von Ronald Wecker
Vor etwa einem halben Jahr hatte ich hier über diesen anatomisch interessanten Prämolaren berichtet.
Gestern nun das erste Recall. Der Zahn ist seit der Behandlung beschwerdefrei und radiologisch ist die diffuse Aufhellung bereits reduziert. Einer prothetischen Neuversorgung steht somit nichts mehr im Wege.
Von Ostidald Wucker
Die Patientin kam nach den fruchtlosen Behandlungen bei mehreren Kollegen zu uns. Geraten hatte es ihr mehrere Zahnärzte (7!) aus der Verwandtschaft. Sie hatte ihre Praxis geschlossen, da sie nicht mehr arbeiten kann wegen der starken Beschwerden.
Die Schmerzen kann sie nicht lokalisieren. Unten rechts ist es. Am Zahn 47 wurde vom Vorbehandler ein fakturiertes Inlay notdürftig repariert.
Die klinischen Befunde: 44,45,46,47 sensi positiv. Distal 47 erhöhte Sondierungstiefen (5mm). 44-46 keine erhöhten Sondierungstiefen. 17,16,15,14 sensi positiv, keine erhöhten Sondierungstiefen. Lockerungsgrade waren 0.
Der Schmerz lässt sich mit Kälte oder Wärme nicht provozieren. Die sequentielle Anästhesie in intraligamenterer Injektionstechnik im Unterkiefer ergab kein eindeutiges Bild.
Die Beschwerden waren nach der Anästhesie 46 etwas besser. Waren aber doch noch irgendwie vorhanden. Die Anästhesie an 47 zeigte noch weitere leichte Verbesserung. Die Anästhesie 17,16,15,14 brachte keine Veränderung. Nach einer Leitungsanästhesie im UK rechts waren die Schmerzen verschwunden. Es wurde ein DVT angefertigt.
Diagnosen: VD nicht im 2D detektierbare intraradikuläre Pathologie 46, Wurzelrest 48, Diff.-D. / VD Paro Endoläsion 47 mit Pulpanekrose, Sekundärkaries 47, 45, 16, 15
Das DVT zeigte ein apikal verbreitertes parodontales Ligament am Zahn 47. 46 war sehr schwierig zu beurteilen. Die mesiolinguale Wurzel zeigte apikal eine mögliche kleine Pathologie. Der PA Spalt war bis auf diese Stelle durchgehend verfolgbar.
Wir entschlossen uns am Zahn 47 zunächst die Karies zu entfernen und den Zahn adhäsiv aufzubauen für eine mögliche endodontische Behandlung. Nach der Kariesentfernung zeigte sich die punktuell eröffnete Pulpa klinisch als durchblutet. In Absprache mit der Patientin versuchten wir einen Versuch der Vitalerhaltung mit Natriumhypochloritdesinfektion und Abdeckung der Pulpa mit MTA.
Die Beschwerden waren am nächsten Tag noch stärker. Eine vollständige Anästhesie gelang nicht mehr, weder intraligamentär noch intrapulpal. Die Berührung der pluralen Gewebe war unmöglich. Nach einer lokalen Applikation von Ledermix auf die eröffnete Pulpa waren die Beschwerden endlich erträglich geworden.
Das c-förmige Kanalsystem wurde mit Profile und Mtwo Instrumenten aufbereitet. Die Desinfektion und Spülung erfolgte mit Zitronensäure 10% und Natriumhypochlorit 3% unter Einsatz von Ultraschallstahlfeilen NSK und SAF in der ersten Sitzung.
In der zweiten Behandlungssitzung brach die Ultraschallstahlfeile beim ersten Einsatz in der Kavität sofort ab. Eine optische Darstellung war unmöglich. Röntgenaufnahmen zeigten die ständige Lageveränderung des Fragmentes. Eine Entfernungsversuch mit ultraschallaktivierter Spüllösung gelang nicht. Die Patientin wurde über den Umstand aufgeklärt und darauf hingewiesen, daß für die Entfernung die optische Darstellung mit einem erhöhten Substanzverlust einhergeht.
Die Patientin wollte die unbedingte Entfernung. Die 7 verwandten Zahnärzte wollten alle nicht in meiner Haut stecken. Sie waren auch zu weit weg – NRW. Leider nicht weit genug um Tipps abzugeben.
In der nächsten Sitzung habe ich mich entschieden vor dem Substanzverlust noch einen Versuch mit dem Eddy und Natriumhypochlorit und Zitronensäure zur “Blindentfernung” des Fragmentes zu unternehmen. Nach 10 minütiger Beschallung sprang das Fragment aus dem Kanalsystem. Das war pures Glück.
Die weitere Aufbereitung erfolgte mit Profile Instrumenten bis 30.04 und 35.04. Abschließend erfolgte noch die SAF 2.0.
Die elektronische Längenmessung zeigte mir häufig unterschiedliche Längen an, so daß ich die Masterpointaufnahme mit 1mm kürzer Arbeitslänge durchführte. Die distalen Kanalstrukturen habe ich mittels Sqirrttechnik gefüllt, da die Masterpointspitzen nicht mehr auf Arbeitslänge gelangten – sie verbogen sich immer wieder anders an der Spitze. (Wahrscheinlich auf Grund der apikalen Anatomie.)
Mesial wurde mit gewohnter Obtruationstechnik gefüllt.
Die apikalen Verzweigungen im Röntgenbild haben mich dann in ihrer Häufigkeit überrascht. Das Risiko einer apikalen Extrusion von Sealer oder WF Material war bei der gewählten Wurzelfülltechnik sehr groß, daß es so ausging, war noch mal Glück.
von Donald Becker
Eine Ansammlung von Prämolaren mit teils exotischer Anatomie innerhalb weniger Tage war der Grund für den Start dieser Beitragsserie.
Für mich gehören Unterkieferprämolaren zu den am schwierigsten endodontisch zu behandelnden Zähnen überhaupt. Gefolgt von Unterkieferfrontzähnen, aber das ist ein anderes Thema.
Im vorliegenden Fall hatten wir bereits 2 Prämolaren bei diesem Patienten endodontisch behandelt. Alle zeichneten sich dadurch aus, dass die extrem engen Kanäle nur äußerst zeitaufwändig mittels sehr vieler dünner Handinstrumente bis nach apikal erschlossen werden konnten. Der Zahn 45 war von den drei behandelten noch der leichteste von allen, aber auch dieser zeigte sich im apikalen Drittel äußerst schwierig zu erschliessen.
Angesichts der obliterierten Kanäle hätte ich vermutet, dass es eher unwahrscheinlich sein würde, laterale Anatomie darzustellen. Das Gegenteil war der Fall. Die WF- Kontrollaufnahmen von Zahn 45 zeigten mehrere gefüllte Seitenkanäle, so dass davon ausgegangen werden kann, dass eine hierfür notwendige Reinigung dieser Strukturen der Wurzelkanalfüllung vorausgegangen sein muss.
Zum Zeitpunkt der WF an Zahn 45 war die erste Röntgenverlaufskontrolle an Zahn 25 6 Monate post WF fällig. Die vorhandene WF war von uns revidiert worden, ein zweiter Kanal, bislang unbearbeitet, wurde anschließend von uns dargestellt und aufbereitet. Auch bei diesem Zahn findet sich laterale Anantomie im WF- Bild. Apikal und lateral im Knochen zeigen sich bereits deutliche Anzeichen von Knochenregeneration. Ein ebenfalls sehr erfreuliches Ergebnis.
von Donald Becker
Anbei 5 Ausgangsröntgenbilder von 5 Prämolaren der letzten Woche.
Wer möchte, kann sich einmal überlegen, wie die endodontische Behandlung aussehen könnte und Vermutungen anstellen, wie das Endergebnis sich darstellen wird. Entweder für sich selbst im Geheimen oder – was schön wäre – via Kommentar- Funktion.
Zahn 14 Zustand nach WF, kllinisch imponiert eine vestibuläre Fistel
Symptomatischer Zahn 44, Zustand nach WF
Devitaler Zahn 45, apikale Aufhellung
Symptomloser Zahn 25, laterale Aufhellung
Schmerzen in Regio 15, Zahn 15 Zustand nach direkter Überkappung
von Donald Becker
Zwischenzeitlich ist die Behandlung des hier und hier vorgestellten Zahnes 36 abgeschlossen und ich möchte über den Verlauf der Behandlung informieren und das Behandlungsergebnis im Röntgenbild darstellen. Man kann trefflich darüber streiten, ob man nicht auch ohne DVT die radix entomolaris und den “middle mesial canal” aufgefunden und bearbeitet bekommen hätte. In besagtem Fall war ich zumindest erstaunt darüber, wie wenig, um nicht zu sagen gar nicht sich klinisch einen Hinweis auf die radix entomolaris finden liess. 
Der reguläre distale Kanal lag zudem – wie im DVT – Screenshot links zu sehen – mittig zwischen den beiden mesialen Kanälen ohne Verbindung auf Pulpakammerniveau. Ein Befund, der im Normalfall die Existenz eines weiteren Kanals unwahrscheinlich erscheinen lässt.
In der mesialen Wurzel gelang es, die Instrumentenfragmente zu passieren. Nach Aufbereitung des regulären distalen Kanals bis 60.04 und der anderen Kanäle bis 35.06 wurde nach medikamentöser Einlage schließlich mit der Wurzelkanalfüllung die endodontische Behandlung, sowie in darauf folgender Sitzung mit der postendodontischen Stabilisierung die Gesamtbehandlung in unseren Händen abgeschlossen. Die Behandlung in Röntgenbildern finden sie in der nachfolgenden Galerie:
von Donald Becker
Wann ist eine DVT sinnvoll ? In diesem Beitrag vom Dezember 2013 wurde ein Fall vorgestellt, den ich vermutlich in meiner Prä- DVT – Zeit als nicht DVT – notwendig eingestuft hätte. Die überweisende Hauszahnärztin schlug vor, ein DVT vorab anzufertigen, da ihr ein Instrument im Wurzelkanal frakturiert war.
Nachfolgend ein DVT- Video und ergänzende Sreenshots des Falles, das zeigt/die zeigen, dass es sich nicht nur um ein, sondern um zwei Fragmente handelt. Darüber hinaus sieht man einen mittleren mesialen Kanal und eine Radix entomolaris. Die Gegenüberstellung zweidimensionaler und dreidimensionaler Röntgenbilder macht deutlich, welche dieser Befunde inwieweit in den jeweiligen Aufnahmen zu erkennen sind.
von Christian Danzl
Am vorgestrigen Samstag fand im anatomischen Institut in Leipzig im Rahmen der Werstattgespraäche Leipzig ein Anatomie/Präparierkurs statt. Von 10.00 bis 15.00 Uhr wurde Präparate gezeigt und erklärt. Ebenso gab es die Möglichkeit selbständig, sowie unter Anleitung zu präparieren.
Es war sehr interessant, die Anatomie nach mehreren Jahren klinischen Arbeitens nochmals nahegebracht zu bekommen. Hier konnten Fragen beatwortet werden, die sich im Rahmen der vorklinischen Ausbildung noch gar nicht stellen.
Ein grosses Dankeschön nochmal an Dr. Sabine Löffler für die hervorragende Organisation und Leitung des Kurses.
von Hans – Willi Herrmann
Anatomieunterricht einmal unkonventionell.
YouTube Fundstück.
Eine Make Up – Werbung.
von Bonald Decker
anbei unser jüngster Fall einer ungewöhnlicheren anatomisch-endodontischen Variation eines zweiten Oberkiefer-Molaren.
Bereits kurz nach dem ersten Termin war der Fistelgang verschlossen und der Zahn beschwerdefrei.
Die 3 1/2 Wurzelkanalsysteme (mesio-bukkal I/II vereinigten sich frühzeitig halbmondförmig) wurden bis zu einem apikalen Durchmesser von 30.05 (mb) bzw. 35.06 (db) und 40.06 (pal) präpariert… obwohl sich beide bukkalen Kanalsysteme (beinahe) zu berühren scheinen lag doch keine klinisch nachweisbare Konfluation vor…
Auf jeden Fall handelte es sich hier um eine Anatomie die wir nicht jeden Tag sehen…
Hess lässt grüssen…
;-)
von Christian Danzl
Die digitale Volumentomographie drängt in die Zahnarztpraxen. Und das massiv.
Aber nicht ohne Grund. Der diagnostische Nutzen für Chirurgie, Parodontologie, Endodontie ist nicht zu übersehen. Etliche Befunde, die in einer Summationsaufnahme nicht zu erkennen sind, lassen sich in einem Volumentomogramm sehr eindrucksvoll darstellen, wie z.B. hier beschrieben.
Doch die Literatur, insbesondere Atlanten, welche physiologische und pathologische Standardbefunde darstellen, ist dünn gesäht.
Einen der wenigen verfügbaren Atlanten habe ich mir bestellt:
Cone Beam CT of the Head and Neck: An Anatomical Atlas von Kau, Kamel, Bozic und Abramovitch.
Es ist ein kleines Taschenbüchlein, eher schon eine Broschüre. 13 x 19 cm groß und 5 mm dick.
Anatomische Präparate und korrespondierende CT-Schnitte sind nebeneinander abgebildet. Lediglich 9 axiale, 8 coronale und 7 sagittale Schnitte sind dargestellt.
Die anatomischen Präparate sind nicht von beeindruckender Qualität, die CT-Bilder sind zu klein, teilweise mit erheblichen Artefakten und die Auflösung uninteressant.
Urteil:
Für Zahnmediziner weitgehend unbrauchbar. Was hier gezeigt wird, dürfte bei jedem noch aus der Anatomie hängengeblieben sein.