zum Verlauf des Canalis mandibularis durch. Dieser verlief bei den zweiten Molaren fast immer bukkal, bei den ersten Molaren in der Hälfte der Fälle lingual der Apizes.“*
„Denio et al. untersuchten anhand von 22 Humanmandibeln die Lage des Mandibularkanals. Sie stell-ten dabei in einem Drittel der Fälle einen S-förmigen Verlauf des Nervkanals fest. Dieser verlief zunächst unterhalb der Weisheitszahnapizes und setzte sich dann bukkal der zweiten Molaren, lingual der ersten Molaren und direkt unterhalb der zweiten Prämolaren fort.“*
distoapikal
distoapikal
distoapikal
distoapikal
Die apikalen Foramen in distalen Wurzeln unterer Moralen finden wir häufig apikal-distal, mit unter rechtwinklig abknickend und dadurch schwer zu instrumentieren. Eine mögliche geringe Sealerüberpressung (Puff) wird wahrscheinlich nicht in den Bereich des Manidibularkanals gelangen. Im mesialen Kanalsystem muss man mit dieser Situation eher rechnen.
Wenn man mal die Literatur betrachtet scheint die häufigste Ursache für eine Nervschädigung die Sealerüberpressung zu sein.
(*, **. Endodontie 8 (1999), Nr. 4, Seite 323
Schädigung des Nervus alveolaris inferiordurch überfülltes Wurzelkanalfüllmaterial
Teeuwen, R. )
Die Möglichkeit die Behandlung etwas weniger „apexnahe“ zu beenden kam für uns nicht in Betracht da es sich um eine infizierte Pulpanekrose handelte.
( Endodontie 10 (2001), Nr. 1, Seite 9-18, Überlegungen zum apikalen Endpunkt der Wurzelkanalbehandlung,Wu, Min-Kai/Wesselink, Paul R. ) In nekrotischen Fällen setzen wir möglichst immer die SAF ein um ein Einpressen von Debris und Smearlayer möglichst gering zu halten.
Die Behandlung selbst zeigte kein außergewöhnlichen Besonderheiten. Das distale Wurzelkanalsystem zeigte einen ausgeprägten Isthmus und eine Verzweigung im apikalen Drittel. Die Aufbereitung erfolgte mit Mtwo- und Profile-Instrumenten. Nach der Aufbereitung bis #30 wurde die SAF mit NaOCl Spülung eingesetzt. Die apikale Aufbereitung wurde medial bis 35.06 durchgeführt, distal bis 35.04 und danach thermoplastisch vertikal mit Guttapercha gefüllt. Durch die geringere Taperung distal ist die Gefahr der Sealerüberpressung höher. Der apikale Kanalverlauf hat eine größere Taperung nicht zugelassen.
Bei aller Ähnlichkeit zum damaligen Fall kann ich nicht sagen, ob die selbe Person die endodontische Behandlung durchgeführt hat…was ich aber festhalten kann ist, dass sich unser Procedere nicht grossartig von dem damals Berichteten unterschieden hat:
Eines der großen Themen in der Endodontie war um die Jahrtausendwende die (breitere) Einführung der Dentalmikroskope. Diese Frage ist inzwischen sicher eindeutig geklärt und zumindest im Bereich der spezialisierten Kollegen wird niemand mehr ohne Dentalmikroskop arbeiten wollen.
Seither ist die Entwicklung der Mikroskope fortgeschritten. Halogen als Lichtquelle hat ausgedient. LED’s sind als neue Option hinzugekommen. Xenon ist eine weit verbreitete Lichtquelle.
Obwohl es von vielen Firmen zahlreiche neue Angebote gibt, haben sich bisher 2 Mikroskope der Firma Zeiss über die ganzen Jahre am Markt behaupten können. Das Pico und das ProErgo. Beide verkörpern nahezu gegensätzliche Philosophien. Einmal gibt es das Pico „puristisch“ mit Festbrennweite und Fünfach-Vergrößerungswechsler. Andererseits steht das ProErgo zur Verfügung, welches durch Motorzoom, variable Brennweite und Magnetbremsen punktet.
Ich selber arbeite seit 2000 in meiner Praxis mit Pico’s. Ich war mit den Mikroskopen zufrieden, schätzte die leichte Handhabung. Vor einiger Zeit habe ich die Nikon CoolPix-Kameras durch Sony’s Nex5-Modelle ersetzt. Insgesamt komme ich mit dem „einfachen“ Pico besser zurecht, als mit dem Modell mit Mora-Interface.
Nun ergab es sich durch einen massiven Wasserschaden in meiner Praxis, daß ich für 4 Monate gezwungen war, in anderen Praxen zu arbeiten. Das war zum einen die Praxis von Holger Dennhardt in Landshut, zum anderen die Praxis vom Michael Arnold in Dresden, dem ich für die Möglichkeit an der Stelle sehr danken will.
Beide Praxen sind mit Pro-Ergos ausgerüstet. Mein Behandlungsspektrum umfasste, wie „daheim“ überwiegend endodontische Prozeduren.
Damit hatte ich wohl so ziemlich einzigartig, die Möglichkeit, beide Mikroskop-Philosophien im laufenden Betrieb über einen längeren Zeitraum zu testen und damit zu vergleichen.
Hier also nun ein erster, zugegebener Maßen, sehr subjektiver, Bericht über meine Eindrücke bei der Umstellung von Pico auf ProErgo:
Die Umstellung lief, nach erster Einführung in die Bedienelemente an den Handgriffen und dem Umstand, daß die ProErgo’s erst „hochfahren“ werden müssen, problemlos. Michael Arnold hat einen zusätzlichen Vergrößerungswechsler unter dem Objektiv eingebaut. Das vergrößert die Bauhöhe um einige Zentimeter, die bei meiner Körpergröße dazu führte, daß ich teilweise „nach oben“ in das Okular schauen musste, statt „nach unten“. An das notwendige Auslösen der Magnetbremsen gewöhnte ich mich schnell. Auch das „Klacken“ der Magnete war nach einer Weile kein Problem mehr. Als Vorteil kann ich die Magnetbremse trotzdem nicht erkennen, da ich „mein“ Pico auch mal mit Nase oder Handrücken in die richtige Position bringen konnte.
Vorteilhaft fand ich das Zoomen per Knopfdruck und das motorische Verändern der Brennweite. Beide Funktionen setzte ich anfangs fast garnicht ein und verwendete sie erst mit zunehmender Zeit regelmäßig. Beim Zoomen kann man das Objekt des Interesses im Gegensatz zum Objektivwechsler kontinuierlich im Blick behalten, was einen leichten Vorteil ergibt. Jedoch ist das Vergrößerungs-Spektrum beim Pico wohl leicht größer, zusätzlich verbraucht die Optik auf Grund der größeren Zahl von Linsen wohl etwas mehr Helligkeit. Beides sollte zum Zoomen in Abwägung gebracht werden. Ehrlicher Weise muß ich sagen, daß ich während der 4 Monate keinen Fall hatte, in dem Vergrößerung und Licht an ihre Grenzen kamen, ich kenne aber solche Fälle.
Die Brennweitenänderung führe ich am Pico in der Regel durch Kniedruck in die Rückenlehne des Patientenstuhls durch. Das hat den Vorteil der handfreien Bedienung, führt aber meist zu einer Verschiebung des sichtbaren Ausschnitts. gegen eine Feinregulierung am Objektiv habe ich mich wegen Vergrößerung der Bauhöhe entschieden. Nachdem ich anfangs, meiner Gewohnheit entsprechend, mit der Rückenlehne gearbeitet habe, verwendete ich zunehmend die Knöpfe am Handgriff. Leider erfordert das immer, eine Hand aus dem Arbeitsbereich zu nehmen. Hier habe ich, wie auch bei den anderen Bedienelementen eine alternative Steuerungsmöglichkeit mit Fuß oder z. B. Sprache, vermißt.
Während meine eigenen Mikroskope an Centro-Säulen montiert sind, waren die ProErgo’s deckenmontiert oder auf Rollstativen befestigt. Ich habe keine gravierenden Handlingsunterschiede feststellen können.
Insgesamt geht meine Vergleichseinschätzung nach dem Wechsel zum ProErgo hin unentschieden aus:
Die Vorteile im Handling werden durch zwangsläufige Nachteile fast ausgeglichen. Dem steht eine hohe Preisdifferenz gegenüber.
Mein Fazit Wenn Geld kein Entscheidungsfaktor ist, der macht mit einem ProErgo nix falsch. Alle anderen sollten die Vorteile gegen den Preisnachteil wichten. Ich könnte mir einzig die Notwendigkeit schwerer Anbauten am Strahlenteiler oder am Objektiv als KO-Kriterien für’s Pico vorstellen.
Ab heute Mittag werde ich wieder zu meinen Pico’s zurück wechseln, ich bin gespannt, ob ich nun, nach der Erfahrung mit den ProErgo’s eine andere Sicht auf die Pico’s haben werde.
Der Patient kam mit dicker Backe in die Praxis. Das Schwellungsmaximum lag in Regio 43/44 wobei der 44 schon fehlte und 43 und auch 45 vital waren.
Das kuriose an diesem Fall waren aber 46 und 47.
Beide wurzelkanalbehandelt, und bei beiden eine Längsfraktur der mesialen Wurzel.
Beide nicht schmerzhaft und perkussionsunempfindlich, und so wie es aussieht, nicht verantwortlich für den Abszess in Regio 44.
Ein Überweisung zum Chirurgen brachte auch keine weiteren Ergebnisse. Für die Größe der Schwellung wenig Pus und keine erkennbare Verbindung zu 46/47.
46/47 stehen sowieso an zur X, ich werde berichten…
Bei der Aufbereitung und der Obturation konfluierender Kanalsysteme kann die Frage, welches Kanalsystem zuerst erweitert oder gefüllt werden soll, einen entscheidenden Einfluss auf das Behandlungsergebnis haben.
In vorliegendem Fall waren die Kanäle MB und P durch den überweisenden Kollegen bereits initial aufbereitet und mit einer medikamentösen Einlage versehen worden. Das distobukkale Kanalsystem war im oberen Drittel erweitert worden.
Nach Wiedereröffnen der Zugangskavität und initialer Irrigation wurde zunächst das noch wenig bearbeitete distobukkale Kanalsystem erweitert, da davon auszugehen war hier apikal noch nicht erschlossene Kanalanteile anzutreffen. Unter endometrischer Kontrolle wurde DB bis zu einem apikalen Querschnitt von 0,25 mm erweitert. Das anschliessende ultraschallunterstützte Spülen liess erkennen, dass MB und DB eine Kommunikation aufwiesen.
Um zu beurteilen, ob eine Konfluation vorliegt und in welchem Winkel die beiden Kanäle aufeinandertreffen, wurde eine Guttaperchaspitze in den DB eingebracht und aus MB eine NiTi-Instrument der Dimension 20/06 per Hand soweit eingebracht, bis ein weicher Widerstand zu spüren war.
Nach Entfernen von Instrument und Guttaperchaspitze konnte an der Einkerbung der Guttaperchaspitze die Art und Weise des Aufeinandertreffens „abgelesen“ werden. Eine in MB eingebrachte Papierspitze liess über den Blick in DB den weiteren Verlauf von MB erahnen.
Daraufhin wurde das weitere Vorgehen angepasst. Während die Messaufnahme noch mit einem Instrument in DB auf Arbeitslänge und in MB bis zur Konfluation angefertigt wurde, wurde nun zunächst der gemeinsame Kanalanteil von MB aus final aufbereitet, da die Krümmung aus MB kommend weniger abrupt verlief. Die Masterpointaufnahme mit einer Guttaperchaspitze in MB auf Arbeitslänge und einer Guttaperchspitze in DB bis zur Konfluation zeigt den räumlichen Zusammenhang beider Kanalsysteme.
In der Folge wurden MB und P in warmer vertikaler Kompaktion (modifizierte Schildertechnik) und der DB in Squirting-Technik obturiert. Dabei erfolgte nach Einbringen von Sealer und Guttapercha in MB zuerst das Obturieren des DB um auch den Konfluationsbereich vollständig füllen zu können.
Mein Fazit bis Pfingsten:
Hier nun ein kleines Zwischenfazit nach 6 Monaten. Der Thermo läuft und tut seinen Dienst es gibt keine Probleme. Er wird bei uns mindestens zweimal täglich genutzt.
Nach Pfingsten kam es wieder anders.
Nun hat sich dies seit dieser Woche wieder geändert. Der Thermodesinfektor benötigt plötzlich die doppelte Aufbereitungszeit. Laut Hersteller ist eine Heizspirale ausgefallen.
Das wurde bereits einmal getauscht.
Ich werde berichten, was weiter passiert.
Erstmals hatte ich hier im Januar 2012 von unseren Erfahrungen der Neugründung einer endodontologischen Praxis berichtet. Die vergangenen Beiträge befassten sich u.a. mit den gewählten Behandlungseinheiten, dem Dentalmikroskop (mit den mittlerweile behobenen Kinderkrankheiten) u.v.m. Heute möchte ich den ersten Teil einer neuen Beitragsreihe vorstellen, obgleich von einem wirklichen Neustart nach gut 2 1/2 Jahren nicht mehr die Rede sein kann. Da eine Praxisführung jedoch ein „dynamischer Prozess“ ist, spielen stetige Überlegungen hinsichtlich möglicher Neuanschaffungen eine große Rolle. In meinen ursprünglichen Praxisplanungen war der Kauf eines möglichen Orthopantomogramms (OPG) bzw. digitalen Volumentomographs (DVT) nicht vorgesehen, da ich zu dem damaligen Zeitpunkt in meinem angedachten Praxiskonzept hierfür keine Notwendigkeit sah. Auch räumlich war ein solches Gerät nicht vorgesehen, wie ein Blick auf den Grundriss „verrät“.
Grundriss Praxis für Endodontologie B5-München
Seit längerer Zeit hat sich meine Ansicht hierzu geändert und auch ich erachte eine solche Anschaffung mittlerweile für unsere Praxis als wichtig an. Daraufhin begann ich mich mit den diversen auf dem Markt befindlichen DVT näher zu beschäftigen. Schnell erkannte ich, dass die Auswahl (je nach Budget und Anwendungsbereich) scheinbar unbegrenzt ist. Um sich weitere Anhalte über die diversen Geräte zu verschaffen lieferte diese Auflistung einen guten Überblick.
In meinen weiteren Überlegungen kamen schliesslich primär zwei Apparate in die nähere Auswahl:
Das CS 9000 3D (Fa.CARESTREAM) mit einem sehr guten Preis-Leistungsverhältnis und das Veraviewepocs 3D F40 (Fa.MORITA). Letzteres Gerät hat nicht nur bei WURZELSPITZE sehr gute Kritiken erhalten und kam bei vielen der vorgestellten DVT-Fälle zum Einsatz. Näheres zum F40 und Gründe für seine Kaufentscheidung hat Dr. Hans-Willi Herrmann in diesem Betrag sehr gut herausgearbeitet.
Das Veraviewepocs 3D R100 (mit diversen wählbaren (aber für die Endodontie wohl verzichtbaren) Field of Views (FOV)) spielte in meinen Überlegungen aufgrund des höheren Preises keine Rolle.
Während meiner weiteren Recherchen zu diesem Thema kamen noch zwei weitere Geräte in die nähere Auswahl:
Das CS 9300 Select (Fa.CARESTREAM), welches ich aus meiner Klinik-Zeit inklusive diverser WS-Beiträge (I, II…) (recht) gut kannte und welches mich durch die sehr hohe Qualität der Aufnahmen immer überzeugt hatte.
Ferner das in Deutschland Anfang 2014 gerade neu eingeführte CS 8100 3D (Fa.CARESTREAM). Insbesondere dieses Gerät beeindruckte mich durch seine Kompaktheit (bei dem geringen Platzangebot in unserer Praxis ein (ggf.) wichtiger Punkt), das breite Anwendungsgebiet (mit einer Voxelgrösse von 75μm laut Hersteller) und die sehr einfache Bedienbarkeit. Insbesondere hiervon konnte ich mich beim Besuch einer Anwenderpraxis eindrucksvoll überzeugen…
CS 8100 3D
Wer die Qual hat, hat also die Wahl…
Im nächsten Beitrag dieser Reihe möchte ich Ihnen meinen Findungsprozess (seit November 2013!) und die Beweggründe für die endgültige Wahl unseres digitalen Volumentomographs näher erläutern…
P.S.: Sollten Sie die Anschaffung eines digitalen Volumentomographen für Ihre Praxis auch in Erwägung ziehen möchte ich Ihnen vorab u.a. diese kleine Checkliste ans Herz legen.
Disclaimer: Es besteht beim Autor kein Interessenkonflikt in Form einer finanziellen oder persönlichen Beziehung zu Dritten, deren Interessen vom Beitragsinhalt positiv oder negativ betroffen sein könnten.
„Maschinelle Gleitpfad- Feilen“ sind in aller Munde.
Soll heißen, es wird immer häufiger unter Endointeressierten darüber gesprochen.
Macht man sich die Mühe, einmal ein wenig genauer über den Ausdruck selbst und das, was diese Instrumente im Wurzelkanal an Aufbereitungsarbeit verrichten, nachzudenken, wird schnell offenbar, das die Namensgebung für die verwendeten Instrumente unpräzise und widersprüchlich gewählt ist.
Nachdenklich sollte auch machen, dass, obwohl viel darüber geredet wird, eigentlich niemand genau stande pede eine Definition des Begriffs „Gleitpfad“ geben kann. Auf meine Frage an diejenigen, die den zwischenzeitlich schon zur Mode gewordenen Begriff „Gleitpfad“ im Gespräch verwenden, wie denn bitte schön ein solcher „Gleitpfad“ zu definieren sei, habe ich bis heute nur in den seltensten Fällen eine adäquate Antwort bekommen.
Nachfolgend also eine/meine Definition des Begriffs Gleitpfad:
Ein „Gleitpfad“ ist demnach… … der Zustand eines Wurzelkanals, der es ermöglicht, ein vollrotierendes Nickel- Titan- Instrument ohne Fraktur, Stufenbildung oder Verblockung auf Arbeitslänge zu bringen.
Solch ein Gleitpfad kann von Natur aus existieren oder er muss manuell präpariert werden.“
Hans- Willi Herrmann
Was bewirken nun „maschinelle Gleitpfad“- Instrumente ?
Ihre Verwendung soll den gefahrlosen Einsatz nachfolgend zu benutzender größerer vollrotierender Nickel – Titan – Instrumente ermöglichen.
Genaugenommen sicherstellen, dass diese Instrumente nicht frakturieren.
Denn darum geht es hauptsächlich (oder eigentlich sogar ausschließlich), da dürfen wir uns nichts vormachen.
Ein wenig schizophren ist das schon, dass wir die im apikalen Bereich frakturierte (und wenn auch noch so kleine) Instrumentenspitze als Behandlungsfehler anprangern (was sie nicht sein muss), ein verblockter Wurzelkanal jedoch weitestgehend in der zahnärztlichen Öffentlichkeit und darüber hinaus erst recht unbeachtet bleibt.
Aber das ist eine andere Baustelle, zurück zum frakturierten Instrument.
Legt man die oben genannte Definition des Gleitpfades als Basis weiterer Ausführungen zugrunde, wird klar, dass ein „Gleitpfad – Instrument“ immer dann gefahrlos den Weg nach apikal findet, wenn der Wurzelkanal als solcher dies zulässt.
Der Erfolg eines Gleitpfad – Instrumentes ist also nicht die Folge der Erschaffung eines solchen, sondern vielmehr lediglich das Resultat und defacto der Beweis der Existenz eines bereits vorab vorhandenen Gleitpfades per se.
Denn- auch Gleitpfad- Instrumente können frakturieren.
Grundsätzlich kennen wir Torsionsbrüche und Ermüdungsbrüche. Letztere sind auf Grund der hohen Flexibiliät der Gleitpfad- Instrumente zu vernachlässigen. Wenn demnach ein Instrumentenbruch auftaucht, dann können wir hier von einem Torsionsbruch ausgehen. Die Spitze des Instrumentes klemmt sich irgendwo ein, der Aufbereitungsmotor, dessen niedrigster Drehmomentgrenzwert viel zu hoch ist für die äußerst fragile Insturmentenspitze ist, dreht weiter, in Sekundenbruchteilen frakturiert das Instrument.
Warum ich das schreibe ? Nennen sie es das Wort zum Pfingstmontag.
Maschinelle Gleitpfadinstrumente sind kein Allheilmittel.
Und folgt man unreflektiert ihrem Namen und den Versprechungen der Hersteller so lässt man sich ein auf eine vermeintliche, eine falsche Sicherheit, die das Instrument im Zweifelsfalle nicht liefern kann.
Wer also meint, auf Handinstrumente zur initialen Erschließung von Wurzelkanälen verzichten zu können, geht zwangsläufig ein höheres Risiko ein, Instrumente zu frakturieren. Punkt. Mag sein, dass der Einsatz eines Gleitpfadinstrumentes das Risiko des Bruchs eines konventionellen Nickel- Titan – Instrumentes verringert. Und in der Hand eines Erfahrenen mag das Bruchrisiko so oder so gering sein. Aber das war es bislang auch schon. Diese Zielgruppe wusste vorher schon, wie im Einzelfalle, einfach oder schwierig, zu verfahren sei.
Problematisch hingegen erscheint mir der Trend, diese „maschinellen Gleitpfad – Instrumente“ (sie merken im Übrigen, das mir nicht nur der Begriff „maschineller Gleitpfad“ sondern auch der Terminus Gleitpfad- Feile fast schon körperliche Schmerzen bereitet, denn das vollrotierend eingesetzte Instrument ist keine Feile, sondern ein Bohrer) Zahnärzten als besseres Hilfsmittel gegenüber Handinstrumenten zur initialen Erschließung von Wurzelkanälen anzudienen.
Gewiss, die initiale Erschließung von Wurzelkanälen ist techniksensitiv.
Aber gerade deshalb muss es das Ziel sein, den Kollegen diese Arbeitsschritte so nahezubringen, dass ein gleichermaßen sicheres wie effizientes Arbeiten möglich ist, statt ihnen ersatzweise ein vermeintliches „todsicheres“ und „kinderleichtes“ Ersatzinstrument anzudienen.
Wer weiß, was und wie etwas im Wurzelkanal zu tun ist, für den sind solche Instrumente zur „Initialen Rotierenden Aufbereitung“ eine sinnvolle Ergänzung des Einsatzinstrumentariums.
Wer nicht über ein solches Wissen verfügt, aber glaubt, von nun an auf das kleine ABC der Wurzelkanalaufbereitung verzichten zu können, wird erneut frustran scheitern.
Eigentlich verlief die Behandlung dieses 36 sehr vorhersehbar. Nach initialer Kanaldarstellung konnte der zwischen MB und ML bis nach apikal verlaufende Isthmus mittels vorgebogener Endosonore-Feile bis zur Konfluation aufbereitet werden.
Auch der in D befindliche Dentikel konnte mittels Ultraschall „zerlegt“ und anschliessend herausgespült werden. Alles ging seinen geplanten Gang. Bis beim letzten ultraschallunterstützten Spülen vor der Messufnahme etwas feines Silbriges meinen Blick kreuzte.
Die Inspektion unter dem Mikroskop ließ ein im Pulpakavum kurz über dem Pulpakammerboden schwimmendes sehr feines Instrumentenfragment erkennen.
Der Versuch das kleine Stück abzusaugen endete damit, dass das Fragment dem fallenden Flüssigkeitspegel in den distalen Kanal folgte. Um ein Instrumenten-Ping-Pong von D nach MB/ML zu verhindern wurde daraufhin erst einmal das mesiale Orifizium mit Schaumstoff abgedeckt.
Anschliessend wurde der distale Kanal erneut durchgespült und so landete das kleine Instrumentenfragment glücklicherweise wieder am Pulpakammerboden. Um ein erneutes Abtauchen zu vermeiden, wurde ein Schaumstoffpellet so klein gezupft, dass es ohne im Fragment zu verfangen, in den distalen Kanal eingebracht werden konnte. Nun konnte das kleine Teil nach Absaugen der Flüssigkeit mit dem Microopener an den Rand der Zugangskavität bewegt und daraufhin entfernt werden.
Die nach erfolgreicher Entfernung durchgeführte Kontrolle aller eingesetzten Aufbereitungsinstrumente konnte keinen „Längenverlust“ nachweisen, sodass dieses kleine Stück eines Reamers ISO 008 oder 010 wohl aus der Notfallbehandlung stammen musste.
Nach warmer vertikaler Kompaktion erfolgte der dentinadhäsive Verschluss der Zugangskavität.
Der Patient hatte bereits einige Zähne verloren. Bedingt war dies durch eigenes Verschulden, so sagte er es uns und deshalb wollte er jetzt alles tun um die restlichen Zähne zu erhalten. Er nahm eine längere Anreise zu uns gern in Kauf.
Der Hauszahnarzt hatte ihn zu uns überwiesen mit der Bitte um Zahnerhalt 36. Auf Grund der engen Lagebeziehung zum Mandibularkanal und den darin liegenden Strukturen sollten wir die Behandlung fortführen. Zudem gelang es nicht den Zahn für längere Zeit zu verschließen ohne das erneute Beschwerden entstanden.
Im ersten Termin stellte sich folgender Befund dar:
Keine Lockerungsgrade, erhöhte Sondierungstiefen von 4-5mm zirkulär, Perkussionsschmerz vertikal und horizontal, Karies.
Diagnose: infizierte Pulpanekrose
Eine 39-jährige promovierte Juristin und ihr endodontisches „Problem“ wurde uns von einem MKG-Chirurgen überwiesen. Dieser hatte ursprünglich von der Hauszahnärztin der Patientin den „Auftrag“ erhalten an den Zähnen 36 und 46 eine Wurzelspitzenresektion nach „erfolglos durchgeführter“ endodontischer Therapie durchzuführen. Bei Betrachtung der Röntgenbilder war er jedoch der Meinung, dass diese gewünschte Therapieoption wenig (bis gar nicht) erfolgsversprechend sein würde.
Zum Abschuss freigegeben – Präoperative Situation
Nach Erläuterung der Vor- und Nachteile einer nicht-chirurgischen Revisionsbehandlung war es nicht schwer die Patientin von den „Vorzügen“ dieser Option zu überzeugen.
So führten wir diese in der weiteren Folge durch.
Zum Abschuss freigegeben – Postoperative Situation
Vor Kurzem stellte sich die Patientin zum Recall nach 6 Monaten wieder bei uns vor. Wie ich finde mit erfreulichen Ergebnissen. Und nicht nur ich bin dieser Meinung. Insbesondere die Patientin ist mehr als glücklich mit dem Verlauf. Schliesslich waren die beiden Zähne ihrer Aussage nach bereits zum „Abschuss“ freigegeben…
Im letzte Woche hier vorgestellten Patientenfall zeigte das angefertigte DVT eine ausgeprägte interne Resorption in der palatinalen Wurzel. Die knöcherne Begrenzung zur Kieferhöhle im Bereich der palatinalen Wurzel war aufgelöst.
Beides zusammen könnte unangenehme Folgen haben im Rahmen der Wurzelkanalbehandlung. Klinisch war die Resorption nicht auszumachen, denn auch ein OP -Mikroskop vermag nicht, bildlich gesprochen, die Ausdehnung einer Höhle auszumachen, die sich hinter dem schmalen Höhleneingang verbirgt.
Die Behandlung verlief problemlos, die Patientin war nach der ersten Behandlung schmerzfrei und ist es bis heute geblieben. Der apikale Part des palatinalen Kanals (Durchmesser > 1 mm) wurde mit MTA gedeckt, der Resorptionsdefekt mit erwärmter Guttapercha in Squirt- Technik.
Anbei Röntgenbilder der Behandlung und eine erste Röntgenkontrolle 7 Monate post WF. Der im Röntgenbild (Zustand nach MTA – Applikation) sichtbare Materialüberschuss ist im Übrigen zum größten Teil kein MTA, sondern Calciumhydroxid.
Sie erinnern sich an die Umfrage vom 19. Mai diesen Jahres?
Hier die Auflösung:
Die Mehrheit lag richtig!
Gut 41% (Stand 01.06.2014) tippten auf beide Einser als Schmerzauslöser.
Nachdem der Wahrscheinlichere von Beiden, der 41 per LA schmerzfrei wurde (Perk -), war der 31 immer noch sehr perkussionsempfindlich und die Schmerzen in der UK-Front waren noch fast genau so stark. Dass es nicht nur der 31 war, bestätigte der Pusabgang nach der Trepanation von 41.
Die Zähne wurden aufbereitet bis 20/06, Spülung mit NaOCl, anschliessende Ledermix-Einlage und Cavit. WV am nächsten Tag. Schmerzen etwas besser, keine Schwellung. Eine Suche nach einem zusätzlichen Kanal verlief in beiden Zähnen erfolglos.
Nach zwei weiteren Tagen waren die Schmerzen weg.
Weitere Aufbereitung bis 25/06, nochmalige Desinfektion mit NaOCl und CHX, WF mit GP und Ah Plus mit anschliessender adhäsiver Insertation je eines Glasfaserstiftes, um die Frakturgefahr zu reduzieren.
Nach dem Urlaub der Patientin stehen die Zähne zur Überkronung an.
Am 01. November 2008 ging das Blog WURZELSPITZE zum ersten Mal auf Sendung.
Warum ich das schreibe ?
Von uns zunächst unbemerkt hat am vorletzten Wochenende unser WURZELSPITZE – Blog die 2 Millionen „Klick“- Marke überschritten.
Es freut mich sehr, dass wir diese Marke erreicht haben, gingen wir anfangs doch von 100.000 Klicks aus, die es als selbst gesetzte Benchmark für uns zu erreichen galt mit der Fragestellung, ob es Sinn machen würde, ein Projekt wie WURZELSPITZE voranzutreiben. Oder die ganze Sache wieder einschlafen zu lassen.
Nun sind es bis jetzt über 1640 Beiträge geworden.
Und wenn ich dann und wann im Archiv blättere, dann staune ich beim einen oder anderen Beitrag selbst, was alles an Informationen wir bislang schon zusammengetragen haben.
Die Besonderheit in diesem Behandlungsfall liegt in der systematischen Grunderkrankung in Form einer ektodermalen Dysplasie. Die dentalen Auswirkungen bestehen in einer Hypodontie, verzögertem Zahndurchbruch sowie dysplastischen Zähnen. Der Schmelz ist teilweise nur sehr dünn oder fehlt völlig. Häufig kommt es daher schon recht früh zu kariösen Defekten die eine endodontische Intervention notwendig werden lassen.
Das OPG (hier ein Ausschnitt) zeigt den Zahn 36 nach initialer Karietherapie.
Die Wurzel erscheinen wenig gespreizt. Erst das DVT lässt die endodontische Herausforderung erkennen: Ein c-förmiges Kanalsystem aus welchem im mittleren Wurzeldrittel eine Radix entomolaris nach distolingual abzweigt. Der weiterhin als „C“ nach apikal verlaufende bukkale Wurzelanteil gabelt sich zudem ca. 3 mm vor dem Foramen erneut in 2 Kanalanteile auf, um schliesslich in einem gemeinsamen Foramen zu münden.
Über den weiteren Therapieverlauf wird an dieser Stelle berichtet werden.
Das auch eine vermeintlich „einfache“ Behandlung ihren Reiz haben kann zeigte mir diese Woche der nachfolgende Fall:
Es handelte sich um einen einwurzligen unteren Prämolaren mit einem Wurzelkanalsystem, bei dem eine ehemals pulpapenetrierende Karies ursächlich für eine irreversible Pulpitits war.
Ausgangssituation-Aufnahme alio loco
Auch während der Behandlung imponierte der Fall nicht durch irgendwelche Besonderheiten.
Masterpoint-Röntgenaufnahme
Erst die Abschlussaufnahme liess mich „frohlocken“. Schliesslich ist es mit „lateraler Anatomie“ wie mit Sternen. Obgleich man weiss, dass sie da sind, sieht man sie nicht immer (bzw. sind wir leider nicht immer in der Lage sie darzustellen)
Abschluss-Röntgenbild nach warm-vertikal verdichteter Guttapercha & 2Seal
In der letzten Zeit kommt es jetzt dann doch immer mal wieder vor, dass Patienten zur endodontischen Behandlung DVT´s mitbringen, die aktuell gemacht wurden. Diese zeichneten sich fast ausnahmslos dadurch aus, dass sie zu einer aussagekräftigen Beurteilung der Behandlungssituation nicht geeignet waren, dafür aber, gewissermaßen „kompensatorisch“, das gesamte Gebiss umfassten. Pauschale Verunglimpfung einer neuen Technologie mit der Totschlagkeule „medizinisch nicht notwendig“, wie es die PKVen gegenwärtig tun, ist sicherlich nicht der richtige Weg, aber besagte mir vorliegende Ergebnisse (und nur auf diese bezieht sich meine nachfolgende Aussage) kann ich nur als „sinnfreie Verstrahlung“ des Patienten bezeichnen. Und warum man diese dann nicht wenigsten auf das kleinstmögliche field of view beschränkt, ist für mich ebenfalls nicht nachvollziehbar.
Oder doch ?
Wie sagte der Kollege, den ich im Rahmen des DGET – Curriculums bei seiner Falldarstellung eines endodontisch zu behandelnden Zahnes 45 fragte, warum das angefertigte (nicht aussagekräftige) DVT nicht auf den kleinstmöglichen Bereich beschränkt wurde. „Ich hatte Angst, dass der benötigte Kieferbereich nicht auf dem DVT zu sehen sei.“ Man merke – Nicht nur die DVT – Qualität per se, sondern auch die Möglichkeiten der „Zielvisierung“ haben einen in der Praxis nicht unerheblichen Einfluss auf das Endresultat.
Es tut mir in der Seele weh, wenn ich solche DVT´s in Händen halte.
Dabei gäbe es eine Reihe von klinischen Situationen, in denen ein DVT in der Endodontie einen mehr als deutlichen und hochwillkommenen Erkenntnisgewinn bringen könnte.
Anbei ein Röntgenbild eines Zahnes 27.
Die heute 48 jährige Patientin hatte 2011 ihren Hauszahnarzt wegen starker Beschwerden im linken OK -Seitenzahnbereich aufgesucht. Nach Eingliederung einer Aufbisschiene verschwanden die Schmerzen, tauchten dann 2013 wieder auf. Es folgte die endodontische Behandlung an Zahn 27 mit Pusentleerung bei Trepanation, daraufhin Antibiotikagabe. Der Zahn wurde aber in der Folgezeit nicht schmerzfrei, weshalb die Patientin dann auf Überweisung des Hauszahnarztes im Oktober 2013 unsere Praxis zur Weiterbehandlung des Zahnes 27 aufsuchte.
Das in der Untersuchungssitzung erstellte Röntgenbild habe ich hier eingefügt.
Die Frage (liebe Leser, nutzen Sie bitte ausgiebig die Kommentarfunktion): Welche verborgenen Schwierigkeit(en) lauert/lauern in diesem Zahn ?
Die Patientin kam mit Schmerzen oben rechts in die Praxis. Als dafür verantwortlicher Zahn stellte sich der 16 heraus.
Die Ausgangsaufnahme liess buccal keine geraden Wurzeln erwarten.
Nach Sondierung der Orifizien wurden diese erweitert, um einen geraden Zugang für die Aufbereitung herzustellen. Med mit Ledermix. Verschluss mit Cavit und die Pat. bekam einen Termin zur Fertigstellung der Wurzelbehandlung.
Nach eigenen Angaben war die Patientin nach der Erstbehandlung schmerzfrei.
Die Aufbereitung erfolgte rein maschinell mit simultaner Längenmessung
Mit der ersten Feile (Scout RaCe 10/02) stellte sich heraus, dass die buccalen Kanäle eher kurz (15 und 16 mm) sind und die Krümmung beherrschbar sein wird.
Weitere Aufbereitung Scout RaCe 15 und 20/02 und Mtwo 25/06 in reziproker Bewegung, palatinal bis Mtwo 40/06.
Desinfektion mit NaOCl, US-aktiviert, WF mit formkongruentem Zentralstift.
Verschluss mit Komposit, Abdeckung der Orifizien mit weissem Flow-Komposit zur leichteren Orientierung bei einem evtl. re-entry.
Aussergewöhnlich bei diesem Zahn waren die kurzen, stark gekrümmten buccalen Wurzel (mb und mb2 mit weit nach medial verlagertem Eingang) im Gegensatz zur langen geraden palatinalen Wurzel.
Bereits das initiale Instrumentieren dieses 26 lies erahnen, dass die Kanäle deutliche, zum Teil multiplanare Krümmungen aufzuweisen hatten. MB2 zeigte sich umaufbereitet, in MB1 war unmittelbar nach Beginn der Krümmung eine deutlich Stufe zu überwinden.
Nachdem die Zugangskavität nach mesial in die vorhandene Kompositrestauraion hinein extendiert wurde, gelang es die noch jenseits der Krümmung befindliche Guttapercha mit einer vorgebogenen Endosonore-Feile zu entfernen. Anschliessend konnte mit der bewährten ProFile-Sequenz (15/04, 20/04 und 15/06) das stark eingeengte MB1-Kanalsystem instrumentiert werden. Allerdings war ein Einführen von Istrumenten größer als 25/06 nicht möglich.
Bei der Inspektion des palatinalen Kanalsystems fiel zu Beginn der Behandlung eine kleine, nach mesial gerichtete Finne auf, die sich im weiteren Verlauf als tiefe, an dieser Stelle für mich unerwartete Aufgabelung herausstellte. Nach Einsatz vorgebogener Handinstrumente und vorgebogener Hyflex-Feilen liess sich diese Aufgabelung unter endometrischer Kontrolle bis zum physiologischen Foramen aufbereiten.
Die hier dargestellte Aufgablung ist Ansporn genug um auch in Zukunft kleinsten Hinweisen auf zusätzliche Anatomie nachzugehen.
Der Patient war nach der ersten Sitzung vollständig beschwerdefrei.
Nach der Instrumentenentfernung, Aufbereitung und Spülung mit NaOCL (PUI) und Zitronensäure haben wir das vergrößerte apikale Foramen mit ProRoot MTA (Dentsply) verschlossen. Zuvor erfolgte der in der ersten Sitzung auf Grund von Zeitmangel nicht gemachte präendodontischen Aufbau des Zahnes. Die Wurzelfüllung erfolgte in mittels modifizierter thermischer Obturation nach Schilder. Der schichtweise adhäsive Verschluss mit Composite und Glasfaserstift bildete den Abschluss der Behandlung.
Hier nun die weitere Bilder als „selbstsprechende“ Galerie.
Erinnern Sie sich noch an unseren „Kanonenrohre“-Fall ?
Falls nicht, hier ein kleiner Rückblick:
Im Januar 2011 starteten wir damals mit der Behandlung von stark kompromittierter Frontzähne und hatten hier den ersten Teil vorgestellt.
Der Abschluss der Behandlung war schliesslich im Sommer 2011 und ist in diesem damaligen Beitrag nachzulesen.
Durch regelmässigen Kontakt mit dem Patienten (und Kollegen) wusste ich von ihm, dass mit den Zähnen seiner Meinung nach „alles in Ordnung“ war. Fistelbildung oder Schwellung waren seither nicht mehr aufgetreten. Trotzdem war ich auf das Ergebnis des für Mai 2014 angedachten ersten radiologischen Recalls gespannt.
Zustand nach Revisionsbehandlung mit apikalen MTA plugs von ehemals resezierten Frontzähnen
Und hier noch mal die Gegenüberstellung der unterschiedlichen Therapiestadien:
Wenn es noch eines Beweises für die Sinnhaftigkeit des WURZELSPITZE – Blog´s bedurft hätte, dann wäre es nachfolgend beschriebenes Ereignis.
Denn ohne Jörg Schröders Beitrag „Op am offenen Herzen“ wäre ich nämlich nie auf die Idee gekommen, nachfolgende Reparatur unseres Zeiss Pro Ergo selbst durchzuführen.
So jedoch war ich bestens gerüstet, als – aus heiterem Himmel und Gott sei Dank erst am Ende unseres Behandlungstages am Freitag nachmittag – bei einer Untersuchung eines Neupatienten unser Zeiss Pro Ergo Dentalmikroskop einen hässlich ratternden Ton von sich gab, der für mich, obwohl noch nie bislang vernommen, nur eine einzige Ursache haben konnte: der Zoom- Stellmotor war kaputt.
Und das Gerät war damit nicht mehr benutzbar.
Ein Anruf bei Herrn Ermerling von Hanchadent mit dem Telefonhörer am Mikroskopkopf brachte Gewissheit. Glück im Unglück. Das notwendige Ersatzteil war vorrätig, so dass ich vermutlich schon Montag, spätestens Dienstag nächster Woche die Reparatur würde vornehmen können. Ich nutzte das Wochenende, um im Baumarkt den benötigten, in Jörg´s Beitrag erwähnten Torx- Schraubenzieher zu besorgen und schon mal in Ruhe im Sinne einer Trockenübung den Ausbau der Mikroskop- Mechanik durchzuführen.
Das Ergebnis ?
Dank Jörgs Diaschau im Blogbeitrag gestaltete sich der Ausbau kinderleicht und – unerwartet aber höchst willkommen – als Resultat der Probedemontage ging mein Stellmotor wieder. Allerdings nur etwa 2 Wochen, dann trat das knarzende Geräusch wieder auf.
Die Reparatur gestaltete sich als unkompliziert und war in 10 Minuten über die Bühne. Einschließlich dokumentierender Fotos des Ausbaus, die ich hier für alle zukünftig ebenfalls Betroffene als visuelle Unterstützung beifüge.
Herrn Ermerling von der Firma Hanchdent danke ich für die schnelle Lieferung des Ersatzteils. Mein besonderer Dank gilt meinem Freund Jörg Schröder, ohne dessen Hilfe und Anleitung ich diese Reparatur niemals gewagt hätte.
Bei Schmerzpatienten ist es mitunter schwierig sofort den Zahn, der die Schmerzen verursacht, herauszufinden. So auch bei diesem Fall.
Die 70-jähige Patientin klagte über starke Schmerzen in der ganzen UK-Front. Perkussionsempfindlich sind 32 – 42. 32 und 42 zeigen sich sensibel auf Kälte, 31 und 41 reagieren nicht.
Ein weiterer Test zeigt, dass 32 und 42 nicht empfindlich auf leichte Berührung sind, 31 und 41 sehr wohl. An 41 ist apikal eine Aufhellung zu sehen, an 31 lässt sich eine erahnen.
Ein Schwellung ist nirgends zu tasten.
Jetzt die Frage die sich unweigerlich stellt:
Welcher Zahn ist für die Schmerzen verantwortlich?
Oder sind es beide?
6 Monate ist es her, dass hier an dieser Stelle der nachfolgende Behandlungsfall vorgestellt worden war.
Letzte Woche stellte sich der Patient zum ersten Recall vor. Klinisch war der Zahn seit der Behandlung des 23 symptom- und beschwerdefrei. Die Fistelung ist vollständig abgeheilt.
Radiologisch lässt sich eine deutliche Ausheilung der periapikalen Lyse erkennen.
Im folgenden Fall wurde uns der Patient mit akuten Beschwerden überwiesen. Als Ursache wurde uns eine Instrumentenfraktur angegeben. Der Patient war über das Fragment aufgeklärt. Die Beschwerden ließen ihn sofort bei uns vorstellig werden. Im angefertigten Röntgenbild zeigten sich 2 Fragmente.
Zur Abklärung der Lagebeziehung des Fragmentes wurde ein DVT angefertigt.
Das DVT zeigt auch den Grund für die akute Situation. Ein Teil des Wurzelkanalsystem wurde nicht behandelt. Wir konnten ihn nicht überzeugen, daß das abgebrochene Fragment nicht die Ursache der Beschwerden war. Er verlangte die umgehende Entfernung. Das heißt um schmerzfrei zu werden, daß wir neben der vollständigen Aufbereitung des palatinalen Kanals auch die Darstellung des Fragments und deren Entfernung einplanen müssen. Der geschätzte Zeitaufwand beträgt 2- 2,5 Stunden.
Ein Termin war damit nicht sofort möglich. Wir konnten durch Umbestellen und Ausdehnung der Sprechstunde das Terminproblem zu lösen. An dieser Stelle möchte ich allen Mitarbeitern herzlich danken, welche diese kurzfristigen Behandlungszeiten ermöglichen und die kurzfristigen und dadurch stressigen Umbestellaktionen ausführen.
Nach der Instrumentenentfernung zeigte sich, daß das apikale Formen vergrößert ist. Der Zahn wurde mit eine Ca(OH)2-Einlage versehen und provisorisch die Zugangskavität verschlossen. Weiter geht es nächste Woche.
Gut 15 Monate ist es her, dass hier über den damals 16-jährigen Moritz und die Umstände seines Zahnunfalls berichtet wurde. Seit dieser Zeit erfolgten regelmässige Nachkontrollen, um die weitere Entwicklung der ursprünglich nach Avulsion replantierten (aber zuvor nicht physiologisch gelagerten) Zähne 11 und 21 zu beobachten.
Wie die klinische Untersuchung mit fehlender Zahnbeweglichkeit bei metallischem Klopfschall vermuten liess, zeigt sich radiologisch mittlerweile eine Ankylose mit fortgeschrittener Ersatzresorption.
Ausgeprägte Ersatzresorption bei Zustand nach Avulsion der Zähne 11 & 21 und nachfolgender Replantation bei unphysiologischer Lagerung
Dies war leider u.a. laut Dental Trauma Guide unter diesen Umständen so zu erwarten. In absehbarer Zeit wird daher wahrscheinlich eine Dekoronation die weitere Therapie der Wahl darstellen, um für eine spätere Implantation möglichst gute Voraussetzungen zu schaffen…
Ich werde weiter berichten…
P.S.: Wie beurteilen Sie die radiologische Situation von 12 und 22 approximal, soweit beurteilbar? Klinisch finden sich keine Auffälligkeiten…
Besonders schwer sah der UK- Prämolar 34 jetzt nicht unbedingt aus.
Die vorhandene WF (vom Oktober 2009) schien okay.
Mehr noch, sie war durchgeführt worden von einem Kollegen, den ich in meiner Assistenzzeit als sehr sorgfältigen Behandler kennengelernt hatte und dem die Endo sehr am Herzen lag.
Warum also der Misserfolg ?
Ein Routine- Zahnfilm, im Februar 2013 nach dem Umzug des Patienten in unsere Gegend beim neuen Hauszahnarzt durchgeführt, hatte eine apikale Aufhellung am seit Erstbehandlung vollkommen symptomlosen Zahn 35 offenbart. Und zwei Kollegen, unabhängig voneinander, rieten zur WSR. Die vorhandene Angst allem Zahnärztlichen gegenüber und die wage Hoffnung, einer chirurgischen Intervention davonzukommen liess den Patienten dann den Weg in unsere Praxis finden.
Was dem konventionellen Zahnfilm verborgen blieb, offenbarte sich im DVT.
Ein zweiter lingual gelegener Kanal, der erst im zentralen Kanal selbst bei ca 12.5 mm nach lingual abzweigte.
Und – darüberhinaus – deutlich vor dem zentralen Kanal endete. Was sicherlich mit dem Apexlokator sich gezeigt hätte, jedoch – auf Grund der deutlich Längendifferenz zum Hauptkanal – für Stirnrunzeln beim Behandler geführt hätte. Ein Umstand, der sicherlich nicht dazu beigetragen hätte, die Stimmung des starken Angstpatienten positiv aufzuhellen.
Die endodontische Revisionsbehandlung gelang komplikationslos. Das radiologische Endergebnis gab sich ähnlich umspektakulär wie das Ausgangsröntgenbild.
Wird die Behandlung gelingen ?
Das wird der Recall zeigen – ich werde hier berichten.
Eine WSR hätte vermutlich keine Verbesserung erreicht.
Wenn der zweite Kanal erkannt worden wäre, so wäre dennoch vermutlich zuviel nekrotisches, infiziertes Material im lingualen Kanal unbearbeitet verblieben.
In Zeiten von QM kann OraSeal von Ultradent ja gar nicht ausgehen.
Sollte es doch mal sein, hat sich bei mir Prothesen-Haftcreme als Ersatz zum Abdichten von Kofferdam bewährt.
Eingefüllt in eine kleine Luerlock-Spritze und eine Ätzgel-Applikationskanüle mit größerem Durchmesser kann es aufgetragen werden wie OraSeal (caulking, also die „dünnflüssige“ Variante).
Die Haftcreme klebt auch relativ gut an feuchter Gingiva oder Kofferdam, ist ja auch auf Zellulose-Basis wie OraSeal.
Die Haftcreme hat nicht ganz die genialen Eigenschaften des OraSeal, lässt sich auch (noch) schlechter entfernen, aber wie gesagt, wenn das Original gerade nicht zur Hand sein sollte…..
Bereits die klinische Diagnostik liess die Notwendigkeit einer endodontischen Intervention an den Zähnen 16 und 18 erkennen. 18 und 16, mit vollkeramischen Teilkronen versorgt, reagieren nicht auf elektrischen oder thermischen Reiz, sind perkussionsempfindlich und zeigen palpatorsiche Druckdolenzen. Zudem berichtet der Patient über häufige Sinusitiden im Verlauf der letzten 6 Monate.
Im 2D-Röntgenbild wiesen sowohl 18 als auch 16 apikale Aufhellungen auf. Die periapikale Situation an 17 war nicht eindeutig zu beurteilen.
Das präoperativ angefertigte DVT gibt entscheidende Hinweise hinsichtlich der Behandlungsbedürftigkeit des 17. Der in den Augen des Autors aber entscheidende Zugewinn betrifft Informationen und Befunde, die für die Behandlungstaktik von großer Bedeutung sind.
Das Fehlen der knöchernen Begrenzung zum Sinus maxillaris beeinflusst Wahl, Abfolge und Längeneinstellung der eingesetzten Irrigationshilfsmittel und -lösungen.
Die besondere Geometrie der Kanalverläufe im Zahn 18 bestimmt die Wahl der rotierenden Aufbereitungsinstrumente und deren Abfolge. Zudem wird die Planung der Behandlungszeiten erheblich vereinfacht. Auch ist eine exaktere Einschätzung der Behandlungsrisiken, sowie eine bessere Prognoseeinschätzung möglich.
Allerdings war zu sehen, daß der Zahn auf durch seine Achsrotation nicht in Achsengerecht im Strahlengang war. Damit war ein genaue Projektion eventuell nicht gegeben.
Die Patientin gab an, daß eine WSR mit retrograder Füllung auf Grund obliterierter Kanäle erfolgte. Nach WSR im September 2013 bestand fortwährend ein chronisch apikaler Abszess (Fistelbildung).
Derzeit bestehen keine Beschwerden auf Perkussion, kein Loslassschmerz und kein Aufbissschmerz. Auf Palpation vestibulär reagiert die Patientin empfindlich. Es sind keine erhöhten Sondierungstiefen über 3mm messbar, der Lockerungsgrad beträgt 0. Die Patientin wurde über die Möglichkeit der orthograden Revision aufgeklärt und beraten. Anbei die klinischen Bilder und ein Screenshot des angefertigten DVT.
Diese Konstellation hatten wir in dieser Form bisher noch nicht…
Tochter und Mutter benötigen eine endodontische Behandlung eines bzw. zweier Frontzähne als (Spät-) Folge eines Frontzahntraumas.
Zunächst wurde diese Therapie bei der 11-jährigen Sophie als Folge einer lateralen Dislokation mit nachfolgender Pulpanekrose und Ausbildung einer apikalen Parodontitis notwendig.
Präoperative Ausgangssituation:apikale Parodontitis bei Zustand nach lateraler Dislokation
Bei unserem zweizeitigen Vorgehen wurde nach medikamentöser Einlage der weit offene Apex in der weiteren Folge zunächst mit einem MTA-Plug verschlossen.
MTA plug bei Foramen apicale von ca. ISO 080
Nachfolgend dann Guttapercha/Sealer-Backfill und Kompositfüllung.
postoperative Situation nach MTA-Apexifikation bei Zustand nach Frontzahn-Trauma
Bereits während des ersten Behandlungstermins ihrer Tochter beklagte die Mutter, dass auch sie aktuell schmerzhafte Veränderungen des Zahnfleisches im Bereich der Wurzelspitzen an ihren Oberkiefer-Inzisivi habe. Ihrer Aussage nach waren dort in der Vergangenheit bereits endodontische Behandlungen als Folge eines Zahnunfalles notwendig geworden. Bei der Betrachtung des alio loco angefertigten aktuellen Röntgenbildes wurde schnell klar, dass sich eine mögliche Behandlung um einiges schwieriger gestallten würde, als bei der Tochter:
präoperative Situation bei Z.n. Trauma mit nachfolgender endodontischer Therapie vor mehreren Jahrzehnten
Sophies Mutter entschied sich nach eingehender Aufklärung über die verschiedenen Behandlungsoptionen für eine Revision der Zähne 11 und 21.
In der auch hier zweizeitig durchgeführten Behandlung mussten zunächst die Metallschrauben mittels Ultraschallansätzen gelockert und entfernt werden, bevor nach Instrumentation der Kanalsysteme eine Ca(OH)2-Einlage folgen konnte. Wie bei ihrer Tochter wurde die Therapie bei bestehender Beschwerdefreiheit im Weiteren zunächst mit apikalen MTA-Plugs fortgesetzt.
MTA-Plugs an den Zähnen 11 und 21 bei Revisionsbehandlungen. Es zeigt sich, dass insbesondere bei Zahn 11 der MTA-Verschluss mittels indirekter Ultraschallaktivierung nachverdichtet werden sollte.
Nach Guttapercha/Sealer-Backfill erfolgte schliesslich der adhäsive Verschluss der Zugangskavität mittels Komposit.
Postoperative Situation nach Revisionsbehandlung der Zähne 11 und 21 bei insuffizienten endodontischen Vorbehandlungen
Die prothetische Neuversorgung ist später bei erkennbarer Remission der apikalen Osteolyse vorgesehen. Auf jeden Fall werden sich Tochter und Mutter zur Nachuntersuchung in circa sechs Monaten wiederherstellen.
Wir sind gespannt, wie sich bei beiden der weitere Heilungsverlauf darstellt.
Die Patientin, zum damaligen Zeitpunkt 69 Jahre alt, kam zu uns, auch wenn ihre Hauszahnärztin ihr keine Hoffnung gemacht hatte, die Prognose des Zahnes 27 betreffend.
Diese Aussage war aber vemutlich weniger der tatsächlichen Ausdehnung der apikalen Läsion zuzuschreiben (denn die Einschätzung wurde ohne vorab angefertigtes Röntgenbild getroffen) als vielmehr einer prinzipiell vorhandenen Skepsis, endodontische Behandlungen betreffend.
Die Patientin entschied sich dennoch für den Versuch des Zahnerhaltes durch endodontische Maßnahmen und suchte unsere Praxis auf.
Zahn 27 machte Schwierigkeiten beim Kauen. Das Beissen fester Speisen war sehr unangenehm. Ansonsten war der Zahn parodontal unauffällig (Taschentiefen circulär 2 mm, Lockerungsgrad 0).
Im Zahnfilm zeigte sich an Zahn 27 eine deutliche apikale Aufhellung, deren reales Ausmaß der Knochendestruktion sich allerdings erst im DVT in wahrer Größe darstellte.
Sollte die Hauszahnärztin also doch Recht behalten und wäre der Zahn in der Tat nicht erhaltungsfähig ?
Die Patientin wollte dennoch den Versuch des Zahnerhaltes von Zahn 27, der von mir als erhaltungswürdig eingestuft worden war, wagen.
Der Verlauf der Behandlung an sich gestaltete sich problemlos, wenn man von den (dem geringen periapikal vorhandenen Gewebswiderstand geschuldeten) etwas stärkeren Sealerüberpressungen absieht.
Klinische und röntgenologische WF- Kontrollen nach 6,12 und 24 Monaten zeigten unauffällige Ergebnisse bei seit Erstbehandlung vorhandener Beschwerdefreiheit. Die össäre Situation betreffend schien sich im Laufe der Zeit eine Konsolidierung im Sinne einer Knochenregeneration einzustellen.
Eine zwischenzeitlich aufgetretene Parkinson- Erkrankung nahm die Patientin bei der Zweijahreskontrolle zum Anlass, die tatsächliche Knochensituation genauer überprüfen zu lassen, um im Sinne einer von paramedizinscher Seite vorgeschlagenen „Herddiagnostik“ den Zahn 27 als Verursacher der Erkrankung einordnen zu können. Aus diesem Grunde kann hier der seltene Fall eines Folge-DVT gezeigt werden, dass eine genauere Beurteilung der erfolgten Konsolidierung ermöglicht, als es zweidimensionale Aufnahmen zuliessen.
(Anmerkung des Autors: Leider werden offensichtlich die Videos dieses Beitrags je nach Wiedergabegerät nur unvollständig oder gar nicht korrekt wiedergegeben. Bisher ist nicht ersichtlich, womit dieser Umstand in Zusammenhang steht und wie das Problem aus der Welt zu schaffen ist.)
Die Zähne 11 und 12 standen vor fast 2 Jahren zur Wurzelkanalbehandlung an.
Der 11 mit apikaler Parodontitis, der 12 ohne.
Bei 11 entstand apikal ein Puff, beim 12 nicht.
Nach fast 2 Jahren wurden die beiden Frontzähne extrahiert, da die Patientin die stark nach vestibulär geneigten Zähne nicht mehr haben wollte. Ersatz wurde an die bestehende Teleskopprothese angefügt – mit deutlich verbesserter Ästhetik.
Nach Extraktion war zu sehen, dass das Puff am 11 nicht nur Sealer (Ah +) war, sondern, dass dieser mit Guttapercha deutlich überfüllt war. Die GP stand um 1,5 mm über.
Trotzdem war nach knapp zwei Jahren die apikale Aufhellung, zumindest röntgenologisch, verschwunden.
Das soll jetzt nicht heissen, dass eine Überextension der GP wünschenswert oder gar gefordert sei, im Gegenteil. Aber es scheint Fälle zugeben, wo eine gewisse Überextension die Heilung nicht verhindert.
Irgendwie ist’s auch in mir drin: Das Streben nach einem schönen „Look“ im Röntgenbild.
An meiner Kindheit kann es eigentlich nicht gelegen haben, da ich familiär unbelastet zur Zahnmedizin gekommen bin. Dennoch gefallen mir in Vorträgen und Präsentationen röntgen-ästhetisch vollkommene Behandlungsergebnisse besser als deren Gegenteil. Gleichmässiger Konus, nicht zuviel Hartsubstanz geopfert, womöglich mit minimal-invasiver Zugangskavität, dabei 4 Seitenkanäle mit geringstmöglichem Austritt der beteiligten Sealermasse. So erscheint es wünschenswert.
Dabei ist es zumindest den allermeisten Patienten ziemlich egal, warum die Behandlung letzten Endes erfolgreich war. Die Beschwerden sind abgeklungen, es fehlt jede klinische Symptomatik und auch die radiologische Kontrolle zeigt nach einiger Zeit eine vollständige Remission der apikalen Aufhellung.
Ein eher „hässliches“ Endergebnis zeigt der heutige Fall: Koronales Drittel bis zur abrupten multiplanaren Krümmung weit aufbereitet, da der Zugang an 38 mit vorgebogenen Instrumenten (einer meiner ersten Hyflex-Fälle) sonst nicht möglich gewesen wäre. Cola-Flaschen-Design als Resultat. Von gleichmässigem Konus keine Spur. Die distale Aufgabelung nie instrumentiert, aber immerhin obturiert. Und dennoch freut mich das Ergebnis sehr. Weil eben auch die „Hässlichen“ ausheilen können.
Diese Patientin muss sich mit Ihrem Zahnproblem zunächst vorgekommen sein, wie beim Pingpong…
Von „ihrem“ Zahnarzt wurde sie an eine universitäre Einrichtung zur Abklärung der Beschwerden Regio 13 verwiesen. Von dort erfolgte dann die Überweisung zum Oralchirurgen. Dieser war jedoch der (berechtigten) Meinung, dass sich das „Problem“ primär nicht chirurgisch lösen lassen würde… und so stellte sich die Patientin schließlich bei uns vor:
Zahn 13 war vor mehr als zehn Jahren zunächst endodontisch und einige Zeit später zusätzlich mittels Wurzelspitzenresektion therapiert worden. Die Zahnverfärbung bestand bereits kurze Zeit nach Abschluss der endodontischen Behandlung.
Bei unserer Erstuntersuchung zeigte sich eine aktive „Fistel“ Regio 13. Die Zähne 14,12 und 11 reagierten wiederholt positiv auf Sensibilitätstest (Kälte und EPT). Alle anderen klinischen Befunde waren unauffällig.
Nach Erläuterung aller Optionen entschied sich die Patientin für eine Revisionsbehandlung mit nachfolgendem internen Bleichen.
Wie von uns häufig beobachtet war einer der Gründe für die Zahnverfärbung die zu weit ins Pulpakavum aufgefüllten Wurzelfüllmaterialien.
Situation intraoperativ- kaum war die Kompositfüllung entfernt imponierten bereist Guttapercha&Sealer
Die weitere Revision der Wurzelfüllmaterialien gestaltete sich unproblematisch und erlaubte schliesslich den Neoapex unter höherer Vergrösserung zu beurteilen.
Situation intraoperativ – nach vollständiger Entfernung aller WF-Materialien ist der Neoapex einsehbar.
Nach eingehender Spülung (wie bereits schon mehrfach an anderer Stelle beschriebenen) applizierten wir eine medikamentöse Ca(OH)2-Einlage und verschlossen die Zugangskavität temporär. Einige Wochen später erfolgte dann nach Abklingen aller Symptome die Wurzelkanalfüllung mittels MTA-Apexifikation (ohne kollagenes Widerlager) und nachfolgendem Guttapercha/Sealer-Backfill.
MTA plug und Abschluss der Behandlung radiologisch
Neben der Beseitigung ihrer Beschwerden konnten wir die Patientin ferner auch ästhetisch zufrieden stellen, da sich durch die Bleichbehandlung auch in diesem Punkt ein ansprechendes Ergebnis erzielen liess.
Klinische Situation prä- und postoperativ
Zukünftige Kontrolluntersuchungen müssen die Nachhaltigkeit der Behandlung noch untermauern. Bisher lässt sich aber für uns ein positives Fazit der Behandlung ziehen. So scheint sich das anfängliche „Pingpong“ für die Patientin gelohnt zu haben.
P.S.:Beim Anblick der Röntgenbilder bin ich immer noch „überrascht“, dass Zahn 12 keine Beteiligung an der ausgeprägten Osteolyse haben soll. Aber alle erhobenen Befunde liessen keinen gegenteiligen Schluss zu.
Dem Wurzelspitze Ü- Day 2014 in München schloss sich nahtlos unser Osterurlaub an und der erste Urlaubstag führte auf Wunsch meiner Tochter wieder zu den Surfern am Eisbach hinter dem Haus der Kunst. Im Sommer 2013 waren uns beiden aussergewöhnliche Fotos gelungen und so war auch dieses Mal unsere Hoffnung, das eine oder andere spektakuläre „Action“ -Foto zu schiessen. Während wir beim letzten Mal mit seiner Sony NEX 5N und einer NEX 6, sowie einer LEICA M 240 unterwegs waren, waren wird dieses Mal mit einer Sony NEX 6, einer Sony A 7R und einer LEICA M Monochrom ausgerüstet. Für die Fototechnik-Interessierten unter unseren Lesern gibt es also die Möglichkeit, die Schwarz-Weiss – Resultate einer Sony NEX 6 und einer LEICA M 240 mit denen hier in der Galerie der LEICA M Monochrom zu vergleichen. Alle Anderen dürfen sich an den Fotos per se erfreuen oder ignorieren einfach diesen Blog- Beitrag.
Am 11. und 12. April 2014 fand in München der 5. WURZELSPITZE Ü- Day, der Überweisertag der WURZELSPITZE – Praxen statt.
Nach dem traditionellen freitagabendlichen „Get Together“, dieses Mal im Paulaner- Braukeller am Kapuzinerplatz abgehalten, referierte am Samstag vormittag Jörg Schröder zum Thema Trauma- Erstversorgung, Christoph Kaaden zur Anästhesie in der Endo, Olaf Löffler zur Post- Endo – Versorgung, während ich zum Thema „gesetzeskonforme endodontische Patientenaufklärung und Dokumentation“ vortrug.
Unser besonderer Dank gilt Prof. Reinhard Hickel, der es ermöglichte, dass die Veranstaltungen im großen Hörsaal und Kons- Phantomsaal der LMU München stattfinden konnten. Und unserem externen Referenten Dr. Jan Hajto, der praxisnah das Thema vollkeramische Restaurationen beleuchtete und dabei sogleich einen kritischen und dennoch unterhaltsam kurzweiligen Blick auf das Reizthema „Werkstoffkunde“ und „Keramikfrakturen“ legte.
Dem Ü- Day angeschlossen war der mittlerweile schon zum 6. Male ausgerichtete WURZELSPITZE- Teamday, welcher der internen Weiterbildung der WURZELSPITZE – Praxen – Mitarbeiter dient.
Während die ersten Jahre Vorträge zum QM und Praxisabläufen im Mittelpunkt des Teamdays standen, wurden beim letzten Teamday in Salzburg zum ersten Mal im Kreise aller Praxen praktische Übungen (Notfallmaßnahmen in der Zahnarztpraxis) durchgeführt. Und in diesem Jahr konnte ein lang gehegter Wunsch der Praxismitarbeiter in die Tat umgesetzt werden, nämlich (am Phantomkopf und mit Frasaco – bzw.extrahierten Zähnen) zahnärztliche Behandlungen einmal selbst vorzunehmen. Insgesamt 4 verschiedene Stationen waren eingerichtet, an denen endodontische Behandlungen unter dem Dentalmikroskop, Composite- Füllungstherapie, sowie Provisorienherstellung durchgeführt werden konnten. Aus meiner Sicht des Endo- Stations- Betreuer kann ich berichten, dass das angestrebte Ziel, die endodontischer Behandlung aus Behandlerwarte mit allen Höhen und Tiefen (spektakuläre Aufbereitungsergebnisse, Instrumentenbrüche) näherzubringen, als voll und ganz gelungen bezeichnet werden kann. Das die vorgesehenen Frühstückspausen nur rudimentär genutzt wurden, kann als starkes Indiz für das Interesse und den Eifer der Teilnehmer gewertet werden.
Parallel zu den Übungen am Phantom gab es für die administrativ tätigen Mitarbeiter einen Erfahrungsaustausch, den Verwaltungsworkflow der Endo- Behandlung betreffend.
Mit 93 Teilnehmern erzielte der diesjährige Teamday einen neuen Teilnehmerrekord.
Einige Impressionen der Veranstaltung liefert die nachfolgende Bilder- Galerie.
Auch für 2015 ist wieder ein Ü- Day/Team-Day vorgesehen.
Er soll am 27. und 28. März 2015 in Leipzig stattfinden.
Amalgam steht nicht im Ruf der Gesundheit des Menschen zuträglich zu sein.
Aber, wie überall, muss man auch hier die Kosten/Nutzen-Relaton sehen, und so kann jeder Patient für sich entscheiden, ob dieses Füllungsmaterial für ihn in Frage kommt, oder nicht.
Der Patient hat ja die Wahl.
Der Zahnarzt und das zahnärztliche Personal meist nicht.
Oder haben Sie jemals einen Patienten weggeschickt, weil Sie die Amalgamfüllung aus Gründen der Quecksilberbelastung nicht entfernen wollen?
Wahrscheinlich nicht.
Somit bleibt eigentlich nur die Möglichkeit, die Belastung für Zahnarzt und Personal so gering wie möglich zu halten.
Eine Möglichkeit ist ein spezielle Absaugkanüle, die den, beim Ausbohren entstehenden Spraynebel, möglichst vollständig absaugt. Die Schutzkappe wird über den Zahn gestülpt, sie dichtet das Arbeitsgebiet nach unten ab, von oben ist sie offen, um mit den Instrument an den Zahn zu gelangen.
Den Tip bekam ich von einem netten Kollegen im Ort.
Die Clean Up – Absaugkanüle.
Weitere Möglichkeiten, sich, das Personal und den Patienten zu schützen auf den Homepage der International Academy of Oral Medicine an Toxicology, IAOMT. Ob die, auf dieser Seite dargestellten Möglichkeiten oder Vorschläge zum Schutz vor Quecksilber/Amalgam, sinnvoll, notwendig oder übertrieben sind, muss auch wieder jeder für sich selber entscheiden. Jedenfalls ist es wert, die Sache einmal zu überdenken.
Vipr. negativ, Perk. leicht positiv, Taschentiefe an 8 Messstellen: max. 2-3mm, vestibulär starker Attachmentverlust mit freiliegender Wurzeloberfläche. Lockerungsgrad 0, Brücke ca. 20 Jahre alt, Kronenränder kariesfrei, Brücke intakt.
Exponiertes Wurzelkanalsystem über mittleres bis unteres Wurzeldrittel der mb-Wurzel.
Mehrere Zähne mit ähnlichem Attachmentverlust vestibulär in allen Quadranten, aber ohne exponiertes Kanalsystem, teilweise mit Zahnhalsfüllungen versorgt.
Die Frage der Patientin war einfach: „Was können Sie gegen den Pickel tun?“ und „Muss der Zahn entfernt werden?“
Genau diese Frage möchte ich an die geneigte Leserschaft weitergeben und bin sehr gespannt auf die Behandlungsansätze und Kommentare zu diesem Fall.
Wie würden Sie vorgehen, bzw. was wäre Ihre Therapieempfehlung an die Patientin?
Vorgestellt haben wir den Fall hier.
Der Patient wünschte den unbedingten Versuch des Zahnerhaltes trotz unserer kritischen Einschätzung.
Nach dem präendodontischem Aufbau, der Defektdarstellung und Kariesentfernung erfolgte die Aufbereitung des Zahnes mittels microabrsasiver Ultraschallpräparation. Das eingebrachte Ultracal (Ultradent) zeigte sich im Fistelmaul. Nach der ersten Behandlung hatte sich die Fistel verschlossen. Der apikale Defekt war größer Iso 120.
Das ProRoot MTA haben wir ohne kollagenes Widerlager eingebracht, da der mehr labial gelegene Defekt nicht vollständig einsehbar war. Weitere Zahnsubstanz wollten wir nicht opfern. Das Überpressen von MTA Überschüssen haben wir als notwendiges Übel akzeptiert.
Die zeitnahe und sinnvolle Terminierung von Schmerzpatienten zählt zu d e n grossen Herausforderungen einer jeden zahnärztlichen Praxis. Um dieser logistischen Aufgabe gerecht zu werden haben wir zum Beispiel mehrfach die Woche „Schmerz-Zeiten“ für solche Notfall-Patienten geblockt. Dies ist aber sicher kein Patentrezept und ich könnte mir vorstellen, dass „jeder“ Mitleser von Wurzelspitze für sinnvolle Anregungen und Tipps hierzu dankbar wäre.
Daher möchte ich Ihnen solche von Jennifer de St. Georges, einer sehr renommierten und international gefragten Praxismanagerin, „weitergeben“.
In diesem Video gibt sie zahlreiche Anregungen und Sichtweisen zu dieser Thematik. Die gut 20 Minuten dieses Videos sind in meinen Augen sehr gut investierte Zeit und können ggf. helfen das Management und die Terminierung von Schmerzpatienten in Ihrer Praxis zu verbessern bzw. zu optimieren.
Ferner würde mich interessieren, wie Sie diese Problematik in Ihrer Praxis handhaben und welche Tipps Sie weitergeben können… nutzen Sie dazu doch die Kommentar-Funktion.
P.S.:Auf der Homepage von Jennifer de St. Georges finden sich hier noch einige weitere sehenswerten Videomitschnitte einiger ihrer Präsentationen…
Auf der im vergangenen Jahr in Lissabon stattgefunden ESE-Tagung in Lissabon hatte ich die Gelegenheit mich mit Winfried Zeppenfeld aus Flensburg über seine in einem Poster veröffentlichen Behandlungsergebnisse nach Pulpotomie auszutauschen. Meine Erfahrungen mit dieser Art der endodontologischen Therapie beschränkten sich bis dahin auf eine Hand voll Fälle.
Ein Postgraduate-Student des Endo-Programms an der ACTA in Amsterdam erzählte mir vor kurzem, dass er derzeit ca. 100 Fälle mit einer Misserfolgsquote von ca. 10 % seit fast 5 Jahren im Recall nachverfolgt und gab den letzten Anstoss, diese Therapieform in Fällen einer Pulpaeröffnung vermehrt ins Kalkül zu ziehen.
Neben einer suboptimal ausgefallenen Wurzelfüllung des 16 fällt in nachfolgendem Röntgenbild der ausgedehnte kariöse Defekt an Zahn 14 auf. Akute Beschwerden lagen nicht vor. Nach absoluter Trockenlegung wurde der Defekt mit einem sterilen diamantierten Instrument unter Kühlung mit steriler Kochsalzlösung eröffnet und anschliessend versäubert. Die Blutung sistierte nach ungefähr 2 Minuten. Auf langsam rotierende Hartmetallinstrumente (Rosenbohrer) wurde bewusst verzichtet, da hier eine Gefahr des Verpressens von Dentinspänen in das Pulpagewebe gegeben ist.
Die Abdeckung der Pulpawunde erfolgte mit MTA Angelus in der weissen Darreichungsform. Anschliessend wurde die Kavität adhäsiv verschlossen.
Zwei Dinge bleiben zu hoffen: Beschwerdefreiheit für den Patienten und dass nicht eines Tages bei einer also loco durchgeführten Routinekontrolle die „zu kurze“ Wurzelfüllung moniert und eine „richtige“ Wurzelkanalbehandlung durchgeführt wird.
Zahnerhalt mit allen Mitteln ist eine anzukreuzende Option auf unseren Überweisungsscheinen. Selten wird diese Option angekreuzt, oder wenn, dann ist es bereits zu spät und es gibt kein „Mittel“ mehr.
In dem hier vorliegenden Fall eines oberen Frontzahnes, genauer gesagt 21 stellt sich nun wieder die Frage. Die Diagnose lautet Z.n. Trauma, externe oder interne Resorption, asymptomatische P. apicalis, chronischer apikaler Abszess.
Befund: keine erhöhten Sondierungstiefen, kein Lockerungsgrad, Fistel vestibulär, Sensibilität negativ, kein Perkussionsschmerz
Was spricht für die Option Zahnerhalt mit allen Mitteln. Der Zahn 22 fehlt und ist als Brückenglied ersetzt. Sollte der Zahn 21 ersetzt werden müssen, wird es mit Implantaten ein ästhetisches Problem (Rot/Weißästhetik) geben. Eine Brückenversorgung wird ebenso ästhetisch problematisch werden.
Im Allgemein ist der Begriff „Hausgemacht“ positiv behaftet. Zum Beispiel bei kulinarischen Gaumenfreuden wie „hausgemachten Spätzle“ oder „hausgemachter Marmelade“. Hier zeugt der Ausdruck von Qualität und besonderer Hingabe. Leider gibt es natürlich auch eine negative Seite und die sprichwörtlichen „hausgemachten Probleme“. So eventuell „passiert“ im nachfolgenden Fall…
Bei einer 49 Jahre alten Patientin wurde laut Zuweiserin eine endodontische Behandlung an Zahn 15 notwendig. Im Vorfeld war es hier im Zuge einer Kariestherapie zur Pulpaeröffnung im kariösen Dentin mit nachfolgender Pulpektomie gekommen. Leider kam es in der weiteren Folge zu einer Instrumentenfraktur im bukkalen Kanalsystem. Hier die uns überlassenen Röntgenbilder:
Instrumentenfraktur während Wurzelkanalbehandlung
Bei dem eventuell hausgemachten Problem fällt auf, dass zur mechanischen Bearbeitung der Kanalsysteme wohl Hedström-Instrumente zum Einsatz gekommen waren. Diese „Feilen“ werden in aller Regel aber u.a. aufgrund ihres grossen Schneidekantenwinkels zur initialen Erschliessung und Instrumentation als eher ungeeignet angesehen. Dies wird besonders deutlich, wenn man sich zum Beispiel hier (Seite 12-14) rasterelektronenmikroskopische Aufnahmen dieser Instrumentengruppe im Vergleich zu Räumern oder K-Feilen betrachtet. Zur Freude der Patientin liess sich das Fragment mit moderatem Aufwand und ohne übermässigen zusätzlichen Substanzverlust entfernen. Der Behandlungsabschluss erfolgte dann im zweiten Termin mittels Verschluss der Kanalsysteme mit warm vertikal verdichteter Guttapercha/Sealer und mehrflächiger Kompositrestauration.
Zustand nach Fragmententfernung und endodontischer Therapie mit Wurzelkanalfüllung und koronaler Kompositfüllung
Auch, wenn nicht mit letzter Gewissheit festgehalten werden kann, dass die Wahl der Aufbereitungsinstrumente der entscheidende Grund für die Instrumentenfraktur war scheint die Benutzung von Hedström-Feilen zur (initialen) Präparation aufgrund der Instrumentengeometrie (u.a. wegen des grossen Schneidekantenwinkels) von Kanalsystemen als eher ungeeignet. Ggf. hätte sich diese Behandlungskomplikation bei der Verwendung von K-Feilen oder Räumern vermeiden lassen…
Hier war eigentlich ein Ü Day Rückblick in Bildern geplant. Leider habe ich nicht berücksichtigt, das dieses Jahr unmittelbar an den Ü Day Osterferien sich anschliessen. Und da ich bis Dienstag nächster Woche keinen Zugriff auf meine Computer zur Bildbearbeitung habe, geht es daher für mich an dieser Stelle erst Dienstag in 14 Tagen weiter.
Allen Lesern von WURZELSPITZE wünsche ich Frohe Ostern !
Der Patient kam 8 Jahre nach der Eingliederung seines Zahnersatzes das erste Mal wieder in die Praxis, weil ein Stück der Verblendung abgeplatzt war. Er wollte es repariert haben.
Der Aufforderung den ZE zu entnehmen kam er sofort nach.
Aber er entnahm nicht nur den abnehmbaren Teil, sondern auch den festsitzenden Teil und das alles in einem Stück.
„Da stimmt aber was nicht, da haben Sie zuviel herausgenommen!“, meinte die Helferin.
„Wieso? Das hab ich immer schon so gemacht!“
„Das glaub ich nicht.“
„Immer schon, ganz sicher!“
Der Zustand war doch schon einige Jahre so. Die Mundhygiene war nicht gut, das fortgeschrittene Alter (89) hat auch oft keinen positiven Einfluss auf die Putzgewohnheiten, aber trotzdem waren die „Teleskopzähne“, obwohl stark dunkel verfärbt, nirgends kariös.
Nach einiger Zeit ist es dem Patienten dann doch noch in den Sinn gekommen, dass es anders gewesen sein könnte. Zumindest hat er sich den festsitzenden Teil wieder fest einsetzen lassen, und die abnehmbare Prothese funktioniert wieder normal.
Der bisher krümmste Verlauf eines unteren zweiten Moralen habe ich in diesem DVT als Nebenbefund sehen können. Das möchte ich der Wurzelspitzleserschaft nicht vorenthalten. Der Patient ist mir unbekannt. Ich fand die Kombination aus Krümmung und Radix entomolaris sehrspannend. Besonders anspruchsvoll erscheint die apikale Aufteilung der mesialen Wurzel.
In Anlehnung an einen Werbespotmit Franz Beckenbauer habe ich heute den Beitragstitel gewählt. Die „Idee“ dazu kam mir während der Revisionsbehandlung dieses oberen seitlichen Schneidezahnes:
Aber bei dem Blick in die Zugangskavität zu Beginn der Behandlung lag für mich dieses Wortspiel auf der Hand:
Ostereiversteck ? Singulärer Guttapercha-Stift in einem See aus Sealer
Wir haben uns „erlaubt“ dieses endodontische Osterei zu modifizieren.
postoperatives Osterei
Mittels Revision, chemo-mechanischer Reinigung gefolgt von apikalem MTA-Stop und Backfill mit Guttapercha & Sealer.
Intra- und postoperative Röntgenaufnahmen; aufgrund einer in der Vergangenheit schräg resezierten Wurzelspitze weichen WF-Endpunkt und „Wurzelspitze“ stark voneinander ab
Wenn alles so gut weiter läuft wie bisher (Schmerzfreiheit nach dem ersten Termin) hoffen wir auf die erfolgreiche Nachuntersuchung in der Weihnachtszeit. Dann wünschen wir uns eine Remission der apikalen Osteolyse…
wenn dem so wäre, dann wären für den Zahn quasi Ostern und Weihnachten zusammengefallen
eine nette Kollegien aus dem Nachbarort hat uns die Patientin zur Endo-Beratung geschickt. Sie wollte wissen, ob der Zahn 11 noch zu retten sei.
Klinisch zeigt sich bei der 25 Jahre alten Patientin ein schmerzfreier 11 ohne Lockerung und auffällige Sondierungswerte. Er war nur dunkel verfärbt. Die Patientin gab an, vor Jahren einen Schlag darauf bekommen zu haben, gemacht wurde damals nichts.
Auf dem Röntgenbild war der Wurzelkanal nur noch sehr schlecht zu sehen und apikal war eine Transluzenz erkennbar.
Wenn der Kanal zu finden ist, sollte der Zahn erhalten werde können.
Also machten wir uns beim nächsten Termin auf die Suche.
Der Kanaleingang war unter Vergrößerung und mit überlangen Rosenbohrern schneller gefunden, als gedacht.
Aufbereitung erfolgte bis Apex auf 40/06.
Eine Sondierung mit ISO 20 einen Millimeter über den Apex hinaus liess etwas Pus aus dem Kanal steigen. Nicht viel. Vorerst.
Dann entleerte sich spontan etwas mehr. Durch leichten Druck mit der Fingerbeere auf die apikale Region des Einsers entleerte nun mehrmals schwallartig insgesamt gut eine teelöffelgroße Menge Pus.
Wir liessen die Patientin noch 20 min aufrecht sitzen, bis kein Exsudat mehr aus dem Wurzelkanal kam, Spülung mit NaOCl, Med mit CaOH2, Cavit.
Auf die anschliessende Frage, ob die Patientin denn vorher keine Schmerzen hatte, sagte sie: „Nein. Aber jetzt ist es besser.“
Obwohl der größte Teil der vorhandenen Obturationsmassen entfernt und eine medikamentöse Einlage eingebracht worden war, zeigte sich der Zahn 37 nicht beschwerdefrei.
Nach initialer Darstellung der bereits deutlich erweiterten Kanalsysteme konnte ein feiner Isthmus zwischen Mb und ML ausgemacht werden an dessen Innenseite geringe Reste von Guttapercha anhafteten. Mittels vorgebogenem Micropener konnte der im mittleren Kanaldrittel befindliche Rest der Guttapercha zunächst gelöst und dann nach Korona entfernt werden. Die periapikal gelegenen Reste konnte aufgrund einer deutlichen Blutung von periapikal in der ersten Sitzung immer nur für kurze Zeit visualisiert werden. Nach einer Einlage von CaOH2 für 2 Wochen war der „Fischzug“, das Entfernen der periapikal gelegenen Guttapercha , in der zweiten Sitzung geplant. Nach Erweiterung des Isthmus bis zur apikal befindlichen Kommunikation konnten mittels Microdebrider die Guttaperchareste entfernt werden. Deutlich erkennt man die bakterielle Kontamination der Guttapercha.
Es erwies sich als hilfreich zunächst mit NaOCl zu spülen, um Gewebereste aufzulösen und nachdem dies geschehen war, nur noch mit CHX zu spülen, um ein weiteres Auflösen periapkal gelegener Gewebe zu verhindern, da es sonst zu einer unerwünschten Verlagerung der Guttapercha kommen könnte.
Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA.
Trotz druckloser Applikation des Ultracal mittels Navitip und radiologisch kontrolliertem Abschluss der medikamentösen Einlage am Foramen, können in den weiteren Röntgenbildern deutliche Reste des CaOH2 im Periapikalraum erkannt werden. Dieses Phänomen tritt regelmässig an Zähnen auf, die große periapikale Lysen zeigen und bei denen es in der ersten Sitzung zu deutlicher periapikaler Blutung gekommen war.
Ich kann nicht ausschließen, daß eine apikale Veränderung besteht. Wurde ein zweiter mesiobukkaler Kanal behandelt? 17 zeigt diese Variante deutlich geringer als der erste obere Molar.
Folgende Dinge fallen mir an den Röntgenbildern auf:
1. In keinem Bild kann ich eindeutig einen apikalen Prozess ausschließen. Einmal ist die Werbung des Sensorherstellers die Ursache, beim anderen Bild ist die Projektion des distalen und palatinalen Kanalsystems überlagert.
2. Die suboptimale Zugangskavität lässt nicht einen behandelten mb2 Kanal vermuten. Das Röntgenbild lügt wahrscheinlich. Wir versuchen dreidimensionale Objekte auf zwei Dimensionen dreidimensional zu beurteilen. Das kann nur in den seltensten Fällen gelingen.
3. Die aufnahmetechnisch bedingte Angulation im Oberkiefer und die Projektion des Jochbeins scheint hier nicht zu störend zu sein.
4. Die Panoramaaufnahme ist nicht optimal zur Beurteilung endodontischer Problematiken.
Die klinische Situation ist unauffällig. Kein Lockerungsgrad, keine erhöhten Sondierungstiefen. Die Füllungen sind o.B.. Das OPTG war von 2008. Die Zahnfilme sind aktuell. Der Zahn 17 hat eine Amalgamfüllung seit der Behandlung 1998.
Der Patient wollte unseren Rat. Wir heben ihm zu einer DVT Aufnahme geraten. Gleichzeitig haben wir ihn aufgeklärt, wenn ein koronales Lekage beim präprothetischem Aufbau erkennbar ist, dann sollte man revidieren unabhängig von den Röntgenbildern.
Wir haben zunächst ein DVT angefertigt. Hier die Bilder des Zahnes in einer Dual Curved Anordnung mit 1mm Einzelschritten.
Die palatinale Wurzel zeigt apikal eine Verbreiterung des Parodontalspaltes. Die anderen apikalen Bereiche sind unauffällig. Röntgenologisch würden wir derzeit keine Revision durchführen. Ein mesiobukkal zweiter Kanal ist nicht zu erkennen.
Beim Anblick des Ausgangsröntgenbildes bin ich zunächst etwas „erschrocken“…
Präoperatives Röntgenbild…
Ein solch resorptives Geschehen, insbesondere bei einem Molaren, sehen wir im Praxisalltag sehr selten. Ferner war der Umfang der Resorption und dessen Ausprägungsgrad zunächst unklar.
Aufgrund der erhobenen Befunde (u.a. Sensibilitätstest positiv, Taschensondierung o.p.B…) lautete meine präoperative Diagnose: -interne Resorption-.
Als (mögliche) Ursache machte ich eine chronische Reizung der Pulpa im Sinne einer chronischen Pulpitis durch die pulpanahe Füllung „verantwortlich“
Intraoperativ bestätigte sich diese Diagnose:
Situation intraoperative
Blick auf das linguale Resorptionsgeschehen
Nachdem intraoperativ die Erhaltungswürdigkeit bejaht werden konnte erfolgten die weiteren Therapieschritte wie gewohnt.
Hier die postoperative Aufnahme:
Postoperatives Röntgenbild nach interner Resorption
Die folgenden Textzitate verdanke ich Tomas Lang und dessen Vortrag auf einem Endodontie- Expertenforum am vergangenen Freitag. Sie sind dem Buch von W. D. Miller „Lehrbuch der conservirenden Zahnheilkunde“ von 1896 entnommen, das auch heute noch, fast 120 Jahre später ausgesprochen lesenswert ist und darüber hinaus an vielen Stellen den Leser sehr nachdenklich zurücklässt.
Aber sehen sie selbst – Zunächst das im Vortrag von Tomas Lang angeführte Zitat, das er seinem Vortrag über tatsächliche und vermeintliche Neuerungen in der Endodontie voranstellte:
Im Vorwort habe ich die nachfolgenden Sätze gefunden, den Stellenwert der Konservierenden Zahnheilkunde betreffend im Vergleich zur Prothetik:
Und führt weiter aus:
Zum Kofferdam schreibt Miller:
Aber auch – nachdenklich:
Wenn ich jetzt – so wie Tomas Lang bei mir (dem ich an dieser Stelle noch einmal herzlich danken möchte für den Literaturhinweis) ihr Interesse an diesem Buch geweckt haben sollte, dann finden sie im Internet an mehreren Stellen wie z.B. hier das Buch als PDF – Download. Abschließend noch ein weiteres Zitat zum Thema „Endodontie“ zur auch aktuell wieder heiß diskutierten Frage „einzeitig oder zweizeitig“, das zeigt, das in der Endodontie nur sehr sehr wenig wirklich neu ist:
Hier und hier wurden die Angelhaken schon vorgestellt. Zum Einsatz kamen sie in diesem Fall, genauer gesagt hier. Die markierten Sealer/GP-Rest sollten noch entfern werden.
Es war letzt keine Sache von 10 Sekunden, aber die Angelhaken erleichterten die Entfernung der unerwünschten Überbleibsel sehr.
Da dieser 25 im 2D Bild im mittleren Wurzeldrittel eine abrupte Minderung des Kanalquerschnitts und eine enge räumliche Beziehung zur Kieferhöhle aufwies, wurde präoperativ ein DVT angefertigt.
Darin zeigte sich im bewegten Viewer-Bild ein sehr kleiner, mittenzentrierter Kanalhohlraum etwas apikal der vermuteten Obliteration.
Klinisch zeigte sich die vorhandene Vollkeramikkrone als fest mit dem Zahnstumpf verbunden. Auch unter dem Mikroskop war keine koronale Unrichtigkeit zu erkennen. Bereits beim ersten Spülen mittels NaOCl bemerkte der Patient einen sehr unangenehmen Geschmack. Nach „Verdünnen“ mittels Wasserspray und intensivem Absaugen wurde nach der Ursache gesucht. Da der Kofferdam unversehrt erschien (Inspektion unter dem Mikroskop nach Entfernung des Opaldams, erneutes Legen des Opaldams) und die Krone definitiv dicht war (keine Mobilität, kein Spalt intrakoronal zu erkennen) kam nur noch ein Austreten von Spülflüssigkeit über das apikale Foramen in Frage.
Nach weiterer vorsichtiger Debrisentfernung stellte sich apikal dann eine vollständige Obliteration des Originalkanals apikal der Stelle dar, bis zu der also loco weit aufbereitet worden war. Beim erneuten Spülen mit NaOCl beklagte der Patient erneut den sehr unangenehmen Geschmack der Spüllösung.
Die daraufhin erneute aufgenommene Suche nach einem Kofferdamleck, ein apikales Austreten wurde aufgrund der Obliteration ausgeschlossen, konnte unter Dehnen des Kofferdams und starker Vergrößerung die kleine Perforation entdeckt werden. Normal aufgespannt befand sie sich unter dem Bügel der Kofferdamklammer und wurde vermutlich durch ein nicht bemerktes Aufbeissen des 36 auf den Klammerbügel kurz nach Legen des Kofferdams verursacht.
Nach Abdichtung mittels Opaldam konnte die Behandlung dann wie geplant beendet werden. Der Fehler steckt eben oft im kleinen Detail.
Oftmals kommt beim adhäsiven Aufbau oder dem adhäsiven Verschluss nach Wurzelbehandlungen bei uns der Sandstrahler zum Einsatz.
Es ist mitunter schwierig die Nachbarzähne und Strukturen zum Schutz abzudecken.
Neben Kofferdam haben wir das gerne mit Teflonband gemacht. Mitunter musste dieses etwas aufwendig festgeklebt werden. Trotzdem konnte es sich lockern, war dann schnell mit abgesaugt und musste wieder erneuert werden.
Einfacher und sicherer geht es, wenn man das Teflonband über die Kaufläche legt und dann über den Zahn eine einfache Matrize, wie Ringband- oder Ivorymatritze legt und damit das Teflonband fixiert.
Vor einiger Zeit haben wir hier über ein ungleiches „Duell zwischen „Implantat versus Zahn“ berichtet.
Heute das Update zur aktuellen Situation:
Das „Wichtigste“ zuerst.
Das Implantat musste (u.a. aufgrund fehlender Osseointegration) entfernt worden.
Dem Zahn soll(te) noch eine „Chance“ gegeben werden. Unter anderem aufgrund von Beschwerdefreiheit haben wir diesem „Wunsch“ entsprochen.
Da die laterale Perforation der Zahnwurzel einen Durchmesser von (nur) ca. ISO 030 aufwies entschieden wir uns für eine Wurzelkanalfüllung mittels Guttapercha und Sealer (AH plus). Von einer Instrumentation apikal der lateralen Implantat-Verletzung haben wir abgesehen, da dies in meinen Augen die Situation (wahrscheinlich) verschlechtern statt verbessern würde. Insbesondere, da es sich initial um ein vitales Wurzelkanalsystem handelte.
Wurzelkanalfüllung und post-operatives Röntgenbild
Prä-operatives vs. post-operatives Röntgenbild
Über den weiteren Verlauf werde ich weiter berichten.
von Hans – Willi Herrmann 498 DM legte ich Ende 1990 auf den Tisch für meine im Quintessenz – Verlag erschienene „Gerade mit dem Studium fertig ich bin niegelnagelneu in der Zahnmedizin“- Bibel.
Viel Geld für einen Ausbildungsassistenten mit umgerechnet 1750 Euro Brutto- Monatslohn, aber Martignoni´s und Schönenberger´s „Präzision und Kronenkontur in der restaurativen Zahnheilkunde „beeindruckte mich durch den hohen Grad an Präzision bei der Anfertigung von festsitzendem Zahnersatz und vor allem durch unglaublich gute hochvergrößerte klinische Fotos von Zahnfleischsäumen und Kronenrändern, mit Hilfe eines Operationsmikroskopes und einer analogen (was sonst damals) Spiegelreflexkamera angefertigt.
Zum Darstellung der Kronenränder kam in diesem Buch eine Art feinporiger rosa „Bauschaum“, so sah es zumindest aus, zur Anwendung. Der offensichtlich, nachdem er in den Sulcus eingebracht wurde, aushärtete, sich infolgedessen ausdehnte und dadurch eine Freilegung des Sulcusraumes des und darin befindlichem Präparationsrandes herbeiführte.
Coole Nummer.
Hatte nur einen Nachteil.
Ich habe kein einziges Mal im Dentalhandel eine solche Paste irgendwo gefunden, keinen Hinweis, von Bezugsquellen oder gar anderen Anwendern keine Spur.
Vor ein paar Jahren dann kam (war es von Acteon ?) ein zumindest prinzipiell entfernt ähnliches Präparat auf den Markt.
Eine Paste – mittels einer Kanüle in den Sulcus appliziert führt eine blutstillende Wirkung herbei und ermöglicht so eine optimale Abformung.
So zumindest die Theorie.
Wenigstens war das Produkt erhältlich, wurde, wie wir das nunmal so kennen, euphorisch beworben.
Ich habe es nicht ausprobiert.
Keine Ahnung, was meine grundsätzlich vorhandene Neugier soweit abbremste. Vermutlich die Tatsache, dass das Präparat zwar blutstillend, aber nicht per se sulcuserweiternd wirken sollte. Das übliche Prozedere des Fadenlegens bliebe mir also vermutlich nicht erspart, eine adäquate Blutstillung war dank Astringdent und Dentalinfusor- Applikator (beides Ultradent) zum damaligen Zeitpunkt schon viele Jahre für mich kein Thema mehr.
Wo läge also der Vorteil ?
Mal abgesehen von einer möglichen negativen Interaktion des Materials mit unserem Impregum- Abdruckmaterial.
Wollte/sollte man das riskieren ?
Ich wollte nicht.
2013 fiel mir dann das 3M Espe Produkt die Hände.
Gleiches Wirkprinzip.
Gleiches Material ?
Ich habe keine Ahnung.
Es liegt als Karpule vor und passt in unsere Kompositspritzen.
Wäre also betriebsbereit.
Für den Fall eines Falles.
Der kam irgendwann. Sie kennen das. Mühsam Doppelfäden gelegt, einen dünnen astringdentgetränkten, der im Sulcus verbleibt während der darüberliegende dickere ungetränkte Baumwollfaden unmittelbar vor Abformung entfernt wird. Manchmal gehen beide Fäden raus. In einem solchen Fall habe ich bislang einen neuen dünnen Faden gelegt. Und nun – stattdessen die Paste appliziert. Wie das geht ? Mit der dünnen Kanülenspitze die Paste in den Sulcus einbringen. Circulär und am besten ohne abzusetzen das Material applizieren.
Ein wenig Übung ist notwendig, aber, wenn man es einmal gemacht hat, dann weiss man schon worauf man zukünftig zu achten hat und dann läufts reibungslos.
2 Minuten warten. Dann die Paste mittels Wasserspray aus der Mehrfunktionsspritze von der Behandlungseinheit wegspülen. Nicht zu fest sprayen, sonst blutet es doch wieder. Auch das ist ein Erfahrungswert und wenn man das raus hat, dann kann man in der Tat auf diese Weise eine absolute Blutstillung erzielen.
Erstes Ergebnis – funktioniert.
Negative Interaktionen mit dem Abformmaterial (in unserem Falle Impregum) habe ich bislang nicht beobachtet.
Daraufhin wurde nachfolgend in Fällen, in denen eine Blutstillung mit den bisherigen Verfahren (Doppelfaden, Astringdent, Elektrotom) nicht bei der Erstabformung möglich war, die Retraktionspaste zum Einsatz gebracht.
Das kam nicht so häufig vor, funktionierte dann jedoch zufriedenstellend- eigentlich gut.
Kurze Zwischenfrage – Hat das Material eigentlich eine Zulassung für den Einsatz als blutstillendes Mittel in der Knochenchirurgie ? Dort würde sich der Einsatz anbieten und ich könnte mir vorstellen, dass es zum Beispiel bei der Wurzelspitzenresektion positiv wirkend tätig werden könnte.
Der gegenwärtige Status in unserer Praxis sieht wie folgt aus: Ergänzende Maßnahme, falls die bewährten Verfahren keine optimalen Ergebnisse liefern können. Im Sinne einer willkommenen Ergänzung.
Würde ich auf meine bisherige Vorgehensweise zugunsten des Materials verzichten wollen? Gegenwärtig nicht, denn es fehlt mir die retrahierende oder sagen wir besser sulkuserweiterende Komponente.
Allerdings – nachdem die kostenlos zur Verfügung gestellten Testkarpulen aufgebraucht waren, haben wir das Material gekauft, weil ich auch zukünftig in bestimmten klinischen Situationen mit diesem Material arbeiten möchte.
Disclaimer: Die Firma 3 M Espe hat uns 9 Karpulen des Materials kostenfrei zur Verfügung zum Ausprobieren zur Verfügung gestellt.
Bei den von uns hier beschriebenen keramischen Kinderkronen ist die aktuelle Studienlage seeeehr dünn.
Recht viel hat sich nicht getan. Aber es gibt ein Poster, welches beim Frühjahrsymposium der ÖGK in Salzburg den GABA-Posterpreis gewonnen hat.
Hier das Abstract:
Praxisfall mit vollkeramischen Kinderkronen
Dr. Dinah Fräßle, Kinderzahnordination Salzburg
Bei fortgeschrittener, mehrflächiger Karies oder nach Vitalamputation an Milchmolaren waren silberfarbene Kinderkronen bisher die empfohlene Standardbehandlung (Dawson et al.1981). In Zeiten steigender ästhetischer Ansprüche besteht jedoch vielfach seitens der Eltern der Wunsch nach einer zahnfarbenen und metallfreien Versorgung.
Bisher gab es die Möglichkeit, die betroffenen Zähne mit Komposit- oder Kompomerfüllungen zu versorgen, wobei es nicht selten zu Sekundärkaries, Randspaltbildung und Frakturen gekommen ist (Eriksson et al. 1988).
Alternativ konnten weiß verblendete Stahlkronen verwendet werden, die allerdings zeit- und kostenintensiver in der Beschaffung, Präparation und Anpassung sind. Zudem ist der ästhetische Vorteil oft nur eingeschränkt, da die Kronenform sehr ausladend ist und zudem die Verblendung häufig den Kau- und Scherkräften der Kinder nicht gewachsen ist. Unschöne Abplatzungen und frei liegende Metallanteile sind die Folge (Beattie et al. 2011).
Vor gut zwei Jahr fanden wir mit vollkeramischen Zirkon-Kinderkronen aus den USA einen alternativen Lösungsansatz für die Problematik der Ästhetik, des Füllungsbruchs, der Randspaltbildung mit Sekundärkaries und der extrem selten vorkommenden Kontaktallergie auf Nickelbestandteile der Stahlkrone. Die vollkeramischen Kronen werden bereits seit 2010 in den USA erfolgreich eingesetzt.
Im Rahmen einer praxisinternen Vergleichsuntersuchung wurden bisher fünf Kinder (n = 10) mit weißen vollkeramischen Kinderkronen versorgt. Nach bisher 2 Jahren kam es bei keiner eingesetzten Keramikkrone weder optisch noch röntgenologisch zu Abplatzungen, Frakturen oder Verlust. Nur eine der eingesetzten Kronen musste auf Grund einer interradukulären Entzündung extrahiert werden.
Abschließend kann gesagt werden, dass vollkeramische Kinderkronen sicherlich ein interessanter neuer Ansatz hin zu hochwertigen, ästhetischen Milchzahnversorgungen sind. Durch den hohen Substanzabtrag, die erschwerte Anpassung und den erhöhten Zeitaufwand, sind die vollkeramischen Kinderkronen jedoch in der Praxistauglichkeit bisher noch im Vergleich zu den silberfarbenen Stahlkronen eingeschränkt zu betrachten.
Jedoch kann durch geübte Abläufe auch eine vollkeramische Kinderkrone in einer relativ zügigen und vor allem kindgerechten Zeit angefertigt werden.
Die Betrachtung des präoperativen Röntgenbildes hatte beim Behandler in diesem Fall offensichtlich nicht zu allen für eine erfolgreiche Behandlung notwendigen Erkenntnissen geführt. Erst nach Anfertigung eines intraoperativen DVT konnte die rückblickend auch schon präoperativ vorhandene Wurzelstruktur über der mesiobukkalen Wurzel des 26 als Milchzahnwurzelrest identifiziert werden.
Nach dem Motto: „Was noch nie dagewesen war, kann auch nicht im Bereich des Möglichen liegen.“ Aber ganz von vorne:
Der Grund für die periapikale Aufhellung an der mesialen Wurzel dieses 26 erschien klar: Nur einer der beiden medialen Kanäle war offensichtlich bearbeitet worden. Im klinischen Bild liess sich dies recht schnell unter dem DM bestätigen. Nach der ersten Messaufnahme „erschien“ jedoch die Wurzelstruktur mesial merkwürdig verlängert und die Instrumente schienen deutlich nach distal abzuweichen.
Da die Endometrie absolut reproduzierbare Werte anzeigte, wurde ein weiteres Bild aus anderer Angulation erstellt. Auch hier schien die mesiale Wurzel des 26 plötzlich länger und nach mesial gekrümmt. Klinisch gab es keine taktilen Hinweise auf eine solche Verlaufsform. Daher wurde nach temporärem speicheldichten Verschluss ein intraoperatives DVT angefertigt.
Und das zeigte die Ursache der Verwirrung und gab zeitgleich Entwarnung.
Exakt hinter (palatinal) der mesialen Wurzel und mesial der palatinalen Wurzel von 26 befand sich ein Wurzelrest ohne periapikale Pathologie, der bei der Erstellung der Messaufnahme einen aberranten Wurzelverlauf der mesialen Wurzel vortäuschte.
Auf Befragung hin konnte sich der Patient dann auch erinnern, dass er in früher Jugend einmal eine sehr unangenehme und langwierige, offensichtlich aber nicht vollständige Entfernung eines Milchmolaren erlebt hatte.
Der Patient möchte den Lückenschluss des Zahnes 16 angehen. Die Lücke besteht seit mehr als 10 Jahren. Implantologische (Implantat 16) und kieferorthopädische (Aufrichtung 17) Therapien möchte der Patient nicht.
Es bleibt also nur Brücke 17 -15. Ist die 1998 durchgeführte Ende ok?
Was würden Sie tun?
Der Blick auf das präoperative Röntgenbild dieses alio loco „anbehandelten“ zweiten Unterkiefer-Molaren ließ für mich nichts „Gutes“ vermuten.
Unter anderem, weil sich mesial wie distal die Kanalverläufe in den unteren Abschnitten nicht bis apikal nachvollziehen liessen.
Intraoperativ zeigte sich dann für mich eine bis dato nie gesehene (oder sollte ich besser sagen „nie erkannte“) Anatomie. Neben den beiden üblichen mesio-bukkalen und lingualen Kanalsystemen liessen sich jeweils eine weitere bukkale bzw. linguale „Ramifikation“ sondieren und instrumentieren.
Blick in Zugangskavität mit Fokus auf mesio-bukkal. Bei entsprechender Angulation fiel sehr weit bukkal eine sondierbare Ramifikation auf; die selbe Anatomie lag lingual vor
Während bei allen vier mesialen Kanalsystemen eine vollständige Gängigkeit vorlag war diese distal zu keiner Zeit für mich erzielbar…
Hier das Abschlussröntgenbild, dass die komplexe Anatomie dieses Zahnes verdeutlicht.
Abschlussröntgenbild eines 2. Unterkiefer-Molaren mit komplexer Anatomie
Ich möchte die geneigte Leserschaft auf das folgende aktuelle Urteil hinweisen. Das OLG Hamm hat entschieden, dass ein Zahnarzt wegen fehlerhafter Aufklärung seiner Patientin 6.000 EUR Schmerzensgeld zahlen muss (Az. 26 U 54/13).
Der Sachverhalt
2007 empfahl der Zahnarzt der 1942 geborenen Klägerin eine prothetische Neuversorgung und gliederte sodann neue Brücken und Veneers im Unter- und im Oberkiefer ein. Die Behandlung wurde 2009 durch die Klägerin beendet, welche daraufhin Schadensersatz verlangte. Sie verwies auf Beschwerden bei der Nahrungsaufnahme und klagte über überempfindliche Zähne. Außerdem meinte sie, die neue Versorgung weise ungenügende Zahnkontakte zwischen Ober- und Unterkiefer auf, es hätten Einzelkronen und keine verblockten Brücken geplant werden müssen. Sie sei über die mögliche Versorgung mit Einzelkronen nicht aufgeklärt worden.
Das LG Bochum hatte der Klägerin ein Schmerzensgeld i.H.v. 6.000 Euro zugesprochen.
Das OLG Hamm hat nach Anhörung eines zahnmedizinischen Sachverständigen die erstinstanzliche Entscheidung bestätigt.
2. Die Entscheidungsgründe
Das Gericht stellt keinen Behandlungsfehler fest, weil nicht auszuschließen sei, dass die mit der Versorgung des Beklagten geschaffene Bisssituation zunächst fachgerecht gewesen sei und sich erst nachträglich verändert habe. Der Zahnarzt muss aber ein Schmerzensgeld zahlen, weil seine Behandlung mangels wirksamer Einwilligung der Klägerin rechtswidrig gewesen sei. Er hätte die Klägerin über die für den Oberkiefer bestehende alternative Behandlungsmöglichkeit einer Versorgung mit Einzelkronen aufklären müssen. Diese sei medizinisch gleichermaßen indiziert und üblich gewesen und habe gegenüber der ausgeführte Verblockung wesentlich unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen aufgewiesen, so dass die Patientin auch eine echte Wahlmöglichkeit gehabt habe. Einzelkronen hätten Vorteile gegenüber einer Verblockung, weil sie ästhetisch ansprechender und besser zu reinigen seien. Dass er seiner Aufklärungspflicht genügt habe, habe der Zahnarzt aber nicht beweisen können.
Auf dieser Grundlage sei jedem praktisch tätigen Zahnarzt eine kritische Prüfung der Aufklärungsabläufe und insbesondere auch der –dokumentation empfohlen, um im Zweifel eine die Rechtswidrigkeit der Behandlung ausschließende Aufklärung über Behandlungsalternativen nachweisen zu können.
Dieser Fall hat von Allem (von jeder Fragestellung) etwas zu bieten.
Deswegen stehen zur Erstvorstellung, vor Allem die Fragen nach Problemstellungen während einer eventuellen Behandlung, der Prognose des langfristigen Zahnerhaltes und der Alternativen zur Debatte.
Röntgenaufnahme im Rahmen der Erstvorstellung der Patientin:Zahn 12 und 13 mit LEO im Brückenverbund:
Zustand nach WF vor 6 Jahren, jeweils Insertion von vermutlich rigiden Stiften und WSR vor 2 Jahren (alles alio loco).
danach immer wiederkehrende, teils andauernde, Schmerzsymptomatik.
Fistel ausgehend von Zahn 12.
Perk +, Vipr -, Taschentiefe (6 Messpunkte) max. 3 mm, Lockerungsgrad jeweils I
Z.n. WSR in deutscher Uniklinik (inkl. Demo für die Studierenden während der OP).
Ein DVT ist nicht vorhanden, in der Einzelaufnahme scheint allerdings zumindest Zahn 12 sehr schräg reseziert worden zu sein, evtl. ist eine leichte Drehung des Zahnes 13 zu vermuten, ein Zementspalt zwischen Stiften und Wurzelkanalwand ist nicht sicher auszumachen.
Fragestellungen:
Können die Kronen zuverlässig trepaniert werden und sind diese erhaltungswürdig oder müssen diese zwingend entfernt werden?
Lassen sich die Stifte entfernen?
Ist eine Fraktur der Wurzel sicher auszuschliessen?
Lässt sich das Wurzelkanalsystem vollständig erschliessen?
Liegen unter Umständen Instrumentenfragmente im Kanalsystem?
Wie lässt sich eine sichere Obturation apikal gewährleisten (Zahn 12 mit deutlich erweitertem Foramen, Zahn 13 vermutlich ebenfalls)?
muss ggf. mit MTA gearbeitet werden?
Wie ist der langfristige Zahnerhalt einzuschätzen?
Welche Alternativen sind denkbar und sinnvoll / ergibt ein endodontischer Erhaltungsversuch Sinn?
Sicher scheint nur eines zu sein:
Die Prognose ist ungewiss!
Ich werde über zu treffende Entscheidungen berichten.
Wo sehen Sie Unwegsamkeiten und Probleme und wie würde Ihr Behandlungsregime in diesem Fall aussehen?
Welche Alternativtherapie würden Sie empfehlen?
Liebe WURZELSPITZE – Leser, Sie kennen doch sicherlich die Google Doodles.
Variationen des Google Logos, zu Ehren bestimmter Personen oder Anlässe.
Ich gehe davon aus, dass das nachfolgende Ereignis auf der Google – Seite heute keinerlei Ehrung finden wird, aber wir hier von WURZELSPITZE wollen auf jeden Fall mit Hilfe eines „WOODLE“ Sanford Christie Barnum ehren, denn der Kofferdam feiert heute auf den Tag genau 150-jähriges Jubiläum!
Professor Otto Walkhoff, einer der berühmtesten Zahnärzte seiner Zeit schrieb schon 1922: „ Die Behandlung des Zahnes vollzieht sich durch diese Methode sozusagen ausserhalb des Mundes, weil er damit von der gesamten Mundhöhle isoliert wird, und die vielen von ihr drohenden Gefahren für den Erfolg der Operation ausgeschaltet sind. Der Kofferdam ist daher einer der wichtigsten Erfindungen, welche in der Zahnheilkunde jemals gemacht worden ist.“
Dem ist nichts hinzuzufügen, außer dem Hinweis darauf, dass wir die Info zum Kofferdam- Jubiläum unserem Leser und FvW Andras Csögör verdanken, der auch die nachfolgenden Links zur Kofferdam- Literatur zusammengestellt hat:
Immer noch stellen sich erstaunlich viele Patienten in unserer Praxis vor, bei denen noch resektive Massnahmen an oberen ersten Moralen durchgeführt wurden, obwohl zuvor ganz offensichtlich nur 3 Kanalsysteme aufbereitet und abgefüllt werden konnten.
Nachfolgend ein „schönes“ Beispiel mit dazugehörenden Lateralschäden (iatrogene Beschädigung der mesialen Wurzel von Zahn 17, bindegewebig „ausgeheilter“ Resektionsdefekt mit Sinusverbindung).
In den Recalls erkennt man, wie schnell die Zeit vergeht.
Wie versprochen das nächste Recallbild des bereits hier, hier, und hier vorgestellten Falles. Die prophetische Versorgung wird nun unbedingt empfohlen.
Der Lockerungsgrad ist 1. Die Sondierungstiefen liegen zwischen 3-5 mm.
Ausgangsbild Panoramaaufnahme
Folgende Möglichkeiten wären denkbar. (Im Oberkiefer 26 ist eine Implantatversorgung geplant.)
1. Kieferorthopädische Aufrichtung 37 mit Implantation 36.
2. Brücke 37-35 um ein weiteres Kippen des Zahnes 37 zu vermeiden.
3. Krone 37 mit Kontaktpunktherstellung am Zahn 35 adhäsiv ohne Präparaten.
Der Wunsch nach „Zahnerhalt mit allen Mitteln“ bei zum Teil hoffnungslosen Fällen wird von Patienten (und Zuweisern) regelmässig geäussert. Nachfolgend möchte ich Ihnen in dem heutigen Beitrag einen solchen Patientenfall vorstellen.
Im Sommer 2012 wurden wir gebeten eine Einschätzung zur Prognose eines Zahnes 12 vor geplanter kieferorthopädischer Behandlung abzugeben. Die damals 11-jährige „Besitzerin“ des Zahnes gab (im Beisein ihre Mutter) an, dass sie vor einigen Jahren einen Schulunfall erlitten habe. Hierdurch sei der kleine rechte obere Schneidezahn in Richtung Gaumen verschoben worden. Ferner habe das Zahnfleisch in dieser Gegend stärker geblutet.
Laut weiterer Anamnese sei der Zahn daraufhin von einem Zahnarzt wieder in Position gedrückt und für einige Zeit geschient worden. Eine weitere Therapie schloss sich nach Schienenentfernung nicht an. Im Zuge einer kieferorthopädischen Erstuntersuchung im Sommer 2012 sei dann aufgefallen, dass der beschriebene Zahn eine sehr kurze Wurzel aufweisen würde. Weitere Angaben liessen sich nicht erheben.
Alio loco angefertigtes OPG vor geplanter KFO-Behandlung
Anhand des alio loco angefertigten OPGs bestand der Verdacht, dass damals eine horizontale Wurzelfraktur vorlag, wobei sich die beiden Fragmente stark disloziert darstellten.
Bei unserer klinischen Untersuchung zeigte Zahn 12 einen Lockerungsgrad II bei unauffälligen Taschensondierungswerten. Die Sensibilitätstestungen waren nicht aussagekräftig. Dafür der radiologische Befund umso mehr:
Einzelzahn-Röntgenaufnahme Regio 12 bei Z.n. Frontzahntrauma mit nachfolgender Wurzelresorption
Radiologisch macht es den Anschein, dass die klinische Krone einzig von einem kleinen mesialen Wurzelanteil noch in situ „gehalten“ wird. Mit etwas „Phantasie“ erkennt man ferner noch die stark resorbierten apikalen Wurzelanteile.
Meine Empfehlung fiel damals daher eindeutig aus. Unter keinen Umständen sollte der Zahn kieferorthopädisch bewegt werden. Ferner machte ich Kind und Mutter wenig Hoffnung auf einen (langfristigen) Zahnerhalt.
Vorgestern stellte sich die junge Patientin gemeinsam mit ihrer Mutter erneut vor, um die Situation neu bewerten zu lassen. Ihrem eigenen Empfinden nach gab die nun 12-Jährige an, dass der Zahn (subjektiv) fester geworden sei und sie keine Einschränkungen in der täglichen Nutzung empfand.
Die klinischen Untersuchungsergebnisse unterschieden sich nicht signifikant von denen im Sommer 2012. Einzig der Zahnbeweglichkeit war nun Grad I(-II). Richtig erstaunt war ich dann beim Anblick des aktuellen Röntgenbildes:
Situation 9 Monate nach Erstuntersuchung
9 Monate nach unserer Erstuntersuchung scheint es, als wäre es zu einer Art knöchernen „Einwachsung“ in die klinische Krone gekommen. Klinisch und radiologisch gab es keine akuten Entzündungszeichen.
Für mich ein „kleines Wunder“ dessen Nachhaltigkeit ich nicht abschätzen kann. Aber mit jedem Monat oder Jahr, die dieser für mich zunächst schier hoffnungslose Zahn weiter problemlos und funktionstüchtig im Mund verbleiben kann, ist viel gewonnen.
Von dem Wunsch der jungen Patientin nach „perfekter“ kieferorthopädischer Einordnung des Zahnes in den Zahnbogen habe ich dennoch abgeraten. Man sollte sein Glück nicht herausfordern.
Zwischenzeitlich ist die Behandlung des hier und hier vorgestellten Zahnes 36 abgeschlossen und ich möchte über den Verlauf der Behandlung informieren und das Behandlungsergebnis im Röntgenbild darstellen. Man kann trefflich darüber streiten, ob man nicht auch ohne DVT die radix entomolaris und den „middle mesial canal“ aufgefunden und bearbeitet bekommen hätte. In besagtem Fall war ich zumindest erstaunt darüber, wie wenig, um nicht zu sagen gar nicht sich klinisch einen Hinweis auf die radix entomolaris finden liess. Der reguläre distale Kanal lag zudem – wie im DVT – Screenshot links zu sehen – mittig zwischen den beiden mesialen Kanälen ohne Verbindung auf Pulpakammerniveau. Ein Befund, der im Normalfall die Existenz eines weiteren Kanals unwahrscheinlich erscheinen lässt.
In der mesialen Wurzel gelang es, die Instrumentenfragmente zu passieren. Nach Aufbereitung des regulären distalen Kanals bis 60.04 und der anderen Kanäle bis 35.06 wurde nach medikamentöser Einlage schließlich mit der Wurzelkanalfüllung die endodontische Behandlung, sowie in darauf folgender Sitzung mit der postendodontischen Stabilisierung die Gesamtbehandlung in unseren Händen abgeschlossen. Die Behandlung in Röntgenbildern finden sie in der nachfolgenden Galerie:
Zahn 36, radix entomolaris, Instrumentenfragmente
Masterpoint 36, Instrument im mittleren mesialen Kanal
Schlumbohm hat das Update für Version 51 für den Endopilot vorgestellt.
Neben kleineren „Bugfixes“ gibt es noch folgende Neuerungen:
BT-Race-Feilen von FKG werden nun unterstützt
es gibt jetzt 3 unterschiedliche Start-Menus für die verschiedenen Ausführungen, auch die „Mobil“ Version wird unterstützt
der Sleepmodus wurde verbessert, besonders im US-Modus
die „MYFile“-Taste wurde aus dem Motormenu entfernt
die Apexmessung wurde verbessert:
im Motormenu wird jetzt unterschieden, ob während der Aufbereitung gemessen wird, dann regiert das Messgerät schneller, bei der Handmessung im Motormenu eher langsamer
Disclaimer: Der Autor hat den EndoPilot ganz regulär von Schlumbohn gekauft und nimmt am kostenpflichtigen Update-Programm teil.
Bereits das präoperative Einzelbild liess erahnen, dass die Entfernung des längeren Lentulofragmentes keine einfache sein würde. Das ebenfalls angefertigte DVT ergab zudem ein resorptives Geschehen im Bereich der Wurzelspitze der mesiobukkalen Wurzel des 27.
Dadurch bestand die Gefahr, dass bei einem ungeplanten Agieren mit Ultraschallansätzen das Fragment nach palatinal in den Bereich der periapikalen Lyse verbracht werden könnte.
In Behandlungsfällen wie dem hier gezeigten bietet das DVT die Möglichkeit das therapeutische Vorgehen noninvasiv zu planen und den Patienten bereits präoperativ eine recht genaue Einschätzung zur Durchführbarkeit der Fragmententfernung zu geben.
Das Vorhandensein eines unbehandelten MB2 und der tief hinabreichende Isthmus zwischen MB1 und MB2 war dabei von entscheidender Bedeutung. Etwas vereinfacht wurde es zudem dadurch, dass das nicht erhaltungswürdige Implantat in regio 26 zwei Wochen vor der endodomtischen Revisionsbehandlung entfernt wurde. Somit war ein geradliniger Zugang zum koronalen Fragmentanteil möglich.
Nach Entfernung der Obturationsmassen wurde zunächst der schlitzförmige Isthmus anfangs hantelförmig und dann bohnenförmig erweitert. Um ein Verbringen nach periapikal zu vermeiden wurde das Fragment immer nur in einem Sektor von ca. 110 Grad und immer in einer nach bukkal gerichteten Bewegung mit Ultraschall bearbeitet.
Nun wird das Röntgen-Recall zeigen müssen, ob die Behandlung auch im biologischen Sinne erfolgreich war.
Unterkiefer Frontzähne sind nicht leicht endodontisch zu behandeln. Die optimale Zugangspräparation unterliegt den Kanalanatomievarianten. Bereits hier haben wir darüber geschrieben.
Hier nun ein weiter Fall, der Dank des DVT minimalinvasiv abgeschlossen werden konnte.
Der Patient stellte sich in unserer Praxis mit einem rötlichen Schimmer im supragingivalen Bereich, fast das ganze Kronendrittel vor. Die Sensibilität war nicht messbar. Lockerungsgrad 0, Sondierungstiefen in der 6 Punktmessung betrugen 2-3 mm.
Der Verdacht einer externen Resorption oder internen Resorption bestand. Im Röntgenbild konnten wir eine etwas größere Ausdehnung der Pulpa zum Nachbarzahn erkennen. Zur Abklärung wurde ein DVT angefertigt.
Das DVT zeigte uns keinen Anhalt für ein externes resorptives Geschehen.
Die 62 Jahre alte Patientin Frau W.S. stellte sich erstmal im Mai 2012 bei ihrem Zahnarzt mit Beschwerden unklarer Genese Regio 26 und 27 vor. Sie berichtete über eine lokal begrenzte (moderate) Schmerzhaftigkeit in diesem Bereich. Die klinische Untersuchung (Perkussion, Sensibilitätstest etc.) ergab ausser einer erhöhten Taschensondierung wohl keine Besonderheiten. Radiologisch stellte sich die Situation wie folgt dar.
Was zeigt das DVT?
Die daraufhin laut Patientin durchgeführte Parodontaltherapie (Scaling and root planing) führte zu einer raschen Beseitigung der Beschwerden.
Im Sommer 2013 traten die vor gut einem Jahr beschriebenen Beschwerden erneut auf. Die wieder durchgeführten Untersuchungen ergaben keine aussergewöhnlichen Besonderheiten bei weiterhin positiver Reaktion der Zähne 26 und 27 auf Kältereiz.
Im Oktober 2013 kam es schliesslich zu einer akuten Exazerbation mit Ausbildung eines submukösem Abszesses in der Regio 26. Hier der radiologische Verlauf:
Was zeigt das DVT?
Was zeigt das DVT?
Die notwendige chirurgische Intervention (nach Anfertigung eines OPGs) im Sinne einer Inzision und Drainage der putriden Schwellung (in Kombination mit einer oralen Antibiotikagabe für 7 Tage) erfolgte in einer kieferchirurgischen Klinik. Weitere Behandlungsschritte erfolgten nicht.
Bei der von uns ein paar Tage später durchgeführten klinischen Untersuchung reagierten die Zähne 24,26 und 27 positiv auf Kältereiz. Zahn 25 zeigte keine Sensibilität. Die Zähne 26 und 27 wiesen einen Lockerungsgrad von II auf.
Die daraufhin angefertigte DVT-Aufnahme verdeutlichte einen ausgeprägten radiologischen Befund einer fast 20mm grossen Osteolyse, die sich über die Zähne 26 und 27 erstreckte. Als Nebenbefund war auch eine Radix relicta Regio 28 zu vermerken.
Bei der daraufhin durchgeführten endodontischen Therapie der Zähne 26 und 27 fand sich in beiden palatinalen Kanalsystemen vitales Gewebe, welches (ggf.) die positive Reaktion auf Kältereiz bei vorausgegangenen Untersuchungen erklären könnte.
Hier das Abschluss-Röntgenbild der Behandlung in insgesamt drei Terminen:
Was zeigt das DVT?
Ich bin froh, dass wir uns in diesem Fall für die weiterführende Diagnostik im Sinne eines DVTs entschieden haben. Der ausgeprägte Befund der Osteolyse endodontischen Ursprungs war mir in den bisherigen 2D-Röntgenaufnahmen verborgen geblieben…
Hätten Sie es gesehen?
P.S.: Wir halten Sie über das zukünftig durchgeführte Recall auf dem Laufenden.
Am vergangenen Freitag und Samstag fand der 28. Berliner Zahnärztetag statt. Wie immer hervorragend besucht, hatte er in diesem Jahr die Endodontie zum Thema. Und- um es vorwegzunehmen-das Ganze wurde inhaltlich sehr gut umgesetzt. Für mich innerhalb von wenigen Wochen nach der Wintertagung in Braunlage der Zahnärztekammer Niedersachsen die zweite Veranstaltung auf Kammerebene, die sich durch ein sehr hohes Niveau und viele renommierte Referenten – in Berlin zumeist als Zweierteams – auszeichnete. Ich teilte mir mit Dr. Helmut Walsch die Bühne zum Thema „Wurzelkanalfüllung – Material und Methoden – Fälle und Fakten“.
Am Ende des Vortrags kam ein mir unbekannter Kollege aus dem Auditorium ans Mikrophon, sprach öffentlich seinen Dank für den Vortrag aus und fügte dann an, dass er sich ausserdem ganz besonders für den Blog „WURZELSPITZE“ bedanken wolle. Er lese täglich mit und hätte durch den Blog mehr gelernt als in seinem gesamten Studium.
Es ist ein nicht zu unterschätzender Aufwand, diesen Blog, wie wir es nun schon im 6. Jahr tun, Wochentag für Wochentag mit Inhalten zu füllen. Um so mehr freut es uns, wenn dieses Engagement entsprechend gewürdigt wird. Ein tolles Lob!
Gerne hätte ich mich auch im Namen meiner Mitautoren Christian Danzl, Christoph Kaaden, Olaf Löffler und Jörg Schröder persönlich bei dem Kollegen bedankt, aber im Trubel des Kongresses bei geschätzt mehr als 500 Teilnehmern im Raum ergab sich nicht die Gelegenheit dazu, weshalb ich diesen Weg wähle, in der Hoffnung, dass sich der betreffende Kollege zur persönlichen Kontaktaufnahme mit mir in Verbindung setzt.
Hier im ersten Teil habe ich den DAC Universal vorgestellt. Diesmal ein paar Nachträge dazu.
wir haben umgestellt auf die günstigeren Indikatoren GKE Steri-Record, von GKE, 2000 Stück ca. 200,- €uro
das Wasser wird jetzt kontrolliert mit dem Reinstwassermessgerät GLF 100 RW von Greisinger, Regenstauf (über Conrad). Über die Meladem Wasseraufbereitung haben wir momentan einen Leitfähigkeitswert von ca. 0,6 bis 0,7 µS, das gekaufte destillierte Wasser hat einen Leitwert von 1,2 µS (versprochen auf dem Kanister sind < 0,9). Beides Werte, die voll im grünen Bereich sind.
Beide Tips von Michael Logies. Vielen Dank!
Öl-Verbrauch bei 6-8 Zyklen am Tag, ca. 1 Dose Nitram-Öl pro Monat
Vor ca. 1 Jahr erlitt dieser 8,5 jährige Patient eine unkomplizierte Kronenfraktur an den Zähnen 11 und 21.
Die Dentinwunden waren also loco adhäsiv abgedeckt worden, regelmässige Sensibiltätsprüfungen wurden durchgeführt. Seit etwa 3 Wochen reagierte 11 nicht mehr positiv auf Kälte. Auch hatte sich die Kompositversorgung an 11 mittlerweile gelöst. Die vorhandene „Zugangskavität“, vom Behandler ohne Lokalanästhesie durchgeführt, war nicht geeignet eine endodontische Therapie durchzuführen.
Angesichts des Lebensalter des Patienten, ein Röntgenbild lag zu dieser Zeit noch nicht vor, zog Herr Wecker zunächst ein Revitalisierungsverfahren in Betracht.
Radiologisch und klinisch zeigte sich das apikale Formen mit ISO 90 jedoch als zu klein für ein solches Verfahren. Desinfektion und Obturation mit MTA erfolgten einzeitig. Der dentinadhäsive Aufbau wird, da die Compliance des jungen Patienten nach 1.15h etwas nachliess, in einer zweiten Sitzung erfolgen.
Hier haben wir erstmals über den Geringe Claro geschrieben.
Er funktionierte genau 1,5 Wochen. Dann war Wasser unterm Thermodesinfektor.
Gleichzeitig hatten wir ein Stückchen Dichtung aus dem Thermo herausgeholt. Dies war von der Türdichtung. Angeblich spielt das keine Rolle. Nun das Wasser auf dem Sterifussboden sprach dagegen. Es sollte eine neue Tür eingebaut werden. Der Thermo stand still. 3 Tage. Solange waren die Bestellzeiten. Zum Glück hatten wir ja noch Ersatz und unsere Ultraschallaufbereitung.
Hätten wir das nicht, könnten wir 3 Tage nicht behandeln. Ersatz oder ein Leihgerät wurde uns nicht angeboten.
Zum Reparaturtermin kam nun heraus. Es war nicht die Tür oder Türdichtung. Ein Schlauch war undicht. Dieser musste nun neu bestellt werden. Weitere 3 Tage ohne das Gerät. Seitdem läuft das Gerät ohne Störung. Getinge hat die Heizspiralen erneuern lassen, da diese einen Herstellungsfehler hatten. Wir haben das nicht bemerkt.
Was uns auffällt. Die Reinigungleistung mit der Ultraschallaufbereitung ist besser. Im Moment müssen wir vor allem mit Etikettenresten von der Sterilgutauszeichnung kämpfen. Diese werden nicht vollständig entfernt. Das war mit der Ultraschallaufbereitung kein Problem.
Die Hand- und Winkelstücke müssen vor der Pflegemaschine ausgiebig von den Wasserresten im Inneren befreit werden. Dazu haben wir eine Druckluftpistole installiert. Die Durchlaufzeiten im Steri haben sich verlängert. Deshalb mussten wir Übertragungsinstrumente nachkaufen und mehr Trays anschaffen.
Obgleich medizinische Notfälle in einer Zahnarztpraxis (zum Glück) sehr selten vorkommen muss man bestmöglich auf einen solchen eventuellen Zwischenfall vorbereitet sein. Neben einer Erste-Hilfe-Ausstattung sind regelmässig besuchte Notfall-Kurse (so wie z.B. beim Team-Day 2013 in Salzburg für die WS-Praxisteams) hierfür unabdingbar.
Insbesondere ein Kreislaufstillstand (Herz-Kreislauf-Stillstand) stellt einen der dramatischsten Zwischenfälle dar. Dieser unmittelbar lebensbedrohliche medizinische Notfall (ausgelöst durch z.B. Herzinfarkt oder Herzrhythmusstörungen) erfordert umgehende Maßnahmen, wie insbesondere die Herz-Lungen-Wiederbelebung. In diesem Zusammenhang kann ein Automatisierter Externer Defibrillator (AED) helfen, die Überlebenschance der Betroffenen signifikant zu verbessern. Obgleich vom Gesetzgeber (bisher meines Wissens nach) für Zahnarztpraxen nicht zwingend gefordert, stellt dieser eine sehr sinnvolle Ergänzung zur praxisinternen Notfallausrüstung dar. Mit etwas Verspätung (weil eigentlich direkt zum Praxisstart als Inventar vorgesehen) habe ich mich in den letzten Wochen eingehender mit der Thematik beschäftigt, um ein für uns geeignetes Gerät auszuwählen.
Geholfen haben mir hierbei unter anderem folgende Internetseiten:
Meine Wahl fiel schliesslich auf einen LIFEPAK CR Plus Automatik, den wir nun gut sichtbar und zugänglich für Praxisteam und Patienten in der Praxis (mittels Wandhalterung) platzieren werden. Aufgrund von Empfehlungen und Ratschlägen einiger Notfallmediziner habe ich mich aktiv für einen „Vollautomaten“ entschieden. Dieser nimmt dem Anwender die „Entscheidungen“ bzw. das _aktive_ Auslösen des empfohlenen Schocks ab und hilft so, die Angst des (unerfahrenen) Ersthelfers vor Behandlungsfehlern zu reduziert.
Hier ein Schulungsvideo (leider nur auf Englisch verfügbar) zu diesem Gerät.
Auch wenn es gut zu wissen ist, dass wir so einen AED nun sofort verfügbar hätten, hoffe ich trotzdem sehr, dass dieser bei uns nie zur Anwendung kommen muss. Aber eines ist mir in den letzten Wochen leider wieder vor Augen geführt worden: Always „Be prepared“ bzw. „Allzeit bereit“
Disclaimer: Es besteht beim Autor kein Interessenkonflikt in Form einer finanziellen oder persönlichen Beziehung zu Dritten, deren Interessen vom Beitragsinhalt positiv oder negativ betroffen sein könnten.
Wann ist eine DVT sinnvoll ? In diesem Beitrag vom Dezember 2013 wurde ein Fall vorgestellt, den ich vermutlich in meiner Prä- DVT – Zeit als nicht DVT – notwendig eingestuft hätte. Die überweisende Hauszahnärztin schlug vor, ein DVT vorab anzufertigen, da ihr ein Instrument im Wurzelkanal frakturiert war.
Nachfolgend ein DVT- Video und ergänzende Sreenshots des Falles, das zeigt/die zeigen, dass es sich nicht nur um ein, sondern um zwei Fragmente handelt. Darüber hinaus sieht man einen mittleren mesialen Kanal und eine Radix entomolaris. Die Gegenüberstellung zweidimensionaler und dreidimensionaler Röntgenbilder macht deutlich, welche dieser Befunde inwieweit in den jeweiligen Aufnahmen zu erkennen sind.
Ein neuer, frisch zugezogener Patient kam zu uns in die Praxis.
Routineuntersuchung bei meinem Assistenzzahnarzt. Dieser holte mich hinzu, da er etwas „komisches“ gefunden hatte. Denn der Patient klagte über „etwas Lockeres“ an der Implantatkrone an 11, wenn er hinten mit der Zunge rangehe.
Zahn 11, bzw. das Implantat, das an Stelle des 11 inseriert war, hatte einen „Ring“ um den Hals. Und dieser war locker und ein wenig drehbar.
„Was ist das?“, fragte mich der Kollege.
Einen Verdachte hatte ich schon, liess aber noch ein Röntgenbild anfertigen um den Knochen um das Implantatbett zu beurteilen.
Klar war zumindest, dass der Ring um das Implantat dort, wo er war, nichts zu suchen hatte, deshalb wurde er auch entfernt. Und der Verdacht hat sich bestätigt:
Es war eine Draht-Naht.
Beim Implantieren wurde mit der Naht ein Knochenblock augmentiert. Normalerweise verbleibt der Draht an Ort und Stelle und stört nicht, aber dieser hat sich nach koronal verabschiedet und wurde somit für den Patienten mit der Zunge tastbar.
Die Erfolgsaussichten für die ganz offensichtlich notwendige endodontische Revisionsbehandlung schienen nach zweimaliger WSR und deutlicher Schwellung im Gaumendach nicht besonders hoch zu sein.
26 Monate nach orthograder Revision und MTA-Verschluss lässt das Recallbild zumindest aus biologischer Sicht wieder Hoffnung aufkeimen. Das Risiko einer Vertikalfraktur jedoch bleibt.
Bereits 2010 haben wir Navitips vorgestellt. Bis letztes Jahr waren diese bei uns im Einsatz. Nun haben wir umgestellt und nutzen die neuen Navitip- Spülkanülen mit lateralem Ausgang.
Sie laufen bei Ultradent unter dem Namen NaviTips Sideport.
Das Motto der olympischen Spiele, aus aktuellem Anlass (Tag 11 in Sotschi) auf die endodontischer Zugangskavität übertragen, würde lauten: „Kleiner, zierlicher, substanzschonender !“
Und um dem Ganzen einen griffigen Namen zu geben, stellt man einen neuen Anglizismus in den Raum: „ninja access“.
Klingt cool.
Irgendwie geheimnisvoll und nach schier übermenschlichen Superkräften.
Ich persönlich kann mit dem Begriff nichts anfangen.
Mehr als das. Er geht für mich vollkommen an der eigentlichen Intention vorbei, setzt – im Gegenteil – meines Erachtens einen Akzent, der nicht im Dienst der Sache ist.
Denn es geht eben nicht um ein „So klein wie möglich !“, dessen wahrer Zweck die Bestätigung des Behandler – Egos darstellt, sondern stattdessen um ein im Dienste der Sache „Nicht größer als notwendig !“, allerdings zwingend mit folgender Grundvoraussetzung:
Durch den vorgenommenen minimalinvasiven Zugang dürfen die endodontischen sowie alle damit in Zusammenhang stehenden vorgeschalteten und nachfolgenden restaurativen Therapien auf keinen Fall in ihrer Durchführung behindert werden oder dadurch das aus den durchgeführten Behandlungen resultierende Ergebnis nachteilig beeinflusst werden.
Der hier aufgeführte Fall soll exemplarisch zeigen, dass eine substanzschonende Vorgehensweise unter Zuhilfenahme von Dentalmikroskop und DVT von Vorteil sein kann. Konkret geht es um den Erhalt der neu angefertigten Zahnersatzversorgung, natürlich unter Beachtung der obengenannten Prämisse.
Der überwiesene Patient trägt relativ neue zahn/implantatgetragene ZE- Restaurationen (verankert auf dem natürlichen Zahn 34 und zwei Implantaten in Regio 36 37, als Träger einer Extensionsbrücke 35-37).
Und Zahn 34, für die Aufnahme einer Teilkrone als Brückenpfeiler präpariert, weisst wenig Retention auf. Umso wichtiger für den Erhalt der weniger als 2 Jahre alten Restauration ist eine möglichst substanzschonende Vorgehensweise bei der Präparation der Zugangskavität, die unter Zuhilfenahme des DVT´s, jedoch nicht navigiert erfolgte.
Nachfolgend 3 erläuternde Fotos.
Zugangskavität nach vollständiger Aufbereitung der beiden Kanäle auf 60.04 und 40.06
Zustand nach initialer Trepanation
Teilkrone 34 vor WK
Noch eine Anmerkung zur Kanalanatomie – Stünde der Zahn orthograd im Kiefer, würde der vorhandene linguale Kanal (Abzweigung bei 16 mm) nicht sichtbar werden. In einem solchen Fall (dem Regelfall wohlgemerkt) würde ich (Asche auf mein Haupt ) ohne DVT eventuell diesen auch bei konventioneller Zugangskavität nicht erkennen und demnach nicht behandeln. Ich möchte nicht wissen, wieviele solcher okkulter Kanäle in UK -Prämolaren (die ich persönlich aus genau diesen Gründen zu den schwierigsten Zähnen für die endodontische Behandlung zähle) Tag für Tag im Praxisalltag übersehen werden.
In letzter Zeit haben wir viele Totalprothesenträger mit Implantaten versorgt.
Im OK alle mit 6 Implantaten und abnehmbar. Entweder auf 6 Teleskopen oder mit 2 Stegen auf je 3 Implantaten. Als abnehmbare Brücke mit Kunststoffsattel.
Die Patienten sind alle zufrieden, auch langfristig.
Das einzige was sich am Anfang als schwierig herausstellte war die Unterfütterung des Sattels.
Wie unterfüttern, ohne das Unterfütterungsmaterial zwischen Primär- und Suprakonstruktion zu bringen und gleichzeitig den korrekten Sitz zu kontrollieren um eine Bisserhöhung zu vermeiden?
Lösung war, die Suprakonstruktion fest auf zu setzen und das UF-Material seitlich ein zu bringen.
Oral und vestibulär werden Löcher in die „Gingiva“ der Suprakonstruktion gebohrt, von einer Seite wird das Silikon eingespritzt, bis es auf der anderen Seite heraus ausquillt. Die Löcher sollten möglichst gut an die Größe der Kanüle angeglichen sein, damit das UF-Material nicht aus dem Loch wieder herausquillt, in welches es eingespritzt wird.
Nicht zu findende „Kanäle“ stellt eine der Hauptgründe dar, warum Patienten an uns verwiesen werden. So auch im nachfolgenden Fall:
Mit der Aussage ihres Zahnarztes:
„Ich komme nicht weiter und finde nur zwei Kanäle. Wenn jemand die „Restlichen“ behandeln kann, dann ein Spezialist“
stellte sich die Patientin erstmals bei uns vor.
Nachfolgend die präoperative Röntgenaufnahme des Zahnes 36, die uns mit der Zuweisung der Patientin übermittelt wurde.
Präoperative Röntgenaufnahme (alio loco) Zahn 36
Aus der Vergangenheit haben wir (zum Teil „schmerzlich“) gelernt, dass es „immer gut„ ist, vor Beginn der zugewiesenen Behandlung ein eigenes „präoperatives“ Röntgenbild zu machen…
diese „Regel“ sollte sich in diesem Fall bewähren.
Nachfolgend unsere präoperative Röntgenaufnahme (nach endodontischer Erstbehandlung inklusive Entfernung der Krone alio loco).
eigenes „präoperatives“ Röntgenbild Zahn 36
Anhand dieser Aufnahme bestand der „begründete“ Verdacht, dass es bei der endodontischen Erstbehandlung (möglicherweise) zu einer Perforation des Pulpakammerbodens gekommen war.
Diese radiologische Verdachtsdiagnose konnte klinisch (leider) bestätigt werden und bedeutete eine Modifikation des zunächst angedachten Behandlungsprotokolls.
Neben der chemo-mechanischen Aufbereitung erfolgte daher im ersten Behandlungstermin auch der Verschluss der Perforation mittels MTA.
Im zweiten Behandlungstermin konnte der Zahn dann bei Beschwerdefreiheit mittels Guttapercha & Sealer obturiert und mittels Komposit-Füllung verschlossen werden.
postoperative Röntgenaufnahme nach endodontischer Behandlung inklusive Perforationsdeckung an Zahn 36
Unser Fazit dieses Behandlungsfalles lautet daher:
Komplikationen einer zahnärztlich-endodontischen Behandlungen lassen sich nicht zu 100% Prozent vermeiden. Glücklicherweise erlauben aktuelle Therapieansätze ggf. auch solche Komplikationen vorhersagbar zu behandeln, um den Zahnerhalt zu ermöglichen. Es ist jedoch immer gut, wenn man vorab (anhand diagnostischer Massnahmen) möglichst wenige Überraschungen erlebt…
Ich bin mir bewusst, dass dieser Beitrag gegebenenfalls kontrovers diskutiert werden wird. So wie es immer ist, wenn man etwas neu und anders macht als bisher.
Ich möchte niemanden bekehren, viele Wege führen nach Rom, lediglich auf neue und – wie ich finde – interessante Möglichkeiten hinweisen, wie sie bislang in dieser Form nicht zur Verfügung standen.
Nachfolgend zwei Fälle der letzten Woche: Während man beim ersten Fall (einem devitalen Zahn 13 bei einer 74 jährigen Patientin) sicher darüber streiten kann, ob die gezeigte Vorgehensweise zwingend notwendig wäre (sie ist es nicht, zeigt aber dennoch die Möglichkeiten einer minimalinvasiven Vorgehensweise bei der Trepanation), so liegt im zweiten Fall bei einem 13 jährigen Mädchen eine starke Obliteration des Wurzelkanals vor als Folge eines Traumas in jungen Jahren. Erst bei 13 mm lässt sich mit dem Dentalmikroskop ein erster Hinweis auf den ehemals vorhandenen Wurzelkanal erkennen, ein Befund, den ich auf Grund des geringen Alters und der großen Ausdehnung der apikalen Pulpa nicht erwartet hätte. Ohne die angewandte Vorgehensweise hätte ich Blut und Wasser geschwitzt. Auch wenn ich bislang schon eine ganze Reihe ähnlich schwierige Zähne (mit tiefen Obliterationen bei selbst unter Dentalmikroskopkontrolle nicht sichtbarem ursprünglichen Kanalverlauf) behandelt habe, stellen doch solche Ausnahmesituationen jedes Mal wieder eine Herausforderung dar, über der das Damoklesschwert der Perforation und des Zahnverlustes schwebt.
Umso mehr freut es mich, dass wir in diesem Fall vorhersagbar und mit sehr geringem Substanzverlust die Trepanation des Zahnes durchführen konnten.
Symptomatischer Zahn 13 mit Fistel
Zahn 13 – palatinale Ansicht
Zustand nach initialer Trepanation
Zustand nach Wurzelkanalaufbereitung bis 35.06
Symptomatischer Zahn 13- karies- und füllungsfrei
Zahn 13 – initialer Zugang
In 13 mm Tiefe gibt es zum ersten Mal einen Hinweis auf den früheren Kanalverlauf
Zahn 13- Zustand nach initialer Erschließung des apikalen Kanalanteils
Gegossene Stiftaufbauten und zementierte Schrauben stellen bei der endodontischen Revisionsbehandlung oftmals die erste zu überwindende Hürde dar.
Das Thomas-Stiftentfernungssystem wurde hier auf Wurzelspitze schon häufig erwähnt, ermöglicht es doch sehr vorhersagbar die Überwindung solcher Hürden.
Es gibt bei der Anwendung des Mikroskops in der Zahnmedizin, besonders in der Endodontie immer Dinge von denen man nicht genug haben kann. Zum Beispiel Licht. Und das am Besten ohne hohe Kosten, Wärme, Lärm des Lüfters und möglichst farbentreu.
Bei Festbrennweiten ist der Lichtverlust deutlich geringer als bei den Vario Objektiven. Grund ist die Optik (mehr Linsenflächen beim VarioFocus). Aber auf die deutlich bessere Ergonomie die durch diese Objektive möglich wird (variabler Arbeitsabstand) möchte niemand verzichten. Leider ist die menschliche Sinnesempfindung der Helligkeit etwa dem Logarithmus des Reizes proportional – sie folgt wie viele andere neurologische Prozesse dem Weber-Fechner-Gesetz.
Dies bedeute in der Praxis, das eine Verdopplung der Lichtintensität geringer wahrgenommen wird.
Zusätzlich sorgt noch ein größerer (aber ergonomischer) Arbeitsabstand zusätzlich zu Lichtverlust (im Quadrat zum Abstand!).
Aus den oben genannten Gründen müssen wir bis heute mit Lichtverlust leben.
Jetzt bringt eine neue Lichtquelle, (entspricht ca. 300 W –Xenon Beleuchtung) mehr Licht in das Dunkel des Kanals.
Laut Herstellerangaben hat diese brandneue Technologie viele Vorteile:
-Kein Anteil von UV- und IR-Licht im Spektrum des generierten Lichts
-Rund 50 % weniger Energieverbrauch gegenüber konventionellen Xenon-Entladungslampen
Vorteile gegenüber den weißen, konventionellen LED-Lösungen
-Deutlich mehr Licht (bis zu über vier mal so hell)
-Erforderliche Lichtleistungen auch ohne Übersteuerung der verbauten Komponenten möglich – Einfache Kühlung und geringere Geräuschentwicklung -Keine Änderung der Farbtemperatur des Lichts über weite Dimm Bereiche -Kaum Änderung der Farbtemperatur des Lichts über die Lebensdauer.
Ich hatte am letzten Wochenende die Chance eine absolut neue und innovative Lichtquelle zu testen. Carsten Jung von CJ Consultation kam bei mir in der Praxis zur Teststellung vorbei und ich packte sofort mein Luxmeter aus. Dann haben wir das „gute Stück“ an meinem Kaps und Zeiss Pico Mikroskop angeschlossen.
Gleich vorweg: Diese Lichtquelle ist heller als es mein Luxmeter messen kann!. Ich kann bis max. 400.000 Lux messen. (Dies bedeutet, dass alle Werte über 400.000 Lux geschätzt sind.)
Die deutlich schlechteren Helligkeitswerte des Zeiss Pico im Vergleich zum Kaps erklären sich durch die Größe der ausgeleuchteten Fläche. Kaps leuchtet einen ca 4.5 cm Durchmesser Kreis aus und Zeiss einen 8 cm Kreis. (siehe Fotos) Die Verteilung des vorhandenen Lichtes auf eine größere Fläche geht zu Lasten der Leuchtintensität.
Hier die von mir gemessenen Lichtwerte (Lux, lx)
KAPS f/250
KAPS, Vario 200mm AA
KAPS, Vario 350mm AA
PICO f/250
PICO, Vario 200mm AA
PICO, Vario 350mm AA
XENON
200.000 lx
130.000 lx
60.000 lx
80.000 lx
Laser LED
über 400.000 lx
400.000 lx
135.000 lx
180.000 lx
200.000 lx
70.000
LED, konv.
70.000 lx
60.000 lx
25.000 lx
Kaps Opmi: f/250, sowie Zeiss Pico f/250 : Festbrennweite vom Hersteller
Kaps Xenon sowie Zeiss Xenon: Xenon vom Hersteller
Variofocus 200 – 350 mm Arbeitsabstand (AA) an Kaps / Zeiss :
Variofocus : CJ Consultation
Laser LED Lichtquelle : CJ Consultation
LED „konventionell“ : LED Nachrüstsatz für Zeiss Pico: CJ Consultation
Resümee Sobald ich diese Lampe erwerben kann werde ich dies tun. Sie hat wesentlich mehr Licht, weniger Abwärme und daher deutlich weniger Lärm des Lüfters sowie wesentlich geringere Betriebskosten im Vergleich zu meiner Xenon Beleuchtung.
Disclaimer: Der hier veröffentliche Beitrag gibt ausschließlich die persönliche Einschätzung/Meinung des Gastautors wieder. WURZELSPITZE hat keine Möglichkeit, die Richtigkeit/Neutralität der Aussagen des Beitrags zu verifizieren.
Dass Zähneputzen der Mundgesundheit zuträglich ist, hat sich schon weit (aber beileibe noch nicht überall) herumgesprochen.
Die regelmässige Säuberung der Interdentalbereiche ist aber immer noch ein Stiefkind der häuslichen Mundpflege. Aber wen wundert es?
Zahnseide ist nicht jedermanns Sache. Zu aufwändig, schwierig zu handhaben, oft blutet es bei der Anwendung, man braucht zwei Hände dafür, so dass man auch nichts nebenbei machen kann, wie beim Zähne putzen. Eine deutliche Erleichterung stellen sog. Flosser dar. Sie sind aber auch noch relativ unbekannt in der Bevölkerung.
Einfacher geht es mit Interdentalbürsten, sie funtkionieren – nach einer gewissen Lernzeit relativ gut, man tut sich bei größeren Zahnzwischenräumen allerdings leichter, als bei engeren.
Mundduschen sind auch eine umstrittene Sache. Einerseits ist der Strahl meist nicht stark genug um fest anhaftende Plaque zu entfernen, andererseits werden bei unzureichender Reinigung oft Algen in den wasserführenden Bereichen gezüchtet. Bei unsachgemässer Anwendung kann es auch dazu kommen, dass „flowing Plaque“ in eine Gingivatasche gespült wird und es dort zu Entzündungen kommen könnte.
Philips Sonicare bietet mit dem Air Floss ein Gerät zur Pflege der Zahnzwischenräume an, die, nicht wie eine Munddusche mit kontinuierlichem oder gepulstem Wasserstrahl, sondern mit einzelnen, starken Sprühstößen arbeitet. Bleibt man auf dem Auslöser, so wird ca. alle 2 Sekunden eine kleine Wassermenge mit hoher Geschwindigkeit ausgeworfen.
Die Auswurfgeschwindigkeit ist deutlich höher als bei einer normalen Munddusche. Man merkt es sehr schnell, wenn man die Zunge auf der Unterseite trifft, denn das ist unangenehm bis schmerzhaft. Ungebremst fliegt der Wassertropfen gute 4 m weit.
Eine Reinigungswirkung ist definitiv vorhanden, ob mit dem gebotenen Druck der Zahnzwischenraum frei von Plaque werden kann, und wie viele Anwendungen dazu benötigt werden, weiss ich nicht. Wir werden weiter testen.
Zeitlupenvideos des Auswurfs mit 600 und 1.200 fps.
Disclaimer:
Der Autor hat Sonicare Airfloss regulär im Handel erworben. Er hat keinerlei Zuwendungen von Philips Sonicare oder Dritten erhalten.
Bei großen Behandlungsräumen steht man bei der Installation eines Dentalmikroskopes vor dem Problem, für welche Art der Montage man sich entscheiden soll.
In meinem Fall war bei einer Raumhöhe von 3,70m die nächste erreichbare Wand zwei Meter vom Patientenkopf entfernt, unter dem Behandlungsraum liegend eine dicke Gewölbedecke und dazu ein 100 Jahre alter, sehr gut erhaltener Parkettboden.
Nach langer Überlegung entschied ich mich für eine „minimalinvasive“ Eigenkonstruktion in Verbindung mit der von der Firma Jadent angebotenen Bodenhülse zur festen Bodenmontage.
Herausgekommen ist ein auf einer 15mm starken, durch Bürsten oberflächenveredelten, individuell geformten Stahlbodenplatte befestigtes Bodenstativ. Die Bodenplatte wurde an drei Punkten mit Schrauben im Boden fixiert. Zusätzlich wird die gesamte Konstruktion durch den auf der Bodenplatte stehenden Behandlungsstuhl unterstützt.
Vorteile: Geringer Installationsaufwand, kein Schaden an der Einrichtung, Optik.
Nachteil: bei stark schwingenden Fußböden nicht empfehlenswert, in meinem Fall lediglich geringe Schwingung bei Bewegung des Patienten.
