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Mehrfach-Trauma -Recall nach 7,5 Jahren

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Von Jörg Schröder

Im September 2015 (unglaublich wie schnell die Zeit vergeht und wie lange wir hier auf Wurzelspitze schon Fälle einstellen) habe ich hier über den Fall eines jungen Patientin berichtet, der mit seinem Fahrrad selbstverschuldet verunfallt war.

Nun erreichte mich am Donnerstag der vergangenen Woche kurz vor dem Ende meines Behandlungstages der Anruf des Patienten: Er war am Vortag erneut mit dem Fahrrad verunfallt. Dieses Mal war er von einem PKW-Fahrer auf der Radspur übersehen worden.

Neben einigen Abschürfungen im Bereich der Narben der aus der ersten Unfall resultierenden Risswunden im Bereich von Ober- und Unterlippe, waren die Zähne 21 und 11 direkt betroffen.

Zahn 21 wies eine Konkussion mit geringer Perkussionsempfindlichkeit auf. Der elektrische Sensibilitätsttest fiel, wie auch 13 Monate nach dem Erst-Trauma, positiv aus. Zahn 22 reagierte ebenfalls positiv auf den elektrischen Reiz.

Der vor 7,5 Jahren avulsierte und 4h trocken gelagerte Zahn 11 war damals von den behandelnden MKG-Chirurgen stark zeitverzögert repartiert worden. Nicht überraschend zeigte Zahn 11 bereits 5 Wochen nach dem Unfall zeigte Zahn 11 erste Anzeichen einer knöchernen Ersatzresorption.

13 Monate nach dem Unfall reagierten die Zähne 21-25 wieder positiv auf den elektrischen Reiz.

Die Ersatzresorption war weiter vorangeschritten. Aufgrund des Lebensalters des Patienten (zum Unfallzeitpunkt 23 Jahre alt) wurde die Empfehlung ausgesprochen, mit einer Implantatversorgung noch einige Jahre zu warten.

Nun gibt der Zustand des 11 nach dem zweiten Trauma den Anlass, die implantologische Versorgung umzusetzen.

Interessant ist, dass es im Röntgenbild so aussieht, als ob die Fraktur innerhalb des knöchern umgewandelten gingivanahen Wurzelanteils erfolgte.

Erfreulich jedoch, dass es zumindest bis jetzt, die Zähne 22 und 21 geschafft haben, ihre Vitalität zu behalten. Erkennbar an der deutlichen Obliteration des Pulpakammerhohlraumes.

Trauma-Recall

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Diese Galerie enthält 14 Fotos.

von Jörg Schröder Im Oktober 2022 hatte ich hier über die Folgen eines Unfalls beim Polospiel berichtet. Die Zähne 42 und 42 hatten dabei eine weit apikal gelegene horizontale Wurzelfraktur erlitten. Die Zähne 21 und 11 waren deutlich disloziert gewesen. … Weiterlesen →

Traurig, aber wahr.

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In diesem Fall kommt die Hilfe 13 Jahre zu spät.

Insuffiente Erstversorgung nach Frontzahntrauma. Kunststoffschiene herausnehmbar für einige Wochen als Splint. Irgendwann Pulpanekrose 22 und externe Resorption mit durchgehendem Knochendefekt. Ankylose des 21 mit knöcherner Ersatzresorption und externer Wurzelresorption nach Horizontalfraktur der Wurzel.

Wie es hätte gehen können zeigt 11. Horizontalfraktur mit teils knöcherner, teils bindegwebiger Ausheilung.

Ungewöhnliche Traumaursache

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Fäuste, Bordsteinkanten, Knie, Hockeyschläger, Steine. Alles schon dagewesene Ursachen für traumatische Zahnverletzungen.

Nachfolgend hat ein Poloball die Zähne 11 und 21 lateral disloziert und zu einer palatinalen Verlagerung gesorgt. Zudem war die Unterlippe über eine Länge von 1,5 cm eingerissen. Die Erstversorgung durch einen MKG-Chirurgen verdient ein Lob: TTS-Splint nach Reposition von 12 und 22. Sehr gute Nahtversorgung der Weichteilverletzung.

Die Bildgebung beschränkte sich bei der Erstversorgung auf den deutlich stärker betroffenen Oberkiefers. Das 3 Wochen nach dem Unfall in unserer Praxis erstellte DVT des OK und des UK zeigt, dass der bislang unbeachtete Unterkiefer, offensichtlich ebenfalls betroffen war.

Zahn 42 war erheblich rötlich verfärbt und deutlich perkussionsempfindlich. Das DVT zeigt eine sehr weit apikal gelegene Wurzelquerfraktur an Zahn 42. Der elektrische Sensibilitätstest verlief an den Zähnen 21,31,42 und 11 negativ. Während 42 und 11 deutliche Einblutungen aufwiesen, erschienen die Zähne 21 und 31 klinisch unauffällig. Eine apikale Aufhellung bestand nicht.

Da es nach Trauma zu einem transientenSensibilitätsverlust kommen kann, habe ich mich bei den Zähnen 31 und 21 zu einem abwartenden Verhalten entschieden. Bei Auftreten einer apikalen Aufhellung wird zeitnah endodontisch behandelt.

An 42 und 11 erfolgte die sofortige einzeitige endodontische Behandlung. Interessant, wie die erste endometrische Längenmessung die Arbeitslänge als deutlich zu kurz anzeigte. Aufgrund des DVT wusste ich, dass die Arbeitslänge 1 Millimeter länger ein musste. Nach einigen Spüldurchgängen entspräche die indometrische Arbeitslänge der im DVT erhobenen.

Avulsiert, reponiert, trepaniert.

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Diese heute fast 8-jährige Patientin erlitt vor ca. 6 Monaten eine Avuslion des 21. Sie hatte den Zahn beim Trampolinspringen mit dem eigenen Knie getroffen.

Nach 30 Minuten extraoral (unbekanntes Medium) erfolgte die Reposition und die Schienung für 6 Wochen.

Bereits im Einzelbild nach Schienenentfernung ist die apikale Aufhellung zu erkennen. Die Erstvorstellung in unserer Praxis erfolgte erst 4 Monate nach dem Trauma. Der Grund war eine imposante bukkale Fistelung.

Da der Zahn keine Zeichen einer infektionsbedingten externen Resorption aufwies, habe ich die Möglichkeit des Zahnerhaltes und ein zweizeitiges Vorgehen vorgeschlagen.

Klinisch war der Zahn geradezu beeindruckend fest. Erhöhte Sondierungstiefen fehlten. Der Klopfschall war physiologisch.

In der ersten Sitzung kam die hier bereits von Christoph Kaaden empfohlene Fixierung der Kofferdamklammer mittels RelyXUniCem zum Einsatz. Funktioniert beeindruckend gut. Danke Christoph! Da die Schmelzoberfläche umkonditioniert war, ließ sich der Befestigungszement einfach und vollständig mit der Klammerabnahme entfernen.

Zunächst hatte ich ein regeneratives Vorgehen erwogen. Angesichts der kurzen Wurzellänge entschied ich mich jedoch für den apikalen Plug, da mir das Risiko einer postoperativen Verfärbung zu groß erschien. Um ein ausreichend langes Koagulum zu erzielen, hätte der Plug auf Höhe der Schmerz-Zement-Grenze liegen müssen.

Wie immer werden die Verlaufskontrollen zeigen, ob es ein langfristiger Erfolg sein kann.

Z.n. Frontzahntrauma – Reparative endodontische Therapie

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Die junge Patientin (11) stellte sich bei uns mehrere Wochen (6) nach einem Unfall vor.
Sie war beim Spielen von einem Holzbrett gestürzt.
Die Erstversorgung erfolgte in der Universität. Es wurde eine Schemlz/Dentinwunde abgedeckt laut der Aussage der Eltern.

Auf Grund bestehender Aufbissbeschwerden wurde die Patientin uns überwiesen.
Der Zahn 21 zeigte eine unbehandelte Kronenfraktur mit Dentinverletzung. Wir vermuteten zu dem einen Zustand nach Dislokation, oder Intrusion.
Wir fertigten neben Röntgenaufnahmen noch ein DVT an.

21 zeigte ein noch nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum und deutliche Resorptionslakunen radikaler approximal und palatinal. Der Klopfschall war normal. Klinisch zeigte sich Lockerungsgrad 0 und es konnte keine positive Sensibilität mit Kälte und elektronisch gemessen werde.


Im Gespräch mit Eltern und Patientin mussten wir auf die ungünstige Prognose am Zahn 21 hinweisen. Der Erhaltungsversuch wurde unbedingt favorisiert.
Wir planten in Ansprache mit Eltern und Kind den Versuch einer pulpalen Reparatur – Revascularisierung. 2019 bestand unser Protokoll neben der chemischen Desinfektion mit NaOCl und Spülung mit EDTA in der Applikation eines AB Gemischs ( Metronidazol-Ciprofloxacin ) in der ersten Behandlungssitzung.
Im zweiten Behandlungstermin haben wir nach EDTA Spülung eine apikale Blutung erzeugt. Diese gelang nach mehrfachen Versuchen. Nach Applikation von Parasorb wurde Med-Cem MTA ( angeblich keine Verfärbung des Zahnes) appliziert.

In den folgenden Recalls konnte eine arretierte Resorption und apikale Heilung erkannt werden.
Die koronale Verfärbung des Zahnes konnte auch nicht mit dem MedCem MTA verhindert werden.

Und wieder ein Recall (2)

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Hier und hier berichteten wir über diesen Fall.
Die junge Patientin konnten wir nun über 10 Jahre in unserem Recall begleiten.

Der Zustand zeigte sich stabil, bis vor 2 Jahren ein neuer Unfall geschah. Der Zahn 21 bekam während eines Umzugs einen Schlag von einem hochkant stehenden Sofa, welches umkippte… Danach hatte die Patientin Beschwerden im Bereich des gebrochenen Zahnfragmentes labial subgingival. Klinisch zeigte sich eine Exsudation aus diesem Bereich mit Rötung und dezenter Schwellung.

Im klinisch mikrochirurgischem Eingriff konnte ein weiteres fakturiertes Stück Wurzeldentin entfernt werden und adhäsiv repariert werden. Leider war damit einhergehend ein weiterer Verlust an Papillenhöhe 21/11.

Anbei die Bilder

Grenzwertig

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So habe ich den Eltern der zum Unfallzeitpunkt knapp 7-jährigen Patientin die Prognose für den Zahn 21 geschildert.

Nach einer beinahe vollständigen Avulsion im April 2019 erfolgte ausser einer Schienung des Zahnes 21 nur abwartendes Beobachten.

Zum Zeitpunkt der Erstvorstellung in unserer Praxis Ende August 2019 bestand eine deutliche Beweglichkeit des Zahnes 21. Zudem war dieser stark nach labial protrudiert.

Nachdem es zu einer deutlichen Schwellung der Oberlippe im Bereich des 21 gekommen war, wurde durch die überweisende Kollegin trepaniert und CaOH2 eingelegt.

Die Therapie erfolgte zweizeitig. In der zweiten Sitzung wurde eine Blutung aus der periapikalen Papille induziert und das Koagulum mit MedCem abgedeckt.

Während das klinische Bild im Recall nach einem Jahr sehr zufriedenstellend war, (nur eine geringe Beweglichkeit, keine palpatorische Druckdolenz) konnte ich dem Röntgenbild zunächst nicht so viel Positives abgewinnen. Ich hatte mehr erwartet. Allerdings wies der ehemalige Kanalhohlraum bereits Zeichen osteoider Strukturen auf.

Diese Woche dann das zweite Recall fast 3 Jahre nach der Behandlung. Interessant die Degradation von Teilen des MedCem. Und kranial der durchgehenden Wurzelstruktur zeigt sich eine zahndichte Formation, die man, nun da der Blick geschärft war, auch in den vorangegangenen Röntgenaufnahmen erkenn kann. Hier müssen Teile der apikalen Papille offensichtlich das apikale Wurzelstück fertiggestellt haben.

Nun muss der Zahn “nur” noch die nächsten 20 Jahre durchhalten.

Spätfolge eines Frontzahntraumas

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Im November hatte ich an dieser Stelle über die Folgen eines zu langen Blickkontaktes berichtet.

Neben der Fast-Avulsion zweier Unterkieferfrontzähne kam es zur Dislokation zweier weiterer. Insgesamt zeigten drei der in Mitleidenschaft gezogenen Zähne apikale Pathologien und wurden endodontisch behandelt.

Zahn 42 reagierte in den ersten engmaschigen Kontrollen negativ auf den elektrischen Reiz, wies jedoch maximal einen gering verbreiterten Parodontalspalt auf. Klinisch war der Zahn vollkommen beschwerdefrei.

30 Tage nach dem Trauma zeigte sich eine apikale Erweiterung des Kanalhohlraumes, die nunmehr 4 Monate nach dem Trauma deutlich nach koronal vorangeschritten ist.

Nun wird auch der letzte der betroffenen Zähne endodontisch behandelt werden. Interessant wird es zu sehen, ob, wie ich es erwarte, das Gewebe apikal noch durchblutet sein wird.

Schön zu sehen, dass die periapikalen Regionen der endodontisch behandelten Zähne bereits klare Zeichen einer Ausheilung zeigen.

Fluoreszenz

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11

Der nachfolgende Behandlungsfall wurde hier bereits vor zwei Wochen vorgestellt.

Beide obere 1er wurden im August 2021 kurz aufeinander bei zwei verschiedenen “Unfällen” in Mitleidenschaft gezogen.

Während die Dentinwunde am 21 unversorgt blieb, erfolgte am 11 ein Reattachment des abgebrochenen Kronenfragmentes. Der Versuch der Pulpotomie wurde alio loco abgebrochen, da die Blutung nicht zu stillen war. Die an Zahn 11 eingeleitete Vitalexstirpation konnte aufgrund inkongruenter endometrischer Messwerte nicht beendet werden. Es wurde eine Fraktur mit begleitendem Leakage vermutet und der junge Patient zu uns überwiesen. Der an 11 verbliebene TTS-Rest war “aus Gründen der höheren Stabilität” belassen worden.

Das endodontische Vorgehen entsprach der Behandlung des 21. Die Endometrie zeigte in der Tat zunächst nicht die im DVT vorab bestimmte Arbeitslänge von 25 mm an, sondern schlug 22 mm als AL vor. Des Rätsels Lösung: ein nach den ersten endodontischen Behandlungsversuchen etwas lädierter Pulpastumpf mit interessanten Gefässzeichnungen hat für die unzuverlässige Längenmessung gesorgt.

Die Obturation erfolgte in bewährter Weise. Da das Foramen nicht visualisierbar war, wurde zunächst eine dem Foramen im Durchmesser angepasste Papierspitz ISO 80 1mm kürzer als die Arbeitslänge eingestellt. Nun wurde solange MTA platziert, bis die Papierspitze bei 24 mm (AL minus 1mm) auf einen festen Widerstand stieß. Dann folgte MTA-Portion auf MTA-Portion. Nach radiologischer Verifizierung konnte Korona mit warmer Guttapercha aufgefüllt und der Zahn adhäsiv verschlossen werden.

Bei der Entfernung des Schienungs-Flowable nutzte ich eine von Thomas Connert beschriebene Vorgehensweise. Mit einer 405 nm emittierenden Lampe kann fluoreszierendes Komponist sehr schön visualisiert und unter Vergrößerung sehr genau entfernt werden. Am Ende zeigt sich nur noch das Komposit im Klebespalt.