Die Papierspitze als Diagnostikum.

Papierspitzen nutze ich nicht nur zum Trocknen der Kanalsysteme sondern häufig als diagnostisches Hilfsmittel.

Der nachfolgend vorgestellte Zahn 21 wies neben einer arretierten internen Resorption eine ausgeprägte apikale Lyse auf.

Aufgrund des weiten Foramens entschied ich mich für eine Obturation mittels MTA. Die Resorptionslakune wurde mittels XP-Finisher bearbeitet und nach Anlegen des MTA-Plugs in Squirting-Technik mit AH26 und erwärmter Guttapercha obturiert.

Die zum Einsatz kommende Vorgehensweise (Instrumententyp, Obturationsart, im Fall mehrwurzeliger Zähne welchen Kanal zuerst etc.) wird nach Auswertung des präoperativen DVT festgelegt. Dabei ist es geradezu erstaunlich, wie selten ich intraoperativ davon abweichen muss.

Nur die Bestimmung der Arbeitslänge wollte anfangs nicht so gelingen, wie gedacht. Während die EFL zunächst 22,5 mm anzeigte lag die endometrisch bestimmbare Länge nach Aufbereitung bis ISO 60 plötzlich reproduzierbar nur noch bei 22,0 mm.

Der Abgleich des DVT mit der angefertigten Messaufnahme (Instrument auf 22,5 mm) erschien plausibel.

Jedoch zeigt die ELM bei 22,5 mm bereits an, dass das Instrument den Kanal verlassen habe. Die auf 22,5 mm eingebrachte Papierspitze zeigte einen Blutungspunkt, sodass die ELM plausibel erschien.

Erst nach einigen Spüldurchgängen passte es dann wieder. ELM 22,5 mm und die Papierspitze war nicht mehr rot.

Meine Erklärung: Durch den Einstrom von Flüssigkeit aus der apikalen Aufhellung wurde die ELM falsch positiv beeinflußt. Wäre ich beständig im periapikalen Gewebe unterwegs gewesen, hätte die Papierspitze immer dieselbe Art der Färbung gezeigt.

Um das vom Überweiser durchzuführende Aufhellen des leicht diskolorierten Zahnes zu erleichtern, habe ich nach adhäsivem Abdecken der Guttapercha, den Raum, der das Aufhellmittel einnehmen soll, mit CaOH2 aufgefüllt.

Darüber wurde ein Schaumstoffpellet und Cavit eingebracht und der Zugang mit einer dünnen Schicht eines Flow-Komposits verschlossen.

Große Lyse

Von Jörg Schröder

Der nachfolgende Fall ist in vielerlei Hinsicht lehrreich.

Die alio loco durchgeführte initiale endodontische Behandlung dieses 26 einer ZFA liegt schon einige Jahre zurück. Nun entwickelte der Zahn vor 2 Jahren zunehmend Beschwerden, die sich innerhalb einer Woche so steigerten, dass die Patientin arbeitsunfähig war.

Da ich keine sofortige Behandlung anbieten konnte, wurde die initiale Revisionsbehandlung – die ersten beiden klinischen Bilder stammen aus dieser – bei einer Kollegin durchgeführt, die seit zwei bis drei Jahren unter dem Mikroskop arbeitete.

Einen Tag nach dieser Behandlung hatten die Beschwerden nochmals zugenommen. Also kurzerhand den Arbeitstag verlängert und den Zahn eröffnet.

Aus keinem der Kanalsysteme war das ursprüngliche Obturationsmaterial vollständig entfernt worden. Bei der Entfernung desselben zeigte es sich als deutlich biofilmbesetzt. Welche Lehre ist daraus zu ziehen?

Entweder lasse ich einen Kanal vollkommen unangetastet (was wirklich nur bei koronal optisch suffizientem Randschluss der Obturationsmaterialien zu empfehlen ist) oder ich entferne ALLE vorhandenen Obturationsmassen. Ansonsten kommt es sehr wahrscheinlich zu Störung des Gleichgewichtes unter den verschiedenen Bakterien-Spezies und nachfolgend zu einer Exazerbation.

Die präoperativ bestehende knöcherne Lyse ist beeindruckend groß. Es bestehen apikale Aufhellungen an allen Apizes. Interradikulär ist der Knochen bukkal nicht mehr vorhanden.  Das DVT zeigt apikal-distal in der distobukkalen Wurzel einen 90 Grad nach distal abzweigenden Seitenkanal mit entsprechender knöchernen Lyse.

Nach Entfernung aller Obturationsmaterialien wurden die Kanäle chemo-mechanisch so weit aufbereitet, dass eine Obturation theoretisch möglich gewesen wäre. Der schmale Isthmus zwischen MB1 und MB2 wurde zum Aufbereiten der Kommunikation vollständig erweitert.

Die endometrische Längenmessung wurde anhand einer Röntgenmessaufnahme verifiziert. Ein Punkt, über den immer einmal wieder diskutiert wird. Gerade bei akuten apikalen Parodontitiden und bei irreversiblen Pulpitiden kann es durch Eintreten von Flüssigkeit aus dem periapikalen Raum zu einer falsch positiven Beeinflussung der ELM, die im weiteren zu einer zu kurzen Aufbereitung führen würde.

Ausserdem erfolgte eine laserunterstützte Irrigation, um auch den Seitenkanal in DB möglichst gut reinigen zu können. Die medikamentöse Einlage erfolgte mit CaOH2.

Bereits am darauffolgenden Tag war das klinische Beschwerdebild deutlich rückläufig. 

Die zweite Behandlung erfolgte im Rahmen eines klinischen Arbeitskurses, sodass das gesamte Behandlungsteam unter besonderer Beobachtung stand. ;)

Nach erneuter laser- und schallunterstützter Irrigation und endometrischer Überprüfung der Arbeitslänge wurden die Kanalsysteme mit einem biokeramischen Seller und Guttapercha obturiert.

2 Jahre postoperativ wurde zur Bewertung des Behandlungsergebnisses ein DVT erstellt. Da es eine zusätzliche endodontische Fragestellung an 12 gab, wurde ein DVT des Oberkiefers erstellt.

Und das Ergebnis überraschte mich positiv. Bis auf einen gering verbreiterten Parodontalspalt distal der mesialen Wurzel und distal des Seitenkanals in DB ist der präoperativ vorhandene Knochendefekt vollständig ausgeheilt. Geradezu beeindruckend das “Comeback” des Knochens interradikulär. Nun gilt es nur noch abzuwarten, ob die Ausheilung eine vollständige sein wird.

Die Qualität des DVT konnte durch den Einsatz der seit kurzem eingesetzten modifizierten Kopf-Kinnstütze an unserem X800 M nochmals sichtbar verbessert werden. Und das, obwohl eine Darstellung 8×4 cm nur mit einer 180-Grad-Rotation erfolgte. 

 

Immer gut… reloaded

Von Christoph Kaaden

Hier mal wieder ein Beitrag aus der Rubrik: “Immer gut…”

In der Vergangenheit haben wir (zum Teil „schmerzlich“) lernen müssen, dass es immer gut ist, vor Beginn der zugewiesenen Behandlung ein eigenes „präoperatives“ Röntgenbild zu machen…

diese „Regel“ sollte sich in dem nachfolgenden Fall mal wieder bewähren.

Wir sind von einem unserer Zuweiser gebeten worden die Behandlung dieses oberen Prämolaren weiterzuführen.

Röntgenaufnahme des Zuweisers vor Notdienstbehandlung

Im Vorgespräch eröffnete uns der Patient, dass der Zahn im Notdienst “anbehandelt” wurde, da ein akutes Schmerzbild bestanden…

Röntgenaufnahme direkt vor der Notdienstbehandlung

Nachfolgend unsere präoperative Röntgenaufnahme, die schnell deutlich macht, dass sich die Behandlung gerade deutlich verkompliziert hatte…

Eigenes Röntgenbild mit zwei Instrumentenfragmenten
Klinische Eindrücke während Fragmententfernung und Kanaldarstellung der beiden bukkalen Kanalsysteme
Masterpoint-Röntgen- und WF-Kontroll-Aufnahme bei Mini-Molaren-Behandlung
Prä-OP vs. post-op- Aufnahmen

Insgesamt hat die Behandlung zwei Stunden umfasst. Aufgrund der sehr koronalen Lage war die Fragmententfernung kein wirkliches Problem. Trotzdem war es, wie immer (sehr) gut, vor Therapiebeginn ein eigenes Röntgenbild angefertigt zu haben…

Apikale Raumforderung (IV) – Recall nach 12 Monaten

Von Christoph Kaaden

Fast auf den Tag zwölf Monate ist es her, dass wir Kim und “ihre” apikale Raumforderung behandelt haben.

Gestern kam sie mir ihrer Mutter zum 1-Jahres-Recall.

SO macht Recall Spaß…

in weiteren 12 Monaten sehen wir uns wieder. Dann werden wir auch ein Kontroll-DVT anfertigen…

Allerweltsfälle 2 & 3

von Jörg Schröder

Erstbehandlungen kommen in meiner Praxis sehr selten vor. 95% meiner Tätigkeit besteht aus  Re-Dentistry. Wiederholungszahnheilkunde.

Insofern sind die beiden im Folgenden dokumentierten Behandlungen einerseits eine Rarität weil Erstbehandlung, andererseits jedoch Fälle, wie sie täglich hundertfach in deutschen Zahnarztpraxen auftreten.


Eigentlich war letzte Woche die endodontische Behandlung des Zahnes 17 geplant gewesen. Die tiefe Approximalkaries hatte die Pulpa großflächig erreicht und wurde alio loco erstversorgt.

Die Initiative uns zu konsultieren ging vom Patienten aus. Ein Umstand, der laut Patient dazu führte, dass eine kurzfristige Behandlung der kurz nach der Erstbehandlung des 17 -die im übrigen zur Beschwerdefreiheit führte – an Zahn 47 auftretenden pulpitischen Beschwerden für “terminlich nicht realisierbar” befunden wurde.

So mussten wir den zur Behandlung des 17 geplanten Termin kurzfristig mit einem anderen Inhalt füllen.

Nach klinischer Diagnostik (47 mit stark verzögerter Antwort auf den elektrischen Reiz, deutlicher Perkussionsempfindlichkeit bei fehlendem Okklusionskontakt zum Antagonisten, pulpanaher Füllung) und Einschätzung der anamnestisch eruierten Befunde (starke, reizüberdauernde Warmmissempfindung, pulsierende Schmerzen, die die Nachtruhe störten) war die Diagnose einer irreversiblen Pulpitis recht eindeutig.

Nach lokaler Anästhesie und absoluter Trockenlegung konnte eine extrem pulpanahe Füllung, die distolingual nur noch einen Hauch vom Pulpakammerhohlraum entfernt endete und nicht in kariesfreiem Dentin lag, als Ursache ermittelt werden. Der koronale Anteil des Pulpagewebes war bereits nekrotisch. Ca. 2 mm weiter im Kanal befand sich noch vaskularisiertes  Pulpagewebe.

Die Mundöffnung war sehr eingeschränkt, sodass sich die Darstellung der Kanalsysteme und die nachfolgende Aufbereitung als nicht sehr einfach gestaltete. Eine Positionierung des Röntgensensors war aufgrund von geringer Mundöffnung und Platzeinschränkung durch die Kofferdamklammer nach Kofferdamapplikation nicht möglich, sodass die gesamte Behandlung ausschliesslich unter indometrischer Kontrolle durchgeführt wurde. In diesen Fällen kontrolliere ich die Arbeitslänge nach der initialen Bestimmung mittels ISO 008 nach jeweils 3 rotierenden NiTi-Instrumenten händisch mit dem zuletzt verwendeten Durchmesser in einer 4’er Konizität.

Nach Abschluss der Aufbereitung wird die Längenmessung wiederholt und die Einprobe der Masterpoints durchgeführt diese müssen klemmungsfrei die Arbeitslänge ereichen und dennoch einen ausreichenden Tug-Back zeigen. MB und ML konfluierten im mittleren Wurzeldrittel.

Nach Obturation und adhäsivem Verschluss wurde das Ergebnis der radiologischen Kontrolle mit Spannung erwartet.

War ich zufrieden? Sehr! Reiner Instrumentenflug und eine Punktlandung. Fühlte ich mich wohl dabei. Nein!

Daher wurde die Behandlung des 17, weil sich hier der Sensor deutlich unkomplizierter platzieren ließ, nach meinem Standardprotokoll (Messaufnahme, Masterpoint, Kontrolle) durchgeführt. Die endometrische “Zwischenkontrolle” der Arbeitslänge erfolgte zusätzlich wie im Fall des 47.

Erschreckend war, wie sich die bei der Erstversorgung alio loco eingebrachte Füllung im Kastenbereich unter dem Mikroskop darstellte. (Ja, hätte ich die Kofferdamklammer noch einmal kurz gelöst und wieder platziert, hätte das kleine Gingivadreieck abdeckt werden können ;) )

Zeigt sich nun für mich ein Unterschied im Ergebnis zwischen beiden Vorgehensweisen? Nein. Nur das die Überprüfung der Zwischenschritte mir die Zuversicht gibt, ein auch radiologisch perfektes Ergebnis “abliefern” zu können.  Denn daran werden wir gemessen und nicht weniger wird von uns erwartet, wenn Patienten zur endodontischen Behandlung überwiesen werden.

Reproduzierbar sein und gleichbleibende Ergebnisse liefern muss unser tägliches Bestreben sein.

Sturz im Bad (II)

Von Christoph Kaaden

Vor einiger Zeit habe ich hier von Magdalena berichtet.

Leider kam es auch in diesem Fall nach circa zwölf Wochen zu einer Pulpanekrose an Zahn 11. Begünstigend hierfür war die zusätzliche vormalige unkomplizierte Kronenfraktur des Incisivus.

Horizontale Wurzelfraktur 11 und 21_Magdalena_weiteres.001

Osteolyse im Bruchspalt – Rö-Aufnahme alio loco

Das weitere Procedere erfolgte wie hier kürzlich vorgestellt.

Horizontale Wurzelfraktur 11 und 21_Magdalena_weiteres.002

MTA zum Verschluss des Neoapex

Horizontale Wurzelfraktur 11 und 21_Magdalena_weiteres.003

Abschluss-Aufnahme

Das nächste Recall ist in drei Monaten vorgesehen. Die Schienenentfernung ist nach insgesamt vier Monaten Tragedauer vorgesehen. Zahn 21 reagiert aktuell positiv auf Kältereiz.

Wir werden sehen, wie es weitergeht…

Kurz berichtet – Apikale Aufhellung – ausgeheilt nach Trauma – reloaded

Von Christoph Kaaden

Hier wieder eine Nachkontrolle eines vormals verunfallten Zahnes 21.

Kurz zu den Hintergründen:

  • zu Behandlungsbeginn 9-jähriger Junge
  • Ursprünglich unkomplizierte Kronenfraktur bei Sturz im Schwimmbad
  • 1 Jahr später Fistelbildung vestibulär
  • Beginn der Behandlung in Zuweiserpraxis…

 

Unser Vorgehen wie gehabt: 3 Termine (Dauer ins. 2 1/2h)

Asugeheilt nach Trauma reloaded.001Asugeheilt nach Trauma reloaded.002

Asugeheilt nach Trauma reloaded.003

3 Jahre post-op

Asugeheilt nach Trauma reloaded.004

Prä-op vs. 3 Jahre post-op

 

Und nun?

von Jörg Schröder

Die Patientin wurde bei ihrer behandelnden Zahnärztin vorstellig, weil sie im linken Oberkiefer seit einigen Wochen diffuse Beschwerden bemerkte. Kein direkter Schmerz, aber ein Unbehagen beim Kauen. Die Patientin empfand Zahn 24 dabei als minmal beweglicher als seine Nachbarn.

Anbei das angefertigte Röntgenbild. Was fällt auf? Wie wäre das Geschehen zu erklären? Was wäre zu tun? 

Die Sondierungstiefen der Zähne 23-25 lagen im physiologischen Bereich. Die Beweglichkeit war an Zahn 24 unmerklich größer als an den benachbarten Zähnen. Es bestand keine palpatorische Druckdolenz, keine Fistelung, keine Schwellung. Die elektrische Sensibilität des 24 war von bukkal und von palatinal positiv, wenngleich im oberen mittleren Bereich der Skala des Elements Diagnostic Gerätes. (Maximal-Wert 80, bukkaler Wert 48, palatinaler Wert 52).

Und nun?

Nutzt die Kommentar-Funktion. Auflösung ab 18.00 Uhr.

 

Nichtbehandlung (III)

Von Christoph Kaaden

 

In dieser Woche haben wir diesen Traumafall (I und II) abschliessen können.

Während die Zähne 12 und 21 die vormaligen Verletzungen und deren Therapie (bisher) gut überstanden haben zeigte Zahn 11 alle Anzeichen einer Pulpanekrose.

Daher haben wir uns für die Durchführung einer endodontischen Therapie entschieden.

Hier die Behandlungsabfolge:

Nichtbehandlung III.001Nichtbehandlung III.002Nichtbehandlung III.003Nichtbehandlung III.004Nichtbehandlung III.005

Die nächste Kontrolle in sechs Monaten muss zeigen, wie sich die bisher überwiegend positiven Befunde weiterhin entwickeln…

P.S.: Sieht man da bei der Gegenüberstellung von Prä-OP zu Post-OP an 12 ein Bridging?

 

Immer schön skeptisch bleiben 4

von Ronald Wecker

Die periapikale Pathologie an diesem aufbissempfindlichen 16 erschien auf den ersten Blick nicht sonderlich ausgedehnt. Zugegeben, die Darstellung der Periapikalregion der palatinalen Wurzel ist schlecht.

Da aber die Ursache der der rundlichen, scharf abgegrenzten Aufhellung im mittleren Drittel der distobukkalen Wurzel per DVT nachgegangen werden sollte, wurde auf ein weiteres Einzelbild verzichtet.

Und ich staunte nicht schlecht, als ich neben der schon sicher erwarteten internen Resorption der palatinalen Wurzel die wahre Ausdehnung der periapikalen Lyse erkennen konnte.

Um eine Beteiligung der Zähne 15 und 17 ausschliessen zu können, wurde ein elektrischer Sensibilitätstest durchgeführt, der für 15 und 17 positiv ausfiel. Das DVT zeigte zudem im Bereich der Foramina der Zähne 17 und 15 keine Aufhellungen, sodass das Geschehen einzig der Pulpanekrose in Zahn 16 zuzuschreiben war.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Dabei war das Auffinden der Kanaleingänge recht diffizil, da Pulpakavum und Kanalorifizien sehr stark obliteriert waren.

Im DVT konnte der Verlauf von MB1 und MB2 in den oberen zwei Dritteln der Wurzel gut verfolgt werden. Nach gemeinsamen Beginn gabelten sich die Kanäle im mittleren Drittel auf. Klinisch schien es nach initialer Aufbereitung so zu sein, dass sich MB1 und MB2 nach der Aufgabelung wieder vereinten, da es zu einem reproduzierbaren und raschen Austausch der Spülflüssigkeiten zwischen beiden Kanalsystemen kam. Patency konnte in allen Kanälen erzielt werden und so wurde die erste Behandlung mit medikamentöser Einlage und adhäsivem Verschluss der Zugangskavität abgeschlossen.

Die Obturation erfolgte in einer zweiten Sitzung. Bei zweizeitigen Behandlungen fertige ich die Messaufnahme in den meisten Fällen erst in der zweiten Sitzung an, da hier die Wahrscheinlichkeit einer Flüssigkeitsansammlung im apikalen Kanalanteil, die nachfolgend die endometrische Längenmessung beeinträchtigen kann, nach meiner Erfahrung deutlich geringer ist.

Dabei fiel auf, dass die Lage des Instrumentes im vermeintlich “vereinten” apikalen Kanalverlauf alles andere als mittenzentriert erschien. Aber die Spülflüssigkeit tauschte sich doch rasch aus! Also mittels Endosonore-Feile den Dentin-Steg zwischen MB1 und MB2 abgetragen. Und siehe da: MB1 zweigte nach der Kommunikation mit MB2 erneut ab und mündete in eigenem Foramen.

Dabei schien anfangs alles sonnenklar zu sein.

Nach Obturation in warmer vertikaler Kompaktion hoffe ich nun auf erste Anzeichen einer apikalen Ausheilung beim Röntgen-Recall.