Wir haben uns für den Versuchs zur Zahnerhaltung entschieden. Der Patient wollte diesen Erhaltungsversuch unbedingt. Um diesen Fall genau zu beurteilen, wie es in den Kommentaren zu lesen war, ist ein DVT notwendig. Dieses wurde von uns angefertigt.
Hier die Abstimmung bei 149 Teilnehmern.
Folgendes therapeutisches Vorgehen hatten wir besprochen:
Aufgrund der entzündungsfreien, auch im DVT erkennbaren apikalen Situation, soll die Wurzelfüllung revidiert werden und das Lentulofragment entfernt werden . Die retrograde apikale Füllung soll belassen werden.
Wenn eine Infraktur erkennbar ist, wird der Zahn nicht erhalten.
Die Therapie wurde unter diesen Maßgaben begonnen. Alte Füllungs- und Zementreste wurden entfernt und der Zahn präendodontisch adhäsiv aufgebaut.
Bei der Entfernung des Wurzelfüllmaterials wurde der Lentulo dargestellt. Das Wurzelfüllmaterial zeigte durch seine Verfärbung und einen entsprechenden Geruch, daß eine Infektion vorhanden war. Die Entfernung des Lentulos gelang nicht vollständig, da dieser in der retrograden Amalgamfüllung verankert war. Das war auf den Ausgangsröntgenbildern (mit etwas Fantasie) bereits erkennbar.
Damit war der o.g. Plan hinfällig und es musste auch das retrograde Wurzelfüllmaterial entfernt werden. Das waren ca. 3mm Amalgam in fast jede Richtung.
Die Entfernung des Amalgams gelang nahezu vollständig in 1,5 h. Mittels Ultraschall und Wasserkühlung wurde zunächst intrakanlär die Dicke verringert. Danach wurden die Rest geteilt und orthograd entfernt.
Nach einer CaOH Einlage wurde mit Kollagen ein Widerlager erstellt und der Neoapex mit ProRoot MTA verschlossen. Wir haben einen Glasfaserstift inseriert und den Zahn abschließend mit einer provisorischen Krone versorgt. Die definitive prothetische Therapie haben wir zeitnah angeraten. Die chirurgische Kronenverlängerung haben wir angeraten, diese ist aber am Einzelzahn wie in diesem Fall nicht einfach.
Der Patient, ein Kollege, hat sich für eine Kronenversorgung ohne circumferentes Ferrule bei seinem HZA entschlossen. Die kritische prothetische Prognose wollte er in Kauf nehmen.
Zahnstumpf
Lentulodarstellung
erstes Stück des Lentulos
verbliebener Rest im retrograden Amalgam
retrogrades WF Material und Lentulofragmente
Nach Entfernung des retrograden WF -Materials war die nichtaufbereitete und nicht resizierte apikale Kanalstruktur zu erkennen.
Heute ein weiteres Update zu dem hier und hier vorgestellten Fall.
Die stark resorbierten/ankylosierten Zähne 11 und 21 wurden vom Kieferchirurgen in Vollnarkose entfernt. Anschliessend erfolgte die Transplantation der Zähne 35 und 45 in die entstandenen Lücken.
Hier die klinische Situation sechs Tage nach dem Eingriff.
Klinische Situation 6 Tage post-operativ. Die Bilder wurden uns freundlicherweise von der behandelnden Kieferorthopädin überlassen
Okklusalansicht sechs Tage nach der Transplantation
Alio loco angefertigtes OPG nach autogener Transplantation 45 an Position 11 und 35 an Position 21
Ich halte Sie in diesem Fall sicher weiter auf dem Laufenden…
Nun möchten wir Ihnen das 2 Jahresrecall nicht vorenthalten. Der Prämolar ist seit der Behandlung Symptoms und röntgenlogisch ohne apikale Pathologien.
Vor längerer Zeit hatte ich Ihnen hier meine persönliche „Mutter aller Fallberichte“ mit entsprechenden Recalls vorgestellt.
Vor Kurzem kam es in unserer Praxis zu einer Art „Neuauflage“ dieser Behandlungform.
Bei dem 13-jährigen Joris war im Zuge einer Routineuntersuchung eine bukkale Fistel im linken Seitenzahnbereich aufgefallen.
Alio loco angefertigtes OPG
Mittels eingebrachtem Guttaperchastift wurde Zahn 25 als ursächlich erkannt.
Eine Ursache für die entstandene Pulpanekrose (u.a.bei vollständiger Kariesfreiheit) konnte nicht gefunden werden. Nach eingehender Beratung von Patient und Mutter entschieden wir uns gemeinsam für den Versuch einer Revitalisierungsbehandlung.
Zu meinen Erstaunen zeigte sich nach initialer Trepanation eine ausgeprägte Blutung über die Zugangskavität, die 10-15 Minuten persistierte. Gut, dass wir bei diesem vermeintlich devitalen Zahn nicht auf eine Lokalanästhesie verzichtet hatten…
;-)
Zum zweiten Termin 14 Tage später war die Fistel abgeheilt und wir konnten nach initiierter apikaler Blutung und kollagenem Widerlager das MTA einbringen.
Beim letzten Termin kontrollieren wir demnächst die Aushärtung des Portland-Zementes und verschliessen die Zugangskavität mit einer adhäsiven Füllung.
Natürlich hoffen dann alle Beteiligten auf einen Verlauf wie bei der Mutter aller Fallberichte I.
Die Patientin stellte sich erstmals im Februar 2015 in unserer Praxis vor.
Nach umfangreicher kieferorthopädische Behandlung zeigte der Zahn 12 eine deutliche Kaltsensibilität.
Der elektrische Sensibilitätstest war reproduzierbar positiv. Auch auf Kältereiz reagierte Zahn 12. Das am Vortag des Beratungstermins alio loco angefertigte Bild zeigt apikal einen gering verbreiterten Parodontalspalt. Der Zahn war restaurationsfrei. Hinweise auf eine Invagination fehlten.
Die Patientin berichtete dass wenige Wochen nach der Kaltempfindlichkeit, diese plötzlich verschwand. Ein vom Kieferorthopäden durchgeführter Sensibilitätstest verlief negativ. Dennoch wurde der Zahn 12 weithin aktiv kieferorthopädische bewegt.
14 Monate später stellt sich Zahn 12 wie folgt dar:
Die Wurzel ist apikal deutlich resorbiert. Im DVT zeigt sich ein von bukkal nach palatinal durchgehender knöcherner Defekt.
Das eigene Ausgangsbild zeigt den Zustand nach Initialbehandlung in einer anderen Praxis mit endodontischem Behandlungsschwerpunkt. Klinisch imponiert dabei der randspaltige Verschluss der Trepanationsöffnung.
Im ersten Termin der zweizeitig geplanten Behandlung konnten aus dem Periapikalbereich große Mengen eines zähen putriden Exsudats herausgespült werden. Das apikale Neo-Foramen hat einen Querschnitt von ISO 80. Mit einer auf Arbeitslänge eingebrachten Kanüle gelang es, das CaOH2 ohne Extrusion einzubringen.
Über das Ergebnis der zweiten Behandlungssitzung wird an dieser Stele berichtet werden.
Heute mal wieder ein Fall aus der Kategorie -apikale Aufhellung-.
Hier die Ausgangssituation:
Insuffiziente endodontische Vorbehandlung, Verdacht auf zweites unbehandeltes distales Kanalsystem mit ausgeprägter apikaler Osteolyse
Wie bei uns üblich (und bereits zahlreiche Male auf Wurzelspitze genauer erläutert) erfolgte die Behandlung zweizeitig. Nachfolgend sehen Sie die von uns im Zuge der Behandlung angefertigten Aufnahmen:
Das abrupte „Verschwinden“ des Kanalverlaufs im apikalen Wurzelbereich kann sowohl durch eine deutliche Richtungsänderung nach bukkal oder palatinal, als auch durch eine tief gelegene Aufgabelung verursacht werden.
Das präoperative DVT zeigt neben der Lage Aufgabelung auch, dass beide apikalen Kanalanteile deutlich nach mesial gekrümmt verlaufen.
Nach präendodontischem Aufbau und Darstellung der Kanaleingänge erfolgte die Präparation der durch einen Isthmus verbundenen Kanalsysteme mittels Endosonore-Feile. Nach Erweiterung bis zu Gabelung konnte diese visualisiert und entsprechend der im DVT gewonnenen Erkenntnisse vorhersagbar mit vorgebogenen Handinstrumenten aufbereitet werden. Die Obturation erfolgte in modifizierter SCHILDER-Technik.
Den Fall haben wir hier beschrieben. Nun war der Patient zum 24 Monatsrecall da. Klinisch sind alle Symptome verschwunden. Kein Druckgefühl mehr, welches er seit Jahren hatte, keine Fistel, keine erhöhten Sondierungstiefen, keine Lockerung.
Röntgenlogisch ist eine deutliche Heilungstendenz erkennbar.
Über zwei Jahre ist es her, dass ich Ihnen diesen Fall mit Recall nach sechs Monaten vorgestellt habe.
Heute zeige ich Ihnen das sehr erfreuliche Kontrollergebnis drei Jahre nach Behandlungsabschluss inklusive prothetischer Neuversorgung durch den Zuweiser:
Und hier noch Ausgangssituation vs. 3-Jahres-Nachkontrolle
Diese Form der Behandlung einer symptomatischen apikalen Parodontitis habe ich in den vergangenen Jahren nur sehr selten sehen (müssen).
Nach der nicht erfolgreichen Darstellung der Kanalorifizien dieses 24 und dem Nachweis einer supragingivalen Perforation wurde offensichtlich nur ein Weg gesehen, Linderung zu erzielen. Inzision und Perforation der bukkalen Knochenlamelle.
Kann man so machen, sollte aber in Zeiten des Mikroskops meiner Meinung nach obsolet sein. Das nahtgesicherte Offenhalten der Inzision (die Patientin war nicht über den Zeitpunkt der Entfernung informiert worden!) trägt sicher nicht zu einer optimalen Abheilung der Inzisionswunde bei. „Old School“ würde mein Sohn sagen.
Geplant ist die zweizeitige Behandlung mit adhäsivem Perforationsverschluss in der ersten Behandlungssitzung.
Die Patientin suchte unsere Praxis mit latenten Beschwerden am Zahn 36 auf. Ein Instrument wäre bei ihr abgebrochen und dies sollten wir entfernen.
Die Patientin ist Angstpatientin und gab an unter Kakophonie zu leiden.
Das von uns angefertigte Röntgenbild zeigte ein apikale Periodontits und 2 fakturiert Lentulos. Der Zahn sollte unbedingt erhalten werden.
Die Entfernung der Fragmente schätzten wir als lösbar ein.
Für die optischen Darstellung der Fragmente versuchten wir die das Fragment umgebende Guttapercha mit Ultraschall zu entfernen. Die hochfrequenten Töne des Ultraschalls ließen die Patientin plötzlich zusammenzucken. Der UltraschalleiAnsatz war damit hinfällig.
Mit grazilen Munce Discovery Burs entfernten wir die Guttapercha und versuchten dann mit einer Tubetechnik die Fragmente zu entfernen. Dies gelang nicht, da die Lentulos sehr fest saßen. Letzte Rettung war der Fragremover. Damit gelang die Entfernung der Lentulo-Fragmente unter sehr großem Zugkrafteinsatz.
Die endodontische Behandlung wurde durchgeführt. Mesiobukkal zeigte sich ein nicht überwindbare Stufe/Blockierung. Die vorhandene Restauration wurde provisorisch wieder befestigt. Die Erneuerung war bereits geplant. Nach Abschluss der Behandlung war die Patientin schmerzfrei.
Wir hoffen im Recall weiter über den Fall berichten zu können.
Heute möchte ich Ihnen einmal den „Ball zuspielen“ und Sie um einen möglichen Behandlungsplan bei der zehn Jahre alten Jule bitten.
Kurz zur Vorgeschichte:
Die junge Patientin erlitt vor circa drei Jahren ein Frontzahntrauma, als sie mit den Oberkieferfrontzähnen auf eine Karusell-Stange stiess. Eine genaue Diagnose liess sich im Nachhinein für mich nicht mehr erheben. Nachfolgend sehen Sie das damals alio loco angefertigte Röntgenbild:
Bei vollkommender Beschwerdefrei befand sich Jule in regelmässiger Nachsorge der verunfallten Region. In der Vergangenheit waren keine Besonderheiten aufgefallen. Zu Beginn dieses Jahres bildete sich dann laut Anamnese jedoch eine Fistel Regio 21 aus, woraufhin alio loco dieses Röntgenaufnahme angefertigt wurde:
Leider vergingen aus verschiedenen Gründen weitere vier Monate, bis sich Jule erstmals bei uns vorstellte. Klinisch fanden sich keine Besonderheiten (keine Fistel, Klopfschall, Taschensondierungstiefen und Lockerungsgrad etc. ohne pathologische Befunde). Hier das von uns angefertigte Einzelzahn-Röntgenbild:
Aufgrund der unklaren Anatomie des Zahnes 21 entschieden wir uns zu der Anfertigung eines kleinvolumigen DVT’s (FOV 5x5cm):
Was denken Sie über diesen Fall und wie wäre Ihr Vorgehen? Über Anregungen hinsichtlich eines möglichen weiteren Prozederes (und ggf. auch zu einer möglichen Theorie hinsichtlich der Entstehung dieser Pathologie) würde ich mich sehr freuen.
Eigentlich ein recht unspektakulärer oberer Einser. Dachte ich.
Umso erstaunter war ich nach Anlegen der Zugangskavität an diesem 11, als ich auf den oberen Teil einer metallischen Wurzelschraube blickte. Nach Entfernung derselben konnte es dann zügig weitergehen. Dachte ich.
Mein Erstaunen wuchs, als ich auf den oberen Anteil eines frakturierten Reamers blickte. Dieser hatte sich, wie die Röntgenbilder der Wurzelfüllung vermuten lassen, offensichtlich in der nach labial gelegenen Resorptionslakune verfangen, rechtwinkelig abgebogen worden und war anschliessend frakturiert.
Auch apikal war dieser Zahn nicht ohne Hürde: das Foramen mündete nach palatinal und war erst nach recht mühsamen Erweitern mittel vorgebogenem Microopener erreichbar.
Der geneigte Leser möge selbst versuchen, die Erstaufnahme auf das Vorhandensein der „geborgenen“ Metallteile hin zu begutachten.
Die Patientin kam nach den fruchtlosen Behandlungen bei mehreren Kollegen zu uns. Geraten hatte es ihr mehrere Zahnärzte (7!) aus der Verwandtschaft. Sie hatte ihre Praxis geschlossen, da sie nicht mehr arbeiten kann wegen der starken Beschwerden.
Die Schmerzen kann sie nicht lokalisieren. Unten rechts ist es. Am Zahn 47 wurde vom Vorbehandler ein fakturiertes Inlay notdürftig repariert.
Die klinischen Befunde: 44,45,46,47 sensi positiv. Distal 47 erhöhte Sondierungstiefen (5mm). 44-46 keine erhöhten Sondierungstiefen. 17,16,15,14 sensi positiv, keine erhöhten Sondierungstiefen. Lockerungsgrade waren 0.
Der Schmerz lässt sich mit Kälte oder Wärme nicht provozieren. Die sequentielle Anästhesie in intraligamenterer Injektionstechnik im Unterkiefer ergab kein eindeutiges Bild.
Die Beschwerden waren nach der Anästhesie 46 etwas besser. Waren aber doch noch irgendwie vorhanden. Die Anästhesie an 47 zeigte noch weitere leichte Verbesserung. Die Anästhesie 17,16,15,14 brachte keine Veränderung. Nach einer Leitungsanästhesie im UK rechts waren die Schmerzen verschwunden. Es wurde ein DVT angefertigt.
Diagnosen: VD nicht im 2D detektierbare intraradikuläre Pathologie 46, Wurzelrest 48, Diff.-D. / VD Paro Endoläsion 47 mit Pulpanekrose, Sekundärkaries 47, 45, 16, 15
Das DVT zeigte ein apikal verbreitertes parodontales Ligament am Zahn 47. 46 war sehr schwierig zu beurteilen. Die mesiolinguale Wurzel zeigte apikal eine mögliche kleine Pathologie. Der PA Spalt war bis auf diese Stelle durchgehend verfolgbar.
Wir entschlossen uns am Zahn 47 zunächst die Karies zu entfernen und den Zahn adhäsiv aufzubauen für eine mögliche endodontische Behandlung. Nach der Kariesentfernung zeigte sich die punktuell eröffnete Pulpa klinisch als durchblutet. In Absprache mit der Patientin versuchten wir einen Versuch der Vitalerhaltung mit Natriumhypochloritdesinfektion und Abdeckung der Pulpa mit MTA.
Die Beschwerden waren am nächsten Tag noch stärker. Eine vollständige Anästhesie gelang nicht mehr, weder intraligamentär noch intrapulpal. Die Berührung der pluralen Gewebe war unmöglich. Nach einer lokalen Applikation von Ledermix auf die eröffnete Pulpa waren die Beschwerden endlich erträglich geworden.
Das c-förmige Kanalsystem wurde mit Profile und Mtwo Instrumenten aufbereitet. Die Desinfektion und Spülung erfolgte mit Zitronensäure 10% und Natriumhypochlorit 3% unter Einsatz von Ultraschallstahlfeilen NSK und SAF in der ersten Sitzung.
In der zweiten Behandlungssitzung brach die Ultraschallstahlfeile beim ersten Einsatz in der Kavität sofort ab. Eine optische Darstellung war unmöglich. Röntgenaufnahmen zeigten die ständige Lageveränderung des Fragmentes. Eine Entfernungsversuch mit ultraschallaktivierter Spüllösung gelang nicht. Die Patientin wurde über den Umstand aufgeklärt und darauf hingewiesen, daß für die Entfernung die optische Darstellung mit einem erhöhten Substanzverlust einhergeht.
Die Patientin wollte die unbedingte Entfernung. Die 7 verwandten Zahnärzte wollten alle nicht in meiner Haut stecken. Sie waren auch zu weit weg – NRW. Leider nicht weit genug um Tipps abzugeben.
In der nächsten Sitzung habe ich mich entschieden vor dem Substanzverlust noch einen Versuch mit dem Eddy und Natriumhypochlorit und Zitronensäure zur “Blindentfernung” des Fragmentes zu unternehmen. Nach 10 minütiger Beschallung sprang das Fragment aus dem Kanalsystem. Das war pures Glück.
Die weitere Aufbereitung erfolgte mit Profile Instrumenten bis 30.04 und 35.04. Abschließend erfolgte noch die SAF 2.0.
Die elektronische Längenmessung zeigte mir häufig unterschiedliche Längen an, so daß ich die Masterpointaufnahme mit 1mm kürzer Arbeitslänge durchführte. Die distalen Kanalstrukturen habe ich mittels Sqirrttechnik gefüllt, da die Masterpointspitzen nicht mehr auf Arbeitslänge gelangten – sie verbogen sich immer wieder anders an der Spitze. (Wahrscheinlich auf Grund der apikalen Anatomie.)
Mesial wurde mit gewohnter Obtruationstechnik gefüllt.
Die apikalen Verzweigungen im Röntgenbild haben mich dann in ihrer Häufigkeit überrascht. Das Risiko einer apikalen Extrusion von Sealer oder WF Material war bei der gewählten Wurzelfülltechnik sehr groß, daß es so ausging, war noch mal Glück.
Letzte Woche habe ich an dieser Stelle von einer ausgeprägten Calciumhydroxidüberpressung an der mesialen Wurzel von Zahn 36 berichtet. Hier nun – wie sich die Bilder doch gleichen – ein weiterer Zahn 36, ebenfalls mit massiver Überpressung von Calciumhydroxid (Metapex, Meta Biomed). Und auch hier war die Überpressung nicht beabsichtigt.
Die zum Zeitpunkt der Erstvorstellung 41 jährige Patientin suchte unsere Praxis auf Grund einer starken Schmerzproblematik in Regio 36 auf Überweisung durch die Hauszahnärztin auf.
Die endodontische Behandlung gestaltete sich als unproblematisch, die Calciumhydroxidüberpressung war nicht gewollt. Typ 2:1 Konfiguration in der mesialen Wurzel. Lateraler Kanal im Bereich der Kanalvereinigung. Zum Zeitpunkt der WF am 25. Mai 2012 zeigte sich schon eine beginnende Knochenregenation, die mit einer Resorption des Calciumhydroxids einherging. Die Verlaufskontrollen nach 6, 20, 46 Monaten zeigten eine erfreuliche vollständige knöcherne Konsolidierung.
13. Januar 2012
31. Januar 2012
25. Mai 2012
14. Dezember 2012
21. Februar 2014
11. März 2016
Und weil so gut ins Thema past, gleich noch 3 weitere Fälle von heute hinterher:
Fall 2 Zahn 46.
Keine Überpressung, aber auch Calciumhydroxid (Metapex, Meta Biomed) als medikamentöse Einlage. Heutige Röntgenkontrolle nach annähernd 4 Jahren, vollständige knöcherne Konsolidierung des apikalen und interradikulären Knochendestruktionsprozesses.
12. Juni 2012
26. Juni 2012
18. September 2013
21. März 2016
Fall 3
Zahn 46.
Zustand nach WF durch Hauszahnarzt. Apikale Aufhellungen an den Zähnen 46, 47, sowie an Zahn 25. Überweisung durch einen unserer regelmäßigen Überweiser, einem Oralchirurgen, zu dem der Hauszahnarzt die Patientin geschickt hatte. Die 49 jährige Patientin hatte auf Grund parodontaler Probleme in der Vergangenheit schon eine Reihe von Zähnen verloren, besagter Zahn 25 sichert noch die weitspannige festsitzende Oberkieferversorgung. Nach endodontischer Behandlung des Zahnes 25 wenden wir uns den Zähnen 46 und 47 zu. Calciumhydroxideinlage (Metapex, Meta Biomed) an Zahn 46 für 9 Wochen.
Erste Röntgenverlaufskontrolle heute 6 Monate post WF 46.
23. Juli 2015
12. Oktober 2015
21. März 2016
Fall 4
Zahn 46.
47 jährige Patientin. Zustand nach WK/WF durch Hauszahnärztin im Mai/Juni 2015 und Metallkeramikrone 46. Seitdem immer wiederkehrende Beschwerden in Regio 46. Calciumhydroxideinlage (Metapex, Meta Biomed) für 16 Wochen. die Kontrollaufnahme zeigt eine vollständige Resorption des Calciumhydroxid bei beginnender knöcherner Konsolidierung sowohl an der mesialen als auch an der distalen Wurzel. Wurzelkanalfüllung mittels plastifizierter Guttapercha und Kerr Pulp Canal Sealer XWT. Überpressung von Wurzelfüllmaterial im Bereich der mesialen Wurzel.
Das zeitgemäss per Smartphone mitgebrachte alio loco angefertigte Röntgenbild zeigt neben einer apikalen Aufhellung an der mesialen Wurzel eine überextendierte Wurzelfüllung in DB.
Die Unvollständigkeit der Wurzelfüllung in der mesialen Wurzel lag vermutlich in der abrupten Krümmung nach distal und einer wie so oft suboptimalen Gestaltung der Zugangskavität begründet.
Eine häufige „Nebenwirkung“ unvollständiger Aufbereitung sind iatrogene Stufen, sodass es in diesen Fällen sinnvoll erschien, die Erschliessung der apikalen Anteile des gekrümmten Wurzelkanals aus dem in diesem Fall unaufbereiteten MB2 Kanalsystem durchzuführen.
Die in DB befindliche überextendierte Guttapercha konnte orthograd in toto entfernt werden. Das stark obliterierte palatinale Kanalsystem hatte seinen eigenen Reiz.
Die Aufbereitung der abrupt gekrümmten mesialen Kanäle wurde mit HyFlex-Feilen durchgeführt.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Leider kam es mesial zu einer CaOH2 Extrusion, die durch eine zusätzliche Sealerextrusion „ergänzt“ wurde. DB wurde nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA obstruiert.
Nachdem die klinische Symptomatik (Druckdolenz, Perkussionsempfindlichkit) bereits nach der initialen Behandlung vollständig abgeklungen war, bin ich hinsichtlich einer mittelfristigen Ausheilung zuversichtlich.
Vor einigen Monaten hatte ich Ihnen hier einen Behandlungsfall nach erfolgloser Revitalisierungbehandlung vorgestellt. So sah der Abschluss der Behandlung seiner Zeit aus:
Abschlussaufnahme nach MTA-Apexifikation
Vor Kurzem war der junge Patient zur Nachkontrolle sechs Monate nach Behandlungsabschluss bei uns. Hier die entsprechende Aufnahme:
Radiologische Nachkontrolle 6 Monate später – es zeigt sich eine Remission der apikalen Parodontitis
Gegenüberstellung: September 2015 zu März 2016
Ich bin guter Dinge, dass diese Behandlung auch entsprechend nachhaltig sein wird. Um dies zu fördern wäre in meinen Augen weiterhin ein intrakanalär adhäsiv befestigter Glasfaserstift wünschenswert…
Zweimal Zahn 36.
Zweimal deutliche apikale Aufhellungen.
Zweimal für meine Verhältnisse weit überdurchschnittliche Überpressungen von Calciumhydroxid.
Ich habe kein Problem damit, wenn sich, insbesondere bei größeren und ausgeprägten apikalen Läsionen eine Überpressung von Calciumhydroxid ergibt. Aber in den beiden Fällen, die ich heute und nächste Woche vorstellen möchte, hätte es nicht ganz so viel sein müssen, hätte ich es vorbestimmen können.
Fall 1 habe ich im Jahr 2013 hier und hier zur Diskussion und Abstimmung gestellt.
Ob über den weiteren Verlauf der Behandlung berichtet wurde, weiss ich nicht mehr. Ich habe gesucht, aber nichts im Archiv gefunden diesbezüglich. Das muss aber nichts heißen, bei 2000 Beiträgen kann auch mal etwas übersehen werden.
Nachfolgend daher (eventuell als Wiederholung) der Verlauf der Behandlung und die Ergebnisse der Nachkontrollen.
Hier zunächst einige Folien zum Behandlungsverlauf:
Als medikamentöse Einlage wurde in diesem Fall Calciumhydroxid (Metapex, Meta Biomed) verwendet. Es wird mit einer Kunststoffkanüle appliziert. An der mesialen Wurzel kam es in diesem Fall zu einer deutlichen Überpressung. Metapex weist gegenüber dem früher von mir verwendeten „Ultracal XS“ Calicumhydroxid- Präparat der Firma Ultradent eine deutlich pastösere Konsistenz auf. In bestimmten Konstellationen kann es wie in diesem Fall zu einem höheren Maß an Überpressungen kommen im Vergleich zu Ultracal XS.
Aber auch bei größeren Überpressungen wie im vorliegenden Fall kommt es fast immer zu einer raschen und vollständigen Resorption des Calciumhydroxides, die naturgemäß mit einer gewünschten knöchernen Konsolidierung einhergeht.
Zur Verdeutlichung der schnellen Resorption des Calciumhydroxids habe ich die nachfolgenden Röntgenbildern nach dem Aufnahmedatum sortiert. Bemerkenswert sind vor allem die rasche Resorption innerhalb von weniger als 3 Monaten zwischen Bild 2 und 3, aber auch die Veränderung innerhalb einer Woche zwischen Bild 3 und 4.
Dentikel sind bei den in unserer Praxis raren Primärbehandlungen eine nicht gerade seltene Erscheinung. Ein derart schönes und den Pulpakammerboden vollständig bedeckendes Exemplar ist mir jedoch noch nie begegnet.
Bereits im präoperativen Einzelbild beeindruckt die Dicke des Dentikels.
Umso erstaunlicher ist es, dass es bei der alio loco durchgeführten Schmerzbehandlung gelungen war, zumindest den distobukkalen und den palatinalen Kanaleingang zu erreichen.
Die Entfernung des Dentikels erfolgte nach Trennung in zwei gleich große Hälften mittels Munce-Rosenbohrern. Beeindruckend die Menge an Gewebe, die sich zwischen Pulpakammerboden und Dentikelunterseite befand. MB1 und MB2 konfluierten im unteren Wurzeldrittel und endeten in einem gemeinsamen Foramen.
Interessant auch die Anordnung der Kanalsysteme im apikalen Wurzeldrittel. Anstelle der häufigen Anordnung in Form eines Dreieckes ordneten sich die Kanalquerschnitte in einer von bukkal nach palatinal verlaufenden Reihe an.
Nun noch ein Recall nach 10 Jahren.
Der Patient erschien damals bei uns, da eine Resektion mit Zystenenfernung am Zahn 34 angeraten wurde. Am Zahn 44 führte genau diese Behandlung nicht zu einem Erhaltungserfolg.
Die Ursache für die mesiolaterale Aufhellung am Zahn 34 war der nicht behandelte linguale Kanal mit einem größeren Seitenkanal. Der Patient war sehr skeptisch ob es ohne chirurgischen Eingriff abgehen würde und der Zahn erhalten bleibt.
Nach 10 Jahren ist alles OK. Der Sealer (Kerr Pump Canal EWT ) im lateralen Kanal ist in diesem Fall resorbiert.
Zweieinhalb Jahre nach der hier und hier beschriebenen Erstvorstellung stellte sich der Patient zum Recall vor.
Der avulsierte Zahn 11 (Trockenlagerung für 50 Minuten, dann Lagerung im DentoSafe) zeigt weiterhin einen ankylotischen Klopfschall im Sinne einer knöchernen Ersatzresorption, die bereits wenige Wochen nach der Erstversorgung zu beobachten war.
Der Vergleich mit dem Recall nach 11 Monaten lässt ein, wenn auch langsames Voranschreiten der Resorption vermuten.
Zahn 12 zeigt einen durchgehenden Parodontalspalt, wenngleich die ursprünglich runde Wurzelspitze deutlich abgeflacht erscheint.
Die ebenfalls in Mitleidenschaft gezogenen Zähne 21 und 41 und 42 reagieren reproduzierbar positiv auf elektrischen und Kältereiz.
Ewig flogen bei uns auf dem Tray die Papierspitzen herum. Unterschiedliche Größen lagen beim Behandlungsbeginn ordentlich nebeneinander und hoffentlich mit der Spitze in die richtige Richtung. Alles wunderbar bis zum ersten Wackler mit dem Tray, bis zum ersten versehentlichen Ablegen eines Instrumentes auf den Spitzen oder der Kontamination mit irgendetwas. Organisatorisch und hygienisch empfanden wir das als sehr unbefriedigend.
Sterile Papierspitzen sind sehr teuer und einmal geöffnete Packung muss verworfen werden. Das Problem des Anreichens oder der Entnahme bleibt bestehen.
Wir haben uns vom Schlosser einen Papierspitzenständer drehen lassen, der uns diese Probleme gelöst hat. (Abb. 1-3)
In den massiven Metallständer sind vier Bohrungen eingebracht, die vier Größen (nicht genormter) Papierspitzen aufnehmen können. Die Tiefe der Bohrungen ist so gewählt, dass die Entnahme der Papierspitzen mit einer Pinzette immer in der gleichen Länge und im rechten Winkel möglich ist, ohne dass eine die Sterilität der Spitze kompromittierende Korrektur der Haltung erfolgen muss (Abb. 4,5). Der Ständer steht immer in der gleichen Ausrichtung auf dem Tray, so dass keine Überlegung zum Auffinden der gesuchten Spitze notwendig ist.
Im inneren Bereich finden sich 6 weitere Bohrungen, die zur Aufnahme der Guttapercha-Masterpoints nach dem Anpassen dienen. Die Dreierreihen stehen jeweils für mesial und distal, so dass sowohl für den Oberkiefer als auch für den Unterkiefer fast alle Konfigurationen abzubilden sind. (Abb. 1,6 – hier z.B. für OK-Molaren) Auch die Guttapoints fliegen also nicht mehr irgendwo auf dem Tray herum, sondern sind sicher und geordnet und bleiben unkontaminiert.
Der Platzbedarf auf dem Tray ist durch den Ständer minimiert, die Vorbereitung und die Behandlungsabläufe lassen sich standardisierter und damit sicherer, schneller und hygienischer gestalten. Der Ständer steht – weil er aus massivem Alu besteht – relativ sicher, so dass er auch den meisten meiner grobmotorischen Bewegungen widersteht. ;-)
Der Deckel hat eine innere Auflage, so dass er nicht auf die Papierspitzen drückt.
Sowohl der Ständer als auch der Deckel sind mit weiteren Bohrungen versehen (Abb. 7), so dass eine gute Dampfdurchlüftung während der Sterilisation möglich ist. Der Ständer wird komplett eingeschweißt und sterilisiert (Abb. 8).
Mit einem Preis von mehr als einhundert Euro sind die in kleiner Stückzahl handgefertigten Ständer recht teuer, sie haben sich bei uns allerdings im Alltag mehr als bezahlt gemacht.
Alles Gute von der Förde
Christian
Vollbestückter Papierspitzenständer
Ständer mit Deckel
Ein Teil unserer Ständer
Entnahme 1
Branchen flach auf den Ständer auflegen, Spitze entnehmen.
Gute Abstützung
sichere Entnahme
rechter Winkel zw. Branchen und Spitze
Entnahme 2
Die standardisierte Entnahme führt zu einer schnelleren und gleichmäßigeren Übergabe der Papierspitze in die Hand des Behandlers.
Mögliche Positionierung von Masterpoints in den inneren Bohrungen, hier am Beispiel eines Ok-Molaren
Durchleuchtung am „Apex“ der Bohrungen. Querbohrungen für die Dampfsterilisation
Der eingeschweißte Ständer
Abb. 1: Vollbestückter Papierspitzenständer Abb. 2: Ständer mit Deckel Abb. 3: Ein Teil unserer Ständer Abb. 4: Entnahme 1
Branchen flach auf den Ständer auflegen, Spitze entnehmen.
– Gute Abstützung
– sichere Entnahme
– rechter Winkel zw. Branchen und Spitze Abb. 5: Entnahme 2
Die standardisierte Entnahme führt zu einer schnelleren und gleichmäßigeren
Übergabe der Papierspitze in die Hand des Behandlers. Abb. 6: Mögliche Positionierung von Masterpoints in den inneren Bohrungen, hier am
Beispiel eines Ok-Molaren. Abb. 7: Durchleuchtung am „Apex“ der Bohrungen. Querbohrungen für die
Dampfsterilisation. Abb. 8: Der eingeschweißte Ständer
Auf meinen ersten Beitrag zum Thema –Internes Bleichen– gab es u.a. diese Fragen:
Mit welchem Material wurde die WF abdeckt und bis auf welche Höhe (subkrestal/epikrestal/subgingival)?
Welche Wartezeit wurde nach dem Entfernen des Bleichmittels eingehalten?
Bringt eine EDTA Spülung etwas um die H202-Rückstände welche das Bonding kompromittieren könnten zu entfernen?
Wie erfolgte der provisorische Verschluss während des Bleichens?
Gerne möchte ich versuchen diese Punkte nachfolgend zu beantworten.
Zu1.) Nach erfolgter Wurzelkanalfüllung achten wir darauf, dass das Material nicht zu weit in das Kavum extendiert wird. Ziel ist es WF-Materialien und Abdeckung mindestens subgingival enden zu lassen (Abb.4). Dies wird mittels Parodontalsonde überprüft (Abb.5).
Vor der Abdeckung des WF-Materials wird die Zugangskavität ferner von allen Füllungsmaterialien (Guttapercha, Sealer etc.) befreit. Dafür verwenden wir Rosenbohrer (Munce) und Diamanten. Nachfolgend wird die Kavität mit Alkohol und Microbrush ausgewaschen. Die Abdeckung des Wurzelkanalfüllmaterials erfolgt mit Rely X Unicem. Bei der Anwendung ist darauf zu achten, dass das Material (möglichst) blasenfrei eingebracht wird.
Zu 2.)
Laut Wiegand & Attin ist ist die Adhäsion von Kompositen auf der gebleichten Zahnhartsubstanz zunächst verringert, so dass erst zwei Wochen nach Abschluss des Bleichens die definitive Versorgung vorgenommen werden sollte. Da laut der Autoren eine Kalziumhydroxideinlage zur Neutralisierung des sauren pH-Wertes beitragen kann und somit das Risiko des Auftretens von zervikalen Resorptionen vermindert wird folgen wir dieser Empfehlung nach Abschluss des Bleachings und vor der Kompositrestauration.
Zu 3.)
Wiegand & Attin empfehlen eine zwischenzeitliche Spülung der Kavität mit Natriumhypochlorit zur Auflösung verbliebener Peroxidreste.
Zu 4.) In aller Regel erfolgt bei uns der provisorische Verschluss während der Bleichphase mit Cavit und Ketac Molar.
Anbei einige Impressionen zu dem Vorgehen bei einem aktuellen Fallbeispiel.
Abb.1: Ausgangssituation radiologisch
Abb.2.: Ausgangssituation klinisch
Abb.3: Intrakoronale Verfärbungen
Abb.4: Zustand nach Wurzelkanalfüllung
Abb. 5: Überprüfung der Füllhöhe mittels Parodontalsonde
… der Erhaltungsfähigkeit; so habe ich dem 30-jährigen Patienten die Situation an diesem oberen mittleren Schneidezahn beschrieben.
Nach alio loco innerhalb von 4 Jahren zweimalig durchgeführter orthograder Revision war der Zahn weiterhin nicht beschwerdefrei. Nach der letzten Intervention imponierte zudem eine mesial von 11 gelegene Fistelung. Der Zahn wies physiologische Sondierungstiefen, jedoch eine deutliche palpatorische Druckdolenz, sowie eine axiale und laterale Perkussionsempfindlichkeit auf.
Bereits das präoperative Röntgenbild liess den Betrachter staunen.
Die weite der apikalen Präparation war auffällig groß, ebenfalls die Achsenausrichtung der Wurzelfüllung/Stiftlokalisation im koronalen Drittel. Diese korrelierte zudem mit der mesial zu erkennenden lateralen Aufhellung. Zudem schien das periapikal gelegene Fremdmaterial in seinem Aussehen einer um 180 Grad gedrehten Guttaperchaspitze zu ähneln.
Das DVT brachte Licht ins Dunkel. Neben einer ausgedehnten periapikalen Lyse, an deren Randbereich das zuvor beschriebene Fremdmaterial lag, konnte die, vermutlich durch eine Stiftpräparation verursachte mesiopalatinal gelegene Perforation erkannt werden.
Nach ausführlicher Aufklärung über Risiken und Chancen einer Behandlung, entschied sich der Patient gegen die vom Behandeler favorisierte implantologische Versorgung und für eine Versuch der Zahnerhaltung.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. In der ersten Sitzung konnten zunächst drei adhäsiv befestigte Glasfaserstifte entfernt werden. Neben den zwei, mehr oder weniger in Achsenrichtung gesetzten Stiften, gab es einen dritten, der palatinal infraossär im Parodont endete.
Guttapercha war so gut wie nicht mehr vorhanden, der Zahn war bis zum Foramen mit einer Mischung aus Glasfaserstift und mittlerweile deutlich kontaminierten Komposit „gefüllt“. Daher dauerte die Entfernung der „Obturationsmassen“ auch deutlich länger, als zunächst angenommen. Nach medikamentöser Einlage mit CaOH2 stellte sich der Patient zwei Wochen erneut vor. Die klinische Symptomatik war vollständig abgeklungen. Daher wurde nach Erstellung von je einem apikal und einem lateral gelegenen kollagenen Widerlegt der Zahn mit MTA obturiert und adhäsiv verschlossen.
Trotz intensivem „Suchen“ mittels vorgebogenem Microopener gelang es leider nicht, das periapikal gelegene Fremdmaterial nach orthograd zu entfernen. Da sich im DVT keine, das Fremdmaterial umgebende Lyse zeigte, wurde das Material daraufhin belassen. Der Patient wurde informiert, dass im Falle einer Persistenz der periapikalen Lyse ein chirurgische Vorgehen zur Materialentfernung notwendig ist.
Ob der Zahn angesichts des bereits erlittenen Substanzverlustes auch noch in 20 Jahren in Funktion stehen wird ist fraglich. Sollte jedoch eine primäre Ausheilung der periapikalen Pathologien erfolgen, so sind die Vorraussetzungen für eine komplikationsarme Implantation deutlich verbessert worden.
Den Fall haben wir hier angefangen vorzustellen.
Nach der Entfernung der Guttaperchastifte haben wir mehr als 15 Minuten ein eitriges Exsudat abgesaugt. Die Entfernung des Guttaflows (Roeko) erwies sich als sehr schwierig auf Grund einer interradikulär gelegenen Stripperforation im koronalen Bereich der mesialen Wurzel und einer apikalen Perforation.
Nach ultraschallaktivierten Spülung mit NaOCl (3%) und Zitronensäure (10%) erfolgte eine CaOH Einlage. Apikal ließ sich nicht alles Guttaflows (Roeko) entfernen.
In der zweiten Sitzung konnten noch alle im einsehbaren Bereich liegenden Guttaflowreste entfernt werden. Apikal konnte der weiter Verlauf des Kanalsystems auf Grund einer massiven Stufenbildung nicht sondiert werden. Da die Patientin vollkommen schmerzfrei war erfolgte der apikale Verschluß der Perforation mit ProRoot MTA und ebenso der Verschluss der Stripperforation. Das distale Kanalsystem wurde thermisch nach Schilder mit Guttapercha obturiert. Die Kavität wurde mit Composite verschlossen.
Apikal konnte ein Austritt des CaOH nicht verhindert werden obwohl dieses mittels längenmarkierter Kanüle bis kurz vor der apikalen Perforation inseriert wurde.
Die fehlende apikale Aufbereitung ist ein Risiko. Ob diese Bereiche desinfiziert werden konnten, oder nie infiziert waren wird die Zeit zeigen. Eine apikale Resektion und apikale Kürettage der mesialen Wurzel würde ich dann der Patientin empfehlen.
Insbesondere nach traumatischen Zahnverletzungen sind Wurzelresorptionen aufgrund verschiedener Ursachen leider häufig zu beobachten. Heute möchte Ihnen unsere zwei aktuellsten Fälle dieses Problemkreises vorstellen. Sie verdeutlichen (leider) die Wichtigkeit einer entsprechenden Erstversorgung bzw. der konsequenten Nachsorge.
Die erste Patientin ist die heute zehnjährige Sofia. Das junge Mädchen hatte sich Ende April 2013 u.a. die Zähne 11 und 21 totalluxiert. Nach circa fünfstündiger unphysiologischer Lagerung wurden die Zähne ohne weitere Vorbehandlung in Dormicum-Sedierung replantiert und semiregide geschient. Ein Lokalantibiotikum wurde nicht verschrieben; ein ausreichender Tetanusschutz bestand.
Zur endodontischen Behandlung würde Sofia dann an uns verwiesen. Die Erstvorstellung erfolgte gut vier Wochen nach dem Unfall. Bereits hier gab der Klopfschall einen starken Anhalt für einsetzende Ersatzresorptionen.
Nach eingehender Beratung mit Patientin und Eltern entschlossen wir uns zu einem mehrzeitigen Vorgehen mit Ledermix-Einlage und nachfolgender Ca(OH)2-Applikation. (sehen Sie hierzu ggf. auch folgende Artikel (I/II))
Anfang dieser Woche war die junge Patientin erneut zur Nachkontrolle bei uns. Leider ist das eingetreten, was zu erwarten war. Eine ausgeprägte Ersatzresorption mit Ankylose der Zähne 11 und 21.
Gib eine Beschriftung ein
Welchen Einfluss die Nichtbeachtung der internationalen dentalen Trauma-Richtlinien auf die Resorptionsprozesse hat lässt sich nicht klären. Ein Vorgehen gemäß der IADT-Vorgaben wäre aber sicherlich wünschenswert gewesen. Es bleibt zu hoffen, dass die gegenwärtige Abklärung einer möglichen Zahntransplantation für Sofia eine Option darstellen. Hierzu folgen zeitnah Beurteilungen durch die Disziplinen der Kieferorthopädie und Oralchirurgie. Alternativ kommen eine Dekoronation (Fallbeispiel WS) mit nachfolgender Eingliederung eines herausnehmbaren Zahnersatzes in Betracht.
Als zweites möchte ich Ihnen den achtjährigen Lou vorstellen. Der Junge erlitt im Februar 2015 eine unkomplizierte Kronenfraktur an Zahn 21. Nachfolgend sehen Sie das damals alio loco angefertigte Röntgenbild:
Die weitere Krankengeschichte hat der zuweisende Kollege in Kurzform so zusammengefasst:
Hier das im Text erwähnte Röntgenbild:
Leider hat sich u.a. durch die bakterielle Besiedelung des Wurzelkanalsystems eine ausgeprägte externe infektionsbedingte Resorption entwickelt. Diese sehr schnell fortschreitende Dentinresorption hat innerhalb von Monaten zu einer massiven Destruktion der Wurzel geführt.
Trotz der sehr schlechten Prognose haben wir uns aktuell (zunächst) gegen die Entfernung des Zahnes entschieden. Unser Ziel der zeitnah eingeleiteten Therapie ist die Elimination der intrakanalären Infektion. Einen sehr guten Überblick zu den unterschiedlichen Resorptionsformen mit Ursachen und Therapieansätzen liefert diese Zusammenstellung von Prof. G. Krastl.
Anders als bei Sofia wäre diese Resorption wahrscheinlich vermeidbar gewesen wenn es gelungen wäre den Zeitpunkt der intrakanalären Infektion korrekt zu diagnostizieren um entsprechend handeln zu können. Wir hoffen trotzdem, dass es gelingt den Prozess zu stoppen und die Prognose des Zahnes zu verbessern.
Unterkiefer-Prämolaren können aufgrund anatomischer Variationen zu den eher undankbar endodontisch zu behandelnden Zähnen zählen. Heute möchte ich Ihnen unseren jüngsten Behandlungsfall dieser Kategorie vorstellen. Nachdem es alio loco nicht gelungen war der Anatomie des ersten Prämolaren gerecht zu werden erfolgte die Zuweisung an uns.
Alio loco angefertigte Röntgenaufnahme Regio 44/45. Pulpapenetrierende Karies 44 bukkal;nicht erhaltungswürdiger Zahn 45 mit ausgeprägtem kariösen Defekt und apikaler Parodontitis bei endodontischer Vorbehandlung
Im ersten Behandlungstermin gelang es die circa sechs Millimeter unterhalb des Wurzelkanaleingangs liegende Aufteilung darzustellen und die zwei Wurzelkanalsysteme daraufhin zu bearbeiten.
Die in der Literatur beschriebene Prävalenz für zwei Wurzelkanäle variiert je nach Untersuchungsmethode zwischen 1 und 29 Prozent . Wobei untere erste Prämolaren eine solche Differenzierung häufiger aufweisen als untere Zweite.
Vor einigen Tagen konnten wir die Therapie bei vollständiger Beschwerdefreiheit abschliessen. Nachfolgend sehen Sie die von uns angefertigten Röntgenaufnahmen.
P.S.: Koronal des Wurzelfüllmaterials wurde ein zusätzlicher Glasfaserstift eingebracht.
P.P.S: Zahn 45 soll alio loco zeitnah entfernt werden.
Erst kürzlich hatte einer meiner Praxispartner anlässlich unseres wöchentlichen Fallbesprechungsabends berichtet, dass er bei oberen Molaren mit konfluierenden mesialen Kanälen häufig Folgendes beobachten konnte:
In vielen Fällen konnte er mit einem vorgebogenen Microopener unterhalb der zwischen den Kanaleingängen gelegenen Dentinbrücke ein nach distopalatinal verlaufendes Kanalsystem tasten. Und dies, obwohl zunächst alles nach einer 2-in-1-Situation aussah.
Mit diesem Verdacht im Kopf und unter Nutzung des präoperativ angefertigten DVT konnte genau diese Kanalkonfiguration in vorliegendem Behandlungsfall freipräpariert werden.
Als „Zugabe“ gab es eine tiefe Aufgabelung in DB, die aber ebenfalls bereits am präoperativen DVT zu vermuten war. Die nach palatinal weisende Aufhellung und die nicht mittenzentrierte Lage der Obturation sprachen für ein weiteres Kanalsystem. Klassisch für eine solche Konfiguration ist der dünne, isthmusartige Ausfüllen vom DB Kanaleingang nach P.
Das bei der vorangegangenen Behandlung das in MB2 eingeführte NiTi-Instrument frakturierte, ist angesichts des vorgefundenen Kanalverlaufes nicht verwunderlich.
Etwas kniffelig gestaltete sich die warme vertikale Kompakten in Schilder-Technik. Wegen der kleinen Kanalquerschnitte konnten beide Guttaperchapoints nicht gleichzeitig eingebracht werden. Beim Abtrennen des ersten Points war daher eine ruhige Hand gefragt, um ein unbeabsichtigtes Verbringen von erwärmter Gutspreche in den noch unobturierten Kanal zu verhindern.
Wenngleich das radiologische Erscheinungsbild aufgrund der schmal-ovalen Kanalquerschnitte von MB1/MB2 und DB ästhetisch zu wünschen übrig lässt, bin ich gespannt auf das erste Recall nach 6 Monaten.
Insbesondere Frontzähne, die eine Pulpanekrose aufweisen können sich in der weiteren Folge (stark) verfärben. Dies stellt für den betroffenen Patienten ggf. ein nicht zu unterschätzendes ästhetisches Problem dar.
Heute möchte ich Ihnen kurz einen Fall vorstellen, bei dem wir nach erfolgter endodontischer Behandlung ein internes Bleichen zur Korrektur der ausgeprägten Farbveränderung vorgenommen haben.
Hier zunächst die radiologische Ausgangssituation:
Radiologische Ausgangssituation (Anfertigung alio loco) bei Zustand nach Frontzahntrauma vor 10 Jahren (Skistock vs. Zahn)
Grosses Bild: Klinische Situation des Zahnes 21, Sensibilitätstests (EPT & CO2) negativ – Kleines Bild: Intrakoronale Situation nach Trepanation mit deutlicher Rotfärbung des Dentins
Das von uns in solchen Fällen präferierte Bleaching-Material nach erfolgter Wurzelkanalfüllung ist Opalescence® Endo der Firma Ultradent.
Hier finden Sie eine Kurzanleitung hinsichtlich der empfohlenen klinischen Anwendung.
In dem vorliegenden Fall genügte eine einmalige Anwendung des Bleichmaterials für 2-3 Tage, um dieses Ergebnis zu erzielen:
Grosses Foto: Zustand nach internem Bleichen – Kleines Bild: Zustand nach Wurzelkanalfüllung, internem Bleaching und Kompositrestauration einige Wochen nach Abschluss der ästhetischen Korrektur
Prä-OP vs. Post-OP
Mit dieser recht simplen Vorgehensweise konnte die zunächst alio loco geplante Überkronung umgangen werden und es gelang die ästhetische Beeinträchtigung suffizient zu korrigieren.
Dieses Fragment war ein richtiges Biest.
Und der Kanal, in dem es abgebrochen war, so eng und obliteriert, dass es im nachhinein nicht verwunderte, dass es zum Instrumentenbruch kam.
Hier war guter Rat teuer.
Ein maschinelles Instrument, vermutlich 15.01 oder 15.02, in Vollrotation in den Kanal eingeschraubt. Auf Kanaleingangsniveau frakturiert.
Anpacken konnte man es nicht. Passieren auf Grund des extrem engen Kanals unmöglich. Nicht mal die Spitze eines ISO 006-, 008-, 010- Instrumentes war noch irgendwo in den Kanal hineinzubekommen.
Und zu versuchen, mittels Ultraschall das Fragment loszubekommen, hätte lediglich zur Zerlegung in kleinere Fragmente geführt.
Bliebe noch die Hohlnadeltechnik, der ich aber in diesem Fall, gerade weil/obwohl ich diesbezüglich über viel Erfahrung verfüge, auf Grund der vorliegenden Besonderheiten wenig Erfolgswahrscheinlichkeit zutraute.
Mit einem Prototyp des Fragremovers gelang die Entfernung.
Es war nicht ganz einfach, diese Schlinge über das Fragment zu ziehen, aber danach gelang die Entfernung sicher und problemlos.
Wer kennt diese Situation nicht? Die Endometrie zeigt reproduzierbar das Erreichen der Arbeitslänge an, nach Betrachten der Messaufnahme oder der Masterpointaufnahme kommen jedoch Zweifel hinsichtlich der Korrektheit der Arbeitslänge auf.
Das in diesem Fall zwecks Beurteilung der Periapikalregionen des 16 und 46 angefertigte DVT 8×4 cm ließ bereits präoperativ erkennen, dass das Foramen des 45 nach bukkal mündet.
Diese Vorabinformation, sowie die Bestimmung des Abstand des Foramen vom radiologischenApex im DVT konnte im Behandlungsverlauf an den intraoperativ erstellten Röntgenaufnahmen verifiziert werden. Hilfreich war dabei die Verwendung eines Haltersystems, das einen reproduzierbaren Strahlengang und somit verzerrungsarme Röntgenbilder ermöglicht.
Die apikale rundliche Erweiterung spricht für eine nach vollständiger Pulpanekrose arretierte interne Resorption. Die (zu kurze) Initialbehandlung hatte vermutlich zunächst apikal vitales Pulpagewebe zurückgelassen. Die laterale Sealerspur „passt“ zur lateralen Ausdehnung der periapikalen Aufhellung.
Vor einiger Zeit habe ich Ihnen hier und hier die ersten beiden Teile unseres Quiz du jour -reloaded vorgestellt. Heute möchte ich Ihnen ein kurzes Update zur Weiterentwicklung der Situation geben.
Seit dem letzten Termin bei uns Ende November sind einige Wochen vergangen.
Nach Beurteilung der Lippenschwellung durch die behandelnde Abteilung für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie wurde dort mit Patient und Mutter eine abwartende Haltung vereinbart. Als Grund für die Schwellung werden statt der Fremdkörper intra- und extraorale Narbenzüge/gewebe gesehen.
Hier die Gegenüberstellung der Situationen von Oktober 2015 zu Januar 2016:
Seit dem Unfall mit Avulsion des Zahnes 21 sowie ausgeprägter extrusiver Dislokation des Zahnes 22 sind mittlerweile circa fünf Monate vergangen. Die endodontische Behandlung an Zahn 21 wurde circa zwei Monate nach dem Unfall alio loco eingeleitet. Bei uns erfolgten bisher zwei Behandlungstermine, bei denen an den Zähnen 21 und 22 im ersten Schritt eine zweiwöchige Ledermix-Einlage eingebracht wurde. Im zweiten Schritt folgte danach die Ca(OH)2-Applikation.
Gestern führten wir drei Monate nach Behandlungsbeginn eine klinisch-radiologische Kontrolle durch. Während sich Zahn 22 primär unauffällig präsentierte zeigte sein „Nachbar“ klinische und radiologische Anzeichen einer rasch fortschreitenden Ersatzresorption.
Als weiterer Schritt ist von unserer Seite zunächst der Abschluss der endodontischen Behandlung des Zahnes 22 geplant. Hinsichtlich des linken zentralen Inzisivus sind mit Patient und Mutter weitere Kontrollen und das spätere mögliche Vorgehen einer Dekoronation besprochen worden.
Eine vermutete vertikale Wurzelfraktur, die sich nach Aufklappung als laterale Knochendestruktion darstellte, verursacht durch einen sehr großen Seitenkanal an Zahn 21. Die Therapie – nicht wie vermutet die Extraktion des Zahnes, sondern vielmehr Kavitätenpräparation mittels WSR Retropräp- Ultraschallspitzen und Verschluss mittels in Säure- Ätz- Technik dentinadhäsiv verankerter Flowcomposite-Füllung. Besagte Patientin war letzte Woche zur Routine- Kontrolle in unserer Praxis. Was ich nicht gedacht hätte- es ist bereits 10 Jahre her, dass wir die Behandlung in Angriff nahmen. Für einen Zahn, der damals eigentlich hätte gezogen werden sollen, ein schönes und erwähnenswertes Ergebnis.
Duplizität der Ereignisse
Am gleichen Tag behandelten wir den Zahn 11 einer 51 jährigen Patientin.
Im Oktober 2013 war diese zur Wurzelkanalbehandlung des Zahnes 27 überwiesen worden. Auch über diesen Fall hatte ich hier bei WURZELSPITZE berichtet. Es handelte sich um einen Zahn mit einer großlakunigen Resorption im apikalen Bereich der Palauinseln Wurzel. Hier hatten wir im Juni 2015 die WF- Kontrolle 17 Monate post WF durchgeführt. Bei dieser Gelegenheit hatte die Patientin angesprochen, dass der bereits vor einigen Jahren also loco wurzelkanalbehandlete Zahn 11 ihr zeitweilig Probleme bereitete und sie eine WF- Revision wünschte. Die angefertigten Röntgenaufnahmen zeigten neben einer apikalen auch eine laterale Aufhellung, deren Lokalisation und der im Zentrum der Knochendestruktion sitzende, bereits im Zahnfilm sichtbare Seitenkanal auffallende Ähnlichkeit mit besagtem Fall von vor 10 Jahren aufwiesen.
Die Revision gestaltete sich als unproblematisch, ebenso wie die Wurzelkanalfüllung mittels plastifizierter Guttapercha von Haut- und Seitenkanal. Der Röntgenkontrolle in 6 Monaten sehe ich optimistisch entgegen.
Das 6-Jahres Recall dieses unteren zweiten Molaren gibt Anlass zur Freude, zeigt es doch gesunde periapikale Verhältnisse nach einer zurückliegenden Primärbehandlung.
Aufgrund einer irreversiblen Pulpitis wurde dieser 37 vor 6 Jahren endodontisch behandelt. Aufgrund der besonderen Anatomie (X-Bein-Konfiguration mesial, Kommunikation der mesialen Kanäle mit dem distalen Kanalsystem) erfolgte die Behandlung damals aus Zeitgründen zweizeitig.
Das X-Bein wurde erst bei der Einprobe der Masterpoints entdeckt, da nur jeweils einer der Guttaperchapoints auf Arbeitslänge einzubringen war. Die beiden Röntgenbilder der Einprobe zeigen dies auf schöne Weise.
Bei der Obturation fiel auf, dass plötzlich im distalen Kanalsystem Sealer und Guttapercha „auftauchte“. Während im apikalen Drittel eine modifizierte Schilder-Technik eingesetzt wurde, erfolgte die Obturation der mittleren und oberen Wurzeldrittel in Squirting-Technik.
Postendodontisch wurde der Zahn mit einer vollkeramischen Teilkrone versorgt.
Bleibt nur zu hoffen, dass das 10-Jahres-Recall genauso aussieht.
Hier hatte ich den Fall vorgestellt und hatte um Ihre Meinungen zur Therapie gebeten. Nun möchte ich an dieser Stelle den weiteren Verlauf vorstellen. Interessant ist das insofern, daß wir hier bereits ein 4jähriges Recall vorstellen können.
Das Ausgangs DVT hier noch einmal zur Ansicht.
36 wurde zweizeitig mit einer CaOH Einlage behandelt. Distal und mesial konnte das retrograde WF-Material nicht vollständig entfernt werden. Wir haben mit Natriumhypochlorit 5% und Zitronensäure 10% gespült. Beides Wurde mit Schall- und Ultraschall aktiviert. Die Wurzelkanäle wurden mechanisch mit Ultraschall “aufbereitet”.
Der apikale Verschluss und Wurzelfüllung erfolgte mit ProRoot MTA. Wir haben kein Widerlager benutzt, Das MTA wurde manuell mit Plugger und Papierspitze verdichtet.
Der Patient hat die anschließend geplante chirurgische Therapie bis heute nicht in Anspruch genommen.
Er wechselte den Arbeitsort und wurde nach 4 Jahren wieder bei uns vorstellig. Wir fertigten Röntgenaufnahmen und ein DVT an.
Nach der gemeinsamen Besprechung der letzten Röntgenaufnahmen teilte mir der Patient mit, daß er dieses Ergebnis erwartet habe, sogar etwas enttäuscht sei, daß keine vollständige Heilung erfolgte. Er nähme schließlich auch die Globuli, welche ihm seine Mutter empfohlen habe.
Von uns empfohlene Zahnärzte im neuen Wohnort besucht er nicht. 47 ist nach mehrjährigem Kronenverlust in Kontakt zu 17/16.
Wir ist das Ergebnis zu bewerten?
Eine Längsfraktur am Zahn 36 kann ich nicht ausschließen. Den Zahnerhalt sehe ich langfristig kritisch. Präimplantologisch ist es eine Verbesserung der ossären Struktur mit deutlicher Verkleinerung der apikalen Osseolysen.
Sobald wir wieder Recallbilder bekommen, werden wir diese einstellen.
Nachdem ich vor Kurzem hier einen Misserfolg nach Revitalisierungstherapie vorgestellt habe möchte ich heute einen positiven Recallfall vorstellen.
Fünf Jahre ist die Behandlung von Jona nun her. Als Einlage kam damals eine Kombination aus Metronidazol und Ciprofloxacin zur Anwendung. Obwohl der koronale MTA-Verschluss nicht besonders „sexy“ aussieht scheint er seinen Zweck erfüllt zu haben.
Gemeinsamen mit Patient und Mutter freue ich mich über dieses Behandlungsergebnis. Es bekräftigt ich darin dieser Therapieform weiterhin Beachtung zu schenken.
Der Patient kam Ende September 2014 auf Empfehlung seiner Arbeitskollegin. Im OPG, dass zur PAR- Diagnostik vom Hauszahnarzt vorgenommen wurde, zeigten sich massive apikale Aufhellungen an den Zähnen 36 und 37. Die Zähne waren vor mehr als 12 Jahren endodontisch behandelt worden, der Patient war in all der Zeit schmerzfrei, Zahn 36 und 37 waren klinisch unauffällig.
Am 02. Februar 2014 wurden die Zähne 36 und 37 zunächst von meiner restaurativ tätigen Praxiskollegin mit dentinadhäsiven Composite- Restaurationen versehen. Im Anschluss nahm ich die Trepanation und die initiale Wurzelkanalbehandlung an 36 und 37 vor. Am 10. Februar und am 27. Februar erfolgten weitere Aufbereitungssitzungen. Die Revision gestaltete sich als schwierig und sehr zeitaufwändig. Ein angefertigtes DVT war insofern eine große Hilfe, dass dadurch der in den distalen Wurzeln vorhandene tiefe Split des Wurzelkanals in zwei Kanäle von Beginn an visualsiert werden konnte. Leider konnte in der distalen Wurzel des Zahnes 37 keine Patency erreicht werden. Im Anschluss an die letzte Aufbereitungssitzung wurde eine Calciumhydroxideinlage für 16 Wochen liegen gelassen.
36,37 WF- Kontrolle
Am 07. Juli wurde mit der Wurzelkanalfüllung die eigentliche Wurzelkanalbehandlung abgeschlossen. Einen zwischenzeitlich vereinbarten Termin zur postendodontischen Stabilisierung konnt der Patient unfallbedingt nicht wahrnehmen. Er stellte sich am 13. Januar 2016 zum Recall 6 Monate nach WF vor.
36, 37 WF Kontrolle 6 Monate post WF
Die röntgenologische Kontrolle zeigte eine für die Kürze der Zeit sehr erfreulich zu nennende, weit fortgeschrittene knöcherne Rekonsolidierung. Die nächste Kontrolle soll im Januar 2017 erfolgen.
Im Sommer 2015 hatte ich an dieser Stelle über die Behandlung dieses oberen seitlichen Schneidezahns berichtet.
7 Monate nach der endodontischen Therapie zeigt sich der Zahn klinisch vollkommen symptomfrei. Radiologisch ist eine deutliche Verkleinerung der lateralen Aufhellung zu erkennen. Ob es ein langfristiger Behandlungserfolg werden wird, wird die Zukunft zeigen.
Der Patient stellte sich in mit Beschwerden Regio 46 in unserer Praxis 2010 vor. Wir wurden ihm von Kollegen empfohlen.
Er war länger nicht beim Zahnarzt gewesen. Grund dafür war seine starke berufliche Einspannung. Nun war noch eine Krone (16) herausgefallen und es ließ sich der Besuch nicht mehr verschieben.
Folgende Anamnese erstellten wir:
47 j Patient, Mediziner, keine Allgemeinerkrankungen
Trauma: Jochbeinfraktur nach Fahrradsturz vor mehr als 15 Jahren,
Zahnm. Anamnese:
pulpitischer Schmerz 47 Sensi +, Krone 16 dezemntiert, Sensi +
2001 WSR 36 Hamburg KCH Praxis, 4-5 Jahre zuvor erfolgte die prothetische Sanierung.
Röntgenbefund OPG 2010
36 ausgedehnte, weichteildichte, scharf abgegrenzte doppelkammerige apikale Aufhellung. Sinus: li, re. VD Schleimhautverdickung.
Jochbein re. Osteosyntheseplatte.
Unklarer Verlauf des Mandibularkanals im Bereich der Regio 35/36.
Ein DVT wurde angefertigt.
Unsere Therapieempfehlung bestand in der Wiedereingliederung der Krone 16, individualprohylaktischer Rehabilitation, Füllungstherapie, endodontische Therapie 47 und provisorische Versorgung.
Den Zahn 36 wollte der Patient mit allen Mitteln erhalten. Die empfohlene Extraktion lehnte der Patient ab.
Deshalb 36 endodontische Revision, langzeitprovisorische Versorgung und Vorstellung in kieferchierurgischer Praxis zur Beratung ->Zystektomie, bzw. kieferchirurgischer Therapie.
Der Patient suchte daraufhin eine kieferchirurgische Praxis auf.
Die Therapieempfehlung und Diagnose lautete: rad. Zyste, WSR + piezzo-mechanische retrograde Aufbereitung und apikaler Verschluss. Die Wurzelfüllung muss dadurch nicht erneuert werden.
Wir rieten dem Patienten von dieser Therapie ab. Ein weiterer Oralchirurg, der zu diesem Fall von dem Patienten konsultiert wurde, befürwortete unseren Therapieansatz. Zunächst endodontische Revision 36. Danach die chirurgische Therapie.
Der „Eddy„, eine von Winfried Zeppenfeld erdachte und von VDW vertriebene Polyamidspitze zur Aktivierung der intrakanalären Spüllösungen, erfreut sich seit seiner Markteinführung in unserer Praxis allergrößter Beliebtheit und ist aus unserem Spülprotokoll nicht mehr wegzudenken.
Die Lage der Aufhellung und die laterale Auswertung des Sealers ließen bereits im Ausgangsbild das Vorhandensein eines oder mehrerer Seitenkanäle vermuten. Das DVT zeigte zudem auf Höhe des Zentrums der lateralen Aufhellung einen inhomogenen Abschnitt der vorhandenen Obturation.
Die Behandlung erfolgte, da der Zahn deutlich symptombehaftet war, zweizeitig.
Die mechanische Bearbeitung trat nach Entfernung der Obturationsmassen gegenüber der schallunterstützten Irrigation mittels Eddy klar in den Hintergrund.
Schön zu sehen, dass es gelungen war am Ende deutlich mehr Seitenkanäle gefüllt zu haben, als präoperativ zu erkennen waren. Noch schöner zu sehen, dass im 6-Monats-Recall der laterale Defekt fast vollkommen ausgeheilt erscheint.
Der klinisch deutlich dunkel verfärbte und nicht auf elektrischen Reiz reagierende Zahn 12 sollte einer endodontischen Behandlung zugeführt werden.
Im präoperativen Einzelbild imponierte neben einer nicht mit dem Pulpakammerhohlraum in Verbindung stehenden intrakoronalen Aufhellung mit röntgenopakem Randbereich, dass sich die apikale Hälfte der Wurzel von Zahn 13 sehr scharf und ohne die sonst übliche knöcherne Zeichnung darstellt.
Zudem erscheint die apikale Hälfte der Wurzel des 14 zu fehlen. Die Zähne 14 und 13 reagieren positiv auf elektrischen Reiz. Das angefertigte DVT zeigt zum einen das wahre Ausmass der Läsion und einen Zufallsbefund an Zahn 21. Eine klinische Symptomatik besteht nicht. Der Patient ist beschwerdefrei. Die Zähne 13 und 14 zeigen eine normale Beweglichkeit. Die Sondierungstiefen sind unauffällig.
Die Anregung zur endodontischen Behandlung kam vom aufmerksamen überweisenden Kollegen.
Der Behandlungsplan sieht vor, zunächst den Zahn 12 endodontisch zu behandeln. Parallel dazu wird ein erfahrener MKG konsiliarisch einbezogen, der die verschiedenen Behandlungsoptionen mit dem Patienten erörtern wird (chirurgische Intervention mit und ohne vorangehende Dekompression, Defektheilung, augmentative Massnahmen.)
Die Möglichkeit der Vitalerhaltung der Zähne 13 und 14 hat oberste Priorität, scheint jedoch insbesondere am Zahn 14 fraglich zu sein. Zahn 21 bedarf derzeit keiner Therapie. Die negative Sensibilitätstestung stellt keine Indikation für eine endodontische Intervention dar.
An ein zurückliegendes Trauma – die Horizontalfraktur des 21 lässt sich anders kaum erklären – kann sich der Patient nicht erinnern.
Wie hätte die Planung ohne das DVT ausgesehen? Wie hätte die Aufklärung ohne das DVT erfolgen können?
Und noch zwei Fälle aus 2015, welche in meiner Erinnerung hängen geblieben sind.
Bei beiden Fällen haben wir die SAF eingesetzt. Diese gehört seit 2014 zum Standardprotokoll in fast jeder Aufbereitung.
Ausnahmen wären beispielsweise:
– schwer zugängliche Zähne mit geringer Mundöffnung ohne halbwegs geradlinigen Zugang,
– Kanaldurchmesser größer 2mm, bzw. Kanäle in denen die SAF rotieren würde.
Beide Fälle zeigen starke Krümmungen der Zahnwurzeln.
Der erste Fall zeigt ein extrem gekrümmtes Kanalsystem eines unteren Weisheitszahnes. Hier sollte im Überweisungsauftrag der Zahn mit allen Mitteln erhalten werden, da eine Implantation als Alternative nicht in Frage kam.
Die Diagnose lautet: infizierte Pulpanekrose, P. apicalis.
Der Patient wurde über die außergewöhnlich hohe Gefahr der Instrumentenfraktur aufgeklärt und wollte ebenso den Erhaltungsversuch wagen. Die Aufbereitung erfolgte in diesem Fall mit Profile und TwistedFile Instrumenten. Mesiobukkal konnte Patency nicht etabliert werden. Die SAF 1.5 wurde pro Kanal für 4 Minuten auf der gesamten Arbeitslänge nach Aufbereitung bis #25 eingesetzt. Interessant für uns ist die Frage – Wird es zur Heilung trotz fehlender vollständiger apikaler Aufbereitung kommen? Es sieht nicht danach aus.
Im zweiten Fall wurde die apikale Krümmung mit Handinstrumenten und Profilinstrumenten aufbereitet. Die apikale Krümmung konnte sehr gut mit der SAF bearbeitet werden. Die Aufbereitung distal erfolgte bis #30.
Der Masterpoint distal gelangte überraschend nicht auf die genaue Arbeitslänge. Das Röntgenbild zeigte das Problem. Ein Fragmentenstück der SAF, nicht optisch erkennbar, war die Ursache. Das Entfernen war problemlos unter Einsatz des Eddy und Spüllösung möglich.
An der SAF war selbst haben wir unter mikroskopischer Kontrolle das fehlende Teil nur sehr schwer erkennen können. Bereits vor einiger Zeit haben wir einen ähnlichen Fall beschrieben. Damals konnten wir das apikal gelegene Fragment im Kanal sehen.
Das Jahr 2015 geht dem Ende entgegen und es ist an der Zeit die Fälle des Jahres 2015 noch einmal vorüberziehen zu lassen. Manche Fälle werfen Fragen auf, die nicht einfach zu klären sind, obwohl auf den ersten Blick alles gut aussieht.
Beginnen möchte ich mit dem Fall eines unteren Prämolaren.
Die Hauszahnärztin hatte mir ein Röntgenbild zugesandt und sofort wurde mein Interesse geweckt. Einen dreiwurzeligen unteren Prämolaren sieht man nicht so oft und wenn, dann meistens im Stadium der völligen Unversehrtheit. Dieser nun war bereits anbehandelt und sollte revidiert werden.
Der Patient hatte akute Beschwerden. Nachdem wir ihm in der ersten Sitzung schmerzfrei behandelt hatten haben wir in einem Beratungsgespräch auf entstehende Kosten und Folgen, sowie Alternativen der Behandlung hingewiesen. Nach einer längeren Bedenkzeit wurde die Behandlung durchgeführt.
In der ersten Behandlung stellten wir die Aufzweigung des Hauptkanals im apikalen Drittel dar. Ziel war den möglichst geradlinigen Zugang zu jedem Kanal zu gewährleisten. Der distolinguale Kanal war bereits anbehandelt. nach der Sondierung mit einer #10 K Feile haben wir die apikalen Kanäle mit der Profile 15.04 rotierend, pickend aufbereitet. Nach der Erweiterung bis #25 erfolgte der Einsatz der SAF 1.5.
In der Masterpointaufnahme fiel mir der nicht zentral gelegene Kanalverlauf mesiobukkal auf. Ein nochmaliges Sondieren brachte keine Hinweise auf einen anderen Kanalverlauf.
Im abschließenden Röntgenbild ist eine unbehandelte Struktur zu vermuten. Diese habe ich rot auf dem Röntgenbild gekennzeichnet.
Warum wurde diese Struktur nicht aufbereitet, bzw. gefunden?
Hat ein zu forcierte Einsatz der Profile 15.04 zu einer Kanaltransportation oder statt der Aufbereitung des Hauptkanals zu Aufbereitung eines Seitenkanals geführt?
Wie wäre das zu vermeiden?
Vielleicht mit der bereits hier erwähnten Technik des Sondierens mit einer an der Spitze vorgebogenen Profile 15.04 (nicht rotierend), bzw. bei verblockten Kanälen
mit der Technik von Cliff Ruddle durch pickende Bewegungen ohne Rotation mit eine #8/#10er C-Pilot-Feile, ebenfalls leicht vorgebogen.
Das DVT lässt den Schluss zu, daß der Kanalverlauf richtig eruiert wurde. Allerdings könnte es noch unbehandelte Kanalanteile geben (blaue Pfeile), oder zeichnet sich das parodontale Ligament ab (roter Pfeil).
Wie ist Ihre Meinung?
Leider liegen uns keine weiteren Recallaufnahmen vor, da der Patient alle Aufforderungen zum Recall ignorierte und uns nur mitteilte, daß alles wunderbar sei.
Das Kanalsystem oberer Prämolaren wird gelegentlich in ihrer Komplexität unterschätzt.
Dieser 25 wies eine Anatomie entsprechend des Typ VII der VERTUCCI-Klassifikation auf.
Ein schlitzförmiges Kanalorificium teilte sich im mittleren Drittel in zwei eigenständige Kanäle auf um sich 3 mm tiefer wieder zu vereinen, um sich auf den apikalen 2,5 mm wieder zu teilen und in 2 getrennten Foramina zu enden.
Das präoperative DVT lässt die apikale Aufgabelung und die bereits nach periapikal verbrachte Guttapercha erkennen. Ein Umstand, der angesichts der Nähe des Sinus maxillaris, welcher die Behandlungsstrategie und Technik sowohl hinsichtlich der Aufbereitung- als auch der Spültechnik entscheidend bestimmte.
Nach Darstellung der ersten Aufgabelung konnte ein Microopener gezielt so vorgebogen werden, dass er, wenn er im bislang nicht aufbereiteten palatinalen Kanal eingebracht wurde, im bukkalen Kanalsystem eine Bewegung des dort verbliebenen Obturationsmaterials hervorrief.
Daraufhin wurde mittels Endosonorefeile die zwischen P und B gelegene Dentinbrücke entfernt, um die apikale Region einsehen zu können. Überraschenderweise konnte ein bis dahin unentdecktes Instrumentenfragment aus dem Bereich unterhalb der ehemaligen Dentinbrücke herausgespült werden
Nach Darstellung der apikalen Aufgabelung wurde mit Hilfe von im Durchmesser allmählich zunehmenden Hedströmfeilen das letzte und zum Teil periapikal gelegene Guttaperchastück nach koronal entfernt. Dabei erscheint es wichtig, die Guttapercha zunächst unter endometrischer Kontrolle zu passieren, sie dann mit den größeren Hedströmfeilen zu erfassen und nach oben hin zu entfernen.
Die Obturation erfolgte in modifizierter Schilder-Technik. Das gesamte Kanalsystem ergab nach Abschluss der mechanischen Aufbereitung einen langen schmaler Schlitz mit apikaler Aufgabelung.
Im dem hier erstmals besprochenen Fall war das Auffinden des lateralen Kanals durch eine starke Reizdentinbildung erschwert.
Der HZA versuchte den Wurzelkanal zu finden. Nach mehreren erfolglosen Versuchen wurde der Patient uns überwiesen.
Trotz des DVT und des im Röntgenbild zu vermuteten Kanals haben wir mehr als 60 Minuten gebraucht den „Abzweig“ darzustellen, bzw. aufzufinden.
Ohne die 3-dimensionale Information wäre eine gezieltes Auffinden des Kanals unmöglich gewesen.
Nach Entfernung des Reizdentins und der apikalen Aufbereitung erfolgte die Darstellung des lateralen Kanals. Die Sondierung gelang deutlich einfacher mit einer vorgebogenen Profile 15.04 als mit vorgebogenen Handinstrumenten. Die Aufbereitung des lateralen Kanals erfolgte mit Profile Instrumenten bis zur #20. Ein weitere, etwas apikaler gelegene Vertiefung konnte nicht weiter verfolgt werden.
Nach US aktivierter Natriumhypochloritspülung und dem Einsatz der SAF 2.0 im Hauptkanal mit Zitronensäure und NaOCl erfolgte die Wurzelfüllung in thermisch-vertikaler Obturationstechnik.
Ob der Versuch der gezielten, minimalinvasiven Aufbereitung und Desinfektion des lateralen Kanals gelang werden wir nachverfolgen und hier einstellen.
“Gefühlt” haben wir in den letzten Jahren ca. 25 Revitalisierungsbehandlungen vorgenommen. Eine ganze Reihe dieser Therapien resultierten in den gewünschten Zunahmen an Wurzellänge und Wanddicke des entsprechenden Zahnes. Für mich ein echter “Erfolg”.
Aber wir hatten auch eine Reihe von Fällen, in denen sich radiologisch keine Veränderung des Wurzelwachstums erkenne liessen. Hier zur Erinnerung ein solcher Fall.
Mit den Ergebnissen war ich bisher trotzdem zufrieden, da durch die Behandlungen immer die Symptome verschwanden und sich der apikale Befund (deutlich) verbesserte…
Mir sind aber auch kritische Stimmen zu dieser Therapie bekannt, da diese nicht vorhersagbar anschlägt…
vor Kurzem war es nun „auch“ bei uns so weit…
der oben gezeigte Fall des Stillstand wandelte sich zum Misserfolg.
Hier noch kurz die Eckdaten des Falles:
Erstvorstellung des damals 10-jährigen Jungen mit nachfolgender Behandlung bei uns im Frühling 2013. Zu diesem Zeitpunkt ist Zahn 21 devital und zeigt eine vestibuläre Fistel. Sonstige Befunde o.B.
Historie: Z.n. Frontzahntrauma (wohl extrusive Dislokation) im Sommer 2011.
Nach eingehender Beratung mit allen Beteiligten entschieden wir uns damals für die genannte Therapie: insgesamt 3 Termine, Antibiotikum-Mix aus Metronidazol und Ciprofloxacin (selbst angemischt), Nach dem AB-Cocktail verschwanden die “bösen Geister” inkl. Fistel und wir beendeten die Therapie in der 3. Sitzung mit der palatinalen Kompositfüllung. (Abschlussspülung vor Blutkoagulum etc. mit EDTA…)
Danach erfolgten regelmässige Nachuntersuchungen.
Die letzte im April 2015…
Am 1.7 2015 stand der Junge dann mit einer kleinen submukösen Schwellung und ordentlichen Schmerzen vor der Tür…
nach der ersten “Notfallbehandlung” haben wir uns dann in der weiteren Folge für die “klassische” MTA-Apexifiktion entschieden und diese vor einiger Zeit abgeschlossen…
MTA Plug nach erfolgloser Revitalisierungstherapie
Abschluss nach MTA-Apexifikation
Ein solcher primärer Misserfolg lässt mich auf jeden Fall wieder demütiger mit dieser Thematik umgehen.
Hatten Sie ggf. schon ähnliche Erfahrungen nach Revitalisierung?
P.S.: Bei der Wiedereröffnung des Zahnes im Notfalltermin fand sich intrakanalär kein eingesprosstes Gewebe o.ä. Das Kanalsystem war quasi komplett leer…
P.P.S.: Es ist noch eine Bleaching geplant, daher habe ich bisher auf einen Glasfaserstift verzichtet…
von Hans – Willi Herrmann Ich möchte auch in diesem Jahr die Adventszeit zum Anlass nehmen, Geräte/Instrumente/Materialien, die sich in unserer endodontischen Praxis besonders bewährt haben, auszuzeichnen. Das Augenmerk liegt dabei besonders auf den Newcomern, also denjenigen Dingen, die 2015 erstmalig bei uns zum Einsatz kamen und die wir innerhalb kürzester Zeit so ins Herz geschlossen haben, dass wir nicht mehr darauf verzichten wollen.
Eröffnen möchte ich den bunten Reigen (im Hintergrund läuft gerade im Radio Ponchiellis Tanz der Stunden aus „La Giaconda“; das bewirkt zwangsläufig die blumigen Redewendungen) mit den Wave One Gold – Instrumenten der Firma Maillefer.
Über die Vorzüge dieser Instrumente habe ich im September, unter anderem mit beigefügtem Video hier berichtet und in jenem Artikel auch schon eine Reihe von Gründen genannt, warum ich diese Instrumente so schätze. Seitdem sind weitere 3 Monate vergangen und die Wave One Gold haben ihren Stammplatz im Team weiter ausgebaut. Zu Lasten der VDW MTwo- Instrumente, wohlgemerkt, mit denen ich seit nunmehr bald 12 Jahren standardmäßig arbeite. Und das alleine ist schon einmal eine Ansage.
An zwei Beispielen der letzten Woche möchte ich den besonderen Nutzen herausstellen:
Zum einen behandelte ich einen Unterkieferprämolaren mit einem im zentralen Kanal tiefer intrakanalär abgehenden zweiten lingual gelegenen Kanal. Ich habe ein gelbes Wave One Gold- Instrument vorgebogen und bin dann tastend im Kanal nach unten, bis ich das Instrument mit der Spitze in den Kanaleingang einführen konnte. Bei deutlichem Widerstand erfolgte dann die Betätigung des Anlassers und los ging es mit der maschinellen Aufbereitung. Weitere Instrumente nun einzuführen ist von nun an nach dieser initialen Bearbeitung deutlich einfacher möglich, wenngleich weiterhin die vorgebogenen größeren Wave One – Instrumente von Vorteil sind. Auf konventionellem Wege hätte ich hier deutlich weiter nach vestibulär aufziehen müssen. Auch die maschinelle Aufbereitung wäre deutlich schwieriger gewesen.
Zweiter Fall.
Ein Zahn 27 bei extrem eingeschränkter Mundöffnung und extrem geringer interokklusaler Distanz. Selbst Instrumente von 21 mm Arbeitslänge liessen sich nicht einführen, weder mit Handstück noch von Hand. Hier war guter Rat teuer. Letzendlich war es möglich, die Wave One Gold Instrumente vorzubiegen, um dann unter Sicht die Instrumentenspitze des gebogenen Instrumentes in den Kanaleingang einzulochen. Danach erfolgte wieder die Betätigung des Anlassers und die maschinelle Aufbereitung der Wurzelkanäle. Es ist in diesem Zusammenhang im Übrigen sehr erfreulich , dass die Aufbereitung bis 35/100 mm mit 3 Instrumenten durchgeführt werden konnte. In solche schwierigen Situationen ist jedes Instrument, das nicht benutzt werden muss, ein riesiger Vorteil.
Eingehen möchte ich noch auf folgende Fragen, die ich in diesem Beitrag zur IDS 2015- Neuheit „Wave One Gold“in den Raum gestellt habe:
„Bliebe nun der Acid- Test: Die Bewährung in der tagtäglichen Praxis.
Ist Wave One Gold genauso fehlerunanfällig wie Reciproc ?
Genauso wenig bruchanfällig ?
Was ist in den Fällen, in denen Reciproc nicht/nicht optimal auf Arbeitslänge geht ?
Wird Wave One Gold hier eventuelle Vorteile ausspielen können ?“
Nach mehr als einem halben Jahr tagtägliches Arbeiten mit diesen Instrumenten kann ich sagen: Es kam bislang zu keiner Instrumentenfraktur eines Wave One Gold- Instrumentes. Ich persönlich halte die VDW Reciproc 25- Instrumente für weniger bruchanfällig als die Wave One Gold 20 und 25.
Bislang klinisch zum Tragen kam dies nicht.
Ich rate aber dennoch sicherheitshalber dazu, in schwierigen Kanälen die Instrumente während der Benutzung routinemäßig auf Aufdrehung hin zu untersuchen (kommt immer mal wieder in schwierigen Kanälen vor) und dann gegebenenfalls auszutauschen.
In Fällen, in denen eine VDW Reciproc 25 nicht auf Arbeitslänge geht, leisten die gelben und roten Wave One Gold – Instrumente gute Dienste. Diese Art der Hybrid- Technik ist zur Routineanwendung in unserer Praxis geworden.
Einen gefüllten lateralen Kanal im Röntgenbild zu sehen, führt in der Regel zu einem Lächeln auf dem Gesicht des Behandlers, denn dies ist in der Regel ein Zeichen einer gut gelungenen Aufbereitung und Desinfektion des Kanalsystems.
Auf der 2. Gemeinschaftstagung der DGZ und der DGET hat mich der Beitrag „Apikale Wurzelkanaltopografie zum Anfassen“ von Holm Reuver besonders fasziniert. Zum einen die unglaublich schönen Bilder, zum anderen die Schlussfolgerungen aus den Erkenntnissen für die Therapie. Deshalb an dieser Stelle ein Danke für diese m inspirierende Präsentation.
10 hintereinander extrahierte Zähne wurden im Röntgenbild und im transparenten Präparat vorgestellt. Dabei waren mehrere Frontzähne. Jeder dieser im Röntgen absolut einfach erscheinenden Frontzähne hatte eine spezielle Wurzelkanalanatomie.
Holm Reuver hat empfohlen mit einer vorgebogenen Profile 15.04 die apikale Anatomie nach einer Aufbereitung bis zum mittleren Wurzelkanaldrittel zu sondieren. Durch das vorsichtige zirkumferente Sondieren von Hand ist die Möglichkeit gegeben größere Verzweigungen zu sondieren und aufzubereiten ohne diese vorher zu verblocken.
In einem Fall aus unserer Praxis war die laterale Anatomie bei einem Frontzahn bekannt und nicht unbedingt apikal gelegen. Unser Problem, wie kann ich diese Kanalstruktur gezielt finden, aufbereiten und füllen.
Wir werden dazu demnächst berichten.
Hier vorab die Ausgangssituation.
Anamnese/Befund: 41 jährige Patientin ohne allg. med. Erkrankungen. Keine Erinnerung an Trauma oder Unfall. Erhöhte Sondierungstiefen bis 3-4mm im Sinne einer Gingivitis. Sekundärkaries 21 mesial. Überstehende Füllungsränder 11, 22, 21. Lockerungsgrad 21 =0. Perkussion horizontal = 0. Laterale Perkussion leicht schmerzhaft. Palpationsschmerz in der Region der Fistel.
Vor längerer Zeit ist hier über die IDS Neuerung EDDY berichtet worden.
Heute möchte ich Ihnen mittels eines kleinen Videos eine mögliche Anwendungsart dieses Ansatzes zur schallaktivierten Spülung verdeutlichen.
Während der primären Aufbereitungsphase erfolgt die Entfernung des „groben“ Debris mittels Spülkanüle. Gefolgt von einer kurzen EDDY-Aktivierung der Spüllösung und einem neuerlichen „Nachspülen“ mittels Kanüle.
Nach dem Abschluss der Instrumentation erfolgt dann eine intensive Spülung mit simultaner EDDY-Anwendung. Während der Schallansatz von dem Behandler (bzw. der Behandlerin) geführt wird obliegt der Assistentin der Einsatz von Spülkanüle und Absaugung. Dieses Vorgehen gewährleistet einen hohen Durchsatz an Spüllösung.
P.S.:Bei der EDDY-Anwendung ist ferner wichtig zu beachten, dass der Ansatz möglichst nicht freischwingend aktiviert wird bzw. immer Kontakt zu Zahnhartsubstanz haben sollte. Somit lassen sich unerwünschte Frakturen des Polyamid-Ansatzes in erheblichem Mass reduzieren.
Das präoperative Röntgenbild ließ einen spannenden Behandlungsfall vermuten.
In der mesialen Wurzel befanden sich 3 Instrumentenfragmente und apikal der palatinalen Wurzel befand sich Obturationmaterial im periapikalen Raum.
Das präoperativ angefertigte DVT ließ erkennen, dass das kurze Fragment in MB2 lag und die in MB1 befindlichen Fragmente einklemmte. Hinzu kam, dass die distobukkale Wurzel mit der palatinalen Wurzel fusioniert war und 2 Kanalsysteme beherbergte.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Nach präendodontischem Aufbau wurde in der ersten Sitzung zunächst die periapkal gelegene Guttapercha aus P „geborgen“. Nach initialer Darstellung von DB1 und DB2 wurde dann der zwischen MB1 und MB2 gelegene Isthmus mit feinen Ultraschallfeilen erweitert, sodass in der Folge das schräg von palatinal nach bukkal eingeklemmte Fragment entfernt werden konnte.
Anschließend konnte sowohl das innerhalb von MB1 befindliche als auch das teilweise periapikal gelegene Instrument entfernt werden.
In der zweiten Behandlungssitzung war der zuvor deutlich aufbiss- und perkussionsempfindliche Zahn bereits beschwerdefrei. Die Obturation in P und MB erfolgte mit MTA, die übrigen Kanalsysteme wurden in Warmfülltechnik obstruiert.
Mit Hilfe des DVT konnte die Behandlung vorhersagbar ausgeführt werden, da sowohl die Abfolge der Fragmententfernung, als auch die Präparation des Zugangs, sowie die Art der Entfernung des periapikal gelegenen Fremdmaterials im Vorfeld geplant werden konnte.
Das erste Recall nach 6 Monaten zeigt eine deutliche Heilungstendenz. Der Zahn ist seit der endodontischen Behandlung beschwerdefrei. Der Substanzdefekt erscheint aufgrund der Überlagerung der einzelnen Kanalsysteme bzw. des schräg erfassten schmalen Isthmus in der mesialen Wurzel im 2D-Röntgenbild deutlich größer als in Wirklichkeit.
Auf der 2. Gemeinschaftstagung der DGZ und der DGET stellte Prof. Dr. Gabriel Krastl/Würzburg in einem sehr eindrucksvollen Vortrag „Diagnostik und Therapie infektionsbedingter Resorptionen“ eine echte Ledermix Alternative aus Australien vor.
Ein Danke an dieser Stelle nach Würzburg.
Für mich einer der wichtigen klinischen Hinweise dieser Tagung.
Odontopaste heißt die Alternative. Es wird statt Tetracyclin, Glindamycin verwendet und Triamcinolonacetonid – einen entzündungshemmenden Wirkstoff auf Steroid-Basis. Es ist wasserlöslich und daher wahrscheinlich einfach zu entfernen.
Das Feedback auf unseren ersten Teil des „Quiz du jour – reloaded“ war überschaubar. Heute folgt Teil I der „Auflösung“.
Neben den multiplen Befunden und Informationen fiel mir auf, dass die Unterlippe circa drei Monate nach dem initialen Trauma immer noch eine signifikante Schwellung aufwies:
Extraorale Inspektion nach Avulsion von Zahn 21 und Dislokation von Zahn 22
Bei der erneuten Betrachtung der mitgebrachten alio loco angefertigten Röntgenaufnahmen fiel mir auf, dass Zahn 21 eine mehrflächige Kompositrestauration aufwies:
Auf genauere Nachfrage äusserten Patient und Mutter nun weitere Informationen hinsichtlich der genauen Unfallverletzungen. Schnell kristallisierte sich heraus, dass bei Zahn 21 neben der Avulsion auch eine unkomplizierte Kronenverletzung vorgelegen hatte. Ferner berichteten beide von einer Weichgewebsverletzung der Unterlippe, die genäht werden musste.
Aufgrund der kombinierten Befunde musste ich an diese Publikation denken.Eine daraufhin bisher nicht angefertigte Röntgenaufnahme der Unterlippe links brachte dann eine mögliche Erklärung für die persistierende Schwellung:
Röntgen der Unterlippe mit erkennbaren Fremdkörper links
Neben der endodontischen Behandlung wird daher nun wohl auch eine explorative Eröffnung der Unterlippe notwendig um den/die Fremdkörper (=wohl Zahnfragmente) zu entfernen…
Unser letztes Quiz du jour liegt schon einige Jahre zurück. Erinnern Sie sich noch an Teil I und II?
Heute möchte ich Ihnen einen neuen Fall dieser „Quizreihe“ vorstellen und Sie nach Ihrer Diagnose und Therapie fragen.
Der Kurzbrief der Zuweisen liefert einen kleinen Eindruck über die Vorgeschichte:
Kurzbrief der Zuweiserin mit Bitte um Weiterbehandlung
Hier noch die uns übermittelten Röntgenbilder:
Aufnahmen vor der Replantation wurden uns keine übermittelt.
Laut Anamnese betrug die extraorale Verweildauer mit unphysiologischer Lagerung circa zwei Stunden. Zahn 22 war laut Patient durch das Trauma (Fahrradsturz) um etliche Millimeter Richtung palatinal disloziert.
Bei der Erstvorstellung Anfang November zeigte 21 klinische Anzeichen einer (beginnenden) Ersatzresorption. Die palatinale Zugangskavität war mit Cavit verschlossen. Laut Zuweiserin war am 26.10.2015 Ledermix als medikamentöse Einlage in das Kanalsystem eingebracht worden.
Zahn 22 reagierte negativ auf thermische und elektrische Stimulation bei sonst unauffälligen Befunden.
Anbei noch ein Foto der Mundregion des jungen Patienten…
Extraorale Inspektion nach Avulsion von Zahn 21 und Dislokation von Zahn 22
Was denken Sie über diesen Fall und wie würde Ihr weiteres Vorgehen aussehen?
Gilt es noch Weiteres zu beachten? Brauchen Sie für die weiteren Entscheidungsfindung ggf. weitere Informationen?
Ein während der endodontischen Behandlung des Zahnes 21 angefertigtes DVT zeigte als Zufallsbefund eine große apikale Aufhellung an Zahn 11 mit konsekutivem Therapiebedarf.
Klinische Ausgangssituation
Ausgangs-DVT
Ausgangs-Röntgen ZF
Zahn 11 mit Status post resectionem zeigte im Röntgenbild einem massiven, konfektionierten Metall- und einem Silberstift für den retrograden Verschluss.
Bruchfläche des Goldstiftes
Nach Abwägung der Chancen und Risiken wurde die Indikation zum Zahnerhalt durch orthograde Revision gestellt.
Die Entfernung des aus einer Goldlegierung bestehenden Stiftes gestaltete sich schwierig. Das relativ weiche Material absorbierte vermutlich einen Großteil der Ultraschallschwingungen. Die Zementfuge ließ sich auf diese Weise nicht aufbrechen. Dafür zeigte der Stift Wirkung in dem er im mittleren Drittel brach.
Für eine erfolgreiche Entfernung musste der Stift nun bis ins untere Drittel freipräpariert werden.
Schlinge über freigelegtem Silberstift
Nachfolgend wurde der retrograde Silberstift im koronalen Anteil mit Ultraschall freigelegt. Auf eine vollständige Freistellung wurde verzichtet, da zu befürchten stand, dass der gelockerte Stift in den Periapikalbereich entschwindet.
Mit der Drahtschlinge des Fragremovers konnte der Silberstift im freigelegten Anteil sicher gefasst, durch Rüttelbewegungen gelockert und letztendlich entfernt werden.
entfernter Silberstift
Aus meiner Sicht hätte keine andere Technik so vorhersagbar und schnell die orthograde Entfernung des Silberstiftes leisten können. Nach abgeschlossener Desinfektion wurde der Neoapex auf ca. 3 mm Länge mit MTA verschlossen. Auf die Guttapercha-Trennschicht folgte ein adhäsiver Aufbau mit GF-Stift, Befestigungs-Composite und Composite-Flow.
MTA
Abschlusskontrolle
Ich hoffe, dass die DVT-Nachkontrolle in 12 Monaten den Zahn 11 in situ mit Heilungstendenz zeigt und der Patientin eine weitere chirurgische Intervention erspart bleibt.
Der Patient stellte sich bei uns mit einer Fistel in der Regio 25/26 vor. Die Zähne 24 und 25 wurden bereits vorher endodontisch behandelt. Die Fistel blieb unverändert. Daraufhin wurde 25 erneut revidiert und mit einer CaOH Einlage versehen. Die Fistel blieb unverändert. Nun erhoffte sich der Patient Hilfe von uns.
Der Befund: 24,25,26 Lockerungsgrad 0, keine erhöhten Sondierungstiefen, Kronenversorgung an den Zähnen 24 und 26. Insuffiziente Füllung am Zahn 25 mit fehlendem Kontaktpunkt zum Zahn 26. Gingivitis acuta.
Sensibilität 26 positiv fraglich (buccal negativ, palatinal positiv), 24, 25 negativ.
Wir fertigten einen Zahnfilm von 25, 26 an und anschließend ein DVT der Region 24-26.
Im DVT war eine weichteildichte, hypodense, zum Knochen abgegrenzte ca. 4x2x3mm große Struktur an der mesialen Wurzel (approximal zum Zahn 25) im oberen Wurzeldrittel erkennbar. Es zeigte sich der Verdacht eines lateralen Kanals zu dieser dargestellten Osteolyse in Form einer lateral gelegenen P. apicalis. Differentialdiagnostisch kommt eine Längsfraktur in Frage.
Der Patient wünschte die Behandlungsfortführung am Zahn 25 und Abklären der Ursache der Fistel Regio 25/26.
Unsere Therapie bestand in der endodontischen Behandlung und koronalen Rekonstruktion des Zahnes 25, sowie die Abklärung der Ursache der Fistel durch den Zahn 26.
In der Behandlung des Zahnes 26 zeigte sich eine Pulpanekrose mesiobukkal. Palatinal und distal wiesen eine Restsensibilität mit einer pulpalen Blutung im Sinne einer Pulpitis auf. Der vermutete laterale Kanal zeigte sich klinisch als Wurzellängsfraktur.
Der Patient wurde über die unsichere Prognose beraten und entschied sich für die Extraktion des Zahnes 26.
Anbei die Bilder und Röntgenbilder zum geschilderten Fall.
Die Darstellung des Fistelgangs ist eine frühere Röntgenaufnahme
Fast vier Jahre nach dem ersten Beitrag zu unserem Praxisneustart kann von einem solchen nun wirklich keine Rede mehr sein…
gestern Abend um 17:30 war es so weit. Der zweitausendste Patient seit dem 09.Januar 2012 kam zur Behandlung seines zweiten oberen Molaren. „Pikanterweise“ handelte es sich bei dem Patienten um einen zahnärztlichen Kollegen…
was könnte man sich Schöneres vorstellen…
;-)
Hier ein paar Impressionen der Behandlung:
Prä-OP Situation
Als Besonderheiten zeigten sich eine eher ungewöhnliche Anatomie mesio-bukkal sowie ein weit offener Apex palatinal, (ca.ISO 070) der die Anwendung von MTA bei der Obturation „notwendig“ machte.
Prä-OP vs Post-OP
Ich möchte mich an dieser Stelle bei allen Beteiligten des Projektes „B5“ sehr herzlich bedanken! Nur durch die Unterstützung und das Zusammenwirken von vielen vielen Personen war dieser Neustart 2012 möglich.
Vielen Dank Ihnen und Euch allen für die Unterstützung!
Der hier vorgestellte Zahn 11 ist vor ungefähr 20 Jahren endodontisch erstbehandelt worden. Der mittlerweile 33 jährige Patient berichtet, dass im Laufe der Jahre der Zahn zwei Mal endodontisch revidiert worden war, weil sich immer wieder entzündliche Veränderungen mit Fistelungen gezeigt hatten.
Seit ungefähr 10 Jahren ist der Zahn mit einer vollkeramischen Krone versorgt. Im Vorfeld der prothetischen Versorgung ist ein parodontalchirurgischer Eingriff zur Verbreiterung der attached Gingiva vorgenommen worden.
Das präoperativ angefertigte Röntgenbild zeigt neben dezenten marginal gelegenen Zementüberschüssen eine mesial gelegene scharf abgegrenzte Aufhellung, eine deutlich von der Zahnlängsachse abweichend Stiftversorgung sowie einen in einer apikalen Aufhellung gelegenen schmalen Fremdkörper, der an eine Guttaperchaspitze erinnert.
Klinisch imponiert eine zwischen 11 und 21 gelegene nicht aktive Fistelung, die in etwa auf Höhe der lateralen Aufhellung liegt. Die Sondierungstiefen betragen zirkulär 3mm. Nur mesiopalatinal können 4 mm gemessen werden. Die Beweglichkeit ist nicht erhöht. Isolierte Sondierungstiefen sind nicht vorhanden.
Das angefertigte DVT zeigt Folgendes:
Welche Behandlungsvorschläge sind denkbar? Welche sinnvoll? Was würden Sie tun, wenn es Ihr Sohn oder Ihre Tochter wäre?
In diesem Fall, welchen wir hier und hier bereits beschrieben haben, war die Entscheidung für oder gegen den Zahnerhalt für den Patienten nicht einfach. Die Chancen im Bereich 60% liegen ca. 12% über der Wahrscheinlichkeit im Roulette mit Rot oder Schwarz zu gewinnen. Das ist knapp über dem Glücksspiel.
Dies haben wir dem Patienten genau so erklärt. Trotzdem hat er sich für den Erhaltungsversuch, wie bereits beschrieben, entschieden.
Nach Kronenentfernung und präendodotischem Aufbau wurde das WF Material (Thermafillsystem o.ä.) entfernt. Das Fragment im Kanal mb1 wurde dargestellt und mittels Ultraschall entfernt. Das retrograde WF Material konnte palatinal und distal entfernt werden. Mesial ließ sich nur der Teil über dem mb1 Foramen entfernen. Das weitere Aufziehen des Isthmus zur Entfernung der Reste des retrograden Materials wurde auf Grund des damit verbundenen hohen Substanzverlustes nicht durchgeführt.
Der Kanal mb2 wurde bis #35 aufbereitet und thermisch warmvertikal obturiert. Palatinal, distal und mb1 wurde ein Kollegenvlies als Widerlager eingebracht. Der apikale Verschluss der Neoframen gelang mit ProRoot MTA / Dentsply. Die Wurzelfüllung erfolgte mit Guttapercha in thermischer Obturationstechnik. Abschließend wurde der Zahn adhäsiv verschlossen. Die Behandlung erfolgte in zwei Sitzungen.
Wir werden weiter berichten.
Eins schon vorab. Das Abwarten, wie das mit dem Zahn 26 langfristig ausgeht hat nicht funktioniert…
Heute möchte ich Ihnen einen Fall vorstellen, den wir im Februar 2015 abgeschlossen haben. Hier zunächst das alio loco angefertigte Ausgangsröntgenbild. Dies wurde uns von einem Zuweiser mit der Fragestellung hinsichtlich eines möglichen Therapievorschlags übermittelt.
Alio loco angefertigtes Röntgenbild nach endodontischer Behandlung vor ca. 4 Jahren
Obgleich ich natürlich nur „weisse Linien“ beurteilen konnte machte es für mich den Eindruck, als hatte sich jemand bei der Erstbehandlung Mühe gegeben…
es stellte sich also für mich die Frage, in welche Richtung ich den Patienten berate und welche Therapie in meinen Augen empfehlenswert sei. Um eine fundiertere Aussage hierzu treffen zu können legte ich dem jungen Mann eine DVT Aufnahme ans Herz. Hiervon versprach ich mir die apikalen Anatomien besser einschätzen zu können.
Stichwort Isthmus bzw. Konfluation der (mesialen) Kanalsysteme zu einem apikalen Foramen etc.
Hier also der Desktopmittschnitt des DVTs:
Da es sich mesial um ein apikales (Haupt)Foramen handelte war ich guter Dinge die apikale Parodontitis erfolgreich behandeln zu können. Beim Vorhandensein eines Isthmus hätte ich ggf. zurückhaltender hinsichtlich einer Revision beraten.
Die Behandlung erfolgte nach dem für uns „üblichen Protokoll“ und konnte im zweiten Termin so abgeschlossen werden:
Abschlussaufnahme nach orthograder Revisionsbehandlung –
Vor Kurzem war der Patient nun zum 2D-Recall bei uns.
Hier das Ergebnis:
Recall 8 Monate nach Revision
Es freut mich zu sehen, dass ich mit Hilfe des DVTs vor einer möglichen Behandlung eine fundiertere Beurteilung der Situation treffen konnte. Dies wäre mir anhand einer 2D-Aufnahme in dieser Form nicht möglich gewesen.
Daher lautet mein Kurzfazit:
Das DVT ist für uns der bisher fehlende Mosaikstein für ein zeitgemässes endodontisches Praxiskonzept… mein Dank gilt allen, die mich in diese Richtung motiviert und bei der Entscheidungsfindung unterstützt haben. Ihr hattet recht!
;-)
P.S.: Eine (mögliche) Stripperforation mesial ist mir intraoperativ nicht aufgefallen. Handelt es sich um eine „tatsächliche“ laterale Anatomie oder doch um eine iatrogene Eröffnung? Was denken Sie?
Anbei 5 Ausgangsröntgenbilder von 5 Prämolaren der letzten Woche.
Wer möchte, kann sich einmal überlegen, wie die endodontische Behandlung aussehen könnte und Vermutungen anstellen, wie das Endergebnis sich darstellen wird. Entweder für sich selbst im Geheimen oder – was schön wäre – via Kommentar- Funktion.
Zahn 14 Zustand nach WF, kllinisch imponiert eine vestibuläre Fistel
Symptomatischer Zahn 44, Zustand nach WF
Devitaler Zahn 45, apikale Aufhellung
Symptomloser Zahn 25, laterale Aufhellung
Schmerzen in Regio 15, Zahn 15 Zustand nach direkter Überkappung
Diese Frage stellt sich zumindest in der Theorie, wenn es um die endodontische Behandlung von Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum geht.
Dieser 21 erlitt vor ca. 5 Monaten eine deutliche laterale Dislokation und ein unkomplizierte Kronenfraktur.
Zunächst wurde nach Versorgung der Schmelz-Dentin-Fraktur alio loco ein abwartendes Vorgehen vorgeschlagen. Sensibilitätstests oder klinische Nachkontrollen erfolgten nicht. Vier Monate nach dem Trauma wurde der Zahn berührungsempfindlich und es zeigte sich labial eine große aktive Fistelung.
Angesichts der radiologisch zu bestimmenden Weite des apikalen Wurzelanteils (1,1 mm) fiel die Entscheidung für eine Obturation mit MTA. Auf einen Revitalisierungsversuch wurde daher hier verzichtet.
Nach ausgiebiger ultraschallunterstützter Irrigation und medikamentöser Einlage mit CaOH2 heilte die Fistelung bereits nach wenigen Tagen ab. Da sich periapikal ein deutlicher Hohlraum zeigte, wurde vor der Obturation mit MTA vier Wochen später ein kollagenes Widerlager angelegt. Nach Insertion eines Quarzfaserstiftes wurde die Zugangskavität adhäsiv verschlossen.
Der Versuch der Revitalisierung wurde nicht unternommen, da die Wurzel schon eine deutliche Wandstärke aufwies und das apikale Foramen deutlich kleiner als 2 mm war.
Wie der Zufall es wollte, erschien am Behandlungstag dieses 21, ein weiterer Patient, diesmal zur 4-Jahres-Kontrolle, der ein fast identisches Verletzungsmuster aufwiesen hatte. Auch hier wurde die Obturation mit MTA durchgeführt und auf den Versuch der Revitalisierung verzichtet.
An dieser Stelle haben wir den Ausgangsbefund festgehalten.
Die Beratung des Patienten ist neben der Diagnostik die wichtigste Aufgaben vor Therapiebeginn.
In diesem Fall haben wir dem Patienten diese Entscheidungskriterien gegeben:
Der Erhalt des Zahnes 26 und 27 ist fraglich. Wir schätzen die Erfolgsaussichten in einer spezialisierten Praxis im Bereich von max. 60% ein. Es gibt keine Evidenz.
Vorteil: Verschieben des Implantationszeitpunktes, Regeneration der ossären Verhältnisse, kein herausnehmbarer Zahnersatz
Nachteil: Kosten, zeitaufwendige Behandlung
Die Alternative wäre Extraktion und Implantation oder ein herausnehmbarer Zahnersatz oder eine verkürzte Zahnreihe mit Stützzonenverlust.2a Die Implantation wird mit einer Wahrscheinlichkeit von 85-90% die nächsten 5-10 Jahre erfolgreich sein. */ **
Mit etwas Glück sind 10-20 Jahre möglich.
Vorteil: kein herausnehmbarer Zahnersatz
Nachteil: Kosten, zeitaufwendige Behandlung2b Die Versorgung mit einem herausnehmbaren Zahnersatz ist in Form einer Modellgußprothese oder Geschiebeprothese möglich. Die Geschiebeprothese ist meist die Optimalform in Hinsicht Ästhetik und Komfort. Die Lebensdauer ist nahezu gleich. ***
Vorteil: Modellgußprothese Geringere Kosten, Gescheibeprothese bessere Ästhetik
Nachteil: herausnehmbarer Zahnersatz2c Die verkürzte Zahnreihe sehe ich auf Grund des Alter des Patienten als kritisch an.
Der Patient hat sich nach etwas Bedenkzeit für den Erhaltungsversuch des Zahnes 26 entschieden. Zunächst wünschte er nur die Behandlung des Zahnes 26. Wenn dies gut funktioniert sollen auch die anderen Zähne behandelt werden. Im Beratungsgespräch stellte sich auch heraus, daß der Zahn 16 ebenfalls resiziert wurde und das uns vorliegende letzte OPT nicht den aktuellen Behandlungsstand zeigte.
* J Periodontol. 1988 May;59(5):287-96.
Osseointegrated oral implants. A Swedish multicenter study of 8139 consecutively inserted Nobelpharma implants.
Albrektsson T1, Dahl E, Enbom L, Engevall S, Engquist B, Eriksson AR, Feldmann G, Freiberg N, Glantz PO, Kjellman O, et al
** Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, Brägger U, Egger M, Zwahlen M. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation pe- riod of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2004;15:667-676
*** Memorix Zahnmedizin, T. Weber, 3. Auflage, G.Thieme Verlag, S. 507
Die regelmäßigen und vor allem seit längerem schon bei WURZELSPITZE Mitlesenden werden sich vielleicht noch an einen Frontzahn-Fall erinnern, über den ich hier und hier berichtet habe. Zahn 21 war ein klassischer Herodontics- Zahn, bei dem die Prognose „infaust“ noch als ausgesprochen beschönigend anzusehen war. Zur Erinnerung – im vorliegenden Fall lag eine extreme Lockerung des symptomatischen Zahnes (Lockerungsgrad 3 !) bei vorhandener Fistel und Wurzelresorption an allen Oberkieferfrontzähnen vor.
Ich empfehle zunächst rückblickend auch die Lektüre der Kommentierungen der WURZELSPITZE- Leser im Hinblick auf Prognose, Behandlungsfähigkeit und Behandlungsalternativen des Zahnes.
Letzte Woche nun war die mittlerweile 20 jährige Patientin zum Recall 2,5 Jahre post WF in der Praxis. Gegenüber der 6 Monats- Kontrolle, die schon sehr erfreulich sich präsentierte, hat sich die Situation noch einmal verbessert. Der Zahn 21 (die Fistel war nach initialer Behandlung relativ schnell verschwunden, der Zahn wurde nach WF intern gebleicht und postendodontisch mit einer Composite- Restauration zum Verschluss der Trepanationsöffnung versehen) weist mittlerweile eine Festigkeit von 0 – 1 auf, seine Beweglichkeit unterscheidet sich kaum noch vom Nachbarzahn 11, der zwar ebenfalls wie alle anderen Frontzähne auch eine Wurzelresorption, aber immerhin noch eine deutlich längere Wurzel aufweist. Ein angefertigtes DVT zeigte, das die Wurzelresorptionen an den Zähnen 13 bis 23 nicht weiter vorangeschritten sind und die Zähne apikal keine entzündlichen Läsionen aufweisen. Wir können also davon ausgehen, dass sich ein akut entzündliches Geschehen wie an Zahn 21 an den anderen Zähnen nicht wiederholen wird. Schöner Nebenbefund im DVT – die vollständige knöcherne Ausheilung apikal in Regio 21 (man vergleiche vor allem auch die Situation der vestibulären Knochenlamelle) und die Wiederherstellung einer homogenen PA- Spaltes. Das Ausgangs-DVT zum Vergleich findet sich hier.
Es freut mich außerordentlich, dass in diesem schwierigen Fall ein so strategisch wichtiger Zahn der jungen Patientin im wahrsten Sinne des Wortes gerettet werden konnte.
Zahn 21 mit Wurzelresorption und apikaler Aufhellung
Vollständige knöcherne Ausheilung 2,5 Jahre post WF
Bereits hier und hier haben wir über diesen Fall geschrieben.
Nun haben wir das etwas verspätete 1,5 Jahresrecallbild und möchten Ihnen dies nicht vorenthalten.
Der Patient ist Schmerz- und Symptomfrei. Das Bild lässt uns hoffnungsvoller in die Zukunft schauen.
Der 29 jährige Patient – uns unbekannt – stand zu Praxisbeginn in der Tür.
Extreme Schmerzen.
„Mir vollkommen egal, was Sie tun, ich halt ´s nicht mehr aus, von mir aus ziehen Sie mir den Zahn“, sagte er. Die letzten beiden Nächte hatte er kaum geschlafen.
Von seiner Schwägerin hatte er unsere Adresse. Wir hatten vor Jahren ihr 2 Zähne durch endodontische Behandlungen erhalten, die eigentlich gezogen werden sollten.
Worin lagen nun genau die Schwierigkeiten ?
Nicht in den sehr langen, apikal sehr engen Kanälen.
Das war herausfordernd, aber in der Kombination Handinstrumente – VDW Reciproc R25, Wave One Gold 20 25 35 MTwo 35.06 sicher und vorhersagbar handhabbar.
Die Schwierigkeit bestand darin, diesen Patienten, der sofort eine vollständige und nachhaltige Schmerzausschaltung benötigte, so in den Praxistag einzubinden, das eine erfolgreiche Behandlung möglich wurde, ohne den geordneten Tagesablauf zum Erliegen zu bringen.
Gerade bei einem wie im vorliegenden Fall auf der einen Seite schon stark zermürbten, zudem übermüdeten, gleichzeitig aber extrem dentalphobischen Patienten war die gesamte Palette der Praxiserfahrung gefordert, um die Behandlung erfolgreich zum Abschluss zu bringen. Unter Zeitdruck, im Rahmen einer konventionellen „Schmerzbehandlung“ mal eben dazwischengeschoben, wäre dies nicht möglich gewesen. Letztendlich war die Behandlung eine enorme Belastung für das gesamte Team, wovon in den Röntgenbildern natürlich nichts mehr zu sehen ist.
Das die Behandlung gelingen und erfolgreich zum Abschluss gebracht werden konnte, freut das gesamte Team nicht weniger als den Patienten selbst.
Nachfolgend Röntgenbilder des Behandlungsverlaufes. Interessant finde ich die exzentrischen Aufnahmen, die eindrucksvoll die Diskrepanz zwischen den „schmalen zierlichen“ Kanälen in der orthograden Abbildung und der tatsächlichen Situation belegen.
6 Monate vor der Erstkonsultation war aufgrund einer persistierenden Fistelung bukkal des endodontisch behandelten Zahns 25 eben dieser entfernt worden. Leider ohne den erwünschten Erfolg. Die Fistelung heilte nicht ab.
Eine in das Fistelmaul eingeführte Guttaperchaspitze verwies auf die mit apikalen Pathologien behafteten Zähne 24 und 23. Eine kleine Überraschung stellte der innerhalb der prothetischen Krone „versteckte“ und leider adhäsiv befestigte Stiftaufbau dar, der im Ausgangsbild nicht erkannt worden war.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Nach der initialen chemo-mechanischen Aufbereitung heilte die Fistelung innerhalb von vier Tagen ab.
Das Recallbild nach 18 Monaten zeigt (in 2D) fast vollständig ausgeheilte periapikale Verhältnisse.
Geht es nach einem ansässigen Radiosender, dann ist München nicht nur die schönste Stadt der Welt, sondern auch eine Stadt der Rekorde: Das größte Volksfest, der erfolgreichste Fußballclub…
Bei der Behandlung des nachfolgenden Falles musste ich zwangsläufig an diese „Aktion“ denken…
Laut Zuweiser war bei dem Revisionsversuch an Zahn 13 ein Wurzelkanalinstrument frakturiert. Wir wurden daher gebeten dieses zu entfernen und die Behandlung weiterzuführen…
so weit, so gut.
Hier das uns zugesandte Röntgenbild:
Ausgangsröntgenbild (alio loco) – Laut Zuweiser handelt es sich um ein Nickel-Titan-Instrument der Größe 040
Meine erste Reaktion bei dem Anblick des Bildes war:
„Stimmt. Das nenne ich mal ein ordentliches Fragment“.
Für dessen Entfernung war hilfreich, dass es zu grossen Teilen in Guttapercha eingebettet war.
Blick in Zugangskavität mit in Guttapercha eingebetteten Fragmentkopf
Mittels Ultraschall gelockertes Fragment
Entferntes Fragment
Fragmentlänge 15mm
Zustand nach Fragmententfernung – Kontrollröntgenaufnahme
Mit einem Fragremover wäre es aber ggf. schneller gegangen… ;-)
Abschlussröntgenbild nach Wurzelkanalfüllung und Glasfaserstift-Kompositversorgung; Arbeitslänge 28mm;apikaler Aufbereitungsdurchmesser ISO 060
Ich bin mir nicht sicher, ob dieser Fall in den Augen der Radiostation als möglicher Rekordhalter in Betracht kommt. In unserer Praxis nimmt die Fragmentlänge von 15 Millimeter auf jeden Fall mit grossem Abstand Platz 1 in der Liste der bisher entfernten Fremdkörper ein…
Aufgrund starker ziehender, jedoch nicht eindeutig zu lokalisierenden Beschwerden im linken Oberkiefer, die sich von Zahn 24 bis zu Zahn 27 hin erstreckten, wurde in diesem Behandlungsfall ein präoperatives DVT angefertigt.
Weder die klinische Inspektion und Testung noch das zweidimensionale Einzelbild erbrachten zuvor einen klaren Hinweis auf den Verursacher der Beschwerden.
Das DVT erst zeigte einen deutlich verbreiterten Parodontalspalt am bukkalen Aspekt der Wurzelspitze des 25, der im 2D-Bild bei bukko-lingualer Projektion nicht darstellbar gewesen wäre. Die Lage der Aufhellung erklärt sich aus der nach Buckel gerichteten Lage des Foramens.
Beim „Durchfahren“ des Volumens fiel eine rechtwinkelig vom Hauptkanal abzweigende Seitenkanalstruktur auf. Nach Ausmessen der Distanz des Seitenkanal-Eingangs zum okklusalen Referenzpunkt konnte ein vorgebogener Microopener ohne direkte Sicht in den Seitenkanal eingeführt und unter endometrischer Kontrolle bis zum Übergang ins Parodont vorgeschoben werden. Die angefertigte Messaufnahme zeigt die tiefe Abzweigung. Im Mikroskop war dieser Abzweig nicht zu visualisieren.
Nach Aufbereitung des Hauptkanals wurde versucht das lateral mündende Kanalsystem durch intensive schallgestützte Irrigation von Geweberesten zu befreien. Dazu kam der „Eddy“ von VDW zum Einsatz. Vielen Dank an dieser Stelle an Winfried Zeppenfeld.
Das Abschlussbild lässt hoffen, dass die Behandlung langfristig erfolgreich sein wird.
Heute möchte ich wieder einmal einen Beitrag zu Unterkieferfrontzähnen inklusive apikaler Aufhellung vorstellen.
Das Ausgangsröntgenbild lässt erahnen, warum die Patientin zu uns verwiesen wurde.
Präoperative Aufnahme nach alio loco begonnener Wurzelkanalbehandlung Zahn 42
Die eigentliche Behandlung bei uns erfolgte zweizeitig und nach dem auf WURZELSPITZE schon wiederholt vorgestellten Behandlungsprotokoll.
Masterpoint-Aufnahme nach chemo-mechanischer Reinigung vor Ca(OH)2-Einlage
Mehrere Wochen nach dem ersten Termin erfolgte dann der Abschluss der Behandlung mittels Wurzelkanalfüllung und adhäsiver Deckfüllung.
Etwa zwölf Monate später erreichte uns nun kürzlich dieses Kontrollröntgenbild der zuweisenden Praxis. Ich freue mich sehr über das Comeback dieses Zahne mit ehemals stark ausgeprägter apikaler Parodontitis…
:-)
12 Monate post-op
prä-op, post-op und Nachuntersuchung des UK-Frontzahnes
„wie gelingt es, durch trepanierte (Metall-)Kronen eine zuverlässige Endometrie zu erhalten? Ich messe in solchen Fällen sehr häufig allerlei Grütze. Kann man ein Stückchen Gummischlauch auf den Schaft des Messinstrumentes als Isolierung schieben, soll man die Zugangskavität trocken halten? Vielleicht gibts Tips vom Crack.
Gruss TD“
Hallo Herr D,
zunächst die gute Nachricht.
Metallkronen (oder sagen wir allgemein gefasst Metallrestaurationen) und Endometrie ist zwar gegebenenfalls ein lästiges Übel, aber mit ein paar Kniffen zuverlässig handhabbar.
Ein Tipp vorweg diesbezüglich: Trennen sie die Längenbestimmung von der maschinellen Aufbereitung. Mit dünnen Handinstrumenten, die man sicher von der Kronenwand entfernt in die Kanäle einbringen kann, ist die Messung wesentlich leichter durchzuführen als mit teilweise wesentlich dickeren und weniger biegsamen maschinellen Aufbereitungsinstrumenten. Zumal der Winkelstückkopf auch noch zusätzlich die Sicht behindert. Man also eventuell nicht einmal sehen kann, ob der Vollausschlag des Apexlokator vom apikalen Ende des Wurzelkanals oder von einem versehentlichen Kontakt mit der Metallrestauration ausgelöst wird.
Zweiter grundsätzlicher Rat. Nur eine fehlende Metallrestauration ist eine gute Metallrestauration. Metallhaltige Füllungen werden daher von uns im Vorfeld der Endo gegen Kunststoffrestaurationen ausgetauscht. Der Hauptgrund ist allerdings, für den Zeitraum der Wurzelkanalbehandlung bzw. bis zum ersten Recall, dass 6 Monate post WF angesetzt wird, eine möglichst stabile und bakteriendichte Restauration in einem kariesfreien Zahn vor Endo gewährleisten zu können. Das Ausschalten einer potentiellen Störquelle für die ELM ist allerdings ein willkommener Nebeneffekt. Bei kleineren Defekten wird der Zahn mit einer direkten Composite- Restauration versehen. Bei großen Defekten wird der zunächst angefertigte Composite- Aufbau nachfolgend für die Aufnahme einer Chairside – Kunststoffkrone präpariert und diese Kunststoffkrone nach Ausarbeitung mit Rely X eingegliedert. Drei solche Restaurationen aus unseren Behandlungsfällen von gestern und heute (die Versorgungen wurden von meiner restaurativ tätigen Praxiskollegin Frau Christina Hoffmann angefertigt) habe ich exemplarisch hier in die Galerie gestellt.
Zwischen den Endositzungen werden diese wie in den Bildern zu sehen mit Glasionomerzement verschlossen. Postendodontisch werden Zahn und Krone mit Composite verschlossen. Wie gelegentliche Recalls zeigen, in denen die Patienten die Empfehlung zur Kronenversorgung beflissentlich ignorierten, zeigen sich solche Restaurationen auch 18 Monate nach WF noch unversehrt.
Bei den Recalls von heute waren auch 2 Fälle mit solchen Kunststoffkronen. Wie die Fotos zeigen, sind die mit Composite stabilisierten Restaurationen (in beiden Fällen 6 Monate post WF) stabil. In den Röntgenbildern zeigt sich aber auch ein Nachteil des von uns verwendeten Kunststoffes. Er ist nicht radioopak und erscheint daher im Röntgenbild unsichtbar.
KS – Krone 37 nach postendodontischer Stabilisierung
Zahn 37 vor WF- Revision
Zahn 37 WF
Zahn 37 6 Monate post WF
KS – Krone 36 nach postendodontischer Stabilisierung
Zahn 36 vor Endo
Zahn 36 6 Monate post WF
In der idealen Welt wäre das Gespräch jetzt zu Ende.
In der realen Welt sind wir allerdings (mehr als 90 % der Fälle in unserer Praxis sind Revisionen) immer wieder mit Situationen konfrontiert, in denen ein zu behandelnder Zahn zwar eindeutig erhaltungswürdig sich darstellt, die Erhaltungsfähigkeit sich jedoch erst bewahrheitet, wenn die initiale Wurzelkanalbehandlung erfolgreich abgeschlossen werden konnte. Oder aber der Zahn sich in der ersten Endo- Sitzung als nicht erhaltungsfähig erweist. Oder wir die einwandfreie, frisch inkorperierte Krone des überweisenden Kollegen auf jeden Fall erhalten wollen. Um dem Patienten zusätzliche Kosten zu ersparen, kommt es also immer wieder vor, dass wir zunächst die vorhandene Krone noch in situ belassen. Und damit die von ihnen angesprochene Problematik der Falschmessung bei der elektronischen Arbeitslängenbestimmung auch uns betrifft. Nachfolgend daher noch ein paar „Real World Endo Tips“.
Zunächst, was nicht funktioniert: Die Isolation der Trepanationsöffnung mit einem Gummischlauch, der in die Kavität eingebracht wird. Stichwort Schrumpfschlauchgummi oder ähnliches. Ist für mich eine Art Lackmus- Test für den Gebrauchsnutzen des Referenten. Wer das propagiert (und ich habe das in der guten alten Zeit immer mal wieder gehört), kommt wohl eher von der theoretischen Seite des Endodontie- Universums. Besser ist da schon, wie sie es vermuteten, ein Gummischlauch, der über das Instrument drübergezogen wird. Damit es funktioniert, muss es ein sehr dünner Schlauch sein. Gut geeignet sind die lila EndoEze Capillary Tip- Plastikkanülen von Ultradent. Den Luerlock- Kopf abschneiden und den Kanülenanteil über das Instrument überziehen. Dabei versuchen, nicht an den Preis für die Kunststoffkanüle zu denken.
Alternativ könnte man auch mit Tesa- Film die Isolierung vornehmen.
Das Tesa- Band am Instrumentenschaft gerade anheften, 2 bis drei Rotationen bei dicht gewickeltem Band, damit es fest klebt und nicht unnötig aufträgt, fertig ist die Isolierung.
Dann könnten sie natürlich auch die Kavität selbst isolieren. Zunächst der Tip, den man auch immer mal wieder liest, von dem ich Ihnen allerdings ebenfalls abrate: die Kavität mit lichthärtendem Bonding zu isolieren. Neben sie stattdessen lieber Opaldam (ebenfalls von Ultradent, ebenfalls lichthärtend), das lässt sich via feiner Kanüle präzise platzieren und ist jederzeit als Fremdmaterial zu identifizieren. Oder alternativ ein gut sichtbares Flow- Composite wie Tetric Flow Bleach XL.
Diese Massnahmen funktionieren im Bereich der Trepanationsöffnung, aber man kann ja schlecht die gesamte Krone von innen mit Isolatormaterial auskleiden. Achten sie also tunlichst darauf, dass Flüssigkeiten wie NaOCl zwar im Bereich der Wurzelkanäle, jedoch nicht in der Zugangskavität erscheinen. Manchmal gibt es im Übrigen scheinbar unerklärliche Fehlmeldungen des Apexlokator. Nimmt man in solchen Fällen eine Mikrokanüle (bei uns auf dem Fine Air von Kavo, alternativ auch ein Stropko Irrigator) und hält diese im 90 Grad Winkel an der Oberrand der Trepanationsöffnung, zeigt sich unter dem Dentalmikroskop das Verschwinden eines bis dato nicht sichtbaren Feuchtigkeitsfilms auf der Zahnoberfläche. Auch das kann ein Grund sein für die von Ihnen beobachteten unerklärlichen Fehlmessungen. Kofferdam ist im Übrigen auch zur Ausschaltung von Fehlmessungen sehr hilfreich, aber da erzähle ich ja nichts Neues.
Ich bin sicher, dass den hier mitlesenden Kollegen noch weitere Tipps einfallen und verweise in diesem Zusammenhang auf das Nutzen der Kommentar- Funktion. Und vielleicht ist ihre Mail ja die Initialzündung für eine neue Rubrik: „Kollegen fragen – WURZELSPITZE antwortet.“
Fänd ich gut.
Zunächst möchte ich Ihnen noch den Desktop-Mittschnitt des präoperativ angefertigten DVTs zeigen.
Als Nebenbefund zeigt auch Zahn 15 eine apikale Osteolyse bei insuffizienter endodontischer Vorbehandlung.
Heute erfolgte schließlich die Wurzelkanalfüllung bei vollkommen abgeklungenen (Schmerz)Symptomen. Nach dem apikalen Guttapercha&Sealer Downpack folgte ein Glasfaserstift sowie eine Kompositfüllung.
Prä-op vs Post-op
Die zukünftigen Nachuntersuchungen müssen die Nachhaltigkeit der Behandlung noch belegen….
Der Fall hat uns ziemlich Kopfzerbrechen bereitet. Der Hauszahnarzt überwies den Patienten mit akuten Schmerzen. Eine Brückenversorgung von 14-nach 17 und 13-11 war bereits seit längerer Zeit inseriert. Der Zahn 14 zeigte vestibulär eine Fistel. 13 war stark perkussionsempfindlich. Laterale Perkussion erzeugte bei beiden Zähnen dezente Beschwerden. Per Patient konnte nicht mehr beschwerdefrei kauen und abbeißen.
Beide Zähne waren endodontisch anbehandelt.
Die Sondierungstiefen an 13 waren nicht erhöht.
14 zeigte distal Sondierungstiefen von 10mm. Es entleerte sich ein eitriges Exsudat beim Sondieren. Lockerungsgrade waren nicht bestimmbar.
Der Patient wollte die Brückenkonstruktion unbedingt erhalten. Er befindet sich noch in einer Rehabilitation nach einem Schlaganfall. Dies war auch im Sinne des Hauszahnarztes. Unter langfristigen Aspekten ist der Erhalt der Brückenversorgung kritisch zu sehen und eher als Langzeitprovisorium einzustufen.
Zur Behandlung selbst. Nach der ersten endodontischen Behandlung verschwanden die akuten Beschwerden am Zahn 13. Die Fistel am Zahn 14 bestand weiter und aus der Taschen distal vom Zahn 14 kam weiterhin ein eitriges Exsudat.
Nach einer Woche entstanden Beschwerden am Zahn 14 in Form eines Parodontalabszesses. Therapeutisch erfolgte ein Scaling und Rootplaning unter Gabe des Winkelhoff-Cocktails.
Die Fistel hatte sich geschlossen und er Patient war vollkommen beschwerdefrei.
Die endodontische Behandlung von 14 und 13 wurde abgeschlossen und die Zugangskavitäten adhäsiv verschlossen.
Im abschließenden Behandlungsgespräch wurde dem Patienten nochmals die kritische Situation am Zahn 14 mit dem nicht beherrschbaren parodontalem Defekt in der Bifurcation dargelegt und die Situation als kritisch prognostiziert. Fistel und Exsudation waren zum Behandlungsabschluss verschwunden.
Heute möchte ich Ihnen das Abschlussröntgenbild der hier und hier vorgestellten Behandlung zeigen. Die Therapie gliederte sich u.a. aus patientenbezogenen Gründen in mehrere Schritte auf. Gestern erfolgten schliesslich die Wurzelkanalfüllungen der Zähne 11 und 21, nachdem die ersten Behandlungen zu einer Abheilung der Fisteln geführt hatten.
Prä-OP vs Post-OP
Ich fiebere jetzt schon der Nachuntersuchung in sechs Monaten entgegen.
Und demnächst werde ich wohl über diese aktuellen Fälle berichten:
Fall I:
Alio loco durchgeführte radiologische Kontrolle nach Avulsion des Zahnes 21 im Sommer 2014 – weiteres Vorgehen: abwartende Haltung da ohne pathologische Befunde
Im Notdienst angefertigtes Röntgenbild während Sommerurlaubs bei auftretenden Beschwerden Regio 21
Klinisches Erscheinungsbild bei Erstvorstellung in unserer Praxis; Zustand nach alio loco durchgeführter 8-wöchiger „Schienung“
Screenshot des angefertigten DVTs
Screenshot des angefertigten DVTs (II)
Hat jemand einen Therapievorschlag für Zahn 21?
Fall II:
Zustand nach alio loco durchgeführter Wurzelkanalbehandlung und nachfolgender Wurzelspitzenresektion an Zahn 21 – Erstvorstellung bei uns wegen persistierender Beschwerden, Therapie-Vorschlag des MKG-Chirurgen: erneute WSR (Einzelzahn Rö durch uns (09/15);OPG durch MKG-Chirurgen postoperativ 03/15)
Bei der ersten Betrachtung des präoperativen Einzelbildes hätte ich nicht vermutet, dass sich das Obturationsmaterial derart weit im Periapikalbereich befinden würde.
Das DVT zeigte eine größere Menge von Fremdmaterial ausserhalb des Kanalsystems gelegen. Die stark schräg verlaufene Resektionsfläche täuschte im 2D-Röntgenbild eine intrakanaläre Lage vor.
Nach präendodontischem Aufbau konnte im Inneren des Zahnes ein Thermafill-Obturator freigelegt werden. Ob diese Warmfüllmethode hier angebracht war, darf bezweifelt werden.
Mit Hilfe von feinsten Handinstrumenten mit in verschiedenen Richtungen angulierten kleinen Haken gelang es das periapikal gelegene Fremdmaterial bis auf wenige, mit dem Gewebe verbackene Reste zu entfernen.
Die Obturation erfolgte nach ausgiebiger Irrigation mit MTA, nachdem zuvor ein periapikales Widerlager aus Kollagen angelegt worden war.
Die schräge Resektionsfläche lässt auch beim postoperativen Röntgenbild den Eindruck entstehen, dass die Obturation zu kurz erfolgt wäre. Hätte der Zahn auch ohne präoperatives DVT erfolgreich behandelt werden können?
Vielleicht. Aber sicher nicht so vorhersagbar und komplikationslos.
In dem hier und hier beschriebenen Fall ging es um ein Fragment im Zahn 26.
Die Entfernung war etwas komplizierter, da das Fragment nach apikal/periapikal verlagert war. Der Patient war nun zum Recall in unserer Praxis. Der Zahn 26 zeigte sich völlig unauffällig und beschwerdefrei.
Anbei die Recallbilder mit einer deutlichen Heilungstendenz.
Gefühlt häufen sich bei uns in der Praxis die endodontologischen Behandlungen an Frontzähnen nach Trauma. Darüber habe ich bereits hier und hier berichtet.
Nach Entfernung des Wurzelfüllmaterials und eingehender chemo-mechanischer Reinigung mit nachfolgender Applikation von Ca(OH)2 erfolgte der Abschluss der Behandlung einige Wochen später. Aufgrund der ausgeprägten Osteolyse kam in diesem Fall vor der MTA-Applikation Kollagen als Widerlager zur Vermeidung einer Zement-Extrusion zum Einsatz. Abschliessend wurde ein Glasfaserstift adhäsiv zementiert und die Zugangskavität mit Komposit verschlossen.
postoperative Situation nach MTA-Apexifikation
Ich bin guter Dinge, dass die Nachkontrollen einen positiven Heilungsverlauf dokumentieren werden, obgleich für die Entfernung der Invagination einiges an Zahnhartsubstanz entfernt werden musste.
Wie die nachfolgenden (z.T bewegten) Bilder zeigen wird uns die Thematik der Frontzahnbehandlungen auch in den nächsten Wochen und Monaten beschäftigen…
Zustand nach Frontzahntrauma vor mehr als 30 Jahren mit nachfolgender Wurzelspitzenresektion vor ca. 5 Jahren nach erneuter Exazerbation; nun neuerliche moderate Schwellung Regio des Neoapex, Röntgenaufnahme alio loco – geplante Behandlung: orthograde Revision etc. mit Verschluss des Neoapex mittels MTA
Zustand nach alio loco „begonnener“ Wurzelkanalbehandlung und dort fehlender Auffindbarkeit des Wurzelkanalsystems -(geplante) Behandlung: orthograde Wurzelkanalbehandlung nach Identifikation des Kanalsystems unter Mikroskop-Vergrößerung
Zufallsbefund einer ausgeprägten asymptomatischen apikalen Osteolyse bei Zustand nach alio loco durchgeführter endodontisch-prothetischer Behandlung einer 16-jährigen Patientin vor circa zwei Jahren – geplante Behandlung: orthograde Revision mit intrakanalärer Diagnostik zur weiteren Klärung der primär lateral gelegenen Osteolyse; Verdacht auf laterale Wurzelperforation durch Stiftbettpräparation
Zustand nach Frontzahntrauma (Ball in Gesicht) vor circa zwei Wochen;Verdacht auf horizontale Wurzelfraktur – Röntgenaufnahmen alio loco
Hier Ausschnitte des entsprechenden DVTs zur Absicherung der Diagnose:
Und der letzte Fall verdeutlicht leider sehr sehr anschaulich, welchen Leidensweg diese Patienten zum Teil beschreiten (müssen).
Zustand nach multiplen „Wurzelspitzenresektionen“ in Oberkieferfrontzahnregion
Zustand nach multiplen „Wurzelspitzenresektionen“ in Oberkieferfrontzahnregion – Einzelzahnröntgenaufnahmen – alio loco
Hier Ausschnitte des daraufhin angefertigten DVTs der Region.
Ein weiterer Versuch der Zahnerhaltung fällt in meinen Augen definitiv in die Kategorie -heldenhafte Bemühungen- …
Bereits hier haben wir Über Möglichkeiten zur Kofferdamabdichtung geschrieben.
Jetzt haben wir bei Henry Schein Fastdam ( ContrastEurope ) bestellt. Nach etwas Wartezeit wurde uns das Produkt geliefert.
Mit einer gewissen Skepsis aber auch Neugier habe ich das Material getestet.
Fastdam ist ein tiefblaues Abdichtungsmaterial, mit einer elastischen Konsistenz. Dabei wird es ausreichend hart um am Zahn zu haften. Es verbindet sich nicht so intensiv und schnell mit frisch eingebrachten adhäsiv befestigten Composites.
Eine Klammerfixation ist in sehr schwierigen Fällen nicht möglich, auf Grund der leichten Elastizität des Materials.
Anbei einige Bilder von Anwendungen von Fastdam in der Behandlung.
Fastdam hat uns überzeugt. Wir haben das Material jetzt regelmäßig seit einigen Monaten in der Anwendung.
Disclaimer: Es besteht beim Autor kein Interessenskonflikt in Form von eigenen finanziellen Interessen oder finanziellen Interessen Dritter, die von einer positiven Berichterstattung profitieren oder eine negative Darstellung behindern.
Zwei Recalls von gestern. Kurz hintereinander terminiert. Gleicher Tag. Beides Frontzähne mit unterschiedlicher Geschichte. „Leider“ erst die Recalls nach 6 Monaten.
Zahn 21, nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum, Pulpanekrose 4 Monate nach Trauma, MTA-Plug, keine Revaskularisierung.
Zähne 21 und 11, Revision nach unvollständiger WF
Bleibt zu hoffen, dass beide Fälle nachverfolgt werden können.
An dem Zahn 43 fanden bereits eine Reihe von Behandlungen statt.
Befunde: keine erhöhten Sondieungstiefen, Lockerungsrad 0, schmerz- und symptomfrei, letzte endodontische Behandlung 2009, Sekundärkaries
Die Patientin wollte den Zahn unbedingt erhalten. Der Substanzverlust war recht groß. Die Präparationsgrenzen lagen labial subgingival. Der präendodontische Aufbau stellte dabei eine größere Herausforderung dar. Die Entfernung des Wurzelfüllmaterials war zudem sehr schwierig, da es brüchig und dadurch kaum fassbar war. Ein kleiner Rest gelang nach periapikal und war nicht von orthograd entfernbar.
Nach den jetzt vorliegenden Recallbildern zeigte sich eine deutliche Heilungstendenz.
Beim genaueren Blick scheint jedoch auch ein externes Resorptionsgeschehen zu bestehen oder ist dies auf die andere Angulation des Röntgenstrahlers zurück zuführen?
Was der Applaus für den auf der Bühne stehenden Künstler ist, ist das erfolgreiche Recall für den Endodontologen.
Doch wie viele unserer Behandlungsergebnisse können wir noch Jahre nach der Intervention nachverfolgen?
Was ist das erfolgreiche 6- Monats-Recall (klinische Symptomfreiheit, radiologisch deutliche Remisssion oder gar vollständige Ausheilung der periapikalen Lyse nachweisbar) wert?
Wann dürfen wir von einem langfristigen Behandlungserfolg sprechen?
Obwohl unsere Rezeption standardmässig unsere behandelten Patienten nach 6, 12, 24 und 48 Monaten kontaktiert, um die Patienten zum Recall einzubestellen, ist die Recall-Rate jenseits der 12 Monate gering und liegt sicher nur um 20 %.
Umso schöner, wenn ein komplexer Behandlungsfall 4 Jahre nach der Therapie einen mehr als zufriedenstellenden Verlauf zeigt.
Zahn 26, Zustand nach zweimaliger WSR, unvollständige Resektion der mesialen Wurzel, nicht aufbereiteter MB2, orthograde Revision mit orthograder Entfernung der retrograden Füllungsmaterialien. Zustand 4 Jahre nach Obturation.
In dem hier bereits vorgestellte erste Fall der Patientin sind weitere Behandlungen notwendig geworden.
Die Frontzahnproblematik war wahrscheinlich einem Unfall aus der Jugendzeit geschuldet.
Der Zahn 21 zeigte eine interne und externe apikale Resorption mit einer P. apicalis und der Zahn 22 eine P. apicalis mit externer apikaler Resorption. Die Patientin wollte den Zahnerhalt unbedingt versuchen.
Die Zähne zeigten einen Lockerungsgrad 1, keine erhöhten Sondierungstiefen, keine Sensibilität und keinerlei Beschwerden. Die prothetische Versorgung ist insuffizient.
Nach Kronen- und Kariesentfernung erfolgte die Aufbereitung und Desinfektion der Wurzelkanalsysteme. Der apikale Verschluss erfolgte mit ProRoot MTA. Die prothetische Therapie erfolgt mit Langzeitprovisorien bis zum Erkennen einer Heilungstendenz.
Die Beurteilung der Arbeitslänge ist im zweidimensionalen Röntgenbild in vielen Fällen nicht möglich. Dies gilt besonders für Apices, die im Frontalschnitt eine schräge Aussenkontur aufweisen.
Die zweidimensionale Röntgenaufnahme lässt eine deutlich überextendierte Wurzelfüllung als nur geringfügig extendiert erscheinen, wohingegen die korrekte Arbeitslänge im 2D-Bild als zu kurz angesehen werden dürfte.
Ein schönes Beispiel dafür ist dieser untere Prämolar.
Das apikale Drittel des Kanalquerschnitts war in bukko-lingualer Richtung deutlich oval ausgeprägt. Das apikale Foramen initial mit ISO 45 eher weit.
Nach Entfernen des etwas schräg verlaufenden Glasfaserstiftes durch Durchbohren mittels Munce-Bohrern konnte anschließend die deutlich kontaminierte Guttapercha nach koronal herausgelöst werden. Dies gelang nachdem die Guttapercha zunächst mit einem Reamer ISI 008 lateral unter endometrischer Kontrolle passiert wurde. Daraufhin wurden Hedströmfeilen in aufsteigendem Durchmesser endometrisch kontrolliert bis kurz über das Foramen eingesetzt, bis die Guttapercha des apikalen Drittels in einem Stück entfernt werden konnte.
Nach chemo-mechanischer Irrigation wurde ein kollagenes Widerlager eingebracht. das klinische Bild zeigt deutlich den von der ursprünglichen Aufbereitung nicht erreichten Kanalquerschnitt.
Die Obturation wurde mit MTA durchgeführt. Der Verschluss der Zugangskavität erfolgte dentinadhäsiv. Das Kontrollbild erweckt, wie oben bereits ausgeführt, den Eindruck einer zu kurzen Obturation. Der Blick auf das DVT erklärt warum.
Die Wurzelkontur von 11 lässt im Vergleich zum Zahn 21 eine apikale externe Resorption vermuten. Apikal labial ist extrudiertes Fremdmaterial zur erkennen und eine Perforation der Wurzel erscheint wahrscheinlich. Intrakanalär ist eine interne Resorptionslakune im Ausgangsröntgenbild vermutbar.
Ziel der Therapie ist die Desinfektion des Kanalsystems, der Perforation, die Entfernung des Fremdmaterials (soweit einsehbar) und der Verschluss des Wurzelkanalsystems mit prothetischer Rehabilitation der koronalen Substanzverluste.
Anbei die Röntgenbilder zu unserer Behandlung.
Die Perforation wurde mit ProRoot MTA nach einer Desinfektion des Kanalsystems bis dahin verschlossen. In der zweiten Sitzung erfolgte die weitere Aufbereitung, Desinfektion und der Verschluss des Wurzelkanalsystems.
Heute würde ich Ihnen gerne einen Fall zur Diskussion vorstellen. Bei der Patientin handelt es sich um eine 40-jährige Mutter, die sich mit dem Hauptbeschwerdebild einer leichten Schwellung der lingualen Gingiva in Region 31 vorstellte. Klinisch imponierte schlicht eine moderate Schwellung lingual mit leichter Blutung auf Sondierung dieser Region.
Das mitgelieferte Röntgenbild liess mich die Diagnose einer externen invasiven zervikalen Resorption stellen.
Prä-operative Röntgenaufnahme des Zahnes 31 mit dem Verdacht einer externen invasiven zervikalen Resorption
Die angefertigte DVT-Aufnahme bestätigte meine Diagnose und verdeutlicht die ungünstige approximale Lage der Resorption.
DVT der Unterkiefer-Region mit der radiologischen Diagnose einer externen invasiven zervikalen Resorption
Aufgrund dieser ungünstigen Position habe ich mich daher für den Versuch eines intrakanalären “Managements” der Resorption entschieden. Auch, weil sich die Sensibilität dieses Zahnes als stark reduziert zeigte.
Dies bestätigte sich intrakanalär mit (teil)nekrotischem Pulpagewebe
Intrakanaläre Ansicht
Die weitere Behandlung erfolgte in der „üblichen“ Weise. Zu diesem Termin gelang es nicht die Resorptionslakunen intrakanalär zu identifizieren. Die endometrischen Längenmessungen liessen sich problemlos durchführen.
Masterpoint-Röntgenaufnahme
Erst beim zweiten Termin konnten die Resorptionslakunen identifiziert werden.
Resorptionslakunen intrakanalär
Diese wurden mechanisch und chemisch (u.a. mit Eisen-(III)-Sulfat) „behandelt“. Die Obturation der Kanalsysteme erfolgte schliesslich mit Guttapercha und Sealer.
Post-operative Röntgenaufnahme
Bei der Betrachtung der Aufnahmen frage ich mich, ob mein Vorgehen tatsächlich „richtig“ gewählt war.
War das Vorgehen ggf. zu invasiv und ich habe so eine „Sollbruchstelle“ geschaffen bzw. verstärkt? Wie ist wohl die Prognose des Zahnes einzuschätzen.
Wie sehen Sie diesen Fall und mein gewähltes Vorgehen?
Die 48 jährige Patientin kam Anfang Oktober 2013 auf Überweisung des Hauszahnarztes in unsere Praxis. Der Zahn 27 hatte 2011 starke Schmerzen verursacht, nach Eingliederung einer Schlafschiene verschwanden die Beschwerden und tauchten erst im Juni 2013 wieder auf. Nach initialer Wurzelkanalbehandlung durch den Hauszahnarzt (Pusentleerung, daraufhin Antibiotikagabe) deutliche Besserung, allerdings war der Zahn auf Druck noch weiter empfindlich.
Der Zahn 27 sah klinisch und im Zahnfilm unauffällig aus.
Umso überraschender dann im DVT vor Behandlungsbeginn die ausgeprägte weit apikal gelegene interne Resorption an der palatinalen Wurzel. Hier hilft dann auch das Mikroskop wenig, zumindest wenn es darum ginge, die wahren Ausmaße der kurz vor Wurzelkanalende gelegenen Aussackung zu erkennen. Gut vorstellbar, das hier eine Warme Guttapercha- Fülltechnik eine massive Überpressung produziert hätte. Die Killer – Kombination: Apikal weit offenes Foramen und ausgedehnte Knochendestruktion periapikal.
Mit dem Wissen um die apikale Besonderheit wurde in unserer Praxis am 08.10.2013 nach dentinadhäsiv verankerter Komposit- Restauration die Wurzelkanalbehandlung durchgeführt. Am 08.01. 2014 wurde die Behandlung fortgeführt. Am 20.01.2014 erfolgte der apikale Verschluss der palatinalen Wurzel mittels MTA + Kollagenbarriere), am Tag danach, nachdem die Aushärtung des MTA´s überprüft werden konnte, der Verschluss aller Wurzelkanäle mit warmer Guttapercha und Kerr Pulp Canal Sealer XWT. Im weiteren Verlauf zeigte sich im Rahmen der Recalls der Zahn unauffällig. Die Kontrolle im Juni 2015 zeigt apikal eine knöcherne Konsolidierung bei zunehmender Resorption des periapikal gelegenen Calciumhydroxid- und Sealermaterials.
… so nennen Studienkollegen meines Praxispartners ein paraformaldehydhaltiges Devitalisierungsmittel.
Weil es die klinischen Symptomatik einer akuten irreversiblen Pulpitis vorhersagbar beseitigt. Und das ohne endodontische Therapie.
Oder wie es in der Werbung lautet: Lege artis angewendet erleichtert … die Behandlung und die Einhaltung der Termine.
Wie es ausgehen kann, wenn ein Devitalisierungsmittel auf einen suboptimalen temporären Verschluss trifft, zeigt das Beispiel dieser 13-jährigen Patientin.
Die Zähne 16 und 26 wurden „notfallmässig“ versorgt, wobei sich die Frage aufdrängt, ob der Notfall erst nach der offensichtlich ungenügend durchgeführten Ausführung der Erst-„Therapie“ ausgerufen werden muss.
Nicht unerwähnt sollte bleiben, dass Eltern und behandelnde Person ein gutes freundschaftliches Verhältnis pflegen. Da stellt sich bei mir spontanes Kopfschütteln ein.
Manchmal kommen merkwürdige Dinge in der täglichen Praxis vor.
Hier ein Fall von eienem Patienten, welcher sich in unserer Praxis vorstellte und steif und fest behauptet einen zweikanaligen Frontzahn zu haben.
Der Zahn zeigte sich klinisch mit einer gelbgräulichen Verfärbung, ohne Lockerungsgrade und ohne Perkussionsschmerz. Die Sondierungstiefen waren in der 6-Punktmessung unter 3mm. Das angefertigte Röntgenbild zeigte eine ungewöhnliche Wurzelfüllung. Auf Grund der Verfärbung und der großen insuffizienten Füllungen wünscht der Patient eine prothetische Therapie mit einer Krone. Die Krone wiederum wollte der Hauszahnarzt nicht mit diesem Befund planen.
Meinen Verdacht einer apikalen Entzündung in Folge einer iatrogenen oder resorptiven Problematik wischte der Patient beiseite und sagt der damals behandelnde Kollege hat die zwei Kanäle erkannt und erfolgreich behandelt. Er ist seitdem völlig schmerzfrei.
Das zweikanälige obere Inzisivi nicht wirklich in der Literatur auftauchen ließ er ebenso wenig gelten. Dann ist dieser Zahn eben der erste „Präzedenzfall“.
Wir haben dem Patienten die Lösung des Falles vorgeschlagen: Anfertigung eines DVT und nach entsprechender Diagnostik die erforderliche Therapie beginnen.
Früher hatten wir gefühlt immer mal wieder c-förmige Kanalsysteme zu behandeln, aber seit wir DVT´s miteinbeziehen nehmen die C-förmigen (gefühlt) zu. Insbesondere in unteren Prämolaren finden wir immer häufiger (gefühlt) teilweise oder komplett ausgebildete c-förmige Systeme.
So auch in dem heute abgeschlossenen Fall. Der Überweiser hatte – nachdem er bereits initial in dem c-förmigen Isthmus eine Feile frakturiert hatte – rechtzeitig weitergeschickt. Bereits die Ausgangsaufnahme ließ den Schluss zu, dass die Anatomie des Kanalsystems nicht den „Bilderbuchregeln“ folgen würde. 
Abb.1: Situationsaufnahme
Das angefertigte DVT machte die ausgeprägte c-förmige Anatomie des bukkalen Anteils des WK-Systems deutlich.
Abb.2: DVT-Ausschnitt horizontal, etwas unterhalb des Instrumentenfragmentes
Von hier aus war es zunächst eine Fleißarbeit, den sehr tief zervikalen distalen Defekt zu verschließen, und das sehr enge Kanalsystem darzustellen und aufzubereiten. Der linguale Anteil verschlang dabei ein paar Feilen. Das Instrumentenfragment hatte sich im bukkalen Anteil in einem schmalen Isthmus verkeilt und konnte relativ einfach entfernt werden. Bukkal bot das c-förmige Kanalsystem zwei Eingänge, die dem DVT-Bild entsprachen. Auch sie ließen sich gut bearbeiten und sie schienen apikal wider Erwarten zu konfluieren, so dass wir eine Masterpointaufnahme angefertigt haben. 
Abb.3: Erste MasterpointaufnahmeAbb.
Die Masterpointaufnahme bot dann die Ernüchterung, weil die Konfluation lediglich einem Bein der auf dem DVT erkennbaren „X-Bein-Struktur“ des mesio-bukkalen Systems folgte.
Irgendwo, etwa bei 20 mm (Gesamtlänge des Zahns 24mm), musste sich der mesiobukkale Kanal erneut abzweigen. 
Abb.4: Gut erkennbare „X-Bein-Struktur“ des mesiobukkalen „C“
Ab da wurde aus der Fleiß- eine Konzentrationsarbeit.
Mit Ultraschall ließ sich der mesiobukkale, apikale Anteil schließlich darstellen und das Kanalsystem füllen.
Abb.5: Mesiobukkal Isthmus mit US freipräpariert. Bläschen im Hypochlorid über Pulpagewebe.
Abb.6: „C“ im apikalen Drittel
Abb.7: zweite Masterpoinaufnahme
Abb.8: fertig präparierter mesiobukkaler Anteil, lingual bereits gefüllt
Nach der alleinigen Betrachtung des präoperativen Röntgenbildes dieses oberen seitlichen Schneidezahnes wäre dem 30-jährigen Patienten die Empfehlung gegeben worden, sich den Zahn entfernen zu lassen und eine implantologische Versorgung anzustreben.
Bei der klinischen Untersuchung ergaben sich einige positive Aspekte: Die Beweglichkeit war nur gering erhöht, die Sondierungstiefen lagen innerhalb physiologischer Grenzen. Anamnestisch war weder eine chirurgische Intervention noch ein Trauma zu erheben. Auffällig war eine deutliche palpatorische Druckdolenz im mittleren Wurzeldrittel. Eine Fistelöffnung war nicht vorhanden. Der Zahn reagierte negativ auf Kälte- und elektrischen Reiz. Der Patient weist einen dünnen Gingivatyp auf und wollte nach eingehender Aufklärung einen Erhaltungsversuch unternehmen.
Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt. In der ersten Sitzung kam es kurz nach der Trepanation zu einer spontanen und deutlichen putriden Exsudation. Nach großvolumiger Irrigation mit erwärmter NaOCl-Lösung konnte das in der Resorptionslakune gelegene Weichgewebe soweit reduziert werden, dass eine direkte Sicht auf den apikalen Kanalanteil möglich war.
Nach endometrischer Längenbestimmung – eine perfekte Hämostase war conditio sine qua non -wurde eine Messaufnahme durchgeführt, der apikale Kanalanteil instrumentiert und CaOH2 als medikamentöse Einlage eingebracht. Die ultraschallunterstützte Irrigation mit erwärmten NaOCl wurde dabei nur solange durchgeführt, bis der Randbereich der einsehbaren Resorptionlakune noch von etwas Weichgewebe bedeckt war. Da der großflächige Kontakt mit CaOH2 eine weitere Reduktion des im Resorptionsbereich befindlichen Weichgewebes erwarten ließ, kam der nicht vollständigen Reduktion des Weichgewebes in der ersten Sitzung eine große Bedeutung zu. Um eine massive Extrusion des MTA während der Obturation zu vermeiden, sollte das lateral gelegene Weichgewebe in der Obturationssitzung als Widerlager dienen.
2 Wochen nach der medikamentösen Einlage, zeigte sich die intrakanaläre Situation als unauffällig. Eine Exsudation war nicht zu erkennen, die Trockenlegung des apikalen Kanalanteiles gelang mühelos. Um das versehentliche Einbringen von Sealer in das umgebende Weichgewebe zu verhindern, wurde nach Einprobe des Mssterpoints die apikalen 4,5 mm des Masterpoints mit einem Skalpell abgetrennt, mit etwas Sealer bestrichen und mit einem Microopener in den apikalen Kanalabschnitt eingebracht. Die Obturation der Resorptionslakune wurde mit MTA durchgeführt. Der koronale Verschluss erfolgte in Adhäsivtechnik.
Die Recalls werden zeigen, ob es ein erfolgreicher Erhaltungsversuch werden wird.
Die Patientin wollte unseren Rat im Notdienst. Ihre 2 Monate alte Krone war herausgefallen. Zudem hatte sie so eine Verdickung neben der Zunge gespürt.
Ihre Befürchtungen wurden durch unsere Diagnose bestätigt: Z.n. Wurzelbehandlung, P. apicalis und submuköser Abszess lingual. Die vorhandene Krone zeigte zudem keinen suffizienten Randschluss.
Die Patientin stellte sich nach der Notbehandlung wider bei ihrem Hauszahnarzt vor.
Wochen später erschien die Patientin mit einer Überweisung zur endodontischen Behandlung von 46 wieder in unserer Praxis. Die akuten Beschwerden waren abgeklungen.
Der Zahn 46 zeigte einen Lockerungsgrad von 1-2, erhöhte Sondierungstiefen zwischen 4 und 6mm, sowie Perkussionsschmerz horizontal und lateral. Die Patientin wünschte unbedingt den Zahnerhalt. In der klinischen Situation zeigte sich eine apikale Perforation mesiolingual. Die auf Grund dieser Diagnose sinkenden Chancen hat die Patientin nicht vom Erhaltungsversuch abgebracht.
Der Verschluss der Perforation erfolgte mit ProRoot MTA und die vorherige Aufbereitung des Kanalsystems erfolgte bis zur #50.04/60.04 mesial und 40.06/35.06 distal. Die Spülung und Desinfektion erfolgte mit NaOCl.
Im Recall zeigte sich eine deutliche Heilungstendenz und lässt uns hoffnungsvoll in die Zukunft sehen.
Erinnern Sie sich noch an diesen Beitrag, in dem ich auf einen kleinen Trick hinwies, wie man eine palatinale Anästhesie für den Patienten schmerzfrei(er) gestallten kann?
Zu meiner Freude erhielt ich in diesem Zusammenhang gestern von einer Kollegin nachfolgende Mail:
„Hallo Herr Dr. Kaaden,
Ich wollte mich noch einmal bedanken für den guten Rat zum Einsatz des Kugelstopfers bei der palatinalen Anästhesie. Dass es wirklich gut funktioniert, habe ich letzte Woche im Härtetest festgestellt, als eine zwölfjährige Patientin als Schmerzfall behandelt werden musste. Zustand nach Frontzahntrauma vor vier Jahren mit komplizierter Kronenfraktur 21 und anschließendem adhäsivem Aufbau im Notdienst. Letzte Woche bereitete der Zahn Beschwerden und wies nur noch eine schwache Restvitalität auf. Da die Notfallbehandlung damals ohne Anästhesie erfolgte, war das Kind mir bisher als sehr ängstliche Patientin mit eher geringer Kooperationsbereitschaft bekannt und hat zumindest vor meiner Zeit in der Praxis häufiger die Behandlung verweigert, auch bei Prophylaxeterminen. Am Freitag musste die Wurzelkanalbehandlung an 21 notfallmäßig eingeleitet werden. Es folgte die erste Anästhesie, der erste Kofferdam und die erste umfangreiche Behandlung ihres Lebens. Nach kindgemäßer Erklärung der Behandlung habe ich sie anästhesiert, wie Sie es empfohlen hatten. Es gab KEINEN Pieps, keinen Zappler, kein Tränchen, einfach gar nichts, während der ganzen Behandlung nicht. War alles zwar komisch, aber nicht schlimm, sagte sie. Und der Pieks war eigentlich gar nicht richtig da. Davor hatte sie am meisten Angst. Klingt doch gut, finde ich. Nochmal herzlichen Dank dafür!
Ihre xxx
Am Meisten freut es mich für das junge Mädchen, die durch das umsichtige Vorgehen Ihrer Behandlerin nun neues Vertrauen in eine schmerzfreie Zahnbehandlung gefunden hat. Welche Folgen die damalige Behandlung bei Verzicht auf jegliche Anästhesie für das Mädchen hat, kann man nur erahnen. Allerdings bestärkt mich die traurige Erfahrung des Mädchens in der Fortführung dieser Beitragsreihe.
Daher möchte ich an dieser Stelle einen weiteren einfachen, wie effektiven Hinweis einer vertrauensbildenden Maßnahme während der Lokalanästhesie geben…
Die meisten Patienten verschliessen kurz vor der eigentlichen Lokalanästhesie und dem damit ggf. empfundenen Pieks die Augen. Diesen „Umstand“ nutze ich und bitte die Patienten in dem Moment, in dem ich mit der Kanüle einsteche …
die Augen zu öffnen.
Diese kleine Bitte erstaunt die Patienten in der Regel in diesem Moment und resultiert in einer gewissen Ablenkung. Ferner ist der für den Menschen sehr wichtige Sinn des Sehens nicht „ausgeschaltet“ und die Patienten konzentrieren sich unweigerlich nicht nur auf das in diesem Moment „Gefühlte“ (= den ggf. spürbaren Pieks)…
Sollten Sie diesen kleinen Trick bisher nicht anwenden, so empfehle ich dies unbedingt.
Über Feedback mit Ihren Erfahrungen würde ich mich freuen.
Um es vorweg zu nehmen, hiermit fing eine ganze Serie von endodontischen Behandlungen an, ohne daß wir das damals erahnten.
Es begann vor einigen Jahren. Die Patientin kam mit akuten Beschwerden im Unterkiefer rechts. Der Zahn 45 wurde von uns im Rahmen einer Schmerztherapie notfallmäßig behandelt. Die Fortsetzung der Behandlung haben wir der Patientin unbedingt empfohlen und auf zu erwartende Kosten hingewiesen. Der Zahn 46 zeigte zusätzliche pathologische Befunde: Sekundärkaries, P. apicalis, Instrumentenfraktur mesial, VD interne Resorption distal.
Die Patientin war nach unserer Behandlung (präendodontischer Aufbau, Aufbereitung, Spülung mit NaOCl, CaOH Einlage) schmerzfrei. Das hielt genau 2 Jahre an.
Dann waren wieder Beschwerden vorhanden. Klinisch zeigte sich eine submuköser Abszess in der Regio 45/46. Die Palpation ließ eine recht deutliche Zuordnung zum Zahn 45 erkennen.
Die Zukunft für den 46 sahen wir jetzt sehr kritisch. 46 wurde zur Extraktion empfohlen und für den Zahn 45 haben wir Behandlungstermine vereinbart. Den zu erwartenden Erfolg haben wir mit 50-60% angegeben. Den Versuch wollte die Patientin jetzt trotz schlechterer Prognosen zum Erstbefund wagen.
Der präendodontische Aufbau am Zahn 45 war intakt das CaOH im Wurzelkanal war nur noch röntgenlogisch präsent. Nach einer weiteren Aufbereitung bis #90, NaOCl Spülung, PUI, und CaOH Einlage haben wir den Zahn apikal mit MTA ProRoot verschlossen. Die Patientin war kurz nach den Behandlungen schmerzfrei und in den anschließenden Recalls zeigte sich eine Optimierung der apikalen Situation am Zahn 45.
Diesmal zeige ich Ihnen den Behandlungsabschluss von Fall Nummer I. Ein oberer erster Molar nach Perforation des Pulpakammerbodens alio loco.
Post-op Aufnahme nach Perforationsdeckung
„Natürlich“ weist auch dieser Zahn einen entsprechenden Substanzverlust auf, allerdings schätze ich die Prognose totzdem als gut ein. Insbesondere die Perforation liess sich mittels MTA suffizient verschliessen. Wir werden sehen, wie sich der Zahn bewährt.
prä-op vs. post-op
P.S.: Und weil es „so schön ist“ trafen wir heute gleich auf den nächsten Fall… hier sehe ich die Prognose allerdings deutlich kritischer…
Der nachfolgende Patient wurde uns überwiesen, da es beim Versuch der Trepanation des Zahnes 13 Probleme gab das Wurzelkanalsystem ausfindig zu machen. Im Vorfeld war als radiologischer Zufallsbefund eine lateral gelegene „Zyste“ an diesem Zahn diagnostiziert worden. Als hierfür ursächlich wurde der devitale Eckzahn angesehen…
alio loco angefertigt Aufnahmen Regio 13
Aufgrund der multiplen Befunde unklaren Ausprägungsgrades wurde von uns beim Erstuntersuchungstermin daraufhin ein kleinvolumiges DVT angefertigt. Hier ist in beeindruckender Weise zu sehen, welche 3D-Anatomie dieser Zahn bereithält. Eine solche (laterale) Anatomie habe ich bis dato in dieser Deutlichkeit noch nie gesehen.
Walter Hess lässt grüssen…
Leider hält auch dieser Zahn unsere Perforationswelle weiter am „Rollen“…
Trotz mehrfacher medikamentöser Einlagen gelang es dem überweisenden Kollegen nicht die klinische Symptomatik dieses oberen seitlichen Schneidezahns zu reduzieren.
Das präoperative Bild zeigt neben einer deutlichen apikalen Aufhellung einige röntgenopake Fremdkörper, die periapikal gelegen sind.
Bereits kurz nach Anlegen der Zugangskavität kam es zu einem Ablösen eines Teils des palatinalen Kronenanteils. Die Bruchfläche weist deutliche Kontaminationsspuren auf. Nach Erstellen einer flüssigkeitsdichten Rückwand konnte das Kanalsystem von Resten des adhäsiv befestigten Glasfaserstiftes befreit werden. Auch diese Materialien waren stark kontaminiert. Nach medikamentöser Einlage für 2 Wochen erfolgte die Obturation mit MTA nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers in der zweiten Behandlungssitzung.
Das Recall-Bild nach 18 Monaten zeigt eine weitgehende Konsolidierung der periapikalen Strukturen. Nun bedarf nur die provisorische Krone einer definitiven Lösung.
Vor viereinhalb Jahren stellte sich der Patient mit einer aktiven Fistelung an Zahn 47 vor. Das präoperativ angefertigte Röntgenbild zeigte eine distal der Wurzel gelegene, j-förmige Aufhellung, wie sie auch bei einer Vertikalfraktur der Wurzel zu finden ist.
Die Sondierungstiefen befanden sich im physiologischen Bereich, sodass ein Behandlungsversuch durchaus erfolgversprechend schien.
Bei der intrakanalären Inspektion konnte ein Frakturgeschehen ausgeschlossen werden. Die Behandlung erfolgte zweizeitig und ist, zumindest nach den ersten 4 Jahren, als Erfolg zu werten.
Wobei sich die Frage aufdrängt, in wie vielen Behandlungs-Fällen es gelingt, ein 4-Jahres-Recall zu „ergattern“. Von einer Kontrolle nach 10-Jahren ganz zu schweigen.
Heute ein kurzes Update zu dem damals vorgestellten Fall IV.
Der Zahn konnte letzte Woche nach insgesamt drei Behandlungsterminen zu Ende behandelt werden. Der Verschluss der Perforation erfolgte mit MTA, das tatsächliche Kanalsystem wurde nach chemo-mechanischer Reinigung „klassisch“ mit erwärmter Guttapercha und Sealer gefüllt. Den vorläufigen Abschluss der Behandlung stellte eine tief intrakoronal verankerte Kompostfüllung dar.
Zustand nach Wurzelkanalbehandlung Zahn 23 mit MTA-Perforationsdeckung.
Das von mir bereits herbeigesehnte Recall nach sechs Monaten werde ich Ihnen dann (mit hoffentlich erfreulichem Heilungsergebnis) vorstellen. Bis dahin heisst es sich in Geduld zu üben… aber ich bin guter Dinge für Zahn und Patientin.
… an dieses Geschicklichkeitsspiel aus Kindertagen musste ich denken, als ich das Bild der im Pulpakavum versammelten Masterpoints sah.
Klinisch fiel nach Anlegen der Zugangskavität der lange und breite Isthmus zwischen DB und P auf. Dort teilten sich DB1 und DB2 auf den letzten drei Millimetern des gemeinsamen Kanalverlaufs in zwei eigenständige Kanalsysteme auf.Dder MB2 zweigte nach einigen Millimetern von MB1 ab. Der MB3 hatte eher eine für einen MB2 typische Lokalisation.
