Archiv des Autors: Donald Becker und Freunde

Fortsetzung (Das Jahr des DVT)

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1

von Bostidald Wucker

Bereits hier haben wir den Fall vorgestellt. Die Patientin suchte unsere Praxis erstmals auf Grund akuter Beschwerden Ende 2011 auf. Die Behandlung erstreckte sich über einen längeren Zeitraum, da die Patientin im Ausland arbeitete.

Nach Abschluss den endodontischen und parodontologischen Behandlung Zeit für eine Zwischenvorstellung.

Die begonnene Wurzelbehandlung zeigt keine Verbesserung der Symptome. Deshalb wurde ein DVT angefertigt. Auf dem DVT konnte ein frakturiertes, jedoch noch verbliebenes Wurzelzementfragment erkannt werden. Dieses wurde operativ entfernt und mit Komposit der Defekt verschlossen. Die Fistel verschwand innerhalb von wenigen Tagen. Ein vertikaler und lateraler Perkussionsschmerz verblieb. Nach apikaler Aufbereitung auf #60 (Mtwo 60.04) infolge chronischer Sekretion und Einlage von Pulpomixine ( leider nicht mehr lieferbar) konnte eine rasche Besserung der Symptomatik beobachtet werden. Abschließend erfolgte die Wurzelfüllung und der adhäsive Verschluss.

Die konservierend/prothetische Versorgung wird nach parodontologischem 6 Monatsrecall geplant. Die Ästhetik ist deshalb derzeit ein Kompromiss. Es gelang zumindest die rosafarbene Verfärbung großteils mechanisch zu entfernen.

Die Patientin ist schmerz- und symptomfrei. Sondierungstiefen wurden p.o. noch nicht ermittelt.

Was also tun? – Teil I –

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3

Bonald Decker

Der nachfolgende Fall wurde uns vor einiger Zeit zur weiteren Ursachenabklärung und möglichen Therapie überwiesen. Laut des zuweisenden Kollegen (sowie des ca. 11-jährigen Patienten und Eltern) stellte sich die Situation (anamnestisch) wie folgt dar:

“                                                                                                                                             „

  • Z.n. Trauma beim Fußballspielen vor mehreren Wochen; danach habe sich Zahn 12 einige Tage “wie Gummi” angefühlt
  • Aktuell jetzt Taschenabszess Regio 12 mit Sondierungstiefe bis zum „Anschlag“.
  • Radiologisch ausgedehnte Osteolyse zwischen 12 und 53
  • Der Abszess wurde gestern und heute über die Tasche mit CHX gespült, daraufhin war die Schwellung rückläufig. 
  • Der Patient  nimmt seit gestern Isocillin Saft.

Folgende Befunde und Therapievorschläge merkte der Zuweiser an:

  • „Im Zahnfilm meine ich eine Querfraktur an 12 zu erkennen
  • Im OPT sieht Zahn 53 frakturiert aus
  • Vielleicht erst mal 53 raus machen und abwarten? Wäre natürlich besser, wenn dieser die Ursache wäre, aber die buccale Knochenwand über dem 12 ist vollständig aufgelöst….
Hier die Röntgenaufnahmen der entsprechenden Situation:

Klinisch ergab die Erstuntersuchung der Region bei uns als „Besonderheiten“ einzig negative Sensibilitätstests an den Zähnen 53 und 12. Alle anderen Befunde waren zum Untersuchungszeitpunkt unauffällig…

Was also tun?

Wie lautet die Diagnose und wie sehe Ihre Therapie aus ?

Anatomie unterer Molaren (7) – X-Bein

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1

von Ronald Wecker

Zunächst schien alles klar: Insuffiziente Kronenränder 6 Monate nach Eingliederung der Kronen 46 und 47. Zahn 46 zeigt eine deutliche apikale Aufhellung.

Die klinische Symptomatik bestand in einer starken Perkussionsempfindlichkeit und einem „schwammigen“ Aufbissempfinden.

Nach dem Anlegen der Zugangskavität konnte eine Verbindung zwischen Pulpakammerhohlraum und Mundhöhle ausgeschlossen werden.

Die Kanaleingänge waren rasch lokalisiert. Die Aufbereitung gestaltete sich aufgrund der sehr stark eingeengten Wurzelkanäle eher mühsam.

Distal konnte in DB mit vorgebogenen Handinstrumenten der Größe ISO 008 die apikale Abzweigung instrumentiert werden. Zwischen beiden distalen Kanalsystemen konnte unter dem Mikroskop ein Flüssigkeitsaustausch beim Applizieren der Spüllösung beobachtet werden.

Der gleiche Effekt kam initial bei beiden mesialen Kanalsystemen zustande. Kurz nachdem  mesiobukkal und mesiolingual die endometrische 0-Länge erreicht werden konnte, die Aufbereitung erfolgte vor der Messaufnahme aufgrund der sehr engen Kanäle zunächst bis zur ISO Größe 15 in MB und Pathfile 13 in ML, konnte kein Flüssigkeitsaustausch mehr beobachtet werden. Während der weiteren Aufbereitung wurde daraufhin nach jeder eingesetzten Feile mit einem vorgebogenen Handinstrument der Größe ISO 008 auf EFL=0,0 rekapituliert und ultraschallunterstützt gespült.

Kurz vor Ende der Aufbereitung stellte sich das Phänomen des Flüssigkeitaustausches wieder ein.

Trotz nicht vollrotierenden endometrischem Verifizieren der Arbeitslänge mit dem zuletzt eingesetzten NiTi-Instrument, erschienen die Masterpoints bei der Einprobe zu kurz. Daraufhin wurde erneut „händisch“ unter endometrischer Kontrolle die Arbeitslänge aufgesucht und mittels vorgebogenen Handinstrumenten rekapituliert.

Die Obturation erfolgte in Squirting-Technik. Das exzentrisch angefertigte Kontrollbild lässt  dann vermuten, warum sich die Flüssigkeit zwischen den mesialen Kanalsystemen zwischenzeitlich nicht mehr austauschen liess. Im apikalen Drittel gibt es eine Kreuzung der Kanalverläufe. Durch Verbringen von Debris und Geweberesten muss es zu einer temporären Verblockung der Kommunikation gekommen sein

Ob diese anatomische Variante mittels Schilder-Technik zu füllen gewesen wäre?

Die Versorgung mit einer langzeitprovisorischen Krone ist zeitnah geplant.

Nichts gesagt ist genug gelobt… (Saving hopeless teeth XXV)

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von Bostidald Wucker

Nach oben genanntem Spruch läuft das tägliche Arbeitswerk sehr oft ab. Selbst ertappt man sich  dabei, daß über gut gelaufene Behandlungen des Team kaum lobend gesprochen wird. Uns fällt es oftmals schwer ein Lob auszusprechen. Dabei ist die ehrliche Anerkennung des Geleisteten ist genauso wirksam.
Da reicht ein anerkennender Blick oder wie uns passiert einige nette Zeilen in einer Email, wie diese hier:

Sehr geehrter Wucker,

Frau XXXX hat sich am XX.02.12 bei uns zur Kontrolluntersuchung vorgestellt. Wir haben Zahn 36 zur Nachkontrolle geröntgt und sind mit dem Behandlungsergebnis sehr zufrieden. Hiermit übersenden wir Ihnen den Zahnfilm 36.

Mit freundlichen Grüssen

Dr.  YYY

36 Recall Dr. YYYY

36 WF mit MTA

36 Röntgenaufnahmen

Die Mutter aller WF – Revisionen – Recall nach 5,5 Jahren

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15

von Donald Becker

Den nachfolgenden Fall habe ich immer „die Mutter aller WF – Revisionen“ genannt, weil er eigentlich alle Schwierigkeiten, die es im Rahmen einer WF Revisionen geben könnte, auch wirklich enthält.

11 an der Zahl.

Der überwiesene Patient, GKV versichert, hatte , nachdem wir den Zahn 37 wurzelkanalbehandelt hatten, mehrmals nachdrücklich darum gebeten, den vor etwa 8 – 10 Jahren endodontisch behandelten und zeitweilig symptomatischen Zahn 36 mit

  • Fistel
  • Apikalen Aufhellungen
  • Lateraler Aufhellung
  • Interradikulärer Aufhellung
  • Wurzelstift
  • Via Falsa / Perforation
  • Vorhandenes Instrumentenfragment
  • insuffizienter Wurzelfüllung
  • Stufen, Verblockungen,Obliterationen
  • 9 mm Tasche

durch eine Wurzelkanalrevision zu erhalten.

Ich hatte dies, mit Hinweis auf ein Implantat als in diesem Fall vorhersagbarerer und sichererer Versorgungsform 3 mal nacheinander abgelehnt, aber der Patient kam immer wieder, so dass ich schließlich in den Versuch des Zahnerhaltes einwilligte.

Mittlerweile sind 5,5 Jahre seit WF vergangen.
Die Zähne 37 und 36 sind mit Metallkeramikkronen und der Zahn 35 ist mit einer direkten Kompositrestauration versehen.

Das aktuelle Kontrollröntgenbild von vorletzter Woche zeigt eine vollkommene knöcherne Ausheilung aller ehemals vorhandener Knochendefekte.

Ein schönes Ergebnis und ein wirklicher Grund zur Freude für Patient und Behandler.

Nur eines macht mich nachdenklich.
Wäre es nicht fair, wenn der Patient, der die gesamte endodontische Behandlung aus eigener Tasche gezahlt hat, von seiner Krankenkasse angesichts des Heilungserfolges den Teil der Kosten übernommen bekäme, der in der der GKV für die endodontische Behandlung eines solchen Zahnes vorgesehen ist ?

2D vs. 3D (XII)

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2


von Ronald Wecker

Die Ursache für die Vorstellung in unserer Praxis war eine deutliche Missempfindung während eines Tauchganges. Zahn 26 zeigte klinisch keine Symptomatik. Die Patientin berichtete über eine zeitweilige palpatorische Druckdolenz vestibulär.

Das 2D-Röntgenbild zeigt eine diffuse Aufhellung im Bereich der distalen Wurzel. Das 2. mesiobukkale Kanalsystem ist nicht obturiert. Die Wurzelfüllung mesial verläuft apikal nicht mittenzentriert. Es besteht der Verdacht auf ein begradigtes Kanalsystem mit apikaler Perforation.

Das DVT zeigt (einmal wieder) das wahre Ausmass der knöchernen Destruktion. Zudem können die bei der vorangegangenen endodontischen Behandlungen eingetretenen Komplikationen eindeutig diagnostiziert werden.  Neben der bereits vermuteten Begradigung des mesiobukkalen Kanals mit apikaler Perforation nach mesial, zeigt sich ausserdem eine Strip-Perforation im Furkationsbereich mit asoziierter interradikulärer Lyse.

Die mesiale Wurzelfüllung liegt nicht mittenzentriert. Ein MB2 ist mehr als wahrscheinlich. Ob die apikale Aufhellung ihren Ursprung im nicht aufbereiteten MB2 oder auch in einem kontaminierten DB hat, wird die klinische Inspektion unter dem Mikroskop zeigen.

Angesichts der Vielzahl der endodontischen Herausforderungen wurde der Patientin allerdings empfohlen, sich vor der endodontischen Revision implantologisch beraten zu lassen, da die Vorhersagbarkeit der Implantatversorgung vom Autor höher eingeschätzt wird.

Saving hopeless teeth (XVIV)

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2

von Bostidald Wucker

Die Patientin stellte sich erstmals mit akuten Beschwerden an einem rechten oberen Molaren in unserer Praxis vor. Im Beratungsgespräch ergab sich nachfolgend diese Anamnese der beiden ersten unteren Molaren.

36 und 46 wurden vor einigen Jahren behandelt und wahrscheinlich 2007 resiziert. Zur jährlichen Kontrolle 2008 und 2009 wurde jeweils ein Orthopanthomogramm  angefertigt.

Röntgenbefund: Z.n. WSR mit apikaler Aufhellung in Form einer P. apicalis

Klinischer Befund:
36 und 46 zeigen eine aktive Fistel mit chronischer Schwellung und vestibulärer Druckdolenz auf Palpation.  Die Sondierungstiefen sind auf Grund einer chronischen Gingivitis gleichmäßig erhöht. Lockerungsgrade konnten nicht festgestellt werden.

Therapie und Prognose:
Die Patientin hat nach mehreren endodontischen Behandlungen auf den  unbedingten Erhaltungsversuch wert gelegt. Unsere Prognose war sehr verhalten, besser gesagt wir bewerteten diese mit kritisch.

Nach Anästhesie, Kronen- und Kariesentfernung, sowei mpräendodobtischem Aufbau erfolgte die Darstellung und Revision des Wurzelkanalsystems. Die Aufbereitung der Wurzelkanäle erolgte mit Mtwo bis 60.04 und weiterer Ultraschallpräparation. Eine Ca(OH)2 Einlage erfolgte anschließend.
Die Wurzelfüllung gelang mit Pro Root MTA weiss ( Dentsply). Die Kronenversorgung wurde begonnen.

Zum 6 Monats-Recall zeigten sich beide Zähne symptomfrei mit einer erkennbaren Heilungstendenz.

Saving hopeless teeth XV – Teil II

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6

von Bodald Necker

Der Aufbau hat gehalten, der Patient hatte keine Schmerzen.

Gut.

In der zweiten Sitzung re-entry.
Das Anlegen von Kofferdam war diesmal leicht möglich. Die Klammer wurde mit Flow-Komposit gesichert.
Cavit wurde mit Diamant und US entfernt.

Die Revision erfolgte rein maschinell mit einer VDW Flex Master 15/06 bis Apex unter kontinuierlicher ELM mit dem Schlumbohm-Endo Pilot. Anschiessend kamen eine VDW Mtwo 25/06 und 40/06 reziprok zum Einsatz, ebenfalls unter kontinuierlicher Längenkontrolle.

Die Desinfektion erfolgte mit US-aktivierter Spülung nach bewährtem Protokoll:

CHX 15%, EDTA 17%, Alkohol 96%, NaOCl 5% zum Abschluss nochmal Alkohol 96%.

Masterpoint-Aufnahme mit GP-Spitzen 40/06.

Nach der Aufbereitung und Desinfektion erfolgte eine medikamentöse Einlage mit Calciumhydroxid für eine Woche. Verschluss mit Cavit. Ohne Watte oder Schaumstoffpellet.

In der Zwischenzeit weder Schmerzen oder noch andere Beschwerden.

In der dritten Sitzung wurde Cavit und Calciumhydroxid wieder entfernt und anschliessend nochmals desinfiziert.
Die WF erfolgte warm vertikal (Endo-Pilot).

Die GP wurde an den Orifizien reduziert. Die Reinigung der Kavität erfolgt mittels Microbrush und Alkohol, anschliessend werden die Wände und der Kavitätenboden nochmals mit einem Rosenbohrer revidiert, zum Schluss mit Phosphorsäure beschickt und mit einem Microbrush „geputzt“.

Bonding, Polymersation.
Die Kanaleingänge mit weissem Flow-Koposit verschlossen (Baseliner, Venus Flow, Heraeus Kulzer).

Auskleiden der Kavität mit Flow.

Auffüllen mit Kompost (GC Gradia), Abschlussaufnahme.

Prognose:

Ich würde sagen, eher „durchwachsen“.

Was spricht gegen eine gute Prognose?

  • ein Kanal mb2 wurde nicht gefunden, sondern nur ein dünner Ausläufer des mb nach zentral. Dieser konnte nicht adäquat gereinigt und desinfiziert werden, ohne die Wurzel noch mehr zu schwächen
  • Die Klebestellen des Aufbaus sind nicht optimal, da keine absolute Trockenheit hergestellt werden konnte
  • die mb-Wurzel ist parodontal stark eingeschänkt

Wie geht es weiter?

Langzeitprovisorium aus Kunststoff, 3D-gefräst vom Labor.
Kontrollaufnahme nach 3 Monaten, sollte die Aufhellung kleiner werden, kann über eine endgültige Versorgung nachgedacht werden.

Letzte Ausfahrt „Regeneration“

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10

von Ronald Wecker

im Herbst 2011 kam dieser Patient zum ersten Mal in unsere Praxis. 3 Jahre nach horizontaler Wurzelfraktur beider mittlerer Oberkiefer-Inzisivi. Die Ausgangssituation wurde hier bereits eingestellt.

Mittlerweile konnten beide Zähne initial behandelt werden. Die lange Zeit bestehenden Fistelungen heilten bereits 1 Woche nach Erstbehandlung ab.

Im Vorfeld der Behandlung wurden mit der Mutter des Patienten zwei Vorgehensweisen erörtert.

1. Nach ultraschallunterstützter Irrigation (NaOCl ) eine Einlage mit CaOH2 bis zur Abheilung der Fistelungen und anschliessende Obturation des koronalen Wurzelanteiles mit MTA.  Beide Zähne könnten vorhersagbar in je zwei Behandlungssitzungen versorgt werden.

Für den schon bei der Erstvorstellung sehr ängstlichen kleinen Patienten (9 Jahre) schien dies zunächst das Vorgehen der Wahl zu sein. Als Nachteil ist zu nennen, dass es dabei mit Sicherheit zu keinem weiteren Wurzeldickenwachstum kommen würde. Angesichts der dünnen Wurzelwände und der daher stark erhöhten Frakturgefahr war es fraglich, ob so das primäre Behandlungsziel, die Zähne bis zum 18. Lebensjahr zu erhalten, erreicht werden würde.

2. Nach ultraschallunterstützer Irrigation mit NaOCl Einlage eines Antibiotikamixes bis zur Abheilung der Fistelungen und Versuch einer Regenerationstherapie. Verläuft diese erfolgreich, so ist mittelfristig mit einem Wurzeldickenwachstum und einer geringeren Frakturgefahr zu rechnen. Als Nachteil ist zu nennen, dass bei einem Fehlschlag dieser Therapie je Zahn ein weiterer Behandlungstermin erforderlich wäre. (Obturation mit MTA wie unter 1.)

Ausserdem ist das „Kreieren“ des Blutkoagulums, das Abdecken desselben mit einer Kollagenmembran und die Erstellung eines MTA Verschlusses technisch aufwendig und aufgrund der Notwendigkeit mit einem Anästhetikum ohne Vasokonstringens zu arbeiten einem gewissen Zeitdruck ausgesetzt. Bei einem Patienten mit unsicherer Compliance zudem dem Risiko eines Behandlungsabbruches unterworfen.

Gemeinsam mit der Mutter wurde verabredet, die Therapie von der „Mitarbeit“ des Patienten abhängig zu machen.

Nachdem die Anästhesie und das Anlegen des Kofferdams an 21 problemlos gelang wurde nach ultraschallunterstützter Irrigation das in Kapseln vorgehaltene Antibiotikumpulver mit steriler Kochsalzlösung angemischt und per Centrix-Kanüle blasenfrei in den Kanal eingebracht. Der Verschluss der Zugangskavität erfolgte adhäsiv.

Zur Behandlung des zweiten Zahnes war die Fistelung an 21 bereits abgeheilt. Die Erstbehandlung von 11 wurde in gleicher Weise wie bei 21 durchgeführt. Auch hier heilte die Fistelung innerhalb einer Woche ab.

Im dritten Termin wurde versucht entsprechend dem von Prof. Kenneth Hargreaves (San Antonio, Texas) auf der 10. DGEndo-Jahrestagung in Berlin vorgestellten Regenerationsverfahren Stammzellen aus der apikalen Papille bzw. der Hertwig’schen Epithelscheide dazu zu bewegen ein Wurzeldickenwachstum zu initiieren.

Wichtig dabei ist, dass weder eine Einlage mit CaOH2 erfolgt, noch mit CHX gespült wird, da diese Agentien Stammzellen schädigen können. Während in der ersten Sitzung nur mit NaOCl gespült wird, empfiehlt Prof. Hargraves in der 2. Sitzung nur EDTA einzusetzen.

Mittels eines Microopeners wird nach dem Entfernen der medikamentösen Einlage eine Blutung aus der Periapikalregion provoziert. Bei Verwenden eines vasokonstringensfreien Anästhetikums lässt sich dies einfach bewerkstelligen. Nunmehr wartet man das Ansteigen der „Blutsäule“ bis zur Schmelzzementgrenze ab. Nach wenigen Minuten beginnt die Koagulation.

In der Zwischenzeit kann eine etwas 0,5- 0,7 mm dünne Kollagen-„abdeckung“ zugeschnitten werden, die wie ein Deckel auf das Koagulum plaziert wird . Nach kurzer Zeit ist sie mit Blut gesättigt. Nun wird der koronale Abschluss mit MTA hergestellt. Die Kontrolle überschüssiger Flüssigkeit ist von großer Bedeutung, da es ansonsten zu einer starken Verdünnung des MTA und einem Wegschwemmen desselben kommt.

Nach Aushärtung des MTA (hier, MTA Angelus) erfolgt der dentinadhäsive Verschluss unter Verwendung eines Glasfaserstiftes als Makrofüller.

Die nachfolgenden Kontrollen werden zeigen, ob es wie beabsichtigt zu einem weiteren Wurzeldickenwachstum kommen wird.

5 Jahresrecall

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von Bostidald Wucker

Die endodontische Revision bereits wurzelspitzenresezierter Zähne nimmt einen nicht unbeträchtlichen Anteil in unserer Praxis ein. Die Erfolgschancen sind schwierig zu bewerten, zumal die Literaturlage nicht üppig ist.

In einem Fall in unserer Praxis ergab sich eine DVT Aufnahme des Nachbarzahnes. Dies betrifft den bereits hier auf der Fall-Seite vorgestellten Fall 5.

Anbei die letzten Röntgenbilder und die DVT Ausschnitte.

Ordentliches „Loch“ – Teil I

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5

von Bonald Decker

Beim ersten Blick auf das nachfolgende Röntgenbild stelle sich mir sofort die Frage, warum das WF-Material nur bis in das mittlere Wurzeldrittel reicht…

gilt ein Oberkiefer-Frontzahn doch langläufig als endodontisch (vermeintlich) einfach zu behandelnder Zahn…

auf des „Rätsels Lösung“ kam ich erst, nachdem wir das bestehende WF-Material entfernt hatten…bei der damals (vor ca. 9 Jahren) durchgeführten Trepanation des Zahnes wurde das tatsächliche Wurzelkanalsystem „verpasst“ und bei der „Kanalsuche“ ein tiefreichender iatrogener „Schacht“ präpariert. Da dieser quasi parallel zu dem eigentlichen Kanalverlauf  angelegt wurde, stellte sich das 2D-Röntgenbild für mich trügerisch dar…

Hier noch ein paar weitere Informationen zu dem Fall sowie der bisher durchgeführten & geplanten Behandlung….

Anamnese:

Z.n. „Wurzelkanalbehandlung vor ca. 9 Jahren; damalige Diagnose nicht mehr nachvollziehbar; bis vor ca. 7 Tagen schmerzfrei; dann Schmerzen und submuköse Schwellung; Notfallbehandlung und Medikation (Antibiotika-Gabe) durch überweisenden Kollegen;

Röntgendiagnostik: insuffiziente Wurzelkanalfüllung; apikale Aufhellung

Befund (fokussiert auch Zahn 21):

Taschen-Sondierungstiefen: normal

Lockerungsgrad II

geringfügige vestibuläre Schwellung

Perkussion positiv

Unsere Therapie: Anästhesie, Trepanation, Revision, Darstellung des Kanalsystems, endometrische Längenmessung (unproblematisch, da Perforation weiter apikal lag), Präparation bis apikalen Durchmesser von 60.04; med. Einlage Ca(OH)2,Perforationsdeckung mit MTA Angelus, prov. Verschluss (Cavit & Ketac Molar)

Weiteres Procedere: Kontrolle des MTA auf Aushärtung; WF des Kanalsystems mit Guttapercha & Sealer, Verschluss der Zugangskavität mit Komposit; Nachkontrolle in 6 Monaten

Vorläufige Prognose: Gut; die Perforation liegt sehr weit apikal, was sich als günstig erweisen sollte

Teil II der Behandlung dann demnächst hier bei Wurzelspitze…

P.S: Dokumentation: Zeiss Pro Ergo mit Canon Legria am JS Adapter

Saving hopeless teeth XV – Teil I

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5

von Bodald Necker

Der Patient wurde schon einmal zu uns wegen einer Wurzelbehandlung überwiesen. Das zweite Mal kam er selbständig, ohne Überweisung, so wie diesmal auch.
Nur diesmal war der Zahn etwas mehr „mitgenommen“.
Der 26 war schon (insuffizient) wurzelbehandelt, hatte massive Karies von buccal, mesiobuccal und distal unter der Krone.

Das Röntgenbild zeigte noch einen zementierten Metallstift im palatinalen Kanal und eine mesiobuccale Wurzel ohne umgebenden Knochen.

In Anbetracht des röntgenologischen und klinischen Befundes, der „bakteriellen Hemisektion“, wie es ein netter Kollege so schön nannte, habe ich dem Patienten Extraktion ans Herz gelegt.
Er hat das sehr gut verstanden, hat es aber nicht gelten lassen. Weder Implantat, noch Brücke waren eine Option. Eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 5 – 10% waren ihm vollkommen ausreichend, um die Behandlung ohne weitere Überlegung zu beginnen.

Also gut, Kostenvoranschlag mit einigen Tagen Bedenkzeit und Termin vereinbart.

Geplantes Vorgehen:

  • Krone entfernen
  • Stiftaufbau entfernen
  • Karies entfernen
  • „Restzahn“ adhäsiv rekonstruieren
  • Entfernung der alten Wurzelfüllung
  • weitere Aufbereitung und Desinfektion
  • med
  • nochmalige Desinfektion
  • Wurzelfüllung
  • adhäsier Verschluss
  • abwarten/provisorische Krone

Nach der Krone wurde der konfektionierte, zementierte SSA entfernt. Der Zement und die Karies wurden mit überlangen Rosenbohrern entfernt, wo es ging, danach wurden der Stift und die Zementreste mittels Ultraschall (Schlumbohm Endopilot mit Copilot, NSK US Spitze E5) gelockert und entfernt.

Im Anschluss erfolgte eine ausgiebige Kariesexcavation

Der „Restzahn“ war noch stabil, d.h. die Karies hat die mesio-buccale Wurzel noch nicht abgetrennt – was für mich eine Indikation zum Behandlungsabbruch gewesen wäre. Also wurde jetzt adhäsiv „geflickt“.
Zuerst habe ich die alte WF der buccalen Wurzel teilweise ausgebohrt, um  Guttaperchastifte mit 06er Taper einbringen zu können, die als Lumen der Wurzelkanäle freihalten sollen. So konnte um die GP herum die Wurzel rekonstruiert werden.

Als Adhäsiv wurde das One-Bottle System G-Bond von GC verwendet. Syntac Classic wäre wahrscheinlich die bessere Alternative gewesen, ich wollte aber jede unnötige Blutung der Gingiva durch Phosphorsäure vermeiden. Die Rekonstruktion erfolgte mit Gradia-Flow von GC.
Wichtig war es, nach jedem gelegtem und gehärtetem Inkrement die GP-Sifte durch ein kurzes Herauszuziehen vom Kompost zu lösen, um ein Verbacken zu verhindern.

Nachdem der buccale Anteil des Zahnes rekonstruiert wurde, war der Rest dran. Der restliche Aufbau erfolgte dem buccalen Anteil.

Da der Patient vor der Behandlung keine Schmerzen hatte, wurde auf eine sofortige Entfernung der alten WF verzichtet und auf die nächste Sitzung verschoben. Der Verschluss des Zahnes erfolgte mit Cavit.

Weiter beim nächsten Mal.

Warme Guttapercha …

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2

von Ronald Wecker

… scheint für Zähne mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum ein wenig optimales Füllmaterial zu sein.

Erstvorstellung des 9-jährigen Patienten ca. 5 Monate nach komplizierter Kronenfraktur und Sofortversorgung mit Vitalexstirpation, Wurzelfüllung in Warmfülltechnik und Kompositaufbau in einer auf Kinderbehandlung spezialisierten Praxis.

3 Wochen nach der Wurzelfüllung trat erstmals eine labial gelegene Fistelung auf. Eine daraufhin verordnete systemische Antibiose führte zu einer geringen Verbesserung der klinischen Beschwerden. Die Fistel persistierte. Als Behandlungsoption wurde den Eltern die Resektion der Wurzel von Zahn 21 empfohlen.

Das vorhandene Wurzelfüllmaterial war großvolumig in Sealer eingebettet. Aufgrund einem raschen Abklingen der Anästhesiewirkung gelang es in der ersten Sitzung nicht das Obturationsmaterial vollständig aus dem Kanal zu entfernen. Ein Passieren der Guttapercha war jedoch möglich.

Dennoch war die Fistelung zu Beginn der zweiten Behandlungssitzung abgeheilt.

Nach vielen Versuchen gelang es in dieser Sitzung den Großteil des stark mit dem periapikalen Gewebe verbackenen Wurzelfüllmaterials zu entfernen. Kleine Reste konnten nicht visualisiert und auch nicht „blind“ geangelt werden.

Trotz dem Anlegen eines periapikalen Widerlagers aus Kollagen konnte eine geringe Extrusion des MTA nicht verhindert werden. Nach der Obturation wurde die Zugangskavität nach Insertion eines Quarzfaserstiftes adhäsiv verschlossen.

Die radiologischen Recalls werden zeigen ob der anfängliche Behandlungserfolg von langfristiger Dauer ist.

Anatomie unterer Molaren (6) – Radix entomolaris – reloaded –

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1

von Bonald Decker

Vor längerer Zeit habe ich in diesem Beitrag über Vorkommen und Behandlung zusätzlicher distaler Wurzeln unterer Molaren berichtet.

Vor Kurzem war es mal wieder so weit und wir „durften“ eine solche „Laune der Natur“ erneut endodontisch versorgen…

Die vorhandene Anatomie zeigte sich für uns jedoch erst klinisch und somit etwas unerwartet, da sich die zusätzliche Radix auf den mitgelieferten Röntgenaufnahmen des Hauszahnarztes (für uns) vorab nicht zweifelsfrei erkennen lies.

Hier „zur Gegenüberstellung“ unsere postoperative Aufnahme:

Nachfolgend noch die Eckdaten unserer Behandlung:

Diagnose:

Pulpal: Nekrose

Periapikal: normal

Therapie:

chemo-mechanische Desinfektion in zwei Terminen, Med. Einlage: Ca(OH)2, Mesial: Konfluation der Kanalsysteme; Apikale Präparation: mesial: 35.04; distal: 35.06;

WF: warm-vertikale Obturation von Guttapercha&Sealer (AHplus)

Prognose (prä/post-operativ):

sehr gut

Wer zu diesem Thema übrigens noch mehr Informationen einholen möchte, empfehle ich u.a. diesen Artikel…

P.S.: Mal schauen, wie gut Zahn 36 die parapulpären Stifte auf Dauer toleriert.

P.P.S: Und weil`s so gut passt: Ich „liebe“ unseren Kodak 6100, den wir ganz neu haben. Im Vergleich zu der mir bekannten „Abbildungsgenauigkeit“ von Sidexis, Gendex und Dürr ein Traum… auf jeden Fall für mich. Mal schauen, was die Langlebigkeit angeht…

;-)

2D vs. 3D (XI)

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Antworten

von Ronald Wecker

Aufgrund rezidivierender Sinusitiden, die unter Umständen eine dentogene Ursache haben könnten, stellte sich dieser Patient in unserer Praxis vor.

Im digitalen Röntgenbild zeigen die Zähne 24 und 25 Wurzelfüllungen. Deutlich zu erkennen ist eine apikale Lyse an 24 sowie eine verdickte Sinusschleimhaut.

Die Wurzelfüllung an Zahn 25 könnte unter Umständen als ein wenig zu kurz eingeschätzt werden. Beide Zähne sind klinisch vollkommen symptomfrei. Die Zähne 26 und 27 reagieren normal auf Kältereiz.

Im DVT erscheint die Wurzelfüllung in 24 teilweise inhomogen. Die periapikale Lyse ist klar ausgeprägt. Aufgrund der räumlich engen Beziehung zum Sinus maxillaris kommt 24 als Verursacher der Sinusitis in Frage.

Interessant auch der Befund an Zahn 25. Im Horizontalschnitt zeigt sich distobukkal deutlich eine dritte Wurzelstruktur die auch im Frontalschnitt dargestellt werden kann. Der Parodontalspalt ist in diesem Bereich verbreitert.

Aufgrund der im DVT erhobenen Befunde wurde dem Patienten die endodontische Revisionsbehandlung der Zähne 24 und 25 empfohlen.

Hätte ich ohne die dreidimensionale Röntgendiagnostik die Revision von Zahn 25 primär in Erwägung gezogen? Vermutlich nicht.

vor 7 Jahren

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1

von Bodald Wecker

Vor 7 Jahren kam der Junge mit der Schneidekante seines 11 in der Hand zu mir in die Praxis. Sein Blick war etwas betrübt, der der Mutter eher verzweifelt.

Diagnose: Schneidekantenfraktur, keine Plupabeteiligung
klinisch nur eine minimale Lockerung, röntgenologisch keine Fraktur zu erkennen.

In der Praxis mit vollen Terminplan freut man sich dann nur bedingt, wenn solche Fälle dazwischengeschoben werden müssen. Das Schöne allerdings war, dass es nur ein Fragment war, und das liess sich exakt reponieren.

Also das Fragment gewässert, Anästhesie (im Foramen infraorbitale ein kleines Depot, dann springt indem der 12-jährige nicht an die Decke, wenn man direkt am oberen Einer infiltriert), Kofferdam, Zahn und Fragment am Schmelz geätzt, mit Syntac (jetzt classic, damals nur Syntac) Primer, Adhesive, Heliobond und einem Tropfen Tetric Flow beschickt und zusammengeführt, was zusammen gehört.
40 sek. Licht und die Überschüsse entfernt und poliert.

Nach der Behandlung hat der Junge wieder gestrahlt, die Mutter war noch skeptisch.

Und heute, nach 7 Jahren, sieht es so aus:

Die Klebestelle ist nach Lufttrockung und guter Beleuchtung eindeutig zu erkennen.
Aber auch nur da, im normalen Leben ist nichts davon zu erkennen. Ich schätze, das eine oder andere Jahr wird es noch halten.

Mittlerweile dufte der skeptische Blick der Mutter wieder vergangen sein ;-)

Das nenn` ich mal ne Aufhellung…

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7

von Bonald Decker

an diesem oberen seitlichen Schneidezahn. Vergesellschaftet war diese mit einer ausgeprägten submukösen Schwellung. Die Schmerzbehandlung erfolgte bei dem überweisenden Kollegen; die weitere Therapie in zwei Terminen dann bei uns…

Auch wenn neun Monate postoperativ noch keine vollständige Remission zu verzeichnen ist, kann man von einer bisher erstaunlichen Heilungs“tendenz“ sprechen.

Oder nicht?

P.S.: Natürlich nur in „2D“…

;-))))))))))))))

2D vs. 3D (XI)

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2

von Ronald Wecker

Zahn 26 zeigte über mehr als 6 Monate wiederkehrende Fistelungen distobukkal im Bereich der Interdentalpapille zwischen 26 und 27.

Nach einer über einen längeren Zeitraum aus allgemeinmedizinischen Gründen verordneten Antibiotikaeinnahme kam es zu einer Abheilung der Fistelung.

Klinisch zeigt sich der Zahn vollkommen symptomfrei. Lediglich die vernarbte Fistelöffnung weist auf das Geschehene hin.

Radiologisch (2D) zeigt sich interdental 26/27 ein knöcherner Einbruch. Das mit großer Wahrscheinlichkeit vorhandene zweite mesiobukkale Kanalsystem scheint unaufbereitet zu sein.

Das angefertigte DVT lässt das wahre Ausmass der knöchernen Destruktion erkennen. Die nicht mittenzentrierte Lage der Wurzelfüllung in der mesialen Wurzel erhärtet den Verdacht auf ein unaufbereitetes zweites mesiobukkales Kanalsystem.

Zahn 27 zeigt im übrigen eine normale, nicht reizüberdauernde Kaltsensibilität. Die Sondierungstiefen bewegen sich innerhalb der physiologischer Grenzen.

Kannst Du mal schauen…

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14

von Bodinald Wecker

… ich finde nur 2 Kanäle in dem 26. Das waren die ersten Worte eines sehr netten und kompetenten Kollegen.

Natürlich konnten wir schauen.

Es hat mich nicht gewundert, dass der Kollege nur 2 Kanäle gefunden hat, denn das Pulpacavum war grosszügig mit einem Pulpastein zugewachsen. Der distale und der distobuccale Kanal waren schon dargestellt, als der Patient bei mir auftauchte. Nach kurzer Zeit war der mesiobuccale Kanal gefunden und dann ging es auf die Suche des mb2.
Also mit dem Mounce-Discovery-Bur vom mb nach palatinal rübergezogen und geschaut, was sich so zeigt.

Das waren in der mb Wurzel schon mal 4 Eingänge. Das ist nichts besonderes, die reduzieren sich meistens doch auf 2 Kanäle. Also die Kanäle mit Rosenbohrern verfolgt.

Es bleiben 4. Die zwei mittleren werden sich jedoch im Laufe der Aufbereitung mit Sicherheit vereinigen.
Die initiale Aufbereitung erfolgte mit der Sequenz für schwierige Kanäle, die Michael Arnold aus Dresden vor einigen Jahren vorgeschlagen hat:
ProFile 15/04 aktiv – ProFile 20/04 passiv – Flexmaster 15/06 passiv.
Immer wieder wiederholen, bis der Apex erreicht ist.
Immer nass und unter Sicht (Mikroskop!) langsam mit Gefühl in den Kanal einführen, und beim Rausziehen kontrollieren, ob sich die Feile verform hat. Wenn ja, diese verwerfen.

Zum Schluss waren es dann noch 3 mesiale Kanäle. Der mb wurde aufbereitet bis 35/06, mb2 und mb3 bis 25/06.

WF erfolgte warm, vertikal.

Bei 5 Kanälen in einem oberen 6er wird immer fotografisch dokumentiert, die Bilder dem Patienten mit der Aufforderung mitgegeben, er solle sie beim Einreichen der Rechnung gleich mitschicken, da man darauf warten kann, dass der PKV-Sachbearbeiter mit 5 Kanälen überfordert ist, und nur (maximal) 4 Kanäle zur Erstattung freigibt. Den Sachverhalt im Nachhinein zu belegen ist unter Umständen schwierig, wenn, wie in diesem Fall, die WF-Kontrollaufnahme in Rechtwinkeltechnik ausgeführt wurde und mesial nur ein gefüllter Kanal erkennbar ist.

hopeless teeth…

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5

von Ostidald Wucker

Und nun mal wieder einer dieser (scheinbar*) hoffnungslosen Zähne.

Der Patient wurde uns überwiesen mit der Bitte den Zahn unbedingt zu erhalten.  Es wurden bereits 2 Wurzelbehandlungen durchgeführt. Dabei wurde sehr viel Substanz geopfert. Der Zahn zeigte sich nach Füllungsentfernung wie ausgeschält. Nur unter mikroskopischer Kontrolle, ständiger Trocknung und im Zweifelsfalle anfärben der Kunststoffränder konnte die zahnfarbene Restauration entfernt werden ohne die Bifurcation zu perforieren.

Im Bereich der mesialen und distalen Kanäle zeigte sich eine massive bakterielle Besiedelung des Sealers. Dieser konnte nahezu vollständig entfernt werden indem die Isthmen mit Ultrachsll und dem Endochuck/Endosonore #25 auspräpariert wurden.

Die Behandlung wurde weiterhin durch apikale Resorptionsprozesse und einer damit verbundenen Verlagerung/Erweiterung der apikalen Foramen erschwert.

Diese Kriterien haben uns die Prognose von günstig in Richtung kritisch sehen lassen. Nach nunmehr 12 Monaten ist eine deutliche Ausheilungstendenz erkennbar. Es zeigten sich keine erhöhten Sondierungstiefen und der Zahn klinisch symptomlos.

* Das werden wir hoffentlich in einigen Jahren wissen.

2D vs. 3D (X)

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Antworten

von Ronald Wecker

Nachfolgender Patient stellte sich 15 Jahre nach einer traumatischen Zahnverletzung an 21 in unserer Praxis vor. Der Zahn wurde damals 10 – 14 Tage nach dem Trauma in einer Sitzung sowohl von ortho- als auch von retrograd endodontisch behandelt. Seitdem war der Zahn beschwerdefrei.

Klinisch ist der Zahn vollkommen unauffällig. Der Klopfschall ist normal, ebenso Beweglichkeit als auch Sondierungstiefen. Es fehlen Perkussionsempfindlichkeit,  palpatorische Druckdolenz, Fistelung als auch Schwellung. Es fällt lediglich eine geringfügige Diskoloration der klinischen Krone auf.

Das vor kurzem alio loco angefertigte digitale Einzelbild zeigt folgenden Befund:

Auf einer, allerdings nur analog zur Verfügung stehenden, Röntgenaufnahme aus dem Jahr 2003 zeigt sich die Wurzelfüllung von koronal nach apikal vollkommen durchgängig.

Take Our Poll

Nachfolgend 2 Ausschnitte aus dem angefertigten DVT.

Die erste Abbildung zeigt einen Sagittal- und einen Frontalschnitt durch die Mitte der Wurzelfüllung. Horizontal liegt die Schnittebene etwas oberhalb der apikal vorhandenen Obturationsmasse.

In der zweiten Abbildung befindet der Sagitall-Schnitt distal und der Frontal-Schnitt distal der Wurzelfüllung. Der Horizontal-Schnitt liegt unverändert.

Take Our Poll

Hätten Sie es gesehen?

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Antworten

von Ostidald Wucker

Nebenbei sagte der Patient, daß er manchmal ein ungutes Gefühl an dem linken oberen Frontzahn hat. Besonders, wenn er Fahrrad im Gelände fährt.
Das angefertigte Röntgenbild (1) zeigte keine augenfällige Veränderung. Die Sondierungstiefen sind nicht erhöht, Lockerungsgrad 0, Sensibilität ( Kälte ) positiv.
Nach einem längeren Auslandsaufenthalt erscheint der Patient wieder in der Praxis. Auf Nachfrage ergibt sich: „Ja, manchmal ist es immer noch so.“
Die Sondierungstiefen sind nicht erhöht, Sensitest auf Kälte, elektronisch und Probetrepanation positiv. Labial lässt sich auf Palpation ein Druckgefühl provozieren.
Ein neues Röntgenbild (2) zeigt wiederum keine augenscheinliche Veränderung.
Der Patient kann sich an keine traumatische Zahnverletzung oder einen Sturz erinnern.

Und nun?
Wir haben nach ausführlicher Beratung ein DVT veranlasst.

Haben wir es gesehen: Nein.
Hätte man dies vermuten können? Ja, vermutet haben wir etwas.
Nicht in dieser Ausdehnung und wir waren uns sehr unsicher. Deshalb benötigten ein weiteres diagnostisches Hilfsmittel.
Und der Sensibilitätsreiz? Könnte durch das große möglicherweise flüssigkeitsgefüllte Lumen des Wurzelkanalsystems weitergeleitet werden. Die Sensibilitätswahrnehmung bei dem Patienten war bei den wiederholten Messungen mit Kälte und elektronisch nahezu zeitgleich.

DVT
1
2

Ein Strauss voller Feilen

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2

von Bonald Decker

Kategorien, in die Beiträge von Wurzelspitze eingeteilt werden gibt es mittlerweile eine ganze Reihe.

Nachfolgend ein Röntgenbild, dass „gut“ in eine Neue „passen“ würde.

In Anlehnung an bestehende Unterteilungen nenne ich diese „Endo-Missgeschick du jour“

und es bewahrheitet sich wieder einmal… es gibt nichts, was es nicht gibt…

Silberbiest

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2


von Ronald Wecker

Die präoperativen Röntgenbilder zeigten deutlich das für einen Silberstift typische Bild.

Während im koronalen Wurzeldrittel und auch apikal deutlich Befestigungszementreste zu erkennen sind scheint der Stift das mittlere Kanaldrittel vollständig auszufüllen. Einige Jahre nach der zweiten Wurzespitzeresektion hatte der Zahn vor einigen Monaten eine deutliche Perkussionsempfindlichkeit entwickelt. Klinisch zeigte sich zudem im Vestibulum eine palpatorische Druckdolenz.
Nach Entfernung der Metallkeramikrone erwies sich die vorhandene Zementaufbaufüllung als „etwas“ undicht. Nach Grobpräparation konnte nach Aufkleben eines bukkal gelegenen „Komposit-Bauches“ Kofferdam appliziert werden. Mittels Ultraschallansätzen wurde der koronale Teil des Silberstiftes vorsichtig aus dem Befestigungszement „herausgeschält“.
Unglücklicherweise war der im Vergleich zum Kanallumen deutlich schmalere Stift schräg zur Zahnachse einzementiert worden. Während die Zementfuge im koronalen Drittel nach labial eine dickere Schichtstärke aufwies verjüngte sich diese weiter apikal um im mittleren Drittel labial nicht mehr vorhanden zu sein. Der Stift lag direkt der Kanalwand an.
Zu diesem Zeitpunkt musste die ursprüngliche Planung, den Stift lateral zu passieren und ihn anschliessend mittels einer eingeklebten Hohlkanüle in toto zu entfernen, aufgegeben werden. Der koronale Stiftanteil wurde bis zur nun palatinal gelegenen Zementfuge gekürzt. Anschliessend konnte der Befestigungszement bis ins apikale Wurzeldrittel entfernt werden, ohne den Silberstift dabei zu zerspanen. Ein Ausbohren hätte mit Sicherheit zu einer unerwünschten Verteilung von Silberpartikeln in den Periapikalbereich geführt.
Nach etwas mehr als 60 Minuten war es dann soweit. Der Stift hatte ein Einsehen und kam im Ganzen heraus. Deutlich zu ist die vom Chirurgen gewählte schräge Resektionsrichtung zu erkennen.
Nach ausgiebiger ultraschallunterstützter Spülung erfolgte eine medikamentöse Einlage sowie der temporäre adhäsive Aufbau unter Verwendung eines DT Illusion Quarzfaserstiftes und die Versorgung mit einem laborgefertigten Langzeitprovisorium.
In der nächsten Sitzung konnte auf das Belegen des Zahnes mit einer Kofferdamklammer verzichtet werden. Der Kofferdam wurde mittels Flow-Komposit am Zahn befestigt. Eine Klammer auf dem nächstgelegenen Prämolaren sorgte für den Halt.
Vor Obturation wurde aufgrund des sehr großen knöchernen Defektes ein periapikales Widerlager aus Kollagen angelegt. Der Wurzelfüllung mit MTA schloss sich der dentinadhäsive Aufbau und das Rezementieren des Langzeitprovisoriums an.
Warum kein DVT?
Das präoperative Röntgenbild ließ eine Silberstift“versorgung“ vermuten. Im Gegensatz zu Objekten aus Titan verursachen stark röntgenopake Materialien wie Silber unerwünschte Aufhärtungsartefakte die eine Beurteilung der für die Entfernungsstraegie wichtigen Details (hier Lage der Zementfuge) in der Regel unmöglich machen.

2011 – Das Jahr des DVT

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1

von Bostidald Wucker

Das beeindruckendste Bild des Jahres 2011 aus meiner Praxis möchte ich kurz vor Weihnachten vorstellen. Die Patientin stellte sich mit akuten Beschwerden in unserer Sprechstunde vor.

Zustand nach Trauma vor einigen Jahren mit Kronenfraktur und folgender Wurzelbehandlung. Das damals angeklebte Zahnfragment brach in Folge eines erneuten Zahnunfalls ab und wurde wieder adhäsiv reponiert.

Kurz danach traten Beschwerden auf.
Zudem zeigte sich ein rötliche Verfärbung unter dem Fragment.
Die Sondierungstiefen waren erhöht, mesiolabial 6mm, labial 6mm, distolabial 3mm, distopaltinal, palatinal 3mm, mesiopalatinal 5mm.
Klopfschall unauffällig.
Perkussionsschmerz war lateral und inzisal vorhanden und im Vestibulum zeigte sich eine Fistel.

Eine endodontische Notfallbehandlung mit Entfernung des Wurzelfüllmaterials und Einlage von CaOH2 zeigte keine Besserung der Symptomatik bei fortbestehender Fistelbildung.

Ein nun angefertigtes DVT zeigte die teilweise Absprengung eines Wurzelzementfragmentes.
Die Fistelbildung könnte nun möglicherweise Ursache einer parodontalen Infektion im Fragmentspalt sein.

Über den weiteren Verlauf in diesem Fall werden wir 2012  berichten.

Saving hopeless teeth (XVIII) Apikale Aufhellung (23) – Update

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2

von Bonald Decker

Hier ein aktuelles Update unseres Beitrags – Saving hopeless teeth (XVIII)- Apikale Aufhellung, den wir initial im August 2010 hier vorgestellt haben.

Mittlerweile sind gut 2 1/2 Jahre seit Behandlungsbeginn vergangen und die von mir ausgesprochene Hoffnung auf eine weitere Remission der ehemaligen massiven apikalen Parodontitis scheint nun auch den Furkationsbereich zu umfassen…

:-)

PS: Ich habe die Patientin (erneut) darin bestärkt, dass es nun wirklich so was von Zeit für eine prothetische Neuversorgung des Zahnes wird… ;-)

Hätt´s dafür ein DVT gebraucht ?

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1

von Donald Becker

In der letzten Woche erreichte mich eine private Email zu diesem DVT, dass der WURZELSPITZE- Autor Ronald Wecker hier im Blog vorgestellt hatte.

Der Schreiber fragte: „hallo hawi, wäre das vorgehen auch ohne dvt nicht das gleiche gewesen? ohne zusätzliche strahlung, ohne extra-kosten?“

Wenn es nicht er eigene Fall ist, dann ist es schwierig, diese Frage erschöpfend zu beantworten. Ich versuchs trotzdem.
Hätte man diesen Zahn ohne DVT  behandeln können ?
Ich denke schon.

Hätte ich gerne hier ein DVT gehabt ?
Vermutlich.
Weil ich weiss, was mir das DVT in einem solchen Falle an zusätzlichen Informationen bringen könnte.

Und ich fühle mich zurückerinnert.
An die Zeit vor gut 10 Jahren.
Mit dem Aufkommen des Dentalmikroskops hatten wir nämlich eine ähnliche Situation. Dem fertigen Röntgenbild nach einer WF sieht man nämlich nicht an, dass der mit dem Mikroskop entdeckte 4. Kanal ohne dieses nicht gefunden worden wäre.

Das Endergebnis, die Wurzelfüllung, mutet unspektakulär an.
Der Weg dort hin war trotzdem steinig.

Auch damals wurde der Ruf laut, für diese Dinge brauche man doch kein Mikroskop.
Der Behandler, der  beide Verfahren (mit und ohne Mikroskop)  aus eigener Praxis kannte, er wusste, dass dies ein Irrglaube war, dass er den Zahn ohne Dentalmikroskop nie in gleicher Form hätte behandeln können.

Und jetzt das DVT ?
Geht es nur mit oder doch ohne ? Das ist hier die Frage.

Anbei ein Fall von letzter Woche, wo mir das DVT eine entscheidende Hilfe war.
Ohne DVT wäre es mir schwergefallen, diesen Fall so zu behandeln, wie ich es dann letztendlich getan habe.

Die Situation: Symptomatischer Zahn 17,  Palatinaler Fistelgang in Regio 16,17. Der Zahn 15 war vor circa einem Jahr wurzelkanalbehandelt worden, der Zahn 16 irgendwann danach  auf Grund eines eitrigen Entzündungsprozesses verloren gegangen.
Drohte dem Zahn 17 jetzt das gleiche Schicksal ?

Nach Trepanation zeigen sich die bukkalen Kanäle 18,5 mm bzw. 19 mm lang.
Im palatinalen Kanal ( alio loco vorbehandelt ?) zeigt das ROOT ZX -Gerät ebenso wie das Raypex 6- Gerät bei 14,5 mm Apex.
Vermutet hätte ich hier  eher 19 – 21 mm.
Was war hier los ?
Via Falsa ?
Großer Seitenkanal ?

Keine Ahnung ???
Das Kanalumen, mit dem DM gut zu sehen,  war ziemlich  groß. Überdurchschnittlich groß.
In den Röntgenbildern, die vorlagen, und die im Laufe der Behandung hinzukamen, gab es keine Hinweis auf die Ursache dieses Phänomens.
Auch ein Paperpoint – Test blieb unbefriedigend.

Das durchgeführte DVT (mit röntgenopaker Calciumhydroxid- Einlage nach definitiver Aufbereitung) zeigte dann, dass in der Tat die palatinale Wurzel deutlich kürzer war als die beiden bukkalen.

Vermutlich ein Resorptionsprozess, dessen Knochendestruktion auch in diesem Falle von den Zahnfilmen her in seinem wahren Ausmaß nur zu erahnen gewesen und definitiv in dieser Grösse von mir nicht vermutet worden wäre.

Nachdem feststand, dass die palatinale Wurzel in der Tat deutlich kürzer war als die beiden anderen, wurde in der auf das DVT folgenden Behandlungssitzung die WF durchgeführt.
Der Zahn war seit unserer Erstbehandlung beschwerdefrei, die Fistel war zwischenzeitlich verschwunden.

2D vs. 3D (IX)

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13


von Ronald Wecker

Dass es um Zahn 26 aus parodontaler Sicht nicht besonders gut steht erschliesst bereits beim Betrachten des digitalen Einzelbildes. Neben einer im Furkationsbereich deutlich erhöhten Sondierungstiefe von 7 mm zeigt sich klinisch eine große interradikuläre Fistelöffnung.  Erstaunlicherweise ist keine erhöhte Zahnbeweglichkeit zu diagnostizieren.

Den Angaben des Patienten zufolge war aufgrund einer plötzlich auftretenden Fistelung am zuvor karies- und restaurationsfreien Zahn vor 2 Jahren eine Wurzelkanalbehandlung durchgeführt worden in deren Folge die Fistelung aber nie verschwand.

Die bisherigen Empfehlungen zur Therapie reichten von sofortiger Zahnentfernung über Abwarten, einem parodontalchirurgischen Eingriff mit und ohne Amputation der distobukkalen Wurzel bis hin zur alleinigen Revision der technisch sicher suboptimalen Wurzelfüllung (das mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit vorhandene zweite mesiobukkal vorhandene Kanalsystem ist unbehandelt).

Die Auswertung des angefertigten DVT zeigt das wahre Ausmaß der knöchernen Destruktion, die starke Reaktion der Sinusschleimhaut und führt dem Betrachter- hier insbesondere dem Patienten- eindrucksvoll vor Augen, daß ein weiteres Warten auch mit einem großen Risiko für den benachbarten Zahn 27 verbunden ist. Dieser zeigt klinisch eine von palatinal als auch von bukkal eindeutige Sensibilität auf elektrischen und Kältereiz.

 

Der Tag im Leben eines Endo-Teams…

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4

von Bonald Decker

eigentlich wollte ich heute einen anderen Beitrag einstellen.

Eigentlich.

Aber im Laufe des Behandlungsabends habe ich mich umentschieden und möchte kurz einen Tag im Leben eines (bzw. unseres) Endo-Teams vorstellen…

Hierzu jeweils die Eckdaten und wichtigsten Informationen zu den einzelnen Situation in Kurzform…(leider war unsere Fotodokumentationsvariante heute umzugsbedingt nicht verfügbar; daher also leider keine klinischen Fotos…)

Behandlungsbeginn 14:00 (Dienstag ist „unser langer Tag“ bis ca. 21:00 )

1. Patient: Nach erfolgter Beratung in Ersttermin über Diagnose, Therapie(optionen) und Prognose nun Behandlungsbeginn…

Lentulo-Entfernung

2. Patient: Zweiter Behandlungstermin (Diagnose: Z.n. Frontzahntrauma; jetzt apikale Parodontitis) nach initialer Trepanation und chemo-mechanischer Reinigung & med. Einlage (CaOH2)/ prov. Füllung. MTA-Plug (ohne Widerlager), Backfill mit Guttapercha / AH Plus; internes Bleaching für Beginn 2012 geplant.

 

3. Patient:

Z.n. Wurzelkanalbehandlung vor ca. 20 Jahren; Z.n. WSR vor ca. 8 Jahren, vor 2 Wochen beginnende Schwellung ausgehend von Zahn 46; Alio loco verordnete orale Antibiose; momentan Beschwerdefreiheit; Im Rahmen des Erstgesprächs Erläuterung der verschiedenen Therapien; Unsere Empfehlung: Entfernung des Zahnes 46 aufgrund von erheblicher Vorschädigung und parodontaler Situation; Patient (Orthopäde) wünscht Zahnerhalt mit allen Mitteln (da er aus eigenem Fachgebiet „Vorbehalte“ gegen Implantate hat!)

Revision bei Z.n. WSR und aktueller apikaler Parodontitis

Eine mögliche Wurzellängsfraktur bestätigte sich intraoperativ nicht. Die geschätzte Resektionswinkel mesial beträgt ca. 45 Grad (!) Die Messaufnahme zeigt die Instrumentenposition im mes-ling. Kanalsystem…

weiteres geplantes Procedere: Verschluss der Neoapices mit MTA (bei kontinuierlicher Beschwerdefreiheit) und weitere WF mit Guttapercha&Sealer sowie Glasfaserstift distal.

4. Patient:

Die „grosse“ Unbekannte…; Auf Wunsch des Vaters und der wohnlichen Situation der Patientin (im Ausland) Behandlungstermin _ohne_ „Erstkontakt“. Bei uns die _absolute_ Ausnahme! Unklarheiten über Ausgangsdiagnose (sowie Zahnart & Anzahl)…

die „Überraschung“ erfolgt nach Erhebung der Anamnese sowie der klinischen und radiologischen Befunde (daher auch eigentlich immer bei uns vorab Befundungs-/Beratungstermin).

Während die Situation von Zahn 17 auf den ersten Blick ggf. aufwändiger erscheinen mag, lag die tatsächliche heutige Herausforderung in der Gestaltung der adhäsiven Aufbaufüllung des Zahnes 15, die gefühlte 2/3 der Behandlungszeit ausmachte.

Später als gedacht war unser Behandlungstag beendet…

morgen (Mittwoch) gehts um 9.00 weiter…

:-)

mal schauen, was der morgige Endo-Tag so bringt…

 

;-)

 

PS: Danke Franzi für Ihren Einsatz :-)))))

2D zuzüglich 3D

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5

von Ronald Wecker

Die Planung der praktischen Herangehensweise wurde in vorliegendem Behandlungsfall entscheidend durch die Auswertung des angefertigten DVT beeinflusst.

Zahn 27 zeigte klinisch eine zunehmende Aufbiss- und Perkussionsempfindlichkeit. Die Wurzelfüllung lag laut Patient mehr als 10 Jahre zurück. Das präoperativ angefertigte digitale Einzelbild lässt ein apikal der Krümmung in der mesialen Wurzel gelegenes Instru-mentenfragment, sowie eine unvollständige Wurzellfüllung erkennen.

Das angefertigte DVT lässt neben einer apikalen Aufhellung an der mesialen Wurzel noch eine Perforation der knöchernen Begrenzung des Sinusbodens erkennen.

Für die Herangehensweise konnten dem DVT weitere wichtige „Hinweise“ entnommen werden:

– die palatinale Wurzel weist im apikalen Drittel eine deutliche Krümmung nach bukkal auf.    Die Zugangskavität wird in der Folge nach palatinal ausgedehnt. Es werden bei der initialen Aufbereitung nach bukkal vorgebogene Handinstrumente engesetzt um die zu erwartende iatrogene Stufe am Übergang vom mittleren zum apikalen Wurzeldrittel zu überwinden.

– Apikal des Fragmentes in der mesialen Wurzel stellt sich der Kanal recht weit dar um im sich im apikalen Drittel deutlich zu verengen. Dies liess vermuten, dass die beiden in der mesialen Wurzel befindlichen Kanäle  im apikalen Drittel kommunizierten u.U. konfluierten.

Es erschien daher sinnvoll nach der initialen Darstellung des Fragmentes zunächst zu versuchen, das Fragment über den nicht aufbereiteten MB2 zu passieren. Mit einem vorgebogenen Microopener gelang es das Fragment seitlich zu passieren. Mit zunehmender Aufbereitungsgröße konnte schliesslich das Fragment ultraschallunterstützt entfernt werden. Dazu wurde mittel Endosonore-Felen der Größe ISO 20 das mesiobukkale Kanalsystem tropfenförmig in Richtung palatinal erweitert.

Nach der definitiven Aufbereitung erfolgte die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion.

Begrenztes Platzangebot

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3

von Bostidald Wucker

Der Patient stellte sich mit dem  Überweiserwunsch: „Zahnerhalt von 27 mit allen Mitteln“ in unserer Praxis vor.
Auf den ersten Blick sah es nicht unlösbar aus und erschien sogar relativ problemlos, wenn man von der subgingivalen Sekundärkaries absah und der langen Zahnkontur im Röntgenbild (trotz starker Angulation des Röntgenstrahls). Nach einer ausführlichen Beratung und Patienteninformation zu den Chancen und Risiken wurden die entsprechenden Termine vereinbart. Die veranschlagte Behandlungszeit war mit ca. 5 Stunden avisiert.

Die ersten Probleme traten beim präendodontischen Aufbau auf Die Mundöffnung des Patienten war eingeschränkt. Zur Unterstützung erfolgte die Behandlung mit einem bereits früher vorgestellten Aufbisskeil von Ultradent. Damit ließ sich der erste Teil, der präendodontischer Aufbau recht gut absolvieren. Mit der Präparation der Zugangskavität trat die eingeschränkte Mundöffnung als Hindernis zunehmend mehr in den Vordergrund. Die direkte Sicht wurde stark eingeschränkt, da nur kurzschaftige Präparationsinstrumente genutzt werden konnten.

Die größte Hürde beginnt, wenn die gemessenen Arbeitslängen in so einem Fall bei 25mm, oder noch mehr liegen. Durch ein Erweiteren der Zugangskavität nach bukkal oder palatinal kann ein „Einfädeln“ der Wurzelkanalinstrumente erreicht werden. In fast ausweglosen Situationen wird in meiner Praxis durchaus die bukkale Schmelzwand geopfert um den Zahnerhalt zu ermöglichen. Vorteil ist mehr Licht und besserer Zugang mit dem Instrumentarium.

In dem hier vorliegenden Fall konnte durch das Fehlen des anterioren Zahnes der präendodontische Aufbau mesial verkürzt werden. Zusätzlich wurde der Kofferdam und der Kopf des Endowinkelstücks mit einer Gleitmasse ( Vaseline ) bestrichen um ein leichtes Gleiten über den Kofferdam zu ermöglichen.

Unsere Maßnahmen bei eingeschränkte Mundöffnung:

– kleine Mundspiegel ( Röder )
– Aufbissblock ( bei uns Ultradent ) oder dem hier vorgestellten Modell
– Individualisierung der Zugangspräparation
– Gleitmittel für Endowinkelstückkopf
– Präparieren einer „Rutschbahn“ zum Kanaleingang in der Zugangskavität
– geradlinige Zugangsgestaltung
– gegebenenfalls vorher physiotherapeutische Vorbehandlung

Mit diese Maßnahmen lassen sich schwierigere Fälle durchaus passabel lösen ohne das der Puls auf 180 ist.

Endstation WSR?

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2

von Ronald Wecker

Der nachfolgend vorgestellte Behandlungsfall stellt mittlerweile keine Besonderheit mehr dar, sondern steht exemplarisch für eine zunehmend größer werdende Zahl von oberen Schneidezähnen die nach, manchmal zweimaliger, Wurzelspitzenresektion weiterhin klinische Symptome sowie radiologische Befunde zeigen.

Fragt man im Kollegenkreis so wird die endodontische Behandlung oberer Frontzähne in der Regel für eher einfach gehalten. Warum dann die zumindest in meinen Augen auffällige Häufung solcher Befunde?

Oftmals finden sich in der Weite unvollständig gefüllte Kanalsysteme in Kombination mit koronalem Leakage. In der Mehrzahl der Fälle zeigen die retrograden Verschlüsse deutliche Undichtigkeiten. Mit den zur Verfügung stehenden Techniken sind solche Zähne, die früher als hoffnungslos betrachtet wurden, relativ vorhersagbar behandeln.

2 / 6

 

Der endodontische Schnappschuß

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von Ostidald Wacker

Der Kollege 35 zeigte ein Lächelmund hinter seiner langen Stiftnase und nicht ganz vorteilhaften Kronenmütze.
Leider gab es keine Rettung für Ihn und seinen Kollegen…

Gooey

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21

von Bonald Decker

Das Phänomen ist nicht neu und ich habe es schon zahllose Male beobachtet…

trotzdem kann ich es (mir) nicht abschliessend erklären… und daher möchte ich den heutigen Beitrag nutzen, um eine Frage zu stellen.

Worum „genau“ handelt es sich bei dieser auf den Bildern zu sehenden klebrigen (gummibärchenartigen) Masse, die sich von Zeit zu Zeit immer mal wieder in einem Wurzelkanalsystem nach (eigenem) Ersttermin findet.

Ich nenne es „Goo“

Was entsteht hier?

Was hat einen Einfluss darauf?

Wahrscheinlich die Spüllösung(en), oder?

Obgleich unser (Spül-) Protokoll (quasi) immer gleich ist, tritt der Goo jedoch nur unregelmässig auf.

Evtl. entsteht er durch eine Wechselwirkung von medikamentöser Einlage und Spüllösung?  Wobei er schon nach Anwendung unterschiedlicher Med-Einlagen aufgetreten ist…

Spielt der „Trocknungsgrad“ des Kanalsystems vor der Einlage eine Rolle?

Ich weiss es nicht, aber es würde mich interessieren…

wer also kann mir sagen, was dieser „Goo“ ist?

Danke für die Aufklärung…

Apikales Angeln

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3

von Ronald Wecker

Es ging eigentlich um Zahn 46. Dieser zeigte 12 Jahre nach der alio loco durchgeführten endodontischen Behandlung eine zunehmende Perkussions- und Aufbissempfindlichkeit.

Das angefertigte digitale Einzelbild zeigte eine apikale Aufhellung im Bereich der mesialen Wurzel. Bereits wenige Wochen nach der Erstvorstellung erschien der Patient erneut, diesmal mit einer auf Höhe des mittleren Wurzeldrittels gelegenen bukkalen Schwellung der marginalen Gingiva und isolierten Sondierungstiefen bukkal und lingual von mehr als 8 mm.

Das mit in die isolierten Taschen eingebrachten Guttaperchaspitzen angefertigte Röntgenbild erhärtet den Verdacht auf eine Vertikalfraktur der mesialen Wurzel. Dem Patient wurde die Entfernung des Zahnes 46 und spätere implantologische Versorgung nahe gelegt.

Einige Wochen nach der Zahnentfernung stellte sich der Patient mit einer lingualen Druckdolenz an Zahn 45 auf. Das angefertigte DVT lässt eine deutliche bandförmige Osteolyse der lingualen Alveolenwand erkennen. Das bereits im 2D-Bild zu diagnostizierende im Periapikalbereich gelegene Fremdmaterial liegt bukkal.

Nachdem in einer ersten Behandlungssitzung das alte Obturationsmaterial entfernt und eine Vertikalfraktur ausgeschlossen werden konnte, erfolgte eine Einlage mit CaOH2 für 3 Wochen. In der zweiten Sitzung, der Zahn war mittlerweile beschwerdefrei, zeigte sich nach chemo-mechanischer Aufbereitung apikal ein Foramen der ISO-Größe 70. Das apikal befindliche Fremdmaterial konnte nicht visualisiert werden. Ein stark vorgebogener Microopener wurde intentionell durch das Foramen bewegt um im seitlichen Periapikalbereich zu versuchen das Fragment orthograd zu entfernen.

Nach einigen Versuchen gelang es das Fragment ein wenig in das Foramen hinein zu bewegen. Unglücklicherweise lag das Fragment nahezu horizontal unter der apikalen Kanalöffnung, Nach ultraschallunterstützter Modifikation des Foramens konnte das Fragment schliesslich nach koronal bewegt werden. Die Obturation erfogte mit MTA. Die Zugangskavität wurde dentinadhäsiv verschlossen.

Ein wenig Glück gehörte sicherlich dazu, aber der gezeigte Fall lehrt mich einmal mehr, auch in scheinbar wenig verheissungsvollen Situationen zumindest zu versuchen periapikal gelegenes Fremdmaterial zu entfernen.

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Die Zeit wird`s zeigen…

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Antworten

von Bonald Decker

Vor Kurzem gab es auf Wurzelspitze unterschiedliche Ansichten zu der Therapieplanung und Prognose dieser Zähne.

Nachfolgend ein Fall, der von der „Grunddiagnose“ (Z.n. Wurzelkanalbehandlung mit nachfolgender Wurzelspitzenresektion) der oben erwähnten Situation sehr ähnelt, sich aber (vermeintlich) durch den Resektionswinkel positiv unterscheidet.

Obwohl die Diagnose – apikale Parodontitis – bereits 2010 gestellt wurde, entschied sich der Patient erst kürzlich für die von uns vorgeschlagene Therapie einer Revisionsbehandlung.

Folgende Therapie wurde von uns daraufhin durchgeführt:

1. Termin: Entfernung des bestehenden WF-Materials mit eingehender Desinfektion und nachfolgender Ca(OH)2-Applikation.

2. Termin: Verschluss der Neoapices mit MTA und weitere Wurzelkanalfüllung mit Guttapercha & Sealer. Im distalen Anteil wurde zusätzlich ein resorbierbares Widerlager eingebracht, um ein „grosszügiges Auffüllen“ der apikalen Knochenlakune mit MTA zu vermeiden.

Nachfolgend ein paar Impressionen der Behandlung:

Die Zeit wird zeigen, ob unsere Therapie auch nachhaltig ist. Die Voraussetzungen sehe ich als gut an. Anders als in dem vorab erwähnten Fall…

Zwei unterschiedliche Aussagen

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1

von Bodald Necker

„…ein Schmerzpatient ist noch da! Schneidekantenaufbau.“, war die Antwort meiner Helferin auf die Frage, ob für heute Schluss sei.

Der 15-Jährige hat gesagt, er sei gestern Abend daheim gestürzt. Auf den Boden. Holzboden.

Intraorale Befunde:
Die Schneidekanten an 11 und 21 fehlen. Komplizierte Fraktur, an beiden Einsern war jeweils die Pulpa an zwei Stellen eröffnet. Die komplette OK-Front hatte Lockerung 0 bis 1, keine Dislokationen, keine sichtbare Blutung oder Hämatome. Keine pathologischen Sondierungstiefen. Saubere Bruchkanten, kaum lose Schmelzlamellen, keine erkennbaren Schmelzrisse. Keine Schmerzen, ausser bei Berührung oder thermisch/chemischen Reiz der Dentinwunde.

Extraoral:
Keinerlei Traumata erkennbar. Weder an Nase, Lippen noch am Kinn irgendwelche Aufschürfungen, Schwellungen oder Hämatome.

Röntgenbefund:
Hartsubstanzverlust im Bereich der Schneidekanten, keine Hinweis auf Bruchspalt oder Dislokation, PA-Spalt evtl. bei 11 leicht vergrössert. Wurzelwachstum abgeschlossen.
Das Trauma muss sehr genau und direkt, ohne Lippenbeteiligung, kurz und fest auf die Zähne gewirkt haben. Der Sturz, wie ihn der Jugendliche beschrieben hatte, kann so eigentlich nicht Ursache der Fraktur gewesen sein.

Das war jetzt jedenfalls egal, momentan stand die Rettung der Zähne im Vordergrund.

Auf die Frage, ob er die abgebrochenen Stücke noch hätte, zog er ein Tupperdöschen aus der Hosentasche. Darin waren zwei Schneidekanten. Komplett. Auch ohne Schmelzrisse. Diese wanderten als erstes in die Zahnrettungsbox zur Rehydrierung.

Vorgehen:

  • Anästhesie
  • Kofferdam
  • Desinfektion der Bruchstellen mit NaOCl
  • Zurückschleifen der überstehenden Pulpa mit einem Diamanten
  • ausgiebige Spülung mit NaOCl
  • Auftragen von MTA weiss
  • Fixierung dessen mit Harvard-Zement
  • Entfernung von Zementüberschüssen und lockerer Schmelzkristalle mit dem Sandstahler
  • Konditionierung der Bruchstellen mit Phosphorsäure
  • Bonden, Überschüsse verblasen und aushärten
  • Auftragen eine dünnen Schicht Flow-Komposit
  • Reponieren der Fragmente
  • Entferung von Überschuss und Lichthärten
  • Entfernung des restl. Überschusses
  • WV am nächsten Tag zur Kontrolle

Was folgt sind regelmässige Sensibilitätskontrollen.
Die Prognose ist als gut einzuschätzen.

Nach der Behandlung hat mich sein Vater gefragt, ob sein Sohn mir erzählt habe, wie es passiert sei, denn dieser habe letzte Nacht bei einem Freund übernachtet und sei morgens mit den Schneidekanten in Tasche nach Hause gekommen.

Da haben wir doch zwei verschiedene Aussagen zum selben Trauma.

Mein Verdacht: aus der Flasche getrunken, und dabei einen Schlag auf die Flasche bekommen. Spätestens bei der nächsten Nachkontrolle, werden wir es herausbekommen, was wirklich war.

Dies war jetzt ein „einfaches Trauma“, also eines, mit dem man öfters im Praxisalltag konfrontiert wird. Trotzdem kann ein Blick auf den „Spickzettel“ nicht schaden, und sei es nur um ein sichereres Gefühl zu haben.

Eine ganz dicke Empfehlung an dieser Stelle ist – mal wieder – der Dental Trauma Guide von Jens Ove Andreasen, Kopenhagen.

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2D vs. 3D (VIII)

Veröffentlicht am von
Antworten

von Ronald Wecker

Mehr als 12 Jahre nach der ersten endodontischen Behandlung zeigten sich vor einigen Monaten an diesem 36 zunehmende Aufbissbeschwerden.

Vor 2 Wochen wurde der Zahn im Notdienst alio loco trepaniert, initial aufbereitet und nach einer medikamentösen Einlage verschlossen. Das aktuelle digitale Einzelbild zeigt nach periapikal verbrachtes Fremdmaterial sowie eine ausgedehnte apikale Aufhellung.

Erst das angefertigte DVT lässt (einmal wieder) das wahre Ausmass der knöchernen Destruktion erkennen. Verwunderlich nur, dass es angesichts der Nähe zum N. alveolaris inferior noch keine Par- oder Hypästhesien gibt. Das Fehlen der lingualen Kompakta findet in einer starken lingualen Druckdolenz seine klinische Entsprechung.




Fallgrube

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von Ronald Wecker

Eigentlich schien es eine sehr vorhersagbare Revisionsbehandlung zu werden:


Die beiden mesialen Kanalsysteme waren bereits im präoperativen Röntgenbild zu identifizieren. Von den mindestens zu erwartenden drei Kanalsystemen waren nur zwei obturiert worden, sofern man die mesiale Wurzelfüllung als Obturation bezeichnen mag.

Das periapikal der distalen Wurzel befindliche Obturationsmaterial erachtete ich als nicht entfernbar und mesial schien es ein Selbstläufer zu sein. Denkste.

Zunächst einmal wurde ein erheblicher Teil des Pulpakammerdaches mit darunter befindlichen Geweberesten entfernt. Die trocken eingesetzten Munce-Rosenbohrer hinterliessen mesial gleich zwei potentielle Kanaleingänge, sodass es zwischenzeitlich nach drei mesialen Kanalsystemen aussah.

Die nach vorsichtiger Entfernung des mesial vorhandenen Wurzelfüllmaterials eingebrachte Handfeile ISO 008 gab eine, nach dem präoperativen Röntgenbild unerwartete harte taktile Rückmeldung. Auch nach mehrfachen Vorbiegen in alle in Frage kommenden Richtungen war mesiobukkal kein weiterer Kanalverlauf zu ertasten.

Also zunächst das bis dahin unaufbereitete mesiolinguale Kanalsystem erkundet. Dieses wies einen sehr stark nach bukkal gekrümmten Kanalverlauf auf und war im apikalen Drittel stark obliteriert. In der angefertigten ersten Messaufnahme erschien das unter endometrischer Kontrolle eingebrachte Instrument ein wenig zu lang zu sein. Nach weiterer Aufbereitung von ML zeigte sich nach einigen ultraschallunterstützen „Spüldurchgängen“ ein Austausch der Spülflüssigkeiten zwischen MB und ML. Der in den für MB gehaltenen Kanaleingang eingebrachte Microopener schien zwar in der orthograd ausgeführten zweiten Röntgenmessaufnahme einigermassen mittenzentriert zu liegen, war jedoch deutlich zu kurz.

Was nun?

Nach dem präoperativen Bild zu urteilen musste sich apikal der alten Wurzelfüllmasse ein sondierbarer Kanalabschnitt befinden. Er war auch da. Allerdings erst als solcher zu erkennen, als ich das mesiobukkale Kanalorificium mit einer Endosonore-Feile moderat in Richtung des ML erweitert hatte.

Ein stark nach lingual vorgebogener Microopener konnte ca. 1,5 bis 2 mm Millimeter in den Originalkanal eingeführt werden. Nach einiger Zeit des Bearbeitens mittels vorgebogener Handinstrumente gelang es eine gerade ProFile 15/04 rotierend in den MB einzubringen. Bei 18mm jedoch war wieder Schluss. Hier half wieder ein Sprung „zurück“ zu einer auf den vordersten 3 mm vorgebogenen ISO 008 Handfeile. Nach mehrmaligem Versuchen glitt sie reproduzierbar und endometrisch kontrolliert auf 0,0.

Des Rätsels Lösung:

Der als unvollständig gefüllte mesiobukkal gefüllte Kanalanteil war in Wahrheit eine wunderschöne Via falsa der vorherigen Behandlung.

Der eigentliche Kanal lag an der lingualen Wand versteckt und krümmte sich bereits zu Beginn deutlich nach lingual. 3 mm vor dem Foramen konfluierten MB und ML recht spitzwinkelig und endeten in einem gemeinsamen Foramen, wie das distal exzentrisch angefertigte Röntgenbild nach Obturation erkennen lässt.

Die Lehre daraus:

– Bereits präoperativ exzentrische Aufnahmen anfertigen.

– Sich merken, dass wenn bei Unterkiefer-Molaren z.B. der mesiolinguale Kanal eine starke Krümmung nach bukkal aufweist, dies dann häufig auch im mesiobukkalen Kanal, nur in umgekehrter Weise, also nach lingual gekrümmt, anzutreffen ist.

Und meine wichtigste Erkenntnis: Das Bärenfell erst verkaufen, wenn der Bär erlegt ist.

Ein Unglück …

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3

von Ronald Wecker

… kommt bekanntlich selten allein.

Selten allerdings auch, dass dasselbe Unglück gleich zweimal kommt.

9-jähriger Patient, Erstvorstellung vor 5 Wochen einige Monate nach Frontzahntrauma mit komplizierter Kronenfraktur. Alio loco wurde unmittelbar nach dem Trauma zunächst nur das koronale Schmelzfragment adhäsiv befestigt. Einige Wochen später wurde dort, nach Auftreten von Perkussionsbeschwerden das Pulpakavum eröffnet und ein nicht röntgenopakes Medikament eingebracht.

Die Erstvorstellung in unserer Praxis erfolgt aufgrund zunehmender palpatorischer Druckdolenz vestibulär. In einer ersten Behandlungssitzung erfolgte die Optimierung der Zugangskavität sowie die initiale chemomechanische Aufbereitung.

Apikal zeigte sich stark blutendes Gewebe, sodass das CaOH2 nicht bis zum Foramen apikale eingebracht werden konnte.

In der zweiten Behandlungssitzung konnte das noch intrakanalär befindliche Gewebe entfernt und das Kanalsystem mit MTA obturiert werden. Der koronale Anteil des Kanals wurde unter Verwendung eines Quarzfasertstiftes adhäsiv verschlossen.

Die Überraschung für mich kam 4 Wochen später als ich den Namen des Patienten erneut mit dem Vermerk „Frontzahntrauma Zahn 21“ im Tagesplan erblickte. Nach Sturz zu Hause war es zu einer erneuten Fraktur des koronalen Zahnfragmentes gekommen.

Das angefertigte Röntgenbild ergab keinen Hinweis auf eine Fraktur, klinisch war der Zahn symptomlos.

Das mitgebrachte Fragment wurde daraufhin nach 20-minütiger Wässerung und Abstrahlen der Bruchflächen mit Aluminiumoxid dentinadhäsiv wiederbefestigt. Es ist zu erwarten, dass sich die durch die dreitägige Trockenlagerung entstandene „Aufhellung“ des Fragmentes in den nächsten Wochen wieder zurückbilden wird.

(Kommender) Misserfolg du Jour (2) – Update

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von Bonald Decker

Obgleich wir bereits im Juni 2011 davon ausgegangen waren, dass die damals hier vorgestellte Therapie der traumatischen Zahnverletzungen des 11 jährigen Niklas letztendlich in einem Misserfolg enden würde, betrübt uns die aktuell gewonnene Gewissheit nichtsdestotrotz.

Hier die Röntgenbilder der letzten Monate…
Während Zahn 11 eine zunehmende Ersatzresorption erkennen lässt (und somit spätestens mittelfristig eine schlechte Prognose aufweist), hat sich die Situation bei Zahn 21 in den letzten drei Monaten drastisch verschlechtert.

Leider!

Folgendes Procedere ist daher nun vorgesehen:

  • Kurzfristig: Extraktion  (beider Fragmente) von Zahn 21 mit nachfolgendem Interimsersatz (im Rahmen der KfO-Behandlung)
  • Mittelfristig: Wahrscheinlich Dekoronation von Zahn 11 bei fortschreitender Ersatzresorption und zunehmender Infraoklussion

Sturz mit Folgen

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von Ronald Wecker

Der siebenjährige Patient glitt bei einem Schwimmbadbesuch aus ca. 2 Meter Höhe von der Sprungbrettleiter ab und schlug ungebremst mit dem Kinn auf. In der Folge kam es zu einer lingual gelegenen Sagittalfraktur des Unterkieferkörpers im Bereich des Zahnes 41.

Aufgrund der anhaltenden starken Beschwerden im Bereich des Unterkiefers wurde der kleine Patient stationär aufgenommen und ein CT angefertigt.

Aus den Beschreibungen der Mutter liess sich für Zahn 41 zumindest eine Subluxation ableiten. Eine gingivale Blutung und eine Beweglichkeit des Zahnes 41 war zu beobachten.

Die chirurgische Behandlung erfolgte in einer großen deutschen MKG-Klinik. Neben einer Osteosyntheseplatte wurden Ober-und Unterkiefer nach Schienung über intermaxilläre Gummizüge ruhig gestellt.

4 Wochen nach dem Sturz stellte sich der Patient bei uns vor:

Das Erstellen eines aussagekräftigen Einzelbildes wird durch die lingual gelegene Osteosysntheseplatte erschwert. Der Apikalbereich von 41 ist aufgrund einer Überlagerung nicht eindeutig zu beurteilen. Aufgrund der noch sehr geringen Mundöffnung gestaltete sich zudem die Positionierung des digitalen Röntgensensors als äussert schwierig.

Klinisch zeigen mit Ausnahme von Zahn 41 alle Frontzähne des Ober- und des Unterkiefers eine eindeutige Kaltsensibilität.

Zahn 41 ist weder auf Kälte noch auf elektrischen Stimulus sensibel. Der Zahn ist weder perkussionsempfindlich noch beweglich. Die Sondierungstiefen liegen innerhalb physiologischer Grenzen. Der Klopfschall ist normal, der Zahn ist nicht diskoloriert.

Nach der Materialentfernung in 8 Wochen wird ein erneuter elektrischer Sensibilitätstest und gegebenenfalls ein weiteres Einzelbild Aufschluss über die zu ergreifenden therapeutischen Massnahmen geben.

Eine Entfernung des im Bruchspalt stehenden Zahnes 41 ist nicht zwingend indiziert.

Weitere Informationen gibt es hier.

Silberstiftabenteuer

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von Ronald Wecker

Das präoperative Röntgenbild verhiess einen interessanten Behandlungsverlauf:

Der im periapikalen Gewebe endende Silberstift in Zahn 22 war durch einen gegossenen Stiftaufbau mit sehr gutem Randschluss am Herausfallen „gesichert“ worden.

Nach Abnehmen der Langzeitprovisorien mussten beide Zähne zunächst adhäsiv aufgebaut werden um das Anlegen des Kofferdams zu ermöglichen. Nach Reduktion des koronalen Stiftanteils konnten die gegossenen Aufbauten mit Hilfe des Thomas-Post-Puller-Systems entfernt werden.

Der im oberen Kanaldrittel gelegene Silberstiftanteil hatte durch das Präparieren und Einsetzen des gegossenen Aufbaus deutliche Deformationen erlitten, sodass ein Entfernungsversuch mittels Greifinstrument nicht in Frage kam. Zu groß die Möglichkeit den Silberstift dabei zwischen oberen und mittlerem Wurzeldrittel abzureissen.

Daher wurde das um den Stift befindliche Obturationsmaterial vorsichtig mit einer Endosonore-Feile der Größe 20 entfernt. Dabei ist darauf zu achten den Silberstift nicht zu touchieren. Durch intermittierendes Spülen konnten so drei Viertel des Silberstiftes freigelegt werden. Anschliessend wurde das apikal verbliebene Obturationsmaterial mit Handinstrumenten der Größe 008-12,5 passiert um ein Verklemmen des Silberstiftes im Bereich des Foramens zu vermeiden.

Die Entfernung erfolgte mittels Kanülentechnik: Eine klemmungsfrei den Silberstift umschliessende, stumpfe Luer-Lock-Kanüle wurde nach Trocknung von Silberstift und Kanal mit einem dualhärtendem Komposit gefüllt und unter visueller Kontrolle bis zu der vorher durch eine Markierung gekennzeichnete Einbringtiefe auf den Silberstift geschoben.

Nach langen 3 Minuten des Wartens konnte der Silberstift nun mit einer Arterienklemme samt Kanüle aus dem Kanal entfernt werden. Das angefertigte Röntgenbild zeigt sowohl die vollständige Entfernung des Silberstiftes als auch den mit Obturationsmaterial gefüllten, sehr weiten Kanalhohlraum an Zahn 22.

Nach chemomechanischer Aufbereitung beider Zähne stellte sich nun die Frage der temporären Versorgung.

Um einen erneuten Zugang zu den Kanalsystemen zu erleichtern kamen DT Illusion Stifte von VDW zum Einsatz. Thermisch reaktive Farbpigmente machen die Stifte nach Abkühlung durch Luft oder Wasserspray sichtbar. Bei Körpertemperatur haben die Stifte ein normales, milchglasähnliches Erscheinungsbild.

Nachdem das Kalziumhydroxid mit einem kleinem Schaumstoffpellet abgedeckt worden war wurde eine kleine Schicht Cavit in den Kanal eingebracht. Anschliessend wurde die Zahnhartsubstanz konditioniert und beide Zähne nach Einbringen eines passenden DT Illusion Stiftes dentinadhäsiv aufgebaut. Nach Grobpräparation erfolgte das Adaptieren und Zementieren der vorhandenen Langzeitprovisorien.

In der zweiten Behandlungssitzung konnte, da beide Zähne adhäsive Aufbauten trugen, auf den Einsatz von Butterfly-Klammern zur Befestigung des Kofferdams verzichtet werden.

Die Fixierung des Kofferdams an den präparierten Zähnen erfolgte durch Anfertigung einer individuellen „Klammer“ aus einem fliessfähigen Komposit. Nach erneutem Anlegen der Zugangskavitäten wurden beide Kanalsysteme nach ausgiebiger ultraschallunterstützter Irrigation obturiert. Aufgrund des großen Foramendurchmessers und dem Fehlen einer Konstriktion kam an Zahn 22 MTA zum Einsatz. Die Zugangskavität wurde nach Insertion eines Quarzfaserstiftes dentinadhäsiv verschlossen.

Wenngleich das Entfernen von Faserstiften unter dem Mikroskop recht unproblematisch durchzuführen ist, erleichtert der Einsatz der DT Illusion Stifte diesen Behandlungschritt nochmals deutlich.

Shot of the day

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von Bodald Necker

Die Patientin hat sich ihre gebrochene Kompositschienung zwischen 31 und 41 mit Bindfaden selber versorgt, da ihr Zahnarzt nicht da war.

Erinnert mich ein wenig an die „Guerini-Sammlung“ ;-)

Tiefe Teilung

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von Bonald Decker

Zähne mit aussergewöhnlicher Anatomie haben wir im Laufe der Jahre sicherlich schon einige behandelt… dazu zählen auch einige Oberkiefer-Prämolaren mit drei Wurzeln…

 Aber jeder Zahn ist bekanntlich anders und man lernt mit jeder Behandlung hinzu. Wie in dem nachfolgenden Fall, der mich aufgrund der (für mich zunächst) verborgenen Anatomie „überraschte“…

Ich hatte vorab schon die Vermutung, dass es sich bei diesem Thermafil-Revisionsfall um einen Mini-Molaren handeln könnte.

Meine erste „Verwunderung“ ergab sich, nachdem wir den Pulpakammerboden von diversen Füllungsmaterialien befreit hatten. Entgegen meiner Erwartungen lieferte die „anatomische Landkarte“ des Bodens zunächst keinen wirklichen Anhalt für das Vorhandensein zweier bukkaler Kanalsysteme.

Bei der weiteren Interpretation der klinischen Situation haben uns dann jedoch kleine Details weitergeholfen; ziemlich unscheinbare Details, um genau zu sein. Solche, die man ohne weiteres übersehen kann… schliesslich kann das Auge nur das sehen, was das Gehirn auch weiss… in unserem Fall war es ein kleiner Guttapercharest an der lateralen Kanalwand, der den weiteren Verlauf des disto-bukkalen Kanalsystems maskierte. Nachdem diese „Hürde“ genommen war, stellte die weitere Therapie kein unüberwindbares Problem mehr dar…

Eine solch tiefe (und unscheinbare) Teilung zweier bukkaler Kanalsysteme eines OK-Mini-Molaren hatten wir auf jeden Fall bis dato noch nicht behandelt…

PS: In diesem Zusammenhang passt es ferner gut, dass Dr. Antonis Chaniotis hier einen weiteren Beitrag zu dieser Thematik veröffentlicht hat…

2D vs. 3D (V)

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2

von Ronald Wecker

Im Zusammenhang mit dem zunehmenden Einsatz von DVT-Geräten zur präendodontischen Diagnostik wird immer wieder die Frage gestellt welchen Einfluss das hinzugewonnene Wissen auf die Behandlung hat.

Nachfolgende Patientin stellte sich mit einem zunehmend „unruhig“ werdenden Zahn 27 in unserer Praxis vor.


Das digitale Einzelbild lässt eine unvollständige Wurzelfüllung sowie ein Instrumentenfragment in der mesialen Wurzel erkennen. Die Kontur der distobukkalen Wurzel scheint im apikalen Drittel aufgelöst zu sein.

Eine Revisionsbehandlung ist aufgrund der eindeutig von 27 ausgehenden klinischen Symptomatik (deutliche Perkussionsempfindlichkeit) bei gleichzeitig insuffizienter Wurzelfüllung indiziert.

Das DVT zeigt im Bereich der mesialen Wurzel einen deutlich verbreiterten Parodontalspalt. Die basale knöcherne Begrenzung des linken Sinus maxillaris ist teilweise aufgelöst. Der Sinus zeigt eine großvolumige weichteildichte Verschattung. Die Patientin berichtete auf Nachfrage über chronische Kieferhöhlenbeschwerden, die auch nach einem HNO-chirurgischen Eingriff nicht zur Ausheilung kamen.





Was ist zu erwarten und wie werde ich meine Behandlung darauf ausrichten?

Unter Umständen kommt es zu einer erhebliche Sekretion aus dem mesiobukkalen und dem distobukkalen Kanalsystem mit Auswirkungen auf die Verlässlichkeit der endometrischen Längenbestimmung. Eine zweizeitige Behandlung wird eingeplant.

Die fehlende knöcherne Begrenzung zum Sinus maxillaris erhöht die Gefahr einer versehentlichen Extrusion von Spülflüssigkeit, medikamentöser Einlage und Obturationsmaterial. Ein besonders akribisches Vorgehen hinsichtlich der Längenkontrolle von Spülkanüle, Aufbereitungs- und Obturationsinstrumentarium sowie die manuelle Aufbereitung der apikalsten Kanalanteile unter ständiger endometrischer Kontrolle erscheint daher ratsam.

Bis zur definitiven Arbeitslängenbestimmung bei gleichzeitig reproduzierbarer endometrischer Längenmessung wird die zuerst eingesetzte Spülflüssigkeit CHX sein.

Das präoperativ angefertigte DVT vermindert in diesem Fall die Gefahr von unerwünschten Behandlungskomplikationen und ermöglicht somit einen vorhersagbareren Behandlungsverlauf.

Ein Unterkiefermolar

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von Bostidald Wucker

In der letzten Woche, genauer gesagt am Mittwoch hat mich ein Unterkiefermolar etwas aus dem Zeitplan geworfen.

Der Patient stellte sich vor einiger Zeit als überwiesener Schmerzpatient vor. Die akute Pulpitis wurde behandelt und der Zahn adhäsiv präendodontisch aufgebaut.
Auf Grund einige gesundheitlicher Probleme musste der nächste Termin des Patienten mehrfach verschoben werden. So vergingen 4 Monate. Der Patient war nahezu schmerzfrei. Nur ab und zu waren leichte latente Beschwerden.

Die Behandlung erwies sich als Routinebehandlung und lief im gewohnten Rhythmus ab. Eine erkennbare Ursache für die latenten Beschwerden konnte ich (zunächst) nicht festellen.

Nach der abschließenden Desinfektion mit Ultraschall und dem Trocknen der Kavität störte mich eine kleine Unregelmäßigkeit am Isthmus des mesiobukkalen Kanaleingangs (1). Mit einem Muncebohrer zog ich den Isthmus tiefer auf. Durch Spaneinpressungen zeigte sich dann einen weitere Kanaleingang. Nach vorsichtigem Erweitern konnte ein dritter Kanal in der mesialen Wurzel dargestellt und präpariert werden (2). Weitere Kanalstrukturen konnten nicht dargestellt werden (3,4,5).

Nach Abschluss der Behandlung ist der Patient vollkommen schmerzfrei.

 

Misserfolg du Jour (5)

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7

von Bonald Decker

Nicht nur Ronald Wecker muss gelegentlich (schmerzlich) erfahren, dass es endodontische Misserfolge gibt…

wir auch…!

Hier ist ein solcher:

Bei der Nachkontrolle 2009 war noch „alles in Ordnung“ und die Patientin entschied sich gegen eine prothetische Versorgung des Zahnes (wie auch von 36)

2011 stelle sich die Patientin erneut vor. Die Situation sieht radiologisch auf den ersten Blick recht „unspektakulär“ aus… wäre da nicht die lingual gelegene Fistel.

Kurz zu den Hintergründen des Falles:

Diagnose: Irreversible Pulpitis

Behandlungsprotokoll (in Stichworten): Präpartionsgrösse: 40.06; WF-Technik: warm vertikale Kompaktion; postendodontische Restauration: Adhäsiv: Clearfil SE Bond; Komposit (Enamel HFO)

Und hier die dreidimensionale Darstellung des Problems:

Die Diagnose „vertikale Längsfraktur“ bedeutet leider das „Aus“ für den Zahn…

Misserfolg du Jour (4)

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4

von Ronald Wecker

Dass dieser Titel einmal des öfteren Artikel „schmücken“ würde, war mir irgendwie klar. 100% Behandlungserfolg ist eine Illusion.

Dass es aber neben mechanischem Versagen auch noch biologische Misserfolge geben kann, habe ich mit der Zeit offensichtlich ein wenig verdrängt.

Eine Vertikkalfraktur ist dabei für mich leichter zu ertragen, als ein, wahrscheinlich durch nicht erfolgreiche Desinfektion eines besonders komplexen Wurzelkanalsystems, verursachter Misserfolg.

2 Jahre nach der – initial erfolgreichen –  Revisionsbehandlung (Ausheilung der aktiven Fistel, völlige Beschwerdefreiheit) dieses unteren ersten Molaren klagte der Patient über eine zunehmende Aufbissempfindlichkeit. Das Röntgenbild zeigt eine deutliche apikale Aufhellung im Bereich der mesialen Wurzel.

Klinisch zeigten sich bei damals 3 mesiale und 2 distale Kanalsysteme.

Die Behandlung erfolgte in 2 Sitzungen mit Einlage von CaOH2. Offensichtlich waren ca. 4 Stunden ultraschallaktivierte Spüllösung nach mechanischer Aufbereitung nicht in der Lage das Kanalsystem so zu desinfizieren, dass es ein langfristiger Behandlungserfolg werden konnte.

PostOp

Recall 1 Jahr

Terry Pannkuk lässt schön grüßen.

Extraktion oder Erhaltungsversuch (4)

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von Bonidald Wicker
Die endodontische Versorgung verlief reibungslos, das Röntgenbild zeigt das erwartete Ergebnis. Der Patient war beschwerdefrei. Nur die parodontale Situation veränderte sich nicht. Weiterhin Taschentiefen über 10mm, weiterhin eine Taschensekretion.
Nach der bisher durchgeführten Behandlung kamen erste Zweifel auf ob der Erhaltungsversuch in der geplanten und durchgeführten Form erfolgreich sein kann.
Was war falsch gelaufen?
War unsere Diagnosestellung falsch oder haben wir in der Anamnese etwas übersehen.
Die möglichen Erklärungen für uns waren:
1. doch eine kombinierte Paro-Endo Läsion
2. oder eine echte parodontale Läsion mit sekundärere beteiligung des Endodonts
3. eventuell eine nicht erkannte Infaktur
4. und/oder zusätzlich nicht bekannte aber bestehende AllgmeinerkrankungenDie Allgemeinerkrankung konnten anamnestisch ausgeschlossen werden. Funktionelle Überbelastungen ebenso.

Wir haben unsere Erstdiagnose in Frage gestellt.

Welche wichtigen Kriterien gibt  es zur Unterscheidung der parodontalen gegenüber der endodontale Ursache für die Läsion.
endodontische Ursache parodontale Ursache
Schwellung möglich möglich
Sensibilität negativ positiv
Röntgen generalisierte parodontale Befunde  solitäere Knocheneinbrüche ( bsp.weise Furcationsbefall solitär )
Sondierung isoliert punktförmig
Lockerung möglich (Abszeß) möglich (reduziertes parodontales Ligament)
Schmerz heftig, pulpitische Schmerzen selten Schmerzen

(Quelle: Probleme in der Endodontie, Hülsmann, Schäfer)

War es ein Fehler auf die ursprünglich avisierte parodontalchirurgische Intervention zu verzichten?
Der negative Senitest, die begonnene endodontische Behandlung wiesen für uns auf eine endodontische Ursache hin. Das war ein Fehler.
Ein positiver Sensibilitätstest lässt in der Regel eine parodontale Ursache vermuten. Umgekehrt lässt das Fehlen der Sensibilität eine parodontale oder kombinierte Ursache nicht ausschließen.
Röntgenologisch:
Eine solitärer Knocheneinbruch lässt eine parodontale Ursache eher ausschließen. Hier haben wir dies an 37 und 47. Ist das solität?
Was heißt solitär?
„Einen einzeln vorliegenden Befund in der Medizin. Das Gegenteil ist multipel, also mehrfach vorhanden“. (Wikipedia)
Bei zwei Zähnen ist es nicht mehr solitär.
Die Sondierungsbefunde zeigen keinen isolierten, punktförmigen Knocheneinbruch am Zahn 47. Dies spricht für die Beteiligung eines parodontalen Geschehens.
Die Diagnose lautet:
Echte Kombinierte Läsion
Nach einem offenen Vorgehen (modifizierter Widman-Lappen – offene Curettage) und der Verwendung von Emdogain zur Regeneration des parodontalen Ligamentes konnten wir eine Reduzierung der Sondierungstiefen auf 6mm nach 6 Monaten feststellen.
Es besteht keine Taschensekretion und die röntgenlogische Kontrolle lässt hoffen.

Recall

6,5 Jahres Recall einer Paro-Endoläsion

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von Ronald Wecker

Die Entstehung und den Verlauf einer Paro-Endoläsion konnte ich an vorliegenden Fall gut verfolgen.

Der Patient klagte über zunehmende Aufbissbeschwerden sowie eine starke Warmmissempfindung. Das angefertigte Einzelbild lässt eine deutliche apikale Aufhellung im Bereich der distalen Wurzel erkennen.

Die durchgeführte Sensibilitätsprobe ergab eine positive Kaltsensibilität für Zahn 37!

Klinisch imponierte distal eine Sondierungstiefe von 10 mm.

Nach Anlegen der Zugangskavität zeigte sich im distalen Kanalsystem nekrotisches Pulpagewebe, während in den mesialen Kanälen das Gewebe eindeutig vital war.

Aus Zeitgründen konnte am ersten Behandlungstermin nur eine initiale Aufbereitung,eine medikamentöse Einlage mit CaOH2 sowie der dentinadhäsive Verschluss durchgeführt werden.

Sehr groß war meine Verwunderung als ich 4 Wochen später aufgrund weiterhin bestehender deutlicher Perkussionsempfindlichkeit ein weiters Einzelbild angefertigt hatte.

Beide Wurzeln zeigten deutliche Aufhellungen.

Um eine erneute Kontamination der mesialen Wurzelkanalsysteme zu verhindern erfolgte Aufbereitung & Obturation der mesialen Kanäle sowie die Hemisektion und Entfernung der distalen Wurzel in gleicher Sitzung. Das nachfolgende Bild zeigt die Situation 6 Monate nach WF und Hemisektion.

Gestern stellte sich der Patient nach sechseinhalb Jahren zum Recall vor:

Extraktion oder Erhaltungsversuch (3)

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von Bonidald Wicker
Begonnen Haben wir die Fallvorstellung vor 14 Tagen an dieser und dieser Stelle.
Zunächst möchte ich kurz auf die im Kommentar gestellten Fragen eingehen:

„Frage/Kommentar: Warum ist ein SRP geplant, wenn doch richtigerweise erkannt worden ist, dass dieses bei korrekter Diagnose kontraindiziert ist? Ein PZR die das „P“ verdient schließt die Entfernung klinisch erreichbarer subgingivaler Beläge mit ein. Das kann doch parallel laufen?“

Antwort:
Die subginigvalen Konkremente in einer Tiefe von mehr als 1o mm sind kaum im geschlossenen Verfahren zu erreichen. Weiterhin möchten wir die Zementschicht möglichst wenig verletzen. Belassen wir die Konkremente, sind diese
später schwerer zugänglich. In unserer Praxis sind die subgingivale Konkremententfernung in Bereichen mit mehr als 10mm Sondierungstiefe nicht im Aufgabengebiet der DH oder Prophylaxehelferin.

„Frage/Kommentar: Ich würde das schon vor der Behandlung machen lassen, damit im Falle einer Extraktion (kann ja immer mal indiziert sein, falls man eine Fraktur etc. entdeckt)  eine schönere Wundheilung stattfinden kann. Kann auch zur DD bezügl. der Schmerzgenese genutzt werden (-> Ausschlussdiagnostik).“

Antwort:
Wie im beiliegenden Diagnostik Blatt geschrieben bestanden Perkussionsschmerzen. Im Falle dieses akuten Prozesses mit einer Sekretion sollte die PZR mit Konkremententfernung nicht an erster Stelle stehen. Die Entfernung der Konkremente und die damit durchaus verbundene Zerstörung der Zementschicht könnte durchaus auch eine Verschlechterung der Situation bringen.
( Nagaoka S, Miyazaki Y, Liu HJ, Iwamoto Y, Kitano M, Kawagoe M: Bacterial invasion into dentinal tubules of human vital and nonvital teeth. J Endod 1995; 21: 70-73 )
Behandlung:

Auf Grund der akuten Beschwerden an 47 wurde zunächst eine endodontische Notfall-und Schmerztherapie begonnen. Unter mitkoskopischer Kontrolle und Kofferdammisolierung nach lokaler Anästhesie erfolgte die Entfernung der vorhandenen Füllung, der präendodontische Aufbau und die Darstellung der Kanaleingänge. Nach Aufbereitung der Kanäle bis #35.04 erfolgte eine medikamentöse Einlage und der adhäsiver Verschluss. Der Patient war nach 3 Tagen völlig schmerzfrei.

Im Falle einer P. apicalis wird in unserer Praxis im Notfall-/Schmerzmanagement die nahezu vollständige Aufbereitung angestrebt um eine möglichst optimale Desinfektion des Kanalsystems zu erreichen. Nach einer 2 und 4 wöchigen Kontrolle mit weiterhin bestehender aktiver Taschensekretion erfolgte die Konkremententfernung mittels Schallansätzen nach FMD -Therapie und vorangegangener PZR und Mundhygieneinstruktion.
Die Wurzelfüllung erfolgte nach weiteren 2 Wochen. Die Tachsensekretion bestand weiter. Der Zahn war symptomlos. Die Sondierungstiefen waren unverändert. In 4 Wochen ist eine weitere klinische Kontrolle geplant.

Demnächst mehr…

Extraktion oder Erhaltungsversuch (2)

Veröffentlicht am von
2

von Bonidald Wicker

Der Patient möchte beide Zähne erhalten. Die Prognose ist kritisch. Würden Sie einen Erhaltungsversuch unternehmen?

Das Ergebniss der Umfrage:

Nein   57%
Ja      43%

Die knappe Mehrheit der Abstimmer haben sich gegen den Zahnerhaltsversuch entschieden.

Zum besseren Verständniss möchte ich nun einzeln auf die Zähne 37 und 47 eingehen. Beginnen möchte ich mit 47 ( Grund: Schmerzsymptomatik) .

Die Diagnose ergab für 47 Endo-Paroläsion (primär endodontische Läsion mit sekundärer parodontaler Läsion*). Es war keine Sensibilität messbar und laut Patientenangaben wurde eine Wurzelbehandlung vor einigen Jahren durchgeführt. Ähnliche vertikale Knocheneinbrüche waren lediglich am Zahn 37 messbar. Der allgemeine parodontale Zustand entsprach einer adulten P. marginalis mit einem generellen PSI Score von 3, außer S6 und S4 mit 4 durch die Zähne 37 und 47.

Die Prognose von 47 wurde von uns als kritisch eingestuft und dem Patienten wurden die möglichen Behandlungen vorgestellt.

  • Extraktion und anschließende Implantation nach Augmentation.
  • Endodontische Therapie und Hemisektion der distalen Wurzel, evtl Extraktion der Weisheitszähne im Falle kritischer Plaquanlagerungen.
  • Endodontische Therapie mit SRP (Scaling und Root Planing) ggf. offenes Verfahren
Der Patient wollte trotz der bedenklichen Prognose alle Möglichkeiten der Zahnerhaltung ohne Hemisektion ausschöpfen.
Scaling und Root Planing sind bei einer Läsion primär endodontalen Ursprungs kontraindiziert. Die massive subgingivale Plaquebesiedelung im vorliegendem Fall bedürfen wahrscheinlich einer zeitnahen Entfernung. Mit einem offenen Verfahren könnte die Schädigung am Wurzelzement geringer ausfallen. Die SRP wird nach der endodontischen Therapie geplant.
Im zeitlichen Zusammenhang sollten individuelle prophylaktische Behandlungen stattfinden.
Demnächst mehr.
* Klassifikationen nach Siomon et al.
(Simon, H.J.; Glick, D.H.; Frank, A.L.:
The relationship of endodontic-periodontic lesions.
J Periodontol 1972; 43:202-208)
  1. Primäre endodontale Läsionen
  2. Primäre endodontale Läsionen mit sekundärer parodontaler Beteiligung
  3. Primäre parodontale Läsionen
  4. Primäre parodontale Läsionen mit sekundärer endodontaler Beteiligung
  5. Echte Kombinierte Läsionen

47

Revaskularisierung – 2 Jahres-Recall

Veröffentlicht am von
11

von Bonald Decker

anbei möchte ich unseren ersten jemals in der Praxis durchgeführten Revaskularisierungfall vorstellen.

Mittlerweile sind gut zwei Jahre seit Behandlungsabschluss vergangen.

Folgende Diagnose haben wir damals gestellt:

Apikale Parodontitis bei Zahn 22 mit Invagination und nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum.

Rückblickend würde ich einige Dinge heute klinisch anders angehen…

Nach dem ersten Termin, bei dem nach eingehender Spülung die Antibiotika-Mischung eingebracht wurde empfielt es sich im zweiten Termin (in der Regel zwei Wochen später) ein Lokalanästhetikum ohne Vasokontriktor-Anteil zu verwenden. Dies erlaubt es vereinfacht eine apikale Blutung zu provozieren, um in der weiteren Folge ein intrakanuläres Blutkoagulum zu erhalten. Die Anwendung von EDTA zur Spülung scheint den Blutungs-Effekt ferner zu verstärken.

Meine anfängliche Befürchtung, dass die Anästhesielänge ggf. unzureichend ist, hat sich in den von uns seit dem so behandelten Fällen nicht bestätigt.

Als weiteren wichtigen Punkt sehe ich die („unbedingte“) Verwendung eines (kollagenen) Widerlagers auf dem Blutkoagulum an. In dem hier gezeigten Recall-Fall kam ein solches nicht zum Einsatz. Die Folge ist offensichtlich…obwohl ich klinisch der Meinung war, dass das Koagulum eine ausreichende Festigkeit für die „Aufnahme“ des MTAs hatte, belegt das Röntgenbild das Gegenteil. Der Zement sitzt „zu weit“ apikal und befindet sich nun im mittleren (oder gar apikalen) Wurzeldrittel, statt im koronalen…

Auf die Maturogenese (insbesondere im apikalen Drittel) hatte diese Tatsache offenbar wenig Einfluss; trotzdem wäre mein Ziel das MTA weiter koronal zu positionieren.

Anbei ein paar Bilder eines kürzlich durchgeführten Falles mit modifiziertem Behandlungsprotokoll.

Unser aktuelles Behandlungsprotokoll bei diesen Revaskularisierungsfällen erfolgt im Übrigen in Anlehnung an den DG-Endo-Jahrestagungsvortag von Dr. K. Hargreaves (UT-San Antonio) in Berlin 2010.

Wer sich für weiterführende Literatur zu diesem Thema interessiert findet diese u.a. hier oder hier…

Extraktion oder Erhaltungsversuch

Veröffentlicht am von
5

von Bonidald Wicker

Der Patient möchte beide Zähne erhalten. Die Prognose ist kritisch. Würden Sie einen Erhaltungsversuch unternehmen?

Take Our Poll

Interne Resorption… oder doch extern? – Recall

Veröffentlicht am von
Antworten

von Bonald Decker

Vor fast 2 Jahren hatten wir hier einen für uns interessanten Resorptionsfall und dessen Therapie vorgestellt…

mittlerweile stellte sich der Patient kürzlich zum Recall bei uns vor und ich möchte das bisherige Behandlungsergebnis mit Ihnen „teilen“.

Misserfolg du Jour (3)

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5

von Ronald Wecker

Niederlagen schmerzen. Zumindest mich.

Nachfolgender Fall schmerzt mich ganz besonders, da das „Aus“nach einem Beobachtungszeitraum von 4 Jahren kam. Irgendwie hatte ich damit nicht mehr gerechnet. Und wieviele unserer zumeist überwiesenen Patienten können wir überhaupt über einen solchen oder längeren Zeitraum nachuntersuchen?

Wieder einmal kommt mir Terry Pannkuk in den Sinn, der weitab jeglicher politischen Korrektheit auf ROOTS seine nicht sehr wohlmeinende Ansicht zu kurzfristigen (einstellige Jahreszahl) Recalls kundtat. Recht hat er.

Kanonenrohre (II)

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von Bonald Decker

vor einiger Zeit habe ich auf Wurzelspitze über den ersten Teil unseres Kanonenrohr-Falles berichtet.

Persönlich hätte ich mir ein paar mehr Kommentare von Lesern zu diesem Fall gewünscht. Aber das, was als Feedback kam hat mich darin bestätigt einen Erhaltungsversuch durchzuführen.

Hier also das von uns durchgeführte Vorgehen:

Nach Entfernung des alten WF-Materials folgte eine Ca(OH)2-Einlage. Da die Fistel an Zahn 21 zunächst persistierte, entschieden wir uns für wiederholte medikamentöse Einlagen, bis diese abgeheilt war. Anschliessend erfolgte der Verschluss der Apices mittels weissem MTA Angelus. Aufgrund der ausgeprägten apikalen Osteolyse an Zahn 21 applizierten wir vorab ein resorbieres Widerlager (Colla Cote), um so eine massive Extrusion des MTAs zu umgehen. Im nachfolgenden Kontrolltermin mussten wir dann jedoch leider feststellen, dass das MTA in Zahn 21 nicht abgebunden hatte und ein neuer „Anlauf“ von Nöten war. Diesmal entschieden wir uns für die Anwendung von grauem MTA Angelus, da hier in der Vergangenheit von anderen Anwendern ein solches „Problem“ nicht festgestellt wurde. Tatsächlich stellte sich die weitere Nachkontrolle als positiv dar und somit konnte der Patient zur Weiterbehandlung (adhäsive Stiftversorgung und Kronenversorgung nach Langzeit-PV-Eingliederung) an den weiterführenden Kollegen übergeben werden…

nachfolgend einige Impressionen der bisherigen Behandlungsergebnisse:

Nichts ist zählebiger …

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von Ronald Wecker

… als ein Provisorium. Sagt ein altes französisches Sprichwort.

Dieser Patient stellte sich mit einer seit ca. vier Wochen bestehenden Fistelung distal von Zahn 45 vor. Klinisch zeigte sich ein vestibulär „instandgesetzter“ Brückenpfeiler 45 der radiologisch deutliche Zeichen einer chronischen apikalen Parodontitis zeigte.

Zudem lag eine deutliche Aufbiss- und Perkussionsempfindlichkeit vor. Meine Empfehlung war, die Brücke 44-48 zwischen 44 und 45 zu trennen und dabei die Krone an 44 zu belassen. Die zeitgleich durchgeführte endodontische Initialbehandlung sollte klinische Beschwerdefreiheit herbeiführen und nach adhäsivem Aufbau von 47 und 45 und anschliessender Versorgung mit stuhlgefertigten Langzeitprovisorien zumindest einen minimalen Kaukomfort zu ermöglichen.

Langfristig war geplant 45 aufgrund seiner ungünstigen mechanischen Prognose zu entfernen und, wie auch die Region 46 und 47, implantologisch zu versorgen. Die überweisende Kollegin wurde entsprechend informiert.

1 Woche nach der Erstbehandlung war die Fistelung vollständig abgeheilt. Da sich die geplante implantologische Versorgung noch über mindestens 4 Monate hinziehen sollte, ein herausnehmbares Provisorium  auf der „Wunschliste“ des Patienten nicht gerade ganz oben stand und die Lücke 46/47 ästhetisch kaum ins Gewicht fiel, wurde die zunächst getroffene Entscheidung 45 zu entfernen hinten angestellt und dem Patienten vorgeschlagen die endodontische Behandlung an 45 zu Ende zu führen.

Im Zuge der prothetischen Versorgung der Implantate in regio 46 und 47 sollte er dann entfernt und durch einen mesialen Brückenanhänger ersetzt werden.

4 Monate später stellte sich der Patient zur klinischen und radiologischen Kontrolle vor:

Die periapikale Osteolyse an Zahn 45 stellte sich deutlich verkleinert vor. Die Freilegung der mittlerweile osseointegrierten Implantate stand unmittelbar bevor. Das stuhlgefertigte Provisorium war unverändert in situ und wies noch immer die gleichen Imperfektionen im Randbereich auf. Patienten und Überweiserin wurde erneut die Entfernung von 45 aufgrund der eingeschränkten mechanischen Prognose empfohlen.

Umso erstaunter war ich als ich, nach mehreren Versuchen den Patienten zum Recall einzubestellen, 18 Monate postoperativ auf dem Röntgenbild sah, dass 45 wie auch die Implantate in regio 46 und 47 mit einer neuen Metallkeramikkrone versorgt worden war.

6 / 7

2D vs. 3D (II)

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von Bonald Decker

der nachfolgende Fall wurde uns vor wenigen Tagen zur weiteren Abklärung bzw. Weiterbehandlung überwiesen. Vor einigen Wochen war Zahn 33 aufgrund einer vestibulären Fistel und dem Verdacht einer apikalen Parodontitis einer endodontischen Behandlung zugeführt worden.

Diagnose-Aufnahme alio loco

Alio loco angefertigte Aufnahme mit Guttaperchastift in Fistelgang

Zum Erstaunen der Behandlerin zeigte sich bei der Eröffnung des Pulpakavums eine deutliche Blutung aus dem Kanalsystems, die nicht auf eine iatrogene Perforation zurückzuführen war.

Zur weiteren Verunsicherung, ob dieser Zahn wirklich ursächlich für die Fistelbildung war trug die Tatsache bei, dass es trotz mehrmaliger chemo-mechanischer Reinigung und medikamentöser Einlage nicht zu einer Abheilung der Fistel kam.

Nachfolgend sehen Sie die von uns angefertigte Einzelzahnaufnahme Regio 33 mit einem Guttaperchstift im Fistelgang.

 Die von uns durchgeführten Untersuchungen ergaben folgende Ergebnisse:

Sensibilitätstests: -32: pos. -33: neg  -34: neg  -35: neg

Taschensondierungstiefen: ohne patologische Befunde

Lockerungsgrade: normal

Eine alleinige Therapieentscheidung für weitere endodontische Massnahmen erschien uns nur aufgrund dieser Befunde als unzureichend…

Das daraufhin angefertigte DVT zeigte einen weiteren deutlichen Anhalt warum eine Persistenz der klinischen Symptomatik bestand…

Kollateralschaden

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von Ronald Wecker

Im Anschluss an die Implantatinsertion in regio 24 klagte der Patient über eine langsam zunehmende Druckdolenz im Apikalbereich von Zahn 23.

Klinisch wies der Zahn eine kleine Kompositfüllung mit distopalatinaler Ausdehnung auf. Allerdings gab es keine Reaktion auf thermischen oder elektrischen Reiz. Das präoperative Röntgenbild konnte, da nicht exzentrisch projeziert, einen Kontakt zwischen Implantat und Wurzeloberfläche nicht sicher ausschliessen.

Klinisch zeigte sich nach Anlegen der Zugangskavität und Eröffnung des Pulpakavums zunächst eindeutig vitales Gewebe. War die Pulpa nur nicht sensibel, jedoch noch vital gewesen? Ein Kontakt zwischen Füllungsmaterial und Pulpa konnte ebenfalls nicht bestätigt werden.

Bereits 2mm weiter apikal dann unzweifelhaft nekrotisches Gewebe. Und noch weiter apikal: Nichts. Ein leerer Wurzelkanal. Aus welchem Grund konnte die Nekrose von apikal nach koronal vorangeschritten sein?

Die Längenmessung und der Papierspitzentest bestätigten die ermittelte Arbeitslänge, wenngleich dies radiologisch sowohl bei der Mess- als auch bei der Masterpointaufnahme als „zu kurz“ erscheinen mag. Während der abschliessenden endometrischen Einprobe des zuletzt eingesetzten NiTi-Instrumentes ein erster Hinweis auf die möglcihe Ursache: Die Endometrie zeigt deutlich vor Erreichen der Arbeitslänge 0,0 an. Erst ausgiebiges Trocknen mit sterilen Papierspitzen konnte diese Phänomen beseitigen.

Das Röntgenbild nach Backfill brachte es dann zu Tage: Ein im mittleren Wurzeldrittel vorhandener Seitenkanal war ausgefüllt worden. Offensichtlich hatte die Verletzung dieses hauchfeinen zuführenden Blutgefässes während der Implantatinsertion zur endodontischen Problematik an Zahn 23 geführt.

Kanonenrohre (I)

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von Bonald Decker

Meinen ganz persönlichen „Glauben“ daran, was durch endodontische Behandlungen im Sinne der Zahnerhaltung auch scheinbar hoffnungsloser Zähne möglich ist, habe ich vor einigen Jahren u.a. bei diesem „Ofenrohr-Fall„gefunden“. Das war vor circa sechs Jahren.

Aber allen endodontischen Bemühungen sind natürlich auch Grenzen gesetzt… selbst wenn man es noch so sehr „versucht“…

Nachfolgend möchte ich den ersten Teil einer Revisionsbehandlung vorstellen, die aktuell von uns durchgeführt wird. Dieser Fall trägt intern den Arbeitstitel „Kanonenrohre“ (wahlweise auch „E.T.“-Fall). Insbesondere beim Blick der klinischen Bilder werden Sie wissen, warum… ;-)

Ich bin auf Ihre Kommentare und Anmerkungen in diesem Fall _sehr_ gespannt. Macht ein Revision in Ihren Augen Sinn? Würden Sie es „versuchen“? Was würden Sie machen, wenn es Ihre Zähne wären?

Tatsächlich habe ich bis dato ein mässig gutes Gefühl bei dieser Therapie und sehe die Prognose dieser Zähne langfristig als suboptimal an…

aber in diesem Fall gibt es eine zusätzliche Hintergrundgeschichte.

Diese beiden Zähne „gehören“ nämlich zu einem Patienten, der selber Zahnarzt  (genauer gesagt Prothetiker) ist. Und trotz moderner Implantat-Techniken hat er den innigen Wunsch der Zahnerhaltung mit allen Mitteln…

kurz zur Anamnese dieses Falles:

  • Z.n. Frontzahntrauma im Alter von circa 9 Jahren
  • multiple endodontische „Therapieansätze“ im Laufe der letzten Jahre
  • rezidivierende submuköse Schwellungen Regio 11 & 21
  • z.N. Wurzelspitzenresektion an Zahn 21
  • z.N. mehrmaliger prothetischer Neuversorgung der Zähne 11 & 21

Aktuell fiel klinisch insbesondere eine vestibuläre Fistel  Regio 21 bei normaler Taschensondierungstiefe auf. Radiologisch zeigten beide Zähne eine chronische apikale Parodontitis.

Nach eingehender Beratung und Abwägung der Vor- und Nachteile einer Revision folgten wir dem Wunsch des Patienten nach einem Erhaltungsversuch.

Während die Schrauben aus den Zähnen mühelos entfernt werden konnten stellte sich die weitere Therapie, insbesondere des Zahnes 21, als komplizierter dar…

 mehr dazu im zweiten Teil…

Indikation verpasst?

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von Ronald Wecker

Was den ehemaligen Behandler vor vielen Jahren bewogen hat den Zahn 36 sofort chirurgisch zu behandeln wird nicht mehr zu ergründen sein. Die distal schlecht passende Inlayrestauration war im Laufe der Zeit durch eine distobukkal gelegene insuffiziente Komposit-Füllung „ergänzt“ worden.

Da der Zahn im Rahmen einer Erstuntersuchung keine Reaktion auf Sensibilitätstests (Kälte & elektrisch) zeigte, wurde ein Einzelbild erstellt.

Neben von orthograd unangetasteten Kanalsystemen fielen in beiden Wurzeln retrograde Wurzelfüllungen auf. Das der Zahn keine klinischen Symptome zeigt, noch nicht einmal geringfügig gelockert ist und die apikalen Lysen im 2D-Bild als eher moderat zu bezeichnen sind erscheint angesichts des seit mindestens 15 Jahren bestehenden Situation geradezu erstaunlich.

Der Patient ist 82 Jahre alt und wird dauerhaft mit Antikoagulantien therapiert. (INR 2,6)

Die Sondierungstiefen sind unauffällig, die Gingiva selbst im Bereich der subgingivalen Füllung nicht entzündlich verändert. Es gibt weder Fistelung, noch Schwellung, noch palpatorische Druckdolenz noch zeigt sich der Zahn beweglich.

Welche Therapieempfehlungen würde der geneigte Wurzelspitzenleser geben?

Take Our Poll

Traumatische Zahnverletzung – 2D & 3D (II)

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von Bonald Decker

vor ein paar Tagen haben wir hier über den ersten Teil der Behandlung des jungen Toni berichtet. Nachfolgend möchten wir die 3D-Aufnahmen der Oberkier-Frontzahnregion vorstellen, die das Ausmass der knöchernen Osteolyse eindrucksvoll darstellt…

Vielleicht geht es Ihnen ferner wie uns und Sie sind von der Qualität (und „Zeichengenauigkeit“) dieser neuen DVT-Generation ähnlich beeindruckt

Traumatische Zahnverletzung – 2D & 3D (I)

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von Bonald Decker

Traumatische Zahnverletzungen der ersten und/oder zweiten Dentition sind leider keine Seltenheit und kommen bei bis zu 50 Prozent aller Kinder und Jugendlichen vor. Ausprägungsgrad und deren Folgen können hierbei (leider) häufig stark variieren…

nachfolgend möchten wir kurz den ersten Teil eines Falles vorstellen, der uns aktuell beschäftigt …

kurz zur Vorgeschichte:

Der 11-jährige Toni erlitt vor einigen Monaten ein Frontzahntrauma in Regio 12-21. Die primäre Versorgung der Zähne erfolgte alio loco. Unter anderem wurde hier eine Wurzelkanalbehandlung an Zahn 21 durchgeführt.

Laut Mutter zeigte sich ferner einige Zeit später einer „Fistel“ zwischen den Zähnen 11 und 12, weswegen der laterale Schneidezahn einer endodontischen „Therapie“ im Sinne einer Trepanation mit nachfolgender „offener Drainage“ zugeführt wurde.

Trotz der durchgeführten Therapiemassnahme persistierte jedoch das ursprünglich festgestellte entzündliche Geschehen…

Daraufhin wurde uns der Patient zur chirurgischen „Sanierung des Herdes“ überwiesen…

die von uns nachfolgend angefertigte 2D-Röntgenaufnahme der Region stellte sich für uns so dar:

Es bestand der Verdacht einer horizontalen Wurzelfraktur an Zahn 11 bei vorhandener Transluzens im Bereich des Bruchspaltes. Zahn 12 zeigte radiologisch keine Entzündungszeichen bei fehlendem koronalen Verschluss der Zugangskavität…

Teil II des Falles stellen wir in Kürze hier vor…

Entfernung eines SSA und einer Feile

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von Bodald Necker

Der Patient wurde überwiesen zur Endo-Revision.
So weit, so gut.

Sichtbare Hürden:

ein Stumpf-Stift-Aufbau distal und eine abgebrochene Feile mesial.

Ein geschraubter Stift stellt meist keine große Hürde dar, wenn es um dessen Entfernung geht. Dieser hier war mit mit einem Kunststoff eingeklebt, und der distale Kanal war im Eingangsbereich schon weit eröffnet, so dass die kleinen Gewinde-Schneiden, die der Para-Post Stift in der Mitte des apikalen Teil aufweist, und seine länglichen Aussparungen, komplett mit Kunststoff zugeklebt waren und sich nicht ins Dentin geschnitten haben. Somit mussten die Gewinde-Schneiden mit Ultraschall ganz freigelegt werden, bevor sich der Stift rausdrehen ließ.
Das war

Um mesial die Feile zu entfernen wurde zuerst ein gradliniger Kanaleingang geschaffen, die scharfe Kurve am Kanaleingang wahrscheinlich auch ein Grund für die Franktur des Instrumentes. Das obere Ende der Feile wurde mittels rotem Gates-Bohrer dargestellt, mit einem abgeschnittenem Gates-Bohrer wurde ein Plateau geschaffen und mit Ultraschall freipräpariert.
Eigentlich wollte ich die Feile mittels IRS fassen und rausgrehen, aber dazu war der Kanal noch viel zu eng und für Komet Endo-Rescue war die Feile zu schräg im Kanal (wie so oft bei den Feilen-Entfernungs-Systemen).
Also wieder klassisch mit US-Spitze freigelegt – hauptsächlich an der Innenkurvatur, um peripher nicht zu perforieren. Das Feilenfragment war nicht festgeklemmt, so dass es sich, nach ausreichender Präparation des umgebenden Dentins, durch einen gezielten Luftstoss aus dem Luftbläser herausblasen liess.
Die anderen Kanaleingänge wurde vorher mit kleinen Kügelchen aus Teflon-Band verschlossen, um zu verhindern, dass das Feilen-Stückchen in einen anderen Kanal fällt.

Das Metall wurde aus dem Zahn entfernt, wir werden sehen, welche Überraschungen der Zahn noch bereit hält.

Nachteil des IRS- und des Endo-Rescue-Systems sind eindeutig der Platzbedarf und/oder die Richtung in der das Instrument im Kanal liegt. Wenn sich die Fragmente im oberen viertel oder Drittel des Kanals befinden, kann mit so einem System durchaus eine Feile gut und sicher entfernt werden. Tiefer im Kanal komme ich persönlich schneller mit einem spitzen US-Tip ans Ziel.

Vorteil der Entfernungssysteme kann sein, dass die Kanalwand weniger in Mitleidenschaft gezogen wird und der weitere Kanalverlauf wieder einfacher katheterisiert werden kann.

(Kommender) Misserfolg du Jour (2)

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1

von Bonald Decker 

Vor einigen Tagen ist mit dieser neuen Rubrik angefangen worden und ich möchte aus aktuellem Anlass einen Fall hierzu beisteuern…eigentlich könnte dieser Beitrag auch unter der Überschrift „Es geht den Bach runter…“ veröffentlicht werden.

Nachfolgend möchten wir gerne unseren jüngsten Trauma-Behandlungsfall und dessen aktuellen Entwicklungen vorstellen…

Kurz zur Vorgeschichte:

Der 11 Jahre alte Patient erlitt Anfang März ein Frontzahntrauma. Die zu diesem Zeitpunkt gestellten Diagnosen lauteten:

11: Z.n. Avulsion

21: horizontale Wurzelfraktur

22: Subluxation

Nach erfolgter Erstversorgung alio loco (Replantation bzw. Repositionierung und semirigide Schienung) wurde der Patient mit seinen Eltern an den Hauszahnarzt bzw. Kinderzahnarzt zur Weiterbehandlung verwiesen. In den nachfolgenden ca. 4 Wochen erfolgte allerdings keine weitere Behandlung. In der weiteren Folge entwickelte der junge Patient jedoch einen submukösen Abszess Regio 21. Nachdem zuvor die Schiene entfernt wurde erfolgte als weitere Therapie eine Inzision, Kürettage und Einlage eines Streifens in dieser Region.

Zum Zeitpunkt der Erstvorstellung bei uns fand sich eine deutliche Rezession an diesem Zahn. Ferner fiel Zahn 11 durch einen metallischen Klopfschall auf, der eine beginnende Ersatzresorption vermuten ließ. Die daraufhin angefertigte DVT-Aufnahme verdeutlichte den vollen Umfang der Problematik. Bei beiden Zähnen war es in den posttraumatischen Wochen zu erheblichen Entzündungsprozessen mit nachfolgenden Resorptionsprozessen gekommen.

9 / 6

Obgleich wir bei beiden Zähnen trotz der schlechten Prognose eine endodontische Therapie empfohlen haben, sehen wir den (langfristigen) Erhalt als fraglich an. Es ist zu befürchten, dass sich trotz aller Bemühungen ein Misserfolg einstellen wird.

Die Hoffung auf eine Verbesserung der Situation „stirbt jedoch zuletzt…“

 

P.S.: Als (mögliche) Ursache für die rapide Verschlechterung der intal guten Ausgangslage (nach nahezu optimaler Lagerung des avulsierten Zahnes in einer Zahnrettungsbox etc und anschliessend gut durchgeführter Erstversorgung) ist der erheblich verzögerte Behandlungsbeginn  zu sehen. 

Ferner würde zunächst wohl auch nicht realisiert, dass eine pulpale Nekrose des Zahnes 21 und nicht, wie vermutet, ein Kompositrest die Ursache für den submukösen Abszess war. Die suboptimale Compliance von Patient und Eltern tat ferner ihr Übriges, um sich nun in der gezeigten Situation zu befinden…  

(Miss)Erfolg des Tages

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2

von Donald Becker

Am Freitag hat Jörg Schröder hier bei WURZELSPITZE eine neue Rubrik ins Leben gerufen.

Den „Misserfolg des Tages“.
Mit Fällen, die trotz hohem Aufwand und trotz aller  erdenklicher Bemühungen dennoch  letztendlich in einem Mißerfolg enden.

Eine frustrane Erfahrung, die vermutlich jeder von uns kennt und – wenn sie denn auftritt – Anlass ist, die eigenen Therapieentscheidungen kritisch zu überdenken.

Nicht vergessen werden darf aber dabei, dass heldenhafte Zahnerhaltungsbemühungen aber auch immer wieder in längerfristigen Erfolgen münden. Deshalb möchte ich heute,  gewissermassen als Kontrapunkt zum Fall vom Freitag, in Kurzbeschreibung und mit (hoffentlich selbsterläuternden) Fotos einen sehr ähnlichen Fall vorstellen, der sich – Duplizität der Ereignisse – letzte Woche in unserer Praxis zur Verlaufskontrolle einfand :

Die Patientin suchte vor 7 Jahren unsere Praxis wegen einem fistelnden Zahn 11 ( Krone, SSA, Zustand nach 2 maliger WSR) auf. Ein zuvor kontaktierter Kieferchirurg äußerte die Verdachtsdiagnose der vertikalen Wurzelfraktur und schlug eine explorative Aufklappung mit – sofern sich sein Verdacht bestätigen sollte-  intraoperativer  Extraktion und Sofortimplantation vor. Da die Patientin den Zahn aber unter allen Umständen behalten wollte, suchte Sie unsere Praxis für eine Zweitmeinung auf und entschied sich (trotz meiner hinreichend geäußerten Vorbehalte)  für den Versuch der Zahnerhaltung durch WF Revision und orthogradem WSR Verschluss mit MTA nach Stiftentfernung.

Auch wenn die Behandlung an sich sehr zeitaufwendig und kompliziert war, so war doch zu keiner Zeit die Durchführung per se in Frage gestellt, so daß nach 4 Behandlungssitzungen die Patientin post WF und mit einem adhäsiv verankerten Glasfaserstift und einer provisorischen Krone versorgt zur ZE – Versorgung mittels Einzelkrone zurücküberwiesen werden konnte. Die vorhandene Fistel war zwischenzeitlich verschwunden, ebenso wie der ehemals vorhandene Druckschmerz im Bereich des Vestibulums.

Klinische und röntgenologische Verlaufskontrollen nach 6, 28, 40 und nun nach 86 Monaten zeigten einen vollkommen unauffälligen Zahn 11 mit Lockerungsgrad 0 – 1, Taschentiefen von maximal 2 mm und in den Röntgenbildern eine Konsolidierung im apikalen Bereich, die, angesichts der mittlerweile verstrichenen Zeit auch als langfristig stabil bezeichnet werden kann.

Das letzte Bild/Röntgenbild der Abbildungsreihe zeigt den aktuellen Zustand nach 7 Jahren.


Misserfolg du Jour (1)

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5

Von Ronald Wecker

Auf ROOTS, einem englischsprachigen Internetforum rund um Endodontie, gibt es eine , wie ich finde, schöne Tradition:

Fred Barnett, Chairman & Program Director, IB Bender Division of Endodontics, Albert Einstein Medical Center stellt in regelmäßigen Abständen das CBCT du Jour ein. Besondere Behandlungsfälle, deren ganze Komplexität erst mit Hilfe eines DVT zum Vorschein kommt.

Der nachfolgende Fall hat mich veranlasst eine neue Kategorie ins Leben zu rufen:

Der Misserfolg des Tages.

Denn bei aller Freude über die Präsentation erfolgreich verlaufener endodontischer Behandlungen bringen mich gerade eigene Misserfolge zum Nachdenken und regen zum kritischen Hinterfragen an.

Die Patientin stellte sich vor etwas mehr als eineinhalb Jahren mit einem seit ca. 6 Monaten suboptimal temporär versorgten Zahn 21 vor. Die klinischen Beschwerden klangen nach medikamentöser Einlage ab, sodass nach dentinadhäsivem Aufbau in einer zweiten Sitzung die Obturation mit MTA erfolgte. Vor einigen Wochen kam die Patientin, die mittlerweile beruflich bedingt umgezogen war, zum Röntgenrecall. Sie berichtete über das Wiederauftreten der bereits abgeheilten Fistelung vor ca. 2 Monaten.

Am heutigen Tag zeigte sich nach Darstellung der labialen Wurzeloberfläche eine Vertikalfraktur der Wurzel, die offensichtlich von apikal nach koronal voran geschritten war, da klinisch, auch bei forcierter Sondierung, keine erhöhten Sondierungstiefen zu diagnostizieren waren. Das Recallbild konnte keine Verkleinerung der apikalen Aufhellung erkennen lassen.

Werde ich in Zukunft die Behandlung ähnlich kompromittierter Zähne unterlassen? Nein.

Allerdings führt mir dieser Fall vor Augen, dass der Anfangserfolg zwar erfreulich ist, sich  die Nachhaltigkeit meiner Bemühungen aber erst nach mehreren Jahren
zeigen wird, ein Gedanke dem ich in Zukunft wieder mehr Raum geben werde.

10 / 10

Weisse Linie

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1

von Bonald Decker

Die radiologische Ausgangssituation des nachfolgenden Falles sah bei Betrachtung des Röntgenbildes eigentlich (vermeintlich) gut aus. An Zahn 35 zeigte sich ein röntgenopakes Wurzelfüllmaterial, welches sich als „hübsche“ weisse Linie bis unmittelbar in Apexnähe (und in Form eines „Puffs“ auch leicht darüber) projizierte und eine erfolgreiche Behandlung versprechend (bzw. erhoffen) liess…

Leider hatte der Patient kurze Zeit nach der alio loco durchgeführten Wurzelkanal-behandlung/füllung erneut Schmerzen an dem entsprechenden Zahn entwickelt. Klinisch imponierte ferner eine diskrete vestibuläre Schwellung. Nach eingehender Aufklärung des Patienten über die verschiedenen Behandlungsoptionen entschied sich dieser für eine Revision…

die daraufhin vorgefundene Situation bekräftigte uns in unserem Therapievorschlag. Eine Wurzelspitzenresektion hätte in dieser Situation (wie wohl auch in den meisten anderen) nicht den gewünschten Erfolg gezeigt…

Nach eingehender chemo-mechanischer Reinigung und medikamentöser Einlage war der Patient zum zweiten Termin beschwerdefrei und so konnte die Behandlung nach WF und abschliessender adhäsiver Deckfüllung abgeschlossen werden.

Uns freut das bisherige Ergebnis und zeigt, dass wir keine Röntgenbilder behandeln und eine rein radiologische Beurteilung einer Situation kritisch zu sehen ist…

Trauma de Jour – Reloaded (1)

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von Ronald Wecker

Vor 2 Wochen hatte ich an dieser Stelle die Bilder eines Traumafalles eingestellt. Durch einen Sturz auf eine Bordsteinkante erlitt die Patientin multiple Verletzungen im Bereich des linken Oberkiefers:

Zahn 11: Vertikalfraktur mit Verlust der prothetischen Krone einschliesslich Stiftaufbau

Zahn 21-23: Laterale Dislokation mit Alveolarfortsatzfraktur

Zahn 22 & 23 : Unkomplizierte Kronenfraktur

Nachdem die einzelnen Verletzungsarten, nicht zuletzt durch die Anfertigung eines DVT, diagnostiziert werden konnten, erfolgte zunächst eine semirigide Schienung mittels Titan-Trauma-Splint. Eine Reposition der Zähne war nur teilweise möglich da sich die Patientin nach einem 2-tägigen Klinikaufenthalt erst 4 Tage nach dem Sturz in unserer Praxis vorstellte. Die noch verbliebene Okklusionstörung wurde durch Einschleifen der betroffenen Zähne und deren Antagonisten behoben.

Da sich die Patientin in einem schlechten Allgemeinzustand befindet (Herz-Kreislaufbeschwerden unklarer Genese, erhöhter Augeninnendruck) kann die notwendige Therapie nur in mehreren Behandlungssitzungen durchgeführt werden.

Nach der semirigiden Schienung wurde zunächst der längsfrakturierte Zahn 11 entfernt. Um der Patientin einen gewissen ästhetischen Komfort zu ermöglichen war geplant die TTS-Schiene als Verankerungsmöglichkeit für eine temporäre Versorgung der entstandenen Zahnlücke heranzuziehen.

Dazu wurde eine passende Frasacco-Hülse ausgewählt und in Mehrschichttechnik mit einem Frontzahnkomposit gefüllt. Der entstandene Kompositzahn wurde dann in die Lücke eingepasst, apikal als „Ovate Pontic“ gestaltet und in die TTS Schiene eingeklebt.

Um einen vorzeitigen Verlust des „Brückengliedes“ zu vermeiden, wurde die Inzisalkante leicht eingekürzt; ein Umstand der der Patientin beim erstmaligen Betrachten auch sofort auffiel!

Als nächster Behandlungsschritt wird die endodontische Therapie der Zähne 21-23 erfolgen. To be continued.

11 / 6

…tiefer Fall (4)

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2

von Bigidald Wucker

Die letzte Röntgenaufnahme zeigte, daß sich das Instrumentenfragment im Kanal bewegen lässt. Die Viskösität des Ultracals (Calziumhydroxidpräparat von Ultradent) ermöglichte das „Aufschwimmen“ des Fragmentes.

Durch eine geeigneten Applikationstechnik wäre eine Lifttechnik zum Fragmenttransport vorstellbar. Dabei könnte die Konfluation der mesialen Kanäle hilfreich sein. Kritisch war der breite Isthmus zu sehen, da das Fragment in diesem hängen bleiben könnte.

Welche Probleme außer dem „Hängenbleiben“ könnten entstehen?

  • Das Überpressen von Calziumhydroxid.
  • Das Calziumhydroxid nicht vollständig entfernt werden könnte.
  • Das im „falschen Kanal“ eingesetzt, daß Fragment periapikal landet. Dies insbesondere, wenn die Konfluation oberhalb des Instrumentenfragmentes liegt.
  • Das Calziumhydroxid darf nicht zu schnell appliziert werden, damit der „Auftrieb“ funktioniert.

Das letzte Röntgenbild lies die Lifttechnik als wahrscheinlich funktionierend erscheinen.

CaOH Einlage

Wir setzten dazu Ultracal aus der Spritze ein. Als Applikationskanüle diente ein Capillarytip, ebenfalls von Ultradent. Diese wurde  möglichst passgenau an den Kanalwänden anliegenden in den mesionlingualen Wurzelkanal, den Kanal ohne Instrument, eingesetzt. Die Kanäle wurden zuvor nicht getrocknet um eine bessere Gleitwirkung des Ultracals an den Kanalwänden zu erhalten. Mit leichtem Druck wurde nun Ultracal langsam appliziert bis sich dies im benachbarten Wurzelkanal zeigte. Danach sollte eine Röntgenaufnahme zur Lagebestimmung des Fragmentes erfolgen. Wir haben diese nicht angefertigt, da das Instrumentenfragment in der Mikroskopvergrößerung zu sehen war. Mittels eines leicht an der Spitze angulierten und individualisierten Mircoopeners haben wir das Fragement entfernen können.

Fragment

Die Sekretion apikal war verschwunden. Das Calziumhydroxid wurde mittels EDTA- und Natriumhypochlorid-Spülungen und der Verwendung von Ultraschall aus den Kanälen entfernt. Im Anschluss wurden die Kanäle weiter aufbereitet und der Spanraum auf Calziumhydroxidreste kontrolliert. Nachdem saubere und calziumhydroxidfreie Dentinspäne im Spanraum der Nickeltitanfeilen an der Instrumentenspitze wiederholt vorhanden waren wurde die Aufbereitung beendet. Im Anschluss an eine abschließende ultraschallgestützte Desinfektion der Wurzelkanäle wurde thermisch vertikal obturiert.

Anbei die Röntgenaufnahmen und Recallaufnahmen dieses Falles.

Kritisch sehe ich die Überpressung des CaOH. Das nahezu unkontrollierte Applizieren mit leichtem Druck sollte wohlüberlegt und nur im absoluten Ausnahmefall erfolgen. Eine Kontrolle der klinischen Darstellungsmöglichkeit des Fragemntes mit dem Dentalmikroskop muss Bedingung vor Einsatz dieser Technik stattgefunden haben. Eine Überpressung durch unangebracht hohen Druck des CaOH in den Kanal des N. mandibularis oder im Oberkiefer in den Sinus muss ausgeschlossen werden.
Diese Technik sollte nur in Ausnahmesituation wohlüberlegt in der Hand erfahrener Endodontologen erfolgen.

CaOH Einlage
Fragment
WF Kontrolle
Recall 2 Jahre
Recall 6 Monate

Tiefe Teilung

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1

von Bodald Necker

Der Patient kam per Überweisung zur Rettung der Zähne 45 und 46. Ma 46 mesial ist die Krone nach apikal verlängert, es handelt sich nicht um einen gegossenen SSA, was die Behandlung deutlich vereinfacht. Doch zu diesem Zahn das nächste Mal. Den 45 wollte ich „schnell“ machen, da ein einwurzeliger Prämolar sich meist vom Anspruch im Rahmen hält, und auch das Röntgenbild nichts aufregendes versprach.

Also zur ersten Sitzung die Krone trepaniert, den Kanaleingang mit Gates eröffnet, aus Zeitgründen noch keine ELM, Kanal gespült, Ledermix als Einlage, Cavit.

Zur zweiten Sitzung wollte ich dann Aufbereiten, Desinfizieren und Abfüllen.

Ging auch, leider nicht so schnell, wie ich dachte.

Nach ca. 15 mm teilte sich der Kanal auf, ein buccaler Anteil und ein lingualer Anteil war zu erkennen. Jedoch war der linguale Anteil einen Tick zu weit mesial, dass auch noch eine weitere, distolinguale Abzweigung vermutet werden musste.

Dem war auch so. Leider konnte ich beim dl Kanal keine Patency herstellen, was auf der Abschlussaufnahme deutlich zu sehen ist.

Interne Resorption

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2

von Ronald Wecker

Diesen Fall werde ich aus verschiedenen Gründen im ganzen Leben nicht vergessen.

Der Patient klagte über ziehende Beschwerden im Bereich des rechten Unterkiefers. Die Sensibilitätsprobe fällt an allen Zähnen positiv aus, es liegen gesunde parodontale Verhältnisse vor, die Okklusion zeigt keine Auffälligkeiten, es gibt weder insuffiziente Füllungen noch kariöse Läsionen. Lediglich Zahn 47 weist eine geringe achsiale Perkussionsempfindlichkeit auf.

Das angefertigte Röntgenbild zeigte folgenden Befund:

Neben der pulpanahen Restauration fallen rundliche Erweiterungen des Pulpakammerhohlraums auf, die den Verdacht einer internen Resorption aufbringen. Typisch dafür die positive Sensbilitätsprobe sowie eine Erweiterung des Wurzelkanals oder des Pulpakammerhohlraumes.

Die endodontische Therapie mit Entfernung des Pulpagewebes stellt die einzige Möglichkeit dar, den resorptiven Prozess zu stoppen, da die Ernährung der Resorptionszellen aus dem Pulpagewebe heraus erfolgt.

Die endodontische Therapie wurde am gleichen Tag, genauer Abend, durchgeführt. Beeindruckend fand ich die Zahnoberflächen im Bereich der Resorptionslakunen. Sehr glatt und fast wie hineingefräst.

Das Besondere an diesem Fall ist, dass es mein erster Squirtingfall war. Dies allerdings ungewollt und nicht geplant. Mein damals in Benutzung befindliches System B hatte einen leeren Akku und das Laden dauerte bei diesem Gerätetyp noch länger als 1 Stunde. Da die Behandlung deutlich länger dauerte als gedacht, entliess ich die Mitarbeiterinnen nach der Aufbereitung in den Feierabend. („…das bisschen Obturation schaffe ich schon alleine!“) ohne zu wissen, dass das System B nicht funktionierte.

Masterpoints einprobiert und anschliessend: Nichts!

Dem Patienten, extrem empfindlich beim Platzieren des Röntgensensors und auch so genug gestresst von einer zahnärztlichen Behandlung, wollte ich einen weiteren Termin ersparen. Die Obtura Gun hatte allerdings einen direkten Stromanschluss. Also im Geiste noch einmal die Grundlagen des Squirtens durchgegangen und mit einigem Unbehagen obturiert. Das Ergebnis ist durchaus zufriedenstellend gewesen.

Noch mehr gefreut hat mich jedoch das Recall-Bild von dieser Woche nach nunmehr fünfeinhalb Jahren, wenngleich das Platzieren des Sensors ohne Anästhesie aufgrund eines ausgeprägten Würgereizes fast nicht möglich war.

…tiefer Fall (3)

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1

von Bigidald Wucker

Die Behandlung begann nicht planmäßig.
Auf Grund akuter Beschwerden musste kurzfristig ein Behandlungstermin gefunden werden.
Das bedeutet, wir benötigen mindestens 60, besser 120 Minuten.

Letztendlich haben wir uns  60 Minuten Behandlungszeit schaffen können, nach der Sprechstunde.
Zuallererst versuchten wir die Brücke zu entfernen. Diese ließ sich nicht am Pfeilerzahn 45 lockern. Deshalb wurde die Krone an 45 belassen und nur das Brückenglied und die Krone an 47 entfernt.

Zunächst wurde die Karies excaviert. Die Darstellung des Instrumentenfragmentes gelang nicht. Ein Röntgenbild zeigte warum es nicht gelingen konnte. Die Lage des Instrumentenfragmentes war verändert. Eine optische Darstellung des Fragmentes war nicht möglich, jedoch konnte das Fragment passiert werden.

Alle Kanäle zeigten eine starke Sekretion.

Nach einer Calziumhydroxydeinlage (Ultracal – Ultradent) wurde eine Kontrastaufnahme angefertigt. Nach Auswertung des Röntgenbildes vereinbarten wir einen weiteren Termin.

Die Hoffnung stirbt zuletzt…
Was machte uns optimistisch?

Wir konnten das Fragment mit dem Calziumhydroxid bewegen. Demnächst mehr.

„Donut“-Technik

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1

von Bonald Decker

abhängig von Lokalisation und Ausdehnung einer Perforation gibt es verschiedene Möglichkeiten diese zu decken, falls ein Erhaltungsversuch geplant ist…

obgleich MTA in vielen Fällen_das_ Material der ersten Wahl ist, gilt als eine der Anwendungsvoraussetzungen hierfür, dass es sich um eine subkrestale Perforation handelt, bzw. keine Kommunikation über den Sulkus zur Mundhöhle besteht…

dies war in dem nachfolgenden Fall aufgrund der parodontalen Situation des betroffenen Zahnes nicht gegeben…

daher stellte sich die Frage nach einem alternativen Material.

Wir entschieden uns für Komposit und applizierten diesen nach „relativer Trockenlegung“ der Perforation mittels Kofferdam in einer Donut-Technik („frei“ nach Dipl. Stom M. Arnold-Dresden)

P.S.: Wir sind uns im Klaren darüber, dass die Prognose des Zahnes aufgrund multipler Befunde als nicht optimal anzusehen ist. Trotzdem gab es gute Gründe die Behandlung trotzdem weiterzuführen…

Wurzelkanalbehandlung 48 mit RACE 02, MTwo und VDW Reciproc

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1

von Donald Becker

Die Patientin, Ende 30, kam zu uns, weil ihr 4 Zähne (48,47,46 und 16)  gezogen werden sollten. Einer davon, der Zahn 48, sollte zuvor noch  wurzelkanalbehandelt und dann, nachdem die Bezuschussung der Krankenkasse zum Zahnersatz erfolgt sei, entfernt werden.  Die Patientin sah keinen Sinn darin, warum der Zahn erst wurzelkanalbehandelt und dann entfernt werden sollte und auch nicht, warum alle Extraktionen und die Wurzelkanalbehandlung  innerhalb der  nächsten 2 oder 3   Tagen erfolgen sollte. In ihrem Bekanntenkreis wurde ihr geraten, sie solle uns für eine Zweitmeinung aufsuchen. So kam die Patientin zu uns.

Die Schmerzanamnese ergab Beschwerden im linken Unterkieferseitenzahnbereich, seit mehreren Monaten, mal mehr, mal weniger. Es war naheliegend, zu vermuten, dass der kariöse vitale Zahn 48 für diese Beschwerden verantwortlich sei.

Ich kam mit der Patientin  überein, zunächst den Zahn 48 zu behandeln, um die seit Monaten währende subakute Schmerzproblematik zu beseitigen. So könne man den zeitlichen Druck aus dem Geschehen nehmen, um dann in Ruhe zu schauen, ob die anderen 3 Zähne zu erhalten seien oder sinnvollerweise entfernt und durch Implantate ersetzt werden sollten.

Weisheitszähne stellen nicht selten besondere Herausforderungen an die Wurzelkanalbehandlung und dieser Zahn 48 bildete keine Ausnahme. Schon im Hinblick auf das Ausgangsröntgenbild wäre es töricht, zu glauben, daß man hier, im Sinne einer One-File-Endo mittels Maillefer Wave One oder VDW Reciproc  ein adäquates Ergebnis erzielen könne.

Denoch war auch hier die VDW Reciproc von Nutzen. Ein solches Instrument zeigt nämlich schnell und unproblematisch auf, an welchem Punkt des Wurzelkanalverlaufs die Schwierigkeiten auf Grund einer starken Krümmung zu erwarten sind.

Wie sollte man nun konkret verfahren ?
Hier meine Vorgehensweise im Telegrammstil:

  • Erschließung der Wurzelkanäle bis zum Ende des Kanals mit ISO 006-  Handfeilen
  • VDW Reciproc 25 bis zum Punkt des „apikal nicht weiter  Vordringen Könnens“
  • 006, 008 010 auf Wurzelkanallänge
  • RACE 10.02, 15,02 20.02 auf Wurzelkanallänge
  • VDW Reciproc 25 – wieder soweit wie möglich
  • MTwo 15.05, 20.06 auf Arbeitslänge
  • VDW Reciproc auf Arbeitslänge

Entgegen meiner „normalen“ Vorgehensweise habe ich hier, angesichts der starken Krümmungen, auf eine Aufbereitung bis zur MTwo 35.06 verzichtet.

Endpunkt der Aufbereitung war also eine VDW Reciproc 25.08 auf Arbeitslänge, als Mastercones wurden apikal justierte Protaper F2 – Guttaperchastifte verwendet.

„Matchwinner“ waren in diesem Fall die RACE 02- Feilen, die auf Grund ihrer Effizienz und Flexibilität die Erschließung der sehr schwierigen Wurzelkanäle ermöglichten bis zu einem Zeitpunkt, an dem stärker getaperte Instrumente überhaupt erst zum Einsatz gelangen konnten.

Für mich eine schöne Ergänzung meines Instrumenten – Portfolios.

2D vs. 3D (III)

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von Ronald Wecker

3 Tage nach einem Sturz auf eine Bordsteinkante stellte sich diese Patientin in unserer Praxis vor. Die ersten zwei Tage verbrachte sie zur Abklärung eines Schädel-Hirn-Traumas stationär in einer Klinik.

Neben dem Verlust einer ca. 40 Jahre alten Stiftkrone an Zahn 11 fiel besonders eine starke Okklusionsstörung im Bereich der Zähne 21 -23 auf.

Zahn 23 zeigt eine kleine Schmelzaussprengung an der mesialen Labialfläche mit deutlichen Spuren des Aufpralls auf die Bordsteinkante. Zahn 23 weist keine Beweglichkeit dafür aber einen metallischen Klopfschall auf. Dies ist ein deutliches Anzeichen einer lateralen oder auch intrusiven Dislokationsverletzung, da es in beiden Fällen zu einer zumindest partiellen Kompression des Parodontalspaltes kommt.

Zahn 22 zeigt eine Beweglichkeit Grad 1, eine Schwellung der palatinalen Gingiva sowie einen normalen Klopfschall. Mesial zeigen sich ebenfalls Spuren des Aufpralles sowie eine unkomplizierte Kronenfraktur.

Zahn 21 ist stärker beweglich (Grad 2), perkussionsempfindlich, zeigt eine ausgeprägte labiale Druckdolenz und weist einen normalen Klopfschall auf.

Zahn 11 hat durch den Aufprall eine Vertikalfraktur erlitten. Die Wucht war so groß, dass es zu einem Verbiegen des Siftaufbaues kam.

Die Zähne 21-23 sind weder kaltsensibel, noch reagieren sie auf einen elektrischen Reiz. Die Zähne 12 und 13 , sowie alle Unterkieferfrontzähne sind kalt- und elektrisch sensibel. Verletzungen der Zahnhartsubstanz liegen nicht vor.

Das zweidimensionale Röntgenbild zeigt keine Hinweise auf eine Horizontalfraktur. Zahn 21 zeigt einen unilateral verbreiterten Parodontalspalt. Bei 23 könnte man eine Intrusion vermuten. Das wahre Ausmass der Verletzungen zeigt sich im DVT.

21 und 22 zeigen beide deutliche Dislokationen sowie Frakturen des labialen Teils des Alveolarfortsatzes. An 23 ist eine geringe Dislokation zu erkennen. Die Vertikalfraktur an Zahn 11 ist in ihrem Verlauf deutlich zu erkennen.

Die Zähne 21-23 werden , da das Wurzelwachstum abgeschlossen ist, bei dieser Art der Verletzung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit endodontisch behandelt werden müssen, da es in Folge der Dislokation zu einem Abriss des Nerv-Gefässbündels gekommen ist.

Die Zähne 23 -13 wurden in gleicher Sitzung mit einem Titan-Trauma-Splint semirigide geschient. Eine minimale Reposition war noch möglich. Die nach Schienung noch bestehende Okklusionsstörung wurde durch Einschleifen behoben. Die Schienungszeit beträgt aufgrund der Fraktur im Bereich des Alveolarfortsatzes 4 Wochen.

Zahn 11 ist nicht erhaltungsfähig . Es ist geplant ihn nach endodontischer Behandlung der Zähne 21 bis 23 durch ein Einzelimplantat zu ersetzen.

Die Bilder zur durchgeführten Therapie werden hier in den nächsten Wochen eingestellt.

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…tiefer Fall (2)

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klinisches Ausgangsbild

von Bigidald Wucker

Die Auswertung der Unfrage ergab folgendes Bild:

60% die Prognose kritisch ein,
25% günstig,
10% nicht erhaltbar,
5% gut,

Wir haben den Zahn auf kritisch prognostiziert. Warum kein nicht erhaltbar?

Laut Hülsmann/Heppeler liegt die Erfolgsquote laut epidemiologischer Studien bei 60-75%. ( Endodontie 2008; 17 (1): 19-21 ). Eine Wahrscheinlichkeit der Heilung von 86,7% bei Instrumentenfraktur und P. apicalis becshreibt Spili ( The Impact of Instrument Fracture on Outcome of Endodontic Treatment, Peter Spili, BSc, BDSc, Peter Parashos, MDSc, PhD, and Harold H. Messer, MDSc, PhD; JOE — Volume 31, Number 12, December 2005.)
Der Zahn ist nach endodontischer Behandlung in einer Wahrscheinlichkeit von 60-85% erhaltbar. Eine klinische Kronenverlängerung ist indiziert um ausreichend Ferrule zu erreichen. Der Furcationsbefall mit Grad 1 ist von der Prognose als günstig einzustufen.

Optimal wäre eine Einzelkrone und die Lücke mittels Implantat zu schließen, da die Gefahr einer erneuten unbemerkten Dezementierung an 47 ausgeschlossen werden könnte. Da eine Implantation nicht möglich ist, wurde die erneute Brückenversorgung favorisiert. Das führte zur kritischen Prognose.

Die Patientin wünschte den Zahnerhalt mit allen Mitteln. Wir haben den Erhaltungsversuch unter Hinweis auf Folgebehandlungen (PA, UPT, chir. Kronenverlängerung) begonnen.
Demnächst mehr zur Behandlung.

Anatomie unterer Molaren (5) – Radix entomolaris

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von Bonald Decker

In der Vergangenheit haben wir wiederholt Beiträge über die Anatomie unterer Molaren verfasst. Nachzulesen hier: A.u.M 1, 2, 3 & 4

Heute möchte ich aus gegebenem Anlass auf die Radix entomolaris eingehen. Schliesslich kommt es nicht häufig vor, dass man diese Laune der Natur bei einem Patienten zweimal antrifft…

Eine solche zusätzliche dritte Wurzel wurde erstmals von Carabelli in der Literatur erwähnt. Findet sich diese distolingual, so wird sie als Radix entomolaris (Re) benannt. Sehr klein ausgeprägte Formen werden auch als Radiculae appendiciformes bezeichnet. Sie kann im koronalen Drittel teilweise oder auch vollständig mit der distalen Wurzel verschmolzen sein. Ihre Form reicht von einer lediglich sehr gering ausgeprägten kurzen konischen Form bis hin zu einer normal ausgebildeten  Wurzel regulärer Länge. Als Kanalkonfiguration findet sich in aller Regel ein Typ I nach Vertucci.

Eine zusätzliche (mesio-)bukkal lokalisierte Wurzel wird als Radix paramolaris (Rp) bezeichnete.

Carlsen und Alexanderson haben die Re in Abhängigkeit ihrer Zervikalregion in 4 Typen unterteilt:

Typ A: distal lokalisierter Anteil der RE mit drei Anteilen, die lingual, medial und fazial angeordnet sind.

Typ B: distale Anordnung von zwei (quasi) gleichgroßen Wurzelanteilen, die lingual und fazial angeordnet sind.

Typ C: mesial lokalisierter zervikaler Anteil

Typ AC: zentrale Position zwischen den mesialen und distalen Wurzelanteilen

De Moor et al. klassifizierten die Re in drei Untergruppen in Abhängigkeit der Wurzelkanalkrümmung:

Typ I: gerade Wurzel/Wurzelkanal

Typ II: initial gekrümmter Kanal, der sich im weiteren Verlauf gerade fortsetzt

Typ III: Initiale Krümmung im koronalen Drittel gefolgt von einer zweiten Krümmung, die sich vom mittleren bis ins apikale Wurzeldrittel erstreckt.

De Souza-Freitas et al. weisen darauf hin, dass supplementäre Wurzeln bei Asiaten häufiger distal und nur sehr selten mesial vorkommen, während mesiale überzählige Wurzeln bei Europäern häufiger sind als distale. Das Auftreten einer separaten Re bei ersten Unterkiefermolaren ist besonders mit bestimmten ethnischen Gruppen vergesellschaftet. Bei afrikanischen Völkern wird eine Häufigkeit von 3% angegeben während in Eurasien und Indien die Zahl unter 5% liegt. In Bevölkerungsgruppen mit mongolischen Merkmalen (wie z.B. Chinesen und Eskimos) wird von einem Vorkommen von bis zu 30% ausgegangen. Die Re gilt daher als eumorphe Wurzelmorphologie.

Bei kaukasischen Bevölkerungen ist das Auftreten einer Re selten und hat eine maximale Prävalenz von 3,4 bis 4,2%.

Schäfer et al. untersuchten das Patientengut einer deutschen Zahnklinik und konnten eine Prävalenz von 1,35% feststellen. Diese Seltenheit erklärt, warum die Re in diesen Bevölkerungsgruppen als dysmorphe Form angesehen wird.

Während Loh ein vermehrtes Auftreten der Re im 3. Quadranten beschreibt, konnten Schäfer et al. in ihrer Studie keinen statistisch signifikanten Unterschied finden. Von einem bilateralen Auftreten ist in 50 bis 67% der Fälle auszugehen.

Grundsätzlich gilt, dass eine Re bei allen UK Molaren vorkommen kann, wobei sie bei 2. Molaren am seltensten ist. Die Prävalenz ist bei den Geschlechtern ist geschlechtsunspezifisch.

Weiterführende Literatur zu dieser Thematik findet sich hier…


In dem gezeigten Fall handelte es sich im Übrigen um einen Patienten asiatischen Ursprungs. 

Wieviele Kanäle?

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von Bodald Necker

Der Patient wurde von einem neuen Überweiser geschickt. Zwei untere Prämolaren sollten endodontisch versorgt werden, 34 und 44. Die Aufhellung persistieren schon seit gut einem Jahr, der Patient wurde des öfteren auf den Behandlungsbedarf hingewiesen, ignorierte es wegen fehlender Schmerzen. Jetzt sollte ein Zahnersatz angefertigt werden und der Behandler verweigerte dies natürlich bei dem aktuellen Befund. Der Patient stimmte der Wurzelkanalbehandlung zu.

Es war nicht klar, welche Kanalkonfiguration vorlag (bei beiden Zähnen).
Waren es zwei Kanäle mit tiefer Teilung (Vertucci Typ V), oder war es einer, der sich teilte und sich wieder vereinigte (Vertucci Typ III) und sich evtl. nochmals teilt (Vertucci Typ VII)?
Dem HZA war das ganze zu kompliziert, er wusste nicht, was ihn erwartet und überwies den Fall in unsere Praxis.

Der Patient wurde umfassend aufgeklärt. Bei der Erstuntersuchung fiel beim 34 mb eine singuläre Sodierungstiefe von 8 mm – bei sonst max 3mm – auf.
Der Verdacht auf Längsfraktur erhärtete sich nach der Extraktion beim HZA.

So verblieb Zahn 44 zur Wurzelbehandlung.

Welche Kanalkonfiguration letztlich vorlag, konnte ohne DVT oder extrem exzentrischen Röntgenbildern nicht geklärt werden, es hat aber auch keine Auswirkungen auf Therapie und Prognose. Der/die Kanäle konnten aufbereitet, desinfiziert (ob gut genug wird sich zeigen) und gefüllt werden.

…tiefer Fall

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von Bigidald Wucker

Die Patientin kam mit dem Wunsch die Brücke und den Zahn  zu erhalten. Eine frühere Implantation scheiterte und nun lag die letzte Hoffnung im Zahnerhalt.
Diagnose:  Sekundärkaries, infizierte Pulpanekrose, P. apicalis, Fistelbildung, kombinierte Paro-Endo Läsion, Bifurcationsbefall Grad 1, Fragment mesial.

Die Prognose war kritisch zu sehen. Trotzdem wurde von Patientenseite ein Zahnerhaltungsversuch mit allen Mitteln gewünscht, da eine nochmalige Implantation von chirurgischer Seite abgelehnt wurde. Grund war ein erhöhte Nikotinkonsum.

Nach Brückenentfernung war ein großer ausgedehnter kariöser Defekt erkennbar.

Ausgagsröntgenbild
klinisches Ausgangsbild
Take Our Poll

SAF – Reciproc

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4

von Bogidald Wecker

Dieser Fall wurde zusammen mit VDW Reciproc und SAF aufbereitet. Entdecke die Möglichkeiten war der Leitspruch in der Aufbereitung.

Die SAF wurde im bereits im Rö erkennbaren „Groove“ im distalen Bereich eingesetzt und bewährte sich in dieser schmalen isthmenartigen Ausfurchung des Kanals mit einem größeren lateralen Kanal.
Initial wurde der Zahn mit Profil 15.04 instrumentiert und anschließend mit R25 und R40 aufbereitet. Ultraschallgestützte Spülungen erfolgte mit Natriumhypochlorit und Zitronensäure. Die SAF wurde in jedem Kanal eingesetzt nach 15.04 und R25 unter Verwendung von Natriumhypochlorit.

Die Aufbereitungsgröße der R25 lassen ein wirksame Kanalwandbearbeitung mit der SAF nach vorheriger Instrumentierung mit R25 wenig wahrscheinlich sein und lassen weitere SAF mit größeren Querschnitten fordern.

Ausgangsbild
WF Kontolle nach Backfill
Abschlusskontrolle exzentrisch

Von Würmern und Löchern (II)

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von Bonald Decker

Vor zwei Wochen berichteten wir hier von der Perforationsdeckung eines Oberkiefer-Frontzahnes…

mittlerweile ist die Behandlung abgeschlossen. Die Patientin ist beschwerdefrei, die Fistel verschlossen…

Zukünftige Nachuntersuchungen müssen die Nachhaltigkeit der Behandlung bestätigen. Bis jetzt fällt das Fazit aber mehr als positiv aus…

:-)

EICR

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von Bonald Decker

die nachfolgende Patientin wurde uns aufgrund einer seit drei Monaten persistierenden Gingivaschwellung unklarer Genese überwiesen.

Das alio loco angefertigte Ausgangsröntgenbild (mit erheblicher Verzerrung) zeigte ferner einen zervikal lokalisierten Resorptionsprozess.

Aufgrund der klinischen Untersuchungsergebnisse und der charakteristischen radiologischen Merkmale (z.B. fingerförmige apikalwärts gerichtete Resorptionsprozesse; erkennbare Prädentinschicht zwischen Resorption und Pulpa ) stellten wir die Diagnose  einer externen invasiven zervikalen Resorption.

Da es sich hierbei um einen primär externen Prozess handelte wählten wir einen parodontal-chirurgischen Eingriff mit Entfernung des vaskularisierten Granulationsgewebes und anschliessender Füllung als Therapievariante. Während des Eingriffs zeigte sich, dass eine zusätzliche endodontische „Intervention“ zu diesem Zeitpunkt nicht indiziert war. Trotzdem ist ein engmaschiges Recall in solchen Fällen besonders ratsam.

Einen äusserst lesenswerten Artikel zu dieser Thematik findet sich hier.

Von Würmern und Löchern (I)

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von Bonald Decker

Nachfolgender Fall (bzw. Patientin) befindet sich momentan bei uns in Behandlung.

Die Erhebung der Anamnese ergab, dass die junge Patientin vor ca. 4 Wochen notdienstlich an Zahn 11 behandelt werden musste (Diagnose: wahrscheinlich irr. Pulpitis). Hierbei kam es zu Komplikationen, die zu einer Perforation des Zahnes mit nachfolgender Fistelbildung führten

Überwiesen wurde die Patientin von einem Chirurgen, der entweder die Entfernung des Zahnes oder die Vorstellung bei uns empfahl…

nachdem (bisher) keine Kommunikation der Perforation zur Mundhöhle zu bestehen schien, entschieden wir uns für eine MTA-Perforationsdeckung nach Entfernung des Fremdmaterials und eingehender Desinfektion…

Neben dem Verschluss der Perforation mittels MTA Angelus wurde das „eigentliche“ Kanalsystem nach chemo-mechanischer Reinigung mit einer medikamentösen Einlage (Ultracal XS – Fa. Ultradent) versehen.

Beim nächsten Termin ist geplant, die MTA-Aushärtung klinisch zu verifizieren, bevor die Obturation des Kanalsystems mit abschliessender adhäsiver Deckfüllung der Zugangskavität erfolgt…

Teil II des Falles demnächst dann hier in diesem „Theater“…

;-)


32 Monats-Recall – Apikale Aufhellung (25)

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2

von Bonald Decker

momentan ist bei uns in der Praxis „Recall-Zeit“…

und dies gibt uns die Möglichkeit unsere eigene Arbeit klinisch und radiologisch zu reevaluieren.

So wie den nachfolgenden Fall.

Eine endodontische Initialtherapie eines Zahnes 35 mit (erheblicher) apikaler Parodontitis.

Unser Behandlungsprotokoll:

Zweizeitige Behandlung; ELM; apikale Präparationsgrösse 35.06; Spülprotokoll: NaOCl 2,5%, EDTA 15%, CHX 2%, PUI; Med.Einlage Ca(OH)2-Ultracal; PV Cavit/Ketac Molar; Folgetermin: Wurzelkanalfüllung: Guttapercha&Sealer AH plus, warm vertikale Obturation, DT light post; Rely X; Tetric flow/ceram; Neuanfertigung der Brücke empfohlen.

:-)

Saving hopless teeth (XXIII) – Apikale Aufhellung (24)

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von Bonald Decker

vor circa 1 1/2 Jahren hatte Christoph Kaaden hier über seine ersten Erfahrungen mit einer HD-Video-Lösung am Dentalmikroskop berichtet und diese mit einem Patientenfall einer Revisionsbehandlung incl. Perforationsdeckung verdeutlicht.

Wie es der Zufall nun so wollte stellte sich eben dieser Patient wegen eines anderen Anliegens nun bei uns vor. Wir nutzen die Gelegenheit ein Recall durchzuführen und sind sicher, dass das Ergebnis Patient und Behandler sehr erfreut.

PS: Laut Anamnese ist der alio loco behandelte Zahn 16 aufgrund einer Längsfraktur verloren gegangen…

Von – Gut, zu (ganz) schlecht, zu besser-…

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von Bonald Decker

Ganz ehrlich hatten wir bei dem nachfolgenden Fall gewisse Bedenken hinsichtlich der Prognose des Zahnes. Während die radiologische und klinische Situation an Zahn 24 im Sommer 2007 noch unauffällig war zeigte sich zwei Jahre später eine recht dramatische Verschlechterung der Befunde. Die Taschensondierungstiefe (TST) betrug 10mm bei Lockerungsgrad (II-) III und radiologisch ausgeprägtem Attachmentverlust.

Unsere erste Verdachtsdiagnose einer vertikalen Wurzelfraktur bestätigte sich auch trotz intensivster Untersuchungen (Methylenblau-Färbung etc.) nicht. An dieser Stelle möchte ich auf den lesenswerten Übersichtsartikel von Stenner & Koçkapan zum Thema –Vertikale Wurzelfrakturen– in der aktuellen Endodontie 1/2011 hinweisen.

Daher gingen wir daraufhin von einer primär endodontischen Genese des Defektes aus. Die zweizeitig durchgeführte Behandlung wurde im September 2009  abgeschlossen. (Medikamentöse Einlage: CA(OH)2; Aufbereitungsgrössen bukkal&palatinal: 35.06; adhäsive Verankerung eines Glasfaserstiftes palatinal und Kompositdeckfüllung)

Bei dem im März 2011 vom Überweiser durchgeführten Recall stellt sich die Situation (erheblich) verbessert dar. Der Lockerungsgrad ist nun wieder physiologisch und die TST hat sich halbiert. Radiologisch (bisher) kein „voller Erfolg“, aber in Anbetracht der schlechten Ausgangssituation ein für uns erstaunliches „Comeback“


Was fällt hier auf?

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2

von Ronald Wecker

Das genaue Studium der präoperativ angefertigten Röntgenbilder hilft in vielen Fällen unliebsame Überraschungen zu vermeiden. Oftmals jedoch überdeckt das Offensichtliche die durchaus erkennbaren „Nebenbefunde“.

Was fällt bei der Betrachtung der Ausgangsbilder auf? Auch ohne Poll-Daddy-Umfrage bin ich mir sicher, dass die Mehrzahl der Antworten das in Zahn 47 befindliche Instrumentenfragment erwähnen werden.

Beim zweiten Blick dürfte der suboptimale Randschluss der Krone an Zahn 46 sowie die Nähe der Restauration zum distalen Kanalsystem auffallen.

Die genauere Betrachtung von 46 zeigt jedoch, dass das distale Kanalsystem im apikalen Drittel zu verschwinden scheint, ein sicherer Hinweis auf eine tiefe Aufgabelung. Desweiteren kündigen sich bereits präoperativ 3 mesiale Kanalsysteme an. Hilfreich zu wissen, wenn es darum geht das für eine solche Behandlung erforderliche Zeitfenster zu terminieren.

Liest sich toll und lässt vermuten, dass mir all diese Feinheiten bereits im Vorfeld aufgefallen wäre. Sind sie aber nur zum Teil. Leider.

Die tiefe Aufgabelung in der distalen Wurzel hatte ich tatsächlich vermutet. Das Vorhandensein von drei mesialen Kanalsystemen war mir jedoch, zumindest radiologisch, zunächst entgangen.

Klinisch wiesen MB und ML sehr weit an die Aussenkontur der klinischen Krone verlagerte Kanaleingänge auf. Ein feiner Isthmus verband beide Kanäle und konnte nach Bearbeiten mit einem Muncebohrer der Größe 1/4 auf eine kleine gewebegefüllte Grube reduziert werden.  Der Eingang zu einem weiteren Kanalsystem.

Häufig konfluieren diese Middle-Mesial-Kanäle mit MB oder ML. In diesem Fall wiesen alle Kanäle eigene Foramina auf.

Ein Fall der mich lehrte, mich in Zukunft noch ausführlicher mit den präoperativen Röntgenbildern zu befassen.

17 / 9

Radiologische Beurteilung von Kronen

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Von Bonald Decker

Anbei die Ausgangsröntgenbilder eines Patienten, der sich mit Beschwerden an Zahn 45 bei uns vorstellte. Anamnestisch ergab sich, dass im Rahmen einer umfassenden Neuversorgung (ca. 20 Kronen und Veneers) auch eine Wurzelkanalbehandlung an Zahn 45 durchgeführt werden musste (Diagnose: irreversible Pulpitis).

Nach Übersendung der von uns angefertigten Aufnahmen folgte ein kurzes Telefonat mit dem Behandler. Einer der nachfolgenden Sätze fiel im Zuge dieses Gesprächs. Was glauben Sie, welcher? Stimmen Sie ab…

Take Our Poll

Ferner würde mich interessieren, was _Sie_ als Ursache für die suboptimal erscheinende Passung ansehen. Stimmen Sie bitte auch hier ab.

Take Our Poll

Frakturierte Mtwo

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3

von Bodald Necker

letzten Donnerstag kam der Anruf von einem Kollegen vor Ort, mit der Bitte, ein frakturiertes Instrument zu entfernen.
Dieser Bitte komme ich selbstverständlich gerne nach – sofern es möglich ist.

Es war ein Mtwo-Instrument im mesio-buccalen Kanal eines 37. Das ist sicher nicht der Zahn, bei dem ich gerne eine Feile entferne, aber in diesem Fall war die Zugänglichkeit gut, da der Zahn stark nach mesial inkliniert ist.

Das Orificium wurde mit Gates-Glidden Bohrern erweitert, um Sicht auf die Feile zu erhalten. Danach Erweiterung des Kanals bis zum Instrument mit GG. Anschliessend wurde mit dem Komet Zeigerbohrer aus dem Endo-Rescue-Kit ein Plateau um des Instrument herum geschaffen.

Sobald das Instrument zu sehen war, wurde mittels Ultraschall das Dentin circulär um das Instrument herum abgetragen. Im Gegenuhrzeigersinn. So wurde die Mtwo gleichzeitig gelockert und letztlich dann auch entfernt.

Die Ultraschallspitzen werden – sollten sie stumpf sein – mit einem Siliciumcarbid- oder Arkansas-Steinchen gespitzt, somit kann der Dentinabtrag auf das notwendige Mass beschränkt werden.

Wenn man nun das Ausgangsröntgenbild ansieht, sieht man, dass der Kanaleingang vom Erstbehandler nicht weit genug nach mesial erweitert wurde. Dies war mit Sicherheit ein Faktor von mehreren, dass die Feile abgebrochen ist.

Dauer der ganzen Sache, alles in allem knapp eine Stunde.

„Folge“ & Vorfreude

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von Bonald Decker

Heute konnten wir einen Fall abschliessen, der seinen Ursprung in gewisser Weise vor einem Jahr fand. Genauer gesagt beim Wurzelspitze – Ü – Day 2010.

Der Zuweiser war einer der teilnehmenden Kollegen des letztjährigen Events. In einemder damaligen Vorträge wurde u.a. auch über mögliche komplexe Anatomien unterer Prämolaren und deren Therapie berichtet. „Sensibilisiert“ durch diesen Vortrag überwies er uns nun einen Patienten, bei dem er den Verdacht auf zwei (oder mehr) Wurzelkanalsysteme bei einem UK-Prämolaren hatte. Da ihm persönlich eine vorhersagbare Therapie nicht möglich erschien, besprach er mit seinem Patienten die Situation und erläuterte diesem die möglichen Behandlungsoptionen. Daraufhin entschied sich  der Patient für die Behandlung durch uns.

Nachfolgend das Ergebnis der Behandlung, dass quasi als „Folge“ des letztjährigen Ü-Days gesehen werden kann…

Bei der Betrachtung der Abschlussaufnahme waren wir nicht nur von dem Ergebnis erfreut, sondern es förderte insbesondere die Vorfreude auf den kommenden Ü-Day 2011…

Nächstes Wochenende ist es wieder soweit…

:-)

Yiiiiiippppppppppeeeeeeee

Der Schatz im Silbersee!

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3

von Ronald Wecker

Über den Begriff „zeitgemäße Endodontie“ kann sicher ausgiebig diskutiert werden. Was gehört zwingend dazu, was ist „State of the Art“?

Das die hier gezeigte Ausgangssituation das Ergebnis endodontischer Bemühungen aus dem Jahr 2010 darstellen war für mich nur schwer vorstellbar. Das in meinen Augen einzige erfüllte Kriterium war die gute Röntgensichtbarkeit des verwendeten Obturationsmaterials.

Bereits der erste Blick im vom bröckelnden Cavit-Provisorium befreiten Pulpakavum liess erahnen, warum der Zahn nicht beschwerdefrei war.

Das Entfernen von Silberstiften, insbesondere wenn es wie hier ineinander verdrillte Stifte sind, birgt immer die Gefahr, dass die Stifte bei ausreichender Klemmung im Kanal während des Entfernungsversuches am Kanaleingang abscheren.  Um dieses zu vermeiden gilt es zunächst durch Einsatz von Microopener, intensivem Spülen und vorsichtigem Einsatz eines schallbetriebenen Kunststoffspülansatzes das Pulpakavum bestmöglich zu versäubern. Anschließend konnten die Silberstifte vorsichtig „entwirrt“ und aufgerichtet werden.

Das Entfernen der Stifte wurde mit einer grazilen Wurzelfasszange von Hartzell & Son durchgeführt. Diese an eine Arterienklemme erinnernde Fasszange weist sehr schmale aber dennoch stabile Branchen auf. Das Instrument kann in mehreren Stellungen arretiert werden, was den Einsatz deutlich erleichtert.

Wichtig ist das Herausziehen möglichst parallel zur Kanalachse durchzuführen. So kann ein Abknicken oder gar Abreissen der Silberstifte verhindert werden.

Reziproke Instrumentation

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5

von Bostidald Wucker

Auf Wurzelspitze wurde zu dem Thema Reziprok um Ghassan Yared bereits einiges geschrieben. Seit gestern ist die VDW Reciproc-Feile im Handel erhältlich. Nun können die klinischen Bilder das Geschriebene bestätigen oder kritisch betrachten lassen.

Wichtig zu wissen ist, diese Feile funktioniert in keinem umprogrammierten ATR Motor. Für die Reciproc ist der VDW Reciproc Motor notwendig, da die Schneidrichtung entgegen der Uhrzeigerrichtung gerichtet ist.

Hier nun ein klinischer Fall aus meiner Praxis. Instrumentiert wurde mit 25.08 Reciproc, 30.05, 35.04 Mtwo.  Patencyfeilen waren #08 und #10.

Ausgangsbild
WF Kontrolle
WF Kontrolle exzentrisch
Kanaleingänge mesial
Kanaleingänge mesial nach Instrumentation mit Reciproc
WF klinische Bilder
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Endometrie oder Röntgenbild …

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von Ronald Wecker

… wer hat recht?

Die endometrische Längenmessung ist aus der modernen Endodontie nicht mehr wegzudenken. Die meisten der verfügbaren Geräte besitzen eine große Messgenauigkeit.

Die Verlässlichkeit der Längenmessung kann m. E. auch ohne Vivisektion an der Reproduzierbarkeit der angezeigten Arbeitslänge festgemacht werden.

Korreliert ein geringfügiges Vorschieben des Instrumentes nach apikal in einem gleichermaßen geringen  Ausschlag der optischen Anzeige des Endometriegerätes und lässt sich diese „Reaktion“ verlässlich wiederholen, gibt es keine plötzlich springenden Anzeigen scheint dies ein Hinweis auf eine „korrekte“ endometrische Längenmessung zu sein.

Das Anfertigen einer Messaufnahme mit einer in den Kanal auf Arbeitslänge eingebrachten endodontischen Feile ist in jedem Fall ratsam wie der nachfolgende Fall erkennen lässt.

Die präoperative Aufnahme lässt im apikalen Anteil des Zahnes 12 einen etwas nach distal gekrümmten Kanalverlauf vermuten. Trotz einer, wie oben beschrieben, reproduzierbaren Längenmessung (Kanal mit Papierspitzen getrocknet, Messung auf Anzeige 0,0 davon metrisch 0,5 mm subtrahiert = Arbeitslänge, Instrument weist Tuck-Back auf) kommen angesichts der präoperativen Aufnahme Zweifel an der Korrektheit der Längenmessung.

Nach initialer Aufbereitung, ausgiebiger ultraschallunterstützter Spülung wurde in den getrockneten Kanälen eine erneute endometrische Längenmessung durchgeführt. Auch diese war auf der nun neu ermittelten Arbeitslänge reproduzierbar. Patency war gegeben, der Papierspitzentest bestätigte die neu ermittelte Arbeitslänge.

Als mögliche Ursache für das geschilderte Phänomen kommen größere Seitenkanäle, aus dem Periapikalbereich in das Foramen einsickernde Flüssigkeiten (die im Kanal befindliche Flüssigkeitssäule „verlängert“ dann bei der endometrischen Längenbestimmung das eingebrachte endodontische Instrument) oder aber auch größere apikale Lysen in Frage, die einen Kontakt des Messinstrumentes mit dem periapkalen Gewebe erschweren.

Es ist daher m. E. mehr als empfehlenswert, die endometrisch ermittelte Arbeitslänge radiologisch, selbstverständlich unter den Einschränkungen eines 2D-Bildes zu verifizieren. Endometrie und Röntgenbild schliessen sich nicht aus, sondern ergänzen sich.

Die Isolierung der für eine subgingivale Keramikschulter präparierten Zähne erfolgte in der von Olaf Löffler entwickelten „Flow-Komposit-Klammer-Technik“.

Die Aufbereitung des Zahnes 12 „endete“ aufgrund der stark reduzierten Hartsubstanz bei 35/04 da Instrumente mit einem größeren Taper zu Aussprengungen an der koronalen Hartsubstanz geführt hatten.

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Anatomie

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von Bonald Decker

anbei unser jüngster Fall einer ungewöhnlicheren anatomisch-endodontischen Variation eines zweiten Oberkiefer-Molaren.

Bereits kurz nach dem ersten Termin war der Fistelgang verschlossen und der Zahn beschwerdefrei.

Die 3 1/2 Wurzelkanalsysteme (mesio-bukkal I/II vereinigten sich frühzeitig halbmondförmig) wurden bis zu einem apikalen Durchmesser von 30.05 (mb) bzw. 35.06 (db) und 40.06 (pal) präpariert… obwohl sich beide bukkalen Kanalsysteme (beinahe) zu berühren scheinen lag doch keine klinisch nachweisbare Konfluation vor…

Auf jeden Fall handelte es sich hier um eine Anatomie die wir nicht jeden Tag sehen…

Hess lässt grüssen…

;-)

wieder mal kein Standard-Zahn

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3
    von Bodald Necker
    Der Patient kam mit Schmerzen an einem anbehandelten Zahn per Überweisung vom Chriurgen zu uns.
    Der Vorbehandler wollte den Zahn ziehen, um anschliessend ein Implantat zu setzen. Der Patient suchte selbständig den Weg zum Chirurgen, um sich über Alternativen zu informieren. Der MKG schickte ihn mit dem Auftrag einer Wurzelkanalbehandlung in unsere Praxis weiter. 

    Nach Vitalextirpation und Aufbereitung wurde Calciumhydroxid als Medikament eingelegt und der Patient eine Woche später zur WF einbestellt.

    Bei der Masterpoint-Aufnahme stach mir eine kleine Strukur neben der Guttapercha ins Auge. Es sah verdächtig nach zweitem Kanal aus, obwohl bei der Aufbereitung nichts zu sehen war.
    Eine weitere Suche nach einem anderen Kanal blieb erfolglos.
    Da nichts zu finden war wurde der Kanal abgefüllt.

    Die Abschlussaufnahme brachte es ans Licht. So wie sich das NaOCl per Ultraschall seinen Weg gesucht hatte, hat sich auch der Sealer seinen Weg gesucht. Ohne Sicht.

    Ob die Desinfektion in diesem Kanalanteil gereicht hat werden wir sehen. Jedenfalls war ich über die Voids in der WF nicht erfreut. :-(

Fünfender

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von Ronald Wecker

Zähne wie dieser sind nicht ganz alltäglich, zeigen aber eindrucksvoll welche anatomische Variationen dort draußen auf uns warten.

Nach der Ankündigung der überweisenden Kollegin, sie habe bereits 4 Kanaleingänge darstellen können hatte ich mich bereits auf ein normales Ende des Arbeitstages eingestellt. Bereits nach Entfernung der Verschlussfüllung kamen mir erste Zweifel an der Richtigkeit dieser Annahme.

2 palatinale Kanaleingänge, MB1 und DB wo sie zu vermuten waren und eine kleine gewebegefüllte Rinne palatinal von MB1.

Mit einem 34 mm langen Munce-Rosenbohrer ließ sich das Orificium von MB2 rasch lokalisieren. Der Gleitpfad wurde maschinell erstellt. Die Zugangskavitätengröße war durch die Vorbehandlerin vorgegeben.

Das Video zur Behandlung gibt es hier.

Wie würden Sie… (Teil2)

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diesen Zahn aufbereiten/ instrumentieren:

Bonidald Wucker würde den hier gezeigten Zahn ebenso instrumentieren, wie die Mehrzahl der Stimmabgaben es zeigen.

Die Alternative zum hand- und maschinell instrumentierten Gleitpfad und Aufbereitung mit rotierende NiTi Instrumenten wäre die Balanced Force Technik nach Roane.
Der Zahn lässt eine Länge von mehr als 25 mm vermuten. Die Kanäle sind verengt und die größte Schwierigkeit ist wahrscheinlich distoapikal patent zu werden. Danach mittels Step back noch einen Taper von 4-6%, je nach Fülltechnik zu erreichen wird ein Kraftakt.
Möglich wäre dies…

Der maschinelle Versuch einen Gleitpfad zu etablieren wird sehr wahrscheinlich zur Stufenbildung führen, die Gefahr der Blockierung und Instrumentenfraktur zudem drastisch steigern. Wäre für mich keine Alternative.

Die klassische Variante mit handinstrumentiertem Gleipfad und anschließender vollrotierender Aufbereitung mit NiTi-Feilen ist eine bewährte Lösung.

Anbei ein Beispiel mit dieser Lösung.

Recall 36,37

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