Zielwasser gefragt…

Dieser Fall regte mich an ähnliche Behandlung zukünftig mit Bohrschablonen zu planen.
Leider konnten wir es hier nicht umsetzen, da der Patient einen naheliegenden OP Termin bekam und die Behandlung sofort umgesetzt erden musste.

Der Patient stellte sich in unserer Praxis mit Beschwerden am Zahn 36 vor.
Er gab Palpationsschmerzen vestibulär in Höhe des koronalen Wurzeldrittels an. Manchmal entstand auch eine Schwellung am Zahnfleisch.
Es besteht kein Perkussionsschmerz, die Sondierungstiefen sind nicht pathologisch erhöht und der Lockerunfsgrad ist 0. Die vorhandene Wurzelkanalbehandlung zeigt eine inhomogene WF.

Röntegnologisch (DVT und Zahnfilm) zeigt seich apikal keine Aufhellung. Allerdings ist eine Osteolyse in der Bifurcation erkennbar. Diese ist als Zustand nach Perforation des Pulpenbodens im DVT erkennbar.

Wir haben nach eingehender Beratung mit dem Patienten entschieden, einen minimalinvasiven Eingriff durchzuführen. Der Patient steht vor einer neuen OP und hatte gerade mehrere OP überstanden. Deshalb war er sehr angespannt gegenüber größeren Prozeduren.
Den Zahn wollte er unbedingt erhalten.
Eine mögliche Revision ist auch noch möglich, nur wird dann eventuell auch eine Veränderung der vorhandenen ZE Versorgung notwendig.

In der Planung des Falles war ich sehr optimistisch die Perforation zielgenau an Hand des DVT aufzufinden.
Nach “Kronentrepanation” erfolgte die Gestaltung der Zugangskavität.
An Hand des DVT hatten wir ausgemessen, daß dies problemlos bis ca. 6,5mm ohne Perforationsgefahr gelingen sollte. Nach diesen 6,5mm war immer noch nur weißer Kunststoff sichtbar. Erste Zweifel kamen auf, ob die Behandlung so reibungslos ablaufen könnte, wie gedacht. (Mittels Bohrschablone wäre vielleicht eine bessere “Zielführung” möglich, allerdings nur mit rotierenden Instrumenten.)
Die weiter Präparation der Zugangskavität nach apikal erfolgte mit Schallansätzen nach Massironi (Komet).
Zunächst stellte ich mir Rand des distalen Glasfaserstift im koronalen Bereich als weiteren Orientierungspunkt dar. Nach Darstellung des intakten Pulpenbodens distal (Glasfserstiftorientierung) wurden die Kunststoffteile des alten Aufbaus mit den Massironi-Schallansätzen entfernt.

Nach Darstellung der Perforation erfolgte eine Desinfektion mit Natriumhypochlorit 3%. Danach wurde ein Widerlager mit Parasorb eingebracht und die Perforation mit ProRoot MTA verschlossen. Abschließend erfolgte die Einlage eines feuchten Peletim und der provisorische adhäsive Verschluss der Zugangskavität.
Für den weiteren Aufbau des Zahnes wollte ich die Kontrolle des korrekten Abbinden des MTA und die Möglichkeit haben die Zugangskavität mit AlO auszustrahlen.
Dies ermöglicht in unseren Händen eine sichere adhäsive Restauration.
Im Folgetermin 2 Tage später erfolgte dies nach Kontrolle des MTA. Der weitere intrakoronale Aufbau erfolgte mit Ever Flow Bull und die koronale Restauration der Krone mit IPS Express direct nach Silanisierung.

Kritisch zu sehen ist die Nähe der Perforation zum mb Kanaleingang. Eine Infektion ist nicht auszuschließen. Dem Patienten wurden Nachkontrollen klinisch und röntgenlogisch in 3/6/12/24 Monaten empfohlen.

Über die weiteren Kontrollen werde ich hier gern berichten.

Mit vereinten Kräften

Gegossene Stiftaufbauten entferne ich am liebsten mit dem Thomas-System.

Weil es so vorhersagbar ist.

Im Falle dieses unteren seitlichen Schneidezahnes jedoch musste ich mehrere Register ziehen.

Zu Beginn lief alles nach Plan. Der Stift wurde zunächst im Umfang reduziert und dann mit dem Trepanbohrer im koronalen Anteil zum perfekten Zylinder umgeformt. Nachfolgend konnte dann der Gewindeschneider aufgeschraubt werden.

Bereits die zur besseren Kraftverteilung eingebrachte Silikonscheibe ließ an der Überlappung der freien Enden erkennen, dass der Abstand zwischen 33 und 31 so klein war, dass die nun noch benötigte Spreize nicht eingesetzt werden kann, ohne Gefahr zu laufen, den grazilen 31 zu beschädigen.

Also galt es nun, die Zementfuge mittel Endosonore- Feile zu desintegrieren und dann mit einem dickeren Ultraschallansatz den Stift zu lockern. Zwar fing er an zu zittern, wollte aber partout nicht aus dem Kanal heraus. Dann schlug die Stunde des Gewindeschneiders zum zweiten Mal. Kurz aufgeschraubt hielt ich wenige Sekunden später den Stiftaufbau und er Hand.

Nach Entfernung aller Obturationsmaterialien wurde das apikal weite Foramen nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA verschlossen. Das mittlere Drittel wurde in Squirting-Technik gefüllt. Abschliessend wurde eine Glasfaserstift adhäsiv eingesetzt und die provisorische Krone eingesetzt.

Avulsiert, reponiert, trepaniert.

Diese heute fast 8-jährige Patientin erlitt vor ca. 6 Monaten eine Avuslion des 21. Sie hatte den Zahn beim Trampolinspringen mit dem eigenen Knie getroffen.

Nach 30 Minuten extraoral (unbekanntes Medium) erfolgte die Reposition und die Schienung für 6 Wochen.

Bereits im Einzelbild nach Schienenentfernung ist die apikale Aufhellung zu erkennen. Die Erstvorstellung in unserer Praxis erfolgte erst 4 Monate nach dem Trauma. Der Grund war eine imposante bukkale Fistelung.

Da der Zahn keine Zeichen einer infektionsbedingten externen Resorption aufwies, habe ich die Möglichkeit des Zahnerhaltes und ein zweizeitiges Vorgehen vorgeschlagen.

Klinisch war der Zahn geradezu beeindruckend fest. Erhöhte Sondierungstiefen fehlten. Der Klopfschall war physiologisch.

In der ersten Sitzung kam die hier bereits von Christoph Kaaden empfohlene Fixierung der Kofferdamklammer mittels RelyXUniCem zum Einsatz. Funktioniert beeindruckend gut. Danke Christoph! Da die Schmelzoberfläche umkonditioniert war, ließ sich der Befestigungszement einfach und vollständig mit der Klammerabnahme entfernen.

Zunächst hatte ich ein regeneratives Vorgehen erwogen. Angesichts der kurzen Wurzellänge entschied ich mich jedoch für den apikalen Plug, da mir das Risiko einer postoperativen Verfärbung zu groß erschien. Um ein ausreichend langes Koagulum zu erzielen, hätte der Plug auf Höhe der Schmerz-Zement-Grenze liegen müssen.

Wie immer werden die Verlaufskontrollen zeigen, ob es ein langfristiger Erfolg sein kann.

Einfache Zähne … (2)

… gibt es nicht. So begann ein Beitrag zur Behandlung eines oberen Eckzahnes vor zwei Wochen.

Und diese Woche kam das Duplikat. Dieses Mal ein 13. Simpel. Eigentlich.

Wäre der 13 nicht mesialer Brückenpfeiler eines metallunterstützten Langzeitprovisoriums. Und stark konisch präpariert.

Nach präendodontischem Aufbau galt es den individuellen gegossenen Stiftaufbau zu entfernen. Mittels U-File wurde die Zementfuge “attackiert”. Vom Einsatz des Thomas-Systems wurde aufgrund des hohen Risikos des Lösens des adhäsiven Aufbaus und nachfolgend der Kofferdamklammer abgesehen.

Und nach Entfernung des Stiftaubaus kam die Überraschung: Bei der im Röntgenbild sichtbaren Obturationsmasse handelte es sich nicht um Guttapercha, sondern um voll ausgehärteten Phosphatzement. Bei ca. 22 mm eröffnete sich nun endlich der bis dahin unbehandelte Originalkanal.

Schön zu sehen, dass das Spülprotokoll auch am Ende des sehr langen Kanalsystems noch in der Lage ist, laterale Anatomie freizulegen.

Kurz berichtet – ausgeheilt nach Thermafil-Revision Zahn 36

Vor gut einem Jahr stellte sich die damals 49-jährige Patientin mit Zustand nach starken Beschwerden und nachfolgend alio loco verschriebener Antibiose bei uns vor.

Zahn 36 war vor etlichen Jahren endodontisch behandelt worden und machte bis vor Kurzem keinerlei Probleme.

Gemeinsam mit der Patientin entschieden wir uns für eine Revision.

Intraoperativ zeigte sich, dass es sich bei dem vormals eingebrachten Füllmaterial um das trägerbasierte Thermafil handelte.

Unser primäres Vorgehen ist in solchen Fällen zumeist gleich:

Einsatz einer RECIPROC “classic” (ISO 25) zur Schaffung einer Penetrationsstelle für nachfolgend verwendete Hedströminstrumente.

Diese werden dann vorsichtig lateral des Kunstoffstiftes eingedreht und anschliessend mittels Aterienklemme luxiert.

Der Vorgang wird so häufig wiederholt, bis die Kunststoffträger (möglichst in toto) entfernt wurden.

In diesem Fall kam in einem Kanalsystem zusätzlich der BTR Pen zum Einsatz, da die oben beschriebene Vorgehensweise nicht zum Erfolg führte…

Nach zwei Terminen und einer Behandlungszeit von insgesamt 2,5 Stunden konnten wir dieses Ergebnis erzielen:

Ein Jahr später stellt sich die Situation wie folgt dar:

SO macht Recall Spaß

:-)

“Sequenzielle Infiltrations-Anästhesie” – Vorgehen bei der Anästhesie – insbesondere bei Kindern

Von Christoph Kaaden

Im Rahmen dieses Beitrags ging es kürzlich um unser Vorgehen bei der Lokalanästhesie (insbesondere bei Kindern).

Obgleich unser Procedere sicher kein Geheimnis ist, möchte ich dennoch ein paar Punkte hier vorstellen.

Ich betonte ausdrücklich, dass dieser Beitrag meine persönliche Meinung widerspiegelt und ich nicht den Anspruch erhebe, dass meine Meinung der Weisheit letzter Schluß ist…

ich möchte einfach nur vorstellen, worauf wir bei der Lokalanästhesie achten…

Grundsätzlich muss man sich in meinen Augen (nicht nur bei Kindern) vor Augen führen, dass die aller-allermeisten Patienten ANGST vor der SPRITZE haben.

Zum Teil panische Angst.

Warum?

Weil sie in der Vergangenheit schlechte bzw. sehr Erfahrungen gemacht haben…

Warum?

Weil Sie ggf. an einen Behandler oder eine Behandlerin geraten sind, die diesem Behandlungsschritt nicht die notwendige Bedeutung und Beachtung schenken.

Ich denke das “Problem” Lokalanästhesie beim Zahnarzt beginnt schon in der Ausbildung.

Dort sind nämlich zumeist die Mund-Kiefer-Gesichts- bzw. Oralchirurgen damit betraut den Studenten diese Thematik “beizubringen”…

Rückblickend und mit 20+ Jahren Berufserfahrung muss ich für mich festhalten, dass dieser so wichtige Schritt der Lehre dort gänzlich falsch positioniert ist.

Viel besser wäre es hier z.B. von den Kinderzahnärzten zu lernen…

unser Ziel sollte es sein, jede Lokalanästhesie so anzugehen, als ob diese Maßnahme in diesem Moment ein “Leben retten” könnte.

Gerade in einer Zuweiserpraxis ist es die beste vertrauensbildende Maßnahme überhaupt, wenn der Patient von der Applikation des Anästhetikums mehr als positiv überrascht wird…

Was aber tut eigentlich ggf. weh?

Hier sind in meinen Augen primär drei Punkte zu nennen:

Aus diesem Grund verwenden wir als ersten Schritt ausnahmslos immer ein Oberflächenanästhetikum.

Nicht direkt intraoral appliziert (wie es einer meiner Mitarbeiterinnen bei einem unserer Top-Zuweiser erfahren hat und so die ganze Mundhöhle “eingenebelt” wurde), sondern auf einem Wattepellet.

Schon dieser Schritt ist in meinen Augen nicht (an eine Mitarbeiterin o.ä.) deligierbar und wird von dem ausgeführt, der auch die Anästhesie gibt.

Bei Kindern verwenden wir zwei Oberflächenanästhetika hintereinander, weil ich subjektiv den Eindruck habe, dass so eine noch bessere Wirkung erzielbar ist.

Somit lässt sich der Einstichschmerz bei der Penetration der Gingiva eliminieren.

Dann folgt der nächste mögliche Schmerzmoment…

die Applikation des Anästhetikums.

hier kann es aufgrund des pH-Wertes und der Gewebeverdrängung zu einem Missempfinden kommen.

Daher appliziere ich nach dem vorsichtigen Einstich ein oder zwei Tröpfchen Articain und verweile einen Moment.

Fünf bis zehn Sekunden später hat die erste Wirkung eingesetzt und ich kann nun laaaaangsam das weitere Anästhetikum applizieren. Ferner arbeite ich mich langsam mit der Kanüle Richtung Wurzelspitze vor und applizieren immer wieder kleine Depots und warte zwischendurch.

Aufgrund der sehr guten Haptik benutze ich bei diesem Vorgehen das Citoject System.

Außerdem wackle ich die ganze Zeit mit dem Spiegel der die Lippe abhält, um eine gewisse Reiz-Überlagerung zu erzielen.

Und natürlich vermeide ich unter allen Umständen zu jedem Zeitpunkt den Kontakt der Kanülenspitze mit dem Periost. Dies ist bei der Infiltrationsanästhesie unnötig und eliminiert diesen ggf. sehr schmerzhaften Part.

Sind diese Schritte bewältigt, folgen zwei kleine Depots in die Papillen des betreffenden Zahnes, um dann final auch an der marginalen Gingiva palatinal zu infiltrieren.

So gelingt dann auch die sichere Kofferdamklammer-Applikation bei ggf. unvollständig durchgebrochenen Zähnen.

Zeitaufwand für diese Vorgehen…

geschätzt 5-8 Minuten (vom Oberflächenanästhetikum bis zum Ende der Infiltrationen)

In meinen Augen sehr sehr gut investierte Zeit…

Was haben Sie für Erfahrungen, Tipps und Empfehlungen bei der Lokalanästhesie -Anwendung?

Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.

Pulpanekrose nach unkomplizierter Kronenfraktur

Von Christoph Kaaden

Vor gut einem halben Jahr haben wir die damals 10-jährige Laura behandelt.

Das junge Mädchen hatte zwei Jahre zuvor ein Trauma in Form einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 21 erlitten. Die Dentinwunde war leider zu keiner Zeit (adhäsiv) abgedeckt worden.

Erst, als sich jetzt eine Fistel ausbildete wurde dem vormaligen Trauma wieder Beachtung geschenkt…

Fistel nach unkomplizierter Kronenfraktur vor 2 Jahren

Insbesondere das Röntgenbild zeigt die Folgen der damaligen “Nichtbehandlung”…

Ausgangssituation – Röntgenbild alio loco

Der Fall bekräftigt die aktuelle Studienlage…

Die durchgeführte MTA-Apexifikation erfolgte zweizeitig. Zu meinem Erstaunen kam es initial zu einer deutlichen Blutung aus dem Kanalsystem.

Klinische Situation mit Pulpanekrose und deutlicher initialer Blutung

Ferner fand sich in der Apikalregion noch scheinbar normal-vitales Gewebe, dass von uns als eine Art Widerlager für das MTA “belassen” wurde…

Aus diesem Grund erscheint das Abschlussröntgenbild und die Position des MTAs ungewöhnlich…

Abschlussröntgenbild

Die alio loco durchgeführte Röntgenkontrolle verdeutlicht, dass unsere Einschätzung jedoch “richtig” gewesen sein muss…

6 Monate post-op mit deutlicher apikaler Obliteration
Prä-op vs. post-op

Es bleibt also dabei: “Trauma, man weiß nie was passiert”…

Grundsatzfrage – Fall III

Von Christoph Kaaden

Vor einiger Zeit hatte ich Sie hier nach Ihrem möglichen Vorgehen bei Zähnen mit Rissbildung gefragt.

Unser Vorgehen ist recht gleich mit dem von Jörg Schröder beschriebenen.

Etwas zu denken gab mir aber u.a. die nachfolgende Übersichtsarbeit, die solchen Zähnen eine bessere Prognose zuspricht, als ich es erwartet hätte.

(Sehr) kritisch bleiben Zähne mit zusätzlicher (lokal erhöhter) Taschensondierung und Rißverlauf über den kompletten Pulpakammerboden und / oder in ein Kanalsystem hinein…

in dem nachfolgenden Fall lag ein einseitiger Riss bis zum Kammerboden vor, der zu einer Pulpitis (grundsätzlich prognostisch natürlich besser als bei bestehender Nekrose) geführt hatte.

Nach eingehender Beratung mit der Patientin (MKG-Chirurgin) entschieden wir uns für den Versuch der Zahnerhaltung.

Zustand nach also loco begonnener Behandlung
Präoperative intraorale Situation – alio loco
Zustand nach initialer Rißdarstellung – alio loco
Rißdarstellung intrakoronal – Verlauf über distale Wand bis zur Mitte des Pulpakammerbodens

Intraoperativ hielt der Zahn dann noch eine zusätzliche kleine Überraschung parat, die mir im Vorfeld und zunächst auch während der Therapie verborgen geblieben war…

Masterpoint-Aufnahme

Verdacht auf zweite (disto) bukkale Radix

Tiefe Gabelung bukkal

Röntgenkontrolle nach Downpack bei “Mini-Molar”
Post-op Mini-Molar

Post-op vs prä-op

Demnächst stelle ich Ihnen den nächsten klinischen Fall dieser Serie vor…

Grundsatzfrage

Von Christoph Kaaden

Heute würde ich Ihnen gerne eine Grundsatzfrage stellen:

“Wann ist ein Riss ein RISS”

und damit für Sie ein Grund den Zahn als hoffnungslos anzusehen?

Bitte nutzen Sie die Kommentarfunktion und schildern Sie mir Ihre Beweggründe.

Hier ein paar Beispiele unsrer jüngsten behandlerischen Vergangenheit und die Frage, wie Sie entscheiden würden…?

Zahn 14 mit pulpitischen Beschwerden seit einigen Tagen

Zustand nach Trepanation alio loco mit Frakturlinien mesial und distal ohne Beteiligung des Pulpakammerbodens

Zahn 14 mit pulpitischen Beschwerden seit einigen Tagen..

Zustand nach Entfernung der vormaligen Restauration

Ausgangsröntgenbild

Also…

wie handeln und denken SIE in solchen Fällen?

Fistel unklarer Genese (II)

Von Christoph Kaaden

Vor Kurzem habe ich hier über die Geschichte vom Alissa berichtet.

Aufgrund der infektionsbedingten externen Wurzelresorption distal und der lateralen Aufhellung haben wir uns für eine endodontische Therapie des Zahnes 21 entschieden.

Intrakoronal bestätigte sich der “Verdacht”der Pulpanekrose. Der vormals wiederholt durchgeführte Sensibilitätstest war in diesem Fall falsch-positiv.

Vier Wochen nach dem ersten Behandlungstermin war die Fistel verheilt und wir konnten das Kanalsystem mittels MTA und Guttapercha/Sealer Backfill füllen.

Kontrolle des MTA plugs nach Applikation

Abschlussaufnahme nach MTA-Apexifikaiton