Die Patientin wurde uns zum Erhalt des Zahnes 26 überwiesen. Sie hatte akute Beschwerden. Diese äußerterten sich in einem äußerst unangenehmen Kaltgefühl und Schmerzen beim Kauen. Die röntgenlogische und klinische Diagnostik bestätigte, daß es sich um zwei verschiedene Zähne handelte. Der Zahn 27 zeigte pulpitische Beschwerden. 26 imponierte mit einer P. apicalis als Z.n. Wurzelkanalbehandlung, mesial apikal ein Instrumentenfragment und palatinal die direkte Lagebeziehung zum Sinus maxillaris. Die Lockerungsgrade sind 0, die Sondierungstiefen nicht erhöht.
Im angefertigten DVT konnte die Beteiligung des Sinus max. über die palatinale Wurzel dargestellt werden. Die Patientin wünschte einen unbedingten Erhaltungsversuch.
Der HZA bat uns den Zahn 27 mit zu behandeln, da kein zeitnaher Termin, wegen anstehendem bei ihm Urlaub möglich war. 27 wurde nach Kariesexkavation, CaOH Lineraplikation mit einem Composite adhäsiv aufgebaut.
Nach präendodontischem Aufbau am Zahn 26 erfolgte unter mikroskopischer Kontrolle die Darstellung des Instrumentenfragmentes. Dieses konnte mit Ultraschall gelockert werden. Danach setzten wir den Er:Yag Laser mit Sweeps Cleaning für 2x 30 Sekunden ( 20 mJ/600mW/15Hz ) ein. Im zweiten Sweeps Cleaning Einsatz zeigte sich das Fragment im koronalen Bereich und konnte einfach entnommen werden.
Die weitere Behandlung erfolgte im Standardprozedere NaOCl 3% und Zitronensäure 10%, möglichst geringe apikale Substanzreduktion unter Beachtung der im Spanraum dargestellten Dentinsubstanz. Palatinal apikal wurde das weit offene Foramen mit ProRoot MTA ohne apikales Widerlager verschlossen.
In unserer Praxis sind Revisionsbehandlungen in der Anzahl aller endodontischen Behandlungen mit weitem Abstand führend. Der heutige Fall ist bei der Betrachtung des Ausgnangsbildes sicher kein Fall um den man sich schlägt. Die sicher vorhandenen Blockierungen und Stufen sind oftmals nur mit sehr hohem Zeit- und Instrumentenaufwand passierbar. So war es dann in der klinischen Situation auch. Mesial und distal imponierte ein sehr harte und schwer eindringbare Guttapercha. Die Gefahr der Kanalverlagerung/Stufenbildung ist dadurch noch höher. In diesem Fall konnte ich die Guttapercha nur mit dem Einsatz von Eukalyptusöl (Guttasolv) erweichen und damit entfernbar machen. Mein Instrument der Wahl ist dabei die ProFile mit ihrem Radialland. Nach Guttaperchaentfernung konnte mesial und distal keine weitere apikale Kanalstruktur sondiert werden. Die Aufbereitung der lingualen Kanäle gelang mit Wave One Gold und Profile. Distal konnte Patency nicht erreicht werden. Ich habe mich dann entschieden mittels Sweeps und Zitronensäure entsprechend dem Spülprotokoll von Olivi vor zu gehen. 2 x30 Sekunden SWEEPS Cleaning® ( 20 mJ/600mW/15Hz ) mit Zitronensäure im Abstand von ca. 1 Minute. Danach nochmals Spülung mit Zitronensäure und Eddy. Nach dem Einsatz des ER:Yag Lasers war mesial eine Konfluation der beiden Kanäle erkennbar. Distal hatte sich die Situation nicht sonderbar verändert. Die im DVT zu vermutende Kanalstruktur war nicht deketierbar. Nach 30 Minuten intensiver Sondierung habe ich abgebrochen.
In der zweiten Behandlungssitzung erfolgte nochmals nach der CaOH Entfernung 30 Sekunden SWEEPS Cleaning® ( 20 mJ/600mW/15Hz ) mit Zitronensäure. Ein nochmaliges Sondieren war erfolglos. Da auch dies keine erkennbare Veränderung brachte erfolgte nach 2 x30 Sekunden SWEEPS Cleaning® ( 20 mJ/600mW/15Hz ) mit NaOCl 3% die Wurzelfüllung und der adhäsive postendodontische Aufbau. Die Recallaufnahmen werde ich einstellen.
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Hier berichteten Wir erstmals über diesen Fall. Mit dem jungen Patienten und seinen Eltern hatten wir den Therapieplan abgestimmt. Die Eltern setzten alle Hoffnung in uns. Der junge Patient war therapiemüde und wenig optimistisch. Er versprach sich von einem Implantat endlich Ruhe vor den endlosen Behandlungsversuchen.
Deshalb hatten wir den Plan so vorgestellt:
Revision – Versuch der orthograden Enterfenung des extrahierten WF Materials CaOH Einlage
Wenn Fistel weiter besteht CaOHmit Jod
Gegebenenfalls mit extraradikuläre CaOHJ-Überpressung
Abstimmung für eine ggf. apikale Kürettage/WSR
Die Behandlung führten wir nach Plan durch. Die Entfernung des periapikalen WF Materials gelang nicht von Orthograd. Wir konnten es bewegen, aber nicht entfernen. Keines der applizierten Kalziumhydroxide konnte die bestehende Fistel beeinflussen. Selbst unsere sonst fast immer helfende Therapieoption der Überpressung des CaOHJ führte zu keiner Veränderung. Letztendlich haben wir uns auf die mikrochirurgische Lösung verständigt. In diesen Fällen wir der Zahn apikal ca. 4-5mm mit ProRoot MTA gefüllt und anschließend mit Guttapercha thermoplastisch gefüllt. Koronal haben wir den Zahn adhäsiv aufgebaut.
Der mikrochirurgischen Eingriff, welche in unserer Praxis immer durch meine Kollegin Doreen Schubert durchgeführt wird, bestätigte unseren Verdacht auf eine zystische Veränderung, da operativ gelbliche, kristallartige Partikel auffielen.
Immer wieder sehen wir Zähne nach Wurzelspitzenresektion die keine retrogradeFüllung aufweisen, deren retrograde Füllung nicht den Kanalquerschnitt abgedeckt, oder bei denen, aufgrund eines nicht aufbereiteten Wurzelkanals, die Resektion ins Leere zielt.
Nachfolgend ein Klassiker.
Offensichtlich hat sich die Variantenvielfalt der Wurzel- und Kanalanatomie unterer Prämolaren noch nicht flächendeckend herumgesprochen. Zweiwurzelige untere Vierer? Gibt es nicht. Und dann nimmt das Unglück seinen Lauf.
Die initiale Wurzelkanalbehandlung wurde von einer massiven Wurzelschraube im bukkalen Kanalsystem gekrönt. Nachdem die Behandlung nicht erfolgreich war – der nicht aufbereitete linguale Kanal blieb unentdeckt – wurde die Resektion bis zur Wurzelschraube durchgeführt. Ohne retrograden Verschluss.
Ich warte auf den Tag, an dem vor endochirurgischer Intervention es “best practice” ist, zunächst ein DVT zu erstellen, um präoperativ die Ursache des primären Misserfolges zu ergründen.
Revision zweizeitig:
Sitzung: Ekr, präendodontischer Aufbau, Entfernung der Wurzelschraube, Aufbereitung des lingualen Kanalsystems, Entfernung periapikalen Fremdmaterials aus B, medikamentöse Einlage, temporäre Krone.
2. Sitzung: Kollagenes Widerlager in B, Obturation mit MTA, Obturation L in warmer vertikaler Kompakten, adhäsiver Verschluss.
Dass das Wissen um die Behandlung von Zahntraumata nicht weite Verbreitung gefunden hat, ist eine traurige Tatsache, wie der von Christoph gerade eingestellte Fall leider einmal wieder zeigt.
Dass es um das Wissen der Ursache einer periapikalen Pathologie nach erfolgter endodotischer Behandlung mindestens genauso schlecht bestellt ist, zeigen die allwöchentlichen Vorstellungen von Patienten mit Zähnen, die einen Zustand nach erfolgloser Resektion aufweisen.
Wird es jemals möglich sein, dass die eine Resektion ausführenden Kolleginnen und Kollegen vor dem Eingriff ganz kurz nachdenken, warum die Erst- oder Zweitbehandlung fehlgeschlagen ist? Und dass das einfache Abschneiden der Wurzelspitze vollkommen an der Ursache vorbeigeht, die selten in einer extraradikulären, sondern vielmehr in einer intrakanalären bakteriellen Kontamination zu suchen ist.
Und dass es sinnvoll ist eine retrograde Wurzelfüllung anzufertigen, die einen dichten apikalen Verschluss ermöglicht. Auch wenn das heisst, dass die retrograde Füllung eine Schichtstärke von mehr als 0,5 mm aufweisen sollte? Standardwissen. Eigentlich. Und dennoch immer wieder dasselbe Bild:
Die Inhomogenität der Obturation, die hier eher mit dem Glasfaserstift, als mit Guttapercha erfolgte ist bereits im 2D-Bild zu erkennen. Und dass die retrograde Präparation hier eher als anspruchsvoll bezeichnet werden kann, führte wohl zur Abkehr vor derselben.
Da schäme ich mich fremd und wünsche mir am Ende meiner beruflichen Laufbahn, dass es irgendwann einmal in einem Semester des Zahnmedizinstudiums einen Kurs geben wird, der das Erkennen der eigenen Grenzen und den lösungsorientierten Umgang mit der Tatsache vermittelt, dass einfach nicht Jede und Jeder alles machen machen sollte, wozu er qua Approbation berechtigt ist. Und zur ständigen Frage animiert: Kann ICH das Problem vorhersagbar lösen? Und am Ende des Kurses nehmen alle, die teilgenommen haben eines mit: Es ist keine Schande, sondern Größe, zuzugeben, dass man nicht jede Behandlung so ausführen kann, wie es der jeweilige Fall erfordert.
Alio loco war bereits ein DVT erstellt worden, welches jedoch zeigt, wie wichtig die Expositionsparameter für ein hochpräzises Ergebnis sind und was passiert, wenn diese vom Optimum abweichen. Für ein X800 M ein eher mässiges Bild.
Zurück zum Behandlungsfall. Die Behandlung erfolgte aufgrund der klinischen Symptomatik zweizeitig. Eine wenig kniffelig war die Entfernung des apikalen Teils des Glasfaserstiftes. Grundsätzlich entferne ich Glasfaserstifte mittels Munce-Rosenbohrer. Sehr vorhersagbar, wenn es apikal der Stifte noch Obturationsmaterial gibt.
Wenn, wie hier, apikal des Stiftes nur apikale Lyse vorhanden ist, besteht die Gefahr, den apikalen Stiftanteil in den periapikalen Raum zu verbringen. Daher setzte ich hier U-Files ein, deren Arbeitsende ich mit einem Seitenschneider ca. 0,5 mm kürze. Das so geschärfte Arbeitsende zerlegt die Glasfaser erheblich besser, als die nichtmodifizierten U-Files.
Dabei gehe ich vom Rand des Stiftes aus und arbeite ich mich allmählich im Randbereich kreisförmig so lange um den Stift herum, bis sich dieser von der Kanalwand im Stück löst. In der Regel ist ein Freilegen von 240- 270 Grad notwendig, um die Klebung aufzubrechen.
Die Obturation erfolgte aufgrund des weiten Neo-Formens und der apikalen knöchernen Krypte nach Anlegen eines Kollagenen Widerlagers mit MTA.
Dass es um das Wissen zur Behandlung traumatisch geschädigter Zähne nicht zum besten steht, werden sicher alle hier Mitlesenden aus eigener Anschauung häufiger erfahren haben.
Die Therapie dieses vor 18 Jahren verunfallten 11 ist jedoch so weit vom Erwartbaren entfernt, dass ich das präoperative Röntgenbild erst in der ersten von zwei Behandlungssitzungen richtig interpretieren konnte.
Einen in einer Mischung aus nekrotischem Gewebe und teilweise ausgehärtetem Komposit schwimmenden Glasfaserstift hätte ich überhaupt nicht erwartet. Ich vermutete hinter dem röntgendichten radioopakem Material eine Art von Wurzelfüllstange.
Warum bei einem Foramendurchmesser von ca. ISO 300 ausserdem eine den Zahn nach labial perforierende Vorbohrung notwendig war, wird auf immer ein Rätsel bleiben. Obwohl:
Vielleicht sollte der recht locker sitzende Stift ja durch die Führung in der Perforation eine gewisse Primärstabilität gewinnen. ;(
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. In der ersten Sitzung wurde der Glasfaserstift entfernt, die Perforation und das Kanalsystem gereinigt und CaOH2 eingelegt.
In der zweiten Sitzung konnte dann sowohl das Kanalsystem als auch die Perforation nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt werden. Um beim Anätzen vor adhäsivem Verschluss das MTA nicht zu kompromittieren, habe ich dasselbe mit Ultrablend abgedeckt. Leider in einer etwas zu großen Schichtstärke, sodass nun radiologisch ein weniger röntgendichter Streifen sichtbar ist.
Gespannt, wie immer, bin ich auf das erste Recall.
Ein betrüblicher Klassiker: die endodontische Erstbehandlung an einem Zahn 21 schlägt fehl. Als letzte Möglichkeit den Zahn zu erhalten, wird sofort chirurgisch interveniert.
Ob sich jemand vor dem Eingriff wohl die Frage gestellt hatte, warum die Erstbehandlung fehlschlug? Ein einfaches Einzelbild und die Anamnese hätten zur Erhellung beigetragen. Die Wurzelfüllung ist alles andere als homogen. Die mittlerweile 30 jährige Patientin erlitt im Alter von 9 Jahren eine Frontzahntrauma in dessen Folge die endodontische Erstbehandlung erfolgte.
Das weite Kanallumen wurde, wie die klinischen Bilder zeigen, mit mehr als 15 verschiedenen Guttaperchastangen im Sinne einer kalten lateralen Kompaktion gefüllt. Vor 2o Jahren mitunter noch das Vorgehen der Wahl. Das Verhältnis Sealer zu Guttapercha betrug in etwa 1:1 mit kleinen Vorteilen für den Sealer.
Ungefähr 8 Jahre nach der Erstbehandlung traten erste klinische Symptome in Form rezidivierender Fistelungen auf, sodass eine Resektion der Wurzelspitze empfohlen und durchgeführt wurde. Ein retrograder Verschluss erfolgte, wies jedoch stark unterschiedliche Materialstärken auf. Nach einer weiteren Dekade traten erneut Beschwerden an Zahn 21 auf.
Radiologisch imponiert an der dünnsten Stelle der retrograden Wurzelfüllung eine distolabial gelegene Aufhellung.
Die vorhandenen Obturationsmassen waren deutlich sichtbar kontaminiert. Nach ultraschallunterstützter Entfernung derselben (ET 25 Ansatz im mit NaOCl gefluteten Kanal) konnte die retrograde Wurzelfüllung visualisiert werden.
Bei der Entfernung des retrograden Verschlusses gab das DVT wertvolle Hinweise. Die apikale Lyse war labil stärker als palatinal ausgeprägt. Die dünnste Stelle des Verschlusses lag ebenfalls eher labial. Mittels Endosonorefeile wurde daher zunächst der retrograde Verschluss im labilen Querschnittsdrittel entfernt und die gelösten Zementfragmente durch intensives Spülen entfernt. Ich achte darauf, möglichst größere Teile herauszulösen, da diese besser herausgespült oder mittels Micropener bzw. Microdebrider an der Kanalwand hoch gerollt werden können. Nachdem etwa die hälfte der retrograden Füllung entfernt war, habe ich die verbleibende Masse in der Mitte in oro-vestibulärer Richtung getrennt.
Aus DVT war ausserdem ersichtlich, dass ein Teil der retrograden Füllung (mesial und etwas palatinal gelegen) nicht direkt einsehbar sein würde. Das intraoperativ angefertigte Einzelbild (wichtig um eventuell vagabundierende Partikel zu erkennen) zeigt dies deutlich.
Um die Lage dieses Restes zu ermitteln bediene ich mich der optischen Eigenschaften der klaren Spüllösung. Ich flute den Kanal und reduziere das Flüssigkeitsniveau mittels Mikroabsaugung bis der Pegel etwas oberhalb des retrograden Füllungsmaterials steht. Dabei wirkt die Spüllösung aufgrund ihrer Oberflächenspannung wie ein gekrümmter Spiegel, sodass ich den hellen Zement deutlich an der palatinalen Wand der retrograden Präparation erkennen kann. Anschliessend wird die Streckenlänge von der Kanalsenkrechten bis zur Rückwand im DVT ermittelt und eine Endosonore-Feile so vorgebogen, dass diese “No-Look” bis an die palatinale Kanalwand geführt werden kann. Dabei muss der Anteil nach der Krümmung so groß sein, dass die Wand des Kanals sicher erreicht werden kann und die Feile nicht an der senkrechten Kanalwand gedämpft wird.
Nun wird der Kanal trocken gesaugt, die vorgebogene Endosonore-Feile auf Kontakt (mit dem Rest der retrograden Füllung) gebracht und kurz aktiviert. Nach 2-3 kurzen Impulsen zeigte sich die halbierte retrograde Füllung im Sichtfenster und konnte anschliessend problemlos heraus gespült werden.
Das kollagene Widerlager anzulegen war aufgrund der schrägen Resektionsfläche ein wenig kniffelig, scheint aber, wie das Kontrollbild zeigt, gut gelungen zu sein. Die Obturation des Kanals wurde mit grauem MTA Angelus durchgeführt. Der Zahn wurde zur Aufhellung bei der überweisenden Kollegin vorbereitet ( tiefe adhäsiver Abdeckung der Obturationsmasse) und abschliessend temporär, mit der Möglichkeit zum einfachen Reentry, verschlossen.
Hier mal wieder eine MTA-Apexifikation eines bereits resezierten Oberkiefer-Frontzahnes.
Prä-op-Röntgenaufnahme bei Zustand nach endodontischer Vorbehandlung inklusive Resektion alio loco Zahn 11 DVT Ausschnitt I
Wie bei uns “immer” erfolgte die Therapie zweizeitig. Die Entfernung des alten WF-Materials führten wir mit Hedström- und rotierenden Instrumenten durch.
Behandlungsdauer insgesamt 2 Stunden.
Zur Applikation des MTAs verwende ich gerne einen Handplugger.
Mit der Anwendung eines “MTA-Guns” konnte ich mich nie anfreunden…
Hier das Ganze mal wieder in bewegten Bildern.
In sechs Monaten werden wir sehen, ob die Therapie erfolgreich war…
Abschluss-Röntgenbild nach MTA plug und Backfill mittels Guttapercha&SealerPrä-op vs. post-op
