Saving hopeless tooth – Hoffnungsloser Fall? (2)

An dieser Stelle hatten wir den Fall vorgestellt und Sie um Ihre Behandlungsempfehlung gebeten. Vielen Dank für die umfangreichen Kommentare.
Backward planing – sollte vor dem Therapiebeginn stehen.

Die endodontische Therapie ist durchaus in einem vorhersagbaren Rahmen lösbar.
Die Fragen, die sich mir in so einem Fall stellen sind diese:

  1. Welche Prognose hat der Zahn als prothetischer Pfeilerzahn?
  2. Wie könnte man die Prognose als prothetischer Pfeilerzahn “aufwerten”?
  3. Was möchte der Patient?
  4. Welche Alternativen gibt es?

Zu 1.

Die Gingivaresilienz und der lange Hebel durch die Freieindlücken ab 34 / 45 sind für die bereits kompromittierten Zähne 33, 44, 43 kritisch. Eine alleinige endodontische Therapie an 33 wäre nur in einem eng begrenzten Zeitrahmen erfolgreich.
Die Fraktur am Zahn 33 ist Folge dieser chronischen Traumatisierung und wird wieder auftreten ohne die entsprechende prothetische Therapie.

Zu 2.

Die Möglichkeit der “Aufwertung” der Pfeilerwertigkeit von 33 besteht in einer Pfeilervermehrung. In diesen Fällen ist die Implantation das Mittel der Wahl.
Dies haben wir dem Patienten als Bedingung für eine endodontische Therapie am Zahn 33 gestellt.

(https://www.online-zzi.de/archiv/ausgabe/artikel/zzi-2-2021/2489-103238-zzi202100840090-hybridgestuetzte-doppelkronen/)

Zu 3. und 4.

Die Patientin sah sich nicht in der Lage einen neuen Zahnersatz zu finanzieren.
In diesen Fällen bleibt uns, wenn machbar, die Reparatur des vorhandenen ZE. Aus Erfahrung in ähnlich gelagerten Fällen haben wir die “strategische” Implantation eines kurzen Implantates in der Region 35-36/ 45-46 empfohlen und die Auflagerung des ZE nach Unterfütterung und ggf. Remontage. Das Implantat wird lediglich mit einer Einheilkappe verschlossen und die entsprechende Auflage in der Kunststoffbasis des ZE eingearbeitet. (Beispielfall in der beiliegenden Folie)
Es kommt in diesem Fall noch erschwerend hinzu, daß das Innenteleskop fehlt.
In diesen Fällen empfehle ich dem Patienten immer nochmals genauestens zu suchen, da ansonsten die Neuanfertigung von Außen- und Innenteleskop notwendig wird.
Ferrule ist vorhanden.

Und wieder ein UK Frontzahn (Recall)

An dieser Stelle bereichteten wir letztmals über den Fall. Die Patientin war zum Recall nach 4 Jahren bei uns.

Hier das aktuelle Röntgenbild und Verlaufsbilder.

Zahnerhalt oder Implantat (4)

Berichtet hatten wir über diesen Fall hier, hier und hier.

Nun stand die Frage, nochmal revidieren, teilrevidieren, apikale Kürettage oder doch extrahieren?

Was wäre Ihre/Eure Entscheidung?

In der letzten Endodontieausgabe (Endodontie 2022;31 Seite 23-29 ist ein sehr schöner Artikel zu dieser Frage erhalten.
Herrmann, Hans-Willi
Die Teilrevision einer vorhandenen Wurzelkanalfüllung
Unter welchen Voraussetzungen ist einer solchen Vorgehensweise zuzustimmen?

Unsere Entscheidung mit dem Patienten bestand in einer Teilrevision der distalen Wurzel.

Warum?
1. Die apikale Läsion schien im Lauf der letzten 4 Jahre größer, statt kleiner zu werden.
2. Die apikale chirurgische Lösung wollte der Patient nicht.
3. Die Extraktion und Implantation wollte der Patient noch immer vermeiden.

Was spricht für die Teilrevision:
Die Restauration war vollständig intakt und bakteriendicht.
Die mesiale Wurzelfüllung war homogen und die P. apicalis ausgeheilt. Der Perforationsverschluß klinisch und röntgenlogisch o.p.B..

Die Zugangskavität haben wir möglichst minimal gestaltet und zu keiner Zeit die mesiale WF dargestellt. Im Rahmen der Revision erschienen im Spanraum der Mtwo Instrumente apikal ein Dentin-Blutgemisch. Die Aufbereitungsgröße bis zum klinisch sauberen Dentinspan im Spanraum betrug #60. Deshalb haben wir uns für einen apikalen Verschluss mit ProRoot MTA entschieden. Zur Spülung und Desinfektion verwendeten wir Zitronensäure 10% und NaOCl in 3%iger Lösung.

Zahnerhalt oder Implantat (3)

Im weiteren Recall zeigte sich röntgenlogisch im 2D Bild mesial eine vollständige ossäre Regeneration. Hier und hier hatten wir bereits über diesen Fall berichtet.
Die schwierig zu therapierende Perforation wurde zeitnah mit Pro Root MTA verschlossen, was laut Studienlage ja alt bekannt ist. Damit hatten wir trotzdem nicht unbedingt gerechnet, da mesial auch eine Infraktur zu erkennen war.
Wider unseres Erwartens sahen wir distal apikal keine Regeneration. Der Zahn war zwar symptomfrei und der Patient glücklich. Auch nach einiger Beobachtungszeit zeigte sich keine Heilungstendenz. Nun stand die Frage, nochmal revidieren, teilrevidieren, apikale Kürettage oder doch extrahieren?

Was wäre Ihre/Eure Entscheidung?

Zahnerhalt oder Implantat? (2)

Wir haben uns mit dem Patienten für die Behandlung des Zahnes mit dem Ziel des Erhaltes entschieden.
Der Patient ist ca. 35 Jahre jung. Die koronale Zahnsubstanz ist gut erhalten. Die Überbelastung auf Grund funktioneller Probleme kann durch eine entsprechende Therapie mit Schiene reduziert werden. Es gibt keine Hinweise auf eine Infraktur.
Für mich gab es keine Indikation für eine Implantation. Der Patient wollte nach implantologischer Beratung einen unbedingten Erhaltungsversuch.

Die Behandlung erwies sich als lehrreich und leider nicht komplikationsfrei, wie wir in den weiteren Beiträgen erfahren werden.

Nach Füllungsentfernung zeigte sich mesial eine Infraktur. Für uns das KO Kriterium. Es ist keine vorhersagbare langfristige halbwegs sichere Prognose darstellbar.

Nach entsprechender Beratung wollte der Patient trotz der infausten Prognose, den Erhalt des Zahnes mit allen Mitteln. Wir haben die Infraktur mit Ribbond/Beautifil adhäsiv intrakoronal geschient und die endodontische Behandlung zu beginnen.

Die weitere Aufbereitung erfolgte mit Profile und Mtwo Instrumenten. Dies erwies sich als suboptimal im Bereich der mesialen apikalen internen Resorption. Warum?
Die Gleitpfaderstellung gelang mit vorgebogenen Handinstrumenten. Danach haben wir die NiTi Instrumente eingesetzt und ohne Druck eine Perforation an der mesialen Wand der Resorptionslakune geschaffen.
Was wäre die Lösung?
Vorgebogene Handinstrumente zur Aufbereitung des apikalen Bereiches nutzen, oder vorgebogene NiTI Instrumente in Handaufbreitung verwenden. Feilen mit einem reduziertem Formgedächtnis ( Wave One Golf, Pro Taler Universal, etc..) sind dafür nichtgeeignet, da sie sich im Kanal wieder an die Kanalstruktur anpassen und in den Resorptionslakunen Stufen oder Perforationen erzeugen können.

Nach einer abschließenden Desinfektion erfolgte der Verschluss der Perforation mit ProRoot MTA und die Wurzelfüllung in thermisch vertikaler Obtruationstechnik mit Guttapercha und AH+.
Die Applikation des MTA mesial erfolgte mit einem individualisierten Guttaperchacone ohne Widerlager, da die Perforation nicht einsehbar war. Zuvor erfolgte im lingualen Kanal das Downpack.
Das Recall sah nach “läuft” aus. Schon wir mal weiter…

Outcome – (mehr als) 10 Jahre später…

oder heute sagt man ja, ten years later. Anglizissmen verwende ich ungern. Deshalb bleibe ich bei dem deutschen Titel.
Es kommen inzwischen viele Fälle mit 10 Jahren Recalls in meiner Praxis zusammen. Auf Grund der Umstellung unseres Recallsystems wird es dies in Zukunft deutlich weniger geben.

Deswegen möchte ich jetzt die Fälle nutzen und im 10 Jahresverlauf vorstellen. Heute wieder ein Fall aus der Reihe Outcome.
Dieser 35 wurde von uns 2010 behandelt. Der Patient kam zum Recall und dies ließ einen optimalen Heilungsverlauf erwarten. Nun nach mehr als 10 Jahren wurde der Patient wegen einem anderen Zahn vorstellig. Wir nutzen die Chance und haben 35 kontrolliert.

Klinisch war kein Lockerungsgrad erkennbar, die Krone zeigte Spuren von Attrittion.
35 ist seit der Behandlung völlig symptomfrei.

Im Röntgenbild stellte sich distal ein Verbreiterung des Desmodontalspaltes dar. Dies zeigte sich bereits auf dem Ausgangsröntgenbild. Im 12 Jahrerecall könnte man eine geringe Verbreiterung vermuten.
Der Zahn 36 wurde vor mehr als 5 Jahren entfernt. Es wurde kein ZE angefertigt.
Dir funktionelle Belastung erscheint uns keine Ursache für die röntgenlogische Pathologie zu sein. Wir vermuten einen Artefakt. Ein DVT würde sicher Klarheit bringen. Dem war der Patient abgeneigt.

Wir haben dem Patienten zu einer entsprechenden funktionellen Kontrolle und ggf. Erweiterung der Stützzonen durch ein Implantat und weitere Röntgenkontrollen des Zahnes 35 in 2-jahresabständen geraten.

Glück gehabt

In nachfolgendem Fall kam zugegebenermaßen ein klein wenig Glück hinzu.

Dass das im MB vorhandene Instrumentenfragment nicht leicht zu entfernen sein dürfte war nach Auswertung des DVT schnell klar. Eine leicht gegenläufige s-förmige Krümmung in bukt-lingualer Richtung erhöht die Friktion erheblich.

Geplant war der Einsatz einer Drahtschlinge zu Fragmententfernung. Da MB und ML getrennte Foramina aufwiesen, wurde zunächst der koronale Teil des MB Kanals tropfenförmig in Richtung ML erweitert und das Fragment freigelegt.

Im zweiten Versuch ließ sich das Fragment entfernen, nur leider nicht in toto.

Also unternahm ich den in meinen Augen wahrscheinlich nicht vielversprechenden Versuch das apikale Fragment mittels Handinstrumenten zu passieren. Und hatte Glück! Nachdem die ISO 008 vorbei war, kamen im weiteren Verlauf der Aufbereitung Feilen der Größe 010, 012, 015 und 017 zum Einsatz. Das Passieren wurde radiologisch verifiziert.

Apikal wurden nur Handinstrumente -hier Pro Taper – bis zu einem Durchmesser von 025 verwendet. Die taktile Rückmeldung beim Kontakt mit dem Fragment schützt vor einer erneuten Fraktur.

Nach schall- und laserunterstützter Irrigation wurden die Masterpoints einprobiert und es zeigte sich, dass das Fragment in Länge und Lage verändert erscheint. Kürzer und rotiert. Erklären kann ich es mir nicht so recht, bin aber mit dem Ergebnis dennoch zufrieden.

Die Lehre für mich: Es ist erst vorbei, wenn alle Möglichkeiten ausgeschöpft sind.

Selektive Revision

Das DVT dient im Vorfeld einer endodontischen Behandlung nicht nur dem Erkennen besonderer Anatomie, sondern hilft mitunter auch, den notwendigen Behandlungsaufwand so klein wie möglich zu halten.

Denn nicht immer bedürfen alle Kanalsysteme eines mehrwurzeligen Zahnes einer Revision. So kann nicht nur hartsubstanz- und restaurationsschonend behandelt werden. Auch ist der finanzielle Aufwand für den mitunter nicht privat versicherten Patienten deutlich geringer.

So auch in nachfolgendem Behandlungsfall.

Die endodontische Erstbehandlung erfolgte vor 2 Jahren.

Ein MB2 konnte damals vom überweisenden Kollegen nicht dargestellt werden. Im DVT zeigte sich neben dem nicht aufbereiteten MB2 im mittleren Drittel noch eine weitere Kanalstruktur. MB2 und MB3 mündeten in einem gemeinsamen und weiten Foramen. Aufgrund der im frontalen Schnitt deutlich erkennbaren schrägen Wurzelform münden MB2 und MB3 deutlich früher als MB1. Nach Anlegen der Zugangskavität konnte MB2 recht rasch am Ende des von MB1 nach palatinal verlaufenden Isthmus dargestellt werden.

MB3 entsprang demselben Isthmus und konfluierte im mittleren Drittel mit MB2.

Wie immer wird das Recall zeigen, ob die Behandlung am Ende erfolgreich gewesen war.

Dens invaginatus als Traumspätfolge

von Jörg Schröder

Das präoperative Röntgenbild und die klinische Inspektion ließen sofort an eine Invagination als Ursache für die ausgedehnte periapikale Lyse bei diesem – zu Behandlungsbeginn 13-jährigen – Patienten denken.

Die Eltern gaben an, dass es im Alter von 2 Jahren zu einer fast vollständigen Intrusion des entsprechenden Milchzahnes gekommen war. Dabei ist offensichtlich der Zahnkeim des 22 beschädigt worden.

Die klinische Krone des 22 ist nur zu etwa einem Drittel vorhanden. Die vermutliche Eintrittspforte der Bakterien ist eine in mesio-distaler Richtung verlaufende Fissur, die distal unter Zahnfleischniveau endet.

Aufgrund einer aktiven Fistelung erfolgte die Behandlung zweizeitig. Nach initialer Aufbereitung und intensiver Irrigation wurde CaOH2 eingelegt und der Zahn 14 Tage später obstruiert. Die kleine Hürde des weiten Foramens in Verbindung mit der apikalen Krümmung bei Vorliegen eines periapikalen Hohlraumes wurde mit der hier schon mehrfach beschriebenen Technik genommen. Längenbestimmung endometrisch, Verifizierung mit größenkongruenter steriler Papierspitze, Platzierung des Kollagenen Widerlagers, Überprüfung desselben mit einer neuen, größenkongruenten sterilen Papierspitze, inkrementelles Einbringen des MTA.

Erfreulich das Recall 7 Monate nach Obturation.

Nun muss der Zahn kieferorthopädisch nach labial bewegt werden, um anschliessend prothetisch versorgt werden zu können.

 

Kurz berichtet – Apikale Aufhellung – ausgeheilt nach Trauma – reloaded – Recall

Von Christoph Kaaden

Mittlerweile ist diese Behandlung mehr als fünf Jahre her.

Vor Kurzem stellte sich der junge Patient erneut vor, weil der alio loco plazierte Komposit-Aufbau verloren gegangen war…

Zum Glück stellt sich “das Fundament” weiterhin erfreulich dar

:-)