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Erstaunlich lange

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von Bodald Necker

Der 71-jährige Patient kam in die Praxis, da der 21 wackelt.
Die klinische Untersuchung ergab Lockerungsgrad 2, Perkussion negativ, Vitalität positiv.
Ein Röntgenbild wurde angefertigt.
Eindeutig: Querfraktur.

aktuell

aktuell

Erstaunlich nur, dass der Zahn auf Kälte positiv reagiert.
Machte jetzt aber von der Therapie keinen Unterschied, der Zahn steht an zur Extraktion.
Und nicht nur dieser, auch am 11 ist ein Frakturspalt zu erkennen.

Da aber der 22 eine Wurzelkanalbehandlung, wollte ich nachsehen, wie alt diese ist. Sie weist apikal ein kleines Sealerpuff  und eine  Aufhellung ist nicht direkt zu sehen, der PA-Spalt ist ein wenig vergrößert.
Die Endo wurde 2004, also vor 10 Jahren gemacht.
Keine Beschwerden bisher, also kein direkter Handlungsbedarf.

Erschrocken hat mich allerdings, dass am 21 die Querfraktur – wenn auch der Spalt nicht sofort zu erkennen war – auch 2004 schon bestand.

 

2014-10-02-X5773
Die Kontrolle noch älterer Bilder ergab, dass die Frakturen auch 2002 schon bestanden.
Mit dem Wissen aus dem aktuellen Röntgenbild sind, sind eindeutig Frakturlinien zu erkennen.
Das Trauma, aus dem die Querfrakturen bei 11 und 21 stammen, muss also noch älter sein.
Leider sind bei uns keine älteren Röntgenbilder vorhanden. Sei es, dass sie bereits vernichtet wurden sind, sei es, dass – und das kommt mir wahrscheinlicher vor – keine angefertigt werden konnten, da der Patient nicht beim Zahnarzt (bei uns oder woanders) vorstellig wurde.

Möglicherweise hat der damalige Zahnarzt auch auf “aggressives Abwarten” gesetzt.

Für ein “unbehandeltes” Trauma hatte der Patient erstaunlich lange keine Probleme.

Bitte einmal mit Allem

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12
von Elwood Blues
Dieser Fall hat von Allem (von jeder Fragestellung) etwas zu bieten.
Deswegen stehen zur Erstvorstellung, vor Allem die Fragen nach Problemstellungen während einer eventuellen Behandlung, der Prognose des langfristigen Zahnerhaltes und der Alternativen zur Debatte. 
Röntgenaufnahme im Rahmen der Erstvorstellung der Patientin:Zahn 12 und 13 mit LEO im Brückenverbund:

  • Zustand nach WF vor 6 Jahren, jeweils Insertion von vermutlich rigiden Stiften und WSR vor 2 Jahren (alles alio loco).
  • danach immer wiederkehrende, teils andauernde, Schmerzsymptomatik.
  • Fistel ausgehend von Zahn 12.
  • Perk +, Vipr -, Taschentiefe (6 Messpunkte) max. 3 mm, Lockerungsgrad jeweils I
  • Z.n. WSR in deutscher Uniklinik (inkl. Demo für die Studierenden während der OP). 

Ein DVT ist nicht vorhanden, in der Einzelaufnahme scheint allerdings zumindest Zahn 12 sehr schräg reseziert worden zu sein, evtl. ist eine leichte Drehung des Zahnes 13 zu vermuten, ein Zementspalt zwischen Stiften und Wurzelkanalwand ist nicht sicher auszumachen.

Fragestellungen:

  1. Können die Kronen zuverlässig trepaniert werden und sind diese erhaltungswürdig oder müssen diese zwingend entfernt werden?
  2. Lassen sich die Stifte entfernen?
  3. Ist eine Fraktur der Wurzel sicher auszuschliessen?
  4. Lässt sich das Wurzelkanalsystem vollständig erschliessen?
  5. Liegen unter Umständen Instrumentenfragmente im Kanalsystem?
  6. Wie lässt sich eine sichere Obturation apikal gewährleisten (Zahn 12 mit deutlich erweitertem Foramen, Zahn 13 vermutlich ebenfalls)?
  7. muss ggf. mit MTA gearbeitet werden?
  8. Wie ist der langfristige Zahnerhalt einzuschätzen?
  9. Welche Alternativen sind denkbar und sinnvoll / ergibt ein endodontischer Erhaltungsversuch Sinn?

Sicher scheint nur eines zu sein:

Die Prognose ist ungewiss!
Ich werde über zu treffende Entscheidungen berichten.
Wo sehen Sie Unwegsamkeiten und Probleme und wie würde Ihr Behandlungsregime in diesem Fall aussehen?
Welche Alternativtherapie würden Sie empfehlen?

Bitte nutzen Sie die Kommentarfunktion!

Beste Grüße, Elwood Blues

2014-03-13-Praxis

Was also tun? – Teil I –

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Bonald Decker

Der nachfolgende Fall wurde uns vor einiger Zeit zur weiteren Ursachenabklärung und möglichen Therapie überwiesen. Laut des zuweisenden Kollegen (sowie des ca. 11-jährigen Patienten und Eltern) stellte sich die Situation (anamnestisch) wie folgt dar:

”                                                                                                                                             “

  • Z.n. Trauma beim Fußballspielen vor mehreren Wochen; danach habe sich Zahn 12 einige Tage “wie Gummi” angefühlt
  • Aktuell jetzt Taschenabszess Regio 12 mit Sondierungstiefe bis zum “Anschlag”.
  • Radiologisch ausgedehnte Osteolyse zwischen 12 und 53
  • Der Abszess wurde gestern und heute über die Tasche mit CHX gespült, daraufhin war die Schwellung rückläufig. 
  • Der Patient  nimmt seit gestern Isocillin Saft.

Folgende Befunde und Therapievorschläge merkte der Zuweiser an:

  • “Im Zahnfilm meine ich eine Querfraktur an 12 zu erkennen
  • Im OPT sieht Zahn 53 frakturiert aus
  • Vielleicht erst mal 53 raus machen und abwarten? Wäre natürlich besser, wenn dieser die Ursache wäre, aber die buccale Knochenwand über dem 12 ist vollständig aufgelöst….
Hier die Röntgenaufnahmen der entsprechenden Situation:

Klinisch ergab die Erstuntersuchung der Region bei uns als “Besonderheiten” einzig negative Sensibilitätstests an den Zähnen 53 und 12. Alle anderen Befunde waren zum Untersuchungszeitpunkt unauffällig…

Was also tun?

Wie lautet die Diagnose und wie sehe Ihre Therapie aus ?

Maillefer Wave One – der Reziprok- Feingeist

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von Hans – Willi Herrmann

Ich arbeite schon sehr lange mit den “Reciproc” – Feilen von VDW, sie gehören  zu meinen Standardwerkzeugen bei der Wurzelkanalbehandlung und ich habe mich gut drauf “eingeschossen”.

Die Maillefer “Wave One” habe ich nur in einigen präfinalen Entwicklungsstufen testen können, mit dem endgültigen Feilen jedoch bislang (von ein paar extrahierten Zähnen abgesehen)  nicht arbeiten können.

Was vorrangig an mir lag.
Die Wave One sind ja nun schon seit der IDS dieses Jahre offiziell auf dem Markt, aber angesichts meiner guten Erfahrungen mit den VDW Reciproc hatte ich wenig Intention, die Wave One auszuprobieren.

Kürzlich sind mir ein paar Blisterpackungen in die Hände gefallen und ich nahm dies zum Anlass, die “Wave One” zu testen.

Mein erster Eindruck: Sehr angenehm.

Im Gegensatz zu den VDW Reciproc, denen man das Voranschreiten im Wurzelkanal anmerkt, scheinen die “Wave One” im Kanal kaum spürbar zu arbeiten, was bitte nicht mit ineffizient verwechselt werden darf, denn sie kommen sehr wohl gut voran, nur eben, wie soll ich sagen, “harmonischer, glatter” als die VDW Reciproc.

Ich habe es schon früher geschrieben, aber wiederhole mich gerne: Es ist erstaunlich, dass die beiden Firmen, Maillefer und VDW, es geschafft haben (im Hinblick auf eine eigentlich nivillierende Aufbereitungsbewegung) zwei so grundsätzlich verschieden agierende Instrumente zu entwickeln.

Welches System ist besser ?
Das kann ich nicht sagen, dafür habe ich zu lange mit dem einen und zu wenig mit dem anderen gearbeitet. Aber sehr gefallen hat mir die 20er, die gelbe Wave One, die in Kanälen, in denen die VDW Reciproc 25 nur langsam ihren Weg findet, eine sich problemloser ihren Weg bahnende Alternative sein können.

Andererseits gibt es Kanäle, in denen die Wave One- Instrumente weniger effizient zu sein scheinen. Und an der VDW Reciproc mag ich ihre Fähigkeit, sich automatisch den Weg nach apikal zu bahnen. Solange das Instrument sich (drucklos) weiter nach apikal bewegt, ist alles gut und narrensicher problemlos. In dem Moment, in dem dies nicht mehr passiert, weiss, ich was zu tun ist, stattdessen:  Instrument rausnehmen, anschauen, reinigen, Kanal spülen. Und wenn dann, beim nächsten Durchgang,  es wieder nicht weitergeht, raus aus dem Kanal und Plan B oder C anwenden.

Was hier so unscheinbar niedergeschrieben wird, ist eine wesentliche Sicherheits- Eigenschaft der VDW “Reciproc” die das Arbeiten einfacher,  weil fehlerunanfälliger macht. Im Zweifelsfall wäre nämlich ein konventinell rotierendes NiTi – Instrument an gleicher Stelle längst abgebrochen oder hätte eine kapitale Stufe produziert.

Ob es eine ähnliche Rückmeldung auch bei Wave One gibt, kann ich nicht sagen, weil, siehe oben, ich zu wenig Erfahrung damit habe. Meine Blister sind leer, was bleibt ?  Das Gefühl, dass die Wave One- Instrumente ihre Anhänger finden werden und dass ich vermutlich auch dazu gehören würde, wäre da nicht der real existierende Vorsprung an Erfahrung in meinen Händen mit den  VDW “Reciproc”, der – “no need to change a running system” – weitere Experimente zunächst vermutlich auf Eis legt.
Sollte sich an dieser Situation was ändern, werde ich an dieser Stelle berichten.

Versprochen.

Wann ist ein Gleitpfad ein Gleitpfad ?

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1

von Hans – Willi Herrmann

Gleitpfad.
Ein endodontisches Modewort.  Seit ein paar Jahren immer und immer wieder im Gespräch.

Dabei ist der   Begriff “Gleitpfad” eigentlich selbsterläuternd.
Umso merkwürdiger, dass die allgegenwärtige Diskussion schon jetzt zu den  endodontischen Dauerbrennern zählt, vergleichbar mit  anderen klassischen “wirklich wichtigen existentiellen Fragen der Endodontie”:

“Einzeitige oder zweizeitige Behandlung ?
Bis zu welchem Durchmesser muss ich einen Wurzelkanal aufbereiten ?
Warme oder kalte WF – Verfahren, was ist besser ?

Was ist nun ein “Gleitpfad” ?
Das Spoerlche Feuerbowlenzangen – Physikunterricht – Axiom des “Ganz Dumm Stellen” befolgend definiere ich das Vorhandenseins eines Gleitpfades als Zustand eines Wurzelkanals, der es einem  rotierenden Nickel – Titan – Instrument ermöglicht, im kleinen dunklen Loch bis auf Arbeitslänge zu gelangen und dabei nicht zu frakturieren.
Das klingt banal, trifft aber dennoch das Problem auf den Kopf. Denn in der Praxis war beim Einsatz rotierender Nickel- Titan – Instrumente bislang die Frage, ob ein solcher Gleitpfad existiert,  mitunter ergebnisentscheidend, da bei Nichtvorhandensein eine Instrumentenfraktur oder eine kapitale Stufe die Folge sein konnte. Mit entsprechend suboptimalen Ergebnissen, deren schlimmster Verlauf die Extraktion des Zahnes nach sich zog.
Reziproke Systeme wie Maillefer Wave One oder VDW Reciproc haben diesbezüglich viel viel weniger Probleme, weshalb in vielen Fällen auf das Vorhandensein eines Gleitpfades bzw. die Überprüfung der Existenz eines solchen verzichtet werden kann. Und damit sind solche Instrumente in der Hand des Anfängers weniger fehleranfällig als ihre vollrotierenden Pendants.

Was aber, wenn ich weiterhin mit konventionellen Ni  – Ti- Instrumenten arbeite ?
Wie stelle ich vor dem maschinellen Einsatz fest, ob ein Gleitpfad vorhanden ist ?

Hier ein einfacher und sicherer Weg, gewissermaßen eine Lebensversicherung für RNTI – Anwender: Ein für den  Einsatz rotierender Nickel- Titan – Instrumente notwendiger Gleitpfad ist vorhanden, wenn es möglich ist, mit der dünnstmöglichen  Nickel – Titan- Feile von Hand auf Arbeitslänge gehen.
In der Vergangenheit habe ich dafür  eine VDW Flexmaster 15.02 Feile oder eine Maillefer  PathFile lila verwendet, jetzt ist es eine 10.02 RACE Feile von FKG die zum Einsatz kommt.
Ich arbeite also mit ISO 006, 008, 010 Handfeilen und benutze danach eine RACE 10.02 Feile, manchmal auch eine RACE 10.04 Feile von Hand, um zu schauen, ob ich damit auf Arbeitslänge gelange.
Sobald eine solche Feile auf Arbeitslänge gelangt, ist der schwierige Teil der Wurzelkanalaufbereitung absolviert. Ich weiss nun, dass ich vollrotierend maschinell arbeiten kann. Jetzt bedarf es nur noch einer individuell an die jeweilige Kanalanatomie optimal angepassten Kombination nächstgrößerer Feilen, um sicher und effizient die Wurzelkanalaufbereitung abzuschliessen.

Das es dann noch zu Frakturen und Stufenbildung kommt, ist nie gänzlich auszuschliessen, aber extrem unwahrscheinlich.

Kleines Trauma

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von Bodald Necker

Junge,  12 Jahre. Schwimmbad. Irgendwo war es glatt.
Die komplette Schneidekante am 11 war abgebrochen, die Pulpa gerade nicht eröffnet, Gott sei Dank.
Und die Mutter war so gut, und hat das abgebrochene Fragment gesucht, gefunden, mitgenommen und ist gleich mit ihrem Sohn in die Praxis gekommen.

Wir haben das abgebrochene Stück gewässert, mit Syntac und Tetric-Flow wieder angeklebt.
Die Mutter war überglücklich. Der Sohn auch.

Nach 5 Jahren sieht es so aus.

Der Zahn ist immer noch vital.
Und hält.

Wir sind zufrieden.
Von Sohn und Mutter kamen bis jetzt auch keine Beschwerden.

Tischtennis

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von Bodald Necker

Freitag, große Pause in der Schule, die Jungs spielen draußen Tischtennis.

“Der Junge vor mit wollte Schmettern, aber mein Zahn war im Weg.”

Mit diesen Worten stellte sich der 10-jährige Patient bei mir vor. Die Krone des 11 um ca. 1/2 cm gekürzt.
Pulpa weit offen.

Anamnese:
– keine Schmerzen, ausser bei Berührung
– keine Lockerung
– Fragment wurde nicht mehr gefunden
– Sensibilitätsprüfung auf Kältespray positiv

Vorgehen:
– Voranästhesie an rechten Foramen infraorbitale
– dann schmerzfrei mögliche Terminalanästhesie  an 11
– Kofferdam
– Zahn und Umfeld desinfiziert mit CHX 2%
– die exponierte Pulpa wurde für ca. 5 min mit 5% NaOCl gespült
– vorsichtige Lufttrocknung
– MTA weiss appliziert und mit sterilem Wattepellet angedrückt
– MTA wurde mit iBond “fixiert”
– Schmelz und Dentin wurde mit Diamantschleifer wieder angefrischt
– Ätzen mit Phosphorsäure, Bonding mit Prime&Bond, Kompositaufbau

Patient und Mutter wurden über das Vorgehen aufgeklärt, und auch explizit darüber, dass es nur ein Versuch ist die Pulpa vital zu erhalten und sehr wahrscheinlich Schmerzen auftreten werden.

So behandelt und aufgeklärt wurden der Junge und seine Mutter in Wochenende geschickt.
Beide froh, dass der 11 – zumindest optisch – wieder hergestellt wurde.

Wiedervorstellungstermin am Montag zur Vitalitätsprüfung – oder zur Wurzelkanalbehandlung.

Montag:

– Zahn ist vital
– hin und wieder leichte Schmerzen

14 Tage post OP:

– Zahn ist vital
– die leichten Schmerzen wurden weniger

WV in 14 Tagen.

Wir hoffen das Beste

11 mit offener Pulpa

11 mit offener Pulpa

bereits gespült mit NaOCl

bereits gespült mit NaOCl

abgedeckt mit ProRoot MTA weiss

abgedeckt mit ProRoot MTA weiss

MTA fixiert mit iBond

MTA fixiert mit iBond

fertiger Aufbau mit Komposit

fertiger Aufbau mit Komposit

Inzwischen ist es Montag geworden…
Der Patient war hier zur Wiedervorstellung:
– keine Schmerzen
– Sensibilität positiv, weder verspätet noch verfrüht, analog dem 21
Das lässt uns hoffen.
WV in 14 Tagen.
…übrigens A2 war viel zu dunkel.
Farbkorrektur folgt.

3 Tage post Op

3 Tage post Op