Erstbehandlungen gehören leider nicht zu den Behandlungen, die ich häufig durchführen kann.
Und wenn es dazu kommt, sind es fast immer sehr stark obliterierte Kanalverläufe, die mich erwarten.
Während die koronale Darstellung der Kanaleingänge nur ein wenig Geduld und den Einsatz der Munce-Burs erforderte, gestaltete sich die Aufbereitung der mesialen Kanäle ab dem mittleren Drittel wirklich schwierig.
Viele 15/04-Profile-Feilen hauchten ihr Leben aus, bis es schliesslich gelang, die beiden Foramina zu erreichen. Ebenfalls zum Einsatz kommt in diesen Fällen der Er:YAG-Laser, um die Irrigation zu optimieren.
Schlussendlich ein erfreuliches Ergebnis, wenngleich der mesiale Sealer-Puff ein wenig kleiner hätte ausfallen können. Dafür gelang es, einen nach distal mündenden Seitenkanal freizuspülen.
Hier berichteten wir zuvor. Der Patient hatte sich nach der Beratung für die Behandlung und den Erhaltungsversuch des Zahnes 34 entschieden. Durch die Extraktion von 36 hatte er bereits größere Probleme gehabt mit der Lücke wieder, wie gewohnt sein Instrument zu spielen. Ein Verlust des Zahnes 34 würde wahrscheinlich zu ähnlichen Probleme führen.
Nach der ersten Behandlung muss eine deutlich Reduzierung der Symptome erkennbar sein. Bei Progression der Symptome wird die Extraktion des Zahnes unvermeidlich.
Im ersten Behandlungsschritt ist die Entfernung des WF Materials geplant. Das extrahierte WF Material soll von orthograd versucht werden zu entfernen. Die Gefahr ist, daß die Guttapercha sich ggf. nicht ein einem Stück entfernen lässt. Nach präendodontischem Aufbau und Gestaltung eine gut einsehbaren Zugangskavität erfolgte die Entfernung des WF Materials. Mit der hier bereits beschriebenen “Kuhfuß-Technik nach Schröder” gelang die vollständige Entfernung nicht. Die Guttapercha riß im Bereich des Apex ab. Genau das wollten wir vermeiden. Dafür entleerte sich spontan ein blutig/eitriges Exsudat über den Wurzelkanal. Nach der Reinigung und Desinfektion des Kanals saugten wir noch weiteres Exsudat ab. Die medikamentöse Einlage erfolgte mit einem Jodhaltigen CaOH.
Der Patient berichtete uns in der Folgezeit, daß die Beschwerden sich deutlich verringerten. Das Taubheitsgefühl hatte sich ebenfalls stark reduziert. Nun war eine erneute Beratung notwendig.
Fragestellung: Sollte weiter versucht werden das WF Material von orthograd zu entfernen oder sollte es belassen werden? Für einen Entfernungsversuch benötigen wir ein neues DVT. Der Patient entschied sich für einen noninvasiven Eingriff. Das heißt wir versuchen das Guttaperchafragment mittels eines entsprechenden Instrumentes im Ganzen zu entfernen ohne Ultraschall- oder Schallanwendung im periapikalen Bereich. Beispiele und Hilfsmittel findet man hier, hier und hier.
Der Patient stellte sich nach einer Odyssee in unserer Praxis vor. Zum einen hatte er Beschwerden, zum anderen konnte er seinen Beruf nicht mehr ausüben, da er nach einer Wurzelkanalbehandlung am Zahn 34 deutlich Sensibilitätsausfälle in der linkem Unterlippe, Wange und Kinn hat. Der Patient ist Musiker und bestreitet als Blechbläser seinen Lebensunterhalt.
Im Röntgenbild war die überextrudierte WF am Zahn 34 mit einer P. apicalis erkennbar. Als Verdachtsdiagnose stellten wir eine apikale externe Resorption inflamatorischer Genese fest.
Die Anamnese ergab, daß der Zahn 34 in mehreren Sitzungen endodontisch behandelt wurde und abschließend mit einer Wurzelfüllung versehen wurde. Nach der Wurzelfüllung kam es innerhalb weniger Tage ((2-3) zu den o.g. Symptomen ( Schmerz auf Belastung und Sensibilitätsausfälle ). In einer kieferchirurgischen Praxis wurde ein großvolumiges DVT angefertigt. Dem Patienten wurde dann unsere Praxis empfohlen, alternativ die Entfernung des Zahnes 34 angeraten.
Die klinische Untersuchung ergab 34 zeigt eine Perkussionsempfindlichkeit auf Horizontale und vertikale Belastung, dezent erhöhte Sondierungstiefen im Rahmen einer plaqubedingten Gingivitis, Lockerungsrad 2-3 und die oben erwähnten deutlichen Sensibilitätsausfälle. Durch die Sensibilitätsqausfälle war der Ansatz stark gestört. Es sind keine kontrollierten Lippenspannungen aufbaubar und somit ist das Spielen, Intonieren des Horns unmöglich. Der Patient war auf Grund der Plötzlichkeit des Auftretens dieser Symptome sehr besorgt. Weiterhin berichtete der Patient über starke Schmerzen im Unterkiefer die bis ins Ohr ausstrahlten.
Welche Ursachen können dafür vorliegen? In der Regel ist ein Verletzung/ Druckdolenz des N. mentalis als sensible Endast des N. alveolaris inferior die Ursache. Da dies nicht im zeitlichen Zusammenhang mit der Anästhesie in der endodontischen Behandlung entstand, ist die Anästhesie als Ursache nicht wahrscheinlich.
Im also loco angefertigten großvolumigen DVT kann man die enge Lagebeziehung zwischen N. mentalis und dem Zahn 34 erkennen. Diagnose: Vincent-Syndrom Wir empfahlen dem Patienten als sofortige Behandlunsgmaßnahme die Entfernung der WF des Zahnes 34 und die Desinfektion des Wurzelkanalsystems, ggf. Absaugen eines Exsudates als Therapie. Alternativ bleibt nur die sofortige Entfernung des Zahnes. Wie es weiter ging demnächst an dieser Stelle.
Weitere Literatur/Links:
Endodontie 03/2020 Mortsch, Florentine-Susanne Parästhesie des Nervus mentalis durch eine apikale Parodontitis Das Vincent-Syndrom
Eine ausgedehnte periapikale Pathologie kann die Endometrie falsch positiv beeinflussen, da es aus dem periapikalen Raum heraus zum Eindringen von Flüssigkeit in den apikalen Wurzelkanalabschnitt kommen kann.
In der Folge touchiert das zur Längenmessung eingebrachte Instrument die abkaue Flüssigkeitssäule und zeigt das Erreichen des apikalen Endpunktes an.
Ein Grund für mich, in diesen Situationen ein zweizeitiges Verfahren zu bevorzugen und zugleich immer eine Instrumentenaufnahme, oder, wie in diesem Fall, sogar zwei Instrumentenaufnahmen anzufertigen.
Die Frage des Verursachers der ausgedehnten apikalen Aufhellung war anhand des elektrischen Sensibilitätstestes schnell geklärt. Die Zähne 31 und 42 reagierten reproduzierbar positiv auf den elektrischen Reiz.
Da das DVT deutlich in 41 einen längeren Kanalverlauf anzeigte, habe ich nach der ersten Messaufnahme (ProFile 40/04) mit 35’er Papierspitzen bis zu der im DVT ermittelten Kanallänge so lange getrocknet, bis die Papierspitze vollkommen trocken bleib.
Und dann mit einer ProFile 35/04 die zweite Messaufnahme in der nunmehr neuen , endometrisch bestätigten Endposition angefertigt.
Wie so oft galt: Schön skeptisch bleiben, wenn nicht alle Puzzleteile perfekt zusammen passen.
Ein oberer Einser. Kindergeburtstag. Eigentlich. Oder ?
Die Überweisung fand statt, da der überweisende Kollege nach dem initialen Aufbereiten des oberen Wurzeldrittels nicht mehr weiter nach apikal kam.
Anlass für die endodontische Intervention war eine mesial des 11aufgetretene Fistelung, die mit einer deutlichen palpatorischen Druckdolenz einherging.
Obwohl es “nur” ein oberer Einser war, bin ich nicht von meinem Standard abgewichen, ein eigenes Einzelbild zu erstellen, sobald anamnestisch zu erheben ist, dass die derzeitige Situation auf keinem Einzelbild abgebildet ist. Genaugenommen gab es gar kein Bild, welches die Situation nach der Initialbehandlung abgebildet hätte.
Das erste “Aha”-Erlebnis: ein kleines Instrumentenfragment im koronalen Wurzeldrittel.
Im apikalen Drittel war kein Kanalquerschnitt zu erkennen. Zudem fehlt eine apikale Pathologie. Die laterale Aufhellung dagegen ist mehr als deutlich.
Um für eine etwaig notwendige schablonengeführte Aufbereitung ideal vorbereitet zu sein, wurde ein DVT des gesamten Oberkiefers angefertigt, da so für den Fall der navigierten Aufbereitung mehr Punkte zur Verfügung stehen, um STL- und DVT-Daten zu matchen.
Da im apikalen Drittel in der axialen Ansicht eine Kanalverlauf zu erkennen war, wurde auf die Anfertigung einer Bohrschablone verzichtet.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Die Kofferdamapplikation wurde durch den Umstand erschwert, dass die Kronen 12 und 11 und die Kronen 21 und 22 jeweils verlockt hergestellt worden waren.
Um eine radiologische Überlagerung durch eine klassische Butterflyklammer zu vermeiden, bevorzuge ich in solchen Fällen die Trockenlegung vom ersten Prämolaren der gleichen Kieferhälfte wie der zu behandelnde Frontzahn bis zum ersten kontralateralen Zahn.
Somit kann ich den Interdentalraum zwischen 11 und 21 nutzen, um den Kofferdamsteg hindurchzuziehen und fixiere den Kofferdam an 11 mit einer motivierten – weil halbierten -212-Klammer. Der Kofferdamsteg zwischen 12 und 11 wird durchtrennt und die entstehenden Räume durch Opaldam verschlossen. Ganz nützlich dabei, dass im gleichen Arbeitsgang eine kippmeidende Unterstützung der halben 212 platziert werden kann.
Trotz des sehr grazilen Zuganges konnte das Fragment rasch dargestellt und in der Folge mittels Ultraschall entfernt werden. Der eigentliche Kanalquerschnitt lag nur wenige Zehntel Millimeter weiter labial und lateral der Stelle, an dem sich das Fragment vom Rest der Feile verabschiedet hatte.
Um die Spüllösung in den zu vermutenden Seitenkanal zu bewegen, kam neben dem Eddy auch die laserunterstützte Spülung mit einem ErYAG-Laser zum Einsatz.
Zum Beginn der zweiten Behandlungssitzung 2 Wochen später war die Fistelung vollständig abgeheilt und die Beschwerden abgeklungen.
Nach erneuter schall- und laserunterstützter Irrigation erfolgte die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion (Continious Wave) und der adhäsive Verschluss der Zugangskavität.
Bleibt zu hoffen, dass die erste Nachkontrolle in 6 Monaten, eine deutliche Reduktion der lateralen Aufhellung zeigen wird.
Im DVT ist es einfach, die Kanalanatomie zu entschlüsseln, sofern die Auflösung des Gerätes ausreicht und die Patientenpositionierung während der Aufnahme optimiert wurde.
Die Besonderheit dieses 14 erschließt sich bereits im alio loco angefertigten Einzelbild.
B und P starten gemeinsam (dunkler Bereich unterhalb der medikamentösen Einlage), gabeln dann zum ersten Mal auf (hellerer Bereich im mittleren Wurzeldrittel), um dann erneut zu konfluieren (weiter apikal gelegener zweiter dunkler Bereich), um schliesslich in getrennten Foramina zu münden (hellerer Kanalverlauf weit apikal).
Im DVT , wie schon gesagt, leicht zu erkennen.
Nun gilt es die apikalen Kanalverläufe vorhersagbar zu instrumentieren und zugleich die weite h-förmige Kommunikation zu reinigen. Eine Lösung wäre sicher, die Dentinbrücke zwischen B und P bis zur apikalen Aufgabelung zu entfernen. Dabei nimmt man jedoch einen erheblichen Hartsubstanzverlust in Kauf.
Um dies zu umgehen, habe ich nach initialer laserunterstützter Irrigation die Arbeitslängen mittels vorgezogener Handinstrumente bestimmt. Dabei war das Instrument für P nach palatinal und das Instrument für B nach bukkal vorgebogen, um zu verhindern, dass sich diese zufällig in der Kommunikation “verirren”.
Die Messaufnahme mit zwei verschiedenen Instrumenten beweist, dass das getrennte apikale Erschliessen gelungen war.
Die Obturation erfolgte mit einem biokeramischen Sealer. Die Applikationskanüle wurde dabei in P eingebracht und dann solange mit sanftem Druck Sealer abgegeben, bis dieser den koronalen Anteil von B füllte. So war sichergestellt, dass die Kommunikation ausgefüllt sein wird.
In unserer Praxis sind Revisionsbehandlungen in der Anzahl aller endodontischen Behandlungen mit weitem Abstand führend. Der heutige Fall ist bei der Betrachtung des Ausgnangsbildes sicher kein Fall um den man sich schlägt. Die sicher vorhandenen Blockierungen und Stufen sind oftmals nur mit sehr hohem Zeit- und Instrumentenaufwand passierbar. So war es dann in der klinischen Situation auch. Mesial und distal imponierte ein sehr harte und schwer eindringbare Guttapercha. Die Gefahr der Kanalverlagerung/Stufenbildung ist dadurch noch höher. In diesem Fall konnte ich die Guttapercha nur mit dem Einsatz von Eukalyptusöl (Guttasolv) erweichen und damit entfernbar machen. Mein Instrument der Wahl ist dabei die ProFile mit ihrem Radialland. Nach Guttaperchaentfernung konnte mesial und distal keine weitere apikale Kanalstruktur sondiert werden. Die Aufbereitung der lingualen Kanäle gelang mit Wave One Gold und Profile. Distal konnte Patency nicht erreicht werden. Ich habe mich dann entschieden mittels Sweeps und Zitronensäure entsprechend dem Spülprotokoll von Olivi vor zu gehen. 2 x30 Sekunden SWEEPS Cleaning® ( 20 mJ/600mW/15Hz ) mit Zitronensäure im Abstand von ca. 1 Minute. Danach nochmals Spülung mit Zitronensäure und Eddy. Nach dem Einsatz des ER:Yag Lasers war mesial eine Konfluation der beiden Kanäle erkennbar. Distal hatte sich die Situation nicht sonderbar verändert. Die im DVT zu vermutende Kanalstruktur war nicht deketierbar. Nach 30 Minuten intensiver Sondierung habe ich abgebrochen.
In der zweiten Behandlungssitzung erfolgte nochmals nach der CaOH Entfernung 30 Sekunden SWEEPS Cleaning® ( 20 mJ/600mW/15Hz ) mit Zitronensäure. Ein nochmaliges Sondieren war erfolglos. Da auch dies keine erkennbare Veränderung brachte erfolgte nach 2 x30 Sekunden SWEEPS Cleaning® ( 20 mJ/600mW/15Hz ) mit NaOCl 3% die Wurzelfüllung und der adhäsive postendodontische Aufbau. Die Recallaufnahmen werde ich einstellen.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Bereits bei den Reziprok-Feilen erster Generation kam es vor, dass die Instrumente laut Aussagen der Überweisenden beim ersten Einsatz in einem Kanalsystem auf voller Länge eingebracht fakturierten.
Was, betrachtet man die Zugangskavitäten (primär und sekundär), eher iatrogen als herstellungsbedingt passiert sei dürfte.
Meine Vorgehensweise ist bei auf voller Arbeitslänge fakturierten Instrumenten immer die Kanülentechnik. Ultradent z.B. bietet viele stumpfe Kanülen in verschiedenen Durchmessern an, die sich dafür hervorragend eignen. Die Lasso-Technik mit einer wie auch immer gearteten Drahtschlinge wird wegen des Eingeschraubtseins des Fragmentes nicht von Erfolg gekrönt sein.
Bemerkenswert der Grad der Kontamination unter der temporären Zementfüllung.
Nach dem zirkumferenten Freilegen des in das Pulpakammerkavum hineinragenden Feilenteils wird eine geradeso ohne Klemmung über den koronalen Fragmentanteil passende Kanüle gewählt, die nach erfolgreicher Einprobe mit einem dualhärtendem Komposit gefüllt wird. Wichtig dabei, dass die zum Befüllen genutzte Spritze – auch hier bei mir ein Ultradent-Produkt (Skinny Syringe) nach dem Befüllen von der Kanüle getrennt wird, damit der beim Aufschieben entstehende Überschuss aus dem Luer-Lock-Teil der Kanüle entweichen kann. Ansonsten läuft man Gefahr die Kanüle durch am Fragmenten der Kanüle austretendes Komposit an der späteren Rotation zu hindern.
Wichtig ist immer, die Drehrichtung des Instrumentes zu kennen, welches fakturiert ist, damit dann die eingeklebte Kanüle in die richtige Richtung gedreht wird.
Während sich die Reziprok-Feilen 1. Generation relativ leicht und mit Handkraft lösen lassen, haben die “Blue”-Varianten ein wesentlich höheres Beharrungsvermögen. Der Grund liegt in der wesentlich höheren Flexibilität der BlueFeilen, die bei jedem Loslassen des Luer-Lock-Adapters um Umzugreifen, wieder auf die Ausgangsposition zurückdrehen, weil sich die Feile nicht dreht, sondern im Material verwunden wird. Irgendwann ist dann der Kunststoff der Kanüle ermüdet und reißt ab.
Die Lösung ist der Einsatz zweier gerader Moskito-Klemmen. Nach der ersten halben Drehung wird die erste Klemme fixiert und die zweite Klemme wird angesetzt. Sobald die zweite Klemme fixiert ist, wird die erste gelöst und die zweite wieder gedreht. Dann wiederholt sich dieses Spiel solange, bis die Feile aus dem Kanal herausgedreht wurde. Im Falle einer Reziprok-Feile also rechts herum gedreht.
Einer der ersten Fälle, welche wir neben unserer gewohnten endodontischen Vorgehensweise zusätzlich mit SWEEPS®* behandelt haben, konnten wir nun auch im 6 Monats Recall verfolgen. Für die Spülung des Kanalsystems verwendeten wir Zitronensäure 10% (10ml) und Natriumhypochlorit 3% (20ml). Beide wurden mit dem Eddy im Kanalsystem auf Arbeitslänge bewegt. Zum Abschluss der ersten Sitzung erfolgten 30 Sekunden SWEEPS Cleaning® ( 20 mJ/600mW/15Hz ) mit NaoCl. In der zweiten Sitzung kam SWEEPS® Cleaning mit NaOCl mit den selben Werten für 30 Sekunden zum Einsatz. Abschließend wurde das Kanalsystem mit Papierspitzen getrocknet. Die Wurzelfüllung erfolgte thermisch vertikal mit Guttapercha und Total Fill BC Sealer HiFlow.
*SWEEPS® (Shock Wave Enhanced Emission Photoacoustic Streaming) als Weiterentwicklung von PIPS®
Die SWEEPS® Er:YAG-Lasermodalität verwendet synchronisierte Paare ultrakurzer Laserimpulse, die ein beschleunigtes Kollabieren von laserinduzierten Blasen erreichen, dies führt zu einer verstärkten Stoßwellenemission in engsten Wurzelkanälen.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Im September 2015 (unglaublich wie schnell die Zeit vergeht und wie lange wir hier auf Wurzelspitze schon Fälle einstellen) habe ich hier über den Fall eines jungen Patientin berichtet, der mit seinem Fahrrad selbstverschuldet verunfallt war.
Nun erreichte mich am Donnerstag der vergangenen Woche kurz vor dem Ende meines Behandlungstages der Anruf des Patienten: Er war am Vortag erneut mit dem Fahrrad verunfallt. Dieses Mal war er von einem PKW-Fahrer auf der Radspur übersehen worden.
Neben einigen Abschürfungen im Bereich der Narben der aus der ersten Unfall resultierenden Risswunden im Bereich von Ober- und Unterlippe, waren die Zähne 21 und 11 direkt betroffen.
Zahn 21 wies eine Konkussion mit geringer Perkussionsempfindlichkeit auf. Der elektrische Sensibilitätsttest fiel, wie auch 13 Monate nach dem Erst-Trauma, positiv aus. Zahn 22 reagierte ebenfalls positiv auf den elektrischen Reiz.
Der vor 7,5 Jahren avulsierte und 4h trocken gelagerte Zahn 11 war damals von den behandelnden MKG-Chirurgen stark zeitverzögert repartiert worden. Nicht überraschend zeigte Zahn 11 bereits 5 Wochen nach dem Unfall zeigte Zahn 11 erste Anzeichen einer knöchernen Ersatzresorption.
Die Ersatzresorption war weiter vorangeschritten. Aufgrund des Lebensalters des Patienten (zum Unfallzeitpunkt 23 Jahre alt) wurde die Empfehlung ausgesprochen, mit einer Implantatversorgung noch einige Jahre zu warten.
Nun gibt der Zustand des 11 nach dem zweiten Trauma den Anlass, die implantologische Versorgung umzusetzen.
Interessant ist, dass es im Röntgenbild so aussieht, als ob die Fraktur innerhalb des knöchern umgewandelten gingivanahen Wurzelanteils erfolgte.
Erfreulich jedoch, dass es zumindest bis jetzt, die Zähne 22 und 21 geschafft haben, ihre Vitalität zu behalten. Erkennbar an der deutlichen Obliteration des Pulpakammerhohlraumes.
