Schlagwort-Archive: Fragmententfernung

Reziprok Blue auf Arbeitslänge – die Entfernung.

Veröffentlicht am von
Antworten

Bereits bei den Reziprok-Feilen erster Generation kam es vor, dass die Instrumente laut Aussagen der Überweisenden beim ersten Einsatz in einem Kanalsystem auf voller Länge eingebracht fakturierten.

Was, betrachtet man die Zugangskavitäten (primär und sekundär), eher iatrogen als herstellungsbedingt passiert sei dürfte.

Meine Vorgehensweise ist bei auf voller Arbeitslänge fakturierten Instrumenten immer die Kanülentechnik. Ultradent z.B. bietet viele stumpfe Kanülen in verschiedenen Durchmessern an, die sich dafür hervorragend eignen. Die Lasso-Technik mit einer wie auch immer gearteten Drahtschlinge wird wegen des Eingeschraubtseins des Fragmentes nicht von Erfolg gekrönt sein.

Bemerkenswert der Grad der Kontamination unter der temporären Zementfüllung.

Nach dem zirkumferenten Freilegen des in das Pulpakammerkavum hineinragenden Feilenteils wird eine geradeso ohne Klemmung über den koronalen Fragmentanteil passende Kanüle gewählt, die nach erfolgreicher Einprobe mit einem dualhärtendem Komposit gefüllt wird. Wichtig dabei, dass die zum Befüllen genutzte Spritze – auch hier bei mir ein Ultradent-Produkt (Skinny Syringe) nach dem Befüllen von der Kanüle getrennt wird, damit der beim Aufschieben entstehende Überschuss aus dem Luer-Lock-Teil der Kanüle entweichen kann. Ansonsten läuft man Gefahr die Kanüle durch am Fragmenten der Kanüle austretendes Komposit an der späteren Rotation zu hindern.

Wichtig ist immer, die Drehrichtung des Instrumentes zu kennen, welches fakturiert ist, damit dann die eingeklebte Kanüle in die richtige Richtung gedreht wird.

Während sich die Reziprok-Feilen 1. Generation relativ leicht und mit Handkraft lösen lassen, haben die “Blue”-Varianten ein wesentlich höheres Beharrungsvermögen. Der Grund liegt in der wesentlich höheren Flexibilität der BlueFeilen, die bei jedem Loslassen des Luer-Lock-Adapters um Umzugreifen, wieder auf die Ausgangsposition zurückdrehen, weil sich die Feile nicht dreht, sondern im Material verwunden wird. Irgendwann ist dann der Kunststoff der Kanüle ermüdet und reißt ab.

Die Lösung ist der Einsatz zweier gerader Moskito-Klemmen. Nach der ersten halben Drehung wird die erste Klemme fixiert und die zweite Klemme wird angesetzt. Sobald die zweite Klemme fixiert ist, wird die erste gelöst und die zweite wieder gedreht. Dann wiederholt sich dieses Spiel solange, bis die Feile aus dem Kanal herausgedreht wurde. Im Falle einer Reziprok-Feile also rechts herum gedreht.

Glück gehabt

Veröffentlicht am von
Antworten

In nachfolgendem Fall kam zugegebenermaßen ein klein wenig Glück hinzu.

Dass das im MB vorhandene Instrumentenfragment nicht leicht zu entfernen sein dürfte war nach Auswertung des DVT schnell klar. Eine leicht gegenläufige s-förmige Krümmung in bukt-lingualer Richtung erhöht die Friktion erheblich.

Geplant war der Einsatz einer Drahtschlinge zu Fragmententfernung. Da MB und ML getrennte Foramina aufwiesen, wurde zunächst der koronale Teil des MB Kanals tropfenförmig in Richtung ML erweitert und das Fragment freigelegt.

Im zweiten Versuch ließ sich das Fragment entfernen, nur leider nicht in toto.

Also unternahm ich den in meinen Augen wahrscheinlich nicht vielversprechenden Versuch das apikale Fragment mittels Handinstrumenten zu passieren. Und hatte Glück! Nachdem die ISO 008 vorbei war, kamen im weiteren Verlauf der Aufbereitung Feilen der Größe 010, 012, 015 und 017 zum Einsatz. Das Passieren wurde radiologisch verifiziert.

Apikal wurden nur Handinstrumente -hier Pro Taper – bis zu einem Durchmesser von 025 verwendet. Die taktile Rückmeldung beim Kontakt mit dem Fragment schützt vor einer erneuten Fraktur.

Nach schall- und laserunterstützter Irrigation wurden die Masterpoints einprobiert und es zeigte sich, dass das Fragment in Länge und Lage verändert erscheint. Kürzer und rotiert. Erklären kann ich es mir nicht so recht, bin aber mit dem Ergebnis dennoch zufrieden.

Die Lehre für mich: Es ist erst vorbei, wenn alle Möglichkeiten ausgeschöpft sind.

Mit Überlegung (3) und Teamarbeit

Veröffentlicht am von
Antworten

von Jörg Schröder

Gerade bei der Fragmententfernung gibt das DVT wertvolle Hinweise auf den einzuschlagenden Weg. Wie muss der Zugang modifiziert werden, damit der koronale Fragmentanteil visualisiert werden kann? In welcher Richtung sollte dem Fragment ein “Angebot” gemacht werden? Welche Entfernungsmethode ist am besten geeignet, dass Fragment vorhersagbar zu entfernen?

Der schwierige Teil in nachfolgendem Fall?

1. Dass es sich um eine Hedströmfeile handelt, die in den meisten Fällen eine gegenüber einem reamerähnlichen Fragment eine erhöhte Friktion erwarten lässt.

2. Die Länge des fakturieren Instrumentes.

3. Das aufgrund der Vorspannung mesial mit etwas Federkraft anliegende Fragment liess sich nach dem ovalen Erweitern des Kanaleinganges nach palatinal bewegen. Und bewegte sich bei der leichtesten Berührung wieder in die Ausgangslage zurück und verhindert somit das verwerfen der Drahtschlinge.

Nach mehreren Versuchen konnte ich den Fragmentkopf mittels Micropener so positionieren, dass ein kleiner Abstand zwischen Dentin und Fragment entstand. Leider hielt der Microopener nicht von alleine. Also habe ich meine Mitarbeiterin gebeten den Microopener zu übernehmen, nachdem ich ihn positioniert hatte. Kübra kontrollierte die Position über den Bildschirm.

Dann hielten wir beide den Atem an. Das Überstreifen gelang im ersten Versuch. Nun musste nur noch die Schlaufe halten. Was sie tat.

Denn noch am nächsten Morgen sprach Kübra noch mit Glitzern in den Augen von gemeinsam erreichten Erfolg!

Hartnäckig

Veröffentlicht am von
Antworten

Dieses Attribut kann in vorliegendem Fall gleich zweimal vergeben werden.

Zum einen an die Vorbehandlerin/den Vorbehandler.

Um in einem Kanalsystem 5 Instrumente zu fakturieren bedarf es einer großen Portion Hartnäckigkeit. Denn die jeweils vorangegangenen Instrumente mit weiteren Instrumenten entfernen/passieren zu wollen macht niemand, der schnell aufgibt.

Zum anderen an des letzte der fünf Fragmente.

Diese lag zunächst einladend vor mir, um nach dem nächsten Eddy-Einsatz in Teilen nach periapikal zu rutschen und sich dorthin meinen Bemühungen zu widersetzen, es aus dem MB1 herauszulösen. Bis es dann mittels Microopener zurecht gelegt und nachfolgend mit der Drahtschlinge im ersten Anlauf entfernt werden konnte.

Die Anzahl der Fragmente hatte ich nach 2D- und 3D-Bildauswertung auf mehr als zwei, aber niemals auf fünf eingeschätzt. Umso erstaunter war ich, als ich bei der allfälligen Röntgenkontrolle ein Fragment sah, welches klinisch nicht visualisierbar war. Ich hatte geglaubt, dass das letzte Fragment aus dem MB1herausgeschleudert worden war und ich es nur nicht gefunden hatte. Merke: Immer schön skeptisch bleiben, solange das Fragment nicht gefunden wurde.

Unzufrieden bin ich am Ende nur mit der deutlichen Sealerextrusion im palatinalen Kanal. Der stellte eigentlich so überhaupt keine Schwierigkeit dar. Um so ärgerlicher die Extrusion, die sich trotz sehr gutem Tug-Back ereignete.

 

Blue(s)

Veröffentlicht am von
5

Die Farbe Blau steht bei rotierenden Nickel-Titan-Feilen für besonders flexible und bruchresistente Legierungen. Was nicht heißen soll, dass diesen “Blauen” sich klaglos um jede Ecke bewegen lassen.

So hat der überweisende Kollege sicher den Blues bekommen als zunächst die rNiTi und nachfolgend die zur “Rettung” eingesetzte Hedströmfeile im MB1 dieses 16 fakturierten.

Die Ursache? Suboptimale Zugangskavität bei abrupter Krümmung des MB1 nach distopalatinal. Und vielleicht war der ausgewählte Querschnitt der Feile, der Kanalanatomie nicht perfekt angepasst.

Meine Vorgehensweise war aufgrund der Auswertung des DVT klar:

Zunächst den nicht aufbereiteten MB2 darstellen. Nachfolgend die Zugangskavität so optimieren, dass das zunächst das bukkale der beiden Fragmente visualisiert werden konnte. Anschliessend den MB1 nach Palatinale hin tropfförmig erweitern, um das deutlich weiter palatinal gelegene Fragment darstellen zu können.

Nunmehr nur noch die Kanäle P, MB2 und DB mit Schaumstoff abdecken und dann die Fragmente mittels Ultraschall mobilisieren.

Da im DVT klar zu erkennen war, dass MB1 und MB2 konfluierten und apikal einen gemeinsamen Verlauf zeigten, wurde zunächst der sehr enge und deutlich gekrümmte MB2 bis zum Formalen instrumentiert.

Nach initialer Erweiterung bis kurz vor die Konfluation mittels ProFiles erfolgte die primäre Erschliessung mit PathFiles. Die finale Aufbereitung wurde mit HyFlex CM durchgeführt.

Das Obturationsergebnis freut mich insbesondere deshalb, weil der für die lateral vorhandene Aufhellung verantwortliche Seitenkanal obturiert werden konnte.

Praxistauglicher Kompromiss

Veröffentlicht am von
1

von Jörg Schröder

Vergangenen Freitag hatte ich hier drei Fälle vorgestellt, bei denen die eigene Diagnostik Komplikationen zu Tage förderte, die in den Überweisungsformularen keine Erwähnung gefunden hatten.

In den nächsten Beiträgen möchte ich nun die Dokumentation der klinischen Behandlung einstellen.

Fall1: Zwei unerwartete Fragmente.

Nach der Auswertung des kleinvolumigen DVT der Regio 27 hatte ich der Patientin bereits gesagt, dass ich die Entfernung des jenseits der apikalen Krümmung gelegenen Fragmentes in MB für eher unwahrscheinlich erachte.

Das Fragment war kurz und nach der s-förmigen apikalen Krümmung verblieben. Ein Eingebolztsein war mehr als wahrscheinlich. Neben der Entfernung durch die schall- oder laseraktivierte Spüllösung, kam noch das Passieren des Fragmentes mittels vorgebogener Handinstrumente bzw. das Belassen des Fragmentes in Betracht. Forcierte Versuche kamen für mich nicht in Frage, da selbst beim Belassen des Fragmentes aufgrund der kurzen Strecke bis zum Foramen mit einer gewissen Desinfektion gerechnet werden kann, da die Spüllösung entlang der Schneidräume des Instrumentes vordringen könnte. Zudem besteht zusätzlich die Option der chirurgischen Intervention, falls sich in der Zukunft eine periapikale Pathologie an der mesialen Wurzel entwickeln sollte.

Das in DB befindliche Instrumentenfragment weist einen schmalen Querschnitt auf. Das weist auf eine Fraktur während der initialen Aufbereitungsphase hin. Von einer Desinfektion der weiter apikal gelegenen Kanalanteile kann – im Gegensatz zur Situation in MB – nicht ausgegangen werden. Zudem ist die apikale Strecke mit fast 3 Millimetern so lang, dass hier nennenswerte Anteile an Pulpagewebe verbleiben könnten.

Nach absoluter Trockenlegung – vielen Dank an dieser Stelle an Olaf Löffler für die Empfehlung der Klammer 27N, die bei trapezoidem Zahnquerschnitten eine sehr gute Retention gewährleistet – konnte die in den mesiale Defekt hinein proliferierte Gingiva verdrängt und der präendodontische Aufbau erstellt werden.

Um eine möglichst lange Einwirkzeit der Spüllösung zu gewährleisten wurde zunächst die Aufbereitung des palatinalen Kanalsystems durchgeführt. Anschliessend kam in MB und DB die ErYAG-Laser-unterstütze Irrigation von MB und DB zum Einsatz. Da das Fragment nicht herauszuspülen war, erfolgte der leider ebenso vergebliche Versuch das Fragment mittels vorgebogener Handinstrumente der Größe 008 zu passieren. Als auch dies nicht gelang wurde der Kanal bis zum instrumentierbaren Ende auf 40/06 erweitert und erneut ausgiebig schall- und laserunterstützt durchgespült.

Nach Erweiterung des Orifiziums des DB konnte kurz darauf das Fragment und die distal davon befindliche Stufe visualisiert werden. Das Fragment selbst war auf voller Länge eingebolzt und musste in zwei Teilen entfernt werden, da sich nach initialer Freilegung nur das obere Drittel löste. Erfreulicherweise konnte der Hartsubstanz auch trotz recht eingeschränkten Platzverhältnissen sehr gering gehalten werden.

Wichtig: die radiologische Kontrolle nachdem es nach visueller Inspektion als sehr wahrscheinlich zu erachten war, dass das Fragment vollständig geborgen werden konnte.

Mittels vorgebogenem Microopener wurde der Originalkanal Taktik erfasst und anschliessend im gekoppeltem Modus (zuerst manuelles Einführen der NiTi-Feile im trockenen Kanal, dann Fluten mit NaOCl und abschliessendes “Koppeln” = “Überstülpen” des Endomotors) aufbereitet.

Nach Abschluss der Obturation und adhäsivem Verschluss bleibt jetzt nur zu hoffen, dass die Desinfektionsbemühungen auch im MB trotz Belassen des Fragmentes von Erfolg gekrönt sein werden.

Routine

Veröffentlicht am von
6

Im heutigen Fall handelt es sich um eine reine Routinebehandlung.
Entfernung eines Instrumentenfragmentes und Fremdmaterial aus den Kanälen des Zahnes 25.
Vor 20 Jahren war das mal mein Traum…

In den Jahren 2000-2003 kam die Endodontie immer mehr in mein Blickfeld.  Zu viele Misserfolge haben mich gezwungen das ungeliebte Fachgebiet genauer zu betrachten.

Da gab es solche verrückten Kollegen, die mit einem Mikroskop in den Zahn schauten.
Das klang nicht uninteressant, aber die zu erwartenden Investitionskosten waren für mich utopisch. Es musste einfacher gehen.

Deswegen hatte ich einige Alternativen ausprobiert, wie beispielsweise Depotphorese mit Curapal. Aber auch das ließ die MIßerfolge nicht deutlich weniger werden.

Kupfer-Kalziumhydroxid (Cupral) hat einen 400fach höhere, keimtötende Wirkung) gegenüber herkömmlichen Medikamenten, welche im Wurzelkanal zur Anwendung gelangen, betonte Prof. Knappwost. Ihn hatte ich kontaktiert, weil ich wissen wollte, warum meine Misserfolge nicht dramatisch sinken. Er konnte es mir letztendlich nicht erklären.

Dann hörte ich von diesen neuen Nickeltitaninstrumenten.
Auf einer Dentalmesse erklärte mir eine nette Dame von Dentsply die Vorzüge. Und ich durfte mal am Stand probieren in einem Plastikblock. Es gab Protaper und Profile. Mit dem Protaper hatte ich ganz schnell eine Instrumentenfraktur geschafft. Die Profile waren deutlich weniger aggressiv. Diese bestellte ich sofort.
Am ersten Zahn, den ich behandelte nach einigen Tests am Plastikblock kam ich nicht wirklich vorwärts. Und meine Schlussfolgerung war, mehr Druck, damit die Feile nach unten geht. Die nachfolgende Fraktur hat mich in meiner ganzen weitern Praxistätigkeit nicht mehr losgelassen. Dieser Zahn war mein 100000 Eurozahn.

Viel mehr als diese Summe investierte ich in die nächsten Jahre an Weiterbildung, Geräten und Instrumenten.
Nach 100000 Euro habe ich aufgehört zu zählen. Danach kam noch eine neue Praxis mit Arbeitsplätzen, die mikroskopergonomisch aufgestellt waren.

Was hätte ich damals gegeben um dieses Fragment entfernen zu können.

Nun gehörte ich zu den Verrückten mit dem Mikroskop. Und die Misserfolge sind deutlich gesunken. Leider muß ich sagen, nicht auf Null. Aber wir behandeln Zähne, die ich früher abgewunken hätte. Aber ich weiß auch besser, wo die Grenzen liegen.

Der Weg war lang und hat mich Demut gelehrt. Jede Phase der Überheblichkeit wurde bitter bestraft.
Um so mehr freue ich mich, wenn so ein Behandlunsgfall erfolgreich ausgeht, wie diese routinemäßige und nicht wirklich schwierige Instrumentenentfernung. Die Stufe in diesem Fall zu überwinden, war eher die Herausforderung.

Prämolaren sind (nicht) einfach!

Veröffentlicht am von
2

von Jörg Schröder

Endodontische Behandlungen an Prämolaren? Einfach, oder? Eine Wurzel, ein Kanal oder an oberen 4’ern zwei Wurzeln mit zwei Kanälen.

OK, manchmal eine wenig eng, aber sonst: straight forward.

Das es in Wirklichkeit nicht so ist, wissen alle, die häufig endodontische Behandlungen unter dem Mikroskop durchführen.

Anamnestisch war zu erfahren, dass alio loco die endodontische Behandlung bereits begonnen wurde, aber aufgrund von “Schwierigkeiten” nicht abgeschlossen werden konnte. zur Beratung brachte die Patientin dieses Bild mit.

Auffällig war die Länge und starke mesiale Krümmung der Wurzel.

Eine über viele Jahre erworbene Skepsis ließ mich ein eigenes Einzelbild anfertigen. Dies zeigte im unteren Wurzeldrittel gleich zwei Instrumentenfagmente, die offenbar die Schwierigkeiten erzeugten, von denen berichtet wurde.

Im DVT war ersichtlich, dass es koronal der beiden, am Beginn der deutlichen mesialen Krümmung gelegenen Fragmente eine Aufgabeln und ein nicht bearbeitetes linguales Kanalsystem gab.

Nach Modifikation der Zugangskavität (Erweiterung und Neigung nach distal) und Darstellung der Kanaleingänge war es möglich, das koronalere der beiden Fragmente zu visualisieren und mittels vorgebogener Endosonore-Feile zu entfernen.

Da das apikale Fragment nur zu tasten war, habe ich, anstatt versuchen es zu entfernen das Fragment vom bisher unaufbereiteten lingualen Kanalsystem aus passieren können.

Die apikale Aufbereitung erfolgte ausschliesslich mit vorgebogenen Handinstrumenten in enger Abfolge (008, 010, 012, 015, ProTaper Hand S1, S2, F1, F2). Trotz intermittierender Schall- und laserunterstützter Irrigation war es mir nicht möglich das Fragment zu entfernen. Die Masterpointaufnahme zeigt, dass ich es zwar lockern konnte, es aber dann weiter nach apikal verbracht hatte, ohne dabei den Kanal zu blockieren. Glück gehabt!

Nachdem der vorgebogene Masterpoint erfolgreich einprobiert worden war, erfolgte die Obturation.

Was die Behandlung deutlich erschwerte war die linguale Neigung und die Kleinheit der klinischen Krone, die das Visualisieren der tieferen Kanalabschnitte deutlich erschwerte.

Ungewöhnliches Metallfragment

Veröffentlicht am von
Antworten

von Jörg Schröder

Das präoperative Bild alleine hätte mir niemals Anlass gegeben in den mesialen Kanälen ein Metallfragment zu vermuten. In diesem Fall war es die Information durch den überweisenden Kollegen.

Ein parapulpärer Stift hatte sich am Ende alio loco durchgeführten mechanischen Kanalpräparation gelöst und war in das große mesiale Kanalorifizium verbracht worden.

Dort liess er sich zwar visualisieren, konnte jedoch nicht entfernt werden.

Nach der Darstellung des koronalen Anteils war ich eigentlich ziemlich sicher, dass das Fragment mit dem Microopener entfernt werden könnte. Weit gefehlt. Es ließ sich zwar bewegen, aber nur hin und her und nicht nach koronal.

Was tun? Zunächst wollte ich versuchen das Fragment vorsichtig mit dem Eddy zu passieren und dadurch nach koronal zu bewegen. Zwar konnte ich in der Spüllösung noch deutliche Anteile des CaOH2 wahrnehmen, aber das Fragment bleib wo es war.

Um es nicht durch weitere oszillierende Versuche in die Kanalwand einzuarbeiten, entschloss ich mich, die Spüllösung mittels ErYAG-Laser zu aktivieren. Nach knappen 10 Sekunden schwamm der parapulpäre Stift im Kavum. Und es war klar, dass der Stift fast ideal der Kanalanatomie angepasst gewesen war! Der distale Kanal war übrigens wohlweislich mit einem Schaumstoffpellet abgedeckt worden!

Es ist immer wieder beeindruckend welche Flüssigkeitsdynamik die Lasereinwirkung auslöst. Die Spüllösung strömt regelrecht von apikal nach koronal. Schön, wenn man diesen Pfeil im Köcher hat.

 

4 auf einen Streich (2)

Veröffentlicht am von
2

von Ostidald Wucker

An dieser Stelle möchte ich noch der Abschluss des letztens vorgestellten Falles mit multiplen Instrumentenfrakturen vorstellen.

Am Zahn 37 konnten wir das Fragment, wie beschrieben entfernen. Danach zeigte sich eine gewaltige Stufe und Blockierung. Dank der 3 dimensionalen Aufnahme war der weitere Verlauf der an dieser Stelle konfluierenden Kanäle bekannt. Die Blockierung und Stufe wurde mittels vorgebogener Ultraschallfeile (Endochuck + NSK Stahlfeile) überwunden. Die weitere apikale Aufbereitung erfolgte mit Nickeltitaninstrumenten bis #35.04. Die Desinfektion des Kanalsystems erfolgte mit PUI, Eddy und der SAF unter Verwendung von Natriumhypochlorit. Zur Beseitigung von Smearlayer und Debris kam Zitronensäure 10% zum Einsatz.
Abschließend wurde das Kanalsystem thermisch mit Guttapercha und AH Plus obturiert.

Hier die weiteren Bilder.