Archiv der Kategorie: DVT

Geplant bis ins Detail

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Die präoperative Auswertung des DVT ermöglicht es, die Behandlung gedanklich im Vorfeld so zu planen, dass Überraschungen fast vollständig ausbleiben. Fast.

Im Falle dieses mit einer Teleskopkrone versorgten Zahnes 15 konnte ich am DVT die für die Revisionsbehandlung wichtigsten Schritte problemlos planen.

Der Kofferdam wurde mit einer durch ein schnell aushärtendes Bissregistratmaterial am Kippen gehinderte Butterfly-Klammer fixiert.

Da eine prothetische Neuversorgung geplant war, konnte ich die Zugangskavität etwas großzügiger als gewöhnlich gestaltet werden.

Der im DVT erkennbare Glasfaserstift konnte, wie geplant, mittels Munce-Bohreren entfernt werden. Das bukkal und lingual erkennbare Fremdmaterial hielt ich allerdings fälschlicherweise vollständig für Guttapercha. Das in der Guttapercha eingebettete Instrumentenfragment (Peeso-Bohrer oder Vorbohrer eines Stiftsystems) kam erst nach deutlicher Reduktion der Guttapercha zum Vorschein. Die Entfernung des Fragmentes erfolgte mittels Ultraschall.

Da das DVT in B nur eine Sealereinpressung erkennen ließ, wurde zuerst die Guttapercha aus P entfernt. Nach endometrischer Längenbestimmung und nach finaler Präparation von P konnte der weiter koronal gelegene Abzweig des bukkalen Kanals anhand eines beharrlich an der bukkalen Kanalwand anhaftenden Guttaperchrestes identifiziert werden.

Mittels vorgebogenem Microopener konnten die ersten 1,5 Millimeter instrumentiert werden. Da das Einfädeln rotierender Instrumente bei einem in der Kanalwand gelegenen Orifizium sehr schräg erfolgen muss, habe ich vor der rotierenden Aufbereitung den Eingang von B mittels Endsonore-Feile leicht nach koronal hin geöffnet.

Die in den Feilen eingepressten Späne, lassen eine Beurteilung zu, wo die Feile an der Kanalwand arbeitet. Nach erneuter endometrischer Kontrolle erfolgte die Obturation in warmer vertikaler Komparation (Schilder).

Da ich nicht sicher war, ob beide Masterpoints zeitgleich einzubringen wären, hatte ich mir vorsorglich schon die Distanz zwischen Aufgabelung und apikalem Ende des palatinalen Kanals ausgemessen, um im Falle des Falles die einzeln einprobierte Guttaperchastange dann genau auf dieses Maß zu reduzieren und sie, auf einen Microopener aufgesteckt, gezielt in P einbringen zu können, ohne den bukkalen Kanaleingang zu verlegen. Das Glück war jedoch auf meiner Seite und beide Masterpoints konnten aufeinander folgend eingesetzt werden.

Nun wird das Recall zeigen, ob die Mühen von Erfolg gekrönt sein werden.

2D vs. 3D

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Im Jahr 2011 habe ich hier auf Wurzelspitze begonnen, unter dem oben genannten Titel Fälle vorzustellen, in denen der Vorteil der dreidimensionalen Diagnostik im Vergleich zum herkömmlichen Einzelbild hervorgehoben wurde.

Und habe dafür viel Kritik in Form von zum Teil recht ungehaltenen Kommentaren erhalten.

Unnötig, übertrieben und auf die Therapie wenig Einfluß habend, waren dabei noch die nettesten Bemerkungen.

Letzte Woche Freitag stellte sich dieser Patient mit Beschwerden im rechten Oberkiefer vor, die vom überweisenden Kollegen entweder dem Zahn 16 oder dem Zahn 14 zugeordnet wurden.

Klinisch bestand eine abgeheilte Fistelung exakt zwischen den Zähnen 14 und 16 und eine palpatorische Druckdolenz apikal an Zahn 14. Dort war eine narbig abgeheilte Schnittführung zu erkennen. Die parodontalen Sondierungstiefen waren unauffällig, eine Perkussiosnempfindlichkeit bestand nicht.

Meine Frage, ob er sich an einen chirurgischen Eingriff erinnern könne, wurde zunächst verneint. Im Laufe der weiteren Diagnostik konnte sich der 46-jährige Patient jedoch an die operative Entfernung des weit palatinal durchgebrochenen Zahnes 15 erinnern.

Angesichts der Spuren zahnärztlicher Tätigkeit innerhalb der Kanalsysteme des 14 erschien mir die im Überweiserschreiben berichtete schwache Reaktion auf den Kältereiz an Zahn 14 als eher unzutreffend.

Zahn 16 , mit einer keramischen Teilkrone versorgt, wies eine stark verzögerte, jedoch positive Reaktion auf den elektrischen Reiz von bukkal auf. Palatinal war keine Reaktion zu provozieren.

Für mich ist es wie so häufig: Übertrage ich die Erkenntnisse des kleinvolumigen DVT auf mein präoperatives Röntgenbild, so kann ich, bis auf die Aufgabelung in der mesialen Wurzel des 16 und dem verbreiterten Parodontalspalt an der bukkalen Wurzel des 14, alles andere erkennen. Und der Zahn 16 war als Ursache der Beschwerden rasch identifiziert.

Externe Resorption & Pulpotomie

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4 Jahre nach Abschluss der Behandlung werte ich das nachfolgende Ergebnis als ersten Zwischenerfolg.

Der über 70-jährige Patient stellte sich erstmals ca. 4 Jahre nach einem Frontzahntrauma in meiner Praxis vor. Zahn 31 zeigte alle Anzeichen einer externen investiven zervikalen Resorption.

Das präoperative DVT zeigte, dass eine erfolgreiche Behandlung im Bereich des Möglichen lag.

Klinisch war die Erreichbarkeit des Arbeitsfeldes gegeben, da sich der lingual an Zahn 31 gelegene Defekt im Spiegel gut darstellen ließ und die Schnittführung durch die 25 Grad abgewinkelten Microblades ermöglicht wurde.

Die Eröffnung der Pulpa war vorprogrammiert, jedoch entschied ich mich gegen die Pulpektomie und plante von vornherein eine Pulpotomie.

Dieses Vorgehen habe ich mittlerweile in Resorptionsfällen für mich zum Standard erhoben, wenn eine Pulpanekrose sicher ausgeschlossen werden kann.

Die Pulpa wurde hier mit einem CaOH2-Präparat abgedeckt und der größte Teil des Resorptionsdefektes mit Geristore aufgefüllt. Lediglich die Deckschicht erfolgte mit einem Flowable. Einziger Kritikpunkt: Das Einreißen des Lappens beim Abpräparieren der sehr dünnen Gingiva. Nach Nahtverschluss lässt sich dieses Missgeschick klinisch jedoch im Recall nicht mehr erkennen.

5 Jahres Recall nach REP

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Eigentlich waren die Ausgangsvoraussetzungen Bein Behandlungsbeginn eher ungünstig.

Der junge Patient – zum Zeitpunkt der Erstvorstellung 10 Jahre alt – hatte 2 Jahre zuvor ein Frontzahntrauma erlitten, welches zu einer Pulpanekrose in Zahn 11 und 21 geführt hatte. Erst als klinische Beschwerden am 11 auftraten, wurde der Patient an uns überwiesen.

Zahn 11 zeigte zu diesem Zeitpunkt bereits erste Anzeichen einer infektionsbedingten externen Resorption.

Nach Trepanation entlud sich eine Mischung aus Pus und Blut aus Zahn 11. Die Behandlung wurde mittels Double-Mix-Antibiotikum und zweizeitig ausgeführt.

Der MTA Plug im 21 ist mir nicht so gut gelungen, jedoch zeigt sich 5 Jahre nach der Behandlung eine erfreuliches klinisches und radiologisches Bild.

Die Tücke liegt im Detail

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Einfache Zähne gibt es für mich nicht. 95% meiner Tätigkeit besteht entweder aus Revisionsbehandlungen oder verzögerten Erstbehandlungen, das heißt, die Originalanatomie ist in aller Regel verändert.

So auch in diesem oberen Prämolaren.

Der bukkale Kanal schwingt, im DVT deutlich zu erkennen, auf den palatinalen Kanal zu und konfluiert mit diesem am Übergang vom mittleren zum unteren Wurzeldrittel.

Das Vorgehen bei einem gemeinsamen Foramen sieht bei mir immer so aus, dass ich zunächst den Weg bis zum Foramen aus der “einfacheren” Richtung heraus präpariere und dann final erweitere. Gerade bei stumpfwinkeligen Konfluationen ein Vorgehen, welches das dann im etwas herausfordernder gekrümmten Kanal das Risiko einer Feilenbeschädigung im Bereich der Konfluation deutlich minimiert. Denn dort ist der Kanal nunmehr schon deutlich erweitert worden.

Die Strecke vom koronalen Referenzpunkt bis zur Konfluation habe ich vor der ersten Instrumentierung am DVT ausgemessen und das Instrument entsprechend einstellen lassen. Sobald die Konfluation erreicht ist, sackt die Feile ein wenig durch, da sie den bereits erweiterten Kanalanteil – in diesem Fall den palatinalen Kanal – erreicht. Mitunter ist es möglich sehr flexible Feilensysteme 1 bis 1,5 Millimeter ind den anderen Kanal hineingleiten zu lassen, um später die Konfluation leichter obturieren zu können.

Interessant in diesem Fall, wie unterschiedlich die Arbeitslänge in der Abschlusskontrolle wirkt, wenn orthograd und mesial exzentrisch aufgenommen wird, da sich das Foramen mehr auf der bukkalen Seite der Wurzel befindet.

Ein erfreulicher Verlauf.

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Die Ausgangssituation war zwar klar, die Situation aber hinsichtlich der Prognose nicht leicht einzuschätzen.

Die Zähne 26 und 27 weisen eine offensichtlich schon seit geraumer bestehende Pulpanekrose auf. Die apikalen Veränderungen sind deutlich ausgeprägt.

Multiplanare Krümmungen, Dentikel und starke Oblitarationen der koronalen Kanalanteile stellten deutliche Hindernisse dar.

Dennoch gelang die endodontische Behandlung beider Molaren vorhersagbar. Nach Auswertung des DVT wurde die Vorgehensweise, die zum Einsatz kommende Feilenkinematik und die einzusetzenden NiTi-Feilen präoperativ ausgewählt.

8 Monate nach Abschluss der endodontischen Behandlungen zeigen beide Zähnen bereits eine deutlich erkennbare Heilungstendenz.

Wie die Aufbereitung von stark obliterierten und deutlich gekrümmten Kanalverläufen vorhersagbar gelingen kann, habe ich hier bereits an vielen dokumentierten Behandlunsgfällen zeigen können. Wer wissen möchte, wie es noch gehen kann, dem empfehle ich folgendes, nach coronabedingt um 3 Jahre verschobene Fortbildungs-Event der etwas anderen Art:

https://www.jmoritaeurope.de/de/morita-academy/seminare-academy/3-herrmann-kaaden-schroeder-wurzelkanalaufbereitung/

Einmal mit Allem, bitte!

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Die Behandlung dieses 14 stellte ein regelrechtes Vergnügen dar, bot er doch eine Vielzahl von zu überwindenden Schwierigkeiten.

Bei der alio loco aufgrund der tiefen distalen Karies initiierten Erstbehandlung war es zu einer Perforation der mesialen Zahnbegrenzung gekommen. Die Originalkanäle waren sehr stark obliteriert gewesen und weiterhin unbehandelt. Dennoch hat die Ledermixeinlage den Zahn klinisch beschwerdefrei gehalten. Immer wieder erstaunlich.

Der Behandlungsplan war nach Auswertung des DVT schnell erstellt.

Zunächst galt es die Originalkanäle darzustellen, um dann die Perforationsdeckung durchführen zu können. Das Versorgen der Perforation am Schluss der Behandlung -von renommierten Kollegen proklamiert – halte ich aus verschiedenen Gründen für nicht ratsam. Zum einen wird das NaOCl über die Perforation über ein sehr lange Zeit auf das umliegende Gewebe einwirken. Zum anderen besteht die Gefahr über die nicht verschlossene Perforation kontaminierten Debris in das umliegende Gewebe zu verbringen.Last but not least besteht das Risiko einer Bltung aus dem Perforationsbereich, die z.B. die Endometrie verfälschen oder das Abfüllen der Kanalsysteme erschweren kann.

Nach dem Versäubern der Perforationsränder und dem Entfernen des im Gewebe befindlichen Restes der medikamentösen Einlage war ein ausgedehnter knöcherner Defekt zu erkennen.

Das deshalb erstellte Kollagene Widerlager wurde über die größere der beiden Perforationen eingebracht. So konnte die kleinere und unregelmäßiger begrenzte Perforation klein belassen werden, da sich das Kollagen nach einigen eingebrachten Stückchen in die kleiner Perforation hineinbewegen ließ.

Der Verschluss selbst erfolgte mit grauem MTA Angelus. Die Wasserbeständigkeit wurde durch Aufbringen von Ultrablend und dem Überschichten desselben mit einem fließfähigem Komposit hergestellt. Nun konnten die stark obliterierten Kanalsystem dargestellt und chemo-mechanisch aufbereitet werden.

P mündete ca. 0,6 mm vor dem im 2D-Bild erkennbaren radiologischen Apex nach bukkal, sodass die Einprobe des Masterpoints ein wenig kurz erschien. Die Kontrolle nach WF gibt dann wieder ein schlüssiges Bild.

Ausgeprägte apikale Lyse, Dens invaginatus

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Ob dieser Behandlungsfall eines 42 letztlich im Misserfolg enden würde, konnte ich auch nach Behandlungsbeginn nicht einschätzen.

Die Behandlungsalternativen waren neben der folgenschweren Extraktion – der Patient war zu Behandlungsbeginn erst 16 Jahre alt – , und der sehr schwierigen intentionellen Replantation nur die chirurgische endodontische Vorgehensweise.

Nun stellte sich der Patient zum ersten Recall 8 Monate nach zweimaliger Einlage von CaOH2 vor.

Sowohl das Einzelbild, als auch das kleinvolumige DVT zeigten einen erkennbaren Zugewinn an knöcherner Struktur. Daher habe ich mich entschieden, den Zahn in der nächsten Sitzung mit MTA und einem kollagenen Widerlager zu obturieren.

Mit System

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Beim Blick auf das von der überweisenden Kollegin angefertigte Einzelbild waren zeitgleich zwei Gedanken in meinem Kopf. 1. Tolle Herausforderung. 2. Und wenn’s nicht klappt?

Klinisch stellte sich die Situation so dar, dass Zahn 45 bereits in eine viergliedrige Vollkeramikbrücke einbezogen war. Nach Abnahme derselben zeigte sich, dass Teile der mesialen und die gesamte bukkale Wand nicht mehr vorhanden waren.

Somit galt es die erste Hürde zu nehmen und den Zahn kofferdamfertig umzuformen. Dazu habe ich ca. 1 mm koronal der definitiven Präparationsgrenze zunächst einen zirkumferenten Kompositbauch gestaltet um dann eine Butterflyklammer anzubringen.

Aus dem präoperativen DVT ging hervor, dass Zahn 45 rotiert war und über eine beeindruckende Krümmung nach mesial, sowie eine deutliche Krümmung nach bukkal verfügte.

Die sekundäre Zugangskavität wurde daher nach lingual und distal extendiert, um mit einer vorgebogenen ISO 008 Handfeile das Foramen zu erreichen. Zwar ließ sich diese über die initiale Krümmung führen, die Endometrie zeigte jedoch noch einen großen Abstand zum Foramen an.

Daher habe ich auf den im TriAutoZX2 verbauten OGP-Modus zurückgegriffen. Dabei wird die Feile -eine EndoWave 10/02- mit 500 U/min bewegt und zwar in einer Bewegung in der nach 90 Grad rechts, 90 Grad links, 90 Grad rechts eine 180 Grad Linksdrehung erfolgt.

Im ab Juni erhältlichen TriAutoZX2+ wird der OGP2-Modus verfügbar sein, der ein sicheres Aufbereiten enger und stark gekrümmter Kanäle noch einmal deutlich vereinfacht.

Nachdem die 10/02 auf 19 mm eingebracht werden konnte, habe ich endometrisch die Arbeitslänge kontrolliert und siehe da: Patency!

Nun galt es diesen Pfad allmählich zu erweitern. Mein Konzept dabei: 10/02, 15/02 EndoWave im OGp-Modus. Dann 15/03 HyFlex, 15/04HF, 20/04 HF, 25/04 HF bis auf ersten Widerstand, 20/06 HF bis AL, 25/04 HF bis AL und abschliessend die 25/06 HF auf AL. Zwischen jeder Feile miit der ISO 008 Handfeile die Durchgängigkeit sichergestellt.

Blieb abschliessend, nach erfolgter Obturation, nur noch der adhäsive Aufbau zu modifizieren, damit die Brücke wieder korrekt in situ gebracht werden konnte.

Horizontalfraktur Zahn 15

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Mitunter fördert das DVT auch sehr seltene Befunde zu Tage.

Der 60-jährige Patient gab an, vor wenigen Wochen für etwa 5-6 Tage eine deutliche Missempfindung im Bereich von Zahn 15 erlebt zu haben, die mittlerweile vollkommen abgeklungen sei.

Das alio loco angefertigte Einzelbild ließ bereits ein Frakturgeschehen vermuten, dessen Ursache in einer sehr engen okklusalen Beziehung des Zahnes 15 zu seinem Gegenüber liegen muss.

Klinisch imponierten massive Mesio- und Laterotrusionsfrühkontakte, jedoch weder eine erhöhte Sondierungstiefe noch eine erhöhte Mobilität.

Das DVT zeigt, dass die Horizontalfraktur sich im Bereich der palatinalen Wurzel ereignet hatte und dass dieser Bereich frei jeglicher Pathologie ist. Meine Empfehlung an den Patienten: Harmonisierung der dynamischen Okklusion und abwartendes Verhalten.