Das Jahr 2020 hat Überraschunge in ungeahntem Ausmaß gebracht. Ich meine nicht nur Covid 19 und die Folgen, sondern das gesamte Praxisumfeld und den privaten Bereich.
Die Misere in der Praxis fängt mit Mitarbeiterfluktuation an, über extern verordneten, die täglichen Abläufe belastenden und tlw. unsinigen Adminstrationen, wie Gesundheitskarte und hört mit extensiven nicht kompensierbaren Preisentwicklungen im Material und Hygienebreich auf.
Für mich treten Fragen auf, wie: Wie kann keine Schutzausrüstung vorrätig sein, aber Milliardensummen werden in veraltete digitale Spielereien, wie Gesundheitskarte investiert, obwohl Planungen und Szenarien vorlagen. Gibt es kein QM in der Politik?
Warum müssen Mitarbeiter mit verwaltungstechnischen Dingen, wie Updates der Connectorboxen überprüfen belastet werden. Geht das nicht zu digitalisieren?
Was hat eigentlich die EGK in der Coronakriese für positive Effekte gebracht?
Ich bin dann mal weg und freue mich einige Tage frei von diesen Dingen zu sein.
Ich muss lachen. Erinnert mich an einen Filmklassiker mit Curd Froebe als deutscher General (die Tollkühnen Männer in ihren fliegenden Kisten), der ein Flugzeug manövieren will, obwohl er noch nie in seinem Leben ein solches jemals gesteuert hat: „Es gibt nichts, was ein Deutscher Offizier nicht kann! Lesen Sie die Dienstvorschriften und dann fliegen Sie!!!“
Hier die Pressemitteilung:
Dank hoher Hygienestandards sind Kontrolltermine und Behandlungen in Zahnarztpraxen in Deutschland grundsätzlich sicher. Darauf weisen Bundeszahnärztekammer (BZÄK) und Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) aus aktuellem Anlass noch einmal ausdrücklich hin. Hintergrund des gemeinsamen Appels der zahnärztlichen Bundeskörperschaften war verkürzte Medienberichterstattung über eine aktuelle, jedoch nicht landesspezifische Empfehlung der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Diese hatte kürzlich dazu geraten, solange von nicht dringenden Zahnbehandlungen abzusehen, bis die Übertragungsrate von Covid-19 „ausreichend“ gesunken sei.
Wie die Zahnärzteschaft bereits vor Tagen klargestellt hatte, trifft diese allgemeine Empfehlung für weltweit 193 Staaten nicht auf Zahnarztpraxen in Deutschland zu. Entsprechende Pressemeldungen hatten die ursprüngliche WHO-Empfehlung irreführend und ohne den nötigen Kontext wiedergegeben. Die WHO hat die Empfehlung mittlerweile mit einer weiteren Aussendung korrigiert. Die Empfehlung zielte ausschließlich auf ein intensives, unkontrolliertes Übertragungsszenario ab – ein Szenario, das nicht zur aktuellen Situation der meisten europäischen Länder und insbesondere nicht zu Deutschland passe.
Bis heute ist nach Angaben von BZÄK und KZBV in Deutschland kein Infektionsgeschehen in zahnärztlichen Praxen dokumentiert, welches eine solche Empfehlung rechtfertigt. Die beiden Bundesorganisationen forderten Patienten und Versicherte einmal mehr auf, eine Versorgung durch Zahnärztinnen und Zahnärzte für den Erhalt und die Verbesserung der Mundgesundheit wahrzunehmen und nicht aus unbegründeter Angst vor Ansteckungen mit Corona zu verschieben. Andernfalls bestehe das Risiko, dass sich die Mundgesundheit durch das Entstehen von Karies, Zahnstein oder durch parodontale Erkrankungen unter Umständen dauerhaft verschlechtere und damit auch die allgemeine Gesundheit gefährdet.
Der Prämolar 34 trägt eine Teleskopkrone. Er gehört nicht in die 5 mal Anatomie-Aufzählung. Ist gewissermassen ausser der Reihe. Der reguläre Fall, den ich für heute vorgesehen hatte, muss noch eine Woche warten, denn dieser Fall hier von gestern morgen passt wie die sprichwörtliche Faust aufs Auge.
Die Hauszahnärztin kommt nicht bis nach apikal und überweist. Der Zahnfilm lässt Besonderheiten vermuten.
Das DVT bringt Klarheit.
Ein apikaler Split. In der Tiefe verborgen. Da nützt auch das Dentalmikroskop nichts. Die Mikrotrepanationsöffnung, der Teleskopversorgung geschuldet, erschwert die Situation zusätzlich.
Um so erfreulicher gelingt mit entsprechender Vorgehensweise die Penetration beider Kanäle bis zum Apex. In der ersten Sitzung kann der bukkale Kanal vollständig auf Arbeitslänge aufbereitet werden, in der zweiten Sitzung soll nun der linguale Kanal folgen. Ich bin zuversichtlich, die eigentlichen Schwierigkeiten sind schon überwunden und freue mich auf den Fall.
Tipp des Tages? Welchen Kanal zuerst aufbereiten? Das würde ich von der Art der maschinellen Aufbereitung abhängig machen. Vollrotierende NiTi´s ? Dann würde ich mit dem schwieriger zugänglichen Kanal anfangen.Wir arbeiten mit reziproken Instrumenten. Da ist es ganz klar zuerst der leichter zugängliche Kanal.
Die Patientin erscheint zur zweiten Sitzung. Mit minimal beweglicher Telekopkrone. Der Zahn ist frakturiert. Auf Gingivaniveau. Ferrule ? Für eine Teleskopkrone zu wenig auf Dauer.
Schweren Herzen räumen wir unseren Behandlungsplatz wieder auf und ich schreibe einen Arztbrief an die Überweiserin, in der ich für die Extraktion des Zahnes plädiere.
Es gibt schönere Montagmorgen, unsere Zahnmedizin betreffend. Immerhin. Ist es nicht toll, dass wir durch diese schmale Öffnung, wie im Foto zu sehen, in der Lage waren, zwei voneinander getrennte Wurzelkanäle zu behandeln ?
Unterfüllt und überextendiert? Für mich war das in den Anfängen meiner endodontischen Tätigkeit unverständlich und ein Widerspruch.
Hier ein schönes Beispiel. Zahn 12 wurde alio loco endodontisch versorgt. Der Zahn zeigte auch noch mehr als einem Jahr nach der Obturation klinische Symptome und eine periapikale Pathologie.
Die Obturation erscheint länger als die Aussenkontur der Wurzel.
Die Entfernung der Wurzelfüllmasse erfolgte in bewährter Weise. Nach Abtragen der Guttapercha im oberen Kanaldrittel mittels glattem Ultraschallansatz (ET 25 von Acteon) wurde die Guttapercha mit einer Hedströmfeile ISO 20 unter endometrischer Kontrolle bis zur Anzeige 0,0 eingebracht. Anschliessend wird die jeweils nächst größere Hedströmfeile in beschriebener Weise eingebracht. Bei ISO 35 war es dann soweit: Die Guttapercha liess sich vollständig entfernen. Auch der von der Immunabwehr schon deutlich glattgeputzte periapikal gelegenen Teil konnte so entfernt werden.
Wichtig ist das allmähliche Größerwerden der Hedströmfeilendurchmesser und das Einbringen bis zur Endometrieanzeige 0,0. Bleibt man kürzer, besteht die Gefahr, dass das periapkale Teil abschert und nach periapikal verbracht wird. Die maschinelle Entfernung birgt die Gefahr der apikalen Extrusion.
Beim „Apical Gauging“ wurden die apikalen Dimensionen klar: das apikale Foramen wies einen Querschnitt von ISO 60 auf. Dass die zu klein dimensionierte Guttapercha hier den Weg über das Foramen hinaus nahm, lag auf der Hand.
Und so nahm das Schicksal bei der endodontischen Erstversorgung dieses im Allgemeinen als „einfach“ bezeichneten Zahnes seinen Lauf.
Die Bundeszahnärztekammer weist die pauschale Empfehlung der WHO, wegen der Corona-Pandemie auf nicht dringende Zahnbehandlungen zu verzichten, zurück. Sie sieht die Praxen in Deutschland in Sachen Infektionsschutz hervorragend aufgestellt.
Die WHO-Empfehlung sei nicht für alle Länder und alle Infektionslagen weltweit gemeint. Diese globale Empfehlung müsse für die Situation in Deutschland interpretiert werden, meint die Bundeszahnärztekammer (BZÄK). Sie verweist darauf, dass die aktuelle Ausbreitungssituation von Covid-19 in Brasilien, den USA oder afrikanischen Staaten eben nicht mit Deutschland vergleichbar sei.
„In Deutschland haben wir die Infektionsrate aktuell immer noch niedrig, vor allem im Vergleich zu anderen Staaten. Zudem haben wir eigene offizielle nationale Empfehlungen für die Gesundheitsversorgung. Entscheidend sind jedoch auch die hiesigen strengen Hygienevorschriften und die moderne Praxisausstattung: die deutsche Zahnmedizin ist im Bereich Hygiene hervorragend aufgestellt“, so BZÄK-Präsident Dr. Peter Engel.
Engel meint: „Es ist schwierig, für 193 unterschiedliche Staaten auf der Welt mit sehr ungleichen Gesundheits- und Politiksystemen pauschale Empfehlungen abzugeben. Ein differenziertes Vorgehen und Vorsicht hingegen sind hilfreich, ebenso wie hohe Hygienestandards.“
Umfassende Hygienemaßnahmen schützen
Das zahnärztliche Behandlungsteam unterliegt laut BZÄK in Deutschland generell besonders strengen Hygienevorschriften. Die Vorgaben für Zahnarztpraxen sind im Hygieneplan und Hygieneleitfaden sowie in den Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim RKI festgehalten. Das trage zu einem entsprechend hohen Schutzniveau in den Praxen bei.
Die BZÄK verweist darauf, dass Erkenntnisse aus Wuhan (China), Italien, Südkorea und bisher vorliegende Berichte aus Deutschland zeigen würden, dass die Zahnmedizin keine Infektionen weiterverbreite. Es bestehe auch kein erhöhtes Risiko für Infektionen für Patienten, Behandler und Team, wenn diese ihre persönliche Standard-Schutzausrüstung korrekt nutzen.
Den Infektionsschutz lassen sich die Zahnärzte laut BZÄK einiges kosten. Rund 70.000 Euro hat eine Zahnarztpraxis in Deutschland im Jahr 2016 im Durchschnitt insgesamt für Hygiene ausgegeben. Das sei das Zehnfache einer Hausarztpraxis, teilte die BZÄK unter Verweis auf eine wissenschaftliche Studie des Instituts der Deutschen Zahnärzte (IDZ) mit.
Zum Gesundheitsschutz von Patienten und Mitarbeitern seien in diesem Jahr in den Zahnarzt-Praxen die Vorkehrungen überall weiter aufgestockt worden, um einer Übertragung mit SARS-CoV-2 vorzubeugen. Zudem beobachtet die BZÄK über eine Meldungsmöglichkeit bei Infektionen für zahnärztliche Praxen das dortige Infektionsgeschehen.
Jetzt hat die Corona- Krise, wirtschaftlich betrachtet, nun auch offiziell die Zahnarztpraxen erreicht. Die Schonzeit ist vorbei.
Genf (AFP) – Um einer weiteren Ausbreitung des neuartigen Coronavirus vorzubeugen, hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) zum Verzicht auf Zahnarztbesuche aufgerufen, die der reinen Vorsorge dienen. In am Dienstag veröffentlichten Richtlinien der WHO für Zahnarztpraxen heißt es, Routine-Untersuchungen, professionelle Zahnreinigungen und Prophylaxe-Behandlungen sollten verschoben werden, bis die Corona-Übertragungsrate „ausreichend“ gesunken sei. Aufgrund der Übertragung des neuartigen Coronavirus über sogenannte Aerosole, winzige Spucketröpfchen in der Luft, seien Zahnärzte besonders infektionsgefährdet.
Auch Zahnbehandlungen aus kosmetischen Gründen sollten bis auf weiteres ausgesetzt werden, empfahl die WHO. Beibehalten werden sollten jedoch weiterhin dringende Zahnbehandlungen etwa bei starken Zahnschmerzen sowie Behandlungen, die der Bewahrung der Oralfunktionen und der Lebensqualität von Patienten dienten, betonte die Organisation weiter. Nach Möglichkeit sollten Zahnärzte ihre Patienten vor der Behandlung per Telefon- oder Live-Schaltung diagnostizieren.
Zahnärzte seien einem besonders hohen Corona-Infektionsrisiko ausgesetzt und könnten im Falle einer Infektion auch selbst das Virus leicht an ihre Patienten übertragen, warnte die WHO. Das Personal in Zahnarztpraxen arbeite „über einen längeren Zeitraum sehr nah an den Gesichtern der Patienten“ und gerate in Kontakt mit deren Speichel, Blut und anderen Körperflüssigkeiten.
Der WHO-Direktor für Zahnmedizin, Benoît Varenne, sagte vor Journalisten, in 75 Prozent der WHO-Mitgliedstaaten sei die zahnmedizinische Versorgung aufgrund der Corona-Pandemie eingeschränkt oder ganz zum Erliegen gekommen. Dabei litten Schätzungen zufolge 3,5 Milliarden Menschen weltweit unter zahnmedizinischen Erkrankungen. Wichtig sei, dass Zahnärzte während der Pandemie ausreichend mit Schutzbekleidung und -material ausgestattet seien, betonte er.
Hier noch eine englischsprachige Quelle, die diese Meldung ebenfalls aufgreift:
Für mich einer der wichtigsten Punkte in der Behandlung – das Ablegen, bzw. Abnehmen der Instrumente und Geräte.
Insbesondere aus der 12 und 11 Uhr Position. Das Cart der Behandlungseinheit hat sich bei uns nicht als Ablage bewährt, da es nur von einer Seite erreichbar ist.
Auf der Assistenzseite ist ebenso die Einschränkung der einseitigen Erreichbarkeit. Insbesondere, wenn man in 6 Handtechnik behandelt.
Deshalb haben wir auf den Schwebetisch gesetzt. Auf dem über dem Patienten „schwebenden“ Tisch können wir alle Instrument ablegen. Dieser ist in Griffweite von jeder Assistenz und dem Behandler. Allerdings sind Geräte, wie Endomotor, Ultraschallhandstücke, WF Handstücke und ggf. auch Polymeristationslampen nur zusätzlich auf den Instrumenten ablegbar. Das wird schnell unübersichtlich und die Absturzgefahr steigt erheblich.
Deshalb habe ich über Varianten zur Befestigung am Schwebetisch nachgedacht.
Bisher hatten wir mit Winkeln kleine Halter von NSK angebracht. Diese waren allerdings nur für wenige Instrumente brauchbar, da es unterschiedliche Durchmesser gibt.
Dazu kommt noch das Baumarktbastel-Aussehen.
Mit dem Einführen des 3D Drucks in unsere Praxis konnten wir da schrittweise Veränderungen einführen. Noch ist die Umsetzung in der Testphase. Aber es hat unsere Behandlungsergonomie so bereichert, daß ich es hier kurz vorstellen möchte.
Zuvor noch einige Hinweise.
Der Umgang mit dem 3D Drucker erinnert mich sehr an die Anfangszeit mit dem Mikroskop. Es ist eine zeitlang frustran. Man muss sich einarbeiten und es gelingt nichts von selbst. Es gibt kaum Vorlagen und alles muss selbst konstruiert werden.
Egal, welcher Drucker, man muss Zeit investieren und sich mit der Materie auseinander setzen.
Der heute 31 jährige Patient wurde am 18. Dezember 2019 wegen Schmerzen an Zahn 37 überwiesen, nachdem die initial eingeleitete Wurzelkanalbehandlung bei der Hauszahnärztin keine Besserung brachte und die vorhandene Fistel sich als therapieresistent erwies.
Im prätherapeutischen Röntgenbild imponierte vor allem die ausgeprägte apikale Knochendestruktion. Das 3D- Röntgenbild zeigt die wahren Ausmaße, vor allem jedoch offenbarte es die Existenz eines Middle Mesial Kanals in der vorderen Wurzel.
Sitzung 2 vollständige Aufbereitung, Metapex, 16 Wochen Liegedauer am 03.03.2020.
Am 29.06.2020 Verlaufskontrolle. Die Knochendestruktion erscheint rückläufig, aber immer noch sehr groß. Wie stets nun die Gretchenfrage. Weiter zuwarten mit Med- Wechsel, Abfüllen und hoffen , is noch immer alles gutgegange“ oder – Option 3 – DVT zur genauen Klärung des Heilungszustandes.
Der sehr kritische Patient, eher der Fraktion, das Glas ist maximal halbleer und zum Lachen, wenn überhaupt, gehe ich in den Keller, zuzuordnen, votete für die 3D Nachschau- Variante. Ich war froh drum, hatte ich doch wenig Lust, im Falle eines WF-Misserfolges dem Patienten den Sachverhalt ausgiebigst erörtern zu müssen.
Die Verlaufskontrolle zeigte – im Gegensatz zum 2D- Röntgenbild – eine schon weit fortgeschrittene knöcherne Konsolidierung, insbesondere die deutlich Trabekelbildung stimmt zuversichtlich, dass eine durchzuführende Wurzelkanalfüllung einer weiteren Ausheilung nicht im Wege steht.
Am 02.07.2020 erfolgte die Wurzelkanalfüllung. Während die orthograde WF- Kontrolle die anatomischen Eigenheiten nicht angemessen wiedergibt und den Eindruck eines vom Phänotyp eher profanen UK – Molaren vermittelt, zeigt die mesioexzentrische Aufnahme die 3 Wurzelkanäle in der mesialen Wurzel und die weite Ausdehnung der Wurzelkanalfüllung in der distalen Wurzel.
Nach langem Überlegen hinsichtlich der zur Verfügung stehenden Therapieoptionen erschien mir vor Behandlungsbeginn und erscheint mir auch nach dem ersten Recall die nachfolgend dargestellte Behandlung praktisch alternativlos zu sein.
Nach einem in der Schule erlittenen Frontzahntrauma ( im Rahmen des Werkunterrichtes wurden Steine mit dem Hammer zerkleinert, Augenschutz war vorhanden, eine Gesichtsschutz fehlte) war es beim 8-jährigen Patienten zu einer klinisch in ihrem vollen Umfang nicht klar zu diagnostizierenden komplizierten Kronen-Wurzelfraktur gekommen.
Theoretisch kommen Milchzahntranplantation, Prämolarentransplantation, KFO-Lückenschluss und Offenhalten der Lücke mit späterer Versorgung mittels einflügeliger Klebebrücke als Möglichkeiten in Frage. Unter Berücksichtigung der Compliance der Eltern und die des jungen Patienten und den Chancen, die die hier gezeigte Behandlung bietet, bestand für mich kein Zweifel am Vorgehen. Option 1 und 2 sind in Berlin leider aufgrund fehlender geeigneter und versierter Verhandler nicht erfolgversprechend umsetzbar. Die Reise zu einem Zahnunfallzentrum ist für die Eltern nicht vorstellbar. Der KFO-Lückenschluss kann immer noch erfolgen und auch die prothetische Option läuft nicht weg.
4 Wochen nach der alio loco erfolgten Erstversorgung (labile und palatinale Fragmentfixierung mittels Komposit) erfolgte die Erstvorstellung in unserer Praxis.
Elektrische und thermische Sensibilitätsprüfung waren positiv. Der Zahn war moderat perkussionsempfindlich. Eine erhöhte Mobilität bestand nicht.
Angesichts der vitalen Pulpa des 8 jährigen Patienten galt es für mich diese möglichst vital zu erhalten, um ein Voranschreiten von Wurzellängen- und dickenwachstum möglich zu machen. Um die angestrebte Pulpotomie durchzuführen, war die Entfernung des Fragments unabdingbar. Daraus folgte, dass die relative Trockenlegung so ausreichend gestaltet werden musste, dass sowohl die Pulpotomie, als auch das Reattachment flüssigkeitsfrei durchgeführt werden konnte. Das präoperativ angefertigte DVT war bei der Einschätzung sehr hilfreich, ob die oben genannten Umgebungsbedingungen geschaffen werden könnten.
Nach mehr als ausführlicher Erläuterung der in Frage kommenden Behandlungsoptionen wurde die Behandlung einzeitig durchgeführt.
Dass die überweisende Kollegin der Behandlung beiwohnte stellte sich im Verlauf als mehr als günstig heraus, da neben einer sterilen Assistenz und der unstetigen Mitarbeiterin im Hintergrund eine weitere sterile Hand benötigt wurde, um sowohl die Pulpotomie als auch das Reattachment unter dem Mikroskop durchführen zu können. So war ein zeitgleiches Abhalten des grazilen Mukoperiostlappens und das Abmischen des zur Pulpotomie eingesetzten Materials – hier MTA Angelus – zu realisieren. Müßig zu erwähnen, dass eine der besonderen Herausforderungen darin bestand, den kleinen Patienten gut durch die Behandlung zu führen und jede gewonnene Minute eine entscheidende sein könnte.
Mittels einer FACE-Lampe von W&H (Fluoresence-Aided-Caries-Excaation)- eine Methode, die von Dr. Thomas Connert vom Zahnunfallzentrum in Basel mitentwickelt wurde- konnte das bei er Erstbehandlung benutzte Flow-Kompost visualisiert und nachfolgend mittels rotierender Instrumente zum Großteil entfernt werden. Um die Zahnsubstanz maximal zu erhalten, wurde ein Heidemannspatel in den inzisal befindlichen Spalt eingesetzt und das Fragment auf diese Weise mobilisiert.
Nach chirurgischer Darstellung erfolgte die Entfernung der koronalen 2mm des apikal vorhandenen Pulpagewebes mittels diamantiertem hochtourig drehendem zylindrischem Instrument. Die Abdeckung der Pulpa erfolgte mit MTA Angelus. Darüber wurde eine Schicht Ultrablend gelegt.
Nachdem dies geschehen war, konnte nunmehr das bis dahin in steriler Kochsalzlösung geparkte Fragment vorbereitet werden. Das im Fragment vorhanden Pulpagewebe wurde mit einem Exkavator entfernt und der Hohlraum nach Konditionierung mit OptiBond FL mittels Flowkomposit so weit aufgefüllt, dass eher ein Unterschuss bestand, um das Reattachment nicht zu erschweren.
Die Wiederbefestigung erfolgte mittels RelyX Unicem, nachdem auch die Zahnhartsubstanz im Mund entsprechend für die Adhäsivtechnik vorbereitet worden war.
Nach Beseitigung der Überschüsse erfolgte die Lichthärtung und der Nahtverschluss. Okklusionskontrolle und Politur stellten den Abschluss dar.
Die erste Nachkontrolle lässt eine Dickenzunahme der Wurzel erkennen. Eine Sensibilitätsprüfung ist aufgrund der tiefen Lage der Pulpotomie nicht möglich, sodass die Beurteilung der Situation bei fehlender klinischer Symptomatik per Einzelbild erfolgte.
Es wird spannend sein, wie sich die Situation weiterhin entwickelt.
Samstag Abend. 22 Uhr 10. Das Telefon klingelt und das verheißt nichts Gutes.
Der Schwiegervater, fast 89, Colon CA, Lebermetastasen, nach Tumorresektion ohne nachfolgende weitere Chemotherapie seit ein paar Monaten zu Hause und immer schwächer werdend, ist im Bad beim Zähneputzen gestürzt.
Wir treffen 25 Minuten später ein. Der Rettungswagen ist da, der Schwiegervater wird in den Stuhl gehieft, seine rechte Seite, Arm, Bein, Mundwinkel hängt.
Ab ins Krankenhaus. Notaufnahme.
Warten.
Es wird geröntgt, immerhin nix gebrochen.
Es empfängt uns eine Ärztin, dem Kittelschild nach Anästhesistin. Mit unverkennbarem osteuropäischen Akzent, aber immerhin einigermaßen verständlich.
Irgendwann dreht sie eine an der Wand weit oben hängende Kamera „Modell Überwachungskamera“ an unten.
Wir werden jetzt den Tele – Neurologen zuschalten aus Heidelberg. Wir fragen nach. „Nein, einen Neurologen vor Ort gibt es nicht. Der kommt am Wochenende nur tagsüber morgens irgendwann vorbei. Dafür gibt es jetzt die Tele-Diagnose. Aber im anderen Krankenhaus der Stadt ist das auch nicht anders, da gibt es auch keinen Neurologen vor Ort.“
Aha.
Ich betrachte die Technik, die gewisse Schwierigkeiten hat, überhaupt in Gang zu kommen. Nach High Tech sieht das nicht unbedingt aus, die Kamera betreffend, 4K vermutlich nicht, aber lassen wir uns überraschen.
Der Patient ist 5 Meter weg, ich hoffe auf die Zoom- Funktion.
Irgendwann klingelt es kurz, dann erscheint eine weibliche Gestalt am Bildschirm. Leicht unscharf, das Bild in etwa so, wie es die Physiognomie des Kameragehäuses schon vermuten ließ.
Dafür ertönt die Stimme aus dem Lautsprecher, scharf, zackig und laut verzerrt wie aus einem Trichterhornlautsprecher auf einem DEUTSCHEN Bahnhofsgleis aus der Dampflok-Ära. Der Schwiegervater, natürlich von der Situation vollkommen überfordert, zuckt sichtbar zusammen. „Warum sind sie denn so grantig zu mir“, sagt er. Vor ihm, auf seinen Brustkorb gelegt, liegt ein schwarzes Prisma, etwas mehr als Streichholzschachtel groß, das Mikrophon, wie sich jetzt herausstellt.
Der Schwiegervater ist schwach, seine Sprache leise, das auf dem Sternum ruhende Mikrofon nicht ausreichend, die Ärztin versteht ihn nicht, er soll sich aufrichten, was ihm auch mit Hilfe kaum möglich ist. Wir soufflieren.
Dennoch ist der Informationsverlust offensichtlich erheblich. Zudem gibt es auch noch mehrmals übertragungsbedingte Aussetzer der Audiokommunikation.
Alles in allem lässt sich am lebenden Objekt durchgeführt konstatieren, dass die kürzlich medial lautstark geäußerte Euphorie der Landes-Gesundheitsministerin, die Telemedizin betreffend, den Alltagstest nicht standhält. Eine gescheite Diagnostik ist SO nicht möglich. Punkt. Wie traurig ist DAS. DAS soll der Fortschritt und die Lösung unserer Probleme sein ???
Die Situation des Schwiegervaters hat sich zwischenzeitlich etwas gebessert. Er kann jetzt leidlich den rechten Arm und das rechte Bein wieder bewegen, die Neurologin entscheidet daher, dass es sich nicht um einen Schlaganfall handelt, im CT sei nichts zu erkennen. Sie vermutet einen epileptischen Anfall, es sollen krampflösende Mittel gegeben werden. Weiterhin soll ein Ultraschall vom Hals und Kopf gemacht werden.
Ihre Annahme steht im Gegensatz zur Aussage des Radiologen, der, wie wir im Nachhinein erfahren, auch nicht vor Ort ist, sondern via Internet kontaktiert wird, unsere fachfremde Einschätzung teilt und ebenfalls für einen Schlaganfall plädiert. Das erfahren wir aber alles erst später, ebenso wie die Tatsache, dass die Ärztin aus Osteuropa erst 3 Monate im Haus ist.
Das Ultraschall-Gerät wird hereingerollt.
Ein guter alter Bekannter, das bewährte „Apollo 11“ – Gerät, mit dem schon meine Mutter vor 3 Jahren im gleichen Krankenhaus als Notfall untersucht wurde. Ich taufte es damals Apollo 11, weil es vermutlich schon als Erstausrüstung bei der ersten Mondlandung an Bord der Eagle-Mondfähre war, zumindest erinnert mich die Bildqualität an die Fernsehübertragung des Ereignisses, wie ich es als 6 Jähriger live erlebt hatte.
Kleines Detail am Rande. Das laminierte Schild auf der Rückseite der „Bildröhre“ weist darauf hin, daß der Monitor nur mit reinem Wasser abgerieben werden darf. Kontaminationsprophylaxe sieht IMHO anders aus. Auch die Reinigungsfähigkeit des Geräte- Interfaces mit seinen zahlreichen Knöpfen und Schaltern erscheint mir suboptimal, insbesondere im Hinblick auf den hektischen Alltag einer Notaufnahme. Dafür fällt mein Blick auf den MRSA -Prüfbogen, der offen herum liegt. Länger als 3 Tage Patient im Krankenhaus in den letzten 12 Monaten, ich hake im Stillen für den Schweigervater als gesetzt ab, dann sollte ein Screening, unter anderem mit rektaler Probeentnahme erfolgen. Sollte ich die Ärztin darauf hinweisen ? Ich schaue in das verängstigte Gesicht des Schwiegervaters und versuche, in mich zu gehen, ein besserer Mensch zu sein und kompetente Medizinprofis nicht darauf hinzuweisen, wie sie ihren Job zu machen haben. Ich schweige. Der Schwiegervater wird es mir danken, wenn ich ihm später zu der vorgesehenen Maßnahme befrage, da bin ich zuversichtlich.
Die Ärztin erscheint, ihre SEHR kindliche Erscheinung und die asiatische Klangfarbe ihrer Stimme bildet einen deutlichen Kontrapunkt zum Auftritt ihrer Vorgängerin. Ich fühle mich zu beidem gleichermassen wenig hingezogen, kann demnach ganz neutral urteilen und verbuche dementsprechend lediglich, das die Dame mit dem Ultraschall deutlich schlechter zu verstehen ist als die Anästhesistin. Nummer 1 die Audiokommunikation betreffend, ist immer noch der Weimarer Republik – Trichterhornlautsprecher. Sage noch mal einer etwas gegen die Telemedizin.
Im Rettungswagen wurde eine Infusion gelegt. Vergeblich.
Jetzt ein weiterer Versuch.
Für den Schwiegervater eine Qual. Ich bin froh, das es jetzt schnell und unkompliziert gelingt.
Plaster drauf zur Fixation der Kanüle, alles gut.
Merkwürdig, allerdings, die Infusion wird nicht laufen gelassen. Susanne und ich sind ratlos.
Sollte man nicht schnellstmöglich mit der Infusion starten, damit diese nicht wieder ein Weiteres mal zugeht?
Die fernöstliche Sonographistin betritt das Behandlungszimmer. Ich frage nach.
Sie schaut kurz.
„Die Infusion läuft nicht. Man müsse noch einmal legen. Später.“ Ein dritter Versuch also, eine Infusion zu legen. Der „Infusionszugangsleger“ hatte offensichtlich erkannt, dass es nicht möglich war, einen Zugang zu legen und daher die Infusion nicht laufen gelassen. Also mal so getan als ob. Buche ich nicht als vertrauensbildende Maßnahme, behalte meine Einschätzung aber für mich.
Jetzt wird geschallt.
Hals und Kopf sind unauffällig. Jetzt noch das Herz. Aber die Bildqualität des Gerätes ist in den letzten 3 Jahren nicht von Zauberhand besser geworden. Das Herz ist nur als schlagender Schatten zu erahnen. Eigentlich ist wirklich nichts zu erkennen. Absolut nichts. Dagegen war der lunare Fussabdruck von Neil Armstrong knackscharf. Oder die Vergrößerungen der Schwarz Weiss- Fotografien aus dem Film Klassiker Blow Up, die einen Mörder überführen sollen. Schaut den Film, dann wisst ihr, WIE SCHLECHT dieses Gerät hier ist.
Die Ärztin bricht die Untersuchung ab. Man müsse am Montag mit einem besseren Gerät das Ganze noch einmal versuchen. SO sieht Notaufnahme aus. Weiterhin wird beschlossen, auch das Infundieren zu verschieben, Frau geht hier vor Ort davon aus, das hier doch kein epileptischer Krampfanfall vorliegt.
Liegt also vielleicht doch ein Apoplex vor, der nach Ansicht der Tele-Neurologin nicht existiert ? Wir können sie nicht fragen, der Bildschirm ist längst wieder dunkel. Die Beschwerdeproblematik war zwischenzeitlich wieder schlechter geworden, Arm, Bein und Mundwinkel hängen wieder stärker. Irgendwie ist auffällig, dass der Befund immer dann stärker wird, wenn der Patient aufrecht ist, im Liegen scheint er sich etwas zu erholen. Ich frage, ob man nicht angesichts der Symptomatik vorsorglich eine Lyse durchführen solle. Dies wird verneint, solange kein Blut Clot nachgewiesen sei, würde man dies nicht tun.
Der Patient wird auf die Stroke Unit verlegt, zur BEOBACHTUNG.
Am nächsten Tag stellt sich heraus, dass in der Tat (so wie man es von der Symptomatik her laienhaft hatte vermuten können) ein Schlaganfall vorliegt.
Eine Therapie wird eingeleitet.
Inwieweit die verstrichene Zeit sich als heilungshemmend erweisen wird, kann nur vermutet werden. Aber – Die in der eigenen Familie erfahrenen Leuchtturmprojekte der Medizin- Zukunft lassen mich Angst und bange werden.
Ich zitiere Heinrich Heine: „Denk ich an Deutschland in der Nacht, werd ich um den Schlaf gebracht.“
Vor ein paar Wochen fand ich den nachfolgenden Artikel mit oben aufgeführter Schlagzeile.
Schöne begehrenswerte neue Welt, die zehntausenden Patienten jährlich helfen wird ?
Ich bin skeptisch, denn meine Erfahrungen, über die in in einem eigenen Betrag berichte, sind leider ganz andere.
Telemedizin: Video-Arzt kommt per Roboter ans Krankenbett
Intensivpatienten haben oft mit erheblichen Folgen der Behandlung zu kämpfen. Das gilt vor allem für jene, die künstlich beatmet werden. ERIC kann helfen. Zehntausenden Patienten könnte das Projekt Verbesserungen bringen.
ERIC, eigentlich „Enhanced Recovery after Intensive Care“, ist ein Innovationsfondsprojekt, das die Langzeitfolgen einer intensivmedizinischen Behandlung verringern soll. Im Mittelpunkt steht dabei eine E-Health-Plattform für tägliche Televisiten, über die Ärzte und Pflegekräfte standortunabhängig kommunizieren können.
25 Visitenroboter auf zwölf Intensivstationen im Einsatz
In einem Video auf der Charité-Webseite wird gezeigt, wie ERIC funktioniert. Über einen beweglichen Monitor auf einem fahrbaren Roboter kann sich der Spezialist aus der Projektzentrale in die Situation am Krankenbett einklinken. Er kann sowohl mit den Ärzten und Pflegern sprechen, als auch mit dem Patienten, sofern dieser ansprechbar ist. Per Video- und Zoomfunktion ist sogar der Blick auf die Pupillen des Erkrankten möglich. Eingeschätzt wird der Zustand des Kranken außerdem anhand von Indikatoren, entwickelt von der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin.
Angeschlossen an das Projekt sind zwölf Intensivstationen, 25 Visitenroboter sind im Einsatz. Die zentrale Plattform, die Tele-ICU, befindet sich in der Charité. Über sie finden tägliche Televisiten statt, Intensivkonferenzen sowie Abstimmungen zwischen ICU und Verbundkliniken. Thematisiert werden nicht nur akute Fragen, sondern auch, welche Rehamaßnahmen ggf. erforderlich werden. Rund um die Uhr gibt es eine Rufbereitschaft für kritische Fälle.
Wie Professor Dr. Claudia Spies, Direktorin der Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin der Charité, berichtete, zeigen vier von zehn beatmeten Patienten drei Monate nach Entlassung kognitive Beeinträchtigungen, jeder dritte beschreibt Depressionen, 7 % leiden unter einer posttraumatischen Belastungsstörung, jeder vierte hat Probleme bei der Bewältigung von Alltagsaufgaben.
Wichtig seien hier evidenzbasierte Versorgungsstrategien, so die Projektleiterin. Es seien auch „Katalysatoren für Wissen zu generieren“, damit neue Erkenntnisse für Kliniker außerhalb des universitären Betriebs schneller verfügbar werden. ERIC und die Telemedizin seien solche Wissenskatalysatoren.
In dem 2017 gestarteten und vom Innovationsfonds mit 6,8 Mio. Euro geförderten Projekt wurden bis März 1500 Patienten betreut. Beteiligt waren zwölf Intensivstationen in Berliner und Brandenburger Krankenhäusern. Eine Langzeituntersuchung mit 800 Patienten (siehe Kasten) soll Ende Oktober 2020 abgeschlossen sein. Die ERIC-Endergebnisse sind für Ende des Jahres angekündigt.
Hausärzte beobachten die Langzeitfolgen der Intensivbehandlung
An das im März beendete ERIC-Projekt schließt sich ein Langzeitbeobachtung von 800 Patienten an. Nachbehandelnde Hausärzte in Berlin und Brandenburg wurden eingeladen, sich daran zu beteiligen – Rücklaufquote: über 70 %.
Dr. Irmgard Landgraf, Hausärztin und Lehrärztin der Charité für das Fach Allgemeinmedizin, war bereits in die ERIC-Planungsgruppe einbezogen. Sie berichtet: Viele Patienten haben nach ihrer Rückkehr von der Intensivstation erhebliche gesundheitliche und psychische Einschränkungen und kommen im Alltag nicht mehr zurecht. Oft bleibe nur das Pflegeheim, verbunden mit persönlichen Dramen. Ziel von ERIC ist es, solche Langzeitfolgen zu verhindern. Hausärzte unterstützen dies, indem sie u.a. drei und sechs Monate nach der Entlassung die körperlichen und geistigen Fähigkeiten des Patienten mit Fragebogen und Tests wie dem „Timed Up and Go“ erfassen. Dr. Landgraf lobt die sektorenübergreifende Versorgung. Bei ERIC gehe es um Probleme, die Hausärzten auf den Nägeln brennen und die nicht nur Patienten von Intensivstationen wie Coronapatienten, sondern auch viele multimorbide und alte Patienten betreffen.
Lösung für Kliniken in abgelegenen Regionen
Neues Wissen zu COVID-19 sofort standortunabhängig verfügbar – „ohne ERIC und die Versorgungsoption wäre das nicht möglich gewesen“, so Prof. Spies. Der Vorteil des zentralen Hubs sei, dass man jederzeit einen Experten, der in der eigenen Einrichtung fehlt, z.B. ein Neurologe, hinzuholen könne. 30 bis 40 Visiten seien täglich pro Hub möglich, auch in der Nacht.
Bundesweit könnten große Kliniken einen Hub samt Roboter installieren und regionale Netzwerke errichten. Von Vorteil sei das vor allem für entlegene Gegenden mit kleineren Häusern. Die Charité habe die Technik nicht gekauft, sondern Lizenzen hierfür erworben.
„Bestätigen sich die Erfolg versprechenden Erkenntnisse, wünschen wir uns, dass das Projekt bald in die Regelversorgung kommt“, sagt Dr. Mani Rafii, Vorstandsmitglied der Barmer, die das Projekt als Konsortialpartner unterstützt. Kleinere Krankenhäuser könnten so die Expertise hochspezialisierter Zentren nutzen. Davon könnten jährlich Zehntausende Patienten profitieren, vor allem bei komplizierten Verläufen, etwa nach Herzinfarkten, Unfällen und Narkosen.
In unserer Praxis sind 3 Zahnfilm Röntgengeräte mit Kodak/Carestream Sensoren 6100, 6200 vorhanden. Der älteste Sensor ist von 2006.
Angeblich der erste 6100 -Sensor der in Deutschland verkauft wurde. Bis heute haben wir keinen Kabelbruch erlebt. Nur ein Sensor zeigte ein Wabenmuster und wir nicht mehr eingesetzt.
Wir haben von Anfang an jedes Gerät mit einem Sensor ausgestattet und diesen an dem Gerät mit Kabelhaltern befestigt. Das hat sich sehr gut bewährt.
Allerdings wurden die Sensoren dann immer um den Strahler gewickelt oder hingen einfach herunter. Der Zum Sensor gehörende Halter kann nicht am Röntgengerät,obwohl beides von Kodak/Carestream kommt, befestigt werden.
Mit einem 3D Drucker habe ich mir die Halter gedruckt und kann die Sensoren einfach nach der Verwendung und Desinfektion am Gerät einhängen. Zuvor musste dieser in einem CAD Programm erstellt werden. Das und noch mehr Anwendungen beim nächsten Beitrag.
In jeder auf Endodontie spezialisierten Praxis gehört das Dentalmikroskop zu den wichtigsten und sicherlich auch unseren Arbeitsalltag am stärksten prägenden Geräten. Gegenüber den Anfängen vor mehr als 25 Jahren hat in den letzten Jahren die Zahl der Anbieter und Mikroskoptypen enorm zugenommen. So begrüßenswert diese Entwicklung ist, birgt sie auch gewisse Tücken. Die große Auswahl erschwert die Kaufentscheidung. Und nicht alles, was erwerbbar ist, erfüllt zum Schluss die in den Kauf gesetzten Erwartungen. Es kann also hilfreich sein, auf Erfahrungen anderer Kollegen zurückzugreifen
Das tat ich vor Jahren, als ich meine Zeiss Pico Dentalmirkoskope sukzessive gegen Mikroskope von Carsten Jung ( Flexion ) austauschte. Das zum selben Zeitpunkt auf den Markt gekommene Zeiss Extaro verschmähte ich und diverse Rückmeldungen persönlicher Art oder in Foren lässt mich meine Entscheidung nicht bereuen.
Nun steht der nächste Mikroskopkauf an und ich hatte die Möglichkeit, eine absolute Neuheit, das erste Flexion Twin Mikroskop von Carsten Jung einem Kurztest in unserer Praxis zu unterziehen.
Erster augenfälliger Unterschied. Am Flexion sind im Moment sechs Regler zu bedienen und das klappt problemlos. Am neuen Twin sind es, je nach Ausführung, bis zu acht Regler / Schalter oder Ringe. Aber kein Problem, da die Zuordnung logisch ist.
Ein Hauptschalter ist wie ein den Älteren unter uns vielleicht von den C64 oder Amiga Computer bekannten Joystick ausgelegt ( Bild 1 ) – mir deshalb auf Anhieb nicht unsympathisch. In wieweit dieses Bauteil dem Dauereinsatz standhält, wird sich zeigen, die Funktionalität ist auf jeden Fall gegeben.
Die Optik hat sich nicht verändert, an deren Qualität gab es zumindest bei unseren drei Flexions nichts auszusetzen.
Was also ist neu? Diverse Filter für verschiedene Arbeitsweisen und eine zweite Blaulicht LED für bessere Karieserkennung. Deshalb Twin. Und hier versteckt sich die vielleicht interessanteste Neuerung: Verzichtet man auf die Blaulicht-LED, kann an Stelle dieser eine zweite „Weißlicht“- LED eingebaut werden. So erreicht man eine Lichtausbeute von 200000 Lux. Klingt beindruckend und zum Vergleich: Eine neue Xenon im Pro Ergo schafft 160000 Lux. Sobald ich hier klinische Fotos habe, werde ich diese nachliefern. Zweiter Pluspunkt: Eine integrierte LED Anzeige ( Bild 2) die einen über den aktuell gewählten Filter informiert und gleichzeitig einen integrierten Sensor besitzt, mit dem die Kamera ausgelöst werden kann.
Soweit die ersten Eindrücke.
Mein Fazit? Sicher nicht billig, dafür komplett in Deutschland hergestellt, bietet das Flexion Twin alles, was ich mir von einem Dentalmikrokop wünsche. Wer also über eine Neuanschaffung oder einen Wechsel eines Dentalmikroskopes nachdenkt, dem sei ein Test des Flexion Twin in den eigenen„ vier Wänden“ ans Herz gelegt.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Zur Abrechnung kommen: Ä1, 03, vipr, Anästhesie, Rö2, BMF, Trep1
Keine 01. Obwohl jeweils aufwändige Untersuchungen notwendig waren, um die Schmerzursache herauszufinden.
Keine WK, obwohl durchgeführt, keine NITI- Instrumente, obwohl eingesetzt, keine Med, obwohl appliziert, keine Füllungen, obwohl damit die Kavitäten und Defekte nach Kariesexkavationen verschlossen wurden. Vom OP-Mikroskop und Apexlokator will ich gar nicht erst reden.
Kein Arztbrief, obwohl geschrieben, weil er nicht gleichzeitig mit einer Ä1 abgerechnet werden kann, die zur Abrechnung kommt, weil ich eine 01, obwohl durchgeführt, nicht abrechnen darf.
Dieses System ist krank. Pervertiert. Und kein Politiker denkt auch nur eine Sekunde daran, etwas zu ändern.
In München ist vor kurzem ein Kunde vor Gericht gescheitert. Es ging um 900 Euro Kosten für den Schlüsseldienst. Wenige Minuten Arbeit. Rechtskräftig, der Kunde hatte unterschrieben.
Ich kenne keinen Handwerker und schon recht nicht im Rahmen eines Notfalles, der nicht alles, was er an Leistung erbringt, nicht auch in Rechnung stellen darf.
Warum also werden Ärzte und Zahnärzte deutlich schlechter gestellt als Sanitärinstallateure ?
Wie also behandelt unsere Gesellschaft ihre Ärzte und was schliessen wir daraus in Schlussfolgerung ?
Am Ende des Notdienstsonntags, nach 7 (ohne Ausnahme schwierigen) Endos, einer Abzessinzision und ein noch 2 oder 3 kleineren Vorkommnissen stehen exakt 600,63 Euro in der Tagesstatistik. 6,5 Arbeitsstunden ohne Nachbereitung wie Dokumentation etc. , die kommt noch hinzu. Und keine Sekunde Pause zwischen den Behandlungen, Arbeiten NON STOP.
Und 80 Minuten Fahrzeit oben drauf.
Nachtrag 03.08.2020
Einer der Notdienst Endo – Patienten, der sehr ängstliche Patient mit der tiefen Aproximalkaries an Zahn 27, sein Kontrolltermin wäre heute 18 Uhr, steht kurz nach 10 Uhr unangemeldet in der Tür. Er bräuchte eine Krankmeldung. Was denn mit seinen Schmerzen sei ? Die seien Gott sei Dank weg, aber er habe heute abend Spätschicht und er fühle sich irgendwie schwach, er könne unmöglich arbeiten gehen. Als ich die AU verweigere, sinkt seine Laune schlagartig. Er fordert die Unterlagen für den Hauszahnarzt, möchte wissen ob er in den nächsten Tagen wieder Schmerzen bekommen könnte, was er tun solle im Falle eines Falles und vieles mehr. 20 Minuten dauert die Aktion, eine Ä1 steht am Ende auf dem virtuellen Krankenschein.
Ich bin eine treue Seele, was die Verbrauchsmaterialien in unserer Praxis angeht. Es macht für mich keinen Sinn, sobald ich ein adäquates Material für meine Zwecke gefunden habe, dieses leichtfertig aufzugeben, nur des Anreizes wegen, ein paar Cents einzusparen. Weil der mögliche Kleingewinn, auch wenn er sich im Laufe der Zeit zu etwas Größerem addieren vermag, in der Regel nicht den Ärger rechtfertigt, der sich einstellt, wenn das neue Material nicht das zu leisten vermag, was das bewährte vorgelegt hat.
Aus den vergangenen 3 Jahrzehnten könnte ich eine ganze Reihe von Beispielen treuer Helfer nennen: Ich wäre, solange wir es nutzten, nie auf die Idee gekommen, Impregum gegen ein vermeintlich besseres und kostengünstigeres Abformmaterial einzutauschen, ich verwende seit weit über 20 Jahren das gleiche Composit-Adhäsiv (Scotch Bond MP), kaufe meine Bohrer und Diamanten seit 1993 ausschließlich bei KOMET und was den Mund – Nasen- Schutz in unserer Praxis angeht vertraue ich schon immer auf Coldex.
Dann kam Corona. Und ich beschloss, unsere Vorräte aufzustocken. Patientenumhänge, Speichelsauger, Handschuhe, Mund- Nasen-Schutz. Bevor alle auf die Idee kämen. Denn mit dem Virus würde uns – da war ich mir sicher – auch eine Güterverknappung überrollen.
Nur an FFP2- Masken hatte ich in keiner Sekunde gedacht, aber das ist ein anderes Thema.
Zurück zum Coldex Mund- Nasen-Schutz. Der war Mitte Februar nur in Kleinmengen lieferbar. Ich schaute mich notgedrungen nach Alternativen um. Denn ich wollte – wird ja nicht schlecht und Zinsen auf der Bank gibts ohnehin nicht – idealerweise einen Jahresvorrat mal mindestens anlegen.
So kam ich an die Firma Zhermack. Deutsche Firma, Direktversender. Die lieferten mir, als alle Anderen schon abwinkten angesichts der geforderten Mengen, 50 Packungen. Die Qualität ? Den Coldex MNS gleichwertig, eine Variante sogar subjektiv besser, weil dicker, dichter. Der Preis ? 4 Euro die einen, 4,50 Euro die anderen. Gegenüber 7,50 Euro, die unser Praxis- Mundschutz-Platzhirsch in all den Jahren aufgerufen hatte, dann doch eine Ansage.
Auch meine Assistentinen sind begeistert von den Zhermacks. Gefällt viel besser. Wir bleiben dabei. Auch nach/mit Corona !
Oben Coldex für 7,50 Euro, Mitte Zhermack 4 Euro, unten Zhermack 4,50 Euro
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Nachdem die apikale Aufhellung an Zahn 46 bei der nachfolgenden 54-jährigen Patientin zu einem submukösem Abszess geführt hatte führten wir nach Abklingen der akuten Symptome eine zweizeitige endodontische Behandlung durch.
Alio loco angefertigtes OPG mit ausgeprägter Aufhellung an Zahn 46
Alio loco angefertigte Einzelaufnahme
Abschlussaufnahme
Sechs Monate nach Abschluss der Therapie ist die Aufhellung bereits deutlich rückläufig:
Alio loco angefertigte Recall-Aufnahme
Prä-op vs- sechs Monate post-op
Von unserer Seite gab es grünes Licht für die Neuanfertigung der mittlerweile stärker lädierten Krone…
Zitat Google: Definition Ergonomie. Die Ergonomie (setzt sich zusammen aus ergon = Arbeit, Werk und nomos = Regel, Gesetz) beschreibt in erster Linie die Gesetzmäßigkeit menschlicher Arbeit. … Das heißt, wer ergonomisch arbeitet, sorgt nicht nur für eine kleine Wohlfühlatmosphäre, sondern auch für bessere Ergebnisse im Job.
Ergonomie ist ein nicht zu unterschätzender Punkt in der endodontischen Behandlung mit dem Mikroskop. Durch eine ergnomische Arbeitsplatzgestaltung sind längere Arbeitsphasen ohne Ermüdung bei größter Konzentrationsfähigkeit möglich.
In den Anfangszeiten meiner mikroskopischen Tätigkeit (zwischen 2004 und 2005) gab es wenig Ergonomie und führte oftmals zu Frust. In der ersten Woche der Mikroskopnutzung war ich felsenfest überzeugt, meine größte Fehlinvestition mit dem Mikroskopkauf getätigt zu haben. Erst allmählich erschloss sich mir der besondere Nutzen.
Bei aller Freude über das zu Sehende, es fehlten entsprechende Instrumente, die Behandler/Assistenzposition stimmte nicht, die fotografische Dokumentation war nahezu unmöglich und die Lichtverhälnisse waren unausgewogen. Die Assistenz langweilte sich schnell, weil sie nichts erkennen konnte was der Behandler tat – es fehlte die Mitbeobachtung. Aber wir hatten nur unseren Enthusiasmus. Der trieb uns vorwärts.
Die Industrie legte nur allmählich zu. Firmen wie der Spiegelhersteller Röder haben eine Zusammenarbeit mit Zahnärzten gesucht und es sind entsprechend hervorragende Produkte (HR-Front Mundspiegel) entstanden.
Heute sind viele Dinge gelöst. Fotodokumentationssysteme gibt es. Mikroinstrumentarium ist vorhanden und es wurde spezielle Endocarts gebaut.
Lange habe ich überlegt, mir dieses anzuschaffen. Letztendlich habe ich mich dagegen entschieden, da der Hersteller meist diese nur in Kleinserie gebaut hat und man auf Gedeih und Verderb an diesen gebunden ist. Zudem wollte ich den Patienten nicht mit der Vielzahl an Geräten im Ersttermin konfrontieren. Deshalb habe ich mir aus einem einfachen Rollwagen ein zusätzliches Cart gebaut und war damit für 4-6Handtechniken in der Assistenz ganz zufrieden. Dieser wird zusätzlich zu einem Cart der Behandlungseinheit genutzt.
Wir arbeiten dazu noch mit einem Schwebetisch über dem Patienten, der aus jeder Position der Assistenz erreichbar ist. Die Behandlerposition ist bei mir immer die 11 Uhr und 12 Uhr Position. Die Assistenz hat Mitbeobachtungsmonitore in 9 Uhr und 12 Uhr Position und einen Mitbeobachtungstubus am Mikroskop.
Am Schwebetisch fehlten mir die notwendigen Ablagen für die verschiedensten Geräte, wie beispielsweise Endohandstücke, Ultraschallhandstücke, kabellose Motoren und Hitzeplugger und Extruder der thermischen WF-Geräte. Diese Instrumente sollten in Greifweite durch die Assistenz oder den Behandlerwerden sicher abgelegt werden können und ebenso problemlos wieder aufgenommen werden können. Von NSK gab es Halter zum Ankleben oder Verschrauben. Damit hatten wir uns lange beholfen. Diese waren jedoch nicht ausreichend in der Anzahl und Größe. Von dem optischen Bastel-Eindruck mal ganz abgesehen.
Hier wollte ich unbedingt Veränderungen haben. Wir haben aber industriemäßig keine brauchbare Lösung finden können.
In den letzten Jahren kamen zunehmend 3D-Drucker in das Blickfeld der Privatanwender.
Ha-Wi gab mir dann den letzten Impuls, solch ein Gerät anzuschaffen.
Das sind die ersten, etliche andere werden folgen….
Dentsply Sirona nimmt nicht an der IDS im März 2021 teil
Dentsply Sirona hat nach intensiven Diskussionen und nach Abwägung aller Faktoren für Kunden und Mitarbeiter entschieden, von einer Teilnahme an der International Dental Show (IDS) vom 9. bis 13. März 2021 in Köln abzusehen. Dies gilt auch für die Dentsply Sirona Marken VDW, MIS und Zhermack. Nach heutiger Einschätzung werden die zu erwartenden Einschränkungen aufgrund der COVID-19 Pandemie eine Beratungsnähe und -intensität, wie Dentsply Sirona und deren Kunden sie kennen und schätzen, mit großer Wahrscheinlichkeit im März 2021 nicht zulassen.
Insbesondere würden unter diesen Rahmenbedingungen Kundengespräche, Interaktionen und Beratung nicht die gewohnte Qualität haben. Durch die Reiseauflagen werden zudem nach Einschätzung von Dentsply Sirona deutlich weniger nationale und vor allem internationale Kunden die IDS besuchen. Grundsätzlich stellt das Unternehmen die Sicherheit der Kunden und Mitarbeiter an erste Stelle bei allen Entscheidungen.
Walter Petersohn, Chief Commercial Officer von Dentsply Sirona, sagte: „Die Entscheidung ist uns sehr schwergefallen. Aber vieles, was die IDS und ihre ganz besondere Dynamik ausmacht, sehen wir im März 2021 aufgrund der zu erwartenden Corona-Auflagen leider nicht gewährleistet. Wir würden unseren Kunden und Besuchern zu diesem Zeitpunkt ihr gewohntes Messe-Erlebnis nicht bieten können. Gleiches gilt für die qualitativen Erwartungen unserer Kunden an Dentsply Sirona. Wir sind uns aber sicher, dass sich die Umstände wieder ändern werden und freuen uns daher schon jetzt auf unsere Teilnahme an der nächsten IDS.“
Der erste Arbeitstag nach unserem Sommerurlaub. Fast 3 Wochen habe ich nicht an Zahnmedizin gedacht. Ein Novum in über 30 Jahren Berufstätigkeit. Heute nun der erste Tag zurück in der Tretmühle. Da ist jede gute Nachricht eine freudig zu begrüßende.
Hier ein heutiger Recall nach 43 Monaten.
Junge Patientin, zum Zeitpunkt der Behandlung 25 Jahre alt.
In Tränen aufgelöst. Jede Sitzung wieder. Die Vorgeschichte?
Die vorhandene Fistel in Regio 26, 27, vergesellschaftet mit einer tiefen Tasche distal 26 wurde ein Jahr lang „nicht endodontisch“ behandelt. Zunächst mit Medikamenten, die in die Tasche eingebracht wurden. Als das nicht klappte, wurde der PA-Prozess chirurgisch angegangen. Bei der Aufklappung zeigte sich ein grosser knöcherner Defekt, der mit Knochenersatzmaterial aufgefüllt wurde. Als nach 12 Monaten die Fistel immer noch vorhanden war, entschloss sich die Patientin, eine Zweimeinung einzuholen auf Anraten ihrer Kieferorthopädin, die sie an einen MKG – Chirurgen verwies. Ihre Eltern empfahlen ihr einen mit Ihnen befreundeten Oralchirurgen. Der untersuchte die Patientin und verwies an uns.
Das DVT zeigte, im Gegensatz zum vorab angefertigten Zahnfilm, den Zahn 26 mit einer ausgedehnten apikalen Knochendestruktion, distal zum Zahn 27 hin reichend. Auch die vorhandene profunde Aproximalkaries liess sich, auch wenn die Bildqualität durch fortwährendes Schluchzen während der Aufnahme kompromittiert wurde, eindeutig belegen. Nach Kariesexkavation und Versorgung des Defektes mit einer dentinadhäsiv verankterten Komposit- Füllung wurde die endodontische Behandlung durchgeführt.
Die Patientin sah den Zahn schon als verloren an. Um so schöner, das wir heute, 43 Monate post WF, davon ausgehen können, dass der Zahn, seit ein paar Wochen vom neuen Hauszahnarzt nun keramisch versorgt, noch lange Zeit im Mund bleiben kann.
Vor einiger Zeit habe ich hier von unseren „Bemühungen“ um Lauras Zahn berichtet.
Da es nach dem zurückliegenden Bleaching erneut zu einer Verfärbung kam entschieden wir uns gemeinsam mit der Patientin für eine vollständige Entfernung des MTA und dessen Ersatz durch Biodentine.
Intrakornal fand sich vitales Gewebe um eine Art „Hartgewebsbrücke“..
nachfolgend das Resultat der „Revision“ und des neuerlichen Bleachings:
Ich werde weiter berichten wie farbstabil das aktuelle Ergebnis bleibt…
Der Patient wurde uns zur Instrumentenentfernung überwiesen.
In der von uns erstellten Anamnese tauchte das Medikament Truvada auf.
Bisher hatte ich davon noch nichts gehört und man überliest es schnell.
Truvada ist ein HIV Medikament und wird in diesem Fall zur PRÄ-EXPOSITIONS-PROPHYLAXE (Prep) eingesetzt.
Der Partner/Partnerin des Patienten ist HIV positiv.
Dies führte dazu, daß wir uns mit den aktuellen HIV-Richtlinien auseinander setzten.
Die BZK schreibt dazu:
Standardmaßnahmen und Praxisorganisation
Das Tragen einer persönlichen Schutzausrüstung bestehend aus, Einmalhandschuhen, Mund-Nasenschutz, Schutzbrille/ Schutzschild und ggf. Schutzkittel, wenn die Gefahr des Verspritzens von Flüssigkeiten besteht.
Sachgerechte Reinigung, Desinfektion und ggf. Sterilisation aller bei der Behandlung benutzten Medizinprodukte (Instrumente) gemäß ihrer Einstufung in Risikoklassen (RKI- Empfehlung, Hygieneplan).
Desinfektion der patientennahen Flächen nach der Behandlung.
Entsorgung kontaminierter Abfälle, wie z.B. Tupfer, OP-Abdeckungen, Watterollen o.ä. über den Hausmüll. Für HIV-Infizierte ist weder ein eigener Behandlungsraum erforderlich noch ist es notwendig solche Patienten am Ende eines Sprechtages zu behandeln.
Die Tatsache, dass viele Patienten nicht von ihren Infektionserkrankungen wissen oder auf Grund negativer Erfahrungen diese dem behandelnden Zahnarzt nicht mitteilen, bedingt die Regel, dass alle Patienten so behandelt werden müssen als ob sie infektiös wären.
Zu den Nebenwirkungen der antiretroviralen Therapie und Modifikationen des zahnärztlichen Behandlungsschemas bei infizierten Patienten im Stadium AIDS sei auf Fachpublikationen hingewiesen.
Der nachfolgende 23-jährige Patient stellte sich vor einiger Zeit erstmals bei uns vor.
Die Anamnese ergab, dass die Primärbehandlung des Zahnes 46 bereits vor 16 Jahren erfolgte. Nachdem es wiederholt zu wiederkehrenden Entzündungen kam wurde dieser in der Folge zweimal reseziert. Der letzte Eingriff war vor circa sechs Jahren.
Aktuell beklagte der Patient das Auftreten einer neuerliche Fistel.
Hier die entsprechende Röntgendiagnostik:
Alio loco angefertigte Röntgenbilder; ausgeprägte apikale Parodontitis bei resezierten Radices, insuffizienter Randschluß der Krone
Das bei uns angefertigte kleinvol. DVT zeigt das volle Ausmaß der Entzündung sowie das makrochirurgische Vorgehen der mehrmaligen Resektionen.
Nach eingehender Beratung und Aufklärung über alle Optionen entschieden sich der Patient für eine orthograde Revision.
Aufgrund der klinisch-radiologischen Situation erfolgte als erster Schritt die Entfernung der Krone. Danach konnte dann das Wurzelfüllmaterial problemlos entfernt werden.
Hier ein paar Impressionen:
Mittels Debrider konnte das distale Füllmaterial quasi im ersten Versuch in toto entfernt werden.
Röntgenkontrolle nach „vollständiger“ Entfernung des Materials. Radiologisch zeigte sich ein kleiner Rest mesio-bukkal, der mit etwas Mühen mittels Debrider auch noch geborgen werden konnte. (Behandlungsdauer: 90Min)
Im zweiten Teil dieser heldenhaften Bemühungen um den Zahn 46 zeige ich Ihnen den orthograden Verschluss der Neoapices mittels MTA sowie den vollständigen Abschluss der Behandlung…
Neben einer irreversiblen Pulpitis und einer deutlichen Krümmung der bukkalen Kanalsysteme wies dieser 17 einen geradezu beeindruckend langen Dentikel im palatinalen Kanal auf.
Auch das gesamte Pulpakammerkavum war größtenteils mit Dentikeln ausgefüllt. Die Entfernung der nicht adhärenten Dentikel erfolgte vorhersagbar mittels Eddy und Microdebrider.
Die initiale Erweiterung der gekrümmten Kanalsysteme erfolgte mittels ProFile-Instrumenten und wurde unter Verwendung von HyFlex-CM-Instrumenten abgeschlossen.
Vor einiger Zeit wurde ich gebeten noch einmal die sequentielle Matritzentechnik, wie wir sie anwenden vorzustellen. Im Zusammenhang mit dem Vorstellen des Beautifil Flow Materials von Shofu habe ich diese Technik sequentielle Matritzentechnik genannt. Die Technik beinhaltet das Anwenden von verschiedenen Matritzensystemen und das Nutzen der jeweiligen Stärken der Systeme um eine möglichst optimale Füllungs- und Kontaktpunktgestaltung zu erreichen.
Der Präendodontische Aufbau ist ein wichtiger Bestandteil der endodontischen Behandlung.
Dies beinhaltet für mich eine optimale Kontaktpunktgestaltung ohne überstehende Füllungsränder, pflegebare Interdentalräume und eine reizfreie Gingiva-Situation zu erreichen. Weiterhin Beschwerden durch chronische Speiserestimpaktion zu vermeiden und dem Patienten zu einem belastbaren, kaufähigen und kariesfreien Zahn zu verhelfen. Das bedarf, auf Grund der meist stark zerstörten Zahnrestsubstenz etwas Aufwand.
Ich habe versucht dies in den Bildern darzustellen und zu kommentieren.
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Der Patient hatte einen schweren Fahrradunfall und einige Zeit danach Probleme am Zahn 37.
Wir haben den Zahn 2015 wurzelkanalbehandelt und die Schwierigkeit war möglichst die distale Wurzel so anzuvisieren, daß man diese röntgenlogisch beurteilen kann. Nach der Behandlung war der Patient wieder auf großer Fahrradtour in der Welt unterwegs.
Nun hatten wir die Möglichkeit zum 5 Jahresrecall.
Letzte Woche habe ich hier von 5 alltäglichen Zähnen berichtet, die innerhalb von ein paar Tagen in unserer Praxis aufliefen.
Und gefragt, welche möglicherweise exotische Anatomie sich verbirgt, die im konventionellen Röntgenbild nicht zu sehen ist.
Hier die Auflösung. Ich werde die Fälle in entsprechenden Beiträgen in der nächsten Zeit genauer vorstellen:
Es waren 2 UK-Molaren mit 3 Wurzelkanälen in der mesialen Wurzel, ein Oberkiefer – Molar mit 4 Wurzeln, ein einwurzliger UK- Prämolar mit einem Kanal, der sich im Verlauf der Wurzel in 2 Kanäle aufspaltet, um sich dann apikal wieder zu vereinigen und – eine riesige interne Resorption an einem Zahn 12.
Haben Sie es gesehen ? Ich nicht.
Röntgenmessaufnahme Zahn 12. Wo ist die interne Resorption ?
Lediglich das Resorptionsgeschehen war von vorneherein bekannt. Umso merkwürdiger, das im Rahmen der Röntgenmessaufnahme dieses Phänomen auf einmal im Zahnfilm verschwunden schien.
Die Patientin besuchte uns nun zur ersten Nachkontrolle 6 Monate post WF. Sowohl die klinische wie auch die röntgenologische Untersuchung zeigte unauffällige Ergebnisse. Im Moment sieht es danach aus, daß dieser Zahn noch eine ganze Weile im Mund verweilen kann.
Der Beitrag ist aus der Schweiz. Aber die grundlegenden Überlegungen betreffen auch uns hier “in diesem unserem Lande“ in gleicher Weise. Es ist mir unverständlich, das in 2020 Aussagen über Corona-sichere Flugreisen nicht nur unwidersprochen geäußert, vielmehr sogar von der Politik noch gestützt werden, wissen wir doch seit SARS 2008 nachgewiesenermaßen (Air Canada Flug) daß vielmehr bei Flügen ein Großteil der Passagiere und des Flugpersonals eines sehr hohen Infektionsrisikos ausgesetzt ist und eine Vielzahl von Ansteckungen stattfanden. Die Fakten liegen vor, demnach darf von Vorsatz ausgegangen werden. Wie beim Mund-Nasen- Schutz. Wir erinnern uns, noch vor ein paar Monaten war der Mundschutz nicht nur nichts nütze, sondern sogar eine Gefahr.
Und jetzt?
Die Rente ist sicher, ach nee, sorry, ich meinte das Flugreisen.
Sagt der Chef der Fluggesellschaft, beziehungsweise seine Lakaien. Wer alt genug ist, der kennt das schon. Asbest macht keinen Lungenkrebs, Rauchen ist nicht schädlich.
Solange, bis unwiderruflich feststeht, das dem nicht so ist.
Danach. Schulterzucken. Und keine weiteren Konsequenzen. Kennen wir doch.
Nachfolgend der Artikel.
Und hier ein Video der Neuen Züricher Zeitung NZZ, das die Problematik Flugreisensehr gut zusammenfasst. Eigentlich Pflichtlektüre für den GröGaZ Gesundheitsminister, der dann sofort Massnahmen einleiten müsste.
Der Bund subventioniert Coronaviren-Flüge aus Risiko-Ländern
Red. Der diplomierte ETH-Ingenieur Jean-Pierre Schiltknecht war langjähriger KMU-Unternehmer in der Messtechnikbranche. In seinem Gastbeitrag kritisiert er, dass die Swiss anders behandelt wird als die übrigen Unternehmen und Betriebe. Der Swiss werde sogar ein risikoreicher Milliardenkredit nachgeschossen ohne die Möglichkeit, Corona-Regeln durchzusetzen.
Es fällt auf, dass der Bundesrat in all seinen Bemühungen um die Corona-Bewältigung den Luftverkehr als Hauptverantwortlichen für die globale Virenverbreitung von der Mitverantwortung systematisch ausgeschlossen hat. Es ist ein folgenschwerer Widerspruch, der Lösungen an der Quelle der Pandemie-Verbreitung verunmöglicht. Mit allen Mitteln bis zum Lockdown kämpft der Bundesrat gegen die Corona-Pandemie und spricht im gleichen Atemzug Rettungsgelder für die Lufthansatochter Swiss und damit für die Aufrechterhaltung der Viren-Nachschubkette per Flugzeugkurier.
Paralysiert von einer mächtigen Luftverkehrslobby hat der Bundesrat seine bei jeder Gelegenheit wiederholten eigenen 2- bis 1,5-Meter-Abstandsregeln beim Luftverkehr der Lobby-Guillotine von Lufthansa und Swiss geopfert.
Die Empfehlungen der europäischen Agentur für Flugsicherheit EASA für leere Mittelsitze und Sitzreihen wurden in den Wind geschlagen.
Nicht genug damit: Der Bundesrat hat der Swiss staatliche Hilfsgelder zugesprochen und sich damit in eine höchst fragwürdige Gläubigerposition hineinmanövriert, ohne sich das Recht auszubedingen, übergeordnete Pandemie-Schutzmassnahmen im Flugverkehr vorzuschreiben, welche die wirtschaftlichen Interessen der Swiss auch nur ansatzweise einschränken könnten.
Naive Quarantänevorschriften für ankommende Passagiere
Vor diesem Hintergrund erscheinen die naiven Quarantäneerwartungen an ankommende Flugreisende aus den 29 vom BAG bezeichneten Hochrisikoländern als lächerliche und zahnlose Alibiübung.
Die Fluggesellschaften sind nicht einmal in der Pflicht, den Tracingstellen Passagierlisten zu liefern. (Nur schon die Ankündigung von Passagierlisten als Basis von Quarantänekontrollen mit griffigem Bussenreglement hätte ihre Wirkung.)
Der Appell an die Eigenverantwortung in der Quarantänefrage ist in den sozialen Medien innert kürzester Zeit zur Farce für Quarantäne-Umgehungen mutiert. Chaos und Hilflosigkeit total.
Die Konsequenz der Quarantäneliste für Hochrisikoländer kann nur die Unterbindung von Flügen aus diesen Ländern sein. Wie effizient sich eine solche Massnahme auf die Pandemieentwicklung eines Landes auswirkt, kann am Beispiel Norwegen nachverfolgt werden.
Beispiel Norwegen
Am 14. März lagen in Norwegen die Fallzahlen pro 1 Million Einwohner mit 185 um 17 Prozent höher als in der Schweiz. Dann wurden in Norwegen alle Flughäfen geschlossen. Innerhalb einer Woche sank dieser Anteil schlagartig um mehr als die Hälfte und stabilisierte sich bis heute bei rund 40 Prozent des Schweizer Wertes.
Die mehr als Halbierung der Pandemiebetroffenheit von Norwegen durch Unterbrechung der Virennachschubkette Luftverkehr gilt es in ihrer ganzen Dimension zu erkennen, will man die Corona-Pandemie in den Griff bekommen.
Volle Langstreckenflieger zum Beispiel aus Brasilien oder USA mit unkontrollierter Einreise nach vielen Stunden Flugzeit auf engstem Raum ohne Social-Distancing im Ansteckungshotspot Flugzeugkabine sind eine verantwortungslose Zumutung für die Bevölkerung der Schweiz und eine unberechenbare Gefahr für die einheimische Wirtschaft.
Eine wissenschaftliche Fallstudie der Universität Atlanta1 für ein Mittelstrecken-Flugzeug kommt zum Schluss, dass die Ansteckungs-Wahrscheinlichkeit auf elf Nachbarsitzen eines infizierten Flugpassagiers über 80 Prozent beträgt. Eine Studie der Purdue University2 spricht von einem sehr hohen Risiko für eine Kreuzkontamination sogar durch Aerosole, noch bevor die Luft gereinigt wird.
Wenn die Swiss die abstandslose Flugzeugkabine damit zu rechtfertigen versucht, dass ihr kein Fall bekannt sei, bei dem sich jemand im Flugzeug angesteckt habe, dann fehlt es an verantwortlicher Stelle wohl an fachlichem Grundwissen über die Corona-Ausbreitungs- und Erkennungsmechanismen.
Wenn ein Passagier im Flugzeug angesteckt wird, dann verlässt er dieses wegen der 2- bis 14- tägigen Inkubationszeit unerkannt. Nur eine überwachte Quarantäne, wie sie zum Beispiel in Australien in einem Quarantänehotel gehandhabt wird, könnte bei Einreise die Ausbreitung in der Schweiz verhindern, wobei eine Zuordnung auf den Ansteckungsort Flugzeug wegen der grossen Bandbreite der Inkubationszeiten gar nicht möglich ist. Auch deshalb ist der Umkehrschluss der Swiss eine gefährlich irreführende Schönfärberei des Virenhotspots Flugzeugkabine.
Die glorifizierende Darstellung der Flugzeugkabine als quasi ansteckungsfreie Zone aufgrund klinisch reiner Belüftung geht ins gleiche Kapitel, denn die Kontaminierung der Kabinenluft durch Virentröpfchen beim Niesen und Husten erfolgt unabhängig von der Luftqualität.
Nicht zu unterschätzen ist auch die Ansteckung über Aerosol-Atempartikel im Nanobereich, die sich trotz Belüftung über lange Zeit durch Verwirbelung in der Kabine verteilen können.
Ausführliche Informationen und eine hervorragend anschauliche Video-Animation über die Risiken für Flugreisende hat die NZZ publiziert.
Nach Erläuterung der Befunde habe ich dem Patienten eine erneuten chirurgischen Intervention vorgeschlagen.
Eine orthograde Revision hätte einen zusätzlichen Hartsubstanzverlust des ohnehin schon mechanisch stark kompromittierten Zahnes mit sich gebracht.
Eine Zahnentfernung schied als Erstmassnahme aus, wäre aber bei einem im Op-Situs zu erkennenden Rissgeschehen unumgänglich gewesen.
Der Verlust der retrograden Füllmaterialien und ein nicht aufbereiteter und ungefüllter Isthmus zwischen den beiden Kanalsystemen kann als Ursache der seit Jahren persistierenden apikalen Pathologie angesehen werden.
Aufgrund des weit nach kausal ins Vestibulum hineinreichenden Defektes habe ich die Fotodokumentation auf das Minimale und weniger beschränkt. Schade, aber mein Hauptaugenmerk lag wohl ein wenig woanders. ;)
Die retrograde Präparation erfolgte mittels Ultraschallansätzen nach B. Khayat. Die Obturation mit einem biokeramischen Putty-Material.
16 Monate nach dem nunmehr dritten chirurgischen Eingriff zeigt sich im Einzelbild eine recht erfreuliche Entwicklung.
Die Betrachtung der gesammelten Röntgenaufnahmen dieses in der Vergangenheit laut 32-jährigem Patienten schon zweimal resizierten Zahnes 32 dokumentiert das interessante Verschwinden der retrograden Füllungen.
Übrig geblieben sind die kreisrunden Kavitäten und eine sich zunehmend ausdehnende apikale Aufhellung.
Klinisch imponiert eine deutliche labile Schwellung, die bereits von extraoral zu erkennen ist. Eine Fistelung besteht nicht. Der Zahn weist eine gering erhöhte Beweglichkeit auf und verursacht keine spontanen Beschwerden. Die Perkussionsempfindlichkeit ist achsmal und lateral gering erhöht. Die Sondierungstiefen liegen innerhalb physiologischer Grenzen. Der elektrische Sensibilitätstest des 31 ist reproduzierbar positiv.
Das DVT zeigt Beeindruckendes.
Was tun?
Wer seine grauen Zellen anstrengen möchte, nutze bitte die Kommentarfunktion.
Wer schon im Urlaub ist, schaue ab 18.00 Uhr noch einmal vorbei.
Vor zwei Wochen, beim DGET Curriculum in Düsseldorf, der ersten Fortbildung für mich nach/mit Corona, hatte ich zum ersten Mal ein maschinelles NiTi – Instrument in Händen, dass es so eigentlich nicht gegeben dürfte. Das „neue“ reziproke Komet Procodile – Instrument. Zur IDS 2019 eingeführt, gibt es nun eine Version 2.0.
Was ist neu ? Nicht viel, es fehlt lediglich die charakteristische knallgrüne Farbe der Instrumentenschneide. Die im Gegensatz zu anderen auf dem Markt befindlichen Instrumenten nicht die Folge einer Wärmebehandlung des NiTi – Materials darstellt, wie wir das von den VDW Reciproc Blue – oder Maillefer Wave One Gold – Instrumenten her kennen. Vielmehr im Sinne einer „Lackierung“ auf die NI-Ti Oberfläche aufgebracht wurde. Und diese „Farbschicht“ löst sich unter Beanspruchung ab, wie Michael Arnold in seinen rasterelektronsichen Untersuchungen zeigen konnte.
Macht das was ?
Keine Ahnung. Aber ich würde es nicht haben wollen. Und vermutlich viele andere BehandlerInnen auch nicht.
Die Firma Komet hat ganz offensichtlich die Konsequenzen aus dieser unerfreulichen Situation gezogen und bringt nun die Instrumente mit einer „farblosen“ Instrumentenschneide auf den Markt. Ein zweiter grüner Ring am Instrumentenschaft weist das Procodile nun als solches aus.
Das Instrument sieht nun ziemlich unspektakulär aus. Die Produktdesigner im Hause Komet schmerzt das neue Aussehen vermutlich sehr, ich kann das sehr gut nachvollziehen. Und es war sicherlich keine einfache Entscheidung für Komet, bedenkt man den für die Produkteinführungen und Etablierung zu betreibenden Marketing- Aufwand, der nun in die Tonne getreten werden muss. Insofern Respekt für die Durchführung einer unbequemen Maßnahme in einer Zeit, in das Aussitzen von Missständen zum (politischen) Alltag gehört.
Und ja, – Michael Arnold – das die Procodile nun so aussieht, wie sie von Anfang an hätte aussehen sollen, das ist ganz allein dein Verdienst! Manchmal macht ein einziger Mensch einen Unterschied…
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
An dieser Stelle haben wir über den Fall und den Ausgangszustand berichtet.
Nach eingehender Beratung haben wir uns zusammen mit der Patientin für einen Revisionsversuch entschieden.
Die chirurgische Intervention in Form einer Wurzelspitzenresektion haben wir nicht in Betracht gezogen.
Die Extraktion und Implantation wäre eine Alternative. Allerdings werden die ästhetischen Ansprüche der Patientin auf Dauer schwer stabil zu lösen sein (ungünstiger Gingivatyp).
Die dezente Grauverfärbung des Zahnes ist bereits jetzt für Sie ein Problem. Durch ihren Beruf als Schauspielerin fällt es ihr schwer darüber hin weg zu sehen.
Ein internes Bleaching habe ich durch die Rißbildung im Wurzelbereich ausgeschlossen.Die Alternative Veneer war für die Patientin als Alternative vorstellbar.
Im Rahmen der Revision haben wir versucht möglichst wenig Wurzeldentin noch zu entfernen. Meine Hoffnung SAF war auf Grund des zu geringen Durchmessers der Feile nicht einsetzbar.
Nach der vollständigen Entfernung des Wurzelfüllmaterials entleerte sich ein purides Exsudat von apikal mit pulsschlagartigen Bewegungen. Nach ca. 30 minütiger Absaugung war nur noch eine dezente Exsudation zu erkennen. Apikal haben wir das Kanalsystem mit Mtwo Instrumenten bis Iso 60 aufbereitet. Für 21 Tage haben wir Ultracal apliziert.
Der apikale Verschluß erfolgte mit ProRoot MTA und apikalem kollagenem Widerlager. Der Zahn wurde adhäsiv verschlossen und zur Reduzierung der Compositeschrumpfung wurde ein Glasfaserstift eingesetzt.
Nach verhaltener Prognose konnten wir im Verlauf von 2 Jahren eine deutliche Heilung erkennen. Leider ist die Patientin verzogen und nun nicht mehr in unserem endodontischem Recall.
Die vorhergehenden Revisionen haben durch einen sehr subtraktiven Aufbereitungsweg und wenig Übersicht keinen Erfolg gebracht. Ein „einfacher Frontzahn“ wurde damit sehr stark geschwächt. Für Patienten mit einem ausgesprochenem Sprachberuf kann das fatal enden.
Symptomatischer Zahn 12, RöntgenmessaufnahmeSymptomloser Zahn 46, devital, Zufallsbefund vor ZE neu, Patient kommt für Endo 46Symptomatischer Zahn 17, obliterierte KanaleingängeSymptomatischer einwurzliger Zahn 35 mit Obliterationen, WF- RevisionSymptomatischer Zahn 36, massive apikale Aufhellung
Wir sind es gewohnt, Tag für Tag, Röntgenbilder zu betrachten, zu lesen.
Wohlwissend, dass eine solche Aufnahme immer nur einen begrenzten Teil der anatomischen Wirklichkeit offenbart, haben wir in vielen Jahren beruflicher Tätigkeit eine bemerkenswerte Fähigkeit entwickelt, aus Indizien, aus Puzzleteilen an Informationen ein Gesamtbild zusammenzusetzen. Nachfolgend 5 Beispiele der letzten 4 Arbeitstage. Bei denen das Offensichtliche nicht ganz so einfach auf dem Präsentierteller serviert wird, vielmehr die Wahrheit unter der Oberfläche sich verbirgt.
Kurz und knapp – Was verbirgt sich in den jeweiligen Aufnahmen ?
Ich nehme vorweg, das jeder dieser Zähne eine anatomische Besonderheit aufweist. Die man dem Zahnfilm nach nicht vermuten würde, ja selbst mit der Ankündigung des Vorhandensseins einer kanalären Besonderheit nicht sicher und eindeutig vorhersagen könnte.
5 Besonderheiten in 4 Tagen, und die Liste ist nicht vollständig. Ich hätte noch 2 oder 3 zusätzliche Fälle einbinden können.
Wir sind demnach umgeben von scheinbarer Exotik. Was einerseits erklärt, warum Endo manchmal scheinbar unerklärlich scheitert, andererseits die Indikation adäquater Diagnostik erweitert.
Erstbehandlungen kommen in meiner Praxis sehr selten vor. 95% meiner Tätigkeit besteht aus Re-Dentistry. Wiederholungszahnheilkunde.
Insofern sind die beiden im Folgenden dokumentierten Behandlungen einerseits eine Rarität weil Erstbehandlung, andererseits jedoch Fälle, wie sie täglich hundertfach in deutschen Zahnarztpraxen auftreten.
Eigentlich war letzte Woche die endodontische Behandlung des Zahnes 17 geplant gewesen. Die tiefe Approximalkaries hatte die Pulpa großflächig erreicht und wurde alio loco erstversorgt.
Die Initiative uns zu konsultieren ging vom Patienten aus. Ein Umstand, der laut Patient dazu führte, dass eine kurzfristige Behandlung der kurz nach der Erstbehandlung des 17 -die im übrigen zur Beschwerdefreiheit führte – an Zahn 47 auftretenden pulpitischen Beschwerden für „terminlich nicht realisierbar“ befunden wurde.
So mussten wir den zur Behandlung des 17 geplanten Termin kurzfristig mit einem anderen Inhalt füllen.
Nach klinischer Diagnostik (47 mit stark verzögerter Antwort auf den elektrischen Reiz, deutlicher Perkussionsempfindlichkeit bei fehlendem Okklusionskontakt zum Antagonisten, pulpanaher Füllung) und Einschätzung der anamnestisch eruierten Befunde (starke, reizüberdauernde Warmmissempfindung, pulsierende Schmerzen, die die Nachtruhe störten) war die Diagnose einer irreversiblen Pulpitis recht eindeutig.
Nach lokaler Anästhesie und absoluter Trockenlegung konnte eine extrem pulpanahe Füllung, die distolingual nur noch einen Hauch vom Pulpakammerhohlraum entfernt endete und nicht in kariesfreiem Dentin lag, als Ursache ermittelt werden. Der koronale Anteil des Pulpagewebes war bereits nekrotisch. Ca. 2 mm weiter im Kanal befand sich noch vaskularisiertes Pulpagewebe.
Die Mundöffnung war sehr eingeschränkt, sodass sich die Darstellung der Kanalsysteme und die nachfolgende Aufbereitung als nicht sehr einfach gestaltete. Eine Positionierung des Röntgensensors war aufgrund von geringer Mundöffnung und Platzeinschränkung durch die Kofferdamklammer nach Kofferdamapplikation nicht möglich, sodass die gesamte Behandlung ausschliesslich unter indometrischer Kontrolle durchgeführt wurde. In diesen Fällen kontrolliere ich die Arbeitslänge nach der initialen Bestimmung mittels ISO 008 nach jeweils 3 rotierenden NiTi-Instrumenten händisch mit dem zuletzt verwendeten Durchmesser in einer 4’er Konizität.
Nach Abschluss der Aufbereitung wird die Längenmessung wiederholt und die Einprobe der Masterpoints durchgeführt diese müssen klemmungsfrei die Arbeitslänge ereichen und dennoch einen ausreichenden Tug-Back zeigen. MB und ML konfluierten im mittleren Wurzeldrittel.
Nach Obturation und adhäsivem Verschluss wurde das Ergebnis der radiologischen Kontrolle mit Spannung erwartet.
War ich zufrieden? Sehr! Reiner Instrumentenflug und eine Punktlandung. Fühlte ich mich wohl dabei. Nein!
Daher wurde die Behandlung des 17, weil sich hier der Sensor deutlich unkomplizierter platzieren ließ, nach meinem Standardprotokoll (Messaufnahme, Masterpoint, Kontrolle) durchgeführt. Die endometrische „Zwischenkontrolle“ der Arbeitslänge erfolgte zusätzlich wie im Fall des 47.
Erschreckend war, wie sich die bei der Erstversorgung alio loco eingebrachte Füllung im Kastenbereich unter dem Mikroskop darstellte. (Ja, hätte ich die Kofferdamklammer noch einmal kurz gelöst und wieder platziert, hätte das kleine Gingivadreieck abdeckt werden können ;) )
Zeigt sich nun für mich ein Unterschied im Ergebnis zwischen beiden Vorgehensweisen? Nein. Nur das die Überprüfung der Zwischenschritte mir die Zuversicht gibt, ein auch radiologisch perfektes Ergebnis „abliefern“ zu können. Denn daran werden wir gemessen und nicht weniger wird von uns erwartet, wenn Patienten zur endodontischen Behandlung überwiesen werden.
Reproduzierbar sein und gleichbleibende Ergebnisse liefern muss unser tägliches Bestreben sein.
Nachdem die Erstbehandlung des 25 offensichtlich nicht erfolgreich gewesen war, wurde dieser – ohne retrograden Verschluss – also loco resiziert. Ohne Erfolg. Die bestehende periapikale Lyse war beeindruckend groß.
Der Therapievorschlag einer erneuten chirurgischen Intervention sagte der Patientin nicht zu. Daher wünschte sie eine Zweitmeinung.
Klinisch imponierte bei der Erstvorstellung eine bukkale Fistelung. Zahn 25 war gering, Zahn 24 deutlich perkussionsempfindlich. Der elektrische Sensibilitätstest an Zahn 24 fiel negativ aus. Das präoperative DVT, damals noch unser VeraviewEpocs 3De, liess klar den Zahn 24 als Ursache der persistierenden Beschwerden erkennen.
In Zahn 24 war ein großer lateraler Seitenkanal in der bukkalen Wurzel vorhanden.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Beim Bemühen den letzten halben Millimeter im bukkalen Kanalsystem zu erschliessen kam es zu einer Fraktur eines NiTi-Instrumentes im apikalen Teil der bukkalen Wurzel.
Das Fragment konnte nicht passiert werden. Eine Entfernung war für mich ohne chirurgische Intervention nicht möglich. Nach Aufklärung der Patientin wurde der Zahn warm vertikal obturiert. Eine möglicherweise chirurgische Intervention wurde mit der Patientin erörtert.
Während die Fistelung nach der ersten Behandlungssitzung abgeheilt war, konnte das erste radiologische Recall nicht wirklich überzeugen.
Umso schöner, dass im Vertrauen auf das sich positiv entwickelnde klinische Bild, auch die radiologische Überprüfung eine immer weiter voranschreitende Ausheilung der ausgedehnten periapikalen Lyse bestätigt.
Soll man die periapikale Region noch einmal chirurgisch adressieren? Wie lange „darf“ gewartet werden, bevor man interveniert? Bin auf andere, als meine Meinung gespannt.
Anfang der Woche haben wir den Zahn nachuntersucht.
Ich war skeptisch, ob es zu einer Heilung kommen würde… aber es sieht so aus, als wäre keine weitere Intervention notwendig. In sechs Monaten erfolgt die nächste Kontrolle…
Pulpanekrose. Ein ganz normaler Behandlungsfall. Und ein gutes Beispiel für den Nutzen des DVT.
Die Erstbehandlung dieser Patientin erfolgte in der Praxis der überweisenden Kollegin. Der palatinale Kanal erschien irgendwie anders zu sein, sodass die Patientin nach der initialen Schmerzbehandlung zur Weiterbehandlung überwiesen wurde. Einfacher Fall. Eigentlich.
Das präoperative DVT lässt erkennen, dass der palatinale Kanal über keine Konstruktion verfügt und sich apikal trichterförmig erweitert. Die umgebende apikale Lyse ist groß. MB1 liegt nicht mittenzentriert, sodass es koronal einen MB2 geben muss. Es gibt Hinweise auf eine infektionsbedingte externe Resorption der Apizes.
Welche Folgen haben diese Erkenntnisse? Viele.
Die Wahrscheinlichkeit einer extraradikulären Infektion schätze ich höher ein, als bei einer kleinen dezenten Parodontalspalterweiterung. Diese Aufhellung und die zu Grunde liegende Nekrose besteht sehr viel länger als 4 Wochen. Die Aufklärung hinsichtlich der möglichen Erfolgsaussichten wurde entsprechend angepasst. Ebenso der Hinweis auf einen eventuell späteren chirurgischen Eingriff.
Die Entscheidung ob ein- oder zweizeitig behandelt wird, möchte ich erst intraoperativ treffen. Klinisch war der Zahn bei der Erstbefundung symptomlos und beschwerdefrei gewesen. Sollte es aber zu einer deutlichen Exsudtion aus dem Periapkalbereich kommen, habe ich der Patientin ein zweizeitiges Vorgehen nahegelegt.
Insofern erfolgte die Terminplanung mit einem möglichen Reservetermin 2-3 Wochen nach dem ersten Behandlungstermin. Wie Christoph Kaaden immer so schön sagt: „Vorher gesagt ist aufgeklärt, hinterher gesagt ist herausgeredet“.
Besonderes Augenmerk ist auf den im DVT nicht erkennbaren MB2 zu richten. In vorliegendem Fall entsprang er einem sehr feinen Isthmus der vom tropfenförmigen Querschnitt des MB1 nach palatinal hin verlief. Zudem ist im unteren Kanaldrittel die Konfusion von MB1 und MB2 zu erwarten, da dort der Kanalquerschnitt mittenzentriert in der Wurzel liegt.
Wie kann der weite palatinale Kanal bestmöglichst und ohne massive Extension gefüllt werden? MTA? Biokeramischer Seller und Guttaperch? Expoxidharzsealer und Guttapercha? Ich habe mich, nach Überprüfung der Resilienz der periapikalen Weichgewebe mit einer sterilen Papierspitze ISO 50 (Foramendurchmesser ISO 60) gegen einen MTA Verschluss entschieden, da es apikal zu wenig Gewebewiderstand gegeben hat und die peripkale Lyse eine große laterale Ausdehnung zeigte.
Die Guttaperchaspitze auf Größe ISO 60 getrimmt liess sich etwas zu weit in den Kanal einbringen, sodass ich diese zur radiologischen Einprobe auf ISO 70 trimmte. Das Ergebnis war nicht zufriedenstellend, sodass ich die ISO 60 Guttaspitze nach Verwendung des TipSnippers und Einprobe mittels steriler Skalpellklinge so weit eingekürzt habe, bis bei eingestellter Arbeitslänge ein perfekter TugBack erzielt werden konnte.
Bei ausgedehnten apikalen Aufhellungen beobachte ich, dass die initial bestimmte Arbeitslänge häufig um wenige Zehntel Millimeter zu kurz angezeigt wird.Grund dafür dürfte in den apikalen Kanal eindringende periapikale Flüssigkeit sein, die zu einer fslch positiven Messung führt. (Die Aussagen aller Endometriegerätehersteller, dass ihr Produkt in allen Flüssigkeiten immer fehlerfrei anzeigt, möchte ich an dieser Stelle in das Reich der Fabeln verweisen.)
Daher messe ich nach bestimmten Aufbereitungsgrößen und am Ende der Aufbereitung immer erneut mit dem zuletzt verwendeten Durchmesser im getrockneten Kanal nach.
Wie der Vergleich zwischen Messaufnahme und Masterpointeinprobe in DB zeigt, kann dieses Vorgehen durchaus sinnvoll sein.
Ein ganz normaler Behandlungsfall mit einer Vielzahl von Hürden, die aber bei entsprechender Diagnostik bereits im Vorfeld der Behandlung erkannt und mit einem minimalem handwerklichen Geschick in der Behandlung genommen werden können.
Im Vergleich zum Arbeiten ohne dreidimensionale Diagnostik bedeutet das virtuelle Durchführen der Behandlung eine erhebliche Reduktion des Stresslevels für mich und nicht zuletzt auch für meine Mitarbeiterinnen.
Der Link zum Artikel stammt von Michael Logies, eingestellt in seiner Zahnmed- Email- Liste. Ich fand es interessant zu lesen, zumal ich im Moment einige schwierige Patienten habe, Corona bringt es an den Tag …
BTW es gibt auch Misch- und Kombi-Typen. Unsere Endgegner-Kombi ist im Moment die Verknüpfung Nörgler + Provokateur. Mir graut schon vor übermorgen, da hat die Patientin ihren nächsten Termin.
Kurzes Update aus aktuellem Anlass. In der Mittagspause finde ich eine Notiz vor, besagte Patientin hat angerufen und möchte statt der Kontrolluntersuchung morgen vormittag eine telefonische Besprechung heute noch. Dies sei so mit Dr. Herrmann abgesprochen. Nein ???? Ist es nicht ???
Zwar kommt es selten vor, aber es gibt immer wieder Patienten, die das ganze Team auf eine harte Probe stellen. Manche provozieren, andere bringen ganze Abläufe zum Stocken. Wer diese Patienten sofort erkennt, kann sie aber mit Stopp-Strategien in den Griff bekommen.
Der Patient betritt das Behandlungszimmer und weiß sofort alles besser. Denn er hat Dr. Google befragt und so die passende Diagnose für seine Beschwerden schon im Internet herausgefunden. Wehe, der Arzt stimmt damit nicht überein. Dann sind Konflikte vorprogrammiert. Doch das ist nicht der einzige Patiententyp, der auf Sie zukommen kann.
Der Besserwisser
Er ist ein Patiententyp, der garantiert für Stress sorgt. Denn hinter der Fassade ist er ein sehr unsicherer Mensch, der mit seinem Wissen nur auftrumpfen möchte, um Anerkennung zu gewinnen. Daher empfindet der Besserwisser jede Kritik an seinem Wissen sofort als persönliche Kritik und reagiert darauf aggressiv.
Stopp-Strategie: Solange es fachlich korrekt ist, was der Besserwisser sagt, atmet man am besten einmal tief durch und hört seinen Äußerungen kurz zu. So signalisieren Sie, dass Engagement von Seiten des Patienten durchaus wichtig ist. Problematisch wird es, wenn der Besserwisser Fehlinformationen äußert. Hier ist es natürlich wichtig, einzugreifen. Um Stressgespräche zu vermeiden, hilft es, mit Ich-Botschaften zu arbeiten, da sie weniger vorwurfsvoll wirken. Beispiel: „Ich verstehe Ihre Meinung, aber ich weiß von meiner letzten Fortbildung…“
Der Nörgler
Bei ihm braucht das ganze Team Nerven wie Drahtseile. Denn er hat an allem etwas auszusetzen. Schon die Helferin am Empfang ist unfreundlich, die Stühle im Wartezimmer sind unbequem und überhaupt war er auch mit der letzten Behandlung nicht zufrieden. Dem Nörgler kann man einfach nichts recht machen.
Stopp-Strategie: Wer auf die Kritteleien des Nörglers einsteigt, gießt Wasser auf seine Mühlen. Dann gibt schnell ein Wort das andere, die Situation eskaliert. Lässt sich das Team nicht provozieren und bleibt höflich, verpuffen die Nörgeleien im Leeren. Beispiel: „Danke für Ihren Hinweis. Wir nehmen jede Kritik ernst und werden sie in der nächsten Teamsitzung aufgreifen.“
Der Provokateur
Er kommt eine halbe Stunde zu spät und meckert trotzdem sofort, ob er auch mit Termin diesmal wieder eine Stunde warten müsse. Im Behandlungszimmer tönt er dann lauthals, dass der Arzt sich wohl mit IGe-Leistungen sein Golfhobby finanziere.
Stopp-Strategie: Provokation ist eine manipulative Strategie. Der Provokateur möchte andere in einen offenen Konflikt hineinziehen und zu einer diskreditierenden Reaktion bringen. Er selbst steht dann in einem guten Licht da. Wer bei Provokationen zu Erklärungen ansetzt, wird aber wenig Erfolg haben. Der Provokateur will diese nicht hören und greift einfach weiter an. Daher lohnt es sich nicht, auf Provokationen zu antworten.
Vorsicht: Wenn Provokationen allerdings in Drohungen ausarten, sollte man klare Grenzen setzen. Wirkungsvoll ist es, wenn man den Patienten direkt mit seinem Namen anspricht. Beispiel: „Herr Maier, bitte senken Sie Ihre Stimme. Damit wir eine gute Lösung finden, möchte ich, dass wir ruhig und sachlich miteinander sprechen. Wenn Sie keinen anderen Ton wählen, beende ich das Gespräch.“ Ist der Patient weiterhin bedrohlich, können Praxisinhaber auch ihr Recht als Hausherr wahrnehmen und ihn aus der Praxis verweisen.
Die Quasselstrippe
Diese Patienten kennen weder Punkt noch Komma. Sie plappern munter vor sich her und sind kaum zu stoppen. Sie stellen die Praxen hauptsächlich vor ein zeitliches Problem. Denn mit ihrem Wortschwall bringen sie rasch die gesamten Arbeitsabläufe durcheinander.
Stopp-Strategie: Die Ursachen für das Dauergequassel sind unterschiedlich. Manche Patienten sind einsam und nutzen die Gelegenheit, dass jemand zuhört. Andere möchten im Mittelpunkt stehen und holen sich so Aufmerksamkeit. Es gibt aber auch Patienten, die mit vielen Worten ihre Ängstlichkeit überspielen. Für alle gilt aber: Möglichst schnell unterbrechen. Je länger man wartet, desto schwieriger wird es. Wie auch beim Provokateur ist das effektivste Stoppsignal die Namensnennung: „Frau Schmidt, Verzeihung, wenn ich Sie kurz unterbreche…“
Der Schweigsame
Ärzte müssen den Schweigsamen jede Information aus der Nase ziehen. Das ist nicht nur ein zeitliches Problem, es erschwert auch die Diagnosestellung.
Stopp-Strategie: Bei introvertierten Patienten braucht man Zeit und Geduld, um ihr Schweigen zu brechen. Ärzte können ihnen gezielt offene Fragen stellen, die sie zu einer ausführlicheren Antwort als „ja“ oder „nein“ zwingen. Beispiele: „Welche Beschwerden haben Sie?“ „Was genau löst das aus?“ „Wie kann ich mir das vorstellen?“ Nach einer Frage ist es wichtig, diesen Patienten Zeit für die Antwort zu lassen und ihnen nicht ins Wort zu fallen. Dafür kann man sich zum Beispiel ganz bewusst eine Pause setzen, in der man nicht redet. Das erhöht die Chance, dass der Schweigsame dann anfängt zu sprechen.
Ein erfolgreiches Recall ist für mich ein Art verspäteter und stiller Beifall für ein erfolgreiches Bemühen die apikale Pathologie zur Ausheilung zu bringen.
Während der Patient den auch radiologisch sichtbaren Erfolg der endodontischen Behandlung bei Beschwerdefreiheit fast schon voraussetzt, habe ich immer noch eine Art kleines hoffnungsvolles Bangen in mir, wenn es zur Nachkontrolle kommt.
Insbesondere wenn es sich um mehrere behandelte Zähne beim selben Patienten handelt.
Ich muss gestehen, dass ich aufgrund der kommunizierenden Läsion eine gewisse Skepsis hatte, ob eine Heilung nach endodontischer Behandlung tatsächlich vonstattengehen würde…
Prä-op (alio loco)
DVT Ausschnitt
Neun Monate (inkl. Corona-bedingter Termin-Verschiebung) nach Abschluss der Behandlung (3 Termine: 90-90-90min) unterliegen die Aufhellungen aber tatsächlich einer sehr deutlichen Heilungstendenz…
Anfang 2011 haben wir die damals ca. achtjährige Laura behandelt, nachdem ihr Zahn 21 nach einem eigentlich milden Trauma (Kronenfraktur) nekrotisch geworden war.
Wir haben uns damals gemeinsam mit den Eltern auf den Versuch einer regenerativen endodontischen Behandlung (vormals Revitalisierung) verständigt.
Hier die Abfolge der Behandlung:
Ausgangssituation
1. Termin mit Einbringen der selbst angemischten Antibiotikum-Mischung (wie mehrfach beschrieben)
2. Termin: Blutung;Koagulum,Kollagen;MTA
Abschluss der Behandlung
Unglücklicherweise kam es durch das MTA zu einer unschönen Verfärbung im Zervikalbereich. Wir führten daraufhin ein mehrmaliges intrakoronales Bleaching durch, dass ein befriedigendes Ergebnis lieferte:
Dummerweise kam die MTA Verfärbung wieder zurück…
Erneute MTA Verfärbung nach vormaligen intrakoronalem Bleaching
Wie bewerten Sie den Fall aus endodontischer Sicht und was würden Sie Laura jetzt aus ästhetischer Sicht raten?
Die Patientin (28) kam mit Beschwerden. Am Zahn 12 zeigte sich in der Umschlagfalte in Wurzelspitzenhöhe eine deutlich palpierbare und schmerzhafte Schwellung. Der Zahn macht der Patienten schon seit der Kindheit Probleme nach einem Unfall. Mehrfach wurde der Zahn endodontisch behandelt. Es waren nicht mehr alle Behandlungen zu eruieren.
Jetzt wurde sie zur Wurzelspitzenresektion überwiesen. Doch vorher wollte die Patientin eine Zweitmeinung einholen. Deshalb der Termin bei uns.
Die klinischen Befunde:
Kein Lockerungsgrad, ein deutlicher Perkussionsschmerz horizontal und lateral, apikal labial Schmerzen auf Palpation. Dezente gräuliche Verfärbung im Zahnhalsbereich.
Im Zahnfilm war deutlich eine apikale Osteolyse, vermutlich eine Stufenbildung zu erkennen. Alles klar könnte man meinen.
Die Patientin hat sich für die Revision und gegen die WSR in gemeinsamer Beratung mit uns entschieden. Im ersten Behandlungstermin wurde bei der Entfernung der WF Materialien schnell klar, daß in der, oder den vorhergehenden Revisionen einiges übersehen wurde. Wir konnten verschieden Guttaperchamaterialien erkennen. WF Material, welches aus vorhergehenden Behandlungen stammte und nicht vollständig entfernt wurde. Trotzdem war ein großer Substanzverlust intrakoronal erkennbar.
Labial zeigte sich zudem ein Riss im kolonialem Wurzeldrittel. Er ließ sich allerdings nicht weiter verfolgen.
Wir haben uns zur erweiterten Diagnostik für ein DVT entschieden.
Das DVT zeigte wie gering die Restsubstanz ab dem mittleren Wurzeldrittel war. Vor allem wie stark der Kanalverlauf in den endodontischen Behandlungen verlagert wurde.
Die Patientin wurde von uns über die verschlechterte Prognose informiert.
Die Frage, was soll nun bei einer erneuten endodontischen Revision besser werden?
Bereits zuvor, war die Revision in einer endodontischen spezialisierten Praxis erfolgt.
Würden Sie der Patientin zum Zahnerhaltungsversuch raten?
Seit Jahren hören wir das alte Lied: Die GOZ ist unzureichend. Wir leben aber damit und arrangieren uns.
Die eigentliche Frage: Braucht der „Leistungserbringer“ unbedingt eine Gebührenordnung? wird nicht gestellt.
Die Antwort ist, wie wir wissen: Nein, er braucht sie nicht. Der Kosten-Erstatter braucht sie zur einfachen Festsetzung von Erstattungssätzen.
Der Zahnarzt könnte es sich sehr einfach machen. So wie jeder andere Dienstleister, der nicht unter staatlicher Kuratel steht: Eine Keramikkrone am Zahn X kostet den Betrag Y, der alle Materialkosten und Laborleistungen beinhaltet.
Das gäbe eine „Bierdeckelrechnung“ und damit ein Minimum an Verwaltungserfordernissen. Dafür bräuchte man nicht mal einen Taschenrechner, geschweige denn eine aufgeblähte EDV oder eine spezialisierte Abrechnungsexpertin. Es ginge handschriftlich auf einem selbstdurchschreibenden Zweckform-Avery-Vordruck.
„Undenkbar!“ höre ich jetzt die Funktionäre schreien. Einer sagte mir mal: „Sie sind ja ein kleiner Revoluzzer…aber das funktioniert doch nicht..“ Und ungläubig: „Wollen Sie etwa im Vorfeld wirklich jede Watterolle, jedes Keilchen, jede Kanüle, jede Matritze mit einrechnen?“
Natürlich, muss ich doch. Die teureren Sachen einzeln, die billigeren pauschal. Macht der Handwerker nicht anders. Schrauben sind nicht umsonst, nicht der Dichtungshanf oder das Schmirgelpapier. Und meinen „kalkulatorischen Arzt-Stundenlohn“ will ich eigentlich auch selber festsetzen. Diese „Freiheit“ sollten wir für uns schon fordern.
Sind diese Gedanken der „Vertragsfreiheit“ wirklich so revolutionär?
Natürlich nicht: wie schon so oft ist ein Blick zurück auf das Gestern für das Verständnis des Heute und für den Weg in die Zukunft sehr hilfreich. Denn Vorläufer der GOZ 1988 und der Bugo-Z von 1965 war die sogenannte Preugo. Diese stellte „subsidiäres Recht“ dar, das „mangels einer Vereinbarung“ Anwendung fand. Es existierte damals Vertragsfreiheit. Das, was Zahnarzt und Patient als Honorar vereinbarten, galt. Nur wenn keine Vereinbarung über das Honorar getroffen wurde, galt die Preugo. Das funktionierte. Bei dem einen Zahnarzt sehr gut, beim anderen schlechter.
Die Bugo-Z von 1965 änderte dieses Regel-Ausnahme-Verhältnis: im Regelfall war von der Bugo-Z von 1965 auszugehen; eine abweichende Regelung war die Ausnahme und setzte eine ausdrückliche Vereinbarung voraus.
Die GOZ 1988 ließ dann nur noch eine abweichende Vereinbarung bezüglich der Höhe der Vergütung zu (§ 2 Absatz 1 GOZ). Die Entwicklung von der Preugo bis zur GOZ 1988 zeichnet also einen politischen gewollten Weg: nämlich weg vom Grundsatz der Vertragsfreiheit hin zum staatlichen Preisdiktat.
Die GOZ 2012 setzte diesen Weg quasi konsequent fort. „Mit Gebührenordnungen sorgt der Gesetzgeber ganz bewusst dafür, die zahnmedizinische Versorgung nicht dem freien Markt zu überlassen.“ Dieses Zitat aus dem Vorwort der BZAEK zum GOZ-Kommentar 2012 kann man gar nicht oft genug lesen.
Weniger „Vertragsfreiheit“ ist ein Ziel jeder Gebührenordnung! Und liest man den Bericht der Bundesregierung an den Bundesrat zu den Auswirkungen der GOZ 2012 so finden sich interessante Feststellungen:
„Die mit der GOZ-Novelle angestrebte Reduzierung sowohl der Analogbewertungen von häufig erbrachten Leistungen als auch der Anzahl von schwellenwertüberschreitend berechneten Gebührenpositionen konnte erreicht werden. „
Na herzlichen Glückwunsch, Politik und Erstatterlobby. Wozu genau wurde die GOZ novelliert? Um für die Zahnärzte nach Jahrzehnten adäquate Honorare umzusetzen? Nein, um die Analogien rauszukicken und die Faktoren runterzuholen. Das ist jetzt amtlich.
„Der Anteil der schwellenwertüberschreitend abgerechneten Leistungen an der Gesamtheit aller berechneten Leistungen hat sich in der GOZ-Analyse der BZÄK um mehr als die Hälfte von rund 24,5 Prozent im Jahr 2011 auf rund 11,1 Prozent im Jahr 2012 reduziert.“
Das sind mal valide Zahlen. Nun, da rechnen ja nun offenbar nicht mehr wirklich viele Kolleginnen und Kollegen nicht mehr wirklich viele Leistungen über 2,3fach ab.
Wenn man die Verhandlungen zur neuen GOÄ aufmerksam verfolgte, ist absehbar, wo die GOZ in absehbarer Zukunft endet. Mit zwei Gebührensätzen: „robust einfach“ oder „einzelfallbegründet doppelt“.
Und dann wird auch endgültig Schluss sein mit Analogien. Und auch die „freien Vereinbarungen“ werden zur Disposition stehen, „weil man sie doch eh fast nicht nutzt.“ Die Gebührenordnungen beschreiben umfassend alle Möglichkeiten der Medizin. Basta. Anders ist der Weg in eine „Bürgerversicherung“ wohl auch nicht gangbar.
Zukünftig wird also wohl jeder seine eigenen Preise machen müssen, wenn er in dieser neoliberalsozialistischen Republik, in dem man sogar von Seiten der Ärzteschaft einen „Minutenlohn“ von 1,36 € (http://www.medical-tribune.de/home/news/artikeldetail/goae-reform-noch-nichts-in-stein-gemeisselt.html) als hinreichend angemessen betrachtet, selbstständig auskömmlich leben will. Denn schon der Depot-Techniker, der Validierer oder der Steuerberater kosten in meinem Paralleluniversum pro Minute deutlich mehr.
Unsere berufsständischen Körperschaften sind wie immer hilflos: sie fordern allenfalls – und das sehr verhalten – eine „Punktwerterhöhung“ für die GOZ.
Kann man natürlich fordern. So wie die Abschaffung des Solidaritätszuschlags oder endlich die Anpassung des steuerlichen Existenzminimums für Kinder. Oder die Korrektur des Alterseinkünftegesetzes. Oder den Weltfrieden. Aber kommen wird sie deshalb nicht.
Wenn man den Bericht der Bundesregierung an den Bundesrat aus 2015 liest, ist doch mit einer Punktwerterhöhung der GOZ überhaupt nicht zu rechnen. Denn schließlich überschreite ja, so wird quasi amtlich festgestellt …„der nach der GOZ-Novelle 2012 festgestellte Honoraranstieg von rund 9,2 Prozent den prognostizierten Honoraranstieg von 6 Prozent“. Hey, da haben die Zahnärzte doch wohl mal wieder zugelangt, oder? 9,2 % mehr Honorar! Was wollen die jetzt noch?
Das sind und waren die Taschenspielertricks unlauterer Politik. Darin ist das Kabinett Merkel meisterhaft. Und kein Widerspruch der Zahnärzteschaft? Oder habe ich was verpasst? Nein? Dann stimmt’s doch wohl.
„Back to the future“…. das sollte das Motto der Zahnärzte im Jahr 2020 werden.
Zurück in die Zukunft: zur Vertragsfreiheit.
Zurück in die Zukunft: zur patientenorientierten Behandlung und zur betriebswirtschaftlich fundierten Honorierung.
„I guess you guy`s aren’t ready for that…. but your kids gonna love it!“
Erst am 1.6. 2020 hatte ich hier über ein erfolgsversprechendes Recall nach einer Kronen-Wurzel-Fraktur und verzögerter Erstversorgung mit tiefer Pulpotomie berichtet.
Eine Woche nach dem Recall – der beim Unfall im November ebenfalls fakturierte Zahn 21 war aus nicht nachvollziehbaren Gründen immer noch nicht einem Reattachment zugeführt worden – erreichte uns der Anruf der Mutter des jungen Patienten: Unfall auf der Rutsche. Erneute Kronenfraktur 11. Glücklicherweise hatte der Sturzpilot das Fragment aus dem Sand bergen können und dieses in einem Dentosafe gelagert.
Also wurde der ursprünglich für das Reattachment des 21 geplante Termin verlängert, um beide Fragmente wieder zu befestigen.
Das gesamte Unterfangen gestaltete sich erheblich komplizierter als gedacht. Durch die zeitliche Verzögerung von ca. 1 Woche zwischen Unfall und Behandlungstermin konnte das Fragment des 11 wegen der Proliferation der approximalen Ginigiva nicht an die richtige Position gebracht werden. Die Fraktur verlief zum Teil im ehemaligen Klebespalt, zum Teil im Zahnschmelz.
Nach lokaler Anästhesie und Verdrängung der Gingiva mittels Retraktionsfäden 0 und 00 konnte der Zahn vollständig dargestellt werden. Aufgrund des Plans, am gleichen Termin den 21 wieder zu befestigen, habe ich auf das Legen des Kofferraum verzichtet, um bei der leicht subgingivalen Lage des Bruchspaltes keine Dislokation des Fragmentes durch den nach apikal zu platzierenden Kofferdam zu erzeugen. Da die Pulpotomiestelle weiterhin vom Komponist des ersten Reattachments bedeckt war und die Trockenlegung auch relativ gut ging, sprach nichts gegen dieses Vorgehen.
Das Fragment passte zunächst nicht und wurde daher mittels DentoPräp (Microblaster) und Cojet-„Sand“ abgestrahlt. Die anschliessende Überprüfung der Passung zeigte eine deutliche Verbesserung der Positionierung. Die Spaltmasse waren erheblich kleiner. Es folgten Konditionierung der jeweiligen Schmelzflächen und das Wiederbefestigen mit einem Flow-Komposit.
Nachdem 11 befestigt war, ging es nun darum, die Kompositbedeckung aus der suboptimal verlaufenen Erstversorgung (alio loco wurden die Bruchkanten „geglättet“, das eröffnete Pulpahorn mit einer sehr dünnen Schicht eines CaOH2-Präparates abgedeckt und die restliche Dentinwunde mit Fissurit „versorgt“.
Leider funktionierte die Schmelzätzung so gut, dass es notwendig war die Fissurit-Füllung zunächst mittels diamantierter rotierender Instrumente zu reduzieren und die verbliebenen Reste dann mit einem Scaler vom Zahn zu lösen. Sofort darauf fiel die putride Exsudation aus dem mesialen Pulpahorn und eine kleine Blutung aus einem in der Mitte gelegenen Pulpaausläufer auf.
Für die nun folgende Pulpotomie wurde Kofferdam gelegt, die Pulpa im vitalen Gewebe mittels steriler hochtouriger diamantierter Instrumente um ca. 2 mm reduziert und die Pulpawunde mit Biodentine abgedeckt. Um anschliessend die adhäsive Wiederbefestigung durchführen zu können, wurde die Biodentine-Oberfläche mit Ultrablend abgedeckt.
Das Wiederanfügen gestaltete sich erheblich komplizierter als erhofft:
Das Beschleifen der Bruchränder in der der Erstversorgung machte ein problemloses Reponieren unmöglich. Somit habe ich, nach Abstrahlen der Fragmentbruchfläche mit CoJet-Pulver und nachfolgender Ätzung und Konditionierung (Scotchbond Universal SCS) in der Mitte des Zahnes, nach Konditionierung desselben, in der Mitte und über das Ultrablend einen kleinen „Hügel“ aus einem stopfbaren Frontzahnkomposit (Enkel HFO, UD3) aufgebracht. Vor dem Reattachment habe ich die distalen und mesialen Bruchränder des Fragmentes mit einem Flow-Komposit bestrichen und dann das Fragment zurückgesetzt.
Durch visuelle Kontrolle war es im Folgenden möglich das Fragment mit einem großen Kugelstopfer so im Raum auszurichten, dass die Inzisalkantenhöhe und die vestibuläre und palatinale Kronenflucht von Fragment und Restzahn übereinstimmte. Aufgrund der großen Mengen fehlender Schmelzanteile war ein einfaches Aneinanderfügen nicht möglich. Nach initaler Aushärtung konnten nun die noch palatinal und bukkal bestehenden Fugen mit dem Flow-Komposit gefüllt werden. Dieses zweizeitige Aufbringen des Flow-Kompsites verhinderte extreme Überschüsse im Approximalbereich.
Abschliessend wurden die Überschüsse entfernt und die Kopmositmassen poliert.
Der einzige Wermutstropfen: Die kleine Schmelzaussprengung am 11 habe ich erst beim Sortieren der klinischen Bilder bemerkt. Diese wird bei der ersten Kontrolle in SÄT ergänzt.
Bleibt zu hoffen, dass mein persönlicher Appell beim offensichtlich risikofreudigen Patienten ein wenig Anklang gefunden hat und wir in absehbarer Zeit keine weiteren Unfälle versorgen müssen.
Vor ein paar Wochen (in Wirklichkeit war es, wie ich soeben gesehen habe im November 2019, erschreckend wie die Zeit dahinrast) hatte ein Kollege in den Kommentaren gefragt nach der gegenwärtigen Situation, den „Die Mutter aller Perforationen“- Fall betreffend.
Heute war die Patientin da. Recall nach 62 Monaten.
Der Zahn ist klinisch absolut unauffällig. Die Sondierung der Taschentiefen ist an allen 6 Messpunkten 2 mm oder weniger, Lockerungsgrad 0. Ich buche das Ergebnis als vollständige knöcherne Regeneration in einem Fall, der von vermutlich 98% alle Kollegen (m/w/d) als zwingend eine Extraktion zuzuführend eingestuft worden wäre.
Und weil ich heute bei WURZELSPITZE Plus einen weiteren Beitrag zum Thema „Wirtschaftlichkeitsprüfung“ eingestellt habe – wäre es nicht fair, der Patientin gegenüber, wenn diese nun das GKV – Honorar für die Kassen-Endo überwiesen bekäme ? Für welche sie vor 5 Jahren in Vorlage getreten ist ?
Zufällig habe ich von den Patienten jetzt ein DVT- Recall und kann den Zahn 21 zum Ausgangsbild vergleichen, da er am Rand des Aufnahmezylinders noch abgebildet ist. Die 3D-Aufnahme wurde für den Zahn 24 angefertigt.
Der Erhaltungsversuch des Zahnes 21 ist für uns schon fast experimentell gewesen. Deswegen freuen wir uns über jedes weiter Jahr im Patientenmund.
Als wir den Patienten für gut einem Jahr das erste Mal sahen hatte dieser bereits eine beträchtliche Leidensgeschichte mit zahlreichen Behandlungsterminen inklusive Abszess an Zahn 15 hinter sich.
Diagnose Aufnahme (alio loco)
Masterpoint-Aufnahme (alio loco) mit überextendiertem Guttaperchapoint
So stellte sich der (offenen gelassene) Zahn bei uns in der 3D-Diagnostik dar:
In insgesamt drei Behandlungsterminen (1h-0,5h-1h) haben wir dann zum Ende das weit offene Formamen apicale mit MTA verschlossen.
MTA Angelus zum Verschluss des weit offenem Apex
Das weitere Procedere waren Backfill mit Guttapercha und Sealer sowie adhäsiver Verschluss der Zugangskavität.
Post-OP
Ein Jahr später stellt sich die Situation wie folgt dar:
Ein Jahr post-op
Prä-OP vs. 1 Jahr post-op
Es scheint im 2D-Röntgen, als wäre die apikale Aufhellung (quasi) ausgeheilt, oder?
Vor gut einem Jahr stellte sich der damals 33-jährige Patient erstmals bei uns vor. Eine Woche zuvor hatte er einen submukösen Abszess ausgehend von Zahn 11 entwickelt. Dieser war mittels Inzision und Antibiose alio loco therapiert worden.
Die weitere Anamnese ergab, dass der junge Mann im Jahr 2003 ein Frontzahntrauma (genaue Diagnose unklar) erlitten hatte. In der weiteren Folge musste daraufhin eine endodontische Behandlung durchgeführt werden.
Präoperative Röntgenaufnahme (alio loco) zeigt eine apikale Parodontitis an Zahn 11
Klinisch stellte sich die Situation von palatinal so dar:
Blick auf palatinale Kavität mit exponiertem Zirkonstift
In zwei Terminen erfolgte von uns eine Revisionsbehandlung (Dauer 2x1h).
Die Apikalregion wurde aufgrund eines entsprechenden Durchmessers (> ISO 060) mittels MTA verschlossen; anschliessend folgten das Backfill mit Guttapercha & Sealer sowie die adhäsive Befestigung eines Glasfaserstiftes mit Verschluss der Zugangskavität.
Post-OP Aufnahme
Post-OP
Ein Jahr nach Abschluss der Behandlung sieht es so aus, als wäre die Therapie erfolgreich gewesen:
Letzte Woche haben wir uns das DVT zum Fall angeschaut. Hier nun, in umgekehrter Reihenfolge zum etablierten Vorgehen, der prätherapeutische Zahnfilm.
Ich oute mich jetzt. Obwohl ich es aus dem DVT schon weiss, würde ich den riesigen Seitenkanal nach mesial hin an Hand des Zahnfilmes nicht vermuten. Wenn man ´s weiss, dann kann man gegebenenfalls etwas ins Bild hineininterpretieren. Aber ohne dieses Wissen aus dem DVT heraus ? Ich würde mich hüten, eine solche anatomische Struktur in das Röntgenbild zu wahrsagen.
Was uns zur entscheidenden Frage führt. Wie therapieren ?
Konkret, wie mache ich die WF, mit MTA, klar, um der großen apikalen Läsion und dem großen Foramen apicale (Überpressungsgefahr) einerseits, was aber, andererseits um dem Seitenkanal (Verblockungsgefahr durch MTA) gleichermaßen gerecht zu werden ?
Und weil ´s so schön zum Thema passt. Heute, erster Tag nach dem Brückentags-Urlaub. Der nächste OK-Frontzahn.
Zufallsbefund im OPG. Tochter eines befreundeten Ehepaars, 20 Jahre alt, Fragestellung Notwendigkeit Sapientenentfernung. Zweitmeinung.
Vor Pfingsten hatte ich Post von der apoBank. IT-Umstellung, Aktivierungscode, neue App – alles angekündigt um das Banking in Zukunft besser, komfortabler und sicherer zu machen. 1 Woche später bin ich noch immer aus meinen eigenen Konten ausgesperrt und die Bank unfähig mir zu helfen. Aber der Reihe nach:
Die apoBank stellt auf ein photoTAN genanntes Verfahren um, bei dem die TANs via Handy App generiert werden, indem man einen farbigen QR-Code scannt. Um das Verfahren zu nutzen, muss man die runtergeladene App auf dem Handy mit dem eigenen Online-Banking Account verknüpfen.
Am Dienstag nach Pfingsten lud ich die neue App, scannte brav den Aktivierungscode aus dem Brief, gab die TAN ein. Kurze Zeit später stürzte die App ab und öffnete wieder, als wäre nichts gewesen. Okay dann versuche ich die Prozedur eben nochmal. Dumm nur, dass im System der Bank mein Telefon ab diesem Zeitpunkt bereits als „verknüpft“ gilt. Alle Versuche sich ab jetzt online anzumelden, erfordern eine photoTAN, die ich leider aufgrund der noch nicht verknüpften App nicht erzeugen kann. Neu verknüpfen geht auch nicht mehr, weil man sich dafür anmelden muss. Naja, wird halb so wild denke ich und beschließe meinen Bankberatern eine Mail zu schicken.
1 Tag später, keine Reaktion. Okay, dann rufe ich eben die Hotline an. O-Ton „Der Teilnehmer ist derzeit nicht erreichbar“, über Stunden. Also weiter warten. Am Nachmittag erhalte ich einen Rückruf in der Praxis. Meiner Mitarbeiterin an der Rezeption wird lapidar erklärt, ich solle die App einfach neu installieren. Ich schreibe eine höfliche Mail zurück, danke für die Info (wie ich bereits vermutet hatte war sie inhaltlich unnütz) und bringe zum Ausdruck, dass ich nicht wünsche, dass meine „Bankprobleme“ an mir vorbei mit meinen Mitarbeitern besprochen werden und ich gern per Mail kontaktiert würde.
1 Tag später keine weitere Reaktion seitens der Filiale, ich komme bei der Hotline durch und erkläre der Mitarbeiterin mein Problem. Ihre Lösung ist mir den Aktivierungsbrief erneut zuzusenden. Ich rolle innerlich mit den Augen, aber was solls. Ich erfahre am selben Abend, dass sich meine Bankberaterin vermutlich bis Mitte Juli krankgemeldet hat. Aber mein Anliegen wird von Ihrem Kollegen bearbeitet. 1 Tag später ruft eben jener Kollege erneut in der Praxis an und bespricht sich mit meiner Rezeption – inhaltlich nicht zielführend. Jetzt platzt mir der Kragen, neue Mail diesmal betont unfreundlich und mit der entsprechenden Datenschutzbeschwerde an den Vorgesetzten versehen. Keine 2h später ruft der gleiche Sachbearbeiter wieder in der Praxis an, versucht den Hals aus der Schlinge zu ziehen, als das nicht klappt, erklärt er mir, das er sich jetzt O-Ton „erst um seine 68 anderen Kunden kümmern wird“. Ich schreibe eine neue Mail in der ich mit Kontoschließung drohe und bekomme noch am gleichen Abend eine Antwort vom Filialleiter. Er entschuldigt sich, nach 4 Tagen der erste, was mich zumindest ein wenig versöhnlich stimmt.
Am kommenden Morgen vereinbaren wir ein Telefonat mit einem neuen Berater. Selbes Spiel, alle Infos (mittlerweile von mir mit Screenshots aufbereitet) werden weitergegeben, dann ist Wochenende. Am Montag Mittag dann noch immer keine Rückmeldung von niemandem. Neue Mail, die Antwort verblüfft ein wenig – ich soll es einfach weiter probieren und mich melden, wenn es klappt. Ich schreibe den Filialleiter an und frage, ob man wenigstens Überweisungen schriftlich anweisen kann. Will mein Geld mittlerweile nur noch „in Sicherheit“ zu einem anderen Institut bringen. Ich bekomme schnell Antwort, wir telefonieren, er schickt mir einen eingescannten Überweisungsträger, den ich bitte unterschrieben in die Filiale faxen soll. Inhaltlich fragt er mich, ob mein Problem an einem fehlenden Aktivierungscode liegt.
Hier noch mal zur Erinnerung. So fing es an. Aus der Not heraus.
Wir schützten, um eine Corona- Virus Infektion zu verhindern, das Risiko zu minimieren, unsere Augen mit Gesichtsschilden Schutzbrillen, teilweise an Taucherbrillen erinnernd.
Nur beim Arbeiten am Dentalmikroskop waren wir diesbezüglich weitestgehend ungeschützt.
Ein Unding. Eine Lösung sollte her. Tomas Lang machte es vor. Ein Plexiglas- Schild, mit Klebeband an den Okularen befestigt.
Gute Idee. Allerdings nutzen wir einen bioklaren Mitbeobachtertubus an unseren Dentalmikroskopen. Für die Assistenz. Die demnach ebenfalls dem aus der zahnärztlichen Behandlung resultierenden Spraynebel angesetzt ist, zwangsläufig nahekommt.
Eine eigene Lösung musste her. Und was als Proof of Concept begann, ist mittlerweile in der 4. Generation angekommen. Kontinuierlich, von Version zu Version weiterentwickelt.
Das Resultat. Ein Aerosol- Schutz für Assistenz und Behandler gleichermaßen. Zusammengesteckbar wie Lego Technic.
38 Einzelteile.
Der Druck der 3D – Teile dauert rund 19 Stunden. Die Montage? Am Strahlenteiler des Mikroskops befestigt. Dauert eine Minute.
Das Resultat? Ein Schutz für Assistenz und Behandler. Und jeder lässt sich unabhängig voneinander ins Arbeitsfeld hinein- oder hinausschwenken. Denn machen wir uns nichts vor. Schutzschilde, Schutzbrillen sind nervig. Insbesondere, wenn der Schutz, wie beim Mikroskop objektnah angebracht werden muss. Und damit die Effizienz einer langjährig eingeübten 4 oder 6 händigen Choreographie kompromittiert.
Damit der Schutz also kein ungeliebter und nur geduldeter wird, sollte er das gewohnte Arbeiten so wenig wie möglich stören. Daher meine Idee mir dem Einschwenken. Solange mit Spraynebel gearbeitet wird, klappen wir die Visiere nach unten. Für das eigentliche endodontische Arbeiten, weil spraynebelfrei, klappen wir den Schutz nach oben.
Vor einiger Zeit habe ich hier von Magdalena berichtet.
Leider kam es auch in diesem Fall nach circa zwölf Wochen zu einer Pulpanekrose an Zahn 11. Begünstigend hierfür war die zusätzliche vormalige unkomplizierte Kronenfraktur des Incisivus.
Osteolyse im Bruchspalt – Rö-Aufnahme alio loco
Das weitere Procedere erfolgte wie hier kürzlich vorgestellt.
MTA zum Verschluss des Neoapex
Abschluss-Aufnahme
Das nächste Recall ist in drei Monaten vorgesehen. Die Schienenentfernung ist nach insgesamt vier Monaten Tragedauer vorgesehen. Zahn 21 reagiert aktuell positiv auf Kältereiz.
In dem zuletzt beschriebenen Fall hat mich das OPTG mit den entfernten Osteosyntheseplatten und Schrauben an einen früheren Patientenfall erinnert.
Deshalb möchte ich den hier kurz vorstellen.
Der Patient war 65 Jahre und in einer Röntgenaufnahme (OPTG) konnten wir uns unbekannte Veränderungen erkennen. Diese konnten wir nicht zuordnen.
In diesem Fall haben wir uns auf das Fachwissen eines von mir sehr geschätzten Kollegen verlassen, Thomas Weber, Autor des Memorix Zahnmedizin.
Thomas hatte bei dem Bild den Verdacht, daß es sich um ein Plasmozytom handeln könnte. In der Röntgenauswertung mit dem Patienten haben wir auf die Veränderungen hingewiesen und auf die Möglichkeit der Erkrankung hingewiesen. Der Patient wusste dies bereits. Die Diagnose lautete: Plasmozytom, bzw. multiples Myelom, Stadium III.
Komplikationen sind pathologische Frakturen:
Bei pathologischen Frakturen handelt es sich um spontane Brüche, die durch den „Knochenfraß“ der Plasmazellen verursacht werden. So kann ein plötzlich einsetzender Schmerz Zeichen von einem Wirbelkörperbruch sein. Die Osteolysen sind Folge der Abgabe von Botenstoffen durch die entarteten Plasmazellen. Diese regen die die Osteoklasten an.
Okay, diesmal machen wir es umgekehrt. Ich zeige zunächst das DVT, erst in einem späteren Beitrag den Zahnfilm.
Schmerzpatient von Freitag mittag. Der Anruf kam am Morgen.
Ich kenne den noch jungen Mann, mittlerweile Mitte Zwanzig, seit Kindertagen. Er hat auffällig früh sich schon die Zähne stark abradiert, eine merkwürdige Schmelzerosion der Palatinalflächen der Oberkieferzähne kam hinzu, kariesfreie Front, Zustand nach KFO, seit ein paar Jahren trägt er eine Aufbissschiene.
Jetzt klagt er über starke Schmerzen in der letzten Nacht, das Zahnfleisch sei geschwollen und ein gelbes Bläschen habe sich gebildet, so die Auskunft am Telefon.
Wir sind dicht, was unsere Termine angeht, nächste Woche arbeiten wir nur Montags, dann 3 Brückentage, im Juli steht der Sommerurlaub an, freie Plätze im Bestellbuch sind nicht vorhanden, zumindest extreme Mangelware.
Wir bestellen den Patienten nach offiziellem Behandlungsende ein. Zahn 12 und Zahn 11 sind klopfempfindlich, Zahn 12 reagiert sensibel auf den Kältetest, Zahn 11 nicht. Die Gingiva in regio 11 zeigt ich hyperplastisch geschwollen, die Palpation bringt ein Fistelbläschen zum Platzen, es entleert sich ein wenig Eiter.
Ich fertige einen Zahnfilm an, der meine Vemutung stützt, dass der vorliegende Entzündungsprozess vom Zahn 11 ausgeht. Brauchen wir ein DVT ? Eigentlich nicht. Zumal es heute ja nur darum geht, Schmerzfreiheit für das Wochenende und gegebenenfalls darüber hinaus herzustellen. Wir wollten doch alle schon längst auf dem Sprung nach Hause sein.
Ich veranlasse es trotzdem.
Das Ergebnis sieht man nachfolgend. Therapievorschläge? Zu erwartende Schwierigkeiten und diesbezügliche Lösungsansätze?
15 Monate nach Abschluss der endodontischen Behandlung der Zähne 16 und 17 -beides Mal Erstbehandlungen nach Pulpanekrose- stellte sich die Patientin aufgrund weiteren Klärungsbedarf in den Quadranten 2, 3 und 4 zur Beratung bei mir vor. Vor prothetischer Neuversorgung sollten die periapikalen Verhältnisse an den beschwerdefreien Zähnen 25,26,35,36 und 45 geklärt werden, die allesamt endodontisch behandelt waren.
Zu den regulären Recall-Terminen 6 und 12 Monate postoperativ war sie nicht erschienen. Die prothetische Neuversorgung war jedoch im rechten Oberkiefer bereits erfolgt. Schön, wenn die überweisenden Kollegen Vertrauen haben. ;)
Neben den ausgedehnten periapikalen Aufhellungen an Zahn 17 mit begleitender aktiver Fistelung imponierte vor allem eine große Perforation des Pulpakammerbodens an Zahn 16.
Nach zweizeitiger Behandlung (präendodotischer Aufbau, Perforationsverschluss mit kollagenem Widerlager und MTA, schall- und laserunterstützter Irrigation, Obturation mit Guttapercha und biokeramischem Sealer) stellte sich die postoperative knöcherne Situation 15 Monate später an 17 geradezu überraschend gut dar. Nur apikal des 16 zeigt sich im Bereich der apikal konfluierenden Kanälen MB1 und MB2 der Parodontalspalt noch geringfügig verbreitert.
Erstaunlich in welch kurzer Zeit die knöcherne Regeneration ablaufen kann.
Wer jemals das zweifelhafte Vergnügen hatte einen extrem obliterierten Frontzahn endodontisch behandeln zu müssen, weiss die Vorteile der geführten/navigierten Aufbereitung zu schätzen.
Vorbei der erhöhte Pulsschlag und die Sorge, ob die eingeschlagene Achsenrichtung wohl die richtige sein wird. Keine Zwischenstopps um die Lage des Instrumentes hinsichtlich der Zahnachse zu kontrollieren. Kein Rätselraten, wo denn jetzt ein kleiner Pulpahohlraum sein könnte.
Voraussetzung für die Erstellung der Bohrschablone ist neben einem präoperativem DVT, welches den gesamten Zahnbogen abbilden kann, eine Präzisionsabformung oder ein intraoraler Scan der Zahnmorphologie und der Zugang zu einer Planungssoftware, mit der die Modelldaten und die DVT-Daten gematcht (überlagert) werden können.
Ein Intraoral-Scanner ist dabei nicht zwingend notwendig. Nach Aussage von Jürgen Mehrhof, Berlin, dem ich an dieser Stelle ganz herzlich für seine tolle Unterstützung bei Planung und Erstellung der Bohrschablone danken möchte, ist es sogar so, dass extraorale Scans mittels Streiflicht-Scanner genauere Ergebnisse bringen, als intraorale Scans. Das vereinfacht die Herstellung der Schiene ganz erheblich, da der Aufwand für eine genaue Abformung der Aussenkontur der Zähne auch in einer auf Endodontie limitierten Praxis keine allzu große Hürde darstellt.
Um eine möglichst lagestabile Positionierung der Bohrschablone zu gewährleisten und das Überlagern der Modell- mit den DVT-Daten zu erleichtern, ist es ratsam, alle Zähne des jeweiligen Kiefers abzuformen/abzubilden.
In der jeweiligen Planungssoftware – ich habe auf Jürgens coDiagnostiX-Software zurückgreifen dürfen – sind sowohl die STL-Daten des Bohrers als auch der Führungshülse hinterlegt und können entsprechend der Notwendigkeiten ausgerichtet werden. Die Schablone wurde anschliessend im 3D-Druckverfahren hergestellt und zeigte bei der Einprobe eine hervorragende Passung.
Nach der Einprobe der Schablone wird die Position der Trepanationsöffnung am Zahn markiert, indem die Bohrerspitze in Kariesdetektor getaucht wird und nach Einführen in die Führungshülse eine, wenn auch mitunter schwache, Farbmarkierung auf der Zahnoberfläche hinterlässt. Diesen Tipp verdanke ich Thomas Connert vom Zahnunfallzentrum in Basel, der die „Guided Endo“ massgeblich mitentwickelt hat.
Anschliessend wird die Zugangskavität bis ins Dentin hinein ausgedehnt, da der Bohrer nicht für das Durchdringen von Zahnschmelz und Restaurationsmaterialien geeignet ist.
In nachfolgendem Fall kam es allerdings trotz perfekter Vorbereitung anders als geplant.
Nachdem ich das präoperative Einzelbild und das daraufhin angefertigte DVT beurteilt hatte, war ich mir sehr sicher, dass es keinen Sinn macht, einen regulären Aufbereitungsversuch zu unternehmen. Die Lage der alio loco angelegten Zugangskavität war mir zudem ein mahnendes Zeichen.
Mein Weg zur Entscheidung:
Klinische Inspektion und Befunderhebung, Beurteilung des nach der vor 3 Jahren erfolgten Behandlung des 21 vorhandenen Einzelbildes (starke Obliteration), Beurteilung des aktuellen Einzelbildes,
Einschätzung des regulären Vorgehens als stark risikobehaftet mit Gefahr von Perforation und/oder starken Hartsubstanzverlust bei abgebrochenem Aufbereitungsversuch.
Sorge der Patientin, nach der alio loco durchgeführten erfolglosen Wurzelspitzenresektion an Zahn 21 und dem erheblichen therapeutischem Aufwand der Revisionsbehandlung bei Misslingen der Aufbereitung an Zahn 11 eine ähnliche Situation zu erzeugen.
Wunsch der Patientin nach der vorhersagbarsten Therapieoption.
Beurteilung des aktuellen DVT.
Daher wurde bereits das präoperativ angefertigte DVT im Volumen so gewählt, dass es für „Guided Endodontics“ geeignet wäre. (8×4 cm). Dann erfolgte die Abformung des Oberkiefers mit gestopptem Löffel und einem additionsvernetztem Silikon.
Nach der Entfernung des semipermanenten temporären Verschlusses (weichbleibendes lichthärtendes Füllungsmaterial) konnte das ganz offensichtlich CHKM enthaltendes Wattepellet entfernt werden.
Nachdem die Pulpakammer in pinselnder Weise mit Munce-Burs bearbeitet worden war, konnte ein winziges Areal visualisiert werden, dass die für obliterierte Kanalhohlräume typische helle Zeichnung aufwies.
Zwar gelang das Eindringen des Microopeners nur für einen knappen Millimeter, jedoch war der Entschluss nun schnell gefasst, zunächst das Standard-Vorgehen für obliterierte Kanäle anzuwenden. Zwar wäre die schablonengessützte Variante schneller gewesen, allerdings auch aufgrund der nach distal und palatinal verlaufenden Wurzelkrümmung mit unnötigem Hartsubstanzverlust verbunden gewesen. Immerhin hat der von der Firma Steco angebotene Endo-Seal-Bohrer einen Durchmesser von 1,0 mm.
Und so geschah, was ich beim Anblick des kleinen hellen, mit Dentin-Spänen gefüllten Kanalresthohlraumes „befürchtet“ hatte. Die Schablone blieb ungenutzt.
Bestärkt hat mich der Umstand, dass ich mit dem händisch unter Schablonenführung eingebrachten Endo-Seal-Bohrer in der Lage war, eine zylindrische Vertiefung einzuarbeiten, in deren Mitte der vermutetet Originalkanal lag. Der “ Proof-of-Concept“ machte es mir leichter, zunächst zu versuchen, den Kanal im Standardverfahren zu erweitern.
Das abwechselnde Einsetzen von ProFiles 15/04, 20/04 und 15/06 bis zum Erreichen der im DVT ermittelten Arbeitslänge gelang mit einiger Mühe. Wichtig zu erwähnen scheint mir, dass sobald die 15/04, seltener die 20/04 aber fast genauso häufig die 15/06 bereits mehrere Millimeter erschliessen konnte, diese gegen eine fabrikneue ausgetauscht wird. Das Voranschreiten der Aufbereitung wird geschmeidiger und vor allem sicherer vorangehen.
War die Planung übertrieben? Hätte man es nicht erst einmal „ohne“ versuchen sollen? Können vielleicht. Was jedoch, wenn es dann in der Mitte der Wurzel nicht mehr weiter geht? Risiko nehmen? Abbrechen und „Guided Endodontics“ vorbereiten? Oder besser entspannt die Schablone nutzen?
Eine Frage, die für mich auch von der generellen Praxisausrichtung abhängt. Spezialisiert arbeitend soll bei mir der erste Versuch funktionieren. Denn die Kosten für ein zweizeitiges Behandeln sind unterm Strich letztlich höher als die Single-Visite-Variante. Die Patienten soweit zu informieren, dass sie ihre Entscheidung treffen können ist das Ziel jeder Erstberatung.
Kleiner, aber angenehmer Nebenbefund:
Die hier auf Wurzelspitze bereits gezeigte Behandlung des 21 scheint auch im DVT zu einer fast vollständigen Ausheilung des in 2017 präoperativ durchaus beeindruckenden apikalen Pathologie geführt zu haben. Beim Vergleich der beiden DVT zeigt sich die höhere Detailgenauigkeit des X800 M.
Wir – die Deutschen – sind gerade noch mal so dem Tod von der Schippe gesprungen Freuen uns des Lebens. Geniessen nun in vollen Zügen die zurückgewonnene Freiheit in dem wir – alle gute Sitten und Ratschläge ignorierend – unseren lange eingesperrten Wünschen und Trieben ungezügelten und freien Lauf lassen.
Alles gut also.
„The futures so bright i gotta wear shades“ Hurra, der lange vermisste gesunde Selbstüberschätzungs- Optimismus ist zurück. Deutschlandweit. Wir sind wieder wer. Pandemie- Besieger.
Und trotzdem – oder vielleicht gerade deshalb haben wir uns entschieden, unser für den 12. September geplantes Event „Die 3 reden über…“ auf zunächst unbestimmte Zeit zu verschieben.
Warum?
Ganz einfach.
Weil wir nicht möchten, dass sich auf dieser, auf unserer Veranstaltung jemand mit dem SARS-CoV2 – Virus infiziert. Und gegebenenfalls Schaden nimmt. Uns ist das Risiko zu groß, bei 60 – 80 – 100 Personen im Saal (ja, das ist eine Zahl an Interessierten mit der wir – man nenne uns naiv-optimistisch oder aber auch blauäugig verträumt – gerechnet haben) eine Infektion voranzutreiben mit allen negativen Ereignissen, die sich daraus ergeben können.
Und ganz egal, wie positiv gegenwärtig die Corona-Situation in der Öffentlichkeit dargestellt wird (ein Schelm, der Arges denkt) ich befürchte spätestens für den September und Oktober ein Wiederaufflammen des Infektionsgeschehens in Deutschland und zwar in deutlich größerem Maße als wir es bisher hatten. Und da wir mittlerweile ziemlich sicher wissen, dass die größte Infektionsgefahr von Menschen ausgeht, die noch keine Symptome zeigen und ein einziger Superspreader um die 100 Personen locker anstecken kann, ist uns das Risiko zu groß. Und daher sagen wir ab.
Was schwerfällt, weil ich nachwievor überzeugt bin, das das von uns geplante Format so viel mehr Info und Nutzen für den Zuschauer bringen wird als die bekannten und etablierten Veranstaltungen, daß es fast schon unsere Pflicht wäre, es aus der Taufe zu heben.
Aber – gegenwärtig es ist alles im Wandel.
Auch in der Zahnmedizin.
Wird es nächstes Jahr die IDS geben ?
Wer wird hingehen ?
Was ist mit der DGET Jahrestagung ?
Brauchen wir gegenwärtig , brauchen wir überhaupt noch Präsenzveranstaltungen?
Oder ist es nun an der Zeit, Online – Fortbildungen als Standard zu etablieren ?
Was nun?
Ich weiss es nicht. Nur, das es sinnvoll ist, weiter geduldig abzuwarten, zuzuschauen, Informationen zu sammeln, die richtigen Schlüsse zu ziehen.
Sobald sich wieder Normalität abzeichnet, sind wir wieder auf Deck.
Ganz sicher.
Hoffentlich.
Die Behandlung der Zähne 33-35 war endodontisch ohne großen Schwierigkeiten zu erwarten.
Der Patient hat eine posttraumatische Belastungsstörung. Dies äußerte sich, daß er in Ruhestellung, wie auf dem Behandlungsstuhl urplötzlich unruhige Phasen bekam, in dem der ganze Körper, einschließlich Kopf in sporadische Zuckungen verfällt.
Leider erfuhren und erlebten wir dies erst in der Behandlung.
Dies bereitete große Probleme bei der Aufbereitung, der Wurzelfüllung und dem anschließenden postendodontischen Aufbauten der Zähne.
Nach der Initialbehandlung von 33 waren weitere neue Fistelungen im Bereich 34 und 35 erkennbar.
Die anschließende Initialbehandlung an 34 und 35 führten ebenso zu keiner Verringerung der chronischen Abszessbildung. 34 und 35 zeigten eine nekrotische Pulpa.
Trotzdem vermutete ich in diesem Behandlungsabschnitt bereits, daß es eine andere Ursache für die multiplen Fisteln geben musste.
Als Ursache kamen die Osteosyntheseplatten oder Schrauben in Frage. Dies ließ sich mit Guttaperchapoints auch röntgenlogisch darstellen.
DerLockerungsgrad am Zahn 34 verringerte sich nicht nach der Aufbereitung des Wurzelkanalsystems. Das apikale Foramen war stark erweitert als Zustand nach einer externen apikalen Resorption.
Eine regenerative Therapie kam auf Grund der Plaqubelastung nicht ernsthaft als Therapieansatz in Frage. Wir haben 34 apikal mit MTA gefüllt um eine ggf. mögliche apikale Kürettage/ Resektion bei der Entfernung der Osteosyntheseschrauben als Option offen zu lassen. Das MTA ließ sich nur schwer nach apikal transportieren auf Grund der Eigenbewegung des Patientenkopfes.
Im Anschluß wurden die Osteosyntheseplatten und Schrauben chirurgisch entfernt. Die lange Verweildauer von mehr als 20 Jahre machte dies chirurgisch zu eine Herausforderung, wie mir der Oralchirurg berichtete. Die chronische Abszedierung war mit der Entfernung verschwunden. Als Ursache sind die gelockerten Osteosyntheseschrauben anzusehen.
Die Plaquebelastung war nach mehrfachen Hinweisen deutlich reduziert.
Zahn 34 zeigt einen geringeren Lockerungsgrad (I-II).
Wesentlich später als anvisiert erschien die Patientin wieder bei uns in der Praxis.
Statt 16 Wochen dauerte es 7 Monate, bis die Patientin sich wieder vorstellte, ein coronaproventionsbedingter Monat allerdings miteinbezogen.
Ich war nicht undankbar für diese Zeitspanne, würden sich doch ossäre Regenerationsprozesse, sofern vorhanden, deutlicher zeigen. Im negativen Fall könnte man leichter die Entscheidung für eine chirurgische Interventation fällen.
Der Kontrollzahnfilm war jedoch eher enttäuschend.
Man könnte eine gewisse Verbesserung hineininterpretieren, eindeutig ist jedoch anders.
Wie weiter verfahren ?
Mit der WF fortfahren ?
In guter Hoffnung ? Aber doch ins Blaue hinein ?
Oder einfach weiter zuwarten ?
Wie lange noch ?
Ich entschloss mich für eine (hoffentlich aussagekräftige) Verlaufskontrolle mittels DVT.
Das Ergebnis, im nachfolgenden Video präsentiert, übertraf meine Erwartungen.
Eine für die Kürze der Zeit beeindruckende Knochenregeneration und vor allem die Neubildung der vestibulären Knochenlamelle machen Mut, belegen auf der einen Seite den positiven Stellenwert des DVT ´s, andererseits offenbart der röntgenologische Systemvergleich die diagnostischen Defizite konventioneller 2D- Röntgentechnik.
Fraglich war, ob die Pulpa von Zahn 11 nach Dislokation und undichter „Erstversorgung“ mittels Pulpotomie vital erhalten werden kann. Auch Zahn 21 – nach unkomplizierter Kronenfraktur und lateraler Dislokation – wurde hinsichtlich der Überlebenschancen der Pulpa als gefährdet eingeschätzt.
Durch den elektrische Sensibilitätstest, im Jahr 2020 immer noch nicht Standard in den meisten Praxen, konnte in vorliegendem Fall die Erholung der pulpalen Gewebe gut nachvollzogen werden.
Die zur Erzielung einer positiven Reaktion auf den elektrischen Reiz benötigte Reizintensität sank innerhalb des ersten halben Jahres nach der Behandlung in unserer Praxis auf fast normale Werte.
Die Skala des von mir eingesetzten Elements Dignostic Unit reicht von 0 bis 80. Unverletzte und unrestaurierte Frontzähne reagieren bei Kindern und Jugendlichen üblicherweise innerhalb eines Bereiches zwischen 5 und 25. Nachdem der initiale Wert kurz nach dem Unfall für 21 bei 64 gelegen hatte, reagierte er 6 Monate nach der Zweitversorgung bereits, wie die Zähne 12 und 22 bei Werten von 25 -27.
Das nächste Recall in 6 Monaten wird zeigen, ob sich der gute Anfangsverlauf fortsetzen wird.
Genauer der eine der 2. Melag Steris, die wir betreiben.
Beide werden validiert.
Und vorher gewartet.
Früher haben wir so ein Gerät solange betrieben, bis es defekt war, dann reparieren lassen.
Das geht heute nicht mehr.
Heute MUSS validiert und gewartet werden.
Kaputt gehen die Geräte trotzdem. Beide Steris zeigen, ca. 3 Monate nach Wartung fast zeitgleich die exakt gleiche Fehlermeldung.
Der Mann vom Dentaldepot kommt.
Repariert vor Ort. Tauscht Teile aus. Einen Wasserfilter. Und ich frage mich, warum diese nicht im Rahmen der Wartung getauscht werden.
Egal.
Die Geräte laufen.
Allerdings nicht lange.
Bei Gerät 1 erscheint die gleiche Fehlermeldung fast unmittelbar danach wieder.
Anruf beim Depot.
Dann muss Gerät 1 abgeholt werden.
Gesagt, getan.
Geschätzt 6 Wochen später kommt das Gerät wieder.
Und eine Rechnung fürs Abholen und Bringen. Jeweils 152 Euro.
Mainz ist 40 km entfernt.
Fahrtzeit 30 Minuten. Insgesamt also 1 Stunde. 304 Euro. Das Aufstellen dauerte 2 Minuten. Sagen wir 5 Minuten.
Szenenwechsel.
Erneuerung einer Kunststoff-Restauration an Zahn 37 vor Endo. Großer Defekt, geringe interokklusale Distanz, schwierige Kontaktpunktgestaltung, sehr schwierige okklusale Verhältnisse, Behandlungszeit 75 Minuten. Honorar 181 Euro.
Am Tag danach.
Gespräch mit einem Patienten, er hat eine Firma für EDV-Schulungen, wie kommen auf Corona zu sprechen, ich berichte von meiner Referententätigkeit im Bezug auf endodontische Curricula und Arbeitskurse. „Wie machen Sie das ?“ frage ich. Die Antwort. „Wir schulen jetzt online als Alternative zu Präsenzveranstaltungen. Auch kombiniert, das heisst der Kunde kann wählen ob er vor Ort oder via Internet teilnehmen möchte.“
„Wird das angenommen ?“
„Ja, sehr. Wir sind ausgebucht.“
„Und was zahlt der Kunde für die Kursteilnahme?“
„250 Euro für einen 2 Stunden – Kurs bei 10 Teilnehmern.
Pro Teilnehmer. Und dann noch ganz einfache Kurse, für Kunden, die gar keine Ahnung von EDV haben, wie man einen Browser bedient, so was in der Art, 150 Euro pro Stunde.“
Der 10-jährige Joshua war Mitte März mit seinem Longboard gestürzt und hatte sich bei dieser Gelegenheit die Wurzel seinen rechten zentralen Schneidezahn frakturiert.
Die Erstversorgung inklusive Repositionierung und Schienung erfolgte alio loco.
Alio loco angefertigtes Röntgenbild nach Schienung des frakturierten Zahnes 11
Leider zeigten sich vier Wochen nach dem Unfall verschiedene Entzündungszeichen, die eine endodontische Intervention notwendig machten.
Beginnende Schwellung mit Rötung
Beginnende Osteolyse im Bruchspalt
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Der Neoapex wurde mittels MTA verschlossen.
In den weiteren Schritten erfolgte das Backfill mit Guttapercha und Sealer sowie der adhäsive Verschluss der Zugangskavität.
– Neoapex mit apikaler Blutung – MTA Verschluss – Guttapercha&Sealer-Backfill
Abschluss-Röntgenaufnahme
In drei Monaten ist die erste radiologische Nachkontrolle und die Schienenentfernung vorgesehen…
Wir haben uns für eine 3dimensionale Röntgendiagnostik entschieden. Die befürchteten Artefakte im DVT hielten sich in Grenzen.
Allerdings war die Beurteilung der apikalen Region am Zahn 34 schwierig. Durch die Osteosyntheseschrauben schien der Wurzelzement zumindest verletzt zu sein.
Die Lockerungsgrade und die parodontale Situation versprachen keine gute Prognose. Der Patient wünschte trotzdem einen Erhaltungsversuch.
Unsere Diagnose: 33, 34 P. apicalis, Z.n. Kieferfraktur mit Verdacht der Wurzelperforation nach Osteosynthesetherapie, 35 P. apicalis, biofilmassoziierte Gingivitis, P. marginalis adulta. VD Infektion nach Plattenosteosynthese durch Schraubenlockerung
Unser geplantes Vorgehen:
1. 33 endodontische Therapie, apikaler Verschluss mit PrRoot MTA
2. 34 endodontische Therapie, apikaler Verschluss mit PrRoot MTA, alternativ Extraktion. 35 endodontische Therapie
In Absprache mit dem betreuenden Kieferchirurgen wird die Entfernung der Osteosyntheseplatten nach der endodontischen Therapie eingeplant. Die weitere proth. Therapie wird in Absprache durch dem HZA erfolgen.
Im vorliegenden Fall, hier besprochen, haben wir mit unterschiedlichen Schwierigkeiten zu kämpfen. Zahnmedizinisch wie menschlich ist der Zahn eine Herausforderung. Zahnmedizinisch auf Grund der riesigen Knochendestruktion, das wahre Ausmaß offenbart die 3D DVT – Aufnahme. Dabei ist es nicht die bloße Ausdehnung alleine, vielmehr ist der Verlust der vestibulären Knochenlamelle das prognostisch Limitierende.
Zur Verdeutlichung der Situation, den Patienten gegenüber hat sich in vielen Jahren zahnärztlicher Tätigkeit der Vergleich mit einem Luftballon bewährt.
Ich erkläre die Situation wie folgt:
„Die vorhandene Entzündung hat die Tendenz, sich auszudehnen. Sie kennen das vom Insektenstich. Es bildet sich eine Schwellung aus. Wir haben es mit einer bakteriell bedingten Entzündung zu tun. Die im Zahn vorhandenen Bakterien und die Giftstoffe, die diese produzieren wandern durch den Zahn hindurch, treten im Bereich der Wurzelspitze aus dem Zahn heraus und bewirken eine Zerstörung des Knochens um die Wurzelspitze herum. Der harte Knochen wird durch ein weiches Gewebe aus Abwehrzellen ersetzt, eine natürliche Abwehrreaktion des Körpers. Im Röntgenbild sieht man dies ab einer gewissen Größe als dunklen Bereich, der im Laufe der Zeit zunimmt und immer größer wird.
Wie ein Luftballon, der immer größer wird, wenn man ihn aufbläst. Bis, wie in ihrem Fall zum Schluss ein riesiger Hohlraum und nur noch eine hauchdünne Hülle vorhanden ist.
Unser Ziel ist es, die Bakterien zu eliminieren.
Wenn uns das gelingt, dann schrumpft die Entzündung, fällt in sich zusammen wie ein Luftballon, aus dem man die Luft wieder herauslässt. Und wie ein riesiger Luftballon sich wieder zu einer winzigen Größe zurückentwickelt, so wird die Entzündung ganz klein werden und anschließend sogar vollkommen verschwinden.
Das funktioniert sehr gut und auch bei sehr großen Knochendefekten vorhersagbar, solange die Entzündung noch vollständig von Knochen umgeben ist.
Wenn dies nicht mehr der Fall ist, dann ändert sich die Situation drastisch.
Genau wie beim prall gefüllten Luftballon, wenn man mit einer Nadel reinsticht.
Der Luftballon platzt und wir haben schlagartig ganz andere Voraussetzungen.
In ihrem Fall ist der stark angeschwollene Luftballon in ihren Kiefer geplatzt.
Die Aussenhülle, der Knochen fehlt.
Und damit fehlt die Voraussetzung für eine geordnete Rückbildung zum Ursprungszustand.
Das heisst nicht, dass es in ihrem Fall nicht doch vollständig heilen kann. Wir haben solche Abheilungen in der Vergangenheit immer wieder dokumentiert.
Aber – wir können keine Prognose abgeben.
Wir können es nur versuchen und abwarten, was passiert.
Letztendlich treffen Sie die Entscheidung, ob Sie einen solchen Versuch des Zahnerhaltes wagen wollen, oder ob sie sich von vorne herein gegen den Zahn entscheiden und für einen Zahnersatz entscheiden.“
Es folgt die Aufklärung, die Behandlungsalternativen betreffend.
Was sind die Alternativen ?
Ich sehe sowohl die Implantation wie auch die WSR in der gegenwärtigen Situation als problematisch an. Bei der Implantation ist die Ausgangssituation, den Knochen betreffend als ungünstig anzusehen. Und die WSR birgt die Gefahr der Devitalisierung des Zahnes 12, der bislang sofort und eindeutig positiv auf den Sensibilitätstest mittels Kältespray reagiert.
Mein Ziel wäre es deshalb, durch eine Wurzelkanalbehandlung dafür zu sorgen,
das
der Zahn im Mund bleiben kann
Sie keine Schmerzen und keine eitrige Entzündung mehr erleiden.
sich der Knochen vollständig oder zumindest teilweise wieder regeneriert. Auch eine teilweise Knochenneubildung wäre ein Erfolg, weil es die Chancen der Implantation erhöht und die Risiken der Wurzelspitzenresektion reduziert.
Wie die nachfolgenden Röntgenbilder zeigen, hat die Patientin sich entschlossen , den Versuch der Zahnerhaltes zu wagen.
Auch ich bin das Wagnis eingegangen, die Behandlung durchzuführen.
Wagnis nicht wegen des Falles, da hatte ich schon größere Defekte erfolgreich therapiert, sondern wegen der „besonderen“ Patientin, die uns im Falle des Scheiterns vermutlich die Hölle heiss machen würde.
Was, wenn sie Schmerzen oder einen erneuten Abszess bekäme?
In ihrem Urlaub, fernab der Heimat und unseren Zugriffsmöglichkeiten.
Wie würde Sie reagieren?
Und würde Sie sich noch an die Inhalte unseren langen Erstuntersuchung und unseres langen Aufklärungsgespräches (allein über 30 Minuten für Letzteres) erinnern ?
Gäbe es Juristische Konsequenzen? Jameda Hass-Kommentare ?
Letztendlich verlief die Erstbehandlung unkompliziert, wenn man davon absieht, dass die Patientin ihre Termine wiederholt kurzfristig absagte oder verschob.
Oder nicht einhalten konnte.
Grundvoraussetzung für mich, eine Therapie solch großer bakteriell induzierter Knochendefekte betreffend, ist die lange Liegedauer der medikamentöser Einlage (16 Wochen) Und für mich kommt aus der jahrelangen extrem positiven Erfahrung heraus hier nur Metapex in Frage. In der abschliessenden kritischen Bewertung werde ich zu gegebener Zeit ( der Fall ist noch nicht abgeschlossen, demnach keine Sonntags- Fall, im Gegenteil eine Trapeznummer- Endo (ohne Sicherheitsnetz) auf die „Zysten“ – Problematik und auf den Problemkreis „Extraradikuläre Infektion“ detailliert eingehen.
Bis dahin sei angemerkt, daß 7 Monate später sich die Patientin erneut bei uns vorstellte. Das angefertigte Kontrollröntgenbild zeigt bei optimistischer Interpretation einer Verbesserung der Knochensituation, diese Einschätzung ist vielleicht aber auch nur unserem Wunschdenken geschuldet.
Die Patientin war in all der Zeit beschwerdefrei.
Wie sollte man weiter verfahren ?
p.s: In den Kommentaren tauchte die Frage auf, ob ich die Patienten in solchen Fällen über das Vorhandensein einer Zyste aufkläre. Aus aktuellem Anlass kann ich an dieser Stelle anführen, dass es sich im vorliegenden Fall auf gar keinen Fall um eine Zyste handeln kann.
Woher ich das weiss?
Darüber hat mich der Kollege im Wirtschaftlichkeits-Beratungsgespräch Anfang März umfassend belehrt. Ich werde in einem weiteren Beitrag zur Wirtschaftlichkeitsprüfung nächste Woche berichten.
Trotz mehrfacher endodontischer Massnahmen des überweisenden Kollegen blieb das klinische Bild an diesem 26 unverändert: es bestand eine disto-bukkale Fistelung und eine deutliche palpatorische Druckdolenz.
Klinisch imponierten sowohl zwischen 26 und 27 als auch zwischen 27 und 28 stark erhöhte parodontale Sondierungstiefen.
Das präoperative DVT zeigte einen sehr starken vertikalen Knochenabbau und eine interradikluäre Lyse an 26 und 27.
Angesichts des erheblichen parodontalen Abbaus distal des 27 erschien mir eine rein endodontische Ursache als eher unwahrscheinlich. Um eine Reinfektion im distobukkalen Kanalsystem zu vermeiden, wich ich von meinem Standardvorgehen bei aktiven Fistelungen ab und obturierte DB bereits in der ersten Behandlungssitzung.
Zum zweiten Termin 4 Wochen später waren die klinischen Symptome vollkommen abgeklungen.
Erfreulich, wie sich die knöcherne Situation 9 Monate später darstellte. Nach der Entfernung des 28 hatte sich der Knochen an 27 interradikulär wieder vollständig eingefunden.
Das 2D-Bild täuscht jedoch über den immer noch bestehenden parodontalen Defekt distal des 27 hinweg, wenngleich sich die bukkale Lamelle wieder vollständig regenerieren konnte. Die Chancen für eine regenerative parodontale Massnahme sind somit erheblich verbessert worden.
Interessant – wie immer -was das 3D-Bild im Vergleich zum 2D-Bild zeigt.
(Reuters) – When the first cases of the new coronavirus surfaced in Ohio’s prisons, the director in charge felt like she was fighting a ghost.
“We weren’t always able to pinpoint where all the cases were coming from,” said Annette Chambers-Smith, director of the Ohio Department of Rehabilitation and Correction. As the virus spread, they began mass testing.
They started with the Marion Correctional Institution, which houses 2,500 prisoners in north central Ohio, many of them older with pre-existing health conditions. After testing 2,300 inmates for the coronavirus, they were shocked. Of the 2,028 who tested positive, close to 95% had no symptoms.
“It was very surprising,” said Chambers-Smith, who oversees the state’s 28 correctional facilities.
As mass coronavirus testing expands in prisons, large numbers of inmates are showing no symptoms. In four state prison systems — Arkansas, North Carolina, Ohio and Virginia — 96% of 3,277 inmates who tested positive for the coronavirus were asymptomatic, according to interviews with officials and records reviewed by Reuters. That’s out of 4,693 tests that included results on symptoms.
The numbers are the latest evidence to suggest that people who are asymptomatic — contagious but not physically sick — may be driving the spread of the virus, not only in state prisons that house 1.3 million inmates across the country, but also in communities across the globe. The figures also reinforce questions over whether testing of just people suspected of being infected is actually capturing the spread of the virus.
“It adds to the understanding that we have a severe undercount of cases in the U.S.,” said Dr. Leana Wen, adjunct associate professor of emergency medicine at George Washington University, said of the Reuters findings. “The case count is likely much, much higher than we currently know because of the lack of testing and surveillance.”
Some people diagnosed as asymptomatic when tested for the coronavirus, however, may go on to develop symptoms later, according to researchers.
The United States has more people behind bars than any other nation, a total incarcerated population of nearly 2.3 million as of 2017 — nearly half of which is in state prisons. Smaller numbers are locked in federal prisons and local jails, which typically hold people for relatively short periods as they await trial.
State prison systems in Michigan, Tennessee and California have also begun mass testing — checking for coronavirus infections in large numbers of inmates even if they show no sign of illness — but have not provided specific counts of asymptomatic prisoners.
Tennessee said a majority of its positive cases didn’t show symptoms. In Michigan, state authorities said “a good number” of the 620 prisoners who tested positive for the coronavirus were asymptomatic. California’s state prison system would not release counts of asymptomatic prisoners.
Each state manages multiple prison facilities. Ohio, for instance, has 49,000 prisoners in 28 facilities. A total 3,837 inmates tested positive for the coronavirus in 15 of those facilities. But the state has not yet provided results on symptoms for 1,809 of them and did not identify the total number of tests conducted across the prison system.
Arkansas and Tennessee have also taken a targeted approach by conducting mass testing in several of their facilities. Michigan, North Carolina, California and Virginia have started with one facility each.
Most state prisons did not provide the age or other demographic details of those who tested positive for the coronavirus, which has killed more than 200,000 people globally, including more than 53,000 in the United States.
Ein jeder von uns hat sicher eine oder mehrere Vorgehensweisen, wenn es um die mechanische Aufbereitung star und multiplanar gekrümmter Kanalsysteme geht.
Ich möchte heute eine meiner Techniken vorstellen.
Die Ausgangssituation:
Anbehandelter Zahn 26, nicht aufbereitete MB1 und MB2, Verdacht auf Perforation im Pulpakammerboden.
Im präoperativ angefertigten DVT konnte eine Perforation ausgeschlossen werden. MB1 und MB2 lagen weit mesial unter der medialen Randleiste. Die klinisch anzutreffende Situation – neben MB2 zeigte sich zunächst noch ein möglicher MB3 – war ebenfalls präoperativ zu erkennen. Ab dem oberen Wurzeldrittel konnte nur noch ein MB2 nach apikal verfolgt werden. Es lagen getrennte Foramina für MB1 und MB2 vor.
Mit diesen Eckpunkten versehen war meine Feilenabfolge klar:
ProFile 15/04, 20/04, 15/06 in 21 mm. Warum die kurzen? Die präoperativ bestimmte Arbeitslänge von 20,5 bis 21 mm kann mit diesen, verwendet man wie ich die Silikonstopps, nicht aufbereitet werden. Die kurzen Instrumente lassen sich besser in die Zugangskaität einbringen und können den initialen Kanalabschnitt der weit mesial gelegenen Kanäle MB1 und MB2 achsengerechter aufbereiten, als es mit den 4 mm längeren Feilen möglich wäre. Zudem habe ich eine bessere taktile Rückmeldung, wie sich das Instrument nach apikal vorarbeitet. Auf ein Scouten habe ich aufgrund des Ausschlusses einer lateralen Verzweigung oder einer Kommunikation verzichtet.
Nunmehr beobachte ich das Vorarbeiten der Instrumente auf meine zuvor bestimmte Ziellänge. Ein Sicherheitsbehalt von je nach Fall 0,5 bis 1 mm ist dabei berücksichtigt. Praktisch bleibe ich vor der ersten endometrischen Messung mit einer ISO 008 der späteren Arbeitslänge bis zu einem Querschnitt von 20/04 fern.
Ist die Arbeitslänge bestimmt und mit einer PF 20/04 erreicht gibt es im Aufbereitungsweg eine Weggabelung: Geht die 27=4 und 15/06 geschmeidig auf die Arbeitslänge, so kommt in den sehr gekrümmten Kanälen eine HyFlex 15/04 zum Einsatz. Warum keine 20/04 oder gar 25/04? weil die 20/04 ProFile keine mit der HyFlex 20/04 identische Aussenmasse aufweist. Die ProFile 10/04 ist geringfügig schmaler. Also einen Schritt zurück und mit 15/04 HF auf Arbeitslänge. Dann 20/04 Hyflex. Geschmeidig auf Arbeitslänge?
Diese, an die „variable tip variable taper-Technik“ (die Älteren erinnern sich vielleicht noch) angelehnte Technik sorgt zusammen mit der Flexibilität der HyFlex-Instrumente dafür, dass die Originalkrümmung sehr gut behalten werden kann.
Bei dieser Art von Krümmungen – auch in DB gibt es apikal eine kleine rückläufige Kurve – ist zudem eine regelmässiges Rekapitulieren der Patency sinnvoll und wichtig. Mir reicht dazu eine ISO 008.
Die endometrische Anzeige, war bei DB bei der Vorbereitung der Messaufnahme nicht ganz reproduzierbar, da die als letzte eingeführte DB-Feile immer wieder Kontakt mirt den anderen, schon inserierten Feilen hatte. Nach erneuter Einzelprüfung wurde die AL um 0,5 mm verlängert und mehrfach endometrisch bestätigt. Den Unterschied erkennt man an DB zwischen der Messaufnahme und der Einprobe der Masterpoints.
Dem Patienten wurde angeraten sich bei uns vor zu stellen. Eine Überweisung hatten wir nicht.
Klinisch zeigte sich ein Zustand nach Inzision eines Abszesses Regio 32-34 mit Pusaustritt. Die Schwellung und die Beschwerden waren, laut Aussage des Patienten zurück gegangen.
Am Zahn 34 imponierte eine multiple Fistelung und im gesamten UK Bereich eine plaque-assoziierte Gingivitis.
Das OPTG zeigt mehrere Osteosyntheseplatten im Unterkiefer links. Diese wurden in Folge einer Unterkieferfrakltur vor 20 Jahren inseriert. Der Patient gibt ein Taubheitsgefühl in der Lippe bis zum Kinn ca. pflauemngroße Ausdehnung im Bereich des N. mentalis seit dem Unfall an. Röntgenbilder und Unterlagen zu dem Unfall waren nicht mehr auffindbar.
Die Sensibilitätsprüfung der Zähne 31-35 erfolgte elektronisch und auf Kälte. Die Ergebnisse waren durchweg negativ.
Die Zähne 32, 33, 35 zeigten erhöhte Sondierungstiefen und einen Lockerungsrad von I-II, 34 von II-III. Vor 2 Jahren wurde eine Osteosyntheseschraube Regio 33 von einem Oralchirurgen entfernt.
Und nun?
DVT – Stellen die Osteosyntheseplatten eine Artefaktgefahr dar, die die apikale Situation unzureichend darstellt?
Braucht´s überhaupt ein Röntgenbild???
Könnte man ketzerisch fragen.
Naja, zumindest kein neumodisches dreidimensionales für einen Routinefall wie ihn nunmal ein Oberkieferfrontzahn darstellt.
3D-Röntgen ist Übertherapie. Geldmacherei. Körperverletzung.
Das Dumme ist nur.
Wer dentale DVT´s von Berufs wegen immer wieder routinemäßig betrachtet und darüber hinaus nicht nur den zu behandelnden Zahn, sondern auch rechts und links davon schaut, der wird (eine adäquate Qualität des DVT´s vorausgesetzt) Tag für Tag eine Menge Dinge sehen, welche die konventionelle 2D- Röntgendiagnostik nicht erkennen lässt. Und das können auch jede Menge Besonderheiten oder therapierelevante Details sein an einem ach so einfachen mittleren Schneidezahn.
Apikale Aufhellungen, Wurzelresorptionen, Seitenkanäle. Und dann wäre noch die Frage der Behandlungsplanung, der prognostischen Einschätzung, unterschiedliche Therapiekonzepte betreffend.
Im vorliegenden Fall erlitt die Patientin, heute 28 Jahre alt, mit 8 Jahren einen Unfall.
Die letzten 20 Jahre blieb der Zahn klinisch unauffällig.
Vor ca. 5-6 Wochen Vorstellung beim Hauszahnarzt wegen vestibulärer Schwellung in Regio 11, 12. Dort erfolgte eine Inzision und eine antibiotische Abdeckung. Der parallel behandelnde Kieferorthopäde, bei dem die Patientin seit 3 Jahren mit einer Invisalign- Therapie anhängig ist, empfahl einen ortsansässigen endodontischen Spezialisten. Dieser riet zur Trepanation als zeitnahe Sofortmaßnahme (ein Urlaub, nicht des Behandlers, sondern der Patientin stand kurz bevor) und nachfolgender WSR.
Und jetzt (der Urlaubstermin und die damit verbundene Flugreise war noch näher gerückt) saß die Patientin (ein prototypisches Millenial-Exemplar, selbstbewusst, fordernd) bei uns zur Beratung.
Fordernd heißt in dem Zusammenhang, es handelt sich um eine Patientin, die jede Leistung und den garantierten Behandlungserfolg als selbstverständlich ansieht, aber wehe, es gestaltet sich nicht so, wie gewünscht, wie vorgestellt. Selbstverständlich möchte die Patientin auch auf die Minute genau drankommen, wenn sie selbst sich aber um 25 Minuten verspätet ist das lediglich einen knappen Nebensatz wert. Und natürlich ohne auch nur ein floskelhaftes „Tut mir leid“. Wozu auch, tut es ja auch nicht, insofern konsequent.
So, das wär geklärt. Nur damit der werte Leser im Bild ist.
Wir betrachteten zusammen das angefertigte DVT.
Und ich gebe die Frage der Patientin an das Auditorium weiter ?
Was tun?
Und worauf ist besonders zu achten?
Bei der Durchführung der Therapie, gegebenenfalls auch im Rahmen der Aufklärung vorab?
Ein Patient, zwei Prämolaren mit unterschiedlicher Ausgangssituation.
Gemeinsamkeit bestand nur hinsichtlich der Anbehandlung in einer Universitätszahnklinik.
Während die beiden Kanalsysteme des 14 im koronalen Drittel instrumentiert waren, stellten sich die weiteren Kanalverläufe als multiplanar gekrümmt und extrem obliteriert dar.
Meine Lieblingsvorgehensweise: die beinahe schon antiquiert zu bezeichnenden ProFile-Instrumente in der Abfolge 15/04, 20/04 15/06. Nach Erreichen des Foramens erfolgte die finale Aufbereitung mit HyFlex CM. Da die erste Messaufnahme zeigte, dass das in P eingebrachte Instrument (bei mir in P oder L immer eine M2-Feile) bei der Aufnahme dissoziiert worden sein könnte, wurde eine zweite Aufnahme mit um eine ISO-Größe größerer ProFile angefertigt. Mehr Durchmesser, besserer Halt.
Auch 15 wies 2 Kanalsysteme auf. Die Obturation endete am Beginn der nach mesiopalatinal verlaufenden aikalen Krümmung. Angesichts der an dieser Stelle konferierenden Kanalsystem keine Überraschung, konnte doch der apikale Kanalabschnitt erst nach „Auflösen“ der Dentinbrücke zwischen B und P instrumentiert werden. Zudem wurde die Zugangskavität nach distal erweitert. Der ebenfalls stark eingeengte apikale Kanalabschnitt konnte so wiederum mit der ProFile-Sequenz aufbereitet werden.
Zuvor wurde der merkwürdigerweise nur in P vorhandene Thermafill-Carrier mit der „Braiding-Technik“ entfernt.
COVID-19-Sterbezahlen bilden Auswirkungen der Pandemie nur unvollständig ab
Einer Untersuchung der Charité zufolge sind in der norditalienischen Gemeinde Nembro allein im März 2020 mehr Einwohner gestorben als im gesamten vergangenen Jahr. Nur rund die Hälfte der im Frühjahr verstorbenen Menschen waren jedoch als COVID-19-Todesfälle gemeldet. Die Studie unterstreicht, dass die gesundheitlichen Auswirkungen der Pandemie deutlich über die offiziellen COVID-19-Sterbezahlen hinausgehen können – und ein Blick auf die Gesamtsterblichkeit zur Einschätzung der Situation wichtig ist. Die Untersuchung ist im Fachmagazin The BMJ* veröffentlicht.
Die Lombardei in Norditalien gehört zu den am schwersten von der Coronavirus-Pandemie betroffenen Regionen in Europa. Trotz der hohen offiziellen COVID-19-Sterbezahlen zum Höhepunkt der Infektionswelle entstand vor Ort der Eindruck, dass diese Zahlen die beobachtete Belastung des Gesundheitssystems nicht vollständig erklären konnten. So auch in Nembro, einer Gemeinde mit rund 11.500 Einwohnern in der Provinz Bergamo. Um die tatsächlichen Auswirkungen der Pandemie auf das dortige Gesundheitssystem besser zu quantifizieren, hat ein Forschungsteam unter Leitung von Prof. Tobias Kurth, Direktor des Instituts für Public Health (IPH) der Charité, die lokale Sterblichkeit unabhängig von der Todesursache untersucht. Das Ergebnis der in Zusammenarbeit mit dem Mailänder Centro Medico Santagostino entstandenen Studie: Während des stärksten Infektionsgeschehens im Frühjahr 2020 starb noch einmal dieselbe Anzahl an Menschen, wie bekanntermaßen im Zusammenhang mit dem Virus verstorben waren.
Für die präzise epidemiologische Berechnung der ursachenunabhängigen Sterberate – der sogenannten Gesamtsterblichkeit – nutzten die Wissenschaftler Daten aus dem Zeitraum zwischen Anfang 2012 und Mitte April 2020, die aus mehreren Quellen stammten: dem Italienischen Statistikamt (ISTAT), dem Einwohnermeldeamt von Nembro sowie dem COVID-19-Dashboard der Lombardei. „Nembro ist ein kleiner Ort mit einer sehr stabilen Bevölkerungsstruktur und wenig Zu- oder Wegzug“, erklärt Prof. Kurth. „Zusammen mit den sehr guten Datenquellen bot er besonders geeignete Voraussetzungen für eine verlässliche deskriptive epidemiologische Analyse zu der Frage, welche Auswirkungen ein unübersichtliches Infektionsgeschehen während der COVID-19-Pandemie auf die Gesundheit der Bevölkerung haben kann.“
Der statistischen Analyse zufolge waren in den letzten Jahren in der Gemeinde für gewöhnlich etwas mehr als 100 Menschen gestorben. Beispielsweise gab es in den Jahren 2018 und 2019 insgesamt jeweils 128 bzw. 121 Todesfälle. Dagegen starben in den dreieinhalb Monaten zwischen dem 1. Januar 2020 und 11. April 2020 in Nembro 194 Personen, davon allein 151 im März. Umgerechnet ergibt das eine monatliche Gesamtsterblichkeit von rund 154 Todesfällen pro 1000 Personenjahre im März 2020 – das sind fast elfmal so viele Tote wie im März des Vorjahres, als es 14 Todesfälle pro 1000 Personenjahre gab. Der größte Anstieg der Todesfälle während der Infektionswelle wurde bei Personen ab einem Alter von 65 Jahren verzeichnet, insbesondere bei Männern. 14 der Verstorbenen waren jünger als 65 Jahre.
„Diese sehr massive Erhöhung der Sterberate im März 2020 können wir vor dem Hintergrund der sonst sehr stabilen Gesamtsterblichkeit in Nembro nur als Folge der Coronavirus-Pandemie werten“, sagt Marco Piccininni, Wissenschaftler am IPH und Erstautor der Studie. Von den während der Infektionswelle (Ende Februar bis Anfang April) gestorbenen 166 Menschen waren aber nur 85 positiv auf das Coronavirus getestet und offiziell als COVID-19-Todesfälle gemeldet worden. „Das ist eine enorme Diskrepanz, die zeigt: Die Folgen der Pandemie für die Gesundheit der Bevölkerung in Nembro waren deutlich gravierender, als die gemeldeten COVID-19-Sterbefälle andeuten“, erklärt Piccininni. Die Gründe für diese Diskrepanz sehen die Autoren der Studie hauptsächlich in zwei Faktoren: Zum einen ist es wahrscheinlich, dass nicht alle Coronavirus-Infizierten als solche erkannt wurden – etwa weil das Testmaterial knapp war und nicht alle Verdachtsfälle labordiagnostisch getestet wurden. Ein zweiter Grund könnte darin liegen, dass Menschen mit anderen Erkrankungen schlechteren Zugang zur Krankenversorgung hatten: entweder weil die Kapazität des Gesundheitssystems schon durch COVID-19-Fälle ausgeschöpft war oder weil sie aus Sorge vor einer Infektion das Krankenhaus nicht aufsuchen wollten.
„Für eine präzise Abschätzung der gesundheitlichen Auswirkungen der Pandemie dürfen wir also nicht ausschließlich auf die bestätigten COVID-19-Sterbezahlen schauen“, betont Prof. Kurth. „Um vor Ort die geltenden Eindämmungsmaßnahmen besser an die Situation anpassen zu können, sollten zusätzlich aktuelle Daten zur regionalen Gesamtsterblichkeit berücksichtigt werden. Leider sind Daten zur Gesamtsterblichkeit nicht überall zeitnah abrufbar. Ich begrüße, dass vorläufige Daten für Deutschland seit Kurzem zur Verfügung stehen.“
*Piccininni M, Rohmann JL et al., Use of all cause mortality to quantify the consequences of covid-19 in Nembro, Lombardy: descriptive study. BMJ 2020;369:m1835. doi: 10.1136/bmj.m1835
Infektionswelle in Nembro
Nembro meldete Ende Februar die ersten Coronavirus-Fälle, ergriff erste Maßnahmen zur Kontaktbeschränkung und wurde am 8. März Teil einer sogenannten Roten Zone, die niemand betreten oder verlassen durfte. Die Einwohner konnten ihre Wohnungen nur noch in Ausnahmefällen – wie zum Einkaufen von Lebensmitteln – verlassen. Bis zum 11. April stieg die Zahl der bestätigten Coronavirus-Infizierten auf 218. 85 von ihnen waren bis zum 16. April gestorben. Die Gesamtsterblichkeit nahm im April – vermutlich hauptsächlich durch die strengen Isolationsmaßnahmen – wieder ab.
Ende letzter Woche kontaktierte mich eine unserer treuesten Zuweiserinnen, um mich von einer Komplikation während der Behandlung eines gemeinsamen Patienten (pensionierter Allgemeinmediziner) zu unterrichten.
Laut ihrer Angabe hatte sich bei der finalen Politur der frisch eingesetzten Implantatkrone der Silikonpolierer aus dem Winkelstück gelöst und sei dann in der Mundhöhle „verschwunden“.
Der Patient wurde daraufhin aufgesetzt und gebeten den Polieren mittels Wasser auszuspülen.
Leider fand sich das Objekt so nicht und es wurde von einer Ingestion ausgegangen (da ansonsten keine weiteren Symptome bestanden).
Vergleichbarer Polierer
Aufgrund seines medizinischen Hintergrundes zeigte sich der Patient stark verängstigt und veranlasste selbstständig eine zeitnahe Gastroskopie zur Klärung der näheren Umstände…
Ich habe diesen Zwischenfall zum Anlass genommen mich mit der Thematik etwas eingehender zu beschäftigen.
Welches Vorgehen ist obligat? Genau welche Maßnahmen erfordert ein solcher Zwischenfall? Welche weiteren Untersuchungen sind indiziert ?
Ein Blick in die Literatur bringt Aufklärung:
In dem Artikel: „Aspiration und Verschlucken von Fremdkörpern“ von Zitzmann et al (Schweiz Monatsschr Zahnmed, Vol 110: 6/2000) heißt es dazu:
Verschlucken von Fremdkörpern
Während einige verschluckte Fremdkörper akuten Handlungsbedarf erfordern, ist bei anderen Objekten ein eher zurückhaltendes Vorgehen indiziert.
Die Entscheidung, ob die Entfernung des Fremdkörpers notwendig wird, hängt im Wesentlichen ab von der Grösse, der äusseren Form, der Art des Objektes und seiner Lokalisation.
Da scharfe, spitze und lange Objekte vielfach die Kurvaturen des Duodenums nicht passieren können, sich dort verkeilen und Perforationen verursachen, ist die rechtzeitige Entfernung dieser Objekte unbedingt vorzunehmen.
Bei Erwachsenen ist die Endoskopie ab einer Objektlänge von etwa 10 cm, bei Kindern ab 6 cm, indiziert.
Stumpfe oder gerundete Objekte, deren Durchmesser 2,5 cm überschreiten, sollten ebenfalls durch Gastro-Duodenoskopie entfernt werden, da sie möglicherweise den Pylorus nicht passieren können. Wird das sofortige Entfernen des Fremdkörpers ver- säumt und kommt es zur Impaktion des Objektes, so können Wochen oder sogar Jahre vergehen, bis Symptome auftreten, die von frühzeitiger Sättigung und postprandialem Erbrechen bis hin zu Gewichtsverlust reichen. Auch die Impaktion im Bereich des Ösophagus, der 4 physiologische Verengungen (oberer Ösophagus-Sphinkter, Kompression durch den Aortenbogen und durch den linken Hauptbronchus, Zwerch- fell-Durchtritt) als mögliche Impaktionsstellen aufweist, indiziert die Entfernung des Fremdkörpers.
Die Komplikation kann sogar zur Notfallsituation eskalieren, wenn das Objekt auf die ventral gelegene Trachea drückt.
Ist der Fremdkörper durch das Heimlich-Manöver nicht zu lösen, so ist unverzüglich die Endoskopie einzuleiten. Der Einsatz flexibler Endoskope, mit Hilfe derer Objekte bis in den distalen Bereich des Duodenums erreicht werden, erlaubt die Fremdkörper-Entfernung beim ambulanten Patienten. Die starre Endoskopie muss unter Anästhesie oder tiefer Sedierung des Patienten durchgeführt werden und kann zur Entfernung scharfer Objekte indiziert sein, um die Gefahr der Perforation zu minimieren. Hat der Fremdkörper bereits das Duodenum erreicht, so passiert das Objekt in der Regel auch den Rest des Intestinaltraktes innerhalb mehrerer Tage oder Wochen. Die röntgenologische Überwachung der Objektbewegung mittels wöchentlicher abdomi- naler Röntgenaufnahmen ist ratsam. Während dieser Zeit sollte der Patient zur Identifizierung des Objektes den Stuhl sammeln. Empfehlungen spezieller Diäten, die die Passage des Fremdkörpers unterstützen oder beschleunigen könnten, sind bislang nicht durch wissenschaftliche Daten belegt.Von der Verwendung von Abführmitteln ist unbedingt abzusehen, da die erhöhte peristaltische Kontraktion des Darms eine mögliche Perforation nur forciert. Entlang des Intestinaltraktes kann es im Bereich physiologischer oder pathologischer Verengungen zur Impaktion des Fremdkörpers in den Schleimhautfalten der Darmmukosa kommen. Häufige Impaktionsstellen sind der Pylorus, das Treitz’sche Ligament, die Ileozökalklappe, die rektosigmoidale Übergangszone und der Anus.
Ist das verkeilte Objekt mittels Rekto- bzw. Kolonoskopie nicht zu erreichen, so kann die chirurgische Intervention notwendig werden. Diese ist auch indiziert, sobald Hämorrhagien, intestinale Obstruktion oder Perforationen nachgewiesen werden. Liegt die Komplikation bereits längere Zeit zurück und wird nicht unmittelbar in Zusammenhang mit dieser gebracht, so ist die korrekte Diagnose der intestinalen Perforation vielfach erschwert und verzögert. Je nach Intensität der Kontamination des Peritonealraumes und der Abwehrbereitschaft des Patienten schreitet die Pathologie der intestinalen Perforation fort und kann zu Abszessen, generalisierter Peritonitis oder Blutungen in den Peritonealraum führen.
Das Fazit des Artikels lautet daher:
Verschwindet ein Objekt im Oropharynx, so sind mit Hilfe der radiologischen Diagnostik eine Aspiration unbedingt auszuschliessen und die notwendigen Massnahmen durch den Spezialisten zu ergreifen. Den Patienten in dieser Situation nach Hause zu entlassen, im Glauben, das Objekt sei verschluckt worden und finde seinen natürlichen Weg durch den Intestinaltrakt, ist als Unterlassung einzustufen und kann lebensbedrohliche Folgen haben.
Auch das Verschlucken von Fremdkörpern bedarf der korrekten Diagnose und erfordert – abhängig von Form und Kontur des Objektes – ein mehr oder weniger invasives Vorgehen zum Schutz des Patienten.
Nicht zuletzt aus forensischen Gründen ist eine genaue klinische, röntgenologische und administrative Verlaufskontrolle unabdingbar.
Es gilt also alles dafür zu tun, dass eine solche Komplikation möglichst vermieden wird. Zukünftig werde ich also vor dem Start eines Polierers (oder ähnlichem) dessen korrekte und eingerastete Position im Winkelstück kontrollieren.
Sollte es doch zu diesem Zwischenfall kommen empfiehlt sich dieses Vorgehen:
Bonner Forschungsteam ermittelt Sterblichkeitsrate der SARS-CoV-2-Infektion
Der Kreis Heinsberg in Nordrhein-Westfalen gilt als Brennpunkt für das neuartige Coronavirus SARS-CoV-2. Nach einer Karnevalssitzung kam es dort zu einer in Deutschland frühen und massenhaften Ausbreitung des Erregers. Im Rahmen der Studie hatte ein Forschungsteam um Prof. Dr. Hendrik Streeck und Prof. Dr. Gunther Hartmann von der Universität Bonn in der Ortschaft Gangelt eine große Zahl von Einwohnern befragt, Proben genommen und analysiert. Dabei wurde unter anderem erstmals die Sterblichkeitsrate der Infektion genau bestimmt. Die Ergebnisse der Studie sind vorab veröffentlicht worden und werden nun der Wissenschaft und der Öffentlichkeit vorgestellt. Eine Publikation in einem Fachjournal mit Peer-Review-Verfahren folgt.
Prof. Dr. Hendrik Streeck, Direktor des Instituts für Virologie am Universitätsklinikum Bonn Im Zentrum der Studie steht die Sterblichkeitsrate der Infektion (sog. Infektionssterblichkeit, infection fatality rate, IFR), die den Anteil der Todesfälle unter den Infizierten angibt. Diese muss von der Fallsterblichkeit unterschieden werden (case fatality rate, CFR). Die IFR ist aus verschiedenen Gründen der verlässlichere Parameter, und dessen Bestimmung wird international für SARS-CoV-2 gefordert. „Mit unseren Daten kann nun zum ersten Mal sehr gut geschätzt werden, wie viele Menschen nach einem Ausbruchsereignis infiziert wurden. In unserer Studie waren das 15 Prozent für die Gemeinde Gangelt. Mit der Gesamtzahl aller Infizierter kann die Infektionssterblichkeit (IFR) bestimmt werden. Sie liegt für SARS-CoV-2 für den Ausbruch in der Gemeinde Gangelt bei 0,37 Prozent“, sagt Studienleiter Prof. Dr. Hendrik Streeck, Direktor des Instituts für Virologie am Universitätsklinikum Bonn. Mit der IFR lässt sich anhand der Zahl der Verstorbenen auch für andere Orte mit anderen Infektionsraten abschätzen, wie viele Menschen dort insgesamt infiziert sind. Der Abgleich dieser Zahl mit der Zahl der offiziell gemeldeten Infizierten führt zur sogenannten Dunkelziffer. Diese ist in Gangelt rund fünffach höher als die offiziell berichtete Zahl der positiv getesteten Personen. Legt man für eine Hochrechnung etwa die Zahl von fast 6.700 SARS-CoV-2-assoziierten Todesfällen in Deutschland zugrunde, so ergäbe sich eine geschätzte Gesamtzahl von rund 1,8 Millionen Infizierten. Diese Dunkelziffer ist um den Faktor 10 größer als die Gesamtzahl der offiziell gemeldeten Fälle (162.496 am 03.05.2020, 07:20 Uhr).
Prof. Dr. Gunther Hartmann, Leiter des Instituts für Klinische Chemie und Klinische Pharmakologie am Universitätsklinikum Bonn „Die Ergebnisse können dazu dienen, Modellrechnungen zum Ausbreitungsverhalten des Virus weiter zu verbessern – bislang ist hierzu die Datengrundlage vergleichsweise unsicher“, sagt Co-Autor Prof. Dr. Gunther Hartmann, Leiter des Instituts für Klinische Chemie und Klinische Pharmakologie am Universitätsklinikum Bonn und Sprecher des Exzellenzclusters ImmunoSensation. Die Studie gibt auch wichtige Hinweise für weiterführende Forschung zu SARS-CoV-2, etwa zum Infektionsrisiko in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht und Vorerkrankungen, zum höheren Schweregrad der Erkrankung unter den besonderen Bedingungen eines massiven Infektionsereignisses wie in Gangelt, oder zum Infektionsrisiko innerhalb von Familien.
20% der COVID-19 Infektionen verlaufen asymptomatisch
Auch die Symptombeschreibung ist ein Aspekt der Studie. Der für diese Infektion auffälligste Symptomkomplex ist der von Prof. Streeck zuvor beschriebene Geruchs-und Geschmacksverlust. Weiterhin zeigten in Gangelt insgesamt 22 Prozent von allen Infizierten gar keine Symptome. Es fiel auf, dass Personen häufiger Symptome hatten, die an der Karnevalssitzung teilgenommen haben. „Um herauszufinden, ob hier die körperliche Nähe zu anderen Sitzungsteilnehmern und eine erhöhte Tröpfchenbildung durch lautes Sprechen zu einem stärkeren Krankheitsverlauf beigetragen haben, planen wir weitere Untersuchungen in Kooperation mit Spezialisten für Hygiene“, führt Prof. Hartmann aus.
„Dass offenbar jede fünfte Infektion ohne wahrnehmbare Krankheitssymptome verläuft, legt nahe, dass man Infizierte, die das Virus ausscheiden und damit andere anstecken können, nicht sicher auf der Basis erkennbarer Krankheitserscheinungen identifizieren kann“, meint Prof. Martin Exner, Leiter des Instituts für Hygiene und öffentliche Gesundheit und Co-Autor der Studie. Dies bestätige die Wichtigkeit der allgemeinen Abstands- und Hygieneregeln in der Corona-Pandemie. „Jeder vermeintlich Gesunde, der uns begegnet, kann unwissentlich das Virus tragen. Das müssen wir uns bewusst machen und uns auch so verhalten“, sagt der Hygiene-Experte.
In den untersuchten Mehrpersonen-Haushalten war das Risiko für die Ansteckung einer weiteren Person überraschend gering. „Die Infektionsraten sind bei Kindern, Erwachsenen und Älteren sehr ähnlich und hängen offenbar nicht vom Alter ab“, sagt Prof. Streeck. Es gebe auch keine signifikanten Unterschiede zwischen den Geschlechtern.
Insgesamt 919 Teilnehmer aus 405 Haushalten
Insgesamt 600 zufällig ausgewählte Haushalte in Gangelt wurden angeschrieben und gebeten, an der Studie teilzunehmen. 1007 Studienteilnehmer aus 405 Haushalten wurden vom 30. März bis 6. April sechs Wochen nach dem Ausbruch der Infektion in Gangelt befragt und getestet. Die Wissenschaftler nahmen Rachenabstriche und Blutproben. In der Akutphase der Infektion in den ersten ein oder zwei Wochen ist der PCR-Test, der den „genetischen Daumenabdruck“ von SARS-CoV-2 erfasst, sehr zuverlässig. Zwei oder drei Wochen nach der Infektion bildet das Immunsystem sogenannte Antikörper gegen das Virus, die der ELISA-Test (Euroimmun) erkennt. „Durch die Kombination von PCR- und ELISA-Test können wir sowohl akute als auch abgelaufene Infektionen erfassen“, sagt Hartmann. Vorstudien zeigten, dass der ELISA-Test sich in etwa einem Prozent der durchgeführten Untersuchungen „irrt“ und fälschlicherweise eine durchgemachte Infektion anzeigt. „Bei einem hohen Prozentsatz an Infizierten wie in Gangelt tritt dieser messtechnische Unsicherheitsfaktor in den Hintergrund“, erklärt Hartmann. Bei aktuell geplanten Deutschland-weiten Studien mit einer geschätzten Infektionsrate von etwa ein bis zwei Prozent sei dieser messtechnische Unsicherheitfaktor jedoch ein Problem.
Welche Schlüsse aus den Studienergebnissen gezogen werden, hängt von vielen Faktoren ab, die über eine rein wissenschaftliche Betrachtung hinausgehen“, sagt Prof. Streeck. „Die Bewertung der Erkenntnisse und die Schlussfolgerungen für konkrete Entscheidungen obliegen der Gesellschaft und der Politik.“
In der Corona-Pandemie gelten auch beim wissenschaftlichen Publizieren andere Regeln als sonst: Renommierte wissenschaftliche Journale verlangen, dass bei der Einreichung von Arbeiten zum Thema COVID-19 das jeweilige Paper zunächst auf einem Preprint Server hochgeladen und so unverzüglich vorab der Wissenschaft und den Gesundheitsbehörden zugänglich gemacht wird (siehe: https://wellcome.ac.uk/coronavirus-covid-19/open-data). Erst dann findet das weitere Publikationsverfahren mit einer Überprüfung durch Experten im sog. Peer Review statt.
Publikation: Infection fatality rate of SARS-CoV-2 infection in a German community with a super-spreading event Hendrik Streeck, Bianca Schulte, Beate M. Kümmerer, Enrico Richter, Tobias Höller, Christine Fuhrmann, Eva Bartok, Ramona Dolscheid, Moritz Berger, Lukas Wessendorf, Monika Eschbach-Bludau, Angelika Kellings, Astrid Schwaiger, Martin Coenen, Per Hoffmann, Birgit Stoffel-Wagner, Markus M. Nöthen, Anna-Maria Eis-Hübinger, MartinExner, Ricarda Maria Schmithausen, Matthias Schmid and Gunther Hartmann
Prof. Hendrik Streeck: „Im Zentrum der Studie steht die Infection Fatality Rate (IFR), die den Anteil der Todesfälle unter den Infizierten angibt. Aus den Daten wurde weltweit erstmalig errechnet, dass die IFR von SARS-CoV-2 bei 0,37% liegt. Je nach mathematischen Korrekturverfahren schwankt sie zwischen 0,24% und 0,43%. Bei etwa 15 Prozent aller untersuchten Personen wurde eine Infektion mit SARS-CoV-2 nachgewiesen. Die bisher bekannte Infektionsrate in der Gemeinde Gangelt lag bei 3%. Dies bedeutet, dass fünf Mal so viele Personen in der Gemeinde Gangelt infiziert waren, wie ursprünglich ermittelt. Es wurden neben Einzelpersonen auch Haushalte untersucht um herauszufinden, ob es einen Familienclustereffekt gibt. Die Studie zeigt, dass wenn ein Haushaltsmitglied infiziert ist, die Infektionswahrscheinlichkeit für eine weitere Person abhängig von der Haushaltsgröße über dem durchschnittlichen Infektionsrisiko von 15% liegt, z.B 20% darüber bei 3-Personen Haushalten. Die Infektionsraten sind bei Kindern, Erwachsenen und Älteren sehr ähnlich und hängen offenbar nicht vom Alter ab. Außerdem gibt es in der Studie Hinweise, dass es zu schwereren Krankheitsverläufen kam, wenn die Personen Karneval gefeiert haben.“
Welche Aussagekraft haben die Ergebnisse?
Prof. Gunther Hartmann: „Die Dunkelziffer ist nur auf die Gemeinde Gangelt zu beziehen. Jedoch: Die von uns bestimmte Letalität mit dem Fehlerbereich der Berechnung ist eine Eigenschaft des Virus. Dadurch kann man zum Beispiel mit einem gewissen Fehlerbereich hochrechnen, wie viele Menschen infiziert sein können. Legt man für eine Hochrechnung etwa die Zahl von 6.700 Todesfällen in Deutschland zugrunde, die mit SARS-CoV-2 zusammenhängen, ergibt sich die Zahl von 1,8 Millionen Infizierten. Die Daten können dazu dienen, Modellrechnungen zum Ausbreitungsverhalten des Virus zu verbessern. Bislang war hierzu die Datenlage sehr unsicher.“
Was sagen Sie zu der in den Medien geäußerten Kritik an der Studie?
Diskussionen und auch Kritik sind ein wesentlicher Teil des wissenschaftlichen Erkenntnisprozesses. Zu der vom SWR verbreiteten Kritik sagt das Forschungsteam: In der Arbeit wird die Infection Fatality Rate (IFR) für den Ort Gangelt bestimmt, nicht für Deutschland. Das von uns errechnete Konfidenzintervall für die IFR in Gangelt ist korrekt. Eine Berechnung des Konfidenzintervalls für die IFR in Gesamtdeutschland müsste zusätzliche statistische Unsicherheiten einbeziehen. Dies war jedoch nicht Ziel der Arbeit und wurde von den Autoren auch nicht als solches formuliert. Bei der im Diskussionsteil der Arbeit aufgeführten Zahl von 1,8 Millionen Infizierten handelt es sich um eine rein theoretische Beispiel-Hochrechnung, die auch ganz klar als solche gekennzeichnet ist. Die Breite des Konfidenzintervalls für die IFR in Gangelt hat keinen Einfluss auf die Beispielberechnung der Zahl 1,8 Millionen. Sie hätte höchstens einen Einfluss auf ein mögliches Konfidenzintervall für die 1,8 Millionen, also auf die Schwankungsbreite der „Punkt“-Schätzung 1,8 Millionen. Eine solche Schwankungsbreite wird im Paper aber nicht aufgeführt. Insofern existieren auch keine Widersprüche in der Arbeit.
Kontakt für die Medien: Dr. Andreas Archut Dezernat für Hochschulkommunikation Universität Bonn Tel.: 0228/73-7647 E-Mail: kommunikation@uni-bonn.de
Angeregt durch einen Artikel von Tomas Lang habe ich über einen Spritzschutz für unser ZEISS Pro Ergo OP- Mikroskop nachgedacht.
Dieser sollte
nicht nur den Behandler, sondern gleichermaßen auch die Assistenz schützen
Nicht/wenig stören
Leicht zu montieren sein, idealerweise ohne Modifikationen am OPM
Leicht zu entfernen sein, idealerweise während der Behandlung variierbar
Gut/einfach zu reinigen
kostengünstig
Herausgekommen ist das nachfolgende Produkt. Die Fotos zeigen den Aufnehmer für das Assistenz- Modul, der Schutz für die Behandler-Seite wird mit Hilfe eines Stegs montiert. Befestigt wird die gesamte Konstruktion am Strahlenteiler. An- und Abbau nehmen nur ein paar Sekunden in Anspruch. Die Visiere (Klarsichtfolie aus dem Bürobedarf DIN A3) können individuell von Behandler/Assistenz auf die eigenen Belange hin zugeschnitten werden. Sie werden mit Druckknöpfen befestigt, die Lochung erfolgt mittels einer in jeder Praxis vorhandenen geraden chirurgischen Schere. Der Drehknopf dient dazu, das Visier auf der Assistenz- Seite ins Behandlungsfeld rein und rauszuklappen. So kann man beim Arbeiten mit Spraynebel, das Visier weitestmöglich absenken, für die Assistenz in der Regel kein Problem, weil beim Präparieren mit dem Winkelstück ihre Arbeit eine eher statische ist. Klassisches Berufsbild bis in die 80er hinein. Sauger halten und sich langweilen. Was bin ich froh, dass diese Zeiten vorbei sind. Geht es dann an die eigentliche Endo mit vielen Instrumentenwechseln, kann man das Visier hochklappen, so dass es nicht mehr stört.
Wir arbeiten seit 2 Wochen damit und können berichten, dass sich erstaunlich wenig Beeinträchtigungen ergeben, wenn man bereit ist, das Gerät als solches zu akzeptieren. Wir kommen überraschend gut damit zurecht und werden es sicherlich eine ganze Zeit lang erst einmal am Mikroskop behalten.
Die obigen Bilder zeigen die 7. Generation, denn die zugrundeliegende Idee erhält fortlaufende Änderungen und Anpassungen, die sich aus dem täglichen Arbeiten ergeben und so sukzessiv zu einer Verbesserung führen.
Angefangen hat es so.
Und hier die gute Nachricht für alle WURZELSPITZE Plus – Unterstützer.
Wir haben uns entschieden, allen ZEISS Pro Ergo-Nutzern, die es wünschen, diese Schutzschild- Konstruktion zukommen zu lassen.
Kostenlos.
Wir übernehmen die Produktionskosten, Verpackung, Porto.
Als Dank für die Unterstützung dieser Plattform.
Nur die Schutzfolie als Verbrauchsmaterial muss noch von der Praxis besorgt werden, dann kann es losgehen. Wer möchte, der möge bitte seinen Name und seine Postanschrift unter „Kommentare“ eintragen.
p.s.: Und das hier könnte die nächste Evolutionsstufe darstellen. Modifiziert für das Arbeiten mit dem OPM.
Die Ausgangssituation dieses 11 war 3 Monate nach einer schweren Intrusionsverletzung mehr als ungünstig. Nach chirurgischer Reposition kam es aufgrund der Pulpanekrose rasch zu einer infektionsbedingten externen Wurzelresorption. Der kleine Patient war zum Unfallzeitpunkt fast 8 Jahre alt gewesen.
Umso erfreulicher, dass 10 Monate nach Abschluss der Behandlung keine Anzeichen einer apikalen Pathologie vorhanden sind und die Resorption arretiert erscheint. Der Klopfschall des 11 ist physiologisch und die Beweglichkeit des Zahnes im Vergleich zum 21 nicht erhöht.
Die weiteren Recalls werden zeigen, ob das Primärziel, den Zahn bis zu einem Zeitpunkt zu erhalten, an dem eine prothetische oder gar implantologische Versorgung möglich ist, erreicht werden kann.
Wer hat sich dieses Röntgenbild vom Dienstag dieser Woche genauer angeschaut ?
Mich würde nämlich interessieren, wie man hier verfahren sollte.
Eigentlich würde mich sogar vor allem interessieren, was sieht man hier?
Ohne DVT. So wie wir es ja die letzten100 Jahre in der Zahnmedizin auch geschafft haben. Insbesondere bei Frontzähnen, die ja keine besondere Anatomie aufweisen. Am Dienstag werde ich über der Fall berichten, also los, überschüttet mich mit euren Mutmaßungen und Therapievorschlägen.
Obgleich horizontale Wurzelfrakturen zu den sehr seltenen Zahnverletzungen zählen scheinen Patienten mit dieser Unfallart in dieses Jahr vermehrt den Weg in unsere Praxis zu finden.
Heute möchte ich Ihnen die Situation der 17-jährigen Magdalena vorstellen. Das junge Mädchen erlitt vor einigen Wochen im Badezimmer eine vasovagale Synkope und stürzte in der weiteren Folge.
Das Resultat dieses Traumas verdeutlicht das alio loco angefertigte Röntgenbild.
Der initial behandelnde Zahnarzt überwies die junge Patientin daraufhin in eine implantolgische Praxis der Münchner Innenstadt.
Einer der dort tätigen Implantologen schätze die Situation für eine mögliche „chirurgische Lösung“ aufgrund des Patientenalters und weiterer Begleitumstände (Diabetes Typ I, Bulämie) als sehr ungünstig ein.
Daher erfolgte die Bitte einer Zweitevaluation durch uns.
Klinisch stellte sich die Situation zwei Tage nach Trauma in unserer Praxis wie folgt dar:
Zustand nach Erstversorgung und Schienung alio loco
Zahn 11 hatte neben der „Wurzelproblematik“ auch eine unkomplizierte Kronenfraktur erlitten. Die Sensibilität des Zahnes war negativ. Die restlichen Zähne reagierten positiv auf Kältestimulation.
In der von uns angefertigten 3D-Darstellung liessen sich die Verläufe der Bruchspalten exakt beurteilen:
Covid-19 ist weit mehr als eine bloße Atemwegsinfektion. Erste Autopsie-Studien zeigen, worauf klinische Berichte bereits hindeuteten: Das neue Coronavirus greift nicht nur Lungenzellen an, sondern auch das Gefäßsystem und verschiedenste Organe.
»Wir haben sehr schwere, blutgestaute Lungen mit ausgeprägten Ödemen gesehen«, sagt Alexander Tzankov vom Universitätsspital Basel. Der Pathologe hat eine der ersten Autopsie-Studien an Covid-19-Toten durchgeführt. Was er und sein Team fanden, sei erstaunlich, berichtet der Forscher. »Überrascht haben uns auch Verschlüsse der kleinen Gefäße der Lunge, des Darms und der Nieren, die wir unter dem Mikroskop gefunden haben.«
17 Männer und 4 Frauen zwischen 53 und 91 Jahren haben Tzankov und seine Kollegen untersucht. Die Vorerkrankungen der Toten klingen typisch für die Covid-19-Risikogruppen: Alle hatten Bluthochdruck, viele Gefäßschäden (Atherosklerose), etwas weniger als die Hälfte waren Raucher, drei Viertel fettleibig, etwa ein Drittel mit Diabetes, einige mit Leber- oder Nierenschäden, drei mit der Lungenkrankheit COPD. Die Ergebnisse sind in der Zeitschrift »Histopathology« erschienen.
Die Verschlüsse der kleinen Blutgefäße seien besonders auffällig, da alle Patienten mit diesen Mikrothrombosen Gerinnungshemmer bekommen hatten. »Es muss da einen starken Stimulus gegeben haben, der Blutgerinnsel hervorgerufen hat«, sagt Tzankov. Außerdem fanden die Pathologen aus Basel bei sechs Patienten eine Ablagerung abnorm gefalteter Proteine im Herzen, die sonst erst bei Menschen ab 85 Jahren auftreten.
»Der gemeinsame Nenner all dieser Beobachtungen ist eine Schädigung der Endothelzellen«, sagt Tzankov, jener Zellen, die die Blutgefäße von innen auskleiden. Sehr ähnlich liest sich da der Bericht über drei Covid-19-Tote, den Pathologen vom Universitätsspital Zürich am 20. April im Journal »Lancet« veröffentlicht haben. Darin berichten die Autoren von »diffusen Gefäßentzündungen« in Lunge, Herz, Leber, Darm oder Nieren. Außerdem habe man »Virusmaterial in Endothelzellen« gefunden.
ACE2 als Türöffner
Zusammen deuten diese Befunde darauf hin, dass das neue Coronavirus neben der Lunge auch die Gefäße und andere Organe befallen kann. Das ist nicht abwegig. Denn Gefäß-Endothelzellen und die Zellen vieler Gewebe tragen einen Rezeptor, der sowohl dem neuen Coronavirus Sars-CoV-2 als auch seinem älteren Cousin Sars-Cov-1 als Türöffner dient: Angiotensin-Converting-Enzyme 2 oder kurz: ACE2. Das Molekül sitzt auf der Oberfläche von Lungenzellen, die das neue Coronavirus befällt. Dockt das Virus an ACE2 an, setzt das eine molekulare Kettenreaktion in Gang, die das Virus in die Zelle zieht, wo es sich dann munter vermehren kann.
Der gemeinsame Nenner all dieser Beobachtungen ist eine Schädigung der Endothelzellen(Alexander Tzankov)
ACE2 spielt aber auch noch eine ganz andere Rolle, die schwere Verläufe bei Covid-19 erklären könnte: Das Molekül ist ein Regulator im Renin-Angiotensin-System, das grob gesagt das Flüssigkeitsvolumen und den Blutdruck im Körper kontrolliert. Eines der wichtigsten Hormone in diesem Systems heißt Angiotensin II. Es verengt Blutgefäße, erhöht den Blutdruck – und damit den Lungendruck –, es erhöht die Gerinnungsneigung des Blutes, provoziert entzündliche Prozesse und führt zu Narbenbildung im Gewebe. Allesamt Effekte, die an die pathologischen Veränderungen in den Covid-19-Toten erinnern, die Tzankov und seine Kollegen beschreiben.
Ob Angiotensin II diese schädlichen Effekte im Körper entfalten kann, hängt aber von zwei Regulatoren im Renin-Angiotensin-System ab: von der Aktivität des Enzyms ACE, das Angiotensin II aus einem Vorläufer herstellt, und von der Aktivität seines Geschwistermoleküls ACE2. Das Molekül ist nämlich von Haus aus ein Enzym, das Angiotensin II schneidet und damit deaktiviert. ACE und ACE2 sind im Renin-Angiotensin-System also direkte Gegenspieler, und ihr Gleichgewicht bestimmt, wie aktiv Angiotensin II ist.
Im Jahr 2002 beschrieb eine Arbeitsgruppe um den österreichischen Arzt und Genetiker Josef Penninger, damals an der University of Toronto, erstmals die Funktion von ACE2 als negativem Regulator von Angiotensin II. Ausgerechnet im Jahr danach zeichnete sich zur Überraschung von Penningers Team ab, dass ACE2 auch der Rezeptor für das erste Sars-Virus war. »Da haben wir uns natürlich gefragt, ob die Interaktion von Sars mit ACE2 der Grund dafür sein könnte, dass das Virus so tödlich ist«, sagt Penninger, der heute an der University of British Columbia in Vancouver das Institute of Life Sciences leitet.
»Also haben wir Mäuse, die kein ACE2 herstellen konnten, an Kollegen in China geschickt und dort mit dem Sars-Virus infizieren lassen.« Und siehe da: Das Virus konnte sich in den Tieren nicht vermehren. In normalen Mäusen dagegen führte die Sars-Infektion dazu, dass das Virus die Expression von ACE2 auf der Oberfläche der Lungenzellen reduzierte. Der Grund sei sofort klar gewesen, sagt Penninger. »Das Virus bindet an ACE2 und zieht den Rezeptor dann mit in die Zelle, die es infiziert.«
»Wir denken, dass Sars-Cov-2 Endothelzellen im ganzen Körper befällt und zu einer Dysfunktion dieser Zellen führt«, sagt Tzankov. Denn eine der Hauptaufgaben von Endothelzellen ist es, das Blut flüssig zu halten. Sobald Blut nicht von diesen Zellen umgeben ist, neigt es dazu, zu gerinnen. Sind die Endothelzellen geschädigt, kann es zu jenen Mikrothrombosen kommen, die Tzankov und andere beschreiben. »Das könnte auch erklären, warum viele Covid-19-Patienten ins Nierenversagen rutschen oder Durchfall und andere Darmprobleme entwickeln«, sagt Tzankov. »Und es könnte erklären, warum das Blut von Covid-19-Patienten mit Nierenversagen oft die Dialyse- und ECMO-Geräte verstopft.« Es könnte erklären, warum immer häufiger von Patienten berichtet wird, die ohne Atemnot eine kritisch schlechte Sauerstoffsättigung des Blutes haben – und warum selbst bei manchen jungen Patienten mit Covid-19 von Schlaganfällen berichtet wird.
Hier sieht auch Tzankov einen Grund für die Anfälligkeit von älteren Menschen. »Wir deuten unsere Beobachtungen so, dass die Fähigkeit, Covid-19 zu überstehen, davon abhängt, wie gesund das Gefäßsystem ist, insbesondere die Mikrogefäße«, sagt er. Je mehr Risikofaktoren auf diese kleinsten Gefäße vor der Erkrankung eingewirkt hätten, desto geringer sei die Toleranz gegenüber dem Virus und desto eher sei mit einem schweren oder tödlichen Verlauf zu rechnen.
ACE2 als Bodyguard
Die durch das Virus geschwächte Aktivität von ACE2 steht also womöglich am Beginn einer Kaskade, die Gefäße und Organe in lebensgefährlicher Weise angreift, vor allem wenn sie vorgeschädigt sind. Da kann man auf die Idee kommen, die Enzymaktivität von ACE2 irgendwie wieder hochzufahren. Tatsächlich legen Penninger und seine Kollegen genau diesen Behandlungsansatz in ihrem Artikel in »Cell« nahe. Sie berichten, dass künstlich hergestelltes ACE2 die Infektion der gezüchteten Blutgefäße erfolgreich hemmen konnte. In Zellkultur vermochte die lösliche Form des Rezeptors namens hrsACE2 die Viruslast sogar um das 1000- bis 5000-Fache zu reduzieren. Kann ACE2 also zugleich Türöffner für das Virus sein und als Bodyguard eingesetzt werden?
Die meisten der Patienten, die ich untersucht habe, hätten noch Wochen, Monate oder sogar Jahre gelebt(Alexander Tzankov)
Ganz neu ist die Idee nicht. Tatsächlich arbeitet Penninger seit mehr als 15 Jahren an einem löslichen ACE2-Ersatz als Medikament. Schon im Jahr 2005 hatte seine Gruppe gezeigt, dass ein solcher Wirkstoff bei Mäusen mit akutem Atemwegssyndrom (ARDS) Lungenversagen verhindern kann. Im Jahr 2010 folgte der Nachweis der Wirksamkeit in Ferkeln. Auch an Menschen mit akutem ARDS wurde hrsACE2 in zwei Studien der Phase II getestet. Eine davon aus dem Jahr 2017 zeigte, dass eine Infusion von hrsACE2 keine negativen Auswirkungen auf die Sauerstoffversorgung oder die klinische Prognose hat. Außerdem reduzierte die Behandlung messbar die Konzentration von Angiotensin II und Interleukin-6 im Blut, einem wichtigen entzündungsfördernden Zellbotenstoff.
Da bietet sich ein Test bei Covid-19 geradezu an. Tatsächlich läuft aktuell eine erste Studie an 24 schwer erkrankten Covid-19-Patienten in China. Und nun beginnt eine Phase-II-Studie in Österreich, Deutschland und Dänemark, die die Sicherheit des Ansatzes prüfen soll. Insgesamt sollen 200 Covid-19-Erkrankte in der randomisierten Doppelblindstudie mit hrsACE2 behandelt werden. Dabei könnte der Wirkstoff eine doppelte Wirkung entfalten: als Rezeptor, der Viruspartikel aus der Blutbahn fischt, und als Enzym, das Angiotensin II deaktiviert.
»Man kann nie vorher wissen, ob es funktioniert«, sagt Penninger. ACE2 und das Renin-Angiotensin-System stünden aber klar im Zentrum von Covid-19. »Die Biologie und Wissenschaft sagt uns, dass hrsACE2 eines der rationalsten Medikamente ist. Es macht einfach wahnsinnig viel Sinn«, sagt Penninger. »Es wäre eine Sünde, das nicht zu testen.« Sollte sich die Behandlung als sicher erweisen, könnte die Phase-II-Studie dann so erweitert werden, dass sich die Frage nach der Wirksamkeit schnell beantworten ließe. Fällt die Antwort positiv aus, wäre auch eine Zulassung im Eilverfahren möglich.
Da ist ein gewisser Enthusiasmus verständlich – wirtschaftliche Aspekte spielen hier jedoch ebenfalls mit hinein. Hergestellt wird der Wirkstoff mit dem Namen APN01 von der Firma Apeiron aus Wien. Penninger ist Gründer, Aufsichtsratsmitglied und Shareholder von Apeiron und hat deshalb aus wissenschaftlicher Sicht einen Interessenkonflikt. Ganz allein in seinem Optimismus ist er allerdings nicht. »Also was der Penninger hier macht, das ist genial«, sagt Tzankov. »Ich habe noch keine endgültigen Ergebnisse gesehen. Aber das, was ich aus China höre, macht mir Hoffnung.«
Die pathologischen Erkenntnisse lieferten jedoch noch andere Ideen für die Behandlung von Covid-19-Patienten, sagt Tzankov. »Wir sollten versuchen, die Funktion von Endothelzellen medikamentös zu verbessern.« Leider gebe es dafür keinen spezifischen Wirkstoff. In Frage kämen aber Kandidaten wie Statine oder Stickstoff-Monoxid-Liberatoren wie Arginin. Zudem brauche es Substanzen, die die Fließeigenschaften des Blutes verbessern.
»Bei uns und in anderen intensivmedizinischen Einrichtungen wird dazu bereits Blutplasma eingesetzt«, sagt Tzankov. Das enthalte alles, was man für die Kontrolle der Blutgerinnung brauche. Hinter solchen neuen Ansätzen stehen die pathologischen Erkenntnisse, mit denen Fachleute die Mechanismen der schweren Verläufe besonders bei sehr alten Menschen erklären. Für Tzankov zeigen sie allerdings auch: »Ohne Covid hätten die meisten der Patienten, die ich untersucht habe, noch Wochen, Monate oder sogar Jahre gelebt.«
Den Fall habe ich hier und hier bereits vorgestellt.
Im letzten Artikel habe ich bewusst einen Cut gemacht. Wir freuen uns über besonders toll aussehende Röntgenbilder. Hier z.B. ein mit der medikamentösen Einlage gefüllten Kanal. Schwieriger Strukturen mit geringerem Durchmesser, wie der apikal gelegene weitere laterale Kanal zu füllen. Spannend wird es dann bei der Entfernung des Materials.
Für mich war dieser Fall besonders interessant. Erstmals habe ich Metapaste eingesetzt und wusste eigentlich nicht, wie gut entfernbar ist das Material.
Metapaste ist ein provisorischer Calciumhydroxid-Zement mit deutscher Zulassung von der Firma Meta. (Calciumhydroxid nenne ich jetzt der Einfachheit halber im Artikel CaOH.)
Der laterale Kanal zeigte ein größere horizontale Ausdehnung. Sollten Reste der Med verbleiben ist die weitere Desinfektion im Rahmen der Wurzelkanalaufbereitung ggf. auch geringer. Der laterale Kanal war in meinen Händen nicht instrumentierbar.
CaOH entferne ich mit Zitronensäure, die mit dem Eddy „bewegt“ werden.
Die SAF konnte sich bei mir nicht auf Dauer behaupten, da ich erhebliche Qualitätsmängel der Instrumente beobachten musste. Lange Zeit habe ich aber die SAF für CaOH-Enternungen favorisiert.
Ultraschall empfinde ich weniger effektiv bei der Entfernung als Schall, zumal die Arbeitslänge eingeschränkter ist durch die Starrheit und den Durchmesser der eingesetzten Feilen. Hinzu kommt die Einschränkung der Wirkung bei Wandkontakt.
In diesem Fall gelang es mir mit dem Eddy einen Großteil des CaOH zu entfernen. Die vermutlich extraradiculär liegenden Rest waren nicht entfernbar.
Nach Aufbereitung und abschließender Desinfektion haben wir thermoplastisch mit Guttapercha gefüllt und eine provisorische Krone inseriert. Diese einzupassen war fast unmöglich, da die distale Präparationsgrenze unter der Schmelzrandleiste des 46 lag und die Einschubrichtung durch 44 stark eingeschränkt wird.
In Michael Logies Zahnmed-Email- Liste wurde gestern zum ersten Mal das M – Wort genannt. M wie Metapex. Anlass war eine mittlerweile nur noch selten auftauchende CHKM – Diskussion, die, nachdem sich Rüdiger Osswald in seinen wohlverdienten Ruhestand verabschiedet hat, nur noch andeutungsweise, fast ist man versucht zu sagen, in homöopatischen Dosierungen geführt wird.
Das Schema ist aber immer noch das gleiche.
Kaum wird das Wort CHKM eingebracht, kommt fast schon reflektorisch zu nennend, von irgendwo her die Antwort, besagtes Mittel seit obsolet/nicht mehr zeitgemäß/unnötig. Fatalerweise (Anfängerfehler) am gestrigen Tage ergänzt vom Hinweis, es gäbe Besseres. Die postwendend sich anschließende Frage, was denn bitte besser sei, blieb zunächst unbeantwortet.
Wie immer.
Was sollte man auch nennen?
Nicht weil CHKM so gut ist.
Sondern vielmehr, weil die üblichen Verdächtigen auch nicht besser sind.
Wir haben Aufbereitung und WF in den letzten 30 Jahren extrem vorangebracht.
Aber was hat sich im Bereich Keimreduktion getan?
Wo sind die Innovationen ?
Wo bleibt der Durchbruch?
Machen wir uns nichts vor. Endodontische Desinfektion, das sind zumeist Konzepte, die auf Lister/Walkhoff (Phenole) zurückgehen, demnach 150 Jahre alt sind. Oder Hermann (mit einem „r“) (CaOH2) (100 Jahre) oder Schroeder (auch nicht verwandt) (Ledermix) (60 Jahre).
Uralt also. Alle drei.
Und das eine wie das andere mit Nachteilen behaftet.
Ein Patentrezept fehlt bis heute.
Und dann wurde – zum ersten Mal – Metapex erwähnt.
Ein neuer Herausforderer betritt den Ring.
Wobei, so neu ist Metapex jetzt auch nicht.
Wir haben das Material in unserer Praxis seit ca. 2009 vorrätig. Vielleicht auch schon länger.
Ich hatte es in den USA auf einer Messe kennengelernt.
Es war mir bis dato unter anderem Namen nur aus der Kinderzahnmedizin bekannt. Als Vitapex. Eine Calciumhydroxid-Jodoform-Paste, die als Milchzahn- WF- Material dient.
Und um Legendenbildung vorzubeugen möchte ich ein wenig berichten.
Was mir gut gefällt an diesem Material.
Was weniger gut ist.
Was man unbedingt beachten und was man unbedingt vermeiden sollte.
Zunächst das Gute.
Es heilt wunderbar mit Metapex. Ich erwähne gerne wieder an dieser Stelle, ich liebe apikale Aufhellungen. Warum ? Ganz einfach. Man macht seinen Job und die apikale Aufhellung verschwindet. Piff Paff Puff. Kann es einen besseren Beweis für den Erfolg und die Sinnhaftigkeit einer endodontischen Behandlung geben als eine vorhandene Knochendestruktion, die sich vollständig zurückbildet? Das dauert bei größeren Defekten eine Zeit lang und in dieser Zeit dient mir Metapex als temporäre WF. Gewissermaßen als Verschluss und Langezeitdesinfektionsmittel. Bei Letzterem müssen nämlich die 3 Platzhirsche Ledermix, Calciumhydroxid und CHKM allesamt kleinlaut passen.
12 oder 16 Wochen Wartezeit? Mit Metapex oder Vitapex kein Problem. Im Gegenteil. Es erstaunt immer wieder die rasche Knochenneubildung. Und noch etwas fällt auf. Metapex/Vitapex im periapikalen ossären Raum wird erstaunlich rasch resorbiert. Was gut ist, denn –
Das Material überpresst sich leicht. Oder sagen wir besser. Ein Restrisiko besteht, auch wenn man noch so vorsichtig agiert. Womit wir aber auch schon beim Thema (Achtung-Vorsicht Nachteil Gefahr) wären. Interessanterweise resultieren aus solchen Überpressungen kaum (eigentlich so gut wie nie manifeste Nachbeschwerden. Aber man sollte unbedingt einen adäquaten Sicherheitsabstand von sensiblen Strukturen wir z. B. dem Nervus alveolaris inferior halten. Um Schaden vom Patienten und sich selbst abzuwenden. In diesem Zusammenhang ein wichtiger Hinweis. Metapex hat keine Zulassung für Deutschland. Im Gegensatz zu Vitapex. Wer also juristisch auf der sicheren Seite sein möchte, entscheidet sich für das baugleiche Original. Egal wie gut und kostengünstig der koranische Zwillingsbruder auch sein mag.
Und noch 2 Tipps.
Erstens. Unbedingt eine mögliche Jodoform- Unverträglichkeit anamnestisch ausschliessen.
Und zweitens. Langzeiteinlagen funktionieren nur, wenn die Kavität nach okklusal und zur Seite hin hermetisch bakteriendicht verschlossen ist und dies auch über die gesamte Liegedauer so bleibt. Also – Karies und alte Füllungen, insuffiziente Kronen raus. Danach dentinadhäsiv verankerte Composit- Restaurationen und keine provisorischen Füllungen zum Kavitätenverschluss.
Aus aktuellem Anlass 3 Beispiele. Von heute, sowie Donnerstag und Dienstag letzter Woche. Daily business also. Nix Ausgesuchtes.
Zahn 46, starke Schmerzproblematik, Bild 1 vor Endo, Bild 2 16 Wochen post Initilabehandlung
Zahn 11, vor kurzem vestibuläre Schwellung. 18 mm apikale Aufhellung, Bild 1 vor , Bild 2 16 Wochen post Initialbehandlung. Bild 3 nach erneuter Applikation der medikamentösen Einlage am gleichen Tag.
Zahn 46, Schmerzsymptomatik bei relativ neuer WF, Bild 1 vor WF – Revision, Bild 2 massive Überpressung von Calciumhydroxid, Bild 3 Zustand nach WF 16 Wochen nach medikamentösr Einlage, Calciumhydroxid vollsätndig resorbiert, man beachteden 2. Kanal in der distalen Wurzel als Ursache der apikalen Knochendestruktion.
Das präoperative Einzelbild mit in einer auf Höhe des mittleren Wurzeldrittels dieses 45 in das dort gelegene Fistelmaul eingeführten Guttaperchastange ließ mich sofort an einen lingualen Seitenkanal denken.
Das präoperative DVT konnte dies bestätigen. Zudem ermöglichte es mir, nach Abmessen der Distanz vom koronalen Referenzpunkt, die bei 20 mm auftretende „Erfolgsmeldung“ der Endometrie als falsch positiv einzuschätzen. Die gesamte Arbeitslänge betrug 26 mm.
Die ersten beiden zum Trocknen eingebrachten Papierspitzen liessen zudem 6 mm fern der Arbeitslänge eine rötlich-braune Einfärbung der Papierspitze erkennen, die in ihrer Lage dem Abzweig des Seitenkanals entsprach. Ein gutes Gefühl, wenn sich die im DVT herausgearbeitete Anatomie klinisch verifizieren lässt.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Zum zweiten Behandlungstermin 8 Wochen nach der Erstintervention war der Zahn beschwerdefrei und die Fistelung vollständig abgeheilt. Die periapikale Aufhellung bereits deutlich reduziert.
Nach ausgiebiger Schall- und laseraktivierten Spülung gelang es offensichtlich auch den Seitenkanal zu obturieren. Schön zu sehen, dass auch das die Strecke vom Ende der Guttaperchaspitze präoperativ mit der Strecke von der Kanalmitte bis zum Ende des obturierten Seitenkanals übereinstimmt.
Letzte Woche habe ich hier von einem Trauma nach Radunfall berichtet.
Trotz tagelang exponierter Pulpa haben wir uns erneut für den Versuch einer Pulpotomie entschieden.
Die Pulpawunde wurde hierbei nach eingehender NaOCl-Desinfektion mit Biodentine abgedeckt. Hierüber platzierten wir zunächst einen selbstadhäsiven Kunststoff.
Zustand nach Pulpotomie und Abdeckung der Pulpawunde mit Biodentine
Der notwendige Kompositaufbau wurde im Anschluss von dem WURZELSPITZE Plus Mitglied Dr. Christian Jauernig gestaltet.
Kompositaufbau nach komplizierter Kronenfraktur und Pulpotomie
Vorher – Nachher
Wir werden berichten, wie es in Zukunft weitergeht
Gute verständlich dargestellte Aufzählung für Diskussionen in der Sache. Hilft bei der Argumentation bezüglich der emotional stark aufgeladenen Thematik.
So lange haben wir jetzt schon mit dem Coronavirus zu tun, dass man meinen könnte, nun wäre alles gesagt. Tatsächlich ist das Gegenteil der Fall. Der Diskussionsstoff nimmt in diesen Tagen wieder zu, weil das Für und Wider, das Wann und das Wie des Ausstiegs aus der Kontaktsperre die Gemüter erhitzt. Die Wellen schlagen hoch, es geht ums Ganze. Angesichts der Schäden für Wirtschaft, Arbeitsplätze und Löhne, aber auch, weil die Beschränkungen vielen Leuten inzwischen auf die Nerven gehen, ist es menschlich, dass die Emotionen hochkochen. Verständlich, aber sinnlos. Denn wenn wir uns darüber beschweren wollen, dass es so nun wirklich nicht weitergehen kann, dann debattieren wir mit einem Virus. Die Natur hört uns nicht zu.
Angesichts der Argumente, die in diesem einseitig geführten Gespräch von Politikern ebenso zu vernehmen sind wie im Bekanntenkreis, gewinnt man schnell den Eindruck: Wir haben noch immer nicht genug über die Mikrobe und ihr Verhalten gesprochen. Da macht viel Halbwissen die Runde, das gefährliche Folgen haben kann. Also sollten wir uns das, was wir über das Virus wissen, dringend noch einmal vergegenwärtigen – und die Irrtümer auflösen, die nun durch viele Köpfe schwirren.
Der erste Irrtum: Es ist doch alles nicht so schlimm. Gewiss, mehr als 6.000 Tote sind in Deutschland schon gezählt worden, aber zu normalen Zeiten sterben hierzulande jährlich mehr als 900.000 Menschen, da fallen doch 6.000 kaum ins Gewicht: So argumentieren manche Leute – und offenbaren damit nicht nur ihren Zynismus, sondern tappen auch in eine logische Falle. Sie gehen dem trügerischen Eindruck auf den Leim, den vorbeugende Maßnahmen gerade dann entstehen lassen, wenn sie erfolgreich sind. Wer regelmäßig zum Zahnarzt geht und sich dank frühzeitiger Behandlung auch noch jenseits der Pensionsgrenze intakter Zähne erfreut, der könnte daraus den falschen Schluss ziehen, dass Parodontose völlig überbewertet werde und Karies eine Erfindung der Medien sei. Aufklärung schafft der vergleichende Blick über den Tellerrand: In Ländern, wo der Zahnarzt seine Praxis höchstens auf einem Tuch am Straßenrand ausbreitet, begegnen uns alte Menschen (meistens) ohne Zähne. Muss also doch etwas dran sein am Segen der Prophylaxe. Im Fall von Covid-19 zeigt uns derselbe Vergleich: Wir haben hierzulande nur deshalb relativ wenige Tote zu beklagen, weil die vorbeugenden Maßnahmen Wirkung gezeigt haben. In Italien, Spanien, Frankreich, Großbritannien und den USA hat man die Chance nicht im selben Maße gehabt oder sie verspielt. Dort hat das Coronavirus zusammengenommen schon mehr als 150.000 Tote gefordert. Und das Sterben geht weiter. Coronavirus: nicht so schlimm? Um Himmels willen.
Noch tiefer im Sumpf der Fehlinterpretation versinken jene Zeitgenossen, die bereits Realität gewordene Folgen der Viruskrise mit dem gesamten Potential des Schlamassels verwechseln – denn das ist der zweite Irrtum. Zuverlässige Studien liefern uns inzwischen eine heißbegehrte Information: die Infektionssterblichkeit.Ihr können wir entnehmen, wie groß der Anteil der Todesfälle unter allen Menschen ist, die sich mit dem Virus infiziert haben – ob sie nun Symptome zeigen oder nicht (die Dunkelziffer unerkannter Ansteckungen, die ohne nennenswerte Erkrankung verlaufen, ist in diese Quote bereits eingeflossen). Die Ergebnisse der Studien bewegen sich in einem Korridor um die Marke von 0,5 Prozent. Das gestattet uns nun endlich, einen Richtwert zu ermitteln, wie viele Opfer Covid-19 in Deutschland fordern kann.
Was wir bereits wussten: Insgesamt müssten etwa 55 Millionen Menschen (also zwei Drittel der Bevölkerung), die Infektion durchmachen – ob mit Symptomen oder bei bester Gesundheit –, damit das Virus anschließend so häufig an immunen Personen scheitert, dass es zum Erliegen kommt. Auf dem Weg zu dieser Herdenimmunität würden etwa 0,5 Prozent der Infizierten sterben. Solange weder wirksame Medikamente noch ein Impfstoff vorhanden sind, müssten wir also mit mehr als einer Viertelmillion Opfern rechnen.
Aber, hören wir nun von manchen Leuten, diese Menschen wären doch sowieso gestorben! Nicht an Corona. Nur mit Corona. Alte eben oder Kranke, ohnehin dem Tod geweiht, bloß zufällig zur selben Zeit auch mit dem Virus infiziert. Wirklich? Nein, denn das ist Irrtum Nummer drei, und wir können ihn zum Glück schnell aufklären. Dazu schauen wir noch einmal über den deutschen Tellerrand zu den Briten, weil uns hierzulande die erfolgreiche Prophylaxe auch in diesem Fall den Blick auf die Gefährlichkeit des Virus verstellt. Wären Erkrankte tatsächlich an anderen Leiden gestorben als an Covid-19, müsste sich die Zahl der Todesfälle im Jahresverlauf ebenso entwickeln wie in anderen Jahren auch. Tatsächlich sehen wir jedoch das hier:
Gar nichts ist wie immer. Schlagartig stirbt eine Vielzahl von Menschen – inzwischen vermelden die Briten doppelt so viele Tote wie zu normalen Zeiten. Nichts dergleichen ist in den vergangenen Jahren zu beobachten gewesen. Und die Verstorbenen waren an Covid-19 erkrankt. Nicht am Coronavirus gestorben, nur mit ihm? Dieses Gerücht können wir hiermit zu den Akten legen und die Schlussfolgerung auch für Deutschland ziehen: Die Opfer des Erregers, auch die Alten, auch die Kranken, starben am Virus – und vor ihrer Zeit.
Irrtum Nummer vier: Die Ausgangsbeschränkungen seien Quatsch. Die Ansteckungsrate sei ja bereits gefallen, bevor die Kontaktsperre in Kraft trat. Die verordneten Maßnahmen habe man also gar nicht gebraucht. Bei dieser Verkürzung der Sachlage fallen wesentliche Aspekte unter den Tisch. Zum einen greifen hier statistische Effekte, zum anderen gerät Grundsätzliches aus dem Blick: Natürlich wird das Virus nicht von Regierungsbeschlüssen zurückgedrängt – sondern von unserem veränderten Verhalten. Die schlimmen Nachrichten aus Italien, Ausbrüche wie in Heinsberg und der Rückzug von Firmen ins Homeoffice hatten das Leben in Deutschland schon vor Verhängung der Kontaktsperre verwandelt.
Wir erleben das Phänomen übrigens derzeit noch einmal: Bereits in den Tagen vor Beginn der Maskenpflicht war der Mundschutz, bis dato ein eher exotisches Accessoire, auf einmal häufiger zu sehen. Die neue Rechtslage wirkte also schon, bevor sie formal galt. Wir dürfen gespannt sein, ob wir auch hier in einigen Wochen die unsinnige Beschwerde hören, dass die Maskenpflicht nichts bringe, weil ein hilfreicher Effekt ja schon vor dem offiziellen Stichtag zu beobachten gewesen sei. Es ist so leicht, zu kurz zu denken.
Soldaten entladen auf dem Flughafen Leipzig/Halle eine Antonow-Maschine, die Millionen Schutzmasken aus China nach Deutschland geflogen hat. (Quelle: Hendrik Schmidt/dpa/dpa)
Der fünfte und gravierendste Irrtum ist der Vorwurf, dass man den Virologen ja sowieso nichts glauben könne, weil jeder von ihnen etwas anderes erzähle. Dieses Muster kennen wir aus der Klimadebatte: Leugner der Klimakrise graben irgendeinen einsamen Forscher aus, der irgendetwas sagt, was dem Konsens der Wissenschaft zuwiderläuft – und schon können sie über die vermeintliche Uneinigkeit der Experten schwadronieren. Dabei ist es völlig normal, dass an der vordersten Front der aktuellen Forschung heftig debattiert wird. Das ist in allen Wissenschaftszweigen so, auch unter Virologen und Epidemiologen. Nur darf man darüber nicht aus dem Blick verlieren, dass diese Debatte auf einem Berg bereits akzeptierten Wissens ruht – und dass aus dem Disput der Fachleute mit beachtlicher Geschwindigkeit ein Konsens hervorgeht, wenn an einem Thema so intensiv geforscht wird wie an der Krankheit Covid-19. Man kann sich aus den verfügbaren Standpunkten also nicht einfach denjenigen herauspicken, der einem am besten gefällt. Wer es trotzdem tut, dem passt offensichtlich der Konsens nicht ins Weltbild.
Das sind sie, die fünf Irrtümer, die von einigen Leuten geschürt und leider von vielen geglaubt werden. So wächst die Verwirrung: Wahr oder falsch – alles ein Brei. Das macht leider die Bahn für das Virus frei. So, genug der Schulmeisterei.
Nach eingehender Beratung und DVT Auswertung wurden Behandlungstermine vereinbart.
Wer genau in die DVT Aufnahme geschaut hat konnte eine apikale Veränderung auch am Zahn 46 distal apikal erkennen.
Die Krone für den Zahn 45 hatte der Patient in seinem Geldbeutel. Nach Reinigung und Desinfektion mussten wir allerdings feststellen, daß sie sich nicht mehr passgenau inserieren lässt. Mittels einer Frasacokrone erstellten wir ein Provisoriumsform.
Nach Gingivektomie konnte die distale Präparationsgrenze dargestellt werden. Die Karies an dieser zeigte den möglichen Infektionsweg. Nach Kariesentfernung, Sandstrahlung und adhäsiver Konditionierung wurde 45 präendodontisch aufgebaut.
Die Aufbereitung erfolgte mit Hand- und Nini-Instrumenten. Die lateralen Kanäle konnten nicht sondiert werden.
Für die medikamentöse Einlage verwendeten wir Metapaste. ( Leider macht die Rechtschreibkorrektur immer wieder Metaphase daraus… :( )
Dies haben wir erstmals in diesem Fall eingesetzt.
Im angefertigten Kontrollbild konnten wir erkennen, daß der koronal gelegene laterale Kanal gefüllt war.
Nun stellt sich die Frage, bekommen wir das auch wieder heraus und vor allem wie?
Was meinen Sie?
Wo waren Sie, als Kennedy ermordet wurde ?
Diese Frage wurde zum Fanal für ein einschneidendes Ereignis der 60er Jahre.
Etwas, woran sich Menschen noch nach vielen Jahren erinnern konnten.
So intensiv, so einschneidend war die Erfahrung.
Auch ich kenne einen solchen Moment.
Ich war in der Praxis beim Behandeln, ein sonniger Dienstag nachmittag als im Radio bei SWR 3 Stephanie Tücking (Gott hab sie seelig) die Meldung verkündete, soeben sei ein Flugzeug in einen der beiden Türme des World Trade Centers New York geflogen.
Der 11. September 2001.
Aber noch stärker, da bin ich sicher, wird die Welt sich noch lange lange an den Jahresbeginn 2020 erinnern. Als COVID 19 sich in der Welt ausbreitete und nichts mehr war wie bisher.
Und man kann jammern, man kann lamentieren, sich ärgern, hinterfragen.
Resignieren. Oder versuchen, aus dieser Situation das Beste zu machen.
Se vogliamo che tutto rimanga come è, bisogna che tutto cambi.“ Wenn wir wollen, das alles bleibt, wie es ist, muss sich alles ändern!
Sagte der Schriftsteller Guiseppe Tomasi de Lampedusa in seinem Roman „Der Leopard“.
Was also soll/wird sich ändern bei uns in der Praxis ?
Nachfolgend eine kurze, sicherlich noch unvollständige Liste, die aber schon sehr gut zeigt, wo die Reise hingehen soll:
Keine Zeitschriften, keine Getränke
Seit 30 Jahren sehe ich den Wartebereich unserer Praxis als Wohlfühlort. Kein Lesezirkel, keine abgegriffenen Zeitschriften, sondern hochwertige, neue und vor allem aussergewöhnliche Magazine, für die wir oft gelobt wurden. Mineralwasser, Kaffee. Alles Geschichte. Am Tag 1 weggeräumt. Wird auch so bleiben. Wegen Punkt 6. Bin ich froh drum.
Keine Begleitpersonen
Wie oft hatten wir das. Einer wird behandelt, aber 1-3 Personen sind in der Praxis dabei. Damit ist jetzt Schluss. Das Beste überhaupt. Wer nicht für die Behandlung benötigt wird (Begleitung für Ältere, Kinder, Menschen mit Handicaps) hat nichts in der Praxis zu suchen. Ich liebe es.
Händedesinfektion
Der berührungslose Desinfektionsspender hängt seit etlichen Jahren bei uns neben der Eingangstür, er wurde seltenst benutzt. Jetzt ausnahmslos. Na also. Geht doch!
Bestmöglicher Mitarbeiterschutz
COVID 19 ist in der Zahnarztpraxis vor allem eine Bedrohung für das Team. Daher gilt bestmöglicher Mitarbeiter/Selbstschutz. Wir haben unser Hygienekonzept kritisch hinterfragt und festgestellt: Vieles, was jetzt essentiell wird, machen wir schon seit Jahren. Und ja, wir sind dafür belächelt bis ausgelacht worden (Schubladen mit IKEA – Wäscheklammern aufmachen, der Ellenbogen für die Praxistüren, die abgeklebten Schalter, die Mülltüten fürs Röntgen, der desinfizierte Finger des Patienten vor/nach Röntgenmessaufnahme etc. etc. Fakt ist – wir müssen all diese Dinge nicht mehr erlernen oder einführen, die sind bei uns in Fleisch und Blut übergegangen, gehören gewissermassen zu unserer DNA. Aber natürlich lässt sich alles noch erweitern, und das haben wir getan und tun es weiterhin. FFP2 bzw. FFP3 – Masken, MNS und Schutzbrillen für alle und permanent, Kopfbedeckung, zusätzliche Schutzkleidung. Gesichtsschild in 2 Versionen (mit/ohne Lupenbrille). Spritzschutz für das OP – Mikroskop.
ALLES unter Kofferdam
Unser größter Trumpf. 30 Jahre Erfahrung mit Kofferdam für Alles. kein Problem. Und da wir nur Endo machen, läuft nach der Anästhesie bis zur Okklusionskontrolle alles unter Kofferdam ab. Auch, im Gegensatz zu früher, das Adjustieren der Kauffläche nach Kavitätenverschluss. Hände weg vom Speichel ist unsere Devise und wir befolgen diese konsequent. Mehr Sicherheit, Areosol betreffend, geht nicht. Ein gutes Gefühl. Für mich und mein Team. A pro pos Team. Wir sind in Zeiten von Corona aus Mitarbeiterschutz zum 4 händigen Arbeiten zurückgekehrt. Das ist nicht optimal, und das 6 händige Arbeiten fehlt mir sehr, aber ein Kompromiss, den ich im Moment gerne eingehe, um die Kontaktzeit im Team mit Patienten so gering wie möglich zu halten.
1PP
1PP- Steht für die 1 PATIENTEN PRAXIS. Wer s cooler mag sage auch gerne 1PO – One PEE OH. ONE PATIENT OFFICE. Heisst. Nur ein Patient in der Praxis. Keine Wartezeit. Der Patient kommt und wird sofort in sein Behandlungszimmer geführt. Nur in den seltensten Fällen nimmt er kurz im Wartebereich (der nur noch 3 Stühle beinhaltet) Platz, aber er begegnet niemandem mehr, der nicht in die Praxis gehört. Ich liebe es. Warum ? Datenschutz erfüllt ! 100 Prozent. Keiner mehr, der irgendwas hört, sieht, was er nicht mitbekommen darf.
Abrechnungsgesellschaft
Ich habe mich all die Jahre dagegen gewehrt, weil unsere Klientel (wir sind in der Provinz, auf dem Land und haben es mit einfachen, ehrlichen Leuten zu tun) immer die Rechnungen gezahlt hat. Totalausfälle in den 27 Jahren vielleicht 2 oder 3. Da lohnt sich die Abrechnungsgesellschaft nicht. Aber. Die Zeiten ändern sich. Und ich merke auch, dass die Jungen anders ticken. Die private Zusatzversicherung will nicht zahlen? Dann zahl ich auch nicht, seh ich gar nicht ein. Und mit Corona? Unklare Zukunft. Ich gehe jetzt den Weg. Und werde berichten, wie es sich entwickelt.
Respekt!
Die Corona – Krise hat 2 Dinge gezeigt. 1. Wir sind – kein Schreibfehler, ich habe immer schon bewusst diese Wortwahl gebraucht – NICHT SYSTEMIMMANENT. Als Steigerung von „nicht systemrelevant“. Systemrelevant bedeutet ja, hier hat jemand sich Gedanken gemacht, in Erwägung gezogen und ist dann zum Schluss gekommen, dass die angebotene Leistung nicht wichtig genug ist. Nicht systemimmanent hingegen bedeutet, wir sind so unwichtig, das von Seiten der Politik im Rahmen der Corona – Krise niemand auch nur an die Zahnärzte gedacht hat. Wir sind de facto ausserhalb des Systems. SO siehts aus, meine lieben Kolleginnen und Kollegen. Wir sind raus. Beziehungsweise wieder dort, wo wir Jahrhunderte lang waren. Beim fahrenden Volk der Zahnreisser auf Rummelplätzen oder bei den Bardern, sprich den Friseuren. Das Verrückte ist. Haareschneiden kann jeder, wenn Not am Mann (m/w/d) ist. Zahnmedizin keiner. KEINER.Wie also ist zu erklären, dass man dennoch glaubt, uns wie Lakaien behandeln zu können, das trifft auf Politik wie auf den Patienten gleichermaßen zu ?
Ganz einfach.
Weil wir Alles mit uns machen lassen.Und die Politik das weiss. Siehe TI. Wie ich im Vorfeld der TI- Einführung schrieb. Die TI ist der Lackmustest für die nächsten 10 Jahre, die Zahnmediziner betreffend. Halten Sie still, lacht sich die Politik ins Fäustchen, denn sie hat die Zahnärzte im Sack.Und die Patienten ?
Fordern!Warum?
Weil sie es können.
Auch das ist die ebenso banale wie harte Antwort.
Weil wir es mit uns machen lassen.Ich sage.
Wir tun alles, um den Patienten bestmöglich zu behandeln. Geben Rahmenbedingungen und wirtschaftlichen Rahmen vor.
Der Patient kann wählen.
Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen. Fordert Respekt! Von den Patienten! Von Euch selbst! Wenn ihr, das, was ihr tut, respektiert und dafür einsteht, dann werdet ihr bestehen! Und noch ein Tipp aus aktuellem Anlass. SO sieht Protest in Frankreich aus!
Weniger Arbeit, mehr Leben.
Die Corona- Krise hat eins gnadenlos gezeigt.
Das Leben wartet nicht und nimmt auch keine Rücksicht auf Irgendwas.
Ein prall gefülltes Bankkonto, ein schönes Seniorentum, ja selbst ein möglichst frühes Rentenalter nützt nichts, wenn uns ein Virus plötzlich und unerwartet vorher dahinrafft. Also – JETZT ist das Leben und das findet vor allem außerhalb der Zahnarztpraxis statt.
Behandlungsfälle mit einer internen Resorption sind in meiner Praxis eher rar gesät.
Im nachfolgenden Fall wurde das präoperative DVT mit einem Volumen von 8×8 cm gewählt, um die eigentlichen Protagonisten die Zähnen 14,15,36 und 26 abzubilden. Der 11 stand überhaupt nicht im Fokus.
Da immer alle abgebildeten Zähne und die im DVT erfassten Strukturen auf pathologische oder ungewöhnliche Strukturen hin überprüft werden, fiel die intraradikuläre Lyse im 11 sofort ins Auge.
Anamnestisch gäbe es einen Sportunfall vor ca. 16 Jahren, an den sich der heute 53jährige Patient erinnerte. Beschwerden gab es nie. Nur veränderte der Zahn seine Farbe etwas mehr in Richtung eines wärmeren Farbtons.
Solange eine interne Resorption zu keiner Perforation geführt hat und in einer maximal leicht gekrümmten Wurzel lokalisiert ist, lässt sie sich mit Sicherheit vorhersagbarer therapieren als ihr externes Pendant.
Ist das Pulpagewebe entfernt, stoppt die interne Resorption.
Dabei ist beim Erreichen der Resoptionslakune aufgrund der sehr guten Vaskularisierung mit einer deutlichen und langanhaltenden Blutung zu rechnen. Diese kann jedoch mit einem Mix aus schallbetriebener Irrigation und intrakanalärer Anästhesie mit einem adrenalinhaltigen Anästhetikum gut beherrscht werden.
Während das koronale Kanaldrittel nur nekrotisches Gewebe enthielt, war selbst in dem stark obliterierten Mittelteil noch durchblutetes Gewebe enthalten. Nach initialer Instrumentierung wurde das mittlere Drittel mit Gates-Glidden-Drills bis zu Größe 4 erweitert, um nachfolgend die Resorptionslakune besser einsehen zu können. Der apikal gelegene Kanalanteil war rundlich und konnte nach Entfernung des Resorptionsgewebes unter endometrischer Kontrolle aufbereitet werden.
Während der apikale Anteil mit einem auf 3,5 mm gekürzten Guttaprcha-Cone gefüllt wurde (aufgebracht auf einen verlängerten Microopener, die exakt benötigte Länge wurde am DVT ermittelt) wurde die Resorptionslakune in Squirting-Technik gefüllt.
Der „Look“ ist sicher durch die Präparation mit den Gates-Glidden-Instrumenten ungewöhnlich. Hier war mir jedoch die Sicht in den Resorptionsbereich wichtiger, als die radiologische Ästhetik.
Der zuweisende junge Kollege hatte mich am Telefon schon vorgewarnt…
„Ich glaube, ich habe den Zahn bei dem Trepanationsversuch perforiert…“
Was soll ich sagen…
er hatte auf jeden Fall mal recht mit seiner Annahme…
Prä-OP
Schräg gerichteter Blick in die Kavität. Bei dem Trepanationsversuch wurde auch der unter der Furkation liegende Knochen um ca. 2-3 mm an Höhe reduziert.
Im ersten Termin erfolgte zunächst das Auffinden der Kanalsysteme mit nachfolgender Präparation und Injektion einer medikamentösen Einlage. Nach Applikation eines resorbierbaren Widerlagers (Kollagen) erfolgte zum Abschluss der Therapie dann die Perforationsdeckung mittels Biodentine.
Im darauffolgenden zweiten Termin konnte dann bei Beschwerdefreiheit die Obturation mittels hydraulischem Zement und Guttapercha sowie Verschluss der Zugangskavität mittels Komposit durchgeführt werden.
Masterpoint- und Downpack-Aufnahme
Post-OP mit Blick auf Biodentine-Deckung
Prä-OP vs Post-OP
Die Zeit muss zeigen, ob durch die „ordentliche Perforation“ eine dauerhafte Schädigung der Bifurkation entstanden ist…
Am Montag dieser Woche stellte sich ein 31-jähriger Mann bei uns vor, der am vorherigen Freitag einen Radunfall hatte (durch Autofahrer beim Abbiegen übersehen)…
Neben einer offenen Fraktur der rechten Zeigefingers mit Teilverlust der Fingerkuppe erlitt er ferner ein dentales Trauma in der oberen Front. Hierbei wurde laut Patient Zahn 21 stark nach palatinal disloziert. Ferner brach ein Teil der Zahnkrone des rechten Schneidezahns ab…
Die Erstversorgung mit Repositionierung von 21, „direkter“ Überkappung von 11 und Schienung erfolgte in einem kieferchirurgischen Notdienst. Eine Röntgendiagnostik erfolgte nicht.
Nachfolgend sehen sie die Eindrücke und Befunde der klinisch-radiologischen Untersuchung …
dabei hatte ich ein gewisses Déjà-vu und musste zwangsläufig an diese Situation denken…
© zvg Jean-Pierre Schiltknecht / 13. Jul 2020 – In Flugzeugkabinen gelten weder Abstandsregeln noch eine Pflicht von Passagier-Adresslisten für ein nachträgliches Tracing.
