4 Jahre nach Abschluss der Behandlung werte ich das nachfolgende Ergebnis als ersten Zwischenerfolg.
Der über 70-jährige Patient stellte sich erstmals ca. 4 Jahre nach einem Frontzahntrauma in meiner Praxis vor. Zahn 31 zeigte alle Anzeichen einer externen investiven zervikalen Resorption.
Das präoperative DVT zeigte, dass eine erfolgreiche Behandlung im Bereich des Möglichen lag.
Klinisch war die Erreichbarkeit des Arbeitsfeldes gegeben, da sich der lingual an Zahn 31 gelegene Defekt im Spiegel gut darstellen ließ und die Schnittführung durch die 25 Grad abgewinkelten Microblades ermöglicht wurde.
Die Eröffnung der Pulpa war vorprogrammiert, jedoch entschied ich mich gegen die Pulpektomie und plante von vornherein eine Pulpotomie.
Dieses Vorgehen habe ich mittlerweile in Resorptionsfällen für mich zum Standard erhoben, wenn eine Pulpanekrose sicher ausgeschlossen werden kann.
Die Pulpa wurde hier mit einem CaOH2-Präparat abgedeckt und der größte Teil des Resorptionsdefektes mit Geristore aufgefüllt. Lediglich die Deckschicht erfolgte mit einem Flowable. Einziger Kritikpunkt: Das Einreißen des Lappens beim Abpräparieren der sehr dünnen Gingiva. Nach Nahtverschluss lässt sich dieses Missgeschick klinisch jedoch im Recall nicht mehr erkennen.
An dieser Stelle hatte ich über diesen Fall berichtet. Das letzte Recall vor 12 Monaten finden sie hier und 2023 stellte sich das ganze so dar. Keine Symptome, keine Lockerungsgrade der Zähne 22-12, 22 zeigt eine unverändert positive Sensibilität auf Kalt. 22 zeigt im Zahnfilm ein dezent vergrößertes Pulpenlumen apikal, das sehen wir als projektionsbedingt an, da wir von 2020 ein Rö.-Bild mit einer ähnlichen Pulpaabbildung haben.
Die Patientin wurde in unserer Praxis ohne Beschwerden vorstellig. An dem Zahn 21 wollte niemand mehr etwas machen, die Patientin hatte keine Beschwerden. Erstaunlich was unser Körper aushalten, bzw. kompensieren kann. An diesem Fall ist (mal wieder) zu sehen, daß die koronale Pulpa nicht vollständig entfernt wurde und und als nekrotisch infizierter Rest verblieb. Diagnose: infizierte Pulpanekrose, P. apicalis, externe apikale Resorption Klinische Befunde: keine erhöhte Sondierungstiefen, Lockerungsgrad 0, Sekundärkaries, insuffiziente Füllung. Die Entfernung der koronalen Pulpareste war unter mikroskopischer Sicht problemlos möglich. Im apikalen Bereich war ein ausgeprägter Biofilm und gallertartiges Gewebe erkennbar. nach der Reinigung und Desinfektion ( Zitronensäure 10%, NaOCl 3%, NaCl – Eddy, PIPS mit NaOCl und NaCl ) erfolgte das Einbringen eines Kollagenwiderlagers gegen welches ProRoot MTA appliziert und mit Ultraschall verdichtet wurde. Die Wurzelfüllung erfolgte mit Guttapercha und koronal wurde der Zahn mit everX Flow Composit und einem Glasfaserstift aufgebaut. Die palatinale Deckfüllung erfolgte mit Beautifil – Composit.
Mit 13 Jahren erlitt dieser zum Untersuchungszeitpunkt 43-jährige Patient ein Frontzahntrauma mit einer Kronenfraktur.
Drei Jahrzehnte später hatte Zahn 21 schon eine unvollständige WSR und einen erneuten orthograden Revisionsversuch hinter sich gebracht und zeigte eine labiale Schwellung der Gingiva.
Wieso jedoch bei dieser Kanalweite eine Obturation mit Thermafill durchgeführt wurde, wird wohl immer ein Rätsel bleiben.
Erwartungsgemäss machte der Carrier nicht am NeoForamen Halt, sondern ließ sich widerstandslos bis zum nach der unvollständigen WSR verbliebenen Wurzelende durchschieben.
Nach Entfernung desselben wurde die schall- und ultraschallunterstützte Spülung mit dem XP-Finsiher unterstützt.
Bei der Obturation wurde darauf geachtet, den mittels Ultraschall aktivierten Plugger so weit einzubringen, dass er sicher innerhalb der apikalen Kaverne eingesetzt wurde. Ein zu frühes Auffüllen des rundlichen Kanalanteils hätte das Risiko eines nicht vollständigen Ausfüllens der apikalen Kaverne mit MTA deutlich erhöht.
Und dann heisst es immer, endodontische Behandlungen an Oberkiefer-Frontzähnen seien simpel.
Unerwartet stellte sich die Patientin mit einer endodontischen Fragestellung zum Zahn 21, 22 in diesem Jahr vor. Die Untersuchung und Röntgendiagnostik ergab, daß keine endodontische Therapie am Zahn 21, 22 derzeit erfolgen muss. Als Nebenbefund konnte der Zahn 12 im angefertigten DVT nachkontrolliert werden. 22 knapp 8 Jahre postoperativ (Revision) symptomfrei.
Nach dem wir mit der Patientin den Fall, wie hier und hier bereits geschildert besprochen haben, kontaktieren wir in solchen Fällen den Hauszahnarzt und besprechen dies ebenso mit ihm. Die Patientin zeigte sich mit dem Vorgehen einverstanden. Die Behandlung soll in 2 Schritten erfolgen: 1. Perforationsverschluß, initiale Desinfektion des Kanalsystems im Perforationsbereich 2. Wurzelkanalbehandlung, Wurzelfüllung und Aufbau des Zahnes zum vorhandenen Außenteleskop mit Kunststoff als temporäre Maßnahme.
Der erste Schritt, Darstellung der Perforation, Kanaleingangsdarstellung der 2 Wurzelkanäle gelang, wie geplant. Die akuten Beschwerden waren zum zweiten Termin nahezu vollständig verschwunden. Die Patientin zeigte uns plötzlich stolz das verloren geglaubte Innenteleskop. Dieses konnte problemlos suffizient auf den Zahn gesetzt werden. Leider war eine Spaltbildung zur Preparationsgrenze erkennbar mit eingesetzter Prothese. Die Stellung des Zahnes 33 hat sich wahrscheinlich etwas verändert. In diesem Fall bleibt noch der Versuch den Zahn mit der eingesetzten Teleskopprothese und dem darin befindlichen Innenteleskop in die Ausgangslage zu bewegen. Deshalb haben wir nach der Wurzelkanalbehandlung und Wurzelfüllung den Zahn provisorisch adhäsiv verschlossen und die Patientin nach wenigen tagen wieder einbestellt. Nach anfänglicher Druckdolenz hatte sich der Zahn schmerzfrei und “reintegriert” gezeigt. es erfolgte der adhäsive Aufbau mit Galsfaserstiften und dualhärtendem Komposit (Rebilda).
Das Innenteleskop wurde zur Formgebung genutzt. Wir isolieren das Innen- und Außenteleskop mit Vaselineöl. Dadurch ist das Innenteleskop nicht fest verankert und löst sich in der Regel nach wenigen Tagen. Danach ist eine Zementierung nach Reinigung des Innenteleskops problemlos möglich. Dem Hauszahnarzt empfehlen wir unbedingt die zeitnahe Unterfütterung der Prothesensättel, sowie eine Remontage zur optimalen Belastung des Zahnersatzes.
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Sicher hätte man die Brücke von 11-23 bei dieser 74-jährigen Patientin entfernen können, um die Wurzelschraube herauszulösen. Und ja: der Randschluss der Krone an 11 ist nicht ideal.
Andererseits wird die Konstruktion noch ein Weile in situ sein, sofern die endodontische Behandlung langfristig Erfolg zeigt.
Schwierig war der Umstand, dass die Achse der Schraube und die der Krone nicht kongruierte.
Die Überlegung war daher zunächst den koronalen Teil der Schraube vom eigentlichen Gewinde zu trennen und dann die Schraube zu lösen.
Mit einem diamattierten FG-Schleifer und der U-File gelang dieses. Nun konnte der verbliebene Schraubenanteil von den vier Retentionsarmen “befreit” werden, die die Schraube noch am Drehen hinderten.
Der Rest war dann recht simpel. Schraube entfernen per Ultraschall und die durch eine arretierte interne Resorption entstandene Lagune und dan apikalen Kanalanteil desinfizieren.
Ärgerlich, dass es mir nicht gelungen ist, die Obturation so perfekt blasenfrei zu realisieren, wie das Einbringen der medikamentösen Einlage.
Dass die Obturation kürzer erscheint, als das radiologische Ende der Wurzel, hängt mit der Lage des Formates an der schräg anresorbierten Wurzel zusammen.
Auf dem alio loco erstellten Einzelbild erkennt man den durch eine arretierte interne Resorption entstandenen Substanzdefekt eigentlich erst, wenn man das DVT der Region 11 betrachtet hat.
Da die Situation seit Jahren bestanden hatte, entschied ich mich für ein zweizeitiges Vorgehen.
Nach dem Entfernen der deutlich kontaminierten Obturationsmaterialien wurde sehr ausgiebig schallunterstützt mit NaOCl gespült. Um ein verbessertes mechanisches Bearbeiten des in der Resorptionslakune befindlichen Granulationsgewebes zu erreichen, wurde der XP-Finisher so abgelängt, dass er durch geringe Auf-/Abbewegungen nur im Bereich der seitlichen Lakune arbeiten würde.
Die Kontrolle der medikamentösen Einlage zeigt, dass die Lakune nicht vollständig mit CaOH2 gefüllt ist, aber es zu keiner Extrusion desselben gekommen ist.
Die Idee dabei ist, dass der Kontakt des Gewebes mit dem CaOH2 zu einer weiteren Auflösung der in der Laune befindlichen Weichgewebe führt und beim zweiten Termin die Laune vollständig gefüllt werden kann. Bedauerlicherweise zeigt das Kontrollbild nach Med aber auch, dass CaOH2 nach periapikal verbracht wurde.
Im zweiten Termin konnte bereits nach initialer Spülung die Lakune deutlich eingesehen werden.
Nun galt es dafür zu sorgen, dass die apikalen Kanalanteile im 11 obturiert werden konnten, ohne dass es zu einem Eintragen von Sealer in die Resorptionslakune kommen würde. Zu diesem Zweck habe ich zunächst – Zahn 12 war inzwischen auch chemo-mechanisch aufbereitet worden – den Masterpoint in 11 in voller Länge eingebracht.
Im DVT hatte ich den Abstand zwischen apikalem Endpunkt des Masterpoints und dem apikalen Rand der Lakune mit 4,3 mm ausgemessen. Daraufhin wurden die apikalen 4 mm des Masterpoints mit einem Skalpell abgetrennt, auf einen Microopener aufgesteckt (kniffelig!!) und dann, leicht mit Sealer bestrichen, in den apikalen Kanalanteil eingebracht. Mit einem auf AL minus 4 mm eingestellten Plugger ISO 50 wurde dann der perfekt Sitz kontrolliert. Nunmehr erfolgte die Erwärmung der Guttapercha und die Kompaktion.
Nun konnte das MTA in mehreren kleinen Portionen in die Lagune eingebracht und mittels Pluggern und Papierspitzen verteilt werden.
Erfreulich, dass meine “Berechnungen” und Überlegungen aufgegangen sind. Um eine späteres Aufhellen durch die überweisende Kollegin zu ermöglichen, wurde das MTA in 11 adhäsiv bedeckt und der Raum für das Aufhellungsmaterial mit CaOH2 als Platzhalter gefüllt.
So kann der für das Aufhellen benötigte Raum auch ohne Mikroskop und recht hartsubstanzschonend freigelegt werden.
Dieser Zahn 11 zeigt die für eine externe Resorption typischen radiologischen Befunde.
Die klinische Krone zeigt unregelmässig begrenzte Aufhellungen. Im DVT sind zwei Eintrittspforten und die resorptionsresistente Dentinschicht zu erkennen.
Klinisch imponiert innerhalb der Krone ein den palatinalen Schmelz unterminierendes Weichgewebe.
Die 35-jährige Patientin erinnerte weder Trauma noch kieferorthopädische Therapie . Die Sensibilität war reproduzierbar positiv. Die parodontalen Sondierungstiefen waren physiologisch. Ausser der palatinal veränderten Oberfläche bestanden keine Beschwerden oder Symptome.
Die Patientin wurde im Beratungsgespräch über die mögliche Eröffnung der Pulpa aufgeklärt. Im Falle einer Eröffnung sollte dann eine Pulpotomie durchgeführt werden.
Nach Mobilisierung der palatinalen Weichgewebe konnte der Defekt vollumfänglich dargestellt werden. Das Resorptionsgewebe wurde mit einem scharfen Löffel herausgelöst und die Dentinoberfläche anschliessend mit einem Munce-Bur von kleinen Weichgewebsanhaftungen befreit. Die Pulpa schimmerte zwar durch das PRRS (Pericanalar Resorption Resistant Sheet) hindurch, war jedoch nicht eröffnet.
Ebenfalls mittels Munce-Burs wurde die etwas weiter apikal gelegene Eintrittspforte versäubert.
Das Anätzen und Konditionieren der Zahnoberfläche gelang aufgrund der sehr guten Hämostase problemlos. Nach Rekonstruktion der tiefgelegenen Defektränder wurden in einem zweiten Durchgang die fern des Knochens gelegenen Ränder zum adhäsiven Füllen vorbereitet. So minimiert sich das Risiko, dass eine leichte Blutung den adhäsiven Verbund kompromittiert, da die erste Lage Komposit eine gewisse Schutzwall-Wirkung hat.
Bleibt zu hoffen, dass die weiteren Verlaufskontrollen eine weiterhin vitale Pulpa zeigen werden.
Was würde ich nächstes Mal anders machen? Präoperativ die Schmelzoberfläche von den Genussmittelverfärbungen befreien!
