Zielwasser gefragt…

Dieser Fall regte mich an ähnliche Behandlung zukünftig mit Bohrschablonen zu planen.
Leider konnten wir es hier nicht umsetzen, da der Patient einen naheliegenden OP Termin bekam und die Behandlung sofort umgesetzt erden musste.

Der Patient stellte sich in unserer Praxis mit Beschwerden am Zahn 36 vor.
Er gab Palpationsschmerzen vestibulär in Höhe des koronalen Wurzeldrittels an. Manchmal entstand auch eine Schwellung am Zahnfleisch.
Es besteht kein Perkussionsschmerz, die Sondierungstiefen sind nicht pathologisch erhöht und der Lockerunfsgrad ist 0. Die vorhandene Wurzelkanalbehandlung zeigt eine inhomogene WF.

Röntegnologisch (DVT und Zahnfilm) zeigt seich apikal keine Aufhellung. Allerdings ist eine Osteolyse in der Bifurcation erkennbar. Diese ist als Zustand nach Perforation des Pulpenbodens im DVT erkennbar.

Wir haben nach eingehender Beratung mit dem Patienten entschieden, einen minimalinvasiven Eingriff durchzuführen. Der Patient steht vor einer neuen OP und hatte gerade mehrere OP überstanden. Deshalb war er sehr angespannt gegenüber größeren Prozeduren.
Den Zahn wollte er unbedingt erhalten.
Eine mögliche Revision ist auch noch möglich, nur wird dann eventuell auch eine Veränderung der vorhandenen ZE Versorgung notwendig.

In der Planung des Falles war ich sehr optimistisch die Perforation zielgenau an Hand des DVT aufzufinden.
Nach “Kronentrepanation” erfolgte die Gestaltung der Zugangskavität.
An Hand des DVT hatten wir ausgemessen, daß dies problemlos bis ca. 6,5mm ohne Perforationsgefahr gelingen sollte. Nach diesen 6,5mm war immer noch nur weißer Kunststoff sichtbar. Erste Zweifel kamen auf, ob die Behandlung so reibungslos ablaufen könnte, wie gedacht. (Mittels Bohrschablone wäre vielleicht eine bessere “Zielführung” möglich, allerdings nur mit rotierenden Instrumenten.)
Die weiter Präparation der Zugangskavität nach apikal erfolgte mit Schallansätzen nach Massironi (Komet).
Zunächst stellte ich mir Rand des distalen Glasfaserstift im koronalen Bereich als weiteren Orientierungspunkt dar. Nach Darstellung des intakten Pulpenbodens distal (Glasfserstiftorientierung) wurden die Kunststoffteile des alten Aufbaus mit den Massironi-Schallansätzen entfernt.

Nach Darstellung der Perforation erfolgte eine Desinfektion mit Natriumhypochlorit 3%. Danach wurde ein Widerlager mit Parasorb eingebracht und die Perforation mit ProRoot MTA verschlossen. Abschließend erfolgte die Einlage eines feuchten Peletim und der provisorische adhäsive Verschluss der Zugangskavität.
Für den weiteren Aufbau des Zahnes wollte ich die Kontrolle des korrekten Abbinden des MTA und die Möglichkeit haben die Zugangskavität mit AlO auszustrahlen.
Dies ermöglicht in unseren Händen eine sichere adhäsive Restauration.
Im Folgetermin 2 Tage später erfolgte dies nach Kontrolle des MTA. Der weitere intrakoronale Aufbau erfolgte mit Ever Flow Bull und die koronale Restauration der Krone mit IPS Express direct nach Silanisierung.

Kritisch zu sehen ist die Nähe der Perforation zum mb Kanaleingang. Eine Infektion ist nicht auszuschließen. Dem Patienten wurden Nachkontrollen klinisch und röntgenlogisch in 3/6/12/24 Monaten empfohlen.

Über die weiteren Kontrollen werde ich hier gern berichten.

Grenzen der Physik

Der Patient wurde uns mit der Diagnose Stiftfraktur an 21 überwiesen. Der Zahn war mit einem Provisorium versorgt.
“Die Krone war aus heiterem Himmel beim Essen weggebrochen.”
Die Anamanese ergab, daß der Zahn nach einem Sportunfall erstmals mit einer größeren Füllung versorgt werden musste. 11 zeigte in der Diagnostik keine Sensibilität. Die Sondierungstiefen waren nicht erhöht und die Zähne 11 und 21 symptomfrei. Klinisch imponierrte eine Kopfbißlage. Die daraus resultierende Überbelastung zeigte die mundgeschlossene Aufnahme des DVT eindrucksvoll.
Zusätzlich bestätigte sich im DVT eine apikale Parodontitis am Zahn 11.
Der Patient wünschte den unbedingten Zahnerhalt und Behandlung beider Zähne.

Auf Grund der durch die Beißlage verursachten Belastung des Zahnes 21 wurde die erweiterte palatinale Präparation notwendig. Warum die Grenzen der Physik versucht wurden zu brechen, in dem eine Art “Stiftveneer” hergestellt wurde, war für mich nicht nachvollziehbar.

Ferrule konnte labial nur eingeschränkt erreicht werden. Das ist der Faktor der zur Prognoseneinschätzung günstig führte.

Die Überraschung war der Zirkonstift, der vom HZA nicht erwähnt wurde. Zum Glück konnte dieser ohne Substanzverlust mit Ultraschall entfernt werden.
Für den präendodontischen Aufbau verwendeten wir nach Sandstrahlung, Ätzung und Bonding EverXFlow und Beautifil BW. Als Distanzhalter zur Erstellung der Zugangskavität haben wir ein Navitipp eingepasst und nach den präendodontischen Aufbau entfernt.
Zur besseren Darstellung der Füllungsgrenzen haben wir ein Composite (Beautifil BW) mit farblichem Kontrast (weiß) verwendet.
Nach einer abschließenden Desinfektion wurde das Kanalsystem gefüllt und ein Glasfaserstift adhäsiv inseriert.
Dem Patienten und HZA haben wir eine Front/Eckzahngeführte Schiene für die nacht empfohlen um Belastungsspitzen am Zahn 21 abzufangen.

LED am ProErgo (II)

Vor circa sechs Wochen habe ich von unserer Licht-Umrüstung am Mikroskop berichtet.

Nach diesem Zeitraum fällt unserer erstes Fazit mehr als positiv aus. Ein wenig schwingt sogar der Gedanke mit…:

“Warum haben wir das nicht schon viiiel früher gemacht”…

Wir geniessen die “Stille” durch den wegfallenden Geräuschpegel der Lüftung.

Außerdem stellt sich die Ausleuchtung als subjektiv viiiel besser da. Insbesondere in tieferen Arealen.

Daher meine uneingeschränkte Empfehlung für diese Investion.

Do it!

Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.

Kurz berichtet – ausgeheilt nach Thermafil-Revision Zahn 36

Vor gut einem Jahr stellte sich die damals 49-jährige Patientin mit Zustand nach starken Beschwerden und nachfolgend alio loco verschriebener Antibiose bei uns vor.

Zahn 36 war vor etlichen Jahren endodontisch behandelt worden und machte bis vor Kurzem keinerlei Probleme.

Gemeinsam mit der Patientin entschieden wir uns für eine Revision.

Intraoperativ zeigte sich, dass es sich bei dem vormals eingebrachten Füllmaterial um das trägerbasierte Thermafil handelte.

Unser primäres Vorgehen ist in solchen Fällen zumeist gleich:

Einsatz einer RECIPROC “classic” (ISO 25) zur Schaffung einer Penetrationsstelle für nachfolgend verwendete Hedströminstrumente.

Diese werden dann vorsichtig lateral des Kunstoffstiftes eingedreht und anschliessend mittels Aterienklemme luxiert.

Der Vorgang wird so häufig wiederholt, bis die Kunststoffträger (möglichst in toto) entfernt wurden.

In diesem Fall kam in einem Kanalsystem zusätzlich der BTR Pen zum Einsatz, da die oben beschriebene Vorgehensweise nicht zum Erfolg führte…

Nach zwei Terminen und einer Behandlungszeit von insgesamt 2,5 Stunden konnten wir dieses Ergebnis erzielen:

Ein Jahr später stellt sich die Situation wie folgt dar:

SO macht Recall Spaß

:-)

Ersatzresorption nach Avulsion (I)

Von Christoph Kaaden

Zwei Jahre ist das Frontzahntrauma der heute 15-jährigen Aiona her. Sie war im Frühjahr 2019 bei ihrer eigenen Geburtstagsfeier in einem Wasserpark verunfallt. Bei dem Versuch eine Wasserrutsche den umgekehrten Weg hinaufzulaufen war sie gestürzt und hatte sich beide zentralen Inzisivi totalluxiert.

Glücklicherweise konnten die beiden Zähne bereits drei (!) Minuten später in eine Zahnrettungsbox überführt werden.

Die Notfallbehandlung mit Replantation und Schienung (mittels Komposit interdental von 13-23) erfolgte in einem grossen Zahnmedizinischen Versorgungszentrum.

Die weitere Behandlung der sehr ängstlichen Patientin erfolgte in insgesamt drei Terminen (1.)Ledermix; 2.)Ca(OH)2; 3.) WF ) gemäss der international empfohlenen Zeitfenster bei uns.

Zu keinem Zeitpunkt gab es einen Anhalt für eine einsetzende Ersatzresorption…

leider haben wir die junge Patientin erst diese Woche wiedergesehen…

das hierbei angefertigte Röntgenbild verdeutlicht, dass trotz der optimalen Rettungskette eine ausgeprägte Ersatzresorption stattfindet…

Ausgeprägte Ersatzresorption; insbesondere an Zahn 21
Klinische Situation mit frontal offenem Biß

die Prognose ist daher leider als infaust anzusehen…

jetzt geht es an die Planung der weiteren Behandlungsoptionen.

Als erstes ist zunächst die Entfernung des vormals eingebrachten Wurzelfüllmaterials geplant, um eine Fremdkörperreaktion bei weiter fortschreitender und schliesslich perforierender Resorption zu vermeiden…

ich halte Sie auf dem Laufenden…

Pulpanekrose nach unkomplizierter Kronenfraktur

Von Christoph Kaaden

Vor gut einem halben Jahr haben wir die damals 10-jährige Laura behandelt.

Das junge Mädchen hatte zwei Jahre zuvor ein Trauma in Form einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 21 erlitten. Die Dentinwunde war leider zu keiner Zeit (adhäsiv) abgedeckt worden.

Erst, als sich jetzt eine Fistel ausbildete wurde dem vormaligen Trauma wieder Beachtung geschenkt…

Fistel nach unkomplizierter Kronenfraktur vor 2 Jahren

Insbesondere das Röntgenbild zeigt die Folgen der damaligen “Nichtbehandlung”…

Ausgangssituation – Röntgenbild alio loco

Der Fall bekräftigt die aktuelle Studienlage…

Die durchgeführte MTA-Apexifikation erfolgte zweizeitig. Zu meinem Erstaunen kam es initial zu einer deutlichen Blutung aus dem Kanalsystem.

Klinische Situation mit Pulpanekrose und deutlicher initialer Blutung

Ferner fand sich in der Apikalregion noch scheinbar normal-vitales Gewebe, dass von uns als eine Art Widerlager für das MTA “belassen” wurde…

Aus diesem Grund erscheint das Abschlussröntgenbild und die Position des MTAs ungewöhnlich…

Abschlussröntgenbild

Die alio loco durchgeführte Röntgenkontrolle verdeutlicht, dass unsere Einschätzung jedoch “richtig” gewesen sein muss…

6 Monate post-op mit deutlicher apikaler Obliteration
Prä-op vs. post-op

Es bleibt also dabei: “Trauma, man weiß nie was passiert”…

Grundsatzfrage – Fall III

Von Christoph Kaaden

Vor einiger Zeit hatte ich Sie hier nach Ihrem möglichen Vorgehen bei Zähnen mit Rissbildung gefragt.

Unser Vorgehen ist recht gleich mit dem von Jörg Schröder beschriebenen.

Etwas zu denken gab mir aber u.a. die nachfolgende Übersichtsarbeit, die solchen Zähnen eine bessere Prognose zuspricht, als ich es erwartet hätte.

(Sehr) kritisch bleiben Zähne mit zusätzlicher (lokal erhöhter) Taschensondierung und Rißverlauf über den kompletten Pulpakammerboden und / oder in ein Kanalsystem hinein…

in dem nachfolgenden Fall lag ein einseitiger Riss bis zum Kammerboden vor, der zu einer Pulpitis (grundsätzlich prognostisch natürlich besser als bei bestehender Nekrose) geführt hatte.

Nach eingehender Beratung mit der Patientin (MKG-Chirurgin) entschieden wir uns für den Versuch der Zahnerhaltung.

Zustand nach also loco begonnener Behandlung
Präoperative intraorale Situation – alio loco
Zustand nach initialer Rißdarstellung – alio loco
Rißdarstellung intrakoronal – Verlauf über distale Wand bis zur Mitte des Pulpakammerbodens

Intraoperativ hielt der Zahn dann noch eine zusätzliche kleine Überraschung parat, die mir im Vorfeld und zunächst auch während der Therapie verborgen geblieben war…

Masterpoint-Aufnahme

Verdacht auf zweite (disto) bukkale Radix

Tiefe Gabelung bukkal

Röntgenkontrolle nach Downpack bei “Mini-Molar”
Post-op Mini-Molar

Post-op vs prä-op

Demnächst stelle ich Ihnen den nächsten klinischen Fall dieser Serie vor…

Grundsatzfrage

Von Christoph Kaaden

Heute würde ich Ihnen gerne eine Grundsatzfrage stellen:

“Wann ist ein Riss ein RISS”

und damit für Sie ein Grund den Zahn als hoffnungslos anzusehen?

Bitte nutzen Sie die Kommentarfunktion und schildern Sie mir Ihre Beweggründe.

Hier ein paar Beispiele unsrer jüngsten behandlerischen Vergangenheit und die Frage, wie Sie entscheiden würden…?

Zahn 14 mit pulpitischen Beschwerden seit einigen Tagen

Zustand nach Trepanation alio loco mit Frakturlinien mesial und distal ohne Beteiligung des Pulpakammerbodens

Zahn 14 mit pulpitischen Beschwerden seit einigen Tagen..

Zustand nach Entfernung der vormaligen Restauration

Ausgangsröntgenbild

Also…

wie handeln und denken SIE in solchen Fällen?

Fistel unklarer Genese (II)

Von Christoph Kaaden

Vor Kurzem habe ich hier über die Geschichte vom Alissa berichtet.

Aufgrund der infektionsbedingten externen Wurzelresorption distal und der lateralen Aufhellung haben wir uns für eine endodontische Therapie des Zahnes 21 entschieden.

Intrakoronal bestätigte sich der “Verdacht”der Pulpanekrose. Der vormals wiederholt durchgeführte Sensibilitätstest war in diesem Fall falsch-positiv.

Vier Wochen nach dem ersten Behandlungstermin war die Fistel verheilt und wir konnten das Kanalsystem mittels MTA und Guttapercha/Sealer Backfill füllen.

Kontrolle des MTA plugs nach Applikation

Abschlussaufnahme nach MTA-Apexifikaiton

Fistel unklarer Genese (I)

Von Christoph Kaaden

Seit circa einem Dreivierteljahr plagt die heute neunjährige Alissa eine Fistel in Regio 22.

Ursprünglich wurde der Milchzahnrest des 62 als ursächlich erkannt und daraufhin entfernt…

Alio loco angefertigtes OPG mit Milchzahnrest Regio 62

Leider stellte sich der gewünschte Erfolg nicht ein und die Fistel persistierte.

Das zu einem späteren Zeitpunkt angefertigte Einzelzahnröntgenbild dieser Region liess nun den Verdacht aufkommen, dass Zahn 63 ursächlich sein könnte.

Das alio loco angefertigte Foto zeigt eine Fistel in Regio des durchbrechenden Zahnes 22

Daraufhin wurde auch dieser Zahn entfernt..

Leider mit genauso wenig Erfolg, wie bei der vorherigen Therapie….

die Fistel persistierte…

Der spätere Versuch, den “Fistelgang” mittels Guttaperchastift radiologisch besser darzustellen war ebenfalls mässig erfolgreich und brachte keine weiteren wertvollen Informationen…

Der Fistelgang wurde daraufhin wiederholt gespült, was nur kurzzeitig zu einer Reduktion des Granulationsgewebes führte…

die Fistel persistierte…

Die behandelnde Kieferorthopäden überwies uns schliesslich die junge Patientin, nachdem ihr der nächste Therapievorschlag wenig schlüssig erschien.

Angedacht war, den bisher nicht durchgebrochenen Zahn 23 chirurgisch freizulegen, um diesen dann zu extrudieren…

Bei unserer Erhebung der Anamnese gab die Mutter an, dass ihre Tochter in der Vergangenheit zweimal ein Frontzahntrauma in der Oberkieferfront erlitten hatte. Zuletzt resultierte dies in einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 21. Dies war vor circa zwölf Monaten.

Der Defekt war im Anschluss mittels Kompositfüllung versorgt worden.

Klinisch stellte sich die Situation für uns so dar:

Die weiteren Untersuchungen brachten keine besonderen Erkenntnisse.

Der wiederholt durchgeführte Sensibilitättstest (Kältespray) der entsprechenden Zähne wurde von Alissa als positiv angegeben. Der Lockerungsgrad und die Klopfempfindlichkeit waren unauffällig…

Wie sollte es Ihrer Meinung nach weitergehen?

leider persistiere die Fistel.