Dieser Fall wurde hier vorgestellt.
Man kann diesen Fall sicher in die Kategorie: „Erst hatte sie kein Glück und dann kam auch noch Pech dazu.“ einordnen.
Wir haben wieder Recallbilder und möchte diese Ihnen nicht vorenthalten. Inzwischen sind einige Jahre vergangen. Die verschiedensten klinischen Fotos entstammen verschiedenster Kameras und Fotografen.
von Donald Becker
Letzte Woche fragte ich an dieser Stelle nach der Mutter aller ????
Wer, den Satz zu Ende führend, mit „die Mutter aller Perforationen“ geantwortet hat, der lag richtig.
Betrachtet man hierzu die nachfolgenden Videos, wird man allerdings zugeben müssen, daß das Ausmaß der Hartsubstanzdestruktion am Zahnfilm-Röntgenbild nicht einmal annähernd abgeschätzt werden kann.
Die 45 jährige Patientin stellte sich auf Überweisung des Hauszahnarztes am 28.01.2015 zur Weiterbehandlung des im Notdienst an Heiligabend 2014 alio loco initial wurzelkanalbehandelten Zahnes 16 vor.
Der Zahn 16 war vor der endodontischen Initialbehandlung stark symptomatisch (Schmerzskala 8), nach der Behandlung liessen die Schmerzen für mehrere Tage nach (Schmerzskala 3), um dann wieder zuzunehmen. Bei Vorstellung in unserer Praxis war der Zahn schmerzfrei, die Patientin vermied es allerdings, auf dem Zahn zu beissen. Die PA-Messung an 6 Messpunkten ergab Taschentiefen von 2mm, der Zahn 16 war klopfempfindlich.
Erst nach Entfernung des provisorischen Füllungsmaterials offenbarte sich das ganze Ausmaß der Zerstörung, wenngleich das prätherapeutisch angefertigte DVT schon die Aussage zuliess, das die Prognose des Zahnes eher pessimistisch eingeschätzt werden muss. Vor Einführung der Tri-Silicate in die Zahnmedizin wäre sogar von vornherein ein solcher Zahn als zweifelos nicht erhaltungsfähig eingestuft worden.
Heute besteht zwar grundsätzlich eine nicht vorhersagbare Chance der Erhaltungsfähigkeit des Zahnes, dennoch ist angesichts der für die Wiederherstellung des Zahnes aufzuwendenden Kosten und des nicht vorhersagbaren Risikos des Zahnverlustes der Extraktion mit nachfolgender Implantation oder Brückenversorgung der Vorzug gegenüber heldenhaftem Bemühen zum Zahnerhalt zu geben.
Die Patientin fragte allerdings nach dieser Empfehlung zur Extraktion, ob es denn gar keine Möglichkeit des Zahnerhaltes gäbe. Sie wolle sich den Zahn nur ziehen lassen, wenn alle Möglichkeiten des Zahnerhaltes ausgeschöpft seien.
Ehrlicherweise muss man an dieser Stelle, angesichts der Möglichkeiten, die uns Materialien wie MTA und Biodentine an die Hand geben, die Frage in den Raum stellen, was man verlieren könne in einer solchen, scheinbar hoffnungslosen Situation, wenn man einen ultimativen Erhaltungsversuch unternähme, sofern wie in diesem Falle die Patientin dies unbedingt wünscht und bereit ist, das Risiko des Zahnverlustes aller Rettungsbemühungen zum Trotz einzugehen.
Am 05. 02.2015 erfolgt die Versorgung des Zahnes 16 mit einer dentinadhäsiven Composite- Restauration. Am Tag darauf die Trepanation, die klinisch dann das ganze Ausmaß der Perforation offenbart.
Es erfolgt die Deckung des rund 22 Quadratmillimeter großen Perforationsdefektes mittels Biodentine. Die Möglichkeit, einzeitig nach Wartezeit von ca. 15 Minuten post Applikation mit der Behandlung weitermachen zu können, ist insbesondere bei wie im vorliegenden Fall nicht ortsansässigen Patienten ein großer Vorteil. Die Perforation ragte in den Bereich des mesiobukkopalatinalen Kanals hinein. Die Notwendigkeit, den Defekt decken zu müssen, gleichzeitig jedoch die Penetration und Erweiterung des Kanals sicherzustellen, ohne die Perforationsdeckung wieder zu kompromittieren oder gar zunichte zu machen, stellte eine weitere große Herausforderung dar.
WF-Kontrolle 05.05.2015
Letztendlich gelang die Wurzelkanalbehandlung in weiteren Sitzungen am 16.02.2015, 24.04.2015 und 05.05.32015 unter Berücksichtigung der vorliegenden extrem schwierigen Ausnahmesituation reibungslos. Die bis nach apikal getrennt voneinander verlaufenden sehr engen Wurzelkanäle in der mesiobukkalen Wurzel sowie der distobukkale Kanal werden bis zu 35.06 aufbereitet, der palatinale Kanal bis 60.04.
WF-Kontrolle 20.11.2015
WF-Kontrolle 19.05.2016
Es erfolgten Nachkontrollen am 20.11.2015 und 19. Mai 2016. Der Zahn 16 war in all der Zeit vollkommen unauffällig bei im Röntgenbild stabiler Knochensituation und Taschentiefen von circulär weniger als 3 mm, weshalb 12 Monate post WF eine Empfehlung zur Kronenversorgung des Zahnes durch den Hauszahnarzt gegeben und das Recallintervall auf 12 Monate hochgesetzt wird.
Am 20.10. 2016 sucht die Patientin wegen einer unklaren Schmerzproblematik im rechten Oberkiefer überraschend zur ausserplanmäßige Kontrolle unsere Praxis auf. Die vorhandene klinische Symptomatik (starke Heiß Kalt-Empfindlichkeit vor einigen Tagen, jetzt nachlassend) deutet eher nicht auf den Zahn 16 als Schmerzauslöser hin.
WF-Kontrolle 20.10..2016
Klinische Kontrolle, Röntgenbefund und PA – Befund des Zahnes 16 sind weiterhin unauffällig.
von Donald Becker
Die regelmäßigen und vor allem seit längerem schon bei WURZELSPITZE Mitlesenden werden sich vielleicht noch an einen Frontzahn-Fall erinnern, über den ich hier und hier berichtet habe. Zahn 21 war ein klassischer Herodontics- Zahn, bei dem die Prognose “infaust” noch als ausgesprochen beschönigend anzusehen war. Zur Erinnerung – im vorliegenden Fall lag eine extreme Lockerung des symptomatischen Zahnes (Lockerungsgrad 3 !) bei vorhandener Fistel und Wurzelresorption an allen Oberkieferfrontzähnen vor.
Ich empfehle zunächst rückblickend auch die Lektüre der Kommentierungen der WURZELSPITZE- Leser im Hinblick auf Prognose, Behandlungsfähigkeit und Behandlungsalternativen des Zahnes.
Letzte Woche nun war die mittlerweile 20 jährige Patientin zum Recall 2,5 Jahre post WF in der Praxis. Gegenüber der 6 Monats- Kontrolle, die schon sehr erfreulich sich präsentierte, hat sich die Situation noch einmal verbessert. Der Zahn 21 (die Fistel war nach initialer Behandlung relativ schnell verschwunden, der Zahn wurde nach WF intern gebleicht und postendodontisch mit einer Composite- Restauration zum Verschluss der Trepanationsöffnung versehen) weist mittlerweile eine Festigkeit von 0 – 1 auf, seine Beweglichkeit unterscheidet sich kaum noch vom Nachbarzahn 11, der zwar ebenfalls wie alle anderen Frontzähne auch eine Wurzelresorption, aber immerhin noch eine deutlich längere Wurzel aufweist. Ein angefertigtes DVT zeigte, das die Wurzelresorptionen an den Zähnen 13 bis 23 nicht weiter vorangeschritten sind und die Zähne apikal keine entzündlichen Läsionen aufweisen. Wir können also davon ausgehen, dass sich ein akut entzündliches Geschehen wie an Zahn 21 an den anderen Zähnen nicht wiederholen wird. Schöner Nebenbefund im DVT – die vollständige knöcherne Ausheilung apikal in Regio 21 (man vergleiche vor allem auch die Situation der vestibulären Knochenlamelle) und die Wiederherstellung einer homogenen PA- Spaltes. Das Ausgangs-DVT zum Vergleich findet sich hier.
Es freut mich außerordentlich, dass in diesem schwierigen Fall ein so strategisch wichtiger Zahn der jungen Patientin im wahrsten Sinne des Wortes gerettet werden konnte.
von Donald Becker
Fast auf den Tag genau 7 Jahre post WF (die Wurzelkanalfüllung war am 14.05.2008) stellte sich Ende letzter Woche der Patient zur Kontrolle seines “Sauerbruch” – Zahnes 21 bei uns vor.
Ich hatte erstmalig hier darüber berichtet.
Das war 2009.
Und 2012 ein Update des Falls hier eingestellt.
Sauerbruch- Zahn.
So nenne ich Zähne, die sich intraoperativ als infaust oder irreparabel präsentieren, allerdings dies aber erst zu einem Zeitpunkt offenbaren, da schon viel zu viel Zeit investiert wurde, um jetzt einfach resignierend aufzugeben, die Behandlung abzubrechen und den Zahn zu extrahieren.
Der “alte” Sauerbruch, so steht es in seinen Memoiren (“Sauerbruch – Das war mein Leben”) hatte während einer Operation angesichts einer scheinbar ausweglosen Situation ausgerufen: “Dieser Patient verstirbt mir nicht auf dem Tisch !” und die Operation fortgesetzt. So war es letztendlich dem ausgeprägt großen Ego des Professors zu verdanken, dass der Patient wider Erwarten überlebte und kurze Zeit später als geheilt aus dem Krankenhaus entlassen werden konnte.
Die Zeiten der “unfehlbaren” Medizin- Titanen a la Sauerbruch sind lange vorbei.
Und im vorliegenden Fall ging es nicht um egomane Professoren-Psychen.
Sondern ganz pragmatisch nach Entdecken der palatinalen Resorption darum, angesichts der bereits investierten Anstrengungen und der reichlich verstrichenen Behandlungszeit den Fall zum Abschluss zu bringen, um ihm so überhaupt eine Chance geben zu können.
Wenn man dies tut, stellt man wie im vorliegenden Falle fest, das auch hoffnungslose Zähne “funktionieren” können.
Gut sogar.
Die vorhandene Fistel verschwindet.
Mit ihr die über ein Jahrzehnt sporadisch wiederkehrenden Beschwerden.
Die laterale Aufhellung bildet sich zurück.
Klinische Situation 7 Jahre post WF
Zwischenzeitlich wurden Zahn 21 und (obwohl ich vehement davon abgeraten habe) der Zahn 11 vom Hauszahnarzt überkront. Die PA- Situation ist stabil. Mesiopalatinal eine Tasche von 4 mm, palatinal und distopalatinal 3 mm, vestibulär jeweils an Zahn 21 2 mm. Der Zahn weist Lockerungsgrad wie auch Zahn 11 Lockerungsgrad 1 auf.
Im Moment spricht nichts dagegen, dass der Zahn 21 nicht auch noch ein paar Jahre im Mund verbleiben kann.
Und wer sich das Wirken Sauerbruchs in der 1954 von Bavaria- Film auf die Kinoleinwand gebrachten Sauerbruch – Biographie einmal in Bewegtbildern anschauen möchte, der wird auf der Website Archive.org fündig. Dort stehen tausende Filme bereit – nicht nur Spielfilme, sondern auch Werbespots, Interviews oder Weiterbildungsfilme. Sie können kostenlos direkt im Browser angesehen oder heruntergeladen werden – sogar im DivX-Format, das bei hoher Komprimierung noch relativ gute Bildqualität liefern kann.
Das Angebot ist legal: Das Copyright der Filme ist abgelaufen oder von den Firmen freigegeben worden.
Von Donald Becker
Hier war guter Rat teuer.
Die Patientin, ein 17 jähriges Mädchen, war von einem Überweiser an uns verwiesen worden, nachdem ihn eine Kollegin in einer Mail um Hilfe gebeten hatte:
“Hallo XXX,
hier die Rö-Bilder des Zahnes 21. Nach langer Suche hatte ich irgendwann den Kanal gefunden.
Die Meßaufnahme war 15 mm ( RH: inz).
Abgefüllt ist der Zahn mit einem Gutta Stift Gr. 50. Leider fistelt der Zahn jetzt. Vielleicht hast du ja eine Idee.
Danke dir
Liebe Grüße
YYY”
War röntgenologische Befund schon deprimierend genug, so stellte sich die klinische Situation noch prekärer dar. Aus der bei Erstvorstellung in unserer Praxis noch immer vorhandenen Fistel entleerte sich Pus, die Patientin hatte Schmerzen und der Zahn wies (nicht verwunderlich angesichts der vermutlich als Zustand nach KFO vorhandenen Wurzelresorption und dem entzündlich bedingten Knochenbau) einen Lockerungsgrad von 3 auf.
Ich möchte daher die Frage des Hauszahnarztes weitergeben, vielleicht haben Sie, liebe Leser, eine Idee:
Wie sollte im vorliegenden Fall konkret vorgegangen werden und welche Prognose hat die von Ihnen präferierte Therapie ?
Anbei noch 2 OPG – Bilder und ein Video des angefertigten DVT´s.
Eine Bemerkung noch zu den “beiden” OPG`s.
Es handelt sich bei beiden Bildern um die gleiche Aufnahme, es wurde also nur ein OPG erstellt. Die Bilder zeigen vielmehr das Original – OPG und die veränderte Aufnahme nach Anpassung der Frontzahnschicht auf die patientenspezifische Situation. Ein Feature, das unser Röntgengerät bereithält. Man sieht eine verbesserte Erkennbarkeit der Frontzahnbereichs, die in diesem Falle sich in einem (für mich tolerablen) wellenförmigen Verlauf der OK- Eckzahn- und Prämolarenwurzeln niederschlägt.
Hier noch das Video.
von Donald Becker
Beide Fälle wurden vor Jahren bei WURZELSPITZE schon vorgestellt.
Hier nun Ergebnisse nach 41 bzw. 64 Monaten.
Für “austherapierte” Zähne, die einer Extraktion zugeführt werden sollten, sicherlich ein schönes Ergebnis, das Patienten wie Behandler gleichermaßen erfreut und zeigt, dass man NIE aufgeben sollte.
Ich empfehle die Nutzung der “Diakarusell” – Funktion von WordPress, da diese durch Anklicken des ersten Bildes und anschließender Nutzung der Pfeil Rechts- Taste die komfortable Ansicht ganzer Vorträge erlaubt. Eine Funktion, die sicherlich in der Zukunft öfters hierfür genutzt werden wird, sofern die Resonanz diesbezüglich positiv ausfällt.
von Bonald Decker
eigentlich wollte ich heute einen anderen Beitrag einstellen.
Eigentlich.
Aber im Laufe des Behandlungsabends habe ich mich umentschieden und möchte kurz einen Tag im Leben eines (bzw. unseres) Endo-Teams vorstellen…
Hierzu jeweils die Eckdaten und wichtigsten Informationen zu den einzelnen Situation in Kurzform…(leider war unsere Fotodokumentationsvariante heute umzugsbedingt nicht verfügbar; daher also leider keine klinischen Fotos…)
Behandlungsbeginn 14:00 (Dienstag ist “unser langer Tag” bis ca. 21:00 )
1. Patient: Nach erfolgter Beratung in Ersttermin über Diagnose, Therapie(optionen) und Prognose nun Behandlungsbeginn…
Lentulo-Entfernung
2. Patient: Zweiter Behandlungstermin (Diagnose: Z.n. Frontzahntrauma; jetzt apikale Parodontitis) nach initialer Trepanation und chemo-mechanischer Reinigung & med. Einlage (CaOH2)/ prov. Füllung. MTA-Plug (ohne Widerlager), Backfill mit Guttapercha / AH Plus; internes Bleaching für Beginn 2012 geplant.
3. Patient:
Z.n. Wurzelkanalbehandlung vor ca. 20 Jahren; Z.n. WSR vor ca. 8 Jahren, vor 2 Wochen beginnende Schwellung ausgehend von Zahn 46; Alio loco verordnete orale Antibiose; momentan Beschwerdefreiheit; Im Rahmen des Erstgesprächs Erläuterung der verschiedenen Therapien; Unsere Empfehlung: Entfernung des Zahnes 46 aufgrund von erheblicher Vorschädigung und parodontaler Situation; Patient (Orthopäde) wünscht Zahnerhalt mit allen Mitteln (da er aus eigenem Fachgebiet “Vorbehalte” gegen Implantate hat!)
Revision bei Z.n. WSR und aktueller apikaler Parodontitis
Eine mögliche Wurzellängsfraktur bestätigte sich intraoperativ nicht. Die geschätzte Resektionswinkel mesial beträgt ca. 45 Grad (!) Die Messaufnahme zeigt die Instrumentenposition im mes-ling. Kanalsystem…
weiteres geplantes Procedere: Verschluss der Neoapices mit MTA (bei kontinuierlicher Beschwerdefreiheit) und weitere WF mit Guttapercha&Sealer sowie Glasfaserstift distal.
4. Patient:
Die “grosse” Unbekannte…; Auf Wunsch des Vaters und der wohnlichen Situation der Patientin (im Ausland) Behandlungstermin _ohne_ “Erstkontakt”. Bei uns die _absolute_ Ausnahme! Unklarheiten über Ausgangsdiagnose (sowie Zahnart & Anzahl)…
die “Überraschung” erfolgt nach Erhebung der Anamnese sowie der klinischen und radiologischen Befunde (daher auch eigentlich immer bei uns vorab Befundungs-/Beratungstermin).
Während die Situation von Zahn 17 auf den ersten Blick ggf. aufwändiger erscheinen mag, lag die tatsächliche heutige Herausforderung in der Gestaltung der adhäsiven Aufbaufüllung des Zahnes 15, die gefühlte 2/3 der Behandlungszeit ausmachte.
Später als gedacht war unser Behandlungstag beendet…
morgen (Mittwoch) gehts um 9.00 weiter…
:-)
mal schauen, was der morgige Endo-Tag so bringt…
;-)
PS: Danke Franzi für Ihren Einsatz :-)))))
von Bonald Decker
Vor knapp einem Jahr habe ich hier über einen „Herodontics“-Fall berichtet.
Per Zufall wurde mir heute die 30 Monats-Kontrolle zugesandt…
Beim Anblick der Aufnahme wünschte ich, dass sich in der weiteren Zukunft bei diesem Patienten einmal die Notwendigkeit einer DVT-Aufnahme ergibt (natürlich für eine andere Region & Fragestellung ;-) ) um so weitere Informationen über den tatsächlichen Heilungsverlauf zu erlangen.
Aber auch in “2-D” stellt sich die Situation in meinen Augen bisher als Behandlungserfolg dar…
von Donald Becker
Der Patient, männlich, Ende 40 kam zu uns mit Beschwerden und einer zeitweilig auftretenden Fistel an Zahn 21.
Der Zahn war überkront, mit SSA.
Im Röntgenbild zeigte sich eine insuffiziente WF und apikal war vermutlich Zustand nach WSR.
Was tun mit dem Zahn ?
Extrahieren ?
Vieles sprach dafür, eigentlich fast alles.
Die missglückte WSR.
Die Fistel.
Die Resorption.
Der vorhandene SSA.
Die tiefen Taschen.
Der Patient wünschte dennoch unbedingt den Versuch des Zahnerhaltes und so entfernte ich zunächst die Krone.
Anschließend den Stiftstumpfaufbau.
Wäre früher undenkbar gewesen, heute und in diesem Falle dank Dentalmikroskop und spezieller Ultraschallinstrumente kein Problem.
Danach wurde die insuffiziente Wurzelfüllung entfernt.
Die vorhandene Infektion war nun offensichtlich, angesichts der schmierigen Pampe im Wurzelkanal.
Abschließend erfolgte eine medikamentöse Einlage mit Calciumhydroxid.
Die sich, unerwartet, aus dem Sulcus unter dem Kofferdam rausdrückte.
Grund dafür war offensichtlich ein Defekt in der Wurzel.
Gott sei Dank keine vertikale Wurzelfraktur, wie im ersten Moment vermutet.
Nach Aufklappung zeigte sich palatinal ein Riss und Resorptionen. Unerheblich ob primär extern oder intern.
Fakt war, es bestand eine Verbindung zwischen Sulkus und Zahninnerem.
Mit mikrochirurgischen Ultraschallansätzen wurde im Bereich der Frakturlinie und der Resorptionen eine Kavitätenpräparation durchgeführt und der Defekt adhäsiv mit Flow – Komposit verschlossen.
Im Rahmen der WF – Sitzung wurde zunächst apikal Pro Root MTA white eingebracht. Weiter koronal erfüllte die Defektfüllung im Bereich der internen Resorption mit Guttapercha aus der Beefill – Injektionspistole, abschließend wurde ein Glasfaserstift als Makrofüller und Retentionsgeber in eine Kompositmatrix eingebettet.
Es erfolgte eine Präparation für die provisorische Krone und die Eingliederung dieser markierte das Ende der Behandlung,
Heute. mehr als 12 Monate später ist die Krone immer noch in situ.
Sie kann sich, obwohl für dieses langen Zeitraum nicht konzipiert, immer noch noch sehen lassen.
Die Taschentiefen sind zirkulär auf 2 mm zurückgegangen, die Fistel, die über Jahre hinweg bestanden hatte, verschwand schnell und tauchte nie wieder auf.
Der Zahn ist nun bereit für die definitive Kronenversorgung, die im Laufe des Jahre erfolgen soll.
