Geplant bis ins Detail

Veröffentlicht am 11. September 2023 von Jörg Schröder

Die präoperative Auswertung des DVT ermöglicht es, die Behandlung gedanklich im Vorfeld so zu planen, dass Überraschungen fast vollständig ausbleiben. Fast.

Im Falle dieses mit einer Teleskopkrone versorgten Zahnes 15 konnte ich am DVT die für die Revisionsbehandlung wichtigsten Schritte problemlos planen.

Der Kofferdam wurde mit einer durch ein schnell aushärtendes Bissregistratmaterial am Kippen gehinderte Butterfly-Klammer fixiert.

Da eine prothetische Neuversorgung geplant war, konnte ich die Zugangskavität etwas großzügiger als gewöhnlich gestaltet werden.

Der im DVT erkennbare Glasfaserstift konnte, wie geplant, mittels Munce-Bohreren entfernt werden. Das bukkal und lingual erkennbare Fremdmaterial hielt ich allerdings fälschlicherweise vollständig für Guttapercha. Das in der Guttapercha eingebettete Instrumentenfragment (Peeso-Bohrer oder Vorbohrer eines Stiftsystems) kam erst nach deutlicher Reduktion der Guttapercha zum Vorschein. Die Entfernung des Fragmentes erfolgte mittels Ultraschall.

Da das DVT in B nur eine Sealereinpressung erkennen ließ, wurde zuerst die Guttapercha aus P entfernt. Nach endometrischer Längenbestimmung und nach finaler Präparation von P konnte der weiter koronal gelegene Abzweig des bukkalen Kanals anhand eines beharrlich an der bukkalen Kanalwand anhaftenden Guttaperchrestes identifiziert werden.

Mittels vorgebogenem Microopener konnten die ersten 1,5 Millimeter instrumentiert werden. Da das Einfädeln rotierender Instrumente bei einem in der Kanalwand gelegenen Orifizium sehr schräg erfolgen muss, habe ich vor der rotierenden Aufbereitung den Eingang von B mittels Endsonore-Feile leicht nach koronal hin geöffnet.

Die in den Feilen eingepressten Späne, lassen eine Beurteilung zu, wo die Feile an der Kanalwand arbeitet. Nach erneuter endometrischer Kontrolle erfolgte die Obturation in warmer vertikaler Komparation (Schilder).

Da ich nicht sicher war, ob beide Masterpoints zeitgleich einzubringen wären, hatte ich mir vorsorglich schon die Distanz zwischen Aufgabelung und apikalem Ende des palatinalen Kanals ausgemessen, um im Falle des Falles die einzeln einprobierte Guttaperchastange dann genau auf dieses Maß zu reduzieren und sie, auf einen Microopener aufgesteckt, gezielt in P einbringen zu können, ohne den bukkalen Kanaleingang zu verlegen. Das Glück war jedoch auf meiner Seite und beide Masterpoints konnten aufeinander folgend eingesetzt werden.

Nun wird das Recall zeigen, ob die Mühen von Erfolg gekrönt sein werden.

Obturation tiefer Aufgabelungen

Veröffentlicht am 10. Juli 2023 von Jörg Schröder

Nicht einsehbare Aufgabelungen obturiere ich mit der Squirting-Technik.

Tiefe Aufgabelungen die ich einsehen kann, obturiere ich, indem ich zunächst im geradliniger verlaufenden Abschnitt den Masterpoint einprobiere und denselben dann, nach Ausmessen der Wegstrecke im DVT, den Masterpoint um ca. 0,5 mm mehr kürze, als die apikale Strecke des geradliniger verlaufenden Kanals gemessen vom Abzweig bis zum Foramen lang ist.

So ist gewährleistet, dass der schräge Abzweig nicht versehentlich mit Guttapercha verlegt werden kann. Sodann wird das apikale Guttapercha-Stück auf einen verlängerten Microopener aufgespiesset und nach Benetzen mit einem Sealer in den ersten der beiden Kanäle eingebracht.

Wenn dieses Guttapercha-Stück perfekt eingekürzt werden konnte, ist das Einbringen des zweiten Masterpoints geradezu ein Kinderspiel, da der bereits gefüllte Abschnitt als Leitplanke dient.

Keep it simple!

Veröffentlicht am 2. Dezember 2022 von Jörg Schröder

Antworten

Endodontie ohne DVT? Für mich mittlerweile unvorstellbar.

Täglich erleben wir, welche enorme Sicherheit uns das DVT in Diagnostik (siehe der Beitrag von Christoph von gestern) und Behandlungsplanung gibt.

Der nachfolgend dargestellte Zahn 47 wurde alio loco initial behandelt. Nach Auswertung des DVT war klar, dass mesial zunächst ML bis zum gemeinsamen Foramen von ML/MB aufbereitet wird und erst danach der rechtwinkelig in ML einmündende MB. Letztgenannter eben auch nur bis zur Konfluation, da die dann folgende erhebliche Krümmung das Risiko einer Instrumentenfraktur erhöhen würde.

Das Erkennen der apikalen Aufgabelung hatte zur Folge, dass die Irrigation (schall- und laserunterstützt) noch länger als sonst üblich ausgeführt wurde, da mir ein maschinelles Bearbeiten der apikalen Kanalabschnitte nicht vorhersagbar möglich erschien.

Try-and-Error war gestern.

Tiefe Kreuzung

Veröffentlicht am 1. Juli 2022 von Jörg Schröder

Antworten

Das präoperative Einzelbild der überweisenden Kollegin lässt zwar eine apikale Pathologie erkennen, die wahre Ausdehnung wird noch nicht einmal ansatzweise klar.

Beeindruckend fand ich den riesigen, alle Kanalorifizien abdeckenden Dentikel, der nach betrachten des DVT in die Kategorie “Gefahr erkannt, Gefahr gebannt” einzuordnen war.

Kopfzerbrechen bereitete mir die tiefe Aufgabelung von MB1 und MB2 deutlich apikal der Krümmung.

Zumal die Überprüfung der Kommunikation nach der Methode von Prof. Castelucci (eine Guttapercha bis apikal, dann aus dem kommunizierenden Kanal ein NiTi-Instrument bis zum fühlbaren Kontakt mit der Guttapercha einbringen) keine Kommunikation, sondern eine Kreuzung anzeigte.

Nun gut, ein wenig Glück war dabei. Nach initialem Erweitern des deutlich gekrümmten MB2 (normalerweise starte ich mit dem größeren Kanal, zumeist also MB1) konnte ich auch den MB1 instrumentieren. Da MB1 bis 30/06 aufbereitet war, musste sich die händisch eingebrachte 15/04 im MB1 befinden, denn sie klemmte apikal ein wenig.

Nun bin ich gespannt, ob nicht nur die apikale Aufhellung, sondern auch die Verschattung des Sinus maxillaris abheilen wird.

Überraschung!

Veröffentlicht am 7. Juni 2021 von Jörg Schröder

Antworten

von Jörg Schröder

Aber leider keine gute!

Eigentlich verlief die Behandlung wie präoperativ geplant.

Die stark reduzierte Hartsubstanz wurde präendodontisch adhäsiv ergänzt, sodass der Kofferdam platziert werden konnte.

Der im palatinalen Kanalsystem gelegene und das Lumen fast vollständig ausfüllende Dentikel konnte mittels Endosonore-Feile zerkleinert und nachfolgend in mehreren Teilen entfernt werden.

Die ebenfalls im DVT erkannte tiefe Aufgabelung von MB1 und MB2 und der bekannte Umstand, dass MB2 deutlich nach palatinal verlief, stellte, da bekannt, kein Hindernis bei der Aufbereitung dar.

Die Kanäle ließen sich bis zum physiologischen Foramen hindernisfrei instrumentieren. Alles lief glatt.

Alles? Mein Blick auf das Röntgenbild nach Einprobe der Masterpoints ließ meinen Puls schlagartig steigen.

Offensichtlich hatte sich, von mir unbemerkt, ein längeres Stück der 20’er Endosonore-Feile abgelöst. Während ich den Dentikel mit der Feile passiert hatte und ihn in kleinen Teilen nach koronal entfernt hatte. Und das apikal verbliebene Weichgewebe sah unter dem Mikroskop genauso aus, wie das periapikale Gewebe bei weiten Foramina. Etwas hell und klar von Hartsubstanz umgeben. Ein metallisches Schimmern? Fehlanzeige. Die Endometire war unauffällig. Kein sprunghaftes Ausschlagen der Anzeige.

Nun war guter Rat teuer. Zunächst habe ich solange vorsichtig mit NaOCl gespült bis ich das Instrument visualisieren konnte. Dann habe ich mit dem Microopener versucht, es ein wenig hin und her zu bewegen. Erfolgreich. Ein Eingeklemmtsein konnte somit ausgeschlossen werden.

Der Eddy könnte das Fragment eventuell in das weite Foramen hinein verlagern. Die Endosonore wäre eventuell in der Lage dasselbe Ergebnis zu erzielen.

Daher habe ich hier den AdvErL-Laser eingesetzt. Die Energie des Er-YAG-Lasers hat knappe 10 Sekunden gebraucht, um das Fragment förmlich aus dem Kanal herauszuschleudern und es war schneller im Absauger war, als ich “Stopp” sagen konnte.

Was hätte mich stutzig machen sollen? Dass die Längenmessung in P ca. 2 mm früher anzeigte als die präoperativ ermittelte Arbeitslänge hätte sein sollen. Und das nach dem präendodontischen Aufbau. Die AL hätte also länger und nicht kürzer angezeigt werden müssen. Kleine Unachtsamkeit mit fast großer Wirkung. Glück gehabt.

Geometrische Herausforderung

Veröffentlicht am 12. April 2021 von Jörg Schröder

von Jörg Schröder

Beim Betrachten des präoperativen Einzelbildes war ich zwischen Respekt und Begeisterung für die bevorstehende Aufgabe hin und her gerissen.

Respekt, weil nicht nur die Anatomie herausfordernd erschien, sondern ich auch der Zweite war, der sich an diesem Zahn versuchen durfte. Begeisterung, weil der Zahn eine Herausforderung darstellt.

Das DVT machte es nicht viel besser. Die Lage und Ausdehnung der apikalen Aufhellung um die distale Wurzel herum ließ einen Seitenkanal als sehr wahrscheinlich erscheinen. Zudem verengte sich der Kanalverlauf apikal deutlich und D gabelte in zwei apikale Abschnitte auf. Leider nicht sehr spitzwinkelig.

Aufgrund einer bukkal bestehenden aktiven Fistelung mit putrider Exsudation erfolgte die Behandlung zweizeitig. Nach initialer Aufbereitung der apikal konfluierenden Kanäle MB und ML wurde in D nach mechanischer Aufbereitung bis zur apikalen Verjüngung bei ca. 17 mm aufbereitet und nach ausgiebiger schall- und laserunterstützter Irrigation CaOH2 eingelegt.

Zu Beginn der zweiten Behandlungssitzung war die Fistelung abgeheilt und ich konnte mich der Erschliessung der apikalen Kanalanteile in D widmen.

Nachdem ich anhand des DVT die Krümmung des bukkalen Abschnittes des D als länger und weniger abrupt gekrümmt ermittelt hatte, konnte ich einen Microopener entsprechend vorbiegen und nachfolgend den ersten Gabelabschnitt erweitern. Vorgebogene ProTaper Handinstrumente halfen, den Kanalabschnitt so zu erweitern, dass vorgebogene Hyflexfeilen händisch eingeführt und dann mit dem Endomotor gekoppelt werden konnten.

Das linguale Kanalsystem konnte nur mit einem Micropener bearbeitet werden. Hier war die Idee, mittels Schall und Laser die Irrigationsflüssigkeit bestmöglich in diesen Abschnitt einbringen zu können, um anschliessend in warmer vertikaler Kompaktion zu füllen. Bewusst wurde hier AH 26 und warme Guttapercha eingesetzt und aus den hier schon mehrfach erwähnten Gründen auf einen biokeramischen Seller verzichtet. Die Extrusion mesial findet nicht wirklich meinen Gefallen, aber der von koronal nach apikal verlaufende Isthmus zwischen MB und ML verleiteten mich dazu, mehr Sealer als üblich zu verwenden.

Nun bin ich auf das erste Recall gespannt.

Eene, meene, muh …

Veröffentlicht am 29. März 2021 von Jörg Schröder

von Jörg Schröder

Die klinisch zwischen 26 und 27 gelegene aktive Fistelung ließ den überweisenden Kollegen stutzig werden. Welcher der beiden Zähne könnte die den Patienten stark verunsichernde Fistelung verursachen.

26 ist mit einer MOD-Amalgamfüllung, 27 mit einer okklusalen Amalgamfüllung versorgt.

Farblich ist keiner der beiden Zähne auffällig. Der Sensibilitätstest verlief an beiden Zähnen negativ. Die Perkussionsempfindlichkeit war an beiden Zähnen unauffällig.

Wie so häufig gibt das DVT den Hinweis, welcher der beiden Zähne als erstes zu behandeln ist.

Zahn 26 zeigt distobukkal einen Verlust der bukkalen Knochenlamelle.

Neben apikalen Aufhellungen an allen Apizes des 26 besteht zwar auch an der palatinalen Wurzel des 27 eine periapikale Pathologie. Die beiden bukkalen Wurzel haben jedoch maximal einen verbreiterten Parodontalspalt und kommen somit für eine Fistelung nicht in Frage. Ungewöhnlich die Tatsache, dass die mesiale Wurzel des 26 nur ein Kanalsystem beherbergte.

Die Behandlung des 26 erfolgte zweizeitig. Nach Entfernen der Amalgamfüllung, präendodontischem Aufbau und Trepanation ließ sich die Pulpanekrose auch optisch nachweisen.

Im achsialen Schnitt lässt sich bis kurz vor den radiologischen Apex nur ein mittenzentriert gelegenes Kanalsystem nachweisen. Das klinische Bild passt dazu. Nach einem schlitzförmigen Beginn verjüngt sich MB rundlich und es lässt sich auch mit deutlich nach palatinal vorgebogenem Microopener keine Aufgabelung ertasten.

Erst ca. 1 mm vor dem radiologischen Apex zeigt sich im koronalen Schnitt im MB ein abrupt nach palatinal weisender Abzweig. Der dann auch nach warmer vertikaler Kompaktion mit AH 26 (silberfrei) und Guttaperchgefüllt werden konnte, wie die radiologische Kontrolle klar erkennen lässt (ein Mehr an Röntgenkontrast im apikalen Bereich der Wurzelfüllung in MB).

In P wurde aufgrund des weiten Formens und der periapikalen knöchernen Krypte nach Anlegen des kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt.

Nicht unerwähnt soll bleiben, dass die Fistelung nach der ersten der beiden Behandlungssitzungen vollkommen abgeheilt war. Nun wartet nur noch Zahn 27 auf eine endodontische Behandlung.

X-Bein final

Veröffentlicht am 1. März 2021 von Jörg Schröder

von Jörg Schröder

Vor einigen Wochen hatte ich hier über die Herausforderung eines “X-bein-artigen” Kanalverlaufs berichtet. Zudem galt es, deutlich extraradikulär gelegene Guttapercha orthograd zu entfernen.

Offensichtlich mit vorläufigem Erfolg, denn zum zweiten Behandlungstermin zeigte sich der 16 vollkommen beschwerdefrei. Die Obturation erfolgte in diesem Fall in warmer vertikaler Kompaktion mit AH26 und Guttapercha.

Was wäre, wenn …?

Veröffentlicht am 4. Januar 2021 von Jörg Schröder

Antworten

von Jörg Schröder

Diese Frage stellte ich mir insgeheim, als ich das vom Patienten mitgebrachte Röntgenbild betrachtet hatte.

Was wäre gewesen, wenn ich nach vielen Jahren der endodontischen Tätigkeit und entsprechenden Misserfolgen nicht darauf trainiert gewesen wäre, in jedem auf den ersten Blick simpel erscheinenden Zahn, das Versteckte zu vermuten? Doppelkonturen und die Veränderung der Weite des Kanalsystems im Verlauf von koronal nach apikal waren die ersten Hinweise auf eine apikale Aufgabelung in diesem 15.

Was wäre gewesen, wenn ich nach Darstellung der beiden Kanalorifizien, sofern mir dieses ohne Mikroskop gelungen wäre, auf den gemeinsamen Kanalverlauf im mittleren Drittel gestossen wäre, ohne von der apikalen Aufgabelung zu wissen?

Hätte ich mir zugetraut, auf Verdacht hin die koronalen Eingänge zu vereinigen um dann das mittlere Drittel so zu erweitern, dass ich mit vorgebogenen Instrumenten die apikale Aufgabelung könnte? Ehrlich: vermutlich nicht.

Die Wahrscheinlichkeit, dass ich ohne das Wissen der vorhandenen Anatomie einen der beiden apikalen Kanalanteile nicht instrumentieren könnte, erscheint mir sehr groß.

Doch wir schrieben zum Zeitpunkt der Behandlung das Ende des Jahres 2020 und so waren die Hürden klar durch Einsatz dreidimensionaler Diagnostik erkennbar und konnten mit einer gut strukturierten Planung reibungslos überwunden werden.

DAS Hilfsmittel hierbei das DVT. Nicht nur die Aufbereitung konnte vorhersagbar ausgeführt werden, auch die Erweiterung des mittleren Drittels wurde so gestaltet, dass es am Ende gelang, jedes der beiden Kanalsysteme mit einem einzelnen Guttaperchapoint zu beschicken.

Und hier wird der Vorteil des Zusammenwirkens von DVT, Mikroskop und etwas handwerklichem Geschick besonders deutlich. Denn selbst wenn es mit Glück und höchster Handwerkskunst gelungen wäre, beide apikalen Verläufe ohne Entfernung der Dentinbrücke bis zum mittleren Wurzeldrittel zu instrumentieren, wäre die Obturation beider Kanalsysteme bei gleichzeitig hartsubstanzschonender Präparation aufgrund der Länge der Verläufe nach der Aufgabelung als mehr als unwahrscheinlich anzusehen.

So konnte selbst die Reihenfolge des Einbringen der Guttaperchapoints vorab festgelegt werden, um Komplikationen bei diesem Arbeitsschritt zu vermeiden.

Interessant, wie verändert die verschiedenen Projektionen der Einzelbilder die tatsächliche Anatomie darstellen.

35 mit tiefer Aufgabelung

Veröffentlicht am 8. Dezember 2020 von Jörg Schröder

von Jörg Schröder

Bereits das präoperative Röntgenbild liess zumindest ein linguales Kanalsystem vermuten.

Das DVT zeigte jedoch,. dass sich B in der Tiefe in MB und DB aufgabelte, wobei DB in Krümmung nach Distel und MB eher als eine Art Sackgasse und deutlich vor der Arbeitslänge des DB endete.

Trotz Erweiterung des B über das normale Mass hinaus – das PostOp-Bild zeigt dies deutlich – gelang es nicht die Aufgabelung in der Tiefe zu visualisieren. Vorgebogene ProTaper-Handinstrumente liessen sich in MB bis zu S1 auf Patency führen.

Der linguale Kanal war besonders initial sehr unangenehm aufzubereiten, da er zunächst auf deutlicher Strecke zunächst nach bukkal verlief.