Keine Angst vor bösen Stiften!

Veröffentlicht am 21. Dezember 2020 von Jörg Schröder

von Jörg Schröder

Der Titel des heutigen Beitrages schmückte in leicht abgeänderter Form sowohl einige Wurzelspitzebeiträge als auch 90-minütige Vorträge.

Der Hauptdarsteller dabei immer: Das Thomas-Post-Puller-System. Wenn es nicht bereits verfügbar wäre definitiv etwas was erfunden werden müsste.

Und, wie ich finde, eine in einer spezialisiert arbeitenden Praxis eine Investition, die sich rentiert. In Zeit (und somit in Geld) und im Sinne von vorhersagbarer Machbarkeit einer Behandlung.

Sicher, es gibt endodontische Schulen, die in der vorliegenden Situation der WSR den Vorzug geben würde. 6 Millimeter Retro-Präparation und sogar noch länger sind mit den zur Verfügung stehenden Ultraschallansätzen möglich. Doch macht das diesen Zahn mechanisch stabiler? Und was spricht gegen die orthograde Revision? Maximal der ungewöhnliche und leider zylindrische Stift. Zu allem Übel auch noch mit diamantierter Oberfläche (was ich aber zum Zeitpunkt der Behandlungsplanung jedoch noch nicht wusste).

Klinisch lief die Behandlung dann wie im nicht vorhandenen Handbuch des Thomas-Systems beschrieben:

Freilegen des Stiftes, Einschätzen der Einschubrichtung, Reduktion des koronalen Aufbaus zu einem Beinahezylinder, zylindrische Präparation mittels stirnschneidendem Trepanbohrer, Aufschrauben des Gewindeschneiders und zu guter Letzt das Ansetzen der Spreitze.

Hier ist es wichtig, die mitgelieferten Silikonscheiben zu nutzen. Ich modifiziere diese so, dass ich an einer Stelle die Scheibe mit einem Skalpell so schlitze, dass ich sie nach dem Aufdrehen des Gewindeschneiders auf denselben aufschieben kann. So können problemlos auch, wenn erforderlich, mehrere Scheiben aufgebracht werden.

Nach Entfernung des Wurzelstiftes wurde der Zahn zwecks sicherem Kofferdamsitz adhäsiv aufbaut und dann nach Auffinden des Originalkanals aufbereitet und obturiert.

Sicher,

Wer hat Angst vor’m bösen Stift? Teil 1 , Metallstift

Veröffentlicht am 27. Januar 2020 von Jörg Schröder

von Jörg Schröder

Diesen Titel trugen in der Vergangenheit bereits mehrere Einzelbeiträge und auch einige 90-minütige Podiums-Vorträge waren so benannt.

Denn immer noch werden viele Stift- oder schraubenversorgte Zähne einer chirurgischen Intervention zugeführt, die aufgrund verschiedener Abweichungen vom Idealverlauf (keine retrograde WF nach WSR, nicht korrekt platzierte retrograde Füllungen, nicht aufbereitete Kanalsysteme) leider nicht erfolgreich enden.

Der jeweils vorhandene Stift lässt offensichtlich nur einen Schluss zu:

Wurzelspitzenresektion!

Unvorstellbar offensichtlich, dass ein Stift oder eine Schraube vorhersagbar orthograd entfernt werden könnte. Dabei kann es – auch in schwierigen Fällen – so einfach sein.

In vorliegendem Fall war die Resektion bereits erfolgt. Das kontaminierte Wurzelfüllmaterial verhinderte bei gleichzeitigem Fehlen einer retrograden Füllung das Ausheilen der periapikalen Pathologie.

Ein Werkzeug, welches ich seit Jahren schätze und nicht mehr missen möchte, ist das Thomas-Post-Puller-System. Dieses und die von Zeit zu Zeit notwendigen Ersatzteile beziehe ich seit Jahren bei Hofmeester Dental in Rotterdam.

Mit diesem aus Silikonscheiben, Trepanbohrern, Gewindeschneidern und einer Art rändelrad-betriebener Spreize bestehende Set kann jeder metallische Stift oder jede Wurzelschraube vorhersagbar entfernt werden.

Selbst im weit distalen Bereich ist eine Anwendung möglich.

Dazu musste in diesem Fall zunächst die vorhandene Krone entfernt und ein präendodontischer Aufbau angelegt werden. Nur so konnte nach absoluter Trockenlegung der massive gegossene Aufbau bis auf den im palatinalen Kanal verankerten Stift reduziert werden. Anschliessend wurde der der Stiftgröße entsprechende Trepanbohrer unter Wasserkühlung eingesetzt, um nachfolgend den Gewindeschneider verwenden zu können. Dieser ermöglicht eine Kraftübertragung auf den verankerten Stift. Bereits nach den vorbereitenden Schritten liess sich der Stift gering im Stiftbett drehen. Eine Entfernung mit Handkraft gelang jedoch nicht. Daher wurde die Spreize eingesetzt, womit die Entfernung in unter 30 Sekunden gelang. Gesamtaufwand für Ekr, Aufbau und Stiftentfernung ca. 50 Minuten.

Die Aufbereitung der weiten Kanalsysteme bis zum Neoforamen gelang anschliessend problemlos. Aufgrund der fehlenden Konstruktion wurde in P und MB ein kollagenes Widerlager eingesetzt, bevor die Kanalsysteme mit MTA und warmer Guttapercha verschlossen wurde. DB wurde in warmer vertikaler Kompaktion gefüllt.

Und wer hat noch Angst vor’m bösen Stift? Niemand.

Thomas System in Aktion

Veröffentlicht am 12. Februar 2014 von Donald Becker und Freunde

von Ronald Wecker

Gegossene Stiftaufbauten und zementierte Schrauben stellen bei der endodontischen Revisionsbehandlung oftmals die erste zu überwindende Hürde dar.

Das Thomas-Stiftentfernungssystem wurde hier auf Wurzelspitze schon häufig erwähnt, ermöglicht es doch sehr vorhersagbar die Überwindung solcher Hürden.

Nachfolgend das Vorgehen in bewegten Bildern.

Saving Hopeless Teeth (XXVI)

Veröffentlicht am 18. Mai 2012 von Donald Becker und Freunde

von Ronald Wecker

Das der im folgenden dargestellte Zahn 45 a priori eher für eine prothetische oder implantologische “Lösung” geeignet ist wird wohl weitestgehend auf Zustimmung treffen.

3 Jahre nach Abschluss der zunächst nicht geplanten endodontischen Behandlung zeigt er aber, zu welchen regenerativen bzw. reparativen Leistungen unser Körper in der Lage ist, wenn die entsprechenden Voraussetzungen geschaffen werden können.

Die initiale Behandlung erfolgte, weil sich der 76-jährige Patient zunächst nicht mit dem Gedanken einer Entfernung der Zähne 47 (vertikale Wurzelfraktur der mesialen Wurzel), 46 (tiefe distale Karies, fragliche Restaurierbarkeit) und 45 (Zustand nach WSR und offensichtlich desintegriertem retrogradem Verschluss) anfreunden wollte.

Ob denn unter großem Einsatz nicht doch etwas versucht werden könne, wollte er wissen.

In der ersten Sitzung erfolgte die Entfernung der vorhandenen prothetischen Restauration nebst gegossenem Stiftaufbau. Das periapikal gelegene retrograde Fremdmaterial konnte leider nicht vollständig entfernt werden. Nach medikamentöser Einlage mit CaOH2 heilte die bestehende bukkale Fistelung innerhalb einer Woche vollständig ab.

Derart “ermuntert” erfolgte im nächsten Termin, nach erneutem Verweis auf den Charakter eines Erhaltungsversuches, nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers die Obturation mit MTA und der dentinadhäsive Aufbau. In den folgenden radiologischen Kontrollen konnte eine zunehmende Verkleinerung der apikalen Osteolyse beobachtet werden.

Drei Jahre postoperativ kann, mit den Limitationen eines zweidimensionalen Röntgenbildes, von einer weitestgehenden Ausheilung gesprochen werden. Der Zahn ist vollkommen symptomfrei und zeigt keine erhöhte Zahnbeweglichkeit.

Für mich sicher nicht der Grund, bei solchen Ausgangsbefunden standardmässig zu einem endodontischen Erhaltungsversuch zu raten.

Jedoch die Motivation in bestimmten Situationen (Bisphosphonattherapie, Blutgerinnungsstörungen, wichtiger prothetischer Pfeilerzahn) einen endodontischen Erhaltungsversuch auch bei scheinbar ungünstigen Ausgangssituationen in Erwägung zu ziehen.

Silberstiftabenteuer

Veröffentlicht am 30. September 2011 von Donald Becker und Freunde

Antworten

von Ronald Wecker

Das präoperative Röntgenbild verhiess einen interessanten Behandlungsverlauf:

Der im periapikalen Gewebe endende Silberstift in Zahn 22 war durch einen gegossenen Stiftaufbau mit sehr gutem Randschluss am Herausfallen “gesichert” worden.

Nach Abnehmen der Langzeitprovisorien mussten beide Zähne zunächst adhäsiv aufgebaut werden um das Anlegen des Kofferdams zu ermöglichen. Nach Reduktion des koronalen Stiftanteils konnten die gegossenen Aufbauten mit Hilfe des Thomas-Post-Puller-Systems entfernt werden.

Der im oberen Kanaldrittel gelegene Silberstiftanteil hatte durch das Präparieren und Einsetzen des gegossenen Aufbaus deutliche Deformationen erlitten, sodass ein Entfernungsversuch mittels Greifinstrument nicht in Frage kam. Zu groß die Möglichkeit den Silberstift dabei zwischen oberen und mittlerem Wurzeldrittel abzureissen.

Daher wurde das um den Stift befindliche Obturationsmaterial vorsichtig mit einer Endosonore-Feile der Größe 20 entfernt. Dabei ist darauf zu achten den Silberstift nicht zu touchieren. Durch intermittierendes Spülen konnten so drei Viertel des Silberstiftes freigelegt werden. Anschliessend wurde das apikal verbliebene Obturationsmaterial mit Handinstrumenten der Größe 008-12,5 passiert um ein Verklemmen des Silberstiftes im Bereich des Foramens zu vermeiden.

Die Entfernung erfolgte mittels Kanülentechnik: Eine klemmungsfrei den Silberstift umschliessende, stumpfe Luer-Lock-Kanüle wurde nach Trocknung von Silberstift und Kanal mit einem dualhärtendem Komposit gefüllt und unter visueller Kontrolle bis zu der vorher durch eine Markierung gekennzeichnete Einbringtiefe auf den Silberstift geschoben.

Nach langen 3 Minuten des Wartens konnte der Silberstift nun mit einer Arterienklemme samt Kanüle aus dem Kanal entfernt werden. Das angefertigte Röntgenbild zeigt sowohl die vollständige Entfernung des Silberstiftes als auch den mit Obturationsmaterial gefüllten, sehr weiten Kanalhohlraum an Zahn 22.

Nach chemomechanischer Aufbereitung beider Zähne stellte sich nun die Frage der temporären Versorgung.

Um einen erneuten Zugang zu den Kanalsystemen zu erleichtern kamen DT Illusion Stifte von VDW zum Einsatz. Thermisch reaktive Farbpigmente machen die Stifte nach Abkühlung durch Luft oder Wasserspray sichtbar. Bei Körpertemperatur haben die Stifte ein normales, milchglasähnliches Erscheinungsbild.

Nachdem das Kalziumhydroxid mit einem kleinem Schaumstoffpellet abgedeckt worden war wurde eine kleine Schicht Cavit in den Kanal eingebracht. Anschliessend wurde die Zahnhartsubstanz konditioniert und beide Zähne nach Einbringen eines passenden DT Illusion Stiftes dentinadhäsiv aufgebaut. Nach Grobpräparation erfolgte das Adaptieren und Zementieren der vorhandenen Langzeitprovisorien.

In der zweiten Behandlungssitzung konnte, da beide Zähne adhäsive Aufbauten trugen, auf den Einsatz von Butterfly-Klammern zur Befestigung des Kofferdams verzichtet werden.

Die Fixierung des Kofferdams an den präparierten Zähnen erfolgte durch Anfertigung einer individuellen “Klammer” aus einem fliessfähigen Komposit. Nach erneutem Anlegen der Zugangskavitäten wurden beide Kanalsysteme nach ausgiebiger ultraschallunterstützter Irrigation obturiert. Aufgrund des großen Foramendurchmessers und dem Fehlen einer Konstriktion kam an Zahn 22 MTA zum Einsatz. Die Zugangskavität wurde nach Insertion eines Quarzfaserstiftes dentinadhäsiv verschlossen.

Wenngleich das Entfernen von Faserstiften unter dem Mikroskop recht unproblematisch durchzuführen ist, erleichtert der Einsatz der DT Illusion Stifte diesen Behandlungschritt nochmals deutlich.

Saving hopeless teeth (XXI)

Veröffentlicht am 10. September 2010 von Donald Becker und Freunde

von Ronald Wecker

Beim Anblick des Röntgenbildes des überweisenden Kollegen kamen mir starke Zweifel, ob sich der Stift an 11 entfernen lässt, ohne dass es zu einer den Zahnerhalt gefährdeten Längsfraktur kommt. Die Krone nebst sporadisch auftretender Fistelung war schon einige Jahre in situ.

Nach Vorgespräch und Rücksprache seinem Behandler entschied sich der Patient zu einem Erhaltungsversuch. Das kurzfristige Ein-Jahres-Ergebnis lässt hoffen.

Zur Entfernung des Stifts kam das an dieser Stelle schon öfters beschrieben Thomas-System zum Einsatz. Aufgrund einer im apikalen Drittel befindlichen lateralen Perforation gestaltete sich das Einbringen des kollagenen Widerlagers und des MTA besonders schwierig. Eine kleine laterale Extrusion liess sich nicht vermeiden.

Die provisorische Versorgung erfolgte mittels dentinadhäsivem Stiftaufbau, durch den hindurch in der Obturationssitzung der erneute Zugang gelegt wurde.

Auch hier, wie im Fall von letzter Woche erwähnt, ist es die mechanische Prognose die über Wohl oder Wehe entscheiden wird.

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Saving hopeless teeth (XVI) – Apikale Aufhellung (21)

Veröffentlicht am 14. Mai 2010 von Donald Becker und Freunde

von Ronald Wecker

Hoffnungslos, das war das Wort das mir spontan beim Betrachten des Röntgenbildes von Zahn 45 einfiel. Ein Wort das auch sehr gut zu 46 und 47 passen würde.

Zahn 47 wies eine Vertikalfraktur der mesialen Wurzel auf, 46 war tief zerstört und Zahn 45 ….

Zustand nach WSR vor ca. 8-9 Jahren. Seitdem beschwerdefrei, nun aber seit 2 Wochen eine Fistelung mesial von 45 . Das retrograde Verschlussmaterial war deutlich disloziert. Der Zahn zeigte nur eine geringe Lockerung jedoch eine deutliche Aufbissempfindlichkeit. Meiner Empfehlung einer implantologischen Lösung des Problems wollte der fast 80-jährige Patient nicht folgen ohne vorher einen Erhaltungsversuch unternommen zu haben.

Nach Entfernung der prothetischen Krone konnte der massive Stiftaufbau mit Hilfe des Thomas-Systems problemlos entfernt werden. Nach großvolumiger Spülung mit CHX gelang es das dislozierte retrograde Verschlussmaterial unter dem Dentalmikroskop zu visualisieren.

Da die Zementpartikel größer als der apikale Kanaldurchmesser waren, wurden die Zementpartikel mittels Ultraschall zerteilt. Trotz hartnäckigem Bemühen gelang es nicht alle Partikel aus dem Periapikalbereich zu entfernen.

Die Idee einer adhäsiven provisorischen Versorgung des Zahns um eine medikamentöse Einlage zu ermöglichen wurde nach kurzem Abwägen der Vor- und Nachteile verworfen. Der ausgedehnte knöcherne Defekt birgt die Gefahr einer Verschleppung von CaOH2 in das periapikale Gewebe, das erneute Anlegen der Zugangskavität führt zu, wenn auch geringfügigem, erneutem Hartsubstanzverlust. Daher wurde die Behandlung in einer Sitzung durchgeführt.

Nach Erstellen eines kollagenen Widerlagers erfolgte die Obturation mit MTA Angelus. Anschliessend wurde der Zahn unter Verwendung eines Quarzfaserstiftes dentinadhäsiv aufgebaut und mit einer provisorischen Krone versorgt.

In weiteren Behandlungssitzungen wurde Zahn 46 adhäsiv aufgebaut und endodontisch versorgt, die mesiale Wurzel von Zahn 47 entfernt, die distale Wurzel ebenfalls endodontisch behandelt und laborgefertigte Langzeitprovisorien eingegliedert.

Das 14 Monatsrecall zeigt eine deutliche Reduktion der apikalen Aufhellung. Der Zahn zeigt keine erhöhte Beweglichkeit und normale Sondierungstiefen. Die Fistelung war 1 Woche postoperativ verschlossen.

Sicherlich kein Behandlungsfall aus dem geschlossen werden kann, dass stark kompromittierte Zähne in jedem Fall erhalten werden können. Darüber hinaus ist die Nachbeobachtungszeit als kurz zu bezeichnen und das Risiko einer Längsfraktur sicherlich hoch.

Aber der Fall zeigt zu welchen regenerativen Leistungen unser Organismus in der Lage ist, wenn wir die entsprechenden Umgebungsbedingungen schaffen können.

Und ich hoffe der Patient erscheint regelmässig zum Recall.

Das nenne ich Service!

Veröffentlicht am 23. November 2009 von Jörg Schröder

Antworten

Von Jörg Schröder

Im Sommer gab es hier auf Wurzelspitze einen Bericht des Kollegen Wecker in dem ein Stiftentfernungs-System (Thomas-System) vorgestellt wurde. Bezogen hatte er das gesamte Kit über ein niederländisches Dentaldepot, Hofmeester Dental B.V. in Amsterdam. Die Kaufempfehlung und die dazugehörige Bezugsquelle stammte von Marga Ree, einer in meinen Augen weltweit herausragenden praktisch tätigen Endodontologin.

Meine eigene Bestellung lief damals vollkommen problemlos ab. Innerhalb einer Woche war das ersehnte Päckchen in meiner Praxis, die Rechnung konnte per Banküberweisung beglichen werden. Der Gesamtpreis lag deutlich unter dem, der für das bauartgleiche Ruddle-System hier in Deutschland aufgerufen wurde.

Durch häufigen Einsatz verloren die stirnfräsenden Trepanbohrer der Größe 3 und 4 mittlerweile zunehmend an Schneidfreudigkeit. Drei massive Si-Pal-Stifte gaben ihnen vor 4 Wochen den Rest.

Also kurz ins Internet und die Telefonnummer des Depots ausfindig gemacht. 6 Minuten später war alles erledigt. Der kompetente Mitarbeiter nahm meine Bestellung auf und fragte noch gleich nach, ob denn bereits ein konkreter Patiententermin bestünde. Da das komplette Nachrüst-Set mit allen Trepanbohrern, das ich bestellen wollte, nicht sofort verfügbar war, bot er mir an aus einem Originalset die von mir am dringendsten benötigten Trepanbohrer der Größe 3 und 4 noch am gleichen Tag zu versenden, damit “mein” Set wieder voll einsatzfähig wäre. 3 Tage später waren die Ersatzteile da.

Das nenne ich Service!

Wer hat Angst vor m bösen Stift?Niemand!!!

Veröffentlicht am 12. März 2009 von Donald Becker und Freunde

Von Ronald Wecker

Wer kennt nicht den Kinderreim: “Wer hat Angst vor’m bösen Wolf ? Niemand!” ? Er soll wohl Mut machen, wenn man sich auf die Begegnung mit dem Schrecklichen vorbereitet.
Mut machen soll auch dieser Beitrag.

Immer noch werden gegossene Stift-Stumpfaufbauten viel zu oft als unüberwindbare Hürde bei einer orthograden Revision angesehen und derart versorgte Zähne beim Bestehen einer apikalen Parodontitis primär einer chirurgischen Therapie unterzogen. “Den Stift kriegen wir eh nicht raus.”

Die nichtsonderlich hohen Erfolgsraten einer solchen Therapie verwundern angesichts der Ursache der apikalen Parodontitis (bakterielle Kontamination des Kanalsystems) und des Unvermögens, die koronal der Resektionsstelle gelegenen Kanalanteile zu desinfizieren, nicht wirklich.

Sicherlich gibt es Ausnahmesituationen, in denen die mit der Entfernung des gegossenen Stiftaufbaus verbundenen Risiken so hoch sind, dass einer retrograden Vorgehensweise der Vorzug zu geben ist. In der überwiegenden Mehrzahl der Behandlungsfälle ist jedoch eine Entfernung der gegossenen Stiftaufbauten mit einer hohen Vorhersagbarkeit möglich. Neben einem übersichtlichen Arbeitsfeld, guter Beleuchtung und adäquater Vergrößerung ist ein durchdachtes Stiftentfernungssystem sinnvolles Hilfsmittel für eine erfolgreiche Entfernung gegossener Stiftaufbauten.

Und zwar solcher Stiftaufbauten, die, zum Leidwesen des Revisionators/ der Revisionatorin, eine hervorragende Primärpassung, einen geringen Zementspalt, eine zylindrische Form und eine Ausdehnung bis ans Ende des mittleren Kanaldrittels aufweisen.

r21

Das Stiftentfernungssystem von Thomas/Gonon ist ein Hilfsmittel, auf das ich in meiner Praxis nicht mehr verzichten möchte.
Es arbeitet zuverlässig und vorhersagbar. Die schneidenden Instrumente (Stirnfräsen und Gewindeschneider) haben eine gute Standzeit und es steht eine ausreichende Auswahl an unterschiedlichen Instrumentengrößen zur Verfügung.
Die übersichtliche Anordnung in einer sterilisierbaren Metallbox erleichtert dem Behandler das Arbeiten und den Mitarbeitern die problemlose Aufbereitung und erneute Bereitstellung.

Die Anwendung ist denkbar einfach: Der m.E. nach wichtigste Behandlungsschritt ist die Reduktion des gegossenen Aufbaus auf den eigentlichen Stiftanteil.

Geschieht dies in Verlängerung der Stiftlängsachse so ist die Entfernung so gut wie sicher möglich. Liegt man mit der Reduktion “daneben”, besteht aufgrund der beim Entfernungsversuch schräg zur Stiftachse ansetzenden Kräfte ein erhöhtes Risiko von Wurzelfrakturen und Zahnhartsubstanzaussprengungen. Daher ist es wichtig sich für diesen Schritt ausreichend Zeit zu nehmen.

Anschliessend wird der erreichbare Anteil des Befestigungzements mit Ultraschallinstrumenten entfernt und sichergestellt, dass eine Rotation des Stifts um seine Längsachse problemlos möglich ist.

Dann wird mittels stirnfräsenden rotierenden Instrumenten der Stiftaufbau so reduziert, dass mit einem daruf abgestimmten Gewindeschneider eine sichere Verbindung zwischen Gewindeschneider und Stift erzielt wird. Da der Gewindeschneider linksdrehend eingesetzt wird, können so geschraubte Stifte ohne Mühe entfernt werden.

Stifte, die sich derart nicht lösen, können mit einer einem Korkenziehermechanismus nicht unähnlichen Zange achsengerecht aus dem Zahn entfernt werden.

Der Anschaffungspreis mag anfangs schrecken, die eingesparte Arbeitszeit und das deutlich erweiterte Therapiespektrum machen diesen kleinen Nachteil mehr als wett. Erworben habe ich dieses nützliche Tool übrigens auf Anraten meiner holländischen Kollegin Marga Ree bei einem niederländischen Dentaldepot.

Nicht unerwähnt lassen möchte ich den Umstand, dass die Kostersparniss im Vergleich zu den Angeboten in Deutschland im deutlich dreistelligen Euro-Bereich lag.

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