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Saving hopeless teeth (37) – Recall 8 Jahre

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Wieder ein Recall. Besonders intensiv versuchen wir die sogenannten “hopeless teeth” nachzuverfolgen. Diese Fälle mit einem schwer progonostizierbarem Behandlungserfolg geben uns Hinweise auf die Möglichkeiten und Grenzen in der endodontischen Therapie.

Hier nun die aktuelle Entwicklung in dem 2015 vorgestellten Fall.
Für die Planung einer Behandlung im 1. Quadranten ergab sich die Notwendigkeit eines DVT.
Es war möglich, die Zähne 21, 22 in dieser 3D-Aufnahme mitzuerfassen.
Röntgenologisch zeigte sich eine apikal entzündungsfreie Situation.
Auffällig ist die Spaltbildung am MTA-Verschluß apikal am Zahn 21.

Wie ist das zu erklären?
Wahrscheinlich kam es durch die Ultraschallkompression auf das MTA zu einer Verformung des apikalen Widerlagers und einer Extrusion des MTA Plugs. Seit 2019 ist eine Resorption dieses MTA Plugs erkennbar. Klinisch zeigen sich die Zähne symptomlos, ohne Lockerungsgrade.

Endodontisches Tetris

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Sicher hätte man die Brücke von 11-23 bei dieser 74-jährigen Patientin entfernen können, um die Wurzelschraube herauszulösen. Und ja: der Randschluss der Krone an 11 ist nicht ideal.

Andererseits wird die Konstruktion noch ein Weile in situ sein, sofern die endodontische Behandlung langfristig Erfolg zeigt.

Schwierig war der Umstand, dass die Achse der Schraube und die der Krone nicht kongruierte.

Die Überlegung war daher zunächst den koronalen Teil der Schraube vom eigentlichen Gewinde zu trennen und dann die Schraube zu lösen.

Mit einem diamattierten FG-Schleifer und der U-File gelang dieses. Nun konnte der verbliebene Schraubenanteil von den vier Retentionsarmen “befreit” werden, die die Schraube noch am Drehen hinderten.

Der Rest war dann recht simpel. Schraube entfernen per Ultraschall und die durch eine arretierte interne Resorption entstandene Lagune und dan apikalen Kanalanteil desinfizieren.

Ärgerlich, dass es mir nicht gelungen ist, die Obturation so perfekt blasenfrei zu realisieren, wie das Einbringen der medikamentösen Einlage.

Dass die Obturation kürzer erscheint, als das radiologische Ende der Wurzel, hängt mit der Lage des Formates an der schräg anresorbierten Wurzel zusammen.

Lateral perforierende interne Resorption

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Auf dem alio loco erstellten Einzelbild erkennt man den durch eine arretierte interne Resorption entstandenen Substanzdefekt eigentlich erst, wenn man das DVT der Region 11 betrachtet hat.

Da die Situation seit Jahren bestanden hatte, entschied ich mich für ein zweizeitiges Vorgehen.

Nach dem Entfernen der deutlich kontaminierten Obturationsmaterialien wurde sehr ausgiebig schallunterstützt mit NaOCl gespült. Um ein verbessertes mechanisches Bearbeiten des in der Resorptionslakune befindlichen Granulationsgewebes zu erreichen, wurde der XP-Finisher so abgelängt, dass er durch geringe Auf-/Abbewegungen nur im Bereich der seitlichen Lakune arbeiten würde.

Die Kontrolle der medikamentösen Einlage zeigt, dass die Lakune nicht vollständig mit CaOH2 gefüllt ist, aber es zu keiner Extrusion desselben gekommen ist.

Die Idee dabei ist, dass der Kontakt des Gewebes mit dem CaOH2 zu einer weiteren Auflösung der in der Laune befindlichen Weichgewebe führt und beim zweiten Termin die Laune vollständig gefüllt werden kann. Bedauerlicherweise zeigt das Kontrollbild nach Med aber auch, dass CaOH2 nach periapikal verbracht wurde.

Im zweiten Termin konnte bereits nach initialer Spülung die Lakune deutlich eingesehen werden.

Nun galt es dafür zu sorgen, dass die apikalen Kanalanteile im 11 obturiert werden konnten, ohne dass es zu einem Eintragen von Sealer in die Resorptionslakune kommen würde. Zu diesem Zweck habe ich zunächst – Zahn 12 war inzwischen auch chemo-mechanisch aufbereitet worden – den Masterpoint in 11 in voller Länge eingebracht.

Im DVT hatte ich den Abstand zwischen apikalem Endpunkt des Masterpoints und dem apikalen Rand der Lakune mit 4,3 mm ausgemessen. Daraufhin wurden die apikalen 4 mm des Masterpoints mit einem Skalpell abgetrennt, auf einen Microopener aufgesteckt (kniffelig!!) und dann, leicht mit Sealer bestrichen, in den apikalen Kanalanteil eingebracht. Mit einem auf AL minus 4 mm eingestellten Plugger ISO 50 wurde dann der perfekt Sitz kontrolliert. Nunmehr erfolgte die Erwärmung der Guttapercha und die Kompaktion.

Nun konnte das MTA in mehreren kleinen Portionen in die Lagune eingebracht und mittels Pluggern und Papierspitzen verteilt werden.

Erfreulich, dass meine “Berechnungen” und Überlegungen aufgegangen sind. Um eine späteres Aufhellen durch die überweisende Kollegin zu ermöglichen, wurde das MTA in 11 adhäsiv bedeckt und der Raum für das Aufhellungsmaterial mit CaOH2 als Platzhalter gefüllt.

So kann der für das Aufhellen benötigte Raum auch ohne Mikroskop und recht hartsubstanzschonend freigelegt werden.

Bleibt, wie immer, das Recall abzuwarten.

Die Papierspitze als Diagnostikum.

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Papierspitzen nutze ich nicht nur zum Trocknen der Kanalsysteme sondern häufig als diagnostisches Hilfsmittel.

Der nachfolgend vorgestellte Zahn 21 wies neben einer arretierten internen Resorption eine ausgeprägte apikale Lyse auf.

Aufgrund des weiten Foramens entschied ich mich für eine Obturation mittels MTA. Die Resorptionslakune wurde mittels XP-Finisher bearbeitet und nach Anlegen des MTA-Plugs in Squirting-Technik mit AH26 und erwärmter Guttapercha obturiert.

Die zum Einsatz kommende Vorgehensweise (Instrumententyp, Obturationsart, im Fall mehrwurzeliger Zähne welchen Kanal zuerst etc.) wird nach Auswertung des präoperativen DVT festgelegt. Dabei ist es geradezu erstaunlich, wie selten ich intraoperativ davon abweichen muss.

Nur die Bestimmung der Arbeitslänge wollte anfangs nicht so gelingen, wie gedacht. Während die EFL zunächst 22,5 mm anzeigte lag die endometrisch bestimmbare Länge nach Aufbereitung bis ISO 60 plötzlich reproduzierbar nur noch bei 22,0 mm.

Der Abgleich des DVT mit der angefertigten Messaufnahme (Instrument auf 22,5 mm) erschien plausibel.

Jedoch zeigt die ELM bei 22,5 mm bereits an, dass das Instrument den Kanal verlassen habe. Die auf 22,5 mm eingebrachte Papierspitze zeigte einen Blutungspunkt, sodass die ELM plausibel erschien.

Erst nach einigen Spüldurchgängen passte es dann wieder. ELM 22,5 mm und die Papierspitze war nicht mehr rot.

Meine Erklärung: Durch den Einstrom von Flüssigkeit aus der apikalen Aufhellung wurde die ELM falsch positiv beeinflußt. Wäre ich beständig im periapikalen Gewebe unterwegs gewesen, hätte die Papierspitze immer dieselbe Art der Färbung gezeigt.

Um das vom Überweiser durchzuführende Aufhellen des leicht diskolorierten Zahnes zu erleichtern, habe ich nach adhäsivem Abdecken der Guttapercha, den Raum, der das Aufhellmittel einnehmen soll, mit CaOH2 aufgefüllt.

Darüber wurde ein Schaumstoffpellet und Cavit eingebracht und der Zugang mit einer dünnen Schicht eines Flow-Komposits verschlossen.

Die Tücken der Endometrie

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Den nachfolgenden Behandlungsfall – ein Schlagtrauma hatte Folgen für die Unterkieferfrontzähne dieses jungen Patienten – hatte ich vor einigen Wochen noch einmal aufgegriffen, da es an Zahn 42 zu einer sich von apikal nach koronal ausdehnenden internen Resorption gekommen war.

Bei der nun durchgeführten endodontischen Behandlung zeigte die Endometrie an Zahn 42 reproduzierbar, wie die Einprobe des Masterpoints eindrucksvoll zeigt, erheblich zu kurz an.

42 wies im DVT eine Aufgabelung in zwei recht weite apikale Kanalanteile auf, die sich kurz vor dem Foramen wieder vereinten. Da das bukkale Kanalsystem die wesentlich geringere Krümmung aufwies, erfolgte die Präparation des apikalen Kanalanteils zunächst über B.

Die mit einer apikal leicht friktiv sitzenden ProFile wurde die Arbeitslänge viele Male bestimmt und dann, obwohl das DVT eine deutlich größere Arbeitslänge vermuten ließ, mit einer apikal klemmenden Guttaperchaspitze überprüft.

Dass der radiologische Apex nicht der Lage des Foramen entspricht ist seit langem bekannt. Aber 3mm? Die nach Erstellung der Masterpointaufnahme auf die anhand des DVT ermittelten Arbeitslänge eingebrachte sterile Papierspitze zeigte eine Markierung, die mit 3 Millimetern exakt der Streckenlänge der internen Resorption entsprach.

Bei der nächsten Überprüfung (endometrisch und radiologisch) passten nunmehr die klinisch ermittelte und die am DVT ausgemessene AL überein.

Das Phänomen, dass es falsch positive Endometrieanzeigen gibt, tritt meiner Erfahrung nach sehr häufig bei Vitalexstirpationen auf. In diesem Fall genügte ein recht kurzer apikaler Gewebeanteil, um die Messung zu verfälschen.

Zu der häufig geäusserten Aussage, dass eine wie auch immer geartete Messaufnahme im Zeitalter der Endometrie obsolet ist, möchte ich sagen: Ich glaube nicht.

Arretierte interne Resorption

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Nachdem die Erstbehandlung erhebliche Anteile des durch eine interne Resorption deutlich veränderten Kanalquerschnittes offensichtlich nicht füllen konnte, traten innerhalb von ca. 1,5 Jahren nach der Obturation intermittierende Perkussionsempfindlichkeiten an diesem 12 auf.

Das DVT zeigte den apikalen Anteil des Parodontalspaltes leicht erweitert.

Nachdem die Resorptionslakune vom alten Wurzelfüllmaterial befreit war, galt es den apikalen Guttaperchastift möglichst im Ganzen zu entfernen. Dazu kam die hier schon häufig erwähnte Technik zum Einsatz, bei Hedströmfeilen steigenden Durchmessers jeweils bis zur EFL-Anzeige 0,0 an der Guttapercha vorbeigeführt werden , um sich in die Guttaperchamasse hineinzuschrauben.

Nach ausgiebiger Irrigation und Einsatz eines XP-Finishers wurde der eingepasste Masterpoint so weit gekürzt, dass er nur den rundlichen apikalen Anteil ausfüllen konnte. Die benötigte Länge konnte am DVT bestimmt werden. Nach Bestreichen mit Sealer wurde dieser kleine Guttaperchakorken sodann auf einen Microopener aufgespiesst und in die gewünschte Endposition geschoben.

Die Lakune wurde in Squirting-Technik gefüllt.

Arretierte interne Resorption Zahn 12

Kommentar zur Auflösung Röntgenrätsel vom 21.01.2022

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Die Diagnose interne Resorption ließ sich durch das DVT bestätigen. Eine Destruktion des Wurzelzementes war nicht erkennbar. Deshalb unsere Diagnose Interne Resorption, DD ECR in einer stagnativen Phase durch die vitale Pulpa.

Die externe cervikale Resorption (ECR) ist nahezu immer mit dem Vorhandensein mikrobieller Plaque verbunden, die den pathologischen Prozess stimuliert. Als Ursachen gelten folgende Faktoren:
dentales Trauma, KFO-Behandlung, internes/externes Bleichen, Parodontitisbehandlung, chirurgische Maßnahmen, Durchbruchsdruck retinierter Zähne (3er, 8er), Parafunktionen,
Kofferdamklammer, restaurative Maßnahmen, Blasinstrumente und der damit verbundene Druck auf die Frontzähne.

Die positive Sensibilität ist ebenso bei einer externen Resorption vorhanden.
Die Differenzierung ist an Hand von Röntgenaufnahmen exzentrisch oder einer DVT möglich.

Als Ursache einer internen Resorption werden in der Literatur erwähnt:
akuten traumatischen Verletzungen, chronischen Zahnhartsubstanztraumata, Autotranplantationen, als Folge der Kronenpräparation bei zu geringer Kühlung,
profunder Karies und Pulpaamputation, Dens invaginatus, Revitalisierung, Schilddrüsenfehlfunktion und Herpes-Zoster-Infektion.

Im vorliegenden Patientenfall berichtete die Patientin über ungewöhnliche Schmerzen nach KFO Behandlungsterminen mit Aktivierung. Das entspricht einem chronischen Trauma.

Es ist von keiner Infektion der Pulpa auszugehen. Der Zustand hat sich in den letzten Jahren offensichtlich nicht verändert.

Die Möglichkeit der biologischen Reparatur wurde bereits von Hartness im Jahr 1975 be- schrieben. Bislang wurde davon ausgegangen, dass eine Resorption Phasen der Progression und Stagnation durchläuft, jedoch immer progredient auftritt. Diese Schlussfolgerung scheint unbegründet zu sein. (1)

Auf Grund des nicht weiter bestehenden Traumas besteht unsere Therapie in Kontrolluntersuchungen in 6 Monaten / 12 Monaten /danach alle 24 Monate.

Quelle:
(1) Endodontie 2021;30(3):285–303; Arnold; Interne Resorptionen; Ätiologie, Pathogenese, Diagnostik und Therapie
Endodontie 2021;30(3) 263-272, Haueisen, Rüttermann, Gerhardt-Szép; Externe zervikale Resorptionen: Ätiologie und Prävalenz

Apikale interne Resorption-das Recall

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von Jörg Schröder

Vor sieben Monaten hatte ich hier über eine arretierte interne Resorption berichtet.

Zahn 22 hatte, als das Wurzellängen- und dickenwachstum noch nicht abgeschlossen war zunächst ein Trauma und dann eine unvollständige Wurzelfüllung erlitten.

Offensichtlich hatte apikal vitales Gewebe eine Zeit lang überleben können. Zumindest so lange, dass eine interne Resorption entstehen konnte, für die bekanntlich vitales Gewebe erforderlich ist.

7 Monate nach der Revisionsbehandlung stellte sich der Patient zum Recall vor.

Die bukkale Fistelung ist abgeheilt und radiologisch lässt sich eine deutliche, wenngleich noch nicht vollständige, knöcherne Ausheilung erkennen. Nun bleibt zu hoffen, dass sich das sicher erhöhte Risiko eines mechanischen Versagens nicht verwirklicht.

Arretierte interne Resorption

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Interne Resorptionen bedürfen einer vitalen Pulpa. Sie sind durch eine im Röntgenbild mehr oder weniger rundliche bzw. kugelige Erweiterung des Pulpakammerhohlraumes bzw. des Kanalhohlraumes gekennzeichnet. Eine den resorbierenden Geweben standhaltende Dentinschicht (PRRS, Pericanalar Resorption Resistance Sheet), wie bei der externen, zervikalen Resorption gibt es nicht.

In vorliegendem Fall wurde die zunächst noch vitale Pulpa (reproduzierbarer elektrischer Sensibilitätstest) zwischen Beratungs- und Behandlungstermin fast vollständig nekrotisch.

Der 32-jährige Patient erlitt im Alter von 7-8 Jahren eine Kronenfraktur der Zähne 21 und 11, die zunächst durch Reaatchment der Zahnfragmente behandelt worden war. Im Laufe der Jahre kam es immer wieder zum Verlust des einen oder anderen Fragmentes, welche bis auf einen Verlust vor 1,5 Jahren, immer wiederbefestigt wurden.

Seit der letzten Teilfraktur verblieb das Dentin an 11 freiliegend. Der Zahn reagierte positiv auf Kältereiz. In den letzten 3 Monaten empfand der Patient den Zahn immer wieder als etwas präsenter, als den Nachbarzahn.

Das Einzelbild zeigt die für eine interne Resorption typische Erweiterung des Kanalhohlraumes. Der elektrische Sensibilitätstest verlief reproduzierbar positiv, sodass ich etwas überrascht war, als am Tag der Behandlung, 4 Wochen später, in der Trepanationsöffnung kein vitales Gewebe erschien. Die chemo-mechanische Aufbereitung erfolgte mittels NaOCl und Eddy/XP Finisher im Bereich der Lakunen und mittels rotierender NiTi-Instrumente im apikalen Kanalanteil. Dieser enthielt – an der geringen Blutung deutlich zu erkennen – noch Reste vaskularisierten Gewebes.

Aus dem alio loco angefertigten DVT der Region 11 war zu entnehmen, dass es am Übergang vom mittleren zum unteren Wurzeldrittel einen weiten, nach labial mündenden Seitenkanal gab.

Eine apikale Aufhellung fehlte.

Die Herausforderung bestand nunmehr darin den apikalen Kanalanteil klassisch in Warmfülltechnik (Schilder) zu obturieren und anschliessend die Resorptionslakunen homogen zu füllen. Leicht, wenn die Zugangsöffnung weiter ist als der zu füllende Kanalanteil. Schwierig, wenn die Resorptionslakunen nicht visualisiert werden können.

Daher wurde nach Bestätigung der Arbeitslänge die zuvor einprobierte Wurzelfüllstange so gekürzt, dass sie etwas kürzer war, als die Position des nach labial mündenden Seitenkanals. Die Streckenlängen konnten anhand des DVT bestimmt werden.

Nunmehr wurde das kurze Masterpointstück – hier ca. 6 mm lang – auf einen durch Umbiegen verlängerten Microopener aufgesetzt/aufgespießt und dann unter direkter Sicht, mit Sealer eingestrichen, in den apikal befindlichen Originalkanal eingebracht und nach Erwärmung adaptiert. Arbeitslänge hier 22 Millimeter.

Wichtig war, dass noch keine Guttapercha in den Seitenkanal eingedrückt wurde, da dieser im nächsten Schritt mittels erwärmter Guttapercha aus dem Extruder gefüllt werden sollte

. Dazu ist ein gewisser Stempeldruck erforderlich, der wiederum ausreichend plastifizierte Guttapercha erfordert.

Nach der radiologischen Kontrolle des Downpacks (blasenfreie Obturation apikal) konnte die Obturation homogen und wandständig durchgeführt werden.

 

Komplexer Frontzahn

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von Jörg Schröder

Im nachfolgenden Fall habe ich aus meiner Sicht alle Technik genutzt, die mir zur Verfügung stand.

Warum? Weil ich sicher sein wollte, dass zumindest der technische Teil der Behandlung so gut, wie nur irgendwie möglich abläuft. 

Die 36-jährige Patientin hatte vor vielen Jahren ein Frontzahntrauma erlitten in dessen Verlauf es zu einer Kronenteilfraktur ohne Pulpabeteiligung, jedoch mit Dentinfreilegung am 21 und zu einer Kronenfraktur mit Pulpaeröffnung am 11 gekommen war.

Während Zahn 11 endodontisch behandelt und mit einem gegossenen Stiftaufbau nebst Metallkeramikkrone versehen wurde, blieb Zahn 21 unversorgt.

11 entwickelte vor kurzem eine Wurzellängsfraktur mit Aussprengung eines palatinalen Wurzelanteils, sodass die behandelnde Implantologin (sic!) nach klinischer und radiologischer Befundung die Patientin zur Klärung des möglichen Zahnerhaltes des 21 an uns überwiesen hatte.

Bereits das Einzelbild lässt die zu nehmenden Hürden erahnen:

Die klinische Krone ist vollständig obliteriert. Es folgt ein resorptionsbedingt unregelmässig nach beiden Seiten erweiterter Kanalquerschnitt.

Das DVT zeigt, dass es in Folge der Resorption zu einer labialen Aussackung des Wurzelkanals gekommen war. Im apikalen Viertel der Wurzel war im DVT kein Kanalquerschnitt zu erkennen.

Da sowohl Obliterationen als auch interne Resorption einer vitalen Pulpa bedürfen, birgt der unterlassene Versuch den apikalen Anteil aufzubereiten das Risiko, dass die interne Resorption zu einem Zeitpunkt nach prothetischen Neuversorgung weiter voran schreiten könnte.

Insofern sollte versucht werden, auch den apikalen Wurzelanteil endodontisch zu behandeln.

Um den koronalen Defekt so klein wie möglich zu halten und gleichzeitig jedoch die Option zu sichern, den apikalen Kanalanteil vorhersagbar adressieren zu können, habe ich mich für eine schablonengeführte Aufbereitung entschieden. So konnte sowohl die koronale Obliteration achsengerecht überwunden, als auch der apikale Anteil sicher aufbereitet werden.

 

Nachdem die Schablone – hier eine weitere von Jürgen Mehrhof vorgeschlagene Modifikation mit Querverstrebung – ohne Kofferdam und vor der Anästhesie  einprobiert worden war, erfolgte die Isolierung mit Kofferdam von 16 nach 26.

Nachdem der ordnungsgemässe Sitz auch mit Kofferdam erzielt wurde – die Schablone musste palatinal ein wenig eingekürzt werden – konnte der Resorptionsanteil in sehr kurzer Zeit erreicht werden.

Nach Erweiterung der Zugangskavität wurde anschliessend das vitale Gewebe mit Hilfe des XP-Finishers und mittels  schall- und ultraschallunterstützter Spülung entfernt.

Nunmehr war es möglich die apikale Aussackung zu visualisieren. Ein Originalkanalverlauf war nicht zu erkennen. Das änderte sich nach dem Einsatz des ErYAG-Lasers. Unmittelbar nach der laserunterstützten Spülung zeigte sich etwas distal der Aussackung ein kleiner Blutungspunkt, in den eine Handfeile ISO 008 unter direkter Sicht eingeführt und unter endometrischer Kontrolle bis zum Foramen vorgeschoben werden konnte.

Nach rotierender Aufbereitung des apikalen Kanalanteiles wurde erneut schall.- und laserunterstützt irrigiert. Da sich die lateralen Aussackungen im mittleren Wurzeldrittel sowohl nach apikal (leicht zu füllen) als auch nach koronal (schwer zu füllen bei seitlichem Zugang) ausdehnten wurde das apikale Drittel in warmer vertikaler Kompakten mit AH26 und Guttapercha gefüllt. Zur Obturation der Aussackungen des mittleren Drittels wurde BC Sealer und warme Guttapercha aus dem Extruder eingesetzt.

Nun bleibt zu hoffen, dass der Zahn nicht aus mechanischen Gründen versagen wird.