Papierspitzen nutze ich nicht nur zum Trocknen der Kanalsysteme sondern häufig als diagnostisches Hilfsmittel.
Der nachfolgend vorgestellte Zahn 21 wies neben einer arretierten internen Resorption eine ausgeprägte apikale Lyse auf.
Aufgrund des weiten Foramens entschied ich mich für eine Obturation mittels MTA. Die Resorptionslakune wurde mittels XP-Finisher bearbeitet und nach Anlegen des MTA-Plugs in Squirting-Technik mit AH26 und erwärmter Guttapercha obturiert.
Die zum Einsatz kommende Vorgehensweise (Instrumententyp, Obturationsart, im Fall mehrwurzeliger Zähne welchen Kanal zuerst etc.) wird nach Auswertung des präoperativen DVT festgelegt. Dabei ist es geradezu erstaunlich, wie selten ich intraoperativ davon abweichen muss.
Nur die Bestimmung der Arbeitslänge wollte anfangs nicht so gelingen, wie gedacht. Während die EFL zunächst 22,5 mm anzeigte lag die endometrisch bestimmbare Länge nach Aufbereitung bis ISO 60 plötzlich reproduzierbar nur noch bei 22,0 mm.
Der Abgleich des DVT mit der angefertigten Messaufnahme (Instrument auf 22,5 mm) erschien plausibel.
Jedoch zeigt die ELM bei 22,5 mm bereits an, dass das Instrument den Kanal verlassen habe. Die auf 22,5 mm eingebrachte Papierspitze zeigte einen Blutungspunkt, sodass die ELM plausibel erschien.
Erst nach einigen Spüldurchgängen passte es dann wieder. ELM 22,5 mm und die Papierspitze war nicht mehr rot.
Meine Erklärung: Durch den Einstrom von Flüssigkeit aus der apikalen Aufhellung wurde die ELM falsch positiv beeinflußt. Wäre ich beständig im periapikalen Gewebe unterwegs gewesen, hätte die Papierspitze immer dieselbe Art der Färbung gezeigt.
Um das vom Überweiser durchzuführende Aufhellen des leicht diskolorierten Zahnes zu erleichtern, habe ich nach adhäsivem Abdecken der Guttapercha, den Raum, der das Aufhellmittel einnehmen soll, mit CaOH2 aufgefüllt.
Darüber wurde ein Schaumstoffpellet und Cavit eingebracht und der Zugang mit einer dünnen Schicht eines Flow-Komposits verschlossen.
Der nachfolgende Behandlungsfall wurde hier bereits vor zwei Wochen vorgestellt.
Beide obere 1er wurden im August 2021 kurz aufeinander bei zwei verschiedenen “Unfällen” in Mitleidenschaft gezogen.
Während die Dentinwunde am 21 unversorgt blieb, erfolgte am 11 ein Reattachment des abgebrochenen Kronenfragmentes. Der Versuch der Pulpotomie wurde alio loco abgebrochen, da die Blutung nicht zu stillen war. Die an Zahn 11 eingeleitete Vitalexstirpation konnte aufgrund inkongruenter endometrischer Messwerte nicht beendet werden. Es wurde eine Fraktur mit begleitendem Leakage vermutet und der junge Patient zu uns überwiesen. Der an 11 verbliebene TTS-Rest war “aus Gründen der höheren Stabilität” belassen worden.
Das endodontische Vorgehen entsprach der Behandlung des 21. Die Endometrie zeigte in der Tat zunächst nicht die im DVT vorab bestimmte Arbeitslänge von 25 mm an, sondern schlug 22 mm als AL vor. Des Rätsels Lösung: ein nach den ersten endodontischen Behandlungsversuchen etwas lädierter Pulpastumpf mit interessanten Gefässzeichnungen hat für die unzuverlässige Längenmessung gesorgt.
Die Obturation erfolgte in bewährter Weise. Da das Foramen nicht visualisierbar war, wurde zunächst eine dem Foramen im Durchmesser angepasste Papierspitz ISO 80 1mm kürzer als die Arbeitslänge eingestellt. Nun wurde solange MTA platziert, bis die Papierspitze bei 24 mm (AL minus 1mm) auf einen festen Widerstand stieß. Dann folgte MTA-Portion auf MTA-Portion. Nach radiologischer Verifizierung konnte Korona mit warmer Guttapercha aufgefüllt und der Zahn adhäsiv verschlossen werden.
Bei der Entfernung des Schienungs-Flowable nutzte ich eine von Thomas Connert beschriebene Vorgehensweise. Mit einer 405 nm emittierenden Lampe kann fluoreszierendes Komponist sehr schön visualisiert und unter Vergrößerung sehr genau entfernt werden. Am Ende zeigt sich nur noch das Komposit im Klebespalt.
Nach diesem Zeitraum fällt unserer erstes Fazit mehr als positiv aus. Ein wenig schwingt sogar der Gedanke mit…:
“Warum haben wir das nicht schon viiiel früher gemacht”…
Wir geniessen die “Stille” durch den wegfallenden Geräuschpegel der Lüftung.
Außerdem stellt sich die Ausleuchtung als subjektiv viiiel besser da. Insbesondere in tieferen Arealen.
Daher meine uneingeschränkte Empfehlung für diese Investion.
Do it!
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Im Rahmen dieses Beitrags ging es kürzlich um unser Vorgehen bei der Lokalanästhesie (insbesondere bei Kindern).
Obgleich unser Procedere sicher kein Geheimnis ist, möchte ich dennoch ein paar Punkte hier vorstellen.
Ich betonte ausdrücklich, dass dieser Beitrag meine persönliche Meinung widerspiegelt und ich nicht den Anspruch erhebe, dass meine Meinung der Weisheit letzter Schluß ist…
ich möchte einfach nur vorstellen, worauf wir bei der Lokalanästhesie achten…
Grundsätzlich muss man sich in meinen Augen (nicht nur bei Kindern) vor Augen führen, dass die aller-allermeisten Patienten ANGST vor der SPRITZE haben.
Zum Teil panische Angst.
Warum?
Weil sie in der Vergangenheit schlechte bzw. sehr Erfahrungen gemacht haben…
Warum?
Weil Sie ggf. an einen Behandler oder eine Behandlerin geraten sind, die diesem Behandlungsschritt nicht die notwendige Bedeutung und Beachtung schenken.
Ich denke das “Problem” Lokalanästhesie beim Zahnarzt beginnt schon in der Ausbildung.
Dort sind nämlich zumeist die Mund-Kiefer-Gesichts- bzw. Oralchirurgen damit betraut den Studenten diese Thematik “beizubringen”…
Rückblickend und mit 20+ Jahren Berufserfahrung muss ich für mich festhalten, dass dieser so wichtige Schritt der Lehre dort gänzlich falsch positioniert ist.
Viel besser wäre es hier z.B. von den Kinderzahnärzten zu lernen…
unser Ziel sollte es sein, jede Lokalanästhesie so anzugehen, als ob diese Maßnahme in diesem Moment ein “Leben retten” könnte.
Gerade in einer Zuweiserpraxis ist es die beste vertrauensbildende Maßnahme überhaupt, wenn der Patient von der Applikation des Anästhetikums mehr als positiv überrascht wird…
Was aber tut eigentlich ggf. weh?
Hier sind in meinen Augen primär drei Punkte zu nennen:
Aus diesem Grund verwenden wir als ersten Schritt ausnahmslos immer ein Oberflächenanästhetikum.
Nicht direkt intraoral appliziert (wie es einer meiner Mitarbeiterinnen bei einem unserer Top-Zuweiser erfahren hat und so die ganze Mundhöhle “eingenebelt” wurde), sondern auf einem Wattepellet.
Schon dieser Schritt ist in meinen Augen nicht (an eine Mitarbeiterin o.ä.) deligierbar und wird von dem ausgeführt, der auch die Anästhesie gibt.
Bei Kindern verwenden wir zwei Oberflächenanästhetika hintereinander, weil ich subjektiv den Eindruck habe, dass so eine noch bessere Wirkung erzielbar ist.
Somit lässt sich der Einstichschmerz bei der Penetration der Gingiva eliminieren.
Dann folgt der nächste mögliche Schmerzmoment…
die Applikation des Anästhetikums.
hier kann es aufgrund des pH-Wertes und der Gewebeverdrängung zu einem Missempfinden kommen.
Daher appliziere ich nach dem vorsichtigen Einstich ein oder zwei Tröpfchen Articain und verweile einen Moment.
Fünf bis zehn Sekunden später hat die erste Wirkung eingesetzt und ich kann nun laaaaangsam das weitere Anästhetikum applizieren. Ferner arbeite ich mich langsam mit der Kanüle Richtung Wurzelspitze vor und applizieren immer wieder kleine Depots und warte zwischendurch.
Aufgrund der sehr guten Haptik benutze ich bei diesem Vorgehen das Citoject System.
Außerdem wackle ich die ganze Zeit mit dem Spiegel der die Lippe abhält, um eine gewisse Reiz-Überlagerung zu erzielen.
Und natürlich vermeide ich unter allen Umständen zu jedem Zeitpunkt den Kontakt der Kanülenspitze mit dem Periost. Dies ist bei der Infiltrationsanästhesie unnötig und eliminiert diesen ggf. sehr schmerzhaften Part.
Sind diese Schritte bewältigt, folgen zwei kleine Depots in die Papillen des betreffenden Zahnes, um dann final auch an der marginalen Gingiva palatinal zu infiltrieren.
So gelingt dann auch die sichere Kofferdamklammer-Applikation bei ggf. unvollständig durchgebrochenen Zähnen.
Zeitaufwand für diese Vorgehen…
geschätzt 5-8 Minuten (vom Oberflächenanästhetikum bis zum Ende der Infiltrationen)
In meinen Augen sehr sehr gut investierte Zeit…
Was haben Sie für Erfahrungen, Tipps und Empfehlungen bei der Lokalanästhesie -Anwendung?
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Vor einigen Wochen hatte ich hier über die Herausforderung eines “X-bein-artigen” Kanalverlaufs berichtet. Zudem galt es, deutlich extraradikulär gelegene Guttapercha orthograd zu entfernen.
Offensichtlich mit vorläufigem Erfolg, denn zum zweiten Behandlungstermin zeigte sich der 16 vollkommen beschwerdefrei. Die Obturation erfolgte in diesem Fall in warmer vertikaler Kompaktion mit AH26 und Guttapercha.
Vor Kurzem haben wir im WURZELSPITZE LIVE Talk über den klinischen Einsatz von Total Fill BC Sealer (high flow) gesprochen.
Wir haben seit einiger Zeit auf dieses “neue” Material (= BC high flow) )umgestellt und ich möchte diese Beitragsreihe nutzen, um über unsere Erfahrungen zu berichten.
Gestartet haben wir vor einer Reihe von Jahren mit Total Fill BC Sealer.
Die Anwendung bedeutete eine Abkehr des bisherigen Vorgehens hin zu einem vermehrten Einsatz von Sealer (statt Guttaperacha)
Für ich stark gewöhnungsbedürftig…
u.a., weil der Sealer beim Kontakt mit dem Wärmeträger sofort “ausflockte”…
Trotzdem sehe und sah ich eine Reihe von Vorteilen (keine Schrumpfung, Hydrophilie …)
Einige Zeit später wurde ich auf die “high flow” Variante von Total Fill aufmerksam.
Unser erster Eindruck…
sehr gut.
Was sich dadurch erklärt, dass sich das Material wie vormals verwendete Sealer verhält (bei hoffentlich “besseren” labortechnisch-klinischen Ergebnissen)…
Hier als erstes Mal ein paar klinisch-radiologische Beispiele, die einen ersten Eidruck zur Opazität und Fließfähigkeit des Materials geben…
Das Handling entsprach dem, was ich von bisherigen Sealern gewohnt war…
wäre da nicht der Preis…
aber mehr zu diesen Punkten und mehr später…
Hier noch ein interessanter Link mit einigen Beschreibungen zu den Materialeigenschaften.
Der Titel des heutigen Beitrages schmückte in leicht abgeänderter Form sowohl einige Wurzelspitzebeiträge als auch 90-minütige Vorträge.
Der Hauptdarsteller dabei immer: Das Thomas-Post-Puller-System. Wenn es nicht bereits verfügbar wäre definitiv etwas was erfunden werden müsste.
Und, wie ich finde, eine in einer spezialisiert arbeitenden Praxis eine Investition, die sich rentiert. In Zeit (und somit in Geld) und im Sinne von vorhersagbarer Machbarkeit einer Behandlung.
Sicher, es gibt endodontische Schulen, die in der vorliegenden Situation der WSR den Vorzug geben würde. 6 Millimeter Retro-Präparation und sogar noch länger sind mit den zur Verfügung stehenden Ultraschallansätzen möglich. Doch macht das diesen Zahn mechanisch stabiler? Und was spricht gegen die orthograde Revision? Maximal der ungewöhnliche und leider zylindrische Stift. Zu allem Übel auch noch mit diamantierter Oberfläche (was ich aber zum Zeitpunkt der Behandlungsplanung jedoch noch nicht wusste).
Klinisch lief die Behandlung dann wie im nicht vorhandenen Handbuch des Thomas-Systems beschrieben:
Freilegen des Stiftes, Einschätzen der Einschubrichtung, Reduktion des koronalen Aufbaus zu einem Beinahezylinder, zylindrische Präparation mittels stirnschneidendem Trepanbohrer, Aufschrauben des Gewindeschneiders und zu guter Letzt das Ansetzen der Spreitze.
Hier ist es wichtig, die mitgelieferten Silikonscheiben zu nutzen. Ich modifiziere diese so, dass ich an einer Stelle die Scheibe mit einem Skalpell so schlitze, dass ich sie nach dem Aufdrehen des Gewindeschneiders auf denselben aufschieben kann. So können problemlos auch, wenn erforderlich, mehrere Scheiben aufgebracht werden.
Nach Entfernung des Wurzelstiftes wurde der Zahn zwecks sicherem Kofferdamsitz adhäsiv aufbaut und dann nach Auffinden des Originalkanals aufbereitet und obturiert.
Kronen-Wurzelfrakturen gehören für mich mit zu den herausforderndsten Behandlungen im Bereich der dentalen Traumatologie. Zum einen, weil die davon betroffenen Patienten zumeist recht jung sind und zum anderen weil uns diese Patienten häufig erst mit deutlichem Zeitverzug aufsuchen.
Die Herausforderung liegt in der Notwendigkeit die oftmals äquicrestal oder leicht subcrestal gelegenen Frakturen so darzustellen, dass das Fragment im Idealfall adhäsiv wiederbefestigt werden kann. Erschwerend kommt hinzu, dass bei Patienten im Alter zwischen 6 und 10 Jahren das Wurzelwachstum oftmals nicht abgeschlossen ist und ein Vitalerhalt zumindest der intraradikulären Pulpaanteile ein wünschenswerter Behandlungsausgang wäre.
Somit sind die pulpaerhaltenden Massnahmen und das Reattachment meist in einer Sitzung zu erbringen. Die Compliance der jungen Patienten hoch zu halten und dennoch konzentriert zu arbeiten empfinde ich als besonders anstrengend, da ich nach aussen den Lockeren gebe und mich aber innerlich – auch bei optimaler Vorplanung – höchst angespannt fühle.
In nachfolgendem Fall war das Fragment alio loco als Erstmassnahme im Schmelzbereich befestigt worden, um in einem zweiten Behandlungsschritt dann endodontisch behandelt zu werden. Da das Wurzelwachstum bei diesem 9-jährigen Jungen bereits deutlich vorangeschritten war, hatte der endodontisch erfahrene Überweiser von einem reparativen Verfahren im Sinne einer Revitalisierung Abstand genommen. Es wurde vereinbart, dass zunächst die Wurzelfüllung bis ins mittlere Wurzeldrittel erfolgen solle, damit dann in unserer Praxis das Reattachment durchgeführt werden konnte.
Leider löste sich wenige Tage nach der Obturation das Fragment und wurde im Notdienst stark disloziert adhäsiv verankert, sodass nun neben dem geforderten chirurgischen Freilegen noch das Problem der Fragmentpassung zu lösen war.
Die Detektion der vorhandenen Kompositmassen erfolgte mittels einer LED-Lampe die Licht einer Wellenlänge von 405nm emittiert. Fluoreszierende Komposite stellen sich dabei in einer gletschereisblauen Farbe dar. Dieses Verfahren wurde von Thomas Connert et. al. im Dental Traumatology beschrieben:
Evaluation of a Fluorescence‐aided Identification Technique (FIT) for removal of composite bonded trauma splints
Unter dem Mikroskop ist es dabei sinnvoll, das Licht auszuschalten (beim ProErgo platziere ich den Drehknopf für die Lichtkegelbegrenzung einfach zwischen zwei Stellungen, sodass ich die Xenon-Lampe nicht neu starten muss). Dann kann das Kompositum erkannt und im Idealfall mittels Scaler oder Kürette vom Zahn abgelöst werden.
Bereits vor der chirurgischen Darstellung konnte der Riss nach Politur der Zahnoberfläche und nach einfachem Absprühen visualisiert werden.
Die Schnittführung wurde im Sinne einer Papilla-Preservation-Technik mit Hilfe eines um 25 Grad angulierten Mikroskalpells durchgeführt. Erstaunlich war, wie vollständig das parodontale Gewebe schon in den Bruchspalt eingewandert war. Beeindruckend auch der knöcherne Abbau im apikalen Frakturbereich, der jedoch das spätere Reattachment begünstigte.
Nachdem das Komposit labial abgesprengt werden konnte, wurde das Fragment durch Verkanten der Kürette im Bruchspalt gelöst. Nach Entfernung (Vorsicht!: immer mit dem Sauger großen Abstand halten!) desselben wurde auch die palatinale Gingiva mobilisiert, wobei die Papilla inzisiva umschnitten wurde.
Anschliessend wurden allen an der Wurzel und am Fragment anhaftenden Weichgewebe entfernt. Das Fragment wird in der Zwischenzeit immer nass gelagert (sterile Kochsalzlösung). Die Kompositreste auf dem Fragment verhinderten die korrekte Positionierung, sodass erneut die Fluoreszenz-Methode zur Erkennung der anhaftenden Kunststoffmaterialien eingesetzt wurde. Die Entfernung gelang mittels scharfer Kürette und viel Geduld.
Aufgrund idealer Hämostase konnte nun die zahnseitige Bruchfläche konditioniert werden.
Die Konditionierung des Fragmentes erfolgt idealerweise zuvor. Die Lagerung des Fragmentes sollte bei Verwenden eines dualhärtenden Bondings unter Lichtschutz erfolgen. Nach adhäsiver Befestigung mittels dualhärtendem Komposit wurden die geringen Überschüsse entfernt und die durch Schmelzaussprengung verursachten Hartsubstanzdefizite mittels Flowkomposit ergänzt. Den Abschluss nach fast 2 Stunden bildete der Nahtverschluss mit monofiler Naht der Stärke 7/0.
