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Saving hopeless teeth (37) – Recall 8 Jahre

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Wieder ein Recall. Besonders intensiv versuchen wir die sogenannten “hopeless teeth” nachzuverfolgen. Diese Fälle mit einem schwer progonostizierbarem Behandlungserfolg geben uns Hinweise auf die Möglichkeiten und Grenzen in der endodontischen Therapie.

Hier nun die aktuelle Entwicklung in dem 2015 vorgestellten Fall.
Für die Planung einer Behandlung im 1. Quadranten ergab sich die Notwendigkeit eines DVT.
Es war möglich, die Zähne 21, 22 in dieser 3D-Aufnahme mitzuerfassen.
Röntgenologisch zeigte sich eine apikal entzündungsfreie Situation.
Auffällig ist die Spaltbildung am MTA-Verschluß apikal am Zahn 21.

Wie ist das zu erklären?
Wahrscheinlich kam es durch die Ultraschallkompression auf das MTA zu einer Verformung des apikalen Widerlagers und einer Extrusion des MTA Plugs. Seit 2019 ist eine Resorption dieses MTA Plugs erkennbar. Klinisch zeigen sich die Zähne symptomlos, ohne Lockerungsgrade.

Externe Resorption & Pulpotomie, Recall

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Entgegen einer weit verbreiteten Ansicht bedarf es bei einer Eröffnung der Pulpa im Rahmen einer Resorptionsbehandlung nicht zwingend einer vollständigen Wurzelkanalbehandlung.

Die Pulpotomie ist für mich in solchen Fällen immer die erste Wahl. Bei diesem 37 traten in der Vergangenheit immer einmal diffuse Beschwerden auf, die dann, nach Anfertigung eines Einzelbildes, auf die mesial gelegene externe invasive zervikale Resorption zurückgeführt werden konnten.

Das DVT ließ erkennen, dass der Portal of Entry von okklusal erreicht werden könnte, sodass die mesiale Schmelzwand erhalten werden konnte. Nach Reduktion der Kronenpulpa und Abdeckung der Pulpawunde mit MTA, wurde der Defekt dentinadhäsiv versorgt.

7 Monate nach Abschluss der Behandlung zeigt sich der Zahn frei von Beschwerden und zeigt gesunde periapikale Verhältnisse.

Externe Resorption & Pulpotomie

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4 Jahre nach Abschluss der Behandlung werte ich das nachfolgende Ergebnis als ersten Zwischenerfolg.

Der über 70-jährige Patient stellte sich erstmals ca. 4 Jahre nach einem Frontzahntrauma in meiner Praxis vor. Zahn 31 zeigte alle Anzeichen einer externen investiven zervikalen Resorption.

Das präoperative DVT zeigte, dass eine erfolgreiche Behandlung im Bereich des Möglichen lag.

Klinisch war die Erreichbarkeit des Arbeitsfeldes gegeben, da sich der lingual an Zahn 31 gelegene Defekt im Spiegel gut darstellen ließ und die Schnittführung durch die 25 Grad abgewinkelten Microblades ermöglicht wurde.

Die Eröffnung der Pulpa war vorprogrammiert, jedoch entschied ich mich gegen die Pulpektomie und plante von vornherein eine Pulpotomie.

Dieses Vorgehen habe ich mittlerweile in Resorptionsfällen für mich zum Standard erhoben, wenn eine Pulpanekrose sicher ausgeschlossen werden kann.

Die Pulpa wurde hier mit einem CaOH2-Präparat abgedeckt und der größte Teil des Resorptionsdefektes mit Geristore aufgefüllt. Lediglich die Deckschicht erfolgte mit einem Flowable. Einziger Kritikpunkt: Das Einreißen des Lappens beim Abpräparieren der sehr dünnen Gingiva. Nach Nahtverschluss lässt sich dieses Missgeschick klinisch jedoch im Recall nicht mehr erkennen.

Schmerzfall

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Der Patient stellte sich in unserer Praxis auf Empfehlung eines Bekannten vor.
Seit Monaten waren Beschwerden, anfänglich vernachlässigbar bis zum jetzigen Zeitpunkt ohne Schmerzmittel nicht aushaltbar.
Die klinische Symptomatik zeigte einen starkes Kaltempfinden am Zahn 46 und 47. Schmerzen auf Perkussion vertikal 46, hotzontal 47. Der nicht vollständig durchgebrochene 47 zeigte keine röntgenlogische Auffälligkeit apikal und es war keine Karies zu diagnostizieren.
Die Sensibilität am Zahn 46 und 47 war auf Kalt erhöht, die Lockerungsgrade waren 0 und die Sondierunstiefen waren circumferent am Zahn 46 erhöht. 4-6mm ohne vertikalen Einbruch.
Die Gingiva zeigte eine plaqueindizierte Gingivitis.
Im angefertigten DVT stellte sich interradiculär an der mesialen Wurzel ein Resorptionsgeschehen dar. Dies war ebenso auf dem analogen Zahnfilm, als auch auf dem OPTG erkennbar, wenn man wusste was man sah…
Die Behandlung und Erhaltung des Zahnes 47 sahen wir kritisch. Zumal die Anamnese ergab, daß ein kieferorthopädische Einstellungsversuch über einen längeren Zeitraum versucht wurde und der Patient den Zahn nicht erhalten wollte.

Nun stellt sich die Frage was machen?
47 und 46 extrahieren, eine implantatgetragene Brückenkonstruktion 47-46?
47 und 46 extrahieren, eine zahngetragene Brückenkonstruktion 48-45?
46 endodontische Therapie und 47 extrahieren mit ggf. Einzelimplantat 47?
oder?

Anhand des OPTG kann die Situation eingeschätzt werden. Welche Therapie würden Sie dem Patienten empfehlen, bzw. favorisieren?


Externe Resoption – reparative Phase

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Externe Resorptionen können in verschiedenen Phasen verlaufen.

Invasiv, stagnierend und reparativ. Die letztgenannte Phase besteht darin, das Knochen oder knochenähnliche Strukturen in die Defektoberfläche einwandert und das Dentin des Defektes bedecken bzw. “hineinwachsen”.

Häufiger habe ich bisher die rein invasive Phase vorgefunden, das heisst, die Resorptionslakunen sind vollständig mit Weichgewebe gefüllt und es gibt einen oder mehrerer Portals of Entry.

Nachfolgend ein Behandlungsfall der sowohl den invasiven als auch den reparativen Verlauf zeigt.

Dem 45-jährigen Patienten – er hatte vor 2 Jahrzehnten ein Frontzahntrauma erlitten- war eine leicht schmerzhafte Stelle an der palatinalen Gingiva des seit Jahren endodontisch behandelten Zahnes aufgefallen. Das Einzelbild der Überweiserin zeigt im koronalen Wurzeldrittel eine unregelmäßig begrenzte Aufhellung, deren Erscheinungsbild typisch für eine externe Resorption war.

Im DVT hingegen fehlte die klar erkennbare Eintrittspforte und die Ränder des Defektes erschienen verschwommen.

Diese Abweichungen vom Üblichen erklärten sich während der Behandlung.

Nach Darstellung des Defektes und Entfernen der penetrierenden Weichgewebe war keine klare Abgrenzung zwischen Knochen und Zahn zu erkennen. Hingegen war der Defekt mit klar vaskularisiertem Knochen bedeckt. Um die adhäsive Versorgung zu ermöglichen, habe ich den Zahn mittels Munce-Rosenbohrern vom Knochen “befreit” und anschliessend den Defekt in gewohnter Weise (wichtig : ausreichende Hämostase) adhäsiv restauriert.

Abschließend bitte ich die geneigte Leserschaft das verspätete Erscheinen des Beitrages zu entschuldigen. Offensichtlich hat das Eintreten in ein neues Lebensjahrzehnt meinen inneren Kalender negativ beeinflusst, sodass der Beitrag statt gestern , heute erscheinen wird.

Adäsiver Resorptionsverschluss

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Dieser Zahn 11 zeigt die für eine externe Resorption typischen radiologischen Befunde.

Die klinische Krone zeigt unregelmässig begrenzte Aufhellungen. Im DVT sind zwei Eintrittspforten und die resorptionsresistente Dentinschicht zu erkennen.

Klinisch imponiert innerhalb der Krone ein den palatinalen Schmelz unterminierendes Weichgewebe.

Die 35-jährige Patientin erinnerte weder Trauma noch kieferorthopädische Therapie . Die Sensibilität war reproduzierbar positiv. Die parodontalen Sondierungstiefen waren physiologisch. Ausser der palatinal veränderten Oberfläche bestanden keine Beschwerden oder Symptome.

Die Patientin wurde im Beratungsgespräch über die mögliche Eröffnung der Pulpa aufgeklärt. Im Falle einer Eröffnung sollte dann eine Pulpotomie durchgeführt werden.

Nach Mobilisierung der palatinalen Weichgewebe konnte der Defekt vollumfänglich dargestellt werden. Das Resorptionsgewebe wurde mit einem scharfen Löffel herausgelöst und die Dentinoberfläche anschliessend mit einem Munce-Bur von kleinen Weichgewebsanhaftungen befreit. Die Pulpa schimmerte zwar durch das PRRS (Pericanalar Resorption Resistant Sheet) hindurch, war jedoch nicht eröffnet.

Ebenfalls mittels Munce-Burs wurde die etwas weiter apikal gelegene Eintrittspforte versäubert.

Das Anätzen und Konditionieren der Zahnoberfläche gelang aufgrund der sehr guten Hämostase problemlos. Nach Rekonstruktion der tiefgelegenen Defektränder wurden in einem zweiten Durchgang die fern des Knochens gelegenen Ränder zum adhäsiven Füllen vorbereitet. So minimiert sich das Risiko, dass eine leichte Blutung den adhäsiven Verbund kompromittiert, da die erste Lage Komposit eine gewisse Schutzwall-Wirkung hat.

Bleibt zu hoffen, dass die weiteren Verlaufskontrollen eine weiterhin vitale Pulpa zeigen werden.

Was würde ich nächstes Mal anders machen? Präoperativ die Schmelzoberfläche von den Genussmittelverfärbungen befreien!

Wer hätte es gedacht , …

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von Ronald Wecker

… dass dieser Traumafall ein solch erfreuliches Zwischenergebnis zeigen würde.

6 Jahre nach Behandlungsbeginn und 7 Jahre nach einem Frontzahntrauma schickte mir mein Parodontologe letzte Woche das nachfolgende OPG.

Ich sah den Patienten erstmals in 2011. Zustand nach Frontzahntrauma mit Avulsion der Zähne 22,21 und lateraler Dislokation von 11 und 12.

Behandelt wurde, leider mal wieder, gar nicht. Abwarten wurde empfohlen.

Nach einiger Zeit dann eine Behandlungsempfehlung. Der Kollege, der das Morita Aquitomo DVT anfertigte, diagnostizierte subgingivale kariöse Läsionen an den Zähne 11, 21 und 22! Die ausgeprägten apikalen Aufhellungen wurden allerdings korrekt benannt.

Therapieempfehlung: Entfernung der Zähne 12-22 und 4!!!! Einzelimplantate.

Patient war in 2011 21 Jahre alt.

Mein Plan sah für die Zähne 21 und 22 aufgrund der tief infracrestalen Lage der externen, vermutlich infektionsbedingten Resorptionen die Entfernung vor. Regio 21 sollte implantologisch versorgt, 22 mittels distalem Anhänger ersetzt werden.

Für den Zahn 12 sah ich gute, für 11 zumindest mässige Erfolgschancen, sofern der Resorptionsdefekt einem adhäsivem Verschluss zugänglich wäre.

Zunächst wurde daher die Resorptionslakune chirurgisch dargestellt und nach Reduktion des crestalen Knochens unter absoluter, aber aufgrund guter Hämostase (Lidocain 1:50000, Adstringent, Tupfertamponade unter dem Lappen) ausreichender Trockenlegung mittels Flowkomposit abgedeckt.

Nach Austausch der spaltigen Kompositrestaurationen und medikamentöser Einlage erfolgte in zweiter Sitzung die Obturation mit MTA. Bei 12 mit einem zusätzlichen kollagenen Widerlager.

Die weitere Behandlung wurde in einem tollen Team realisiert: Michael Stiller implantierte, Holger Janssen versorgte temporär und definitiv mit den von Jürgen Mehrhof erstellten temporären und definitiven Restaurationen.

Nachdem ich den Patienten noch zum 1- und 2-Jahres-Recall motivieren konnte, ward er fortan nicht mehr gesehen. Jede Bemühung ihn zum Recall zu „erwischen“ lief ins Leere.

Umso überraschender dann das OPG nach 6 Jahren unmittelbar nach Eingliederung der definitiven Versorgung. Die fenestrierten Zirkonoxidgerüste (mehr Transparenz) haben einen bizarren Charme.

Was mich jedoch verwundert ist die Spaltbildung zwischen MTA und Kompositaufbau nach 6 Jahren. Wurzellängenwachstum wird es vermutlich nicht gewesen sein.

Komplizierte Kronen-Wurzelfraktur

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von Ronald Wecker

Manchmal entwickelt sich ein Behandlungsfall anders, als ursprünglich angenommen.

So ist der nachfolgende Fall trefflich beschrieben.

Im Okober 2015 erreichte mich am Sonntag Nachmittag der Anruf einer Überweiserin. Ihr 11-jähriger Sohn war  ca. 2 Stunden zuvor mit dem Skatebord gestürzt und hatte sich eine Kronen-Wurzelfraktur an Zahn 11 zugezogen. Allerdings verliefen die Frakturlinien stark vertikal, sodass nach Entfernung aller Fragmente nur die labilen zwei Drittel der distalen Ecke übrig blieben. Der Zahn war deutlich nach labial disloziert.

Die Kollegin hatte die freiliegende Pulpa mit CaOH2 abgedeckt und eine Zementfüllung etabliert. In diesem Zustand stellte sich der Junge am nächsten Tag in unserer Praxis vor.

Die Zähne 22,21 und 12 sowie die gesamte UK-Frontzähne reagierten positiv auf Kältereiz. Der Klopfschall aller nicht frakturierten Zähne war normal.

Angesichts der starken Zerstörung des 11 habe ich der Mutter empfohlen sich zunächst kieferorthopädischen Rat (Lückenschluss nach Entfernung des 11) einzuholen. Zusätzlich empfahl ich ihr, sich mit Andreas Filippi in Basel zu beraten, ob eine Prämolarentransplantation in Frage kommt ( in Berlin kenne ich keinen Kollegen, dem ich das zutrauen würde).

Die KFO war der Meinung, die Schliessung der Lücke realisieren zu können. Dann stünde allerdings noch die Umformung der Zähne  12 und 13, sowie evtl. auch des 14 im Raum, um ein akzeptables kosmetisches Ergebnis erzielen zu können.

Aufgrund des noch zu geringen Entwicklungsstandes der in Frage kommenden UK Prämolaren kam die Prämolarentransplantation Ende 2015 bzw. Anfang 2016 noch nicht in Frage, sodass die Zeit ins Land ging. Im November 2016 dann ein erneutes OPG. Der 11 sah apikal so schlecht nicht aus, die Mutter hatte sich jedoch mittlerweile gegen das Unternehmen „Prämolarentransplantation“ entschieden.

Nach klinischer Inspektion – Zahn 11 trug ein stuhlgefertigtes PV, welches mit definitivem Zement befestigt war – und nach einem erneuten Einzelbild, habe ich der Mutter vorgeschlagen, zu versuchen den Zahn soweit aufzubauen, dass eine endodontische Behandlung möglich wäre.

Das vorhandene, mit definitivem Zement befestigte, PV habe ich durch Präparation entfernt. Dabei fiel mir bereits die Zementfüllung entgegen und es entleerte sich spontan Pus aus dem Kanal.

Nachteilig war es zu diesem Zeitpunkt, dass ich die Defektränder noch nicht freigelegt hatte. Also den Kanal in relativer Trockenlegung mit NaOCl gespült und siehe da: Überraschung.

Das weite Foramen war apikal mit Knochen „gefüllt“. Und das bei normalem Klopfschall. Nach Trocknung und verwackeltem klinischem Bild dann CaOH2 und Abdeckung mit Cavit. Dann mittels Elektrotom (schön, dass wir in der Praxis noch eines haben) die Defektränder freigelegt. Durch entsprechende Anästhesie reichte die Hämostase aus, um den Defekt adhäsiv aufzubauen. Zuvor hatte ich allerdings noch die mesiale Resorptionslakune mittels Elektrotom vom Gewebe befreit.

Der Aufbau erfolgte mittels Optibond FL und Tetric Evo Flow. Im subgingivalen Bereich habe ich auf eine konvexe Kontur geachtet. Die Präparation des Kronenrandes erfolgte nach dem Prinzip der „Margin Elevation“ beinahe äquigingival mittels schallbetriebener Instrumente. Zum Abschluss der Behandlung wurde ein laborgefertigtes Schalen-PV mittels Signum und Struktur unterschichtet und anschliessend rezementiert.

Vor der endodontischen Behandlung erfolgte bei der Mutter des Jungen nach Abheilung der Gingiva eine Abformung des präparierten Zahnes und im Labor die Anfertigung eines in Form und Zahnachse optimierten Langzeit-PV’s aus Komposit.

Die zweite Sitzung war deutlich vorhersagbarer als die erste. Nach absoluter Trockenlegung (Klammer auf 14, Lochung bis 22, keine Klammer an 11), erfolgte nach erneuter Desinfektion die Obturation mittels MTA. Darüber eine Schicht Guttapercha nebst Sealer und der dentinadhäsive Verschluss des Zahnes. Abschliessend wurde das neue PV befestigt.

Kosmetisch stört noch der zu 21 etwas unterschiedliche Gingivaverlauf und die verbesserungsbedürftige Mundhygiene.

Bleibt zu hoffen, dass die Resorption arretiert werden konnte und der Zahn wenigstens das implantationsfähige Alter erreicht.

Traumaspätfolge – knöcherne Ersatzresorption

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von Ronald Wecker

Vor fast 4 Jahren wurde an dieser Stelle der folgende Fall beschrieben:

Frontzahntrauma nach Sturz vor 5 Tagen.

Die Zähne 12,11 und 21 wiesen unkomplizierte Kronenfrakturen auf. Zahn 11 war nach Avulsion und  50-minütiger Trockenlagerung zunächst in einem Dento-Safe gelagert worden und nach Inspektion von Alveole undWeichgeweben reponiert worden. Die Dentinwunden der Zähne 12-21 blieben unversorgt. Zahn 11 wurde in eine glasfaserverstärkte rigide Kompositschienung  einbezogen. Eine systemische Antibiose wurde auf 2 Einzelgaben beschränkt.

Nach der Erstversorgung mittels direkter Kompositrestaurationen und TTS-Splint für 4 Wochen (Alveolarfortsatzfraktur) wurden die Zähne 11 und 12 endodontisch behandelt. Die Zähne 21 und 22 reagierten in den Verlaufskontrollen reproduzierbar positiv auf elektrischen Reiz. Die Periapikalregion der Zähne 12-22 wies einen durchgehenden Parodontalspalt auf.

Bereits bei der Erstuntersuchung wurde dem Patienten erläutert, dass die Prognose für Zahn 11 aufgrund der langen trockenen Lagerung stark eingeschränkt ist. Nach Erläuterung der Behandlungsoptionen wurde gemeinsam entschieden, einen Erhaltungsversuch zu unternehmen.

Beim Recall nach fast 12 Monaten fiel klinisch ein ankylotischer Klopfschall an 11 auf. Das DVT liess eine knöcherne Ersatzresorption vermuten.

Nach fast 4 Jahren nunmehr die traurige Gewissheit: Zahn 11 wird langfristig durch Resorption verloren gehen. Vorhersehbar mag man sagen. Die zeitnahe Zahnentfernung nach den ersten Hinweisen wäre einfacher gewesen. Ja. Wäre es.

Unberücksichtigt dabei bleibt jedoch die persönliche Situation des Patienten, der unmittelbar nach dem Unfall einige für ihn wichtige Termine, unter anderem seit langem geplante Vortragsreisen, wahrnehmen wollte und so kurz nach dem Unfall keine für ihn weitreichende und in den Konsequenzen nicht überschaubare Entscheidung treffen wollte.

Die vorhandenen Obturationsmassen werden im Vorfeld der nunmehr geplanten implantologischen Versorgung der Regio 11 unter dem Mikroskop entfernt, um eine “rückstandfreies” Implantatbett sicher zu stellen.

 

 

Perforierende Resorption als Trauma(spät)folge

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von Ronald Wecker

Mitunter wird man mit Behandlungsfällen konfrontiert für deren Therapie Lösungsansätze gefragt sind, die vom “Normalen” abweichen und für die individuelle Behandlungsstrategien entwickelt werden müssen.

Die Behandlung eines solchen Falles und das 2-Jahres-Recall hatte ich vor einiger Zeit an dieser Stelle vorgestellt.

Das für mich Besondere an beiden Fällen liegt in der Behandlung einer im Mikroskop nicht einsehbaren Resorptionslakune. Die Behandlung konnte in erster Linie deshalb vorhersagbar durchgeführt werden, weil das präoperativ angefertigte DVT eine exakte Bestimmung des Beginns, des Endes und der räumlichen Ausdehnung der Resorptionslakune ermöglichte. Zudem konnten die benötigten Instrumente – im Falle des 13 eine Endosonore-Feile , im heutigen Fall ein “verlängerter” Microopener- so in Länge und Krümmung individualisiert werden, dass die chemo-mechanische Aufbereitung der Lakune vereinfacht wurde.

Der heutige Behandlungsfall zeigt einen 21 ca. 20 Jahre nach Trauma. Das Einzelbild lässt apikal der zu kurzen Wurzelfüllung einen unregelmässig begrenzten Hohlraum erkennen. Eine apikale Aufhellung fehlt. Der Zahn weist klinisch einen ankylotischen Klopfschall auf. Das Einzelbild lässt eine knöcherne Ersatzresorption vermuten. Aufgrund der langen Anamnese halte ich diesen Umstand für nicht prognosebeeinträchtigend.

Das präoperative DVT zeigt eine perforierende externe Resorption am palatinalen Aspekt des apikalen Wurzeldrittels.

Erwartungsgemäss kam es nach Erreichen des Resorptionsarreals zu einer deutlichen Blutung aus dem Wurzelkanal. Nach intrakanalärer Applikation von Ubestesin forte® und anschließender ausgiebiger schallunterstützter Irrigation sistierte die Blutung und ließ eine reproduzierbare endometrische Längenbestimmung zu.

Die Obturation erfolgte aufgrund des schlitzförmigen Charakters der Resorptionslakune mittels BC Sealer® und  Guttapercha.

Bei der Erstbehandlung habe es offensichtlich initial Schwierigkeiten den Kanal zu lokalisieren, wofür die zu weit nach labil extendierte Zugangskavität (siehe präoperatives DVT) und die drei sealergefüllten “Abdrücke” von endodontischen Handfeilen labil des eigentlichen Kanaleinganges sprechen.

Das Recall wird mit Spannung erwartet.