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Deutliche Krümmung und kein DVT!

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von Ronald Wecker

Auf der ESE-Tagung in Brüssel habe ich mit hellen Ohren die Äusserung von Shannon Patel wahrgenommen, dass er in seiner Praxis alle mehrwurzeligen Zähne vor einer endodontischen Behandlung in einem kleinvolumigen DVT darstellt.

Zwar hat die Zahl der monatlich in unserer Praxis seit der Installation des Gerätes im März 2011 angefertigten Aufnahmen zugenommen, von einem Scannen jeder mehrwurzeligen Anatomie sind wir jedoch noch weit entfernt.

In vorliegendem Fall frage ich mich im Nachhinein, ob ein präoperatives DVT meinen Horizont hätte erhellen können, oder ob es mir, angesichts der sehr deutlichen apikalen Krümmungen meine Lockerheit genommen hätte.

Nach präendodontischem Aufbau (hier habe ich das im Kofferdam-Kurs von Stephane Browet Erlernte sehr gut nutzen können) erfolgte in einer ersten Behandlungssitzung die initiale Aufbereitung aller 5 Kanalsysteme (initial ProFile, im weiteren Verlauf Hyflex CM) und eine medikamentöse Einlage mit CaOH2.

Nach Abklingen der deutlichen Perkussionsempfindlichkeit erfolgte heute die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion. Die in MB1 vorhandene iatrogene Stufe konnte zwar überwunden werden, allerdings nur auf Kosten einer Coca-Cola-Flaschen-Form des mittleren Kanaldrittels. DB1 und DB2 konfluierten im mittleren Wurzeldrittel.

Der einzige Hinweis auf die sehr deutlichen apikalen Krümmungen bestand in einem federnden “Nachgeben” der zur Verifizierung der Arbeitslänge unter endometrischer Kontrolle manuell eingebrachten NiTi-Feilen.

Ich muss zugeben, dass ich nach Betrachtung der Masterpoint-Aufnahmen innerlich noch einmal tief durchgeatmet habe, da alle meine Instrumente die Kanäle in voller Länge verlassen hatten.

 

 

2D vs. 3D – Diagnostische Erleuchtung, die Behandlung

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von Ronald Wecker

Vergangene Woche habe ich an dieser Stelle die Ausgangssituation dargestellt.

Zahn 26 mit Zustand nach WSR und palatinaler und bukkaler Fistelung.

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Die Behandlung erfolgte zweizeitig mit einer medikamentöser Einlage mit CaOH2 für 8 Tage. Ein eher kurzer Zeitraum, aber aufgrund terminlicher Restriktionen (Urlaub Patient, Urlaub Behandler) konnte der üblicherweise in unserer Praxis gewählte Abstand von 14 Tagen nicht realisiert werden.

8 Tage nach dem ersten Behandlungstermin zeigte sich sowohl die bukkale als auch die palatinale Fistelung verschlossen. Der Zahn war nach mehr als 2 Jahren erstmalig beschwerdefrei.

Am heutigen Tag erfolgte nach erneuter schallunterstützter Irrigation die Obturation. In P und MB1 wurde ein kollagenes Widerlager angelegt. MB2 konfluierte am Neo-Apex mit MB1 und hatte eine ca. 1mm lange rinnenförmige Fortsetzung nach distopalatinal. Diese sieht man auf den Kontrollbildern als kleinen dünnen Ausläufer der mesialen Wurzelfüllung. Da die distobukkale Wurzel unvollständig resiziert worden war und die belassene Wurzelspitze keine Pathologie erkennen ließ, wurde DB bis zum Neo-Apex in warmer vertikaler Kompaktion obturiert.

Das Recall in 6 Monaten wird zeigen, ob auch der Defekt apikal der mesialen Wurzel Tendenzen der Ausheilung zeigt, oder ob ein chirurgischer Eingriff indiziert sein wird.

 

2D vs. 3D – Diagnostische Erleuchtung

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von Ronald Wecker

Ein Fall für die Freunde der radiologischen Diagnostik.

Zahn 26 nach WSR, aktive Fistelung bukkal und palatinal seit ca. 2 Jahren. Keine isolierten Sondierungstiefen, Taschentiefen zwischen 2 und 3 mm. Keine erhöhte Zahnbeweglich-keit.

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Mich hat insbesondere der Befund an der distobukkalen Wurzel überrascht. Die nicht entfernte Wurzelspitze ist für mich auf dem Einzelbild selbst nach der DVT-Auswertung so nicht zu erkennen.

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Die klinische Relevanz? Mit dem Wissen aus dem DVT kann in DB nunmehr bis zum Neo-Foramen aufbereitet werden, ohne sich über die angezeigte Arbeitslänge zu wundern.

Der Patient wurde präoperativ darüber aufgeklärt, dass nach der Revisionsbehandlung ein chirurgischer Eingriff notwendig sein kann, da die mesiale Wurzel ebenfalls unvollständig residiert worden ist und eine Desinfektion des palatinalen Wurzelanteils u.U. nicht möglich ist.

Endo-Paro-Läsion

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von Ronald Wecker

Das präoperative Einzelbild liess bereits aufgrund der fehlenden knöchernen Zeichnung im Furkationsbereich dieses 16 ein ausgedehnteres Entzündungsgeschehen vermuten. Klinisch imponierte eine von bukkal zu messende interradikuläre Sondierungstiefe von 12 mm. Das DVT offenbarte das ganze Ausmass der Lyse und ließ erkennen, das auch der 15 eine apikale Pathologie aufwies.

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Zahn 17 reagierte positiv auf die elektrische Sensibilitätsprüfung. Die Zähne 15 und 16 waren moderat perkussionsempfindlich und zeigten eine minimal erhöhte Zahnbeweglichkeit.

Die Behandlung beider Zähne erfolgte in zwei Sitzungen mit einer medikamentösen Einlage von CaOH2 über 4 Wochen. Hinsichtlich der Möglichkeit einer raschen Ausheilung war ich zurückhaltend bis skeptisch.

Umso angenehmer überrascht war ich beim heutigen ersten Recall nach 6 Monaten. Die bukkale Sondierungstiefe beträgt momentan 2 mm bei “unhöflicher” Sondierung. Die interradikuläre Lyse an 16 zeigt sich stark rückläufig. Interessant, dass der 15 ein wenig mehr Zeit zu benötigen scheint.

Das Recall nach weiteren 12 Monaten wird Aufschluss darüber geben, ob die Ausheilung weiter voran schreitet.

Enter Sandman

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von Ronald Wecker

Vorgestern habe ich zum ersten Mal seit mehr als 14 Jahren wieder eine Behandlung in ITN durchgeführt.

Der Patient hat einen derart ausgeprägten Würgereiz, dass an eine konventionelle Behandlung nicht zu denken war. Das präoperative Einzelbild war mit aufrechter Lagerung, konsequenter Nasenatmung und schwebendem Rayfix-Sensorhalter (Beycodent) gerade so machbar. Ein erster Behandlungstermin von 2,5h musste bereits während des Anlegens des Kofferdams abgebrochen werden. Die Alternative der Zahnentfernung (zumindest von Zahn 26) und der implantologischen Versorgung war angesichts der auch dort drohenden Probleme nicht gerade verlockend.

Im Vorfeld der des Termins waren meine Bedenken groß, ob das ganze Drumherum der Anästhesisten noch eine halbwegs normale endodontische Behandlung zulassen würde.

Mein Praxispartner Mario Müller hatte die Dienste von narko-mobilo schon einmal in Anspruch genommen und war höchst zufrieden.

Ich kann dies nur bestätigen. Kleines Equipment, kaum Platzbedarf, nasale Intubation, Kofferdam wie immer, Einzelbilder kein Problem. Einzige Änderung zu meinem üblichen Ablauf: ein Aufbisskeil.

So konnten die Zähne 25 und 26  in einer Sitzung behandelt werden. Periapikales Fremdmaterial aus 26 entfernt, Perforationsverschluss, Kollagen, MTA, Kompositabdeckung, Revision, 5 Kanalsysteme und ein tiefer Split im 25. Behandlungsdauer 3h45. 6-Hand-Technik.

Einziger Nachteil: der Anästhesist kam 30 Minuten zu spät und ich konnte erst mit einer Stunde Verzug beginnen.

Gib mir ein “H”

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von Ronald Wecker

Um kommunizierende Kanalsysteme zu erkennen, bedarf es nicht eines DVT. Klinisch kann man durch den sichtbaren Austausch der Spülflüssigkeit zwischen zwei oder mehreren Kanalsystemen auf eine Kommunikation schließen. Die Lage derselben und der Winkel in dem der eine in den anderen Kanal “übergeht” hat Einfluß sowohl auf die Aufbereitung als auch auf die eingesetzte Fülltechnik.

In vorliegendem Fall konnte ein rascher Austausch beobachtet werden, was für eine entsprechend große Kommunikation sprach. Um die Lage einer Kommunikation zu erfassen, unnötige Doppelaufbereitung apikaler Kanalabschnitte aus zwei oder mehreren Richtungen zu vermeiden und um keine Instrumentenfraktur zu riskieren, wenn Kanäle rechtwinkelig konfluieren, gehe ich wie folgt vor:

Nach Aufbereitung des radiologisch und/oder taktil “einfacheren” Kanalsystems platziere ich in diesem eine entsprechend der Aufbereitung dimensionierte Guttaperchastange. Im anderen Kanal wird ein NiTi-Instrument mit Taper 6 händisch bis zum spürbaren Widerstand (in der Guttapercha) eingebracht. Nach Entfernung des Instrumentes zeigt eine kleine Einkerbung in der Guttapercha Lage und Art der Kommunikation. Nachfolgend ein Beispiel einer rechtwinkeligen Konsultation.

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Überrascht stellte ich bei diesem Prämolaren fest, dass auch nach mehreren Versuchen jegliche Markierung fehlte. Ich vermutete eine h-förmige Kommunikation.

Während die Messaufnahme und die Masterpoints diese Annahme unterstützten, konnte nach Backfill und in der WF-Kontrolle der Beweis geführt werden.

 

An der Grenze …

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von Ronald Wecker

… der Erhaltungsfähigkeit; so habe ich dem 30-jährigen Patienten die Situation an diesem oberen mittleren Schneidezahn beschrieben.

Nach alio loco innerhalb von 4 Jahren zweimalig durchgeführter orthograder Revision war der Zahn weiterhin nicht beschwerdefrei. Nach der letzten Intervention imponierte zudem eine mesial von 11 gelegene Fistelung. Der Zahn wies physiologische Sondierungstiefen, jedoch eine deutliche palpatorische Druckdolenz, sowie eine axiale und laterale Perkussionsempfindlichkeit auf.

Bereits das präoperative Röntgenbild liess den Betrachter staunen.

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Die weite der apikalen Präparation war auffällig groß, ebenfalls die Achsenausrichtung der Wurzelfüllung/Stiftlokalisation im koronalen Drittel. Diese korrelierte zudem mit der mesial zu erkennenden lateralen Aufhellung. Zudem schien das periapikal gelegene Fremdmaterial in seinem Aussehen einer um 180 Grad gedrehten Guttaperchaspitze zu ähneln.

Das DVT brachte Licht ins Dunkel. Neben einer ausgedehnten periapikalen Lyse, an deren Randbereich das zuvor beschriebene Fremdmaterial lag, konnte die, vermutlich durch eine Stiftpräparation verursachte mesiopalatinal gelegene Perforation erkannt werden.

Nach ausführlicher Aufklärung über Risiken und Chancen einer Behandlung, entschied sich der Patient gegen die vom Behandeler favorisierte implantologische Versorgung und für eine Versuch der Zahnerhaltung.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. In der ersten Sitzung konnten zunächst drei adhäsiv befestigte Glasfaserstifte entfernt werden. Neben den zwei, mehr oder weniger in Achsenrichtung gesetzten Stiften, gab es einen dritten, der palatinal infraossär im Parodont endete.

Guttapercha war so gut wie nicht mehr vorhanden, der Zahn war bis zum Foramen mit einer Mischung aus Glasfaserstift und mittlerweile deutlich kontaminierten Komposit “gefüllt”. Daher dauerte die Entfernung der “Obturationsmassen” auch deutlich länger, als zunächst angenommen. Nach medikamentöser Einlage mit CaOH2 stellte sich der Patient zwei Wochen erneut vor. Die klinische Symptomatik war vollständig abgeklungen. Daher wurde nach Erstellung von je einem apikal und einem lateral gelegenen kollagenen Widerlegt der Zahn mit MTA obturiert und adhäsiv verschlossen.

Trotz intensivem “Suchen” mittels vorgebogenem Microopener gelang es leider nicht, das periapikal gelegene Fremdmaterial nach orthograd zu entfernen. Da sich im DVT keine, das Fremdmaterial umgebende Lyse zeigte, wurde das Material daraufhin belassen. Der Patient wurde informiert, dass im Falle einer Persistenz der periapikalen Lyse ein chirurgische Vorgehen zur Materialentfernung notwendig ist.

Ob der Zahn angesichts des bereits erlittenen Substanzverlustes auch noch in 20 Jahren in Funktion stehen wird ist fraglich. Sollte jedoch eine primäre Ausheilung der periapikalen Pathologien erfolgen, so sind die Vorraussetzungen für eine komplikationsarme Implantation deutlich verbessert worden.

Recall einer ausgedehnten apikalen Lyse

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von Ronald Wecker

Die Behandlung dieses 37 wurde hier bereits ausführlich beschrieben.

Eine erwähnenswerte Besonderheit stellte der im DVT zu erkennende Verlust der lingualen Knochenlamelle dar. Auch existierte eine enge räumliche Beziehung zum N. alveolaris inferior.

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10 Monate nach der endodontischen Behandlung zeigt sich der Zahn klinisch vollkommen symptomlos. Radiologisch ist eine deutliche Reduktion der apikalen Aufhellung und ein Wiedererkennen einer Parodontalspalt-Struktur zu erkennen.

“2D vs. 3D” oder “Thermafill, wo es nicht hingehört”

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von Ronald Wecker

Bei der ersten Betrachtung des präoperativen Einzelbildes hätte ich nicht vermutet, dass sich das Obturationsmaterial derart weit im Periapikalbereich befinden würde.

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Das DVT zeigte eine größere Menge von Fremdmaterial ausserhalb des Kanalsystems gelegen. Die stark schräg verlaufene Resektionsfläche täuschte im 2D-Röntgenbild eine intrakanaläre Lage vor.

Nach präendodontischem Aufbau konnte  im Inneren des Zahnes ein Thermafill-Obturator freigelegt werden. Ob diese Warmfüllmethode hier angebracht war, darf bezweifelt werden.

Mit Hilfe von feinsten Handinstrumenten mit in verschiedenen Richtungen angulierten kleinen Haken gelang es das periapikal gelegene Fremdmaterial bis auf wenige, mit dem Gewebe verbackene Reste zu entfernen.

Die Obturation erfolgte nach ausgiebiger Irrigation mit MTA, nachdem zuvor ein periapikales Widerlager aus Kollagen angelegt worden war.

Die schräge Resektionsfläche lässt auch beim postoperativen Röntgenbild den Eindruck entstehen, dass die Obturation zu kurz erfolgt wäre. Hätte der Zahn auch ohne präoperatives DVT erfolgreich behandelt werden können?

Vielleicht. Aber sicher nicht so vorhersagbar und komplikationslos.

 

J-förmige Aufhellung

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von Ronald Wecker

Vor viereinhalb Jahren stellte sich der Patient mit einer aktiven Fistelung an Zahn 47 vor. Das präoperativ angefertigte Röntgenbild zeigte eine distal der Wurzel gelegene, j-förmige Aufhellung, wie sie auch bei einer Vertikalfraktur der Wurzel zu finden ist.

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Die Sondierungstiefen befanden sich im physiologischen Bereich, sodass ein Behandlungsversuch durchaus erfolgversprechend schien.

Bei der intrakanalären Inspektion konnte ein Frakturgeschehen ausgeschlossen werden. Die Behandlung erfolgte zweizeitig und ist, zumindest nach den ersten 4 Jahren, als Erfolg zu werten.

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Wobei sich die Frage aufdrängt, in wie vielen Behandlungs-Fällen es gelingt, ein 4-Jahres-Recall zu “ergattern”. Von einer Kontrolle nach 10-Jahren ganz zu schweigen.