von Ostidald Wucker
Mit der digitalen Volumentomografie ist ein gewaltiges Hilfsmittel in der endodontischen Diagnostik und Therapie entstanden. Leitlinien sind im Entstehen oder schon nutzbar. Doch oftmals herrscht eine Unsicherheit ob dies notwendig ist oder ob es hilfreich ist.
Für mich war es in diesem Fall interessant zu wissen, wie die hier mitlesenden Kollegen urteilen. Der Stand aktuell ist dieser:
Aus meiner Sicht muss ich sagen, daß 103 Votes dafür zeigen, daß das Bild genau angeschaut wurde.
Warum ein DVT?
Das möchte ich Ihnen mit nachfolgender kurzer Fallvorstellung darstellen.
Zunächst – es wurde kein DVT angefertigt.
Anamnestisch ergab sich eine Behandlung vor längerer Zeit. Hin- und wieder Beschwerden, welche aber immer vergingen und nie besonders lang anhaltend oder heftig waren. Die Sondierungstiefen waren unter 3mm. Es lag kein erhöhter Lockerungsgrad vor. Die vorhandenen Füllungen zeigten Sekundärkaries und Demineralisierungen.
Neben einer P. apicalis ist bei genauerem Betrachten des Röntgenbildes der Verdacht eines Resorptionsgeschehens zu vermuten. Dies könnte interner oder externer Genese sein.
Nach präendodontischem Aufbau und Gestalten der Zugangskavität zeigte sich, daß das apikale Gebiet durch eine Krümmung entgegen der Erwartung nicht einsehbar war. Der Substanzverlust um dies zu erreichen wäre sehr groß gewesen und hätte die Zahnwurzel stark geschwächt. Die Zugangspräparation war zudem bereits über die Schneidekante ausgedehnt.
Mittels apikalem Gauging lies sich uns die Größe des Foramen apikale mit #70 bestimmen. Nach Aufbereitung und ultraschallgestützter Desinfektion des Kanalsystems erfolgte die Trocknung und der Verschluss mit ProRoot MTA. Das Verdichten des MTA wurde vorsichtig mit Papierspitzen durchgeführt. Bei der zweiten Portion „rutschte“ der Plugger zum Einbringen des MTA plötzlich ohne Widerstand bis auf die gemessene Arbeitslänge des ersten Plugs. Das angefertigte Röntgenbild brachte keine Erklärung. Alles sah ganz gut aus. Beim weiteren MTA stopfen haben wir nahezu drucklos gearbeitet. Dies führte zu Lufteinschlüssen. Die letzten eingebrachten MTA-Schichten wurden wieder entfernt. Der Kanal getrocknet und wieder mit etwas mehr Druck auf das MTA gearbeitet.
Wie ließ sich das plötzliche „Durchrutschen“ des Pluggers erklären?
Das MTA wurde in die lateralen Bereiche der Resorptionslakune gepresst. Wenn die Ausdehnung vorher bekannt gewesen wäre, hätte die Behandlung kontrollierter und deutlich weniger zeitaufwendig durchgeführt werden können. Die Kontrolle der MTA-Applikation erfolgte durch Röntgenaufnahmen und einige Schritte mussten mehrfach wiederholt werden. Die Routine des Behandlungsteams führte zu einem annehmbaren Ergebnis. Dies hätte aber durchaus ungünstiger verlaufen können.
Mit einem DVT und dem Wissen um die apikale Anatomie wäre ein kontrolliertes und damit sicheres Arbeiten möglich gewesen. So war das Ergebnis eher ein Glücksfall.
Messaufnahme
MTA Plug 1
MTA Plug 2
MTA Wurzelfüllung 1
MTA Wurzelfüllung 3
MTA Wurzelfüllung 4
Abschlusskontrolle
Hallo Herr Wucker ;-)
was mich wirklich interessieren würde:
damals im Deutschunterricht gab´s immer die beliebte Frage nach der Autorenintention („was will der Autor uns damit sagen“).
Oder anders gefragt: außer der Tatsache, dass es sich dabei um eine (interessante) Rarität handelt, wieso wird hier die Frage nach einem präop DVT aufgeworfen? Denn daraus entstehen m.M. dann Rufe nach einem 1 Jahres Recall DVT…
Hallo Herr Heinrich,
für mich ist das DVT zur Diagnostik und Therapie entscheidend.
Wenn ich das DVT hätte, hätte ich vielleicht nicht die Schneidekante geopfert um doch nicht den Apex einsehen zu können. Der Behandlungsablauf wäre kontrollierter gewesen. Was, wenn WF Material weit nach periapikal extrudiert worden wäre. Mir stand kein DVT in der Behandlung zur Verfügung. Deshalb präoperativ oder Behandlung abbrechen und nach dem DVT und einigen Wochen weiter. Wäre ein Option gewesen. Bis zur Wurzelfüllung dachte ich auch diesen Fall problemlos händeln zu können. Heute würde ich dies im gleichgelagerten Fall sicher tun.
Eine Recall DVT würde ich bei einer außergewöhnlichen periapikalen Situation überdenken. Die Indikation sehe ich hier derzeit nicht.
Für mich war es interessant zu sehen, wie die Entscheidung an Hand des Ausgangsbildes ausfällt. Ich habe mich im Nachhinein gefragt, was könnte ich verbessern um vorhersagbarer arbeiten zu können.
Herzliche Grüße
Ostiadald W.
Hallo Herr Wucker,
ich verstehe ihre Argumentation, stehe mit meiner Meinung aber auf der Seite von Herrn Herrmann (s.u.). Das DVT ist ein diagnostisches Hilfsmittel (das ich bei uns hier für gewisse Indikationen sehr schätze), aber es muss sich eine therapeutische Konsequenz dafür ableiten.
„Der Behandlungsablauf wäre kontrollierter gewesen“ ist keine solche Konsequenz, sondern dient, m.M., nach dem Komfort des Behandlers.
Nach Röntgenrichtlinie gilt ALARA und ihr Ergebnis haben sie auch so erreicht
M. Heinrich
Hallo Herr Heinrich,
Meine Frage: Opfern der Schneidekante, evtl. wie hier vergebens oder DVT.
Ist das keine therapeutische Konsequenz im Frontzahnbereich?
Wie würden Sie dies im Fall eines ihrer Frontzähne handhaben?
Bei 2-3 Stunden sehr konzentriert am Mikroskop zu sitzen kommt Komfort nicht auf. Aber die Fehlerrate steigt mit zunehmenden Problemen. Die Konzentration fällt ab und im ungünstigsten Fall erkennen wir unsere Fehler nicht.
Für meinen Komfort ist kein Röntgenbild indiziert!
Herzliche Grüße
Ostidald
Liebe(r) Kollege(in) Heinrich,
sollten wir also auf praeoperative DVTs verzichten, um den „Ruf“ nach DVTs im Recall zu vermeiden? Oder, wie Ha-Wi, ich erlaube mir zu vereinfachen, sinngemäß formuliert: „früher ging es auch“? Nächste Frage, hätten Sie auf Basis der periapikalen Aufnahme erkannt, daß es sich bei dem von Ostidald beschriebenen Fall um die interessante Rarität handelt? Tatsache ist, daß die DVT den state-of-the-art in der endodontologischen Diagnostik abbildet. Und, nach meiner unmaßgeblichen Meinung, ist die marginale Mehrbelastung hinsichtlich der effektiven Dosis, respektive Oberflächendosis, insofern überhaupt erfaßbar, gegenüber dem Mehrwert an praeoperativer Befunderkenntnis und Planungssicherheit der Behandlung, mehr als gerechtfertigt. Mögen Sie nun ein hieraus resultierendes Behandlungsergebnis auf Basis einer periapikalen Röntgenaufnahme nach einem Jahr vergleichend beurteilen? Ich denke, Sie kennen die Antwort. Wir brauchen die DVT im Recall, weil wir unsere Begrifflichkeit und Definition von Heilung überdenken müssen. Diese „neue“ Form der radiologischen Diagnostik wird neue und schlechtere Werte für das outcome endodontologischer Therapie mit sich bringen, keine Frage. Dies birgt aber auch die Möglichkeit neuer Ansätze, wie Sie Wu et al. definiert haben: effective – ineffective. Zeit zum Umdenken, wie ich meine.
Herzliche Grüße
Marc I Semper
Liebe Kollegen Semper und Hermann,
den Punkt mit der Schneidekante sehe ich ein, dabei handelt es sich um eine therap. Konsequenz. Bei ihrer Umschreibung für den von mir so betitelten „Komfort“ klingt das natürlich nachvollziehbarer, am Ende des Tages meinen wir aber glaube ich dasselbe. Wie ich diesen Fall behandeln würde? Mit Endo habe ich nichts zu tun, ich lese hier nur zum Spaß mit :)
Auc die Aussagen von Hernn Semper kann ich so stehen lassen, woran ich mich aber störe ist „die marginale Mehrbelastung hinsichtlich der effektiven Dosis, respektive Oberflächendosis“. Mir fehlt in der gesamten DVT ja/nein Diskussion die kritische Betrachtung der Strahlenhygiene. Manchmal habe ich den Eindruck wir sind von den Fähigkeiten dieses neuen Tool so beeindruckt, dass wir das völlig vergessen.
Und ja, ich glaube auch, dass für die Endo das outcome mit einem 3D Recall schechter wird – und dann? Waren wir effektiv, wenn das DVT eine Resttransluzenz zeigt (die uns das Kleinbild verheimlicht hätte), wenn sonst keine Beschwerden vorliegen? Was machen wir dann? Revision? Behandeln wir dann nicht wieder Röntgenbilder? Wenn wir unsere „Begrifflichkeit und Definition von Heilung überdenken müssen“ gilt dann nur ein „gutes“ DVT als Erfolg? Oder die Schmerzfreiheit..? etc. diese Diskussion ist im Grunde müssig zu führen.
Mein Plädoyer lautet auf einer kritischeren Würdigung des Strahlenschutzes ggüber unseren Patienten und dabei sind sicher viele Fälle ohne DVT zu lösen, ein prophylaktischer Einsatz ist aber m.M.n. unangebracht.
M. Heinrich
Hallo Herr Heinrich,
Kann es sein, das mit Kollege Hermann der Verfasser des Beitrages gemeint ist ?
Falls ja, ich bin es nicht und somit wäre ich der falsche Ansprechpartner.
Herzliche Grüße
H.W. Herrmann (mit 2 rr)
Lieber Kollege Heinrich,
vorab, muß eine radiologische Untersuchung eine therapeutische Konsequenz nach sich ziehen, bzw. ist sie womöglich kontraindiziert, wenn erstgenannte sich nicht ergibt? Sicher nicht. Es bedarf einer rechtfertigenden Indikation auf Basis einer Verdachtsdiagnose, nicht mehr. Eine röntgenologische Untersuchung dient primär dem Erkenntnisgewinn in Hinsicht auf anatomische Befunde vor dem Hintergrund vermuteter Pathologien, bzw. therapierelevanter Befunde. Worauf Sie hinauswollen, das ist der therapierelevante Mehrwert, der für die Beurteilung eines Untersuchungsverfahrens von Bedeutung ist. Hier, und das kann man nicht bestreiten, hat die DVT einen festen Platz nicht nur innerhalb der Zahnheilkunde eingenommen. Es gibt zahlreiche ernstzunehmende Untersuchungen, z. T. auch Studien, die dies belegen. Sowohl im Sinne der Behandlungsplanung, als auch, mehr noch, in Bezug auf die Frequenz zusätzlich detektierter Befunde. Diese Erkenntnis spiegelt sich auch hier wieder und mag ab und an den Eindruck vermitteln, daß Strahlenhygiene kein Gegenstand der Diskussion sei. Ganz im Gegenteil, dieser Aspekt nimmt, mehr noch als vor einigen Jahren, breiten Raum in Diskussionsgruppen, der Literatur und Fortbildungen ein. Nicht zuletzt ist Dosisreduktion zum Verkaufsargument geworden und wird, teilweise kontraproduktiv im Sinne der Bildqualität, von dem ein oder anderen Hersteller in die Praxen getragen. Ich befasse mich selbst durchaus ernsthaft mit dieser Thematik, vergleiche ich nun aber die uns zur Verfügung stehenden bildgebenden Systeme, dies vor dem Hintergrund des erwiesenen Erkenntnisgewinnes, und das, was in anderen Feldern der Medizin praktiziert wird, dann komme ich – streng indikationsbezogen, ausgenommen den Recall ;-) – zu der Erkenntnis, daß wir hier in der Summe über eine marginale Mehrbelastung sprechen können. Würden wir nun noch den Schritt zu dringend erforderlichen PACS machen, dann wäre das Thema schon beinahe obsolet. Die Diskussion bezüglich einer angedachten Neubewertung von „Heilung“ oder „Effektivität“ einer Behandlung halte ich unverändert für wichtig, eben weil wir keine Röntgenbilder behandeln wollen – schön formuliert – sondern halbwegs objektivierbare Kriterien benötigen, die wiederum die rechtfertigende Indikation für eine Therapie abbilden. Vergleichen Sie bitte die ESE-Guidelines oder „Good clinical Practice“. In vier Jahren werden wir vielleicht schlauer sein. Last but not least, ich bin völlig Ihrer Meinung, daß der Einsatz der DVT im Sinne eines screenings oder Eingangsbefundung noch nicht als gerechtfertigt angesehen werden kann. Aber auch dies sei nicht in Stein gemeißelt und wäre, würde die Industrie mal ein wenig Geld in die Hand nehmen, was sie offenkundig nicht will, annehmbar zu lösen.
Herzliche Grüße
Marc I Semper
Hallo Ostiwald,
ich habe bei der Abstimmung gegen das DVT gestimmt und würde dies auch nach Kenntnis der Situation post WF wieder tun. Ohne Frage liefert das DVT zusätzliche Infos. Aber weder meine Therapie, noch meine Durchführung sähen anders aus und wir haben in all den Jahren schwierigere unvorhergesehene Situationen zu handhaben gehabt als diese hier.
Herzliche Grüße
Ha -Wi