Infektionsbedingte Resorptionen
Zunächst: es ist richtig, dass die Resorptionen nur von extern kommen können. Die nekrotischen Gewebe im Wurzelkanal können das natürlich nicht leisten.
Aber. Die im Wurzelkanal befindlichen Mikroorganismen triggern die Resorptionen auf der Außenseite der Wurzel.
Befinden sich in WK keine Mikroorganismen, gibt es auch keine infektionsbedingte Resorptionen.
Kleine Einschränkung: zunächst infektionsfreie Ersatzresorptionen erreichen fekden mikrobiell beladenen Sulcus, worauf hin sich eine späte infektionsbedingte Resorption entwickeln kann.
Dies beobachteten wir in den eigenen Fällen frühestens 18 Monate nach Replantation-frühere infektionsbedingte Resorptionen beobachteten wir nicht.
Eine Differenzierung nach frühen/späten Resorptionen erfolgt in der sonst vorhandenen Literatur leider nicht.
Das Vermeiden jeglicher früher infektionsbedingter Komplikationen entspricht auch den Tierexperimenten von Andreasen und vielen anderen: nur auf diese Art und Weise lassen sich Infektionen vermeiden, was wichtig ist, wenn Medikamente oder Verfahren getestet werden sollen: in Anwesenheit von Mikroorganismen kann man eine Wirkung jeglicher eingebrachter Medikamente vergessen – außer Antibiotika. Sogar das zur Resorptionsprotektion applizierte Flourid wird von den getriggerten Resorptionszellen einfach überrannt und bleibt wirkungslos, wenn die endodontischen Versorgung erst verzögert erfolgt (also eine Infektion etabliert ist). Leider werden Andreasen ersten infektionsbedingte Resorptionen bereits viele sechs Tage nach Replantation beobachtet
Aus meiner Sicht völlig unverständlich ist, dass die in den Tierversuchen regelhaft eingesetzte extraorale endodontische Versorgung, die perfekt funktioniert – für den klinischen Einsatz am Menschen abgelehnt wird.
Sie haben allerdings nicht ganz unrecht, dass die extraorale Lagerung/das Ausmaß der Schädigung im Parodont das Auftreten, den Umfang und die Progression infektionsbedingter Resorptionen beeinflusst:
je stärker die Schädigung, umso mehr Dentinkanälchen liegen frei – umso größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass Dentinkanälchen mit „mikrobiellem Inhalt“ eröffnet sind. Soll heißen: im Idealfall (physiologische Rettung/sofort in Zahnrettungsbox – keine Schädigung – keine Initialen Resorptionen – unverletztes Zement – kein Freilegen von Dentinkanälchen) ist es ziemlich egal, was sich im Wurzelkanal abspielt. Nach ein oder 2 Stunden Trockenlagerung ist dagegen alles Parodontalgewebe kaputt, wenn dann belassen, triggern diese die initialen Resorptionen, durch die dann ganz umfangreich Dentinkanälchen freigelegt werden – was dann eben auch umfangreiche infektionsbedingte Resorptionen zur Folge hat.
Zu dem bisherigen guten Verlauf bei Ihrem Patienten hat wohl auch beigetragen, dass er älteren Semesters ist: dann haben die Dentinkanälchen einfach ein kleineres Lumen, sind vielleicht sogar vollständig obliteriert, und es kommt weniger Information “ Mikroorganismus“ (= Hauptfeind) auf der Außenseite der Wurzel an.
Ankylosen bei Erwachsenen:
auch hier haben sie recht – unter der Voraussetzung, dass es nicht zu infektionsbedingten Resorptionen kommt. Dann hat der Patient eben einen ankylosierten Zahn statt eines ankylosierten Implantates. Solche Zähne können durchaus „Jahrzehnte oder lebenslang“ in situ verbleiben – was will man mehr?
Ankylosen bei noch Wachsenden:
es ist richtig, ankylosierte Zähne lassen sich auch kieferorthopädisch nicht bewegen; sie könn(t)en als absolute Verankerung genutzt werden. Der Versuch einer kieferorthopädischen Extrusion endet unweigerlich im Desaster mit Intrusion und Kippen der Nachbarzähne.
Ich bevorzuge, wenn immer möglich, die Transplantation von Prämolaren oder Milcheckzähnen zum Ersatz eines verlorenen oder verloren gehenden (=ankylosierten) mittleren Schneidezahnes.
Wenn das nicht möglich ist und die Infraposition >=1 mm beträgt, empfiehlt sich die Dekoronation.
So viel im Kurzdurchlauf. Sollte ich eine wesentliche Frage übersehen haben, bitte nachhaken.
Besten Dank für dieses einmal wieder sehr ausführliche und aufschlußreiche posting. Deutet diese Aussage “ … in Anwesenheit von Mikroorganismen kann man eine Wirkung jeglicher eingebrachter Medikamente vergessen – außer Antibiotika“ an, daß Ledermix eine zu bevorzugende Option im Rahmen einer Erstversorgung darstellen kann?
„Aus meiner Sicht völlig unverständlich ist, dass die in den Tierversuchen regelhaft eingesetzte extraorale endodontische Versorgung, die perfekt funktioniert – für den klinischen Einsatz am Menschen abgelehnt wird.“ Nun, dies kann ja jeder handhaben, wie er es für richtig hält, ohne sich einer bestimmten Lehrmeinung zu unterwerfen. In meinen Augen stellt die extraorale Versorgung aber auch ein gewisses Risiko dar, da die optimale Lagerung des Zahnes im Medium nicht unbedingt gewährleistet sein kann. Ist hier einer einzeitigen Behandlung im Sinne der direkten Wurzalkanalfüllung der Vorzug zu geben oder eher einer zweizeitigen Vorgehensweise, also zunächst medikamentösen Versorgung?
Herzlichen Dank für die ausgesprochen intelligenten Fragen, sehr wohltuend.
Ledermix: Ja und nein.
Zunächst: wenn die endodontische Behandlung rechtzeitig erfolgt, braucht es keine Antibiotika! Ist der Kanal bereits gefüllt, können keine Mikroorganismen hinein und die chemische Keule ist nicht nötig.
Einschränkung: Tetrazykline haben eine antiresorptive Wirkung, die wir gerne ausnutzen. Da nehmen wir die antibiotische Wirkung quasi in Kauf.
Ledermix ist wegen des anderen Inhaltsstoffes interessanter: dem Corticoid. Auch dieses hat über die Reduktion der übermäßigen Entzündungsantwort resorptionsminimierende Wirkung.
Es wird derzeit diskutiert, Ledermix nach der Trepanation als Medikament mit Depotwirkung (Corticoid) in den Wurzelkanal einzubringen. Via Dentinkanälchen soll es dann im Parodont über eine längere Zeit resorptionsmindernd wirken.
Nach einer klinischen Studie in Großbritannien zeigte sich Ledermix mit etwas besseren Ergebnissen als Kalziumhydroxid, aber auf Zufallsniveau (nicht signifikant). Problem: das angestrebte frühere Einbringen -geplant ein bis drei Tage nach Replantation – machte wegen der Empfindlichkeit der verletzten Gewebe größere Probleme und konnte nicht immer so durchgeführt werden.
Kleine Anekdote
Unter den Bedingungen der Studie – es wurden nur Zähne eingeschlossen, die berechtigte Aussichten auf richtige Einheilung hatten (< 20 Minuten trocken) – wären unsere Ergebnisse (nach extraoraler Endo mit Titanstift, also ohne Depotmedikament; dafür mit ART: parodontale Applikation von Corticoid und Tetrazyklin sowie Emdogain) deutlich besser gewesen.
Erklärung:
Die endodontische Applikation der Medikamente kann erst dann wirksam werden, wenn parodontale initiale Resorptionen Dentinkanälchen bereits eröffnet haben. Dagegen wirkt die parodontale Applikation sofort antiresorptiv. D.h., dass die Destruktionen an der Wurzeloberfläche durch initiale Resorptionen sehr viel geringer sind. Offensichtlich bedarf es unter den vorgenannten Bedingungen keines Medikamentendepots im Wurzelkanal. Bzw.: die konventionell endodontische "chemomechanische" Therapie schädigt das Parodont stärker als die extraorale Stiftinsertion. Siehe später.
Ledermix hat ein drastisches Verfärbungspotenzial. Nach Studien von Martin Trope ist ein alleiniges Corticoid-Präparat (ohne das verfärbende Tetracyclin) genauso wirksam. Problem: diese Studien sind von der Methode, vor allem bezüglich der statistischen Auswertung, schlicht als katastrophal zu werten und daher nicht nutzbar. Es gilt außerdem obige Einschränkung der verzögerten Wirksamkeit.
Zusammenfassung
Wenn uns etwas ins Handwerk pfuscht, dann sind es Mikroorganismen. Ganz im Sinne der Endodontie sollte eine Infektion im Endodont vermieden werden: Prävention war schon immer besser als Therapie. Sind Mikroorganismen abwesend, wirken heilungunterstützende Medikamente. Sind Mikroorganismen anwesend, triggern sie massiv Resorptionen und führen damit zu umfangreichen Substanzverlusten.
Extraorale Endodontie
Mir ist ein Fall bekannt, da wurde ein Zahnarzt wegen extraoraler endodontischer Versorgung an einem traumatisierten Zahn verklagt – das ist schon viele Jahre her, da fehlte mir noch entsprechendes Wissen, und es ist mir auch zu spät zu Ohren gekommen, sonst hätte ich interveniert … Ich weiß nicht, was daraus geworden ist, aber Leitlinien haben ihre Gefährlichkeit. Insofern ist es keine freie Entscheidung…
Schädigung im Parodont:
Möglicherweise, aber nicht in einem klinisch relevanten Umfang: alle (!) Zähne, die wir nach extraoraler Stiftinsertion replantiert oder transplantiert haben und die aufgrund der Rettungsbedingungen oder der Situation (Schädigung bei Extraktion) als gering geschädigt eingestuft wurden, heilten funktionell, also ohne Ankylose ein.
Ähnliche Beobachtungen wurden auch in sämtlichen tierexperimentellen Studien berichtet – wenn man die Rohdaten in den Tabellen nachanalyisert. Dass die Autoren der Studien in ihrer Voreingenommenheit falsche Schlüsse gezogen haben, ist eine der großen Katastrophen der Traumatologie und ausgesprochen peinlich… Ich arbeite gerade an einer entsprechenden Publikation, bin aber bereit, bei Bedarf hier weitere Auskünfte zu geben….
Ich befürchte, dass es die konventionelle WK-Behandlung ist, die nicht nur mit infektionsbedingten Resorptionen zu kämpfen hat, sondern auch vermehrt Ankylosen verursacht:
Die orthograde Wurzelkanalpräparation verlangt zwingend den Einsatz gewebeauflösender Spüllösungen. Das dazu benutzte Natriumhypochlorit ist hoch toxisch. Tritt es am Apex der Zähne aus, kann es sich im apikalen Parodont ausbreiten: es wird durch die zerrissenen Fasern nicht aufgehalten. Schaut man sich die Studien zu Tierversuchen an, dann wird regelmäßig berichtet, dass Ankylosen im apikalen Wurzeldrittel beginnen. Mir fällt kein anderer Grund dafür ein, als eine solche Schädigung durch das Austreten toxischer Substanzen.
Besten Dank, Yango,
dieser Beitrag lässt nun keine weiteren Fragen mehr offen. Eine Anmerkung zu Therapiefreiheit und Leitlinien sei mir erlaubt. Wissenschaftliche Leitlinien sind nach Definition der AWMF für Ärzte und Zahnärzte rechtlich nicht bindend und haben weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung. Darüber hinaus verhält es sich so, dass unter Federführung oder Beteiligung der DGZMK keine wissenschaftliche Leitlinie zur Behandlung des dentoalveolären Traumas existiert.
Herzliche Grüße
Marc
Pardon,
Frage übersehen einzeitig versus zweizeitig.
Bezieht sich das auf extraoral? Bitte nicht zweizeitig: dann tritt auch noch das eingebrachte Kalziumhydroxid apikal aus…
Bei Bezug auf konventionell/intraoral: es gibt eine Studie, die zeigt, dass die sofortige Füllung mit Guttapercha mindestens die Ergebnisse bringt wie eine temporäre Wurzelfüllung (“Med“) mit Kalziumhydroxid und anschließender Guttapercha-Wurzelfüllung.
Das ist nun etwas komplexer.
Infektionsbedingte Resorptionen
Zunächst: es ist richtig, dass die Resorptionen nur von extern kommen können. Die nekrotischen Gewebe im Wurzelkanal können das natürlich nicht leisten.
Aber. Die im Wurzelkanal befindlichen Mikroorganismen triggern die Resorptionen auf der Außenseite der Wurzel.
Befinden sich in WK keine Mikroorganismen, gibt es auch keine infektionsbedingte Resorptionen.
Kleine Einschränkung: zunächst infektionsfreie Ersatzresorptionen erreichen fekden mikrobiell beladenen Sulcus, worauf hin sich eine späte infektionsbedingte Resorption entwickeln kann.
Dies beobachteten wir in den eigenen Fällen frühestens 18 Monate nach Replantation-frühere infektionsbedingte Resorptionen beobachteten wir nicht.
Eine Differenzierung nach frühen/späten Resorptionen erfolgt in der sonst vorhandenen Literatur leider nicht.
Das Vermeiden jeglicher früher infektionsbedingter Komplikationen entspricht auch den Tierexperimenten von Andreasen und vielen anderen: nur auf diese Art und Weise lassen sich Infektionen vermeiden, was wichtig ist, wenn Medikamente oder Verfahren getestet werden sollen: in Anwesenheit von Mikroorganismen kann man eine Wirkung jeglicher eingebrachter Medikamente vergessen – außer Antibiotika. Sogar das zur Resorptionsprotektion applizierte Flourid wird von den getriggerten Resorptionszellen einfach überrannt und bleibt wirkungslos, wenn die endodontischen Versorgung erst verzögert erfolgt (also eine Infektion etabliert ist). Leider werden Andreasen ersten infektionsbedingte Resorptionen bereits viele sechs Tage nach Replantation beobachtet
Aus meiner Sicht völlig unverständlich ist, dass die in den Tierversuchen regelhaft eingesetzte extraorale endodontische Versorgung, die perfekt funktioniert – für den klinischen Einsatz am Menschen abgelehnt wird.
Sie haben allerdings nicht ganz unrecht, dass die extraorale Lagerung/das Ausmaß der Schädigung im Parodont das Auftreten, den Umfang und die Progression infektionsbedingter Resorptionen beeinflusst:
je stärker die Schädigung, umso mehr Dentinkanälchen liegen frei – umso größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass Dentinkanälchen mit „mikrobiellem Inhalt“ eröffnet sind. Soll heißen: im Idealfall (physiologische Rettung/sofort in Zahnrettungsbox – keine Schädigung – keine Initialen Resorptionen – unverletztes Zement – kein Freilegen von Dentinkanälchen) ist es ziemlich egal, was sich im Wurzelkanal abspielt. Nach ein oder 2 Stunden Trockenlagerung ist dagegen alles Parodontalgewebe kaputt, wenn dann belassen, triggern diese die initialen Resorptionen, durch die dann ganz umfangreich Dentinkanälchen freigelegt werden – was dann eben auch umfangreiche infektionsbedingte Resorptionen zur Folge hat.
Zu dem bisherigen guten Verlauf bei Ihrem Patienten hat wohl auch beigetragen, dass er älteren Semesters ist: dann haben die Dentinkanälchen einfach ein kleineres Lumen, sind vielleicht sogar vollständig obliteriert, und es kommt weniger Information “ Mikroorganismus“ (= Hauptfeind) auf der Außenseite der Wurzel an.
Ankylosen bei Erwachsenen:
auch hier haben sie recht – unter der Voraussetzung, dass es nicht zu infektionsbedingten Resorptionen kommt. Dann hat der Patient eben einen ankylosierten Zahn statt eines ankylosierten Implantates. Solche Zähne können durchaus „Jahrzehnte oder lebenslang“ in situ verbleiben – was will man mehr?
Ankylosen bei noch Wachsenden:
es ist richtig, ankylosierte Zähne lassen sich auch kieferorthopädisch nicht bewegen; sie könn(t)en als absolute Verankerung genutzt werden. Der Versuch einer kieferorthopädischen Extrusion endet unweigerlich im Desaster mit Intrusion und Kippen der Nachbarzähne.
Ich bevorzuge, wenn immer möglich, die Transplantation von Prämolaren oder Milcheckzähnen zum Ersatz eines verlorenen oder verloren gehenden (=ankylosierten) mittleren Schneidezahnes.
Wenn das nicht möglich ist und die Infraposition >=1 mm beträgt, empfiehlt sich die Dekoronation.
So viel im Kurzdurchlauf. Sollte ich eine wesentliche Frage übersehen haben, bitte nachhaken.
Mit besten Grüßen
Yango Pohl
Besten Dank für dieses einmal wieder sehr ausführliche und aufschlußreiche posting. Deutet diese Aussage “ … in Anwesenheit von Mikroorganismen kann man eine Wirkung jeglicher eingebrachter Medikamente vergessen – außer Antibiotika“ an, daß Ledermix eine zu bevorzugende Option im Rahmen einer Erstversorgung darstellen kann?
„Aus meiner Sicht völlig unverständlich ist, dass die in den Tierversuchen regelhaft eingesetzte extraorale endodontische Versorgung, die perfekt funktioniert – für den klinischen Einsatz am Menschen abgelehnt wird.“ Nun, dies kann ja jeder handhaben, wie er es für richtig hält, ohne sich einer bestimmten Lehrmeinung zu unterwerfen. In meinen Augen stellt die extraorale Versorgung aber auch ein gewisses Risiko dar, da die optimale Lagerung des Zahnes im Medium nicht unbedingt gewährleistet sein kann. Ist hier einer einzeitigen Behandlung im Sinne der direkten Wurzalkanalfüllung der Vorzug zu geben oder eher einer zweizeitigen Vorgehensweise, also zunächst medikamentösen Versorgung?
Herzliche Grüße
Marc
Herzlichen Dank für die ausgesprochen intelligenten Fragen, sehr wohltuend.
Ledermix: Ja und nein.
Zunächst: wenn die endodontische Behandlung rechtzeitig erfolgt, braucht es keine Antibiotika! Ist der Kanal bereits gefüllt, können keine Mikroorganismen hinein und die chemische Keule ist nicht nötig.
Einschränkung: Tetrazykline haben eine antiresorptive Wirkung, die wir gerne ausnutzen. Da nehmen wir die antibiotische Wirkung quasi in Kauf.
Ledermix ist wegen des anderen Inhaltsstoffes interessanter: dem Corticoid. Auch dieses hat über die Reduktion der übermäßigen Entzündungsantwort resorptionsminimierende Wirkung.
Es wird derzeit diskutiert, Ledermix nach der Trepanation als Medikament mit Depotwirkung (Corticoid) in den Wurzelkanal einzubringen. Via Dentinkanälchen soll es dann im Parodont über eine längere Zeit resorptionsmindernd wirken.
Nach einer klinischen Studie in Großbritannien zeigte sich Ledermix mit etwas besseren Ergebnissen als Kalziumhydroxid, aber auf Zufallsniveau (nicht signifikant). Problem: das angestrebte frühere Einbringen -geplant ein bis drei Tage nach Replantation – machte wegen der Empfindlichkeit der verletzten Gewebe größere Probleme und konnte nicht immer so durchgeführt werden.
Kleine Anekdote
Unter den Bedingungen der Studie – es wurden nur Zähne eingeschlossen, die berechtigte Aussichten auf richtige Einheilung hatten (< 20 Minuten trocken) – wären unsere Ergebnisse (nach extraoraler Endo mit Titanstift, also ohne Depotmedikament; dafür mit ART: parodontale Applikation von Corticoid und Tetrazyklin sowie Emdogain) deutlich besser gewesen.
Erklärung:
Die endodontische Applikation der Medikamente kann erst dann wirksam werden, wenn parodontale initiale Resorptionen Dentinkanälchen bereits eröffnet haben. Dagegen wirkt die parodontale Applikation sofort antiresorptiv. D.h., dass die Destruktionen an der Wurzeloberfläche durch initiale Resorptionen sehr viel geringer sind. Offensichtlich bedarf es unter den vorgenannten Bedingungen keines Medikamentendepots im Wurzelkanal. Bzw.: die konventionell endodontische "chemomechanische" Therapie schädigt das Parodont stärker als die extraorale Stiftinsertion. Siehe später.
Ledermix hat ein drastisches Verfärbungspotenzial. Nach Studien von Martin Trope ist ein alleiniges Corticoid-Präparat (ohne das verfärbende Tetracyclin) genauso wirksam. Problem: diese Studien sind von der Methode, vor allem bezüglich der statistischen Auswertung, schlicht als katastrophal zu werten und daher nicht nutzbar. Es gilt außerdem obige Einschränkung der verzögerten Wirksamkeit.
Zusammenfassung
Wenn uns etwas ins Handwerk pfuscht, dann sind es Mikroorganismen. Ganz im Sinne der Endodontie sollte eine Infektion im Endodont vermieden werden: Prävention war schon immer besser als Therapie. Sind Mikroorganismen abwesend, wirken heilungunterstützende Medikamente. Sind Mikroorganismen anwesend, triggern sie massiv Resorptionen und führen damit zu umfangreichen Substanzverlusten.
Extraorale Endodontie
Mir ist ein Fall bekannt, da wurde ein Zahnarzt wegen extraoraler endodontischer Versorgung an einem traumatisierten Zahn verklagt – das ist schon viele Jahre her, da fehlte mir noch entsprechendes Wissen, und es ist mir auch zu spät zu Ohren gekommen, sonst hätte ich interveniert … Ich weiß nicht, was daraus geworden ist, aber Leitlinien haben ihre Gefährlichkeit. Insofern ist es keine freie Entscheidung…
Schädigung im Parodont:
Möglicherweise, aber nicht in einem klinisch relevanten Umfang: alle (!) Zähne, die wir nach extraoraler Stiftinsertion replantiert oder transplantiert haben und die aufgrund der Rettungsbedingungen oder der Situation (Schädigung bei Extraktion) als gering geschädigt eingestuft wurden, heilten funktionell, also ohne Ankylose ein.
Ähnliche Beobachtungen wurden auch in sämtlichen tierexperimentellen Studien berichtet – wenn man die Rohdaten in den Tabellen nachanalyisert. Dass die Autoren der Studien in ihrer Voreingenommenheit falsche Schlüsse gezogen haben, ist eine der großen Katastrophen der Traumatologie und ausgesprochen peinlich… Ich arbeite gerade an einer entsprechenden Publikation, bin aber bereit, bei Bedarf hier weitere Auskünfte zu geben….
Ich befürchte, dass es die konventionelle WK-Behandlung ist, die nicht nur mit infektionsbedingten Resorptionen zu kämpfen hat, sondern auch vermehrt Ankylosen verursacht:
Die orthograde Wurzelkanalpräparation verlangt zwingend den Einsatz gewebeauflösender Spüllösungen. Das dazu benutzte Natriumhypochlorit ist hoch toxisch. Tritt es am Apex der Zähne aus, kann es sich im apikalen Parodont ausbreiten: es wird durch die zerrissenen Fasern nicht aufgehalten. Schaut man sich die Studien zu Tierversuchen an, dann wird regelmäßig berichtet, dass Ankylosen im apikalen Wurzeldrittel beginnen. Mir fällt kein anderer Grund dafür ein, als eine solche Schädigung durch das Austreten toxischer Substanzen.
Mit herzlichen Grüßen
Yango
Besten Dank, Yango,
dieser Beitrag lässt nun keine weiteren Fragen mehr offen. Eine Anmerkung zu Therapiefreiheit und Leitlinien sei mir erlaubt. Wissenschaftliche Leitlinien sind nach Definition der AWMF für Ärzte und Zahnärzte rechtlich nicht bindend und haben weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung. Darüber hinaus verhält es sich so, dass unter Federführung oder Beteiligung der DGZMK keine wissenschaftliche Leitlinie zur Behandlung des dentoalveolären Traumas existiert.
Herzliche Grüße
Marc
Pardon,
Frage übersehen einzeitig versus zweizeitig.
Bezieht sich das auf extraoral? Bitte nicht zweizeitig: dann tritt auch noch das eingebrachte Kalziumhydroxid apikal aus…
Bei Bezug auf konventionell/intraoral: es gibt eine Studie, die zeigt, dass die sofortige Füllung mit Guttapercha mindestens die Ergebnisse bringt wie eine temporäre Wurzelfüllung (“Med“) mit Kalziumhydroxid und anschließender Guttapercha-Wurzelfüllung.