Hier hatte ich den Fall vorgestellt und hatte um Ihre Meinungen zur Therapie gebeten. Nun möchte ich an dieser Stelle den weiteren Verlauf vorstellen. Interessant ist das insofern, daß wir hier bereits ein 4jähriges Recall vorstellen können.
Das Ausgangs DVT hier noch einmal zur Ansicht.
36 wurde zweizeitig mit einer CaOH Einlage behandelt. Distal und mesial konnte das retrograde WF-Material nicht vollständig entfernt werden. Wir haben mit Natriumhypochlorit 5% und Zitronensäure 10% gespült. Beides Wurde mit Schall- und Ultraschall aktiviert. Die Wurzelkanäle wurden mechanisch mit Ultraschall “aufbereitet”.
Der apikale Verschluss und Wurzelfüllung erfolgte mit ProRoot MTA. Wir haben kein Widerlager benutzt, Das MTA wurde manuell mit Plugger und Papierspitze verdichtet.
Der Patient hat die anschließend geplante chirurgische Therapie bis heute nicht in Anspruch genommen.
Er wechselte den Arbeitsort und wurde nach 4 Jahren wieder bei uns vorstellig. Wir fertigten Röntgenaufnahmen und ein DVT an.
Nach der gemeinsamen Besprechung der letzten Röntgenaufnahmen teilte mir der Patient mit, daß er dieses Ergebnis erwartet habe, sogar etwas enttäuscht sei, daß keine vollständige Heilung erfolgte. Er nähme schließlich auch die Globuli, welche ihm seine Mutter empfohlen habe.
Von uns empfohlene Zahnärzte im neuen Wohnort besucht er nicht. 47 ist nach mehrjährigem Kronenverlust in Kontakt zu 17/16.
Wir ist das Ergebnis zu bewerten?
Eine Längsfraktur am Zahn 36 kann ich nicht ausschließen. Den Zahnerhalt sehe ich langfristig kritisch. Präimplantologisch ist es eine Verbesserung der ossären Struktur mit deutlicher Verkleinerung der apikalen Osseolysen.
Sobald wir wieder Recallbilder bekommen, werden wir diese einstellen.
Im Sommer 2015 hatte ich an dieser Stelle über die Behandlung dieses oberen seitlichen Schneidezahns berichtet.
7 Monate nach der endodontischen Therapie zeigt sich der Zahn klinisch vollkommen symptomfrei. Radiologisch ist eine deutliche Verkleinerung der lateralen Aufhellung zu erkennen. Ob es ein langfristiger Behandlungserfolg werden wird, wird die Zukunft zeigen.
Der Patient stellte sich in mit Beschwerden Regio 46 in unserer Praxis 2010 vor. Wir wurden ihm von Kollegen empfohlen.
Er war länger nicht beim Zahnarzt gewesen. Grund dafür war seine starke berufliche Einspannung. Nun war noch eine Krone (16) herausgefallen und es ließ sich der Besuch nicht mehr verschieben.
Folgende Anamnese erstellten wir:
47 j Patient, Mediziner, keine Allgemeinerkrankungen
Trauma: Jochbeinfraktur nach Fahrradsturz vor mehr als 15 Jahren,
Zahnm. Anamnese:
pulpitischer Schmerz 47 Sensi +, Krone 16 dezemntiert, Sensi +
2001 WSR 36 Hamburg KCH Praxis, 4-5 Jahre zuvor erfolgte die prothetische Sanierung.
Röntgenbefund OPG 2010
36 ausgedehnte, weichteildichte, scharf abgegrenzte doppelkammerige apikale Aufhellung. Sinus: li, re. VD Schleimhautverdickung.
Jochbein re. Osteosyntheseplatte.
Unklarer Verlauf des Mandibularkanals im Bereich der Regio 35/36.
Ein DVT wurde angefertigt.
Unsere Therapieempfehlung bestand in der Wiedereingliederung der Krone 16, individualprohylaktischer Rehabilitation, Füllungstherapie, endodontische Therapie 47 und provisorische Versorgung.
Den Zahn 36 wollte der Patient mit allen Mitteln erhalten. Die empfohlene Extraktion lehnte der Patient ab.
Deshalb 36 endodontische Revision, langzeitprovisorische Versorgung und Vorstellung in kieferchierurgischer Praxis zur Beratung ->Zystektomie, bzw. kieferchirurgischer Therapie.
Der Patient suchte daraufhin eine kieferchirurgische Praxis auf.
Die Therapieempfehlung und Diagnose lautete: rad. Zyste, WSR + piezzo-mechanische retrograde Aufbereitung und apikaler Verschluss. Die Wurzelfüllung muss dadurch nicht erneuert werden.
Wir rieten dem Patienten von dieser Therapie ab. Ein weiterer Oralchirurg, der zu diesem Fall von dem Patienten konsultiert wurde, befürwortete unseren Therapieansatz. Zunächst endodontische Revision 36. Danach die chirurgische Therapie.
Der klinisch deutlich dunkel verfärbte und nicht auf elektrischen Reiz reagierende Zahn 12 sollte einer endodontischen Behandlung zugeführt werden.
Im präoperativen Einzelbild imponierte neben einer nicht mit dem Pulpakammerhohlraum in Verbindung stehenden intrakoronalen Aufhellung mit röntgenopakem Randbereich, dass sich die apikale Hälfte der Wurzel von Zahn 13 sehr scharf und ohne die sonst übliche knöcherne Zeichnung darstellt.
Zudem erscheint die apikale Hälfte der Wurzel des 14 zu fehlen. Die Zähne 14 und 13 reagieren positiv auf elektrischen Reiz. Das angefertigte DVT zeigt zum einen das wahre Ausmass der Läsion und einen Zufallsbefund an Zahn 21. Eine klinische Symptomatik besteht nicht. Der Patient ist beschwerdefrei. Die Zähne 13 und 14 zeigen eine normale Beweglichkeit. Die Sondierungstiefen sind unauffällig.
Die Anregung zur endodontischen Behandlung kam vom aufmerksamen überweisenden Kollegen.
Der Behandlungsplan sieht vor, zunächst den Zahn 12 endodontisch zu behandeln. Parallel dazu wird ein erfahrener MKG konsiliarisch einbezogen, der die verschiedenen Behandlungsoptionen mit dem Patienten erörtern wird (chirurgische Intervention mit und ohne vorangehende Dekompression, Defektheilung, augmentative Massnahmen.)
Die Möglichkeit der Vitalerhaltung der Zähne 13 und 14 hat oberste Priorität, scheint jedoch insbesondere am Zahn 14 fraglich zu sein. Zahn 21 bedarf derzeit keiner Therapie. Die negative Sensibilitätstestung stellt keine Indikation für eine endodontische Intervention dar.
An ein zurückliegendes Trauma – die Horizontalfraktur des 21 lässt sich anders kaum erklären – kann sich der Patient nicht erinnern.
Wie hätte die Planung ohne das DVT ausgesehen? Wie hätte die Aufklärung ohne das DVT erfolgen können?
Das Jahr 2015 geht dem Ende entgegen und es ist an der Zeit die Fälle des Jahres 2015 noch einmal vorüberziehen zu lassen. Manche Fälle werfen Fragen auf, die nicht einfach zu klären sind, obwohl auf den ersten Blick alles gut aussieht.
Beginnen möchte ich mit dem Fall eines unteren Prämolaren.
Die Hauszahnärztin hatte mir ein Röntgenbild zugesandt und sofort wurde mein Interesse geweckt. Einen dreiwurzeligen unteren Prämolaren sieht man nicht so oft und wenn, dann meistens im Stadium der völligen Unversehrtheit. Dieser nun war bereits anbehandelt und sollte revidiert werden.
Der Patient hatte akute Beschwerden. Nachdem wir ihm in der ersten Sitzung schmerzfrei behandelt hatten haben wir in einem Beratungsgespräch auf entstehende Kosten und Folgen, sowie Alternativen der Behandlung hingewiesen. Nach einer längeren Bedenkzeit wurde die Behandlung durchgeführt.
In der ersten Behandlung stellten wir die Aufzweigung des Hauptkanals im apikalen Drittel dar. Ziel war den möglichst geradlinigen Zugang zu jedem Kanal zu gewährleisten. Der distolinguale Kanal war bereits anbehandelt. nach der Sondierung mit einer #10 K Feile haben wir die apikalen Kanäle mit der Profile 15.04 rotierend, pickend aufbereitet. Nach der Erweiterung bis #25 erfolgte der Einsatz der SAF 1.5.
In der Masterpointaufnahme fiel mir der nicht zentral gelegene Kanalverlauf mesiobukkal auf. Ein nochmaliges Sondieren brachte keine Hinweise auf einen anderen Kanalverlauf.
Im abschließenden Röntgenbild ist eine unbehandelte Struktur zu vermuten. Diese habe ich rot auf dem Röntgenbild gekennzeichnet.
Warum wurde diese Struktur nicht aufbereitet, bzw. gefunden?
Hat ein zu forcierte Einsatz der Profile 15.04 zu einer Kanaltransportation oder statt der Aufbereitung des Hauptkanals zu Aufbereitung eines Seitenkanals geführt?
Wie wäre das zu vermeiden?
Vielleicht mit der bereits hier erwähnten Technik des Sondierens mit einer an der Spitze vorgebogenen Profile 15.04 (nicht rotierend), bzw. bei verblockten Kanälen
mit der Technik von Cliff Ruddle durch pickende Bewegungen ohne Rotation mit eine #8/#10er C-Pilot-Feile, ebenfalls leicht vorgebogen.
Das DVT lässt den Schluss zu, daß der Kanalverlauf richtig eruiert wurde. Allerdings könnte es noch unbehandelte Kanalanteile geben (blaue Pfeile), oder zeichnet sich das parodontale Ligament ab (roter Pfeil).
Wie ist Ihre Meinung?
Leider liegen uns keine weiteren Recallaufnahmen vor, da der Patient alle Aufforderungen zum Recall ignorierte und uns nur mitteilte, daß alles wunderbar sei.
Das Kanalsystem oberer Prämolaren wird gelegentlich in ihrer Komplexität unterschätzt.
Dieser 25 wies eine Anatomie entsprechend des Typ VII der VERTUCCI-Klassifikation auf.
Ein schlitzförmiges Kanalorificium teilte sich im mittleren Drittel in zwei eigenständige Kanäle auf um sich 3 mm tiefer wieder zu vereinen, um sich auf den apikalen 2,5 mm wieder zu teilen und in 2 getrennten Foramina zu enden.
Das präoperative DVT lässt die apikale Aufgabelung und die bereits nach periapikal verbrachte Guttapercha erkennen. Ein Umstand, der angesichts der Nähe des Sinus maxillaris, welcher die Behandlungsstrategie und Technik sowohl hinsichtlich der Aufbereitung- als auch der Spültechnik entscheidend bestimmte.
Nach Darstellung der ersten Aufgabelung konnte ein Microopener gezielt so vorgebogen werden, dass er, wenn er im bislang nicht aufbereiteten palatinalen Kanal eingebracht wurde, im bukkalen Kanalsystem eine Bewegung des dort verbliebenen Obturationsmaterials hervorrief.
Daraufhin wurde mittels Endosonorefeile die zwischen P und B gelegene Dentinbrücke entfernt, um die apikale Region einsehen zu können. Überraschenderweise konnte ein bis dahin unentdecktes Instrumentenfragment aus dem Bereich unterhalb der ehemaligen Dentinbrücke herausgespült werden
Nach Darstellung der apikalen Aufgabelung wurde mit Hilfe von im Durchmesser allmählich zunehmenden Hedströmfeilen das letzte und zum Teil periapikal gelegene Guttaperchastück nach koronal entfernt. Dabei erscheint es wichtig, die Guttapercha zunächst unter endometrischer Kontrolle zu passieren, sie dann mit den größeren Hedströmfeilen zu erfassen und nach oben hin zu entfernen.
Die Obturation erfolgte in modifizierter Schilder-Technik. Das gesamte Kanalsystem ergab nach Abschluss der mechanischen Aufbereitung einen langen schmaler Schlitz mit apikaler Aufgabelung.
Durch meinen Praxispartner bin ich kürzlich auf drei Artikel eines als Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK), sowie als Berater bei den Privaten Krankenversicherungen tätigen Kollegen hingewiesen worden, die in einem kostenfrei erhältlichen, eher als unwissenschaftlich zu bezeichnenden, aber mit hoher Auflage an die deutschen Praxen verteilten Printmedium erschienen sind.
Die in den Artikeln getätigten Aussagen spiegeln die profunde Unkenntnis des Autors zum Einsatz des DVT in der Endodontie wider.
“Unerwähnt blieben die Endodontologen, denen gleichwohl ein neues Indikationsgebiet eröffnet wurde. Gerade bei endontischen Fragestellungen, die zur diagnostischen Klärung ihres eng umschriebenen Arbeitsfelds einer hohen Ortsauflösung mit hoher Strahlendosis ohne die Darstellung von Artefakten bedürfen, ist die DVT-Diagnostik objektiv kaum jemals zu rechtfertigen.“
Und:
“Endodontie: Die „möglichen“ Indikationen für einen DVT-Einsatz in der Endodontie sind mit einer seltenen Ausnahme letztlich ohne medizinische Relevanz. Die Indikation zur „Beurteilung der Qualität von eingebrachten Wurzelfüllungen“ beispielsweise kann nur als zweifelhafter Ausdruck der Förderung der Geräteamortisation gewertet werden. Das komplexe Kanalsystem mit seiner großen Anzahl für die Instrumentierung nicht erreichbarer, das heißt persistierender infizierter/nicht instrumentierter Räume, und die bis heute nicht abgeschlossene Diskussion über zu verwendende Desinfektionsmaterialen sowie die Häufigkeit ihrer Anwendung lassen den Einsatz hoher Strahlendosen als kontraindiziert erscheinen. Die meisten der „möglichen Indikationen“ werden um eine Zehnerpotenz besser durch hochauflösende zweidimensionale Röntgenverfahren erfasst.“
Dazu passend ein Behandlungsfall aus dieser Woche. Nach zweimaliger WSR klagt die Patientin weiterhin über eine palpatorische Druckdolenz labial , sowie über eine Perkussionsempfindlichkeit. Das hochauflösende zweidimensionale Röntgenbild zeigt einen eher unauffälligen Befund.
Die retrograde Füllung hätte unter Umständen etwas länger ausfallen können. Angesichts der zwei adhäsiv befestigten Glasfaserstifte ein von retrograd eher schwierigeres Unterfangen.
Zum Befund im DVT unter besonderer Berücksichtigung der Ausführungen des oben erwähnten Kollegen mache sich der geneigte Leser seine eigenen Gedanken.
Und hier handelt es sich hier „nur“ um einen einwurzeligen und gemeinhin als „einfach“ zu behandelnd eingeschätzten Zahntyp.
Das präoperative Röntgenbild ließ einen spannenden Behandlungsfall vermuten.
In der mesialen Wurzel befanden sich 3 Instrumentenfragmente und apikal der palatinalen Wurzel befand sich Obturationmaterial im periapikalen Raum.
Das präoperativ angefertigte DVT ließ erkennen, dass das kurze Fragment in MB2 lag und die in MB1 befindlichen Fragmente einklemmte. Hinzu kam, dass die distobukkale Wurzel mit der palatinalen Wurzel fusioniert war und 2 Kanalsysteme beherbergte.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Nach präendodontischem Aufbau wurde in der ersten Sitzung zunächst die periapkal gelegene Guttapercha aus P „geborgen“. Nach initialer Darstellung von DB1 und DB2 wurde dann der zwischen MB1 und MB2 gelegene Isthmus mit feinen Ultraschallfeilen erweitert, sodass in der Folge das schräg von palatinal nach bukkal eingeklemmte Fragment entfernt werden konnte.
Anschließend konnte sowohl das innerhalb von MB1 befindliche als auch das teilweise periapikal gelegene Instrument entfernt werden.
In der zweiten Behandlungssitzung war der zuvor deutlich aufbiss- und perkussionsempfindliche Zahn bereits beschwerdefrei. Die Obturation in P und MB erfolgte mit MTA, die übrigen Kanalsysteme wurden in Warmfülltechnik obstruiert.
Mit Hilfe des DVT konnte die Behandlung vorhersagbar ausgeführt werden, da sowohl die Abfolge der Fragmententfernung, als auch die Präparation des Zugangs, sowie die Art der Entfernung des periapikal gelegenen Fremdmaterials im Vorfeld geplant werden konnte.
Das erste Recall nach 6 Monaten zeigt eine deutliche Heilungstendenz. Der Zahn ist seit der endodontischen Behandlung beschwerdefrei. Der Substanzdefekt erscheint aufgrund der Überlagerung der einzelnen Kanalsysteme bzw. des schräg erfassten schmalen Isthmus in der mesialen Wurzel im 2D-Röntgenbild deutlich größer als in Wirklichkeit.
Der Patient stellte sich bei uns mit einer Fistel in der Regio 25/26 vor. Die Zähne 24 und 25 wurden bereits vorher endodontisch behandelt. Die Fistel blieb unverändert. Daraufhin wurde 25 erneut revidiert und mit einer CaOH Einlage versehen. Die Fistel blieb unverändert. Nun erhoffte sich der Patient Hilfe von uns.
Der Befund: 24,25,26 Lockerungsgrad 0, keine erhöhten Sondierungstiefen, Kronenversorgung an den Zähnen 24 und 26. Insuffiziente Füllung am Zahn 25 mit fehlendem Kontaktpunkt zum Zahn 26. Gingivitis acuta.
Sensibilität 26 positiv fraglich (buccal negativ, palatinal positiv), 24, 25 negativ.
Wir fertigten einen Zahnfilm von 25, 26 an und anschließend ein DVT der Region 24-26.
Im DVT war eine weichteildichte, hypodense, zum Knochen abgegrenzte ca. 4x2x3mm große Struktur an der mesialen Wurzel (approximal zum Zahn 25) im oberen Wurzeldrittel erkennbar. Es zeigte sich der Verdacht eines lateralen Kanals zu dieser dargestellten Osteolyse in Form einer lateral gelegenen P. apicalis. Differentialdiagnostisch kommt eine Längsfraktur in Frage.
Der Patient wünschte die Behandlungsfortführung am Zahn 25 und Abklären der Ursache der Fistel Regio 25/26.
Unsere Therapie bestand in der endodontischen Behandlung und koronalen Rekonstruktion des Zahnes 25, sowie die Abklärung der Ursache der Fistel durch den Zahn 26.
In der Behandlung des Zahnes 26 zeigte sich eine Pulpanekrose mesiobukkal. Palatinal und distal wiesen eine Restsensibilität mit einer pulpalen Blutung im Sinne einer Pulpitis auf. Der vermutete laterale Kanal zeigte sich klinisch als Wurzellängsfraktur.
Der Patient wurde über die unsichere Prognose beraten und entschied sich für die Extraktion des Zahnes 26.
Anbei die Bilder und Röntgenbilder zum geschilderten Fall.
Die Darstellung des Fistelgangs ist eine frühere Röntgenaufnahme
Der hier vorgestellte Zahn 11 ist vor ungefähr 20 Jahren endodontisch erstbehandelt worden. Der mittlerweile 33 jährige Patient berichtet, dass im Laufe der Jahre der Zahn zwei Mal endodontisch revidiert worden war, weil sich immer wieder entzündliche Veränderungen mit Fistelungen gezeigt hatten.
Seit ungefähr 10 Jahren ist der Zahn mit einer vollkeramischen Krone versorgt. Im Vorfeld der prothetischen Versorgung ist ein parodontalchirurgischer Eingriff zur Verbreiterung der attached Gingiva vorgenommen worden.
Das präoperativ angefertigte Röntgenbild zeigt neben dezenten marginal gelegenen Zementüberschüssen eine mesial gelegene scharf abgegrenzte Aufhellung, eine deutlich von der Zahnlängsachse abweichend Stiftversorgung sowie einen in einer apikalen Aufhellung gelegenen schmalen Fremdkörper, der an eine Guttaperchaspitze erinnert.
Klinisch imponiert eine zwischen 11 und 21 gelegene nicht aktive Fistelung, die in etwa auf Höhe der lateralen Aufhellung liegt. Die Sondierungstiefen betragen zirkulär 3mm. Nur mesiopalatinal können 4 mm gemessen werden. Die Beweglichkeit ist nicht erhöht. Isolierte Sondierungstiefen sind nicht vorhanden.
Das angefertigte DVT zeigt Folgendes:
Welche Behandlungsvorschläge sind denkbar? Welche sinnvoll? Was würden Sie tun, wenn es Ihr Sohn oder Ihre Tochter wäre?
In diesem Fall, welchen wir hier und hier bereits beschrieben haben, war die Entscheidung für oder gegen den Zahnerhalt für den Patienten nicht einfach. Die Chancen im Bereich 60% liegen ca. 12% über der Wahrscheinlichkeit im Roulette mit Rot oder Schwarz zu gewinnen. Das ist knapp über dem Glücksspiel.
Dies haben wir dem Patienten genau so erklärt. Trotzdem hat er sich für den Erhaltungsversuch, wie bereits beschrieben, entschieden.
Nach Kronenentfernung und präendodotischem Aufbau wurde das WF Material (Thermafillsystem o.ä.) entfernt. Das Fragment im Kanal mb1 wurde dargestellt und mittels Ultraschall entfernt. Das retrograde WF Material konnte palatinal und distal entfernt werden. Mesial ließ sich nur der Teil über dem mb1 Foramen entfernen. Das weitere Aufziehen des Isthmus zur Entfernung der Reste des retrograden Materials wurde auf Grund des damit verbundenen hohen Substanzverlustes nicht durchgeführt.
Der Kanal mb2 wurde bis #35 aufbereitet und thermisch warmvertikal obturiert. Palatinal, distal und mb1 wurde ein Kollegenvlies als Widerlager eingebracht. Der apikale Verschluss der Neoframen gelang mit ProRoot MTA / Dentsply. Die Wurzelfüllung erfolgte mit Guttapercha in thermischer Obturationstechnik. Abschließend wurde der Zahn adhäsiv verschlossen. Die Behandlung erfolgte in zwei Sitzungen.
Wir werden weiter berichten.
Eins schon vorab. Das Abwarten, wie das mit dem Zahn 26 langfristig ausgeht hat nicht funktioniert…
Heute möchte ich Ihnen einen Fall vorstellen, den wir im Februar 2015 abgeschlossen haben. Hier zunächst das alio loco angefertigte Ausgangsröntgenbild. Dies wurde uns von einem Zuweiser mit der Fragestellung hinsichtlich eines möglichen Therapievorschlags übermittelt.
Alio loco angefertigtes Röntgenbild nach endodontischer Behandlung vor ca. 4 Jahren
Obgleich ich natürlich nur „weisse Linien“ beurteilen konnte machte es für mich den Eindruck, als hatte sich jemand bei der Erstbehandlung Mühe gegeben…
es stellte sich also für mich die Frage, in welche Richtung ich den Patienten berate und welche Therapie in meinen Augen empfehlenswert sei. Um eine fundiertere Aussage hierzu treffen zu können legte ich dem jungen Mann eine DVT Aufnahme ans Herz. Hiervon versprach ich mir die apikalen Anatomien besser einschätzen zu können.
Stichwort Isthmus bzw. Konfluation der (mesialen) Kanalsysteme zu einem apikalen Foramen etc.
Hier also der Desktopmittschnitt des DVTs:
Da es sich mesial um ein apikales (Haupt)Foramen handelte war ich guter Dinge die apikale Parodontitis erfolgreich behandeln zu können. Beim Vorhandensein eines Isthmus hätte ich ggf. zurückhaltender hinsichtlich einer Revision beraten.
Die Behandlung erfolgte nach dem für uns „üblichen Protokoll“ und konnte im zweiten Termin so abgeschlossen werden:
Abschlussaufnahme nach orthograder Revisionsbehandlung –
Vor Kurzem war der Patient nun zum 2D-Recall bei uns.
Hier das Ergebnis:
Recall 8 Monate nach Revision
Es freut mich zu sehen, dass ich mit Hilfe des DVTs vor einer möglichen Behandlung eine fundiertere Beurteilung der Situation treffen konnte. Dies wäre mir anhand einer 2D-Aufnahme in dieser Form nicht möglich gewesen.
Daher lautet mein Kurzfazit:
Das DVT ist für uns der bisher fehlende Mosaikstein für ein zeitgemässes endodontisches Praxiskonzept… mein Dank gilt allen, die mich in diese Richtung motiviert und bei der Entscheidungsfindung unterstützt haben. Ihr hattet recht!
;-)
P.S.: Eine (mögliche) Stripperforation mesial ist mir intraoperativ nicht aufgefallen. Handelt es sich um eine „tatsächliche“ laterale Anatomie oder doch um eine iatrogene Eröffnung? Was denken Sie?
An dieser Stelle haben wir den Ausgangsbefund festgehalten.
Die Beratung des Patienten ist neben der Diagnostik die wichtigste Aufgaben vor Therapiebeginn.
In diesem Fall haben wir dem Patienten diese Entscheidungskriterien gegeben:
Der Erhalt des Zahnes 26 und 27 ist fraglich. Wir schätzen die Erfolgsaussichten in einer spezialisierten Praxis im Bereich von max. 60% ein. Es gibt keine Evidenz.
Vorteil: Verschieben des Implantationszeitpunktes, Regeneration der ossären Verhältnisse, kein herausnehmbarer Zahnersatz
Nachteil: Kosten, zeitaufwendige Behandlung
Die Alternative wäre Extraktion und Implantation oder ein herausnehmbarer Zahnersatz oder eine verkürzte Zahnreihe mit Stützzonenverlust.2a Die Implantation wird mit einer Wahrscheinlichkeit von 85-90% die nächsten 5-10 Jahre erfolgreich sein. */ **
Mit etwas Glück sind 10-20 Jahre möglich.
Vorteil: kein herausnehmbarer Zahnersatz
Nachteil: Kosten, zeitaufwendige Behandlung2b Die Versorgung mit einem herausnehmbaren Zahnersatz ist in Form einer Modellgußprothese oder Geschiebeprothese möglich. Die Geschiebeprothese ist meist die Optimalform in Hinsicht Ästhetik und Komfort. Die Lebensdauer ist nahezu gleich. ***
Vorteil: Modellgußprothese Geringere Kosten, Gescheibeprothese bessere Ästhetik
Nachteil: herausnehmbarer Zahnersatz2c Die verkürzte Zahnreihe sehe ich auf Grund des Alter des Patienten als kritisch an.
Der Patient hat sich nach etwas Bedenkzeit für den Erhaltungsversuch des Zahnes 26 entschieden. Zunächst wünschte er nur die Behandlung des Zahnes 26. Wenn dies gut funktioniert sollen auch die anderen Zähne behandelt werden. Im Beratungsgespräch stellte sich auch heraus, daß der Zahn 16 ebenfalls resiziert wurde und das uns vorliegende letzte OPT nicht den aktuellen Behandlungsstand zeigte.
* J Periodontol. 1988 May;59(5):287-96.
Osseointegrated oral implants. A Swedish multicenter study of 8139 consecutively inserted Nobelpharma implants.
Albrektsson T1, Dahl E, Enbom L, Engevall S, Engquist B, Eriksson AR, Feldmann G, Freiberg N, Glantz PO, Kjellman O, et al
** Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, Brägger U, Egger M, Zwahlen M. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation pe- riod of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2004;15:667-676
*** Memorix Zahnmedizin, T. Weber, 3. Auflage, G.Thieme Verlag, S. 507
Bereits hier und hier haben wir über diesen Fall geschrieben.
Nun haben wir das etwas verspätete 1,5 Jahresrecallbild und möchten Ihnen dies nicht vorenthalten.
Der Patient ist Schmerz- und Symptomfrei. Das Bild lässt uns hoffnungsvoller in die Zukunft schauen.
Aufgrund starker ziehender, jedoch nicht eindeutig zu lokalisierenden Beschwerden im linken Oberkiefer, die sich von Zahn 24 bis zu Zahn 27 hin erstreckten, wurde in diesem Behandlungsfall ein präoperatives DVT angefertigt.
Weder die klinische Inspektion und Testung noch das zweidimensionale Einzelbild erbrachten zuvor einen klaren Hinweis auf den Verursacher der Beschwerden.
Das DVT erst zeigte einen deutlich verbreiterten Parodontalspalt am bukkalen Aspekt der Wurzelspitze des 25, der im 2D-Bild bei bukko-lingualer Projektion nicht darstellbar gewesen wäre. Die Lage der Aufhellung erklärt sich aus der nach Buckel gerichteten Lage des Foramens.
Beim „Durchfahren“ des Volumens fiel eine rechtwinkelig vom Hauptkanal abzweigende Seitenkanalstruktur auf. Nach Ausmessen der Distanz des Seitenkanal-Eingangs zum okklusalen Referenzpunkt konnte ein vorgebogener Microopener ohne direkte Sicht in den Seitenkanal eingeführt und unter endometrischer Kontrolle bis zum Übergang ins Parodont vorgeschoben werden. Die angefertigte Messaufnahme zeigt die tiefe Abzweigung. Im Mikroskop war dieser Abzweig nicht zu visualisieren.
Nach Aufbereitung des Hauptkanals wurde versucht das lateral mündende Kanalsystem durch intensive schallgestützte Irrigation von Geweberesten zu befreien. Dazu kam der „Eddy“ von VDW zum Einsatz. Vielen Dank an dieser Stelle an Winfried Zeppenfeld.
Das Abschlussbild lässt hoffen, dass die Behandlung langfristig erfolgreich sein wird.
Das aktuelle Einzelbild der überweisenden Kollegin ließ mich bei diesem 37 im ersten Moment an ein c-förmiges Kanalsystem denken. Die zusätzliche Struktur in der Mitte der (scheinbaren) Pfahlwurzel ließ mich dann aber doch grübeln.
Im DVT zu erkennen ist, dass es sich hier um einen um 90 Grad rotierten „normalen“ Molaren handelt.
Koronal 3 Kanalsysteme, das bukkale scheint sich nach apikal zu verjüngen und kurz zuvor noch einmal zu teilen. Die lingualen Kanalsysteme konfluieren ca. 0,5 mm vor dem gemeinsamen Foramen und haben eine deutliche Krümmung in der apikalen Hälfte.
Schön, diese Details vor Behandlungsbeginn zu kennen. So kann die Behandlung optimal vorbereitet und ohne besondere „AHA-Effekte“ durchgeführt werden.
Zunächst möchte ich Ihnen noch den Desktop-Mittschnitt des präoperativ angefertigten DVTs zeigen.
Als Nebenbefund zeigt auch Zahn 15 eine apikale Osteolyse bei insuffizienter endodontischer Vorbehandlung.
Heute erfolgte schließlich die Wurzelkanalfüllung bei vollkommen abgeklungenen (Schmerz)Symptomen. Nach dem apikalen Guttapercha&Sealer Downpack folgte ein Glasfaserstift sowie eine Kompositfüllung.
Prä-op vs Post-op
Die zukünftigen Nachuntersuchungen müssen die Nachhaltigkeit der Behandlung noch belegen….
Heute möchte ich Ihnen das Abschlussröntgenbild der hier und hier vorgestellten Behandlung zeigen. Die Therapie gliederte sich u.a. aus patientenbezogenen Gründen in mehrere Schritte auf. Gestern erfolgten schliesslich die Wurzelkanalfüllungen der Zähne 11 und 21, nachdem die ersten Behandlungen zu einer Abheilung der Fisteln geführt hatten.
Prä-OP vs Post-OP
Ich fiebere jetzt schon der Nachuntersuchung in sechs Monaten entgegen.
Und demnächst werde ich wohl über diese aktuellen Fälle berichten:
Fall I:
Alio loco durchgeführte radiologische Kontrolle nach Avulsion des Zahnes 21 im Sommer 2014 – weiteres Vorgehen: abwartende Haltung da ohne pathologische Befunde
Im Notdienst angefertigtes Röntgenbild während Sommerurlaubs bei auftretenden Beschwerden Regio 21
Klinisches Erscheinungsbild bei Erstvorstellung in unserer Praxis; Zustand nach alio loco durchgeführter 8-wöchiger „Schienung“
Screenshot des angefertigten DVTs
Screenshot des angefertigten DVTs (II)
Hat jemand einen Therapievorschlag für Zahn 21?
Fall II:
Zustand nach alio loco durchgeführter Wurzelkanalbehandlung und nachfolgender Wurzelspitzenresektion an Zahn 21 – Erstvorstellung bei uns wegen persistierender Beschwerden, Therapie-Vorschlag des MKG-Chirurgen: erneute WSR (Einzelzahn Rö durch uns (09/15);OPG durch MKG-Chirurgen postoperativ 03/15)
Bei der ersten Betrachtung des präoperativen Einzelbildes hätte ich nicht vermutet, dass sich das Obturationsmaterial derart weit im Periapikalbereich befinden würde.
Das DVT zeigte eine größere Menge von Fremdmaterial ausserhalb des Kanalsystems gelegen. Die stark schräg verlaufene Resektionsfläche täuschte im 2D-Röntgenbild eine intrakanaläre Lage vor.
Nach präendodontischem Aufbau konnte im Inneren des Zahnes ein Thermafill-Obturator freigelegt werden. Ob diese Warmfüllmethode hier angebracht war, darf bezweifelt werden.
Mit Hilfe von feinsten Handinstrumenten mit in verschiedenen Richtungen angulierten kleinen Haken gelang es das periapikal gelegene Fremdmaterial bis auf wenige, mit dem Gewebe verbackene Reste zu entfernen.
Die Obturation erfolgte nach ausgiebiger Irrigation mit MTA, nachdem zuvor ein periapikales Widerlager aus Kollagen angelegt worden war.
Die schräge Resektionsfläche lässt auch beim postoperativen Röntgenbild den Eindruck entstehen, dass die Obturation zu kurz erfolgt wäre. Hätte der Zahn auch ohne präoperatives DVT erfolgreich behandelt werden können?
Vielleicht. Aber sicher nicht so vorhersagbar und komplikationslos.
Gefühlt häufen sich bei uns in der Praxis die endodontologischen Behandlungen an Frontzähnen nach Trauma. Darüber habe ich bereits hier und hier berichtet.
Nach Entfernung des Wurzelfüllmaterials und eingehender chemo-mechanischer Reinigung mit nachfolgender Applikation von Ca(OH)2 erfolgte der Abschluss der Behandlung einige Wochen später. Aufgrund der ausgeprägten Osteolyse kam in diesem Fall vor der MTA-Applikation Kollagen als Widerlager zur Vermeidung einer Zement-Extrusion zum Einsatz. Abschliessend wurde ein Glasfaserstift adhäsiv zementiert und die Zugangskavität mit Komposit verschlossen.
postoperative Situation nach MTA-Apexifikation
Ich bin guter Dinge, dass die Nachkontrollen einen positiven Heilungsverlauf dokumentieren werden, obgleich für die Entfernung der Invagination einiges an Zahnhartsubstanz entfernt werden musste.
Wie die nachfolgenden (z.T bewegten) Bilder zeigen wird uns die Thematik der Frontzahnbehandlungen auch in den nächsten Wochen und Monaten beschäftigen…
Zustand nach Frontzahntrauma vor mehr als 30 Jahren mit nachfolgender Wurzelspitzenresektion vor ca. 5 Jahren nach erneuter Exazerbation; nun neuerliche moderate Schwellung Regio des Neoapex, Röntgenaufnahme alio loco – geplante Behandlung: orthograde Revision etc. mit Verschluss des Neoapex mittels MTA
Zustand nach alio loco „begonnener“ Wurzelkanalbehandlung und dort fehlender Auffindbarkeit des Wurzelkanalsystems -(geplante) Behandlung: orthograde Wurzelkanalbehandlung nach Identifikation des Kanalsystems unter Mikroskop-Vergrößerung
Zufallsbefund einer ausgeprägten asymptomatischen apikalen Osteolyse bei Zustand nach alio loco durchgeführter endodontisch-prothetischer Behandlung einer 16-jährigen Patientin vor circa zwei Jahren – geplante Behandlung: orthograde Revision mit intrakanalärer Diagnostik zur weiteren Klärung der primär lateral gelegenen Osteolyse; Verdacht auf laterale Wurzelperforation durch Stiftbettpräparation
Zustand nach Frontzahntrauma (Ball in Gesicht) vor circa zwei Wochen;Verdacht auf horizontale Wurzelfraktur – Röntgenaufnahmen alio loco
Hier Ausschnitte des entsprechenden DVTs zur Absicherung der Diagnose:
Und der letzte Fall verdeutlicht leider sehr sehr anschaulich, welchen Leidensweg diese Patienten zum Teil beschreiten (müssen).
Zustand nach multiplen „Wurzelspitzenresektionen“ in Oberkieferfrontzahnregion
Zustand nach multiplen „Wurzelspitzenresektionen“ in Oberkieferfrontzahnregion – Einzelzahnröntgenaufnahmen – alio loco
Hier Ausschnitte des daraufhin angefertigten DVTs der Region.
Ein weiterer Versuch der Zahnerhaltung fällt in meinen Augen definitiv in die Kategorie -heldenhafte Bemühungen- …
Das präoperative Einzelbild ließ keine Bestimmung der tatsächlichen Ausdehnung des Resorptionsgeschehens zu.
Klinisch imponierte im zum Zahn 11 gelegenen mesialen Approximalraum eine isolierte Sondierungstiefe von 5 mm. Der Patient beschrieb ein zeitweises Auftreten einer labial gelegenen Fistelung mit putrider Exsudation. Der Zahn reagierte normal und nicht reizüberdauernd auf Kälte und elektrischen Reiz.
Das in der Beratungssitzung angefertigte DVT zeigt das wahre Ausmass der Resorptionslakune und eine Perforation im Approximalbereich und labial. Aufgrund der Nichteröffnung des Pulpahohlraums wurde in Absprache mit dem Patienten ein Vorgehen geplant, bei der die Pulpa vital erhalten werden sollte. Über die Möglichkeit einer intraoperativen „Planänderung“ mit Vitalextirpation wurde der Patient informiert.
Die labial gelegene kleine punktförmige Diskoloration wurde als Ausgangspunkt der labilen Zugangskavität ausgewählt. Bereits nach einem geringfügigem Abtragen der Schmelzschicht wurde die unterminierende Resorptionslakune sichtbar.
Mittels langschaffiger Rosenbohrern wurde das gering erweichte und mit Debris bedeckte Dentin abgetragen. Mit Voranschreiten der Versäuberung wurde der um den Pulpakammerhohlraum gelegene kariesfreie Dentinkern förmlich freipräpariert.
Nach mesioapproximal konnten 2 punktförmige Perforationen dargestellt werden. Nach labil war eine bohnenförmige Perforation vorhanden, die noch Reste vitalen Gewebes enthielt. Ansonsten war die Resorptionslakune leer.
10 Tage nach Abschluss der Behandlung war der Zahn, wie auch unmittelbar nach der Behandlung vollkommen symptomlos und reagierte positiv auf Kälte und elektrischen Reiz.
…die „richtige“ Position“ des Instrumentes erkennen…
So, oder so ähnlich wird bei „Wurzelbehandlungen“ damit „argumentiert“, dass während der Therapie auf eine Lokalanästhesie verzichtet werden „muss“.
Auch auch WURZELSPITZE sind befürwortenden Kommentare dieses Procedere nicht unbekannt. So hieß es dort in der Vergangenheit u.a.:
„Ich sehe immer wieder zentimeterweise über den Apex hinausgeschobene Guttapercha-Points – da dürfte vorher auch ein Aufbereitungsinstrument den Weg gebahnt haben. Ohne LA kaum vorstellbar, dass das ohne Reaktion des Patienten bliebe.“
Als exemplarisches Gegenbeispiel möchte ich nachfolgenden Fall vorstellen. Die Wurzelkanal“füllung“ erfolgte laut Patientin ohne Anästhesie, da der Behandler an ihrer Reaktion (in/an den Augen) sehen wolle, ob er „am Ziel“ sei…
gemerkt habe sie bei der WF „schon was“, aber richtig schmerzhaft sei es nicht gewesen…
auch wenn dies nur ein Fallbeispiel darstellt verdeutlich es doch, dass auch die Technik der –Arbeitslängenbestimmung anhand der Patienten(schmerz)reaktion– alles andere als fehlerfrei ist…
In diesem Beitrag geht es mir darum zu verdeutlichen, dass keine der verfügbaren Techniken zur Bestimmung der Arbeitslänge vollkommen fehlerfrei ist. Nur eine Kombination aus unterschiedlichen Verfahren (z.B. endometrische Längenbestimmung, radiologische Aufnahmen…) liefert die höchste Messgenauigkeit für unsere Patienten. Deren Schmerzsensation als alleiniges Kriterium heranzuziehen scheint keine ausreichend valide Methode zu sein…
Sieben Frontzahn-Behandlungen waren es gestern „zum Glück“ nicht nochmal.
Aber doch wieder eine ganze Reihe.
Prä-op vs. Post-op
Auch eine Revision mit Zirkonstift Entfernung war wieder dabei.
Ausgangsröntgenbild (alio loco)
Auch dieses Mal liess sich dieser (deutlich kürzere Stift) mittels Ultraschallansätzen besser entfernen, als im Vorfeld befürchtet.
Postoperative Aufnahme Zahn 21 nach zweizeitiger Revision
Und auch eine endodontische Behandlung ohne Traumahistorie galt es zu versorgen:
postoperative Aufnahme von 13 und 14 nach kariesbedingter Endoproblematik
Die letzte „Frontzahn-Patientin“ (34 Jahre) des Tages kam gestern zunächst zur Erstuntersuchung und Beratung. Ihre alio loco angefertigten 2D-Röntgenaufnahmen zeugen von einer lang zurückliegenden Historie:
Alio loco präoperativ angefertigtes OPG
Einzelzahnaufnahme Regio 22 bei endodontisch insuffizienter Vorbehandlung eines Zahnes mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum
Aufgrund der DVT-Aufnahme bin ich jedoch zuversichtlich, dass das bakterielle Problem auch bei diesen Zahn durch eine orthograde Revision beherrschbar sein wird.
DVT Regio 22 (FOV 5×5)
DVT Regio 22 (FOV 5×5)
Eine zentrale Rolle bei der Desinfektion werden hierbei die zu verwendeten Spüllösungen spielen. Insbesondere Natriumhypochlorit.
Bedenken, dass wir aufgrund des offenen Apex einen „Spülunfall“ verursachen habe ich indes nicht. Diese Problematik würde sich nur ergeben, wenn diese Lösung „aktiv“, als mit Druck, in das umliegende Gewebe injiziert wird. Ein schlichtes „Baden“ der Apikalregion hingegen kann gefahrlos erfolgen und wird routinemässig bei uns durchgeführt.
Wieso Natriumhypochlorit zum Teil in „Misskredit“ gerät, zeigen die beiden Zähne der letzten Patientin. Während der alio loco durchgeführten endodontischen „Behandlungen“ war es wiederholt zu „Problemen“ während der Kanalspülungen gekommen. Als Grund hierfür wurde laut behandelnder Zahnärztin eine NaOCl-Allergie der Patientin angesehen…
multiple iatrogene Perforationen zweier Zähne während alio loco durchgeführten „Spuren endodontischer Behandlungen“
Vor 4 Wochen wurde an dieser Stelle über ein Mehrfachtrauma nach einem Fahrradsturz berichtet.
Hier nun ein Zwischenstand.
Der Titan-Trauma-Splint wurde 4 Wochen nach dem Unfall entfernt. Der ursprünglich sehr mobile „Aleveolarblock“ 21-25 zeigt keine erhöhte Beweglichkeit mehr.
Der avulsierte Zahn 11 und der intrudierte Zahn 12 wurden initial endodontisch behandelt und mit CaOH2 versorgt. Beide Zähne zeigen einen metallischen Klopfschall. Zahn 11 zeigt Anzeichen einer knöchernen Ersatzresorption
Die Zähne 15-13 und der Zahn 25 sind weiterhin sensibel auf elektrischen Reiz. Neu „hinzugekommen“ ist der nach Trauma zunächst nicht sensible Zahn 24.
Die Zähne 23-21 reagieren weiterhin nicht auf elektrischen Reiz. Eine apikale Veränderung ist im Einzelbild nicht zu erkennen. Hier ist ein weiteres Abwarten geplant, da auch noch viele Wochen nach dem Trauma, die Sensibilität wiederkehren kann.
In 4 Wochen erfolgt die Vorstellung beim Kieferorthopäden, um die gestörte Okklusion zu harmonisieren. Für Zahn 11 wird, bei weiter voranschreitender Resorption, die Dekoration in Betracht gezogen.
Bis zu 50 Prozent aller Kinder und Jugendlichen erleiden ein Frontzahntrauma. Circa 35 Prozent davon betreffen die zweite Dentition. Wie aktuelle wissenschaftliche Untersuchungen zeigen ist die Zahl stark zunehmend.
Gestern haben wir unseren persönlichen „Praxisrekord aufgestellt“. Bei insgesamt sieben Patienten im Alter vom 7-63 Jahren wurden Direkt- oder Spätfolgen eines ehemals erlittenen Zahntraumas von uns versorgt.
Bei dem ersten Patienten (32 Jahre) ist aufgrund multipler Befunde eine umfangreiche Behandlung in mehreren Terminen vorgesehen. Die Röntgenbilder verdeutlichen, warum:
Alio loco angefertiges Röntgenbild der Regio 11 und 21 mit Guttaperchastiften in vestibulären Fistelgängen
DVT Regio 21 mit erkennbarer apikaler Osteolyse
Gestern starteten wir zunächst mit der endodontischen Therapie des Zahnes 21. Dessen Prognose schätze ich bei normalem Behandlungsverlauf als gut ein.
Masterpoint-Aufnahme von Zahn 21 nach vor ca. 6 Jahren erlittener Dislokation der Zähne 11 und 21
Durch die ungünstige Lage der pulpapenetrierenden externen invasiven zervikalen Resorption erscheint der Erhalt des Zahnes 11 hingegen nicht nur anhand des DVTs als weitaus ungewisser.
Externe invasive zervikale Resorption an Zahn 11 nach Dislokation vor ca. 6 Jahren
Einen Erhaltungsversuch erscheint es uns trotzdem „wert“ zu sein.
Bei der nächsten Patientin schlossen wir im gestrigen zweiten Termin die Revisionsbehandlung ab. Die Erstbehandlung und Überkronung war laut Patientin ursprünglich notwendig geworden, nachdem ein Flaschenkopf gegen den Zahn zu einer komplizierten Kronenfraktur geführt hatte.Bei der Erstbehandlung war jedoch u.a. ein lingual gelegenes Kanalsystem übersehen worden.
„Einpressungen“ von Sealer in die koronalen Anteile gaben uns jedoch vorab einen sehr guten Anhalt für dessen Existenz. Nach Wurzelkanalfüllung wurde ferner einen Glasfaserstift mir adhäsiver Aufbaufüllung platziert
Prä- und post operatives Röntgenbild nach zweizeitiger Revisionsbehandlung eines Unterkieferfrontzahnes mit 2 Kanalsystemen
Die nächste (33jährige) Patientin und ihr Zahn 11 hatten schon eine „bewegtere“ Vergangenheit. Neben einer endodontischen Behandlung war der Zahn in der Vergangenheit bei wiederkehrenden Beschwerden mit Fistelbildung zweimal reseziert worden. Zuletzt vor ca. 18 Monaten. Bei der Erstvorstellung in unserer Praxis imponierte nun erneut eine vestibuläre Schwellung bei apikaler Osteolyse.
Vestibuläre Schwellung nach zweimaliger WSR und wiederkehrender Entzündungsproblematik
Alio loco angefertiges Röntgenbild Regio 11 mit Zirkonstift
Palatinate Ansicht vor Revisionsbeginn
Mit etwas Mühe (u.a.Einsatz von Endoguide-Instrumenten und Ultraschallansätzen) gelang es (besser als gedacht) den Zirkonstift zu entfernen und das Kanalsystem anschliessend chemo-mechanisch zu reinigen.
Schräg resezierter Zirkonstift nach orthograder Entfernung mittels Ultraschallansätzen. Im ersten Behandlungstermin wurden 90 Minuten eingeplant. Nach 75 Minuten war der erste Termin abgeschlossen.
Gestern erfolgte nun nach erzielter Beschwerdefreiheit und abgeklungener Schwellung der Behandlungsabschluss.
Postoperatives Röntgenbild nach MTA plug und Guttapercha/Sealer-Backfill
Als nächstes war Max an der Reihe. Bei dem Siebenjährigen war es vor einigen Monaten traumatisch bedingt zu einer Avulsion des Zahnes 21 gekommen. Leider ist die Prognose des Zahnes aufgrund multipler Befunde als schlecht einzustufen. Nachuntersuchungen werden den weiteren Verlauf verdeutlichen müssen.
Alio loco angefertiges Röntgenbild (links) sowie nach medikamentöser Ca(OH)2-Einlage
Bei dem neunjährigen Felix haben wir uns aufgrund des weit offenen Apex für die Einleitung einer Revitalisierungstherapie entschieden.
Alio loco angefertigtes Röntgenbild nach ehemals erlittener extrusiver Dislokation mit Pulpanekrose und nicht fortschreitendem Wurzelwachstum bei Zahn 11
In diesem Zusammenhang möchte ich einen Hinweis von Dr. Jörg Schröder weitergeben, der mich vor Kurzem auf die aktuellen Therapieempfehlungen der AAE in solchen Fälle hingewiesen hat.
Als sechster Traumapatient konnten wir im zweiten Termin die Behandlung vom Jan (11 Jahre) abschliessen. Da es u.a. durch die Pulpanekrose zu einer Verfärbung der klinischen Krone gekommen war, ist nun im Anschluss an die endodontische Therapie ein intrakoronales Bleaching vorgesehen.
Prä- und postoperatives Röntgenbild nach traumatisch bedingter Pulpanekrose an Zahn 11
Der siebte und letzte Patient hat bereits eine ähnliche Leidensgeschichte wie die dritte Patientin hinter sich. Mit dem Unterschied, dass ein Zahn bereits durch ein Implantat ersetzt wurde.
OPG vor endodontischer Revision des Zahnes 12
Klinisch wird schnell deutlich, warum der Patient unbedingt einen Erhalt durch Revision des Zahnes 12 nach bereits erfolgter Wurzelspitzenresektion wünscht:
Klinische Situation nach Implantation vor circa sechs Jahren Regio 11 mit deutlicher Infraposition und mässiger Ästhetik
Prä- und intraoperative Situation.
Die insuffiziente Wurzelkanalfüllung konnte mühelos entfernt und das Kanalsystem nachfolgend chemo-mechanisch bearbeitet werden.
Ich halte es für sehr realistisch, dass wir eine weitere Implantation durch die gewählte Therapie vermeiden können.
Über den weiteren Verlauf der heute vorgestellten Behandlungen werde ich Sie zukünftig auf dem Laufenden halten.
Ich bin allerdings froh, dass nicht jeder Tag bei uns von so vielen traumatischen Verletzungen „gepflastert“ ist…
Was der Applaus für den auf der Bühne stehenden Künstler ist, ist das erfolgreiche Recall für den Endodontologen.
Doch wie viele unserer Behandlungsergebnisse können wir noch Jahre nach der Intervention nachverfolgen?
Was ist das erfolgreiche 6- Monats-Recall (klinische Symptomfreiheit, radiologisch deutliche Remisssion oder gar vollständige Ausheilung der periapikalen Lyse nachweisbar) wert?
Wann dürfen wir von einem langfristigen Behandlungserfolg sprechen?
Obwohl unsere Rezeption standardmässig unsere behandelten Patienten nach 6, 12, 24 und 48 Monaten kontaktiert, um die Patienten zum Recall einzubestellen, ist die Recall-Rate jenseits der 12 Monate gering und liegt sicher nur um 20 %.
Umso schöner, wenn ein komplexer Behandlungsfall 4 Jahre nach der Therapie einen mehr als zufriedenstellenden Verlauf zeigt.
Zahn 26, Zustand nach zweimaliger WSR, unvollständige Resektion der mesialen Wurzel, nicht aufbereiteter MB2, orthograde Revision mit orthograder Entfernung der retrograden Füllungsmaterialien. Zustand 4 Jahre nach Obturation.
Wie eigentlich nicht anders zu erwarten stellt sich der Zahn nach Wurzelkanalfüllung im Einzelzahn-Röntgenbild recht „unspektakulär“ dar.
post op Röntgenaufnahme
prä op vs. post op
Ich hoffe auf eine 3D-Nachuntersuchung in 6 (-12) Monaten, um besser beurteilen zu können, inwieweit wir der Anatomie und dem bakteriellen Problem gerecht werden konnten…
Die Beurteilung der Arbeitslänge ist im zweidimensionalen Röntgenbild in vielen Fällen nicht möglich. Dies gilt besonders für Apices, die im Frontalschnitt eine schräge Aussenkontur aufweisen.
Die zweidimensionale Röntgenaufnahme lässt eine deutlich überextendierte Wurzelfüllung als nur geringfügig extendiert erscheinen, wohingegen die korrekte Arbeitslänge im 2D-Bild als zu kurz angesehen werden dürfte.
Ein schönes Beispiel dafür ist dieser untere Prämolar.
Das apikale Drittel des Kanalquerschnitts war in bukko-lingualer Richtung deutlich oval ausgeprägt. Das apikale Foramen initial mit ISO 45 eher weit.
Nach Entfernen des etwas schräg verlaufenden Glasfaserstiftes durch Durchbohren mittels Munce-Bohrern konnte anschließend die deutlich kontaminierte Guttapercha nach koronal herausgelöst werden. Dies gelang nachdem die Guttapercha zunächst mit einem Reamer ISI 008 lateral unter endometrischer Kontrolle passiert wurde. Daraufhin wurden Hedströmfeilen in aufsteigendem Durchmesser endometrisch kontrolliert bis kurz über das Foramen eingesetzt, bis die Guttapercha des apikalen Drittels in einem Stück entfernt werden konnte.
Nach chemo-mechanischer Irrigation wurde ein kollagenes Widerlager eingebracht. das klinische Bild zeigt deutlich den von der ursprünglichen Aufbereitung nicht erreichten Kanalquerschnitt.
Die Obturation wurde mit MTA durchgeführt. Der Verschluss der Zugangskavität erfolgte dentinadhäsiv. Das Kontrollbild erweckt, wie oben bereits ausgeführt, den Eindruck einer zu kurzen Obturation. Der Blick auf das DVT erklärt warum.
Die 48 jährige Patientin kam Anfang Oktober 2013 auf Überweisung des Hauszahnarztes in unsere Praxis. Der Zahn 27 hatte 2011 starke Schmerzen verursacht, nach Eingliederung einer Schlafschiene verschwanden die Beschwerden und tauchten erst im Juni 2013 wieder auf. Nach initialer Wurzelkanalbehandlung durch den Hauszahnarzt (Pusentleerung, daraufhin Antibiotikagabe) deutliche Besserung, allerdings war der Zahn auf Druck noch weiter empfindlich.
Der Zahn 27 sah klinisch und im Zahnfilm unauffällig aus.
Umso überraschender dann im DVT vor Behandlungsbeginn die ausgeprägte weit apikal gelegene interne Resorption an der palatinalen Wurzel. Hier hilft dann auch das Mikroskop wenig, zumindest wenn es darum ginge, die wahren Ausmaße der kurz vor Wurzelkanalende gelegenen Aussackung zu erkennen. Gut vorstellbar, das hier eine Warme Guttapercha- Fülltechnik eine massive Überpressung produziert hätte. Die Killer – Kombination: Apikal weit offenes Foramen und ausgedehnte Knochendestruktion periapikal.
Mit dem Wissen um die apikale Besonderheit wurde in unserer Praxis am 08.10.2013 nach dentinadhäsiv verankerter Komposit- Restauration die Wurzelkanalbehandlung durchgeführt. Am 08.01. 2014 wurde die Behandlung fortgeführt. Am 20.01.2014 erfolgte der apikale Verschluss der palatinalen Wurzel mittels MTA + Kollagenbarriere), am Tag danach, nachdem die Aushärtung des MTA´s überprüft werden konnte, der Verschluss aller Wurzelkanäle mit warmer Guttapercha und Kerr Pulp Canal Sealer XWT. Im weiteren Verlauf zeigte sich im Rahmen der Recalls der Zahn unauffällig. Die Kontrolle im Juni 2015 zeigt apikal eine knöcherne Konsolidierung bei zunehmender Resorption des periapikal gelegenen Calciumhydroxid- und Sealermaterials.
Drei Tage nach einem Fahrradsturz stellte sich dieser 23-jährige Patient, bislang mit restaurationsfreien Zähnen gesegnet, in unserer Praxis vor.
In der MKG-Abteilung einer bekannten deutschen Universitätsklinik erfolgte die Erstversorgung der erheblichen Verletzungen des Gesichtsschädels, der umgebenden Weichgewebe sowie der Zahnhartsubstanz.
Im kurz nach dem Unfall angefertigten DVT wurde laut den Eltern des Patienten (beide Mediziner) diagnostiziert: Fraktur des Jochbeins links, Fraktur des Siebbeins links, Alveolarfortsatzfraktur in Regio 24-21 mit Dislokation nach palatinal, Fraktur der lateralen Sinusbegrenzung links und eine nicht dislozierte Nasenbeinfraktur. Hinzu kamen zwei perforierende Riss-/Platzwunden in Ober- und Unterlippe.
Der Zahn 11 war avulsiert, der Zahn 12 intrudiert, die Zähne 23, 22, 21,11 und 12 wiesen unkomplizierte Kronenfrakturen auf. Die Gingiva distal des 11 wies eine diagonale Risswunde auf. Zahn 11 wurde nach 4 Stunden Trockenlagerung replantiert. Das am Unfalltag angefertigte MRT wurde nicht ausgewertet. Dies ist insofern von Bedeutung, als der Patient einige Tage nach der Entlassung aus der Klinik über Schwindelgefühle berichtete und kurzfristig das Bewusstsein verlor.
Die kontaktierte Klinik schlug eine neurologische Untersuchung vor. Dabei wurde auch die Auswertung des am Unfalltages angefertigten MRT besprochen: Neben einer Dislokation eines cervikalen Wirbelkörpers wurde eine kleine Ruptur der Arteria vertebralis festgestellt, die als Ursache für den Schwindel und den Bewusstseinsverlust verantwortlich gemacht wurde. Wohlgemerkt einige Tage nach dem Erstellen des MRT!
Dass die Versorgung der Verletzungen an Zähnen und Halteapparat angesichts der Schwere der Verletzungen in den Hintergrund tritt, ist vielleicht noch zu verstehen.
Dass jedoch der intrudierte Zahn 12, nicht im frakturierten Alveolarfortsatzbereich gelegen, nicht chirurgisch reponiert wurde, dass die parodontalhygiensch ungeeigneste Schienungsvariante gewählt wurde und dass dem Patienten und den Eltern ein nicht korrekter Schienungszeitraum (2-3 Wochen) genannt wurde, wirft ein ungutes Licht auf den Kenntnisstand des Behandelnden, rundet aber das Gesamtbild ab.
Es wurden definitiv Chancen vergeben, mögliche Folgeschäden von Zähnen, Halteapparat und Alveolarfortsatz ohne großen Aufwand abzuwenden.
Ob einer der Behandelnden sein eigenes Kind in der beschriebenen Weise behandelt wissen möchte, darf stark bezweifelt werden.
Die klinischen Befunde waren: Die Zähne 15,14,13 und 25 reagierten reproduzierbar positiv auf elektrischen Reiz. Die Zähne 24-12 reagierten negativ auf elektrischen Reiz. Die Zähne 15-13 und 24 und 25 zeigten eine normale Beweglichkeit. Die Zähne 23-11 wiesen eine Beweglichkeit Grad 3 auf. Zahn 12 war nicht beweglich und zeigte als einziger einen ankylotischen Klopfschall.
Nach Entfernung der vorhandenen Schienung und nach absoluter Trockenlegung wurde als Erstmaßnahme die aus ästhetischer Sicht vorerst provisorische dentinadhäsive Versorgung der Dentinwunden durchgeführt. Anschließend wurde ein TTS-Splint von 24-15 adhäsiv befestigt.
Zum Abschluss der verzögerten Erstversorgung erfolgte die initiale endodontische Behandlung des avulisierten Zahnes 11 nebst medikamentöser Einlage.
In der Folge werden die Zähne 24-12 engmaschig klinisch und gegebenfalls radiologisch kontrolliert. Eine endodontische Behandlung des Zahnes 12 scheint unumgänglich, da die Pulpanekrose bei einer Intrusion diesen Ausmaßes so gut wie sicher ist.
Begleitend wird sowohl der behandelnde Kieferorthopäde, als auch ein in freier Praxis niedergelassener MKG konsultiert werden, um die für eine Wiederherstellung normaler funktioneller und ästhetischer Verhältnisse notwendigen Maßnahmen zu erörtern.
Ein fader Beigeschmack bleibt jedoch angesichts der Geschehnisse zurück. Ein Einzelfall? Ich befürchte nicht.
Nach der alleinigen Betrachtung des präoperativen Röntgenbildes dieses oberen seitlichen Schneidezahnes wäre dem 30-jährigen Patienten die Empfehlung gegeben worden, sich den Zahn entfernen zu lassen und eine implantologische Versorgung anzustreben.
Bei der klinischen Untersuchung ergaben sich einige positive Aspekte: Die Beweglichkeit war nur gering erhöht, die Sondierungstiefen lagen innerhalb physiologischer Grenzen. Anamnestisch war weder eine chirurgische Intervention noch ein Trauma zu erheben. Auffällig war eine deutliche palpatorische Druckdolenz im mittleren Wurzeldrittel. Eine Fistelöffnung war nicht vorhanden. Der Zahn reagierte negativ auf Kälte- und elektrischen Reiz. Der Patient weist einen dünnen Gingivatyp auf und wollte nach eingehender Aufklärung einen Erhaltungsversuch unternehmen.
Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt. In der ersten Sitzung kam es kurz nach der Trepanation zu einer spontanen und deutlichen putriden Exsudation. Nach großvolumiger Irrigation mit erwärmter NaOCl-Lösung konnte das in der Resorptionslakune gelegene Weichgewebe soweit reduziert werden, dass eine direkte Sicht auf den apikalen Kanalanteil möglich war.
Nach endometrischer Längenbestimmung – eine perfekte Hämostase war conditio sine qua non -wurde eine Messaufnahme durchgeführt, der apikale Kanalanteil instrumentiert und CaOH2 als medikamentöse Einlage eingebracht. Die ultraschallunterstützte Irrigation mit erwärmten NaOCl wurde dabei nur solange durchgeführt, bis der Randbereich der einsehbaren Resorptionlakune noch von etwas Weichgewebe bedeckt war. Da der großflächige Kontakt mit CaOH2 eine weitere Reduktion des im Resorptionsbereich befindlichen Weichgewebes erwarten ließ, kam der nicht vollständigen Reduktion des Weichgewebes in der ersten Sitzung eine große Bedeutung zu. Um eine massive Extrusion des MTA während der Obturation zu vermeiden, sollte das lateral gelegene Weichgewebe in der Obturationssitzung als Widerlager dienen.
2 Wochen nach der medikamentösen Einlage, zeigte sich die intrakanaläre Situation als unauffällig. Eine Exsudation war nicht zu erkennen, die Trockenlegung des apikalen Kanalanteiles gelang mühelos. Um das versehentliche Einbringen von Sealer in das umgebende Weichgewebe zu verhindern, wurde nach Einprobe des Mssterpoints die apikalen 4,5 mm des Masterpoints mit einem Skalpell abgetrennt, mit etwas Sealer bestrichen und mit einem Microopener in den apikalen Kanalabschnitt eingebracht. Die Obturation der Resorptionslakune wurde mit MTA durchgeführt. Der koronale Verschluss erfolgte in Adhäsivtechnik.
Die Recalls werden zeigen, ob es ein erfolgreicher Erhaltungsversuch werden wird.
Das Ausbleiben des Behandlungserfolges nach einer Wurzelspitzenresektion im Seitenzahnbereich kann viele Ursachen haben. Unter anderem zu nennen sind: unentdeckte Wurzelkanalanatomie, fehlender oder unzureichender retrograder Verschluss oder mangelnde Desinfektion.
Der nachfolgende Behandlungsfall vereinte alle diese Gründe in sich. Auch nach der chirurgischen Intervention war die klinische Symptomatik nicht abgeklungen. Der Zahn 16 war perkussionsempfindlich, das vestibuläre Gewebe palpatorisch druckdolent und die ursprünglich abgeheilte Fistelung tauchte wieder auf.
Das präoperative Einzelbild zeigte nur 3 Wurzelfüllungen, nur einen retrograden Verschluss mesial, einen fehlenden retrograden Verschluss der distobukkalen Wurzel und eine zu kurze Wurzelfüllung in der palatinalen Wurzel. Neben einer scharf abgegrenzten Osteolyse um die palatinale Wurzelspitze, war auch die periapikale Region um DB und MB diffus aufgehellt.
Zur dreidimensionalen Lokalisation des retrograden Verschlusses wurde ein präoperatives DVT angefertigt. Dieses zeigte neben einer ausgeprägten Osteolyse um MB und DB und einer nicht mittenzentrierten Lage der WF in MB auch, dass der retrograde Verschluss das Foramen des MB2 nicht und das des MB1 nur teilweise abdeckt.
Nach Anlegen der Zugangskavität konnte ein zwischen MB1 und MB2 gelegener, feiner Isthmus dargestellt werden. Beim Entfernen der in MB1 vorhandenen Obturationsmassen zeigte sich, dass MB2 entgegen der ursprünglichen Vermutung nicht mit MB1 konfluierte, sondern in der Tiefe nach palatinal abzweigte.
Die Entfernung des nur zum Teil einsehbaren retrograden Verschlussmaterials in MB1 gelang mit einer auf einer Länge von ca. 1,5 mm rechtwinkelig vorgebogenen Endosonore-Feile. Die Obturation von P und MB2 wurde in warmer vertikaler Kompaktion, in MB1 und DB nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA durchgeführt.
Der nachfolgende Patient wurde uns überwiesen, da es beim Versuch der Trepanation des Zahnes 13 Probleme gab das Wurzelkanalsystem ausfindig zu machen. Im Vorfeld war als radiologischer Zufallsbefund eine lateral gelegene „Zyste“ an diesem Zahn diagnostiziert worden. Als hierfür ursächlich wurde der devitale Eckzahn angesehen…
alio loco angefertigt Aufnahmen Regio 13
Aufgrund der multiplen Befunde unklaren Ausprägungsgrades wurde von uns beim Erstuntersuchungstermin daraufhin ein kleinvolumiges DVT angefertigt. Hier ist in beeindruckender Weise zu sehen, welche 3D-Anatomie dieser Zahn bereithält. Eine solche (laterale) Anatomie habe ich bis dato in dieser Deutlichkeit noch nie gesehen.
Walter Hess lässt grüssen…
Leider hält auch dieser Zahn unsere Perforationswelle weiter am „Rollen“…
von Ronald Wecker Dieser 60-jährige Patient stellte sich in unserer Praxis auf Anraten seines Hauszahnarztes vor. Jener vermutete eine im 2D-Röntgenbild an Zahn 26 vorhandene unvollständige Wurzelfüllung als Ursache für die zeitweise auftretenden ziehenden Beschwerden im linken Oberkiefer.
Klinisch imponiert ein deutlich gelockerter Zahn 24, der einen massiven okklusalen Frühkontakt aufweist. Die palatinale Sondierungstiefe betrug 6 mm. Keiner der Zähne 24-27 ist perkussionsempfindlich. 24, 25 und 27 reagieren positiv auf elektrischen Reiz.
Mesial des 26 ist ein schüsselförmiger Knochenabbau zu erkennen. Eine apikale Aufhellung liegt an Zahn 26 nicht vor.
Das angefertigte DVT hält einen weiteren Befund bereit: ein deutlich verlagerter und retinierter Zahn 28.
Zahn 26 zeigt keine apikale Aufhellung. Der MB2 ist nicht aufbereitet und kann Auslöser der mesial zu beobachtenden knöchernen Veränderung sein. Zahn 24 hat palatinal einen starken knöchernen Abbau erlitten. Der Parodontalspalt ist zirkumferent deutlich erweitert. 28 ist im Bereich der klinischen Zahnkrone von einer scharf abgegrenzten, homogenen, weichteildichten Aufhellung umgeben. 27 zeigt einen Verlust der knöchernen Begrenzung an der distalen Wurzeloberfläche, die durch das Geschehen an 28 verursacht zu sein scheint. Hinsichtlich der Entfernung des 28 wurde dem Patienten empfohlen sich mit einem erfahrenen MKG-Chirurgen in Verbindung zu setzen.
Heute ein kurzes Update zu dem damals vorgestellten Fall IV.
Der Zahn konnte letzte Woche nach insgesamt drei Behandlungsterminen zu Ende behandelt werden. Der Verschluss der Perforation erfolgte mit MTA, das tatsächliche Kanalsystem wurde nach chemo-mechanischer Reinigung „klassisch“ mit erwärmter Guttapercha und Sealer gefüllt. Den vorläufigen Abschluss der Behandlung stellte eine tief intrakoronal verankerte Kompostfüllung dar.
Zustand nach Wurzelkanalbehandlung Zahn 23 mit MTA-Perforationsdeckung.
Das von mir bereits herbeigesehnte Recall nach sechs Monaten werde ich Ihnen dann (mit hoffentlich erfreulichem Heilungsergebnis) vorstellen. Bis dahin heisst es sich in Geduld zu üben… aber ich bin guter Dinge für Zahn und Patientin.
Die Anfänge der nachfolgenden Krankengeschichte datieren recht weit zurück.
Nach einem in der dritten Klasse (ca. 1991) erlittenen Frontzahntrauma (die genaue Diagnose liess sich nicht mehr erheben) musste Zahn 22 aufgrund einer Pulpanekrose im Jahr 2004 endodontisch behandelt werden. Das damals angefertigte Orthopantomogramm zeigt ein zum Stillstand gekommenes, nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum mit apikaler Transluzens.
Zustand nach Trauma Zahn 22 vor vielen Jahren mit daraus resultierendem nicht abgeschlossenen Wurzelwachstum und apikaler Transluzens
Die Therapie des damals 22-jährigen Patienten wurde von dessen als Zahnarzt tätigen Vater durchgeführt. Die Wurzelkanalfüllung erfolgte mittels trägerbasierter Obturationstechnik (wohl Thermafil + Sealer). Seitdem war der Zahn symptomfrei. Die letzte radiologische Kontrolle des Zahnes fand 2011 statt.
Alio loco durchgeführte letzte Nachkontrolle des Zahnes 22 nach endodontischer Behandlung (2011)
Mit Jahresbeginn 2015 beklagte der Patient allerdings zunehmende Beschwerden mit ausgeprägter Klopfempfindlichkeit und erhöhtem Lockerungsgrad (II-III) des Zahnes 22. Auch mit hochdosierten nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR = 600mg Ibuprofen alle 4-6h) liessen sich die Schmerzen nicht mehr vollständig in den Griff bekommen. Das von uns angefertigte Einzelzahnröntgenbild bei Erstvorstellung liess vermuten warum…
Aktuell angefertigtes Einzelzahn-Röntgenbild bei Vorstellung mit aktuellen Beschwerden
Aufgrund der ausgeprägten apikalen Osteolyse und dem Resorptionsprozess entschieden wir uns gemeinsam mit dem Patienten für die Anfertigung eines DVTs. Nachfolgend hiervon ein paar Screenshots:
Präoperativ angefertigtes DVT Regio 22
Ca. 10×8 mm grosse Osteolyse, dieVestibulum und Palatum scheinbar verbindet
Nach eingehender Besprechung der Befunde mit Patient und Zuweiser (=Bruder&Zahnarzt) entschieden wir uns zunächst für einen nicht-chirurgischen orthograden Revisionsversuch. Eine ggf. spätere zusätzliche chirurgische Intervention bei unzureichendem orthograden Management der Infektion wurde vorab ebenfalls diskutiert. Die Zahnentfernung oder das primär chirurgische Vorgehen im Sinne einer Wurzelspitzenresektion wurden aufgrund des zu befürchtenden bleibenden Substanzverlustes von allen Beteiligten als Sekundärlösungen angesehen.
Zu Beginn der Revision musste zunächst der (extraaxial eingebrachte) Glasfaserstift entfernt werden.
Intraorale Ansicht vor Revisionsbeginn
Dies gelang relativ zügig mittels Munce Bohrern. Als nächstes galt es den Kunststoffträger des Wurzelfüllmaterials (möglichst in einem Stück!) zu bergen. Hier hat sich nicht nur bei uns die Anwendung von Hedström-Instrumenten (zum Teil mittels Umschlingungstechnik = Braiding-Technique) bewährt.
Kaum war dies gelungen „präsentierte“ sich der Zahn als kleiner Vulkan…
Spontane Pusentleerung nach Entfernung der Wurzelfüllmaterialien-nach einiger Zeit stoppte der Prozess und der Zahn konnte nach medikamentöser Einlage temporär verschlossen werden. Der Patient berichtete am nächsten Tag von einer nahezu vollständigen Remission seiner Beschwerden.
Im zweiten Teil dieses Beitrags berichte ich über unser weiteres Procedere…
Genauer gesagt zu Fall III. Hier das postoperativ angefertigte Röntgenbild. Es verdeutlicht nochmals den ausgeprägten Verlust an Zahnhartsubstanz, der u.a. für die entstandene Strip-Perforation verantwortlich war.
Zustand nach Perforationsdeckung mittels MTA und nachfolgender WF mittels Guttapercha&Sealer
Zukünftige Nachuntersuchungen müssen zeigen, ob der Wunsch der Patientin nach „heldenhaften Bemühungen“ zur Zahnerhalt nachhaltig ist…
Vor etwa 3 Monaten habe ich an dieser Stelle über die etwas überraschend verlaufende Fragmententfernung aus diesem 47 berichtet.
Heute nun das Ergebnis nach zwei Behandlungssitzungen.
Nachdem in der ersten Sitzung 7 von 8 in den mesialen Kanälen befindlichen Instrumentenfragmente entfernt werden konnten, sah es hinsichtlich der Entfernung des letzten verbliebenen Fragmentes nicht sehr rosig aus.
Zwar konnte das Fragment über den ML geradeso mit einer Handfeile ISO 008 passiert werden, das deutlich vernehmbare „Knattern“ während des Passierens führte jedoch zu einem stark erhöhten Ruhepuls beim Behandler. Da die beiden mesialen Kanalsysteme v-förmig konfluieren wurde folgendes Vorgehen geplant:
Zunächst sollte aus ML kommend das Passieren mit vorgebogenen Handinstrumenten weiter fortgesetzt werden. Mit etwas Geduld konnten die Instrumente der Größe 008, 010, 012, 015 und 017 am Fragment vorbeigeführt werden. Anschließend wurde dieser manuelle Gleitpfad mit Hyflex-Instrumenten 15/04, 20/04 und 25/04 vollrotierend erweitert.
Den vorübergehenden Abschluss der rotierenden Aufbereitung in ML bildete die Hyflex 20/06.
Die Idee war, zunächst im ML etwas Raum zu schaffen, die ein geringes Verlagern des Fragmentes aus MB nach ML ermöglicht. Die Verlagerung wurde mit einer vorgebogenen Handfeile ISO 008 erzielt, die nach einigen Versuchen aus MB kommend am Fragment vorbeigeführt werden konnte. Bereits der erste nachfolgende schallunterstützte Spülvorgang war von Erfolg gekrönt: Das stark gebogene Fragment konnte aus den mesialen Kanälen herausgelöst werden.
Die starke Krümmung des Fragmentes lässt vermuten, dass die apikal der Konfluation befindlichen Fragmente 2-7 das Instrument, aus dem dann Fragment 8 wurde, so deflektiert hatten, dass es aus MB kommend in koronaler Richtung in ML eingedrungen und anschließend frakturiert ist.
Erfreulich, dass die im präoperativen Bild zu diagnostizierende deutliche apikale Aufhellung bereits nach initialer Behandlung und medikamentöser Einlage mit CaOH2 stark rückgängig ist.
Zwar zeigten sich schon im zweidimensionalen Röntgenbild an diesem 46 scharf abgegrenzte intrakoronale Aufhellungen. Auch das resorptive Geschehen an der mesialen Wurzel ist offensichtlich.
Die tatsächliche resorptionsbedingte Zerstörung der Zahnhartsubstanz wird erst im DVT ersichtlich.
Statt einer endodontischen Revisionsbehandlung wird nun eine implantologische Versorgung durchgeführt.
Vor zwei Wochen habe ich über die Drei-Strikes-Phase in unserer Praxis berichtet, in der wir aktuell Anhäufungen multipler Fehlschläge der selben Art innerhalb eines Zahnes beobachten.
Mit Bedauern muss ich feststellen, dass bei uns gerade die nächste Welle angerollt ist…
die der Zähne mit Perforationen.
„Beeindruckt“ bin ich von den unterschiedlichen Erscheinungs- und Entstehungsformen dieser Verletzungen. Hier also die ersten Eindrücke anhand von Röntgenbildern und Fotos.
Fall I:
Fall I: Zustand nach Trepanation des Zahnes 16 im zahnärztlichen Notdienst; Zuweisung durch Hauszahnarzt nach Feststellung einer intrakoronalen Perforation
Fall I: Situation intra-operativ: provisorischer Verschluss der Zugangskavität und intrakoronale Blutung unklarer Herkunft
Fall I: Defektdarstellung und provisorischer Verschluss der tatsächlichen Kanaleingänge mittels Guttapercha nach medikamentöser Einlage ; Situation nach MTA-Applikation und Kunststoffabdeckung
Fall II:
Fall II: Zuweisung mit Bitte um Weiterbehandlung nach vergeblicher Kanalsuche disto-bukkal mit Perforation und bereits erfolgter Wurzelkanalfüllung palatinal
Fall II: Intra-operative Situation nach Defektdarstellung bzw. Lokalisation des tatsächlichen disto-bukkalen Systems
Fall III:
Fall III: Zustand nach alio loco durchgeführter Wurzelkanalfüllung Zahn 47 und nachfolgendem Revisionsversuch bei rekurrierenden Beschwerden; Nebenbefund: V.a. Radix relicta Regio 48
Fall III: Stripperforation mesio-bukkal bei forciertem Entfernungsversuch des Wurzelfüllmaterials
Fall IV:
Fall IV: alio loco angefertigte „Messaufnahme“ bei Zahn 23 mit ausgeprägter apikaler Parodontitis
Fall IV: Screenshot des prä-operativ angefertigten DVTs; bukkale Via falsa mit vestibulärer Perforation
Fall IV: Messaufnahme nach endometrischer Längenbestimmung des tatsächlichen Kanalsystems
Und dieser Patient mit folgender Situation hat nächste Woche einen Termin:
Fall V: Alio loco angefertigte „Messaufnahme“ nach vermuteter Perforation des Pulpakammerbodens
„Gefühlt“ haben wir aktuell so viele solcher Fälle wie sonst in sechs bis zwölf Monaten.
Über die genauen Behandlungsabfolgen der einzelnen Situationen berichte ich in den kommenden Beiträgen zu dieser „Welle“… “
8 Wochen nach den bei einem Sturz an den Zähnen 21 und 11 erlittenen horizontalen Wurzelfrakturen stellte sich dieser 70-jährige Patientin in unserer Praxis vor.
Die Erstversorgung mittels palatinal befestigter Metallnetzschienung erfolgte in der MKG-Abteilung eines Universitätsklinikums. Laut kurz gefasstem Arztbericht war auch der Zahn 12 betroffen gewesen. Dieser erlitt eine nach palatinal gerichtete Dislokation.
Nachdem sich die ursprünglich von 12-22 ausgedehnte Schienung immer wieder an 22 löste (offensichtlich war die Glasur der keramischen Krone nicht entfernt worden) wurde die Ausdehnung der Schienung auf die Zähne 12-21 beschränkt.
Klinisch zeigen sich die Zähne 21 und 11 gering perkussionsempfindlich. Palpatorische Druckdolenz fehlt. Die Sondierungstiefen überschreiten 2 mm nicht. Die Beweglichkeit ist erstaunlich gering, obwohl das Metallnetz alles andere als rigide ist.
Der Zahn 12 und 22, sowie die Zähne 13, 23, 42-32 regieren reproduzierbar positiv auf elektrischen Reiz. Die Zähne 21 und 11 reagieren negativ. Der Klopfschall aller Oberkieferfrontzähne ist normal. Es gibt weder Schwellungen noch Fistelungen im Bereich der betroffenen Zähne.
Besonders auffällig ist die deutliche Okklusionsstörung, die insbesondere durch die Überextendierung der Kompositbefestigung der Schienung in regio 12 verursacht worden ist. Die Seitenzähne haben weder links noch rechts Okklusionskontakte. Nach Reduktion der Kompositmassen palatinal an Zahn 12 näherten sich die Seitenzähne zwar, es bestand aber weiterhin Non-Okklusion. Auf der Rückfläche des nach palatinal stehenden 12 zeigte sich weiterhin ein deutlicher Frühkontakt, der auf eine nicht ideale Reponierung während der Erstversorgung schließen lässt.
Die radiologische Diagnostik zeigt im 2D-Bild die für eine schräg verlaufende Horizontalfraktur typische doppelte Frakturlinie. Während der Parodontalspalt an den Zähnen 21 und 11 unverändert erscheint, kann man an 12 apikal eine gewisse Verbreiterung vermuten. Das DVT zeigt den tatsächlichen Verlauf der Fraktur: An 11 im Sagittalschnitt wellenförmig mit verbreitertem Frakturspalt. An 21 schräg verlaufend. Auch im DVT sind die Periapikalregionen unauffällig.
Klinisch konnte nach Rekonturierung der überstehenden Zahnhalsfüllungen bestätigt werden, dass der Bruchspalt labil exakt am Füllungsrand verläuft und somit von einem Kontakt des Bruchspalts und der Mundhöhle auszugehen ist.
Aufgrund der Lage der Fraktur erscheint ein langfristiger Erhalt der Zähne 11 und 21 als unwahrscheinlich. Die endodontische Behandlung des apikalen Wurzelanteils müsste durchgeführt werden um eine Stiftverankerung des koronalen Fragmentes nach Herauslösung desselben aus der koronalen Gingiva zu ermöglichen. Das nachfolgende adhäsive Befestigen des koronalen Fragmentes wäre nur unter relativer Trockenlegung und mit vager mechanischer Prognose durchzuführen. Dieser experimentelle Ansatz weist zudem eine deutlich schlechtere Prognose auf, als eine implantologische Versorgung, wenngleich bei letztgenannter mit gewissen Einbussen in der roten Ästhetik zu rechnen ist.
Um dem Patienten eine normale Okkasion zu ermöglichen wurde als Zwischenversorgung zunächst ein labil befestigter TTS-Splint angebracht. Nachfolgend wurde die palatinale Netz-Schienung nebst Komposit-Resten entfernt und die Seitenzahnkontakte durch schrittweises Einschleifen im Ober- und Unterkieferfrontzahnbereich wieder hergestellt.
Das Ausmass der Einschleifmassnahmen überraschte am Ende ziemlich und lässt sich nur mit einer innerhalb der 8 Wochen stattgefunden Elongation von Zähnen erklären.
Die Zeit bis zum Entfernen der Schienung, in diesem Fall einer Horizontalfraktur im oberen Wurzeldrittel 4 Monate, soll nun zur Klärung der implantologischen und aber auch prothetischen Versorgungsmöglichkeiten genutzt werden.
In der vergangenen Woche wurde an dieser Stelle die Ausgangssituation dieses oberen Eckzahnes beschrieben.
Die Behandlung konnte aufgrund des präoperativ angefertigten DVT sehr gut geplant werden. Das DVT ermöglicht dabei eine genaue Bestimmung von Abständen bzw. Längen und das in allen Raumebenen.
Die endometrische Längenmessung ist aufgrund der perforierenden Resorption anfänglich nicht verlässlich durchführbar, da der Mess-Strom über die Perforation Kontakt zum Parodont haben würde. Eine falsch positive Messung wäre das Resultat. Um also den apikal der Perforation verbliebenen Originalkanal verlässlich aufbereiten zu können, muss zunächst das in denn Kanal hineinragende Weichgewebe im Perforationsbereich reduziert werden.
Selbst nach sehr ausgiebiger ultraschallunterststützter Irrigation kam es immer noch zu geringfügigem Blutungen aus dem Perforationsbereich, die aufgrund des kleinen Querschnittes des Wurzekanals eine endometrische Längenbestimmung unmöglich machten.
Nachdem die für die Durchführung der Behandlung bedeutsamen Strecken am DVT ermittelt worden waren, konnten in der Folge die zum Einsatz kommenden Instrumente und Hilfsmittel entsprechend individualisiert werden.
Dazu gehörte das Ablängen und Umbiegen der Anästhesiekanüle (Beginn der Perforation bei ca. 21mm , Tiefe der Perforation etwas weniger als 2 mm) sodass eine für das weitere Vorgehen notwendige Hämostase erzielt werden konnte. Da im Mikroskop durch entsprechende Modifikation der Zugangskavität die koronale, mesiale und apikale Rand der Perforation eingesehen werden konnte, war zu erkennen, dass noch Gewebereste vorhanden waren.
Mittels Endobender wurde eine Endosonore-Feile der Dimension 25 so vorgebogen, dass eine Abknickung über etwas mehr als 1,5 mm entstand. Mit dieser Feile wurde dann im mit NaOCl gefüllten Kanal die Perforation in korono-apikaler Richtung „abgefahren“. Abgelängte und abgeknickte Papierspitzen (auch hier half das DVT) bestätigten die Blutstillung auch in den nicht einsehbaren Bereichen der Perforation (keine Verfärbung der Papierspitzen).
Nun wurde ein auf die am DVT ermittelte Arbeitslänge eingestelltes NiTi-Instrument der Dimension 30/04 eingbracht und die endometrische Bestimmung der Arbeitslänge duchgeführt.
Nach chemo-mechanischer Aufbereitung das apikalen Kanalanteils war nun noch die Frage nach des in Frage kommenden Obturationsmaterials zu beantworten.
Ich habe mich in diesem Fall für eine Kombination aus modifizierter Schilder-Technik mit Guttapercha und Sealer und anschließendem MTA-Verschluss entschieden.
Nach erfolgter Masterpointeinprobe wurden nur die apikalen 3 mm der Guttaperchaspitze verwendet. Nach Abtrennen derselben unter dem Mikroskop mittels Skalpell wurde ein motivierter (verlängerter) Microopener benutzt um die nun individualisierte Guttaperchaspitze, mit Sealer benetzt) in den apikalen Kanalabschnitt einzubringen. Dies hat den Vorteil, dass bei idealer Sealermenge eine Verunreinigung der Perforationsstelle mit Sealer vermieden werden kann.
Nach radiologischer Kontrolle konnte anschliessend der weiter koronal gelegene Perforationsbereich mit MTA verschlossen werden. Eine reine Warmfülltechnik wurde nicht angewendet, weil hier im Perforationsbereich mit einem Austreten von Sealer und/oder Wurzelfüllmasse in das umliegende Gewebe zu rechnen war.
Nachdem der Patient an diesem 13 in Höhe des apikalen Wurzeldrittels eine druckdolente Vorwölbung bemerkte, suchte er Rat in der konservierenden Abteilung einer deutschen Universitätszahnklinik. Der negative Sensibilitätstest bei gleichzeitigem Vorliegen einer sehr großen Füllungsrestauration ließ eine Pulpanekrose vermuten.
Bei der endometrischen Bestimmung der Arbeitslänge gab es nach Angaben des Patienten leicht ratlose Gesichter beim Behandler. Auch die hinzugezogenen Kollegen konnten sich die Diskrepanz zwischen Lage des Messinstrumentes und der im 2D-Bild zu vermutenden Gesamtlänge der Wurzel dieses 13 nicht erklären.
Nach medikamentöser Einlage mit CaOH2 wurde der Zahn verschlossen und ist seitdem beschwerdefrei.
Das in unserer Praxis angefertigte Einzelbild lässt im unteren Wurzeldrittel eine längsovale Erweiterung des Kanalhohlraumes erkennen. Es wurde die Verdachtsdiagnose interne Resorption gestellt. Klinisch auffällig war ein ankylotischer Klopfschall und eine geringe Perkussionsempfindlichkeit.
Das 3D zeigt das wahre Ausmass der perforierenden Resorption. Der apikale Teil des Kanalsystems stellt sich normal weit dar, während die bukkale Begrenzung des Kanalsystems in etwa dort fehlt, wo es in der Vergangenheit die Vorwölbung gegeben hatte.
Über die Durchführung der geplanten orthograden Behandlung wird an dieser Stelle berichtet werden. Eine nachfolgende chirurgische Intervention kann unter Umständen notwendig sein.
Auf den Tag genau drei Jahre ist es her, dass wir mit unserer Praxis für Endodontologie & dentale Traumatologie in München gestartet sind. Das erste Dreivierteljahr stand uns zunächst nur ein Behandlungszimmer zur Verfügung. Später wurde dann Therapie-Raum II sukzessive eingerichtet und „aufgerüstet„. Den letzten Bericht hierzu finden sie hier.
Circa 1500 Patienten später erfolgte nun vorgestern mit der Wandmontage der Monitore der (vorerst) letzte Schritt dieser „Instandsetzungsserie“. Unter anderem auf Grund der 5-Jahres-Garantie und dem inkludierten Reparaturservice (mit Leihgerät) habe ich mich für zwei graue Eizo Monitore entschieden.
Mein besonderer Dank gilt auch hier wieder Dr. „Heimwerker-König“ Florian Krekel, ohne dessen Einsatz mir auch dieses Projekt alleine nicht annähernd möglich gewesen wäre.
Hier die einzelnen Arbeitsschritte anhand zahlreicher Aufnahmen:
Der Durchmesser der Bohrungen (hinter PC-Fach-Wand und Behandlungszeilen-Wand) richtet sich hierbei nach der Steckergröße der Monitore und Anzahl der Kabel (hier vier). Es empfiehlt sich die Kabel mittels Zugseil (hier Nylon- und Drahtvariante) von unten nach oben durchzuziehen. Um zu verhindern, dass die Kabel durchhängen und ungewollt unterhalb des Monitors sichtbar werden wurden diese mittels Kabelbinder am Monitor fixiert.
Et voila… gut drei Stunden später war das Projekt abgeschlossen und insbesondere Florian hatte sich sein „Belohnungs-Steak“ mehr als verdient!
Genau wie in unserem ersten Behandlungszimmer findet sich ferner auf der drei-Uhr-Position des Patienten ein grosser Bildschirm, der mit dem PC Monitor II synchronisiert ist, um so eine umfassende Patientenaufklärung und Beratung durchführen zu können. Die Position des 42 Zoll Flachbild-Fernsehers ist so gewählt, dass dieser nicht versehentlich durch die Tür beschädigt werden kann.
Ich freue mich auf das Arbeiten in diesem Behandlungszimmer und danke Florian für seine großen großen Mühen. Mir hat`s viel Spass gemacht :-)
4 Monate nun schon zog sich die Wurzelkanalbehandlung hin.
Die Hauszahnärztin tat alles, mit unbedingtem Willen zum Zahnerhalt, um der 23 jährigen Patientin, die im Mai 2013 bei ihr mit starken Zahnschmerzen aufgetacht war, den Zahn im Mund zu halten, aber es sah nicht sonderlich gut aus. Die Schmerzen waren wieder gekommen, die apikale Aufhellung hatte sich in der Zeit nicht zurückgebildet.
Im Gegenteil, die Knochendestruktion war größer geworden.
Seit 4 Wochen bemerkte die Patientin zudem eine leichte Klopfempfindlichkeit des Zahnes 12 von inzisal und eine Druckempfindlichkeit im Bereich der rechten Nasenwurzel bei Palpation. Im Vestibulum zeigte sich zudem eine linsengroße zwar derbe, jedoch noch weiche Schwellung.
Am 23.08.2013 wird in unserer Praxis auf Grund einer latent vorhandenen Schmerzsymptomatik unter den üblichen Bedingungen und Durchführungen die Wurzelkanalbehandlung durchgeführt. Der Zahn zeigt sich anschließend unauffällig.
Am 26.08.2013 ein Anruf der Patientin.
Die Beschwerdeproblematik hat zugenommen.
Die Wiedereröffnung zeigt – der Kanal ist sauber, riecht nicht, es kommt kein Sekret aus dem Kanal.
Am 21. 10.2013 kommt die Patientin zu ihrem ersten regulären Termin.
Es findet sich vestibulär in regio 12 eine 2 mm große weiche und druckdolente Auftreibung. Intrakanalär zeigt sich der Zahn unauffällig.
Am 24.10.2013 kommt es erneut zu einem ausserplanmäßigen Termin auf Grund einer vorhandenen Beschwerdeproblematik. Es wird zunächst nach Anästhesie inzidiert, jedoch entleert sich kein Eiter. Lediglich ein wässriges hellrosa Sekret Exudat ist auszumachen. Intrakanalär ist alles sauber.
Angesichts der refraktären Symptomatik wird mit der Patientin eine mögliche WSR in ihren Aspekten durchgesprochen, um den Zahn im Sinne eines kombiniert endodontisch chirurgischen Vorgehen erhalten zu können.
Am Tag danach ergibt eine telefonische Rücksprache mit der nicht vor Ort lebenden Patientin eine leichte Schwellung, aber keine Schmerzproblematik.
Weitere Sitzungen am 30.10.2013 und 12.11.2013 folgen.
Zwischenzeitliche Beschwerden oder Schmerzen nach den Behandlungen tauchen nicht mehr auf.
Sicherheitshalber wird eine längere Wartezeit von 16 Wochen wird vereinbart, um dann an Hand röntgenologischen Folgekontrolle einen Heilungstendenz beurteilen zu können.
Zahn 12 nach mehrwöchiger CaOH2- Einlage im Juni 2014
Am 16.06.2014 zeigt sich im Röntgenbild eine deutliche Heilungstendenz.
Die Wurzelkanalfüllung wird durchgeführt.
Knapp 6 Monate später, am 08.12.2014 zeigt sich bei der ersten WF-Recall -Kontrolle der ehemals vorhandene apikale Defekt als ausgeheilt bei weiterhin vorhandener Vitalität des Zahnes 11.
Zahn 12 WF- Kontrolle 6 Monate post WF im Dezember2014
Zahn 11, Zustand nach Trauma im März 2010
Einen Tag später, am 09.12.2014 sucht ein 12 jähriges Mädchen mit ihrer Mutter unverhofft unsere Praxis auf.
Ihr Erstbesuch, am 02.03.2010, liegt schon über 4 Jahre zurück.
Zahn 11, Zustand nach Trauma, reagierte zu dieser Zeit im Gegensatz zu seinem Pendant 21nicht auf die Sensibilitätsprüfung mittels Kältespray. Ein von uns im Hinblick auf die Anamnese gefordertes Röntgenbild wird zunächst abgelehnt, nach Rücksprache durch die Mutter mit dem Cousin, Kieferorthopäde an einer bundesdeutschen Zahnklinik, darf die Röntgenaufnahme am 19.03.2010 nachgeholt werden. Es zeigt sich unauffällig.
Weitergehende Behandlungen werden zu diesem Zeitpunkt von der Mutter abgelehnt, der Cousin sagte, man könne erst einmal abwarten.
Ich weise die Mutter ausdrücklich und nachhaltig darauf hin, dass in einem solchen Falle engmaschige Kontrollen mit Folgeröntgenbildern zwingend notwendig seien.
Zahn 11, Zustand nach Trauma im Dezember 2010
Ein Termin für den 23.06.2010 wird vereinbart, dieser jedoch nicht eingehalten.
Am 24.08.2010 erfolgt die nächste 20 minütige Kontrolle, Die VIPR ist negativ, das Röntgenbild ist unauffällig.
Die nächste 15 minütige Kontrolle ist am 15.12.2010. VIPR negativ, Röntgenbild ohne klaren Befund und auch hier muß wieder der Großteil der Zeit dafür aufgewendet werden, die Mutter von der Behandlungsnotwendigkeit zu überzeugen.
Sie lehnt erneut ab, ich weise wieder eindringlich auf enge Kontrolltermine hin, der nächste wird für Mitte März vereinbart.
Und nicht eingehalten.
Am 27. Juni 2011 kommt es zur vorerst letzten Folgekontrolle, wieder mit negativer Kältespray -Sensibilitätsprüfung. Danach gibt es fast 3,5 Jahre keine Praxisbesuche mehr bis zu besagtem Tag Anfang Dezember 2014.
Seit ein paar Wochen verspürt das Kind eine leichte Berührempfindlichkeit des Zahnes 11, das ersten Mal in all den Jahren, seit einiger Zeit länger schon ein Druckgefühl im Bereich der rechten Nasenwurzel.
Wie sich die Fälle doch gleichen.
„Warum sie so lange nicht mehr zur Kontrolle gekommen seien?“, frage ich die Mutter.
„Es sei viel zu tun gewesen und ausserdem habe der Hauszahnarzt im Rahmen der Prophylaxe ja doch auf den Zahn draufgeschaut. Und auch der Cousin, wenn er zu Besuch gewesen sei.“
Die Beschwerden der Patientin waren vorrangig auf den Zahn 46 zurückzuführen. Der fehlende Kontaktpunkt am Zahn 47 wurde zunächst provisorisch wiederhergestellt.
Die Auswertung des Röntgenbildes am Zahn 46 war nicht einfach. Das Bild zegte eine Unschärfe, welche durch einen erhöhten Würgereiz und dem damit verbundenen verwackeln zusammen hing.
Unsere Diagnose am Zahn 46 lautet:
Z.n Wurzelbehandlung mit Perforation(en) Pulpaboden und Fremdkörperextrusion
VD Z.n Wurzelbehandlung mit Instrumentenfraktur, P. apicalis und Z.n. Wurzelbehandlung und Verdacht auf unbehandelte Kanalstrukturen
Im DVT zeigte sich, daß im mesiobukkalen Kanal der Verdacht auf eine Instrumentenfraktur besteht und es konnte die Lage des Fremdmaterials dreidimensional erfasst werden. Dadurch wurde das „Blindfischen“ nach dem Material erleichtert und es gelang die nahezu vollständige Entfernung desselben. Das Hilfsmittel der Wahl ist bei uns ein modifizierter Microopener und Microdebrider.
Nach der erfolgreichen Entfernung des Fremdmaterials wurde die Perforation mit ProRoot MTA abgedeckt. Die Entfernung des Fragmentes gelang in 2 Teilen in der darauffolgenden Sitzung. In der Masterpointaufnahme zeigte sich noch verbliebenes Obturationsmaterial, welches nach US aktivierter Spülung mit Natriumhypochlorit entfernt werden konnte. Im Bereich des mesialen Pulpenbodens registrierten wir eine Mikroperforation. Der Verdacht wurde durch Kontrolle mit dem elektrischen Längenmessgerät erhärtet. Die Perforation wurde nach der Kavitätendesinfektion und -reinigung und Wurzelfüllung mit ProRoot MTA verschlossen.
Abschließend kann man die Behandlung als wahrscheinlich erfolgreich einstufen. Bedenken hat uns die nicht revidierter laterale Kanal in der Disteln Wurzel bereitet. Dies im Blickfeld des Zustandes im Pulpencavum mit der massiven bakteriellen Besiedelung. Die mögliche Instabilität des Puppenbodens ist ein weiterer kritischer Punkt. Die prothetische Versorgung wurde zeitnah angeraten.
Das Standard-Vorgehen bei engen und zugleich deutlich gekrümmten Kanalsystemen sieht den kombinierten Einsatz von ProFile-, Pathfiles- und Hyflex-Instrumenten vor.
ProFiles 15/04, 20/04 und 15/06 für den initialen Gleitpfad. Sofern die Dimension 15/06 mit einigen Rekapitulationen erreicht werden kann, erfolgt die finale Aufbereitung anschließend mit HyFlex-Instrumenten.
Lässt sich die zunächst geschätzte Arbeitslänge so nicht erreichen, werden zum initialen Erschließen der engen Kanalsysteme Path-Files genutzt. (13, 16, 19). Nach endometrischer Bestimmung der Arbeitslänge und nach der Messaufnahme werden wiederum HyFlex-Instrumente eingesetzt.
Eine interessante Variante kanalärer Anatomie waren in vorliegendem Fallbeispiel das Vorhandensein von 3 mesialen Kanalsystemen, sowie die im Backfill zu erahnende Kommunikation von DB undP.
Ebenso unspektakulär wie der Ausgangszahnfilm kommen im letzte Woche hier vorgestellten Fall die orthograden WF- Kontrollaufnahmen daher.
Erst in den exzentrischen Aufnahmen offenbart sich zumindest ansatzweise die aussergewöhnliche Anatomie, wenngleich auch hier noch vieles verborgen bleibt. Es bleiben also nur Mutmaßungen, wieviel der vorhandenen Anatomie tatsächlich einer Bearbeitung und Wurzelfüllung zugeführt werden konnte. Genaueren Aufschluss könnte höchstens ein weiteres DVT geben, für das es meines Erachtens jedoch zumindest zum gegenwärtigen Zeitpunkt keine Indikation gibt.
Die Aufbereitung erfolgte mit VDW Reciproc R25-, VDW Flexmaster 15.02-, VDW MTwo- Instrumenten von 15.05 aufwärts über R25, 30.06, 35.06. 40.06.
Mesiobukkal und distobukkal wurde apikal aufbereitet bis 40.06, mesiobukkopalatinal bis 30.06, palatinal darüber hinaus mit ProFile 60/.04 auf Arbeitslänge.
Abschließend kam 4 Minuten pro Kanal die SAF- Feile (Durchmesser 2 mm) zum Einsatz, danach ergänzend PUI mit einem Glasfaser- Instrumentenansatz, bevor mit erwärmter Guttapercha in zeitgemäßer Schilder- Technik mit Kerr PCS XWT als Sealer die Wurzelkänle verschlossen wurden.
Zur Verdeutlichung der Anatomie habe ich ergänzend zum DVT- Video noch einige Screenshots hier aufgeführt.
Und hier die therapiebegleitend erstellten Röntgenaufnahmen:
Zweite untere Molaren weisen nicht selten eine s-förmige Wurzelgeometrie auf. Die Aufbereitung solcher Anatomien kann noch zusätzlich erschwert werden, wenn sich MB und ML im apikalen Drittel „treffen“ und die Konfluation beider Kanalsystem nahezu rechtwinkelig erfolgt.
Aufgrund der ausgeprägten periapikalen Lyse wurde zur Abklärung der Lagebeziehung des N. alveolaris inferior zur periradikulären Lyse ein präoperatives DVT erstellt.
Die Auswertung ergab, dass beide Kanäle im apikalen Drittel konfluieren und MB dabei rechtwinkelig auf ML trifft. Der „einfacher“ bis apikal aufzubereitende Kanal war der ML. Nach initialer Erweiterung des oberen Drittels (bis kurz vor die erste Krümmung) mittels rotierender NiTi-Instrumente erfolgte das Katheterisieren des ML unter endometrischer Kontrolle mittels vorgebogener Handinstrumente der Größe 008 und 010. Anschliessend kamen PathFiles der Größe 013, 016 und 019 vollrotierend zum Einsatz. Nach erneuter Überprüfung der Arbeitslänge und nach ausgiebiger Schall- und ultraschallunterstützter Spülung erfolgte die Aufbereitung des ML mittels Hyflexfeilen bis zu einer Größe von 30/06. Die Arbeitslänge des ML betrug dabei 26,5 mm.
Erst anschliessend wurde MB bis zur Konfluation instrumentiert. Die Obturation erfolgte in warmer vertikaler Kompaktion.
Das Kontrollbild und die Masterpointeinproben zeigen, dass es relativ gut gelungen war die multiplanaren Krümmungen auch bis zur definitiven Aufbereitung weitestgehend beizubehalten. Ein Umstand, der meiner Ansicht nach in engem Zusammenhang mit den besonderen Eigenschaften der verwendeten Hyflex-Instrumente steht.
Eine kleine Besonderheit stellte der Dentikel dar der den distalen Kanal im mittleren Drittel fast vollständig ausfüllte. Die präoperativ zu vermutende Perforation im Bereich des Pulpakammerbodens konnte klinisch nicht bestätigt werden.
Hier ein Befund im Sinus maxillaris (Regio 27) welcher nicht alltäglich ist und mir deshalb erwähnenswert erscheint.
Im Sinus zeigt sich eine knöcherne Neubildung, welche scharf abgegrenzt erscheint.
Im Zusammenhang mit dem Zahnbefund ist eine reaktive, entzündliche bedingte, lokale Sklerose zu vermuten.
Nach Zahnerhaltungsversuch oder Extraktion ist eine Recallaufnahme in einem halben Jahr indiziert.
Wir haben uns, wie die meisten Kommentatoren auch für ein DVT entschieden. In diesem Fall sind zwei Screenshots aus dem DVT entscheidend. Anbei stelle ich Ihnen diese zwei Aufnahmen zur Kommentierung frei.
Es stehen jetzt einige klinische Befunde im Raum und es wurde ein DVT angefertigt.
Wie wäre das weitere Vorgehen?
Klinische Befunde:
Zahn 24
Sensibilität positiv (Zeitnahe Reaktion auf Kalt innhalb von 2 Sekunden.)
Lockerungsgrad 0, kein Perkussionsschmerz, kein Palpationsschmerz.
Zahn 25
Sensibilität negativ,
Lockerungsgrad 0, kein Perkussionsschmerz, kein Palpationsschmerz.
Zahn 26
Sensibilität positiv (Zeitnahe Reaktion auf Kalt innhalb von 2 Sekunden.)
Lockerungsgrad 0, kein Perkussionsschmerz, kein Palpationsschmerz.
Im DVT ohne pathologischen Befund.
Die besonderen Begleitumstände dieses Behandlungsfalles wurden hier bereits näher erläutert.
Nun die Bilder der durchgeführten Behandlung der Zähne 36 und 46. Beide Zähne weisen eine Radix entomolaris sowie eine c-förmige Anordnung der restlichen Kanalsysteme auf. Aufgrund der atypischen Kronenform und der bereits erfolgten kariösen Zerstörung war bereits der präendodontische Aufbau und das Anlegen des Kofferdams eine Herausforderung. Hinzu kam, dass die Mundöffnung eher als klein zu bezeichnen war, was sich in den zum Teil nur als „Ausschnitt-Fotografie“ zu bezeichnenden klinischen Bildern widerspiegelt.
Der weitaus anspruchsvollere Zahn war der 46. Das in der Radix entomolaris befindlich Kanalsystem zweigte erst am Boden eines gemeinsamen Isthmus mit dem distobukkal gelegenen Kanalsystem ab. Dies führte zu einer gewissen Irritation, da es bei der initialen Aufbereitung und Irrigation zu einem Austausch der Spülflüssigkeit zwischen allen Kanalsystemen kam, was mit dem Wissen aus dem DVT nicht möglich sein konnte.
Da der 36 der erste Zahn und damit der Einstieg in die Behandlung war (ich war froh bei der jungen Patientin die Leitungsanästhesie und die Kofferdam -Applikation gut über die Bühne bekommen zu haben) wird hier in einer letzten Sitzung der adhäsive Aufbau (distal ist noch ein Zementverschluss) „nachgeliefert“.
In der Hoffnung, dass diese beiden Zähne erhalten werden können und als Bausteine für eine definitive Restauration bzw. Rehabilitation dienen können.
Heute mal ein kurzer DVT Mitschnitt in welchem als Nebenbefund bei einer Brücke eine multiple Wurzelfraktur zu erkennen war. Der Patient hatte an diesem Brückenpfeiler keine Beschwerden und war ob dieses Befundes sehr überrascht.
Die Überschrift sagt eigentlich schon alles. Es wäre sicher keine falsche Therapieoption gewesen, den Zahn zu entfernen. Andererseits zeigt das Zwischenergebnis nach etwas mehr als 2 Jahren, zu welchen Dingen die Natur in der Lage ist, wenn wir sie entsprechend unterstützen.
Nach zweimaliger WSR und während der laufenden Multiband-Behandlung stellte sich der Patient vor etwas mehr als 2 Jahren bei mir vor. Neben der bereits im 2D-Röntgenbild beeindruckend erscheinenden periapikalen Lyse imponierte die palatinal gelegene aktive Fistel.
Da der Zahn klinisch keine erhöhten Sondierungstiefen aufwies, wurde mit dem Patienten vereinbart die Machbarkeit durch die Erstellung eines DVT zu beurteilen. Dabei war insbesondere zu klären, ob die potentiell kontaminierten retrograden Füllmaterialien auf orthogradem Weg zu entfernen wären.
Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt. Bereits in der zweiten Sitzung war die Fistelung verschlossen und die Obturation erfolgte nach Anlegen eines Widerlagers aus Kollagen mit MTA.
Heute dann, 26 Monate postoperativ, das mehr als erfreuliche Recall.
Das präoperativ angefertigte Einzelbild liess bereits eine enge räumliche Beziehung der periapikalen Läsion zum N. alveolaris inferior vermuten. Um unerwünschte Ereignisse bei der chemo-mechanischen Aufbereitung zu vermeiden und die Vorgehensweise optimal auf die anatomische Situation abstimmen zu können, war hier die dreidimensionale präoperative Röntgendiagnostik von großem Wert.
MB und ML konfluierten ca. 1,5 mm vor dem gemeinsamen Foramen. Alle eingesetzten Spülkanülen wurden auf AL minus 1 mm abgemessen. Der Tug-Back wurde durch Beschneiden der Guttapercha-Points etwas stärker „eingestellt“ als üblich.
Die zweizeitig durchgeführte Behandlung hat angesichts der bereits nach 6 Monaten deutlich vorangeschrittenen knöchernen Regeneration gute Aussichten schon bei der 1-Jahres-Kontrolle als erfolgreich bewertet zu werden.
Für traumatisch geschädigte Zähne mit einem noch nicht abgeschlossenen Wurzelwachstum stehen seit einiger Zeit Verfahren zur Verfügung, die unter bestimmten Bedingungen ein Wiedereinsprossen vitalen Gewebes in den zuvor mit nekrotischem Pulpagewebe gefüllten Kanalhohlraum und in der Folge ein Voranschreiten des Wurzellängen und -dickenwachstums ermöglichen können.
Die anfangs gehegte Hoffnung, dass es sich dabei um Pulpagewebe handeln kann, wird allerdings durch die Mehrzahl der zur Verfügung stehenden Studien in Frage gestellt. Dies schlägt sich mittlerweile auch in der Terminologie nieder. Statt von „Regeneration“ wird mittlerweile der Begriff der „Revitalisierung“ favorisiert.
Auch auf Wurzelspitze wurde hier, hier, hier, hier, hier und hier von diesen Behandlungsmöglichkeiten berichtet.
Die vom Autor selbst betreuten Fälle zeigen dabei, dass das primäre Ziel des Wurzellängen- und dickenwachstums dabei nicht immer erreicht wird. Manchmal resultiert „nur“ ein praxistauglicher Kompromiss, der allerdings in Abhängigkeit von der Ausgangslage auch Grund zu Freude sein kann.
In diesem Fall wurde der avulsierte Zahn 21 dieser zum Unfallzeitpunkt 8-jährigen Patientin wenige Minuten nach dem Trauma reponiert und anschliessend rigide geschient. Das 3 Wochen und 6 Wochen alieno loco angefertigte Einzelbild zeigt bereits deutliche Hinweise auf eine externe Resorption. Eine endodontische Therapie wurde bis dahin nicht durchgeführt.
9 Wochen nach Trauma wurde eine zweizeitige Revitalisierungstherapie durchgeführt. Die MTA Abdeckung schliesst dabei nicht rechtwinkelig mit dem induzierten Koagulum ab.
22 und 30 Monate nach der Behandlung stellte sich die Patientin jeweils mit einer geringen Perkussionsempfindlichkeit, sowie einer geringen palpatorischen Missempfindung an Zahn 21 vor. Die erstellten Einzelbilder lassen ein Einwachsen knöcherner Strukturen in den ehemaligen Kanalhohlraum vermuten. Der Klopfschall war normal, die Beweglichkeit nicht erhöht. Es gab weder Schwellungen, noch Exsudation; die Sondierungstiefen lagen im physiologischen Bereich.
Das 3 Jahre postoperativ erstellte DVT lässt keine apikale Pathologie erkennen. Der Kanalhohlraum ist mit einer knochendichten Substanz gefüllt. Im oberen Drittel kann eine zahndichte Hartsubstanz vermutet werden. In einigen Schnitten ist auch im Inneren des ehemaligen Kanalhohlraums ein Parodontalspalt zu erkennen. Die einstigen Resorptionslakunen erscheinen knöchern gefüllt.
Das angestrebte Ziel eines Voranschreitens des Wurzelwachstums wurde hier nicht erreicht. Dem zweiten Ziel, den Zahn bis hin ins implantationsfähige Alter hinein erhalten zu können, scheinen wir aber schon ein gutes Stück nahe gekommen zu sein. Ein praxistauglicher Kompromiss.
Heute eine schwierige Fragestellung. Ist im DVT eine Längsfraktur am Zahn 21 erkennbar? Die Sondierungstiefen liegen zwischen 2-3mm und der Lockerungsgrad ist 0. Klinisch zeigt sich eine Fistelbildung vestibulär.
Der Zahn wurde bereits wurzelbehandelt und vor einem nicht näher bekanntem Zeitraum resiziert nach einer ebenfalls nicht erruierbaren traumatischen Verletzung in der Jugendzeit.
Wir haben dem Patienten die intrakanaläre Diagnostik vorgeschlagen.
Über die präoperative Diagnostik, den Nutzen der dreidimensionalen Diagnostik sowie die besonderen Begleitumstände dieses Patientenfalles wurde hier bereits berichtet.
Nachfolgend nunmehr die Bilder der endodontischen Behandlung. Die größte Schwierigkeit bestand darin die kleine Patientin über mehr als 1,5 Stunden bei guter Laune zu halten.
Nach Darstellung der Kanaleingänge und initialer Bearbeitung des c-förmigen Anteils mit vorgebogenen Endosonore-Feilen erfolgte die weitere chemo-mechanische Aufbereitung nach Ermittlung der Arbeitslänge mit dem SAF-System.
Nur das in der Radix entomolaris befindliche Kanalsystem wurde konventionell mit rotierenden Nickel-Titan-Feilen aufbereitet. Die nur in Teilausschnitten einsehbaren Kanalstrukturen lassen die eingeschränkten interokklusalen Platzverhältnisse erahnen.
Das Recall wird einen ersten Hinweis darauf geben, ob der Zahn langfristig erhalten werden kann.
5 Jahre nach kieferorthopädischer Behandlung stellte sich der 14-jährige Patient in unserer Praxis aufgrund einer zunehmenden Grau-Verfärbung des Zahnes 21 vor.
Anamnestisch war keine traumatische Zahnverletzung zu erheben. Allerdings konnte sich sowohl der Patient als auch die Eltern des Patienten daran erinnern, dass nach Aktivieren des herausnehmbaren kieferorthopädischen Gerätes durch den behandelnden Kieferorthopäden die bis dahin bestehende Lücke zwischen 21 und 11 bereits einen Tag später geschlossen und der Zahn deutlich verfärbt war. Zu diesem Zeitpunkt war der Patient 9 Jahre alt.
Die Verfärbung stellte sich in den folgenden Jahren mal abgeschwächter und mal deutlicher dar, bevor sie seit etwa einem halben Jahr deutlich ins Bläulich-Graue tendierte.
Klinisch zeigte sich Zahn 21 vollkommen unversehrt. Ausser einer geringen achsialen und lateralen Perkussionsempfindlichkeit lagen keine weiteren klinischen Symptome vor.
Der Zahn reagierte positiv auf Kältereiz aber deutlich verzögert auf elektrischen Reiz. Das zweidimensionale Röntgenbild lässt im mittleren und unteren Wurzeldrittel eine zahndichte hyperdense Struktur im Kanalhohlraum erkennen. Eine apikale Pathologie war nicht zu erkennen.
Um ein resorptives Geschehen mit großer Sicherheit auszuschliessen wurde ein kleinvolumiges hochauflösendes DVT angefertigt.
Auf diesem zeigt sich der mittlere Kanalquerschnitt stark obliteriert. Der Röntgenkontrast liegt im Bereich des normalen Wurzeldentins. Im horizontalen Schnitt ist in manchen Bereichen das Pulpakavum fast vollständig verschlossen. Die apikalen und koronalen Anteile des Wurzelkanalhohlraumes stellen sich genauso weit dar, wie im nicht betroffenen Zahn 11.
Eine Notwendigkeit zur endodontischen Therapie besteht zur Zeit nicht. Regelmässige Sensibilitätskontrollen sind vorgesehen. Eine Lösung des Verfärbungsproblems steht noch aus.
Dieser Fall war voller Überraschungen.
Der Patient wurde uns überwiesen mit einem DVT. Wir sollten abklären, ob der Zahn 26 einen behandlungsnotwendigen Befund, wie der Hauszahnarzt vermutet, aufweist.
Das mitgelieferte DVT zeigte einen pathologischen Befund am Zahn 26 mesioapikal in Form einer P. apicalis.
Auf Grund dieses Befundes sollten wir die Revision durchführen und berieten den Patienten.
Vor der endodontischen Behandlung fertigten wir ein Ausgangsbild an, da das angeforderte Bild der Überweiserpraxis stark artefaktbehaftet war. Unser Bild ließ eine Instrumentenfraktur mesioapikal vermuten. Im mitgelieferten DVT konnten wir dies nicht eindeutig erkennen.
Der Patient wurde nunmehr erneut ausführlich beraten und auf die neu hinzugekommen Risiken bei einem Fragmententfernungsversuch hingewiesen.
Nach Zugangspräparation, Kanaleingangsdarstellung, Entfernung des Wurzelfüllmaterials konnten wir das Fragment darstellen. Zu besseren Übersicht wurde der Isthmus zwischen den mesiobukkalen Kanälen auspräpariert. Das Fragment lockerte sich sofort nach leichter Ultraschallberührung und sprang auf den Pulpenboden.
Zur Sicherheit wurde eine Röntgenkontolle angefertigt.
Dort zeigte sich, daß nur ein Teil des Fragmentes entfernt wurde. Um die genaue Lage zu bestimmen wurde ein DVT angefertigt. Das Fragment lag, wie vermutet nun größtenteils periapikal.
Der Patient wurde über diesen Befund informiert und es wurde das weitere Vorgehen besprochen.
Nun unsere Frage, was wäre angesichts dieses Befundes Ihre Therapieentscheidung?
Die Patientin kam mit Beschwerden zu uns. Der Hauszahnarzt informierte uns und die Patientin über eine Instrumentenfraktur in der vorangegangenen Behandlung. Instrumentenfrakturen gehören zu den Risiken, die man bei einer Wurzelbehandlung eingehen muss. Sie sind nicht 100% auszuschließen. Mit verschiedensten Möglichkeiten kann man diese allerdings so gering wie möglich halten. Dazu gehören zum Beispiel:
die Benutzung spezieller drehmomentgesteuerter Motoren,
die Einmalverwendung von Wurzelkanalinstrumenten,
der sofortige Austausch von maschienell rotierenden Instrumenten mit Formveränderungen nach dem Einsatz im Wurzelkanal und
die Krümmungen der Instrumente im Wurzelkanal durch eine optimale Zugangsgestaltung so gering wie möglich zu halten.
Trotz aller Vorsicht kann es zu Frakturen der grazilen Instrumente kommen. Mitunter wird das Problem verschwiegen und der Patient nicht dahingehend aufgeklärt. Das kann zu Problemen führen. Der Patient sollte informiert werden und mit ihm zusammen nach Lösungswegen gesucht werden. Frakturierte Instrumente lassen sich oftmals entfernen oder passieren. Passieren heißt, man kann an dem Instrumentenrest vorbei den Kanal erschließen und desinfizieren.
Diese Therapievarianten gehören in die Hand des routinierten Behandlers, der dies regelmäßig erfolgreich bewältigt.
Zurück zum Fall. Hier gelang die Entfernung der Fragmente und die anschließende Aufbereitung und Versorgung des Zahnes. Nach dem 3 Monatsrecall war bereits eine Heilung der apikalen Region zu erkennen.
Vor fast einem Jahr wurde die Initialbehandlung des nachfolgenden Behandlungsfalles hier beschrieben.
Neben der endodontischen Behandlung des avulsierten 11 musste auch Zahn 12 drei Wochen nach dem Trauma aufgrund einer Pulpanekrose endodontisch versorgt werden.
11 Monate nach dem Trauma stellt sich die Situation wie folgt dar:
Die Zähne 22, 21 und13, sowie alle Unterkieferfrontzähne reagieren positiv, nicht reizüberdauernd und rasch auf einen Kältereiz. Klinisch weist 11 bereits seit 4 Wochen nach dem Trauma einen ankylotischen, metallischen Klopfschall auf.
Die periapikale Situation an den Zähnen 11 und 12 erscheint im DVT unauffällig, wohingegen das 2D-Bild Raum für Spekulationen lässt (apikale Resorption an 12 ?, fortschreitende knöcherne Ersatzresorption an Zahn 11?).
Ob die Ersatzresorption transienten Charakter hat werden die nachfolgenden Kontrollen ergeben.
Eine Brücke sollte erneuert werden. Der HZA hat die Behandlung begonnen und kam nicht weiter. Der Patientin wurden zwei Möglichkeiten zur Behandlungsfortführung angeboten. Sie konnte zwischen WSR (Wurzelspitzenresektion) und endodontischer Behandlung bei uns wählen. Der WSR Termin war bereits ausgemacht. Trotzdem wollte sie noch uns als Zweitmeinung hören.
Wir waren optimistisch den Fall besser ohne chirurgische Intervention lösen zu können. Spannend war die Darstellung der Aufzweigung. Dank des angefertigten DVT konnte dies dann auch reibungslos erfolgen. Ohne dieser Röntgeninformationen wären Kanalstrukturen sehr wahrscheinlich unentdeckt und damit unbehandelt geblieben.
Die Aufbereitung gelang in diesem Fall mit Profile (15.04, 20.02 – 35.04) und Mtwo (15.05 ) und unter SAF-Einsatz.
In nachfolgend dargestellten Behandlungsfall lautete meine erste Empfehlung nach eingehender klinischer und radiologischer Diagnostik wie folgt:
Entfernung Zahn 37 mit anschliessender implantologischen Versorgung und orthograde Revision Zahn 36. Mit ein Grund dafür war, dass die Situation so bereits seit 3 Jahren bestanden haben soll und ich die Möglichkeit einer extraradikulären Infektion an 37 als deutlich erhöht eingeschätzt hatte. Der einzige klinische Pluspunkt war das Fehlen von erhöhten Sondierungstiefen. Ansonsten hatte der 37 alle Merkmale eines Zahnes, der die Erfolgsstatistik in den Keller ziehen wird.
Dass ich dennoch die endodontische Behandlung „gewagt“ hatte war im Umstand begründet, dass für den Patienten eine Zahnentfernung mit der Gefahr einer bis zur implantologischen Versorgung andauernden Arbeitsunfähigkeit einhergegangen wäre:
Er ist Mitglied eines bekannten Symphonieorchesters und spielt ein Blasinstrument, bei dem Ansatz und Druckaufbau nur mit vollständiger Zahnreihe möglich ist.
Die Behandlung erfolgte für jeden der beiden Zähne zweizeitig. In beiden Fällen war die bestehende Kompositrestauration massiv undicht. In beiden Zähnen war das Pulpakammerdach nicht entfernt worden; die Obturationsmassen waren deutlich kontaminiert. Zudem wies 37 einen fast bis apikal hinab reichenden Isthmus auf, der mittels vorgebogener Endosonore-Feilen „instrumentiert“ werden konnte. Genügend Gründe also für die deutliche apikale Aufhellung.
Das während der Liegedauer der medikamentösen Einlage aus 37 ausgetretene CaOH2 schmälert die radiologische Ästhetik ein wenig. Angesichts des bisherigen Heilungsverlaufs, bin ich aber zuversichtlich, dass der Patient damit gut leben kann.
Ich jedenfalls bin mit dem bisherigen Ergebnis sehr zufrieden und hoffe, den weiteren Verlauf verfolgen zu können.
3 Jahre nach Wurzelspitzenresektion stellte sich die Patientin mit folgender Situation vor.
Seither rezidivierende Aufbissbeschwerden. Klinisch zeigt sich 36 mässig achsial und lateral perkussionsempfindlich. Im Bereich der medialen Wurzel besteht zudem eine palpatorische Druckdolenz.
Die Krone an 37 ist erneuerungsbedürftig, die Lücke 35 soll implantologisch versorgt werden.
An dieser Stelle haben wir erstmals von diesem Fall berichtet.
Wir haben uns für das Anfertigen eines DVT in Beratung und Entscheidungseinbeziehung mit dem Patienten entschieden. Auf diesem ist erkennbar, daß distoapikal und mesioapikal eine besonders enge Beziehung zum Mandibularkanal besteht.
Die Literatur findet man folgende Situationen:
„Liftner et al.6 führten an 46 Mandibeln eine röntge- nologische Untersuchung zum Verlauf des Canalis mandibularis durch. Dieser verlief bei den zweiten Molaren fast immer bukkal, bei den ersten Molaren in der Hälfte der Fälle lingual der Apizes.“*
„Denio et al. untersuchten anhand von 22 Humanmandibeln die Lage des Mandibularkanals. Sie stell-ten dabei in einem Drittel der Fälle einen S-förmigen Verlauf des Nervkanals fest. Dieser verlief zunächst unterhalb der Weisheitszahnapizes und setzte sich dann bukkal der zweiten Molaren, lingual der ersten Molaren und direkt unterhalb der zweiten Prämolaren fort.“*
distoapikal
distoapikal
distoapikal
distoapikal
Die apikalen Foramen in distalen Wurzeln unterer Moralen finden wir häufig apikal-distal, mit unter rechtwinklig abknickend und dadurch schwer zu instrumentieren. Eine mögliche geringe Sealerüberpressung (Puff) wird wahrscheinlich nicht in den Bereich des Manidibularkanals gelangen. Im mesialen Kanalsystem muss man mit dieser Situation eher rechnen.
Wenn man mal die Literatur betrachtet scheint die häufigste Ursache für eine Nervschädigung die Sealerüberpressung zu sein.
(*, **. Endodontie 8 (1999), Nr. 4, Seite 323
Schädigung des Nervus alveolaris inferiordurch überfülltes Wurzelkanalfüllmaterial
Teeuwen, R. )
Die Möglichkeit die Behandlung etwas weniger „apexnahe“ zu beenden kam für uns nicht in Betracht da es sich um eine infizierte Pulpanekrose handelte.
( Endodontie 10 (2001), Nr. 1, Seite 9-18, Überlegungen zum apikalen Endpunkt der Wurzelkanalbehandlung,Wu, Min-Kai/Wesselink, Paul R. ) In nekrotischen Fällen setzen wir möglichst immer die SAF ein um ein Einpressen von Debris und Smearlayer möglichst gering zu halten.
Die Behandlung selbst zeigte kein außergewöhnlichen Besonderheiten. Das distale Wurzelkanalsystem zeigte einen ausgeprägten Isthmus und eine Verzweigung im apikalen Drittel. Die Aufbereitung erfolgte mit Mtwo- und Profile-Instrumenten. Nach der Aufbereitung bis #30 wurde die SAF mit NaOCl Spülung eingesetzt. Die apikale Aufbereitung wurde medial bis 35.06 durchgeführt, distal bis 35.04 und danach thermoplastisch vertikal mit Guttapercha gefüllt. Durch die geringere Taperung distal ist die Gefahr der Sealerüberpressung höher. Der apikale Kanalverlauf hat eine größere Taperung nicht zugelassen.
Erstmals hatte ich hier im Januar 2012 von unseren Erfahrungen der Neugründung einer endodontologischen Praxis berichtet. Die vergangenen Beiträge befassten sich u.a. mit den gewählten Behandlungseinheiten, dem Dentalmikroskop (mit den mittlerweile behobenen Kinderkrankheiten) u.v.m. Heute möchte ich den ersten Teil einer neuen Beitragsreihe vorstellen, obgleich von einem wirklichen Neustart nach gut 2 1/2 Jahren nicht mehr die Rede sein kann. Da eine Praxisführung jedoch ein „dynamischer Prozess“ ist, spielen stetige Überlegungen hinsichtlich möglicher Neuanschaffungen eine große Rolle. In meinen ursprünglichen Praxisplanungen war der Kauf eines möglichen Orthopantomogramms (OPG) bzw. digitalen Volumentomographs (DVT) nicht vorgesehen, da ich zu dem damaligen Zeitpunkt in meinem angedachten Praxiskonzept hierfür keine Notwendigkeit sah. Auch räumlich war ein solches Gerät nicht vorgesehen, wie ein Blick auf den Grundriss „verrät“.
Grundriss Praxis für Endodontologie B5-München
Seit längerer Zeit hat sich meine Ansicht hierzu geändert und auch ich erachte eine solche Anschaffung mittlerweile für unsere Praxis als wichtig an. Daraufhin begann ich mich mit den diversen auf dem Markt befindlichen DVT näher zu beschäftigen. Schnell erkannte ich, dass die Auswahl (je nach Budget und Anwendungsbereich) scheinbar unbegrenzt ist. Um sich weitere Anhalte über die diversen Geräte zu verschaffen lieferte diese Auflistung einen guten Überblick.
In meinen weiteren Überlegungen kamen schliesslich primär zwei Apparate in die nähere Auswahl:
Das CS 9000 3D (Fa.CARESTREAM) mit einem sehr guten Preis-Leistungsverhältnis und das Veraviewepocs 3D F40 (Fa.MORITA). Letzteres Gerät hat nicht nur bei WURZELSPITZE sehr gute Kritiken erhalten und kam bei vielen der vorgestellten DVT-Fälle zum Einsatz. Näheres zum F40 und Gründe für seine Kaufentscheidung hat Dr. Hans-Willi Herrmann in diesem Betrag sehr gut herausgearbeitet.
Das Veraviewepocs 3D R100 (mit diversen wählbaren (aber für die Endodontie wohl verzichtbaren) Field of Views (FOV)) spielte in meinen Überlegungen aufgrund des höheren Preises keine Rolle.
Während meiner weiteren Recherchen zu diesem Thema kamen noch zwei weitere Geräte in die nähere Auswahl:
Das CS 9300 Select (Fa.CARESTREAM), welches ich aus meiner Klinik-Zeit inklusive diverser WS-Beiträge (I, II…) (recht) gut kannte und welches mich durch die sehr hohe Qualität der Aufnahmen immer überzeugt hatte.
Ferner das in Deutschland Anfang 2014 gerade neu eingeführte CS 8100 3D (Fa.CARESTREAM). Insbesondere dieses Gerät beeindruckte mich durch seine Kompaktheit (bei dem geringen Platzangebot in unserer Praxis ein (ggf.) wichtiger Punkt), das breite Anwendungsgebiet (mit einer Voxelgrösse von 75μm laut Hersteller) und die sehr einfache Bedienbarkeit. Insbesondere hiervon konnte ich mich beim Besuch einer Anwenderpraxis eindrucksvoll überzeugen…
CS 8100 3D
Wer die Qual hat, hat also die Wahl…
Im nächsten Beitrag dieser Reihe möchte ich Ihnen meinen Findungsprozess (seit November 2013!) und die Beweggründe für die endgültige Wahl unseres digitalen Volumentomographs näher erläutern…
P.S.: Sollten Sie die Anschaffung eines digitalen Volumentomographen für Ihre Praxis auch in Erwägung ziehen möchte ich Ihnen vorab u.a. diese kleine Checkliste ans Herz legen.
Disclaimer: Es besteht beim Autor kein Interessenkonflikt in Form einer finanziellen oder persönlichen Beziehung zu Dritten, deren Interessen vom Beitragsinhalt positiv oder negativ betroffen sein könnten.
Im letzte Woche hier vorgestellten Patientenfall zeigte das angefertigte DVT eine ausgeprägte interne Resorption in der palatinalen Wurzel. Die knöcherne Begrenzung zur Kieferhöhle im Bereich der palatinalen Wurzel war aufgelöst.
Beides zusammen könnte unangenehme Folgen haben im Rahmen der Wurzelkanalbehandlung. Klinisch war die Resorption nicht auszumachen, denn auch ein OP -Mikroskop vermag nicht, bildlich gesprochen, die Ausdehnung einer Höhle auszumachen, die sich hinter dem schmalen Höhleneingang verbirgt.
Die Behandlung verlief problemlos, die Patientin war nach der ersten Behandlung schmerzfrei und ist es bis heute geblieben. Der apikale Part des palatinalen Kanals (Durchmesser > 1 mm) wurde mit MTA gedeckt, der Resorptionsdefekt mit erwärmter Guttapercha in Squirt- Technik.
Anbei Röntgenbilder der Behandlung und eine erste Röntgenkontrolle 7 Monate post WF. Der im Röntgenbild (Zustand nach MTA – Applikation) sichtbare Materialüberschuss ist im Übrigen zum größten Teil kein MTA, sondern Calciumhydroxid.
Die Besonderheit in diesem Behandlungsfall liegt in der systematischen Grunderkrankung in Form einer ektodermalen Dysplasie. Die dentalen Auswirkungen bestehen in einer Hypodontie, verzögertem Zahndurchbruch sowie dysplastischen Zähnen. Der Schmelz ist teilweise nur sehr dünn oder fehlt völlig. Häufig kommt es daher schon recht früh zu kariösen Defekten die eine endodontische Intervention notwendig werden lassen.
Das OPG (hier ein Ausschnitt) zeigt den Zahn 36 nach initialer Karietherapie.
Die Wurzel erscheinen wenig gespreizt. Erst das DVT lässt die endodontische Herausforderung erkennen: Ein c-förmiges Kanalsystem aus welchem im mittleren Wurzeldrittel eine Radix entomolaris nach distolingual abzweigt. Der weiterhin als „C“ nach apikal verlaufende bukkale Wurzelanteil gabelt sich zudem ca. 3 mm vor dem Foramen erneut in 2 Kanalanteile auf, um schliesslich in einem gemeinsamen Foramen zu münden.
Über den weiteren Therapieverlauf wird an dieser Stelle berichtet werden.
In der letzten Zeit kommt es jetzt dann doch immer mal wieder vor, dass Patienten zur endodontischen Behandlung DVT´s mitbringen, die aktuell gemacht wurden. Diese zeichneten sich fast ausnahmslos dadurch aus, dass sie zu einer aussagekräftigen Beurteilung der Behandlungssituation nicht geeignet waren, dafür aber, gewissermaßen „kompensatorisch“, das gesamte Gebiss umfassten. Pauschale Verunglimpfung einer neuen Technologie mit der Totschlagkeule „medizinisch nicht notwendig“, wie es die PKVen gegenwärtig tun, ist sicherlich nicht der richtige Weg, aber besagte mir vorliegende Ergebnisse (und nur auf diese bezieht sich meine nachfolgende Aussage) kann ich nur als „sinnfreie Verstrahlung“ des Patienten bezeichnen. Und warum man diese dann nicht wenigsten auf das kleinstmögliche field of view beschränkt, ist für mich ebenfalls nicht nachvollziehbar.
Oder doch ?
Wie sagte der Kollege, den ich im Rahmen des DGET – Curriculums bei seiner Falldarstellung eines endodontisch zu behandelnden Zahnes 45 fragte, warum das angefertigte (nicht aussagekräftige) DVT nicht auf den kleinstmöglichen Bereich beschränkt wurde. „Ich hatte Angst, dass der benötigte Kieferbereich nicht auf dem DVT zu sehen sei.“ Man merke – Nicht nur die DVT – Qualität per se, sondern auch die Möglichkeiten der „Zielvisierung“ haben einen in der Praxis nicht unerheblichen Einfluss auf das Endresultat.
Es tut mir in der Seele weh, wenn ich solche DVT´s in Händen halte.
Dabei gäbe es eine Reihe von klinischen Situationen, in denen ein DVT in der Endodontie einen mehr als deutlichen und hochwillkommenen Erkenntnisgewinn bringen könnte.
Anbei ein Röntgenbild eines Zahnes 27.
Die heute 48 jährige Patientin hatte 2011 ihren Hauszahnarzt wegen starker Beschwerden im linken OK -Seitenzahnbereich aufgesucht. Nach Eingliederung einer Aufbisschiene verschwanden die Schmerzen, tauchten dann 2013 wieder auf. Es folgte die endodontische Behandlung an Zahn 27 mit Pusentleerung bei Trepanation, daraufhin Antibiotikagabe. Der Zahn wurde aber in der Folgezeit nicht schmerzfrei, weshalb die Patientin dann auf Überweisung des Hauszahnarztes im Oktober 2013 unsere Praxis zur Weiterbehandlung des Zahnes 27 aufsuchte.
Das in der Untersuchungssitzung erstellte Röntgenbild habe ich hier eingefügt.
Die Frage (liebe Leser, nutzen Sie bitte ausgiebig die Kommentarfunktion): Welche verborgenen Schwierigkeit(en) lauert/lauern in diesem Zahn ?
6 Monate ist es her, dass hier an dieser Stelle der nachfolgende Behandlungsfall vorgestellt worden war.
Letzte Woche stellte sich der Patient zum ersten Recall vor. Klinisch war der Zahn seit der Behandlung des 23 symptom- und beschwerdefrei. Die Fistelung ist vollständig abgeheilt.
Radiologisch lässt sich eine deutliche Ausheilung der periapikalen Lyse erkennen.
Im folgenden Fall wurde uns der Patient mit akuten Beschwerden überwiesen. Als Ursache wurde uns eine Instrumentenfraktur angegeben. Der Patient war über das Fragment aufgeklärt. Die Beschwerden ließen ihn sofort bei uns vorstellig werden. Im angefertigten Röntgenbild zeigten sich 2 Fragmente.
Zur Abklärung der Lagebeziehung des Fragmentes wurde ein DVT angefertigt.
Das DVT zeigt auch den Grund für die akute Situation. Ein Teil des Wurzelkanalsystem wurde nicht behandelt. Wir konnten ihn nicht überzeugen, daß das abgebrochene Fragment nicht die Ursache der Beschwerden war. Er verlangte die umgehende Entfernung. Das heißt um schmerzfrei zu werden, daß wir neben der vollständigen Aufbereitung des palatinalen Kanals auch die Darstellung des Fragments und deren Entfernung einplanen müssen. Der geschätzte Zeitaufwand beträgt 2- 2,5 Stunden.
Ein Termin war damit nicht sofort möglich. Wir konnten durch Umbestellen und Ausdehnung der Sprechstunde das Terminproblem zu lösen. An dieser Stelle möchte ich allen Mitarbeitern herzlich danken, welche diese kurzfristigen Behandlungszeiten ermöglichen und die kurzfristigen und dadurch stressigen Umbestellaktionen ausführen.
Nach der Instrumentenentfernung zeigte sich, daß das apikale Formen vergrößert ist. Der Zahn wurde mit eine Ca(OH)2-Einlage versehen und provisorisch die Zugangskavität verschlossen. Weiter geht es nächste Woche.
Besonders schwer sah der UK- Prämolar 34 jetzt nicht unbedingt aus.
Die vorhandene WF (vom Oktober 2009) schien okay.
Mehr noch, sie war durchgeführt worden von einem Kollegen, den ich in meiner Assistenzzeit als sehr sorgfältigen Behandler kennengelernt hatte und dem die Endo sehr am Herzen lag.
Warum also der Misserfolg ?
Ein Routine- Zahnfilm, im Februar 2013 nach dem Umzug des Patienten in unsere Gegend beim neuen Hauszahnarzt durchgeführt, hatte eine apikale Aufhellung am seit Erstbehandlung vollkommen symptomlosen Zahn 35 offenbart. Und zwei Kollegen, unabhängig voneinander, rieten zur WSR. Die vorhandene Angst allem Zahnärztlichen gegenüber und die wage Hoffnung, einer chirurgischen Intervention davonzukommen liess den Patienten dann den Weg in unsere Praxis finden.
Was dem konventionellen Zahnfilm verborgen blieb, offenbarte sich im DVT.
Ein zweiter lingual gelegener Kanal, der erst im zentralen Kanal selbst bei ca 12.5 mm nach lingual abzweigte.
Und – darüberhinaus – deutlich vor dem zentralen Kanal endete. Was sicherlich mit dem Apexlokator sich gezeigt hätte, jedoch – auf Grund der deutlich Längendifferenz zum Hauptkanal – für Stirnrunzeln beim Behandler geführt hätte. Ein Umstand, der sicherlich nicht dazu beigetragen hätte, die Stimmung des starken Angstpatienten positiv aufzuhellen.
Die endodontische Revisionsbehandlung gelang komplikationslos. Das radiologische Endergebnis gab sich ähnlich umspektakulär wie das Ausgangsröntgenbild.
Wird die Behandlung gelingen ?
Das wird der Recall zeigen – ich werde hier berichten.
Eine WSR hätte vermutlich keine Verbesserung erreicht.
Wenn der zweite Kanal erkannt worden wäre, so wäre dennoch vermutlich zuviel nekrotisches, infiziertes Material im lingualen Kanal unbearbeitet verblieben.
Bereits die klinische Diagnostik liess die Notwendigkeit einer endodontischen Intervention an den Zähnen 16 und 18 erkennen. 18 und 16, mit vollkeramischen Teilkronen versorgt, reagieren nicht auf elektrischen oder thermischen Reiz, sind perkussionsempfindlich und zeigen palpatorsiche Druckdolenzen. Zudem berichtet der Patient über häufige Sinusitiden im Verlauf der letzten 6 Monate.
Im 2D-Röntgenbild wiesen sowohl 18 als auch 16 apikale Aufhellungen auf. Die periapikale Situation an 17 war nicht eindeutig zu beurteilen.
Das präoperativ angefertigte DVT gibt entscheidende Hinweise hinsichtlich der Behandlungsbedürftigkeit des 17. Der in den Augen des Autors aber entscheidende Zugewinn betrifft Informationen und Befunde, die für die Behandlungstaktik von großer Bedeutung sind.
Das Fehlen der knöchernen Begrenzung zum Sinus maxillaris beeinflusst Wahl, Abfolge und Längeneinstellung der eingesetzten Irrigationshilfsmittel und -lösungen.
Die besondere Geometrie der Kanalverläufe im Zahn 18 bestimmt die Wahl der rotierenden Aufbereitungsinstrumente und deren Abfolge. Zudem wird die Planung der Behandlungszeiten erheblich vereinfacht. Auch ist eine exaktere Einschätzung der Behandlungsrisiken, sowie eine bessere Prognoseeinschätzung möglich.
Allerdings war zu sehen, daß der Zahn auf durch seine Achsrotation nicht in Achsengerecht im Strahlengang war. Damit war ein genaue Projektion eventuell nicht gegeben.
Die Patientin gab an, daß eine WSR mit retrograder Füllung auf Grund obliterierter Kanäle erfolgte. Nach WSR im September 2013 bestand fortwährend ein chronisch apikaler Abszess (Fistelbildung).
Derzeit bestehen keine Beschwerden auf Perkussion, kein Loslassschmerz und kein Aufbissschmerz. Auf Palpation vestibulär reagiert die Patientin empfindlich. Es sind keine erhöhten Sondierungstiefen über 3mm messbar, der Lockerungsgrad beträgt 0. Die Patientin wurde über die Möglichkeit der orthograden Revision aufgeklärt und beraten. Anbei die klinischen Bilder und ein Screenshot des angefertigten DVT.
Die Patientin, zum damaligen Zeitpunkt 69 Jahre alt, kam zu uns, auch wenn ihre Hauszahnärztin ihr keine Hoffnung gemacht hatte, die Prognose des Zahnes 27 betreffend.
Diese Aussage war aber vemutlich weniger der tatsächlichen Ausdehnung der apikalen Läsion zuzuschreiben (denn die Einschätzung wurde ohne vorab angefertigtes Röntgenbild getroffen) als vielmehr einer prinzipiell vorhandenen Skepsis, endodontische Behandlungen betreffend.
Die Patientin entschied sich dennoch für den Versuch des Zahnerhaltes durch endodontische Maßnahmen und suchte unsere Praxis auf.
Zahn 27 machte Schwierigkeiten beim Kauen. Das Beissen fester Speisen war sehr unangenehm. Ansonsten war der Zahn parodontal unauffällig (Taschentiefen circulär 2 mm, Lockerungsgrad 0).
Im Zahnfilm zeigte sich an Zahn 27 eine deutliche apikale Aufhellung, deren reales Ausmaß der Knochendestruktion sich allerdings erst im DVT in wahrer Größe darstellte.
Sollte die Hauszahnärztin also doch Recht behalten und wäre der Zahn in der Tat nicht erhaltungsfähig ?
Die Patientin wollte dennoch den Versuch des Zahnerhaltes von Zahn 27, der von mir als erhaltungswürdig eingestuft worden war, wagen.
Der Verlauf der Behandlung an sich gestaltete sich problemlos, wenn man von den (dem geringen periapikal vorhandenen Gewebswiderstand geschuldeten) etwas stärkeren Sealerüberpressungen absieht.
Klinische und röntgenologische WF- Kontrollen nach 6,12 und 24 Monaten zeigten unauffällige Ergebnisse bei seit Erstbehandlung vorhandener Beschwerdefreiheit. Die össäre Situation betreffend schien sich im Laufe der Zeit eine Konsolidierung im Sinne einer Knochenregeneration einzustellen.
Eine zwischenzeitlich aufgetretene Parkinson- Erkrankung nahm die Patientin bei der Zweijahreskontrolle zum Anlass, die tatsächliche Knochensituation genauer überprüfen zu lassen, um im Sinne einer von paramedizinscher Seite vorgeschlagenen „Herddiagnostik“ den Zahn 27 als Verursacher der Erkrankung einordnen zu können. Aus diesem Grunde kann hier der seltene Fall eines Folge-DVT gezeigt werden, dass eine genauere Beurteilung der erfolgten Konsolidierung ermöglicht, als es zweidimensionale Aufnahmen zuliessen.
(Anmerkung des Autors: Leider werden offensichtlich die Videos dieses Beitrags je nach Wiedergabegerät nur unvollständig oder gar nicht korrekt wiedergegeben. Bisher ist nicht ersichtlich, womit dieser Umstand in Zusammenhang steht und wie das Problem aus der Welt zu schaffen ist.)
Diese Patientin muss sich mit Ihrem Zahnproblem zunächst vorgekommen sein, wie beim Pingpong…
Von „ihrem“ Zahnarzt wurde sie an eine universitäre Einrichtung zur Abklärung der Beschwerden Regio 13 verwiesen. Von dort erfolgte dann die Überweisung zum Oralchirurgen. Dieser war jedoch der (berechtigten) Meinung, dass sich das „Problem“ primär nicht chirurgisch lösen lassen würde… und so stellte sich die Patientin schließlich bei uns vor:
Zahn 13 war vor mehr als zehn Jahren zunächst endodontisch und einige Zeit später zusätzlich mittels Wurzelspitzenresektion therapiert worden. Die Zahnverfärbung bestand bereits kurze Zeit nach Abschluss der endodontischen Behandlung.
Bei unserer Erstuntersuchung zeigte sich eine aktive „Fistel“ Regio 13. Die Zähne 14,12 und 11 reagierten wiederholt positiv auf Sensibilitätstest (Kälte und EPT). Alle anderen klinischen Befunde waren unauffällig.
Nach Erläuterung aller Optionen entschied sich die Patientin für eine Revisionsbehandlung mit nachfolgendem internen Bleichen.
Wie von uns häufig beobachtet war einer der Gründe für die Zahnverfärbung die zu weit ins Pulpakavum aufgefüllten Wurzelfüllmaterialien.
Situation intraoperativ- kaum war die Kompositfüllung entfernt imponierten bereist Guttapercha&Sealer
Die weitere Revision der Wurzelfüllmaterialien gestaltete sich unproblematisch und erlaubte schliesslich den Neoapex unter höherer Vergrösserung zu beurteilen.
Situation intraoperativ – nach vollständiger Entfernung aller WF-Materialien ist der Neoapex einsehbar.
Nach eingehender Spülung (wie bereits schon mehrfach an anderer Stelle beschriebenen) applizierten wir eine medikamentöse Ca(OH)2-Einlage und verschlossen die Zugangskavität temporär. Einige Wochen später erfolgte dann nach Abklingen aller Symptome die Wurzelkanalfüllung mittels MTA-Apexifikation (ohne kollagenes Widerlager) und nachfolgendem Guttapercha/Sealer-Backfill.
MTA plug und Abschluss der Behandlung radiologisch
Neben der Beseitigung ihrer Beschwerden konnten wir die Patientin ferner auch ästhetisch zufrieden stellen, da sich durch die Bleichbehandlung auch in diesem Punkt ein ansprechendes Ergebnis erzielen liess.
Klinische Situation prä- und postoperativ
Zukünftige Kontrolluntersuchungen müssen die Nachhaltigkeit der Behandlung noch untermauern. Bisher lässt sich aber für uns ein positives Fazit der Behandlung ziehen. So scheint sich das anfängliche „Pingpong“ für die Patientin gelohnt zu haben.
P.S.:Beim Anblick der Röntgenbilder bin ich immer noch „überrascht“, dass Zahn 12 keine Beteiligung an der ausgeprägten Osteolyse haben soll. Aber alle erhobenen Befunde liessen keinen gegenteiligen Schluss zu.
Vorgestellt haben wir den Fall hier.
Der Patient wünschte den unbedingten Versuch des Zahnerhaltes trotz unserer kritischen Einschätzung.
Nach dem präendodontischem Aufbau, der Defektdarstellung und Kariesentfernung erfolgte die Aufbereitung des Zahnes mittels microabrsasiver Ultraschallpräparation. Das eingebrachte Ultracal (Ultradent) zeigte sich im Fistelmaul. Nach der ersten Behandlung hatte sich die Fistel verschlossen. Der apikale Defekt war größer Iso 120.
Das ProRoot MTA haben wir ohne kollagenes Widerlager eingebracht, da der mehr labial gelegene Defekt nicht vollständig einsehbar war. Weitere Zahnsubstanz wollten wir nicht opfern. Das Überpressen von MTA Überschüssen haben wir als notwendiges Übel akzeptiert.
Zahnerhalt mit allen Mitteln ist eine anzukreuzende Option auf unseren Überweisungsscheinen. Selten wird diese Option angekreuzt, oder wenn, dann ist es bereits zu spät und es gibt kein „Mittel“ mehr.
In dem hier vorliegenden Fall eines oberen Frontzahnes, genauer gesagt 21 stellt sich nun wieder die Frage. Die Diagnose lautet Z.n. Trauma, externe oder interne Resorption, asymptomatische P. apicalis, chronischer apikaler Abszess.
Befund: keine erhöhten Sondierungstiefen, kein Lockerungsgrad, Fistel vestibulär, Sensibilität negativ, kein Perkussionsschmerz
Was spricht für die Option Zahnerhalt mit allen Mitteln. Der Zahn 22 fehlt und ist als Brückenglied ersetzt. Sollte der Zahn 21 ersetzt werden müssen, wird es mit Implantaten ein ästhetisches Problem (Rot/Weißästhetik) geben. Eine Brückenversorgung wird ebenso ästhetisch problematisch werden.
Der bisher krümmste Verlauf eines unteren zweiten Moralen habe ich in diesem DVT als Nebenbefund sehen können. Das möchte ich der Wurzelspitzleserschaft nicht vorenthalten. Der Patient ist mir unbekannt. Ich fand die Kombination aus Krümmung und Radix entomolaris sehrspannend. Besonders anspruchsvoll erscheint die apikale Aufteilung der mesialen Wurzel.
Da dieser 25 im 2D Bild im mittleren Wurzeldrittel eine abrupte Minderung des Kanalquerschnitts und eine enge räumliche Beziehung zur Kieferhöhle aufwies, wurde präoperativ ein DVT angefertigt.
Darin zeigte sich im bewegten Viewer-Bild ein sehr kleiner, mittenzentrierter Kanalhohlraum etwas apikal der vermuteten Obliteration.
Klinisch zeigte sich die vorhandene Vollkeramikkrone als fest mit dem Zahnstumpf verbunden. Auch unter dem Mikroskop war keine koronale Unrichtigkeit zu erkennen. Bereits beim ersten Spülen mittels NaOCl bemerkte der Patient einen sehr unangenehmen Geschmack. Nach „Verdünnen“ mittels Wasserspray und intensivem Absaugen wurde nach der Ursache gesucht. Da der Kofferdam unversehrt erschien (Inspektion unter dem Mikroskop nach Entfernung des Opaldams, erneutes Legen des Opaldams) und die Krone definitiv dicht war (keine Mobilität, kein Spalt intrakoronal zu erkennen) kam nur noch ein Austreten von Spülflüssigkeit über das apikale Foramen in Frage.
Nach weiterer vorsichtiger Debrisentfernung stellte sich apikal dann eine vollständige Obliteration des Originalkanals apikal der Stelle dar, bis zu der also loco weit aufbereitet worden war. Beim erneuten Spülen mit NaOCl beklagte der Patient erneut den sehr unangenehmen Geschmack der Spüllösung.
Die daraufhin erneute aufgenommene Suche nach einem Kofferdamleck, ein apikales Austreten wurde aufgrund der Obliteration ausgeschlossen, konnte unter Dehnen des Kofferdams und starker Vergrößerung die kleine Perforation entdeckt werden. Normal aufgespannt befand sie sich unter dem Bügel der Kofferdamklammer und wurde vermutlich durch ein nicht bemerktes Aufbeissen des 36 auf den Klammerbügel kurz nach Legen des Kofferdams verursacht.
Nach Abdichtung mittels Opaldam konnte die Behandlung dann wie geplant beendet werden. Der Fehler steckt eben oft im kleinen Detail.
Die Betrachtung des präoperativen Röntgenbildes hatte beim Behandler in diesem Fall offensichtlich nicht zu allen für eine erfolgreiche Behandlung notwendigen Erkenntnissen geführt. Erst nach Anfertigung eines intraoperativen DVT konnte die rückblickend auch schon präoperativ vorhandene Wurzelstruktur über der mesiobukkalen Wurzel des 26 als Milchzahnwurzelrest identifiziert werden.
Nach dem Motto: „Was noch nie dagewesen war, kann auch nicht im Bereich des Möglichen liegen.“ Aber ganz von vorne:
Der Grund für die periapikale Aufhellung an der mesialen Wurzel dieses 26 erschien klar: Nur einer der beiden medialen Kanäle war offensichtlich bearbeitet worden. Im klinischen Bild liess sich dies recht schnell unter dem DM bestätigen. Nach der ersten Messaufnahme „erschien“ jedoch die Wurzelstruktur mesial merkwürdig verlängert und die Instrumente schienen deutlich nach distal abzuweichen.
Da die Endometrie absolut reproduzierbare Werte anzeigte, wurde ein weiteres Bild aus anderer Angulation erstellt. Auch hier schien die mesiale Wurzel des 26 plötzlich länger und nach mesial gekrümmt. Klinisch gab es keine taktilen Hinweise auf eine solche Verlaufsform. Daher wurde nach temporärem speicheldichten Verschluss ein intraoperatives DVT angefertigt.
Und das zeigte die Ursache der Verwirrung und gab zeitgleich Entwarnung.
Exakt hinter (palatinal) der mesialen Wurzel und mesial der palatinalen Wurzel von 26 befand sich ein Wurzelrest ohne periapikale Pathologie, der bei der Erstellung der Messaufnahme einen aberranten Wurzelverlauf der mesialen Wurzel vortäuschte.
Auf Befragung hin konnte sich der Patient dann auch erinnern, dass er in früher Jugend einmal eine sehr unangenehme und langwierige, offensichtlich aber nicht vollständige Entfernung eines Milchmolaren erlebt hatte.
Immer noch stellen sich erstaunlich viele Patienten in unserer Praxis vor, bei denen noch resektive Massnahmen an oberen ersten Moralen durchgeführt wurden, obwohl zuvor ganz offensichtlich nur 3 Kanalsysteme aufbereitet und abgefüllt werden konnten.
Nachfolgend ein „schönes“ Beispiel mit dazugehörenden Lateralschäden (iatrogene Beschädigung der mesialen Wurzel von Zahn 17, bindegewebig „ausgeheilter“ Resektionsdefekt mit Sinusverbindung).
Zwischenzeitlich ist die Behandlung des hier und hier vorgestellten Zahnes 36 abgeschlossen und ich möchte über den Verlauf der Behandlung informieren und das Behandlungsergebnis im Röntgenbild darstellen. Man kann trefflich darüber streiten, ob man nicht auch ohne DVT die radix entomolaris und den „middle mesial canal“ aufgefunden und bearbeitet bekommen hätte. In besagtem Fall war ich zumindest erstaunt darüber, wie wenig, um nicht zu sagen gar nicht sich klinisch einen Hinweis auf die radix entomolaris finden liess. Der reguläre distale Kanal lag zudem – wie im DVT – Screenshot links zu sehen – mittig zwischen den beiden mesialen Kanälen ohne Verbindung auf Pulpakammerniveau. Ein Befund, der im Normalfall die Existenz eines weiteren Kanals unwahrscheinlich erscheinen lässt.
In der mesialen Wurzel gelang es, die Instrumentenfragmente zu passieren. Nach Aufbereitung des regulären distalen Kanals bis 60.04 und der anderen Kanäle bis 35.06 wurde nach medikamentöser Einlage schließlich mit der Wurzelkanalfüllung die endodontische Behandlung, sowie in darauf folgender Sitzung mit der postendodontischen Stabilisierung die Gesamtbehandlung in unseren Händen abgeschlossen. Die Behandlung in Röntgenbildern finden sie in der nachfolgenden Galerie:
Zahn 36, radix entomolaris, Instrumentenfragmente
Masterpoint 36, Instrument im mittleren mesialen Kanal
Bereits das präoperative Einzelbild liess erahnen, dass die Entfernung des längeren Lentulofragmentes keine einfache sein würde. Das ebenfalls angefertigte DVT ergab zudem ein resorptives Geschehen im Bereich der Wurzelspitze der mesiobukkalen Wurzel des 27.
Dadurch bestand die Gefahr, dass bei einem ungeplanten Agieren mit Ultraschallansätzen das Fragment nach palatinal in den Bereich der periapikalen Lyse verbracht werden könnte.
In Behandlungsfällen wie dem hier gezeigten bietet das DVT die Möglichkeit das therapeutische Vorgehen noninvasiv zu planen und den Patienten bereits präoperativ eine recht genaue Einschätzung zur Durchführbarkeit der Fragmententfernung zu geben.
Das Vorhandensein eines unbehandelten MB2 und der tief hinabreichende Isthmus zwischen MB1 und MB2 war dabei von entscheidender Bedeutung. Etwas vereinfacht wurde es zudem dadurch, dass das nicht erhaltungswürdige Implantat in regio 26 zwei Wochen vor der endodomtischen Revisionsbehandlung entfernt wurde. Somit war ein geradliniger Zugang zum koronalen Fragmentanteil möglich.
Nach Entfernung der Obturationsmassen wurde zunächst der schlitzförmige Isthmus anfangs hantelförmig und dann bohnenförmig erweitert. Um ein Verbringen nach periapikal zu vermeiden wurde das Fragment immer nur in einem Sektor von ca. 110 Grad und immer in einer nach bukkal gerichteten Bewegung mit Ultraschall bearbeitet.
Nun wird das Röntgen-Recall zeigen müssen, ob die Behandlung auch im biologischen Sinne erfolgreich war.
Unterkiefer Frontzähne sind nicht leicht endodontisch zu behandeln. Die optimale Zugangspräparation unterliegt den Kanalanatomievarianten. Bereits hier haben wir darüber geschrieben.
Hier nun ein weiter Fall, der Dank des DVT minimalinvasiv abgeschlossen werden konnte.
Der Patient stellte sich in unserer Praxis mit einem rötlichen Schimmer im supragingivalen Bereich, fast das ganze Kronendrittel vor. Die Sensibilität war nicht messbar. Lockerungsgrad 0, Sondierungstiefen in der 6 Punktmessung betrugen 2-3 mm.
Der Verdacht einer externen Resorption oder internen Resorption bestand. Im Röntgenbild konnten wir eine etwas größere Ausdehnung der Pulpa zum Nachbarzahn erkennen. Zur Abklärung wurde ein DVT angefertigt.
Das DVT zeigte uns keinen Anhalt für ein externes resorptives Geschehen.
Wann ist eine DVT sinnvoll ? In diesem Beitrag vom Dezember 2013 wurde ein Fall vorgestellt, den ich vermutlich in meiner Prä- DVT – Zeit als nicht DVT – notwendig eingestuft hätte. Die überweisende Hauszahnärztin schlug vor, ein DVT vorab anzufertigen, da ihr ein Instrument im Wurzelkanal frakturiert war.
Nachfolgend ein DVT- Video und ergänzende Sreenshots des Falles, das zeigt/die zeigen, dass es sich nicht nur um ein, sondern um zwei Fragmente handelt. Darüber hinaus sieht man einen mittleren mesialen Kanal und eine Radix entomolaris. Die Gegenüberstellung zweidimensionaler und dreidimensionaler Röntgenbilder macht deutlich, welche dieser Befunde inwieweit in den jeweiligen Aufnahmen zu erkennen sind.
Die Erfolgsaussichten für die ganz offensichtlich notwendige endodontische Revisionsbehandlung schienen nach zweimaliger WSR und deutlicher Schwellung im Gaumendach nicht besonders hoch zu sein.
26 Monate nach orthograder Revision und MTA-Verschluss lässt das Recallbild zumindest aus biologischer Sicht wieder Hoffnung aufkeimen. Das Risiko einer Vertikalfraktur jedoch bleibt.
Das Motto der olympischen Spiele, aus aktuellem Anlass (Tag 11 in Sotschi) auf die endodontischer Zugangskavität übertragen, würde lauten: „Kleiner, zierlicher, substanzschonender !“
Und um dem Ganzen einen griffigen Namen zu geben, stellt man einen neuen Anglizismus in den Raum: „ninja access“.
Klingt cool.
Irgendwie geheimnisvoll und nach schier übermenschlichen Superkräften.
Ich persönlich kann mit dem Begriff nichts anfangen.
Mehr als das. Er geht für mich vollkommen an der eigentlichen Intention vorbei, setzt – im Gegenteil – meines Erachtens einen Akzent, der nicht im Dienst der Sache ist.
Denn es geht eben nicht um ein „So klein wie möglich !“, dessen wahrer Zweck die Bestätigung des Behandler – Egos darstellt, sondern stattdessen um ein im Dienste der Sache „Nicht größer als notwendig !“, allerdings zwingend mit folgender Grundvoraussetzung:
Durch den vorgenommenen minimalinvasiven Zugang dürfen die endodontischen sowie alle damit in Zusammenhang stehenden vorgeschalteten und nachfolgenden restaurativen Therapien auf keinen Fall in ihrer Durchführung behindert werden oder dadurch das aus den durchgeführten Behandlungen resultierende Ergebnis nachteilig beeinflusst werden.
Der hier aufgeführte Fall soll exemplarisch zeigen, dass eine substanzschonende Vorgehensweise unter Zuhilfenahme von Dentalmikroskop und DVT von Vorteil sein kann. Konkret geht es um den Erhalt der neu angefertigten Zahnersatzversorgung, natürlich unter Beachtung der obengenannten Prämisse.
Der überwiesene Patient trägt relativ neue zahn/implantatgetragene ZE- Restaurationen (verankert auf dem natürlichen Zahn 34 und zwei Implantaten in Regio 36 37, als Träger einer Extensionsbrücke 35-37).
Und Zahn 34, für die Aufnahme einer Teilkrone als Brückenpfeiler präpariert, weisst wenig Retention auf. Umso wichtiger für den Erhalt der weniger als 2 Jahre alten Restauration ist eine möglichst substanzschonende Vorgehensweise bei der Präparation der Zugangskavität, die unter Zuhilfenahme des DVT´s, jedoch nicht navigiert erfolgte.
Nachfolgend 3 erläuternde Fotos.
Zugangskavität nach vollständiger Aufbereitung der beiden Kanäle auf 60.04 und 40.06
Zustand nach initialer Trepanation
Teilkrone 34 vor WK
Noch eine Anmerkung zur Kanalanatomie – Stünde der Zahn orthograd im Kiefer, würde der vorhandene linguale Kanal (Abzweigung bei 16 mm) nicht sichtbar werden. In einem solchen Fall (dem Regelfall wohlgemerkt) würde ich (Asche auf mein Haupt ) ohne DVT eventuell diesen auch bei konventioneller Zugangskavität nicht erkennen und demnach nicht behandeln. Ich möchte nicht wissen, wieviele solcher okkulter Kanäle in UK -Prämolaren (die ich persönlich aus genau diesen Gründen zu den schwierigsten Zähnen für die endodontische Behandlung zähle) Tag für Tag im Praxisalltag übersehen werden.
Ich bin mir bewusst, dass dieser Beitrag gegebenenfalls kontrovers diskutiert werden wird. So wie es immer ist, wenn man etwas neu und anders macht als bisher.
Ich möchte niemanden bekehren, viele Wege führen nach Rom, lediglich auf neue und – wie ich finde – interessante Möglichkeiten hinweisen, wie sie bislang in dieser Form nicht zur Verfügung standen.
Nachfolgend zwei Fälle der letzten Woche: Während man beim ersten Fall (einem devitalen Zahn 13 bei einer 74 jährigen Patientin) sicher darüber streiten kann, ob die gezeigte Vorgehensweise zwingend notwendig wäre (sie ist es nicht, zeigt aber dennoch die Möglichkeiten einer minimalinvasiven Vorgehensweise bei der Trepanation), so liegt im zweiten Fall bei einem 13 jährigen Mädchen eine starke Obliteration des Wurzelkanals vor als Folge eines Traumas in jungen Jahren. Erst bei 13 mm lässt sich mit dem Dentalmikroskop ein erster Hinweis auf den ehemals vorhandenen Wurzelkanal erkennen, ein Befund, den ich auf Grund des geringen Alters und der großen Ausdehnung der apikalen Pulpa nicht erwartet hätte. Ohne die angewandte Vorgehensweise hätte ich Blut und Wasser geschwitzt. Auch wenn ich bislang schon eine ganze Reihe ähnlich schwierige Zähne (mit tiefen Obliterationen bei selbst unter Dentalmikroskopkontrolle nicht sichtbarem ursprünglichen Kanalverlauf) behandelt habe, stellen doch solche Ausnahmesituationen jedes Mal wieder eine Herausforderung dar, über der das Damoklesschwert der Perforation und des Zahnverlustes schwebt.
Umso mehr freut es mich, dass wir in diesem Fall vorhersagbar und mit sehr geringem Substanzverlust die Trepanation des Zahnes durchführen konnten.
Symptomatischer Zahn 13 mit Fistel
Zahn 13 – palatinale Ansicht
Zustand nach initialer Trepanation
Zustand nach Wurzelkanalaufbereitung bis 35.06
Symptomatischer Zahn 13- karies- und füllungsfrei
Zahn 13 – initialer Zugang
In 13 mm Tiefe gibt es zum ersten Mal einen Hinweis auf den früheren Kanalverlauf
Zahn 13- Zustand nach initialer Erschließung des apikalen Kanalanteils
Ganz ehrlich- die Röntgenaufnahme 45 bis 47 sah für mich harmlos aus. Kein Grund, eine WF – Revision nicht in Angriff zu nehmen. Nach der Sichtung des DVT´s war meine Einschätzung nicht mehr ganz so positiv. Das 46 und 47 jeweils eine Radix entomolaris besaßen und bei beiden Zähnen nur 2 der 4 Wurzelkanäle bearbeitet waren, ordnete ich noch unter normalen Praxisalltag ein. Aber da war der im DVT nach zentral hin nun deutlich sichtbare Verlust an Zahnhartsubstanz im Bereich der distolingualen Wurzel (Perforation oder Resorption?) von Zahn 46 und der wog schwer. Sollte man hier nicht besser dem Implantat den Vorzug geben gegenüber einem Versuch des Zahnerhaltes 46 mit nicht vorhersagbarer Prognose?
Und was war mit dem Zahn 47 apikal los.
Die Wurzelkontur auf der vestibulären Seite lies mich vermuten, dass hier eine (offensichtlich unvollständige) WSR vorgenommen worden war. Die Patientin bestätigte dann auf Nachfrage, dass in diesem Bereich mal eine „Zahnoperation“ vorgenommen worden war. Auch hier stelle ich die Frage i nden Raum, ob man den Versuch des Zahnerhaltes 47 wagen soll angesichts der zur Verfügung stehenden Alternativen.
Ich habe angesichts der Ausdehnung des distolingualen Hartsubstanzdefektes für die Extraktion des Zahnes 46 plädiert mit nachfolgender Implantation. Und angesichts dessen, dass nun hier ohnehin implantiert würde die Patientin darauf hingewiesen, dass man versuchen kann, den Zahn 47 zu erhalten, dass aber alle Argumente pro Implantat 46 auch auf den Zahn 47 zutreffen.
Beim 18-Monats-Recall an diesem oberen Schneidezahn fiel sofort eine scharf abgegrenzte, homogene und weichteildichte Aufhellung im unteren Drittel der Wurzel auf, die bei keinem der Ausgangsbilder festzustellen war.
Da die Pulpanekrose einer Dislokationsverletzung folgte, bestand der Verdacht eines resorptiven Geschehens. Das angefertigte DVT zeigte klar, dass es sich bei der weniger röntgendichten Struktur um den Canalis incisivus und nicht um ein Resorptionsgeschehen handelt.
Beim Verfolgen der sehr unregelmässig verlaufenden Strukturen des Pulpakammerhohlraums des 11 (kleine punktförmige Vertiefungen, kleine schlitzförmige Hohlräume ) kristallisierte sich neben einem zentral und parallel zur Zahnlängsachse verlaufenden Kanalsystem ein weiteres, deutlich bukkal gelegenes Kanalsystem heraus.
Während der angenommene Originalkanal stark obliteriert war, zeigte der bukkale Kanal ein eher weites Lumen. Als weitere Besonderheit ist zu erwähnen, dass der bukkale Kanal als eine Art blind endende „Sackgasse erwies. Eine Kommunikation zum Parodont bestand im Gegensatz zum Hauptkanal nicht.
Während der Hauptkanal zunächst nur als feiner weisser Punkt zu erkennen war, weitete er sich im apikalen Drittel deutlich und enthielt hier nur putrides Sekret.
Die Lage der im DVT zu erkennenden knöchernen Lyse auf Höhe des Überganges von mittlerem zu unterem Wurzeldrittel korreliert mit der Lage der Sealer-Extrusion im postoperativem Röntgenbild und erklärt als Portal of Exit den labial eingetretenen Knochenverlust.
Hinsichtlich der Gestaltung der Zugangskavität half das präoperativ angefertigte DVT den Zugang zu diesem ungewöhnlich geformtem Pulpakavum recht genau anzulegen. Eine noch konischere Ausformung war aufgrund der verzweigten Lagunen im mittleren Drittel nicht möglich.
Die kommenden Recalls werden zeigen, ob es zu einer vollständigen Remission der periapikalen Aufhellung kommen wird.
Die Veröffentlichung dieses Behandlungsfalles hatte neben fachlich weiterführenden auch zum Teil sehr emotionale Kommentare zur Folge.
Bei der fachlichen Diskussion stand unter anderem die Frage im Vordergrund ob der auf elektrischen Reiz negativ reagierende Zahn 11 nicht doch vitale Gewebereste enthalten könne. Ausserdem wurde diskutiert, ob die im DVT zu erkennende Osteolyse dentalen Ursprungs war oder nicht.
Heute kann hier ein wenig Licht ins Dunkel gebracht werden.
Die im DVT intraradikulär zu erkennenden Hohlraume enthielten nur putride zerfallenes nekrotisches Gewebe. Ein durchgehender Kanalhohlraum fehlte.
Die Hohlräume wechselten, wie bereits im DVT zu erkennen, ihre Lage von palatinal nach bukkal und zeigten mehrere seitliche Abzweigungen. Anbei die ersten klinischen Bilder.
Der zweite Teil der zweizeitigen Behandlung wird an dieser Stelle in Kürze veröffentlicht.
Über diesen symptomatischen, mit einer Fistel versehenen, hochgradig gelockerten (weil mit einer Wurzelresorption behafttet) und damit – machen wir uns nichts vor – im wortwörtlichen Sinne mehr als „infaust“ einzustufenden Zahn 21 habe ich hier berichtet.
Und mich – gemäß dem Motto „Nie aufgeben !“ – zunächst für den Versuch des Zahnerhaltes durch WF- Revision entschieden.
Nach Entfernung der vorhandenen Wurzelkanalfüllung, Beseitigung einer Stufe, Herstellung der apikalen Durchgängigkeit, Wurzelkanalaufbereitung, medikamentösen Einlagen, Wurzelkanalfüllung und nachfolgendem koronalen Bleaching in Walking Bleach- Technik präsentiert sich der Zahn nicht nur seit der ersten Behandlungssitzung schmerzfrei, sondern darüber hinaus (für die vorhandene Ausgangssituation) bemerkenswert befestigt.
Er weist nun einen Lockerungsgrad von etwas mehr als 1 auf und zeigt gegenüber seinem Pendant 11 (mit einem Lockerungsgrad 1) eine nur unwesentlich stärkere Beweglichkeit.
Wie stand so schön am letzten Freitag in einem Kommentar zu diesem Beitrag hier, in dem es um die präoperative Anfertigung eines DVT´s bei einem symptomatischen Zahn eines jugendlichen Patienten als Zustand nach zurückliegendem Trauma ging:
„Mit Kanonen auf Spatzen schiessen“.
Ich oute mich jetzt mal.
Es ist nicht mein Patientenfall, aber ich hätte in diesem Falle (genau wie der Kollege) vermutlich ebenfalls vorab ein DVT gemacht.
Die Frage sei aber in diesem Zusammenhang erlaubt: Woran macht man fest, wann vorab ein DVT gemacht werden sollte ?
Wäre es nicht auf jeden Fall sinnvoll, zunächst einmal ohne DVT in den Zahn hineinzuschauen ?
So wie wir es die letzten 100 Jahre ja auch gemacht haben.
Es kann ja nicht alles schlecht gewesen sein, was wir bis dato getan haben.
IMHO (hier halte ich mal die englische Formulierung für passender als ein eingedeutschtes „meiner unerheblichen Meinung nach“) befindet sich das DVT in einer Rolle, in der sich, die Endodontie betreffend, das Dentalmikroskop vor 15 Jahren wiederfand. In einem Schwebezustand, eine wie auch immer geartete Evidenz, den diagnostischen Nutzen betreffend, ausweisen oder ausschliessen zu können.
Und solange diese Frage nicht erschöpfend geklärt ist, muss weiterhin erlaubt sein, zu hinterfragen: Gibt es überhaupt einen adäquaten zusätzlichen Nutzen, der den entsprechenden aparativen und finanziellen Mehraufwand und vor allem die damit zwangsläufig verbundene zusätzliche Strahlenbelastung rechtfertigt ? (Diese beträgt lt. Auskunft des Herstellers für unserer Gerät bei dem von uns verwendeten FoV ca. 20 MicroGray und bewegt sich damit in der Größenordnung eines analogen OPG´s, wie es in der Zahnmedizin seit mehreren Jahrzehnten bekannt und anerkannt ist).
Das Problem ist – eine diesbezüglich verwendbare allgemein gültige Antwort liegt (wenn überhaupt möglich) frühestens erst in ein paar Jahren vor.
Wie also bis dato im jeweiligen konkreten Einzelfall verfahren ?
Just zu dem Zeitpunkt, als der „Kanonen auf Spatzen“ – Kommentar bei Wurzelspitze eingestellt wurde, saß in unserer Praxis ein Patient wegen einer Wurzelkanalbehandlung 36 (Zustand nach initialer WK 36 durch den Hauszahnarzt, auf Grund einer Schmerzproblematik, seitdem schmerzfrei) im Behandlungsstuhl. Die parodontale Situation des ehemals pulpitischen, aber vitalen Zahnes ist einwandfrei, Taschentiefen zirkulär 2 mm, Lockerungsgrad 1.
Hier nun meine Frage:
Sehen Sie im Zahnfilm irgendwelche Befunde, welche die Anfertigung eines DVT´s rechtfertigen würden ?
Gibt es irgendwelche möglichen Befunde, die im DVT sich darstellen könnten, die im Zahnfilm verborgen bleiben ?
Ich persönlich würde im vorliegenden Fall für „auf das DVT kann verzichtet werden“ voten. Für mich sieht der Zahn unauffällig aus, und ich habe keinen Hinweis, dass dieser Zahn im Wurzelbereich(von einem nicht eindeutig deutbaren winzigen, leicht röntgenopaken Punkt in der mesialen Wurzel abgesehen) eine irgendwie geartete Besonderheit aufweisen könnte.
Es wurde im konkreten Fall aus Gründen, die ich nachliefern werde, ein DVT vorab erstellt.
Im DVT zeigten sich daraufhin 3 Befunde, die im Zahnfilm nicht sichtbar zu machen sind.
Haben Sie eine Idee, welche Befunde dies sein könnten ?
Dann, werter Leser, nutzen Sie bitte die Kommentarfunktion.
