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Recall eines Problemzahnes

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Ein Fall aus der Reihe “Erst hatte sie kein Glück und dann kam auch noch Pech dazu.”
Die Patientin suchte unsere Praxis 2021 auf Rat Ihres Ehemanns (nach Überweisung, Behandlung 2020 bei uns) auf, nachdem es größere Problem und schmerzhafte Momente in der endodontischen Behandlung am Zahn 15 gab.

Die Patientin gab an mit pulpitischen Beschwerden am Zahn 15 den zahnärztlichen Notdienst aufgesucht zu haben. In der endodontischen Behandlung wurden keine Wurzelkanäle gefunden. Der Zahn wurde offen gelassen. So stellte sich die Patientin ihrem HZA vor. Die Schmerzen bestanden unverändert. Da auch der HZA keine Kanäle finden konnte erfolgte die Einlage eines nervtötenden Medikaments laut Patientin.
Nach kurzer Zeit kam es zu noch stärkeren Schmerzen. Der HZA entfernte das Medikament und es trat eine Linderung ein. Nun kam der Ehemann ins Spiel und verwies auf uns.

Nach dieser Vorgeschichte war die Patientin sehr angespannt und ängstlich.
In der Beratung haben wir die vorhandenen Probleme mit der Patientin erörtert. Hauptproblem der starke interradikuläre Substanzverlust und nahezu vollständiger Verlust der Papille mesial mit nekrotischen Knochenresten.
Auf Grund eines Schwangerschaftsverdachtes haben wir die röntgenlogische Diagnostik verschoben und zunächst den Zahn adhäsiv mit Beautifill in sequentielle Matritzentechnik aufgebaut, die “Fastperforation” adhäsiv mit EverX Flow repariert, die Kanaleingänge dargestellt und mit CaOH abgedeckt.
Nach dem fest stand, daß keine Schwangerschaft besteht erfolgte die Röntgendiagnostik.
Die endodontische Behandlung verlief wie geplant und verlief durch die mikroskopische Kontrolle problemlos.
Der Zahn ist seit der Erstbehandlung symptomlos. Der Verlust der Papille und des Alveolarknochens sind auf Grund des einwandigen Knochendefektes verloren.

Saving hopeless teeth (37) – Recall 8 Jahre

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Wieder ein Recall. Besonders intensiv versuchen wir die sogenannten “hopeless teeth” nachzuverfolgen. Diese Fälle mit einem schwer progonostizierbarem Behandlungserfolg geben uns Hinweise auf die Möglichkeiten und Grenzen in der endodontischen Therapie.

Hier nun die aktuelle Entwicklung in dem 2015 vorgestellten Fall.
Für die Planung einer Behandlung im 1. Quadranten ergab sich die Notwendigkeit eines DVT.
Es war möglich, die Zähne 21, 22 in dieser 3D-Aufnahme mitzuerfassen.
Röntgenologisch zeigte sich eine apikal entzündungsfreie Situation.
Auffällig ist die Spaltbildung am MTA-Verschluß apikal am Zahn 21.

Wie ist das zu erklären?
Wahrscheinlich kam es durch die Ultraschallkompression auf das MTA zu einer Verformung des apikalen Widerlagers und einer Extrusion des MTA Plugs. Seit 2019 ist eine Resorption dieses MTA Plugs erkennbar. Klinisch zeigen sich die Zähne symptomlos, ohne Lockerungsgrade.

2D vs. 3D

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Im Jahr 2011 habe ich hier auf Wurzelspitze begonnen, unter dem oben genannten Titel Fälle vorzustellen, in denen der Vorteil der dreidimensionalen Diagnostik im Vergleich zum herkömmlichen Einzelbild hervorgehoben wurde.

Und habe dafür viel Kritik in Form von zum Teil recht ungehaltenen Kommentaren erhalten.

Unnötig, übertrieben und auf die Therapie wenig Einfluß habend, waren dabei noch die nettesten Bemerkungen.

Letzte Woche Freitag stellte sich dieser Patient mit Beschwerden im rechten Oberkiefer vor, die vom überweisenden Kollegen entweder dem Zahn 16 oder dem Zahn 14 zugeordnet wurden.

Klinisch bestand eine abgeheilte Fistelung exakt zwischen den Zähnen 14 und 16 und eine palpatorische Druckdolenz apikal an Zahn 14. Dort war eine narbig abgeheilte Schnittführung zu erkennen. Die parodontalen Sondierungstiefen waren unauffällig, eine Perkussiosnempfindlichkeit bestand nicht.

Meine Frage, ob er sich an einen chirurgischen Eingriff erinnern könne, wurde zunächst verneint. Im Laufe der weiteren Diagnostik konnte sich der 46-jährige Patient jedoch an die operative Entfernung des weit palatinal durchgebrochenen Zahnes 15 erinnern.

Angesichts der Spuren zahnärztlicher Tätigkeit innerhalb der Kanalsysteme des 14 erschien mir die im Überweiserschreiben berichtete schwache Reaktion auf den Kältereiz an Zahn 14 als eher unzutreffend.

Zahn 16 , mit einer keramischen Teilkrone versorgt, wies eine stark verzögerte, jedoch positive Reaktion auf den elektrischen Reiz von bukkal auf. Palatinal war keine Reaktion zu provozieren.

Für mich ist es wie so häufig: Übertrage ich die Erkenntnisse des kleinvolumigen DVT auf mein präoperatives Röntgenbild, so kann ich, bis auf die Aufgabelung in der mesialen Wurzel des 16 und dem verbreiterten Parodontalspalt an der bukkalen Wurzel des 14, alles andere erkennen. Und der Zahn 16 war als Ursache der Beschwerden rasch identifiziert.

Obturation tiefer Aufgabelungen

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Nicht einsehbare Aufgabelungen obturiere ich mit der Squirting-Technik.

Tiefe Aufgabelungen die ich einsehen kann, obturiere ich, indem ich zunächst im geradliniger verlaufenden Abschnitt den Masterpoint einprobiere und denselben dann, nach Ausmessen der Wegstrecke im DVT, den Masterpoint um ca. 0,5 mm mehr kürze, als die apikale Strecke des geradliniger verlaufenden Kanals gemessen vom Abzweig bis zum Foramen lang ist.

So ist gewährleistet, dass der schräge Abzweig nicht versehentlich mit Guttapercha verlegt werden kann. Sodann wird das apikale Guttapercha-Stück auf einen verlängerten Microopener aufgespiesset und nach Benetzen mit einem Sealer in den ersten der beiden Kanäle eingebracht.

Wenn dieses Guttapercha-Stück perfekt eingekürzt werden konnte, ist das Einbringen des zweiten Masterpoints geradezu ein Kinderspiel, da der bereits gefüllte Abschnitt als Leitplanke dient.

Dens invaginatus Fall 3 (2)

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In diesem Beitrag hatten wir 3 Fälle und Literaturhinweise zum Dens invaginatus vorgestellt.

Nach der erfolgten Schmerzbehandlung, welche wir hier beschrieben haben erfolgte im zweiten Behandlungstermin die vollständige Entfernung der Invagianation.
Die Patientin war vollkommen schmerzfrei.
Zur Entfernung von Debris verwendeten wir Zitronensäure 10% und die Desinfektion erfolgte mit NaOCl 3% in Schall- und Ultraschallanwendung.
Apikal wurde nach Applikation eines kollagenen Widerlagers das Foramen mit ProRoot MTA verschlossen. Nach der Wurzelfüllung mit Guttapercha erfolgte der postendodontische Aufbau mit EverX Flow, Beautifil BW Plus und einem Glasfaserstift.

Dens invaginatus Fall 3 (1)

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In diesem Beitrag hatten wir 3 Fälle und Literaturhinweise zum Dens invaginatus vorgestellt.

Die Patientin kam mit akuten Problemen von einem Kieferchirurgen. Es sollte den Zahn möglichst erhalten. Er kannte solche Fälle und hat sofort weiter überwiesen…

Am Zahn 22 war ein beginnendes Abszeßgeschehen mit einer Schwellung labial entstanden. Der Zahn war stark aufbissempfindlich und ebenso perkussionssenibel. Der Lockerungrad war 0. Es bestanden keine erhöhten Sondierungstiefen.
Das angefertigte Röntgenbild zeigte eine große periapikale Aufhellung und die Invagination (Klasse 2 nach Oehlers). Im angefertigten DVT ist apikal am Zahn 22 eine Konturveränderung der Wurzelspitze im Sinne einer externen apikalen Resorption erkennbar. Kontralateral am Zahn 12 sind eine Invagination Klasse 1 nach Oehlers mit einer beginnenden Karies zu erkennen.

Klinisch zeigte sich am Zahn 22 eine Zapfenform. Inzisal imponierte eine Caries profunda bis zum Zahnschmelz mit Rissbildung im Schmelz. Laut Patientin war dieser Zustand bereits seit Jahren so.

Zum Erhalt des Zahnes muss die Zahnsubstanz der Invagination geopfert werden und nach Desinfektion und Reinigung des Kanalsystems das apikal weit offene Foramen mit MTA und kollagenem Widerlager verschlossen werden.

Auf Grund der akuten Beschwerden der Patientin erfolgte in einer Schmerzbehandlung zunächst die Entfernung der Karies, die die teilweise Entfernung der Invagination und die Desinfektion des Kanalsystems mir NaOCl 3%. Den Invaginationshohlraum hatten wir zuvor mit Sweeps Cleaning für je 2x 30 Sekunden ( 20 mJ/600mW/15Hz )  desinfiziert um möglichst wenig infiziertes Material nach apikal zu transportieren. Der Zahn wurde nach CaOH Einlage adhäsiv verschlossen. Röntgenologisch kontrollierten wir nach Perforation des Invaginationsbodens die Lage des geschaffenen “Durchbruchs”.
Anbei die Bilder.

Geplanter Verlauf

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von Jörg Schröder

Das präoperative DVT gab einmal wieder die entscheidenen Informationen für die komplikationslose Aufbereitung dieses 27.

Die weit mesiale Lage der Kanaleingänge war bereits zu erkennen und das gezielte Freilegen der Orifizien daher relativ vorhersagbar.

Die Krümmung liesen sich mit den EndoWave-Feilen 10/02 und folgenden (15, 20,25) unter endometrischer Kontrolle bis zum apikalen Endpunkt aufbereiten. Zugang ist die halbe Miete.

Interessanter Nebenbefund: ein retinierter Zahn 29, der offensichtlich die Entfernung des 28 gut überstanden hat.

Saving hopeless teeth…

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Bereits hier haben wir über den Fall berichtet.

Unerwartet stellte sich die Patientin mit einer endodontischen Fragestellung zum Zahn 21, 22 in diesem Jahr vor. Die Untersuchung und Röntgendiagnostik ergab, daß keine endodontische Therapie am Zahn 21, 22 derzeit erfolgen muss. Als Nebenbefund konnte der Zahn 12 im angefertigten DVT nachkontrolliert werden.
22 knapp 8 Jahre postoperativ (Revision) symptomfrei.

Trauma-Recall

Galerie

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Diese Galerie enthält 14 Fotos.

von Jörg Schröder Im Oktober 2022 hatte ich hier über die Folgen eines Unfalls beim Polospiel berichtet. Die Zähne 42 und 42 hatten dabei eine weit apikal gelegene horizontale Wurzelfraktur erlitten. Die Zähne 21 und 11 waren deutlich disloziert gewesen. … Weiterlesen →

Zielwasser gefragt…

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Dieser Fall regte mich an ähnliche Behandlung zukünftig mit Bohrschablonen zu planen.
Leider konnten wir es hier nicht umsetzen, da der Patient einen naheliegenden OP Termin bekam und die Behandlung sofort umgesetzt erden musste.

Der Patient stellte sich in unserer Praxis mit Beschwerden am Zahn 36 vor.
Er gab Palpationsschmerzen vestibulär in Höhe des koronalen Wurzeldrittels an. Manchmal entstand auch eine Schwellung am Zahnfleisch.
Es besteht kein Perkussionsschmerz, die Sondierungstiefen sind nicht pathologisch erhöht und der Lockerunfsgrad ist 0. Die vorhandene Wurzelkanalbehandlung zeigt eine inhomogene WF.

Röntegnologisch (DVT und Zahnfilm) zeigt seich apikal keine Aufhellung. Allerdings ist eine Osteolyse in der Bifurcation erkennbar. Diese ist als Zustand nach Perforation des Pulpenbodens im DVT erkennbar.

Wir haben nach eingehender Beratung mit dem Patienten entschieden, einen minimalinvasiven Eingriff durchzuführen. Der Patient steht vor einer neuen OP und hatte gerade mehrere OP überstanden. Deshalb war er sehr angespannt gegenüber größeren Prozeduren.
Den Zahn wollte er unbedingt erhalten.
Eine mögliche Revision ist auch noch möglich, nur wird dann eventuell auch eine Veränderung der vorhandenen ZE Versorgung notwendig.

In der Planung des Falles war ich sehr optimistisch die Perforation zielgenau an Hand des DVT aufzufinden.
Nach “Kronentrepanation” erfolgte die Gestaltung der Zugangskavität.
An Hand des DVT hatten wir ausgemessen, daß dies problemlos bis ca. 6,5mm ohne Perforationsgefahr gelingen sollte. Nach diesen 6,5mm war immer noch nur weißer Kunststoff sichtbar. Erste Zweifel kamen auf, ob die Behandlung so reibungslos ablaufen könnte, wie gedacht. (Mittels Bohrschablone wäre vielleicht eine bessere “Zielführung” möglich, allerdings nur mit rotierenden Instrumenten.)
Die weiter Präparation der Zugangskavität nach apikal erfolgte mit Schallansätzen nach Massironi (Komet).
Zunächst stellte ich mir Rand des distalen Glasfaserstift im koronalen Bereich als weiteren Orientierungspunkt dar. Nach Darstellung des intakten Pulpenbodens distal (Glasfserstiftorientierung) wurden die Kunststoffteile des alten Aufbaus mit den Massironi-Schallansätzen entfernt.

Nach Darstellung der Perforation erfolgte eine Desinfektion mit Natriumhypochlorit 3%. Danach wurde ein Widerlager mit Parasorb eingebracht und die Perforation mit ProRoot MTA verschlossen. Abschließend erfolgte die Einlage eines feuchten Peletim und der provisorische adhäsive Verschluss der Zugangskavität.
Für den weiteren Aufbau des Zahnes wollte ich die Kontrolle des korrekten Abbinden des MTA und die Möglichkeit haben die Zugangskavität mit AlO auszustrahlen.
Dies ermöglicht in unseren Händen eine sichere adhäsive Restauration.
Im Folgetermin 2 Tage später erfolgte dies nach Kontrolle des MTA. Der weitere intrakoronale Aufbau erfolgte mit Ever Flow Bull und die koronale Restauration der Krone mit IPS Express direct nach Silanisierung.

Kritisch zu sehen ist die Nähe der Perforation zum mb Kanaleingang. Eine Infektion ist nicht auszuschließen. Dem Patienten wurden Nachkontrollen klinisch und röntgenlogisch in 3/6/12/24 Monaten empfohlen.

Über die weiteren Kontrollen werde ich hier gern berichten.