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2D vs. 3D – Wie würden Sie entscheiden?

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von Jörg Schröder

Noch vor einigen Jahren wurde die Notwendigkeit einer dreidimensionalen Darstellung der zu behandelnden Strukturen im Rahmen endodontischer Behandlungen als unnötig und lediglich umsatzorientiert eingeschätzt.

In spezialisiert arbeitenden Praxen ist das DVT auch aufgrund der mittlerweile verfügbaren kleinen Volumina und der erreichbaren Darstellungsqualität als diagnostisches Hilfsmittel mittlerweile nicht mehr wegzudenken.

Nachfolgender Beratungsfall zeigt geradezu exemplarisch, wie das DVT die Entscheidungsfindung „Behandeln – oder nicht?“ unterstützt und hilft, die zur Erzielung eines optimalen Behandlungsergebnisses optimale Vorgehensweise zu bestimmen.

Gerade im Vorfeld geplanter prothetischer Neuversorgungen erreichen uns immer wieder Anfragen von überweisenden Kolleginnen und Kollegen zum Vorliegen einer apikalen Pathologie.

Die Zähne 24 und 36, beide endodontisch vorbehandelt, sollen mit, die Höcker fassenden, laborgefertigten Restaurationen versorgt werden.

Zahn 36 zeigt einen Zustand nach WSR vor 2,5 Jahren. Zahn 24 wurde vor 4 Jahren endodontisch behandelt. Klinisch zeigt nur 36 eine zeitweilige geringe Aufbissempfindlichkeit. 24 ist vollkommen beschwerdefrei.

Bereits das präoperative Einzelbild des 36 der überweisenden Kollegin lässt einiges ahnen. Was soll der Patientin empfohlen werden? Wie ist die Notwendigkeit einer endodontischen Revisionsbehandlung einzuschätzen. Welches Vorgehen sollte, wenn eine Revision erfolgen würde, präferiert werden? Und Zahn 24?

Lassen Sie uns diskutieren!

Zunächst anhand der analogen Röntgenbilder.

Die relevanten Screenshots des DVT meine Empfehlungen an den Patienten und die gesamte Behandlung sind heute ab 18.00 Uhr hier zu lesen und zu sehen.

Ketac Silver retrograd

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von Ronald Wecker

Bei Revisionsbehandlungen resezierter Zähne mit retrograden Wurzelfüllungen zeigt sich in der überwiegenden Mehrheit der Fälle, dass die retrograden Wurzelfüllmaterialien auf der gewebezugewandten Seite deutliche Kontaminationsspuren aufweisen.

In unserer Praxis wird daher immer eine vollständige Entfernung dieser Materialien nach orthograd angestrebt.

Zu den aus Sicht des Entfernenden unbeliebtesten Materialien zählt neben Amalgam seit dieser Woche auch Ketac Silver, ein Material, mit dem ich bisher noch nicht konfrontiert gewesen war.

Neben der besonderen Härte des Materials – die Wirkung der Endosonore-Feilen sind hier, selbst im modifizierten, weil an der Spitze geschärften Modus , recht überschaubar – stellte die räumliche Ausdehnung des retrograden Füllmaterials eine besondere Schwierigkeit dar.

Solange der retrograde Verschluss nur unwesentlich größer als der Kanalquerschnitt ist, muss es nur in kleine Teile „zerlegt“ werden, um nach orthograd entfernt werden zu können.

Schwierig wird es, wenn die mesio-distale oder vestibulär-orale Ausdehnung deutlich größer ist als der Kanalquerschnitt und die periradikuläre knöcherne Krypte ein „Wegtauchen“ des gelösten Materials begünstigt.

Mein Vorgehen in solchen Fällen sieht zunächst eine durchgehende Reduktion der Schichtstärke des Materials von orthograd bis deutlich unter 1 Millimeter vor. Ein vorzeitiges Ablösen von den Kanalwänden oder eine primäre Perforation lateral versuche ich zu vermeiden.

Im vorliegenden Fall habe ich die Reduktion des Ketac Silver „No-Look“, das heisst ohne direkte Sicht auf den Instrumentenkopf, mit Hilfe eines überlangen Munde-Rosenbohrers durchgeführt, dessen Durchmesser deutlich kleiner war als der Querschnitt des retrograden Füllungsmaterials. Dabei habe ich alleine mit taktiler Rückmeldung unter visueller Kontrolle des langsamen Eindringen des rotierenden Instrumentes arbeiten können. Aufgrund der Arbeitslänge von 20 mm war eine direkte Sicht nicht geggeben.

Intermittierend wurden die entfernten Ketac-Silver-Teile herausgespült und überprüft, ob die angestrebte zentrale Perforation bereits erzielt werden konnte.

Sobald diese realisiert war, konnten nun die verbleibenden Ränder mit Hilfe der Endosonore-Feilen „abgeklopft“ werden.

Der zentral vorhandene Raum wurde dabei genutzt, um den „überhängenden“ Teil des retrograden Füllmaterials in die Mitte des Kanallumens hinein zu bewegen, zu drehen und dann nach koronal heraus zu lösen.

Das angefertigte Einzelbild liess noch einen winzigen Krümel erkennen, der erst nach intensiver Spülung unter einem Weichgewebsvorhang entdeckt und nachfolgend entfernt werden konnte.

Im Anschluss erfolgte, nach Einbringen eines kollagenen Widerlagers, die Obturation mittels MTA und der dentinadhäsive Verschluss der Zugangskavität.

 

 

 

Und wenn mein einziges Werkzeug ein Hammer ist, …

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von Ronald Wecker

… dann ist alles, was ich bearbeite ein Nagel!

Dieser von einem Kollegen stammende Ausspruch kommt mir immer wieder in den Sinn, wenn sich Patienten mit folgendem Befund „selbst überweisen“.

Zustand nach WSR vor 8 Jahren und anschließender prothetischer Versorgung. Seit einer Woche rasch zunehmende Beschwerden an Zahn 26 mit starker palpatorischer bukkaler Druckdolenz und immer geringerem Ansprechen auf gängige Schmerzmittel.

26D.001

Therapieempfehlung des behandelnden Zahnarztes: erneute WSR beim MKG und der Beisatz: “ Da kann auch ein Endodontologe nichts mehr machen“. Wohlgemerkt,so geschehen im Jahre 2013.

Bereits der Blick auf das präoperativ angefertigte Röntgenbild und das Zählen bis „Drei“ liess den Verdacht auf ein nicht behandeltes MB2 System entstehen.

Das in solchen Behandlungsfällen (Zustand nach WSR mit retrograder WF) angefertigte DVT zeigte neben der Lage der retrograden Füllmaterialien eine deutliche Stufe im palatinalen Kanalsystem sowie enge räumlich Beziehungen zum Sinus maxillaris.

In symptomatischen Behandlungsfällen erfolgt die endodontische Therapie in unserer Praxis immer zweizeitig.

In der ersten Behandlungssitzung wurden alle orthograden und große Teile der retrograden Füllmaterialien entfernt und nach großvolumiger Irrigation eine medikamentöse Einlage mit CaOH2 eingebracht. Das Kontrollbild zeigt noch geringe Reste des retograden Materials die in der zwei Wochen später  statt gefundenen Obturationssitzung entfernt werden konnten.

Die Obturation in MB1 wurde dadurch erschwert, dass MB2 kurz vor dem Neoforamen in MB1 mündete. Um ein unvollständiges Ausfüllen von MB2 durch MTA zu verhindern, wurde nach Anlegen des kollagenen Widerlagers in MB2 eine den Kanalquerschnitt apikal gut ausfüllende Papierspitze eingebracht. Die Papierspitze wurde zunächst gut sichtbar bis in den Hohlraum des MB1 vorgeschoben und anschliessend soweit zurück gezogen, dass ein Platzhalter-Effekt für MB2 gegeben war.

Nach Einbringen des MTA in MB1 wurde die Papierspitze in  entfernt und MB2 in Squirtingtechnik obturiert. DB wurde ebenfalls mit MTA verschlossen. Das palatinale Kanalsystem wurde in modifizierter Schilder-Technik gefüllt.

Die Beschwerden waren bereits zwei Tage nach der Erstbehandlung vollständig abgeklungen. Die nachfolgenden Recalls werden zeigen, ob die durchgeführte Behandlung auch langfristig erfolgreich war.

Muss die Empfehlung zur erneuten WSR durch den Vorbehandler  als seltener Einzelfall betrachtet werden? Ist das Wissen um die Möglichkeiten der modernen Endodontie ausreichend weit im Kollegenkreis verbreitet?

Angesichts meiner eigenen Erfahrungen und der von Bonald Decker vorgestern und letzte Woche hier vorgestellten Behandlungsfälle kann die Antwort leider nur lauten: „Nein“.

Traurig, aber wahr.

2D vs. 3D (XVIII)

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von Ronald Wecker

Die erste endodontische Erfahrung musste dieser mittlerweile 22- jährige Patient mit 13 Jahren machen. Aufgrund des ausbleibenden Behandlungserfolges  und rezidivierender Schwellungen erfolgte dann vor ca. 4 Jahren die chirurgische „Intervention“ im Sinne einer Wurzelspitzenresektion mit retrogradem Verschluss in DB und MB.

Das zweidimensionale präoperative Bild lässt eine ausgedehnte knöcherne Lyse an Zahn 26 erkennen. Klinisch imponiert eine palpatorische Druckdolenz und eine Perkussionsempfindlichkeit. Eine Fistelung lag nicht vor.

Nach Entfernung der Verschlussfüllung zeigten sich im Pulpakavum große Reste nekrotischen Gewebes. Die Guttaperchaspitze in P schwamm in einer Mischung aus Sealerresten und Sekret und war durch einmaliges Spülen zu entfernen. Der apikale Durchmesser des ovalen Foramen in P betrug an der schmalsten Stelle ISO 60.

MB2 war nicht aufbereitet. Die Wurzelfüllmassen in MB und DB deutlich undicht. Nach Entfernung der Guttapercha konnte in DB das retrograde Material , welches leicht ausserhalb der Kanalmitte eingebracht worden war, visualisiert, mittels Microopener, Microdebrider und Endosonore-Feilen mobilisiert und anschliessend entfernt werden.

Aus DB entluden sich daraufhin spontan große Mengen einer klaren, viele kleine Kristalle enthaltende Flüssigkeit. Nach Spülung mit CHX konnten große Mengen einer putriden Flüssigkeit entfernt werden. Da das unter MB gelegene retrograde  Material nicht visualisiert werden konnte und die Art der sich aus DB entleerenden auf ein zystische Geschehen schliessen liess wurde ein intraoperatives DVT angefertigt.

Die große Ausdehnung des entzündlichen Prozesses wird erst hier deutlich. Die knöcherne Begrenzung fehlt nach bukkal. Zum Sinus scheint eine, wenn auch nur sehr dünne Begrenzung vorhanden zu sein. Das retrograde Material unter MB liegt distal und palatinal des Foramens von MB1.

Nach großvolumiger CHX-Spülung des Hohlraumes mit vorgebogenen 29 mm langen Navitip-Spülansätzen konnten erneut größere Mengen von putrider Flüssigkeit entfernt werden. Die Spülungen wurden solange durchgeführt, bis weder kristalline noch putride Flüssigkeit austrat. Die Trocknung des Hohlraumes erfolgte ebenfalls mittels Navitip-Kanülen.

Nach einer medikamentösen Einlage mit CaOH2 wurde der Zahn adhäsiv verschlossen.

Über den zweiten Teil der Behandlung wird an dieser Stelle berichtet werden.

Saving hopeless teeth (XIV) Knochenersatzmaterial

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von Bodald Necker

OK. Um eines gleich voraus zu schicken:

Die endodontische Behandlung erfolgte in diesem Fall nicht nur von orthograd.
Ein Chirurg war auch dabei. Allerdings nur, um das Knochenersatzmaterial wieder zu entfernen, welches der Vorbehandler alio loco großzügig eingebracht hat.

Die 25 jährige Patientin kam im September letzten Jahres auf Empfehlung eines MKG-Chirurgen zu mir in die Praxis mit Bitte um eine orthograde Revision. Klinisch war buccal 22 nicht nur ein Fistelmaul erkennbar, röntgenologisch zeigte sich ein unzureichend wurzelgefüllter 22 mit einer gut 1 cm großen apikalen Aufhellung, die ihrerseits wieder unregelmässig verschattet war. Mein Verdacht auf früher eingebrachtes Knochenersatzmaterial wurde von der Patientin bestätigt.

Vorgehen:

Die alte WF wurde entfernt. Durch den vom Vorbehandler großzügig erweiterten Apex drohte ein Guttaperchastück in die Läsion zu rutschen, es konnte aber mit etwas Glück doch noch orthograd entfernt werden. Nach weiter Aufbereitung und chemischer, us-gestützter Desinfektion wurde Calciumhydroxid eingebracht und mit Cavit verschlossen.

WV in 14 Tagen, zur Kontrolle, ob sich die Fistel verschlossen hat. Wenn ja könnte man über eine orthograde WF nachdenken, wenn nicht würde ich ein kombiniertes ortho- und retrogrades Vorgehen bevorzugen.

Zu nächsten Termin war die Fistel unverändert. Der Verdacht drängte sich auf, dass in diesem apikalen Prozess, welcher das Knochenersatzmaterial beherbergt auch noch diverse Bakterien ihr Unwesen treiben und eine Ausheilung verhindern.

Durch die großzügige Eröffnung des Apex schien mir ein apikaler MTA-Plug angemessen, der Rest des Kanals wurde konventionell mit Guttapercha obturiert. Koronal erfolgte ein adhäsiver Kompositverschluss.

Am nächsten Tag hat der Chirurg meines Vertrauens unter dem Mikroskop (wie immer) das Knochenersatzmaterial und die Wurzelspitze entfernt und trotz des MTA-Plugs zur Sicherheit nochmal eine retrograde Füllung gelegt.

Nach 8 Monaten stellte sich die Patientin bei mir komplett fistel- und beschwerdefrei vor.

Die Rö-Kontrolle zeigt eine deutliche Heilungstendenz, so dass eine Kronenversorgung des Zahnes demnächst in Frage kommen wird.