von Holm Reuver

In Lehrbüchern wird die apikale Topografie von Wurzelkanälen häufig auf die Merkmale apikale Konstriktion und Foramen major/minor/physiologicum reduziert. Das ist das Ergebnis von eingeschränkten Untersuchungsmöglichkeiten. Histologische Schnitte, makroskopische Betrachtung der äußeren Wurzel, Querschliffe, Längsschnittpräparate und transparente Präparate ohne geeignete fotografische Technik zu deren Auswertung begrenzten lange Zeit die Untersuchungsmöglichkeiten und führten zu Fehlinterpretationen anatomischer Merkmale.

Man muss sich vergegenwärtigen, dass Wurzelkanalsysteme sehr komplexe Formen haben. Allein die Hauptkanäle weisen in der Regel Krümmungen in mehreren Ebenen auf, so dass der Kanalverlauf nie mit einer – in der Regel planen -Schnittebene zentral getroffen werden kann. Weiterhin lässt sich die Neigung der Schnittebene nur näherungsweise dem Verlauf eines Wurzelkanals anpassen, es ist bei Längsschnitten oder Längsschliffen/-brüchen keine Aussage über die Querschnittsgeometrie möglich. Es ist noch nicht einmal möglich zu erkennen, ob ein Längsschnitt oder -schliff/-bruch den Wurzelkanal zentral oder eher in seiner Peripherie erfasst. Ist ein Wurzelkanal bei einer längs verlaufenden Präparation einmal angeschnitten und erweist sich die Neigung der Schicht als suboptimal oder ungeeignet, kann die Neigung der Schnittebene nicht mehr verändert werden. Anders als in Längsschnitten kann man die Untersuchungsebene in Querschnitten oder -schliffen relativ einfach senkrecht zum Wurzelkanal ausrichten. Und Untersuchungen in dieser Perspektive haben durchaus ihre Indikation. Zur Erfassung räumlicher Ausprägungen von Wurzelkanälen sind sie jedoch nicht geeignet. Geht es nicht um die Hauptwurzelkanäle sondern um die Untersuchung der apikalen Topografie mit ihren sehr unterschiedlichen und häufig komplexen Strukturen, erweisen sich konventionelle Untersuchungstechniken erst recht als ungeeignet.

Die räumliche Anordnung der Pulpastrukturen, deren Verbindungen untereinander und zum Parodont sowie die für Wurzelkanalbehandlungen wichtigen Details lassen sich mit konventionellen Untersuchungsmethoden also nicht erkennen. Das schmälert den Wert der meisten anatomischen Untersuchungen für die Durchführung von Wurzelkanalbehandlungen beträchtlich.

Mit zwei Entwicklungen ist es möglich geworden, die Wurzelkanaltopografie in beliebigen Perspektiven darzustellen und gleichzeitig die Wurzel als Volumen durchblicken zu können: Zum Einen die Einführung des Mikro-CT und zum Anderen eine spezielle Fototechnik zur Auswertung transparenter Zahnpräparate. Mit beiden Techniken kann die apikale Wurzeltopografie mit all ihren Merkmalen in hoher Auflösung untersucht werden. Gleichzeitig kann das untersuchte Objekt als Volumen wahrgenommen werden, also auf die Weise, wie wir Menschen unsere Umgebung visuell erfassen. Dadurch ist die Interpretation der Bilder sehr einfach, die visuelle Erfassung wird von einer einzelnen dünnen Schicht auf das gesamte Volumen erweitert. Eine dreidimensionale Beurteilung wird aber erst dadurch möglich, dass die Untersuchungsobjekte in beliebigen Perspektiven betrachtet werden können.

Um Ordnung in die Komplexität von Wurzelkanalsystemen zu bringen, macht es Sinn, zwischen unterschiedlichen Merkmalen zu differenzieren. Dabei kann jedes Merkmal sehr verschieden ausgeprägt sein. Die Kombination aller Merkmale und deren jeweiliger Ausprägungen macht die Einzigartigkeit jedes einzelnen Wurzelkanalsystems aus und bringt bisweilen erhebliche Herausforderungen bei der Durchführung von Wurzelkanalbehandlungen mit sich. In dem Video eines transparenten Zahnpräparats können beinahe alle unterschiedlichen Merkmale von Wurzelkanalsystemen erkannt werden.

Merkmale
apikale Krümmung
Aufzweigung
Ramifikation, Delta
Seitenkanal
blind endende Kanälchen
Isthmus
mesiozentrale Kanalstrukturen
unterschiedliche Weite der Wurzelkanäle
Querschnittsform der Wurzelkanäle
apikale Konstriktion
Veränderungen im Verlauf der Reifung
Veränderungen durch Alterung
pathologische und reparative Veränderungen: Resorptionen, Verengung, Verschluss

darüber hinaus
Kanalsysteme im Adhärenzbereich fusionierter Zahnwurzeln
von der Wurzelaußenseite einstrahlende Kanälchen mit und ohne Verbindung zur Pulpa
Kanäle innerhalb der Zementstruktur

Die Untersuchung der apikalen Wurzelkanaltopografie kann mit entsprechenden Fotos sehr beeindruckend dargestellt werden. Wenn es aber um Heilung nach endodontischen Behandlungen geht, darf die Bedeutung der Morphologie nicht überschätzt werden. Denn in erster Linie sind es die Stoffwechselleistungen vitaler Zellen, die Reparatur- und Entzündungsvorgänge modulieren und nicht die sehr unterschiedlichen geometrischen Ausprägungen der von Hartgewebe begrenzten Räume.

In weiteren Beiträgen werden die einzelnen Merkmale und deren Bedeutung für endodontische Behandlungen vorgestellt.

Zahn 27 eines 26-jährigen Individuums als transparentes Präparat: Das gesamte Volumen kann visuell erfasst werden und durch die Drehung können die einzelnen Merkmale und deren Ausprägungen räumlich erfasst werden, u. a. apikales Delta in mb1, apikale Ramifikationen, höher gelegene Seitenkanäle, länglicher Wurzelkanalquerschnitt in mb2 und db, unterschiedliche Weite der vier Hauptkanäle, Krümmungen der vier Hauptkanäle, apikale Krümmungen aller apikaler Endstrecken, apikale Konstriktionen, Isthmus, blind endende Kanälchen sowohl von der Pulpaseite als auch von der Fusionszone, Kanalsystem der Fusionszone.

Die nachfolgende Patientin wurde uns überwiesen, weil es der Hauszahnärztin nicht gelungen war, alle Kanalsysteme an Zahn 46 zu finden und zu bearbeiten.

Die Röntgenbilder liessen stark vermuten, dass hier eine komplexere Anatomie in Form einer Radix entomolaris vorlag.

Die Darstellung aller Kanalsysteme gelang mittels überlanger Rosenbohrer problemlos.

Anschliessend erfolgte die Präparation mit Nickel-Titan-Instrumenten in reziproker Antriebsweise.

Während mesial eine Konfluation der Kanalsysteme vorlag bestätigte sich distal der “Anfangsverdacht” einer zusätzlichen disto-lingualen Wurzel.

Wir haben der Patientin eine zeitnahe prothetische Versorgung des Zahnes empfohlen…

P.S:

Unser detailliertes Vorgehen in solchen und ähnlichen Fälle stelle ich Anfang Oktober in Bad Kreuznach vor.

Be there or be square

;-)))

Wenn es eine Blütezeit der endodontischen Weiterbildung gab im Sinne eines Aufbruchs in neue Gefilde, dann war es die Zeit von 1995 bis 2004. Das Internet war neu, in globalen Emailgruppen wurde sich über 5 Kontinente hinweg intensiv ausgetauscht und große Koryphäen der Endo gaben Einblicke in ihre Behandlung. Was die Visualisierung des endodontischen Arbeiten anging, ein – den Besonderheiten der intraradikulären Behandlung geschuldet – nicht ganz einfaches Geschehen. Es gab allerdings zunächst weder DVT noch Micro CT. Dies lag zu Beginn noch in ferner Zukunft oder war auch später nur in homöopathischen Dosen verfügbar.

Einblicke in die Zahnwurzel ermöglichten daher lediglich zweidimensionale Röntgenbilder.
Seit 100 Jahren bekannt und daher ebenso langweilig wie wenig aussagekräftig, wenn es darum ging, die komplexe Anatomie von Wurzelkanalsystemen mehr als nur andeutungsweise zu visualisieren.

Umso beeindruckender waren Fotos von Präparaten transparent gemachter Zähne.
Und die Kollegen überschlugen sich mit Komplimenten und Superlativen, wenn solche Fotos – es gab zwei Kollegen aus USA und Südamerika, die solche Präparate herstellten – in den Weiterbildungs-Foren gezeigt wurden.

Ohne die Leistungen der beiden Kollegen schmälern zu wollen.
Für uns aus Good Old Germany waren die gezeigten Präparate nicht der Rede wert.
Gab es doch, wenn auch nur einem kleinen Kreis bekannt, mit Holm Reuver einen wahren Meister der Dental-Transparenz-Kunst. Der zuhauf solche Bilder in wunderbarer und seinesgleichen suchender Qualität angefertigt hatte.

Holm Reuvers Präparate sind ebenso wunderbar wie einzigartig.
Es gibt – diese Art der Visualisierung betreffend – weltweit keine besseren, kein schöneren.
Ich habe etliche andere Versuche diesbezüglich im Laufe der Jahrzehnte gesehen.
Sie reichen nicht einmal annähernd an die grossartige Ästhetik seines Schaffens heran.

Mit seinen Darstellungen in Foto und Video reiht sich Holm Reuver ein in die Riege großer Anatomen der Medizingeschichte, eines Walter Hess – einem Titan das Zahnmedizin – ebenbürtig. Wohl mit das größte Kompliment, daß man einem zahnmedizinischen Forscher machen kann. Was Frank Paque (dessen Werk ich ebenfalls hohen Respekt zolle) mit modernster Technik einer renommierten Universitätsklinik in seinen Micro CT-Präparaten abgebildet hat, hat Holm Reuver mit einfachsten Mitteln, aber beispielloser Hingabe im Keller seiner Praxis in Neustadt an der Weinstrasse ebenfalls sichtbar werden lassen.

Ich freue mich sehr, dass zukünftig Holm Reuver im Rahmen unseres WURZELSPITZE – Blogs eine Auswahl seines Schaffens präsentieren und die jeweiligen Präparate in ihren Besonderheiten in Wort und Bild darstellen wird.

Das nicht alle RE-Therapien den selben (positiven) Verlauf nehmen zeigt der nachfolgende Fall des heute neunjährigen Laurenz.

Der Junge erlitt Ostern 2022 ein Fronttzahntrauma in Form einer unkomplizierten Kronenfraktur mit ausgeprägter Lockerung an Zahn 11.

In der weiteren Folge entwickelte der junge Patient eine ausgeprägte Schwellung in der Region des betroffenen Zahnes.

Die zweizeitige Behandlung konnte im Juli 2022 angeschlossen werden.

In der kürzlich durchgeführten Nachkontrolle zeigt sich ein Fortschreiten des Wurzelwachstums bisher nicht wirklich.

“Positiv” anzumerken ist ggf., dass auch der vitale Nachbarzahn in der Zeit kaum eine Weiterentwicklung erfahren hat…

die nächste Nachkontrolle erfolgt in sechs Monaten…