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Fälle – Fotona SkyPulse Versa (4)

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Die Patientin wurde uns zum Erhalt des Zahnes 26 überwiesen. Sie hatte akute Beschwerden.
Diese äußerterten sich in einem äußerst unangenehmen Kaltgefühl und Schmerzen beim Kauen.
Die röntgenlogische und klinische Diagnostik bestätigte, daß es sich um zwei verschiedene Zähne handelte. Der Zahn 27 zeigte pulpitische Beschwerden. 26 imponierte mit einer P. apicalis als Z.n. Wurzelkanalbehandlung, mesial apikal ein Instrumentenfragment und palatinal die direkte Lagebeziehung zum Sinus maxillaris.
Die Lockerungsgrade sind 0, die Sondierungstiefen nicht erhöht.

Im angefertigten DVT konnte die Beteiligung des Sinus max. über die palatinale Wurzel dargestellt werden. Die Patientin wünschte einen unbedingten Erhaltungsversuch.

Der HZA bat uns den Zahn 27 mit zu behandeln, da kein zeitnaher Termin, wegen anstehendem bei ihm Urlaub möglich war. 27 wurde nach Kariesexkavation, CaOH Lineraplikation mit einem Composite adhäsiv aufgebaut.

Nach präendodontischem Aufbau am Zahn 26 erfolgte unter mikroskopischer Kontrolle die Darstellung des Instrumentenfragmentes. Dieses konnte mit Ultraschall gelockert werden.
Danach setzten wir den Er:Yag Laser mit Sweeps Cleaning für 2x 30 Sekunden ( 20 mJ/600mW/15Hz ) ein. Im zweiten Sweeps Cleaning Einsatz zeigte sich das Fragment im koronalen Bereich und konnte einfach entnommen werden.

Die weitere Behandlung erfolgte im Standardprozedere NaOCl 3% und Zitronensäure 10%, möglichst geringe apikale Substanzreduktion unter Beachtung der im Spanraum dargestellten Dentinsubstanz. Palatinal apikal wurde das weit offene Foramen mit ProRoot MTA ohne apikales Widerlager verschlossen.



Endodontische Behandlung am Zahn 34 und nachfolgende Berufsunfähigkeit. (2)

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Hier berichteten wir zuvor.
Der Patient hatte sich nach der Beratung für die Behandlung und den Erhaltungsversuch des Zahnes 34 entschieden. Durch die Extraktion von 36 hatte er bereits größere Probleme gehabt mit der Lücke wieder, wie gewohnt sein Instrument zu spielen. Ein Verlust des Zahnes 34 würde wahrscheinlich zu ähnlichen Probleme führen.

Nach der ersten Behandlung muss eine deutlich Reduzierung der Symptome erkennbar sein. Bei Progression der Symptome wird die Extraktion des Zahnes unvermeidlich.

Im ersten Behandlungsschritt ist die Entfernung des WF Materials geplant. Das extrahierte WF Material soll von orthograd versucht werden zu entfernen. Die Gefahr ist, daß die Guttapercha sich ggf. nicht ein einem Stück entfernen lässt.
Nach präendodontischem Aufbau und Gestaltung eine gut einsehbaren Zugangskavität erfolgte die Entfernung des WF Materials. Mit der hier bereits beschriebenen “Kuhfuß-Technik nach Schröder” gelang die vollständige Entfernung nicht. Die Guttapercha riß im Bereich des Apex ab.
Genau das wollten wir vermeiden. Dafür entleerte sich spontan ein blutig/eitriges Exsudat über den Wurzelkanal. Nach der Reinigung und Desinfektion des Kanals saugten wir noch weiteres Exsudat ab. Die medikamentöse Einlage erfolgte mit einem Jodhaltigen CaOH.

Der Patient berichtete uns in der Folgezeit, daß die Beschwerden sich deutlich verringerten. Das Taubheitsgefühl hatte sich ebenfalls stark reduziert.
Nun war eine erneute Beratung notwendig.

Fragestellung: Sollte weiter versucht werden das WF Material von orthograd zu entfernen oder sollte es belassen werden?
Für einen Entfernungsversuch benötigen wir ein neues DVT.
Der Patient entschied sich für einen noninvasiven Eingriff. Das heißt wir versuchen das Guttaperchafragment mittels eines entsprechenden Instrumentes im Ganzen zu entfernen ohne Ultraschall- oder Schallanwendung im periapikalen Bereich.
Beispiele und Hilfsmittel findet man hier, hier und hier.

Demnächst mehr.


Endodontische Behandlung am Zahn 34 und nachfolgende Berufsunfähigkeit. (1)

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Der Patient stellte sich nach einer Odyssee in unserer Praxis vor.
Zum einen hatte er Beschwerden, zum anderen konnte er seinen Beruf nicht mehr ausüben, da er nach einer Wurzelkanalbehandlung am Zahn 34 deutlich Sensibilitätsausfälle in der linkem Unterlippe, Wange und Kinn hat. Der Patient ist Musiker und bestreitet als Blechbläser seinen Lebensunterhalt.

Im Röntgenbild war die überextrudierte WF am Zahn 34 mit einer P. apicalis erkennbar. Als Verdachtsdiagnose stellten wir eine apikale externe Resorption inflamatorischer Genese fest.

Die Anamnese ergab, daß der Zahn 34 in mehreren Sitzungen endodontisch behandelt wurde und abschließend mit einer Wurzelfüllung versehen wurde. Nach der Wurzelfüllung kam es innerhalb weniger Tage ((2-3) zu den o.g. Symptomen ( Schmerz auf Belastung und Sensibilitätsausfälle ). In einer kieferchirurgischen Praxis wurde ein großvolumiges DVT angefertigt. Dem Patienten wurde dann unsere Praxis empfohlen, alternativ die Entfernung des Zahnes 34 angeraten.

Die klinische Untersuchung ergab 34 zeigt eine Perkussionsempfindlichkeit auf Horizontale und vertikale Belastung, dezent erhöhte Sondierungstiefen im Rahmen einer plaqubedingten Gingivitis, Lockerungsrad 2-3 und die oben erwähnten deutlichen Sensibilitätsausfälle.
Durch die Sensibilitätsqausfälle war der Ansatz stark gestört. Es sind keine kontrollierten Lippenspannungen aufbaubar und somit ist das Spielen, Intonieren des Horns unmöglich.
Der Patient war auf Grund der Plötzlichkeit des Auftretens dieser Symptome sehr besorgt.
Weiterhin berichtete der Patient über starke Schmerzen im Unterkiefer die bis ins Ohr ausstrahlten.

Welche Ursachen können dafür vorliegen?
In der Regel ist ein Verletzung/ Druckdolenz des N. mentalis als sensible Endast des N. alveolaris inferior die Ursache. Da dies nicht im zeitlichen Zusammenhang mit der Anästhesie in der endodontischen Behandlung entstand, ist die Anästhesie als Ursache nicht wahrscheinlich.

Eine Einpressung von Wurzelfüllmaterial in den Mandibularkanal war nicht erkennbar.
( Link: Differentialtherapie nach Läsionen des N. alveolaris inferior und N. lingualis )

Im also loco angefertigten großvolumigen DVT kann man die enge Lagebeziehung zwischen N. mentalis und dem Zahn 34 erkennen.
Diagnose: Vincent-Syndrom
Wir empfahlen dem Patienten als sofortige Behandlunsgmaßnahme die Entfernung der WF des Zahnes 34 und die Desinfektion des Wurzelkanalsystems, ggf. Absaugen eines Exsudates als Therapie.
Alternativ bleibt nur die sofortige Entfernung des Zahnes.
Wie es weiter ging demnächst an dieser Stelle.

Weitere Literatur/Links:

Endodontie 03/2020
Mortsch, Florentine-Susanne
Parästhesie des Nervus mentalis durch eine apikale Parodontitis
Das Vincent-Syndrom

https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0033-1358010?lang=de&device=desktop


Fälle – Fotona SkyPulse Versa (3)

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Der Patient wurde uns überwiesen auf Grund einer Blockierung distal.
Der Revisionsversuch des HZA endete an dieser Stelle. Im angefertigten Röntgenbild zeigte sich eine metalldichte hyperdense Struktur im mittleren Wurzeldrittel.
Die klinischen Diagnostik zeigte folgende Befunde:
– erhöhte Sondierungstiefen zirkulär bis 4mm als Folge einer palqubedingten Gingivitis,
– Lockerungsrad 0,
– Perkussionsschmerz lateral und vertikal, dezente Aufbissempfindlichkeit,
– insuffiziente Füllung od.

In der 3 dimensionalen Bildgebung konnte die metalldichte Struktur distal deutlicher dargestellt werden. Mindestens ein schlangenförmig verformtes Handinstrumentfragment war erkennbar.
Das erste Fragmentteil wurde bereits bei der Darstellung mit dem Endochuck nach koronal transportiert. Danach waren weiter Fragmentteile erkennbar. Im Bereich der Konfluation der distalen Kanäle steckte noch eine Instrumentenspitze im 90Grad Winkel.
Mittels Sweeps Cleaning® ( 20 mJ/600mW/15Hz ) ließ sich das Fragment und ein noch vertikal steckendes kleines Bruchstück relativ leicht herausspülen, oder sagt man “sweepen”?
Bisher haben wir den Er:Yag Laser mit NaOCl 3% in der Desinfektion eingesetzt. Olivi zeigt in seinem Spülprotokoll die Anwendung ebenso mit EDTA.

Die Aufbereitung und Wurzelfüllung erfolgte in der bekannten Weise mit Profile und Wave One Instrumenten. Als Spüllösungen waren NaOCl 3% und Zitronensäure 10% im Einsatz.
Die thermische Obtuartion erfolgte mit Guttapercha.

Die Entfernung von festsitzenden Fragmenten mittels Sweeps Cleaning® ist eher unwahrscheinlich. Jedoch ist nach Ultraschalllockerung die Entfernung der Fragmente mittels Spülflüssigkeit gut denkbar und in meinen Händen mehrfach gelungen. In gekrümmten, schwer oder nicht einsehbaren Kanälen kann dies helfen Substanz zu schonen.



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Saving hopeless teeth…

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Bereits hier haben wir über den Fall berichtet.

Unerwartet stellte sich die Patientin mit einer endodontischen Fragestellung zum Zahn 21, 22 in diesem Jahr vor. Die Untersuchung und Röntgendiagnostik ergab, daß keine endodontische Therapie am Zahn 21, 22 derzeit erfolgen muss. Als Nebenbefund konnte der Zahn 12 im angefertigten DVT nachkontrolliert werden.
22 knapp 8 Jahre postoperativ (Revision) symptomfrei.

Saving hopeless tooth – Hoffnungsloser Fall? (3)

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Nach dem wir mit der Patientin den Fall, wie hier und hier bereits geschildert besprochen haben, kontaktieren wir in solchen Fällen den Hauszahnarzt und besprechen dies ebenso mit ihm.
Die Patientin zeigte sich mit dem Vorgehen einverstanden.
Die Behandlung soll in 2 Schritten erfolgen:
1. Perforationsverschluß, initiale Desinfektion des Kanalsystems im Perforationsbereich
2. Wurzelkanalbehandlung, Wurzelfüllung und Aufbau des Zahnes zum vorhandenen Außenteleskop mit Kunststoff als temporäre Maßnahme.

Der erste Schritt, Darstellung der Perforation, Kanaleingangsdarstellung der 2 Wurzelkanäle gelang, wie geplant.
Die akuten Beschwerden waren zum zweiten Termin nahezu vollständig verschwunden.
Die Patientin zeigte uns plötzlich stolz das verloren geglaubte Innenteleskop.
Dieses konnte problemlos suffizient auf den Zahn gesetzt werden. Leider war eine Spaltbildung zur Preparationsgrenze erkennbar mit eingesetzter Prothese.
Die Stellung des Zahnes 33 hat sich wahrscheinlich etwas verändert. In diesem Fall bleibt noch der Versuch den Zahn mit der eingesetzten Teleskopprothese und dem darin befindlichen Innenteleskop in die Ausgangslage zu bewegen.
Deshalb haben wir nach der Wurzelkanalbehandlung und Wurzelfüllung den Zahn provisorisch adhäsiv verschlossen und die Patientin nach wenigen tagen wieder einbestellt.
Nach anfänglicher Druckdolenz hatte sich der Zahn schmerzfrei und “reintegriert” gezeigt.
es erfolgte der adhäsive Aufbau mit Galsfaserstiften und dualhärtendem Komposit (Rebilda).

Das Innenteleskop wurde zur Formgebung genutzt. Wir isolieren das Innen- und Außenteleskop mit Vaselineöl. Dadurch ist das Innenteleskop nicht fest verankert und löst sich in der Regel nach wenigen Tagen. Danach ist eine Zementierung nach Reinigung des Innenteleskops problemlos möglich. Dem Hauszahnarzt empfehlen wir unbedingt die zeitnahe Unterfütterung der Prothesensättel, sowie eine Remontage zur optimalen Belastung des Zahnersatzes.

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Saving hopeless tooth – Hoffnungsloser Fall? (2)

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An dieser Stelle hatten wir den Fall vorgestellt und Sie um Ihre Behandlungsempfehlung gebeten. Vielen Dank für die umfangreichen Kommentare.
Backward planing – sollte vor dem Therapiebeginn stehen.

Die endodontische Therapie ist durchaus in einem vorhersagbaren Rahmen lösbar.
Die Fragen, die sich mir in so einem Fall stellen sind diese:

  1. Welche Prognose hat der Zahn als prothetischer Pfeilerzahn?
  2. Wie könnte man die Prognose als prothetischer Pfeilerzahn “aufwerten”?
  3. Was möchte der Patient?
  4. Welche Alternativen gibt es?

Zu 1.

Die Gingivaresilienz und der lange Hebel durch die Freieindlücken ab 34 / 45 sind für die bereits kompromittierten Zähne 33, 44, 43 kritisch. Eine alleinige endodontische Therapie an 33 wäre nur in einem eng begrenzten Zeitrahmen erfolgreich.
Die Fraktur am Zahn 33 ist Folge dieser chronischen Traumatisierung und wird wieder auftreten ohne die entsprechende prothetische Therapie.

Zu 2.

Die Möglichkeit der “Aufwertung” der Pfeilerwertigkeit von 33 besteht in einer Pfeilervermehrung. In diesen Fällen ist die Implantation das Mittel der Wahl.
Dies haben wir dem Patienten als Bedingung für eine endodontische Therapie am Zahn 33 gestellt.

(https://www.online-zzi.de/archiv/ausgabe/artikel/zzi-2-2021/2489-103238-zzi202100840090-hybridgestuetzte-doppelkronen/)

Zu 3. und 4.

Die Patientin sah sich nicht in der Lage einen neuen Zahnersatz zu finanzieren.
In diesen Fällen bleibt uns, wenn machbar, die Reparatur des vorhandenen ZE. Aus Erfahrung in ähnlich gelagerten Fällen haben wir die “strategische” Implantation eines kurzen Implantates in der Region 35-36/ 45-46 empfohlen und die Auflagerung des ZE nach Unterfütterung und ggf. Remontage. Das Implantat wird lediglich mit einer Einheilkappe verschlossen und die entsprechende Auflage in der Kunststoffbasis des ZE eingearbeitet. (Beispielfall in der beiliegenden Folie)
Es kommt in diesem Fall noch erschwerend hinzu, daß das Innenteleskop fehlt.
In diesen Fällen empfehle ich dem Patienten immer nochmals genauestens zu suchen, da ansonsten die Neuanfertigung von Außen- und Innenteleskop notwendig wird.
Ferrule ist vorhanden.

Interessante Kanalanatomie – Recall (5)

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Hier berichteten wir zuletzt über den Fall.
Schade dachte ich damals. Den Fall hätte ich gerne weiter verfolgt. Der Patient kam nicht mehr zum Recall.
Plötzlich war er wieder da. Ich sollte mir einen anderen Zahn an schauen.

8 Jahre ist das her.
Eine weitere Kippung des Zahnes war nicht zu erkennen.

36 ist symptomlos, Lockerungsgrad 0, zeigt allerdings erhöhte Sondierungstiefen.
Nochmals haben wir dem Patienten die weiterführenden Behandlungsschritte von anno dazumal angeraten.

Crack im 16 Jahres Recall

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Als wir diesen Fall behandelt haben, gab es Wurzelspitze nicht.
Wurzelspitze ging am 01.11.2008 online.
Das ich noch 2022 Beiträge schreibe hätte ich nie gedacht…

Nun zu dem Fall. Der Patient stellte sich mit einer akuten Pulpitis in unserer Praxis vor. 37 zeigte ein Crack distal. Funktionell gab es einige Probleme und der Patient benutzte seine Zähne zum Stressabbau. Schlechte Voraussetzungen für einen langen Zahnerhalt.
Hinzu kam, daß er erwähnte nur einen befristeten Aufenthalt in Leipzig zu haben.
Er bat uns ihm zu helfen, da in seinem Heimatland (GB) lange Wartezeiten auf Termine bestehen.
Den Erhalt des Zahnes 37 wollte er mit allen Mitteln versuchen.

Nach präendodontischem Aufbau erfolgte die Aufbereitung des Wurzelkanalsystems mit Profile und Protaper. Die Spülung erfolgte mit EDTA und NaOCl 5% unter Ultraschallanwendung.
Die Wurzelfüllung gelang mit AH+ und Guttapercha warm-vertikaler Obturatopnstechnik. Für die Messaufnahmen verwendeten wir damals noch Silberstifte. Diese erwiesen sich kontrastschärfer in der analogen Röntgentechnik.
2006 hatten wir den ersten Kodak 6100 Sensor im Einsatz und stellten die Silberstiftverwendung bald ein.

Auf Grund der funktionellen Problematik und der vorhandenen Goldrestaurationen erfolgte die prothetische Therapie mit Goldteilkrone 37 und 36 ( das Inlay hatte distal eine Sekundärkaries ).

2007 erfolgte noch ein 3 Monatsrecall.

Vor einigen Wochen rief uns der Patient an und wollte von uns behandelt werden. Er hätte dasselbe Problem nun am Zahn 47, wie damals am Zahn 37.
Es ist immer wieder schön zu sehen, daß Behandlungen erfolgreich verlaufen sind, obwohl man in der Prognose unsicher war.

Blutung nach Natriumhypochloritspülung – wer weiß warum? – Auflösung

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Hier wurde der Fall vorgestellt.

Die Frage war, wie konnte es trotz korrekt eingestellter Arbeit- und Spülkanülenlänge zu einer starken Blutung aus dem Bereich der Wurzelspitze kommen.

Es muss ein größerer Seitenkanal/lateraler Kanal im Bereich des apikalen Wurzeldrittels vorliegen.
Durch die Irriflex wird die Spüllösung lateral aus der Kanüle gepresst. Liegt diese Öffnung zufällig in der Nähe des lateralen Kanals, kann es zu einer dezenten NaOCl-Überpressung kommen. Die Folge kann eine Blutung sein.

Im weiteren Verlauf der Behandlungsdokumentation Röntgen WF sieht man, was bereits auf dem Ausgangsbild zu sehen ist. Es ist ein entsprechender Seitenkanal vorhanden.