Spätfolgen nach Trauma

Im Jahr 2006 hatte diese Patientin im Alter von 17 Jahren in Folge eines Autounfalls erhebliche Frakturen im Bereich des Gesichtsschädels erlitten. Neben mehrerer Frakturen im Bereich des Oberkiefers und des Orbitabodens war auch der Unterkiefer stark betroffen. Der Unterkiefer war im Bereich des Kieferwinkels und mesial des Zahnes 33 frakturiert. Die Zähne 32 und 41 waren avulsiert und konnten nicht reponiert werden.

Eine sehr aufmerksame Überweiserin nahm die von der Patientin geäusserten Beschwerden in Regio 33 ernst und fertigte ein Röntgenbild an. 3 Jahre zuvor war der Patientin in einer anderen Praxis beschieden worden, dass die Ursache der bukkalen Schwellung in der Region 33 nicht zu ergründen war.

Zahn 31 reagierte negativ auf den Kältereiz. Ausserdem fiel ihr eine kreisrunde intrakanaläre Aufhellung im mittleren Drittel des Zahnes 34 auf. Die Bitte der Überweisern war nunmehr, Licht ins Dunkel zu bringen.

Der elektrische Sensibilitätstest an 31 verlief positiv. Das Einzelbild und das DVT zeigen einen durchgehenden Parodontalspalt bei gleichzeitig starker Obliteration. Zahn 33 wies im mittleren Wurzeldrittel eine palpatorisch erhebbare Schwellung auf und war gering perkussionsempfindlich. An Zahn 34 fiel eine starke Rosafärbung der klinische Krone auf. Die Zähne 31,33 und 34 waren frei von Restaurationen.

Das DVT zeigt einige der Spätfolgen eines Frontzahntraumas:

Zahn 31 weist eine sehr starke Obliteration des Pulpakavums und des Kanalquerschnittes auf.

Zahn 33 zeigt distal im koronalen Drittel eine arretierte externe Resorption. Apikal imponiert eine ausgedehnte Aufhellung mit teilweisem Verlust der bukkalen Lamelle, sowie im Foramenbereich eine infektionsbedingte externe Resorption.

Bei der kreisrunden intrakanalären Aufhellung an Zahn 34 handelt es sich um den Bohrschacht einer vor langer Zeit entfernten Osteosyntheseschraube.

Wie wäre wohl die Therapieentscheidung ohne DVT ausgefallen?

X-Bein

Wie schon am Freitag berichtet, hatte ich in der letzten Woche das Vergnügen mehrere Erstbehandlungen durchführen zu können. Und hier auch noch eine Vitalexstirpation!

Die X-Bein-Anatomie in der mesialen Wurzel konnte offensichtlich mittels LAI gereinigt werden. Ansonsten kam auch hier meine geliebte Endo-Wave-Sequenz 10/02 & 15/02 im OGP2-Modus mit dem TriAutoZX 2+ zum Einsatz.

OGP2

von Jörg Schröder

Bei “Die 3 reden über …” habe ich gezeigt, mit welcher Taktik ich stark gekrümmte Kanäle bei einer Erstbehandlung aufbereite.

Nachdem ich den Zahn und seine Kanalverläufe im DVT analysiert hatte, war der Fahrplan bei diesem 27 klar.

Da es sich um eine Vitalexstirpation handelte und der palatinale Kanal noch sicher vitales Gewebe enthalten würde, habe ich mit diesem Kanal begonnen. Die Menge an Anästhetikum, welches palatinal platziert werden kann, ist deutlich kleiner als das bukkale Depot, sodass ich zunächst das Gewebe aus P entfernen wollte. Mittels der gekoppelten Längenmessung am TriAutoZX2+ konnte die Präparation des Gleitpfades und die Aufbereitung des P problemlos erfolgen.

Da MB1 und MB2 eine fast 90 Grad-Krümmung zeigten, kamen die EndoWave-Feilen 10/02 und 15/02 im OGP2-Modus mit begleitender Längenmessung zum Einsatz. Geradezu beängstigend genau die Bestimmung der Arbeitslänge. MB2 war bis zur Konfluation mit MB1 in bukkaler Richtung und nach distal gekrümmt. DB wies ein kleines “S” auf und wurde ebenfalls im OGP2-Modus erschlossen.

Dens invaginatus Typ 3 – das Ende einer langen Reise

von Jörg Schröder

13 Monate ist es her, dass sich der damals 17-jährige Patient bei mir vorstellte.

Tippte ich beim Betrachten des alio loco erstellten noch auf eine Gemination oder eine zusätzliche Wurzel glaubte, belehrte mich das DVT eines Besseren.

Eine Invagination mit direktem Kontakt zum Parodontose war die Ursache für die deutliche apikale Pathologie. Es überraschte daher nicht, dass der elektrische Sensibilitätstest positiv ausfiel.

Die Behandlung erfolgte insgesamt in 3 Sitzungen. Dazwischen lagen 13 Monate. Am vergangenen Donnerstag erfolgte die Obturation mittels kollagenen Widerlager und MedCem.

Interessant, wie das extrudierte CaOH2 – die Invagination war sehr kurz und apikal sehr weit -weichgewebig eingeschieden worden war und durch das Kollagen nach mesial verdrängt wurde.

Sich wenn die Ausheilung noch nicht vollständig ist, bin ich guter Dinge, dass dies beim nächsten Recall in 6 Monaten der Fall sein wird.

Die Tücke liegt im Detail

Einfache Zähne gibt es für mich nicht. 95% meiner Tätigkeit besteht entweder aus Revisionsbehandlungen oder verzögerten Erstbehandlungen, das heißt, die Originalanatomie ist in aller Regel verändert.

So auch in diesem oberen Prämolaren.

Der bukkale Kanal schwingt, im DVT deutlich zu erkennen, auf den palatinalen Kanal zu und konfluiert mit diesem am Übergang vom mittleren zum unteren Wurzeldrittel.

Das Vorgehen bei einem gemeinsamen Foramen sieht bei mir immer so aus, dass ich zunächst den Weg bis zum Foramen aus der “einfacheren” Richtung heraus präpariere und dann final erweitere. Gerade bei stumpfwinkeligen Konfluationen ein Vorgehen, welches das dann im etwas herausfordernder gekrümmten Kanal das Risiko einer Feilenbeschädigung im Bereich der Konfluation deutlich minimiert. Denn dort ist der Kanal nunmehr schon deutlich erweitert worden.

Die Strecke vom koronalen Referenzpunkt bis zur Konfluation habe ich vor der ersten Instrumentierung am DVT ausgemessen und das Instrument entsprechend einstellen lassen. Sobald die Konfluation erreicht ist, sackt die Feile ein wenig durch, da sie den bereits erweiterten Kanalanteil – in diesem Fall den palatinalen Kanal – erreicht. Mitunter ist es möglich sehr flexible Feilensysteme 1 bis 1,5 Millimeter ind den anderen Kanal hineingleiten zu lassen, um später die Konfluation leichter obturieren zu können.

Interessant in diesem Fall, wie unterschiedlich die Arbeitslänge in der Abschlusskontrolle wirkt, wenn orthograd und mesial exzentrisch aufgenommen wird, da sich das Foramen mehr auf der bukkalen Seite der Wurzel befindet.

Ein erfreulicher Verlauf.

Die Ausgangssituation war zwar klar, die Situation aber hinsichtlich der Prognose nicht leicht einzuschätzen.

Die Zähne 26 und 27 weisen eine offensichtlich schon seit geraumer bestehende Pulpanekrose auf. Die apikalen Veränderungen sind deutlich ausgeprägt.

Multiplanare Krümmungen, Dentikel und starke Oblitarationen der koronalen Kanalanteile stellten deutliche Hindernisse dar.

Dennoch gelang die endodontische Behandlung beider Molaren vorhersagbar. Nach Auswertung des DVT wurde die Vorgehensweise, die zum Einsatz kommende Feilenkinematik und die einzusetzenden NiTi-Feilen präoperativ ausgewählt.

8 Monate nach Abschluss der endodontischen Behandlungen zeigen beide Zähnen bereits eine deutlich erkennbare Heilungstendenz.

Wie die Aufbereitung von stark obliterierten und deutlich gekrümmten Kanalverläufen vorhersagbar gelingen kann, habe ich hier bereits an vielen dokumentierten Behandlunsgfällen zeigen können. Wer wissen möchte, wie es noch gehen kann, dem empfehle ich folgendes, nach coronabedingt um 3 Jahre verschobene Fortbildungs-Event der etwas anderen Art:

https://www.jmoritaeurope.de/de/morita-academy/seminare-academy/3-herrmann-kaaden-schroeder-wurzelkanalaufbereitung/

Einmal mit Allem, bitte!

Die Behandlung dieses 14 stellte ein regelrechtes Vergnügen dar, bot er doch eine Vielzahl von zu überwindenden Schwierigkeiten.

Bei der alio loco aufgrund der tiefen distalen Karies initiierten Erstbehandlung war es zu einer Perforation der mesialen Zahnbegrenzung gekommen. Die Originalkanäle waren sehr stark obliteriert gewesen und weiterhin unbehandelt. Dennoch hat die Ledermixeinlage den Zahn klinisch beschwerdefrei gehalten. Immer wieder erstaunlich.

Der Behandlungsplan war nach Auswertung des DVT schnell erstellt.

Zunächst galt es die Originalkanäle darzustellen, um dann die Perforationsdeckung durchführen zu können. Das Versorgen der Perforation am Schluss der Behandlung -von renommierten Kollegen proklamiert – halte ich aus verschiedenen Gründen für nicht ratsam. Zum einen wird das NaOCl über die Perforation über ein sehr lange Zeit auf das umliegende Gewebe einwirken. Zum anderen besteht die Gefahr über die nicht verschlossene Perforation kontaminierten Debris in das umliegende Gewebe zu verbringen.Last but not least besteht das Risiko einer Bltung aus dem Perforationsbereich, die z.B. die Endometrie verfälschen oder das Abfüllen der Kanalsysteme erschweren kann.

Nach dem Versäubern der Perforationsränder und dem Entfernen des im Gewebe befindlichen Restes der medikamentösen Einlage war ein ausgedehnter knöcherner Defekt zu erkennen.

Das deshalb erstellte Kollagene Widerlager wurde über die größere der beiden Perforationen eingebracht. So konnte die kleinere und unregelmäßiger begrenzte Perforation klein belassen werden, da sich das Kollagen nach einigen eingebrachten Stückchen in die kleiner Perforation hineinbewegen ließ.

Der Verschluss selbst erfolgte mit grauem MTA Angelus. Die Wasserbeständigkeit wurde durch Aufbringen von Ultrablend und dem Überschichten desselben mit einem fließfähigem Komposit hergestellt. Nun konnten die stark obliterierten Kanalsystem dargestellt und chemo-mechanisch aufbereitet werden.

P mündete ca. 0,6 mm vor dem im 2D-Bild erkennbaren radiologischen Apex nach bukkal, sodass die Einprobe des Masterpoints ein wenig kurz erschien. Die Kontrolle nach WF gibt dann wieder ein schlüssiges Bild.

Große apikale Lyse?

Bei der Betrachtung des alio loco angefertigten Einzelbildes fiel mir sofort der Begriff “groß” für die apikale Aufhellung an Zahn 21 und Zahn 22 ein.

Betrachtet man die aktuelle Literatur zu diesem Thema, so wird ein solcher Defekt offensichtlich nicht als groß bezeichnet. Im 2D Bild ist dafür eine Ausdehnung von 200 mm2 also z.B. eine Ausdehnung von 10×20 mm erforderlich.

Der heute 35-jährige Patient hatte im Alter von 8 Jahren ein Frontzahntrauma erlitten. Die endodontische Behandlung wurde im Alter von ca. 10 Jahren durchgeführt. Zahn 22 wurde 2 Monate vor der Erstvorstellung bei mir erstmals endodontisch behandelt und war alio loco mit einer medikamentösen Einlage versehen worden.

Während sich das CaOH2 aus dem 22 sehr leicht entfernen ließ, stellte sich die Entfernung der erheblich kontaminierten Obturationsmaterialien aus 21 als etwas kniffeliger als erwartet dar.

Mein Standardvorgehen sieht so aus, dass ich zunächst am DVT ergründe, wo eine Passieren der WF-Materialien an der Kanalwand am wahrscheinlichsten sein wird. Dann sondiere ich dort mit einem Microopener, bis dieser nicht weiter nach apikal zu bewegen ist. Dann folgen Hedströmfeilen, beginnend mit ISO 20, die dann unter endometrischer Kontrolle bis zur 0,0-Anzeige der Endometrie eingebracht werden. Es sollte dabei vermieden werden, kürzer zu enden, da dann die Gefahr steigt, dass eine apikales Stück Guttapercha abreißen könnte. Ist dies der Fall, läuft man Gefahr, dieses apikale Stück über das sehr weite Foramen in den periapikalen Raum zu verbringen.

Bei einer sehr weichen Guttapercha lässt sich dieselbe meistens mit einer hineingeschraubten Hedströmfeile der Größe 30 sehr gut nach koronal entfernen.

Ist die Guttapercha, wie in vorliegendem Fall, eher hart, so variiere ich mein Vorgehen dahingehend, dass ich versuche an einer Stelle durch immer größer werdende Hedströmfeilen nach und nach einen Platz zu schaffen – hier ein halbmondförmiger Raum- in den ich dann die verbleibende Guttapercha hineinbewegen kann, um sie nachfolgend mit der Hedströmfeile zu entfernen.

Dabei ist es wichtig nach jeder Feile zu spülen, um eine Verbringen kontaminierter Materialien nach apikal zu vermeiden.

Hier hat es ungefähr 20 Minuten gedauert, bis die deutlich kontaminierte Guttapercha aus dem 21 entfernt werden konnte. Unmittelbar danach entleerte sich putrides Exsudat. Nach ausgiebiger Irrigation wurde dann CaOH2 eingelegt. Während dies beim eigentlich schwieriger zu handhabenden 21 sehr präzis gelang, weist der 22 apikal einen kleinen Lufteinschluss auf.

Die Obturation ist in 2 Wochen geplant. Welche Techniken kommen hier in Frage?

nachfolgend noch der Artikel zum Thema: “Große Lysen”.

Ausgeprägte apikale Lyse, Dens invaginatus

Ob dieser Behandlungsfall eines 42 letztlich im Misserfolg enden würde, konnte ich auch nach Behandlungsbeginn nicht einschätzen.

Die Behandlungsalternativen waren neben der folgenschweren Extraktion – der Patient war zu Behandlungsbeginn erst 16 Jahre alt – , und der sehr schwierigen intentionellen Replantation nur die chirurgische endodontische Vorgehensweise.

Nun stellte sich der Patient zum ersten Recall 8 Monate nach zweimaliger Einlage von CaOH2 vor.

Sowohl das Einzelbild, als auch das kleinvolumige DVT zeigten einen erkennbaren Zugewinn an knöcherner Struktur. Daher habe ich mich entschieden, den Zahn in der nächsten Sitzung mit MTA und einem kollagenen Widerlager zu obturieren.

Horizontalfraktur Zahn 15

Mitunter fördert das DVT auch sehr seltene Befunde zu Tage.

Der 60-jährige Patient gab an, vor wenigen Wochen für etwa 5-6 Tage eine deutliche Missempfindung im Bereich von Zahn 15 erlebt zu haben, die mittlerweile vollkommen abgeklungen sei.

Das alio loco angefertigte Einzelbild ließ bereits ein Frakturgeschehen vermuten, dessen Ursache in einer sehr engen okklusalen Beziehung des Zahnes 15 zu seinem Gegenüber liegen muss.

Klinisch imponierten massive Mesio- und Laterotrusionsfrühkontakte, jedoch weder eine erhöhte Sondierungstiefe noch eine erhöhte Mobilität.

Das DVT zeigt, dass die Horizontalfraktur sich im Bereich der palatinalen Wurzel ereignet hatte und dass dieser Bereich frei jeglicher Pathologie ist. Meine Empfehlung an den Patienten: Harmonisierung der dynamischen Okklusion und abwartendes Verhalten.