Saving hopeless teeth…

Bereits hier haben wir über den Fall berichtet.

Unerwartet stellte sich die Patientin mit einer endodontischen Fragestellung zum Zahn 21, 22 in diesem Jahr vor. Die Untersuchung und Röntgendiagnostik ergab, daß keine endodontische Therapie am Zahn 21, 22 derzeit erfolgen muss. Als Nebenbefund konnte der Zahn 12 im angefertigten DVT nachkontrolliert werden.
22 knapp 8 Jahre postoperativ (Revision) symptomfrei.

Zwei UK – Prämolaren – einer davon ist besonders… (IV)

Über den UK- Prämolaren 34 mit besonderer Kanalanatomie habe ich hier und hier schon berichtet.

Am Ende der zweiten Sitzung war es mir gelungen, den fast in der Wurzelmitte erst beinahe rechtwinklig nach lingual hin abzweigenden 2. Wurzelkanal mit einer ISO 008 C-Pilot-Feile zu penetrieren. Das war etwas, was ich zu diesem Zeitpunkt kaum noch zu hoffen gewagt hatte, weil es bis dato nicht möglich gewesen war, den Kanaleingang zu visualisieren.

Und das trotz dem hohen Angebot an Licht, welches unsere „Ultraspot“-Hochleistungs-LED unserem Pro Ergo zur Verfügung stellt.

Tasten war also angesagt, zunächst.
Und der Schlüssel zum Erfolg wie so oft bei diesen lingualen Kanälen liegt darin, die Zugangskavität nach bukkal hin soweit aufzuziehen, bis das (selbstverständlich) vorzubiegende Instrument beim apikal gerichteten Abtasten der lingualen Wand des bukkalen Kanals einen Widerstand verspürt.

Hängenbleibt.
Einrastet.

Einrasten ist wichtig.

Denn nun dann besteht die Chance, das das Instrument unter leichtem Druck in den Kanal hineingleitet. Ist der Übergangs-Winkel zu steil, knickt das Instrument um. Knickt ab. Und kommt nicht weiter voran. Stichwort Maximal Übertragbare Arbeitskraft nach Herrmann.

Im vorliegenden Fall gelang die initiale Penetration.
Und ein Vorschieben des Instrumentes bis auf etwa 2- 3 mm vor Wurzelkanalende war möglich.

Jetzt nur nichts mehr falsch machen.
Eine einzige, in überschwänglicher Euphorie nun zu forsch oder vorschnell durchgeführte Bewegung könnte alles Erreichte ein für alle mal zunichte machen.

Klingt jetzt übertrieben.
Aber nein, ist es nicht.

Das passiert immer und immer wieder.
Deshalb habe ich an dieser Stelle aufgehört und einen Termin OPEN END vereinbart.
Der letzte Termin eines Arbeitstages. Und damit niemanden, der im Anschluss behandelt werden müsste. Und alle Zeit der Welt für das, was gegebenenfalls kommt.

Zu Beginn der 3. Sitzung dann die Frage, ob es möglich sein würde, den Kanal erneut und damit reproduzierbar zu penetrieren.

Es gelingt.
Im Anschluss habe ich vorsichtig mittels überlangen Komet EndoTracer-Rosenbohrern, dem ultralangen Komet Endoexplorer 1-Hartmetallbohrer und mittels Ultraschall an der lingualen Wand des bukkalen Kanals in die Tiefe präpariert. Als Resultat liess sich nun der Kanaleingang als weisser Punkt visualisieren.

Eine Penetration mit einem ProTaper Ultimate Slider (lila => 16.002v) ) ist zunächst nicht möglich.
Lediglich die Spitze des vorgebogenen Instrumentes, von Hand eingeführt, lässt sich im Kanaleingang verhaken.

Eine ungünstige Situation bei hoher Verblockungs- und Frakturgefahr.
Ich erweitere den Zugang weiter nach bukkal und nun kann ich das ProTaper Ultimate Slider- Instrument etwas tiefer von Hand einführen.

Es retiniert stark.
Cave!!!

Eine vollrotierende Aufbereitungsbewegung würde mit Sicherheit zu sofortigen Fraktur führen.

Daher nutze ich die OGP-Funktion des Morita TriAuto ZX2 Endo-Handstücks, welche das Frakturrisiko auschliesst und mir eine sichere Aufbereitung des Wurzelkanals bis zum Wurzelkanalende ermöglicht. Auch das nachfolgende ProTaper Ultimate Shaper-Instrument (weiss => 20.004v) und die anschliessend eingesetzte WaveOne Gold Small (gelb => 20.07v) werden nicht vollrotierend beziehungsweise teilweise rückgeführt vollrotierend eingesetzt, sondern ebenfalls im OGP-Modus (OGP steht für Optimum Glide Path). Eine WaveOne Gold regular (rot => 25.08v) als finales Aufbereitungsinstrument wird als erstes Instrument überhaupt reziprok eingesetzt.

Beide Mastercones lassen sich nebeneinander einführen.
Bei der Wurzelkanalfüllung beginne ich mit dem lingualen Kanal und nutze den „“Greater Taper“ -Masterpoint als präparationsformkongruenten Zentralstift. An ein Einführen des Hitzeträgers oder der Injektionskanüle der Wf- Geräte ist nämlich gar nicht erst zu denken. Der bukkale Kanal (mit einer WaveOne Gold Medium (grün – 35.06v) wird wie gewohnt mit erwärmter Guttapercha in Schilder-Technik gefüllt. Die mesialexzentrische WF- Kontrollaufnahme belegt die Füllung beider Kanäle unter Aufrechterhaltung der Patency.

Komplex in vielerlei Hinsicht

So würde ich die Behandlung dieses 17 bezeichnen.

Die Überweisung erfolgte, da nur zwei Kanalsysteme initial instrumentiert werden konnten und insbesondere der palatinale Kanal bereits nach wenigen Millimetern nicht mehr instrumentiert werden konnte.

Das am Tag der Erstberatung angefertigte Einzelbild lässt keine allzu großen Rückschlüsse auf das zu, was es aufzubereiten gilt. Die einzige Klarheit besteht hinsichtlich der Notwendigkeit eines Deep Scaling im Bereich der mesialen Wurzel.

Das DVT lässt dann die einzelnen Herausforderungen erkennen.

In P imponiert ein massiver Dentikel, der die Aufbereitung verhinderte. MB2 verläuft im apikalen Drittel klar erkennbar von MB1 getrennt und mündet in einem getrennten Foramen. Lediglich der koronale Abzweig ist mehr zu erahnen, als zu erkennen.

Auch DB geizt nicht mit Krümmung ist und lässt vermuten, dass die Aufbereitung kniffelig sein dürfte.

Aufgrund der Komplexität wurde die Behandlung zweizeitig geplant. Wie häufig, ist ein entscheidender Teil des Erfolges eine auf die apikalen Herausforderungen abgestimmte Zugangskavität.

Der Dentikel in P wurde mittels U-File der Größe ISO20 zerkleinert. MB2 zweigte weit koronal, zunächst parallel zum Pulpakammerboden nach mesial verlaufend ab und war zunächst kaum mit dem Microopener zu ertasten.

Um die maschinelle Aufbereitung zu erleichtern wurde zu Beginn insbesondere der Eingangsbereich von MB1 und MB2 leicht trichterförmig erweitert. Der Gleitpfad wurde maschinell erstellt. Die verwendeten Feilen waren die EndoWave-Feilen in den Größen 10/02 und 15/02. Die eingesetzte Kinematik ist noch nicht verfügbar, wurde im Rahmen einer klinischen Erprobung bereits häufig von mir eingesetzt und wird meiner Einschätzung nach die Aufbereitung, insbesondere für zahnärztliche Generalisten, erheblich verbessern.

In der zweiten Sitzung wurden alle Arbeitslängen erneut überprüft und die rotierende Aufbereitung in allen bukkalen Kanälen bis 30/06, in P bis 60/04 fortgeführt. Im DVT war klar zu sehen, dass das Foramen sich apikal in P vor dem radiologischen Apex trichterförmig erweitert.Schön zu sehen, wie Messaufnahme, Masterpoint und die Kontrolle der Obturation diesen Umstand wiedergeben.

Beinahe übersehen …

… hätte ich bei diesem 45 den Umstand, dass dieser Zahn statt, wie im DVT auf den ersten Blick vermutbar, zwei, in Wirklichkeit drei Kanalsysteme aufweist.

Das vom überweisenden Kollegen übermittelte OPG nach initialer endodontischer Therapie, lässt bereits aufgrund des nach distal von der Mittelachse abweichenden Medikaments den Verdacht nach einem weiteren, lingual gelegenen, Kanalsystem aufkommen.

Mit dieser Vermutung im Hinterkopf habe ich daraufhin das DVT betrachtet. Klar zu sehen war das bislang uninstrumentierte linguale Kanalsystem. Achtung: Offensichtlichtskeitsfalle!

Den bereits im DVT vorhandenen Hinweis auf die tatsächliche Anatomie habe ich erst intraoperativ wahrgenommen. Der Anlass war eine taktile Rückmeldung, als die nicht perfekt in den bukkalen Kanal eingeführte ProFile 15/04 im Pulpakammerboden „klebte“ anstatt mir eine harte Rückmeldung zu geben, wie es passiert, wenn man in solidem Dentin arbeitet.

Nachdem sich dieses Gefühl zwei Mal wiederholte, habe ich mir das DVT noch einmal genauer betrachtet und bemerkte, dass in der horizontalen Ansicht zwei kleine Einpressungen von medikamentöser Einlage zu erkennen waren. Auch im frontalen Schnitt war dieser Umstand zu erkennen. Zwei Minuten später war der bisher unentdeckte MB-Eingang dargestellt, indem ich den kleinen Überhang mit einer 20’er U-File entfernt hatte.

Zwar hauchten einige ProFiles 15/04 und 15/06 ihr Leben aus, aber nach ca. 20 Minuten waren alle Kanalsysteme patent.

Eine weitere Besonderheit kam nach der schallunterstützten Spülung zum Vorschein: alle Kanalsysteme konfluierten apikal. Der Flüssigkeitsaustausch zwischen den Kanälen zeigte dies klar an. So überraschte es nicht mehr, dass der Sealer – zunächst in L eingebracht – kurz darauf auch in MB und DB auftauchte.

Meine Lehre aus diesem Fall? Immer schön skeptisch bleiben und auch kleinste Abweichungen von der Symmetrieachse verfolgen. Denn obwohl das X800M in diesem Fall mit einer Auflösung von 8/100 Millimeter erstellt worden war, konnte es den unwesentlich kleineren Hohlraum im achsialen Schnitt nicht darstellen.

Google Bewertung (III)

Nach meiner Antwort auf die Rezension habe ich ferner mit dem Patienten telefoniert.

Es schien, als würde er die von mir angebrachten Punkte zumindestens teilweise nachvollziehen können.

Daraufhin änderte er seine Bewertung von einem auf drei Sterne.

Ferner änderte er seinen Text zu diesem:

„Gute Arbeit, leider teuer.

Machen Sie sich darauf gefasst dass Sie Rechnungen mit Faktor 5,8 und sogar 6,8 erhalten werden, um die Arbeit zu honorieren.“

… mal schauen, ob und wie es weitergeht…

Saving hopeless tooth – Hoffnungsloser Fall? (3)

Nach dem wir mit der Patientin den Fall, wie hier und hier bereits geschildert besprochen haben, kontaktieren wir in solchen Fällen den Hauszahnarzt und besprechen dies ebenso mit ihm.
Die Patientin zeigte sich mit dem Vorgehen einverstanden.
Die Behandlung soll in 2 Schritten erfolgen:
1. Perforationsverschluß, initiale Desinfektion des Kanalsystems im Perforationsbereich
2. Wurzelkanalbehandlung, Wurzelfüllung und Aufbau des Zahnes zum vorhandenen Außenteleskop mit Kunststoff als temporäre Maßnahme.

Der erste Schritt, Darstellung der Perforation, Kanaleingangsdarstellung der 2 Wurzelkanäle gelang, wie geplant.
Die akuten Beschwerden waren zum zweiten Termin nahezu vollständig verschwunden.
Die Patientin zeigte uns plötzlich stolz das verloren geglaubte Innenteleskop.
Dieses konnte problemlos suffizient auf den Zahn gesetzt werden. Leider war eine Spaltbildung zur Preparationsgrenze erkennbar mit eingesetzter Prothese.
Die Stellung des Zahnes 33 hat sich wahrscheinlich etwas verändert. In diesem Fall bleibt noch der Versuch den Zahn mit der eingesetzten Teleskopprothese und dem darin befindlichen Innenteleskop in die Ausgangslage zu bewegen.
Deshalb haben wir nach der Wurzelkanalbehandlung und Wurzelfüllung den Zahn provisorisch adhäsiv verschlossen und die Patientin nach wenigen tagen wieder einbestellt.
Nach anfänglicher Druckdolenz hatte sich der Zahn schmerzfrei und „reintegriert“ gezeigt.
es erfolgte der adhäsive Aufbau mit Galsfaserstiften und dualhärtendem Komposit (Rebilda).

Das Innenteleskop wurde zur Formgebung genutzt. Wir isolieren das Innen- und Außenteleskop mit Vaselineöl. Dadurch ist das Innenteleskop nicht fest verankert und löst sich in der Regel nach wenigen Tagen. Danach ist eine Zementierung nach Reinigung des Innenteleskops problemlos möglich. Dem Hauszahnarzt empfehlen wir unbedingt die zeitnahe Unterfütterung der Prothesensättel, sowie eine Remontage zur optimalen Belastung des Zahnersatzes.

Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.

Zwei UK – Prämolaren – einer davon ist besonders… (III)

Was machen eigentlich unsere beiden „UK Prämolaren mit Besonderheiten „?

Zwischenzeitlich ist die Behandlung beider Zähne abgeschlossen.
Und wie so oft in solchen Fällen bleibt nach Abschluss der Behandlung das unbefriedigende Gefühl zurück, dass im Kontroll-Röntgenbild nach Wurzelkanalfüllung das wahre Ausmaß der Komplikation sich nicht einmal andeutungsweise erschliesst.

Viel viel Aufwand für ein scheinbar banales Endergebnis.

Ist das nicht frustrierend ?
Insbesondere im Hinblick auf die hier von Christoph Kaaden gemachten Erfahrungen.

Was machte wieder einmal – von Anfang an – den Unterschied ?
Das MORITA X 800.
Denn jenes offenbarte eine anatomische Besonderheit, die ohne DVT NIEMALS klinisch wäre auffällig geworden.

Ein in der Wurzelmitte erst intrakanalär abzweigender lingualer Kanal.
Welcher die Erschliessung und Instrumentation dieser fast rechtwinklig abzweigenden Kanalstruktur zu einer Herausforderung werden lassen würde, soviel war von Anfang an klar.

Frustranerweise ist davon in der orthograden WF- Kontrollaufnahme nichts zu sehen.

Erste Sitzung
45 Minuten – Dentinadhäsive Restauration und Aufbereitung des bukkalen Kanals.
Der bukkale Kanal gestaltet sich als wesentlich schwieriger als gedacht, der linguale Kanal lässt sich nicht auffinden.

Ende der zweiten Sitzung
Weitere 45 Minuten, in der eigentlich die gesamte Behandlung hätte abgeschlossen sein sollen… Hurra, der linguale Kanal lässt sich reproduzierbar penetrieren. Mit einer ISO 008 Handfeile…

Dritte Sitzung
Jetzt soll doch bitte nichts mehr schiefgehen – Daher ein Open End Termin zu Ende des Behandlungstages – nach 45 Minuten ist die Aufbereitung des zweiten Kanals und die finale Wurzelkanalfüllung abgeschlossen.

Wie genau das vonstatten ging, was demnach notwendig war, um hier zum Erfolg zu kommen, um Stufenbildung, Verblockungen oder Instrumentenfrakturen zu vermeiden, darüber in einer der nächsten abschliessenden Folgen dieser Reihe.

Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.

Es wäre so einfach gewesen!

Zwar war dieser für eine große prothetische Versorgung als Pfeilerzahn vorgesehen Zahn 16 parodontal schon ein wenig kompromittiert.

Das „Aus“ für ist jedoch leider iatrogen verursacht.

Besonders traurig, dass der behandelnde Kollege noch einen weiteren Behandlungsversuch unternehmen wollte. Dem widersprach die Patientin jedoch und suchte uns auf.

Leider ist nun wirklich kein Erhalt mehr möglich. Und es wäre so einfach gewesen. Vielleicht hätte eine bessere DVT Auflösung das Ganze verhindert?

Google Bewertung (II)

Hier also meine Antwort auf die gestern veröffentlichte Rezension :

„ Hallo Herr O, ich verstehe Ihre öffentliche Verärgerung nicht und bedauere, dass Sie diesen Weg eingeschlagen haben.

Wie von uns gesetzlich gefordert haben wir Ihnen einen entsprechenden Heil-/Kostenplan mit den zu erwartenden Kosten _im Vorfeld_ zukommen lassen. Auch habe ich diese Punkte zusätzlich _vorab eingehend_ mündlich besprochen und erläutert. 
Mit der Unterschrift auf der schriftlichen Vereinbarung sind diese Punkte auch nachweislich bestätigt worden. 
Wir waren in der Summe bisher 2 1/4 Stunden mit der Behandlung dieser Situation beschäftigt, die andere Kollegen als für sich zu schwierig und anspruchsvoll angesehen haben. Das wir in so einem Fall auch über den 3,5xSatz abrechnen liegt an dem oben genannten Zeitaufwand (und natürlich dem Schwierigkeitsgrad), den wir uns hierfür nehmen. 
Ich wiederhole: 2 1/4 Stunden nur und _exklusiv_ für diese bisherige Therapie. 

Ist Ihnen dies in dieser Form beim Zahnarzt schon mal widerfahren?

Der Aufwand, den wir für eine solche Behandlung zeitlich ansetzen, wird von „normalen“ Sätzen in Abhängigkeit des abgeschlossenen Versicherungsvertrags des Patienten ggf. nicht übernommen. 
Es gibt für mich also genau zwei Möglichkeiten: 
1.) Ich verkürze die Behandlungsdauer (was ich nicht möchte, da ggf. das Ergebnis und die Prognose des Zahnes darunter leiden) oder 
2.)ich erhöhe den Steigerungssatz, wie es vom Gesetzgeber vorgesehen ist, um den fachlichen und zeitlichen Aufwand gerecht zu werden.

Im Sinne des Behandlungsergebnisses habe ich mich für Variante zwei entschieden und dies im Vorfeld mündlich und schriftlich eingehend kommuniziert. 
Ich war bisher der Meinung, dass dies in Ihrem Sinn war. 
Offensichtlich nicht. 

Was hätte ich in Ihren Augen anders machen sollen? 

Mit freundlichen Grüßen, 
Dr. Christoph Kaaden

P.S.: Vielleicht erwähnen Sie in Ihrer Rezension auch noch für den interessierten Leser, von welchem Betrag wir in der Rechnung reden und wie hoch der ggf. selbst zu tragende Betrag war, so Sie einen Versicherungsvertrag abgeschlossen hatten, der nur bis 3,5x erstattet..“

Höre ich Verbesserungsvorschläge?

Google Bewertung (I)

Bisher sind unsere Online Bewertungen bei Jameda&co in der Regel positiv ausgefallen.

Kürzlich hat uns ein Vater jedoch negativ bewertet:

„Gute Arbeit, leider sehr teuer. Machen Sie sich darauf gefasst dass Ihre private Kasse diese Rechnungen mit Faktor 5,8 und sogar 6,8 nicht bezahlen wird – ob Sie selbst willens sind, diese überhöhten Preise zu akzeptieren muss jeder selbst entscheiden. Schade dass man auf diesen Konditionen besteht.“

Kurz zu den fachlichen Hintergründen:

10 jähriger Patienten mit Z.n Trauma.

Jetzt Pulpanekrose bei nicht abgeschlossem Wurzelwachstum. Bisher 3 Termine mit insgesamt 2 1/4 Behandlungszeit.

Im Vorfeld waren alle fachlichen wie finanziellen Aspekte eingehend besprochen worden und die entsprechenden Unterlagen von den Eltern unterschrieben worden…

Man sollte also meinen, dass es keine Überraschungen für die Eltern gab…. Trotzdem diese Bewertung.

Wie alos damit umgehen?

Höre ich Vorschläge?