Im September 2015 (unglaublich wie schnell die Zeit vergeht und wie lange wir hier auf Wurzelspitze schon Fälle einstellen) habe ich hier über den Fall eines jungen Patientin berichtet, der mit seinem Fahrrad selbstverschuldet verunfallt war.
Nun erreichte mich am Donnerstag der vergangenen Woche kurz vor dem Ende meines Behandlungstages der Anruf des Patienten: Er war am Vortag erneut mit dem Fahrrad verunfallt. Dieses Mal war er von einem PKW-Fahrer auf der Radspur übersehen worden.
Neben einigen Abschürfungen im Bereich der Narben der aus der ersten Unfall resultierenden Risswunden im Bereich von Ober- und Unterlippe, waren die Zähne 21 und 11 direkt betroffen.
Zahn 21 wies eine Konkussion mit geringer Perkussionsempfindlichkeit auf. Der elektrische Sensibilitätsttest fiel, wie auch 13 Monate nach dem Erst-Trauma, positiv aus. Zahn 22 reagierte ebenfalls positiv auf den elektrischen Reiz.
Der vor 7,5 Jahren avulsierte und 4h trocken gelagerte Zahn 11 war damals von den behandelnden MKG-Chirurgen stark zeitverzögert repartiert worden. Nicht überraschend zeigte Zahn 11 bereits 5 Wochen nach dem Unfall zeigte Zahn 11 erste Anzeichen einer knöchernen Ersatzresorption.
Die Ersatzresorption war weiter vorangeschritten. Aufgrund des Lebensalters des Patienten (zum Unfallzeitpunkt 23 Jahre alt) wurde die Empfehlung ausgesprochen, mit einer Implantatversorgung noch einige Jahre zu warten.
Nun gibt der Zustand des 11 nach dem zweiten Trauma den Anlass, die implantologische Versorgung umzusetzen.
Interessant ist, dass es im Röntgenbild so aussieht, als ob die Fraktur innerhalb des knöchern umgewandelten gingivanahen Wurzelanteils erfolgte.
Erfreulich jedoch, dass es zumindest bis jetzt, die Zähne 22 und 21 geschafft haben, ihre Vitalität zu behalten. Erkennbar an der deutlichen Obliteration des Pulpakammerhohlraumes.
von Jörg Schröder Im Oktober 2022 hatte ich hier über die Folgen eines Unfalls beim Polospiel berichtet. Die Zähne 42 und 42 hatten dabei eine weit apikal gelegene horizontale Wurzelfraktur erlitten. Die Zähne 21 und 11 waren deutlich disloziert gewesen. … Weiterlesen →
Diese heute fast 8-jährige Patientin erlitt vor ca. 6 Monaten eine Avuslion des 21. Sie hatte den Zahn beim Trampolinspringen mit dem eigenen Knie getroffen.
Nach 30 Minuten extraoral (unbekanntes Medium) erfolgte die Reposition und die Schienung für 6 Wochen.
Bereits im Einzelbild nach Schienenentfernung ist die apikale Aufhellung zu erkennen. Die Erstvorstellung in unserer Praxis erfolgte erst 4 Monate nach dem Trauma. Der Grund war eine imposante bukkale Fistelung.
Da der Zahn keine Zeichen einer infektionsbedingten externen Resorption aufwies, habe ich die Möglichkeit des Zahnerhaltes und ein zweizeitiges Vorgehen vorgeschlagen.
Klinisch war der Zahn geradezu beeindruckend fest. Erhöhte Sondierungstiefen fehlten. Der Klopfschall war physiologisch.
In der ersten Sitzung kam die hier bereits von Christoph Kaaden empfohlene Fixierung der Kofferdamklammer mittels RelyXUniCem zum Einsatz. Funktioniert beeindruckend gut. Danke Christoph! Da die Schmelzoberfläche umkonditioniert war, ließ sich der Befestigungszement einfach und vollständig mit der Klammerabnahme entfernen.
Zunächst hatte ich ein regeneratives Vorgehen erwogen. Angesichts der kurzen Wurzellänge entschied ich mich jedoch für den apikalen Plug, da mir das Risiko einer postoperativen Verfärbung zu groß erschien. Um ein ausreichend langes Koagulum zu erzielen, hätte der Plug auf Höhe der Schmerz-Zement-Grenze liegen müssen.
Wie immer werden die Verlaufskontrollen zeigen, ob es ein langfristiger Erfolg sein kann.
So, oder so ähnlich sind gemein hin die Äußerungen, die man auf die Frage zu hören bekommt, welche Zähne nun wirklich einfache Behandlungsfälle darstellen.
Warum finden sich dann so viele Misserfolge im Bereich oberer 1er? Apikale Aufhellungen, erfolglos durchgeführte Resektionen, unvollständige Wurzelfüllungen.
Eine mögliche Ursache sind endodontische Behandlungen die an Zähnen ausgeführt werden müssen, deren Wurzelanwachstum nicht vollständig abgeschlossen ist. Die besondere Weite des Kanalhohlraums und das weite apikale Foramen können durchaus eine Herausforderung darstellen. Vom jungen Lebensalter der Patienten und der damit manchmal einhergehenden geringeren Compliance einmal ganz abgesehen.
In vorliegendem Fall kam es in Folge zweier im Abstand von 6 Wochen erfolgten Frontzahntraumata zu einer Pulpanekrose an Zahn 21. An Zahn 11 wurde alio loco zunächst die freiliegende Pulpa im Sinne einer Pulpotomie behandelt.
Da sich die Blutung nicht stillen ließ wurde eine Vitalexstirpation durchgeführt. Die Obturation konnte aufgrund einer nicht reproduzierbaren Endometrie nicht ausgeführt werden. Es erfolgte die Überweisung in unsere Praxis, da eine Horizontalfraktur vermutet wurde.
Klinisch imponierte am Erstuntersuchungstag bei uns eine deutliche Perkussionsempfindlichkeit des Zahnes 21. Das zur Detektion einer möglichen horizontalen Wurzelfraktur an 11 erstellte DVT ließ am 21 eine deutliche apikale Aufhellung erkennen. Der alio loco mit Ledermix versorgte 11 zeigte entzündungsfreie periapikale Strukturen und keinen Hinweis auf eine Wurzelfraktur.
Daher sollte zunächst die endodontische Behandlung es 21 erfolgen. Bei der Trepanation fand sich in den oberen vier Fünftel des Kanalsystems nur nekrotisches Gewebe. Nur im apikalen Fünftel wies die dezente Blutung beim initialen Instrumentieren auf (rest-)vitales Gewebe hin.
Die endometrische Längenbestimmung zeigte reproduzierbar an. Dennoch habe ich sterile Papierspitzen zur Verifizierung der Arbeitslänge eingesetzt. Dazu wird die Papierspitze 0,5 mm länger als die ermittelte Arbeitslänge eingestellt und dann für einen kurzen Moment bis auf volle Länge in den Kanal eingebracht. Dieser Vorgang wird mehrere Male mit jeweils neuen Papierspitzen wiederholt. Bei korrekter Länge sieht der dezente Blutungspunkt dann immer gleich aus.
Auch bei der Obturation mittels MTA kommt die Papierspitze zum Einsatz. Nun wird die Papierspitze 1 mm kürzer als die 0,0 Länge eingestellt und solange kleine MTA-Plugs eingebracht, bis die Papierspitze erst auf und nach dem nächsten Plug gerade nicht mehr auf Arbeitslänge eingebracht werden kann. Nun kann das Auffüllen des apikalen Wurzelanteils mit dieser Technik kontrolliert erfolgen, bis der koronale Teil des MTA Plus visualisiert werden kann. Denn dieser 21 ließ aufgrund der apikale Krümmung und einer Arbeitslänge von 25 mm kein Einbringen des MTA unter Sicht zu.
Das mittlere Drittel wurde anschliessend mittels warmer vertikaler Kompakten mit Sealer und erwärmter Guttapercha, das koronale Drittel adhäsiv mit Komposit gefüllt.
Erschreckend dabei, wie nachlässig mit der Dentinwunde am 21 “umgegangen” wurde. Seit dem Trauma bis zur Erstvorstellung bei uns mehr als 3 Monate später unterblieb eine Abdeckung derselben. Nicht auszuschliessen, dass eine Pulpanekrose hätte vermieden werden können, denn der 21 reagierte die ersten Wochen nach dem ersten Trauma laut Überweisern reproduzierbar positiv auf den Sensibiltätstest.
Ein in zweierlei Hinsicht trauriges Beispiel was in Berlin so “abgeht”.
Zunächst einmal hatte dieser 18-jährige Patient zu lange in die falsche Richtung geschaut und schon war die Luft fausthaltig.
Das Resultat?
32 und 42 hingen noch in der Alveole und nur der KFO-Retainer hat die Zähne gehalten. 31 war mehr als 2 mm disloziert und 42 hatte eine geringe laterale Dislokation erfahren. Hinzu kamen Riss-Quetschwunden intra- und extraoral im Bereich der Unterlippe.
Die Dokumentation aller Verletzungen im Unfallkrankenhaus und die Nahtversorgung ist als perfekt zu bezeichnen. Dort wurde der Patient ca. 1 Stunde nach dem Ereignis vorstellig.
Die Erstversorgung – berlintypisch – insuffizient, wobei dem jungen MKG-Kollegen, der den jungen Patienten im Nachtdienst versorgte, kein Vorwurf zu machen ist. Keine Assistenz, kein Material (TTS-Splint)und so wurde der KFO-Retainer zur Schienung umgebaut. Mit mässigem Erfolg, denn bei der Erstvorstellung bei mir waren vier der 6 Klebepunkte gelöst. Nur die nicht betroffenen Eckzähne hielten den Draht. Übrigens: keine systemische Antibiose und der Ratschlag die betroffenen Zähne nicht zu putzen.
Bei der Erstvorstellung erfolgte nach klinischer und radiologischer Diagnostik zunächst eine Reinigung der betroffenen Zähne, das Befestigen eines Titan-Trauma-Splintes und die Entfernung des lingualen KFO-Retainers.
Aufgrund der Beinahe-Avulsion von 31 und 32 und der starken Dislokation von 41 wurden diese Zähne 10 Tage nach Trauma endodontisch behandelt. Der klinisch symptomlose, elektrisch allerdings negativ getestete Zahn 42 wird vielleicht noch folgen.
30 Tage nach dem Trauma zeigt er weiterhin keine Reaktion auf den elektrischen Sensibilitätstest sowie Anzeichen eines Resoptionsprozesses im Foramenbereich, der jedoch nicht zwingend eine Indikation für eine endodontische Behandlung ist. Diese Form der Traumabewältigung wird auch als “transient apical breakdown” bezeichnet.
Von der Häufung gleichgearteter Behandlungen innerhalb kurzer Zeitabstände habe ich in der Vergangenheit hier, hier oder hier berichtet.
Insbesondere in dieser Woche erfasst uns die Frontzahn-“Welle”. Ich werde in zukünftigen Beiträgen über die genauen Hintergründe der einzelnen klinischen Fälle berichten.
Hier also schon mal die 10 (!) Situation die wir in dieser Woche behandelt bzw. erstuntersucht haben in der Reihenfolge, wie diese bei uns “stattfanden”.
Ausgangssituation – Rö-Bild alio loco – vor prothetischer Neuversorgung bei Zustand nach endodontischer Behandlung und nachfolgender Resektion mit Beschwerdefreiheit
Leider entwickelte der Zahn kurz nach Eingliederung der definitiven Krone eine Fistel…
Übersehene laterale Aufhellung als Ursache der rekurrenten Beschwerden
Wir führten nach eingehender Beratung der Patientin (ärztliche Kollegin) eine Revision durch. U.a. Corona-bedingt verzögerte sich der Abschluss der Behandlung erheblich.
Positiv zu vermerken ist, dass der lange Zeitraum der Behandlungspause dazu geführt hat, dass bereits eine klare Heilungstedenz erkennbar ist…
Bei dem zweiten Patienten am Montag handelt es sich um den 10-jährigen Carlos.
Hier der sehr umfassende Arztbericht der Überweiserpraxis
Alio loco angefertigtes Diagnose-Röntgenbild
Fall III des Montags war der Behandlungsbeginn einer Revision bei Zustand nach endodontischer Vorbehandlung und Resektion
Alio loco angefertigtes Diagnose-Röntgenbild
Als klinisch etwas “tricky” gestaltete sich die Entfernung des “unorthodox” eingebrachten Glasfaserstiftes.
Der “Durchbruch” gelang mittels diamantiertem Ultraschallansatz der schliesslich zu einer Lockerung des adhäsiven Verbunds führte.
Klinische Impressionen der Revision mit erkennbaren Glasfaser- und Guttaperchaanteilen nach Entfernung mittels Ultraschall
Die nächste Patientin war ein 19-jähriges Mädel, dass vor zwei Jahren beim Skifahren ein Frontzahntrauma erlitten hatte.
Klinischer imponierte mittlerweile eine deutliche Verfärbung die sich auch bei der Trepanation des Dentins deutlich präsentierte…
Diagnose-Röntgenbild (alio loco) und klinischer Blick auf das stark verfärbte Dentin bei der Trepanation
Die nächste 26-jährige Patientin konnte sich an kein Trauma in der jüngeren Vergangenheit erinnern…
während die Nachbarzähne eindeutlich vital reagierten zeigte Zahn 31 alle klinisch-radiologischen Zeichen eine Nekrose mit apikaler Pathologie…
Ausgangsröntgenbild (alio loco)
Bei dem nachfolgenden 67-jährigen Patienten stellte sich die Situation aufgrund seiner Vorerkrankungen (metastasierendes Prostata-CA mit geplanter Bisphosponat-Therapie) als etwas komplizierter dar.
Eine Entfernung weiterer Zähne soll unbedingt vermieden werden…
OPG (alio loco)Zahn 32 mit apikaler Parodontitis und stark obliterierten Kanalsystemen
Als nächstes in der Woche stand die Behandlung eines 12-jährigen Jungen an, bei dessem Eckzahn eine ungewöhnliche Resorption evident geworden war. Klinisch und radiologisch hätte ich diese eigentlich als primär extern eingestuft… obgleich die “Eintrittspforte” inzisal zu liegen schien…
Klinische Impressionen der Resorption
Bei dem Eckzahn dieser 66-jährigen Patientin gelang es dem Zuweiser nicht das Kanalsystem aufzufinden…
Diagnose-Röntgenaufnahme (alio loco)
Bevor es zu einer Perforation kam überwies er die Patientin zu uns…
Zustand nach Trepanationsversuch (Röntgenbild alio loco)
Fall Nummer neun ist wieder ein Traumafall.
Leider ist die Prognose der unphysiologisch gelagerten Zähne nicht optimal…
Und auch in dem 10. Fall war eine traumatische Verletzungini Form einer unkomplizierten Kronenfraktur der Grund für eine anstehende Behandlung…
Diagnose-Röntgenbild vor ca. 1 Jahr12 Monate später zeigt sich eine eindeutige apikale Parodontitis an Zahn 41
Demnächst berichte ich Ihnen also weiter von dieser Frontzahn-“Welle”…
Ich möchte heute zwei aktuelle Traumafälle vorstellen die uns beschäftigen.
Bei Fall I kenne ich bisher nur die nachfolgende Beschreibung der Zuweiserin und die alio loco angefertigten Röntgenbilder.
Text und Bilder sprechen leider für sich…
Ausgeprägte infektionsbedingte Resorptionen innerhalb von gut sechs Wochen nach Trauma
Dieser und der nachfolgende Fall bekräftigen mich in meiner Meinung, dass das Thema dentale Traumatologie eine v i e l breitere Bühne bei Fortbildungen eingeräumt werden muss!
Leider ist dies häufig nicht der Fall, wie z.B. die Programme der letzten drei und auch der kommenden DGET Jahrestagung zeigen!
Auch bei dem bayerischen Zahnärztetag der letzten Jahre:
Fehlanzeige!
Dabei könnten schon kleine Maßnahmen häufig eine große Wirkung zeigen.
Leider ist in Fall II auf die kleine Maßnahme der adhäsiven Versiegelung der unkomplizierten Kronenfraktur bei der heute 11-jährigen Laura damals “verzichtet” worden.
So war das Dentin für zwei Jahre der Mundhöhle ausgesetzt…
und es kam, wie es kommen musste (und in der Literatur eindeutig beschrieben ist)
Nach langem Überlegen hinsichtlich der zur Verfügung stehenden Therapieoptionen erschien mir vor Behandlungsbeginn und erscheint mir auch nach dem ersten Recall die nachfolgend dargestellte Behandlung praktisch alternativlos zu sein.
Nach einem in der Schule erlittenen Frontzahntrauma ( im Rahmen des Werkunterrichtes wurden Steine mit dem Hammer zerkleinert, Augenschutz war vorhanden, eine Gesichtsschutz fehlte) war es beim 8-jährigen Patienten zu einer klinisch in ihrem vollen Umfang nicht klar zu diagnostizierenden komplizierten Kronen-Wurzelfraktur gekommen.
Theoretisch kommen Milchzahntranplantation, Prämolarentransplantation, KFO-Lückenschluss und Offenhalten der Lücke mit späterer Versorgung mittels einflügeliger Klebebrücke als Möglichkeiten in Frage. Unter Berücksichtigung der Compliance der Eltern und die des jungen Patienten und den Chancen, die die hier gezeigte Behandlung bietet, bestand für mich kein Zweifel am Vorgehen. Option 1 und 2 sind in Berlin leider aufgrund fehlender geeigneter und versierter Verhandler nicht erfolgversprechend umsetzbar. Die Reise zu einem Zahnunfallzentrum ist für die Eltern nicht vorstellbar. Der KFO-Lückenschluss kann immer noch erfolgen und auch die prothetische Option läuft nicht weg.
4 Wochen nach der alio loco erfolgten Erstversorgung (labile und palatinale Fragmentfixierung mittels Komposit) erfolgte die Erstvorstellung in unserer Praxis.
Elektrische und thermische Sensibilitätsprüfung waren positiv. Der Zahn war moderat perkussionsempfindlich. Eine erhöhte Mobilität bestand nicht.
Angesichts der vitalen Pulpa des 8 jährigen Patienten galt es für mich diese möglichst vital zu erhalten, um ein Voranschreiten von Wurzellängen- und dickenwachstum möglich zu machen. Um die angestrebte Pulpotomie durchzuführen, war die Entfernung des Fragments unabdingbar. Daraus folgte, dass die relative Trockenlegung so ausreichend gestaltet werden musste, dass sowohl die Pulpotomie, als auch das Reattachment flüssigkeitsfrei durchgeführt werden konnte. Das präoperativ angefertigte DVT war bei der Einschätzung sehr hilfreich, ob die oben genannten Umgebungsbedingungen geschaffen werden könnten.
Nach mehr als ausführlicher Erläuterung der in Frage kommenden Behandlungsoptionen wurde die Behandlung einzeitig durchgeführt.
Dass die überweisende Kollegin der Behandlung beiwohnte stellte sich im Verlauf als mehr als günstig heraus, da neben einer sterilen Assistenz und der unstetigen Mitarbeiterin im Hintergrund eine weitere sterile Hand benötigt wurde, um sowohl die Pulpotomie als auch das Reattachment unter dem Mikroskop durchführen zu können. So war ein zeitgleiches Abhalten des grazilen Mukoperiostlappens und das Abmischen des zur Pulpotomie eingesetzten Materials – hier MTA Angelus – zu realisieren. Müßig zu erwähnen, dass eine der besonderen Herausforderungen darin bestand, den kleinen Patienten gut durch die Behandlung zu führen und jede gewonnene Minute eine entscheidende sein könnte.
Mittels einer FACE-Lampe von W&H (Fluoresence-Aided-Caries-Excaation)- eine Methode, die von Dr. Thomas Connert vom Zahnunfallzentrum in Basel mitentwickelt wurde- konnte das bei er Erstbehandlung benutzte Flow-Kompost visualisiert und nachfolgend mittels rotierender Instrumente zum Großteil entfernt werden. Um die Zahnsubstanz maximal zu erhalten, wurde ein Heidemannspatel in den inzisal befindlichen Spalt eingesetzt und das Fragment auf diese Weise mobilisiert.
Nach chirurgischer Darstellung erfolgte die Entfernung der koronalen 2mm des apikal vorhandenen Pulpagewebes mittels diamantiertem hochtourig drehendem zylindrischem Instrument. Die Abdeckung der Pulpa erfolgte mit MTA Angelus. Darüber wurde eine Schicht Ultrablend gelegt.
Nachdem dies geschehen war, konnte nunmehr das bis dahin in steriler Kochsalzlösung geparkte Fragment vorbereitet werden. Das im Fragment vorhanden Pulpagewebe wurde mit einem Exkavator entfernt und der Hohlraum nach Konditionierung mit OptiBond FL mittels Flowkomposit so weit aufgefüllt, dass eher ein Unterschuss bestand, um das Reattachment nicht zu erschweren.
Die Wiederbefestigung erfolgte mittels RelyX Unicem, nachdem auch die Zahnhartsubstanz im Mund entsprechend für die Adhäsivtechnik vorbereitet worden war.
Nach Beseitigung der Überschüsse erfolgte die Lichthärtung und der Nahtverschluss. Okklusionskontrolle und Politur stellten den Abschluss dar.
Die erste Nachkontrolle lässt eine Dickenzunahme der Wurzel erkennen. Eine Sensibilitätsprüfung ist aufgrund der tiefen Lage der Pulpotomie nicht möglich, sodass die Beurteilung der Situation bei fehlender klinischer Symptomatik per Einzelbild erfolgte.
Es wird spannend sein, wie sich die Situation weiterhin entwickelt.
