Hier berichteten Wir erstmals über diesen Fall. Mit dem jungen Patienten und seinen Eltern hatten wir den Therapieplan abgestimmt. Die Eltern setzten alle Hoffnung in uns. Der junge Patient war therapiemüde und wenig optimistisch. Er versprach sich von einem Implantat endlich Ruhe vor den endlosen Behandlungsversuchen.
Deshalb hatten wir den Plan so vorgestellt:
Revision – Versuch der orthograden Enterfenung des extrahierten WF Materials CaOH Einlage
Wenn Fistel weiter besteht CaOHmit Jod
Gegebenenfalls mit extraradikuläre CaOHJ-Überpressung
Abstimmung für eine ggf. apikale Kürettage/WSR
Die Behandlung führten wir nach Plan durch. Die Entfernung des periapikalen WF Materials gelang nicht von Orthograd. Wir konnten es bewegen, aber nicht entfernen. Keines der applizierten Kalziumhydroxide konnte die bestehende Fistel beeinflussen. Selbst unsere sonst fast immer helfende Therapieoption der Überpressung des CaOHJ führte zu keiner Veränderung. Letztendlich haben wir uns auf die mikrochirurgische Lösung verständigt. In diesen Fällen wir der Zahn apikal ca. 4-5mm mit ProRoot MTA gefüllt und anschließend mit Guttapercha thermoplastisch gefüllt. Koronal haben wir den Zahn adhäsiv aufgebaut.
Der mikrochirurgischen Eingriff, welche in unserer Praxis immer durch meine Kollegin Doreen Schubert durchgeführt wird, bestätigte unseren Verdacht auf eine zystische Veränderung, da operativ gelbliche, kristallartige Partikel auffielen.
Mitunter stellen sich, insbesondere bei durchzuführenden Revisionen, eine Vielzahl von Hindernissen in den Weg.
Die Beurteilung der Machbarkeit und die genaue Planung des Vorgehens wird, wie so häufig, durch das präoperative DVT enorm vereinfacht.
Während das also loco angefertigte Einzelbild zwar die vorhandene Wurzelschraube erkennen lässt, offenbart das DVT die stark von der Zahnachse abweichende Insertionsrichtung.
Die Form des weiter apikal liegenden Fremdkörpers ist auf den ersten Blick ungewöhnlich. bei genauer Betrachtung des koronalen Anteils fällt ein kleiner, weniger röntgendichter sichelförmiger Anteil auf. Das führt zu der Vermutung, dass es sich um einen zum orthograden gedachten intraoperativen Verschluss nach WSR handelt. Die Firma Metaux Precieux hatte ein solches System meines Wissens nach Mitte der 1990’er Jahre im Angebot. Der Titankegel weist am koronalen Ende eine zylindrische Vertiefung als Aufnahme der Platzierungshilfe auf. Daher die projektionsbedingt sichelförmige, geringer röntgendichte Struktur.
Und genau da setzt die Entfernungstechnik an. Ein möglichst stumpfer Ultraschallansatz mit einem Durchmesser etwas kleiner als der Innendurchmessers des Hohlraumes wird in kreisenden Bewegungen eingesetzt.
Zuvor galt es jedoch die zementierte Wurzelschraube soweit aus dem Zement herauszupräparieren, dass nachfolgend mit einem diamantierten Instrument die Schraube in der Hälfte durchtrennt und dann das apikale Teil entfernt werden konnte.
Nach wenigen Sekunden des oben beschriebenen Ultraschalleinsatzes ist ein solcher Kegel in aller Regel gelockert. Die Entfernung aus dem Zahn geht am besten mit der Mikroabsaugung (Capillary Tip), wenn sich der Titan-Kegel nicht durch die Spülung nach oben bewegen lässt. Auch der Einsatz der laserunterstützten Spülung kann hier Sinn machen.
Nachdem nun der Weg nach apikal frei war, ging es an des Zerlegen des retrograden Verschliusses mittels Endosonore-Feilen. Erschwerend war hier der Umstand, dass es sich um Ketac-Silver handelte, sodass das Zerstäuben erheblich erschwert war.
Ausserdem war der periapikale Raum deutlich größer als das Füllungsmaterial und so kam es, dass sich das Stück sogar 360 Grad rotieren, aber nicht einfach entfernen liess. Nach fast 25 Minuten gelang es, das Stück so im Formalen einzuklemmen, dass ich es nach und nach so zerkleinern konnte, dass ich es nach orthograd entfernen konnte.
Nach der medikamentösen Einlage erfolgte die radiologische Kontrolle derselben.
14 Tage später war die bis dahin seit längerem bestehende bukkale Schwellung abgeheilt, der Zahn beschwerdefrei. Das weitere Vorgehen entsprach dann meinem Standardvorgehen. Kollagenes Widerlager und apikaler Verschluss mit MTA. Nun bin ich auf das Recall gespannt.
Die endodontischen Behandlungen des Zahnes 36 haben bereits einiges an Zahnsubstanz gekostet. Trotz Revision und Resektion blieb im Bereich der mesialen Wurzel eine P. apicalis bestehen.
Die Patientin möchte den Zahn gerne erhalten.
Auf Grund des Substanzverlustes und der distal apikal nahezu optimalen Situtation haben wir uns hier für ein Revision der mesialen Wurzel entschieden. Sollte sich klinisch ein Befund ergeben, der die nur mesiale Revision ausschließt, würden wir die Behandlung des gesamten Wurzelkanalsystems durchführen.
In der Behandlung war der kariesfreie und adhäsiv verschlossene distale Bereich des Pulpenbodens erkennbar. Demzufolge beschränken wir uns auf das mesiale Kanalsystem.
Nach Eröffnung der Restauration und Revision der 2 mesialen Kanäle erfolgte der apikale Verschlug mit ProRoot MTA und apikalem kollagenem Widerlager.
Im ersten Recallbild konnten wir eine deutliche Heilungstendenz erkennen und sind optimistisch für die Zukunft.
Der Zahn 46 verursachte latent Beschwerden. Trotz Wurzelkanalbehandlung und schmerzhafter Wurzelspitzenresektion kommt keine Ruhe hinein berichtete die Patientin.
( Ich liebe unsere Autokorrektur, die wiederholt aus schmerzhaft scherzhaft macht…)
Nach eingehender Beratung und Hinweis auf die Schwierigkeit der Behandlungssituation hat sich die Patientin für einen letzten Erhaltungsversuch entschieden.
Nach Entfernung der Restauration, präendodontischem Aufbau und Revision der 4 Kanäle erfolgte der apikale Verschlug mit ProRoot MTA und apikalem kollagenem Widerlager.
Offensichtlich war nun alles in Ordnung. Wir sahen die Patientin jetzt nach 8 Jahren ungeplant wieder.
46 zeigte apikal keinen pathologischen Befund und ist symptomfrei.
Die prothetische Therapie zeigt merkwürdige DIfferenzen im Verglich zum Ausgangsbild.
Wir haben der Patientin kürzere Recalls empfohlen. Dem war sie allerdings nicht aufgeschlossen, trotz Befunderklärung. “Ist doch seit Jahren alles gut, befand sie…”
Diesen Titel trugen in der Vergangenheit bereits mehrere Einzelbeiträge und auch einige 90-minütige Podiums-Vorträge waren so benannt.
Denn immer noch werden viele Stift- oder schraubenversorgte Zähne einer chirurgischen Intervention zugeführt, die aufgrund verschiedener Abweichungen vom Idealverlauf (keine retrograde WF nach WSR, nicht korrekt platzierte retrograde Füllungen, nicht aufbereitete Kanalsysteme) leider nicht erfolgreich enden.
Der jeweils vorhandene Stift lässt offensichtlich nur einen Schluss zu:
Wurzelspitzenresektion!
Unvorstellbar offensichtlich, dass ein Stift oder eine Schraube vorhersagbar orthograd entfernt werden könnte. Dabei kann es – auch in schwierigen Fällen – so einfach sein.
In vorliegendem Fall war die Resektion bereits erfolgt. Das kontaminierte Wurzelfüllmaterial verhinderte bei gleichzeitigem Fehlen einer retrograden Füllung das Ausheilen der periapikalen Pathologie.
Ein Werkzeug, welches ich seit Jahren schätze und nicht mehr missen möchte, ist das Thomas-Post-Puller-System. Dieses und die von Zeit zu Zeit notwendigen Ersatzteile beziehe ich seit Jahren bei Hofmeester Dental in Rotterdam.
Mit diesem aus Silikonscheiben, Trepanbohrern, Gewindeschneidern und einer Art rändelrad-betriebener Spreize bestehende Set kann jeder metallische Stift oder jede Wurzelschraube vorhersagbar entfernt werden.
Selbst im weit distalen Bereich ist eine Anwendung möglich.
Dazu musste in diesem Fall zunächst die vorhandene Krone entfernt und ein präendodontischer Aufbau angelegt werden. Nur so konnte nach absoluter Trockenlegung der massive gegossene Aufbau bis auf den im palatinalen Kanal verankerten Stift reduziert werden. Anschliessend wurde der der Stiftgröße entsprechende Trepanbohrer unter Wasserkühlung eingesetzt, um nachfolgend den Gewindeschneider verwenden zu können. Dieser ermöglicht eine Kraftübertragung auf den verankerten Stift. Bereits nach den vorbereitenden Schritten liess sich der Stift gering im Stiftbett drehen. Eine Entfernung mit Handkraft gelang jedoch nicht. Daher wurde die Spreize eingesetzt, womit die Entfernung in unter 30 Sekunden gelang. Gesamtaufwand für Ekr, Aufbau und Stiftentfernung ca. 50 Minuten.
Die Aufbereitung der weiten Kanalsysteme bis zum Neoforamen gelang anschliessend problemlos. Aufgrund der fehlenden Konstruktion wurde in P und MB ein kollagenes Widerlager eingesetzt, bevor die Kanalsysteme mit MTA und warmer Guttapercha verschlossen wurde. DB wurde in warmer vertikaler Kompaktion gefüllt.
Und wer hat noch Angst vor’m bösen Stift? Niemand.
Die Patientin stellte sich 2006 bei uns vor. Es sollte der Zahn 12 erneut reseziert werden, weil eine “Zyste” wieder gekommen ist.
Ein Bekannter empfahl ihr bei uns dies noch einmal abklären zu lassen. Damals waren wir mit den Prognosen sehr zurückhaltend. Trotzdem entschied sie sich zur Behandlung. Apikal haben wir MTA Grau verwendet und zuvor ein kollagenes Widerlager eingebracht.
Nachdem ich heute morgen den Beratungsfall mit seinen 2D-Bildern vorgestellt habe, schildere ich im Folgenden die Ergebnisse der dreidimensionalen Diagnostik, meine Empfehlungen an den Patienten und füge die Dokumentation der durchgeführten Behandlung bei.
Das alio loco angefertigte Einzelbild liess bereits einige Rückschlüsse auf die vorliegenden Probleme zu.
Das DVT bestätigt die oben eingezeichneten Vermutungen und erleichterte die Planung des konkreten Vorgehens:
Die distale Wurzel zeigt eine korrekt platzierte retrograde Füllung. Eine apikale Aufhellung besteht nicht. Die Verknöcherung der Resektionskrypte kann als vollständig bezeichnet werden. Sollten die koronalen Anteile der Obturationsmassen keine Anzeichen einer Kontamination erkennen lassen, kann von der Revision der distalen Wurzelfüllung abgesehen werden.
Das mesiolinguale Kanalsystem ist unaufbereitet. Die retrograden Füllungen dichten weder das Neoforamen an MB noch an ML ab.
Eine Revisionsbehandlung der neiden mesialen Kanalsysteme wurde empfohlen. Es wurde darüber aufgeklärt, dass ein orthogrades Entfernen der retrograden Füllungen nicht vorhersagbar möglich sein wird, da die Lage der retrograd eingebrachten Materialien eine Visualisierung derselben unwahrscheinlich erscheinen lässt.
Zahn 24 zeigt im DVT trotz technisch nicht optimaler Ausführung der Wurzelkanalbehandlung einen perfekten durchgehenden Parodontalspalt.
Ist hier eine Revisionsbehandlung zwingend indiziert? Nicht unbedingt. Zweifelsfrei ist die ideale Lösung die Revision vor prothetischer Neuversorgung des 24. Da die finanzielle Situation eine zeitnahe Behandlung beider Zähne nicht zulässt, besteht jedoch auch die Möglichkeit die Präparation nebst adhäsivem Aufbau von Zahn 24 unter Kofferdam durchzuführen und den Zahn mit einer Teilkrone zu versorgen. Der Patient ist über die Möglichkeit einer zu einem späteren Zeitpunkt notwendigen endodontischen Intervention aufgeklärt. Das Restrisiko hat er selbst zu tragen. Ein fauler Kompromiss? ich glaube nicht. Sollte der Zahn aufgrund nicht erfolgter Höckersicherung eine Vertikalfraktur der Wurzel erleiden, ist er verloren. Schlimmstenfalls muss die neue Teilkrone eines Tages trepaniert werden. Sicher kein den Erhalt des Zahnes gefährdender Umstand.
Würden Sie die nach Beurteilung der 2D-Bilder getroffenen Entscheidungen aufrecht erhalten, nachdem sie die “ganze” Wahrheit gesehen haben?
In Abweichung vom ursprünglich geplanten Vorgehen an 36 – der distale Kanal sollte aufgrund des Fehlens einer periapikalen Pathologie im DVT bei gleichzeitig optimal platzierter retrograder Füllung nicht revidiert werden – habe ich mich angesichts der intraoperativ zu beobachtenden massiven Kontamination der Obturatiosnmassen dazu entschlossen, die orthograden Wurzelfüllmassen aus allen Kanalsystemen zu entfernen.
Da sich das retrograde Füllmaterial im distalen Kanalsystem unverfärbt und randdicht darstellte – ich staune immer wieder aufs Neue, was mit einer guten Beleuchtung fotografierbar ist – habe ich auf das Entfernen der retrograden Füllung in D verzichtet.
Die retrograden Füllmaterialien in MB und ML waren nicht visualisierbar. Daher habe ich nach Entfernung der deutlich kontaminierten Obturationsmassen in MB nur bis zur retrograden Füllmasse instrumentiert. Das mesiolinguale Kanalsystem konnte bis zum apikalen Endpunkt aufbereitet werden.
Interessant zu sehen, dass die Lage des nach distal austretenden Sealers mit der im DVT zu erkennenden Aufhellung distal der medialen Wurzel korreliert.
Noch vor einigen Jahren wurde die Notwendigkeit einer dreidimensionalen Darstellung der zu behandelnden Strukturen im Rahmen endodontischer Behandlungen als unnötig und lediglich umsatzorientiert eingeschätzt.
In spezialisiert arbeitenden Praxen ist das DVT auch aufgrund der mittlerweile verfügbaren kleinen Volumina und der erreichbaren Darstellungsqualität als diagnostisches Hilfsmittel mittlerweile nicht mehr wegzudenken.
Nachfolgender Beratungsfall zeigt geradezu exemplarisch, wie das DVT die Entscheidungsfindung “Behandeln – oder nicht?” unterstützt und hilft, die zur Erzielung eines optimalen Behandlungsergebnisses optimale Vorgehensweise zu bestimmen.
Gerade im Vorfeld geplanter prothetischer Neuversorgungen erreichen uns immer wieder Anfragen von überweisenden Kolleginnen und Kollegen zum Vorliegen einer apikalen Pathologie.
Die Zähne 24 und 36, beide endodontisch vorbehandelt, sollen mit, die Höcker fassenden, laborgefertigten Restaurationen versorgt werden.
Zahn 36 zeigt einen Zustand nach WSR vor 2,5 Jahren. Zahn 24 wurde vor 4 Jahren endodontisch behandelt. Klinisch zeigt nur 36 eine zeitweilige geringe Aufbissempfindlichkeit. 24 ist vollkommen beschwerdefrei.
Bereits das präoperative Einzelbild des 36 der überweisenden Kollegin lässt einiges ahnen. Was soll der Patientin empfohlen werden? Wie ist die Notwendigkeit einer endodontischen Revisionsbehandlung einzuschätzen. Welches Vorgehen sollte, wenn eine Revision erfolgen würde, präferiert werden? Und Zahn 24?
Lassen Sie uns diskutieren!
Zunächst anhand der analogen Röntgenbilder.
Die relevanten Screenshots des DVT meine Empfehlungen an den Patienten und die gesamte Behandlung sind heute ab 18.00 Uhr hier zu lesen und zu sehen.
Dieser Fall wurde 2017 als Beispiel für den präendodontischen Aufbau mit sequentieller Matrizentechnik vorgestellt. (Link)
Unsere Diagnose: P. apicalis mit persistierenden periapikalem Biofilm, DD infizierte radikalere Zyste.
Wir haben uns für die Wurzelspitzenresektion auf Grund der ungewöhnlichen apikalen Anatomie entschieden.
Intraoperativ zeigte sich ein auf der Wurzeloberfläche aufgelagerter Biofilm. Aufgrund der speziellen Wurzelanatomie wurde nicht nur apikal kürettiert, sondern reseziert.
Der Zahn ist nun schmerz- und symptomfrei. Eine retrograde WF erfolgte nicht.
Den weiteren Verlauf des Falles werden wir beobachten und einstellen.
In den nachfolgenden Recalls zeigte sich ein komplikationslosloser Heilungsverlauf.
Das präoperative Röntgenbild liess neben der ausgedehnten periapikalen Aufhellung bereits weitere “Eckpunkte” erkennen. Zustand nach Wurzelspitzenresektion, alio loco erfolgter Versuch der orthograden Revision und mindestens zwei verschiedene Fremdmaterialien periapikal.
Was jedoch verwunderte war die Röntgenopazität und die Form des unmittelbar am Neo-Foramen gelegenen Fremdmaterials.
Nach Auswertung des präoperativ angefertigten DVT konnte Licht ins Dunkel gebracht werden. Die regelmässige Form und die Achsausrichtung des Fremdmaterials in der Mitte der Wurzelkontur liess auf einen keramischen, retrograd eingebrachten Verschlusskegel schliessen.
Da es angesichts der Größe des Kegels und der Weite des Kanalsystems unwahrscheinlich erschien, den Kegel nach orthograd zu entfernen, wurde mit dem Patienten ein kombiniert orthograd/retrogrades einzeitiges Vorgehen geplant.
Nach Entfernung der vorhandenen Obturationsmaterialien und ausgiebiger Desinfektion konnte der Keramikkegel visualisiert und auch hin und her bewegt werden. Um ihn nach orthograd zu entfernen hätte jedoch sehr viel Zahnhartsubstanz entfernt werden müssen.
Daher wurde nach der Füllung des Wurzelkanals mit MTA Angelus die Periapikalregion chirurgisch dargestellt und der Retro-Kegel entfernt.
22 Monate nach der endodontischen Intervention zeigt sich klinisch und radiologisch ein sehr erfreuliches Ergebnis. Der Zahn (mittlerweile prophetisch neuversorgt) ist vollkommen symptom- und beschwerdefrei. Die periapikale Aufhellung knöchern durchbaut.
