Archiv der Kategorie: Klinische Fälle

Nine Years after

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Der Patient stellte sich auf Überweisung 2015 in unserer Praxis vor. Der Zahn 15 ist symptomatisch im Sinne einer Pulpitis. In der klinischen Untersuchung zeigte sich 2015, daß 15 und 14 eine erhöhte Sensibilität auf Kälte zeigen. Die Sondierungstiefen sind nicht erhöht, der Lockerungsgrad ist 0 und es ist kein Perkussionsschmerz auf horizontale oder vertikale Belastung zu erkennen.

14 Tage später zeigt sich klinisch keine Veränderung. Wir empfahlen dem Patienten dies weiter zu beobachten und einen Kontrolltermin 4 Wochen später bei uns auszumachen.
Dieser wurde kurzfristig abgesagt, da nun keine Beschwerden mehr vorhanden waren.

Jetzt stellte sich der Patient 9 Jahre später wieder bei uns vor.
Der Hauszahnarzt hatte am Zahn 14 eine endodontische Behandlung begonnen und vermutete eine Perforation. Im 3 dimensionalen Röntgenbild ist die aktuelle Situation.

Kontrolluntersuchungen und Sensibilitätstests sind ein nicht zu unterschätzender Bausteine in der zahnmedizinischen Therapie. Sehr schlecht bis gar nicht honoriert, aber notwendig.

Bestellt und lange nicht genutzt…

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Das Benexsystem hatte bei Wurzelspitze Antonio Renatus vorgestellt.
Wir haben das System umgehend bestellt und dann passiert das, was so oft geschieht, aus den Augen aus dem Sinn.
Und urplötzlich kam der Fall der danach verlangte.
Der Patient hatte seinen Zahn 45 etwas vernachlässigt. Nach Fraktur der Krone hatte er keine Schmerzen und sich schnell an die Lücke gewöhnt.
Nach einem Jahr suchte er doch einen Zahnarzt auf.
Klinisch zeigte sich 45 auf Gingivahöhe frakturiert mit Sekundärkaries, freiliegender Wurzelfüllung und keine erhöhten Sondierungstiefen. Ferrule von 2mm für eine erneute Kronentherapie war nicht darstellbar.
Die Therapievarianten Extraktion und Implantation oder alternativ Zahnerhalt mittels Extrusion und späterer Kronenversorgung wurden dem Patienten vorgestellt. Im DVT war keine starke Krümmung der Wurzel erkennbar, so daß die Extrusion eine gute Prognose hatte.
Der Patient entschied sich für den Zahnerhalt.


Nach Kariesentfernung, präendodontischem Aufbau und Revision und wurde die Wurzelfüllung am Zahn 45 nur adhäsiv mit einem Flow verschlossen. Um die Extrusionsschraube des Benexsystems einzuschrauben muss auf die Insertion eines Glasfaserstiftes zunächst verzichtet werden. Nach Extension wurde der Zahn mit Everstick und Composite an den Nachbarzähnen für 6 Wochen geschient. Danach erfolgte der postendodontische Aufbau mit einem Glasfaserstift.
Die größte Schwierigkeit bei der Extension war die Entfernung der Extrusionsschraube aus dem gelockerten, extrahiertem Zahn. Empfehlenswert ist die Entfernung der Schraube nach Schienung des Zahnes. Anbei die Röntgenaufnahmen aus der Behandlung.

Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.

Endodontische Behandlung am Zahn 34 und nachfolgende Berufsunfähigkeit. (Recall)

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Hier, hier und hier berichteten wir über diesen Fall.
Jetzt haben wir das erste Recall in unserer Praxis. Der Zahn zeigt sich klinisch vollständig symptomlos. Der Patient ist sehr erleichtert, daß er nach einer langen Ausfallszeit, wieder problemlos als Hornist spielen kann.

Endodontie zeitgemäß

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Für mich heißt Endodontie zeitgemäß:

Der möglichst substanzschonende Eingriff bei optimaler Desinfektion des Kanalsystems.

Die vorhandener Zahnsubstanz erhalten hat oberste Prämisse.
Darunter verstehe ich nicht unbedingt die ins Extreme verkleinerte Zugangskavität.
Ich bin kein Anhänger des „Ninja-Access“.
Die Substanzschonung im koronalen, mittleren und apikalen Wurzelkanalbereich halte ich für sehr bedeutend. Die Desinfektion und Reinigung der infizierten Kanalwände muss dabei optimal erfolgen.
Das bedeutet möglichst gering invasive Verfahren in der endodontischen Therapie einzusetzen und die Instrumentengröße und Taperung, abhängig vom Aussehen abgetragenen Wurzeldentin im Spanraum, zu wählen.
Es gibt in meinem Konzept einer zeitgemäßen Endodontie keine universellen apikalen Aufbereitungsgrößen.

Die Entwicklung von Schall- und ultraschallgestützter Spülung, die SAF, der Laser mit PIPS und SWEEPS sind wichtige Entwicklungen in diesem Bereich. Keines ist Allheilmittel, aber die Anwendung, ggf Kombination der Desinfektionssystematiken ermöglicht Substanzschonung.

Heute ein Fall, der nach SAF Desinfektion eine apikale Regeneration zeigte.
Die Anwendung der SAF verlangt einen ausreichend dimensionierten Zugang und eine entsprechend gute Mundöffnung des Patienten. In diesem Fall eines 37 gelang das nach notwendiger Abnahme der prothetischen Restauration recht gut. Die apikalen Kanalbereiche distal konnten durch entsprechend vorgebogene Eddyspitzen erreicht werden.
Distal erschien die WF extrudiert, welches sich aber in späteren exzentrischen Aufnahmen nicht bestätigte und mit der elektrische gemessenen Länge auch nicht korreliert hätte.

Das Ergebnis Jahre später zeigt die apikale Heilung.

PS: Ein nicht allzu häufig auftretender Fall, 2 separate mesiale Wurzeln an einem Unterkiefer Molar. (siehe DVT)


Ein Röntgen-Rätsel, welches (vorerst?) ein Rätsel bleibt…

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Hier ein Fall eines Patienten der sich in unserer Sprechstunde auf Grund einer Überweisung vom Hauszahnarzt vorstellte.

Der Zahn 16 ist vollkommen schmerzfrei, zeigt einen Lockerungsgrad I und cirumferent erhöhte Sondierungstiefen. Palatinal betragen die ST mehr als 10mm.
Im angefertigten 3D Bild ist crestal palatinal, eine dem Knochen aufgelagerte compactadichte, abgegrenzte Struktur zu erkennen. Diese ist klinisch nicht aufgefallen und nicht palpierbar.
Der Patient erschien nicht zum ausgemachten Termin in einer lieferchirurgischen Praxis und ebenso nicht beim HZA. Jetzt nach einem halben Jahr vergeblichen Wartens, müssen wir festhalten. Wir wissen nicht, welcher Genese diese Struktur ist.

Gerne hätte wir mehr über diese Struktur erfahren.
Meine Vermutung ist, daß es sich um früher überpresstes WF oder MED Material handelt.

Sollten wir doch noch Informationen zu diesem Fall erhalten, werden wir das hier veröffentlichen.

Es ist, wie so oft. Im 2D Röntgen übersieht man gern die vorhandenen Strukturen, welche im 3D offensichtlich werden. Der Vergleich beider Aufnahmen zeigt uns, jede noch so kleine Struktur zu beachten.

Und wieder ein 10 Jahres Recall

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Dieser Fall wurde hier vorgestellt.

Nun sind einige Recallkontrollen dazu gekommen, welche ich nicht vorenthalten möchte.
Der Zahn ist schmerz- und symptomfrei, zeigt keine erhöhten Sondierungstiefen und der Lockerungsgrad ist 0.

Überzeugungsarbeit (2)

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Hier berichteten wir erstmals über diesen Fall.

Der Patient wollte nach einigen Tagen um einen KV für das DVT. Die Beihilfe lehnte die Kostenübernahme ab.
Der Patient bat uns nun nach Rücksprache mit seine HZA um WSR von 43.
Das lehnte ich ohne 3 dimensionale Bildgebung ab. Zudem verwies ich auf den röntgenlogisch auffälligen Befund am Zahn 42 und die damit notwendige Behandlungsnotqwendigkeit von 42 und nicht 43.

Letzendlich wurde nun die 3 dimensionale Bildgebung durchgeführt.
Die apikale Situation am Zahn 42 zeigte eine deutlich erkennbare und zurordenbare Aufhellung. Nach nochmaliger Beratung und Kontrolle Sensibilität 42 (positiv) rat ich zur Probetrepanation am Zahn 42. Die alternative elektronische Sensibilitätsmessung war ebenso immer positiv im Bereich zwischen 11 und 16 (Digitest Parkell).

Die Anästhesiologe Probetrepanation konnte ohne erkennbare Schmerzsensation bis zum Pulpacavum erfolgen. Es stellte sich ein mit einer Flüssigkeit gefülltes Cavum dar.
(Einen ähnlichen Fall, Zahn 21hatten wir bereits vor vielen Jahren vorgestellt.
Offensichtlich wird ein Reiz auf Kälte und Strom übertragen und der Patient gibt dies als positive Reaktion an.)

Die nun folgende endodontische Behandlung wurde analog zum Zahn 43 durchgeführt und im Verlauf der Recalls konnte eine sehr deutliche Heilungstendenz verzeichnet werden.
Der Patient ist inzwischen vollkommen beschwerdefrei.

Überzeugungsarbeit

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Der Patient erschien vor einige Jahren auf Überweisung in unserer Praxis.
Er hatte im Unterkiefer rechts Beschwerden und ein starkes Druckgefühl. Lange Zeit hat er dieses toleriert, nun wurde es immer aufdringlicher, wie er sagte.
Einen Unfall oder anderweitiges traumatisches Geschehen gab es nicht.

Der HZA hatte den Zahn 43 bereits behandelt und bat um Behandlung 42.
Im exzentrischen Röntgenbild zeigte sich ein zweiwurzeliger 43 mit einer apikalen Parodontitis.
Ein wiederholter Sendetest am Zahn 42 zeigte eine positive Reaktion und war füllungsfrei.
Das angeratene DVT lehnte der Patient ohne Angaben von Gründen rundweg ab.
Wir empfahlen die Revision von 43, danach unbedingte röntgenlogische Kontrollen in 6 /12 / 24 Monaten und verwiesen, daß bei unklarem Befund ein DVT unausweichlich sein wird.
Die Zähne 43, 42 zeigten einen Lockerungsgrad 0 und waren nicht auf Perkussion empfindlich.
Die Sondierungen gastiefen waren im Sinne einer Gingivitis erhöht.

Die Revision erfolgte nach präendodontischem Aufbau unter mikroskopischer Kontrolle.
Die Aufteilung des Kanalsystems ließ sich unter mikroskopischer Kontrolle einfach darstellen und entsprechend weiter behandeln. Die Aufbereitung gelang mit Handinstrumenten, Reziprok 25 und Wave One Gold Instrumenten, die Desinfektion erfolgte mit NaOCl 3% /Zitronensäure 10% und Eddyaktivierung.
Die Sensibilität am Zahn 42 prüften wir nach 14 Tagen, 4 Wochen und 3 Monaten. Immer zeigte sich eine positive Reaktion. Das Druckgefühl ließ nach.

Nach 6 Monaten erfolgte die Röntgenkontrolle. Das Druckgefühl hatte weiter nachgelassen, war aber noch vorhanden. Der Patient gab am Zahn 42 zeigte wiederum eine Reaktion auf Kalt und elektrischen Reiz an.
Wir empfahlen auf Grund der röntgenlogisch nun erkennbaren apikalen Veränderung an 42 und dem entgegenstreckenden klinischen Befund ein DVT zur Abklärung.
Der Patient wollte nochmals Bedenkzeit…
Weiter geht es demnächst.


Interdisziplinäre Zusammenarbeit – KFO

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Die Zusammenarbeit mit Kieferorthopäden ist in unserer Praxis über die letzten Jahre immer mehr zusammen gewachsen.
Nicht selten erhalten wir Überweisungen, die Auf Grund KFO Röntgenaufnahmen als Zufallsbefunde auftreten. Die Behandlungen treffen häufig Frontzähne im Unterkiefer und Oberkiefer. Im letzten Jahr mehrten sich die Fälle mit einem Dens invaginatus.

Heute möchte ich einen Fall aus 2022/2023 vorstellen. Die Ausgangssituation zeigt bei dem 14 jährigen jungen Patienten eine großräumige apikale Osteolyse am Zahn 41.
In der Vergangenheit sind solche Fälle nicht selten zuerst beim Kieferchirurgen gelandet.
Der Patient hatte keine Beschwerden. An einen Unfall konnte er sich selbst nicht erinnern, die Mutter schloß dies aber nicht aus, da es wohl, daß eine oder andere Sturzgeschehen gab.
41 war symptomfrei, Lockerungsrad 0 und ohne erkennbare Verfärbung koronal. Inzisal ist ein Schmelzverlust erkennbar. Dieser kann attritionsbedingt (Laterotrusion re.) oder traumatisch bedingt sein.
Im DVT ist eine großlumiges, sich auf einen Kanal beschränkendes Wurzelkanalsystem erkennbar. Sehr gut erkennt man im Schnittbild, daß das apikale Foramen lingual der Wurzelspitze liegt.
Die Therapie erfolgte in bereits öfters beschriebener Vorgehensweise, minimalinvaisve Zugangskvität, Desinfektion und Aufbereitung des Kanalsystems mit NaOCl 3% und Zitronensäure 10%, Sweeps 2x30s und CaOH Einlage. Klinisch ist in der Behandlung ein starke apikale puride Exsudation erkennbar.
In diesen Fällen ist es nicht ausgeschlossen, daß noch zu den geplanten zwei Behandlungsterminen ein dritter Termin notwendig ist.
Die apikale puride Exsudation ist eine Kontraindikation zur Wurzelfüllung in unserem Behandlungsprotokoll.

Bei diesem jungen Patienten konnten wir jedoch im zweiten Termin das Wurzelkanalsystem in warm, vertikaler Obstruktion mit Guttapercha und BC Sealer Totalfill HiFlow nach vorheriger Desinfektion verschließen. Die Nachkontrollen zeigen den erfreulichen Heilungsverlauf und den Fortgang der KFO Behandlung.

Vital und Nekrose

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Dieser Fall hatte einige Herausforderugen parat.
Zahn 46 mit chronischer Fistelung und großer apikaler Osteolyse und der Zahn 47 mit einer akuten Pulpitis und Caries profunda im distobukkalen, zervikalen Bereich.
Lockerungsgrad 0 – 47, Lockerungsgrad 1 – 46. Die Sondieungstiefen sind zirkulär am Zahn 46 und 47 erhöht ohne vertikalen Einbruch.
Diagnose 47: akute Pulpitis, Sekundärkaries.
Diagnose 46: Z.n. WKB begonnen, P. apicalis

Für alle Kofferdamanwender ist 47 db zervikal eine ungeliebte Situation, da die Kofferdamklammer meistens in der Präparation oder Präparationsgrenze liegt, oder der Kofferdam in der Kavität aufliegt und nicht abdichtet, etc.
Lässt man den Kofferdam weg ist das Risiko von Speichel in der Kavität drastisch höher und die Gefahr eines Leakage stark erhöht.
Unser Vorgehen sieht immer das Anlegen von Kofferdam vor. Sollte es unmöglich sein mit Kofferdam die Kavität zu therapieren, entschließen wir uns ohne Kofferdam, mit relativer Trockenlegung zu arbeiten. Das hat allerdings einen Nachteil, es kann sein, daß durch die Kofferdamklammer die Gingiva traumatisiert wird und eine Blutung dazu kommt.
Dann wird es spannend.

In diesem Fall wurde es spannend, so spannend, daß Fotos nicht gemacht wurden, bzw. vollkommen aus dem Fokus des Behandlers verschwanden. Deshalb haben wir nur Röntgenbilder in diesem Fall.

Zum Fall selbst.
47 wurde auf Grund der akuten irreversiblen Pulpitis zu erst behandelt. Wir haben die Isolation mit modifizierter Butterfly-Klammer Nr. 6 und Teflonband nach Gingivektomie mit dem Elektrotom erreicht. Danach erfolgte der präendodontischer Aufbau mit Beautifil BW, das Gestalten der Zugangskavität, die initiale WK mit NaoCl 3% und Zitronensäure 10%, Sweeps 2x30s und CaOH Einlage.
Der Zahn 46 wurde ebenso (Präendodontischer Aufbau mit Beautifil BW, Gingevektomie m/d, Zugangskavität, WK mit NaoCl 3% und Zitronensäure 10%, Sweeps 2x30s und CaOH Einlage) behandelt. Auf Grund einer puriden Exsudation distal wurde CaOHJ für 4 Wochen in die Kanäle appliziert. Die Wurzelfüllung erfolgte in beiden Zähnen in thermischer vertikaler Kondensation mit Guttapercha und BC Sealer Totalfill.

Die Recalls in 6 Monaten zeigten einen erstaunlichen Heilungsverlauf, den wir in dieser Schnelligkeit am Zahn 46 nicht erwartet hatten. Auf Grund der chronischen apikalen, puriden Exsudation waren wir zurückhaltend in der Prognose.
Auffallend an beiden Zähnen ist die Sealerüberpressung d in die apikalen Gefäße. Wir führen das auf den Einsatz des Lasers mit Sweeps zurück. In beiden Fällen wurde die gleiche Zeit Dauer und „Energiemenge“ eingesetzt. Ein Zeichen, daß es im Einsatz bei vitalen und neurotischen Fällen wohl keinen Unterschied in der „Aktivierung“ des NaOCl durch den Lasers, bei ähnlicher Anatomie gibt.
In der Behandlung des Zahnes 46 im distoapikalen Bereich, ist es uns nicht gelungen die lateralen Kanäle zu sondieren. Obwohl im DVT erkennbar konnten wir trotz ausgiebiger circumferenter Sondierung mit vorgebogenen Handfeilen in #8 und #10 keine laterale Kanalstruktur finden.

Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.