von Ronald Wecker
Während die Revision bereits resizierter Seitenzähne noch vor einigen Jahren eher eine rare “Behandlungsaufgabe” war, haben die Überweisungen derart vorbehandelter Zähne in letzter Zeit deutlich zugenommen.
Im vorliegenden Fall war erfreulich, dass die resizierten Wurzeln DB und MB retrograd gefüllt worden waren. Und auch das Vorhandensein eines MB2 wurde in Erwägung gezogen, wie der zweite retrograde Verschluss in der mesialen Wurzel zeigte.
Dennoch war die Behandlung nicht erfolgreich. 2 Jahre nach der Resektion trat eine bukkal gelegene Fistelung und einen palatinale Vorwölbung im Bereich des Apex der palatinalen Wurzel auf. Klinisch wies der Zahn keine erhöhten Sondierungstiefen auf, sodass eine Vertikalfraktur eher unwahrscheinlich erschien.
Nach Anlegen der Zugangskavität konnte zunächst das auf dem Pulpakammerboden gelegene Pulpakammerdach und die dazwischen befindlichen Gewebereste entfernt werde. MB2 war nicht aufbereitet. Nach der Entfernung der Guttapercha aus P entleerte sich spontan putrides Exsudat.
Anhand des präoperativ angefertigten DVT konnte die Lage der im Periapikalraum gelegenen Obturationsmassen, sowie die Lage der retrograden Füllungsmaterialien bestimmt werden. Dennoch gelang es in der ersten Behandlungssitzung nicht, alle retrograden Materialien vollständig zu entfernen. Über die Jahre bin ich davon abgekommen, das Glück erzwingen zu wollen und verlege derart “fummelige” Tätigkeiten nach intensiver chemo-mechanischer Aufbereitung in die zweite Sitzung. Und ich fahre gut damit.
Mein Kopf ist freier, die Anzahl der zu nehmenden Hürden ist deutlich kleiner als beim ersten Termin und die Entfernung periapikal gelegener Fremdmaterialien gelingt in der Regel wesentlich geschmeidiger.
Während das 2D-Röntgenbild vor medikamentöser Einlage noch deutliche Reste von Obturationsmaterial in P zeigte, war das klinische Bild völlig anders. Nach distopalatinal hin war in P nur ein kleiner , gelber Materialkranz zu sehen.
Mittels vorgebogener Microopener und -debrider wurde jedoch im Anschluss ein erstaunlich großes und deutlich kontaminiertes Stück Sealer zu Tage gefördert. Die retrograden Massen unter MB und DB wurden mittels vorgebogener Endosonore-Feilen zerstäubt und dann herausgespült.
Da, wie erhofft, die bukkale Fistelung zu Beginn der zweiten Sitzung abgeheilt und die palatinale Vorwölbung abgeklungen war, erfolgte die Obturation nach bewährtem Standard:
Nach Anlegen eines kollagenen Widersachers unter MB1, DB und P kam MTA zum Einsatz. MB2 wurde, da sehr eng, in warmer vertikaler Kompakten obturiert.
Nun erwarte ich gespannt das erste radiologische Recall nach 6 Monaten.
Tja Jörg, das zeigt halt eben wieder Deine Klasse.
Ich hab zwar kein DVT, aber im Prinzip hätte ich es genauso gemacht… nicht zuletzt, weil ich es so von Dir gelernt habe. Ich kann mich mich gut erinnern, als ich zwei Tage bei Dir in der Praxis war. Seitdem ist das ein Konzept welches ich verfolge. Apícal fishing ist immer wieder ein Spass. Und das Zertrümmern von apikalen AM oder GIZ Füllungen ist mittlerweile ein viel geübtes Prozedere. Mittels selbstgebauten Microsauger auch kein Problem mehr. Thx for sharing.
Grüße nach Berlin
Hast Du ein Bild von Deiner Konstruktion, Stefan?
LGJ
Nein, aber ein Video :-)
Hier am Beispiel als selbstgebauter Endovac.
https://youtu.be/uu8GT5az1OI
Schöner Fall Roland!
War das retrograde Material MTA? Ruft Ihr manchmal den Chirurgen an um dies herrauszufinden?
gruß georg
Nein, das war in DB und MB1 & MB2 schneeweiss. Ronald vermutet Diaket. In P war es ein quittegelbes Material, welches eher gummiartig war. Sealerreste vermutlich. Hier lag die WSR laut Patient schon 6 Jahre zurück. Was könnte der Vorteil sein, das Material zu kennen? LGJ
Pure neugierde …
Vielen Dank für den schönen Fall!
Beeindruckend, lehrreich und motivierend! Dennoch zwei Anmerkungen: 1.: Nicht alle Bilder sind beschriftet/ mit Nummern im Text zugeordnet – es fiel mir etwas schwer, die Bilder den genauen Behandlungszeitpunkten zuzuordnen. 2.: Mich hätte ein 2D-Röntgenbild aus der 2. Sitzung nach vollständiger alter WF-Entfernung vor legen des kollagenen Widerlagers sehr interessiert. mfG, A.
Ronald wird versuchen, wieder Bildunterschriften zu erstellen. Grundsätzlich sind die Bilder chronologisch angeordnet. Das Formatieren der Unterschriften dauert bei Keynote wesentlich länger als das Einfügen der Bilder in die Vorlage. Faulheit also.
Ein weiteres 2D Bild nach Entfernung hat Ronald nicht angefertigt. Die Größe/die Menge der entfernten Partikel entsprach in der zweiten Sitzung Ronalds Erwartungen. Sicher nicht konsequentes Handeln, sondern nur erfahrungsbasiert.
LGJ
Schöner Fall. Auch bei mir nehmen gefühlt die Revisionen von bereits resizierten Zähnen zu.
Wie sieht die Terminplanung bei Ihnen aus?
Welchen Zeitabstand sehen Sie üblicherweise zwischen den Behandlungssitzungen vor?
Ronald plant nach dem Beratungstermin in Abhängigkeit von den begleitenden Schwierigkeiten (Fragmente, Stifte, PV erstellen, präendodontischer Aufbau etc.) : 2 Termine und einen Termin in der Länge des zweiten Termins als Reservetermin. Abstand zwischen 1 und 2 mindestens 2 und bis zu 8 Wochen. Die Terminlänge variiert, wie immer, mit der Anzahl der zu behandelnden Kanalsysteme. Häufig sind bei Frontzähnen die begleitenden Massnahmen die Zeitfresser. FZ: 2x 1.30h oder 1.30h und 1.15h. SZ 2WK 2x 2h SZ mehr als 2 WK 2x 2.30 – 2.45h.
LGJS
Hallo Herr Wecker,
Toller Fall.
Wieso sieht man auf den einzelnen Bildern während der WF eigentlich überhaupt keine Sealerspuren an den Kanalwänden oder in der Kavität.
Arbeiten sie so unglaublich “sauber” oder werden diese vorm Photoschießen entfernt?
Viele Grüße und ein schönes WE.
Ronald versäubert die Kavität immer, bevor Bilder erstellt werden. Der Ablauf ist: WF, Kontrollröntgen, Versäubern und Anätzen der Kavität, klinisches Bild vor Auftrag des Dentinhaftvermittlers, adhäsiver Verschluss.
LGJS
Sealer wie AH + kann man hervorragend mit Alkohol und Microbrush entfernen. Das ist für die nachfolgende dentinadhäsive Kompositfüllung auch notwendig. Im Grunde genommen, sind wir doch die gründlichsten und saubersten Putzen der Nation :-)
Kleiner Scherz
Hallo! Sehr schön gelöst. Es sieht auf den Aufnahmen so aus als ob bei der WSR an der MB Wurzel eine schöne retrograde Präparation in die Kanäle gemacht wurde – und trotzdem kam es zum Rezidiv. Interessant und deprimierend. Gleichzeitig ein gutes Lehrstück, das der apikale “Korken” nicht alles ist.
Danke fürs einstellen!
Gruß Gregor
Die retrograde Präparation war schon gut. Siehe 15. Allerdings deckte sie, weil zu weit distal gelegen, das Foramen nicht ab. Daher der Misserfolg bei gleichzeitig nicht desinfizierten koronal gelegenen Kanalanteilen. Ronald vertraut daher dem Röntgenbild schon seit geraumer Zeit nicht mehr, da sich eine suboptimale Desinfektion nicht im Shape der WF darstellt.
LGJS