von Christoph Kaaden
Fortbildungen zum Thema „Dentale Traumatologie“ (insbesondere mit Beiträgen international renommierter Referenten) sind sehr rar.
Um so erfreulicher, dass am 26. und 27.10 2012 eine solche unter der Schirmherrschaft von Professor Jens Ove Andreasen (dem Initiator des Dental Trauma Guide) in Kopenhagen stattfindet.
Näheres Informationen findet der Interessierte (und ggf. Kurzentschlossene) hier…
von Ronald Wecker
Die erste endodontische Erfahrung musste dieser mittlerweile 22- jährige Patient mit 13 Jahren machen. Aufgrund des ausbleibenden Behandlungserfolges und rezidivierender Schwellungen erfolgte dann vor ca. 4 Jahren die chirurgische „Intervention“ im Sinne einer Wurzelspitzenresektion mit retrogradem Verschluss in DB und MB.
Das zweidimensionale präoperative Bild lässt eine ausgedehnte knöcherne Lyse an Zahn 26 erkennen. Klinisch imponiert eine palpatorische Druckdolenz und eine Perkussionsempfindlichkeit. Eine Fistelung lag nicht vor.
Nach Entfernung der Verschlussfüllung zeigten sich im Pulpakavum große Reste nekrotischen Gewebes. Die Guttaperchaspitze in P schwamm in einer Mischung aus Sealerresten und Sekret und war durch einmaliges Spülen zu entfernen. Der apikale Durchmesser des ovalen Foramen in P betrug an der schmalsten Stelle ISO 60.
MB2 war nicht aufbereitet. Die Wurzelfüllmassen in MB und DB deutlich undicht. Nach Entfernung der Guttapercha konnte in DB das retrograde Material , welches leicht ausserhalb der Kanalmitte eingebracht worden war, visualisiert, mittels Microopener, Microdebrider und Endosonore-Feilen mobilisiert und anschliessend entfernt werden.
Aus DB entluden sich daraufhin spontan große Mengen einer klaren, viele kleine Kristalle enthaltende Flüssigkeit. Nach Spülung mit CHX konnten große Mengen einer putriden Flüssigkeit entfernt werden. Da das unter MB gelegene retrograde Material nicht visualisiert werden konnte und die Art der sich aus DB entleerenden auf ein zystische Geschehen schliessen liess wurde ein intraoperatives DVT angefertigt.
Die große Ausdehnung des entzündlichen Prozesses wird erst hier deutlich. Die knöcherne Begrenzung fehlt nach bukkal. Zum Sinus scheint eine, wenn auch nur sehr dünne Begrenzung vorhanden zu sein. Das retrograde Material unter MB liegt distal und palatinal des Foramens von MB1.
Nach großvolumiger CHX-Spülung des Hohlraumes mit vorgebogenen 29 mm langen Navitip-Spülansätzen konnten erneut größere Mengen von putrider Flüssigkeit entfernt werden. Die Spülungen wurden solange durchgeführt, bis weder kristalline noch putride Flüssigkeit austrat. Die Trocknung des Hohlraumes erfolgte ebenfalls mittels Navitip-Kanülen.
Nach einer medikamentösen Einlage mit CaOH2 wurde der Zahn adhäsiv verschlossen.
Über den zweiten Teil der Behandlung wird an dieser Stelle berichtet werden.
von Ronald Wecker
Für den Verschluss supraossärer Perforationen hat sich in unserer Praxis die in nachfolgendem Behandlungsfall gezeigte Technik bewährt.
Die Überweisung des Patienten erfolgte nach einer iatrogenen Perforation die sich bei der Suche nach dem Orificium des distobukkalen Kanalsystems ereignete.
Nach Reduktion der undichten Restauration und präendodontischem Aufbau wurde zunächst der Pulpakammerboden versäubert. Das in die Perforation eingedrungene Weichgewebe wurde elektrochirurgisch reduziert. Wichtig dabei ist, dass die Reduktion so weit erfolgt, dass das Gewebe an der Aussenfläche der Perforation keinen Kontakt zu den Perforationsrändern hat. Nur so kann ein Eindringen von Blut und Gewebsflüssigkeit über Kapillarkräfte verhindert und ein trockenes Arbeitsfeld gewährleistet werden. Zudem ist zu empfehlen die die Perforation umgebenden Weichgewebe mit einem Anästhetikum mit Adrenalinzusatz 1:100 00 zu anästhesieren um eine optimale Hämostase zu erreichen.
Nach ultraschallunterstützter Reinigung der Perforationsränder wird nach Konditionierung der Defektränder die Perforation mit einem hochviskösen Flow-Komposit (Estelite Lowflow, Tokuyama) in mehreren Schritten adhäsiv verschlossen. Nach initialer Darstellung des distobukkalen Kanaleinganges wurde auch die benachbarte Beinahe-Perforation mittels Flow-Komposit verschlossen.
Das beschriebene Verfahren ermöglicht, ausreichende Hämostase vorausgesetzt, einen vorhersagbaren adhäsiven Verschluss supraossärer Perforationen.
von Christoph Kaaden
letzte Woche habe ich hier über unsere bisherigen (teilweise suboptimalen) Erfahrungen mit dem von mir ausgewählten Dentalmikroskop berichtet.
Der heutige Bericht ist der erste von einer Reihe von zukünftigen Beiträgen über (für uns sehr) bewährte Anschaffungen in Zuge des Praxis-Neustarts…
die Anschaffung und Integration des Dentalmikroskops für und in den täglichen (endodontischen) Praxisalltag ist weit mehr als der Kauf eines (optischen) Hilfsmittels. Er bedeutet eine Änderung der Philosophie mit umfassenden Abwandlungen der bisher gewöhnten Arbeitsweisen. Zusätzliche Neuanschaffungen von Instrumenten und Einrichtungsgegenständen sind ferner sinnvoll bzw. notwendig.
Hierzu zählt insbesondere die Wahl des OP-Stuhls, da eine suffiziente Abstützung der Arme während der Behandlung für Behandler _und_ Assistenz unerlässlich ist.
Nach reichlicher Information über in Frage kommende Modelle (u.a. Coburg Medicalift 3014 von Jörg&Sohn) entschieden wir uns für den von JADENT vertriebenen ERGOsit
ob „Regular“ oder „Support“ ist ein stückweit Geschmacksache; auf die Führungsschienen für die Armlehnen und den Fuss-Aktivator sollte man in meinen Augen jedoch in keinem Fall verzichten.
P.S.: An dieser Stelle noch eine Frage in eigener Sache… hat jemand der WS-Leser Erfahrungen mit dem von Jadent angebotenen Endocart ?
von Ronald Wecker
Das orthograde Entfernen retrograder Füllungsmaterialien wird durch eine dreidimensionale präoperative Röntgendiagnostik erheblich vereinfacht.
Die Lage der ausserhalb des Wurzelkanal gelegenen Füllungsmaterialien kann non-invasiv bestimmt und das Behandlungsprocedere kann entsprechend abgestimmt werden.
In vorliegendem Fall konnte so das lingual des distalen Neo-Foramens gelegene Material gezielt mittels vorgebogenem Microopener und vorgebogener Endosonore-Feile entfernt werden. Da sich das Retro-Material genau zwischen MB und ML befand wurde der Isthmusbereich sonoabrasiv erweitert um anschliessend das deutlich kontaminierte Füllmaterial nach koronal zu bewegen. Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines periapikalen Widerlagers aus Kollagen mittels MTA.
von Bonald Decker
Seit Beginn meiner endodontischen Tätigkeit habe ich bisher wahrscheinlich etwa (nur) ein Dutzend UK-Frontzähne behandelt. Ich kann mich allerdings nicht daran erinnern, dass schon einer wie der Nachfolgende dabei war.
Kurz zu den Hintergründen: Eine junge Kollegin (,die ich während Ihrer universitären Ausbildung z.T. betreut habe) bat mich diesen Fall zu übernehmen.
Der Patient war ihr Ehemann, bei dem sie im Rahmen einer Routineuntersuchung eine (asymptomatische) apikale Parodontitis (bei Pulpanekrose) an Zahn 42 diagnostiziert hatte.
Nach Therapiebeginn stellte sich unglücklicherweise ein erhebliches Beschwerdebild ein, das sich mit den in der weiteren Folge eingeleiteten Massnahmen nicht in den Griff bekommen liess.
Alio loco vorbehandelter Zahn 42
Nach Modifikation der Zugangskavität wurde auch schnell deutlicher, worin das Problem zu bestehen schien. Es handelte sich um einen Unterkieferfrontzahn mit zwei Wurzelkanalsystemen.
Als wirkliche Besonderheit kristallisierte sich ferner heraus, dass es sich um zwei separat verlaufende Systeme handelte…
In meinen Augen ein Zahn, an dem man sich wirklich „die Zähne ausbeissen“ kann.
Nicht nur als junge Kollegin…
Die Differenzierung einkanaliger und mehrkanaliger Unterkieferfrontzähne mit Hilfe des Dentalmikroskops. Arnold, M., Endodontie,153–163 (2010)
Bei der Erstvorstellung vor einigen Monaten klagte der Patient über diffuse, aber dennoch zeitweise deutlich wahrzunehmende ziehende Beschwerden im Bereich des rechten Oberkiefers.
Er berichtete dass der also loco vor 4 Jahren behandelte Zahn 16 nach seinem Dafürhalten seit der endodontischen Behandlung nie völlig beschwerdefrei zu sein schien.
Klinisch reagierte der mit einer vollkeramischen Teilkrone versorgte Zahn 17 positiv und nicht reizüberdauernd auf Kältereiz. Der Perkussionstest ergab für Zahn 16 keine Auffälligkeiten, während Zahn 17 reproduzierbar eine geringe achsiale Perkussionsempfindlichkeit zeigte. Das angefertigte 2D-Bild zeigte keine apikalen Veränderungen. Nach geringfügiger Korrektur der statischen Okklusion wurde vereinbart bei Beschwerdepersistenz ein DVT der Region anzufertigen.
Ende Juni nahmen die Beschwerden deutlich zu. Zahn 17 war weiterhin kaltsensibel. Das angefertigte DVT zeigte keine Veränderung apikal 16. Die palatinale Wurzel von 17 liess deutlich einen verbreiterten Parodontalspalt erkennen. Nach Anlegen der Zugangskavität war im palatinalen Kanal nur neurotisches nekrotisches Gewebe vorhanden, während DB und MB noch Reste vitalen Gewebes aufwiesen.
Aus der Betrachtung des Zahnes in allen drei Dimensionen konnten für die klinische Vorgehensweise wichtige Informationen abgeleitet werden. Die mediale Wurzel war deutlich nach distal gekrümmt und endet zwischen P und DB. Die Krümmung des palatinalen Kanalsystems verlief zunächst nach bukkal um apikal nach palatinal abzuzweigen. Das mesiobukkale Kanalsystem war im oberen Drittel auffallend weit, sodass zunächst ein weiterer Kanal vermutet wurde. Nach ovaler Erweiterung in bukko-palatinaler Richtung und Austasten der nach palatinal gerichteten Kanalwand mit vorgenogenen Handinstrumenten konnte dies jedoch ausgeschlossen werden.
Der distobukkale Kanal war stark multiplanar gekrümmt. Patency konnte erst nach längerem Rekapitulieren mit vorgenogenen Handinstrumenten erzielt werden.
Das präoperativ erstellte DVT zeigte nicht nur die apikale Pathologie an Zahn 17 sondern ermöglichte ein quasi „navigiertes“ Aufbereiten der anspruchsvollen Kanalanatomie.
von Ronald Wecker
Die endodontische Revisionsbehandlung bereits resizierter Zähne stellt immer dann besondere Anforderungen an die Behandlungsplanung, wenn die Entfernung retrograder Füllmaterialien vorgesehen ist.
Um die oftmals nicht unter dem Neo-Foramen gelegenen retrograden Füllmaterialien auch ohne direkte Sicht entfernen zu können, ist es hilfreich deren genaue Lage durch eine dreidimensionale präoperative Diagnostik bestimmen zu können. Die zweidimensionale Diagnostik alleine reicht dazu nicht aus.
Wenngleich die Entfernungsnotwendigkeit mitunter kontrovers diskutiert wird, befürwortet der Autor den Entfernungsversuch in jedem Fall zu unternehmen, da sich auf den retrograden Füllmaterialien einer nicht erfolgreichen Resektionsbehandlung in den meisten Fällen deutliche Spuren einer bakteriellen Kontamination zeigen.
Nach der Entfernung der intrakanalär vorhandenen Obturationsmaterialien und eventuell vorhandener Fremdmaterialien (in diesem Fall ein Amalgampartikel und eine frakturierte Hedströmfeile) kann in aller Regel das Neo-Foramen unter dem Dentalmikroskop visualisiert werden.
Anhand des DVT ist eine Lagebestimmung einfach möglich. Die zur Entfernung eingesetzte Endosonore-Feile der Größe ISO 20 wird im apikalen Anteil entsprechend vorgebogen um quasi „um die Ecke“ arbeiten zu können. Mit geringer Energieeinstellung (VDW Ultra Stufe 20, P5 Stufe 2) wird mit kurzen Ultraschallimpulsen das Retrofüllmaterial gelöst und anschliessend nach koronal herausgespült.
Um einen gewissen Spüldruck zu erzeugen zu können ohne das Risiko eines NaOCl-Spülzwischenfalls zu provozieren, empfiehlt es sich, mit CHX zu spülen. Gelöste Teile können mit ebenfalls vorgebogenen Microopenern oder Microdebridern aus dem Periapikalbereich herausbewegt werden.
In vorliegendem Fall wurde die Behandlung zweizeitig durchgeführt. Nach Fragmententfernung und Entfernung aller Obturationsmaterialien wurden alle Kanäle nach Erstellen eines kollagenen Widerlagers mit MTA obturiert. Die präoperativ vorhandene Fistelung war nach medikamentöser Einlage bereits nach der ersten Sitzung verschlossen, der Zahn beschwerdefrei.
Die Verlaufskontrolle wird zeigen, ob es zu einer Ausheilung der periapikalen Lyse kommen wird.
von Bonald Decker
Revisionsbehandlungen halten gerne Überraschungen parat. So, wie auch in dem nachfolgenden Fall.
Die Befragung der Patientin ergab, das an den Zähnen 11 und 21 vor einigen Jahren ein kombiniert endodontisch-chirurgischer Eingriff durchgeführt worden war. Während dieser Operation war ein ortho- und retrogrades Vorgehen gewählt worden, bei dem laut Anamnese u.a. auch zwei Titanstifte „Verwendung“ fanden.
Bei der Betrachtung des alio loco angefertigten Diagnose-Röntgenbildes hatte ich die Vermutung, dass es sich ggf. um (sehr) lange Stifte handeln müsse, die bis weit in die koronalen Wurzelanteile reichen würden. Umso erstaunter war ich festzustellen, dass der Stiftanteil „lediglich“ die unteren ca. 8 mm umfasste. Der koronale Anteil der Wurzelkanalsysteme war in Wirklichkeit mit einer pastenähnlichen (für mich undefinierbaren) Masse gefüllt worden…
Unter Anwendung u.a. von Ultraschallansätzen gelang es neben den koronalen Wurzelkanalfüllungen auch die Titananteile orthograd zu entfernen.
Nach Ca(OH)2-Einlage wurden beide Neoapices dann mit MTA verschlossen und die weiteren Kanalanteile mit Guttapercha und Sealer obturiert.
Unsere weitere Empfehlung bestand in einem Recall nach sechs Monaten und nachfolgender prothetischer Neuversorung bei günstigem Heilungsverlauf.
Obgleich ich mit dem letztendlich erzielten Behandlungsergebnis zufrieden bin wurmt mich, dass ich mich von der Röntgenaufnahme habe täuschen lassen bzw. diese fehlinterpretiert habe. Mit einem „ruhigerem“ Blick hätte ich den Übergang zwischen den unterschiedlichen Materialien im Vorfeld schon erkennen bzw. erahnen können und wäre nicht so überrascht worden…
dieser „Fehler“ passiert mir (so schnell) nicht wieder…
P.S.: Apikale Rissbildungen durch die forcierten Stiftinsertionen konnte ich nicht diagnostizieren
P.P.S.: Warum damals dieses Vorgehen gewählt wurde erschliesst sich mir nicht.
P..P.P.S: Im Zuge der Recherchen für diesen Beitrag bin ich auf diesen Artikel von Naumann et al. gestossen, der die Titanstiftanwendung in einem anderen Zusammenhang postuliert.
von Ostidald Wucker
In diesem Fall gelang es einen bestehenden Zahnersatz funktionsfähig zu erhalten. Die Patientin hatte zu uns besonderes Vertrauen gefasst, da wir vor mehreren Jahren bereits einen durch einen Stiftaufbau perforierten Zahn 23 erhalten haben. Damals waren noch keine Konuskronen angefertigt. Die Pfeilerwertigkeit erschien uns zweifelhaft. Nach nunmehr 6 Jahren scheint es doch zu funktionieren…
Der Zahn 24 war frakturiert. Die Primärkrone ließ sich nahezu spaltfrei aufsetzen und Ferrule blieb auch nach Kariesentfernung erhalten. Das Kanalsystem war vollständig oblitertiert und musste mühsam mit Ultraschall und Nickeltitaninstrumenten aufbereitet werden.
Nun hoffen wir, daß der Zahnersatz wieder problemfrei weitere Jahre funktioniert und 24 und 23 sich weiter gemeinsam stützen und schützen…
Von Bonald Decker
Dieses Mal „traf“ uns das Vorhandensein einer zusätzlichen distalen Wurzel nicht so unvorbereitet, wie hier.
Bei der Betrachtung der alio loco angefertigten prä-operativen Röntgenaufnahme stach die zusätzliche Radix doch recht schnell ins Auge.
Nachuntersuchungen werden zeigen müssen, ob dies einen Einfluss auf die Ausheilung der apikalen Parodontitis (die von Diagnosestellung bis Therapiebeginn zunahm!) hat…
momentan überwiegt aber die „Freude“ wieder einmal eine solche „Laune der Natur“ behandelt zu haben…
:-)
von Bodald Necker
Auch hier wieder: Der Patient wollte partout diesen (stark angeschlagenen) Zahn nicht mit einer Implantatversorgung ersetzen lassen. Die Wurzel war bereits resiziert und mit einer retrograden WF versorgt, aber der Zustand der klinischen Krone war bedenklich.
Da aber die Wurzelspitze kein apikales Geschehen (zumindest im 2D-Röntgen) erkennen liess, wurde die Sache mit entsprechender Aufklärung (Gefahr der Längsfraktur, Notwendigkeit der chir. Kronenevrlängerung vor Kronenversorgung) angegangen.
Die bereits über den Wurzelrest eingewachsene Gingiva wurde mit dem hier empfohlenen CeraTip entfernt.
Nach Kariesexcavation war wahrlich nicht mehr viel von der Krone übrig.
Der obere Rand der Kavität wurde mit G-Bond von Morita beschickt und ein Aufbau mit Venus Flow Baseliner (zur optischen Abgrenzung) und mit Gradia Flow von Hand geschichtet, um eine Kofferdamklammer anbringen zu können.
Die WF war relativ schnell entfernt und die Retro-WF war in Sicht, diese war dem entströmenden Geruch nach aus Jodoromzement. Da diese röntgenologisch und klinisch (Sichtkontrolle unter DM) dicht erschien, wurde auf deren Entfernung von orthograd verzichtet.
Der ganze Wurzelkanal war bis zur Retro-Füllung einsehbar und liess sich schnell trocknen. Deshalb erfolgte keine klassische WF mit Sealer und Guttapercha. Der Kanal wurde mit Phosphorsäuregel geätzt, Bondig erfolgte mit Syntac Classic. Der unterste Bereich zur Retro-Füllung wurde mit Gradia-Flow abgedeckt und anschliessend zwei GF-Stifte auf die verbleibende Länge des Kanals verklebt. Der Aufbau wurde für ein Provisorium beschliffen.
Bei Beschwerdefreiheit für 12 Wochen wird eine chirurgische Kronenverlängerung angesetzt, um anschliessend das jetzt gefertigte LZ-Provisorium durch eine endgültige Krone ersetzen zu können.
von Ronald Wecker
Im Jahr 1 nach Obturation steht es um diesen 47 schon erheblich besser. Der sehr ausgedehnte Furkationsdefekt stellt sich deutlich verkleinert dar. Im apikalen Bereich würde ich die Aufhellung als noch nicht vollständig ausgeheilt betrachten.
Angesichts der kurzen Beobachtungszeit und der seit der Behandlung bestehenden klinischen Beschwerde- und Symptomlosigkeit dennoch ein Grund zur Freude.
Für den Patienten, den Behandler und den überweisenden Kollegen.
von Ostidald Wucker
Diesen komplexen Fall hatten wir in Wurzelsttze vor einigen Monaten vorgestellt.
Die Patientin ist inzwischen vollkommen beschwerdefrei. Es bestand, bzw. besteht neben der Schmerzbehandlung und Zahnerhaltung auch eine ästhetische Problematik. Zuvor erfolgten, wie hier beschrieben, die endodontische und parodontologische Behandlungen.
Der mesiolabiale knöcherne Defekt wurde noch nicht sondiert. Der papilläre Verlust zwischen 11, 21 war auf Grund des ausgeprägten Knochendefektes nicht unerwartet. Die rötlichen Verfärbungen wurden mit dem kleinsten Muncebohrer exkaviert.
Anbei nochmal die Bilder des Falles.
von Bonald Decker
Heute möchte ich mal wieder den Recall eines „Wurzelspitze“-Falles veröffentlichen…
Erinnern Sie sich noch daran?
Fast zwei Jahre ist der Beginn der Behandlung her.
In der weiteren Folge direkt nach dem damaligen Unfall hatte sich noch einiges „getan“.
Die regelmässig durchgeführten Nachkontrollen ergaben in der weiteren Folge auch die Notwendigkeit einer endodontische Behandlung des Zahnes 21.
Das klinische Procedere unterschied sich nicht signifikant von dem des Zahnes 11.
Nachfolgend die radiologischen Aufnahmen.
In dem Nachuntersuchungszeitraum stellt sich die Situation klinisch (Lockerungsgrad I; Taschensondierung ohne pathologischen Befund,Klopfschall normal) wie radiologisch bisher als positiv dar. Die Fragmente sind in engem Kontakt; die Frakturspalten sind nicht oder gering sichtbar, was auf eine hartgewebige Ausheilung hoffen lässt.
All dies scheint den damaligen Therapieansatz zu unterstützen und lässt uns in diesem Fall positiv in die Zukunft blicken…
von Bodald Necker
Dem Patienten (männlich, 52J) wurde schon vor Jahren geraten, sein Gebiss einer Grundsanierung zu unterziehen. Da ihm aber KFO, Umstellungsosteotomie und Prothetik ins Haus standen hat ihn der Mut verlassen und er hat es aufgeschoben. Also hatte er weiterhin nur auf den 6ern Kontakt, die Front war gut 15 mm offen.
Eine Versorgung mit Kronen fand alio loco in Laufe der Jahre statt, die Fehlstellung wurde aber beibehalten. Der 16 hatte schon vorher Probleme mit Karies, brauchte eine Wurzelbehandlung, wurde aber vor der Überkronung mit einem gegossenem Stiftaufbau versorgt.
Dass das eine lange Zeit gut gehen kann ist klar, es muss aber nicht.
So stellte sich im Laufe der Zeit ein Knochenabbau (nicht nur) am 16 ein. Buccal lag die Furkation grosszügig über längere Zeit frei. Die Karies tat ihr Werk, Bakterien fanden ihren Weg in den Periapikalbereich, Schmerzen blieben am wurzelbehandeltem Zahn aus und als der Patient sich bei mir vorstellte, konnte man ihm die Extraktion des 16 mit ruhigem Gewissen empfehlen.
Allerdings mit dem Wissen, dass eine neue Versorgung schwierig werden würde:
Entweder jetzt die Prozedur mit KFO, Osteotomie und Prothetik,
oder
prothetisch die verfahrene Situation wieder manifestieren und auf die weitere Kompensierung der Fehlstellung hoffen.
Also Aufklärung und Empfehlung der X.
Für was entscheidet sich der Patient natürlich in einem Falle wie diesem: Massiver Knochenversust buccal, kariöse Perforation der Pulpahöhle zwischen den buccalen Wurzeln und apikalen Granulomen?
Natürlich für den Zahnerhalt!
Also die Therapie, die ihm nicht angeboten wurde.
Ob es denn nicht einen Versuch wert sei?
Was ist es wert? Mehrere Stunden Behandlungszeit mit Entfernung der Krone, des Stiftaufbaus, der Karies, Deckung der Perforation, Aufbaufüllungen, Entfernung der alten WF, weitere Aufbereitung, Desinfektion, medikamentöse Einlagen, WF, Stiftaufbau, Krone. Einige Tausend Euro für eine (unter Umständen) sehr begrenzte Zeit? Das konnte nur der Patient entscheiden, ob es IHM das wert ist.
Klar, wenn alles funktioniert (Perforationen können abgedichtet werden, bei der Entfernung des Stiftaufbaus bricht der Zahn nicht, die alte WF lässt sich entfernen, Patency kann überall hergestellt werden, Bakterienbesiedlungen können eliminiert werden, WF und Aufbau klappen), heilt der Knochen wieder einigermassen aus und der Zahn kann noch lange funktionieren.
Das reicht für den Versuch des Zahnerhaltes, auch wenn die Chancen des Zahnerhaltes für die nächsten 2 Jahre mit deutlich unter 50% beziffert wurden.
Die Aufklärung über die Prognose und dass diese Therapie nicht die erste Wahl ist, lasse ich mir schriftlich bestätigen.
Verlauf:
Krone, Stiftaufbau, Karies liessen sich entfernen, Perforation wurde gedeckt, alte WF ging gut raus, Patency konnte in allen Kanälen hergestellt werden, Aufbereitung erfolget ohne Probleme. Med momentan mit Calciumhydroxid.
Fortsetzung folgt
von Ronald Wecker
Die Ausgangssituation erschien alles andere als rosig zu sein.
Am Tag der komplizierten Kronenfraktur von Zahn 21 erfolgte vor ca. 7 Monaten im Notdienst die vollständige endodontische Behandlung. Bei der Obturation war es offensichtlich zu einer deutlichen Extrusion von Wurzelfüllmasse in den Periapikalbereich gekommen.
Kurze Zeit später erschien der junge Patient mit einer vestibulären Fistelung ausgehend von Zahn 21. Die vollständige Entfernung der periapkal befindlichen Masse gelang in diesem Falle trotz aller Bemühungen nicht. Dennoch kam es bereits nach der ersten Sitzung zu einem Abheilen der Fistelung.
Das 6-Monats-Recall zeigte eine deutliche Heilungstendenz. Bemerkenswert ist, wie die periapikalen Fremdmaterialreste durch die von aussen nach innen voranschreitende Abheilung „konzentriert“ und zusammengeschoben werden.
von Ostidald Wucker
Die Patientin wurde mit akuten Beschwerden überwiesen. Die Beschwerden bestanden bereits länger. Das Nervenkostüm der Patientin war deshalb etwas angekratzt.
In solchen Momenten fällt uns eine Animateurrolle zu. Wenn es uns gelingt mit der ersten Behandlung die Beschwerden zu lindern sind wir die Helden.
Und wenn nicht…?
Dies kommt zum Glück kaum vor und deshalb reden wir nicht darüber.
Die Prognose des Zahnerhaltes in diesem Fall haben wir mit 70-80% eingestuft. Die Patientin wollte den Zahn gerne erhalten. Nach dem präendodontischem Aufbau konnte das Instrumentenfragment dargestellt und entfernt werden. Die Stufen konnten wir überwinden und Patency in allen Kanälen etablieren. Die Obturation erfolgte in thermisch vertikaler Kondensation.
Das erste Recallbild nach 6 Monaten stimmt optimistisch und die prophetische Versorgung wurde der Patientin unbedingt angeraten.
von Hans – Willi Herrmann
Die WAMkeys nutze ich seit vielen Jahren.
Genau genommen seit dem Zeitpunkt, als sie in Deutschland von Dentsply/Maillefer auf den Markt gebracht wurden.
In dieser Zeit haben sie sich einen Stammplatz in unserer Praxis erobert. Sie kommen zwar nicht in jedem Fall, aber doch häufiger zum Einsatz.
Und stehen damit in der Startaufstellung der Praxisinstrumente, wenn es darum geht, Kronen oder Brücken zu entfernen.
Unser vielfach teureres Kavo Coronaflex fristet hingegen ein vergleichsweise selten genutztes Exotendasein, was nicht nur, aber vor allem auch damit zusammenhängt, dass man mit den WAMkeys eigentlich wenig falsch machen kann. Sie nutzen das Newtonsche Grundgesetz actio = reactio und solange die Kronendecke eine gewisse Mindeststärke nicht unterschreitet und der Zahn keine massive Sekundärkaries aufweist, genügt es, mit einem Hartmetallfinierer seitlich ein kleines Loch durch die Krone zu bohren, das entsprechend passende WAMkey- Instrument (man beginnt sinnigerweise meist mit dem kleinsten) durch die Öffnung hindurch waagrecht in den soeben produzierten Spalt zwischen Kronendeckel und Zahnstumpf einzuführen und das Instrument leicht zu rotieren. Fast immer genügt ein erstaunlich leichter Krafteinsatz, um die Krone zu lösen.
Sie merken schon, ich mag die WAMkey- Instrumente. Um so verwunderter war ich daher, als ich kürzlich erfuhr, dass Dentsply / Maillefer diese Instrumente aus dem Programm genommen haben soll.
Wegen zu geringer Nachfrage ? Könnte sein. Allerdings unter dem für uns positiven Aspekt, dass die Instrumente problemlos über lange Zeit ihren Dienst tun, ohne, das ist der springende Punkt, ohne kaputt zu gehen. Auch ich arbeite noch mit dem ersten Set und vermute, dass ich dies noch lange so tun werde, denn von den 3 Instrumenten in unterschiedlichen Größen, erscheint mir höchstens das kleinste so zierlich konzipiert, dass es irgendwann einmal ermüdungsbruchbedingt seinen Geist aufgeben könnte.
Und wenn es dann so wäre – hier kommt die gute Nachricht – gäbe es die Möglichkeit, die WAMkeys bei Hanchadent zu ordern, denn diese haben die Instrumente in ihr Sortiment aufgenommen. Der Nachschub ist also gesichert und wer diese Instrumente noch nicht kennt, dem sei empfohlen, sich vom unspektakulären Äußeren nicht abschrecken zu lassen. Die oftmals im Gesicht des Erstbetrachters sichtbare Frage: „Kann das funktionieren?“, kann ich also nur mit einem eindeutigen „Ja“ beantworten.
Versuchen Sie es.
Noch eine kurze Anmerkung, Metallkeramikkronen betreffend. Hier wurde zumindest in der Vergangenheit von Herstellerseite angegeben, dass es möglich sei, auch solche Kronen (von der Trepanationsöffnung abgesehen) zerstörungsfrei zu entfernen. Das ist mir bislang in keinem einzigen Fall gelungen. Reine Metallkronen sind, eine adäquate Randpassung vorausgesetzt, aber in der Tat problemlos zumindest temporär wiederverwendbar.
von Ronald Wecker
Die präoperativ angefertigten 2- und 3D-Röntgenbilder dieses Behandlungsfalles wurden bereits in der Rubrik „2D vs. 3D“ vorgestellt. Es handelt sich um eine Invagination Typ 3 nach OEHLERS mit einer direkten Kommunikation ins Parodont. Der Zahn reagiert reproduzierbar positiv auf Kältereiz, was auf vitales Pulpagewebe schliessen lässt.
In der vergangenen Woche konnte die endodontische Behandlung dieses Zahnes durchgeführt werden. Das Behandlungsziel bestand neben der chemomechanischen Desinfektion der Invagination vor allem in der Vitalerhaltung der Pulpa.
Dabei waren neben der durch das Mikroskop gegebenen Vergrößerung vor allem die aus dem DVT gewonnenen Informationen von entscheidender Bedeutung.
Nach Anlegen der Zugangskavität wurde zunächst die Invagination bis zu ihrem tiefsten Punkt dargestellt. Aus der dreidimensionalen Röntgendiagnostik war bekannt, dass die Verbindung zum Parodont durch einem kleinen, an der distalen Wand der Invagination gelegenen, nicht schmelzausgekleideten „Seitenkanal“ gegeben war. Die Invagination verläuft zudem palatinal des eigentlichen Wurzelkanals.
Mittels der in der 3D-Software (iDixel, Morita) enthaltenen Längenmessfunktion konnte die Strecke vom Referenzpunkt (Inzisalkante) bis zum Beginn der Invagination bestimmt werden. Mit einem vorgebogenem Microopener konnte nach den zuvor „errechneten“ 12,5 mm der noch hinter einem Überhang verborgene Eingang ertastet werden. Um eine Überinstrumentierung und eine Irritation des unter Umständen in derselben Region einmündenden Nerv-Gefäss-Bündels zu vermeiden wurde die maximal zu erwartende Strecke vom Referenzpunkt bis zum Endpunkt der Invagination ebenfalls mittels der Längenmessfunktion bestimmt. Das Ergebnis wich mit 16,38 mm nur unwesentlich von den später endometrisch bestimmten 16,5 mm Arbeitslänge ab.
Das 3D-basierte „Navigieren“ in dieser ungewöhnlichen Anatomie vermittelte einem als Behandler eine geradezu beruhigende Zuversicht.
Die Präparation des recht abrupten Abzweiges gestaltete sich aufgrund der dort noch vorhandenen Schmelzauskleidung etwas zäh. Während solche Abzweige im Dentin auch mit Handinstrumenten rasch und vorhersagbar „geschmeidig“ gestaltet werden können, benötigt man im Schmelz deutlich mehr Zeit und vor allem ultraschallbetriebene Ansätze.
Die Obturation erfolgte in warmer vertikaler Kompaktion, die Zugangskavität wurde dentinadhäsiv verschlossen.
Der erste klinische Nachuntersuchungstermin in drei Monaten wird zeigen, ob die Vitalerhaltung der Pulpa möglich war.
von Ronald Wecker
Sporadisch auftretende geringe Aufbissbeschwerden im rechten Oberkiefer liessen diese Patientin ein Problem im Bereich der alio loco vor 3 Jahren durchgeführten endodontischen Behandlung an Zahn 16 vermuten.
Die klinische Erstuntersuchung ergab folgende Befunde:
Zahn 17 verzögert, aber reproduzierbar kaltsensibel. 17 zeigte eine geringe laterale Perkussionsempfindlichkeit. 16 war vollkommen unauffällig und ohne klinische Symptomatik. Die Sondierungstiefen lagen bei beiden Zähnen innerhalb der physiologischen Bereiche. Die Zähne 14 und 15 waren geringgradig restauriert und reagierten eindeutig auf Kältereiz.
Das angefertigte DVT zeigte im Apikalbereich 16 unauffällige knöcherne Strukturen. Auffällig war eine bandförmige Verdickung der basalen Sinusschleimhaut koronal von 16 und 17. Im Bereich 16 waren zwei homogene dentindichte Einlagerungen mit scharfer Abgrenzung zu erkennen.
Da die Diagnose einer irreversiblen Pulpitis an Zahn 17 nicht mit Sicherheit getroffen werden konnte und an Zahn 16 keinerlei Beschwerden provoziert werden konnten, wurde vereinbart erst beim Auftreten stärkerer Beschwerden und/oder einem Verlust der Kaltsensibilität an Zahn 17 eine endodontische Behandlung an Zahn 17 einzuleiten.
Heute war es soweit: 17 reagierte nicht mehr auf Kältereiz und war zudem sehr stark berührungsempfindlich.
Das präoperative Einzelbild lässt die Komplexität der Kanalsysteme nur in Ansätzen erahnen. Hier konnten die aus dem DVT gewonnen Erkenntnisse genutzt werden, um Komplikationen während der endodontischen Behandlung bereits im Ansatz zu vermeiden.
Der s-förmigen Konfiguration des distobukkalen Kanalsystems konnte ebenso wie der apikalen Krümmung im zunächst nach bukkal gekrümmten palatinalen Kanal mit entsprechend vorgebogenen Handinstrumenten begegnet werden.
Die Katheterisierung des apikalen Drittels in MB war über weite Strecken der initialen Aufbereitung nur mit Handinstrumenten der Größen 006 und 008 möglich.
Die mesiobukkale Wurzel verläuft weiter apikal zunehmend zwischen der distobukkalen und der palatinalen Wurzel. Am weitesten apikal liegen die Kanäle DB, MB und P in einer Reihe hintereinander.
Mit entsprechenden Überlagerungen von eingebrachten Instrumenten war hier also zu rechnen. So überrascht die Messaufnahme auch nicht, auch wenn der Eindruck entstehen könnte, dass sich das unter endometrischer Kontrolle bis auf 0,0 eingebrachte Instrument deutlich ausserhalb der Zahnkontur befindet.
Während apikal in MB eindeutig ein mittenzentriert gelegener Kanalquerschnitt zu erkennen ist, kann man im mittleren Kanaldrittel hingegen ein weiteres, palatinal gelegenes Kanalsystem vermuten. Dies wird in der nächsten Behandlungssitzung zu beweisen oder auszuschliessen sein.
Wäre eine Behandlung ohne DVT ähnlich vorhersagbar und komplikationsarm möglich gewesen?
von Bonald Decker
Beim Stöbern in den vergangenen Wurzelspitze-Beiträgen ist mir aufgefallen, dass ich noch die „Fall-Auflösung“ der damals hier vorgestellten endodontischen Situationen schuldig bin.
Heute möchte ich den Anfang machen.
Mit der ersten, der damals gezeigten Kasuistik.
Hier die prä- und post-operativen Aufnahmen:
Nach ca. 3 Stunden behandlerischem Zeitaufwand (2.Termine je 90 Min; gefühlt am Längsten hat der postendodontische adhäsive Aufbau benötigt ) war bei uns dieses Ergebnis zu erzielen….
demnächst mehr von den anderen Resultaten…
von Ronald Wecker
3 Wochen nach Avulsion der Zähne 11 und 12 stellte sich dieser Patient vor 2 Jahren bei uns vor. Die Zähne 11, 21 und 22 waren weder kaltsensibel noch reagierten sie auf elektrischen Reiz.
Ausser einer semirigiden Schienung wurden keine weiteren therapeutischen Schritte eingeleitet. Das Wurzelwachstum war schon soweit fortgeschritten, dass von einem regenerativen Ansatz abgesehen wurde.
Bereits zu Beginn der Aufbereitung war im distalen Anteil der Wurzel an Zahn 22 ein externes resorptives Geschehen zu beobachten. Ob dieses durch eine Schädigung der Wurzeloberfläche während der Avulsion oder in Folge der Pulpanekrose und der verspätet durchgeführten endodontischen Therapie ausgelöst wurde kann nicht sicher beurteilt werden.
6 Monate nach der endodontischen Therapie zeigt sich auch klinisch das deutliche Voranschreiten der externen Resorption. Das angefertigte Röntgenbild zeigt die traurige Wahrheit. Ein Zahnerhalt war nicht möglich.
24 Monate postoperativ zeigt sich zumindest Zahn 21 in bester Verfassung. Klinisch beschwerdefrei und radiologisch unauffällig. Besonders erfreulich ist jedoch, dass der anfänglich nicht auf Kälte und elektrischen Reiz reagierende Zahn 11 wieder eindeutig positiv reagiert.
Der Verzicht auf eine sofortige endodontische Therapie des Zahnes 21 war bei fehlender klinischer und radiologischer Symptomatik die richtige Entscheidung. Insofern eher ein 70/30 – als ein 50/50 – Ergebnis.
Die Lücke in regio 22 wird kieferorthopädisch offen gehalten und soll bei abgeschlossenem Wachstum entweder implantologisch oder prothetisch versorgt werden.
von Ostidald Wucker
In dem hier vorgestellten Fall kam es, wie auf dem Röntgenbild zu erkennen ist zu Problemen. Der Patient wurde zu uns überwiesen.
Dem Überweiser ist es nicht leicht gefallen den Patienten zu uns zu schicken. Ein Unterkieferfrontzahn dürfte doch nicht so schwer zu behandeln sein…
Aber irgendwie ging es nicht weiter.
Die Instrumentenfraktur(en) wurden nicht bemerkt.
Was waren die Ursachen für diese Probleme?
Die Zugangskavität.
Sie war falsch angelegt und in der Dimension zu gering. Das Ausmaß des Wurzelkanalsystems konnte nicht erkannt werden. Gerade Unterkieferfrontzähne sind nicht zu unterschätzen.
Die Bandbreite der anatomischen Varianten ist groß. Häufig sind zwei Wurzelkanäle in teilweise konfluierenden Verläufen vorhanden, bandförmige Verbindungen (Isthmen) sind zwischen den Kanälen möglich und es gibt Varianten mit zwei separaten Kanälen bis nahe an die Wurzelspitze.
Deshalb sollte die Zugangskavität sich an der Zahnform orientieren und sich nicht auf die linguale Fläche beschränken. Die inzisale Substanzschonung lässt nur eine eingeschränkte Sicht zu und ist oftmals der Grund von nicht erkannten Kanalbereichen.
In der Literatur werden auch labile Zugangskavitäten vorgestellt. Der Substanzverlust ist geringer als bei lingualer Präparaten.
( Logani A, Singh A, Singla M, Shah N. Labial access opening in mandibular anterior teeth – An alternative approach to success. Quintessence Int 2009;40:597-602. )
Zum genannten Fall nun das weitere Vorgehen.
Nach der präendodontischen Zugangskavität und Darstellung des Instrumentenfragmentes konnte dies entfernt werden. In der ersten Messaufnahme war ein (weiteres) Fragment zu sehen. „Dank“ dieses Fragmentes war für uns die Aufteilung des Kanalverlaufes im apikalen Bereich nach Ultraschallpräparation optisch erkennbar. Ein weiterer Hinweis war die nicht mittige Darstellung des Kanals in der Messaufnahme. Nach Entfernung dieses weiteren Fragmentes konnten auch dieser Kanalbereich behandelt werden.
Die Entscheidung zur Überweisung hat dem Patienten eine realistische Chance zum Zahnerhalt gebracht. 100% vorhersagbar ist eine Instrumentenentfernung für unsere Praxis jedoch nicht.
Anbei die Bilder des Behandlungsfalles.
Eine empfehlenswerte Literatur in deutscher Sprache ist in der Zeitschrift „Endodontie“ zu finden.
Die Differenzierung einkanaliger und mehrkanaliger Unterkieferfrontzähne mit Hilfe des Dentalmikroskops. Arnold, Michael, Endodontie, Seite: 153 – 163, Erscheinungsdatum: 31.05.2010, ISSN: 0940-9505
von Bonald Decker
Kurz vor Ostern diesen Jahres haben wir hier über einen Patientenfall mit einer enormen Osteolyse im Oberkiefer-Frontzahn-Bereich berichtet.
Hier ein kurzes Update zum Stand der Behandlung.
Wenige Tage nach dem Wurzelspitze-Beitrag erfolgte unter lokaler Anästhesie bei dem Patienten der Eingriff der Dekompression.
Intra- und post-operative Fotos der Dekompression
Seit diesem Zeitpunkt ist keine neuerliche Schwellung aufgetreten und der Patient ist beschwerdefrei.
Folgendes weitere Procedere durch den Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen ist vorgesehen:
Aus endodontischer Sicht ist demnächst die Obturation der Kanalsysteme vorgesehen.
Ich werde weiter berichten…
von Hans – Willi Herrmann
Immer mal wieder wird gefragt, wer denn die WURZELSPITZE- Autoren Donald Becker oder Roland Wecker seien. Zuletzt erzählte mir ein Kollege, er habe, um der Frage auf den Grund zu gehen, nach entsprechenden Zahnärzten gegoggelt, aber Niemanden gleichen Namens gefunden.
In der Tat sind Donald Becker und seine Freunde mit den teilweise merkwürdig klingenden Namen wie Ostiwald Wucker oder Rahald Birdele Pseudonyme. Sie werden immer dann eingesetzt, wenn bei WURZELSPITZE ein klinischer Fall mit Vorher/Nachher- Ergebnissen gezeigt wird, um von vorneherein auch nur dem Risiko einer Abmahnung wegen unzulässiger Werbung aus dem Weg zu gehen.
Und der Name Donald Becker, der als erstes Pseudonym weitere Variationen vorgab, ist eine Hommage an die kreativen Köpfe der Gruppe „Steely Dan“ – Donald Fagen und Walter Becker.
von Ronald Wecker
Das der im folgenden dargestellte Zahn 45 a priori eher für eine prothetische oder implantologische „Lösung“ geeignet ist wird wohl weitestgehend auf Zustimmung treffen.
3 Jahre nach Abschluss der zunächst nicht geplanten endodontischen Behandlung zeigt er aber, zu welchen regenerativen bzw. reparativen Leistungen unser Körper in der Lage ist, wenn die entsprechenden Voraussetzungen geschaffen werden können.
Die initiale Behandlung erfolgte, weil sich der 76-jährige Patient zunächst nicht mit dem Gedanken einer Entfernung der Zähne 47 (vertikale Wurzelfraktur der mesialen Wurzel), 46 (tiefe distale Karies, fragliche Restaurierbarkeit) und 45 (Zustand nach WSR und offensichtlich desintegriertem retrogradem Verschluss) anfreunden wollte.
Ob denn unter großem Einsatz nicht doch etwas versucht werden könne, wollte er wissen.
In der ersten Sitzung erfolgte die Entfernung der vorhandenen prothetischen Restauration nebst gegossenem Stiftaufbau. Das periapikal gelegene retrograde Fremdmaterial konnte leider nicht vollständig entfernt werden. Nach medikamentöser Einlage mit CaOH2 heilte die bestehende bukkale Fistelung innerhalb einer Woche vollständig ab.
Derart „ermuntert“ erfolgte im nächsten Termin, nach erneutem Verweis auf den Charakter eines Erhaltungsversuches, nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers die Obturation mit MTA und der dentinadhäsive Aufbau. In den folgenden radiologischen Kontrollen konnte eine zunehmende Verkleinerung der apikalen Osteolyse beobachtet werden.
Drei Jahre postoperativ kann, mit den Limitationen eines zweidimensionalen Röntgenbildes, von einer weitestgehenden Ausheilung gesprochen werden. Der Zahn ist vollkommen symptomfrei und zeigt keine erhöhte Zahnbeweglichkeit.
Für mich sicher nicht der Grund, bei solchen Ausgangsbefunden standardmässig zu einem endodontischen Erhaltungsversuch zu raten.
Jedoch die Motivation in bestimmten Situationen (Bisphosphonattherapie, Blutgerinnungsstörungen, wichtiger prothetischer Pfeilerzahn) einen endodontischen Erhaltungsversuch auch bei scheinbar ungünstigen Ausgangssituationen in Erwägung zu ziehen.
von Bonald Decker
Die Wichtigkeit und Bedeutung einer suffizienten (primären und sekundären) Zugangskavität als einer der ersten Schritte für eine vorhersagbare endodontische Therapie ist in der Literatur hinreichend beschrieben worden.
Trotzdem wird diesem Behandlungsschritt gerne nicht die entsprechende Aufmerksamkeit geschenkt bzw. versucht, „auf-Teufel-komm-raus“ Zahnhartsubstanz zu schonen…
in meinen Augen erfolgt dies leider zumeist an der falschen Stelle.
Anbei unser jüngstes (und gleichzeitig) „extremstes“ Beispiel einer minimal gehaltenen Trepanationsöffnung mit dem Versuch einer endodontischen Schlüssellochbehandlung.
Der überweisende Kollege des Patienten ist erst seit sehr kurzem der Behandler und empfahl eine Revision vor der (in meinen Augen wirklich indizierten) prothetischen Neuversorgung des Zahnes 46.
Nachfolgend sehen Sie die Abfolge der Zugangskavitäten-Modifikation:
Natürlich haben wir durch die ausgedehntere Kavität jetzt mehr Zahnhartsubstanz „geopfert“…aber nur so ist es uns möglich, eine vorhersagbare Behandlung durchzuführen und nicht Gefahr zu Laufen, bei einem Misserfolg (durch die Entfernung des Zahnes) noch „viel mehr“ Zahnhartsubstanz zu verlieren…
Im zweiten Teil dieses Beitrages stellen wir dann demnächst die Röntgenbilder der Therapie vor…
von Hans – Willi Herrmann
Die „Echternacher Springprozession“ ist nach bald 15 Jahren schon so etwas wie Allgemeingut geworden, aber ich bin am Wochenende gefragt worden, ob es eine Möglichkeit gäbe, das im Rahmen des Curriculums der DGET gezeigte Video zum Thema sich noch einmal in Ruhe anschauen zu können und dieser Bitte komme ich gerne nach.
Im Nachfolgenden also ein Video zu maschinellen Bewegungen bei vollrotierenden Nickel- Titan – Instrumenten. Es zeigt pickende und bürstende Bewegungen ebenso wie besagte „Echternacher Springprozession“ und im Vergleich zur Original MTwo- Arbeitsbewegung des „simultanous shaping“ meine Alternative für Fortgeschrittene, den „Echternacher Pinselstrich“.
von Ronald Wecker
Ungefähr 15 Jahre ist es her, dass dieser 21 einen ungewünschten Kontakt mit einem Hockeyball hatte.
Die Erstversorgung bestand damals in einer sofortigen orthograden Wurzelfüllung mit Wurzelspitzenresektion in gleicher Sitzung. Vor einigen Monaten traten labial von 21 Druckmissempfindungen im Vestibulum auf. Das von der überweisenden Kollegin angefertigte Einzelbild zeigt unregelmässig begrenzte Aufhellungen innerhalb der Wurzelstruktur, eine in ihrer Kontinuität unterbrochene Wurzelfüllung, sowie mesial ein schräg verlaufender Frakturspalt.
Das DVT lässt im Sagittalschnitt deutlich eine schräge Horizontalfraktur erkennen, die labial am Übergang mittleres zu unterem Wurzeldrittel beginnt und palatinal kurz vor dem Limbus alveolaris endet. Das koronale Fragment zeigt unregelmässig begrenzte, weichteildichte Aufhellungen innerhalb der Wurzelstruktur. Das apikale Fragment erscheint unauffällig. Der dezent verbreiterte Parodontalspalt ist wohl eher als narbige Abheilung nach WSR als als apikale Pathologie zu interpretieren.
Klinisch zeigt sich der Zahn bis auf einen leicht metallischen Klopfschall und die labiale Druckmissempfindung unauffällig. Es besteht im Vergleich zum kontralateralen Zahn 11 eine deutliche inzisale Stufe, die sich nach Auskunft des Patienten erst im Laufe der Jahre entwickelt hat.
In der ersten Behandlungssitzung kam es bereits bei leichter Manipulation der vorhandenen, mit nekrotischen Geweberesten durchsetzten Obturationsmaterialien zu einer starken Blutung aus dem Kanal.
Die Kanalwand war in verschiedener Höhe von gut vaskularisiertem Gewebe perforiert worden. Nach großvolumiger ultraschallunterstützter Spülung mit NaOCl konnte de Blutung deutlich reduziert und anschliessend die im koronalen Fragment befindlichen Obturationsmaterialien unter Sicht entfernt werden. Apikal war die Blutung nicht zu stillen, sodass der Zahn nach Einbringen von CaOH2 adhäsiv verschlossen wurde.
In der zweiten Sitzung, 14 Tage später, konnte das Kanalsystem nach Anästhesie mit Lidocain 1:50000 ohne störende Blutung inspiziert werden. Der Zahn war vollkommen beschwerdefrei.
Die Resorptionslakunen waren deutlich an der Kanalwand zu erkennen. Apikal konnte nun auch das verbliebene Guttaperchastück visualisiert und anschliessend entfernt werden. Die Obturation erfolgte mit MTA. Beim Anmischen wurde, um das Einbringen in die Resorptionslakunen zu erleichtern, eine geringfügig feuchtere Konsistenz gewählt. Somit wird das Eindringen des MTA in die Lakunen mit Hilfe eines ultraschall“aktivierten“ Pluggers ermöglicht. Anschliessend wurde der Zahn dentinadhäsiv verschlossen.
Es ist bekannt, dass die knöchernen Strukturen der Kiefer auch im Erwachsenenalter gewissen Umbau-/“Wachstumsvorgängen“ unterliegen.
Aus der Implantologie gibt es Berichte, dass es auch bei Erwachsenen nach Implantation im Frontzahnbereich im Verlauf von Jahren zu einem „Zurückbleiben“ des Implantates nebst umgebenden Knochen kommt. Offensichtlich hat im vorliegenden Fall posttraumatisch eine teilweise Ankylose eingesetzt und das „Mitwachsen“ des den Zahn umgebenden Alveolarfortsatzanteils verhindert.
Die damals gewählte Therapie ist nach heutigen Erkenntnissen sicher als suboptimal zu bezeichnen. Eine Pulpanekrose nach Horizontalfrakturen wird in weniger als 50% der Fälle auftreten. Eine endodontische Therapie kurz nach dem Trauma ist daher primär nicht indiziert. Die aktuellen Empfehlungen zur Versorgung von Zähnen mit Wurzelfraktur findet der interessierte Leser im Dental-Trauma-Guide.
von Ostidald Wucker
Das Röntgenbild zu dem Fall wurde ohne Kommentar von mir eingestellt.
Bevor ich mehr darüber berichte, möchte ich noch eine kleine Umfrage starten.
Ich musste die Umfrage mit NEIN beantworten.
Wenn man genau hinschaut, dann sieht man es an einer kleinen Stufenbildung. Dazu müssen Sie zweimal auf das Röntgenbild klicken um es maximal vergrößern zu können.
von Bonald Decker
Jeder von uns wird unweigerlich täglich älter.
Dem einen sieht man es mehr an, als dem anderen…
Und jedem wird diese Tatsache unterschiedlich vor Augen geführt…
Mein jüngstes „Erlebnis“ in diese Richtung hat mit dem nachfolgenden Fall zu tun:
“ Na ja, ich war bei einem jungen Kollegen, der mir u.a. angeboten hat das Instrumentenstückchen wieder aus meinem Zahn zu entfernen. Aber ich wollte doch lieber zu jemand älterem mit mehr Erfahrung“
Nicht, dass ich wirklich ein eitler Mensch wäre, aber als „Jungspund“ scheine ich nicht mehr durchzugehen…
immerhin hat Sie nicht gesagt, dass sie einen „alten Behandler“ suche und mich daher „auserkoren“ habe.
;-)
Aber Spass beiseite und zurück zum Fachlichen:
In insgesamt drei Behandlungsterminen für die zwei Zähne konnten wir der Patientin schliesslich weiterhelfen.
Die Entfernung gelang mittels Ultraschallansätze und stellte sich als dankbarer heraus, als es das Ausgangsbild vermuten liess.
Fast spannender finde ich die Anatomie des zweiten Molaren, bei dem alle drei Kanalsysteme zu einem apikalen Abschnitt konfluierten…
eine Situation, die ich trotz „hinreichender“ Berufserfahrung nicht jeden Tag habe…
;-)
von Bonald Decker
Vor einiger Zeit hatten wir hier gefragt, wie Sie den gezeigten Fall therapeutisch angehen würden.
Vielen Dank an dieser Stelle für die Kommentare und Therapievorschläge von Dr. Susanne Kirchem und Dr. Guido Vorwerk.
Nachfolgend möchte ich unser Procedere erläutern:
Als Ursache für den Entzündungsprozess im Frontzahnbereich des 1. Quadranten hatten wir primär Zahn 12 verantwortlich gemacht und unser weiteres Vorgehen darauf ausgerichtet. Unsere Diagnose lautete:
Zahn 12:
Nach eingehender Aufklärung der Eltern und des Patienten über die verschiedenen Therapieoptionen fiel die gemeinsame Entscheidung zu Gunsten eines Revitalisierungsversuches bei Zahn 12 aus. Ferner wurde die Entfernung des Zahnes 53 (bei vorhandener negativer Sensibilität) vorgesehen.
Unser klinisches Vorgehen der Revitalisierung haben wir in der Vergangenheit u.a. hier bzw. hier bereits beschrieben.
Die nachfolgenden Abbildungen verdeutlichen die Situation direkt nach Behandlungsabschluss:
Und so stellte sich das Ganze in der radiologischen Nachkontrolle durch den Hauszahnarzt ein Jahr später dar:
Ein (für uns) erfreuliches wie erstaunliches Comeback. Insbesondere, wenn man die Ausgangssituation und die 1-Jahres-Kontrolle gegenüberstellt:
von Ostidald Wucker
Heute mal wieder ein Versuch einer Falldarstellung in Videoform.
Es ist nicht ganz einfach eine komplette Behandlung zu filmen und dabei noch konzentriert zu arbeiten. In diesem Fall wird durch den Zahn hindurch periapikal gelegenes Fremdmaterial entfernt. Auf Grund der resorptionsbedingten geringen Zahnlänge war dies optisch einfacher darzustellen.
Damit es nicht zu langwierig wird, sind Schnitte und Zeitraffersequenzen eingefügt.
von Ronald Wecker
Die Entfernung gegossener Stiftaufbauten vor einer endodontischen Revisionsbehandlung erfordert oftmals das Abnehmen einer vorhandenen Vollkrone. Der Erhalt der Krone kann jedoch aus verschiedenen Gründen sinnvoll sein.
Bei metallkeramischen Kronen besteht ein erhöhtes Risiko von Keramikabplatzungen. Das Anlegen von Kofferdam an endständigen Zähnen ist nach der Entfernung der prothetischen Krone deutlich erschwert und erfordert zudem zusätzliche Arbeitstschritte.
Wenn eine vorhandene Kronenrestauration erhalten werden soll, muss der eigentliche Stift förmlich aus dem gegossenen Aufbau herausgeschält werden. Um das Metall des Stiftaufbaus zu reduzieren werden in der Praxis des Autors zu Beginn routinemässig Hartmetallfräsen der Firma TriHawk eingesetzt. Diese bestechen durch ihr Schneidvermögen und ihren günstigen Preis.
Zunächst muss fernab des eigentlichen Stiftes das Metal lan einer Stelle bis auf den Pulpakammerboden reduziert werden. Anschliessend „hangelt“ man sich parallel zur Aussenbegrenzung der Krone ringförmig weiter, bis nur noch ein zentraler Metallanteil übrig bleibt. Der eigentliche Stift muss soweit freigelegt werden, dass ein Umfahren mit einem Ultraschallansatz problemlos und ohne Berührung der Krone möglich ist.
Anschliessend kann der Stift wie gewohnt mittels Ultraschall oder einem Stiftentfernungssystem aus dem Kanal herausgelöst werden.
Dieser 27 hielt noch eine kleine Überraschung bereit:
Nachdem der koronale Verlauf des MB2 recht schnell dargestellt und erweitert worden war, zeigte sich der Kanal anschliessend sehr störisch. Obwohl der Verlauf nach bukkal eindeutig schien und ein Konfluieren mit MB1 zu erwarten war, konnte MB2 ab ca. 6 mm unter Pulpakammerbodenniveau nicht mehr weiter aufbereitet werden.
Die Lösung dieses Problems ergab sich, als die Aufbereitung der übrigen drei Kanalsysteme abgeschlossen war. An der palatinalen Wand von MB2 liess sich mit einem Microopener eine kleine rinnenförmige Einziehung ertasten. Nach ultraschallunterstützter Präparation und ovaler Erweiterung der sekundären Zugangskavität nach palatinal konnte ein eigenständiges MB2-Kanalsystem aufbereitet werden.
Diese nach palatinal abzweigende Variante eines MB2 sollte im Hinterkopf präsent sein, wenn sich ein häufigerer, zunächst nach bukkal aufzubereitender Verlauf nicht weiter verfolgen lässt.
von Bodald Necker
Der Patient war überwiesen zur Endorevision.
Nach Aufklärung und Kostenvoranschlag erfolgte Trepanation durch die Krone. Der Stift wurde mit US freigelegt. Der NSK E5 US-Ansatz wurde mit einem Arkansas-Stein „gespitzt“ für einen besseren Abtrag. Trotzdem dauerte die Freilegung noch weit über eine halbe Stunde.
Nachdem der Stift und das Komposit, mit dem er verklebt wurde, entfernt war, wurden die GP-Reste (mehr war es nicht) mit einer FlexMaster 15/06 herausgeholt. Der Kanal war dann bis zum Apex gängig, Patency konnte hergestellt werden.
Aufbereitung erfolgte mit M2 25/06 und 40/06 in Ghassan Yared-Technik (reziproke Bewegung, Pendelbewegung).
Die WF wurde warm vertikal kondensiert und wegen des großen Lumens und einer im Mikroskop erkennbaren Undichtigkeit Richtung Kronenrand, in der selben Sitzung noch ein Glasfaserstift eingeklebt.
von Ostidald Wucker
Um den Erfolg einer Therapie zu erkennen sind Nachuntersuchungen wichtig und sinnvoll. Zum einen für den Patienten, zum anderen für den Behandler. In unserer Praxis wird im endodontischen Recall der Zustand auf Symptomfreiheit, die aktuellen Sondierunsgtiefen und mindestens ein Röntgenbild erhoben, bzw. erstellt.
Wir halten uns an die Angaben in der Stellungnahme der DGZMK („Good clinical practice“: Die Wurzelkanalbehandlung):
Die ersten 2-3 Nachuntersuchungen werden in der Regel von nahezu jedem Patienten wahrgenommen. Leider wird es ab dem 24. Monat, bzw. 2 Jahren kritisch die Patienten innerhalb unserer Praxissoftware zu „recallen“, da die Software größere Abstände als 2 Jahre nicht unterstützt. Das ist sehr schade, da das händische Recallen große Ressourcen bindet. Aber vielleicht ändert sich bald etwas…
Anbei ein aktueller 1 Jahres Recallfall.
Kurzbeschreibung:
Anamnese: Heftige Beschwerden linksseitig, Ausstrahlend zum Ohr, seit 8 Tagen.
Diagnose: 36 infizierte Pulpanekrose, P. apicalis, 37 Karies profunda.
Therapie: Wurzelkanalbehandlung nach Kariesentfernung 36, Füllungstherapie 37.
Recall
von Ronald Wecker
Vor kurzem wurde hier folgender Fall eines Frontzahntraumas vorgestellt:
Einige Wochen nach einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 11 konnte das Fragment adhäsiv wiederbefestigt werden.
Zahn 21 hatte eine komplizierte Kronenfraktur mit nachfolgender Pulpanekrose erlitten. Aufgrund des nicht abgeschlossenen Wurzelwachstums wurde ein Therapieansatz gewählt, der nach Desinfektion des Wurzelkanalsystems ein Voranschreiten des Wurzeldicken- und Wurzelängenwachstums ermöglichen soll.
Um eine absolute Trockenlegung zu ermöglichen wurde zunächst das seit dem Trauma nass gelagerte inzisale Kronenfragment adhäsiv wiederbefestigt. Um eine sichere Kofferdamapplikation zu gewährleisten wurde zeitgleich palatinal ein ausgedehnter Komposit-„bauch“ hergestellt. Da der unvollständig durchgebrochene Zahn 21 geringe Unterschnitte bot, wurde die Kofferdamklammer labial durch Auftragen einer geringen Menge Flow-Komposites „gesichert“.
Anschliessend erfolgte nach Entfernung der medikamentösen Einlage und Stimulation einer Blutung aus der apikalen Papille das Abdecken des Koagulums mit Kollagen und MTA.
Über die klinische Vorgehensweise und die grundsätzliche Idee von Regenerations- bzw. Revitalisierungsverfahren wurde bereits berichtet.
Die im Ausgangsbild zu erkennende infektionsbedingte bedingte externe Resorption scheint nicht weiter voran zu schreiten. Die weiteren radiologischen Kontrollen werden zeigen, ob das Wurzelwachstum fortgesetzt werden konnte.
von Olaf Löffler
Im endodontischen Bereich haben sich in den letzten Jahrzehnten neue Möglichkeiten der Behandlungsdurchführung eröffnet.
Die „Big Five“ der modernen Endodontie in unserer täglichen Praxis sind:
– die elektronische Längenmessung,
– der Einsatz des Dentalmikroskops,
– die Verwendung von vollrotierenden oder reziprok rotierenden Nickeltitaninstrumenten
– die ultraschallgestützte Spülung zur hydrodynamischen Präparation
– die digitalen Röntgentechnologien
Natürlich könnten jetzt auch Materialien, wie MTA oder der präendodontische adhäsive Aufbau und der Einsatz von Kofferdam genannt werden. Dies sind Dinge, welche aus unserem Behandlungskonzept nicht wegzudenken sind. Aber besonders entscheidend sind für mich die oben aufgeführten Dinge.
In der kleinen Umfrage haben unsre Leser die Möglichkeit Ihre „big five“ zu benennen.
Vielen Dank für Ihre Mitarbeit.
von Bonald Decker
Geschickt wurde uns der Patient, weil seinem Hauszahnarzt die Kombination aus großer apikaler Aufhellung und unvollendetem Wurzelwachstum nicht „geheuer“ war.
Einige Tage vor Erstvorstellung bei uns hatte der junge Patient (16 Jahre) eine submuköse Schwellung Regio 12 entwickelt, die sich durch die Trepanation des Zahnes 12 drainieren liess und so schnell rückläufig war. Ferner wurde dem Patienten ein Antibiotikum verschrieben.
Bei der Erstvorstellung in unserer Praxis einige Tage nach Behandlungsbeginn war keine Schwellung mehr ersichtlich. Über den offenen Zahn entleerte sich (weiterhin) geringe Mengen Sekret.
Röntgenologisch zeigte sich folgendes Bild:
Die weitere Untersuchung ergab, dass auch Zahn 11 devital war und eine apikale Parodontitis aufwies. Ferner imponierte ein diskretes Fistelmaul mesio-palatinal (!). Die Zähne 13 und 14 reagierten bei der Sensibilitätsprobe positiv. Anamnestisch lag im Alter von ca. 11 Jahren ein Frontzahntrauma in der entsprechenden Region vor (wahrscheinlich komplizierte Kronenfrakturen).
Folgende erste Therapieschritte wurden von uns nach eingehender Darlegung aller Optionen durchgeführt.
Therapie:
Anästhesie, Gruppen-Kofferdam-Applikation; Trepanation Zahn 11 und Modifikation der Zugangskavität Zahn 12, Ultraschallaktivierte Spülung mit NaOCl, EDTA und CHX, medikamentöse Einlage (CaOH2) nach Trocknung der Kanalsysteme und fehlender Sekretion, provisorischer Verschluss (Cavit&Ketac molar) der Zugangskavitäten.
Leider entwickelte sich bereits einige Tage danach erneut eine Schwellung in Regio 12. Daraufhin wurde Zahn 12 erneut eröffnet und bei fortlaufender Sekretentleerung nicht wieder verschlossen.
Ein Schritt, der bei uns zur absoluten Ausnahme zählt…
Um ein besseres Bild von der tatsächlichen Ausdehnung des Entzündungsprozesses zu haben wurde daraufhin eine DVT-Aufnahme der Region angefertigt.
Schnell scheint (uns) bei der Betrachtung der Bilder klar, dass eine alleinige nicht-chirurgische orthograde Behandlung wenig (bis gar nicht) erfolgsversprechend sein wird.
Daher ist jetzt ein kombiniertes Vorgehen aus „chirurgischer“ Dekompression (wie z.B. hier nachzulesen) und anschließender endodontischer Behandlung geplant. Eine mögliche Penetration des Nasenbodens durch die große Osteolyse hätte diesen Behandlungsplan übrigens (wohl) zunichte gemacht.
Die weiteren Nachuntersuchungen müssen dann zeigen, ob dieser eingeschlagene „konservative“ Weg den gewünschten Erfolg zeigen wird.
Eines scheint aber klar… alle anderen Behandlungsoptionen (z.B. Zystektomie) bedeuten weitreichende und gravierende Konsequenzen für den jungen Patienten.
von Ostidald Wucker
Letzte Woche haben wir berichtet, wie es in diesem Fall begann.
Für mich, als Behandler war diese Situationen unangenehm. Trotz aller Mühe kein Behandlungserfolg.
Als erstes gab mir der Patient mit vorwurfsvollen Blicken die Rechnung des spanischen Kollegen.
190,23 €.
Notfallbehandlung.
Schmerz Zahn 46 (!) – nicht 47.
Der Patient schilderte mir gerade seine Erlebnisse beim Kollegen in Spanien. Unmengen an Eiter hat dieser ausgespült. Drei mal.
Ich unterbrach ihn und sagte, daß mich das überrascht.
Der Zahn 46 war zufälligerweise bei der Behandlung von 47 auf einer „mißglückten Messaufnahme“ zu erkennen. Es waren keine Veränderungen röntgenologisch sichtbar und die neue Krone mit dem bei uns wurzelbehandeltem Zahn ist intakt.
Der spanische Kolleg hat richtig diagnostiziert, daß es nicht der von uns zuletzt behandelte 47 war. Dieser war vollkommen symptomlos. Im aktuellen Röntgenbild konnte man Veränderungen apikal und im Bereich der Bifurcation erkennen.
aktuelles Röntgenbild
46 war provisorisch mit Cavit verschlossen. Dieser Verschluss war undicht. (1) Auf Grund der kurzfristig freigemachten Behandlungszeit konnten wir die Behandlung von 46 beginnen.
Nach Entfernung des Cavits aus der Kroneneröffnung (2) zeigten sich ein Zugang zur mesialen Wurzel und ein Zugang zur distalen Wurzel. Das Pulpadach konnte auf Grund der zu kleinen Zugangseröffnung nicht komplett entfernt werden und die Kanaleingänge waren nicht vollständig dargestellt (3). Nach Erweiterung der Zugangskavität und Darstellung der Kanaleingänge und initialer Erschließung und Aufbereitung des Kanalsystems erfolgte eine Kalziumhydroxideinlage. Distobuccal in Höhe der Kanaleingänge zeigte sich eine 3-4 mm große kugelförmige Kavität, welche ein Resorptionsgeschehen vermuten lässt (4, 5).
Der Zahn wurde danach mit Komposit verschlossen und ein Behandlungstermin vereinbart. Demnächst mehr.
von Ronald Wecker
2 Monate nach einem Freizeitunfall stellte sich der 8 jährige Patient mit einer akuten symptomatischen apikalen Parodontitis an Zahn 21 in unserer Praxis vor.
Die Erstversorgung erfolgte damals in einer Universitätszahnklinik. Zahn 21 zeigte eine komplizierte, Zahn 11 eine unkomplizierte Kronenfraktur. Nach radiologischem Ausschluss einer Querfraktur wurden die Dentinwunden an beiden Zähnen mittel Glasionomerzement versorgt. Die freiliegende Pulpa wurde mit CaOH2 abgedeckt.
Klinisch zeigte sich eine deutliche Schwellung des Vestibulums an Zahn 21. Der Zahn war stark berührungsempfindlich. Die mit Kälte und elektrischem Reiz durchgeführte Sensibilitätsprüfung fiel an 21 negativ aus. Die Zähne 32-42 sowie Zahn 11 reagierten reproduzierbar positiv.
Das angefertigte Röntgenbild lässt ein nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum an 11 und 21 sowie eine infektionsbedingte externe Resorption distal an Zahn 21 erkennen.
Nach Erläutern der zur Verfügung stehenden Behandlungsoptionen stimmten die Eltern dem Vorschlag einer regenerativen Behandlung von 21 zu.
In Lokalanästhesie wurde der Zahn eröffnet; das gesamte Pulpakavum war mit zähem putriden Sekret gefüllt. Nach ausreichender Irrigation wurde eine „Double-Mix“-Einlage bestehend aus Ciprofloxacin und Metrondiazol eingebracht und der Zahn adhäsiv verschlossen.
Bei der Wiedervorstellung eine Woche später war Zahn 21 völlig symptomfrei. In der etwas gelösteren Atmosphäre des zweiten Termins kam die Sprache noch einmal auf den Unfallhergang. Beiläufig fragte ich, ob denn damals irgendwelche Zahnfragmente aufgefunden worden waren.
„Ja, und die haben wir zu Hause in einer Dose mit steriler Kochsalzlöung nass gelagert.“
So kam es, dass eine weitere Woche später, nachdem in Lokalanästhesie unter optischer Vergrößerung vorsichtig die vorhandene GIZ-Füllung von Zahn 11 entfernt werden konnte, das Bruchstück und der Zahn wieder adhäsiv vereint werden konnten.
In der Zukunft werde ich auch bei länger zurückliegenden Fraktur-Verletzungen der Zahnhartsubstanz nach dem Verbleib der Fragmente fragen.
Über den Verlauf der Regenerationsbehandlung von 21 und das Behandlungsergebnis wird an dieser Stelle berichtet werden.
von Ostidald Wucker
Der Patient kam sofort nach seinem Spanienurlaub in unsere Praxis. Er war sonnengebräunt und schien bestens erholt zu sein. Trotzdem sah man sofort – er war aufgebracht.
Die neue Krone mit dem gerade erst wurzelbehandelten Zahn musste aufgebohrt werden. Alles vereitert. In Spanien – im Urlaub! Dabei war der Zahn doch so gut wie neu.
In seiner Empörung wedelte er dabei mit der Rechnung des spanischen Kollegen.
Zur Vorgeschichte:
Der Zahn 47 wurde von uns 2011 behandelt. Zuvor hatten wir 2006 (!) eine Notfallbehandlung auf Grund einer akuten Pulpitis durchgeführt. Unter erheblichem Zeitdruck wurde damals die Kronenpulpa entfernt und Ledermix eingebracht. Ein Kontrolltermin und Weiterbehandlungstermin wurde vereinbart.
Zum Kontrolltermin war der Patient beschwerdefrei.
Auf Grund der Besserung hat er die von uns dringend empfohlene Weiterbehandlung abgelehnt. Damit hatte er fast 5 Jahre ohne empfundene Probleme gelebt.
Das konnte nicht gut gehen. Es kam, wie es kommen musste. Erneut stellten sich Beschwerden ein. Nun konnten wir die Behandlung durchführen.
Dieser untere zweite Molar hatte ein konfluierendes Kanalsystem und zeigte eine massive Infektion. Die Behandlung gelang mit den üblichen Mitteln:
47
von Christian Danzl
So nun ist der Wasserschaden vom August letzten Jahres endlich komplett abgewickelt.
In der Nacht zum 4. August letzten Jahres ist ein Warmwasserzirkulationsrohr in der Zwischendecke über dem Büro und dem Wartezimmer gerissen. Mehrere Stunden lief heisses Wasser durch die Deckenlampen in Büro und Wartezimmer.
Schaden:
Zu tun war:
Es hätte schlimmer kommen können, aber der „saugende“ Boden (in diesem Bereich ist Teppichboden auf einer Fehlbodendecke verlegt) hat den Totalausfall verhindert, der Teppich saugte sich voll und liess das Wasser ins untere Stockwerk durch. So hatte das Wasser nicht die Möglichkeit bis in die Behandlungszimmer vorzudringen und dort alle Möbel und die Behandlungseinheiten unbrauchbar zu machen. Somit haben sich mehrere hundert Liter Wasser nicht in der gesamten Praxis verteilt, sondern sind „abgeflossen“. Was den Schlecker Markt unter meiner Praxis nur bedingt erfreut hat.
Ich hatte schon oft überlegt, den Teppichboden durch einen PVC-Boden zu ersetzen, nach dieser Erfahrung, habe ich diese Idee wieder komplett verworfen.
Ein Gutes hat die Sache natürlich: Das komplette Büro und die Rezeption ist neu und auf die neuen Bedürfnisse angepasst.
Hingezogen hat sich alles von Anfang August bis Anfang Januar, da sich die Gutachter der Versicherungen und einige wenige Handwerker teilweise sehr viel Zeit liessen um auf der Baustelle zu erscheinen.
Zum Schluss hat sich auch die Versicherung beim Zahlen schön Zeit gelassen, obwohl die Rechnungen nicht höher waren als die Kostenvoranschläge, und diese waren schon im September bewilligt.
Ärgerlich. Aber überstanden.
Eine interessante Erfahrung, ohne die ich allerdings auch leben könnte.
von Chevan Sterf
Am 15.5.2010 stellte ich einen Fall eines Frontzahnes 21 vor, der mit einem sehr langen Metallstift postendodontisch versorgt worden war und nach bakterieller Kontamination eine apikale Läsion mit Fistelung ausbildete.
Damals gelang es, den Stift zu entfernen und im Rö Recall eine biologische Ausheilung der Fistel und des Defektes nachzuweisen.
Knapp 1 Jahr später entschloss sich die Patientin, meinen Empfehlungen zu folgen und etwas für die Stabilität der künstlichen klinischen Krone zu tun.
Der Zahn war bis subgingival zerstört; der präendodontische Kompositaufbau in Kronenform endete somit fast auf Knochenniveau. Stabilität und Hygienefähigkeit waren sehr schlecht.
Um eine Krone mit dem Abstand der notwendigen biologischen Breite des marginalen Zahnhalteapparates zum Knochen und um eine Fassung des Zahnes apikal des Aufbaus um 1-2 mm zu realisieren ( Ferruleeffekt), mußte ein Eingriff in dieser Zone geplant werden.
Eine klinische Kronenverlängerung kam aufgrund der Frontästhetik und der Stumpfrestlänge nicht in Betracht. Somit wurde eine kieferorthopädische Extrusion durchgeführt: Die Zähne 23 – 12 wurden mit Bracketts beklebt und dadurch gezielte Kräfte zur Extrusion von 21 ermöglicht. Binnen drei Wochen wurden die zervikalen Gingivafasern regelmäßig alle 3-4 Tage durchtrennt, um so eine gezielte isolierte Extrusion nur des Zahnes und nicht samt des Knochens zu ermöglichen.
Nach einer Retentionsphase von 3 Monaten wurden Langzeitprovisorien für die Zähne 12-22 umgesetzt, um alte insuffiziente Kronen und die Zahnfleischästhetik zu optimieren. Die Kronen 12,11 und 22 waren stark subgingival extendiert ohne anatomische Präparation und wiesen abstehende, traumatische Ränder.
Der Zahn 21 bot nach der Extrusion ideale Präparationsbedingungen: 2mm Stumpffassung waren ohne Gingivatraumatisierung präparierbar!
von Bonald Decker
vor Kurzem hatten wir hier den ersten Teil unseres Fallberichtes veröffentlicht.
So ging`s weiter…
Nach erfolgter Revision, MTA-Perforationsdeckung und chemo-mechanischer Reinigung des Kanalsystems in der ersten Sitzung folgte im zweiten Termin (bei vorhandener Beschwerdefreiheit) der Abschluss der Behandlung.
Zunächst die Kontrolle des MTA auf vollständige Aushärtung:
Anschliessend erfolgte die Wurzelkanalfüllung und die postendodontische Kompositrestauration…
Wir sind gespannt, wie sich der Zahn zukünftig „bewähren“ wird und hoffen auf einen WURZELSPITZE-Recallbeitrag zu diesem (für uns nicht alltäglichen) Fall
:-)
von Maik Göbbels
Es gibt Situationen, bei denen ein Patient im Anschluss an die Extraktion eines Zahnes im Frontzahngebiet einen herausnehmbaren Interimsersatz bis zur definitiven Versorgung nicht wünscht. Alternativ ist in diesem Fall das Beschleifen der Nachbarzähne und nach Extraktion die sofortige Versorgung mittels direktem Brückenprovisorium möglich. Bei dessen Herstellung ist es problematisch, wenn frische Extraktionsalveolen mit dualhärtendem Kunststoff in Verbindung treten. Gleichzeitig bietet das Koagulum nicht ausreichend Widerstand und es kommt mitunter zu Auspressungen von Kunststoff in die Alveole.
Um dem entgegen zu wirken bietet sich hier die Verwendung von Teflonband an. Nach Beschleifen der Nachbarzähne und Extraktion des betreffenden Zahnes muss zunächst die Ausbildung des Koagulums abgewartet werden. Zur Beschleunigung der Bildung und für eine festere Konsistenz kann man ein Gelatineschwämmchen (Gelastypt) in die Alveole einlegen. Anschließend wird die umgebene Gingiva mit einem Tupfer getrocknet. Jetzt lässt sich ein Stück Teflonband problemlos über der Alveole platzieren und mittels Kugelstopfer zur Aufnahme eines Pontics ausformen (Bild 1). Das Band schützt die Extraktionswunde bei der Herstellung des direkten Provisoriums (Bild 2). Nach Eingliederung und Entfernung der Zementüberschüsse kann es leicht unter der provisorischen Brücke herausgezogen werden (Bild 3).
von Ronald Wecker
Die junge Patientin stellte sich erstmals 10 Monate nach einem an Zahn 21 erlittenen Frontzahntrauma vor. Ausser einer unkomplizierten Kronenfraktur, die bereits alio loco mittels Komposit versorgt worden war, zeigte der Zahn eine geringe vestibuläre Druckdolenz und war achsial und lateral perkussionsempfindlich.
Zwei Monate vor der Erstvorstellung hatten starke Beschwerden eingesetzt, woraufhin in der Praxis des Hauszahnarztes nach Trepanation des Zahnes eine Einlage mit CaOH2 und der temporäre Verschluss mit Glasionomerzement erfolgte.
Das präoperativ angefertigte digitale Einzelbild zeigt neben einer apikalen Aufhellung ein im Vergleich zum alio loco angefertigten Bild unmittelbar nach Trauma kein weiteres Voranschreiten des Wurzelwachstums.
Aufgrund des weit offenen Foramens wurde trotz der bereits erfolgten Applikation von CaOH2 der Versuch einer regenerativen Therapie unternommen.
CaOh2 soll nach den bisher zur Verfügung stehenden Erkenntnissen negative Auswirkungen auf die in der apikalen Papille befindlichen Stammzellen (SCAP) haben. In der ersten Behandlungssitzung zeigte sich nach initialer Irrigation jedoch apikal ein deutlicher „Gewebestumpf“. Da ein Stillstehen des weiteren Wurzelwachstums im jetzigen Stadium die mechanische Prognose des Zahnes langfristig deutlich kompromittieren würde, wurde der Behandlungsplan einer Apexifikation mit MTA nach kurzer Abstimmung mit den Eltern intraoperativ zugunsten einer möglichen Apexogenesis abgeändert.
Nach Entfernung der CaOH2-Reste und intensiver ultraschallunterstützter Irrigation mit NaOCl wurde eine antibiotische Paste, bestehend aus Ciprofloxacin und Metronidazol eingebracht und der Zahn dentinadhäsiv verschlossen.
10 Tage später war der Zahn klinisch vollkommen symptomlos. Nach Spülung mit EDTA und Entfernung der antibiotischen Einlage wurde mit einem Microopener eine Blutung aus der apikalen Papille induziert. Da die Anästhesie bei diesem Vorgehen in der zweiten Sitzung mit adrenalinfreiem Anästhetikum erfolgt, war das Kanallumen bald mit dem aufsteigendem Blut gefüllt. Bis hier hin schien alles optimal zu verlaufen.
Um die Applikation des MTA zu erleichtern, wurde eine dünne Kollagenabdeckung zugeschnitten und auf das Koagulum platziert. Nach kurzer Zeit war das Kollagen mit Blut durchtränkt. Und jetzt wurde es schattig.
Offensichtlich war das Koagulum noch nicht stabil genug, denn das nach der Erstellung der MTA Abdeckung angefertigte Röntgenbild zeigte eine deutliche, nahezu zylindrische Extrusion des MTA -Plugs in das Koagulum.
4 Monate nach Abschluss der Behandlung war der Zahn weiterhin beschwerdefrei. Ein Voranschreiten des Wurzelwachstums konnte radiologisch nicht beobachtet werden.
Der Schatten schien das anfängliche Licht zu verdrängen.
Heute nun das Recall 14 Monate nach Behandlung. Zur großen Freude des Verfassers zeigte der Zahn neben einem normalen Klopfschall und fehlenden klinischen Symptomen ein deutlich vorangeschrittenes Wurzellängen- und Wurzeldickenwachstum.
Über die weitere Entwicklung wird an dieser Stelle berichtet werden.
von Bostidald Wucker
Bereits hier haben wir den Fall vorgestellt. Die Patientin suchte unsere Praxis erstmals auf Grund akuter Beschwerden Ende 2011 auf. Die Behandlung erstreckte sich über einen längeren Zeitraum, da die Patientin im Ausland arbeitete.
Nach Abschluss den endodontischen und parodontologischen Behandlung Zeit für eine Zwischenvorstellung.
Die begonnene Wurzelbehandlung zeigt keine Verbesserung der Symptome. Deshalb wurde ein DVT angefertigt. Auf dem DVT konnte ein frakturiertes, jedoch noch verbliebenes Wurzelzementfragment erkannt werden. Dieses wurde operativ entfernt und mit Komposit der Defekt verschlossen. Die Fistel verschwand innerhalb von wenigen Tagen. Ein vertikaler und lateraler Perkussionsschmerz verblieb. Nach apikaler Aufbereitung auf #60 (Mtwo 60.04) infolge chronischer Sekretion und Einlage von Pulpomixine ( leider nicht mehr lieferbar) konnte eine rasche Besserung der Symptomatik beobachtet werden. Abschließend erfolgte die Wurzelfüllung und der adhäsive Verschluss.
Die konservierend/prothetische Versorgung wird nach parodontologischem 6 Monatsrecall geplant. Die Ästhetik ist deshalb derzeit ein Kompromiss. Es gelang zumindest die rosafarbene Verfärbung großteils mechanisch zu entfernen.
Die Patientin ist schmerz- und symptomfrei. Sondierungstiefen wurden p.o. noch nicht ermittelt.
von Ronald Wecker
Zunächst schien alles klar: Insuffiziente Kronenränder 6 Monate nach Eingliederung der Kronen 46 und 47. Zahn 46 zeigt eine deutliche apikale Aufhellung.
Die klinische Symptomatik bestand in einer starken Perkussionsempfindlichkeit und einem „schwammigen“ Aufbissempfinden.
Nach dem Anlegen der Zugangskavität konnte eine Verbindung zwischen Pulpakammerhohlraum und Mundhöhle ausgeschlossen werden.
Die Kanaleingänge waren rasch lokalisiert. Die Aufbereitung gestaltete sich aufgrund der sehr stark eingeengten Wurzelkanäle eher mühsam.
Distal konnte in DB mit vorgebogenen Handinstrumenten der Größe ISO 008 die apikale Abzweigung instrumentiert werden. Zwischen beiden distalen Kanalsystemen konnte unter dem Mikroskop ein Flüssigkeitsaustausch beim Applizieren der Spüllösung beobachtet werden.
Der gleiche Effekt kam initial bei beiden mesialen Kanalsystemen zustande. Kurz nachdem mesiobukkal und mesiolingual die endometrische 0-Länge erreicht werden konnte, die Aufbereitung erfolgte vor der Messaufnahme aufgrund der sehr engen Kanäle zunächst bis zur ISO Größe 15 in MB und Pathfile 13 in ML, konnte kein Flüssigkeitsaustausch mehr beobachtet werden. Während der weiteren Aufbereitung wurde daraufhin nach jeder eingesetzten Feile mit einem vorgebogenen Handinstrument der Größe ISO 008 auf EFL=0,0 rekapituliert und ultraschallunterstützt gespült.
Kurz vor Ende der Aufbereitung stellte sich das Phänomen des Flüssigkeitaustausches wieder ein.
Trotz nicht vollrotierenden endometrischem Verifizieren der Arbeitslänge mit dem zuletzt eingesetzten NiTi-Instrument, erschienen die Masterpoints bei der Einprobe zu kurz. Daraufhin wurde erneut „händisch“ unter endometrischer Kontrolle die Arbeitslänge aufgesucht und mittels vorgebogenen Handinstrumenten rekapituliert.
Die Obturation erfolgte in Squirting-Technik. Das exzentrisch angefertigte Kontrollbild lässt dann vermuten, warum sich die Flüssigkeit zwischen den mesialen Kanalsystemen zwischenzeitlich nicht mehr austauschen liess. Im apikalen Drittel gibt es eine Kreuzung der Kanalverläufe. Durch Verbringen von Debris und Geweberesten muss es zu einer temporären Verblockung der Kommunikation gekommen sein
Ob diese anatomische Variante mittels Schilder-Technik zu füllen gewesen wäre?
Die Versorgung mit einer langzeitprovisorischen Krone ist zeitnah geplant.
von Bostidald Wucker
Nach oben genanntem Spruch läuft das tägliche Arbeitswerk sehr oft ab. Selbst ertappt man sich dabei, daß über gut gelaufene Behandlungen des Team kaum lobend gesprochen wird. Uns fällt es oftmals schwer ein Lob auszusprechen. Dabei ist die ehrliche Anerkennung des Geleisteten ist genauso wirksam.
Da reicht ein anerkennender Blick oder wie uns passiert einige nette Zeilen in einer Email, wie diese hier:
Sehr geehrter Wucker,
Frau XXXX hat sich am XX.02.12 bei uns zur Kontrolluntersuchung vorgestellt. Wir haben Zahn 36 zur Nachkontrolle geröntgt und sind mit dem Behandlungsergebnis sehr zufrieden. Hiermit übersenden wir Ihnen den Zahnfilm 36.
Mit freundlichen Grüssen
Dr. YYY
36 Recall Dr. YYYY
36 WF mit MTA
36 Röntgenaufnahmen
von Donald Becker
Den nachfolgenden Fall habe ich immer „die Mutter aller WF – Revisionen“ genannt, weil er eigentlich alle Schwierigkeiten, die es im Rahmen einer WF Revisionen geben könnte, auch wirklich enthält.
11 an der Zahl.
Der überwiesene Patient, GKV versichert, hatte , nachdem wir den Zahn 37 wurzelkanalbehandelt hatten, mehrmals nachdrücklich darum gebeten, den vor etwa 8 – 10 Jahren endodontisch behandelten und zeitweilig symptomatischen Zahn 36 mit
durch eine Wurzelkanalrevision zu erhalten.
Ich hatte dies, mit Hinweis auf ein Implantat als in diesem Fall vorhersagbarerer und sichererer Versorgungsform 3 mal nacheinander abgelehnt, aber der Patient kam immer wieder, so dass ich schließlich in den Versuch des Zahnerhaltes einwilligte.
Mittlerweile sind 5,5 Jahre seit WF vergangen.
Die Zähne 37 und 36 sind mit Metallkeramikkronen und der Zahn 35 ist mit einer direkten Kompositrestauration versehen.
Das aktuelle Kontrollröntgenbild von vorletzter Woche zeigt eine vollkommene knöcherne Ausheilung aller ehemals vorhandener Knochendefekte.
Ein schönes Ergebnis und ein wirklicher Grund zur Freude für Patient und Behandler.
Nur eines macht mich nachdenklich.
Wäre es nicht fair, wenn der Patient, der die gesamte endodontische Behandlung aus eigener Tasche gezahlt hat, von seiner Krankenkasse angesichts des Heilungserfolges den Teil der Kosten übernommen bekäme, der in der der GKV für die endodontische Behandlung eines solchen Zahnes vorgesehen ist ?
von Bostidald Wucker
Die Patientin stellte sich erstmals mit akuten Beschwerden an einem rechten oberen Molaren in unserer Praxis vor. Im Beratungsgespräch ergab sich nachfolgend diese Anamnese der beiden ersten unteren Molaren.
36 und 46 wurden vor einigen Jahren behandelt und wahrscheinlich 2007 resiziert. Zur jährlichen Kontrolle 2008 und 2009 wurde jeweils ein Orthopanthomogramm angefertigt.
Röntgenbefund: Z.n. WSR mit apikaler Aufhellung in Form einer P. apicalis
Klinischer Befund:
36 und 46 zeigen eine aktive Fistel mit chronischer Schwellung und vestibulärer Druckdolenz auf Palpation. Die Sondierungstiefen sind auf Grund einer chronischen Gingivitis gleichmäßig erhöht. Lockerungsgrade konnten nicht festgestellt werden.
Therapie und Prognose:
Die Patientin hat nach mehreren endodontischen Behandlungen auf den unbedingten Erhaltungsversuch wert gelegt. Unsere Prognose war sehr verhalten, besser gesagt wir bewerteten diese mit kritisch.
Nach Anästhesie, Kronen- und Kariesentfernung, sowei mpräendodobtischem Aufbau erfolgte die Darstellung und Revision des Wurzelkanalsystems. Die Aufbereitung der Wurzelkanäle erolgte mit Mtwo bis 60.04 und weiterer Ultraschallpräparation. Eine Ca(OH)2 Einlage erfolgte anschließend.
Die Wurzelfüllung gelang mit Pro Root MTA weiss ( Dentsply). Die Kronenversorgung wurde begonnen.
Zum 6 Monats-Recall zeigten sich beide Zähne symptomfrei mit einer erkennbaren Heilungstendenz.
von Bostidald Wucker
Die endodontische Revision bereits wurzelspitzenresezierter Zähne nimmt einen nicht unbeträchtlichen Anteil in unserer Praxis ein. Die Erfolgschancen sind schwierig zu bewerten, zumal die Literaturlage nicht üppig ist.
In einem Fall in unserer Praxis ergab sich eine DVT Aufnahme des Nachbarzahnes. Dies betrifft den bereits hier auf der Fall-Seite vorgestellten Fall 5.
Anbei die letzten Röntgenbilder und die DVT Ausschnitte.
von Bonald Decker
Beim ersten Blick auf das nachfolgende Röntgenbild stelle sich mir sofort die Frage, warum das WF-Material nur bis in das mittlere Wurzeldrittel reicht…
gilt ein Oberkiefer-Frontzahn doch langläufig als endodontisch (vermeintlich) einfach zu behandelnder Zahn…
auf des „Rätsels Lösung“ kam ich erst, nachdem wir das bestehende WF-Material entfernt hatten…bei der damals (vor ca. 9 Jahren) durchgeführten Trepanation des Zahnes wurde das tatsächliche Wurzelkanalsystem „verpasst“ und bei der „Kanalsuche“ ein tiefreichender iatrogener „Schacht“ präpariert. Da dieser quasi parallel zu dem eigentlichen Kanalverlauf angelegt wurde, stellte sich das 2D-Röntgenbild für mich trügerisch dar…
Hier noch ein paar weitere Informationen zu dem Fall sowie der bisher durchgeführten & geplanten Behandlung….
Anamnese:
Z.n. „Wurzelkanalbehandlung vor ca. 9 Jahren; damalige Diagnose nicht mehr nachvollziehbar; bis vor ca. 7 Tagen schmerzfrei; dann Schmerzen und submuköse Schwellung; Notfallbehandlung und Medikation (Antibiotika-Gabe) durch überweisenden Kollegen;
Röntgendiagnostik: insuffiziente Wurzelkanalfüllung; apikale Aufhellung
Befund (fokussiert auch Zahn 21):
Taschen-Sondierungstiefen: normal
Lockerungsgrad II
geringfügige vestibuläre Schwellung
Perkussion positiv
Unsere Therapie: Anästhesie, Trepanation, Revision, Darstellung des Kanalsystems, endometrische Längenmessung (unproblematisch, da Perforation weiter apikal lag), Präparation bis apikalen Durchmesser von 60.04; med. Einlage Ca(OH)2,Perforationsdeckung mit MTA Angelus, prov. Verschluss (Cavit & Ketac Molar)
Weiteres Procedere: Kontrolle des MTA auf Aushärtung; WF des Kanalsystems mit Guttapercha & Sealer, Verschluss der Zugangskavität mit Komposit; Nachkontrolle in 6 Monaten
Vorläufige Prognose: Gut; die Perforation liegt sehr weit apikal, was sich als günstig erweisen sollte
Teil II der Behandlung dann demnächst hier bei Wurzelspitze…
P.S: Dokumentation: Zeiss Pro Ergo mit Canon Legria am JS Adapter
von Bodald Necker
Der Patient wurde schon einmal zu uns wegen einer Wurzelbehandlung überwiesen. Das zweite Mal kam er selbständig, ohne Überweisung, so wie diesmal auch.
Nur diesmal war der Zahn etwas mehr „mitgenommen“.
Der 26 war schon (insuffizient) wurzelbehandelt, hatte massive Karies von buccal, mesiobuccal und distal unter der Krone.
Das Röntgenbild zeigte noch einen zementierten Metallstift im palatinalen Kanal und eine mesiobuccale Wurzel ohne umgebenden Knochen.
In Anbetracht des röntgenologischen und klinischen Befundes, der „bakteriellen Hemisektion“, wie es ein netter Kollege so schön nannte, habe ich dem Patienten Extraktion ans Herz gelegt.
Er hat das sehr gut verstanden, hat es aber nicht gelten lassen. Weder Implantat, noch Brücke waren eine Option. Eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 5 – 10% waren ihm vollkommen ausreichend, um die Behandlung ohne weitere Überlegung zu beginnen.
Also gut, Kostenvoranschlag mit einigen Tagen Bedenkzeit und Termin vereinbart.
Geplantes Vorgehen:
Nach der Krone wurde der konfektionierte, zementierte SSA entfernt. Der Zement und die Karies wurden mit überlangen Rosenbohrern entfernt, wo es ging, danach wurden der Stift und die Zementreste mittels Ultraschall (Schlumbohm Endopilot mit Copilot, NSK US Spitze E5) gelockert und entfernt.
Im Anschluss erfolgte eine ausgiebige Kariesexcavation
Der „Restzahn“ war noch stabil, d.h. die Karies hat die mesio-buccale Wurzel noch nicht abgetrennt – was für mich eine Indikation zum Behandlungsabbruch gewesen wäre. Also wurde jetzt adhäsiv „geflickt“.
Zuerst habe ich die alte WF der buccalen Wurzel teilweise ausgebohrt, um Guttaperchastifte mit 06er Taper einbringen zu können, die als Lumen der Wurzelkanäle freihalten sollen. So konnte um die GP herum die Wurzel rekonstruiert werden.
Als Adhäsiv wurde das One-Bottle System G-Bond von GC verwendet. Syntac Classic wäre wahrscheinlich die bessere Alternative gewesen, ich wollte aber jede unnötige Blutung der Gingiva durch Phosphorsäure vermeiden. Die Rekonstruktion erfolgte mit Gradia-Flow von GC.
Wichtig war es, nach jedem gelegtem und gehärtetem Inkrement die GP-Sifte durch ein kurzes Herauszuziehen vom Kompost zu lösen, um ein Verbacken zu verhindern.
Nachdem der buccale Anteil des Zahnes rekonstruiert wurde, war der Rest dran. Der restliche Aufbau erfolgte dem buccalen Anteil.
Da der Patient vor der Behandlung keine Schmerzen hatte, wurde auf eine sofortige Entfernung der alten WF verzichtet und auf die nächste Sitzung verschoben. Der Verschluss des Zahnes erfolgte mit Cavit.
Weiter beim nächsten Mal.
von Bonald Decker
Vor längerer Zeit habe ich in diesem Beitrag über Vorkommen und Behandlung zusätzlicher distaler Wurzeln unterer Molaren berichtet.
Vor Kurzem war es mal wieder so weit und wir „durften“ eine solche „Laune der Natur“ erneut endodontisch versorgen…
Die vorhandene Anatomie zeigte sich für uns jedoch erst klinisch und somit etwas unerwartet, da sich die zusätzliche Radix auf den mitgelieferten Röntgenaufnahmen des Hauszahnarztes (für uns) vorab nicht zweifelsfrei erkennen lies.
Hier „zur Gegenüberstellung“ unsere postoperative Aufnahme:
Diagnose:
Pulpal: Nekrose
Periapikal: normal
Therapie:
chemo-mechanische Desinfektion in zwei Terminen, Med. Einlage: Ca(OH)2, Mesial: Konfluation der Kanalsysteme; Apikale Präparation: mesial: 35.04; distal: 35.06;
WF: warm-vertikale Obturation von Guttapercha&Sealer (AHplus)
Prognose (prä/post-operativ):
sehr gut
Wer zu diesem Thema übrigens noch mehr Informationen einholen möchte, empfehle ich u.a. diesen Artikel…
P.S.: Mal schauen, wie gut Zahn 36 die parapulpären Stifte auf Dauer toleriert.
P.P.S: Und weil`s so gut passt: Ich „liebe“ unseren Kodak 6100, den wir ganz neu haben. Im Vergleich zu der mir bekannten „Abbildungsgenauigkeit“ von Sidexis, Gendex und Dürr ein Traum… auf jeden Fall für mich. Mal schauen, was die Langlebigkeit angeht…
;-)
von Hans – Willi Herrmann
Und der Zahnarzt hat nun beim PKV- Patienten die Möglichkeit, NiTi – Instrumente mehrmals zu verwenden, diese aufwändig zeit- und kostenintensiv wiederaufzubereiten und die Instrumente auch noch aus eigener Tasche zu zahlen oder aber Einmalinstrumente zu verwenden und die Kosten dafür der PKV in Rechnung zu stellen.
Man muss kein herausragender Prophet sein, um die Konsequenzen dieser Entwicklung vorhersagen zu können. Der Absatz an NiTi – Instrumenten wird weiter steigen.
Apropos Prophezeiungen – Hier noch zwei Mutmaßungen, die sich dem „test of time“ stellen müssen. Kann sein, dass ich falsch liege, wir werden sehen.
1. Um die SAF – Feile war es in der letzten Zeit sehr still geworden. Wurde vor und kurz nach Markteinführung den hier bei WURZELSPITZE vorgetragenen kritischen Sichtweisen zur SAF- Feile energisch widersprochen und eine neue Ära der Wurzelkanalaufbereitung herbeibeschworen, so scheint heute vieles von dem, was an möglichen Problemen genannt worden war, in der Tat sich bewahrheitet zu haben.
Ich persönlich sehe weiterhin in der SAF- Feile ein interessantes Mittel zur Reinigung von Wurzelkanälen. Man kommt aber nicht umhin, festzustellen, dass diesem Instrument der große Markterfolg bisher verwehrt blieb. Hier spielt nicht nur, aber auch der hohe Preis dieser Feile von über 40 Euro eine Rolle.
Dieser Pferdefuss ist seit dem 01.01.2012 weggefallen. Es besteht also kein Grund mehr, aus Kostengründen das System abzulehnen. Mal schauen, ob sich dieser Umstand in einer Revitalisierung des SAF- Systems äußert. Ich bin weiterhin zurückhaltend diesbezüglich, am Preis der Feile liegt es aber von nun an jedoch definitiv nicht mehr. Schafft die SAF – Feile nun den Durchbruch ? Wenn nicht, dann wirft dies das System auf längere Sicht nachhaltig zurück.
2. Ursprünglich stand hier etwas ganz anderes. Aber unmittelbar nach Erscheinen des Beitrags hat ein Kollege hat mich in seiner ihm eigenen, ebenso tiefgründigen wie unnachahmlichen Art via Email darauf hingewiesen, man solle nicht die PKV auf Ideen bringen, auf die dort keiner von alleine kommen würde.
Und wie recht er hat, der Kollege.
Ich werde vermutlich schon in Rente sein, bevor bei der PKV irgendjemand sich die GOZ 2012 diesbezüglich einmal genauer anschaut. Die lesen doch die neue GOZ höchstens ganz oberflächlich, jede Wette.
von Bodinald Wecker
… ich finde nur 2 Kanäle in dem 26. Das waren die ersten Worte eines sehr netten und kompetenten Kollegen.
Natürlich konnten wir schauen.
Es hat mich nicht gewundert, dass der Kollege nur 2 Kanäle gefunden hat, denn das Pulpacavum war grosszügig mit einem Pulpastein zugewachsen. Der distale und der distobuccale Kanal waren schon dargestellt, als der Patient bei mir auftauchte. Nach kurzer Zeit war der mesiobuccale Kanal gefunden und dann ging es auf die Suche des mb2.
Also mit dem Mounce-Discovery-Bur vom mb nach palatinal rübergezogen und geschaut, was sich so zeigt.
Das waren in der mb Wurzel schon mal 4 Eingänge. Das ist nichts besonderes, die reduzieren sich meistens doch auf 2 Kanäle. Also die Kanäle mit Rosenbohrern verfolgt.
Es bleiben 4. Die zwei mittleren werden sich jedoch im Laufe der Aufbereitung mit Sicherheit vereinigen.
Die initiale Aufbereitung erfolgte mit der Sequenz für schwierige Kanäle, die Michael Arnold aus Dresden vor einigen Jahren vorgeschlagen hat:
ProFile 15/04 aktiv – ProFile 20/04 passiv – Flexmaster 15/06 passiv.
Immer wieder wiederholen, bis der Apex erreicht ist.
Immer nass und unter Sicht (Mikroskop!) langsam mit Gefühl in den Kanal einführen, und beim Rausziehen kontrollieren, ob sich die Feile verform hat. Wenn ja, diese verwerfen.
Zum Schluss waren es dann noch 3 mesiale Kanäle. Der mb wurde aufbereitet bis 35/06, mb2 und mb3 bis 25/06.
WF erfolgte warm, vertikal.
Bei 5 Kanälen in einem oberen 6er wird immer fotografisch dokumentiert, die Bilder dem Patienten mit der Aufforderung mitgegeben, er solle sie beim Einreichen der Rechnung gleich mitschicken, da man darauf warten kann, dass der PKV-Sachbearbeiter mit 5 Kanälen überfordert ist, und nur (maximal) 4 Kanäle zur Erstattung freigibt. Den Sachverhalt im Nachhinein zu belegen ist unter Umständen schwierig, wenn, wie in diesem Fall, die WF-Kontrollaufnahme in Rechtwinkeltechnik ausgeführt wurde und mesial nur ein gefüllter Kanal erkennbar ist.
von Ostidald Wucker
Und nun mal wieder einer dieser (scheinbar*) hoffnungslosen Zähne.
Der Patient wurde uns überwiesen mit der Bitte den Zahn unbedingt zu erhalten. Es wurden bereits 2 Wurzelbehandlungen durchgeführt. Dabei wurde sehr viel Substanz geopfert. Der Zahn zeigte sich nach Füllungsentfernung wie ausgeschält. Nur unter mikroskopischer Kontrolle, ständiger Trocknung und im Zweifelsfalle anfärben der Kunststoffränder konnte die zahnfarbene Restauration entfernt werden ohne die Bifurcation zu perforieren.
Im Bereich der mesialen und distalen Kanäle zeigte sich eine massive bakterielle Besiedelung des Sealers. Dieser konnte nahezu vollständig entfernt werden indem die Isthmen mit Ultrachsll und dem Endochuck/Endosonore #25 auspräpariert wurden.
Die Behandlung wurde weiterhin durch apikale Resorptionsprozesse und einer damit verbundenen Verlagerung/Erweiterung der apikalen Foramen erschwert.
Diese Kriterien haben uns die Prognose von günstig in Richtung kritisch sehen lassen. Nach nunmehr 12 Monaten ist eine deutliche Ausheilungstendenz erkennbar. Es zeigten sich keine erhöhten Sondierungstiefen und der Zahn klinisch symptomlos.
* Das werden wir hoffentlich in einigen Jahren wissen.
Die präoperativen Röntgenbilder zeigten deutlich das für einen Silberstift typische Bild.
von Bostidald Wucker
Das beeindruckendste Bild des Jahres 2011 aus meiner Praxis möchte ich kurz vor Weihnachten vorstellen. Die Patientin stellte sich mit akuten Beschwerden in unserer Sprechstunde vor.
Zustand nach Trauma vor einigen Jahren mit Kronenfraktur und folgender Wurzelbehandlung. Das damals angeklebte Zahnfragment brach in Folge eines erneuten Zahnunfalls ab und wurde wieder adhäsiv reponiert.
Kurz danach traten Beschwerden auf.
Zudem zeigte sich ein rötliche Verfärbung unter dem Fragment.
Die Sondierungstiefen waren erhöht, mesiolabial 6mm, labial 6mm, distolabial 3mm, distopaltinal, palatinal 3mm, mesiopalatinal 5mm.
Klopfschall unauffällig.
Perkussionsschmerz war lateral und inzisal vorhanden und im Vestibulum zeigte sich eine Fistel.
Eine endodontische Notfallbehandlung mit Entfernung des Wurzelfüllmaterials und Einlage von CaOH2 zeigte keine Besserung der Symptomatik bei fortbestehender Fistelbildung.
Ein nun angefertigtes DVT zeigte die teilweise Absprengung eines Wurzelzementfragmentes.
Die Fistelbildung könnte nun möglicherweise Ursache einer parodontalen Infektion im Fragmentspalt sein.
Über den weiteren Verlauf in diesem Fall werden wir 2012 berichten.
von Bonald Decker
eigentlich wollte ich heute einen anderen Beitrag einstellen.
Eigentlich.
Aber im Laufe des Behandlungsabends habe ich mich umentschieden und möchte kurz einen Tag im Leben eines (bzw. unseres) Endo-Teams vorstellen…
Hierzu jeweils die Eckdaten und wichtigsten Informationen zu den einzelnen Situation in Kurzform…(leider war unsere Fotodokumentationsvariante heute umzugsbedingt nicht verfügbar; daher also leider keine klinischen Fotos…)
Behandlungsbeginn 14:00 (Dienstag ist „unser langer Tag“ bis ca. 21:00 )
1. Patient: Nach erfolgter Beratung in Ersttermin über Diagnose, Therapie(optionen) und Prognose nun Behandlungsbeginn…
Lentulo-Entfernung
2. Patient: Zweiter Behandlungstermin (Diagnose: Z.n. Frontzahntrauma; jetzt apikale Parodontitis) nach initialer Trepanation und chemo-mechanischer Reinigung & med. Einlage (CaOH2)/ prov. Füllung. MTA-Plug (ohne Widerlager), Backfill mit Guttapercha / AH Plus; internes Bleaching für Beginn 2012 geplant.
3. Patient:
Z.n. Wurzelkanalbehandlung vor ca. 20 Jahren; Z.n. WSR vor ca. 8 Jahren, vor 2 Wochen beginnende Schwellung ausgehend von Zahn 46; Alio loco verordnete orale Antibiose; momentan Beschwerdefreiheit; Im Rahmen des Erstgesprächs Erläuterung der verschiedenen Therapien; Unsere Empfehlung: Entfernung des Zahnes 46 aufgrund von erheblicher Vorschädigung und parodontaler Situation; Patient (Orthopäde) wünscht Zahnerhalt mit allen Mitteln (da er aus eigenem Fachgebiet „Vorbehalte“ gegen Implantate hat!)
Revision bei Z.n. WSR und aktueller apikaler Parodontitis
Eine mögliche Wurzellängsfraktur bestätigte sich intraoperativ nicht. Die geschätzte Resektionswinkel mesial beträgt ca. 45 Grad (!) Die Messaufnahme zeigt die Instrumentenposition im mes-ling. Kanalsystem…
weiteres geplantes Procedere: Verschluss der Neoapices mit MTA (bei kontinuierlicher Beschwerdefreiheit) und weitere WF mit Guttapercha&Sealer sowie Glasfaserstift distal.
4. Patient:
Die „grosse“ Unbekannte…; Auf Wunsch des Vaters und der wohnlichen Situation der Patientin (im Ausland) Behandlungstermin _ohne_ „Erstkontakt“. Bei uns die _absolute_ Ausnahme! Unklarheiten über Ausgangsdiagnose (sowie Zahnart & Anzahl)…
die „Überraschung“ erfolgt nach Erhebung der Anamnese sowie der klinischen und radiologischen Befunde (daher auch eigentlich immer bei uns vorab Befundungs-/Beratungstermin).
Während die Situation von Zahn 17 auf den ersten Blick ggf. aufwändiger erscheinen mag, lag die tatsächliche heutige Herausforderung in der Gestaltung der adhäsiven Aufbaufüllung des Zahnes 15, die gefühlte 2/3 der Behandlungszeit ausmachte.
Später als gedacht war unser Behandlungstag beendet…
morgen (Mittwoch) gehts um 9.00 weiter…
:-)
mal schauen, was der morgige Endo-Tag so bringt…
;-)
PS: Danke Franzi für Ihren Einsatz :-)))))
von Hans – Willi Herrmann
Vor einiger Zeit wurde ich gebeten, einen im Sortiment von Acteon und VDW befindlichen Ultraschallansatz zu beurteilen, welcher der Entfernung von Wurzelstiften dienen soll.
Ich hab ihn interessiert zur Kenntnis genommen und anschließend zur Seite gelegt.
Was, ich muss gestehen, vermutlich vorrangig der Tatsache geschuldet ist, daß ich seit vielen Jahren mit den von mir verwendeten Maillefer – Ansätzen (ProUltra Endo 1, Start-X 4) zur Wurzelstift – Entfernung sehr zufrieden bin. Und darüber hinaus vom martialischen Design des MAXI MPR- Ansatzes abgeschreckt wurde, zumal empfohlen wurde, den Wurzelstift am Stiftkopf von okklusal zu belasten, um so die Zementfuge aufbrechen zu können.
Da lag er dann, der neue Ansatz, im „Mohrschen Schrein“ der Baischschrank- Schublade und fristete ein unbeachtetes Exotendasein.
Bis zu dem Tag, an dem ein renitenter Wurzelstift sich allen Entfernungsversuchen widersetzte, ich aber nicht zum Äußersten, sprich zum Einsatz des Ruddle PRS- Kits schreiten wollte.
Da erinnerte ich mich. Holte den MAXI MPR aus der Versenkung hervor, liess ihn vorbehaltlos, jedoch ohne konkrete Erwartungshaltung losvibrieren und – siehe da – innerhalb von weniger als 60 Sekunden war der Wurzelstift locker, der Rest schnell durchgeführte Routine.
Und dann letzte Woche.
Gleiche Konstellation, der Wurzelstift in Zahn 25 will partout nicht raus.
Ich mühe mich ab mit den gewohnten Hilfsmitteln, dünne Ultraschallspitzen für die Zementfuge, intermittierend der Start-X Ansatz Nr. 4. Aber wider Erwarten will der Stift, der zunächst gar nicht so schwierig erschien, sich nicht lockern lassen.
Schließlich lasse ich mir den MAXI MPR- Ansatz aus dem Schrein holen. Der Stift, individuell gegossen, mit Glasoinomerzement eingesetzt, scheint einen Versuch prinzipiell zuzulassen. Das Resultat: es gelingt nicht ganz so schnell wie beim ersten Mal, aber doch innerhalb von 1-2 Minuten, den Wurzelstift loszuvibrieren.
Moment, hör ich sie sagen: Hätte ich nicht vielleicht auch das gleiche Ergebnis erzielt, wenn ich den Start-X 4 – Ansatz noch 2 Minuten weiter eingesetzt hätte ?
Kann sein, ist aber – aus meiner langjährigen Erfahrung heraus mit den Kugelkopf – Ansätzen – eher unwahrscheinlich.
Ich glaube eher, dass ich auch noch weitere 10 Minuten mit den mir vertrauten Ansätzen hätte arbeiten können, ohne das sich was gerührt hätte.
Ich werde auf jeden Fall zukünftig bei nicht geschraubten Wurzelstifte den MAXI MPR – Ansatz intermittierend mit meinen gewohnten Kugelkopf- Ansätzen von Anfang an zum Einsatz kommen lassen.
Der Platz im Schrein ist leergeräumt, der MAXI MPR ein neuer und zusätzlicher wertvoller Pfeil im Köcher der Stiftentfernungswerkzeuge.
von Ronald Wecker
Die Planung der praktischen Herangehensweise wurde in vorliegendem Behandlungsfall entscheidend durch die Auswertung des angefertigten DVT beeinflusst.
Zahn 27 zeigte klinisch eine zunehmende Aufbiss- und Perkussionsempfindlichkeit. Die Wurzelfüllung lag laut Patient mehr als 10 Jahre zurück. Das präoperativ angefertigte digitale Einzelbild lässt ein apikal der Krümmung in der mesialen Wurzel gelegenes Instru-mentenfragment, sowie eine unvollständige Wurzellfüllung erkennen.
Das angefertigte DVT lässt neben einer apikalen Aufhellung an der mesialen Wurzel noch eine Perforation der knöchernen Begrenzung des Sinusbodens erkennen.
Für die Herangehensweise konnten dem DVT weitere wichtige „Hinweise“ entnommen werden:
– die palatinale Wurzel weist im apikalen Drittel eine deutliche Krümmung nach bukkal auf. Die Zugangskavität wird in der Folge nach palatinal ausgedehnt. Es werden bei der initialen Aufbereitung nach bukkal vorgebogene Handinstrumente engesetzt um die zu erwartende iatrogene Stufe am Übergang vom mittleren zum apikalen Wurzeldrittel zu überwinden.
– Apikal des Fragmentes in der mesialen Wurzel stellt sich der Kanal recht weit dar um im sich im apikalen Drittel deutlich zu verengen. Dies liess vermuten, dass die beiden in der mesialen Wurzel befindlichen Kanäle im apikalen Drittel kommunizierten u.U. konfluierten.
Es erschien daher sinnvoll nach der initialen Darstellung des Fragmentes zunächst zu versuchen, das Fragment über den nicht aufbereiteten MB2 zu passieren. Mit einem vorgebogenen Microopener gelang es das Fragment seitlich zu passieren. Mit zunehmender Aufbereitungsgröße konnte schliesslich das Fragment ultraschallunterstützt entfernt werden. Dazu wurde mittel Endosonore-Felen der Größe ISO 20 das mesiobukkale Kanalsystem tropfenförmig in Richtung palatinal erweitert.
von Bostidald Wucker
Der Patient stellte sich mit dem Überweiserwunsch: „Zahnerhalt von 27 mit allen Mitteln“ in unserer Praxis vor.
Auf den ersten Blick sah es nicht unlösbar aus und erschien sogar relativ problemlos, wenn man von der subgingivalen Sekundärkaries absah und der langen Zahnkontur im Röntgenbild (trotz starker Angulation des Röntgenstrahls). Nach einer ausführlichen Beratung und Patienteninformation zu den Chancen und Risiken wurden die entsprechenden Termine vereinbart. Die veranschlagte Behandlungszeit war mit ca. 5 Stunden avisiert.
Die ersten Probleme traten beim präendodontischen Aufbau auf Die Mundöffnung des Patienten war eingeschränkt. Zur Unterstützung erfolgte die Behandlung mit einem bereits früher vorgestellten Aufbisskeil von Ultradent. Damit ließ sich der erste Teil, der präendodontischer Aufbau recht gut absolvieren. Mit der Präparation der Zugangskavität trat die eingeschränkte Mundöffnung als Hindernis zunehmend mehr in den Vordergrund. Die direkte Sicht wurde stark eingeschränkt, da nur kurzschaftige Präparationsinstrumente genutzt werden konnten.
Die größte Hürde beginnt, wenn die gemessenen Arbeitslängen in so einem Fall bei 25mm, oder noch mehr liegen. Durch ein Erweiteren der Zugangskavität nach bukkal oder palatinal kann ein „Einfädeln“ der Wurzelkanalinstrumente erreicht werden. In fast ausweglosen Situationen wird in meiner Praxis durchaus die bukkale Schmelzwand geopfert um den Zahnerhalt zu ermöglichen. Vorteil ist mehr Licht und besserer Zugang mit dem Instrumentarium.
In dem hier vorliegenden Fall konnte durch das Fehlen des anterioren Zahnes der präendodontische Aufbau mesial verkürzt werden. Zusätzlich wurde der Kofferdam und der Kopf des Endowinkelstücks mit einer Gleitmasse ( Vaseline ) bestrichen um ein leichtes Gleiten über den Kofferdam zu ermöglichen.
Unsere Maßnahmen bei eingeschränkte Mundöffnung:
– kleine Mundspiegel ( Röder )
– Aufbissblock ( bei uns Ultradent ) oder dem hier vorgestellten Modell
– Individualisierung der Zugangspräparation
– Gleitmittel für Endowinkelstückkopf
– Präparieren einer „Rutschbahn“ zum Kanaleingang in der Zugangskavität
– geradlinige Zugangsgestaltung
– gegebenenfalls vorher physiotherapeutische Vorbehandlung
Mit diese Maßnahmen lassen sich schwierigere Fälle durchaus passabel lösen ohne das der Puls auf 180 ist.
von Ronald Wecker
Der nachfolgend vorgestellte Behandlungsfall stellt mittlerweile keine Besonderheit mehr dar, sondern steht exemplarisch für eine zunehmend größer werdende Zahl von oberen Schneidezähnen die nach, manchmal zweimaliger, Wurzelspitzenresektion weiterhin klinische Symptome sowie radiologische Befunde zeigen.
Fragt man im Kollegenkreis so wird die endodontische Behandlung oberer Frontzähne in der Regel für eher einfach gehalten. Warum dann die zumindest in meinen Augen auffällige Häufung solcher Befunde?
Oftmals finden sich in der Weite unvollständig gefüllte Kanalsysteme in Kombination mit koronalem Leakage. In der Mehrzahl der Fälle zeigen die retrograden Verschlüsse deutliche Undichtigkeiten. Mit den zur Verfügung stehenden Techniken sind solche Zähne, die früher als hoffnungslos betrachtet wurden, relativ vorhersagbar behandeln.
von Ronald Wecker
Es ging eigentlich um Zahn 46. Dieser zeigte 12 Jahre nach der alio loco durchgeführten endodontischen Behandlung eine zunehmende Perkussions- und Aufbissempfindlichkeit.
Das angefertigte digitale Einzelbild zeigte eine apikale Aufhellung im Bereich der mesialen Wurzel. Bereits wenige Wochen nach der Erstvorstellung erschien der Patient erneut, diesmal mit einer auf Höhe des mittleren Wurzeldrittels gelegenen bukkalen Schwellung der marginalen Gingiva und isolierten Sondierungstiefen bukkal und lingual von mehr als 8 mm.
Das mit in die isolierten Taschen eingebrachten Guttaperchaspitzen angefertigte Röntgenbild erhärtet den Verdacht auf eine Vertikalfraktur der mesialen Wurzel. Dem Patient wurde die Entfernung des Zahnes 46 und spätere implantologische Versorgung nahe gelegt.
Einige Wochen nach der Zahnentfernung stellte sich der Patient mit einer lingualen Druckdolenz an Zahn 45 auf. Das angefertigte DVT lässt eine deutliche bandförmige Osteolyse der lingualen Alveolenwand erkennen. Das bereits im 2D-Bild zu diagnostizierende im Periapikalbereich gelegene Fremdmaterial liegt bukkal.
Nachdem in einer ersten Behandlungssitzung das alte Obturationsmaterial entfernt und eine Vertikalfraktur ausgeschlossen werden konnte, erfolgte eine Einlage mit CaOH2 für 3 Wochen. In der zweiten Sitzung, der Zahn war mittlerweile beschwerdefrei, zeigte sich nach chemo-mechanischer Aufbereitung apikal ein Foramen der ISO-Größe 70. Das apikal befindliche Fremdmaterial konnte nicht visualisiert werden. Ein stark vorgebogener Microopener wurde intentionell durch das Foramen bewegt um im seitlichen Periapikalbereich zu versuchen das Fragment orthograd zu entfernen.
Nach einigen Versuchen gelang es das Fragment ein wenig in das Foramen hinein zu bewegen. Unglücklicherweise lag das Fragment nahezu horizontal unter der apikalen Kanalöffnung, Nach ultraschallunterstützter Modifikation des Foramens konnte das Fragment schliesslich nach koronal bewegt werden. Die Obturation erfogte mit MTA. Die Zugangskavität wurde dentinadhäsiv verschlossen.
Ein wenig Glück gehörte sicherlich dazu, aber der gezeigte Fall lehrt mich einmal mehr, auch in scheinbar wenig verheissungsvollen Situationen zumindest zu versuchen periapikal gelegenes Fremdmaterial zu entfernen.
von Olaf Löffler
Die Frage war provokativ gestellt.
Was unter akzeptabel zu verstehen ist, muss jeder Leser für sich selbst entscheiden. Akzeptabel würde ich als annehmbar „übersetzen“.
(annehmbar, ausreichend, brauchbar, erträglich, geeignet, leidlich, passabel, zufriedenstellend – Quelle: http://wortschatz.uni-leipzig.de/cgi-bin/wort_www.exe?site=1&Wort=akzeptabel)
Es war sehr interessant, wie dieses Bild gesehen wird und die Kommentare zu verfolgen.
( Ganz herzlichen Dank für die rege Mitarbeit.)
Auf den ersten schnellen Blick eine Wurzelfüllung, welche die Kriterien „nahe an den Apex“ zu erfüllen scheint. Die „weißen Striche“ der Wurzelfüllung sollten bis „runter“, das heißt in die Nähe der Wurzelspitze reichen. Das scheint der Fall zu sein und schmerzfrei ist der Zahn offensichtlich auch. Also besteht kein Behandlungsbedarf und das heißt akzeptabel – oder doch nicht?
Es fehlt die die koronale Situation. Deshalb können wir keine Aussage zur Akzeptanz treffen. Eine -> mögliche, länger bestehende Undichtigkeit des koronalen Verschlusses kann bereits zu einer im Röntgenbild nicht erkennbaren Infektion, bzw. Reinfektion des Kanalsystems geführt haben. Die Zeichnung des -> PA Spaltes ist nicht einwandfrei beurteilbar. Die distoapikale Region des Zahnes 36 ist nicht abgebildet, die mesiale Kontur zeigt Unregelmäßigkeiten im Sinne einer möglichen -> P. apicalis.
Das wäre aber nun aber wirklich inakzeptabel, oder nicht? Das können wir an Hand dieser einen Aufnahme nicht beurteilen. Es ist nicht bekannt wie der Ausgnagsbefund ausgesehen hat, wie hat sich die Situation verändert. Ist dies eine deutliche Heilungstendenz, eine Stagnation oder gar Exazerbation.
Weiterhin ist mesial im mittleren Wurzeldrittel ein -> Fragment mit einer geringeren Strahlendurchlässigkeit zu vermuten. Die allein daraus resultierenden unbehandelten Bereiche des Kanalsystems lassen weiteren Behandlungsbedarf vermuten. Die distale Wurzelfüllung könnte ebenso eine -> unbehandelte Apikalregion vermuten lassen.
Bedarf dies einer endodontischen Behandlung?
Die Studienlage* zeigt Unterschiede in der endodontischen Behandlung bei vitaler und nekrotischer Pulpa.
Auf Grund der fehlenden Informationen zur Erstbehandlung können wir keine eindeutige Aussage zur Akzeptanz treffen.
Bei der gestellten Frage gab es eine richtige Antwortmöglichkeit. Diese musste lauten: NICHT BEURTEILBAR. Punkt.
Das Röntgenbild zeigt noch einige interessante Dinge mehr, welche aber meinen derzeit möglichen Zeitrahmen sprengen würden und daher, vielleicht auch vorerst unerwähnt bleiben müssen.
*Endodontie 10 (2001), Nr. 1, Seite 9-18
Überlegungen zum apikalen Endpunkt der Wurzelkanalbehandlung
Wu, Min-Kai/Wesselink, Paul R.
36
von Bonald Decker
Vor Kurzem gab es auf Wurzelspitze unterschiedliche Ansichten zu der Therapieplanung und Prognose dieser Zähne.
Nachfolgend ein Fall, der von der „Grunddiagnose“ (Z.n. Wurzelkanalbehandlung mit nachfolgender Wurzelspitzenresektion) der oben erwähnten Situation sehr ähnelt, sich aber (vermeintlich) durch den Resektionswinkel positiv unterscheidet.
Obwohl die Diagnose – apikale Parodontitis – bereits 2010 gestellt wurde, entschied sich der Patient erst kürzlich für die von uns vorgeschlagene Therapie einer Revisionsbehandlung.
Folgende Therapie wurde von uns daraufhin durchgeführt:
1. Termin: Entfernung des bestehenden WF-Materials mit eingehender Desinfektion und nachfolgender Ca(OH)2-Applikation.
2. Termin: Verschluss der Neoapices mit MTA und weitere Wurzelkanalfüllung mit Guttapercha & Sealer. Im distalen Anteil wurde zusätzlich ein resorbierbares Widerlager eingebracht, um ein „grosszügiges Auffüllen“ der apikalen Knochenlakune mit MTA zu vermeiden.
Nachfolgend ein paar Impressionen der Behandlung:
Die Zeit wird zeigen, ob unsere Therapie auch nachhaltig ist. Die Voraussetzungen sehe ich als gut an. Anders als in dem vorab erwähnten Fall…
von Olaf Löffler
Das vorliegende Röntgenbild wurde im Rahmen einer Erstuntersuchung angefertigt. Der Zahn ist beschwerdefrei und zeigt keine erhöhten Sondierungstiefen.
36
Dazu nun eine kleine Umfrage:
Take Our Pollvon Christoph Kaaden
Endlich ist er „da“…
Mit neuen Visionen & Möglichkeiten möchte Michael Arnold zusammen mit zahlreichen Autoren über neue Möglichkeiten in der Endodontologie auf der Basis aktueller Forschung informieren.
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von Ronald Wecker
Eigentlich schien es eine sehr vorhersagbare Revisionsbehandlung zu werden:
Die beiden mesialen Kanalsysteme waren bereits im präoperativen Röntgenbild zu identifizieren. Von den mindestens zu erwartenden drei Kanalsystemen waren nur zwei obturiert worden, sofern man die mesiale Wurzelfüllung als Obturation bezeichnen mag.
Das periapikal der distalen Wurzel befindliche Obturationsmaterial erachtete ich als nicht entfernbar und mesial schien es ein Selbstläufer zu sein. Denkste.
Zunächst einmal wurde ein erheblicher Teil des Pulpakammerdaches mit darunter befindlichen Geweberesten entfernt. Die trocken eingesetzten Munce-Rosenbohrer hinterliessen mesial gleich zwei potentielle Kanaleingänge, sodass es zwischenzeitlich nach drei mesialen Kanalsystemen aussah.
Die nach vorsichtiger Entfernung des mesial vorhandenen Wurzelfüllmaterials eingebrachte Handfeile ISO 008 gab eine, nach dem präoperativen Röntgenbild unerwartete harte taktile Rückmeldung. Auch nach mehrfachen Vorbiegen in alle in Frage kommenden Richtungen war mesiobukkal kein weiterer Kanalverlauf zu ertasten.
Also zunächst das bis dahin unaufbereitete mesiolinguale Kanalsystem erkundet. Dieses wies einen sehr stark nach bukkal gekrümmten Kanalverlauf auf und war im apikalen Drittel stark obliteriert. In der angefertigten ersten Messaufnahme erschien das unter endometrischer Kontrolle eingebrachte Instrument ein wenig zu lang zu sein. Nach weiterer Aufbereitung von ML zeigte sich nach einigen ultraschallunterstützen „Spüldurchgängen“ ein Austausch der Spülflüssigkeiten zwischen MB und ML. Der in den für MB gehaltenen Kanaleingang eingebrachte Microopener schien zwar in der orthograd ausgeführten zweiten Röntgenmessaufnahme einigermassen mittenzentriert zu liegen, war jedoch deutlich zu kurz.
Was nun?
Nach dem präoperativen Bild zu urteilen musste sich apikal der alten Wurzelfüllmasse ein sondierbarer Kanalabschnitt befinden. Er war auch da. Allerdings erst als solcher zu erkennen, als ich das mesiobukkale Kanalorificium mit einer Endosonore-Feile moderat in Richtung des ML erweitert hatte.
Ein stark nach lingual vorgebogener Microopener konnte ca. 1,5 bis 2 mm Millimeter in den Originalkanal eingeführt werden. Nach einiger Zeit des Bearbeitens mittels vorgebogener Handinstrumente gelang es eine gerade ProFile 15/04 rotierend in den MB einzubringen. Bei 18mm jedoch war wieder Schluss. Hier half wieder ein Sprung „zurück“ zu einer auf den vordersten 3 mm vorgebogenen ISO 008 Handfeile. Nach mehrmaligem Versuchen glitt sie reproduzierbar und endometrisch kontrolliert auf 0,0.
Des Rätsels Lösung:
Der als unvollständig gefüllte mesiobukkal gefüllte Kanalanteil war in Wahrheit eine wunderschöne Via falsa der vorherigen Behandlung.
Der eigentliche Kanal lag an der lingualen Wand versteckt und krümmte sich bereits zu Beginn deutlich nach lingual. 3 mm vor dem Foramen konfluierten MB und ML recht spitzwinkelig und endeten in einem gemeinsamen Foramen, wie das distal exzentrisch angefertigte Röntgenbild nach Obturation erkennen lässt.
Die Lehre daraus:
– Bereits präoperativ exzentrische Aufnahmen anfertigen.
– Sich merken, dass wenn bei Unterkiefer-Molaren z.B. der mesiolinguale Kanal eine starke Krümmung nach bukkal aufweist, dies dann häufig auch im mesiobukkalen Kanal, nur in umgekehrter Weise, also nach lingual gekrümmt, anzutreffen ist.
Und meine wichtigste Erkenntnis: Das Bärenfell erst verkaufen, wenn der Bär erlegt ist.
von Christoph Kaaden
Die notwendigen Schritte zur Planung und Durchführung einer _vorhersagbaren_ endodontischen Behandlung sind zwar zahlreich, aber immer wiederkehrend…
hierzu zählen unter anderem:
Schwieriger verhält es sich da schon bei der prä- bzw. postoperativen Einschätzung der „Wertigkeit“ und Prognose des Zahnes. Zur Hilfestellung hat daher die American Association of Endodontists (AAE) jüngst einen lesenswerten Leitfaden veröffentlicht, der Zahnärzten bei der Einschätzung deutlich unterstützen sollte…
Nachzulesen hier…
von Hans – Willi Herrmann
Der M – Block von Maillefer gehört zu meinen All Time Favorites.
So sehr, dass mich auch der nicht unerhebliche Preis nie vom Kauf abgeschreckt hat. Wir haben 20 Stück davon, 2 davon in jedem Endocontainer, damit sowohl ich, als auch meine Assistentin jederzeit und sofort darauf zugreifen können.
Miltex hat jetzt einen M – Block Clone auf den Markt gebracht.
Eine auf den ersten Blick genaue Kopie.
Leider zu genau, denn es wurden auch die Größe der Bohrungen für die Instrumente übernommen, so dass – wie beim Original- Greater Taper Guttapercha größeren Durchmessers bei einer Länge von über 20 mm nicht mehr vollständig auf Länge geht.
Schade, ich hätte mir gewünscht, dass dieser Schwachpunkt, ein Relikt aus ISO – Instrumenten – Zeiten, durch zeitgemäße größere Bohrungen beseitigt worden wäre.
Dafür gibt es mitten im Miltex Block Bohrungen, um Instrumente, Papierspitzen, Guttapercha dort vorübergehend abzusetzen. Das könnte eine gute Idee sein, wenngleich ich mangels Demoobjekt aus eigener Erfahrung noch nichts dazu sagen kann.
Da wäre noch der Preis.
Er soll deutlich unter dem VK des Originals liegen.
Gesehen habe ich den Miltex – Block bei Hanchadent.
von Hans – Willi Herrmann
Auf der IDS 2009 habe ich zum ersten Mal das Root ZX Mini in Augenschein genommen. Ganz ehrlich, ich hätts nicht gebraucht, denn ich war und bin restlos zufrieden mit meinem ROOT ZX.
Aber selbst bei einer im positiven Sinne konservativen Firma wie Morita war vermutlich irgendwann die Entscheidung getroffen worden, man müsse nach all der Zeit seit Markteinführung des Root ZX endlich mal was Neues in Sachen Apex Lokator auf den Markt bringen, weil genauer jener nach Innovationen, und seien es auch nur scheinbare, verlange.
Aber was bitte soll das neue Root ZX mini denn besser machen, als es das alte seit vielen Jahren schon tut, nämlich höchst präzise und zuverlässig zu messen.
Und genauso so ist es auch im Praxistest. Das neue misst identisch zum alten.
Und so könnte ich zumindest, sollte irgendwann mal mein Gerät den Geist aufgeben, guten Gewissens zur aufgehübschten Design – Generation wechseln. Allerdings stört mich die neue Soundkulisse des Gerätes. Warum hat man es nicht bei den altbekannen Piepstönen des Originals gelassen ? Das neue Sounddesign nervt. Ich habe keinen Weg gefunden, den Ton zu ändern und – solange mein altes Gerät funktioniert – keine Lust, mich an die neue Akustik zu gewöhnen.
Ein Plus hat das Gerät jedoch zweifelslos und das ist die Einbindung des Morita Akku- Winkelstücks. Dieses ist klein und handlich und die Kombination von beiden im Handling ein Gewinn gegenüber dem Tri Auto ZX, jenem Akku- Handstück- Vorreiter. Diesbezüglich seiner Zeit weit voraus, aber auch ein sperriger Klotz.
Ist das also die neue Kombi, ein Dreamteam also ?
Nicht so richtig, denn es fehlt beim neuen wie beim Original – Motor ein – nennen wir es – „Fortgeschritten“- Modus, der es erlaubt, die Apical Stop Funktion von der ELM Messung zu trennen. Ich bin es nämlich nicht gewohnt, das der Motor automatisch nach eigenem Gusto die maschinelle Rotation stoppt, sobald er glaubt, der apikale Endpunkt sei erreicht. Um mit Hape Kerkeling zu sprechen: „Ich möchte das nicht !“.
Ich möchte diese Entscheidung selbst treffen.
Apropos Rotation – die Drehbewegung ist im Übrigen eine rein vollrotierende. Reziprokes Arbeiten ist also nicht möglich.
Zwei Drawbacks also und ein Fazit – die bewährte Root ZX VDW Silver Reciproc- Kombi und der Schlumbohm Endopilot haben in der Summe Vorteile, ich bleibe vorerst weiter beim bewährten Vorhandenen.
Das muss nicht für ewig so sein, aber noch ist es so.
von Bonald Decker
Zähne mit aussergewöhnlicher Anatomie haben wir im Laufe der Jahre sicherlich schon einige behandelt… dazu zählen auch einige Oberkiefer-Prämolaren mit drei Wurzeln…
Ich hatte vorab schon die Vermutung, dass es sich bei diesem Thermafil-Revisionsfall um einen Mini-Molaren handeln könnte.
Meine erste „Verwunderung“ ergab sich, nachdem wir den Pulpakammerboden von diversen Füllungsmaterialien befreit hatten. Entgegen meiner Erwartungen lieferte die „anatomische Landkarte“ des Bodens zunächst keinen wirklichen Anhalt für das Vorhandensein zweier bukkaler Kanalsysteme.
Bei der weiteren Interpretation der klinischen Situation haben uns dann jedoch kleine Details weitergeholfen; ziemlich unscheinbare Details, um genau zu sein. Solche, die man ohne weiteres übersehen kann… schliesslich kann das Auge nur das sehen, was das Gehirn auch weiss… in unserem Fall war es ein kleiner Guttapercharest an der lateralen Kanalwand, der den weiteren Verlauf des disto-bukkalen Kanalsystems maskierte. Nachdem diese „Hürde“ genommen war, stellte die weitere Therapie kein unüberwindbares Problem mehr dar…
PS: In diesem Zusammenhang passt es ferner gut, dass Dr. Antonis Chaniotis hier einen weiteren Beitrag zu dieser Thematik veröffentlicht hat…
von Hans – Willi Herrmann
Ein halbes Jahr nach seiner Vorstellung auf der IDS ist er nun lieferbar, der Raypex 6- Apexlokator von VDW.
Ich habe nie einen Hehl daraus gemacht, dass ich mit den diversen Raypex Vorgängern nicht warm geworden bin. Es gab Abweichungen (zumindest in meinen Händen) in den Messergebnissen zum bewährten ROOT ZX und Berichte über Interferenzen mit anderen elektrischen Geräten im Bereich der Behandlungseinheit. Grund genug für mich, nicht vom Bewährten abzuweichen, auch wenn die berichteten Vorkommnisse vermutlich nicht die Regel, eher die Ausnahme waren.
Umso positiver überrascht bin ich nun vom neuen Raypex 6, das im schicken Design und mit moderner Touchscreen- Benutzeroberfläche mit hoch auflösendem Farbdisplay daherkommt.
Es sei hingestellt, ob so etwas wirklich bei einem Apexlokator zwingend notwendig ist, ich neige dazu, dies zu verneinen. Einem intuitiven Bedienen auch all derer, die mit dem Gerät nicht vertraut sind, kommt dieser Umstand auf jeden Fall entgegen und das „sexy“ Design wird zumindest die erste Aufmerksamkeit potentieller Käufer auf das Produkt lenken, eine positiv augenfällige Veränderung, verglichen mit dem eher biederen und altbackenen äußeren Auftritt der VDW- Geräte früherer Jahre.
Wichtig für mich hingegen ist, dass das Gerät genau und zuverlässig misst.
Und hier kann ich bislang sagen, dass sich die Messgenauigkeit in keinster Weise von unserem Root ZX unterscheiden, wie bislang durchgeführte permanente Crosschecks gezeigt haben. Und noch ein weiterer Punkt ist für mich wichtig. Die akustische Anzeige der jeweiligen Feilenposition ist eindeutig zuordbar, sofort erkennbar und mit der Soundkulisse der Root ZX kompatibel, so dass es auch hier keine Umgewöhnung gibt und der Blick während des Arbeitens nicht vom Dentalmikroskop abgewendet werden muss.
Gerade der letzte Punkt war auffällig beim Einsatz des Root ZX Mini (über dass ich nächste Woche berichten werde), einer ROOT ZX Alternative aus dem Hause des ELM – Marktführers, bei welchem der vertraute Signalton nicht übernommen wurde.
von Bostidald Wucker
In der letzten Woche, genauer gesagt am Mittwoch hat mich ein Unterkiefermolar etwas aus dem Zeitplan geworfen.
Der Patient stellte sich vor einiger Zeit als überwiesener Schmerzpatient vor. Die akute Pulpitis wurde behandelt und der Zahn adhäsiv präendodontisch aufgebaut.
Auf Grund einige gesundheitlicher Probleme musste der nächste Termin des Patienten mehrfach verschoben werden. So vergingen 4 Monate. Der Patient war nahezu schmerzfrei. Nur ab und zu waren leichte latente Beschwerden.
Die Behandlung erwies sich als Routinebehandlung und lief im gewohnten Rhythmus ab. Eine erkennbare Ursache für die latenten Beschwerden konnte ich (zunächst) nicht festellen.
Nach der abschließenden Desinfektion mit Ultraschall und dem Trocknen der Kavität störte mich eine kleine Unregelmäßigkeit am Isthmus des mesiobukkalen Kanaleingangs (1). Mit einem Muncebohrer zog ich den Isthmus tiefer auf. Durch Spaneinpressungen zeigte sich dann einen weitere Kanaleingang. Nach vorsichtigem Erweitern konnte ein dritter Kanal in der mesialen Wurzel dargestellt und präpariert werden (2). Weitere Kanalstrukturen konnten nicht dargestellt werden (3,4,5).
Nach Abschluss der Behandlung ist der Patient vollkommen schmerzfrei.
von Bonald Decker
Nicht nur Ronald Wecker muss gelegentlich (schmerzlich) erfahren, dass es endodontische Misserfolge gibt…
wir auch…!
Hier ist ein solcher:
2011 stelle sich die Patientin erneut vor. Die Situation sieht radiologisch auf den ersten Blick recht „unspektakulär“ aus… wäre da nicht die lingual gelegene Fistel.
Kurz zu den Hintergründen des Falles:
Diagnose: Irreversible Pulpitis
Behandlungsprotokoll (in Stichworten): Präpartionsgrösse: 40.06; WF-Technik: warm vertikale Kompaktion; postendodontische Restauration: Adhäsiv: Clearfil SE Bond; Komposit (Enamel HFO)
Und hier die dreidimensionale Darstellung des Problems:
Die Diagnose „vertikale Längsfraktur“ bedeutet leider das „Aus“ für den Zahn…
von Ronald Wecker
Dass dieser Titel einmal des öfteren Artikel „schmücken“ würde, war mir irgendwie klar. 100% Behandlungserfolg ist eine Illusion.
Dass es aber neben mechanischem Versagen auch noch biologische Misserfolge geben kann, habe ich mit der Zeit offensichtlich ein wenig verdrängt.
Eine Vertikkalfraktur ist dabei für mich leichter zu ertragen, als ein, wahrscheinlich durch nicht erfolgreiche Desinfektion eines besonders komplexen Wurzelkanalsystems, verursachter Misserfolg.
2 Jahre nach der – initial erfolgreichen – Revisionsbehandlung (Ausheilung der aktiven Fistel, völlige Beschwerdefreiheit) dieses unteren ersten Molaren klagte der Patient über eine zunehmende Aufbissempfindlichkeit. Das Röntgenbild zeigt eine deutliche apikale Aufhellung im Bereich der mesialen Wurzel.
Klinisch zeigten sich bei damals 3 mesiale und 2 distale Kanalsysteme.
Die Behandlung erfolgte in 2 Sitzungen mit Einlage von CaOH2. Offensichtlich waren ca. 4 Stunden ultraschallaktivierte Spüllösung nach mechanischer Aufbereitung nicht in der Lage das Kanalsystem so zu desinfizieren, dass es ein langfristiger Behandlungserfolg werden konnte.
PostOp
Wir haben unsere Erstdiagnose in Frage gestellt.
| endodontische Ursache | parodontale Ursache | |
| Schwellung | möglich | möglich |
| Sensibilität | negativ | positiv |
| Röntgen | generalisierte parodontale Befunde | solitäere Knocheneinbrüche ( bsp.weise Furcationsbefall solitär ) |
| Sondierung | isoliert | punktförmig |
| Lockerung | möglich (Abszeß) | möglich (reduziertes parodontales Ligament) |
| Schmerz | heftig, pulpitische Schmerzen | selten Schmerzen |
(Quelle: Probleme in der Endodontie, Hülsmann, Schäfer)
Recall
Die Entstehung und den Verlauf einer Paro-Endoläsion konnte ich an vorliegenden Fall gut verfolgen.
Der Patient klagte über zunehmende Aufbissbeschwerden sowie eine starke Warmmissempfindung. Das angefertigte Einzelbild lässt eine deutliche apikale Aufhellung im Bereich der distalen Wurzel erkennen.
Die durchgeführte Sensibilitätsprobe ergab eine positive Kaltsensibilität für Zahn 37!
Klinisch imponierte distal eine Sondierungstiefe von 10 mm.
Nach Anlegen der Zugangskavität zeigte sich im distalen Kanalsystem nekrotisches Pulpagewebe, während in den mesialen Kanälen das Gewebe eindeutig vital war.
Aus Zeitgründen konnte am ersten Behandlungstermin nur eine initiale Aufbereitung,eine medikamentöse Einlage mit CaOH2 sowie der dentinadhäsive Verschluss durchgeführt werden.
Sehr groß war meine Verwunderung als ich 4 Wochen später aufgrund weiterhin bestehender deutlicher Perkussionsempfindlichkeit ein weiters Einzelbild angefertigt hatte.
Um eine erneute Kontamination der mesialen Wurzelkanalsysteme zu verhindern erfolgte Aufbereitung & Obturation der mesialen Kanäle sowie die Hemisektion und Entfernung der distalen Wurzel in gleicher Sitzung. Das nachfolgende Bild zeigt die Situation 6 Monate nach WF und Hemisektion.
Gestern stellte sich der Patient nach sechseinhalb Jahren zum Recall vor:
„Frage/Kommentar: Warum ist ein SRP geplant, wenn doch richtigerweise erkannt worden ist, dass dieses bei korrekter Diagnose kontraindiziert ist? Ein PZR die das „P“ verdient schließt die Entfernung klinisch erreichbarer subgingivaler Beläge mit ein. Das kann doch parallel laufen?“
Antwort:
Die subginigvalen Konkremente in einer Tiefe von mehr als 1o mm sind kaum im geschlossenen Verfahren zu erreichen. Weiterhin möchten wir die Zementschicht möglichst wenig verletzen. Belassen wir die Konkremente, sind diese
später schwerer zugänglich. In unserer Praxis sind die subgingivale Konkremententfernung in Bereichen mit mehr als 10mm Sondierungstiefe nicht im Aufgabengebiet der DH oder Prophylaxehelferin.
„Frage/Kommentar: Ich würde das schon vor der Behandlung machen lassen, damit im Falle einer Extraktion (kann ja immer mal indiziert sein, falls man eine Fraktur etc. entdeckt) eine schönere Wundheilung stattfinden kann. Kann auch zur DD bezügl. der Schmerzgenese genutzt werden (-> Ausschlussdiagnostik).“
Antwort:
Wie im beiliegenden Diagnostik Blatt geschrieben bestanden Perkussionsschmerzen. Im Falle dieses akuten Prozesses mit einer Sekretion sollte die PZR mit Konkremententfernung nicht an erster Stelle stehen. Die Entfernung der Konkremente und die damit durchaus verbundene Zerstörung der Zementschicht könnte durchaus auch eine Verschlechterung der Situation bringen.
( Nagaoka S, Miyazaki Y, Liu HJ, Iwamoto Y, Kitano M, Kawagoe M: Bacterial invasion into dentinal tubules of human vital and nonvital teeth. J Endod 1995; 21: 70-73 )
Behandlung:
Auf Grund der akuten Beschwerden an 47 wurde zunächst eine endodontische Notfall-und Schmerztherapie begonnen. Unter mitkoskopischer Kontrolle und Kofferdammisolierung nach lokaler Anästhesie erfolgte die Entfernung der vorhandenen Füllung, der präendodontische Aufbau und die Darstellung der Kanaleingänge. Nach Aufbereitung der Kanäle bis #35.04 erfolgte eine medikamentöse Einlage und der adhäsiver Verschluss. Der Patient war nach 3 Tagen völlig schmerzfrei.
Im Falle einer P. apicalis wird in unserer Praxis im Notfall-/Schmerzmanagement die nahezu vollständige Aufbereitung angestrebt um eine möglichst optimale Desinfektion des Kanalsystems zu erreichen. Nach einer 2 und 4 wöchigen Kontrolle mit weiterhin bestehender aktiver Taschensekretion erfolgte die Konkremententfernung mittels Schallansätzen nach FMD -Therapie und vorangegangener PZR und Mundhygieneinstruktion.
Die Wurzelfüllung erfolgte nach weiteren 2 Wochen. Die Tachsensekretion bestand weiter. Der Zahn war symptomlos. Die Sondierungstiefen waren unverändert. In 4 Wochen ist eine weitere klinische Kontrolle geplant.
Demnächst mehr…
von Hans – Willi Herrmann
Ich arbeite schon sehr lange mit den „Reciproc“ – Feilen von VDW, sie gehören zu meinen Standardwerkzeugen bei der Wurzelkanalbehandlung und ich habe mich gut drauf „eingeschossen“.
Die Maillefer „Wave One“ habe ich nur in einigen präfinalen Entwicklungsstufen testen können, mit dem endgültigen Feilen jedoch bislang (von ein paar extrahierten Zähnen abgesehen) nicht arbeiten können.
Was vorrangig an mir lag.
Die Wave One sind ja nun schon seit der IDS dieses Jahre offiziell auf dem Markt, aber angesichts meiner guten Erfahrungen mit den VDW Reciproc hatte ich wenig Intention, die Wave One auszuprobieren.
Kürzlich sind mir ein paar Blisterpackungen in die Hände gefallen und ich nahm dies zum Anlass, die „Wave One“ zu testen.
Mein erster Eindruck: Sehr angenehm.
Im Gegensatz zu den VDW Reciproc, denen man das Voranschreiten im Wurzelkanal anmerkt, scheinen die „Wave One“ im Kanal kaum spürbar zu arbeiten, was bitte nicht mit ineffizient verwechselt werden darf, denn sie kommen sehr wohl gut voran, nur eben, wie soll ich sagen, „harmonischer, glatter“ als die VDW Reciproc.
Ich habe es schon früher geschrieben, aber wiederhole mich gerne: Es ist erstaunlich, dass die beiden Firmen, Maillefer und VDW, es geschafft haben (im Hinblick auf eine eigentlich nivillierende Aufbereitungsbewegung) zwei so grundsätzlich verschieden agierende Instrumente zu entwickeln.
Welches System ist besser ?
Das kann ich nicht sagen, dafür habe ich zu lange mit dem einen und zu wenig mit dem anderen gearbeitet. Aber sehr gefallen hat mir die 20er, die gelbe Wave One, die in Kanälen, in denen die VDW Reciproc 25 nur langsam ihren Weg findet, eine sich problemloser ihren Weg bahnende Alternative sein können.
Andererseits gibt es Kanäle, in denen die Wave One- Instrumente weniger effizient zu sein scheinen. Und an der VDW Reciproc mag ich ihre Fähigkeit, sich automatisch den Weg nach apikal zu bahnen. Solange das Instrument sich (drucklos) weiter nach apikal bewegt, ist alles gut und narrensicher problemlos. In dem Moment, in dem dies nicht mehr passiert, weiss, ich was zu tun ist, stattdessen: Instrument rausnehmen, anschauen, reinigen, Kanal spülen. Und wenn dann, beim nächsten Durchgang, es wieder nicht weitergeht, raus aus dem Kanal und Plan B oder C anwenden.
Was hier so unscheinbar niedergeschrieben wird, ist eine wesentliche Sicherheits- Eigenschaft der VDW „Reciproc“ die das Arbeiten einfacher, weil fehlerunanfälliger macht. Im Zweifelsfall wäre nämlich ein konventinell rotierendes NiTi – Instrument an gleicher Stelle längst abgebrochen oder hätte eine kapitale Stufe produziert.
Ob es eine ähnliche Rückmeldung auch bei Wave One gibt, kann ich nicht sagen, weil, siehe oben, ich zu wenig Erfahrung damit habe. Meine Blister sind leer, was bleibt ? Das Gefühl, dass die Wave One- Instrumente ihre Anhänger finden werden und dass ich vermutlich auch dazu gehören würde, wäre da nicht der real existierende Vorsprung an Erfahrung in meinen Händen mit den VDW „Reciproc“, der – „no need to change a running system“ – weitere Experimente zunächst vermutlich auf Eis legt.
Sollte sich an dieser Situation was ändern, werde ich an dieser Stelle berichten.
Versprochen.
von Bonidald Wicker
Der Patient möchte beide Zähne erhalten. Die Prognose ist kritisch. Würden Sie einen Erhaltungsversuch unternehmen?
Das Ergebniss der Umfrage:
Nein 57%
Ja 43%
Die knappe Mehrheit der Abstimmer haben sich gegen den Zahnerhaltsversuch entschieden.
Zum besseren Verständniss möchte ich nun einzeln auf die Zähne 37 und 47 eingehen. Beginnen möchte ich mit 47 ( Grund: Schmerzsymptomatik) .
Die Diagnose ergab für 47 Endo-Paroläsion (primär endodontische Läsion mit sekundärer parodontaler Läsion*). Es war keine Sensibilität messbar und laut Patientenangaben wurde eine Wurzelbehandlung vor einigen Jahren durchgeführt. Ähnliche vertikale Knocheneinbrüche waren lediglich am Zahn 37 messbar. Der allgemeine parodontale Zustand entsprach einer adulten P. marginalis mit einem generellen PSI Score von 3, außer S6 und S4 mit 4 durch die Zähne 37 und 47.
Die Prognose von 47 wurde von uns als kritisch eingestuft und dem Patienten wurden die möglichen Behandlungen vorgestellt.
47
von Steven Koppel
Es gibt viele Studien über die Dichtigkeit von Wurzelfülltechniken, es gibt Studien über die Korrelation zwischen Mißerfolg und koronalem Leackage.
Was ist jedoch verantwortlich für die biologische Heilung?
Die ausreichende Elimination der Infektionsquelle, so daß der Körper im Idealfall ein restitutio ad integrum schaffen kann.
Die erfolgreiche Desinfektion des Wurzelkanalsystems ist dabei die entscheidende Determinante, Wurzelfüllung und koronaler Verschluß eher die Verhinderer einer Reinfektion.
Auch wenn von Vertretern thermoplastischer Wurzelfülltechniken diesem Behandlungsteilschritt eine vorentscheidende Bedeutung beigemessen wird, im vorliegenden Fall fällt es nicht leicht, an die herausragende Bedeutung von Wurzelfüllungen im Hinblick auf den Behandlungserfolg zu glauben.
2010 wurde von mir eine nekrotische Pulpa an Zahn 15 mit Parodontitis apicalis chronica entfernt; Es folgte die Wurzelkanalaufbereitung unter intermittiernder NaOCl – Spülung.
Der Zahn wurde mit einer Hypochlorit- CaOH2- Einlage versehen – und zeigte sich samt seiner Besitzerin erst ein Jahr später wieder dem Behandler. Die Besitzerin hatte keine Probleme und ließ daher andere, dazwischenliegende Termine verstreichen – sie dachte, daß der Zahn fertig behandelt sei.
Der Zahn war mit einer adhäsiven Aufbaufüllung versehen und mit Cavit und einer adhäsiven Füllung verschlossen. All dies unversehrt bei der Wiedervorstellung.
Ein Jahr später konnte nun die Wurzelkanalfüllung endlich erfolgen: auf der Röntgenkontrastaufnahme zeigte sich eine fast vollständige biologische Heilung gegenüber den Ausgangsbildern.
Welches war nun die entscheidende Determinante dieses Heilungsprozesses? Aufbaufüllung und Deckfüllung sicher nicht – und auch die medikamentöse Einlage dürfte ihre desinfizierende Wirkung bereits verloren haben und weit von einem dichten Verschluß entfernt sein, wie man ihn von thermoplastischen Füllungen her kennt.
von Donald Becker
Montag ist unser langer Start in die Woche.
Gestern noch mal 2 Stunden länger als normal – Anruf eines Ehemannes für seine Frau. Sie habe starke Schmerzen, Wurzelkanalbehandlung wurde am Donnerstag durch den Hauszahnarzt durchgeführt, die Schmerzen seien aber unverändert, das Zahnfleisch sei nun blau schwarz und löse sich ab.
In vivo zeigt sich dann ein Zahn 37 mit trepaniertem Cavitverschluss okklusal und unvollständigem Cavitverschluss vestibulär im Bereich einer subgingival reichenden Perforation. Die Patientin weist eine Gingivanekrose im Bereich der vestibulären Gingiva 37 und im Bereich der – der Perforation aufliegenden – distalen Wangenschleimhaut auf. Der nekrotische Bereich ist nicht schmerzempfindlich, die angrenzenden Gingivabereiche dafür um so mehr.
Zum Einsatz kam zur Schmerzauschaltung „etwas ganz Neues“, sagte die Patientin. „Schlangengift“.
Als dieses bis Samstag keine Wirkung zeigte, beschloss der Behandler, dieses wieder zu entfernen, daher rührte vermutlich die Trepanation des Cavits, die den Blick auf ein Wattepellet freigab, die Schmerzproblematik jedoch nicht reduzieren konnte.
Was tun ?
Ich bitte, die Patientin in Erfahrung zu bringen, worum genau es sich bei besagtem Schlangengift handele. Vielleicht ist „Schlangengift“ ja nur eine Metapher, sage ich ihr.
Sie kontaktiert den Behandler und es stellt sich heraus, dass besagtes „Schlangengift“ keine neuartig innovative, sondern eine in der Zahnmedizin weithin bekannte Substanz ist, die zur Devitalisierung von Zähnen eingesetzt wird.
Ich entferne das Cavit und Wattepellet. Es zeigt sich eine pechschwarze fasrige Substanz mit einem eigentümlichen leicht metallischen Geruch.
Ich entferne auch diese sowie die vorhandene Karies und baue, nachdem ich das Pulpakavum mit Guttapercha aus dem BeeFill ausgeblockt habe, den Zahn mit einer dentinadhäsiven Restauration auf.
Anschließend lege ich Kofferdam, trepaniere, entferne die Guttapercha und stelle unter dem Dentalmikroskop die Kanaleingänge dar. Danach Spülung, Kathederisierung von 3 Wurzelkanälen, initiale reziproke Aufbereitung und abschließend eine Calciumhydroxideinlage und Verschluss der Trepanationsöffnung mit Glasionomerzement.
Und jetzt hoffe ich, dass die Schmerzen der Patientin zurückgehen und der Zahn erhalten werden kann.
von Hans – Willi Herrmann
Eigentlich ist der Bericht über die Fotokombi Sony NEX 5 mit dem Hanchadent- Adapter überfällig. Aber ich zögere noch, denn ich bin nachwievor unschlüssig, ob die Bildqualität, Fotos betreffend, ausreichend ist.
Warum also nicht die Leser fragen ?
Anbei Fotos eines Falls von heute:
Zahn 16.
Brückenpfeiler, die Brücke ist wenige Monate alt.
Schmerzen, Versuch der WK durch den Hauszahnarzt, bei der Suche nach den Wurzelkanälen kam es zu einer großflächigen Perforation. Keiner der 4 Wurzelkanäle war auch nur initial erschlossen. Über Umwege kam der Patient zu uns.
In der heutigen Sitzung wurden die 4 Kanäle gesucht und auf Arbeitslänge erschlossen. Der palatinale, distobukkale sowie der mesiobukkale Kanal wurden initial mit VDW Reciproc 25 aufbereitet.
Die Fotos sind vollkommen unbearbeitet. Sie sind in keinster Weise nachbearbeitet und auch nicht vom Ausschnitt her beschnitten.
Die Diaschau gibt einen Einblick in die klinische Situation und den Behandlungsablauf.
Wer sich die Bilder genauer anschauen möchte, der kann in der Galerie die Bilder einzeln und vom Format her deutlich größer betrachten.
Und hier gehts nun zum Votum:
Take Our Pollvon Ronald Wecker
… als ein Provisorium. Sagt ein altes französisches Sprichwort.
Dieser Patient stellte sich mit einer seit ca. vier Wochen bestehenden Fistelung distal von Zahn 45 vor. Klinisch zeigte sich ein vestibulär „instandgesetzter“ Brückenpfeiler 45 der radiologisch deutliche Zeichen einer chronischen apikalen Parodontitis zeigte.
Zudem lag eine deutliche Aufbiss- und Perkussionsempfindlichkeit vor. Meine Empfehlung war, die Brücke 44-48 zwischen 44 und 45 zu trennen und dabei die Krone an 44 zu belassen. Die zeitgleich durchgeführte endodontische Initialbehandlung sollte klinische Beschwerdefreiheit herbeiführen und nach adhäsivem Aufbau von 47 und 45 und anschliessender Versorgung mit stuhlgefertigten Langzeitprovisorien zumindest einen minimalen Kaukomfort zu ermöglichen.
Langfristig war geplant 45 aufgrund seiner ungünstigen mechanischen Prognose zu entfernen und, wie auch die Region 46 und 47, implantologisch zu versorgen. Die überweisende Kollegin wurde entsprechend informiert.
1 Woche nach der Erstbehandlung war die Fistelung vollständig abgeheilt. Da sich die geplante implantologische Versorgung noch über mindestens 4 Monate hinziehen sollte, ein herausnehmbares Provisorium auf der „Wunschliste“ des Patienten nicht gerade ganz oben stand und die Lücke 46/47 ästhetisch kaum ins Gewicht fiel, wurde die zunächst getroffene Entscheidung 45 zu entfernen hinten angestellt und dem Patienten vorgeschlagen die endodontische Behandlung an 45 zu Ende zu führen.
Im Zuge der prothetischen Versorgung der Implantate in regio 46 und 47 sollte er dann entfernt und durch einen mesialen Brückenanhänger ersetzt werden.
4 Monate später stellte sich der Patient zur klinischen und radiologischen Kontrolle vor:
Die periapikale Osteolyse an Zahn 45 stellte sich deutlich verkleinert vor. Die Freilegung der mittlerweile osseointegrierten Implantate stand unmittelbar bevor. Das stuhlgefertigte Provisorium war unverändert in situ und wies noch immer die gleichen Imperfektionen im Randbereich auf. Patienten und Überweiserin wurde erneut die Entfernung von 45 aufgrund der eingeschränkten mechanischen Prognose empfohlen.
Umso erstaunter war ich als ich, nach mehreren Versuchen den Patienten zum Recall einzubestellen, 18 Monate postoperativ auf dem Röntgenbild sah, dass 45 wie auch die Implantate in regio 46 und 47 mit einer neuen Metallkeramikkrone versorgt worden war.
von Ronald Wecker
Im Anschluss an die Implantatinsertion in regio 24 klagte der Patient über eine langsam zunehmende Druckdolenz im Apikalbereich von Zahn 23.
Klinisch wies der Zahn eine kleine Kompositfüllung mit distopalatinaler Ausdehnung auf. Allerdings gab es keine Reaktion auf thermischen oder elektrischen Reiz. Das präoperative Röntgenbild konnte, da nicht exzentrisch projeziert, einen Kontakt zwischen Implantat und Wurzeloberfläche nicht sicher ausschliessen.
Klinisch zeigte sich nach Anlegen der Zugangskavität und Eröffnung des Pulpakavums zunächst eindeutig vitales Gewebe. War die Pulpa nur nicht sensibel, jedoch noch vital gewesen? Ein Kontakt zwischen Füllungsmaterial und Pulpa konnte ebenfalls nicht bestätigt werden.
Bereits 2mm weiter apikal dann unzweifelhaft nekrotisches Gewebe. Und noch weiter apikal: Nichts. Ein leerer Wurzelkanal. Aus welchem Grund konnte die Nekrose von apikal nach koronal vorangeschritten sein?
Die Längenmessung und der Papierspitzentest bestätigten die ermittelte Arbeitslänge, wenngleich dies radiologisch sowohl bei der Mess- als auch bei der Masterpointaufnahme als „zu kurz“ erscheinen mag. Während der abschliessenden endometrischen Einprobe des zuletzt eingesetzten NiTi-Instrumentes ein erster Hinweis auf die möglcihe Ursache: Die Endometrie zeigt deutlich vor Erreichen der Arbeitslänge 0,0 an. Erst ausgiebiges Trocknen mit sterilen Papierspitzen konnte diese Phänomen beseitigen.
Das Röntgenbild nach Backfill brachte es dann zu Tage: Ein im mittleren Wurzeldrittel vorhandener Seitenkanal war ausgefüllt worden. Offensichtlich hatte die Verletzung dieses hauchfeinen zuführenden Blutgefässes während der Implantatinsertion zur endodontischen Problematik an Zahn 23 geführt.
Vor einer Woche hatte ich an dieser Stelle von meinen ersten Erfahrungen mit einem neuen Feilensystem berichtet.
Das“Pro Design S“- System, entwickelt von Dr. Henrique Bassi, besteht aus 4 Feilen mit folgenden Abmessungen: 30/10, 25/08 25/01 und 20/06. Die Schneidengeometrien und Querschnitte variieren zwischen den verschiedenen Instrumenten. Bei stark obliterierten Kanalsystemen kommt zur Erlangung der Patency eine 15/05 in reziproker Arbeitsweise zum Einsatz.
Der dazugehörige Motor kann sowohl in rotierender als auch in reziproker Weise betrieben werden. Bei der vollrotierenden Arbeitsweise wird kontinuierlich der Verschleiss/die Belastung der verwendeten Feilen ermittelt und in „% Lebensdauer“ angezeigt.
Leider konnte ich keine Muster der Feilen mitnehmen. Allerdings konnte ich Kanalsysteme extrahierter Zähne aufbereiten. Einen Zahn, einen oberen Molaren mit einer starken Krümmung im apikalen Drittel des MB1, habe ich nach der Aufbereitung als Souvenir mitgebracht und in der Praxis röntgenologisch betrachtet.
Die zur Messaufnahme eingebrachte ProTaper F1 (20/07) zeigte sich dabei äusserst störrisch und wies nach dem Einsatz deutliche Aufdrehungen des Arbeitsendes auf.
Die Aufbereitung dieses Kanalsystems mit den Pro Design S Feilen gestaltete sich unkompliziert, und dass trotz unzureichender Zugangskavität.
Dabei war das taktile Empfinden ähnlich dem beim Einsatz einer ProFile 15/04 oder 15/06 beim pickenden Erschliessen obliterierter Kanäle.
Ich denke, dass wir von diesem System noch hören werden.
von Olaf Löffler
Der letzte Beitrag in dieser Rubrik war ein kurzer und einfach zu bewerkstellender Trick. Heute möchte ich noch ein kleines Hilfsmittel erwähnen, welches in meiner Praxis mindestens einmal am Tag in der Anwendung ist. Sicher ebenso in den Praxen vieler Kollegen. Gerade diese kleinen, scheinbar banalen Dinge lassen die Arbeit stressfreier gelingen und werden doch selten genannt.
Vorstellen möchte ich heute die Aufbissblöcke, welche bei uns Standard in der Behandlung sind. Diese sind in 4 verschiedenen Größen erhältlich.
gelb = klein
violett = mittel
grün = groß
blau = sehr groß
Der gelbe, der violette und der grüne Aufbissblock sind bei uns am häufigsten in der Anwendung. Die Aufbissfläche weist eine gezackte Gummikontur auf. Die Blöcke sind verschleißarm und sterilisierbar.
Bezogen haben wir diese über die Firma ADS Systems in Vaterstetten.
von Donald Becker
Am Freitag hat Jörg Schröder hier bei WURZELSPITZE eine neue Rubrik ins Leben gerufen.
Den „Misserfolg des Tages“.
Mit Fällen, die trotz hohem Aufwand und trotz aller erdenklicher Bemühungen dennoch letztendlich in einem Mißerfolg enden.
Eine frustrane Erfahrung, die vermutlich jeder von uns kennt und – wenn sie denn auftritt – Anlass ist, die eigenen Therapieentscheidungen kritisch zu überdenken.
Nicht vergessen werden darf aber dabei, dass heldenhafte Zahnerhaltungsbemühungen aber auch immer wieder in längerfristigen Erfolgen münden. Deshalb möchte ich heute, gewissermassen als Kontrapunkt zum Fall vom Freitag, in Kurzbeschreibung und mit (hoffentlich selbsterläuternden) Fotos einen sehr ähnlichen Fall vorstellen, der sich – Duplizität der Ereignisse – letzte Woche in unserer Praxis zur Verlaufskontrolle einfand :
Die Patientin suchte vor 7 Jahren unsere Praxis wegen einem fistelnden Zahn 11 ( Krone, SSA, Zustand nach 2 maliger WSR) auf. Ein zuvor kontaktierter Kieferchirurg äußerte die Verdachtsdiagnose der vertikalen Wurzelfraktur und schlug eine explorative Aufklappung mit – sofern sich sein Verdacht bestätigen sollte- intraoperativer Extraktion und Sofortimplantation vor. Da die Patientin den Zahn aber unter allen Umständen behalten wollte, suchte Sie unsere Praxis für eine Zweitmeinung auf und entschied sich (trotz meiner hinreichend geäußerten Vorbehalte) für den Versuch der Zahnerhaltung durch WF Revision und orthogradem WSR Verschluss mit MTA nach Stiftentfernung.
Auch wenn die Behandlung an sich sehr zeitaufwendig und kompliziert war, so war doch zu keiner Zeit die Durchführung per se in Frage gestellt, so daß nach 4 Behandlungssitzungen die Patientin post WF und mit einem adhäsiv verankerten Glasfaserstift und einer provisorischen Krone versorgt zur ZE – Versorgung mittels Einzelkrone zurücküberwiesen werden konnte. Die vorhandene Fistel war zwischenzeitlich verschwunden, ebenso wie der ehemals vorhandene Druckschmerz im Bereich des Vestibulums.
Klinische und röntgenologische Verlaufskontrollen nach 6, 28, 40 und nun nach 86 Monaten zeigten einen vollkommen unauffälligen Zahn 11 mit Lockerungsgrad 0 – 1, Taschentiefen von maximal 2 mm und in den Röntgenbildern eine Konsolidierung im apikalen Bereich, die, angesichts der mittlerweile verstrichenen Zeit auch als langfristig stabil bezeichnet werden kann.
Das letzte Bild/Röntgenbild der Abbildungsreihe zeigt den aktuellen Zustand nach 7 Jahren.
Von Ronald Wecker
Auf ROOTS, einem englischsprachigen Internetforum rund um Endodontie, gibt es eine , wie ich finde, schöne Tradition:
Fred Barnett, Chairman & Program Director, IB Bender Division of Endodontics, Albert Einstein Medical Center stellt in regelmäßigen Abständen das CBCT du Jour ein. Besondere Behandlungsfälle, deren ganze Komplexität erst mit Hilfe eines DVT zum Vorschein kommt.
Der nachfolgende Fall hat mich veranlasst eine neue Kategorie ins Leben zu rufen:
Der Misserfolg des Tages.
Denn bei aller Freude über die Präsentation erfolgreich verlaufener endodontischer Behandlungen bringen mich gerade eigene Misserfolge zum Nachdenken und regen zum kritischen Hinterfragen an.
Die Patientin stellte sich vor etwas mehr als eineinhalb Jahren mit einem seit ca. 6 Monaten suboptimal temporär versorgten Zahn 21 vor. Die klinischen Beschwerden klangen nach medikamentöser Einlage ab, sodass nach dentinadhäsivem Aufbau in einer zweiten Sitzung die Obturation mit MTA erfolgte. Vor einigen Wochen kam die Patientin, die mittlerweile beruflich bedingt umgezogen war, zum Röntgenrecall. Sie berichtete über das Wiederauftreten der bereits abgeheilten Fistelung vor ca. 2 Monaten.
Am heutigen Tag zeigte sich nach Darstellung der labialen Wurzeloberfläche eine Vertikalfraktur der Wurzel, die offensichtlich von apikal nach koronal voran geschritten war, da klinisch, auch bei forcierter Sondierung, keine erhöhten Sondierungstiefen zu diagnostizieren waren. Das Recallbild konnte keine Verkleinerung der apikalen Aufhellung erkennen lassen.
Werde ich in Zukunft die Behandlung ähnlich kompromittierter Zähne unterlassen? Nein.
Allerdings führt mir dieser Fall vor Augen, dass der Anfangserfolg zwar erfreulich ist, sich die Nachhaltigkeit meiner Bemühungen aber erst nach mehreren Jahren
zeigen wird, ein Gedanke dem ich in Zukunft wieder mehr Raum geben werde.
von Bonald Decker
Die radiologische Ausgangssituation des nachfolgenden Falles sah bei Betrachtung des Röntgenbildes eigentlich (vermeintlich) gut aus. An Zahn 35 zeigte sich ein röntgenopakes Wurzelfüllmaterial, welches sich als „hübsche“ weisse Linie bis unmittelbar in Apexnähe (und in Form eines „Puffs“ auch leicht darüber) projizierte und eine erfolgreiche Behandlung versprechend (bzw. erhoffen) liess…
Leider hatte der Patient kurze Zeit nach der alio loco durchgeführten Wurzelkanal-behandlung/füllung erneut Schmerzen an dem entsprechenden Zahn entwickelt. Klinisch imponierte ferner eine diskrete vestibuläre Schwellung. Nach eingehender Aufklärung des Patienten über die verschiedenen Behandlungsoptionen entschied sich dieser für eine Revision…
die daraufhin vorgefundene Situation bekräftigte uns in unserem Therapievorschlag. Eine Wurzelspitzenresektion hätte in dieser Situation (wie wohl auch in den meisten anderen) nicht den gewünschten Erfolg gezeigt…
Uns freut das bisherige Ergebnis und zeigt, dass wir keine Röntgenbilder behandeln und eine rein radiologische Beurteilung einer Situation kritisch zu sehen ist…
von Hans – Willi Herrmann
von Ronald Wecker
Vor 2 Wochen hatte ich an dieser Stelle die Bilder eines Traumafalles eingestellt. Durch einen Sturz auf eine Bordsteinkante erlitt die Patientin multiple Verletzungen im Bereich des linken Oberkiefers:
Zahn 11: Vertikalfraktur mit Verlust der prothetischen Krone einschliesslich Stiftaufbau
Zahn 21-23: Laterale Dislokation mit Alveolarfortsatzfraktur
Zahn 22 & 23 : Unkomplizierte Kronenfraktur
Nachdem die einzelnen Verletzungsarten, nicht zuletzt durch die Anfertigung eines DVT, diagnostiziert werden konnten, erfolgte zunächst eine semirigide Schienung mittels Titan-Trauma-Splint. Eine Reposition der Zähne war nur teilweise möglich da sich die Patientin nach einem 2-tägigen Klinikaufenthalt erst 4 Tage nach dem Sturz in unserer Praxis vorstellte. Die noch verbliebene Okklusionstörung wurde durch Einschleifen der betroffenen Zähne und deren Antagonisten behoben.
Da sich die Patientin in einem schlechten Allgemeinzustand befindet (Herz-Kreislaufbeschwerden unklarer Genese, erhöhter Augeninnendruck) kann die notwendige Therapie nur in mehreren Behandlungssitzungen durchgeführt werden.
Nach der semirigiden Schienung wurde zunächst der längsfrakturierte Zahn 11 entfernt. Um der Patientin einen gewissen ästhetischen Komfort zu ermöglichen war geplant die TTS-Schiene als Verankerungsmöglichkeit für eine temporäre Versorgung der entstandenen Zahnlücke heranzuziehen.
Dazu wurde eine passende Frasacco-Hülse ausgewählt und in Mehrschichttechnik mit einem Frontzahnkomposit gefüllt. Der entstandene Kompositzahn wurde dann in die Lücke eingepasst, apikal als „Ovate Pontic“ gestaltet und in die TTS Schiene eingeklebt.
Um einen vorzeitigen Verlust des „Brückengliedes“ zu vermeiden, wurde die Inzisalkante leicht eingekürzt; ein Umstand der der Patientin beim erstmaligen Betrachten auch sofort auffiel!
Als nächster Behandlungsschritt wird die endodontische Therapie der Zähne 21-23 erfolgen. To be continued.
von Bigidald Wucker
Die letzte Röntgenaufnahme zeigte, daß sich das Instrumentenfragment im Kanal bewegen lässt. Die Viskösität des Ultracals (Calziumhydroxidpräparat von Ultradent) ermöglichte das „Aufschwimmen“ des Fragmentes.
Durch eine geeigneten Applikationstechnik wäre eine Lifttechnik zum Fragmenttransport vorstellbar. Dabei könnte die Konfluation der mesialen Kanäle hilfreich sein. Kritisch war der breite Isthmus zu sehen, da das Fragment in diesem hängen bleiben könnte.
Welche Probleme außer dem „Hängenbleiben“ könnten entstehen?
Das letzte Röntgenbild lies die Lifttechnik als wahrscheinlich funktionierend erscheinen.
CaOH Einlage
Wir setzten dazu Ultracal aus der Spritze ein. Als Applikationskanüle diente ein Capillarytip, ebenfalls von Ultradent. Diese wurde möglichst passgenau an den Kanalwänden anliegenden in den mesionlingualen Wurzelkanal, den Kanal ohne Instrument, eingesetzt. Die Kanäle wurden zuvor nicht getrocknet um eine bessere Gleitwirkung des Ultracals an den Kanalwänden zu erhalten. Mit leichtem Druck wurde nun Ultracal langsam appliziert bis sich dies im benachbarten Wurzelkanal zeigte. Danach sollte eine Röntgenaufnahme zur Lagebestimmung des Fragmentes erfolgen. Wir haben diese nicht angefertigt, da das Instrumentenfragment in der Mikroskopvergrößerung zu sehen war. Mittels eines leicht an der Spitze angulierten und individualisierten Mircoopeners haben wir das Fragement entfernen können.
Fragment
Die Sekretion apikal war verschwunden. Das Calziumhydroxid wurde mittels EDTA- und Natriumhypochlorid-Spülungen und der Verwendung von Ultraschall aus den Kanälen entfernt. Im Anschluss wurden die Kanäle weiter aufbereitet und der Spanraum auf Calziumhydroxidreste kontrolliert. Nachdem saubere und calziumhydroxidfreie Dentinspäne im Spanraum der Nickeltitanfeilen an der Instrumentenspitze wiederholt vorhanden waren wurde die Aufbereitung beendet. Im Anschluss an eine abschließende ultraschallgestützte Desinfektion der Wurzelkanäle wurde thermisch vertikal obturiert.
Anbei die Röntgenaufnahmen und Recallaufnahmen dieses Falles.
Kritisch sehe ich die Überpressung des CaOH. Das nahezu unkontrollierte Applizieren mit leichtem Druck sollte wohlüberlegt und nur im absoluten Ausnahmefall erfolgen. Eine Kontrolle der klinischen Darstellungsmöglichkeit des Fragemntes mit dem Dentalmikroskop muss Bedingung vor Einsatz dieser Technik stattgefunden haben. Eine Überpressung durch unangebracht hohen Druck des CaOH in den Kanal des N. mandibularis oder im Oberkiefer in den Sinus muss ausgeschlossen werden.
Diese Technik sollte nur in Ausnahmesituation wohlüberlegt in der Hand erfahrener Endodontologen erfolgen.
von Bodald Necker
Der Patient kam per Überweisung zur Rettung der Zähne 45 und 46. Ma 46 mesial ist die Krone nach apikal verlängert, es handelt sich nicht um einen gegossenen SSA, was die Behandlung deutlich vereinfacht. Doch zu diesem Zahn das nächste Mal. Den 45 wollte ich „schnell“ machen, da ein einwurzeliger Prämolar sich meist vom Anspruch im Rahmen hält, und auch das Röntgenbild nichts aufregendes versprach.
Also zur ersten Sitzung die Krone trepaniert, den Kanaleingang mit Gates eröffnet, aus Zeitgründen noch keine ELM, Kanal gespült, Ledermix als Einlage, Cavit.
Zur zweiten Sitzung wollte ich dann Aufbereiten, Desinfizieren und Abfüllen.
Ging auch, leider nicht so schnell, wie ich dachte.
Nach ca. 15 mm teilte sich der Kanal auf, ein buccaler Anteil und ein lingualer Anteil war zu erkennen. Jedoch war der linguale Anteil einen Tick zu weit mesial, dass auch noch eine weitere, distolinguale Abzweigung vermutet werden musste.
Dem war auch so. Leider konnte ich beim dl Kanal keine Patency herstellen, was auf der Abschlussaufnahme deutlich zu sehen ist.
