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Mein “härtester” Patientenfall

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im nahezu wörtlichen Sinn.
Bei diesem Patienten erfolgte einer prothetische Therapie mit Veränderung der Bisslage.
Erst im Behandlungstermin musste ich feststellen, daß dies mit NE Stärken von 7-9mm erfolgte.

Der Zahn 45 stellte eine extreme Herausforderung dar. Eine Zugangskavität möglichst minimal durch 8mm Nichtedelmetallelgierung zu bohren hatte bereits die geplante Behandlungszeit um 30 Minuten gesprengt. 120 Minuten waren eingeplant. Das Teil – OPG hatte ich leider nicht beachtet. Ein Fehler, wie ich im Nachhinein feststellen musste.
12 Hartmetaller (Trifft Hawk Talon 12) wurden für die Zugangspräparation vernichtet. (Das passiert in Deutschland wohlgemerkt ohne Honorar. Die Zugangskavität gibt es in keiner Gebührenordnung. Verbrauchsmaterial ist obendrein Gratiszugabe der Praxis und als Krönung wird der vorhandene Zahnersatz noch lange weiter erhalten und erspart eine Neuanfertigung.)

Das nächste Problem ist bei dieser Metalldicke die elektrische Längenmessung ohne Kurzschluss durchzuführen. Mit entsprechendem Aufwand gelang auch dies, über die Messinstrumente wurden Kanülenteile eines Capillarytips gezogen um diese zu isolieren.
(Wie hier 2015 bereits auf Wurzelspitze beschrieben.)
Die Desinfektion und Reinigung des Kanalsystems erfolgte mit NaOCl 3%, Zitronensäure 10% und Aktivierung mit Schall und Ultraschall. Zur Instrumentation verwendeten wir Handinstrumente,Profile und Wave One Gold. Die Wurzelfüllung erfolgte in thermisch vertikaler Obturation mit AH Plus.

Rechtwinkelige Röntgenhalter und unsere Sensoren hatten bei der Länge des Zahnes und der Restauration keine Chance den Zahn apikal abzubilden. Deshalb mussten alle Aufnahmen mit den Carestream Haltern Typ Zahnbürste (2009 beschrieben) erfolgen.

Den Zahn 48 wurde extrahiert da kein Antagonist vorhanden war. Einige Zeit nach Behandlung des Zahnes 45 mussten wir im Recall feststellen, daß der Zahn 47 nun ebenso eine zunehmende apicale Ostelyse ausbildete. In Absprache mit dem HZA wurde nun dieser Zahn ebenso wir 45 behandelt.

Die Recallbilder zeigen eine deutliche Heilöungstendenz und sind Belohnung für die im wahrsten Sinne Schinderei des roten Winkelstückes bei der Zugangspräparation…

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Oft stellt sich die Frage: Zahnerhaltungsversuch ja oder nein? (2)

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Vorgestellt haben wir den Fall an dieser Stelle.

Der Patient möchte den Zahn, bzw. die Zähne unbedingt erhalten. Im Beratungsgespräch musste ich ihm mitteilen, daß dies in seinem Fall nicht so sicher ist, wie er hofft. Der grösste Pluspunkt bestand in der Abgeschlossenheit der Osteolyse ohne Verbindung zum Sulcus oder Sinus.
Meine angegebene Prognose lag bei 60-70%.

Gerne untermale ich die Prognose mit dem Vergleich zum Roulette. Ein Eins-zu-eins-Einsatz, wie beispielsweise Rot/Schwarz hat eine Gewinnchance in Prozent ausgedrückt, von ca. 47,37 %.

Trotzdem möchte der Patient unbedingt den Zahn erhalten.
Die Diagnose: infizierte Pulpanekrose, P. apicalis, externe apikale Resorption palatinal – DD radikalere Zyste.

In der ersten Behandlungssitzung kam nach Präparation einer geeigneten Zugangskavität und initialem Erschließen des Wurzelkanalsystems eine große Menge an Bus aus dem palatinalen Kanal. Auch nach mehr als 30 minütigem Absaugen war noch eine apikale puride Exsudation erkennbar. Es war keine Zystenflüssigkeit oder kristallartige Anteile erkennbar.
Das Kanalsystem desinfizierten wir mit NaOCl 3%, Debris und Smearlayer entfernten wir mit Zitronensäure. Dazu setzen wir den Eddy ein. Zur Einlage verwendeten wir CaOH. Nach 14 Tagen hatten wir den Patienten wieder einbestellt. Die Fistel zeigte sich narbig verschlossen. Im klinischen Bild unter Kofferdam und Mikroskop konnte noch immer eine apikale Exsudation beobachtet werden. Nach weiterer Aufbereitung pal #60, b #35 und Desinfektion erfolgte die erneute Einlage mit J CaOH. Das Präparat wurde mit dem Eddy genau auf die gemessene Arbeitslänge transportiert und danach palatinal noch (mindestens) 0,5-1mm weiter forciert.
In der Beobachtung früherer Fälle stellten wir einen positiven Einfluß für eine apikale Regeneration fest. Das von uns verwendete Calcipast +I (Cerkamed) wird vollständig resorbiert.
( Bis zum Februar 2023 konnten wir dies noch in Deutschland kaufen. Jetzt ist es leider nicht mehr lieferbar. )

Den Patienten bestellten wir 3 Monate später wieder ein.
Eine Coronainfektion mit anschließendem Longcovid führte zu einer ungeplanten Verlängerung des Zeitraums. 9 Monate nach dem zweiten Termin fertigten wie wieder Röntgenkontrollen an. Diese zeigten einen positiven Heilungsverlauf.
Weitere Monate später erfolgte die Wurzelfüllung nach Desinfektion des Kanalsystems mit NaOCl 3% und Zitronensäure 10%.
Das palatinal weit offene Forman wurde nach orthograd eingebrachtem kollagenen Widerlager mit ProRoot MTA verschlossen. Eine apikale Exsudation bestand nicht. Buccal wurde mit warm vertikaler Wurzelfülltechnik mit Guttapercha gefüllt. Die postendodontische Versorgung erfolgte nach Sandstarhlung der Kavität mit einem Glasfeserstift und Rebilda. Okklusal wurde die Krone nach Silanisierung mit Composite verschlossen.

Neben der Langzeitapplikation, wie Dr. Hans-Willi Herrmann es beschrieben hat, sehe ich im EINZELFALL, nach entsprechender Indikation (persistierende apikale puride Exsudation) und Entscheidung (Achtung Jodallergie und Hashimoto-Thyreoiditis, M. Basedow) einen weiteren Vorteil der jodhaltigen Präparate, wenn sie resorbierbar sind.

Das dies in meinen Händen nicht immer funktioniert zeigte übrigens bereits dieser Fall.

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Oft stellt sich die Frage: Zahnerhaltungsversuch ja oder nein?

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Heute möchte ich so einen Fall vorstellen, bzw. gern Ihre Meinung, bzw. Gedanken dazu hören..

Der Patient (70 Jahre ) stellte sich mit dem Wunsch des Erhaltes des Zahnes 24 in unserer Praxis vor.
Klinisch zeigte sich kein Lockerungsgrad, die Sondierungengstiefen waren nicht pathologisch erhöht und der vorhandene Zahnersatz ist suffizient. Ein chronische Fistelung vestibulär am Zahn 24 bestand seit einem längeren Zeitraum
Röntgenologisch zeigte sich eine erhebliche apikale Osteolyse am Zahn 24, eine apikale Resorption der palatinalen Wurzel. Der Pfeilerzahn 22 zeigt im DVT ebenso eine apikale Veränderung im Sinne einer P. apicalis.

Macht der Erhaltungsversuch Sinn? Ja, wenn der vorhandene ZE erhalten werden kann.

Wie wahrscheinlich ist die apikale Regenration?
Das ist die Frage die im Vorfeld schwer beantwortet werden kann. Zunächst ist die medizinische Anamnese von großer Wichtigkeit. Stoffwechselstörungen, Immunsupressionen etc. werden die Heilungswahrscheinlichkeit reduzieren.
Im vorliegenden Fall gibt der Patient eine Gerinnungsstörung an, ansonsten keine weiteren Allgemeinerkrankungen.
Die zahnmedizinische Anamnese ergab, daß die Brücke aus den Jahren 1992-1994 stammt.
Röntgenkontrollen erfolgten nach Angaben des Patienten erst als er einen Behandlerwechsel vornahm. Diese aktuellen Bilder stellten die jetzige Situation dar.

In diesem Fall muss man mit hoher Wahrscheinlichkeit von einem manifesten periapikalen Biofilm auszugehen.

Wie sehen Sie die Chancen?

Z.n. Frontzahntrauma von 1984

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Die Patientin wurde in unserer Praxis ohne Beschwerden vorstellig.
An dem Zahn 21 wollte niemand mehr etwas machen, die Patientin hatte keine Beschwerden. Erstaunlich was unser Körper aushalten, bzw. kompensieren kann.
An diesem Fall ist (mal wieder) zu sehen, daß die koronale Pulpa nicht vollständig entfernt wurde und und als nekrotisch infizierter Rest verblieb.
Diagnose: infizierte Pulpanekrose, P. apicalis, externe apikale Resorption
Klinische Befunde: keine erhöhte Sondierungstiefen, Lockerungsgrad 0, Sekundärkaries, insuffiziente Füllung.
Die Entfernung der koronalen Pulpareste war unter mikroskopischer Sicht problemlos möglich.
Im apikalen Bereich war ein ausgeprägter Biofilm und gallertartiges Gewebe erkennbar.
nach der Reinigung und Desinfektion ( Zitronensäure 10%, NaOCl 3%, NaCl – Eddy, PIPS mit NaOCl und NaCl ) erfolgte das Einbringen eines Kollagenwiderlagers gegen welches ProRoot MTA appliziert und mit Ultraschall verdichtet wurde.
Die Wurzelfüllung erfolgte mit Guttapercha und koronal wurde der Zahn mit everX Flow Composit und einem Glasfaserstift aufgebaut. Die palatinale Deckfüllung erfolgte mit Beautifil – Composit.


Verlaufskontrolle mal anders…

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Eine Patientin stellte sich bei uns mit der Problematik einer Pansinusitis links vor.

Der Zahn 26 wurde vor 2020 bereits endodontisch behandelt, zeigt eine unvollständige Wurzelfüllungen und mesial apikal eine hyperdense, weichteildichte, abgegrenzte Struktur im Sinne einer P. apicalis.
Der Zahn 27 imponiert 2023 mit einer P. apicalis palatinal apikal mit Verbindung zum Sinus maxillaris.
Das erinnert mich an die Darstellungen von Meeresbewohnern die an Korallen anhaften.
Ein Kopf DVT von 2020 zeigte bereits vor einigen Jahren die Befunde in geringerer Form. Die HNO Ärzte hatten den Befund nicht weiter gegeben, bzw. nicht erkannt. Es wurde zwar ein Kieferchirurg konsultiert, der erkannte angeblich keinen pathologischen Befund an den Zähnen.

Persistierende Fistel (2)

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Hier berichteten Wir erstmals über diesen Fall.
Mit dem jungen Patienten und seinen Eltern hatten wir den Therapieplan abgestimmt.
Die Eltern setzten alle Hoffnung in uns. Der junge Patient war therapiemüde und wenig optimistisch. Er versprach sich von einem Implantat endlich Ruhe vor den endlosen Behandlungsversuchen.

Deshalb hatten wir den Plan so vorgestellt:

  1. Revision – Versuch der orthograden Enterfenung des extrahierten WF Materials
    CaOH Einlage
  2. Wenn Fistel weiter besteht CaOHmit Jod
  3. Gegebenenfalls mit extraradikuläre CaOHJ-Überpressung
  4. Abstimmung für eine ggf. apikale Kürettage/WSR


Die Behandlung führten wir nach Plan durch. Die Entfernung des periapikalen WF Materials gelang nicht von Orthograd. Wir konnten es bewegen, aber nicht entfernen. Keines der applizierten Kalziumhydroxide konnte die bestehende Fistel beeinflussen. Selbst unsere sonst fast immer helfende Therapieoption der Überpressung des CaOHJ führte zu keiner Veränderung.
Letztendlich haben wir uns auf die mikrochirurgische Lösung verständigt.
In diesen Fällen wir der Zahn apikal ca. 4-5mm mit ProRoot MTA gefüllt und anschließend mit Guttapercha thermoplastisch gefüllt. Koronal haben wir den Zahn adhäsiv aufgebaut.

Der mikrochirurgischen Eingriff, welche in unserer Praxis immer durch meine Kollegin Doreen Schubert durchgeführt wird, bestätigte unseren Verdacht auf eine zystische Veränderung, da operativ gelbliche, kristallartige Partikel auffielen.


Persistierende Fistel

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Dieser Fall wurde uns von einem selbst auf Endodontie spezialisierten Kollegen überwiesen.
Er sah keine Möglichkeiten mehr den Zahn weiter zu behandeln.

Bei dem jungen Patient (13) entstand im Laufe einer KFO Therapie am Zahn 22 ein Fistel. Daraufhin wurde der Zahn mehrfach endodontisch behandelt ohne, daß es zu einer positiven Veränderung kam.
Im letzten Revisionsversuch wurde Wurzelfüllmaterial extrahiert.
Nun sollten wir den Zahn retten. Patient und Eltern wollten unbedingt den Zahn erhalten, was ein nachvollziehbarer Wunsch war.
Wir konnten anamnestisch keine Ursache erkennen, welche zu der endodontischen Behandlung führte. Kein Trauma, keine Füllung, keine Furche oder Invagination.
Der massive intraradikuläre Substanzverlust durch die Revisionen sehen wir als größtes Problem für die langfristige Erhaltung des Zahnes 22.

Klinische Befunde:
keine erhöhten Sondierungstiefen, Zahnbeweglichkeit Grad 2, buccal Fistelgang mit Exsudatentleerung


Unser Therapieansatz war folgendermaßen:

  1. Revision – Versuch der orthograden Entfernung des extrahierten WF Materials
    CaOH Einlage
  2. Wenn Fistel weiter besteht, medikamentöse Einlage CaOH + Jodid
  3. Gegebenenfalls mit intentioneller extraradikulärer CaOHJ-Überpressung

Was wäre Ihr Therapievorschlag?

Zahnerhalt oder Implantat (3)

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Im weiteren Recall zeigte sich röntgenlogisch im 2D Bild mesial eine vollständige ossäre Regeneration. Hier und hier hatten wir bereits über diesen Fall berichtet.
Die schwierig zu therapierende Perforation wurde zeitnah mit Pro Root MTA verschlossen, was laut Studienlage ja alt bekannt ist. Damit hatten wir trotzdem nicht unbedingt gerechnet, da mesial auch eine Infraktur zu erkennen war.
Wider unseres Erwartens sahen wir distal apikal keine Regeneration. Der Zahn war zwar symptomfrei und der Patient glücklich. Auch nach einiger Beobachtungszeit zeigte sich keine Heilungstendenz. Nun stand die Frage, nochmal revidieren, teilrevidieren, apikale Kürettage oder doch extrahieren?

Was wäre Ihre/Eure Entscheidung?

10 Jahres Recall – Eine Geschichte aus dem Endozän

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Häufig sehen wir Patienten nach einem langen Zeitraum wieder.

Sie erinnerten sich noch an die Behandlung und haben den wurzelkanalbehandelten Zahn seither ohne Probleme in Benutzung.

Dieser Fall war etwas speziell, da der Verlust an Zahnsubstanz und die Restauration ungewöhnlich waren. Neben einer Keramikteilkrone, Kunststoffüllung imponierte ein Goldinlay und die apikale Parodontitis.
Nach der Entfernung der Goldrestaurationen habe ich die Erhaltung des Zahnes als langfristig wenig erfolgversprechend dargestellt. Trotzdem wollte sie den Erhaltungsversuch. Die empfohlene chirurgische Kronenverlängerung sollte durch den HZA (PA Tätigkeitsschwerpunkt) erfolgen.
Und nun war sie wieder da, mit einem anderen Zahn.
Wir nutzen die Gelegenheit und konnten ein 10 Jahresrecallbild machen.
Und freudig schaute sie auf das Bild. Toll geheilt. Sie ist Ärztin und sah den Rückgang der apikalen Veränderung. Was sie nicht sah, war die distale Problematik. Erhöhte Sondierungstiefen, Konkremente und ein Leckage der prothetischen Restauration. Mal sehen was nun wird.
Die Patientin sah es gelassen, es hat ja bis jetzt super funktioniert…

Und wieder ein UK Frontzahn (2)

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An dieser Stelle hatten wir über den Fall bereits geschrieben.
Die bisherige Behandlung zeigte keinen Erfolg. Nun stand die Frage Extrahieren oder noch einen Versuch mit ungewöhnlicher Therapie wagen.

In Absprache mit der Patientin und nach dem Ausschluß einer Jodallergie, haben wir eine Einlage mit einem jodhaltigen Kalziumhydroxid geplant.
Zuvor haben wir mit Natriumhypochlorit gespült, mit Eddy und US-U-Feile 2mm über den Neoapex aktiviert, Pus abgesaugt und abschließend mit NaCl gespült und auch wieder periapikal 2mm mit dem Eddy aktiviert. Danach wurde der Kanal getrocknet das jodhaltige CaOH appliziert und der Zahn adhäsiv verschlossen. Das CaOH gelangt auch in den periapikalen Bereich. Das haben wir nicht bewusst provoziert, es aber auch nicht als Problem gesehen, da in anderen Fällen dies eher positiv auf den Heilungsverlauf auswirkte.
Ziel dieser Behandlung ist es einen periapikal existierenden Biofilm zu zerstören und damit einen Heilungsverlauf zu erreichen.
Die apikale Exsudation existierte im Folgetermin nicht mehr. Mit NaCl, Microdebridern und der Mikroabsaugung wurde versucht den Großteil des periapikalen CaOH zu entfernen. Danach wurde mit ProRoot MTA und apikalem kollagenem Widerlegen der Neoapex verschlossen.

In den weiteren Recallbildern konnten wir einen positiven Heilungsverlauf verzeichnen.