Vor 14 Tagen habe ich hier diesen Zahn 47 hier vorgestellt, war bislang jedoch urlaubsbedingt die WF – Abschlusskontrolle schuldig geblieben, was ich hiermit nachholen möchte.
Auch in der Abschlussaufnahme ist von der in der 3D- Aufnahme sichtbaren Knochendestruktion nichts zu sehen.
Insofern erhebt sich schon jetzt die spannende Frage, wie die erste WF – Recall – Röntgenaufnahme, die nach 6 Monaten im Herbst ansteht, zu beurteilen ist, wenn, wovon ich ausgehen möchte, sich keine Verschlechterung einstellen wird.
Wir hier auf Wurzelspitze sind froh um die Erweiterung der Diagnosemöglichkeiten, die uns das DVT beschert. Schwierige Behandlungen können besser geplant werden, Behandlungen, deren Ausgang infaust ist, können besser erkannt werden.
Allerdings gibt es auch immer noch Diagnosen, die man mit dem normalen Zahnfilm stellen kann. Da könnte man schon fast auf die klinische Untersuchung verzichten.
Allerdings sieht man es auf dem Röntgenbild selten so schön wie hier:
„J-förmiger“ Knochenabbau => Längsfraktur.
Eindrucksvoll bewiesen nach der Extraktion.
Der heutige Fall ist ein Beispiel einer sehr gut gelungenen Weiterbehandlung nach endodontischer Therapie.
Die Patientin wollte unbedingt den Zahnerhalt. Trotz unserer kritischen Betrachtung sollte der Erhalt versucht werden. Eine Implantatversorgung kam für die Patientin nicht in Betracht. Seit 9 Monaten hat sie Beschwerden und mehrere Versuche in verschiedenen Praxen führten zu keiner Besserung. Es sind zirkulär erhöhte Sondierungstiefen messbar. Lockerungsgrad 0. Die Sensibilität ist fraglich. Die Perkusssion lateral und horizontal ist unangehem aber nicht extrem schmerzhaft.
Wo sahen wir die Probleme?
Die Wurzelkaries distal. Die Sondierungstiefen von 10 mm an beiden distalen Messpunkten. Mesial 5mm, palatinal 4mm und bukkal 2.
Der präendodontische Aufbau an distal stark zerstörten endständigen Zähnen ist unter Kofferdam nicht immer möglich. In diesem Fall gelang und dies ganz gut unter Verwendung einer Ivory Matrize. Nach Gestaltung der Zugangskavität zeigte sich eine zentrale Perforation des Pulpenbodens. Die Perforation wurde nach vorheriger Desinfektion mit ProRoot MTA verschlossen. Anschließend wurde die Patientin über das weitere, bis dahin nicht bekannte Problem informiert. Nach einer Bedenkzeit von einigen Tagen wurde durch die Patientin eine Weiterbehandlung gewünscht. Die abschließende Aufbereitung und Füllung des Kanalsystems erfolgte in einer weiteren Sitzung.
Nach dem ersten Recallbild zeigte sich eine sehr gute prothetische Versorgung, welche uns optimistischer in die Zukunft blicken lässt.
Dass bei mir das VOCO X-tra Base das SDR verdrängt hat, ist nix Neues. Neu ist jedoch, dass sich das X-tra Base in den Bereich der Zahnhalsfüllung drängt und das Quixfil langsam, aber sich ablöst. Es ist als Flow in der Spritze leichter auf zu tragen, als mit der Compulepistole, es lässt sich schön mit der Sonde verteilen und ziehen. Die Oberfläche wird schnell glatt und glänzt per se schon. Gut zu sehen auf den Bildern einer Perforationsdeckung mit X-tra base.
Zahnhalsbilder folgen.
Perforation gedeckt mit X-tra Base. Anschliessend erfolgte die Aufbereitung von ml und p. Der alio loco bereits gefüllte Kanal wurde revidiert.
Perforation. Vorbehandler hatte nur einen Kanal gefunden und diesen gefüllt. Beim Suchen der Kanäle wurde der Boden der Pulpakammer perforiert.
Verklebt wird bei der Zahnhalsfüllung immer noch mit G-Bond von GC, obwohl das neue Futurabond U von VOCO viel verspricht. Es enthält schon ein Silan, was für Keramikreparaturen hilfreich ist und es ist dualhärtend, was es für den Einsatz im Wurzelkanal prädestiniert. Ob es hält, was es verspricht, kann ich noch nicht sagen, ich werde berichten.
Die letzte Woche hier vorgestellten Endosonore Feilen kommen bei mir nicht zum Einsatz. Ich verwende zum Entfernen von Wurzelstiften (Glasfaser, wie auch Metall) eigentlich immer meine „Universalspitze“ E5 von NSK. Sie ist steifer als die Endosonore, nicht ganz so lange. Reicht allerdings doch fast immer aus, da sie sich schon vor der Kröpfung verjüngt, somit ist die volle Länge einsetzbar und man hat immer noch Sicht. Um das Arbeitsende effektiver zu machen wird sie nicht abgezwickt, sondern gespitzt. Mit einem Siliziumcarbid- (Siehe Bild), Korund- oder Arkansassteinchen. Entweder rund oder abgeflacht, je nachdem, was gerade gebraucht wird.
Verwendet wird diese Spitze bei mir auch zum Freilegen von Isthmen und Dentikeln, Suchen und Entfernen von abgebrochenen Instrumenten, erweitern von Kanaleingängen und natürlich zur Aktivierung von Spüllösungen.
Universalspitze eben.
von Ostidald Wucker
Das DVT hat gezeigt, daß der Kanalverlauf in der mesialen Wurzel eine Stripperforation begünstigt. Wir haben auf eine „großtaperige“ Aufbereitung verzichtet,
wohlwissend, daß wir uns damit der Gefahr eines Puffs durch die thermischen Obturation der Wurzelfüllung aussetzen.
Die initiale Aufbereitung begann mit einer Gleitpfadpräparation mit Handinstrumenten # 08, #10. Danach wurde mit Race Scoutfeilen 10.02, 10.04 weiter gearbeitet. Die maschinelle Aufbereitung erfolgte mit Profile und Mtwo Instrumenten. Der Radialland der Profileinstrumente führte zu einer Zentrierung der Feile im Kanalverlauf und ließ uns auf eine möglichst geringe Begradigung hoffen. Mtwo Instrumente wurden bis 25.06 in der initalen Instrumentation des koronalen und mittleren Drittels des Kanalsystems eingesetzt.
Die apikale Aufbereitung erfolgte bis Iso 40.04 mit Profileinstrumenten in einer variabel Taper, variabel Tippräparation (VTVT).
Die Spülung und Desinfektion erfolgte mittels schall- und ultraschallgestützter Aktivierung mit Zitronensäure 10% und Natriumhypochlorit 5%.
Die Längenbestimmung erfolgte endometrisch unter radiologischer Kontrolle.
Am vorgestrigen Samstag fand im anatomischen Institut in Leipzig im Rahmen der Werstattgespraäche Leipzig ein Anatomie/Präparierkurs statt. Von 10.00 bis 15.00 Uhr wurde Präparate gezeigt und erklärt. Ebenso gab es die Möglichkeit selbständig, sowie unter Anleitung zu präparieren.
Es war sehr interessant, die Anatomie nach mehreren Jahren klinischen Arbeitens nochmals nahegebracht zu bekommen. Hier konnten Fragen beatwortet werden, die sich im Rahmen der vorklinischen Ausbildung noch gar nicht stellen.
Ein grosses Dankeschön nochmal an Dr. Sabine Löffler für die hervorragende Organisation und Leitung des Kurses.
Sie wissen es selber. Wurzelkanalbehandlung ist eine Kassenleistung.
Das wird immer wieder von der GKK betont.
Jeder Zahnarzt hat es im Studium gelernt, also kann es auch jeder.
Trotzdem gibt es Fälle, da überweist der „Allgemeinzahnarzt“ seine Patienten zu einem Spezialisten für Endodontie, oder an eine Praxis, die sich „mehr mit Endodontie auseinandersetzt“, da er die Endo nicht in der gewünschten Weise erbringen kann. In der spezialisierten Praxis ist die Endo keine Kassenleistung mehr, da sie für den Allgemeinzahnarzt nicht mehr nach Kassenrichtlinien zu erbringen ist.
Also, wenn der Fall komplizierter ist, kann man den Zahn vor der Zange retten, es kostet nur Geld und Zeit.
Wann überweisen Sie eine Endo in eine spezialisierte Praxis?
Röntgenbilder lügen. Das ist nicht neu. Trotzdem ist es immer wieder überraschend, wenn man einer Situation gegenüber steht, die plötzlich anders als erwartet ist.
Im vorliegenden Fall stellte sich die Patientin nach Überweisung in unserer Praxis vor. Zur Vorstellung waren akute Beschwerden vorhanden. Der Zahn 46 zeigte keine erhöhten Sondierungstiefen. Die Patientin gab starke Aufbissschmerzen und Perkussionsschmerzen horizontal an. Die Krone war okklusal provisorisch verschlossen.
Das Röntgenbild zeigt im distalen Kanal Fremdkörper. Diese stammen wahrscheinlich von der Präparation der Zugangskavität durch die Krone hindurch und sind Späne/Partikel der verwendeten Metallegierung. Mesial war ein Fragment im apikalen Drittel zu lokalisieren.
Nach entsprechender Beratung, Aufklärung erfogte die Schmerzbehandlung mit Darstellung des Fragmentes. Es zeigte sich bereits eine Stufe in Höhe des Fragmentkopfes. Nickeltitaninstrumente haben die Eigenschaft sich gerade zu stellen. Damit liegt die Oberkante des Fragmentes immer an der mesialen Wand (Außenkurvatur) des mesiobukkalen Kanales an. Die Ultraschallpräparation erfolgt an der Innenseite der Kurvatur der Kanalkrümmung. Um das Überstreifen einer Schlinge oder Kanüle zu ermöglichen wurde das Fragment mit einem Kissen aus Teflon dezent aufgerichtet. Durch Ultraschallkontakt entgegen der Uhrzeigerrichtung konnte das Fragmentes mobilisiert und entfernt werden. Eine Kontrollaufnahme zeigte zwei weitere Fragmente. Diese waren im Ausgangs Bild nicht zu erkennen.
Die Länge des Fragmentes 1 lässt einen Ermüdungsbruch vermuten.
War das Fragment 1 durch den Ultraschalleinsatz an der Spitze frakturiert? Lange festsitzende Fragmente können durch den Ultraschalleinsatz einen weiteren Ermüdungsbruch zeigen. Im vergrößerten Röntgenausgangsbild könnte man eine Unterbrechung des Fragmentes apikal vermuten. Aber sicher sagen lässt sich das nicht.
Mittels DVT wäre die genaue Lage der Fragmente erkennbar gewesen. Im vorliegenden Fall wären diese Informationen hilfreich gewesen. Da es uns nicht in der Praxis zur Verfügung stand, konnte auf diese Diagnostik nicht intra operationem zugegriffen werden.
Die Entfernung des Fragmentes 2 gelang nach weiterer sonoabrasiver Präparation und optischer Darstellung im Isthmus. Die Schaumstoffabdeckung des mesiolingualen Kanales wurde entfernt und mittels hydrodynamischer Bewegung durch wechselseitige Schall- und Ultraschallaktivierung der Spülflüssigkeit konnten beide Fragmente nacheinander entfernt werden. (Der Fremdkörper im distalen Kanal wurde bereits in der ersten Sitzung mit der Mikroabsaugung abgesaugt.)
Die Schumstoffpellets der Abdeckung des distalen Kanales erwiesen sich als Fragmentfänger. Abschließend wurde das Kanalsystem nach Desinfektion thermisch obtruiert und adhäsiv verschlossen.
Schlumbohm hat die aktuelle Softwareversion Nr. 50 für den EndoPilot veröffentlicht.
Es beinhaltet folgende Neuerungen:
Feilensystem / Aufbereitung
neue Feilen: Protaper Next von Dentsply und OneShape von MicroMega
in der Systemauswahl ist nun die Wahl vorwärts und rückwärts möglich
einfacheres Kalibieren des Winkelstüks auf der 2. Setup-Seite
MyFile Sequenzen wurden in MySequence 1-5 umbenannt
beim Feilenalarm kann direkt bei der Alarm-Anzeige der Zähler zurückgesetzt werden
die Graphik vom Apexlocator wurde verändert
Abbruch über Home-Button bei Favoriten Auswahl
Ultraschall
das zuletzt gewählte Ultraschall Instrument wird gespeichert (Satelec)
Auswahl Pumpenleistung im US Menü (Das Zusatzmodul „Peristaltik Pumpe“ wurde für den CoPilot entwickelt. Durch die Pumpe kann der CoPilot nun auch mit „Flüssigkeiten“ arbeiten.)
Pumpenleistung ist einstellbar
Allgemein
zusätzliche Einstellung „ohne Tastentöne“
allg. Software Optimierung
Switch wird unterstüzt (Die Zusatzkomponente „switch“ wurde für den EndoPilot „comfort plus“ entwickelt und ermöglicht einen komfortableren Arbeitsablauf. Durch „switch“ erübrigt sich das „Umstecken“ von Motor- und DownPack-Anschluss während der Behandlung)
Die Neuerung aus der Version 49 sind selbstverständlich weiterhin enthalten. Diese waren zum Beispiel:
neues Feilensystem F360 von Komet
Feilenverschleißoptimierung
Anfügen des neuen Feilen-Update-Moduls ohne Überschreibung der alten Daten möglich!
kein Sleep-Modus während der Apexmessung
automatische Erkennung bei Anschluss eines CoPiloten
Möglichkeit des Einstellens von Favoriten im Feilensystem
heute als Allererstes ein Dank an unseren Leser Gregor S., er hat mich hier auf diese Ringe aufmerksam gemacht.
Letzte Woche sind sie gekommen.
Sie machen einen sehr soliden Eindruck, bauen eine vernünftige Spannung auf. Die Füsse sind gegabelt, so sind sie für einen weiter offenen Approximalraum und Interdentalkeile geeignet.
Artikel-Nummer 1.167.
Jedoch sind leider genau diese Ringe zum Zeitpunkt, als der Artikel geschrieben wird, nicht im Online-Shop erhältlich. Sehr ähnlich scheinen folgende Ringe zu sein:
Delta Clamp, Artikel-Nummer 1.299, die sind dafür aber günstiger.
Die Patientin suchte unsere Praxis wegen parodontologischer Probleme auf. Der Zahn 37 zeigte nach 1,5 Jahren nach der Behandlung keine Heilungstendenz. Die Patientin lehnte eine Revision der Behandlung ab und entschied sich für die Extraktion des Zahnes.
Die Diagnose: Verdacht Kombinierte Paro Endo Läsion
Röntgenologisch sah die Behandlung nicht 100% optimal aus. Jedoch kann man bei der Aufbereitungsgröße der Kanäle eine ausreichende Desinfektion vermuten. Deshalb erscheint die Ursache des Misserfolges nicht klar auf der Hand zu liegen. Wir haben uns entschlossen den Zahn transparent zu machen und so der Ursache näher zu kommen.
Der Patient wurde überwiesen zur Primärbehandlung. Der Kollege aus dem Nachbarort hatte beim Exkavieren der Karies die Pulpa eröffnet. Da der Zahn mit einer Krone versorgt werden soll, wollte der Kollege die Wurzelbehandlung in andere Hände geben.
Der Zahn kam mit fast ganz excavierter Karies und mit Cavit verschlossen.
Erste Aktion war die vollständige Kariesentfernung und eine adhäsiver, präendodontischer Aufbau
Der Zahn wies an sich keine Besonderheiten auf. Nachdem 4 Kanäle aufbereitet waren, wurde routinemässig nach zusätzlichen Kanälen, Isthmen und Kanalausbuchtungen gesucht.
Es fand sich mesiobuccal eine kleine Finne nach zentral, welche sich zu einem mesiozentralen Kanal formte.
Die vollrotierende Erschliessung mit Scout-RaCe Feilen 10/02, 15/02 und 20/02 war kein großes Problem, abschliessende Aufbereitung erfolgte mit Mtwo bis 35/06. Desinfektion mit NaOCl 5% und US. Warme, vertikale Kondensation mit Guttapercha und Ah +. Nach Versäubereung der Kavität erfolgte ein adhäsiver Verschluss.
Auf der Abschlussaufnahme lässt sich durch überpressten Sealer distal der mesialen Wurzel ein Seitenkanal erkennen.
Die Patientin hat diesen zusätzlichen Höcker nicht nur an 37, auch an 47 ist er vorhanden. Rechts reizt er die Wangenschleimhaut nicht.
Links schon.
Fibrom
Vor einem Jahr hatte ich die Patientin zum Chirurgen geschickt, um es entfernen zu lassen. Letzte Woche war die Patientin wieder zur 01 in meiner Praxis.
Immer noch mit diesem haselnussgroßen Fibrom.
„Doch“, sagte sie, „es stört schon, und es tut weh wenn man drauf beisst.“
Anscheinend ist der Leidensdruck noch nicht groß genug…
Vor einigen Wochen wurde hier bei WURZELSPITZE dieser Fall mit apikalen Aufhellungen an Zahn 47 und 46 in klinischen Bildern und Zahnfilmen sowie im DVT vorgestellt. Hier nun das erste Recall Röntgenbild 6 Monate post WF im Vergleich zum Ausgangszustand.
Der Mai bietet – besonders in Bayern – mehrere Brückentage. Wenn diese mit den Pfingstferien zusammenfallen, kann man auch mal das Auto stehen lassen und die Lufthansa bemühen.
es wurde hier, hier und hier schon über Teilmatrizensysteme berichtet. Die Teilmatrizen selbst sind mehr oder weniger austauschbar, die Unterschiede sind hier eher gering. Bei den Spannringen gibt es jedoch große Unterschiede. Die universellsten Sspannringe sind in meinen Augen die V3 Ringe von Trio dent.
Wie auch andere Spannringe, können auch diese nicht ewig halten. Normalerweise verlieren Spannringe ihre Spannung und werden ausgemustert. Dass der V3 Ring bricht, und das auch noch ausgerechnet beim Aufsetzen im Mund des Patienten bricht, ist äußerst ärgerlich und für den Patienten auch schmerzhaft .
Brückentage eignen sich hervorragend, den Laden zu schliessen und einen Kurztrip zu machen. Wir im Süd-Osten der Republik haben das Glück in 4 Stunden mit dem Auto in Venedig zu sein. Ab und zu muss man es auch machen. Hier ein paar Eindrücke.
Im hier vorgestellten Fall suchte die Patientin unsere Praxis zur Revision der vorhandenen Wurzelkanalfüllung an Zahn 46 auf. Anlass war eine vor 9 Monaten aufgetauchte, auf Antibiotikagabe ansprechende extraorale, den Unterkieferrand umfassende Schwellung der linken Gesichtshälfte.
Das angefertigte DVT zeigte, den Zahn 46 betreffend, eher unauffällige Verhältnisse.
Zwar weist die distale Wurzel eine kleine apikale Aufhellung auf, als Ursache für eine massive Schwellung, wie von der Patientin beschrieben, erscheint der Befund aber eher atypisch.
Stattdessen zeigte sich im DVT (ein reiner Zufallsbefund wohlgemerkt) das Vorhandensein eines Speichelsteines im Ausführungsgang der Glandula sublingualis bzw. Glandula mandibularis. Der Speichelstein liegt einige Millimeter unterhalb des Mundbodens und ist daher klinisch nicht sichtbar. Selbst nachdem ich weiß, wo er aufzufinden ist, findet sich im Mund zunächst kein Hinweis. Komprimiert man den Mundboden mit dem Fingern oder einem Spiegel zeichnet sich der Speichelstein sichtbar ab, um nach Wegnehmen des Druckes sofort wieder in der sublingualen Tiefe des Mundbodens zu verschwinden.
Therapie Chirurgische Exzision des Speichelsteines.
Eine Revision der Wurzelkanalfüllung erscheint nicht kausal notwendig, um eine erneute Schwellung zu verhindern, entsprechende Termine wurden gestrichen.
um es gleich vorauszuschicken, bei diesem Fall liegt kein DVT vor. Jedoch stellten uns die klassischen 2D-Röntgenbilder vor Rätsel. Zahn 12 und 13 sollten entfernt werden, da sie nicht mehr erhaltungswürdig sind. Doch woher kommt plötzlich der Wurzelrest in Regio 14?
Auf vorhergehenden Bildern war er nicht als solcher zu erkennen. Überlagerung?
Möglich. Denn der gegossene Stiftaufbau, der im Zahn 13 zu erkennen ist, scheint nicht unbedingt in der gleichen Achse zu liegen, wie die WF. Könnte als eine Überlagerung sein.
Ein DVT hätte hier Klarheit im Vorfeld geschafft. Aber was wäre hier, in diesem Fall, der Nutzen gewesen? Die Zähne 12 und 13 sollten gezogen werden. Dann wird der Wurzelrest 14 mit entfernt. Meiner Meinung nach brächte das DVT hier keinen Vorteil, denn auch auf dem 2D-Bild ist zu erkennen, dass sich die Überraschungen in Grenzen halten werden, auch wenn plötzlich ein „neuer“ Wurzelrest auftaucht.
Also Lokalanästhesie und Extraktion. Schon nach der Entfernung des 13 war das Rätsel gelöst. Längsfraktur der Wurzel an 13 mit Dislokation des Fragmentes um mehr als einen halben Zentimeter.
Da die Zähne sowieso zur Extraktion anstanden war es hier kein Problem, wenn es um Zahnerhaltung gegangen wäre, hätte man mit einem DVT deutlich genauere Informationen erhalten. Ich gehe davon aus, dass aber in diesen Fall zwei zusätzliche exzentrische Bilder Klarheit gebracht hätten.
Man kann es schon Tradition nennen, dass der Überweisertag von WURZELSPITZE nun zum vierten Mal stattfand.
Nach München, Leipzig und Berlin fand die Fortbildungsveranstaltung, welche die WURZELSPITZE-Praxen für ihre Überweiser als Dankeschön für die gute Zusammenarbeit organisieren, diesmal in Salzburg statt.
Wie bei den vorherigen Ü-Days, fand auch wieder ein Team-Day (nun schon der fünfte) statt, eine interne Fortbildung für unsere Praxismitarbeiter.
Freitags tagsüber (Team-Day) wurden folgende Themen behandelt
Notfall/Erste Hilfe – Kurs
Michael Fraunhofer „entmystifizerte“ die erste Hilfe bei Notfällen auf seine einzigartige Weise und komprimierte das Thema so konsequent, dass jeder der Teilnehmer bei einem Notfall weiss, worauf es ankommt und was zu tun ist.
Patientenaufklärung von Dr. Andrea Keller und Dr. Sebastian Riedel
Psychologische Aspekte der Kinderbehandlung von Dr. Dinah Fräßle
Freitag abends fand ein „Get Together“ mit Überweisern, Freunden von WURZELSPITZE und den Praxisteams statt.
Samstag von 09.00 bis 13.00 Uhr (Ü-day) referierten für Überweiser und Freunde von Wurzelspitze:
Hans-Willi Herrmann über die DVT-gestütze Endodiagnostik,
Olaf Löffler über den präendodontischen Aufbau,
Christian Danzl über die Zugangskavität,
Jörg Schröder über die Entfernung von Wurzelstiften und
Christoph Kaaden über vertrauensbildende Massnahmen in der Endodontie
Mein Dank als Gastgeber gilt allen, die zum Gelingen der Veranstaltung beigetragen haben.
Fotos demnächst.
Die 35 jährige Patientin ist vom Hauszahnarzt überwiesen zur WF – Revision 46.
Ihr zweites Kind ist nun 6 Monate alt und endlich findet sie die Zeit zur Vorstellung in unserer Praxis.
In der Schwangerschaft hatte sie eine zwar nur leicht schmerzhafte, aber dafür umso mehr entstellende Schwellung der rechten unteren Gesichtshälfte, den Unterkieferrand umfassend. Das Geschehen wurde mit Antibiotikagabe therapiert und verschwand Gott sei Dank nach ein paar Tagen wieder. Zwischenzeitlich kam die Schwellung in geringer Form noch eins, zwei mal wieder, aber kein Vergleich zum Erstbefund und ohne Schmerzen.
Soweit die Schilderungen der Patientin.
Klinisch zeigt sich der Zahn 46 vollkommen unauffällig.
Taschenmessung an 6 Messpunkten ergibt an Zahn 46 Taschentiefen von 2 mm, der Klopftest an 46 ist negativ, der Kältetest natürlich auch.
Hier das Röntgenbild und wieder die Frage nach der Therapie.
Die Auflösung gibt es übernächste Woche.
Diesmal hab ich es nicht geschafft auf die IDS zu kommen. Deshalb kommen die Neuerungen etwas später bei mir an.
Bei Durchblättern der Beilage eines, mir regelmässig unaufgefordert zugeschickten, Fachblattes für hochwertige Zahnmedizin, bin ich auf einen neuen Endomotor von Satelec gestossen. Nennt sich Endocenter. So wie es aussieht ist es eine erweiterte Version des iEndo dual, der zusätzlich zur rotierenden Aufbereitung eine frei programmierbare reziprokierende Bewegung zulässt.
Dieser ist erweitert worden um eine Ultraschalleinheit mit integrierter Pumpe für Spülflüssigkeiten.
Auf der Homepage von Sattele ist zu lesen (Zitat):
„SATELEC® is the first and only manufacturer worldwide to combine an electric motor (rotary and reciprocal) and ultrasonic functions with an outstanding irrigation system.“
Ja, was soll man dazu sagen. Schlumbohm hat auf der IDS eine Peristaltikpumpe für das Ultraschall-Handstück seines EndoPilot/CoPilot vorgestellt. Auslieferung wird Mitte Mai beginnen. So alleine ist Satelec auf dem Markt also nicht, wenn es darum geht, einen reziprokfähigen Endomotor und ein Ultraschallhandstück mit Flüssigkeitszufuhr zu kombinieren.
Mit dem kleinen, aber nicht unbedeutenden, Unterschied, dass Schlumbohm zusätzlich Funkfußanlasser, Akkupack, Downpack/Backfill-System, passendes Cart, Updateservice und einen kontinuierliche Apexlocator dazu anbieten kann.
Leider sind die Peristaltikpumpe und andere Neuheiten für den EndoPilot in verschiedenen Ausbaustufen noch nicht auf der Homepage zu sehen, sie werden dort aber in Kürze erscheinen.
Bei der Wurzelkanalbehandlung ist der Kofferdam täglicher Begleiter. An der Uni hab ich ihn gehasst, aber man lernt mit ihm umzugehen. Irgendwann überwiegen die Vorteile, dann kommt die Übung dazu, dann kann man ihn fast überall anlegen. Auch an Zähnen und in Situationen, wo man es nie für möglich gehalten hat, es jemals zu schaffen.
Aber es klappt nicht immer sofort, so ab zu dichten wie man will. Besonders im Bereich der restaurativen Zahnmedizin.
Teilkronen, die ein wenig tiefer präpariert sind, als es einem lieb ist, stellen oft eine neue Herausforderung im Bereich der zervikalen Abdichtung dar.
Klar, man kann ein neues Tuch nehmen, die Löcher anders stanzen. Aber wenn der KD schon mal liegt und nur an einer Stelle leckt, die man gerne trocken hätte, macht es oft keinen Spass wieder von vorne an zu fangen.
Das bei mir bewährte Teflon-Band ist immer eine Möglichkeit, aber nicht immer die beste und einfachste.
Gerade im Approximalbereich haben sich bei mir die Wedjets oft als schnelle wirkungsvolle Abdichtung bewährt.
Der Fall von letzter Woche zeigte apikale Aufhellungen an den Zähnen 46 und 47 als Zufallsbefund bei für die Patientin vollkommen unauffälliger klinischer Situation (keine Beschwerden, geschweige den Schmerzen an den Zähnen 46, 47, die vorhandene Fistel blieb der Patientin verborgen). Hier noch einmal Ausgangsröntgenbild und intraorales Foto des Fistelgangs.
Die Behandlungsbedürftigkeit stand für mich ausser Frage, Wurzelkanalbehandlung der Zähne 46 und 47.
Diese Therapieentscheidung zu treffen hätte es für mich keines DVT´s bedurft, da stimme ich GS in seiner Einschätzung zu.
Kollege K fragte nach Perkussionsbefunden, Sensibilitätstests und PA – Befund. Perkussion war negativ, der Sensibilitätstest mittels Kältespray beim Untersuchungstermin am 02.04.2012 an Zahn 47 negativ, bei 46 aber noch positiv nach 1 Sekunde. Beim nächsten Termin am 02.07.2012 reagierte der Zahn 47 weiterhin negativ, der Zahn 46 schwach positiv nach 2 Sekunden, wobei im Hinblick auf die stattgefundene Überkronung diese Ergebnisse immer mit einer gewissen kritischen Skepsis betrachtet werden sollten. Distal 47 zeigte sich eine 6 mm Tasche, ansonsten waren beide Zähne parodontal unauffällig mit Taschen kleiner 3 Millimeter.
OS stellte die Frage in den Raum, ob vielleicht der Zahn 46 nicht betroffen sein sollte. Dem war aber nicht so. Eine durchgeführte Probetrepanation ohne Anästhesie zeigte: Beide Zähne waren devital und es entleerte sich Sekret aus den instrumentierten Kanälen.
Was zeigt nun das DVT ?
Die Ausdehnung des Knochendefektes hat an zwei Stellen das Dach des Nervkanals des N. alveolaris inferior nicht nur erreicht, sondern dieses vollständig abgetragen. Es besteht die Gefahr, dass durch den Einsatz von Spülflüssigkeiten, medikamentösen Einlagen und Wurzelfüllmaterialien, sofern diese über den periapikalen Raum in den Alvoelarkanal gelangen, der N. alv. inf. reversibel oder gegebenfalls sogar dauerhaft geschädigt werden könnte. Das dieses Ereignis kein hypothetisches sein muss, belegen zwei anekdotische Berichte der letzten Zeit von Kollegen, bei denen es in einem Fall sogar zu einer dauerhaften Parästhesie des N. alv. inf. gekommen ist.
Eine eindringliche Aufklärung der Risiken diesbezüglich im Hinblick auf die anstehende Behandlung ist Pflicht. Schließlich ist die im Raum stehende Beeinträchtigung an Lebensqualität eine erhebliche und der Eingriff ist im Hinblick auf eine gegenwärtig nicht vorhandene Symptomatik als elektiv einzustufen. Und mit der Therapie Option „Belassen“ bzw. „Extraktion“ stehen zwei adäquate Alternativen zur Auswahl.
Setzt aber nicht eine Wurzelbehandlung grundsätzlich eine entsprechende Risiko- Aufklärung voraus ?
Das ist richtig, allerdings ist es für den Patienten nicht immer einfach, aus der Fülle der Informationen, die er in kurzer Zeit verarbeiten muss, die richtigen Schlüsse zu ziehen. Denken wir nur an die Liste an Risiken, die im Rahmen der Wurzelkanalbehandlung sich auftun können. Instrumentenfraktur, Fraktur und Abplatzungen der Kronenverblendungen, Perforation, Wurzelfraktur, Schmerzen, Parästhesie durch Leitungsanästhesie, klinischer Misserfolg. Die Liste ist längst nicht vollständig. Das DVT kann in diesem Fall die vorhandene Knochendefektsituation und die sich daraus ergebenden möglichen Konsequenzen eindringlich verdeutlichen. Mit dem vorhandenen Zahnfilm wäre dies nicht möglich gewesen, den vorhandene Befund in seiner Ausdehnung zu visualisieren, entsprechende Erläuterungen beschränken sich demnach auf vage Vermutungen. Meine Erfahrung ist in solchen Fällen, dass dem Patienten oft die Ernsthaftigkeit der Situation verborgen bleibt.
Nachfolgend zwei Screenshots und ein Video Snapshot des DVT´s zur Verdeutlichung des beschriebenen Sachverhaltes.
Auch die Behandlung per se wurde natürlich zwangsläufig durch die im DVT visualisierte anatomische Situation geprägt. So wurde durch verschiedenste Vorsichtsmaßnahmen noch mehr als unter normalen Umständen darauf geachtet, dass es nicht zu einer Penetration von
Spülflüssigkeiten/Medikamenten/Wurzelfüllmaterial in den periapikalen Raum hinein kommen würde. Zum damaligen Zeitpunkt noch nicht in der Praxis vorhanden würde heute darüber hinaus das Endovac- System im Rahmen der Wurzelkanaldesinfektion zu Einsatz kommen, verringert es doch das Risiko unbeabsichtigter Überpressung von Spülflüssigkeiten, in diesem Falle ein besonders willkommener Vorteil. Zur Reduktion von Überpressungen durch warme Wurzelfülltechniken wurden die Guttaperchaspitzen sämtlich mit Lösungsmitteln im Sinne der „Chloropercha“- Technik an die apikale Situation angepasst. Das Ausmaß an Überpressung von WF – Material sollte so in diesem Falle trotz geringerem apikalen Gegenlagers sehr gering gehalten werden. Ob dies gelungen ist, mag ein jeder für sich selbst beurteilen. Parästhesien des Nervus aleveolaris inferior traten zu keiner Zeit der Behandlung und bis heute nicht auf.
Hier noch die WF – Kontrollaufnahme unmittelbar post WF.
Hier mal wieder ein Fund aus dem Netz.
Kollege Fuller zeigt eine Endo am oberen Einser in 6 Minuten.
Vom Zeitaufwand eher eine sportliche Leistung.
Mein Kommentar als deutscher Kassenzahnarzt:
So bringt man die Kassenendo in die Gewinnzone ;-)
Das Video ist relativ wenig geschnitten, die Behandlungszeit könnte also ungefähr stimmen.
Ob jetzt die Behandlung komplett in dieser Zeit erfolgt ist, sei dahingestellt, ist auch egal.
Jedenfalls präsentiert der Kollege hier ein sehr schnelle Behandlung, die vom Ergebnis auf dem Abschluss-Röntgenbild gar nicht soooo schlecht aussieht.
Ohh! Ich kann die Aufschreie der Leser hier schon hören!
„Die Endo IST schlecht!“
Sie haben Recht! Ich möchte so eine Endo auch nicht in meinem Einser haben.
Aber wenn Sie ehrlich sind, haben sie schon sehr viele Röntgenbildern von Endos an oberen Einsern gesehen, die DEUTLICH schlechter ausgesehen haben, oder?
Aber darum geht es mir nicht.
Mir hier nicht darum, wie der Kollege seine Patienten behandelt, das muss er selber verantworten.
Wieso stelle ich dieses Video hier vor?
Mich hat das Tempo der Behandlung fasziniert.
Wo liegt bei der hier gezeigten Behandlung der Zeitgewinn?
Nun, er verzichtet auf verschiedene Massnahmen bei der Endo, die bei uns als unverzichtbar gelten:
– Mundschutz für den Behandler (geht hier nicht anders, weil er verständlich reden muss)
– Kofferdam
– ordentliche Aufbereitung (zumindest für hier vorherrschende Lehrmeinungen)
– ausreichende chemische Desinfektion (dafür gibt es eine Laserdesinfektion)
– Strahlenschutz für Patient, Helferin und Behandler
Ist es das, was ihn schnell macht?
Ich glaube nicht.
Das kleine Behandlungszimmer, wo es kleine Wege gibt, ist sicher ein Teil des Tempos, aber der Hauptgrund ist das 4-händige Arbeiten mit dieser wahnsinnig schnellen Helferin.
Sie ist voll bei der Sache, reicht ihm die benötigten Instrumente und Materialien <just in time> an, weiss jeden Schritt im Voraus, jeder Handgriff sitzt.
Wie so oft, ist auch hier die Helferin der Schlüssel zum Erfolg (der hier klar im Tempo liegt und nicht auf der perfekt durchgeführten Therapie)
Mein Held in diesem Video ist ganz klar die Helferin.
Die Patientin wurde mir nach einer Notbehandlung mit stationären Aufenthalt in einer Universitätsklinik überwiesen. Eine extraorale Inzision mit anschießender Drainage in Intubationsnarkose war notwendig gewesen. Ausgehend vom Zahn 37. Die Antibiose mit Unacid war abgeschlossen. Der Eingriff fand 14 Tage zuvor statt.
Zuvor waren Beschwerden und Schwellung innerhalb von 4-5 Tagen entstanden. Eine Wurzelbehandlung war an dem Zahn begonnen.
Die Patientin hatte noch Beschwerden, zeigte eine deutliche Schwellung der linken Gesichtshäfte. Die Mundöffnung war noch stark eingeschränkt. 37 war horizontal und vertikal perkussionsempfindlich, zeigte als maximalen Sondierungswert 5mm und keine Temperaturempfindlichkeit. Der Zahn 37 war trepaniert und und mit einem Wattebausch verschlossen.
Die Patientin war trotz der besonders heftigen Leidensphase gewillt den Zahn zu erhalten.
Wir sahen einen möglichen Behandlungserfolg kritisch, da die Mundöffnung 2,5 cm Schneidezahnabstand betrug. Eine Kofferdamklammer war nicht platzierter. Das intraorale Röntgen wurde durch die geringe Mundöffnung und einen gleichzeitig vorhandenen Würgereiz stark behindert.
Nach physiotherapeutischen Übungen konnten wir einige Tage später mit Hilfe einer Abstützung auf der gegenüberliegenden Seite den Kofferdam anlegen. Die vorhandene Goldrestauration war fest und nahezu spaltfrei. Wir entschlossen uns diese zu belassen. Die Gestaltung der Zugangskavität, Darstellung der Kanaleingänge und initiale Aufbereitung und Desinfektion der Wurzelkanäle war auf Grund der geringen Mundöffnung sehr mühsam und selbst unter mikroskopischer Kontrolle kaum einsehbar. In der mesialen Wurzel konnten sensible Pulpaanteile mit einer intraligamentären Anästhesie desensibiliert und entfernt werden. Beim Einfädeln der Wurzelkanalinstrumente durfte die Zunge nicht zu stark berührt werden, da dies einen sofortigen Würgereiz auslöste. Weder Akupunktur, noch Akupressur halfen uns weiter. Nach einer CaOH-Einlage erfolgte ein Verschluss mit Glasionomerzement. Die Vielzahl der erschwerenden Begleitumstände in der Behandlung förderten nicht unseren Optimismus. In der nachfolgenden Sitzung erfolgte die weitere Aufbereitung und nach einer abschließenden Desinfektion und thermischen Obturation der Wurzelkanäle erfolgte der adhäsive Verschluss.
Die Recallbilder zeigen eine klinisch unauffällige Situation, die Röntgenbilder zeigen einen deutlichen Heilungsverlauf und lassen die Leidensgeschichte nicht mehr erahnen.
Es war ein Zufallsbefund bei der 01.
Ein Fistelgang in Regio 47 vestibulär bei für die Patientin vollkommen unauffälliger klinischer Situation. Der Zahnfilm zeigt eine ausgedehnte apikale Aufhellung an 46 und 47, zusätzlich einen massiven um die distale Wurzel sich bis nach zervikal erstreckenden lateralen Knochendefekt.
Vorgeschlagene Therapie: Wurzelkanalbehandlung an Zahn 46 und 47.
Die Patientin überlegte lange, ob sie eine solche Therapie durchführen lassen solle, willigte aber nach mehreren Monaten Bedenkzeit ein.
Ein DVT wurde vor der endodontischen Behandlung angefertigt.
Die Fragestellung für diese Woche: Ermöglicht das DVT über den Zahnfilm darüberhinausgehende Informationen oder wäre es in diesem Falle verzichtbar gewesen ?
Zur Schaffung eines ordentlichen Approximalkontaktes bei Kompositfüllungen eignen sich Teilmatrizensysteme ganz gut. Ob der Kontakt streng genug ist lässt sich meist beim Entfernen der Matrize erkennen. Wenn die Matrize am Approximalkontakt zwischen den Zähnen festgehalten wird und sich nicht leicht herausziehe lässt, ist der Kontakt gut.
Oft jedoch klebt die Matrize an der Füllung fest und lässt sich nur schwerlich lösen. Besonders gut an der Matrize klebt Komposit, wenn es mit One-Bottle-Systemen, wie Gænial-Bond von GC verklebt wird. Besonders bei Füllungen, die approximal sehr ausgedehnt sind, hält die Matrize besonders gut.
Mit einer starken Pinzette lässt sich die Matrize nicht mehr, auch nachdem man sie an den zugänglichen Stellen mit einem Heidemann-Spatel gelöst hat, herausziehen.
Beim Garrison Matrizen-System wird eine kleine Zange zum Entfernen der Matrizen mitgeliefert. Die Arbeitsenden sind Wolframcarbid belegt. Die Matrizen sie werden gut gehalten, aber durch die ungünstige Form reisst die Matrize oft ab, auch die gelochten Triodent-Matrizen in Verbindung mit der dazugehörigen Pinzette reissen aus.
Flachspitz-Zangen eignen sich auch nur bedingt, bei den grazilen Ausführungen verbiegen sich die Branchen leicht bei anderen Einsätzen. Nicht viel, aber es braucht auch nicht viel, um eine dünne Metallmatrize nicht mehr fest greifen zu können. Die stabileren Ausführungen sind oft zu dick, um weit genug in den Approximalraum zu kommen.
Die bisher beste Lösung ist bei uns der Nadelhalter nach Crile-Wood. Die Matrize wird, mit dem von okklusal kommenden Nadelhalter, gegriffen und der Nadelhalter um seine eigene Achse gedreht.
Somit hat sich bis jetzt jede Matrize beim ersten Versuch problemlos entfernen lassen.
Die antihaftbeschichteten Garrison Composi-Tight Slick Bands Matrizen hab ich noch nicht getestet. Aber auch diese werden sich mit dem Crile-Wood am leichtesten entfernen lassen.
Das Ergebnis der ersten Behandlungssitzung entsprach nicht unseren Vorstellungen. Wir konnten nicht verhindern, daß Wurzelfüllungsmaterial nach periapikal gelang.
Der Patient kam zur zweiten Sitzung mit starken Kiefergelenksbeschwerden. Eine vorhandene Michiganschiene hatte er nicht getragen, da diese nach unserem Verschluss nicht genau passte. Die Schiene hat der Patient in unserer Anamnese nicht angegeben. Wir korrigierten die okklusale Füllung der Zugangskavität und vereinbarten einen neuen Termin.
Zum nächsten Termin war der Zahn und das Gelenk schmerzfrei. Nach Leitungsanästhesie, Kofferdam, Eröffnung der Zugangskavität und Entfernung der medikamentösen Einlage erweiterten wir mit Ultraschall und unter mikroskopischer Kontrolle das apikale Foramen distal. Nach Darstellung der periapikal gelegenen Guttapercha wurde diese mit einem modifizierten Microopener entfernt.
Der apikale Verschluss gelang mit MTA.
In der mesialen Wurzel gelang uns die Entfernung der Guttapercha nicht. Auf Grund der Krümmung der Wurzelkanäle war eine optische Darstellung nicht möglich. Nach 45 Minuten wurde der Entfernungsversuch mit vorgebogenen Hedströmfeilen und Microdebrider ergebnislos abgebrochen und die Wurzelkanäle nach einer abschließenden Desinfektion thermisch obturiert.
Das Ergebnis war für uns nicht zu verbessern. Was waren unsere Konsequenzen aus dem Fall?
Wir sind auch bei locker sitzenden Guttaperchastiften äußerst vorsichtig in der Entfernung. Mittels Hedströmfeilen versuchen wir die Guttaperchaspitzen großflächiger zu fassen und zunächst zu luxieren. Bei locker sitzenden Guttaperchaspitzen, bzw. nicht randständiger Guttapercha im apikalen Bereich vermeiden wir ein initiales maschinelles Instrumentieren und versuchen die Guttapercha zunächst mit Ultraschall zu entfernen.
Den Einsatz von Lösungsmitteln möchten wir vollkommen vermeiden.
Zitat aus dem Vorwort des Autos:
„Noch ein Buch über Adhäsivtechnik? Na klar!“
Dieses Buch ist ein Update über die Adhäsivtechnik, einem Bereich der Zahnheilkunde, der jeden in der Praxis täglich begleitet. Da kann es nicht schaden, wenn man mal wieder auf den aktuellen Stand gebracht wird.
Der Herausgeber Prof. Dr. Roland Frankenberger hat es geschafft in diesem Buch Wissenschaftler und Praktiker zu Wort kommen zu lassen.
Das Buch umfasst folgende Kapitel:
Adhäsive: R. Frankenberger/U. Blunck
Lichpolymerisation: C.-P. Ernst
Komposit-Restaurationen: M. Lehnhard
Keramik-Veneers: J. Hajtó
Keramik-Inlays: A. Jacobi
CAD/CAM und adhäsive Zahnheilkunde: S. Reich
Adhäsive Stiftsysteme: M. Naumann, R. Frankenberger
Aesthetic under control: T. Schwenk, M. Striegel
Reparatur/Korrektur zahnärztlicher Restaurationen: R. Frankenberger
Mit knapp 380 Seiten und vielen Abbildungen ein durchaus gelungenes Buch für den Praktiker.
Erschienen im Deutschen Zahnärzte Verlag 2013 für 149,-
ISBN 978-3-7691-3427-8
Letzte Woche war mal wieder eine von den netten Damen in der Praxis, bei denen wir unsere Küretten bestellen, da. Sie hat immer wieder was neues im Gepäck. Diesmal wieder was von NSK.
Eine neue Mini-Turbine, wenn mal wieder gar kein Platz ist:
Die S Max pico. Für Ultra-Kurzschaftbohrer. Mit 9 W nicht der Drehmomentbulle, wie die Ti Max X 700 mit bis zu 22 W, aber das ist auch nicht ihr Einsatzgebiet.
Aber das wäre doch sehr einseitig, da es doch Kolleginnen und Kollegen gibt, die keine Turbinen verwenden. Für die gibt es einen kleinen Schnellläufer: Ti Max Z85. Für Kurzschaftbohrer. Mit Mini-Kopf.
Konstruktionsbedingt ist der Kopf des Schnellläufers immer noch deutlich größer, als der der Turbine.
Auf den Bildern der Größenvergleich zu einer KaVo GentleForce Lux 7000 B.
Wenn bei einer Wurzelkanalbehandlung die Aufbereitung, Desinfektion und Trocknung der Wurzelkanäle abgeschlossen ist, gibt es verschiedene Wege sie mit Sealer und Guttapercha (oder ähnlichem) zu füllen.
Am weitesten verbreitet dürfte die Einstifttechnik sein, bei der der Kanal mit Wurzelkanalsealer aufgefüllt wird und ein mehr oder weniger formkongruenter Guttaperchastift nachgeschoben wird. Einfach, schnell, stellt keine großen Ansprüche an die Aufbereitung, ist aber weit weg von High-End.
Bei der lateralen Kondensation wird nach dem Sealer ein Guttaperchastift eingebracht und anschliessend mit einem Spreader Platz für einen weiteren Stift geschaffen, dieser wird so weit wie möglich eingebracht, anschliessend wird wieder mit dem Speader Platz geschaffen … bis der Kanal gefüllt ist. Man kann so die meisten Kanäle gut 3-dimensional füllen, wenn die Krümmungen nicht zu stark sind. Zeitraubend.
Bei der warmen vertikalen Kondesation wird nach dem Sealer eine Füllspitze eingebracht, diese wird mit einem Heat-Plugger stückweise erweicht, der entstehende Überschuss entfernt und die im Kanal verbleibende GP-Spitze mit einem Plugger nach apikal verdichtet. Das wird wiederholt bis man auch die Guttapercha auf den letzten 3 mm vor Apex erweicht und an die Kanalmorphologie angepasst hat. So wird apikal ein relativ dichter Verschluss erzielt. Der Rest des Kanals wird dann mit warmer Guttapercha aufgefüllt.
Der Heatplugger (z.B. Touch’n Heat, System B) kann aber auch ersetzt werden durch ein Ultraschallgerät mit einer Spitze, die vorne plan ist, wie ein Plugger (z.B. NSK E5/E6). Durch die Schwingung wird die GP sehr plastisch und lässt sich schön in Nischen einbringen.
An sich gleiches Vorgehen, wie mit dem Heatpluger.
Vorteile:
– es braucht kein Heatplugger angeschafft werden, wenn ein US-gerät vorhanden ist
– Erwärmen/Verpressen der WF und Kondensieren mit einem Gerät möglich
– treibt die GP besser in Ecken und Nischen
Nachteile:
– Gefahr der Schartenbildung an der Kanalwand bei zuviel Leistung
– Hitzeentwicklung schlecht kontrollierbar
– Vorbiegen der US-Spitzen ist deutlich schwieriger bei Heatpluggern
Dieses System ist jetzt nicht neu, man muss auch nicht umsteigen, aber man kann in bestimmten Fällen die Guttapercha besser verpressen. Und man kann, wenn man ein US-Gerät in der Praxis hat, das System der vertikalen Kondensation ausprobieren ob es für einen selber Sinn macht auf warme vertikale Kondensation umzusteigen und sich dafür Geräte anschafft.
Wir haben umgestellt auf, hier in Wurzelspitze vorgestellte, Spülspritzen von mit verschiedenfarbigen Kolben. Diese kamen zum Einsatz bei der Endo. So konnten die Spritzen mit unterschiedlichem Inhalt (NaOCl, CHX, Alkohol, Zitronensäure…) sofort an der Farbe des Kolbens unterschieden werden.
Nach einigen Monaten Erfahrung mit den neuen Spritzen haben wir nicht mehr nachbestellt.
Um eines vorweg zu nehmen: Die Spritzen sind gut, an denen gibt es nichts auszusetzen.
Für die Behandler in unserer Praxis haben sie sich aber als nicht besser herausgestellt, als die die wir bereits benutzten. Denn die farbmarkierten Spritzen haben zwei Eigenschaften, die uns persönlich beim Arbeiten unter dem Mikroskop nicht gefielen gefallen.
1. Sie sind für unseren Geschmack zu groß und unhandlich, besonders, wenn sie voll aufgezogen waren. Der Durchmesser ist auch grösser, so dass mehr Druck aufgewandt werden musste um die Flüssigkeit auszudrücken.
2. Farbig war nur der Kolben und nicht der Zylinder. Man konnte unter dem Mikroskop nicht erkennen, ob einem die richtige Spüllösung angereicht wurde, da der Kolben nicht in das Sichtfeld kam.
Wir nehmen wieder die bewährten Spritzen und zur leichteren Unterscheidung wird nun vorne am Zylinder (leichter sichtbar unter dem Mikroskop) mit farbigem Klebeband die Farbmarkierung angebracht.
Momentan mit Gewebeband, mal sehen vielleicht ergibt sich noch was anderes.
Die restlichen grossen bunten Spritzen werden weiter eingesetzt bei uns, wie gesagt, nichts daran auszusetzen dran, aber nicht mehr zur Endo unter dem Mikroskop.
Liebe Leser, hin und wieder steh ich in der Praxis vor einem Problem, deren verschiedene Lösungswege mich nicht glücklich machen.
Letzte Woche hatte ich wieder so einen Fall.
Die Klinische Krone am Zahn 35 ist kariös sehr stark zerstört. Nach Karies Ex ist die Zahnkrone weg. Bis fast auf Knochenniveau, keine Chance auf 2 mm Ferrule. Pulpa ist nicht eröffnet, Zahn ist vital macht keinerlei Probleme. Nachbarzähne und auch der betreffende Zahn stehen gut im Knochen, keine erhöhten Sondierungstiefen.
Da in unsere Praxis einige Endos überwiesen werden, machen wir mehr Endos als eine normale Durchschnittspraxis. Das machen wir auch gerne.
Aber die beste Endo ist und bleibt immer noch, die, die verhindert wurde. Und zwar nicht durch die Zange, sondern durch nicht entstandene Karies.
Dass Zähneputzen der Karies abträglich ist ist nichts neues.
Dass es sich bei Benutzung der Zahnseide ebenso verhält ist ebenfalls nichts neues.
Zähneputzen geht bei den meisten Leuten, Zahnseide jedoch ist für die wenigsten Leute eine regelmässige Tätigkeit.
Kann man verstehen.
Während das Zähneputzen nebenbei, z.B. vor dem Fernseher, verrichtet werden kann, fordert die Anwendung der Zahnseide zwei Hände, deutlich mehr Aufmerksamkeit und oft einen Spiegel.
Zahnseide ist lästig, deshalb nicht beliebt.
Bei der Professionellen Zahnreinigung weisen unsere „Reinigungskräfte“ immer wieder darauf hin, regelmässig zur Anwendung kommt die Zahnseide im häuslichen Bereich trotzdem wenig.
Deshalb haben wir jetzt umgestellt, von Zahnseide von der Rolle auf „konfektionierte Zahnseide“, also Flosser. Eine kleine handliche Kunststoffgabel mit einem Stück aufgespannter Zahnseide. Die Interdentalpflege wird deutlich einfacher: Man benötigt keine zweite Hand mehr und auch keinen Spiegel mehr.
Bis jetzt waren die Patienten davon begeistert.
Es gibt sie von verschiedenen Herstellern mit verschiedenen Merkmalen:
Zahnseide mit Fluorid getränkt, Arbeitsende abwinkelbar, Griff spitz und als Zahnstocher verwendbar.
Wir haben mal verschiedene Modelle zum Testen bestellt.
Unser Favorit:
Das Modell von TePe (unten, dunkelblau). Stabil, liegt sicher in der Hand und lässt sich gut „reinbeissen“
Die letzten Tage haben wir gesehen, dass die Ansprüche an die Röntgenfrequenz bei der Endo von Behandler zu Behandler sehr unterschiedlich sind.
Ich gehe davon aus, dass Einigkeit besteht in der Notwendigkeit einer präendodontischen Ausgangsaufnahme und einer postendodontischen Kontrollaufnahme.
Sicher gibt es Kollegen, die auch das für zuviel halten, aber es gibt auch das andere Ende.
Wieviele Röntgenbilder machen Sie bei der Wurzelkanalbehandlung eines „normalen (Erstbehandlung, 4 Kanäle, keine apikale Veränderungen) oberen 6ers“?
Die Patientin kam um sich noch einmal zu vergewissern, ob der Zahn gezogen werden muss. Geplant war die Extraktion und eine anschließende Versorgung mit Zahnersatz.
Klinisch zeigte sich der Zahn unauffällig. Es waren keine erhöhten Sondierungstiefen, kein Perkussionsschmerz und kein Aufbisschmerz vorhanden.
Eine Orthopantomogrammaufnahme führte zu dem Zufallsbfund und der Einschätzung – Extraktion.
Gerade die Symptomlosigkeit war der Grund der Nachfrage bei uns.
Die erste Wurzelbehandlung erfolgte vor mehren Jahren. Danach wurde die Keramikrestauration eingegliedert. Es gab keine Röntgenkontollen und er Zahn war beschwerdefrei.
Im Beratungsgespräch schätzten wir die Situation als behandelbar ein und empfahlen keine Extraktion.
Nun steht die Frage woran ermessen wir die Prognose?
Sind Prognose und Erfolgsrate gleichzusetzen?
Oft hört man unterschiedliche Angaben. Deshalb von mir die Umfrage, wie schätzen Sie die Prognose/oder Wahrscheinlichkeit des Behandlungserfolges dieses Zahnes ein?
Bei den 3 hier letzte Woche vorgestellten Fällen habe ich das gemacht, was ich immer tue.
Anästhesie, Kofferdam, Sondierung der Kanäle mit Handfeilen ISO 006 bis 010, Bestimmung der Wurzelkanallänge.
Danach Instrumentation mit einer VDW Reciproc 25- Feile auf Apex minus 0,5 mm in den Fällen, in denen sich die Wurzelkanallänge mittels Apexlokator einwandfrei und reproduzierbar bestimmen lässt.
In Fällen, in denen die Apexmessung zwar durchführbar, aber zu diesem frühen Zeitpunkt der Wurzelkanalbehandlung noch nicht eindeutig und reproduzierbar ist, Aufbereitung mit VDW Reciproc 25 auf Apex minus 2 mm unter permanenter Kontrolle mittels Apexlokator.
In Fällen, in denen es nicht möglich ist, mit den Handinstrumenten bis auf Apexlänge zu kommen, erfolgt zunächst eine koronale Aufbereitung mit der VDW Reciproc 25, danach apikale Sondierung mit Handinstrumenten bis ISO 010. Anschließend wie oben beschrieben der apikale Einsatz der VDW Reciproc 25 – Feile.
Gespült wurde intermittierend mit 3%iger NaOCl- Lösung, auf 50 Grad erwärmt.
Am Ende der Behandlung wurden die Wurzelkanäle mit Papierspitzen getrocknet und danach in jedem Wurzelkanal das Endox – Gerät mit jeweils einem Stromstoss apikal angewandt.
Im Anschluss daran Ledermix – Einlage mittels Ultradent Skinny Syringe- Spritze und Kanüle in die Kanäle appliziert.
Abdeckung der Wurzelkanaleingänge mit Teflon- Band.
Abschließend Verschluß der Trepanationsöffnung mit einer Fuji F9 – Glasinonomerzementfüllung.
Alle 3 Patienten waren am nächsten Tag beschwerdefrei.
Und sind es bis Ende der Behandlung geblieben.
Alle 3 Wurzelkanalbehandlungen wurden zwischenzeitlich abgeschlossen.
Der von unserer Seite obligatorische Anruf beim Patienten am Tag nach der Behandlung ergab, daß bei allen dreien die zum Teil über einen Monat lang vorhandenen Beschwerden, welche zum Teil starken Schmerzcharakter besaßen, verschwunden waren.
Für die Patienten wie von Zauberhand, insbesonders nach der langen Zeit.
Vor allem erstaunlich für diese im Hinblick darauf, dass ein Verschluss des Zahnes zwischen den Behandlungssitzungen als nicht zielführend eingestuft worden war und die Patienten dies im bisherigen Verlauf der Behandlung, wann immer der Versuch unternommen wurde, den Zahn zu verschliessen, als problematisch erlebt hatten.
Wo sind die Gründe für den Misserfolg zu suchen ?
Im Falle des Zahnes 47 wurde die vorhandene Krone abgetrennt.
Es fand sich eine zerbröselte Ausbaufüllung und Sekundärkaries. Der Zahn wurde mit einer dentinadhäsiv verankerten Kunststoffrestauration aufgebaut.
Gab diese Maßnahme hier den Ausschlag ? Vermutlich nicht, denn der Zahn war ja ohnehin offen, da spielte vermutlich die undichte Krone keine Rolle. Ist der stabile, bakteriendichte Aufbau eine Grundvoraussetzung adäquaten Arbeitens ? Definitiv.
Im Falle des Zahnes 25 wurde die vorhandene Krone ebenfalls entfernt, um mehr Übersicht zu haben. Die vorhandene Krone war dicht und es gab keinen Hinweis für eine koronale Reinfektion durch die Krone, wenn man davon absieht, dass der Zahn einen Monat lang offen, die Trepanationsöffnung mit einem medikamentengetränkten Wattepellet versehen war.
Bei Zahn 44 wurde die vorhandene Krone (sie war relativ neu und zirkulär dicht, der Zahn kariesfrei) belassen.
An der bis dato durchgeführten Aufbereitung kann es in diesen Fällen sicher nicht gelegen haben. Die Wurzelkanäle sind in den Röntgenbildern einwandfrei zu sehen und schon röntgenologisch als erweitert zu erkennen. Intraoperativ zeigten sich in allen drei Fällen, dass die Aufbereitung auf jeden Fall soweit durchgeführt worden war im Vorfeld, dass eine ausreichende Wirkung der Spülflüssigkeiten und Medikamente vorausgesetzt werden kann.
Woran lag es also dann ?
An den eingesetzten Spüllösungen ?
Den verwendeten medikamentösen Einlagen ?
Am Offenlassen des Zahnes ?
Es gibt keinen Grund, darüber zu spekulieren, solange man weiss, daß die oben beschriebene Vorgehensweise funktioniert.
Dem Patient ist es ohnehin egal, Hauptsache, es wird ihm geholfen.
Denn – wie schon zu Beginn geschrieben – Zahnschmerzen sind grausam.
Und das vornehmste Ziel des Zahnarztes ist es, den Patienten von seinen – teils unerträglichen Schmerzen zu befreien und – ihm seinen Zahn zu erhalten.
Absolute Trockenlegung bei der Wurzelkanalbehandlung ist in meinen Augen nicht zwingend notwendig.
Jeder muss selber wissen, wes er will und tut. Will ich bei einer Endo 50 oder mehr Watterollen durch den Mund des Patienten schleusen? Macht es mir etwas aus, wenn in einem kurzen Moment der Unachtsamkeit Speichel in den trepanierten Zahn fliesst? Kann der Patient damit umgehen, wenn ihn während der Behandlung hin und wieder ein Desinfektionsmittel am Zäpfchen kitzelt?
Das muss jeder selber wissen und verantworten.
Ich jedenfalls will o.g. nicht. Ich bin froh, wenn ich mich nicht auf die „Nebenschauplätze“ konzentrieren muss, sondern auf die eigentliche Belange der Endo.
Man kann das ganze schon irgendwie ohne Kofferdam handeln. Irgendwie geht es immer. Es ist zwar mehr Stress und Arbeit ohne Kofferdam, aber es geht schon, wenn man sich gegen dem Kofferdam sträubt.
Aber nur solange, solange man ohne Vergrößerung arbeitet.
Solange man alles im Blickfeld hat: Die Zunge des Patienten, die Watterollen, die Helferin und ihr Engagement an diesem Tag, den Speichelzieher, den Spiegel mit dem man selber abhält…….
Kommt aber jetzt eine vergrößernde Sehhilfe zum Einsatz (Lupenbrille, Mikroskop) wird das Blickfeld sehr eingeengt.
Dann ist man ohne Kofferdam auf Gedeih und Verderb auf die Helferin angewiesen, dass diese das Arbeitsfeld trocken hält, und den Patienten nichts verschlucken lässt, was er nicht soll.
Das funktioniert in meinen Augen definitiv nicht.
Diesmal hier eine (bei uns) neue Errungenschaft im Bereich der absoluten Trockenlegung:
Latexfreier Kofferdam, bereits auf einem flexiblen Rahmen aufgespannt. Nennt sich „Flexi-Dam framed“, von Hygienic. Das Tuch selber erinnert sehr an den Flexi-Dam von Roeko (wer welche Firma und deren Produkte in letzter Zeit wen übernommen hat, weiss ich nicht) mit all seinen Vor- und Nachteilen. Also die Löcher mindestens eine Nummer kleiner stanzen als bei Latex.
Es ist sicher kein „must have“, schadet aber nicht, wenn mal ein latexfreier KD gebraucht wird und dieser schon aufgespannt ist.
Haben Sie sich schon mal die Gesichter der Patienten angeschaut, die in Ihre Praxis kommen?
Klar! Man redet ja mit den Patienten, dann sieht man ihnen unweigerlich auch mal ins Gesicht.
Das meinte ich nicht. Ich meinte eigentlich den Gesichtsausdruck. Welches „Gesicht machen“ sie an der Anmeldung?
Ein glückliches? Ein entspanntes? Ein fröhliches?
Bei der letzten Renovierung und Neugestaltung der Praxis, empfahl mir der Maler im Rezeptionsbereich eine Fläche mit Schultafel-Lack.
Dort könne man wöchentlich mit Kreide einen neuen Spruch hinschreiben.
Gute Idee.
Der erste Spruch war:
„Lächeln tut gut!“
1. Effekt
Jeder (Ausnahmen gibt es immer), der den Spruch das erste Mal gelesen hat, musste lächeln. Von vielen wurde der Spruch positiv kommentiert.
So ein banaler Spruch hebt die Stimmung an der Anmeldung.
2. Effekt
Der Spruch wurde nie weggewischt und durch einen anderen ersetzt, weil er viele positive Rückmeldungen und viele Leute zum Lächeln brachte.
Er blieb bis, wegen eines Wasserschadens, die Möbel (jetzt ohne Schultafellack und ohne Spruch) ersetzt wurden .
3. Effekt
Viele Patienten bemerkten, dass sie Spruch vermissten.
Übergangsweise hatten wir dann auf der Theke einen kleinen „lächeln“- Aufsteller. Wieder mit positiver Resonanz.
Letzte Woche ist nun die beschriftete Leinwand 80 x 120 cm fertig geworden, die nun die Wand hinter der Rezeption schmücken wird.
Und vielen Patienten wieder ein Lächeln ins Gesicht zaubern wird….
Zur Nachahmung empfohlen!
Versuchen Sie es!
Die positiven Rückmeldungen heben die Stimmung an der Rezeption unweigerlich.
Vor einiger Zeit habe ich hier über den Zeiss-Falttubus für unser Zeiss Pro Ergo Mikroskop berichtet, der gleich mehrere Funktionen vereinigt. Unter anderem einen integrierten Vergrößerungswechsler, der den Vergrößerungsbereich des Pro Ergo sinnvoll erweitert.
Beim Neukauf eines Zeiss -Dentalmikroskopes würde ich diesen Falttubus mir vermutlich zulegen, weil er- insbesondere im Hinblick auf das Arbeiten mit Assistenz am Mitbeobachtertubus – ein Plus an Ergonomie bringt.
Warum nur beim Neukauf ?
Bei bereits vorhandenem konventionellen Tubus schlägt der Mehrpreis, der ja de facto die Investition in 2 Tuben widerspiegelt, stark durch. Aus diesem Grund habe ich bislang auf die Nachrüstung meiner Zeiss – Mikroskope mit dem Falttubus verzichtet, auch wenn ich prinzipiell von den Qualitäten dieses Zubehörteils überzeugt bin.
Seit kurzem gibt es für Bestandskunden aber immerhin die Möglichkeit, die Funktionalität eines Vergrößerungswechslers für die Zeiss -Dentalmikroskope nachzurüsten.
Die Firma CJ Consultation bietet einen 2-stufigen apochromatischer Vergrößerungswechsler für Dentalmikroskope an.
Dieser wird vom Hersteller wie folgt beschrieben:
„Der neue CJ Consultation 2 fach Wechsler 0,77/1,3 vereint brillante Optik mit erhöhter Flexibilität des Vergrößerungsvermögen. Durch Drehen des Knopfes kann die Vergrößerung der Objekte um 2×30% vergrößert bzw. verkleinert werden. Gerade für das ProErgo wo Vergrößerungswerte von 24 fach aufgrund der Varioskopbrennweite unerreicht bleiben gibt es die Variante mit Festfaktor 1,3 welche nur einen minimalen Aufbau von ca. 30 mm hat.
Durch die apochromatische Korrektion entstehen keine Farbsäume und es ist kein sichtbarer Lichtverlust erkennbar.“
Ich hatte die Möglichkeit diesen Wechsler für einen Zeitraum von 3 Wochen an meinem Zeiss Pro Ergo – Dentalmikroskop auszuprobieren.
In dieser Zeit verrichtete der Wechsler unauffällig seinen Dienst. Tat also das,was er tun sollte und zwar ohne irgendwelche negativen Auffälligkeiten. Unauffällig ist also in diesem Fall eine positive Eigenschaft. Es fehlt natürlich der direkte Vergleich zum Zeiss- Pendant. Und es ist schon zu lange her, dass ich diesen in der Praxis hatte, um konkret dazu etwas sagen zu können. Interessenten kommen demnach nicht umhin, die Unterschiede für sich selbst anzutesten.
Zwei Fotos des Wechslers habe ich hier beigefügt.
Einen Unterschied gibt es allerdings, der zumindest für die Assistenz mit Mitbeobachtertubus oder für die Assistenz, die über eine an den Strahlenteiler angedockte Kamera zuschaut, von Bedeutung ist.
Beim Jung- Wechseler haben sie die Möglichkeit, den Wechsler über oder unter dem Strahlenteiler zu montieren, im Gegensatz zum Zeiss -Gegenstück, der prinzipbedingt oberhalb des Strahlenteilers residiert.
Was spricht für oder gegen die Montage oberhalb des Strahlenteilers ?
Die lichtschluckende und gegebenenfalls qualitätsmindernde Wirkung des Wechslers schlägt sich nicht in den Fotos nieder, dafür fehlt natürlich aber auch die Möglichkeit, eben besagte Vergrößerung im Bild festzuhalten.
Bei Montage unterhalb des Strahlenteilers ist die Assistenz in der Lage, an der vergrößernden Wirkung des Wechslers teilzuhaben, ebenso wie die Kamera. Allerdings geht dies unter anderem zu Lasten der Belichtungszeit, die zwangsläufig etwas in die Höhe gehen muss.
Was nun als das jeweils Bessere zur Anwendung kommt, ist nicht nur situationsbedingt sondern auch vom Gusto des Behandlungsteams abhängig.
Insofern ist es nicht schlecht, wenn man diesbezüglich wählen kann.
Nachfolgend noch drei Bilder, die einen Eindruck der Vergrößerungseigenschaften des Wechslers vermitteln sollen.
Disclaimer Der CJ Consultation 2 fach Apo – Vergrößerungswechsler wurde uns von CJ Consultation kostenlos für eine Zeit von 3 Wochen zum Ausprobieren zur Verfügung gestellt. Nach dieser Zeit wurde das Gerät für uns kostenfrei zum Hersteller zurückgesandt. Der hier niedergeschriebene Artikel gibt die persönliche Einschätzung des Autors wieder. Es gab keine Vergütung von Seiten des Herstellers oder Dritter für die Erstellung dieses Artikels.
Der Patient wurde überwiesen mit Bitte um Wurzelbehandlung am 26. Das Röntgenbild zeigt eine deutliche apikale Aufhellung am mb-Kanal, klinisch ist buccal eine Fistel erkennbar. Der Patient hat hin und wieder leichte Beschwerden.
Nach Trepanation, Anlegen der Zugangskavität und Ausräumen der Reste der Kronenpulpa, zeigten sich im Bereich der mesiobuccalen Wurzel 3 Kanaleingänge. Der Kanäle p, db und mb waren sofort patent. Mb2 weigerte sich anfangs, aber mit einer 006er K-Feile liess sich auch dieser Apex passieren. Nur mb 3 war nicht gängig und liess sich auch nach längerem Suchen nicht apikal öffnen (wenn überhaupt ein eigener Apex vorhanden ist…).
Aus dem mb Kanal drang gelbliches Sekret in die Pulpakammer. Dieses wurde ausgespült und die Kanäle aufbereitet, gespült mit NaOCl, getrocknet und Calciumhydroxid als Medikament eingelegt. Neuer Termin zur WV.
Am nächsten Termin war die Fistel verschlossen, keine Beschwerden. Also den prov. Verschluss entfernt, Med ausgespült, nochmalige Desinfektion mit NaOCl. Bei der Trocknung des mb Kanals mit Papierspitzen lief die Pulpakammer wieder voll mit gelblichem Sekret. Dieses wurde wieder abgesaugt, der Apex weiter eröffnet mit einer 15er Feile und aufsteigendes Sekret abgesaugt bis nichts mehr kam. Calciumhydroxid, Cavit, neuer Termin.
Nach 14 Tagen keine Beschwerden, aber wieder Fistel. Gelbliches Sekret beim Trocknen des mb Kanals, gleiches Spiel.
Letzte konservative Chance für den Zahn über die Feiertage. Desinfektion, Calciumhydroxid.
Wieder keine Beschwerden, aber hin und wieder eine Fistel.
Abklärung beim Chirurgen mittels DVT. Entschluss zur WSR nach WF.
Termin beim Chirurgen wurde vereinbart. Am Tag vor der WSR erfolgte die WF (wieder Sekret aus mb, dieser liess sich anschliessend wieder trocknen). Diese erfolgte „zweizeitig“, zuerst wurden die Kanäle p und db gefüllt und verklebt, anschliessend wurde die mb-Wurzel versorgt. So konnte verhindert werden, dass Sekret aus der mb Wurzel in die anderen, bereits gereinigten und desinfizierten Kanäle kontaminiert.
Da sich nach mehreren Sitzungen mit Desinfektion und medikamentösen Einlagen die Situation nicht entspannt hat, haben wir uns zur chirurgischen Weiterführung der Therapie entschieden.
Wir werden sehen, ob sich die Fistel verschliesst und zu bleibt.
War es nun ein Misserfolg?
Zumindest konnte mit Aufbereitung, Desinfektion und medikamentöser Einlage die Fistel nicht beseitigt werden. Wie es nach erfolgter WF und ohne WSR ausgesehen hätte, werden wir nicht erfahren.
Wenn die Fistel und die apikale Aufhellung abheilen, kann man es zumindest als Erfolg der konservativen und chirurgischen Behandlung werten.
Rein konservativ war es bis jetzt kein Erfolg.
Masterpoint
Ausgangszustand
Wurzelfüllung
3 Kanäle mesiobuccal, db bereits adhäsiv verschlossen
WF distobuccal, Kanaleingang gesäubert für adhäsiveb Verschluss
Woran erkennt man einen Arzt im Supermarkt? –
Weil er alles in 10 Euro-Scheinen bezahlt.
Dieser Witz, der 2004 entstand, gehört nun der Vergangenheit an, denn
die „10 Euro“ sind weg!
Die unsäglichen 10 Euro Kassengebühr sind endlich wieder abgeschafft.
Warum unsäglich?
Warum fand ich sie so schlimm?
Was war denn die Kassengebühr?
Zum einen war es eine versteckte Erhöhung des Krankkassenbeitrages, den die Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten für die Krankenkassen unentgeltlich eintreiben mussten. Mit anfangs erheblichen Verwaltungsaufwand.
Den Patienten fragen, ob er dieses Quartal schon mal beim Zahnarzt war und die Kassengebühr bereits bezahlt hat
Grundsatzdiskussion über die KG
nächste Grundsatzdiskussion, dass die beim Arzt geleistete KG nicht beim ZA gilt
KG entgegennehmen
Quittung ausstellen
Aufklärung über die Sinnhaftigkeit der Aufbewahrung dieses Zettels für 3 Monate.
Bei nur erfolgter Routine-Kontrolle, oder nicht KG-Pflichtigen Behandlungen, die KG zurückerstatten, erstellte Quittung wieder einziehen und vernichten
(auch andere Vorgehensweisen waren natürlich möglich, wie die KG erst erheben, wenn KG-pflichtige Behandlungen vorgenommen wurden)
Optional zu 4. oben
Patient zahlt die 10 Euro nicht, weil
er kein Geld dabei hat => Mahnung ausdrucken und mitgeben, oder zuschicken, wenn man keine Lust hat auf eine erneute Grundsatzdiskussion, warum jetzt schon eine Mahnung; als Beschwerdestelle die KK angeben
er es sich nicht leisten kann => zur KK schicken und Befreiung beantragen
er sie schon bezahlt hat, aber den Zettel gerade nicht dabei hat, oder weggeworfen (sieh Punkt 6 oben) => beim letzten Behandler anrufen und bereits erfolgte Bezahlung bestätigen lassen oder zu erfahren, dass die KG bezahlt wurde aber nicht für das aktuelle, sondern für das vergangene Quartal (weiter mit Punkt 2 oben)
er es nicht zahlen will, weil er es überhaupt nicht einsieht und überhaupt => Patienten schimpfen lassen, Ohren auf Durchzug, einigermassen nettes Gesicht machen, sich seinen Teil denken und Mahnung später zuschicken, weil man auch noch andere Arbeit hat, als sich dumm anreden zu lassen…
Zum anderen war es für die KK ein sehr effektives Mittel um Kosten zu sparen.
Kosten sparen durch Behandlungsverzicht.
Viele Patienten sind einfach nicht zum Zahnarzt gegangen, weil sie Angst hatten, 10 Euro zahlen zu müssen.
Wer?
Meist genau die, die man durch lange Jahre Überzeugungsarbeit (recall) routinemässig in die Praxis gezogen hat, und mit regelmässiger Kontrolle und rechtzeitiger Behandlung vor Zahnschmerzen bewahrt hat, weil sie sonst nur mit Schmerzen kamen. Also genau die, die sowieso nicht die Tapferkeitsmedaille beim ZA verliehen bekamen.
Erfolg für die Patienten?
Genau, es gibt wieder dicke Backen.
Als ich 1998 in der Praxis anfing, kannte ich die dicke Backe aus der Uni, aus Karikaturen, aus Büchern, aber in der Praxis sahen wir sie selten. Vielleicht eine pro Monat.
2004 kam mit der Gesundheitsreform die KG. Ein paar Jahre hatten wir Schonzeit, aber seit ca. 5 Jahren steigt die Zahl der dicken Backen kontinuierlich an (bei nicht veränderten Behandlungsprotokoll), so dass wir durchaus mehrere dicke Backen in de Woche sehen (möglich, dass wir hier zahlenmässig nicht repräsentativ sind, da wir in der Kurstadt auch immer viele Schmerzpatienten aus den Sanatorien behandeln).
Notwendige Behandlungen wurden also einfach aufgeschoben. Aus Defekten, die mit Füllungen zu versorgen gewesen wären, wurden durch Aufschub Wurzelbehandlungen oder Extraktionen.
Erfolg für den Zahnarzt?
Zum oben beschriebenen Verwaltungsmehraufwand kommt hinzu, dass die Bestellbücher gegen Ende des Quartals mehr oder weniger leer waren, da viele Patienten lieber auf’s neue Quartal gewartet haben, um nicht zweimal hintereinander die 10 Euro KG zahlen zu müssen, wenn sich die Behandlung sich über zwei oder mehr Sitzungen, also ins neue Quartal, hineinzieht.
Durch aufgeschobene Füllungstherapie kam es natürlich zu mehr Wurzelbehandlungen und zu mehr Extraktionen.
Das freut an sich den prothetisch und implantologisch ambitionierten Zahnarzt. Blöd nur, dass alle Behandlungen auch budgetiert sind, und somit auch nichts an Umsatz aufgeholt werden kann.
„Sie haben jetzt die Chance viel mehr privat zu liquidieren.“
Das ist der Spruch, den der ZA immer hört, wenn Leistungen für die Patienten gekürzt werden.
Es ist aber immer nur eine Halbwahrheit, denn meist ist es genau das Patientenklientel, welches durch die KG vom ZA-Besuch abgeholten wurde, wird sich auch das Geld für Zahnersatz sparen.
Die notwendige Füllung konnte nicht erbracht werden, da der Patient nicht kam, eine Extraktion wurde notwendig, somit wäre ZE notwendig, der wird aus Geld- oder Motivationsmangel nicht erbracht.
Verlierer Nummer 1: Der Patient, da jetzt mit Lücke statt Füllung
Verlierer Nummer 2: Der Zahnarzt, weder Füllung noch ZE gemacht
Sieger in allen Klassen:
Die Krankenkassen:
den Unmut über die KG bekamen hauptsächlich die Praxen zu spüren
Mehreinnahmen (bis zu 120,- ohne Notversorgungen), ohne diese Eintreiben zu müssen
deutlich weniger Ausgaben durch nicht gemachte Behandlungen
weniger Ausgaben für die Zukunft, da die Behandlungen budgetiert sind, und somit finanziell nicht einfach durch Mehrarbeit reinzuholen sind
Aber die 10 Euro KG sind ja jetzt abgeschafft.
Was wird besser?
Die Patienten werden finanziell entlastet.
Der Verwaltungsaufwand auf Behandlerseite wird weniger, den hat aber die GOZ 2012 kurz vorher schon mehr als ausgeglichen.
Wird der Behandler mehr verdienen?
Ich glaube nicht. Das Budget ist nach wie vor da, und das ist das, was den Behandler einschränkt. An die 10 Euro hat man sich gewöhnt, obwohl es immer noch Patienten gibt, die einen fragend angeschaut haben, wenn man nach der Kassengebühr gefragt hat.
Als ich das erste Mal mit dem Dentalmikroskop gearbeitet habe, war ich fasziniert von dem, was man alles sieht. Vor allem in der Endodontie erkennt man sehr schnell, wo die anatomischen Besonderheiten der jeweiligen Zähne sind und es wird einem klar, warum in der Vergangenheit Wurzelbehandlungen schief gingen, obwohl sie doch auf dem Röntgenbild sehr gut ausgesehen hatten.
Nach dem man selber mehr gesehen hat, wollte man diesen Blick natürlich „konservieren“ und auch mit anderen teilen. Also muss eine Kamera her, um Fotos im Wurzelkanal machen zu können. Ausserdem könnte ein „live-Bild“ nicht schaden, dass die Assistenz zumindest einen groben Plan von dem hat, was der Behandler gerade macht.
An meinem damaligen Kaps-Mikroskop hatte ich über einen Adapter von Kaps eine Canon Power Shot G2 angeschlossen. Das ging. Eine Offenbarung war es nicht. Im Laufe der Jahre wurde sie durch eine HD-Video-Kamera ersetzt. Das Ergebnis war besser, und man konnte auf einem 40″ Monitor mitbetrachten. Auch am Zeiss ProErgo verrichte die Canon Legria mit einem einfachen Adapter noch gute Dienste – zumindest was das Preis-Leistungsverhältnis angeht.
Auf der Suche nach einer besseren Lösung hab ich mir verschiedene Systeme angesehen. Hängen geblieben bin ich bei dem HD-Imaging-Port von Jung.
Bestückt mit einer Sony NEX-5N, einer Mirrorless Kamera, wie gestern von HaWi Herrmann beschrieben. Der Adapter ist gerechnet auf genau diese Kamera. D.h., dass die NEX-5 genau passt, Bildausschnitt und Schärfeebene stimmen mit dem Bild durchs Mikroskop überein.
Mitbeobachtung, Bilder und HD-Video. Am ProErgo und am Kaps. Bilder und Videos werden sofort per Eye-Fi – Karte auf den Mac zur Archivierung oder Weiterverarbeitung übertragen.
Problemlos geliefert und montiert von Hanchadent. Komplett mit Verkabelung, Fernbedienung, WLAN-Karte, Monitor und Installation.
Für mich ist der Schlumbohm Endopilot mit dem Copilot und dem zugehörigem Wägelchen DAS Endo-Cart.
Aufbereitung, simultane Längenmessung, Ultraschall, Warmabfüllsystem und kabelloser Fussanlasser, das alles „steckdosenunabhängig“ dank Akkupack.
Besonders gefällt mir, dass regelmässige Updates vom Hersteller gebracht werden.
Im jüngsten Update wurde auf dem Touchscree eine „Home“-Taste etabliert um schnell in Hauptmenü wechseln zu können, die Feilenbibliothek wurde erweitert, der 2-kanalige Fussanlasser wurde in der Funktion erweitert. Neben Start/Stop und Festlegung der Aufbereitungslänge bei der ELM mit dem rechten Pedal und Umschalten zwischen Aufbereitung und und Ultraschallbetrieb mit dem linken Pedal, kann jetzt auch durch einen kurzen Links-Klick die nächste gespeicherte Feile angewählt werden. Das Ultraschall-Handstück wird jetzt mit mehr Leistung angefahren. Zusätzlich ist noch – anlog zur Feilenbibliothek – eine US-Spitzen-Bibliothek angelegt. Dort kann man die aufgeschraubte US-Spitze direkt anwählen, Minimal- und Maximalwerte sind hinterlegt, sodass man sich nicht groß an den Leistungsbereich der Spitze hinarbeiten muss.
Die neuen Geräte werden ausgeliefert mit einem US-Handstück von Satelec.
Was demnächst kommen wird ist eine
Peristaltik-Pumpe für Spülflüssigkeiten und eine
Weiche für den Endopilot, wenn er ohne Copilot betrieben wird. Mit der Weiche wird umgangen, dass man beim Wechsel von der Aufbereitung zum Downpack umstecken muss.
Hier hab ich sie schon mal beschrieben, die Brownies von Shofu mit FG-Schaft.
All zu lange sind sie noch nicht im Einsatz bei mir, ich möchte allerdings nicht mehr drauf verzichten. Sie sind eine schöne Kombination zwischen Substanzabtrag und Oberfächenfinish. Verschiedene andere Möglichkeiten hab ich schon probiert, die Präparation abzurunden und Kanten zu brechen. Für mich geht es mit den Brownies am besten, Kronen- und Teilkronen-Präparationen nach zu bearbeiten, mittlerweile haben sie die Sof-Flex Scheiben weitgehend zurückgedrängt.
Von mir 4 Wurzelspitzen.
Warum nur 4?
Weil die Brownies durchaus Nachteile haben:
die Standartform ist meist nicht passend, sie müssen angepasst werden
sie unterliegen starkem Verschleiss, die Form verändert sich während des Arbeitens je nach Druck und Auflagefläche beträchtlich
Aber wie gesagt, ich würde ungern drauf verzichten.
Aber ich benutze das B + L Alpha nun lange genug (knapp 2 Jahre), um sagen zu können, dass es
absolut zuverlässig war bis heute,
wunderbar funktioniert und sehr gut in der Hand liegt
sein Handling unter dem Dentalmikroskop hervorragend ist
immer noch die erste Akkuladung aufweist
und trotzdem nicht schlappmacht.
Auch die Spitzenansätze halten lange.
Für mich ein sehr, sehr gutes Gerät, dessen Kauf ich nicht bereut habe und das ich keinen einzigen Tag missen möchte.
Fast schon ist es rum, das Jahr 2012.
Der Countdown (ich bin zuversichtlich – über das unmittelbar bevorstehende Ende des Maya -Kalenders hinaus) zählt runter.
Und wir – hier in WURZELSPITZE – möchten das Jahresende mit einem Adventskalender der zahnärztlichen Art einleiten. Von morgen an, Tag für Tag, bis zum Heiligen Abend wollen wir Instrumente, Geräte, Materialien aufzählen, die uns kontinuierlich, in unserer täglichen Praxis, teilweise sogar über viele Jahre hinweg, die Arbeit erleichtern.
Gewissermaßen eine Liste der „Best of´s“. Wobei es gut möglich sein könnte, dass nicht nur ein Autor, sondern sogleich mehrere das betreffende Hilfsmittel beleuchten. Und- soweit kann ich schon mal die Diskussionen im Vorfeld wiedergeben – gegebenenfalls unterschiedliche Erfahrungen preisgeben. Dann nämlich, wenn der Gegenstand der Besprechung, von dem einen enthusiastisch gelobt, bei einem anderen „Wurzelspitzler“ ehe gemischte oder gar zwiespältige Gefühle auslöst.
Zunächst jedoch noch eine Info, die WURZELSPITZE- Blogstatistik betreffend. Nochmals früher als gedacht, nämlich am gestrigen 30. November und mit einem neuen Monatsmaximum von über 80.0000 „visits“ hat WURZELSPITZE die „magische“ 1 Million-Klicks- Marke überschritten.
Hier ging es los. Heute der 2. Teil.
So, die Feile war nun dargestellt. Zumindest der obere Ende war im mesio-buccalen Kanal zu erkennen.
Eine gespitzte NSK E5 Ultraschall-Spitze wurde aufgeschraubt und los ging es mit dem zirkulären Freilegen der Feile. Ich mache es ohne Wasser, die Helferin pustet den entstehenden Staub mit dem Luftbläser weg, so dass ich gut sehen kann, was ich gerade mache.
Schon nach kurzer Zeit war die Feile nicht mehr zu sehen. Also Spülung und wieder trockenen.
Die Feile war immer noch nicht zu sehen.
Mögliche Ursachen:
die Feile hat sich schon gelöst und ist herausgeflogen – bei der Lage und Länge der Feile eher unwahrscheinlich, ausserdem sieht man das normalerweise
die Feile liegt anders als vermutet
Wenn die Feile anders liegt als vermutet, muss man wieder suchen.
Aber wo?
Erste Frage:
Wo liegt sie sicher nicht?
Das ist relativ leicht zu beantworten.
Sie wird nicht buccal liegen, da im unteren 7er, wenn er zwei Wurzeln hat – und Hinweise auf drei oder mehr Wurzeln gab es auf dem Röntgenbild nicht, der mb Kanal eine starke Krümmung nach zentral aufweist.
Die mesiale und distale Richtung kann man mit dem Röntgenbild ausschliessen.
Also muss ich nach zentral weitersuchen. Der Kanaleingang wurde mit dem Rosenbohrer nach zentral erweitert – und schon war die Feile wieder zu sehen.
Nun musste die Feile weiter freigelegt werden. Es wird wieder zirkulär Dentin abgetragen. Sobald buccal vom Fragment Dentin abgetragen wurde, und ein Freiraum entstand, drückte sich das Fragment wieder nach buccal an die Wand. Das heisst ganz klar, dass das Fragment gebogen ist, und es sich gerade richtet, sobald es die Möglichkeit dazu hat.
Das heisst aber auch, dass, wenn buccal weiter Dentin abgetragen wird bis das Fragment spannungsfrei ist, buccal mit Sicherheit die Wurzel perforiert wird.
Also muss das Dentin dort abgetragen werden, wo die Perforationsgefahr am geringsten ist. Und das ist an der Innenkurvatur des Fragmentes.
So wurde das Fragment freigelegt, indem nach zentral Dentin abpräpariert wurde. Nach einiger Zeit hat sich das Fragment im Kanal entspannt und es lag locker, es kam jedoch nicht um die Kurve, erst nach weiterem Substanzabtrag konnte sich die abgebrochene Feilenspitze ganz lösen.
Im Laufe der Freilegung wurde klar, wie stark die Krümmung des Kanals nach zentral wirklich war.
Anschliessend wurde mit NaOCl desinfiziert und als Medikament Calciumhydroxid eingelegt. Zum nächsten Termin wird nochmals desinfiziert und abgefüllt.
Während meines Studiums an der P. J. Safarik-Universität in Kosice/Slowakei war Kofferdam auf dem Lehrplan nicht vorgesehen. Ich erfuhr davon nicht mal in der Theorie, wobei ich rückblickend sagen kann: das Studium war qualitativ, vor allem in praktischer Hinsicht sehr gut.
Meine Mitbewohnerin im Internat war aus Schwerin und mit einem pensionierten Privatzahnarzt (Privatzahnärzte waren selten in der DDR) über Ihre Schwiegereltern befreundet. Eines Tages brachte sie von einem Heimurlaub eine Klammerzange und eine handvoll Klammern mit als Geschenk des alten Zahnarztes für mich mit, mit seinen Worten: Dieses Instrumentarium sei äußerst wichtig und ich würde es in meinem Berufsleben unbedingt brauchen. Er hätte es schon von seinem Vater.
In alten Lehrbüchern las ich darüber. Aber ich glaubte, dass in Zeiten von Absauganlagen das Ganze doch vielleicht etwas überholt wäre. Aber vergessen konnte ich die Worte nie.
Meine Erfahrungen an der DDR-Poliklinik waren ähnlich, wie die von Olaf Löffler, es gab ein Set pro Abteilung irgendwo im Schrank. Das wurde hervorgeholt, wenn winzigste Keramik-Zahnhalsinlays mit Harvard eingesetzt wurden.
Dann kam die Wende und ich hatte ein Baby und konnte geradeso noch meine Vorbereitungszeit von 2 Jahren zusammenkratzen. Ich hatte nur die Wahl zwischen der Niederlassung und einem Berufswechsel, denn eine Anstellung war nicht zu haben.
Also war ich 1992 mit 27 Jahren in der Niederlassung ohne Patientenstamm. Von nichts eine Ahnung würde ich heute sagen, aber dass die Endodontie zum Fundament einer qualitativ hohen Zahnmedizin gehörte, war mir damals schon klar. Und ich erinnerte mich an die Worte des alten Zahnarztes und zur Erstaustattung der Praxis gehörte deshalb ein Kofferdam-Set von Ivory.
Ich hatte den festen Willen ab sofort Kofferdam bei jeder Endo und sonstigen Gelegenheit einzusetzen und meine 2 Mitarbeiter waren die ersten „Opfer“. Unter Anleitung des Büchleins von Ivory haben wir Kofferdam „gelernt“. Später haben wir zusammen noch einen Kurs zum Thema besucht und meine Mitarbeiter freuten sich, dass sie es viel besser machten, als die anwesenden Zahnärzte.
Gerade habe ich einer neuen Mitarbeiterin, die schon 30 Berufsjahre in der Assistenz hat, diese „neue Technik“ beigebracht. Sie ist begeistert.
Heute mal wieder eine Überweisung zur Fragmententfernung. Die Patientin stand mittags um 12.00 Uhr in der Praxis, sie komme direkt vom Kollegen aus dem Nachbarort, er habe gerade eine Endo-Feile abgebrochen, es sei noch eingespritzt, ob man die gleich entfernen könne. Sie hatte ein Rö dabei.
Theoretisch, ja.
Praktisch eher nicht, obwohl gerade am Spätnachmittag ein 90 min Termin abgesagt wurde.
Zuerst mal Aufklärung.
Risiken, Erfolgschancen, Kosten.
Anschliessend die geforderten 24 h Bedenkzeit.
Da wird es schwierig mit „sofort“.
Die Patientin wurde aufgeklärt und mit einem Termin nach Hause entlassen.
Zum vereinbarten Termin wurde nochmals ein Röntgenbild angefertigt.
Anschliessend erfolgte unter Kofferdam der erneute Zugang, Korrektur der Trepanationsöffnung, da diese viel zu klein war, Darstellung der Kanaleingänge und deren Erweiterung um einen gerade Zugang zu erreichen.
Dabei wurde ausgiebig gespült, um freie Sicht zu haben, denn Debris war auch noch genügend in den Kanälen.
Die Darstellung des Fragmentes erfolgte mit Gates-Bohrern und einem abgeschnittenen Gatesbohrer, um ein Plateau am oberen Ende des Fragmentes zu erreichen.
In keinem Kanal, auch nicht in den schon aufbereiteten konnte Patency hergestellt werden.
Wenn man liest wieviel Vorbereitung noch notwendig war, nur um das Fragment darzustellen, fragt an sich, ob diese Arbeiten nicht schon vor der Aufbereitung notwendig gewesen wären.
Sagen wir mal so:
Wenn die Vorarbeiten gemacht worden wären, wäre die Feile – wahrscheinlich – nicht gebrochen.
So wie es aussieht wurden hier grundliegende Regeln nicht beachtet, was dann in der Summe – und vielleicht auch noch in Kombination mit einem wiederaufbereitetem Instrument – zur Fraktur führte:
die Trepanationöffnung war zu klein, sie war zwar lang, aber viel zu schmal
die Kanaleingänge waren somit auch nicht begradigt
es wurde zu wenig gespült, sodass noch viel Debris im Kanal war und man nichts sehen konnte
Die Feile musste schon um zwei starke Kurven um überhaupt in den Kanal zu gelangen. Zuerst nach mesial, um den Eingang zu erreichen, dann nach lateral, um in den Kanal zu kommen.
Man kann davon ausgehen, dass ein so einem Fall (endständiger Zahn 47, aufgrund der zu kleinen Trepanationsöffnung muss die Feile von distal eingeführt werden, um nur in die Nähe des mesiobuccalen Ofificiums zu kommen, keine Sicht, somit keine Kontrolle) die Feile erst nach mehrmaligen Fehlversuchen in den Kanal eingeführt werden kann. Dies bringt zusätzlichen Stress auf die Feile und begünstigt einen Ermüdungsbruch.
Dann kommt noch die eigentliche Kanalkrümmung dazu, die bei diesem Zahn stark Richtung zentral geht.
Eigentlich hatte die Feile keine Chance.
Beide Fälle wurden vor Jahren bei WURZELSPITZE schon vorgestellt.
Hier nun Ergebnisse nach 41 bzw. 64 Monaten.
Für „austherapierte“ Zähne, die einer Extraktion zugeführt werden sollten, sicherlich ein schönes Ergebnis, das Patienten wie Behandler gleichermaßen erfreut und zeigt, dass man NIE aufgeben sollte.
Ich empfehle die Nutzung der „Diakarusell“ – Funktion von WordPress, da diese durch Anklicken des ersten Bildes und anschließender Nutzung der Pfeil Rechts- Taste die komfortable Ansicht ganzer Vorträge erlaubt. Eine Funktion, die sicherlich in der Zukunft öfters hierfür genutzt werden wird, sofern die Resonanz diesbezüglich positiv ausfällt.
Nachdem hier und hier die Behandlung beschrieben wurde, wollten wir mal sehen, wie es weiter ging.
Der Zahn machte für ein paar Wochen keine Beschwerden, also wurde er mit einem Langzeitprovisorium versorgt. Titan mit Kunststoffverblendung, zementiert.
Nach gut einem halben Jahr kam der Patient wieder zur Routinekontrolle.
Klinisch zeigte sich der Zahn mit Lockerung 0 bis 1, also deutlich fester als vor der Behandlung. Der Patient ist seit der Entfernung der alten WF beschwerdefrei gewesen. Die Sondierungstiefen mesial und distal haben sich verringert, die Wurzeln mb und db liegen immer noch großzügig frei. Hier mache ich mir aber auch keine großen Hoffnungen, dass der Knochen wieder groß zurückkommt, die palatinale Wurzel scheint gut im Knochen zu stehen, wenn sich der Knochen an den beiden buccalen Wurzeln so weit regeneriert, so dass diese einigermassen abgestützt sind, sollte der Zahn noch das eine oder andere Jahr halten.
Röntgenologisch könnte man eine Verkleinerung der Aufhellung, insbesondere palatinal, erkennen. Wenn die Heilung so fortschreitet, wie sie momentan erkennbar ist, bin ich mehr als zufrieden.
Überlange, kleine Rosenbohrer nach Art der Munce-Bohrer sind nicht oft zu finden. Es gibt sie von Drux und von Öko-Dent. Diese haben den Nachteil, dass sie im Gegensatz zu den Munce-Bohrern am Arbeitsende nicht ausgedünnt sind, was oftmals problematisch ist, wenn wenig Platz, wenn z.B. am oberen 7er bei geringer Mundöffnung der mb2 gesucht werden muss.
Komet hat nun auch endlich überlange Bohrer auf den Markt gebracht. Diese sind vorne deutlich schlanker als die von Drux und Öko-Dent, jedoch nicht ganz so schlank wie die Munce-Bohrer. Erhältlich momentan in der Größen 006, 010 und 014. Sie sind farbcodiert in weiss, rot und grün. Weitere Grössen sollen folgen.
Es ist der schon bekannte H1SML nach Dr. HaWi Herrmann, nur eben jetzt in 34 mm Länge. Er wurde vor einem Jahr schon mal angekündigt, ist aber jetzt endlich lieferbar.
in den letzten Jahren hat sich Bereich der indirekten Restaurationen vieles getan. Eine Bewegung weg vom Metall und hin zu Keramik ist zu verzeichnen. Vollgusskronen und Goldinlays fristen mittlerweile ein Schattendasein und kommen fast nur noch bei Bruxern und anderen stark belasteten Konstruktionen zum Einsatz.
Vollkeramik, wie Emax und Zirkon, sind weiter auf dem Vormarsch.
Mit dem Material hat sich auch die Präparationsform ein wenig geändert. Während die Form für Metall eine gewisse Varianz verträgt, kann eine nicht gebrochene Kante und damit einhergehende Spannungen im Material bei einer Vollkeramikkonstruktion zum Bruch der Restauration führen.
Bewährt haben sich bei mir in der Praxis Sof-flex Scheiben zum Abrunden der Präparationen. Das letzte Finish lässt sich sehr gut mit Brownies herbeiführen.
Shofu bietet Brownies FG-Schaft an, die sogar den Drehzahlen der Turbine standhalten.
Ich benutze sie aber lieber im Schnelläufer.
Auf einem Zurichtstein in die Richtige Form gebracht (siehe Bild) lassen sich so auch Kronenpräparationen – insbesondere die Präpgrenze bei der Stufe – sauber finieren.
Die Abformung wird schöner und die Kronen passen erkennbar besser durch die glatte Oberfläche.
links: Original – rechts: zurechtgetrimmt, nach dem Einsatz
Wie der Name schon vermuten lässt, arbeiten die Feilen vollrotierend (was in der heutigen Zeit nicht mehr selbstverständlich ist;-) ).
Sie sind gedacht für den Generalisten, der ein unkompliziertes Aufbereitungssystem sucht.
Komet verspricht, die meisten Fälle – nach Eingangserweiterung und Etablierung eines Gleitpfades – mit 2 Feilen bearbeiten zu können.
Standardfeilen sind eine 25/04 und eine 35/04. Sollten diese nicht ausreichen, stehen noch eine 45/04 und eine 55/04 zur Verfügung. Wie schon gesagt arbeiten die Feilen vollrotierend, im Bereich zwischen 250 und 350 U/min, alle mit 1,8 Ncm Drehmoment (somit ist keine Drehmomentumstellung am Antrieb notwendig)
Durch die Beschränkung auf einen 04er Taper und einem S-förmigen Querschnitt (ähnlich Komet EasyShape, VDW Mtwo und VDW reciproc) wird eine sehr gute Flexibilität der Feilen erreicht, was der Einhaltung des Kanalverlaufs zuträglich sein soll.
Warum jetzt dieses System wählen, und nicht ein anderes?
Schnell und einfach ist es in der Handhabung. Die Feilen sind schnittfreudig, arbeiten mit dem 04er Taper relativ schnell, sie werden steril im Blister geliefert und das sie für den Einmalgebrauch gedacht sind, fällt auch die Aufbereitung flach.
Sicher soll es sein. Durch single-use wird die Frakturgefahr wegen zyklischer Ermüdung reduziert und durch das selbe Drehmoment aller Feilen, werden falsche Einstellungen am Motor minimiert.
Preislich hält sich das Ganze auch im Rahmen. So liegt die Feile knapp über 5,- €, es ist kein spezieller Antriebsmotor notwendig, ein drehmomentbegrenztes Endowinkelstück ist ausreichend (Selbstredend arbeiten diese Feilen auch im Endo Pilot, der seit einiger Zeit auf im Komet-Vertrieb ist. Da sogar mit elektrischer Längenmessung während der Aufbereitung).
Selbstverständlich werden passende Papier- und Guttaperchaspitzen mit angeboten, sowie ein trägerbasiertes Warmabfüllsystem (F360 Fill Verifier aus Kunststoff, F360 Fill Obturatoren und der F360 Fill Ofen). Die Feilen sind in den Längen 21, 25 und 31 mm lieferbar.
Kein Vorteil, wo nicht auch ein Nachteil auftaucht:
Da auf den 06 Taper verzichtet wird, kann es sein, dass das Spülen das Kanals nicht so einfach ist wie bei einem größeren Taper.
Sollte einem bei der Aufbereitung der 04er Taper nicht genug sein, kann man ja auch jederzeit eine 06er Feile eines anderen Systems „nachschieben“, sei es eine EasyShape oder eine AlphaKite, wenn man bei Komet bleiben möchte, oder eine Feile eines anderen Herstellers.
Ein Anruf vom Kollegen aus dem Nachbarort. Er hat bei einer Revision 27 nur einen Kanal gefunden. Ob ich die Endo übernehmen könne.
Auf dem mitgeliefertem Röntgenbild war schon zu erkennen, dass auch mit relativer Sicherheit nur ein Kanal vorhanden war, also doch kein Kanal bei der Primärbehandlung übersehen wurde.
Nach Inspektion des Kanalsystems war klar, es war ein seltener Fall von einem oberen 7er mit nur einem Kanal.
Der Kollege hatte schon die meiste der Guttapercha ausgeräumt. Mit einem Microopener konnte noch ein Stück GP aus dem periapikalen Bereich gefischt werden. Nachdem der Kanal von der GP befreit war, hatte man freien Blick auf die Kieferhöhlenschleimhaut.
Die Desinfektion erfolgte mit NaOCl und Ultraschall.
Das Formen war weit offen, sodass MTA das Mittel der Wahl war. Mittels eines Gelatine-Schwämmchens wurde die KH-Schleimhaut abgedeckt, um eine Extension des MTA zu verhindern. Um die Dicke des Schwammes röntgenologisch zu kontrollieren wurde eine dicke GP-Spitze bis zum Gelastypt-Schwamm in den Kanal eingeführt und mit einem Schaumstoff-Pellet fixiert. Anschliessend wurde MTA eingebracht und mit warmer Guttapercha der Rest des Kanals aufgefüllt. Anschliessend wurde die Wurzelfüllung mit Komposit adhäsiv verschlossen.
Über die Fotografie im Dentalbereich haben wir hier auf Wurzelspitze schon oft berichtet. Geeignete günstige Kameras für den Dentalbereich gibt es wenige. Im Spiegelreflexbereich ist es nicht schwierig. Gehäuse der Wahl, ein passendes Makroobjektiv und einen Makroblitz (ob Zange oder Ring ist eigentlich egal).
Aber der Blitz ist oft eine etwas schwierige Sache.
Es bedarf etwas Übung. Blende, Stellung und Stärke der einzelnen Blitze (beim Zangenblitz).
Der Blitz bedeutet aber auch mehr Gewicht vorne ab Objektiv, was den Autofokus belastet, wenn man ihn nicht ausstellt (was oft empfohlen wird).
Meist sehr teuer, wenn man bei Originalzubehör des Kameraherstellers bleibt, etwas günstiger wenn man zum Blitzspezialisten greift, deutlich billiger wenn man zu eher unbekannten Marken greift.
Alternative waren in letzter Zeit LED-Ringlichte, die man statt dem Makroblitz auf das Objektiv aufgeschraubt hat, hier gab es aber hin und wieder Probleme mit der richtigen Ausleuchtung des Objektes, da der Focus der Beleuchtung nicht einzustellen war. So blieb bei der falschen Entfernung des Objekts das Zentrum des Bildes dunkler.
Nachteil des Systeme, die am Filtergewinde des Objektives befestigt werden:
Wenn kein Filtergewinde vorhanden ist, wie bei Kompaktkameras, auch kein Makroblitz.
Möglicher Ausweg:
LED-Video-Leuchten.
Sie sind auf dem Blitzschuh der Kamera zu befestigen, oder über eine Schiene, die am Stativgewingde zu befestigen ist.
Sie sind mit der heutigen LED-Technik hell genug.
Durch ihrer große Fläche erzeugen sie sehr wenig Abschattung im Makrobereich, die Ausleuchtung ist mit der einer Softbox zu vergleichen.
Größter Vorteil in meinen Augen ist das konstante Licht, so sieht man durch den Sucher schon gut, wie das Bild ausgeleuchtet ist.
Der Preis richtet sich nach Hersteller (bekanntes Markenprodukt oder chinesisches NoName Produkt), Anzahl und Leistung der LEDs und Ausstattung (Dimmer, Filter, Akku, Blitzfunktion, Qualität).
Anbei Bilder von
Manfrotto ML 360HP Midi Plus mit eingebautem Li-Ionen-Akku, Blitzfunktion (über Synchronkabel, 4 x heller als Dauerlicht), längs und quer verwendbar, erweiterungsfähig, 36 LEDs, Lichttemperatur 5.600K und 420 Lux in einem Meter Abstand für eineinhalb Stunden und
Nanguang CN-126 (BV & Jo electronics), 126 LEDs, Lichttemperatur 5.400K, 9,6 W, dimmbar, für 6 Mignon-Zellen, oder verschiedene Sony oder Panasonic Lithium Akkus, 900 Lux in einem Abstand von 1 m.
Die Wurzelbehandlung wurde nach provisorischer Eingliederung einer definitiven Brücke angefangen. Der Brückenpfeiler 47 reagierte zunehmend schmerzhaft auf Kauen und Belastung. Nach begonnener Wurzelbehandlung verringerten sich die Beschwerden. Die Patientin war jedoch nie schmerzfrei. Deshalb wurde sie in unsere Praxis überwiesen.
Die Patientin wünschte den unbedingten Zahnerhalt.
Nach klinischer Inspektion und Röntgenaufnahmen mussten wir die Prognose des Zahnes als kritisch einstufen. Ferrule von 2mm war nicht zirkumferrend erreichbar.
Die Patientin wünschte trotzdem den Behandlungsversuch.
Nach Gingivektomie und Kariesentfernung wurde der Zahn präendodontisch aufgebaut.
In der Ausgangsaufnahme konnten wir mehrere Instrumentenfragmente nicht erkennen. Lediglich ein Fragment war zu vermuten. Die nach dem präendodontischem Aufbau angefertigte Aufnahme zeigte zwei Fragmente im apikalen und periapikalen Bereich. Die Entfernung der Fragmente 1 und 2 gelang mit individualisierten Mircopener. Zuvor wurde das größere Fragment mit Ultraschall und einer Endosonorefeile#10 dargestellt. Die Spitze dieses Fragmentes war frakturiert und konnte danach mit Ultraschall entfernt werden.
Die Wurzelfüllung gelang mit Proroot MTA weiss und thermischer Obturation der mesialen Kanäle. Auf eine Matrix als Widerlager wurde verzichtet, da der Mandibularkanal nicht eindeutig lokalisierbar war.
Die Brückenversorgung wurde vom Hauszahnarzt erneuert.
Wir werden den Fall im Rahmen unseres endodontischen Recalls beobachten.
Nachdem die letzte Woche mit einem Stift endete, geht diese Woche mit einem Stift los.
Der Patient wurde zur Endo an 26 überwiesen. Nachdem diese abgeschlossen war, stand er 14 Tage später mit einer abgebrochenen Krone an 12 da.
Der Zahn war anderenorts wurzelbehandelt, und vor der Kronenversorgung mit einem geschraubten Stahlstift versorgt worden. Der Bruch verlief ziemlich genau entlang des Kronenrandes, der Stahlstift brach ca. 2 mm tiefer.
Um den Zahn zu erhalten und mit einer neuen Krone verzogen zu können musste das im Wurzelkanal verbliebene Fragment des Stiftes, entfernt werden. Eine anschliessende komplette Revision der Wurzelfüllung bot sich an.
Zur Stiftentfernung:
Der Rest des Stiftes saß fest in der Wurzel, es war kein Riss im Dentin zu erkennen, welcher den Verdacht einer Längsfraktur aufwarf. Karies war auch nicht zu erkennen.
Die Entfernung erfolgte mit Ultraschall. Es wurden verschiedene Spitzen verwendet, als effektivste Spitze erwies sich bei mir wieder die NSK E5 Spitze.
Diese ist im Urzustand an der Spitze plan, da sie für laterale Kondensation gedacht ist. Da dies im Schlumbohm US meine Standard-Spül-Spitze ist, und die Kante an der vorderen Planfläche leicht Scharten in die Kanalwand schlägt, wird die Kante an der Spitze mit einem Arkansas-Stein gebrochen.
Wenn die Spitze benötigt wird, um Dentin ab zu tragen, kann man sie auch anspitzen. Entweder mit einem Arkansas-Stein im Winkelstück oder man geht mit aktivierter Spitze über einen Zurichtstein.
Mit einer scharfen Spitze ist der Dentinabtrag deutlich höher. Da aber leider das US-Handstück vom Schlumbohm Copilot vom Hersteller aus (noch) nicht auf volle Leistung programmiert ist (ich hoffe im nächsten Update ist es verbessert!), bin ich nach kurzer Zeit umgestiegen auf mein „gutes, altes“ Satelec P5 boost.
Mit der gespitzten Spitze wurde Dentin zirkulär um den Stift abgetragen, bis dieser sich löste. Anschließend apikal vom Stift die Zementreste entfernt bis die Wurzelfüllung frei lag, diese wurde entfernt, der Kanal erweitert mit EDTA, NaOCl gespült mit Calciumhydroxid versorgt, provisorisch verschlossen, ein Provisorium angefertigt und der Patient entlassen.
WF und die prophetische Versorgung folgen.
Sooo neu, nun auch wieder nicht, da es angeblich schon ein Jahr auf dem Markt ist.
Die nette Dame von Coltene hat es letzte Woche beim Besuch in der Praxis dabei.
Coltolux LED Pen
Klein, schlank, sehr handlich, hell genug (1.200 mW/qcm) und bezahlbar (unter 400,-)
Das Leuchtmittel sitzt direkt im Kopf, also kein Lichtleiter notwendig. Ob dies nun besser oder schlechter ist, als eine Konstruktion mit Lichtleiter, sei dahingestellt. Über den Akku (Laufzeit, Ladezeit, einfach zu wechseln oder nicht) kann ich nichts sagen.
Das Oberteil lässt sich abnehmen, die Stromübertragung zur LED erfolgt über einen verbauten Clinch-Stecker. Einfach und wahrscheinlich unverwüstlich.
Ist momentan mein Favorit, sollte ich eine Polymerisationslampe ersetzen müssen.
Endodontische Recalluntersuchungen kommen in unserer Praxis regelmäßig vor. Diesen Fall haben wir bereits an dieser Stelle vorgestellt. Nun das Recallergebnis nach 12 Monaten.
In der Erstvorstellung mit akuten Beschwerden war zunächst nicht ersichtlich, welcher Zahn Ursache der Beschwerden war. Die Patientin gab den Zahn 37 an. An diesem zeigte sich eine approximale Karies im Röntgenbild. Der Zahn 36 zeigte eine normale Reaktion auf Kälte, jedoch einen Perkussionsschmerz. Dieser war am Zahn 37 in etwas geringerer Form ebenso vorhanden. Laterale Perkussion zeigte keine Symptome an beiden Zähnen. Die Sondierungstiefen waren nicht erhöht.
Zunächst wurde die Karies am Zahn 37 exkaviert und 37 aufgebaut. Nach 8 Tagen erfolgte eine Kontrolluntersuchung. 36, 37 schmerzfrei mit erkennbar reproduzierbarem Kältereiz.
Nach einiger Zeit zeigten sich die ursprünglichen Symptome wieder. Nun reduziert auf den Zahn 36. Dies nach genau 2 Monaten.
In den Röntgenbildern der Behandlung imponierte eine interradiculäre Aufhellung, welche im Ausgangsbild nicht zu erkennen war. Zwischen diesen Aufnahmen lagen genau 2 Monate. Nach 12 Monaten ist eine deutlich erkennbare Heilungstendenz zu sehen. Die Versorgung mit einer Krone/Teilkrone wurde dringend angeraten.
Recallfall von gestern, dem 11.09.2012
Hier die Behandlung im Rückblick
10.09.2010 Untersuchung und Beratung:
Die 31 jährige Patientin leidet seit 16 Monaten an einer Trigeminusneuralgie. Im Rahmen diesbezüglicher Diagnostiken wird am devitalen Zahn 37 eine apikale Aufhellung sowie eine vestibulär gelegene Fistel festgestellt und die Patientin mit der Frage eines möglichen Zahnerhaltes durch Wurzelkanalbehandlung zu uns überwiesen (Bild 1).
Ich habe den Zahn als erhaltungswürdig und erhaltungsfähig eingestuft, die Patientin ist sich jedoch auf Grund ihrer „Angst vorm Zahnarzt“ nicht sicher, ob sie den Zahn durch eine Wurzelkanalbehandlung erhalten haben oder doch nicht lieber extrahiert haben möchte und bittet um Bedenkzeit. Sie entscheidet sich 2 Tage später doch für die Wurzelkanalbehandlung.
24.09.2010 Sitzung 1
Initiale Aufbereitung, Pulpomixine als medikamentöse Einlage
12.11.2010 Sitzung 3
Ultraschallaktivierte Spülung mit NaOCl 3% wie in den Sitzungen davor und danach , CaOH2 Einlage,weiteres Procedere wie in Sitzung 2
14.01.2011 Sitzung 4
WF bei bereits deutlich sichtbarer Knochenregeneration im WF – Röntgenbild (Bild 2)
Frakturierte Instrumente sind immer ein Ärgernis (vor allem, wenn man sie selbst abgebrochen hat), in jedem Fall aber eine endodontische sportliche Herausforderung . Dieses frakturierte Instrument (etwa 5 mm einer MTwo 04/10) ließ sich leicht darstellen und mit Ultraschall lockern. Schon kurz nach der Freilegung bewegte es sich etwa 0,5 mm auf und ab. Unglücklicherweise war die mesiolinguale Wurzel dieses 46 ausgesprochen stark gekrümmt und das gelockerte Instrument ließ sich nicht aus dem Kanal entfernen, weil es immer wieder an die Außenseite der Kurvatur dieses stark gekrümmten Kanals stieß und sich dadurch seiner Entfernung widersetzte. Straight line access hätte einen subcrestalen Zugang erfordert und war deshalb keine sinnvolle Option. Ich habe versucht, das Instrument um die Ecke zu bugsieren und mit der Schlingentechnik nach Michael Arnold herauszuziehen – leider vergeblich. Mein Versuch mit einem ultrafeinen Draht von Nils Widera war ebenso frustran.
Ein Versuch, das Instrument in eine Kanüle anzukleben und so herauszuziehen scheiterte ebenfalls, weil zwischen der Kanüle und dem Instrument ein so großer Winkel war, dass das die Kanüle sich nicht über das Instrument schieben ließ. Irgendwie hatte ich den Eindruck, dass mir eine Hand fehlte: ich hätte eine Hand gebraucht, um den Spiegel zu halten, eine weitere, um die Schlaufe über das Instrument zu bugsieren und eine dritte, um die Drahtschlaufe beim Herausziehen in Position zu halten.
Als nächsten Versuch habe ich eine Sonofeile von Acteon an der Spitze zu einem „U“ gebogen, dieses U hinter die Instrumentenspitze gemogelt und dann Ultraschall aktiviert. Eine Zehntelsekunde später war das Instrument durch die Vibration draußen, nachdem ich vorher 45 min vergeblich herum getrickst hatte.
Wahrscheinlich würde statt des „U“ auch reichen, die Spitze rechtwinkelig umzubiegen, so dass sie gerade hinter das frakturierte Instrument gedreht werden kann.
Gelockertes frakturiertes Instrument, das gegen die Außenseite der Kurvatur stößt und sich dadurch nicht entfernen lässt
An der Spitze zum „U“ gebogen Sonofeile mit dem entfernten Instrument
Über die reine Behandlungstätigkeit hinaus fallen administrative Arbeiten in der Zahnarztpraxis an, sei es die Notwendigkeit der Dokumentation als auch der Erfassung der angefallenen Abrechnungspositionen. Dies geschieht heute zum größten Teil im Behandlungszimmer, teilweise während der Behandlung. Dadurch kommt es gegebenenfalls zu einer Kontamination der Computertastatur. Und daraus ergibt sich die Notwendigkeit der Reinigung, will man nicht Gefahr laufen, Keime im Sinne einer Kreuzkontamination von einem Patienten auf den anderen zu übertragen.
Normale Computertastaturen sind für eine Reinigung nicht geeignet.
Desinfektionsmittel können Schäden an der Tastatur verursachen und dabei geht es nicht allein um Schäden durch agressive Desinfektionsmittel, sondern vielmehr alleine durch Kurzschlüsse bei Feuchtigkeitszutritt, weil diese Tastaturen nicht gegen Feuchtigkeit abgekapselt sind.
Lösung 1 – Die „normale“ Computertastatur
Schreibgefühl/ Schreibkomfort – sehr gut
Kosten – ab wenigen Euro
Reinigungsfähigkeit – nicht gegeben
…scheidet also aus. Was wären die Alternativen und wie schneiden diese ab ?
Lösung 2 – Cleankeys – Glastastatur
Kosten: Um 300 Euro (aus der Erinnerung)
Reinigungsfähigkeit – optimal
Schreibgefühl/ – suboptimal, gewöhnungsbedürftig – es gibt keine Tasten- nur Schreibflächen. Dementsprechend fehlt jeglicher Druckpunkt und damit auch eine taktile Rückmeldung beim Schreiben. Zwar gibt es ein akustisches Signal beim Schreiben, dass im Sinne einer Rückmeldung das Treffen des Schreibfeldes signalisieren soll, aber das ist nur ein schwacher Ersatz für das fehlende Schreibgefühl. Dennoch – wenn man sich an die Tastatur gewöhnt hat, dann kann man damit akzeptabel gut arbeiten, man verfasst ja keine Romane, sondern nur kurze Eingaben und dafür ist die Tastatur okay. Ein Touchpanel als Mausersatz ist integriert.
Lösung 3 – Silikon Roll -Tastatur
Kosten: ca. 10 – 15 Euro
Die bei Pearl erhältliche Tastatur ist wasserdicht.
Und somit desinfizierbar im Sinne von „sie funktioniert ohne Probleme weiter“, wenn man dies tut. Das Schreibgefühl wurde in der Praxis unterschiedlich beurteilt. Es gab Mitglieder des Praxisteams, die damit lieber schrieben als mit der Cleankeys – Tastatur, was ich für mich nicht bestätigen kann. Mir war der Druckpunkt der Tasten zu fest und ungenau, zumal die Wackligkeit der Tasten ein reproduzierbares Schreiben zusätzlich erschwerte. Aber auch die scheinbar vorhandene Desinfektionsfähigkeit hält einer genaueren Betrachtung nicht stand. Fakt ist nämlich, dass die herausragenden Tasten eine vollständige Desinfektion nicht zulassen. Man kommt schlicht und einfach nicht in die vielen vorhandenen Ritzen zwischen den einzelnen Tasten. Das Foto zeigt die Staubansammlung der ungenutzten freiherumliegenden Tastatur nach mehreren Monaten. Eine Tauchdesinfektion der gesamten Tastatur wäre denkbar, dass hierfür notwendige Szenario (Bereithaltung und Tausch mehrerer Tastaturen im Wechsel, Einrichten eines ausreichend großen Tauchbades, in dem die (rollfähige)Tastatur eingebracht wird), ist jedoch nicht wirklich praxisgerecht, weil aufwändig.
Lösung 4 – Cherry – Tastatur mit Silikon – Schutzhülle
Kosten ca. 80 Euro.
Schreibgefühl / Schreibkomfort – sehr gut, wie wir es von diesen Tastaturen gewohnt sind. Die Silikonhülle, über deren Preis man besser nicht sinniert oder gar versucht, ihn mit Materialaufwand und Herstellungskosten zu rechtfertigen, behindert nicht beim Schreiben. Die Silikonhülle hält auch lange, Bedenken das nach wenigen Wochen der Überzug undicht und damit nicht mehr zu gebrauchen wäre, sind unbegründet. Das Reinigungsmanko bleibt aber auch hier und wer nach einiger Zeit die Hülle von der Tastatur abzieht, der sieht, wieviel Schmutz sich dort im Laufe der Zeit ansammelt. Lösungsansatz wäre hier ähnlich wie bei der Silikontastatur die Tauchdesinfektion der Schutzhülle in einem speziell dafür vorgesehenen Tauchbad.
Lösung 5 Keywi – Tastatur
Kosten ca. 300 Euro.
Das Schreibgefühl mit der Keywi – Tastatur ist ebenfalls gewöhnungsbedürftig und mit einer guten Computertastatur wie der Cherry-Tastatur nicht einmal annähernd vergleichbar. Im Gegensatz zur Cleankeys Tastatur sind jedoch kugelsphärenartige, linsenförmige Tasten vorhanden wie bei den guten alten Dieter Rams Braun – Taschenrechnern. Sie verfügen über einen Druckpunkt, es bedarf jedoch einer deutlichen, bewußten Kraftanstrengung, um das Schreiben eines Buchstabens auszulösen. Ein Touchpanel als Mausersatz ist integriert.
Was die Deinsfektionsfähigkeit angeht, so ist diese grundsätzlich gegeben, ähnlich wie bei der Cleankeys- Tastatur. Längerfristig muss sich aber zeigen, ob der Materialmix aus Kunststoff und Silikondichtung den Desinfektionsmitteln trotzen kann, ohne Veränderungen zu zeigen.
Lösung 6 – „Der Christo – Melitta Wrap“
Einpacken einer handelsüblichen Computertastatur mit einer hauchdünnen transparenten „Melitta“ – Folie.
Nachdem alle Schreibarbeiten beim jeweiligen Patienten gemacht worden sind, entfernt man die dünne Plastikfolie und ersetzt diese durch eine neue. Auch so kann eine Kreuzkontamination vermieden werden. Diese Lösung hat darüber hinaus den besonderen Charme, dass der Behandler, sofern er persönlich nach Ende der Schreibtätigkeit die Folie entfernt, sich sicher sein kann, dass die neu adaptierte Folie bislang unkontaminiert ist. Dies ist sogar ein Vorteil gegenüber allen bislang genannten Verfahren, den eine per se reinigungsfähige Tastatur garantiert ja nicht automatisch, dass die Reinigung auch wirklich erfolgt ist.
Nachteilig bei der Melitta – Folien Variante ist, dass die Folie bei entsprechendem Lichteinfall spiegelt und, sofern sie nicht fest genug adaptiert wurde, beim Schreiben an den Fingern leicht kleben bleiben kann. Beides ist tolerierbar, aber gegebenenfalls nervig. Je öfter es vorkommt, umso mehr.
Lösung 7 Handschuhwechsel
Einfach, setzt aber – und da liegt bei aller Banalität die Schwierigkeit – höchste Disziplin voraus. Zum Schreiben ausnahmslos die Handschuhe ausziehen und nach dem Schreiben die Handschuhe wieder anziehen bzw. neue Handschuhe anziehen. So verfahre ich, weil es, insbesondere bei warmen Temperaturen deutlich schneller geht. BTW wer so verfährt, hat nach entsprechender Zeit die Kosten für eine hygienefähige Tastatur in Wechselhandschuhe gesteckt.
Ein neuer Patient kam zu uns mit Schmerzen am 17.
Das Röntgenbild stellte sich folgendermassen dar:
Krone wurde abgenommen und eine Wurzelbehandlung vorgenommen.
Im Unterkiefer zeigte sich folgende Situation:
Früher war ich entsetzt über derartige Bilder, es hat sich aber im Laufe der Zeit relativiert, weil man schon etliches gesehen hat. Ich wundere mich eigentlich nur noch, wie lange solche „Konstruktionen“ doch im Munde verweilen.
Wie verhalten Sie sich in so einem Fall gegenüber dem Patienten?
Konkret bezogen auf die distale Kronenrandgestaltung an Zahn 17 und den perforierenden Stiftaufbau und die parakanaläre WF an Zahn am 35 sowie die Verwendung des Zahnes 37 als Brückenanker.
Nachdem wir eine Kinderzahnärztin in der Praxis eingestellt haben, hat es nicht lange gedauert, bis auch Kinderkronen bei uns Einzug gehalten haben.
Die Mädchen sind meist sehr stolz auf ihre Prinzessinnenzähne und die Jungs auf ihre Ritterzähne auch.
Der Zahnarzt ist froh, dass die Zähne gut restauriert sind, die Eltern auch.
Aber lange nicht alle:
„Gibt es die Kronen denn nicht in weiss??????“
Das ist die Frage, die in letzter Zeit häufiger gestellt wird (komischerweise oft von zugezogenen ethnischen Gruppen, die vorher für ihre goldenen Zähne bekannt waren).
„Ja. Gibt es!“, ist seit neuestem die Antwort
„Weisse“ Zirkonkronen für Milchmolaren.
Pro Zahn in zwei verschiedenen Größen, zumindest bei den EZ-Pedo Kronen.
Sie sind zwar fürchterlich zu verarbeiten, weil viel mehr präpariert werden muss, die Kronen nicht nachgeben, somit nicht „raufschnappen“ und aufwändiger zementiert werden müssen.
Bei der Erstvorstellung vor einigen Monaten klagte der Patient über diffuse, aber dennoch zeitweise deutlich wahrzunehmende ziehende Beschwerden im Bereich des rechten Oberkiefers.
Er berichtete dass der also loco vor 4 Jahren behandelte Zahn 16 nach seinem Dafürhalten seit der endodontischen Behandlung nie völlig beschwerdefrei zu sein schien.
Klinisch reagierte der mit einer vollkeramischen Teilkrone versorgte Zahn 17 positiv und nicht reizüberdauernd auf Kältereiz. Der Perkussionstest ergab für Zahn 16 keine Auffälligkeiten, während Zahn 17 reproduzierbar eine geringe achsiale Perkussionsempfindlichkeit zeigte. Das angefertigte 2D-Bild zeigte keine apikalen Veränderungen. Nach geringfügiger Korrektur der statischen Okklusion wurde vereinbart bei Beschwerdepersistenz ein DVT der Region anzufertigen.
Ende Juni nahmen die Beschwerden deutlich zu. Zahn 17 war weiterhin kaltsensibel. Das angefertigte DVT zeigte keine Veränderung apikal 16. Die palatinale Wurzel von 17 liess deutlich einen verbreiterten Parodontalspalt erkennen. Nach Anlegen der Zugangskavität war im palatinalen Kanal nur neurotisches nekrotisches Gewebe vorhanden, während DB und MB noch Reste vitalen Gewebes aufwiesen.
Aus der Betrachtung des Zahnes in allen drei Dimensionen konnten für die klinische Vorgehensweise wichtige Informationen abgeleitet werden. Die mediale Wurzel war deutlich nach distal gekrümmt und endet zwischen P und DB. Die Krümmung des palatinalen Kanalsystems verlief zunächst nach bukkal um apikal nach palatinal abzuzweigen. Das mesiobukkale Kanalsystem war im oberen Drittel auffallend weit, sodass zunächst ein weiterer Kanal vermutet wurde. Nach ovaler Erweiterung in bukko-palatinaler Richtung und Austasten der nach palatinal gerichteten Kanalwand mit vorgenogenen Handinstrumenten konnte dies jedoch ausgeschlossen werden.
Der distobukkale Kanal war stark multiplanar gekrümmt. Patency konnte erst nach längerem Rekapitulieren mit vorgenogenen Handinstrumenten erzielt werden.
Das präoperativ erstellte DVT zeigte nicht nur die apikale Pathologie an Zahn 17 sondern ermöglichte ein quasi „navigiertes“ Aufbereiten der anspruchsvollen Kanalanatomie.
… ist nicht nur der Titel eines der diesjährigen Hollywood – Kinostreifen, sondern in der Tat finden am 2. und 3. November 2012 gleichzeitig die beiden Jahrestagungen der DGET und des VDZE statt.
Leider nicht am gleichen Ort, sondern räumlich mehrere hundert Kilometer getrennt, in Leipzig und Wiesbaden.
Tagungsprogramme finden sich hier (DGET) und hier (VDZE).
Freitag, 10.30 Uhr.
Anruf vom Kollegen. Er hat einen 21 zur Wurzelkanalbehandlung, findet aber den Kanal nicht. Ob wir den Zahn noch anschauen könnten, die Patientin hat Schmerzen.
Können wir. Selbstverständlich auch noch vor dem Wochenende.
Hat mich gewundert, da dies ein Kollege ist, der sehr gut und sorgfältig arbeitet. Und der Kanal am oberen 1er ist in der Regel zu finden.
Nach 45 min war die Patientin (23 J) da. Aktuelles Röntgenbild vor der Trepanation war anbei. Dass der Kollege den Kanal nicht fand, hat mich nicht gewundert.
Der Kanal war auf dem Bild nur im unteren Kanaldrittel erahnbar. Da der Kollege schon am Zahn gearbeitet hatte, wurde ein aktuelles Bild angefertigt (allein schon aus forensischen Gründen, denn sollte ein Instrument im Zahn abgebrochen sein, weiss sonst niemand von wem es war).
Der Kollege hatte eindeutig die Schmelz-Dentin-Grenze passiert, die mesio-distale Ausrichtung war gut.
Wie sieht es nun im Original aus?
Zahn 21, Lockerung 0, keine auffälligen Sondierungstiefen.
Z.n. Trauma vor ca. 1/2 Jahr. Patientin wusste nicht mehr, ob der Zahn damals locker war, oder weh getan hat, sie sei nur „drangestossen“, unternommen hätte sie nichts. Der Zahn wurde nur dunkler, und jetzt tat er weh. Auf die Frage, ob die beiden Frontzähne ursprünglich gleich lange gewesen waren, kam nur ein verwundertes „keine Ahnung“, also bleibt die Intrusion als Ursache nur eine Vermutung.
Also Cavit entfernt und gesucht. Die Richtung der Trepanationöffnung schien nicht so schlecht, jedoch konnte ich auch unter Vergrößerung kein Orifizium entdecken. Mit dem überlangen Rosenbohrer wurde zunächst die Kavität geglättet um feine Strukturen besser erkennen zu können.
Nichts zu erkennen, also lag es nahe, dass die Trepöffnung zu weit nach palatinal inkliniert war. Die ursprünglich sehr kleine Öffnung wurde vergrößert, um auch am Bohrer vorbei schauen zu können. Beim Dentinabtrag palatinal kam eine dunklere Struktur zum Vorschein.
Mit der 006er K-File wurde ein Eingang (oder Ausgang?) ertastet, die gleich angeschlossene elektrische Längenmessung brachte Gewissheit, es war kein Perforation. Es sollte dann doch der Kanal sein. Bestätigung auf dem Röntgenbild.
Sobald die Feile tiefer im Kanal war, wurde ein Schmerz ausgelöst. Nach einer weiteren Injektion (die erste war noch vom Kollegen verabreicht worden), wurde der Kanal katheterisiert. Die 006 Hand-Feile ging nicht auf Länge. Dies wurde dann ohne Probleme maschinell bewerkstelligt mit einer Maillefer Pathfile 13/02 im Schlumbohm Endopilot unter simultaner ELM und EDTA-Spülung. Weitere Öffnung des sehr engen Kanals mit ProFile 15/04, 20/04 und FlexMaster 15/06, anschliessend Mtwo 26/06 in Pendelbewegung – auch hier unter simultaner Längenmessung.
Anschliessende Rö-Kontrolle.
Provisorische Versorgung erfolgte mit Ledermix und Cavit. Die Patientin wurde noch über mögliche Schmerzen und Komplikationen aufgeklärt und ins – hoffentlich schmerzfreie – Wochenende entlassen.
Normalerweise stellt die Trepanation eines oberen 1ers kein Problem dar, besonders bei einem jungen Patienten, da des Pulpacavum noch sehr groß ist.
Wenn aber, wie hier, fast das gesamte Cavum obliteriert ist, kann eine minimale Abweichung von der optimalen Trepanationsrichtung zum Misserfolg führen.
Denn wenn hier auf der weiteren Suche in der falschen Richtung der Zahn buccal perforiert wird, sind die Folgen bei einer 23-jährigen Frau mit kurzer Oberlippe und Hang zum gummy-smile weithin ein Leben lang sichtbar.
Auch hier wieder: Der Patient wollte partout diesen (stark angeschlagenen) Zahn nicht mit einer Implantatversorgung ersetzen lassen. Die Wurzel war bereits resiziert und mit einer retrograden WF versorgt, aber der Zustand der klinischen Krone war bedenklich.
Da aber die Wurzelspitze kein apikales Geschehen (zumindest im 2D-Röntgen) erkennen liess, wurde die Sache mit entsprechender Aufklärung (Gefahr der Längsfraktur, Notwendigkeit der chir. Kronenevrlängerung vor Kronenversorgung) angegangen.
Die bereits über den Wurzelrest eingewachsene Gingiva wurde mit dem hier empfohlenen CeraTip entfernt.
Nach Kariesexcavation war wahrlich nicht mehr viel von der Krone übrig.
Der obere Rand der Kavität wurde mit G-Bond von Morita beschickt und ein Aufbau mit Venus Flow Baseliner (zur optischen Abgrenzung) und mit Gradia Flow von Hand geschichtet, um eine Kofferdamklammer anbringen zu können.
Die WF war relativ schnell entfernt und die Retro-WF war in Sicht, diese war dem entströmenden Geruch nach aus Jodoromzement. Da diese röntgenologisch und klinisch (Sichtkontrolle unter DM) dicht erschien, wurde auf deren Entfernung von orthograd verzichtet.
Der ganze Wurzelkanal war bis zur Retro-Füllung einsehbar und liess sich schnell trocknen. Deshalb erfolgte keine klassische WF mit Sealer und Guttapercha. Der Kanal wurde mit Phosphorsäuregel geätzt, Bondig erfolgte mit Syntac Classic. Der unterste Bereich zur Retro-Füllung wurde mit Gradia-Flow abgedeckt und anschliessend zwei GF-Stifte auf die verbleibende Länge des Kanals verklebt. Der Aufbau wurde für ein Provisorium beschliffen.
Bei Beschwerdefreiheit für 12 Wochen wird eine chirurgische Kronenverlängerung angesetzt, um anschliessend das jetzt gefertigte LZ-Provisorium durch eine endgültige Krone ersetzen zu können.
Im Jahr 1 nach Obturation steht es um diesen 47 schon erheblich besser. Der sehr ausgedehnte Furkationsdefekt stellt sich deutlich verkleinert dar. Im apikalen Bereich würde ich die Aufhellung als noch nicht vollständig ausgeheilt betrachten.
Angesichts der kurzen Beobachtungszeit und der seit der Behandlung bestehenden klinischen Beschwerde- und Symptomlosigkeit dennoch ein Grund zur Freude.
Für den Patienten, den Behandler und den überweisenden Kollegen.
Diesen Montag nun der zweite Teil.
Nach erneutem Zugang wurde mittel Ultraschall das Calciumhydroxid entfernt, die Aufbereitung verifiziert, die Kanäle mb, mb2 und db wurden weiter aufbereitet bis 40/06, p blieb bei ISO 80.
Nach nochmaliger Desinfektion und Masterpoint folgte die WF warm vertikal in mb, mb2 und db. Der Isthmus zwischen mb und mb2 konnte nach chemischer Aufbereitung und Säuberung gefüllt werden.
Der palatinale Kanal wurde wegen der notwendigen großen Aufbereitung mit ProRoot MTA grau gefüllt. Auf ein kollagenes Widerlager wurde verzichtet. Der Rest des Kanals wurde mit warmer GP gefüllt.
Nach der groben Versäuberung der Kanaleingänge mit Alkohol und Microbrush wurden die WFs mit einem überlangen Rosenbohrer zurückgebohrt, so dass ein sauberer adhäsiver Verschluss mit Venus Baseliner (weiss) gewährleistet werden kann. Besonders im Bereich der interradikulären Perforationsdeckung wurde darauf geachtet, dass die WF unterhalb der Füllungsgrenze zu liegen kommt um eine bessere Abdichtung zu erreichen.
Vor dem adhäsiven Verschluss wurde gesamt Kavität mittels Microbrush und Ätzgel gesäubert und konditioniert.
Die Röntgenkontrolle zeigt p und mb passende Längen, während db etwas zu lange erscheint.
Wenn der Zahn die nächsten vier Wochen beschwerdefrei bleibt, wird er mit einem laborgefertigtem Langzeitprovisorium versorgt.
Dem Patienten (männlich, 52J) wurde schon vor Jahren geraten, sein Gebiss einer Grundsanierung zu unterziehen. Da ihm aber KFO, Umstellungsosteotomie und Prothetik ins Haus standen hat ihn der Mut verlassen und er hat es aufgeschoben. Also hatte er weiterhin nur auf den 6ern Kontakt, die Front war gut 15 mm offen.
Eine Versorgung mit Kronen fand alio loco in Laufe der Jahre statt, die Fehlstellung wurde aber beibehalten. Der 16 hatte schon vorher Probleme mit Karies, brauchte eine Wurzelbehandlung, wurde aber vor der Überkronung mit einem gegossenem Stiftaufbau versorgt.
Dass das eine lange Zeit gut gehen kann ist klar, es muss aber nicht.
So stellte sich im Laufe der Zeit ein Knochenabbau (nicht nur) am 16 ein. Buccal lag die Furkation grosszügig über längere Zeit frei. Die Karies tat ihr Werk, Bakterien fanden ihren Weg in den Periapikalbereich, Schmerzen blieben am wurzelbehandeltem Zahn aus und als der Patient sich bei mir vorstellte, konnte man ihm die Extraktion des 16 mit ruhigem Gewissen empfehlen.
Allerdings mit dem Wissen, dass eine neue Versorgung schwierig werden würde:
Entweder jetzt die Prozedur mit KFO, Osteotomie und Prothetik,
oder
prothetisch die verfahrene Situation wieder manifestieren und auf die weitere Kompensierung der Fehlstellung hoffen.
Also Aufklärung und Empfehlung der X.
Für was entscheidet sich der Patient natürlich in einem Falle wie diesem: Massiver Knochenversust buccal, kariöse Perforation der Pulpahöhle zwischen den buccalen Wurzeln und apikalen Granulomen?
Natürlich für den Zahnerhalt!
Also die Therapie, die ihm nicht angeboten wurde.
Ob es denn nicht einen Versuch wert sei?
Was ist es wert? Mehrere Stunden Behandlungszeit mit Entfernung der Krone, des Stiftaufbaus, der Karies, Deckung der Perforation, Aufbaufüllungen, Entfernung der alten WF, weitere Aufbereitung, Desinfektion, medikamentöse Einlagen, WF, Stiftaufbau, Krone. Einige Tausend Euro für eine (unter Umständen) sehr begrenzte Zeit? Das konnte nur der Patient entscheiden, ob es IHM das wert ist.
Klar, wenn alles funktioniert (Perforationen können abgedichtet werden, bei der Entfernung des Stiftaufbaus bricht der Zahn nicht, die alte WF lässt sich entfernen, Patency kann überall hergestellt werden, Bakterienbesiedlungen können eliminiert werden, WF und Aufbau klappen), heilt der Knochen wieder einigermassen aus und der Zahn kann noch lange funktionieren.
Das reicht für den Versuch des Zahnerhaltes, auch wenn die Chancen des Zahnerhaltes für die nächsten 2 Jahre mit deutlich unter 50% beziffert wurden.
Die Aufklärung über die Prognose und dass diese Therapie nicht die erste Wahl ist, lasse ich mir schriftlich bestätigen.
Verlauf:
Krone, Stiftaufbau, Karies liessen sich entfernen, Perforation wurde gedeckt, alte WF ging gut raus, Patency konnte in allen Kanälen hergestellt werden, Aufbereitung erfolget ohne Probleme. Med momentan mit Calciumhydroxid.
Die wichtigsten Dinge des Bloggens hab ich ja hier schon beschrieben.
Probleme hatte ich jedoch immer noch mit Video-Dateien. Speziell mit dem AVCHD-Format (.MTS-Dateien), welches meine Canon Legria HF 200 auswirft. Man kann sie direkt in iMovie importieren, wenn
die Kamera direkt am Computer angeschlossen ist
das Netzkabel an der Kamera angeschlossen ist
Aber nicht, wenn man die Speicherkare in den Kartenleser steckt und an den Mac anschliesst.
Das heisst: Jedesmal Kamera abbauen, oder mit dem MacBook ans Mikroskop.
Geht.
Ist aber ziemlich umständlich.
Windows-User haben es vielleicht hier einfacher???
Nach längeren Recherchen und mit Hilfe des Kollegen Arne Neumann aus Hannover bin ich dann auf den Wondershare Videoconverter Pro für Mac gestossen. Dieser importiert die Dateien direkt von der Karte und wandelt das Video in fast jedes Format um. Ausserdem kann man die Filme spiegeln, freistellen und schneiden.
Hier ein Beispielfim, noch mit dem Wasserzeichen der Testversion.
Auf dem Video ist zu sehen, wie Teflonband aus der Furkation entfernt wird. Dieses diente als Widerlager beim adhäsiven Verschluss einer kariösen Pulpabodenperforation.
Unter Tsunami-Endodontics finden sich hier, hier, hier und hier schon Einträge.
Auch NSK hat was im Portfolio.
Der V-S50 Spitzenhalter mit den Spülspitzen V-S 51 bis 53 (auch diamantner lieferbar) für Ultraschall-Geräte ist schon länger im Angebot. Funktioniert, mir persönlich ist jedoch die E5-Spitze deutlich lieber.
Der Spitzenhalter ist auch für den Airscaler lieferbar: V-S 75.
Jetzt gibt es dazu NiTi-Spitzen, die ähnlich dem SF 65 von Komet sind. Sie können einfach in den V-S 75 eingespannt werden.
Diese Spitzen funktionieren im Airscaler sehr gut, im US dagegen ist die Spülwirkung eher mittelmässig, da das flexible NiTi die hochfrequente Schwingung des US absorbiert und die Spitze wenig schwingt. Zumindest in der vorliegenden Länge.
Die Schwingung um die 6 kHz des Airscalers harmoniert jedoch sehr gut damit.
Die NiTi-Spitzen sind vorne jedoch sehr spitzig, nachdem ich die Spitze auf einem Abziehstein etwas entschärft hatte ging sie deutlich leichter in die Kanäle.
Bilder mit dem Plastik-Block: Original geht die Spitze 18 mm in den „Kanal“da sie sich in der ersten Scharte fängt, abgerundet geht sie locker auf Länge.
Da die Spitze ja aus Nickel-Titan-Legierung ist, fällt das Vorbiegen leider flach :-(
In dem hier vorgestellten Fall kam es, wie auf dem Röntgenbild zu erkennen ist zu Problemen. Der Patient wurde zu uns überwiesen.
Dem Überweiser ist es nicht leicht gefallen den Patienten zu uns zu schicken. Ein Unterkieferfrontzahn dürfte doch nicht so schwer zu behandeln sein…
Aber irgendwie ging es nicht weiter.
Die Instrumentenfraktur(en) wurden nicht bemerkt.
Was waren die Ursachen für diese Probleme?
Die Zugangskavität.
Sie war falsch angelegt und in der Dimension zu gering. Das Ausmaß des Wurzelkanalsystems konnte nicht erkannt werden. Gerade Unterkieferfrontzähne sind nicht zu unterschätzen.
Die Bandbreite der anatomischen Varianten ist groß. Häufig sind zwei Wurzelkanäle in teilweise konfluierenden Verläufen vorhanden, bandförmige Verbindungen (Isthmen) sind zwischen den Kanälen möglich und es gibt Varianten mit zwei separaten Kanälen bis nahe an die Wurzelspitze.
Deshalb sollte die Zugangskavität sich an der Zahnform orientieren und sich nicht auf die linguale Fläche beschränken. Die inzisale Substanzschonung lässt nur eine eingeschränkte Sicht zu und ist oftmals der Grund von nicht erkannten Kanalbereichen.
In der Literatur werden auch labile Zugangskavitäten vorgestellt. Der Substanzverlust ist geringer als bei lingualer Präparaten.
( Logani A, Singh A, Singla M, Shah N. Labial access opening in mandibular anterior teeth – An alternative approach to success. Quintessence Int 2009;40:597-602. )
Nach der präendodontischen Zugangskavität und Darstellung des Instrumentenfragmentes konnte dies entfernt werden. In der ersten Messaufnahme war ein (weiteres) Fragment zu sehen. „Dank“ dieses Fragmentes war für uns die Aufteilung des Kanalverlaufes im apikalen Bereich nach Ultraschallpräparation optisch erkennbar. Ein weiterer Hinweis war die nicht mittige Darstellung des Kanals in der Messaufnahme. Nach Entfernung dieses weiteren Fragmentes konnten auch dieser Kanalbereich behandelt werden.
Die Entscheidung zur Überweisung hat dem Patienten eine realistische Chance zum Zahnerhalt gebracht. 100% vorhersagbar ist eine Instrumentenentfernung für unsere Praxis jedoch nicht.
Anbei die Bilder des Behandlungsfalles.
Eine empfehlenswerte Literatur in deutscher Sprache ist in der Zeitschrift „Endodontie“ zu finden.
Die Differenzierung einkanaliger und mehrkanaliger Unterkieferfrontzähne mit Hilfe des Dentalmikroskops. Arnold, Michael, Endodontie, Seite: 153 – 163, Erscheinungsdatum: 31.05.2010, ISSN: 0940-9505
Wurzelspitze läuft nun fast seit 4 Jahren.
Bloggen ist nicht schwer, das kann fast jeder.
Was braucht man dazu?
Als erstes die Idee. Die war da. Von HaWi Herrmann.
Warum einen Blog?
Die ganzen Themen, die jahrelang in mail-Newsgroups (roots, Endonews, Endo2, Wurzelkanal, auf den Logies-Listen) behandelt wurden, verschwanden, nachdem der Thread „durchgekaut“ war, einfach in der Versenkung. Man brauchte also ein Medium, in dem das Wissen, das verteilt werden soll nicht sooo tief in der Versenkung verschwinden kann. Hier erweist sich ein Blog als deutlich besser als eine Newsgroup oder ein Forum.
Man braucht Leute, die bloggen (hatten wir).
Und man braucht Ausdauer, denn – da waren wir fünf und einig – wenn nicht regelmässig jeden Werktag (außer Samstag) ein neuer Artikel im Blog steht, wird es für die Leser uninteressant zu folgen.
Hardware:
Computer mit Internet-Zugang.
Digital-Kamera (ohne Bilder ist es langweilig und theoretisch)
Videokamera (Filme werden die Fotos verdrängen)
Dentalmikroskop mit Dokumentationsmöglichkeit (Foto und Video)
Software:
Eine Software-Plattform haben wir bei WordPress schnell gefunden. Bedienbar vom Computer und vom iPad (geht) oder iPhone (macht nicht wirklich Spass).
Programme, um Fotos bearbeiten und verwalten zu können, bei mir Aperture. Zum direkten Malen in Bilder oder Beschriften nehme ich am liebsten Skitch.
Und zum Übertragen der Bilder vom Praxisrechner oder vom iPhone zum Rechner daheim, wo meist die Blogs geschrieben werden, eignet sich ein USB-Stick, aber die Dropbox geht besser, weil man bei der immer weiss wo sie ist, und sie irgendwo liegen lassen ist seeehr schwer.
Aber das Wichtigste, das sind Sie, liebe Leser.
Denn wenn der Blog nicht gelesen wird, macht es keinen Sinn zu bloggen.
An dieser Stelle ein herzlicher Dank für Ihre Treue!
Das der im folgenden dargestellte Zahn 45 a priori eher für eine prothetische oder implantologische „Lösung“ geeignet ist wird wohl weitestgehend auf Zustimmung treffen.
3 Jahre nach Abschluss der zunächst nicht geplanten endodontischen Behandlung zeigt er aber, zu welchen regenerativen bzw. reparativen Leistungen unser Körper in der Lage ist, wenn die entsprechenden Voraussetzungen geschaffen werden können.
Die initiale Behandlung erfolgte, weil sich der 76-jährige Patient zunächst nicht mit dem Gedanken einer Entfernung der Zähne 47 (vertikale Wurzelfraktur der mesialen Wurzel), 46 (tiefe distale Karies, fragliche Restaurierbarkeit) und 45 (Zustand nach WSR und offensichtlich desintegriertem retrogradem Verschluss) anfreunden wollte.
Ob denn unter großem Einsatz nicht doch etwas versucht werden könne, wollte er wissen.
In der ersten Sitzung erfolgte die Entfernung der vorhandenen prothetischen Restauration nebst gegossenem Stiftaufbau. Das periapikal gelegene retrograde Fremdmaterial konnte leider nicht vollständig entfernt werden. Nach medikamentöser Einlage mit CaOH2 heilte die bestehende bukkale Fistelung innerhalb einer Woche vollständig ab.
Derart „ermuntert“ erfolgte im nächsten Termin, nach erneutem Verweis auf den Charakter eines Erhaltungsversuches, nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers die Obturation mit MTA und der dentinadhäsive Aufbau. In den folgenden radiologischen Kontrollen konnte eine zunehmende Verkleinerung der apikalen Osteolyse beobachtet werden.
Drei Jahre postoperativ kann, mit den Limitationen eines zweidimensionalen Röntgenbildes, von einer weitestgehenden Ausheilung gesprochen werden. Der Zahn ist vollkommen symptomfrei und zeigt keine erhöhte Zahnbeweglichkeit.
Für mich sicher nicht der Grund, bei solchen Ausgangsbefunden standardmässig zu einem endodontischen Erhaltungsversuch zu raten.
Jedoch die Motivation in bestimmten Situationen (Bisphosphonattherapie, Blutgerinnungsstörungen, wichtiger prothetischer Pfeilerzahn) einen endodontischen Erhaltungsversuch auch bei scheinbar ungünstigen Ausgangssituationen in Erwägung zu ziehen.
Er kam mit dicker Lippe. Nicht zuviel riskiert :-) , sondern Schwellung ausgehend vom 21. Leichte Schmerzen. Zahn trepaniert, Pusabgang, Inzision deutlicher Pusabgang, Streifen eingelegt, Zahn offen gelassen, WV am nächsten Tag.
Schwellung war deutlich zurückgegangen, keine Schmerzen. Streifen entfernt, Aufbereitung bis Apex bis 40/06 Mtwo, Spülung der Wunde mit CHX, des Zahnes mit CHX, EDTA und NaOCl, Calxciumhydroxid-Einlage, Cavit. WV in 2 Tagen.
Schwellung war weg. Wunde verheilt. Erneute Desinfektion und Calciumhydroxideinlage, Cavit und Spülung des Fistelkanales mit CHX. WV nach dem Wochenende.
Weiterhin keinerlei Beschwerden, Zahn fistelte jetzt jedoch. Eröffnung des Apex bis ISO 55 (AL 25 mm), Apex -1 mm (AL 24) bis ISO 70. Spülung des Zahnes mit CHX, Spülflüssigkeit kam aus dem Fistelmaul. Calciumhydroxideinlage und Cavit.
Nach 2 Tagen war die Fistel geschlossen, nochmals Desinfektion des Wurzelkanales und Med-Wechsel, WF in einer Woche zur WF.
Von der Fistel war nichts mehr zu sehen, nochmalige Desinfektion Der weit offene Apex wurde verschlossen mit einem MTA-Plug. Durch die präparierte apikale Box konnte auf ein Kollagen-Widerlager verzichtet werden. Eingebracht wurde das MTA mittels Machtou-Pluggern von Maillefer und verdichtet mit Ultraschall, sowohl direkt mit der E5 US-Spitze von NSK, als auch indirekt durch Aktivierung des Machtou-Pluggers mit der E5-Spitze. Backfil mit GP, Verschluss mit weissem (Baseliner) Flow-Komposit (Venus, Heraus Kulzer) zum leichteren Auffinden der WF bei eventuellem Re-Entry, und Gradia (GC).
Ich musste die Umfrage mit NEIN beantworten.
Wenn man genau hinschaut, dann sieht man es an einer kleinen Stufenbildung. Dazu müssen Sie zweimal auf das Röntgenbild klicken um es maximal vergrößern zu können.
Der Patient hat sich zum wiederholten Mal selber zu uns überwiesen.
Er hat vor kurzem den HZA gewechselt. Der neue HZA wollte Zahn 34 überkronen. Und er war der Meinung, die Endo müsse vorher revidiert werden. Da stand der Patient auf und sagte, er wisse, wo er dies machen lassen würde…
Zahn 34, eine schön mittenzentrierte WF, die auf dem Röntgenbild gar nicht so schlecht aussah. Allerdings war sie eher dünn, im oberen Drittel nicht unbedingt randständig, Voids waren erahnbar, etwas zu kurz und es sah verdächtig nach apikalem Granulom aus.
Der Zahn machte zwar keine Beschwerden, aber eine Revision war sicher keine Übertherapie.
Das zeigte sich auch nach der Trepanation. Im Kanal war es eindeutig feucht, die GP löste sich schnell. Ein länglicher, mittiger Kanal.
Aufbereitung bis 35/06, 20 mm ab buccalem Höcker, ausgiebige Spülung mit CHX, EDTA und NaOCl, Calyxl-Einlage, Cavit.
Beim nächsten Termin wurde Patency hergestellt und aufbereitet bis 40/06. Vor dem letzten Desinfizieren des Kanals wurden die restlichen Überhänge der Trepanations-öffnung nochmals überprüft und mit dem Munce-Bohrer versäubert. Lingual zeigte sich ein relativ großer Überhang. Zu groß. Zumindest für einen Zahn mit nur einem Wurzelkanal.
So war es auch. Unter dem lingualen Bereich des Pulpadaches zeigte sich ein kleinerer unberührter Wurzelkanal.
Er zweigte stark nach lingual ab, er war mit 006er, 008er und 010er K-Feilen einigermassen zu katheterisieren, Patency konnte hergestellt werden. Aufbereitung ebenfalls bis 40/06, jedoch 24 mm Länge.
Nächstes Mal die WF.
Dass der Vorbehandler diesen Kanal wegen seiner „exponierten“ Lage übersehen hat, wundert mich nicht, zumal ja auch auf den Röntgenbildern wenig Hinweise auf einen zweiten Kanal oder eine zweite Wurzel erkennbar waren. Im Nachhinein würde ich die apikale Region des Ausgangsbildes wie folgt interpretieren:
Somit lässt sich auch konstatieren, dass die buccale WF durchaus nicht zu kurz war, sondern, dass sie durch die linguale Wurzel auf dem 2D-Röntgenbild nur „optisch verlängert“ wurde.
Nicht nur Molaren und untere Frontzähne, sondern auch „einfache“ Zähne haben hin und wieder eine Überraschung in der Hinterhand.
Wäre ein DVT hier Vorteile gebracht?
Ja. Die genaue Anatomie (2 Wurzeln, unterschiedliche Länge) wäre schneller erkannt worden. Auch die apikale Lyse wäre schöner dargestellt.
Wäre es notwendig gewesen?
Nein. Die zweite Wurzel (bzw. Wurzelkanaleingang) war klinisch durch das DM nicht zu übersehen. Desweiteren ist auf dem Ausgangsbild im koronalen Wurzeldrittel ein zweiter PA-Spalt erkennbar und dass ein pathologisches Geschehen an der Wurzelspitze ist, lässt sich auch auf dem 2D-Bild erahnen.
Beim Betrachten des präoperativen Röntgenbildes fiel sofort die ungewöhnliche apikale Form des metallischen Stiftes ins Auge. Ein mit Befestigungszement gesicherter Unterschnitt, der das Herausziehen nach koronal verhindern soll. Nach Angaben des Patienten wurde die Stiftversorgung nebst WSR vor über 30 Jahren durchgeführt.
Klinisch erwies sich dieser Stift als besonders hartnäckig. Die Zementfuge musste mühsam mit einer Endosonore-Feile der Größe 20 bis ins apikale Drittel desintegriert werden. Erst der Einsatz des Thomas-Systems in Verbindung mit Ultraschall ermöglichte nach zähen Versuchen das Entfernen nach koronal.
Apikal zeigte sich eine große knöcherne Krypte, die zum Teil mit Granulationsgewebe gefüllt war. Nach Einlage von CaOH2 wurde zur temporären Versorgung ein Quarzfaserstift adhäsiv befestigt.
In der zweiten Behandlungssitzung wurde der erneute Zugang durch den Quarzfaserstift hindurch angelegt. Nach Entfernen der medikamentösen Einlage wurde Kollagen zur Erstellung eines periapikalen Widerlagers eingebracht. Nach der Obturation wurde erneut ein Quarzfaserstift eingebracht und der Zahn dentinadhäsiv aufgebaut.
Der apikale Stiftanteil liess mich lange grübeln, welches Siftsystem hier wohl verwendet wurde. Christian Danzl war es, der die zündende Idee hatte: es handelt sich um ein seiner Arbeitsspitze beraubtes rotierendes Instrument.
Der Unterkieferfrontzahn wird sehr selten wurzelbehandelt im Vergleich zu anderen Zähnen. Karies mit einer irreversiblen Pulpitis sind kein häufiges Problem, Fehlentwicklungen, bzw. Strukturstörungen (Dentinogenesis imperfecta, Amelogenisis imperfecta) können ursächlich dafür in Frage kommen.
Traumatische Geschehen verurachen eine Behandlung sehr häufig.
In dem vorliegenden Fall war dies als wahrscheinlichste Ursache der Behandlungsnotwendigkeit anzusehen. ( Attrition als Zeichen eines chronischen Traumas. ) An Hand des Röntgenbildes ist zu erkennen, daß es Probleme in der Behandlung gab.
Ein alter Spruch, der oft stimmt. Zumindest bei mir. Ich persönlich finde Musik in der Praxis beim Behandeln ganz angenehm, besonders bei langwierigen Behandlungen, bei denen die Geräuschkulisse niedrig ist, wie z.B bei der Endo. Viele Patienten finden Musik beim Behandeln angenehm, einige wollen nichts hören, andere wiederum fragen vorwurfsvoll: „Gibt es heute keine Musik?!“
Über die Hardware zur Beschallung hab ich mir lange genug den Kopf zerbrochen, bin aber zu keiner überzeugenden UND bezahlbaren Komplettlösung für mehrere Zimmer gekommen.
Software war eigentlich kein Thema, da sich im Laufe der Jahre etliches an CDs und MP3s angesammelt hat. Aber man kennt die Lieder doch dann irgendwann auswendig. Dauernd neu kaufen macht auch keinen Spass – zumindest, wenn es um „praxiskompatible“ Musik geht, also mehr oder weniger alles, was sich unter „easy listening“ einordnen lässt. UKW-Radio ist zwar „ubiquitär verfügbar“, aber wer will sich schon den ganzen Tag mit Werbung zudröhnen lassen?
Also läuft momentan viel Internetradio, meist smoothjazz.com. Alternativ Smoothjazz Tampa Bay, SmoothLounge oder DeLuxe Radio.
Die Sender laufen über einen Internetradio, der in die vorhandene HiFi-Anlage einspeist.
Läuft relativ zuverlässig über WLAN, LAN wäre mir lieber, ich wollte aber keine neuen Kabel ziehen.
Die Vorzüge des Internet Radios sind:
man kann die Sender nach Genre aussuchen (wenn der Patient unbedingt Volksmusik will …)
viele Sender mit wenig bis keiner Werbung
größere Abwechslung als die eigene Diskothek
lassen sich über den Rechner im Behandlungszimmer empfangen (wenn man das wirklich will?) via iTunes, WinAmp, Songbird, etc., oder direkt über ShoutCast, Radio.de, etc.
Nachteile:
evtl. Belastung des Netzwerks
ohne schnelle Internetverbindung geht nicht viel
Wenn direkt über den Rechner im Behandlungszimmer gespielt wird, ist dies meist die günstige Lösung, man braucht man nur noch Aktiv-Lautsprecher. Wenn’s gut klingen soll, ist zu überlegen, ob man die Musik nicht nach der Soundkarte am 3,5 mm Klinkenstecker abgreift, sondern direkt über USB und einen D/A-Wandler, wie den DAC707. Möglichkeiten Geld zu investieren gibt es genug. Man muss nur überlegen, was es für einen selber kosten darf.
Wenn man die Musik nicht über den Rechner spielen will – was mir sinnvoller erscheint, weil ich mit meinem Praxis-Netzwerk möglichst wenig Verbindung zum Internet habe will – braucht man ein Internetradio. Erhältlich als Stand-alone oder zum Integrieren in eine Musikanlage (Alternativ Aktiv-Lautsprecher).
Wie viele Kollegen, habe auch ich mich für eine Lupenbrille entschieden.
Schon vor langer Zeit. Damals war es eine Brille von Sandy Grendel. Sie war sehr leicht und mit einer 2,3-fachen Vergrößerung geeignet als erste Lupenbrille.
Aber damit kommt man schnell an die Grenzen. Also muss eine neue Brille her. Die Wahl fiel auf die Orascoptic, 3,8-fach, Keppler’sches System.
Die Umstellung war anfangs mühsam, da der Schärfentiefebereich im Vergleich zur 2,3-fachen Vergrößerung deutlich kleiner war.
Und es war einfach dunkler. So kam die Brille seltener zum Einsatz als sie sollte.
Was auch daran lag, dass ja auch schon lange ein Mikroskop in der Praxis war und man ja da auch „ausweichen“ konnte.
Irgendwie wollte ich aber doch eine Beleuchtung für die Lupe.
Es gab mittlerweile verschiedene Lichtsysteme auf dem Markt.
Eines heller, kleiner und ausdauernder als das andere. Jeder Kollege hatte seinen Geheimtipp, aber auch triftige Gründe, warum er gerade das andere nicht nahm.
Was mich immer noch störte war
– einerseits das Kabel, das von der Brille irgendwie zum Gürtel – wo der Akku war – geführt werden musste, und
-andererseits der Preis.
Die Lichter lagen alle um die 1.000,-. Mal mehr mal weniger.
Die Brille war teuer genug, wenn jetzt auch noch das Licht dazu rumliegt, ist es definitiv zu teuer.
Somit hab ich mir bei Conrad-Elektronik mal eine LED-Stirnlampe bestellt, nur um zu testen, ob es sich für meine Belange lohnen würde Geld für ein Lupenbrillenlicht auszugeben.
Das Ergebnis:
Es lohnt sich Geld dafür aus zu geben.
Klar, wird jeder bestätigen, der eine Lupe mit ordentlichem Licht hat.
Man darf auch sagen, dass eine Lupenbrille OHNE Licht KEINEN Sinn macht.
Meine LED-Stirnlampe von Conrad ist eine LED-Lenser H7R, mittlerweile bei auch bei Amazon verfügbar. Der kleine Akkupack (3 handelsübliche Micro-Zellen) sitzt am Hinterkopf auf dem Gummiband. Die Lampe ist dimmbar und hat einen neigbaren Zoomreflektor.
Sie ist mir hell genug, der Akku hält (wenn ich sie nicht auf dem Kopf habe, hängt sie am Ladegerät) einige Stunden und ich habe kein Kabel an mir rumbaumeln.
Nachteile:
kein Orangefilter und sie sieht richtig unprofessionell aus.
Wie gesagt, die Lampe hab ich nur zum Testen gekauft. Ich finde die Lampe allerdings so gut, dass ich immer noch keine teuere, „professionelle“ Lampe gekauft habe, sondern noch eine zweite LED-Lenser H7R dazu, denn die Lampe funktioniert auch ohne Lupenbrille.
Heute mal wieder ein Versuch einer Falldarstellung in Videoform.
Es ist nicht ganz einfach eine komplette Behandlung zu filmen und dabei noch konzentriert zu arbeiten. In diesem Fall wird durch den Zahn hindurch periapikal gelegenes Fremdmaterial entfernt. Auf Grund der resorptionsbedingten geringen Zahnlänge war dies optisch einfacher darzustellen.
Damit es nicht zu langwierig wird, sind Schnitte und Zeitraffersequenzen eingefügt.
Die Entfernung gegossener Stiftaufbauten vor einer endodontischen Revisionsbehandlung erfordert oftmals das Abnehmen einer vorhandenen Vollkrone. Der Erhalt der Krone kann jedoch aus verschiedenen Gründen sinnvoll sein.
Bei metallkeramischen Kronen besteht ein erhöhtes Risiko von Keramikabplatzungen. Das Anlegen von Kofferdam an endständigen Zähnen ist nach der Entfernung der prothetischen Krone deutlich erschwert und erfordert zudem zusätzliche Arbeitstschritte.
Wenn eine vorhandene Kronenrestauration erhalten werden soll, muss der eigentliche Stift förmlich aus dem gegossenen Aufbau herausgeschält werden. Um das Metall des Stiftaufbaus zu reduzieren werden in der Praxis des Autors zu Beginn routinemässig Hartmetallfräsen der Firma TriHawk eingesetzt. Diese bestechen durch ihr Schneidvermögen und ihren günstigen Preis.
Zunächst muss fernab des eigentlichen Stiftes das Metal lan einer Stelle bis auf den Pulpakammerboden reduziert werden. Anschliessend „hangelt“ man sich parallel zur Aussenbegrenzung der Krone ringförmig weiter, bis nur noch ein zentraler Metallanteil übrig bleibt. Der eigentliche Stift muss soweit freigelegt werden, dass ein Umfahren mit einem Ultraschallansatz problemlos und ohne Berührung der Krone möglich ist.
Anschliessend kann der Stift wie gewohnt mittels Ultraschall oder einem Stiftentfernungssystem aus dem Kanal herausgelöst werden.
Dieser 27 hielt noch eine kleine Überraschung bereit:
Nachdem der koronale Verlauf des MB2 recht schnell dargestellt und erweitert worden war, zeigte sich der Kanal anschliessend sehr störisch. Obwohl der Verlauf nach bukkal eindeutig schien und ein Konfluieren mit MB1 zu erwarten war, konnte MB2 ab ca. 6 mm unter Pulpakammerbodenniveau nicht mehr weiter aufbereitet werden.
Die Lösung dieses Problems ergab sich, als die Aufbereitung der übrigen drei Kanalsysteme abgeschlossen war. An der palatinalen Wand von MB2 liess sich mit einem Microopener eine kleine rinnenförmige Einziehung ertasten. Nach ultraschallunterstützter Präparation und ovaler Erweiterung der sekundären Zugangskavität nach palatinal konnte ein eigenständiges MB2-Kanalsystem aufbereitet werden.
Diese nach palatinal abzweigende Variante eines MB2 sollte im Hinterkopf präsent sein, wenn sich ein häufigerer, zunächst nach bukkal aufzubereitender Verlauf nicht weiter verfolgen lässt.
Nach Aufklärung und Kostenvoranschlag erfolgte Trepanation durch die Krone. Der Stift wurde mit US freigelegt. Der NSK E5 US-Ansatz wurde mit einem Arkansas-Stein „gespitzt“ für einen besseren Abtrag. Trotzdem dauerte die Freilegung noch weit über eine halbe Stunde.
Nachdem der Stift und das Komposit, mit dem er verklebt wurde, entfernt war, wurden die GP-Reste (mehr war es nicht) mit einer FlexMaster 15/06 herausgeholt. Der Kanal war dann bis zum Apex gängig, Patency konnte hergestellt werden.
Aufbereitung erfolgte mit M2 25/06 und 40/06 in Ghassan Yared-Technik (reziproke Bewegung, Pendelbewegung).
Die WF wurde warm vertikal kondensiert und wegen des großen Lumens und einer im Mikroskop erkennbaren Undichtigkeit Richtung Kronenrand, in der selben Sitzung noch ein Glasfaserstift eingeklebt.
Um den Erfolg einer Therapie zu erkennen sind Nachuntersuchungen wichtig und sinnvoll. Zum einen für den Patienten, zum anderen für den Behandler. In unserer Praxis wird im endodontischen Recall der Zustand auf Symptomfreiheit, die aktuellen Sondierunsgtiefen und mindestens ein Röntgenbild erhoben, bzw. erstellt.
Der Erfolg der Wurzelkanalbehandlung soll über mindestens 4 Jahre in regelmäßigen Abständen klinisch und röntgenologisch überprüft werden.
Empfohlene Zeitintervalle sind: 6 Monate, 1 Jahr, 2 Jahre und 4 Jahre nach Abschluss der Behandlung.
Die ersten 2-3 Nachuntersuchungen werden in der Regel von nahezu jedem Patienten wahrgenommen. Leider wird es ab dem 24. Monat, bzw. 2 Jahren kritisch die Patienten innerhalb unserer Praxissoftware zu „recallen“, da die Software größere Abstände als 2 Jahre nicht unterstützt. Das ist sehr schade, da das händische Recallen große Ressourcen bindet. Aber vielleicht ändert sich bald etwas…
Anbei ein aktueller 1 Jahres Recallfall.
Kurzbeschreibung:
Anamnese: Heftige Beschwerden linksseitig, Ausstrahlend zum Ohr, seit 8 Tagen.
Diagnose: 36 infizierte Pulpanekrose, P. apicalis, 37 Karies profunda.
Therapie: Wurzelkanalbehandlung nach Kariesentfernung 36, Füllungstherapie 37.
Vor kurzem wurde hier folgender Fall eines Frontzahntraumas vorgestellt:
Einige Wochen nach einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 11 konnte das Fragment adhäsiv wiederbefestigt werden.
Zahn 21 hatte eine komplizierte Kronenfraktur mit nachfolgender Pulpanekrose erlitten. Aufgrund des nicht abgeschlossenen Wurzelwachstums wurde ein Therapieansatz gewählt, der nach Desinfektion des Wurzelkanalsystems ein Voranschreiten des Wurzeldicken- und Wurzelängenwachstums ermöglichen soll.
Um eine absolute Trockenlegung zu ermöglichen wurde zunächst das seit dem Trauma nass gelagerte inzisale Kronenfragment adhäsiv wiederbefestigt. Um eine sichere Kofferdamapplikation zu gewährleisten wurde zeitgleich palatinal ein ausgedehnter Komposit-„bauch“ hergestellt. Da der unvollständig durchgebrochene Zahn 21 geringe Unterschnitte bot, wurde die Kofferdamklammer labial durch Auftragen einer geringen Menge Flow-Komposites „gesichert“.
Anschliessend erfolgte nach Entfernung der medikamentösen Einlage und Stimulation einer Blutung aus der apikalen Papille das Abdecken des Koagulums mit Kollagen und MTA.
Die im Ausgangsbild zu erkennende infektionsbedingte bedingte externe Resorption scheint nicht weiter voran zu schreiten. Die weiteren radiologischen Kontrollen werden zeigen, ob das Wurzelwachstum fortgesetzt werden konnte.
Seit einiger Zeit gibt es eine nachrüstfähige LED – Beleuchtung für das ZEISS Pico – Dentalmikroskop. WURZELSPITZE- Gastautor Andreas Habash hat hier und hier darüber berichtet.
Ich hatte am Wochenende im Rahmen eines Arbeitskurses in Dresden die Gelegenheit, mit einem Zeiss Pico + LED- Licht aktueller Generation zu arbeiten. Es ist schon bemerkenswert, wie viel besser sprich leuchtstärker die LED´s für die Mikroskope geworden sind in den letzten Jahren. Und LEDs haben gegenüber Halogen und Xenon schon eine Reihe von Vorteilen (Geräuschentwicklung, Lichtfarbe, Preis, Alterungsbeständigkeit der Lichtleistung, Haltbarkeit).
Allerdings – in der hohen Vergrößerung war es dann aber ziemlich dunkel in der Kavität. Von den Tiefen des Wurzelkanals einmal ganz abgesehen.
Da trifft es sich gut, dass eine neue, lichtstärkere Generation an LED- Einschüben für das ZEISS Pico in den Startlöchern steht.
Erste Bilder (man beachte die Seriennummer) habe ich nachfolgend angeführt.
Weitere Informationen zu Preis und Liefertermin gibt es bei Hanchadent.
Vielleicht erinnern Sie sich noch, an diesen Fall.
An 11 und 21 jeweils eine komplizierte Schneidekantenfraktur, passiert am Abend, erst am nächsten Nachmittag in der Praxis erschienen.
Versorgung der eröffneten Pulpen mit MTA, Fragmente wieder angeklebt.
Letzte Woche war der Patient wieder zur „01“ da.
Keinerlei Schmerzen, keine Verfärbungen, beide Zähne vital, Klebestelle fast unsichtbar.
Besser hätte es bis jetzt nicht laufen können. Hoffentlich bleibt es so.
Held der Zahnbürste ist der junge Mann jedoch immer noch nicht :-(
Wie ist es seinerzeit passiert?
Laut Auskunft des Patienten ist er auf den Boden gestürzt. Auf die Frage, welcher Boden es gewesen sei, antwortete er: „Es wird wohl ein Holzboden gewesen sein.“
Alles etwas schwammig. An den Boden, auf den er gefallen war, konnte er sich nicht mehr erinnern, Kinn und Nase waren auch komplett frei von Blessuren. Spricht alles gegen einen Sturz.
Die Mutter fragte jetzt bei der Kontrollte, wie lange die Aufbauten halten würden. Hier eine richtige Antwort zu geben ist etwas schwierig:
„Sie können jahrelang halten, aber sie können auch ganz schnell abbrechen, wenn man zum Beispiel aus der Flasche trinkt und man bekommt einen Schlag auf die Flasche.“
Bei dieser Aussage mussten Mutter und auch Sohn grinsen und drehten den Kopf leicht weg. Somit war es klar, wie es passiert ist.
Meiner Mutmassung nach, war es eine Bierflasche, weil es keinen Grund gäbe, bei einem 15 -Jährigen den Hergang mit einer Wasserflasche zu verschweigen.
Letzte Woche haben wir berichtet, wie es in diesem Fall begann.
Für mich, als Behandler war diese Situationen unangenehm. Trotz aller Mühe kein Behandlungserfolg.
Als erstes gab mir der Patient mit vorwurfsvollen Blicken die Rechnung des spanischen Kollegen.
190,23 €.
Notfallbehandlung.
Schmerz Zahn 46 (!) – nicht 47.
Der Patient schilderte mir gerade seine Erlebnisse beim Kollegen in Spanien. Unmengen an Eiter hat dieser ausgespült. Drei mal.
Ich unterbrach ihn und sagte, daß mich das überrascht.
Der Zahn 46 war zufälligerweise bei der Behandlung von 47 auf einer „mißglückten Messaufnahme“ zu erkennen. Es waren keine Veränderungen röntgenologisch sichtbar und die neue Krone mit dem bei uns wurzelbehandeltem Zahn ist intakt.
Der spanische Kolleg hat richtig diagnostiziert, daß es nicht der von uns zuletzt behandelte 47 war. Dieser war vollkommen symptomlos. Im aktuellen Röntgenbild konnte man Veränderungen apikal und im Bereich der Bifurcation erkennen.
aktuelles Röntgenbild
46 war provisorisch mit Cavit verschlossen. Dieser Verschluss war undicht. (1) Auf Grund der kurzfristig freigemachten Behandlungszeit konnten wir die Behandlung von 46 beginnen.
Nach Entfernung des Cavits aus der Kroneneröffnung (2) zeigten sich ein Zugang zur mesialen Wurzel und ein Zugang zur distalen Wurzel. Das Pulpadach konnte auf Grund der zu kleinen Zugangseröffnung nicht komplett entfernt werden und die Kanaleingänge waren nicht vollständig dargestellt (3). Nach Erweiterung der Zugangskavität und Darstellung der Kanaleingänge und initialer Erschließung und Aufbereitung des Kanalsystems erfolgte eine Kalziumhydroxideinlage. Distobuccal in Höhe der Kanaleingänge zeigte sich eine 3-4 mm große kugelförmige Kavität, welche ein Resorptionsgeschehen vermuten lässt (4, 5).
Der Zahn wurde danach mit Komposit verschlossen und ein Behandlungstermin vereinbart. Demnächst mehr.
Kerr hat mit Vertise Flow ein „selbstklebendes“ lichthärtendes Komposit auf den Markt gebracht und ihm sogar eine Webseite spendiert (ob es von anderen Herstellern ein ähnliches Material gibt, weiss ich nicht).
Wenn ich ehrlich bin, hab ich schon lange auf so ein Material gewartet und sofort mal eine Spritze zum Testen bestellt.
Meine Einsatzgebiete wären:
Abdecken bzw. Fixieren von Calciumhydroxid oder MTA bei einer direkten Überkappung. Das wäre deutlich einfacher als mit Harvard oder einem Liner.
Anschliessend kann man ätzen und bonden, ohne Wartezeit.
direktes Abdecken von MTA bei einer WF oder Perforation
Ob sich das – wie gewünscht – durchführen lässt, weiss ich noch nicht, ich werde berichten.
Kerr empfiehlt das Material jedenfalls unter anderem als
Liner
Fissurenversiegler
Milchzahnfüllungsmaterial
Keramikreparatur
Lt. Hersteller soll eine erste dünne Schicht mit einem Pinsel aufgebracht werden, ähnlich einem One-Bottle-Bondingsystem, diese aushärten, dann weiter applizieren (siehe Anwendungsvideos auf der Homepage).
Der Patient kam sofort nach seinem Spanienurlaub in unsere Praxis. Er war sonnengebräunt und schien bestens erholt zu sein. Trotzdem sah man sofort – er war aufgebracht.
Die neue Krone mit dem gerade erst wurzelbehandelten Zahn musste aufgebohrt werden. Alles vereitert. In Spanien – im Urlaub! Dabei war der Zahn doch so gut wie neu.
In seiner Empörung wedelte er dabei mit der Rechnung des spanischen Kollegen.
Zur Vorgeschichte:
Der Zahn 47 wurde von uns 2011 behandelt. Zuvor hatten wir 2006 (!) eine Notfallbehandlung auf Grund einer akuten Pulpitis durchgeführt. Unter erheblichem Zeitdruck wurde damals die Kronenpulpa entfernt und Ledermix eingebracht. Ein Kontrolltermin und Weiterbehandlungstermin wurde vereinbart.
Zum Kontrolltermin war der Patient beschwerdefrei.
Auf Grund der Besserung hat er die von uns dringend empfohlene Weiterbehandlung abgelehnt. Damit hatte er fast 5 Jahre ohne empfundene Probleme gelebt.
Das konnte nicht gut gehen. Es kam, wie es kommen musste. Erneut stellten sich Beschwerden ein. Nun konnten wir die Behandlung durchführen.
Dieser untere zweite Molar hatte ein konfluierendes Kanalsystem und zeigte eine massive Infektion. Die Behandlung gelang mit den üblichen Mitteln:
abgesichertes Arbeiten unter Koffersdamisolation und vollständiger mikroskopgestützter Behandlung mit präendodontischem Aufbau in Adäsivtechnik,
Gestaltung einer endodontische Zugangskavität
Erschließung und Erweiterung des Kanalsystems mit Nickeltitanfeilen unter permanenter elektronischer Längenmessung,
So nun ist der Wasserschaden vom August letzten Jahres endlich komplett abgewickelt.
In der Nacht zum 4. August letzten Jahres ist ein Warmwasserzirkulationsrohr in der Zwischendecke über dem Büro und dem Wartezimmer gerissen. Mehrere Stunden lief heisses Wasser durch die Deckenlampen in Büro und Wartezimmer.
Schaden:
Server und Bürocomputer standen „im Regen“
Teppichboden vollgesogen
Büromöbel (Schreibtische, Schränke) haben sich über den Teppichboden auch vollgesogen
Trockenbauwände nass
abgehängete Decke (Trockenbau) incl. Einbaulampen durchnässt und unbrauchbar
mehrere elektrische Geräte zerstört
Zu tun war:
Computer erneuern, Server neu aufsetzen
Teppichboden raus
Trockenbaudecke runter
Wände anbohren um Trocknungebläseanschliessen zu können
Bautrocker und Gebläse um die Wände zu hinterlüften
nach Trocknung (2 Wochen) neuer Boden
Büromöbel wieder provisorisch Aufgestellt
Wände neu tapeziert und gestrichen
neue Trockenbaudecke
neue Büromöbel
Es hätte schlimmer kommen können, aber der „saugende“ Boden (in diesem Bereich ist Teppichboden auf einer Fehlbodendecke verlegt) hat den Totalausfall verhindert, der Teppich saugte sich voll und liess das Wasser ins untere Stockwerk durch. So hatte das Wasser nicht die Möglichkeit bis in die Behandlungszimmer vorzudringen und dort alle Möbel und die Behandlungseinheiten unbrauchbar zu machen. Somit haben sich mehrere hundert Liter Wasser nicht in der gesamten Praxis verteilt, sondern sind „abgeflossen“. Was den Schlecker Markt unter meiner Praxis nur bedingt erfreut hat.
Ich hatte schon oft überlegt, den Teppichboden durch einen PVC-Boden zu ersetzen, nach dieser Erfahrung, habe ich diese Idee wieder komplett verworfen.
Ein Gutes hat die Sache natürlich: Das komplette Büro und die Rezeption ist neu und auf die neuen Bedürfnisse angepasst.
Hingezogen hat sich alles von Anfang August bis Anfang Januar, da sich die Gutachter der Versicherungen und einige wenige Handwerker teilweise sehr viel Zeit liessen um auf der Baustelle zu erscheinen.
Zum Schluss hat sich auch die Versicherung beim Zahlen schön Zeit gelassen, obwohl die Rechnungen nicht höher waren als die Kostenvoranschläge, und diese waren schon im September bewilligt.
Ärgerlich. Aber überstanden.
Eine interessante Erfahrung, ohne die ich allerdings auch leben könnte.
Am 15.5.2010 stellte ich einen Fall eines Frontzahnes 21 vor, der mit einem sehr langen Metallstift postendodontisch versorgt worden war und nach bakterieller Kontamination eine apikale Läsion mit Fistelung ausbildete.
Damals gelang es, den Stift zu entfernen und im Rö Recall eine biologische Ausheilung der Fistel und des Defektes nachzuweisen.
Knapp 1 Jahr später entschloss sich die Patientin, meinen Empfehlungen zu folgen und etwas für die Stabilität der künstlichen klinischen Krone zu tun.
Der Zahn war bis subgingival zerstört; der präendodontische Kompositaufbau in Kronenform endete somit fast auf Knochenniveau. Stabilität und Hygienefähigkeit waren sehr schlecht.
Um eine Krone mit dem Abstand der notwendigen biologischen Breite des marginalen Zahnhalteapparates zum Knochen und um eine Fassung des Zahnes apikal des Aufbaus um 1-2 mm zu realisieren ( Ferruleeffekt), mußte ein Eingriff in dieser Zone geplant werden.
Eine klinische Kronenverlängerung kam aufgrund der Frontästhetik und der Stumpfrestlänge nicht in Betracht. Somit wurde eine kieferorthopädische Extrusion durchgeführt: Die Zähne 23 – 12 wurden mit Bracketts beklebt und dadurch gezielte Kräfte zur Extrusion von 21 ermöglicht. Binnen drei Wochen wurden die zervikalen Gingivafasern regelmäßig alle 3-4 Tage durchtrennt, um so eine gezielte isolierte Extrusion nur des Zahnes und nicht samt des Knochens zu ermöglichen.
Nach einer Retentionsphase von 3 Monaten wurden Langzeitprovisorien für die Zähne 12-22 umgesetzt, um alte insuffiziente Kronen und die Zahnfleischästhetik zu optimieren. Die Kronen 12,11 und 22 waren stark subgingival extendiert ohne anatomische Präparation und wiesen abstehende, traumatische Ränder.
Der Zahn 21 bot nach der Extrusion ideale Präparationsbedingungen: 2mm Stumpffassung waren ohne Gingivatraumatisierung präparierbar!
