Zum ersten Recallltermin erschien die Patientin vollkommen schmerzfrei. Den Fall vorgestellt haben wir an dieser Stelle.
Der Zahn 42 wurde im selben Zeitraum behandelt als Z.n. röntgenlogischem Zufallsbefund.
Zusammen mit Ihrem HZA wird die angeratene Pfeilervermehrung umgesetzt.
Hier die Aufnahmen des 6 Monatsrecalls.
4 Jahre nach Abschluss der Behandlung werte ich das nachfolgende Ergebnis als ersten Zwischenerfolg.
Der über 70-jährige Patient stellte sich erstmals ca. 4 Jahre nach einem Frontzahntrauma in meiner Praxis vor. Zahn 31 zeigte alle Anzeichen einer externen investiven zervikalen Resorption.
Das präoperative DVT zeigte, dass eine erfolgreiche Behandlung im Bereich des Möglichen lag.
Klinisch war die Erreichbarkeit des Arbeitsfeldes gegeben, da sich der lingual an Zahn 31 gelegene Defekt im Spiegel gut darstellen ließ und die Schnittführung durch die 25 Grad abgewinkelten Microblades ermöglicht wurde.
Die Eröffnung der Pulpa war vorprogrammiert, jedoch entschied ich mich gegen die Pulpektomie und plante von vornherein eine Pulpotomie.
Dieses Vorgehen habe ich mittlerweile in Resorptionsfällen für mich zum Standard erhoben, wenn eine Pulpanekrose sicher ausgeschlossen werden kann.
Die Pulpa wurde hier mit einem CaOH2-Präparat abgedeckt und der größte Teil des Resorptionsdefektes mit Geristore aufgefüllt. Lediglich die Deckschicht erfolgte mit einem Flowable. Einziger Kritikpunkt: Das Einreißen des Lappens beim Abpräparieren der sehr dünnen Gingiva. Nach Nahtverschluss lässt sich dieses Missgeschick klinisch jedoch im Recall nicht mehr erkennen.
Vorgestellt haben wir den Fall an dieser Stelle.
Der Patient möchte den Zahn, bzw. die Zähne unbedingt erhalten. Im Beratungsgespräch musste ich ihm mitteilen, daß dies in seinem Fall nicht so sicher ist, wie er hofft. Der grösste Pluspunkt bestand in der Abgeschlossenheit der Osteolyse ohne Verbindung zum Sulcus oder Sinus.
Meine angegebene Prognose lag bei 60-70%.
Gerne untermale ich die Prognose mit dem Vergleich zum Roulette. Ein Eins-zu-eins-Einsatz, wie beispielsweise Rot/Schwarz hat eine Gewinnchance in Prozent ausgedrückt, von ca. 47,37 %.
Trotzdem möchte der Patient unbedingt den Zahn erhalten.
Die Diagnose: infizierte Pulpanekrose, P. apicalis, externe apikale Resorption palatinal – DD radikalere Zyste.
In der ersten Behandlungssitzung kam nach Präparation einer geeigneten Zugangskavität und initialem Erschließen des Wurzelkanalsystems eine große Menge an Bus aus dem palatinalen Kanal. Auch nach mehr als 30 minütigem Absaugen war noch eine apikale puride Exsudation erkennbar. Es war keine Zystenflüssigkeit oder kristallartige Anteile erkennbar.
Das Kanalsystem desinfizierten wir mit NaOCl 3%, Debris und Smearlayer entfernten wir mit Zitronensäure. Dazu setzen wir den Eddy ein. Zur Einlage verwendeten wir CaOH. Nach 14 Tagen hatten wir den Patienten wieder einbestellt. Die Fistel zeigte sich narbig verschlossen. Im klinischen Bild unter Kofferdam und Mikroskop konnte noch immer eine apikale Exsudation beobachtet werden. Nach weiterer Aufbereitung pal #60, b #35 und Desinfektion erfolgte die erneute Einlage mit J CaOH. Das Präparat wurde mit dem Eddy genau auf die gemessene Arbeitslänge transportiert und danach palatinal noch (mindestens) 0,5-1mm weiter forciert.
In der Beobachtung früherer Fälle stellten wir einen positiven Einfluß für eine apikale Regeneration fest. Das von uns verwendete Calcipast +I (Cerkamed) wird vollständig resorbiert.
( Bis zum Februar 2023 konnten wir dies noch in Deutschland kaufen. Jetzt ist es leider nicht mehr lieferbar. )
Den Patienten bestellten wir 3 Monate später wieder ein.
Eine Coronainfektion mit anschließendem Longcovid führte zu einer ungeplanten Verlängerung des Zeitraums. 9 Monate nach dem zweiten Termin fertigten wie wieder Röntgenkontrollen an. Diese zeigten einen positiven Heilungsverlauf.
Weitere Monate später erfolgte die Wurzelfüllung nach Desinfektion des Kanalsystems mit NaOCl 3% und Zitronensäure 10%.
Das palatinal weit offene Forman wurde nach orthograd eingebrachtem kollagenen Widerlager mit ProRoot MTA verschlossen. Eine apikale Exsudation bestand nicht. Buccal wurde mit warm vertikaler Wurzelfülltechnik mit Guttapercha gefüllt. Die postendodontische Versorgung erfolgte nach Sandstarhlung der Kavität mit einem Glasfeserstift und Rebilda. Okklusal wurde die Krone nach Silanisierung mit Composite verschlossen.
Neben der Langzeitapplikation, wie Dr. Hans-Willi Herrmann es beschrieben hat, sehe ich im EINZELFALL, nach entsprechender Indikation (persistierende apikale puride Exsudation) und Entscheidung (Achtung Jodallergie und Hashimoto-Thyreoiditis, M. Basedow) einen weiteren Vorteil der jodhaltigen Präparate, wenn sie resorbierbar sind.
Das dies in meinen Händen nicht immer funktioniert zeigte übrigens bereits dieser Fall.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
In diesem Beitrag hatten wir 3 Fälle und Literaturhinweise zum Dens invaginatus vorgestellt.
Nach der erfolgten Schmerzbehandlung, welche wir hier beschrieben haben erfolgte im zweiten Behandlungstermin die vollständige Entfernung der Invagianation.
Die Patientin war vollkommen schmerzfrei.
Zur Entfernung von Debris verwendeten wir Zitronensäure 10% und die Desinfektion erfolgte mit NaOCl 3% in Schall- und Ultraschallanwendung.
Apikal wurde nach Applikation eines kollagenen Widerlagers das Foramen mit ProRoot MTA verschlossen. Nach der Wurzelfüllung mit Guttapercha erfolgte der postendodontische Aufbau mit EverX Flow, Beautifil BW Plus und einem Glasfaserstift.
In diesem Beitrag hatten wir 3 Fälle und Literaturhinweise zum Dens invaginatus vorgestellt.
Die Patientin kam mit akuten Problemen von einem Kieferchirurgen. Es sollte den Zahn möglichst erhalten. Er kannte solche Fälle und hat sofort weiter überwiesen…
Am Zahn 22 war ein beginnendes Abszeßgeschehen mit einer Schwellung labial entstanden. Der Zahn war stark aufbissempfindlich und ebenso perkussionssenibel. Der Lockerungrad war 0. Es bestanden keine erhöhten Sondierungstiefen.
Das angefertigte Röntgenbild zeigte eine große periapikale Aufhellung und die Invagination (Klasse 2 nach Oehlers). Im angefertigten DVT ist apikal am Zahn 22 eine Konturveränderung der Wurzelspitze im Sinne einer externen apikalen Resorption erkennbar. Kontralateral am Zahn 12 sind eine Invagination Klasse 1 nach Oehlers mit einer beginnenden Karies zu erkennen.
Klinisch zeigte sich am Zahn 22 eine Zapfenform. Inzisal imponierte eine Caries profunda bis zum Zahnschmelz mit Rissbildung im Schmelz. Laut Patientin war dieser Zustand bereits seit Jahren so.
Zum Erhalt des Zahnes muss die Zahnsubstanz der Invagination geopfert werden und nach Desinfektion und Reinigung des Kanalsystems das apikal weit offene Foramen mit MTA und kollagenem Widerlager verschlossen werden.
Auf Grund der akuten Beschwerden der Patientin erfolgte in einer Schmerzbehandlung zunächst die Entfernung der Karies, die die teilweise Entfernung der Invagination und die Desinfektion des Kanalsystems mir NaOCl 3%. Den Invaginationshohlraum hatten wir zuvor mit Sweeps Cleaning für je 2x 30 Sekunden ( 20 mJ/600mW/15Hz ) desinfiziert um möglichst wenig infiziertes Material nach apikal zu transportieren. Der Zahn wurde nach CaOH Einlage adhäsiv verschlossen. Röntgenologisch kontrollierten wir nach Perforation des Invaginationsbodens die Lage des geschaffenen “Durchbruchs”.
Anbei die Bilder.
Die Patientin hatte gerade eine neue Krone am Zahn 12 erhalten. Kurz nach Eingliederung dieser traten pulpitische Beschwerden auf. Ein Ziehen auf Kalt und Probleme beim Abbeißen gab die Patientin an.
Das angefertigte Röntgenbild zeigte eindeutig die klinische Situation. Der HZA hatte präprothetisch ein OPG aufgenommen. Durch die Überlagerung der HWS im Frontzahnbereich hatte er die Problematik nicht erkannt.
Für die röntgenlogische Diagnostik war das Entfernen der Zirkonkrone unvermeidlich.
Im angefertigten DVT sieht man, daß die Präparation der Pulpa sehr nahe kommt. Klinisch zeigt der Zahn 12 eine pulpitische Reaktion bei kalt. Warm löst keine Reaktion aus.
Klinisch konnte nach Kronenentfernung kein Perkussionsschmerz ausgelöst werden. Die Sondierungstiefen waren nicht pathologisch erhöht und der Lockerungsgrad war 0.
Unser Therapieplan sah vor die Invagination zu eröffnen, zu reinigen und zu desinfizieren und danach zu füllen. Sollten Pulpaausläufer eröffnet sein muss man klinisch entscheiden ob man eine Wurzelkanalbehandlung durchführt oder man im Sinne einer cp / P Therapie agiert.
Das DVT im Volumen 4x4cm wurde so eingestellt, daß man den Zahn 22 ebenso befunden kann. Dieser zeigte sich anatomisch und röntgenlogisch unauffällig.
Die Behandlung erfolgte wir geplant.
Die Reinigung und Desinfektion der Invagination erfolgte analog einer Wurzelkanalbehandlung.
Mit Zitronensäure 10% und NaOCl 3%, schallaktiviert erfolgte die Desinfektion.
Abschließend wurde die Invagination mit ProRoot MTA gefüllt und koronal mit Composite adhäsiv verschlossen.
Die nachfolgende prothetische Therapie besteht in der Insertion eines Langzeitprovisoriums. Die Beschwerden sind rückläufig. Eine eventuelle Wurzelkanalbehandlung mit kompletter Entfernung der Invagination ist noch nicht ausschließbar. Der damit verbundene, hohe Substanzverlust kann für die langfristige Prognose des Zahnes kritisch sein. Um dies zu vermeiden erfolgte diese mit der Patientin abgestimmte substanzschonende Therapie.
Anbei die klinischen und röntgenlogischen Bilder.
Es gibt im Behandlungsalltag immer wieder mal Überraschungen.
In den letzten Monaten kamen in meiner Praxis 3 Patienten mit einem Problem am Zahn 22 und/oder 12; Diagnose Dens invaginatus. Jahrelang habe ich keinen Fall gesehen und dann diese Häufung.
Es handelte sich um Typ 1 und Typ 2 nach Oehlers.
Ein Dens invaginatus ist eine Anomalie, die am häufigsten an den Frontzähnen (oberer 2er und 1er) auftritt, beidseitig oder einzeln. Es können aber auch andere Zähne betroffen sein.
Nicht immer ist der Dens invaginatus mit einer klinischen Symptomatik verbunden, deshalb sollte bei der Diagnostik die kontralateralen Seite ebenfalls untersucht werden.
Hier noch mal etwas zum Nachlesen aus dem Swiss Dental Journal, in der Endodontie sind ebenfalls einige Artikel zum Thema vorhanden..
Den ersten Fall hatte ich bereits an dieser Stelle vorgestellt. In den nächsten Wochen werde ich über die weiteren Fälle berichten.
Der Patient hatte den Hauszahnarzt (HZA) nach Jahren gewechselt. Sein neuer HZA stellte neben eine schweren P. marginalis auch apikale Veränderungen an mehreren Zähnen im OPTG fest. Der Patient wurde uns zur Therapie des Zahnes 36 überwiesen.
Der Zahn war ohne Beschwerden, lediglich die immer wieder auftauchende Schwellung distal am Zahnfleischrand empfand er als unangenehm. Aus dieser entleerte sich spontan immer wieder mal Pus, laut Patient.
Klinisch stellte sich folgende Situation dar:
Kariesfreier Zahn 36, okklusal Attrition und Spuren einer radikalen Einschleiftherapie, Schmelzrisse, Lockerungsgrad 2-3, keine Schmerz auf Perkussion. Die Sondierungstiefen waren erhöht und lagen distal über 11mm, db 3mm Gingivarezession. Die Sensibilität ist negativ.
Allg. Erkrankungen: Insulinpflichtiger Diabetes mellitus
Diagnose: kombinierte Paro-Endo-Läsion
Dem Patienten haben wir eindringlich eine Behandlung der P. marginalis geraten. Die Extraktion von 48, 18 und 17 wurde ihm bereits empfohlen. Das Implantat 14 hatte er vor einiger Zeit bekommen, weil der Zahn plötzlich wackelte und entfernt werden musste.
36 sollte nach seiner Meinung ebenso ersetzt werden. Der befragte Implantologe lehnte die Behandlung in diesem Zustand ab und empfahl den endodontischen Erhaltungsversuch.
Die Prognose haben wir mit günstig eingeschätzt.
Die Behandlung des Zahnes 36 verlief komplikationslos.
Das Kanalsystem (5WK) haben wir mit aktivierten Spülungen (Ultraschall und Schall) NaOCl 3% und Zitronensäue 10% desinfiziert und gereinigt. Die Wurzelfüllung erfolgte in thermischer Obturation angelehnt an Herbert Schilder mit Guttapercha.
Die Recalls zeigten einen schmerzfreien Zahn 36, der Lockerungsrad ist 0-1. Die knöcherne Regeneration erfolgte apikal im Bereich der Bifurcation ist keine Regeneration zu erwarten.
Die Sondieungstiefen lagen zwischen 4 und 6mm.
Der Empfehlung zu einer spezialisierten PA- Praxis sind HZA und Patient nicht gefolgt.
Dieser Fall wurde hier vorgestellt.
Man kann diesen Fall sicher in die Kategorie: „Erst hatte sie kein Glück und dann kam auch noch Pech dazu.“ einordnen.
Wir haben wieder Recallbilder und möchte diese Ihnen nicht vorenthalten. Inzwischen sind einige Jahre vergangen. Die verschiedensten klinischen Fotos entstammen verschiedenster Kameras und Fotografen.
An dieser Stelle hatte ich über diesen Fall berichtet.
Das letzte Recall vor 12 Monaten finden sie hier und 2023 stellte sich das ganze so dar.
Keine Symptome, keine Lockerungsgrade der Zähne 22-12, 22 zeigt eine unverändert positive Sensibilität auf Kalt.
22 zeigt im Zahnfilm ein dezent vergrößertes Pulpenlumen apikal, das sehen wir als projektionsbedingt an, da wir von 2020 ein Rö.-Bild mit einer ähnlichen Pulpaabbildung haben.
