Endodontische Behandlung am Zahn 34 und nachfolgende Berufsunfähigkeit. (3)

Hier und hier berichteten wir zuvor.
Für den Entfernungsversuch der periapikal verbliebenen Guttapercha benutzten wir die Guttaperchaentferner von Hartzell&Sons, EPGR und einen modifizierten Microopener.
Microdebrider erscheinen zwar durch ihre hedströmartiges Arbeitsteil besser geeignet, sind aber zu flexibel.
Der Plan war die Guttapercha im ersten Schritt mit dem Microopener zu luxieren und danach mit dem Hartzell Guttaperchaentferner nach koronal zu bewegen. Leider ging der Plan nicht ganz auf. Die Guttapercha brach erneut ab.
Auf Grund der Nähe zum N. mentalis haben wir keine weiteren Versuche unternommen, das verbliebene Guttaperchafragment zu entfernen.
Der Patient war damit einverstanden. Das weit offene apikale Foramen wurde mit ProRoot MTA ohne apikales Widerlager verschlossen. Die Wurzelfüllung erfolgte mit Guttapercha und der Zahn wurde mit Composite adhäsiv verschlossen.
Das letzte Röntgenbild erfolgte 3 Monate post OP. Der Patient ist inzwischen schmerzfrei, die Parästhesie ist vollständig verschwunden und es gibt keine Einschränkungen bei der Intonation seines Instrumentes.
Die krankheitsbedingte Ausfallzeit des Patienten zog sich über 5 Monate hin.

Endodontische Behandlung am Zahn 34 und nachfolgende Berufsunfähigkeit. (2)

Hier berichteten wir zuvor.
Der Patient hatte sich nach der Beratung für die Behandlung und den Erhaltungsversuch des Zahnes 34 entschieden. Durch die Extraktion von 36 hatte er bereits größere Probleme gehabt mit der Lücke wieder, wie gewohnt sein Instrument zu spielen. Ein Verlust des Zahnes 34 würde wahrscheinlich zu ähnlichen Probleme führen.

Nach der ersten Behandlung muss eine deutlich Reduzierung der Symptome erkennbar sein. Bei Progression der Symptome wird die Extraktion des Zahnes unvermeidlich.

Im ersten Behandlungsschritt ist die Entfernung des WF Materials geplant. Das extrahierte WF Material soll von orthograd versucht werden zu entfernen. Die Gefahr ist, daß die Guttapercha sich ggf. nicht ein einem Stück entfernen lässt.
Nach präendodontischem Aufbau und Gestaltung eine gut einsehbaren Zugangskavität erfolgte die Entfernung des WF Materials. Mit der hier bereits beschriebenen “Kuhfuß-Technik nach Schröder” gelang die vollständige Entfernung nicht. Die Guttapercha riß im Bereich des Apex ab.
Genau das wollten wir vermeiden. Dafür entleerte sich spontan ein blutig/eitriges Exsudat über den Wurzelkanal. Nach der Reinigung und Desinfektion des Kanals saugten wir noch weiteres Exsudat ab. Die medikamentöse Einlage erfolgte mit einem Jodhaltigen CaOH.

Der Patient berichtete uns in der Folgezeit, daß die Beschwerden sich deutlich verringerten. Das Taubheitsgefühl hatte sich ebenfalls stark reduziert.
Nun war eine erneute Beratung notwendig.

Fragestellung: Sollte weiter versucht werden das WF Material von orthograd zu entfernen oder sollte es belassen werden?
Für einen Entfernungsversuch benötigen wir ein neues DVT.
Der Patient entschied sich für einen noninvasiven Eingriff. Das heißt wir versuchen das Guttaperchafragment mittels eines entsprechenden Instrumentes im Ganzen zu entfernen ohne Ultraschall- oder Schallanwendung im periapikalen Bereich.
Beispiele und Hilfsmittel findet man hier, hier und hier.

Demnächst mehr.


Endodontische Behandlung am Zahn 34 und nachfolgende Berufsunfähigkeit. (1)

Der Patient stellte sich nach einer Odyssee in unserer Praxis vor.
Zum einen hatte er Beschwerden, zum anderen konnte er seinen Beruf nicht mehr ausüben, da er nach einer Wurzelkanalbehandlung am Zahn 34 deutlich Sensibilitätsausfälle in der linkem Unterlippe, Wange und Kinn hat. Der Patient ist Musiker und bestreitet als Blechbläser seinen Lebensunterhalt.

Im Röntgenbild war die überextrudierte WF am Zahn 34 mit einer P. apicalis erkennbar. Als Verdachtsdiagnose stellten wir eine apikale externe Resorption inflamatorischer Genese fest.

Die Anamnese ergab, daß der Zahn 34 in mehreren Sitzungen endodontisch behandelt wurde und abschließend mit einer Wurzelfüllung versehen wurde. Nach der Wurzelfüllung kam es innerhalb weniger Tage ((2-3) zu den o.g. Symptomen ( Schmerz auf Belastung und Sensibilitätsausfälle ). In einer kieferchirurgischen Praxis wurde ein großvolumiges DVT angefertigt. Dem Patienten wurde dann unsere Praxis empfohlen, alternativ die Entfernung des Zahnes 34 angeraten.

Die klinische Untersuchung ergab 34 zeigt eine Perkussionsempfindlichkeit auf Horizontale und vertikale Belastung, dezent erhöhte Sondierungstiefen im Rahmen einer plaqubedingten Gingivitis, Lockerungsrad 2-3 und die oben erwähnten deutlichen Sensibilitätsausfälle.
Durch die Sensibilitätsqausfälle war der Ansatz stark gestört. Es sind keine kontrollierten Lippenspannungen aufbaubar und somit ist das Spielen, Intonieren des Horns unmöglich.
Der Patient war auf Grund der Plötzlichkeit des Auftretens dieser Symptome sehr besorgt.
Weiterhin berichtete der Patient über starke Schmerzen im Unterkiefer die bis ins Ohr ausstrahlten.

Welche Ursachen können dafür vorliegen?
In der Regel ist ein Verletzung/ Druckdolenz des N. mentalis als sensible Endast des N. alveolaris inferior die Ursache. Da dies nicht im zeitlichen Zusammenhang mit der Anästhesie in der endodontischen Behandlung entstand, ist die Anästhesie als Ursache nicht wahrscheinlich.

Eine Einpressung von Wurzelfüllmaterial in den Mandibularkanal war nicht erkennbar.
( Link: Differentialtherapie nach Läsionen des N. alveolaris inferior und N. lingualis )

Im also loco angefertigten großvolumigen DVT kann man die enge Lagebeziehung zwischen N. mentalis und dem Zahn 34 erkennen.
Diagnose: Vincent-Syndrom
Wir empfahlen dem Patienten als sofortige Behandlunsgmaßnahme die Entfernung der WF des Zahnes 34 und die Desinfektion des Wurzelkanalsystems, ggf. Absaugen eines Exsudates als Therapie.
Alternativ bleibt nur die sofortige Entfernung des Zahnes.
Wie es weiter ging demnächst an dieser Stelle.

Weitere Literatur/Links:

Endodontie 03/2020
Mortsch, Florentine-Susanne
Parästhesie des Nervus mentalis durch eine apikale Parodontitis
Das Vincent-Syndrom

https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0033-1358010?lang=de&device=desktop


Fälle – Fotona SkyPulse Versa (3)

Der Patient wurde uns überwiesen auf Grund einer Blockierung distal.
Der Revisionsversuch des HZA endete an dieser Stelle. Im angefertigten Röntgenbild zeigte sich eine metalldichte hyperdense Struktur im mittleren Wurzeldrittel.
Die klinischen Diagnostik zeigte folgende Befunde:
– erhöhte Sondierungstiefen zirkulär bis 4mm als Folge einer palqubedingten Gingivitis,
– Lockerungsrad 0,
– Perkussionsschmerz lateral und vertikal, dezente Aufbissempfindlichkeit,
– insuffiziente Füllung od.

In der 3 dimensionalen Bildgebung konnte die metalldichte Struktur distal deutlicher dargestellt werden. Mindestens ein schlangenförmig verformtes Handinstrumentfragment war erkennbar.
Das erste Fragmentteil wurde bereits bei der Darstellung mit dem Endochuck nach koronal transportiert. Danach waren weiter Fragmentteile erkennbar. Im Bereich der Konfluation der distalen Kanäle steckte noch eine Instrumentenspitze im 90Grad Winkel.
Mittels Sweeps Cleaning® ( 20 mJ/600mW/15Hz ) ließ sich das Fragment und ein noch vertikal steckendes kleines Bruchstück relativ leicht herausspülen, oder sagt man “sweepen”?
Bisher haben wir den Er:Yag Laser mit NaOCl 3% in der Desinfektion eingesetzt. Olivi zeigt in seinem Spülprotokoll die Anwendung ebenso mit EDTA.

Die Aufbereitung und Wurzelfüllung erfolgte in der bekannten Weise mit Profile und Wave One Instrumenten. Als Spüllösungen waren NaOCl 3% und Zitronensäure 10% im Einsatz.
Die thermische Obtuartion erfolgte mit Guttapercha.

Die Entfernung von festsitzenden Fragmenten mittels Sweeps Cleaning® ist eher unwahrscheinlich. Jedoch ist nach Ultraschalllockerung die Entfernung der Fragmente mittels Spülflüssigkeit gut denkbar und in meinen Händen mehrfach gelungen. In gekrümmten, schwer oder nicht einsehbaren Kanälen kann dies helfen Substanz zu schonen.



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Fälle – Fotona SkyPulse Versa (2)

In unserer Praxis sind Revisionsbehandlungen in der Anzahl aller endodontischen Behandlungen mit weitem Abstand führend.
Der heutige Fall ist bei der Betrachtung des Ausgnangsbildes sicher kein Fall um den man sich schlägt. Die sicher vorhandenen Blockierungen und Stufen sind oftmals nur mit sehr hohem Zeit- und Instrumentenaufwand passierbar.
So war es dann in der klinischen Situation auch. Mesial und distal imponierte ein sehr harte und schwer eindringbare Guttapercha. Die Gefahr der Kanalverlagerung/Stufenbildung ist dadurch noch höher. In diesem Fall konnte ich die Guttapercha nur mit dem Einsatz von Eukalyptusöl (Guttasolv) erweichen und damit entfernbar machen. Mein Instrument der Wahl ist dabei die ProFile mit ihrem Radialland.
Nach Guttaperchaentfernung konnte mesial und distal keine weitere apikale Kanalstruktur sondiert werden. Die Aufbereitung der lingualen Kanäle gelang mit Wave One Gold und Profile. Distal konnte Patency nicht erreicht werden.
Ich habe mich dann entschieden mittels Sweeps und Zitronensäure entsprechend dem Spülprotokoll von Olivi vor zu gehen. 2 x30 Sekunden SWEEPS Cleaning® ( 20 mJ/600mW/15Hz ) mit Zitronensäure im Abstand von ca. 1 Minute. Danach nochmals Spülung mit Zitronensäure und Eddy. Nach dem Einsatz des ER:Yag Lasers war mesial eine Konfluation der beiden Kanäle erkennbar. Distal hatte sich die Situation nicht sonderbar verändert. Die im DVT zu vermutende Kanalstruktur war nicht deketierbar. Nach 30 Minuten intensiver Sondierung habe ich abgebrochen.

In der zweiten Behandlungssitzung erfolgte nochmals nach der CaOH Entfernung 30 Sekunden SWEEPS Cleaning® ( 20 mJ/600mW/15Hz ) mit Zitronensäure. Ein nochmaliges Sondieren war erfolglos.
Da auch dies keine erkennbare Veränderung brachte erfolgte nach 2 x30 Sekunden SWEEPS Cleaning® ( 20 mJ/600mW/15Hz ) mit NaOCl 3% die Wurzelfüllung und der adhäsive postendodontische Aufbau.
Die Recallaufnahmen werde ich einstellen.

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Fälle – Fotona SkyPulse Versa (1)

Einer der ersten Fälle, welche wir neben unserer gewohnten endodontischen Vorgehensweise zusätzlich mit SWEEPS®* behandelt haben, konnten wir nun auch im 6 Monats Recall verfolgen.
Für die Spülung des Kanalsystems verwendeten wir Zitronensäure 10% (10ml) und Natriumhypochlorit 3% (20ml). Beide wurden mit dem Eddy im Kanalsystem auf Arbeitslänge bewegt.
Zum Abschluss der ersten Sitzung erfolgten 30 Sekunden SWEEPS Cleaning® ( 20 mJ/600mW/15Hz ) mit NaoCl.
In der zweiten Sitzung kam SWEEPS® Cleaning mit NaOCl mit den selben Werten für 30 Sekunden zum Einsatz. Abschließend wurde das Kanalsystem mit Papierspitzen getrocknet.
Die Wurzelfüllung erfolgte thermisch vertikal mit Guttapercha und Total Fill BC Sealer HiFlow.



*SWEEPS® (Shock Wave Enhanced Emission Photoacoustic Streaming) als Weiterentwicklung von PIPS®

Die SWEEPS® Er:YAG-Lasermodalität verwendet synchronisierte Paare ultrakurzer Laserimpulse, die ein beschleunigtes Kollabieren von laserinduzierten Blasen erreichen, dies führt zu einer verstärkten Stoßwellenemission in engsten Wurzelkanälen.

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Fotona SkyPulse Versa (3)

Der Laser hat uns etwas, wie hier und hier beschrieben, in Bewegung gehalten.
Zudem tauchten plötzlich Probleme auf, daß die Ansätze für SWEEPS und PIPS zu schnell kaputt gingen. Fehler in der Aufbereitung (Utraschalldesinfektion) waren die eine Ursache.
Die extreme Stoßempfindlichkeit der Spitzen, die andere Ursache.
Den Thermodesinfektor überstehen diese im Gegensatz zur Ultraschaldesinfektion.

An dieser Stelle muss man ganz klar festhalten, der Einsatz dieses Lasers mit einem Laserzuschlag von max. 22,05 Euro für die Wurzelkanalaufbereitung wirtschaftlich unlösbar ist.
Ergonomisch passt der Skypuls, obwohl auf einem Rollfuß, nicht in unser Konzept. Noch ein Cart, noch ein Fussanlasser. “Schlangengleich” muss man sich an den Geräten zum Röntgen aus der Behandlerposition herauswinden.

Es stellt sich die Frage, brauch man den Laser nun wirklich?

Als Antwort möchte ich mal diplomatisch sagen, nach der kurzen Zeit des Einsatzes in unserer Praxis möchte ich ihn nicht mehr missen.
Angeschafft haben wir den Laser als Alternative zur SAF.
Die Reinigung von Isthmen wurde mit der SAF angegangen, von der technisch-physikalischem Voraussetzung konnte dies in feineren Strukturen nicht erreicht werden. Ebenso problematisch sind extrem durchmessergroße Kanalstrukturen.
SWEEPS, bzw. PIPS scheint da möglicherweise ein Lösungsansatz zu sein.
Effect of preparation size on the removal of accumulated hard-tissue debris from the mesial root canal system of mandibular molars using SWEEPS technology; Tina Rödig, Valerie Westbomke, Franziska Haupt, Marc Münster & Steffi Baxter
Clinical Oral Investigations (2023)Cite this article

In unseren Behandlungen konnten wir feststellen, daß häufiger gefüllte laterale Kanalstrukturen erkennbar waren. Ebenso konnten Konfluationen, die im DVT erkennbar/vermutbar waren und in der klinischen Sicht, sich nicht durch einen sich ausgleichenden Flüssigkeitspegel darstellten, nach SWEEPS sehr oft wieder konfluierend waren. D.h. durch Absaugen der Flüssigkeit in einem Kanal, reduziert sich im konfluierenden Kanal ebenso der Flüssigkeitsstand.

Für mich ein erstes Zeichen, daß wir an dem Thema dranbleiben werden. Die “Konfluationsgewinnung” konnte ich in dieser Form und Häufigkeit in der Revision nicht bei Eddy oder PUI beobachten.

Fest an der Wurzeloberfläche anhaftendes WF Material konnte mittels SWEEPS / PIPS nicht entfernt werden. Instrumentenfragmente, die mit Ultraschall gelockert wurden, ließen sich einfach mittels SWEEPS im Flüssigkeitsstrom heraus transportieren.
Demnächst einige Fälle.

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Saving hopeless teeth…

Bereits hier haben wir über den Fall berichtet.

Unerwartet stellte sich die Patientin mit einer endodontischen Fragestellung zum Zahn 21, 22 in diesem Jahr vor. Die Untersuchung und Röntgendiagnostik ergab, daß keine endodontische Therapie am Zahn 21, 22 derzeit erfolgen muss. Als Nebenbefund konnte der Zahn 12 im angefertigten DVT nachkontrolliert werden.
22 knapp 8 Jahre postoperativ (Revision) symptomfrei.

Saving hopeless tooth – Hoffnungsloser Fall? (3)

Nach dem wir mit der Patientin den Fall, wie hier und hier bereits geschildert besprochen haben, kontaktieren wir in solchen Fällen den Hauszahnarzt und besprechen dies ebenso mit ihm.
Die Patientin zeigte sich mit dem Vorgehen einverstanden.
Die Behandlung soll in 2 Schritten erfolgen:
1. Perforationsverschluß, initiale Desinfektion des Kanalsystems im Perforationsbereich
2. Wurzelkanalbehandlung, Wurzelfüllung und Aufbau des Zahnes zum vorhandenen Außenteleskop mit Kunststoff als temporäre Maßnahme.

Der erste Schritt, Darstellung der Perforation, Kanaleingangsdarstellung der 2 Wurzelkanäle gelang, wie geplant.
Die akuten Beschwerden waren zum zweiten Termin nahezu vollständig verschwunden.
Die Patientin zeigte uns plötzlich stolz das verloren geglaubte Innenteleskop.
Dieses konnte problemlos suffizient auf den Zahn gesetzt werden. Leider war eine Spaltbildung zur Preparationsgrenze erkennbar mit eingesetzter Prothese.
Die Stellung des Zahnes 33 hat sich wahrscheinlich etwas verändert. In diesem Fall bleibt noch der Versuch den Zahn mit der eingesetzten Teleskopprothese und dem darin befindlichen Innenteleskop in die Ausgangslage zu bewegen.
Deshalb haben wir nach der Wurzelkanalbehandlung und Wurzelfüllung den Zahn provisorisch adhäsiv verschlossen und die Patientin nach wenigen tagen wieder einbestellt.
Nach anfänglicher Druckdolenz hatte sich der Zahn schmerzfrei und “reintegriert” gezeigt.
es erfolgte der adhäsive Aufbau mit Galsfaserstiften und dualhärtendem Komposit (Rebilda).

Das Innenteleskop wurde zur Formgebung genutzt. Wir isolieren das Innen- und Außenteleskop mit Vaselineöl. Dadurch ist das Innenteleskop nicht fest verankert und löst sich in der Regel nach wenigen Tagen. Danach ist eine Zementierung nach Reinigung des Innenteleskops problemlos möglich. Dem Hauszahnarzt empfehlen wir unbedingt die zeitnahe Unterfütterung der Prothesensättel, sowie eine Remontage zur optimalen Belastung des Zahnersatzes.

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