Im Jahr 2006 hatte diese Patientin im Alter von 17 Jahren in Folge eines Autounfalls erhebliche Frakturen im Bereich des Gesichtsschädels erlitten. Neben mehrerer Frakturen im Bereich des Oberkiefers und des Orbitabodens war auch der Unterkiefer stark betroffen. Der Unterkiefer war im Bereich des Kieferwinkels und mesial des Zahnes 33 frakturiert. Die Zähne 32 und 41 waren avulsiert und konnten nicht reponiert werden.
Eine sehr aufmerksame Überweiserin nahm die von der Patientin geäusserten Beschwerden in Regio 33 ernst und fertigte ein Röntgenbild an. 3 Jahre zuvor war der Patientin in einer anderen Praxis beschieden worden, dass die Ursache der bukkalen Schwellung in der Region 33 nicht zu ergründen war.
Zahn 31 reagierte negativ auf den Kältereiz. Ausserdem fiel ihr eine kreisrunde intrakanaläre Aufhellung im mittleren Drittel des Zahnes 34 auf. Die Bitte der Überweisern war nunmehr, Licht ins Dunkel zu bringen.
Der elektrische Sensibilitätstest an 31 verlief positiv. Das Einzelbild und das DVT zeigen einen durchgehenden Parodontalspalt bei gleichzeitig starker Obliteration. Zahn 33 wies im mittleren Wurzeldrittel eine palpatorisch erhebbare Schwellung auf und war gering perkussionsempfindlich. An Zahn 34 fiel eine starke Rosafärbung der klinische Krone auf. Die Zähne 31,33 und 34 waren frei von Restaurationen.
Das DVT zeigt einige der Spätfolgen eines Frontzahntraumas:
Zahn 31 weist eine sehr starke Obliteration des Pulpakavums und des Kanalquerschnittes auf.
Zahn 33 zeigt distal im koronalen Drittel eine arretierte externe Resorption. Apikal imponiert eine ausgedehnte Aufhellung mit teilweisem Verlust der bukkalen Lamelle, sowie im Foramenbereich eine infektionsbedingte externe Resorption.
Bei der kreisrunden intrakanalären Aufhellung an Zahn 34 handelt es sich um den Bohrschacht einer vor langer Zeit entfernten Osteosyntheseschraube.
Wie wäre wohl die Therapieentscheidung ohne DVT ausgefallen?
Wieder ein Recall. Besonders intensiv versuchen wir die sogenannten „hopeless teeth“ nachzuverfolgen. Diese Fälle mit einem schwer progonostizierbarem Behandlungserfolg geben uns Hinweise auf die Möglichkeiten und Grenzen in der endodontischen Therapie.
Hier nun die aktuelle Entwicklung in dem 2015 vorgestellten Fall. Für die Planung einer Behandlung im 1. Quadranten ergab sich die Notwendigkeit eines DVT. Es war möglich, die Zähne 21, 22 in dieser 3D-Aufnahme mitzuerfassen. Röntgenologisch zeigte sich eine apikal entzündungsfreie Situation. Auffällig ist die Spaltbildung am MTA-Verschluß apikal am Zahn 21.
Wie ist das zu erklären? Wahrscheinlich kam es durch die Ultraschallkompression auf das MTA zu einer Verformung des apikalen Widerlagers und einer Extrusion des MTA Plugs. Seit 2019 ist eine Resorption dieses MTA Plugs erkennbar. Klinisch zeigen sich die Zähne symptomlos, ohne Lockerungsgrade.
Eigentlich wäre die Behandlung dieses traumatisch geschädigten Zahnes 11 unmittelbar nach Erstvorstellung des jungen Patienten vorhersagbar möglich gewesen.
Durch die Trennung der Eltern und deren unterschiedlichen Auffassungen hinsichtlich der Notwendigkeit einer Therapie geschah es, dass der Zahn zwar kieferorthopädisch bewegt wurde (mir fehlen heute noch die Worte), eine endodontische Behandlung blieb jedoch aus.
Und nicht nur das. Der temporäre Verschluss ging frühzeitig verloren und so blieb der Zahn über mehr als ein Jahr lang offen. Die periapikale Pathologie ist mittlerweile so groß geworden, dass ich in der Obturationssitzung – insgesamt habe ich 3 Behandlungssitzungen benötigt um eine Sistieren der putriden Exsudation zu erzielen – auf das Anlegen eines kollagenen Widerlagers verzichtet habe und stattdessen mit einer Guttaperchastange ISO 140 und unter Zuhilfenahme eines Lösungsmittels die Guttapercha apikal so dem Kanal angewärmt habe, dass ich am Ende eine warme vertikale Kompaktion wagen konnte, ohne die Guttapercha über das weite Foramen nach periapikal zu bewegen.
Der koronale Kanalanteil wurde nach adhäsiver Abdeckung der Obturationsmaterialien für das interne Aufhellen beim überweisenden Kollegen vorbereitet.
Reparative endodontische Behandlungen können immer wieder Erstaunen hervorrufen.
Beinahe unglaublich zu welcher Leistung die bereits deutlich affektierte Pulpa in der Lage sein kann.
6,5 Jahre nach der putriden Teilnekrose der koronalen Pulpa dieses 21 zeigt sich, dass die gesetzten Ziele vollkommen erreicht wurden. Wurzellängen- und Wurzeldickenwachstum sind voran geschritten und die apikale Pathologie ausgeheilt.
Die Therapie: Tiefe Pulpotomie mit einer Abdeckung mit MedCem.
Es bleibt zu hoffen, dass der Zahn nunmehr unfallfrei durch’s Leben kommen wird.
An dieser Stelle hatte ich über diesen Fall berichtet. Das letzte Recall vor 12 Monaten finden sie hier und 2023 stellte sich das ganze so dar. Keine Symptome, keine Lockerungsgrade der Zähne 22-12, 22 zeigt eine unverändert positive Sensibilität auf Kalt. 22 zeigt im Zahnfilm ein dezent vergrößertes Pulpenlumen apikal, das sehen wir als projektionsbedingt an, da wir von 2020 ein Rö.-Bild mit einer ähnlichen Pulpaabbildung haben.
Im September 2015 (unglaublich wie schnell die Zeit vergeht und wie lange wir hier auf Wurzelspitze schon Fälle einstellen) habe ich hier über den Fall eines jungen Patientin berichtet, der mit seinem Fahrrad selbstverschuldet verunfallt war.
Nun erreichte mich am Donnerstag der vergangenen Woche kurz vor dem Ende meines Behandlungstages der Anruf des Patienten: Er war am Vortag erneut mit dem Fahrrad verunfallt. Dieses Mal war er von einem PKW-Fahrer auf der Radspur übersehen worden.
Neben einigen Abschürfungen im Bereich der Narben der aus der ersten Unfall resultierenden Risswunden im Bereich von Ober- und Unterlippe, waren die Zähne 21 und 11 direkt betroffen.
Zahn 21 wies eine Konkussion mit geringer Perkussionsempfindlichkeit auf. Der elektrische Sensibilitätsttest fiel, wie auch 13 Monate nach dem Erst-Trauma, positiv aus. Zahn 22 reagierte ebenfalls positiv auf den elektrischen Reiz.
Der vor 7,5 Jahren avulsierte und 4h trocken gelagerte Zahn 11 war damals von den behandelnden MKG-Chirurgen stark zeitverzögert repartiert worden. Nicht überraschend zeigte Zahn 11 bereits 5 Wochen nach dem Unfall zeigte Zahn 11 erste Anzeichen einer knöchernen Ersatzresorption.
Die Ersatzresorption war weiter vorangeschritten. Aufgrund des Lebensalters des Patienten (zum Unfallzeitpunkt 23 Jahre alt) wurde die Empfehlung ausgesprochen, mit einer Implantatversorgung noch einige Jahre zu warten.
Nun gibt der Zustand des 11 nach dem zweiten Trauma den Anlass, die implantologische Versorgung umzusetzen.
Interessant ist, dass es im Röntgenbild so aussieht, als ob die Fraktur innerhalb des knöchern umgewandelten gingivanahen Wurzelanteils erfolgte.
Erfreulich jedoch, dass es zumindest bis jetzt, die Zähne 22 und 21 geschafft haben, ihre Vitalität zu behalten. Erkennbar an der deutlichen Obliteration des Pulpakammerhohlraumes.
von Jörg Schröder Im Oktober 2022 hatte ich hier über die Folgen eines Unfalls beim Polospiel berichtet. Die Zähne 42 und 42 hatten dabei eine weit apikal gelegene horizontale Wurzelfraktur erlitten. Die Zähne 21 und 11 waren deutlich disloziert gewesen. … Weiterlesen →
Insuffiente Erstversorgung nach Frontzahntrauma. Kunststoffschiene herausnehmbar für einige Wochen als Splint. Irgendwann Pulpanekrose 22 und externe Resorption mit durchgehendem Knochendefekt. Ankylose des 21 mit knöcherner Ersatzresorption und externer Wurzelresorption nach Horizontalfraktur der Wurzel.
Wie es hätte gehen können zeigt 11. Horizontalfraktur mit teils knöcherner, teils bindegwebiger Ausheilung.
Fäuste, Bordsteinkanten, Knie, Hockeyschläger, Steine. Alles schon dagewesene Ursachen für traumatische Zahnverletzungen.
Nachfolgend hat ein Poloball die Zähne 11 und 21 lateral disloziert und zu einer palatinalen Verlagerung gesorgt. Zudem war die Unterlippe über eine Länge von 1,5 cm eingerissen. Die Erstversorgung durch einen MKG-Chirurgen verdient ein Lob: TTS-Splint nach Reposition von 12 und 22. Sehr gute Nahtversorgung der Weichteilverletzung.
Die Bildgebung beschränkte sich bei der Erstversorgung auf den deutlich stärker betroffenen Oberkiefers. Das 3 Wochen nach dem Unfall in unserer Praxis erstellte DVT des OK und des UK zeigt, dass der bislang unbeachtete Unterkiefer, offensichtlich ebenfalls betroffen war.
Zahn 42 war erheblich rötlich verfärbt und deutlich perkussionsempfindlich. Das DVT zeigt eine sehr weit apikal gelegene Wurzelquerfraktur an Zahn 42. Der elektrische Sensibilitätstest verlief an den Zähnen 21,31,42 und 11 negativ. Während 42 und 11 deutliche Einblutungen aufwiesen, erschienen die Zähne 21 und 31 klinisch unauffällig. Eine apikale Aufhellung bestand nicht.
Da es nach Trauma zu einem transientenSensibilitätsverlust kommen kann, habe ich mich bei den Zähnen 31 und 21 zu einem abwartenden Verhalten entschieden. Bei Auftreten einer apikalen Aufhellung wird zeitnah endodontisch behandelt.
An 42 und 11 erfolgte die sofortige einzeitige endodontische Behandlung. Interessant, wie die erste endometrische Längenmessung die Arbeitslänge als deutlich zu kurz anzeigte. Aufgrund des DVT wusste ich, dass die Arbeitslänge 1 Millimeter länger ein musste. Nach einigen Spüldurchgängen entspräche die indometrische Arbeitslänge der im DVT erhobenen.
Diese heute fast 8-jährige Patientin erlitt vor ca. 6 Monaten eine Avuslion des 21. Sie hatte den Zahn beim Trampolinspringen mit dem eigenen Knie getroffen.
Nach 30 Minuten extraoral (unbekanntes Medium) erfolgte die Reposition und die Schienung für 6 Wochen.
Bereits im Einzelbild nach Schienenentfernung ist die apikale Aufhellung zu erkennen. Die Erstvorstellung in unserer Praxis erfolgte erst 4 Monate nach dem Trauma. Der Grund war eine imposante bukkale Fistelung.
Da der Zahn keine Zeichen einer infektionsbedingten externen Resorption aufwies, habe ich die Möglichkeit des Zahnerhaltes und ein zweizeitiges Vorgehen vorgeschlagen.
Klinisch war der Zahn geradezu beeindruckend fest. Erhöhte Sondierungstiefen fehlten. Der Klopfschall war physiologisch.
In der ersten Sitzung kam die hier bereits von Christoph Kaaden empfohlene Fixierung der Kofferdamklammer mittels RelyXUniCem zum Einsatz. Funktioniert beeindruckend gut. Danke Christoph! Da die Schmelzoberfläche umkonditioniert war, ließ sich der Befestigungszement einfach und vollständig mit der Klammerabnahme entfernen.
Zunächst hatte ich ein regeneratives Vorgehen erwogen. Angesichts der kurzen Wurzellänge entschied ich mich jedoch für den apikalen Plug, da mir das Risiko einer postoperativen Verfärbung zu groß erschien. Um ein ausreichend langes Koagulum zu erzielen, hätte der Plug auf Höhe der Schmerz-Zement-Grenze liegen müssen.
Wie immer werden die Verlaufskontrollen zeigen, ob es ein langfristiger Erfolg sein kann.
Die junge Patientin (11) stellte sich bei uns mehrere Wochen (6) nach einem Unfall vor. Sie war beim Spielen von einem Holzbrett gestürzt. Die Erstversorgung erfolgte in der Universität. Es wurde eine Schemlz/Dentinwunde abgedeckt laut der Aussage der Eltern.
Auf Grund bestehender Aufbissbeschwerden wurde die Patientin uns überwiesen. Der Zahn 21 zeigte eine unbehandelte Kronenfraktur mit Dentinverletzung. Wir vermuteten zu dem einen Zustand nach Dislokation, oder Intrusion. Wir fertigten neben Röntgenaufnahmen noch ein DVT an.
21 zeigte ein noch nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum und deutliche Resorptionslakunen radikaler approximal und palatinal. Der Klopfschall war normal. Klinisch zeigte sich Lockerungsgrad 0 und es konnte keine positive Sensibilität mit Kälte und elektronisch gemessen werde.
Im Gespräch mit Eltern und Patientin mussten wir auf die ungünstige Prognose am Zahn 21 hinweisen. Der Erhaltungsversuch wurde unbedingt favorisiert. Wir planten in Ansprache mit Eltern und Kind den Versuch einer pulpalen Reparatur – Revascularisierung. 2019 bestand unser Protokoll neben der chemischen Desinfektion mit NaOCl und Spülung mit EDTA in der Applikation eines AB Gemischs ( Metronidazol-Ciprofloxacin ) in der ersten Behandlungssitzung. Im zweiten Behandlungstermin haben wir nach EDTA Spülung eine apikale Blutung erzeugt. Diese gelang nach mehrfachen Versuchen. Nach Applikation von Parasorb wurde Med-Cem MTA ( angeblich keine Verfärbung des Zahnes) appliziert.
In den folgenden Recalls konnte eine arretierte Resorption und apikale Heilung erkannt werden. Die koronale Verfärbung des Zahnes konnte auch nicht mit dem MedCem MTA verhindert werden.
Hier und hier berichteten wir über diesen Fall. Die junge Patientin konnten wir nun über 10 Jahre in unserem Recall begleiten.
Der Zustand zeigte sich stabil, bis vor 2 Jahren ein neuer Unfall geschah. Der Zahn 21 bekam während eines Umzugs einen Schlag von einem hochkant stehenden Sofa, welches umkippte… Danach hatte die Patientin Beschwerden im Bereich des gebrochenen Zahnfragmentes labial subgingival. Klinisch zeigte sich eine Exsudation aus diesem Bereich mit Rötung und dezenter Schwellung.
Im klinisch mikrochirurgischem Eingriff konnte ein weiteres fakturiertes Stück Wurzeldentin entfernt werden und adhäsiv repariert werden. Leider war damit einhergehend ein weiterer Verlust an Papillenhöhe 21/11.
Im November hatte ich an dieser Stelle über die Folgen eines zu langen Blickkontaktes berichtet.
Neben der Fast-Avulsion zweier Unterkieferfrontzähne kam es zur Dislokation zweier weiterer. Insgesamt zeigten drei der in Mitleidenschaft gezogenen Zähne apikale Pathologien und wurden endodontisch behandelt.
Zahn 42 reagierte in den ersten engmaschigen Kontrollen negativ auf den elektrischen Reiz, wies jedoch maximal einen gering verbreiterten Parodontalspalt auf. Klinisch war der Zahn vollkommen beschwerdefrei.
30 Tage nach dem Trauma zeigte sich eine apikale Erweiterung des Kanalhohlraumes, die nunmehr 4 Monate nach dem Trauma deutlich nach koronal vorangeschritten ist.
Nun wird auch der letzte der betroffenen Zähne endodontisch behandelt werden. Interessant wird es zu sehen, ob, wie ich es erwarte, das Gewebe apikal noch durchblutet sein wird.
Schön zu sehen, dass die periapikalen Regionen der endodontisch behandelten Zähne bereits klare Zeichen einer Ausheilung zeigen.
Der nachfolgende Behandlungsfall wurde hier bereits vor zwei Wochen vorgestellt.
Beide obere 1er wurden im August 2021 kurz aufeinander bei zwei verschiedenen „Unfällen“ in Mitleidenschaft gezogen.
Während die Dentinwunde am 21 unversorgt blieb, erfolgte am 11 ein Reattachment des abgebrochenen Kronenfragmentes. Der Versuch der Pulpotomie wurde alio loco abgebrochen, da die Blutung nicht zu stillen war. Die an Zahn 11 eingeleitete Vitalexstirpation konnte aufgrund inkongruenter endometrischer Messwerte nicht beendet werden. Es wurde eine Fraktur mit begleitendem Leakage vermutet und der junge Patient zu uns überwiesen. Der an 11 verbliebene TTS-Rest war „aus Gründen der höheren Stabilität“ belassen worden.
Das endodontische Vorgehen entsprach der Behandlung des 21. Die Endometrie zeigte in der Tat zunächst nicht die im DVT vorab bestimmte Arbeitslänge von 25 mm an, sondern schlug 22 mm als AL vor. Des Rätsels Lösung: ein nach den ersten endodontischen Behandlungsversuchen etwas lädierter Pulpastumpf mit interessanten Gefässzeichnungen hat für die unzuverlässige Längenmessung gesorgt.
Die Obturation erfolgte in bewährter Weise. Da das Foramen nicht visualisierbar war, wurde zunächst eine dem Foramen im Durchmesser angepasste Papierspitz ISO 80 1mm kürzer als die Arbeitslänge eingestellt. Nun wurde solange MTA platziert, bis die Papierspitze bei 24 mm (AL minus 1mm) auf einen festen Widerstand stieß. Dann folgte MTA-Portion auf MTA-Portion. Nach radiologischer Verifizierung konnte Korona mit warmer Guttapercha aufgefüllt und der Zahn adhäsiv verschlossen werden.
Bei der Entfernung des Schienungs-Flowable nutzte ich eine von Thomas Connert beschriebene Vorgehensweise. Mit einer 405 nm emittierenden Lampe kann fluoreszierendes Komponist sehr schön visualisiert und unter Vergrößerung sehr genau entfernt werden. Am Ende zeigt sich nur noch das Komposit im Klebespalt.
So, oder so ähnlich sind gemein hin die Äußerungen, die man auf die Frage zu hören bekommt, welche Zähne nun wirklich einfache Behandlungsfälle darstellen.
Warum finden sich dann so viele Misserfolge im Bereich oberer 1er? Apikale Aufhellungen, erfolglos durchgeführte Resektionen, unvollständige Wurzelfüllungen.
Eine mögliche Ursache sind endodontische Behandlungen die an Zähnen ausgeführt werden müssen, deren Wurzelanwachstum nicht vollständig abgeschlossen ist. Die besondere Weite des Kanalhohlraums und das weite apikale Foramen können durchaus eine Herausforderung darstellen. Vom jungen Lebensalter der Patienten und der damit manchmal einhergehenden geringeren Compliance einmal ganz abgesehen.
In vorliegendem Fall kam es in Folge zweier im Abstand von 6 Wochen erfolgten Frontzahntraumata zu einer Pulpanekrose an Zahn 21. An Zahn 11 wurde alio loco zunächst die freiliegende Pulpa im Sinne einer Pulpotomie behandelt.
Da sich die Blutung nicht stillen ließ wurde eine Vitalexstirpation durchgeführt. Die Obturation konnte aufgrund einer nicht reproduzierbaren Endometrie nicht ausgeführt werden. Es erfolgte die Überweisung in unsere Praxis, da eine Horizontalfraktur vermutet wurde.
Klinisch imponierte am Erstuntersuchungstag bei uns eine deutliche Perkussionsempfindlichkeit des Zahnes 21. Das zur Detektion einer möglichen horizontalen Wurzelfraktur an 11 erstellte DVT ließ am 21 eine deutliche apikale Aufhellung erkennen. Der alio loco mit Ledermix versorgte 11 zeigte entzündungsfreie periapikale Strukturen und keinen Hinweis auf eine Wurzelfraktur.
Daher sollte zunächst die endodontische Behandlung es 21 erfolgen. Bei der Trepanation fand sich in den oberen vier Fünftel des Kanalsystems nur nekrotisches Gewebe. Nur im apikalen Fünftel wies die dezente Blutung beim initialen Instrumentieren auf (rest-)vitales Gewebe hin.
Die endometrische Längenbestimmung zeigte reproduzierbar an. Dennoch habe ich sterile Papierspitzen zur Verifizierung der Arbeitslänge eingesetzt. Dazu wird die Papierspitze 0,5 mm länger als die ermittelte Arbeitslänge eingestellt und dann für einen kurzen Moment bis auf volle Länge in den Kanal eingebracht. Dieser Vorgang wird mehrere Male mit jeweils neuen Papierspitzen wiederholt. Bei korrekter Länge sieht der dezente Blutungspunkt dann immer gleich aus.
Auch bei der Obturation mittels MTA kommt die Papierspitze zum Einsatz. Nun wird die Papierspitze 1 mm kürzer als die 0,0 Länge eingestellt und solange kleine MTA-Plugs eingebracht, bis die Papierspitze erst auf und nach dem nächsten Plug gerade nicht mehr auf Arbeitslänge eingebracht werden kann. Nun kann das Auffüllen des apikalen Wurzelanteils mit dieser Technik kontrolliert erfolgen, bis der koronale Teil des MTA Plus visualisiert werden kann. Denn dieser 21 ließ aufgrund der apikale Krümmung und einer Arbeitslänge von 25 mm kein Einbringen des MTA unter Sicht zu.
Das mittlere Drittel wurde anschliessend mittels warmer vertikaler Kompakten mit Sealer und erwärmter Guttapercha, das koronale Drittel adhäsiv mit Komposit gefüllt.
Erschreckend dabei, wie nachlässig mit der Dentinwunde am 21 „umgegangen“ wurde. Seit dem Trauma bis zur Erstvorstellung bei uns mehr als 3 Monate später unterblieb eine Abdeckung derselben. Nicht auszuschliessen, dass eine Pulpanekrose hätte vermieden werden können, denn der 21 reagierte die ersten Wochen nach dem ersten Trauma laut Überweisern reproduzierbar positiv auf den Sensibiltätstest.
Ein in zweierlei Hinsicht trauriges Beispiel was in Berlin so „abgeht“.
Zunächst einmal hatte dieser 18-jährige Patient zu lange in die falsche Richtung geschaut und schon war die Luft fausthaltig.
Das Resultat?
32 und 42 hingen noch in der Alveole und nur der KFO-Retainer hat die Zähne gehalten. 31 war mehr als 2 mm disloziert und 42 hatte eine geringe laterale Dislokation erfahren. Hinzu kamen Riss-Quetschwunden intra- und extraoral im Bereich der Unterlippe.
Die Dokumentation aller Verletzungen im Unfallkrankenhaus und die Nahtversorgung ist als perfekt zu bezeichnen. Dort wurde der Patient ca. 1 Stunde nach dem Ereignis vorstellig.
Die Erstversorgung – berlintypisch – insuffizient, wobei dem jungen MKG-Kollegen, der den jungen Patienten im Nachtdienst versorgte, kein Vorwurf zu machen ist. Keine Assistenz, kein Material (TTS-Splint)und so wurde der KFO-Retainer zur Schienung umgebaut. Mit mässigem Erfolg, denn bei der Erstvorstellung bei mir waren vier der 6 Klebepunkte gelöst. Nur die nicht betroffenen Eckzähne hielten den Draht. Übrigens: keine systemische Antibiose und der Ratschlag die betroffenen Zähne nicht zu putzen.
Bei der Erstvorstellung erfolgte nach klinischer und radiologischer Diagnostik zunächst eine Reinigung der betroffenen Zähne, das Befestigen eines Titan-Trauma-Splintes und die Entfernung des lingualen KFO-Retainers.
Aufgrund der Beinahe-Avulsion von 31 und 32 und der starken Dislokation von 41 wurden diese Zähne 10 Tage nach Trauma endodontisch behandelt. Der klinisch symptomlose, elektrisch allerdings negativ getestete Zahn 42 wird vielleicht noch folgen.
30 Tage nach dem Trauma zeigt er weiterhin keine Reaktion auf den elektrischen Sensibilitätstest sowie Anzeichen eines Resoptionsprozesses im Foramenbereich, der jedoch nicht zwingend eine Indikation für eine endodontische Behandlung ist. Diese Form der Traumabewältigung wird auch als „transient apical breakdown“ bezeichnet.
Zwei Jahre ist das Frontzahntrauma der heute 15-jährigen Aiona her. Sie war im Frühjahr 2019 bei ihrer eigenen Geburtstagsfeier in einem Wasserpark verunfallt. Bei dem Versuch eine Wasserrutsche den umgekehrten Weg hinaufzulaufen war sie gestürzt und hatte sich beide zentralen Inzisivi totalluxiert.
Glücklicherweise konnten die beiden Zähne bereits drei (!) Minuten später in eine Zahnrettungsbox überführt werden.
Die Notfallbehandlung mit Replantation und Schienung (mittels Komposit interdental von 13-23) erfolgte in einem grossen Zahnmedizinischen Versorgungszentrum.
Die weitere Behandlung der sehr ängstlichen Patientin erfolgte in insgesamt drei Terminen (1.)Ledermix; 2.)Ca(OH)2; 3.) WF ) gemäss der international empfohlenen Zeitfenster bei uns.
Zu keinem Zeitpunkt gab es einen Anhalt für eine einsetzende Ersatzresorption…
leider haben wir die junge Patientin erst diese Woche wiedergesehen…
das hierbei angefertigte Röntgenbild verdeutlicht, dass trotz der optimalen Rettungskette eine ausgeprägte Ersatzresorption stattfindet…
Ausgeprägte Ersatzresorption; insbesondere an Zahn 21Klinische Situation mit frontal offenem Biß
die Prognose ist daher leider als infaust anzusehen…
jetzt geht es an die Planung der weiteren Behandlungsoptionen.
Als erstes ist zunächst die Entfernung des vormals eingebrachten Wurzelfüllmaterials geplant, um eine Fremdkörperreaktion bei weiter fortschreitender und schliesslich perforierender Resorption zu vermeiden…
Im Rahmen dieses Beitrags ging es kürzlich um unser Vorgehen bei der Lokalanästhesie (insbesondere bei Kindern).
Obgleich unser Procedere sicher kein Geheimnis ist, möchte ich dennoch ein paar Punkte hier vorstellen.
Ich betonte ausdrücklich, dass dieser Beitrag meine persönliche Meinung widerspiegelt und ich nicht den Anspruch erhebe, dass meine Meinung der Weisheit letzter Schluß ist…
ich möchte einfach nur vorstellen, worauf wir bei der Lokalanästhesie achten…
Grundsätzlich muss man sich in meinen Augen (nicht nur bei Kindern) vor Augen führen, dass die aller-allermeisten Patienten ANGST vor der SPRITZE haben.
Zum Teil panische Angst.
Warum?
Weil sie in der Vergangenheit schlechte bzw. sehr Erfahrungen gemacht haben…
Warum?
Weil Sie ggf. an einen Behandler oder eine Behandlerin geraten sind, die diesem Behandlungsschritt nicht die notwendige Bedeutung und Beachtung schenken.
Ich denke das „Problem“ Lokalanästhesie beim Zahnarzt beginnt schon in der Ausbildung.
Dort sind nämlich zumeist die Mund-Kiefer-Gesichts- bzw. Oralchirurgen damit betraut den Studenten diese Thematik „beizubringen“…
Rückblickend und mit 20+ Jahren Berufserfahrung muss ich für mich festhalten, dass dieser so wichtige Schritt der Lehre dort gänzlich falsch positioniert ist.
Viel besser wäre es hier z.B. von den Kinderzahnärzten zu lernen…
unser Ziel sollte es sein, jede Lokalanästhesie so anzugehen, als ob diese Maßnahme in diesem Moment ein „Leben retten“ könnte.
Gerade in einer Zuweiserpraxis ist es die beste vertrauensbildende Maßnahme überhaupt, wenn der Patient von der Applikation des Anästhetikums mehr als positiv überrascht wird…
Was aber tut eigentlich ggf. weh?
Hier sind in meinen Augen primär drei Punkte zu nennen:
Aus diesem Grund verwenden wir als ersten Schritt ausnahmslos immer ein Oberflächenanästhetikum.
Nicht direkt intraoral appliziert (wie es einer meiner Mitarbeiterinnen bei einem unserer Top-Zuweiser erfahren hat und so die ganze Mundhöhle „eingenebelt“ wurde), sondern auf einem Wattepellet.
Schon dieser Schritt ist in meinen Augen nicht (an eine Mitarbeiterin o.ä.) deligierbar und wird von dem ausgeführt, der auch die Anästhesie gibt.
Bei Kindern verwenden wir zwei Oberflächenanästhetika hintereinander, weil ich subjektiv den Eindruck habe, dass so eine noch bessere Wirkung erzielbar ist.
Somit lässt sich der Einstichschmerz bei der Penetration der Gingiva eliminieren.
Dann folgt der nächste mögliche Schmerzmoment…
die Applikation des Anästhetikums.
hier kann es aufgrund des pH-Wertes und der Gewebeverdrängung zu einem Missempfinden kommen.
Daher appliziere ich nach dem vorsichtigen Einstich ein oder zwei Tröpfchen Articain und verweile einen Moment.
Fünf bis zehn Sekunden später hat die erste Wirkung eingesetzt und ich kann nun laaaaangsam das weitere Anästhetikum applizieren. Ferner arbeite ich mich langsam mit der Kanüle Richtung Wurzelspitze vor und applizieren immer wieder kleine Depots und warte zwischendurch.
Aufgrund der sehr guten Haptik benutze ich bei diesem Vorgehen das Citoject System.
Außerdem wackle ich die ganze Zeit mit dem Spiegel der die Lippe abhält, um eine gewisse Reiz-Überlagerung zu erzielen.
Und natürlich vermeide ich unter allen Umständen zu jedem Zeitpunkt den Kontakt der Kanülenspitze mit dem Periost. Dies ist bei der Infiltrationsanästhesie unnötig und eliminiert diesen ggf. sehr schmerzhaften Part.
Sind diese Schritte bewältigt, folgen zwei kleine Depots in die Papillen des betreffenden Zahnes, um dann final auch an der marginalen Gingiva palatinal zu infiltrieren.
So gelingt dann auch die sichere Kofferdamklammer-Applikation bei ggf. unvollständig durchgebrochenen Zähnen.
Zeitaufwand für diese Vorgehen…
geschätzt 5-8 Minuten (vom Oberflächenanästhetikum bis zum Ende der Infiltrationen)
In meinen Augen sehr sehr gut investierte Zeit…
Was haben Sie für Erfahrungen, Tipps und Empfehlungen bei der Lokalanästhesie -Anwendung?
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Eigentlich war die Spätfolge „Pulpanekrose“ an diesem traumatisch geschädigten 21 vorhersagbar. Eine lange Zeit unversorgte Kronenfraktur mit Dentinfreilegung und eine deutliche laterale Dislokation ließen eine Pulpanekrose mehr als wahrscheinlich erscheinen.
Im Dezember 2019, ca. 4 Wochen nach dem Trauma wurden die verloren gegangenen Hartsubstanzen durch Kompositaufbauten ersetzt. Mehrmals, wie die Mutter des jungen Patienten berichtete. Immer wieder lösten sich die Aufbauten und das Dentin war exponiert.
Geradezu erstaunlich, wie lange es dauerte, bis die Pulpa des 21 nekrotisch wurde. Die ganze Pulpa? Offensichtlich gab es ein kleines, weit apikal gelegenes Dorf, äääh, Gewebeareal, welches über eine lange Zeit die Vitalität behielt und sie vielleicht auch heute noch hat. Der koronale Pulpaanteil war bereits im Einzelbild aus 12/2019 erkennbar geschädigt, da der 21 ein im Vergleich zum 11 arretiertes Wurzeldickenwachstum aufwies.
Ungewöhnlich dann das zum Beratungstermin übermittelte Einzelbild aus 2/2021. Die Wurzel des 21 – es hatte mittlerweile eine akute Exazerbation mit vestribulärer Schwellung und starken Beschwerden gegeben – erscheint in ihrer Kontur unregelmässig (Resorption?) und zugleich apikal obliteriert. Der elektrische Sensibilitätstest verlief nur am 21 negativ. Des Rätsels Lösung zeigt das DVT:
Ganz offensichtlich muss ein Teil des Pulpagewebes apikal vital geblieben sein und hat zu einem teilweisen Voranschreiten des Wurzelwachstums beigetragen. Es kam zudem zu einer Obliteration der Pulpakammer und einer irregulär ausgebildeten Wurzel.
Labial derselben imponiert eine ungewöhnliche Perforation der Wurzel nach labial und eine damit in Zusammenhang stehende vestibuläre Aufhellung.
Beim Betrachten der DVT- Schnitte fiel mir eine Aussage von Martin Trope ein, mit dem ich mich anlässlich eines gemeinsamen Vortrages in Moskau unterhalten hatte: “ Trauma? You‘ ll never know what will happen.“
Die Therapie wird bei der zum DVT überweisenden Kollegin durchgeführt werden. Ich habe die Behandlung auch des palatinalen Kanalanteils empfohlen.
Seit circa einem Dreivierteljahr plagt die heute neunjährige Alissa eine Fistel in Regio 22.
Ursprünglich wurde der Milchzahnrest des 62 als ursächlich erkannt und daraufhin entfernt…
Alio loco angefertigtes OPG mit Milchzahnrest Regio 62
Leider stellte sich der gewünschte Erfolg nicht ein und die Fistel persistierte.
Das zu einem späteren Zeitpunkt angefertigte Einzelzahnröntgenbild dieser Region liess nun den Verdacht aufkommen, dass Zahn 63 ursächlich sein könnte.
Das alio loco angefertigte Foto zeigt eine Fistel in Regio des durchbrechenden Zahnes 22
Daraufhin wurde auch dieser Zahn entfernt..
Leider mit genauso wenig Erfolg, wie bei der vorherigen Therapie….
die Fistel persistierte…
Der spätere Versuch, den „Fistelgang“ mittels Guttaperchastift radiologisch besser darzustellen war ebenfalls mässig erfolgreich und brachte keine weiteren wertvollen Informationen…
Der Fistelgang wurde daraufhin wiederholt gespült, was nur kurzzeitig zu einer Reduktion des Granulationsgewebes führte…
die Fistel persistierte…
Die behandelnde Kieferorthopäden überwies uns schliesslich die junge Patientin, nachdem ihr der nächste Therapievorschlag wenig schlüssig erschien.
Angedacht war, den bisher nicht durchgebrochenen Zahn 23 chirurgisch freizulegen, um diesen dann zu extrudieren…
Bei unserer Erhebung der Anamnese gab die Mutter an, dass ihre Tochter in der Vergangenheit zweimal ein Frontzahntrauma in der Oberkieferfront erlitten hatte. Zuletzt resultierte dies in einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 21. Dies war vor circa zwölf Monaten.
Der Defekt war im Anschluss mittels Kompositfüllung versorgt worden.
Klinisch stellte sich die Situation für uns so dar:
Die weiteren Untersuchungen brachten keine besonderen Erkenntnisse.
Der wiederholt durchgeführte Sensibilitättstest (Kältespray) der entsprechenden Zähne wurde von Alissa als positiv angegeben. Der Lockerungsgrad und die Klopfempfindlichkeit waren unauffällig…
Vor vier Jahren (19.01.2017) wurde uns die damals 10-jährige Jana überweisen.
Folgende Informationen hatten wir von dem Zuweiser erhalten:
Zustand nach Zahntrauma (Avulsion Zahn 21, extrusive Dislokation Zahn 11 ) am 1.12.16.
Zustand nach Frontzahntrauma mit Avulsion Zahn 21 und extrusiver Dislokation Zahn 11 (alio loco)
Der Zahn 21 wurde nach weniger als einer Stunde replantiert, jedoch erfolgte die Lagerung zwischenzeitlich in einem feuchten Handtuch. Zusätzlich kam dazu, dass der Zahn beim Notzahnarzt während der Replantation versehentlich mit dem Sauger ein-bzw. abgesaugt wurde…
nach dessen Bergung aus dem entsprechenden Sieb wurde dieser dann aber doch noch replantiert.
Eine Kunststoffschienung wurde angelegt und bis heute nicht entfernt.
Die Zähne 21 und 11 sind eindeutig nicht vital und bei 21 zeigt sich eine Fistelbildung.
Zustand nach Replantation und Schienung mittels Komposit; apikale Aufhellung an Zahn 21 bei nicht eingeleiteter endodontischer Therapie
Die Behandlung der beiden Zähne erfolgte mehrzeitig. Aufgrund des nicht abgeschlossenen Wurzelwachstums kam apikal MTA zum Einsatz.
Post-op Aufnahme nach mehrzeitiger Behandlung mit MTA Anwendung apikal.
Anfang diesen Jahres (2021) war Jana zur Kontrolle bei uns in der Praxis.
Trotz unphysiologischer Lagerung zeigt insbesondere der vormals avulsierte Zahn keinerlei Anzeichen einer Ersatzresortion und die apikale Aufhellung ist ausgeheilt.
4 Jahre post-op, keine Zeichen einer Ersatzresorption bei apikal unauffälligen Verhältnissen
Auch klinisch präsentiert sich die Situation erfreulich.
Kronen-Wurzelfrakturen gehören für mich mit zu den herausforderndsten Behandlungen im Bereich der dentalen Traumatologie. Zum einen, weil die davon betroffenen Patienten zumeist recht jung sind und zum anderen weil uns diese Patienten häufig erst mit deutlichem Zeitverzug aufsuchen.
Die Herausforderung liegt in der Notwendigkeit die oftmals äquicrestal oder leicht subcrestal gelegenen Frakturen so darzustellen, dass das Fragment im Idealfall adhäsiv wiederbefestigt werden kann. Erschwerend kommt hinzu, dass bei Patienten im Alter zwischen 6 und 10 Jahren das Wurzelwachstum oftmals nicht abgeschlossen ist und ein Vitalerhalt zumindest der intraradikulären Pulpaanteile ein wünschenswerter Behandlungsausgang wäre.
Somit sind die pulpaerhaltenden Massnahmen und das Reattachment meist in einer Sitzung zu erbringen. Die Compliance der jungen Patienten hoch zu halten und dennoch konzentriert zu arbeiten empfinde ich als besonders anstrengend, da ich nach aussen den Lockeren gebe und mich aber innerlich – auch bei optimaler Vorplanung – höchst angespannt fühle.
In nachfolgendem Fall war das Fragment alio loco als Erstmassnahme im Schmelzbereich befestigt worden, um in einem zweiten Behandlungsschritt dann endodontisch behandelt zu werden. Da das Wurzelwachstum bei diesem 9-jährigen Jungen bereits deutlich vorangeschritten war, hatte der endodontisch erfahrene Überweiser von einem reparativen Verfahren im Sinne einer Revitalisierung Abstand genommen. Es wurde vereinbart, dass zunächst die Wurzelfüllung bis ins mittlere Wurzeldrittel erfolgen solle, damit dann in unserer Praxis das Reattachment durchgeführt werden konnte.
Leider löste sich wenige Tage nach der Obturation das Fragment und wurde im Notdienst stark disloziert adhäsiv verankert, sodass nun neben dem geforderten chirurgischen Freilegen noch das Problem der Fragmentpassung zu lösen war.
Die Detektion der vorhandenen Kompositmassen erfolgte mittels einer LED-Lampe die Licht einer Wellenlänge von 405nm emittiert. Fluoreszierende Komposite stellen sich dabei in einer gletschereisblauen Farbe dar. Dieses Verfahren wurde von Thomas Connert et. al. im Dental Traumatology beschrieben:
Evaluation of a Fluorescence‐aided Identification Technique (FIT) for removal of composite bonded trauma splints
Unter dem Mikroskop ist es dabei sinnvoll, das Licht auszuschalten (beim ProErgo platziere ich den Drehknopf für die Lichtkegelbegrenzung einfach zwischen zwei Stellungen, sodass ich die Xenon-Lampe nicht neu starten muss). Dann kann das Kompositum erkannt und im Idealfall mittels Scaler oder Kürette vom Zahn abgelöst werden.
Bereits vor der chirurgischen Darstellung konnte der Riss nach Politur der Zahnoberfläche und nach einfachem Absprühen visualisiert werden.
Die Schnittführung wurde im Sinne einer Papilla-Preservation-Technik mit Hilfe eines um 25 Grad angulierten Mikroskalpells durchgeführt. Erstaunlich war, wie vollständig das parodontale Gewebe schon in den Bruchspalt eingewandert war. Beeindruckend auch der knöcherne Abbau im apikalen Frakturbereich, der jedoch das spätere Reattachment begünstigte.
Nachdem das Komposit labial abgesprengt werden konnte, wurde das Fragment durch Verkanten der Kürette im Bruchspalt gelöst. Nach Entfernung (Vorsicht!: immer mit dem Sauger großen Abstand halten!) desselben wurde auch die palatinale Gingiva mobilisiert, wobei die Papilla inzisiva umschnitten wurde.
Anschliessend wurden allen an der Wurzel und am Fragment anhaftenden Weichgewebe entfernt. Das Fragment wird in der Zwischenzeit immer nass gelagert (sterile Kochsalzlösung). Die Kompositreste auf dem Fragment verhinderten die korrekte Positionierung, sodass erneut die Fluoreszenz-Methode zur Erkennung der anhaftenden Kunststoffmaterialien eingesetzt wurde. Die Entfernung gelang mittels scharfer Kürette und viel Geduld.
Aufgrund idealer Hämostase konnte nun die zahnseitige Bruchfläche konditioniert werden.
Die Konditionierung des Fragmentes erfolgt idealerweise zuvor. Die Lagerung des Fragmentes sollte bei Verwenden eines dualhärtenden Bondings unter Lichtschutz erfolgen. Nach adhäsiver Befestigung mittels dualhärtendem Komposit wurden die geringen Überschüsse entfernt und die durch Schmelzaussprengung verursachten Hartsubstanzdefizite mittels Flowkomposit ergänzt. Den Abschluss nach fast 2 Stunden bildete der Nahtverschluss mit monofiler Naht der Stärke 7/0.
Die junge Sophie war zehn, als sie vor drei Jahren ein Frontzahntrauma beim Radfahren erlitt. Hierbei wurden laut Zuweiserin die Zähne 21 und 22 disloziert.
Als wir die Patientin erstmals sahen hatte sich an Zahn 21 eine deutliche apikale Parodontitis ausgebildet.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig und benötigte in der Summe zwei Stunden.
Die Apikalregion wurde im zweiten Termin mit MTA verschlossen und das weitere Kanallumen anschliessend mit erwärmter Guttapercha und Sealer aufgefüllt.
Radiologische Kontrolle des MTA plugsAbschlussröntgenbild nach Obturation des Kanalsystems und Verschluss der Zugangskavität mit Komposit
Diese Woche erreichte uns das Kontrollbild der zuweisenden Kinderzahnarztpraxis. Es sieht aus, als wäre die Behandlung von vor 18 Monaten erfolgreich gewesen…
Recall Aufnahme der Zuweiserin 1 1/2 Jahre nach Behandlung Prä-op vs. 1 1/2 Jahre post-op
Nach langem Überlegen hinsichtlich der zur Verfügung stehenden Therapieoptionen erschien mir vor Behandlungsbeginn und erscheint mir auch nach dem ersten Recall die nachfolgend dargestellte Behandlung praktisch alternativlos zu sein.
Nach einem in der Schule erlittenen Frontzahntrauma ( im Rahmen des Werkunterrichtes wurden Steine mit dem Hammer zerkleinert, Augenschutz war vorhanden, eine Gesichtsschutz fehlte) war es beim 8-jährigen Patienten zu einer klinisch in ihrem vollen Umfang nicht klar zu diagnostizierenden komplizierten Kronen-Wurzelfraktur gekommen.
Theoretisch kommen Milchzahntranplantation, Prämolarentransplantation, KFO-Lückenschluss und Offenhalten der Lücke mit späterer Versorgung mittels einflügeliger Klebebrücke als Möglichkeiten in Frage. Unter Berücksichtigung der Compliance der Eltern und die des jungen Patienten und den Chancen, die die hier gezeigte Behandlung bietet, bestand für mich kein Zweifel am Vorgehen. Option 1 und 2 sind in Berlin leider aufgrund fehlender geeigneter und versierter Verhandler nicht erfolgversprechend umsetzbar. Die Reise zu einem Zahnunfallzentrum ist für die Eltern nicht vorstellbar. Der KFO-Lückenschluss kann immer noch erfolgen und auch die prothetische Option läuft nicht weg.
4 Wochen nach der alio loco erfolgten Erstversorgung (labile und palatinale Fragmentfixierung mittels Komposit) erfolgte die Erstvorstellung in unserer Praxis.
Elektrische und thermische Sensibilitätsprüfung waren positiv. Der Zahn war moderat perkussionsempfindlich. Eine erhöhte Mobilität bestand nicht.
Angesichts der vitalen Pulpa des 8 jährigen Patienten galt es für mich diese möglichst vital zu erhalten, um ein Voranschreiten von Wurzellängen- und dickenwachstum möglich zu machen. Um die angestrebte Pulpotomie durchzuführen, war die Entfernung des Fragments unabdingbar. Daraus folgte, dass die relative Trockenlegung so ausreichend gestaltet werden musste, dass sowohl die Pulpotomie, als auch das Reattachment flüssigkeitsfrei durchgeführt werden konnte. Das präoperativ angefertigte DVT war bei der Einschätzung sehr hilfreich, ob die oben genannten Umgebungsbedingungen geschaffen werden könnten.
Nach mehr als ausführlicher Erläuterung der in Frage kommenden Behandlungsoptionen wurde die Behandlung einzeitig durchgeführt.
Dass die überweisende Kollegin der Behandlung beiwohnte stellte sich im Verlauf als mehr als günstig heraus, da neben einer sterilen Assistenz und der unstetigen Mitarbeiterin im Hintergrund eine weitere sterile Hand benötigt wurde, um sowohl die Pulpotomie als auch das Reattachment unter dem Mikroskop durchführen zu können. So war ein zeitgleiches Abhalten des grazilen Mukoperiostlappens und das Abmischen des zur Pulpotomie eingesetzten Materials – hier MTA Angelus – zu realisieren. Müßig zu erwähnen, dass eine der besonderen Herausforderungen darin bestand, den kleinen Patienten gut durch die Behandlung zu führen und jede gewonnene Minute eine entscheidende sein könnte.
Mittels einer FACE-Lampe von W&H (Fluoresence-Aided-Caries-Excaation)- eine Methode, die von Dr. Thomas Connert vom Zahnunfallzentrum in Basel mitentwickelt wurde- konnte das bei er Erstbehandlung benutzte Flow-Kompost visualisiert und nachfolgend mittels rotierender Instrumente zum Großteil entfernt werden. Um die Zahnsubstanz maximal zu erhalten, wurde ein Heidemannspatel in den inzisal befindlichen Spalt eingesetzt und das Fragment auf diese Weise mobilisiert.
Nach chirurgischer Darstellung erfolgte die Entfernung der koronalen 2mm des apikal vorhandenen Pulpagewebes mittels diamantiertem hochtourig drehendem zylindrischem Instrument. Die Abdeckung der Pulpa erfolgte mit MTA Angelus. Darüber wurde eine Schicht Ultrablend gelegt.
Nachdem dies geschehen war, konnte nunmehr das bis dahin in steriler Kochsalzlösung geparkte Fragment vorbereitet werden. Das im Fragment vorhanden Pulpagewebe wurde mit einem Exkavator entfernt und der Hohlraum nach Konditionierung mit OptiBond FL mittels Flowkomposit so weit aufgefüllt, dass eher ein Unterschuss bestand, um das Reattachment nicht zu erschweren.
Die Wiederbefestigung erfolgte mittels RelyX Unicem, nachdem auch die Zahnhartsubstanz im Mund entsprechend für die Adhäsivtechnik vorbereitet worden war.
Nach Beseitigung der Überschüsse erfolgte die Lichthärtung und der Nahtverschluss. Okklusionskontrolle und Politur stellten den Abschluss dar.
Die erste Nachkontrolle lässt eine Dickenzunahme der Wurzel erkennen. Eine Sensibilitätsprüfung ist aufgrund der tiefen Lage der Pulpotomie nicht möglich, sodass die Beurteilung der Situation bei fehlender klinischer Symptomatik per Einzelbild erfolgte.
Es wird spannend sein, wie sich die Situation weiterhin entwickelt.
Vor einiger Zeit habe ich hier von unseren „Bemühungen“ um Lauras Zahn berichtet.
Da es nach dem zurückliegenden Bleaching erneut zu einer Verfärbung kam entschieden wir uns gemeinsam mit der Patientin für eine vollständige Entfernung des MTA und dessen Ersatz durch Biodentine.
Intrakornal fand sich vitales Gewebe um eine Art „Hartgewebsbrücke“..
nachfolgend das Resultat der „Revision“ und des neuerlichen Bleachings:
Ich werde weiter berichten wie farbstabil das aktuelle Ergebnis bleibt…
Anfang 2011 haben wir die damals ca. achtjährige Laura behandelt, nachdem ihr Zahn 21 nach einem eigentlich milden Trauma (Kronenfraktur) nekrotisch geworden war.
Wir haben uns damals gemeinsam mit den Eltern auf den Versuch einer regenerativen endodontischen Behandlung (vormals Revitalisierung) verständigt.
Hier die Abfolge der Behandlung:
Ausgangssituation
1. Termin mit Einbringen der selbst angemischten Antibiotikum-Mischung (wie mehrfach beschrieben)
2. Termin: Blutung;Koagulum,Kollagen;MTA
Abschluss der Behandlung
Unglücklicherweise kam es durch das MTA zu einer unschönen Verfärbung im Zervikalbereich. Wir führten daraufhin ein mehrmaliges intrakoronales Bleaching durch, dass ein befriedigendes Ergebnis lieferte:
Dummerweise kam die MTA Verfärbung wieder zurück…
Erneute MTA Verfärbung nach vormaligen intrakoronalem Bleaching
Wie bewerten Sie den Fall aus endodontischer Sicht und was würden Sie Laura jetzt aus ästhetischer Sicht raten?
Erst am 1.6. 2020 hatte ich hier über ein erfolgsversprechendes Recall nach einer Kronen-Wurzel-Fraktur und verzögerter Erstversorgung mit tiefer Pulpotomie berichtet.
Eine Woche nach dem Recall – der beim Unfall im November ebenfalls fakturierte Zahn 21 war aus nicht nachvollziehbaren Gründen immer noch nicht einem Reattachment zugeführt worden – erreichte uns der Anruf der Mutter des jungen Patienten: Unfall auf der Rutsche. Erneute Kronenfraktur 11. Glücklicherweise hatte der Sturzpilot das Fragment aus dem Sand bergen können und dieses in einem Dentosafe gelagert.
Also wurde der ursprünglich für das Reattachment des 21 geplante Termin verlängert, um beide Fragmente wieder zu befestigen.
Das gesamte Unterfangen gestaltete sich erheblich komplizierter als gedacht. Durch die zeitliche Verzögerung von ca. 1 Woche zwischen Unfall und Behandlungstermin konnte das Fragment des 11 wegen der Proliferation der approximalen Ginigiva nicht an die richtige Position gebracht werden. Die Fraktur verlief zum Teil im ehemaligen Klebespalt, zum Teil im Zahnschmelz.
Nach lokaler Anästhesie und Verdrängung der Gingiva mittels Retraktionsfäden 0 und 00 konnte der Zahn vollständig dargestellt werden. Aufgrund des Plans, am gleichen Termin den 21 wieder zu befestigen, habe ich auf das Legen des Kofferraum verzichtet, um bei der leicht subgingivalen Lage des Bruchspaltes keine Dislokation des Fragmentes durch den nach apikal zu platzierenden Kofferdam zu erzeugen. Da die Pulpotomiestelle weiterhin vom Komponist des ersten Reattachments bedeckt war und die Trockenlegung auch relativ gut ging, sprach nichts gegen dieses Vorgehen.
Das Fragment passte zunächst nicht und wurde daher mittels DentoPräp (Microblaster) und Cojet-„Sand“ abgestrahlt. Die anschliessende Überprüfung der Passung zeigte eine deutliche Verbesserung der Positionierung. Die Spaltmasse waren erheblich kleiner. Es folgten Konditionierung der jeweiligen Schmelzflächen und das Wiederbefestigen mit einem Flow-Komposit.
Nachdem 11 befestigt war, ging es nun darum, die Kompositbedeckung aus der suboptimal verlaufenen Erstversorgung (alio loco wurden die Bruchkanten „geglättet“, das eröffnete Pulpahorn mit einer sehr dünnen Schicht eines CaOH2-Präparates abgedeckt und die restliche Dentinwunde mit Fissurit „versorgt“.
Leider funktionierte die Schmelzätzung so gut, dass es notwendig war die Fissurit-Füllung zunächst mittels diamantierter rotierender Instrumente zu reduzieren und die verbliebenen Reste dann mit einem Scaler vom Zahn zu lösen. Sofort darauf fiel die putride Exsudation aus dem mesialen Pulpahorn und eine kleine Blutung aus einem in der Mitte gelegenen Pulpaausläufer auf.
Für die nun folgende Pulpotomie wurde Kofferdam gelegt, die Pulpa im vitalen Gewebe mittels steriler hochtouriger diamantierter Instrumente um ca. 2 mm reduziert und die Pulpawunde mit Biodentine abgedeckt. Um anschliessend die adhäsive Wiederbefestigung durchführen zu können, wurde die Biodentine-Oberfläche mit Ultrablend abgedeckt.
Das Wiederanfügen gestaltete sich erheblich komplizierter als erhofft:
Das Beschleifen der Bruchränder in der der Erstversorgung machte ein problemloses Reponieren unmöglich. Somit habe ich, nach Abstrahlen der Fragmentbruchfläche mit CoJet-Pulver und nachfolgender Ätzung und Konditionierung (Scotchbond Universal SCS) in der Mitte des Zahnes, nach Konditionierung desselben, in der Mitte und über das Ultrablend einen kleinen „Hügel“ aus einem stopfbaren Frontzahnkomposit (Enkel HFO, UD3) aufgebracht. Vor dem Reattachment habe ich die distalen und mesialen Bruchränder des Fragmentes mit einem Flow-Komposit bestrichen und dann das Fragment zurückgesetzt.
Durch visuelle Kontrolle war es im Folgenden möglich das Fragment mit einem großen Kugelstopfer so im Raum auszurichten, dass die Inzisalkantenhöhe und die vestibuläre und palatinale Kronenflucht von Fragment und Restzahn übereinstimmte. Aufgrund der großen Mengen fehlender Schmelzanteile war ein einfaches Aneinanderfügen nicht möglich. Nach initaler Aushärtung konnten nun die noch palatinal und bukkal bestehenden Fugen mit dem Flow-Komposit gefüllt werden. Dieses zweizeitige Aufbringen des Flow-Kompsites verhinderte extreme Überschüsse im Approximalbereich.
Abschliessend wurden die Überschüsse entfernt und die Kopmositmassen poliert.
Der einzige Wermutstropfen: Die kleine Schmelzaussprengung am 11 habe ich erst beim Sortieren der klinischen Bilder bemerkt. Diese wird bei der ersten Kontrolle in SÄT ergänzt.
Bleibt zu hoffen, dass mein persönlicher Appell beim offensichtlich risikofreudigen Patienten ein wenig Anklang gefunden hat und wir in absehbarer Zeit keine weiteren Unfälle versorgen müssen.
Vor gut einem Jahr stellte sich der damals 33-jährige Patient erstmals bei uns vor. Eine Woche zuvor hatte er einen submukösen Abszess ausgehend von Zahn 11 entwickelt. Dieser war mittels Inzision und Antibiose alio loco therapiert worden.
Die weitere Anamnese ergab, dass der junge Mann im Jahr 2003 ein Frontzahntrauma (genaue Diagnose unklar) erlitten hatte. In der weiteren Folge musste daraufhin eine endodontische Behandlung durchgeführt werden.
Präoperative Röntgenaufnahme (alio loco) zeigt eine apikale Parodontitis an Zahn 11
Klinisch stellte sich die Situation von palatinal so dar:
Blick auf palatinale Kavität mit exponiertem Zirkonstift
In zwei Terminen erfolgte von uns eine Revisionsbehandlung (Dauer 2x1h).
Die Apikalregion wurde aufgrund eines entsprechenden Durchmessers (> ISO 060) mittels MTA verschlossen; anschliessend folgten das Backfill mit Guttapercha & Sealer sowie die adhäsive Befestigung eines Glasfaserstiftes mit Verschluss der Zugangskavität.
Post-OP Aufnahme
Post-OP
Ein Jahr nach Abschluss der Behandlung sieht es so aus, als wäre die Therapie erfolgreich gewesen:
Vor einiger Zeit habe ich hier von Magdalena berichtet.
Leider kam es auch in diesem Fall nach circa zwölf Wochen zu einer Pulpanekrose an Zahn 11. Begünstigend hierfür war die zusätzliche vormalige unkomplizierte Kronenfraktur des Incisivus.
Osteolyse im Bruchspalt – Rö-Aufnahme alio loco
Das weitere Procedere erfolgte wie hier kürzlich vorgestellt.
MTA zum Verschluss des Neoapex
Abschluss-Aufnahme
Das nächste Recall ist in drei Monaten vorgesehen. Die Schienenentfernung ist nach insgesamt vier Monaten Tragedauer vorgesehen. Zahn 21 reagiert aktuell positiv auf Kältereiz.
Der 10-jährige Joshua war Mitte März mit seinem Longboard gestürzt und hatte sich bei dieser Gelegenheit die Wurzel seinen rechten zentralen Schneidezahn frakturiert.
Die Erstversorgung inklusive Repositionierung und Schienung erfolgte alio loco.
Alio loco angefertigtes Röntgenbild nach Schienung des frakturierten Zahnes 11
Leider zeigten sich vier Wochen nach dem Unfall verschiedene Entzündungszeichen, die eine endodontische Intervention notwendig machten.
Beginnende Schwellung mit Rötung
Beginnende Osteolyse im Bruchspalt
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Der Neoapex wurde mittels MTA verschlossen.
In den weiteren Schritten erfolgte das Backfill mit Guttapercha und Sealer sowie der adhäsive Verschluss der Zugangskavität.
– Neoapex mit apikaler Blutung – MTA Verschluss – Guttapercha&Sealer-Backfill
Abschluss-Röntgenaufnahme
In drei Monaten ist die erste radiologische Nachkontrolle und die Schienenentfernung vorgesehen…
Die Ausgangssituation dieses 11 war 3 Monate nach einer schweren Intrusionsverletzung mehr als ungünstig. Nach chirurgischer Reposition kam es aufgrund der Pulpanekrose rasch zu einer infektionsbedingten externen Wurzelresorption. Der kleine Patient war zum Unfallzeitpunkt fast 8 Jahre alt gewesen.
Umso erfreulicher, dass 10 Monate nach Abschluss der Behandlung keine Anzeichen einer apikalen Pathologie vorhanden sind und die Resorption arretiert erscheint. Der Klopfschall des 11 ist physiologisch und die Beweglichkeit des Zahnes im Vergleich zum 21 nicht erhöht.
Die weiteren Recalls werden zeigen, ob das Primärziel, den Zahn bis zu einem Zeitpunkt zu erhalten, an dem eine prothetische oder gar implantologische Versorgung möglich ist, erreicht werden kann.
Obgleich horizontale Wurzelfrakturen zu den sehr seltenen Zahnverletzungen zählen scheinen Patienten mit dieser Unfallart in dieses Jahr vermehrt den Weg in unsere Praxis zu finden.
Heute möchte ich Ihnen die Situation der 17-jährigen Magdalena vorstellen. Das junge Mädchen erlitt vor einigen Wochen im Badezimmer eine vasovagale Synkope und stürzte in der weiteren Folge.
Das Resultat dieses Traumas verdeutlicht das alio loco angefertigte Röntgenbild.
Der initial behandelnde Zahnarzt überwies die junge Patientin daraufhin in eine implantolgische Praxis der Münchner Innenstadt.
Einer der dort tätigen Implantologen schätze die Situation für eine mögliche „chirurgische Lösung“ aufgrund des Patientenalters und weiterer Begleitumstände (Diabetes Typ I, Bulämie) als sehr ungünstig ein.
Daher erfolgte die Bitte einer Zweitevaluation durch uns.
Klinisch stellte sich die Situation zwei Tage nach Trauma in unserer Praxis wie folgt dar:
Zustand nach Erstversorgung und Schienung alio loco
Zahn 11 hatte neben der „Wurzelproblematik“ auch eine unkomplizierte Kronenfraktur erlitten. Die Sensibilität des Zahnes war negativ. Die restlichen Zähne reagierten positiv auf Kältestimulation.
In der von uns angefertigten 3D-Darstellung liessen sich die Verläufe der Bruchspalten exakt beurteilen:
Behandlungsfälle mit einer internen Resorption sind in meiner Praxis eher rar gesät.
Im nachfolgenden Fall wurde das präoperative DVT mit einem Volumen von 8×8 cm gewählt, um die eigentlichen Protagonisten die Zähnen 14,15,36 und 26 abzubilden. Der 11 stand überhaupt nicht im Fokus.
Da immer alle abgebildeten Zähne und die im DVT erfassten Strukturen auf pathologische oder ungewöhnliche Strukturen hin überprüft werden, fiel die intraradikuläre Lyse im 11 sofort ins Auge.
Anamnestisch gäbe es einen Sportunfall vor ca. 16 Jahren, an den sich der heute 53jährige Patient erinnerte. Beschwerden gab es nie. Nur veränderte der Zahn seine Farbe etwas mehr in Richtung eines wärmeren Farbtons.
Solange eine interne Resorption zu keiner Perforation geführt hat und in einer maximal leicht gekrümmten Wurzel lokalisiert ist, lässt sie sich mit Sicherheit vorhersagbarer therapieren als ihr externes Pendant.
Ist das Pulpagewebe entfernt, stoppt die interne Resorption.
Dabei ist beim Erreichen der Resoptionslakune aufgrund der sehr guten Vaskularisierung mit einer deutlichen und langanhaltenden Blutung zu rechnen. Diese kann jedoch mit einem Mix aus schallbetriebener Irrigation und intrakanalärer Anästhesie mit einem adrenalinhaltigen Anästhetikum gut beherrscht werden.
Während das koronale Kanaldrittel nur nekrotisches Gewebe enthielt, war selbst in dem stark obliterierten Mittelteil noch durchblutetes Gewebe enthalten. Nach initialer Instrumentierung wurde das mittlere Drittel mit Gates-Glidden-Drills bis zu Größe 4 erweitert, um nachfolgend die Resorptionslakune besser einsehen zu können. Der apikal gelegene Kanalanteil war rundlich und konnte nach Entfernung des Resorptionsgewebes unter endometrischer Kontrolle aufbereitet werden.
Während der apikale Anteil mit einem auf 3,5 mm gekürzten Guttaprcha-Cone gefüllt wurde (aufgebracht auf einen verlängerten Microopener, die exakt benötigte Länge wurde am DVT ermittelt) wurde die Resorptionslakune in Squirting-Technik gefüllt.
Der „Look“ ist sicher durch die Präparation mit den Gates-Glidden-Instrumenten ungewöhnlich. Hier war mir jedoch die Sicht in den Resorptionsbereich wichtiger, als die radiologische Ästhetik.
Am Montag dieser Woche stellte sich ein 31-jähriger Mann bei uns vor, der am vorherigen Freitag einen Radunfall hatte (durch Autofahrer beim Abbiegen übersehen)…
Neben einer offenen Fraktur der rechten Zeigefingers mit Teilverlust der Fingerkuppe erlitt er ferner ein dentales Trauma in der oberen Front. Hierbei wurde laut Patient Zahn 21 stark nach palatinal disloziert. Ferner brach ein Teil der Zahnkrone des rechten Schneidezahns ab…
Die Erstversorgung mit Repositionierung von 21, „direkter“ Überkappung von 11 und Schienung erfolgte in einem kieferchirurgischen Notdienst. Eine Röntgendiagnostik erfolgte nicht.
Nachfolgend sehen sie die Eindrücke und Befunde der klinisch-radiologischen Untersuchung …
dabei hatte ich ein gewisses Déjà-vu und musste zwangsläufig an diese Situation denken…
Unkomplizierte Schmelz-Dentin-Frakturen nach dentalem Trauma zählen eigentlich zu den „milden“ traumatischen Verletzungen.
Eigentlich.
Sie setzten aber voraus, dass diese auch adäquat behandelt werden…
hier ein aktueller Fall und die Folgen der Nichtbehandlung…
zu den Hintergründen:
Der zwölfjährige Joshua erlitt vor zwei Jahren beim Radfahren ein Frontzahntrauma, bei dem er sich an den Zähnen 11 und 21 eine unkomplizierte Schmelz-Dentin-Fraktur zuzog.
Die Therapie damals bestand darin, die scharfen Kanten zu glätten.
So „bestritt“ Joshua die letzen zwei Jahre:
Letztes Wochenende entwickelte der Junge leider eine Schwellung in der Region der Oberkiefer-inzisivi, die ihn dazu veranlasste, am Montag seinen Hauszahnarzt aufzusuchen.
Hier das dort angefertigte Diagnose-Röntgenbild:
Die Aufnahme verdeutlicht das Ausmaß der vormaligen Verletzung mit den Folgen einer Pulapnekrose und apikaler Parodontits bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum.
Die Therapie des Kollegen bestand in der Einleitung einer endodontischen Behandlung.
Hier seine intraoperativ angefertigte „Meßaufnahme“:
Aufgrund der apikalen Situation mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum erfolgte daraufhin die Überweisung zu uns.
So stellte sich das Ganze bei der Erstvorstellung dar:
Heute möchte ich Ihnen den Fall einer 24-jährigen Patientin vorstellen.
Zur Vorgeschichte:
Die Patientin berichtete, dass vor ca. 10 Tagen im Rahmen der Prophylaxe-Behandlung erstmals der dunkel verfärbte Zahn 13 inklusive vestibulärer Fistel besonders auffällig geworden sei. Daraufhin sei dort das nachfolgende Einzel-Röntgenbild angefertigt worden:
Der behandelnde Hauszahnarzt diagnostizierte eine interne Resorption und empfahl eine zeitnahe endodontische Behandlung durch ihn.
Da bereits die Eltern und die jüngere Schwester bei uns in Behandlung waren stellte sich die junge Frau zur Zweitmeinung bei uns vor.
Dabei reagierte der verfärbte Zahn 13 auf sämtliche Stimulationen negativ; die weiteren Befunde waren ausser der vestibulär gelegenen Fistel ohne Besonderheiten.
Hier unser Einzelzahn-Röntgenbild:
Die weitere Befragung ergab, dass die Fistel erstmals vor ca. 10 Jahren aufgetreten sei und diese in wechselnden Zeiträumen „kommt und geht“. Die Patientin hatte diesem „Phänomen“ keine besondere Bedeutung zugemessen, das sie zu keinem Zeitpunkt Schmerzen verspürte.
Kurz vor dem ersten Auftreten seien die Zähne 14 und 24 aus kieferorthopädischen Gründen entfernt worden und ein kieferorthopädisches Miniimplantat im ersten Quadranten platziert worden (Region unklar).
Ältere Röntgenaufnahmen der Vorbehandlungen liessen sich leider nicht mehr beziehen.
Das von uns erstellte DVT stellte sich so dar:
Was geht Ihnen bei der Betrachtung der Aufnahmen etc. durch den Kopf?
Welche Therapie mit Vorgehen schlagen Sie der jungen Patientin vor?
Heute möchte ich Ihnen und Euch zwei weitere Neuerungen unserer Praxis vorstellen.
Neues II – kommt zusammen mit bzw. nach unserer Heldentafel zum Einsatz:
Jedes Kind darf sich nach jeder Behandlung aus unserer Schatzkiste ein entsprechendes Geschenk aussuchen. Dabei achten wir darauf, dass maximal drei unterschiedliche Präsente zur Auswahl stehen, um eine gewisse Wertigkeit zu vermitteln. Eine „große Grabbelkiste“ mit einer Vielzahl von Tand und Nippes sucht man bei uns daher vergebens.
Auf dem obigen Foto ist unsere Truhe für Jungs zu sehen. Modell: Piratenschatzkiste
Die der Mädchen fällt in die Kategorie – Girly-style – (Foto folgt)…
Neues III ist primär für die erwachsenen Patienten bei uns gedacht:
Nachdem das Klingeln, Piepsen und Schrillen der Handys während Beratungen und Behandlungen immer mehr und unerträglicher wurden (Ein Patient hat sogar versucht trotz Kofferraum-Isolation seines Zahnes 27 ans Telefon zu gehen!) haben wir an markanten und strategisch günstigen Stellen der Praxis diese kleinen Hinweistafeln aufgehängt. Bewusst in schwarz-weiß, um einen „Verbots-Charakter“ zu „entschärfen“.
Insbesondere diese Neuerung fällt in die Kategorie: – Hätten wir schon viiiiiiel früher machen sollen- und kann ich vollumfänglich empfehlen…
Wir alle überlegen jeden Tag, was wir an unseren Praxisabläufen ggf. verbessern und optimieren können.
Mit der Beitragsreihe – Neues in 2020 – möchte ich Ihnen und Euch sukzessive kleinere und größere Neuerungen in unserem Praxisablauf vorstellen und ggf. zur Nachahmung anregen…:
Zu einer unserer ersten Neuanschaffungen seit Anfang des Jahres zählt unsere
Heldentafel
Kurz zu den Vorüberlegungen:
Da wir recht viele Kinder und Jugendliche nach Frontzahntrauma behandeln waren wir auf der Suche nach einer „einfachen Maßnahme“, die den Kindern verdeutlicht, dass Sie mit Ihrem Zahn-Problem nicht alleine sind.
Geteiltes Leid ist schließlich halbes Leid.
Außerdem könnten wir jungen Neupatienten beim „Erstkontakt“ andere Leidensgenossen zeigen und zusätzlich davon überzeugen, dass bereits auch andere Kinder diese Behandlung erfolgreich „überstanden“ haben…
Ferner wollten wir eine Art „Beurkundung“ über die von den oftmals sehr jungen Patienten geleistete Behandlung erstellen…
So entstand die Idee der HELDENTAFEL.
Seit der feierlichen Einführung fragen wir jetzt jeden jungen Patienten, ob er/sie sich durch ein Foto während und/oder nach der Behandlung auf unserer Tafel „verewigen“ möchte.
Wenn ja, erstellen wir ein Handyfoto, dass dann sofort per App mittels hierfür angeschafften Selphy-Drucker zu Foto-Papier gebracht wird.
Jedem Kind ist es dann selbst überlassen, ob bzw. was es noch auf dieses Foto schreiben möchte….
Abschliessend gilt es dann nur noch einen „geeigneten“ Platz an der hier maßgefertigten Magnetwand zu finden:
VOILA
Unser sehr kurzes Fazit fällt bisher maximal gut aus.
Die HELDENTAFEL hat einen festen Platz in unserer Praxis gefunden !
PS: Vielleicht hat der Ein oder Andere ja auch eine Neuerung in 2020, die er gerne hier auf WURZELSPITZE teilen möchte…
Freitag Abend, die Praxiswoche liegt hinter mir, als plötzlich das Handy klingelt. Die 14-jährige Cousine meiner Frau ist mit dem Roller gestürzt, 1 Zahn ist abgebrochen, es blutet – mehr Infos habe ich nicht als ich etwa 30min später in der Praxis ankomme. Kurz bevor die junge Patientin eintrifft, „wünsche“ ich mir eine unkomplizierte Kronenfraktur mit aufgeschürfter Lippe. Doch schon der extraorale Befund mit massiver Weichteilschwellung lässt einen anderen Verlauf vermuten. Intraoral:
Massive Lazeration der Wangeninnenseite ca. 0,5cm tief, klaffend
21 nach bukkal luxiert und leicht verlängert, Lockerungsgrad II, Blutung aus PA Spalt
32 horizontale Kronenfraktur mit Eröffnung der Pulpa. Frakturlinie von bukkal 3mm supragingival schräg nach lingual deutlich subgingival
Fragment 32 vorhanden, Blutung der lingualen Gingiva
Zustand 21 nach Trauma
Zustand 32 nach Trauma
Mein Vorgehen der Reihe nach:
Tetanus Impfschutz geprüft
Röntgen- und Fotodokumentation – keine Muße, erstmal Weichteilblutung stoppen
Anästhesie, Wunde der Wange genäht
Röntgen muss noch warten, wir näheren uns der magischen 1h Grenze für die vitale Pulpa
Fragment einprobiert, Blutung und Schwellung macht ein sauberes Wiederankleben unter Koffersam unmöglich, also weiter ohne beides
Partielle Pulpotomie ca. 0,5 mm um evtl. infizierte Anteile abzutragen und MTA besser applizieren zu können
Angulus MTA appliziert und mit Flow Composite abgedeckt
Röntgen 32 und 21, keine Anhaltspunkte für Frakturen – „Glück“ gehabt
21 mittels TTS geschient
Alles dokumentiert und Patientin für den kommenden Tag wieder einbestellt
Um es an dieser Stelle vorweg zu nehmen 21 und 32 weisen 1 Jahr nach dem Trauma (noch) keine Komplikationen auf, sind vital, nicht klopf- oder druckempfindlich, mit physiologischen Sondierungstiefen.
Zustand 21, 30 Monate PostOp
Zustand 32, 30 Monate PostOp
Spannend war die Versorgung von 32. Ich entschied mich gegen die Fragmentbefestigung, da mir ein weit subgingival und unter kaum trockenhaltbaren Bedingungen befestigtes Bruchstück wenig erstrebenswert vorkam und zugleich meine PA Chirurgischen Fähigkeiten ausbaufähig sind. Da damit auch die Kronenverlängerung ausschied, blieb noch die KFO. Leider gab es in diesem Fall keinen via Multiband zu korrigierenden Engstand im UK. Also Magnetextrusion!? Ich bestellte Neodym Magnete 2x1mm und klebte einen mit Composite auf den Stumpf von 32. Das Gegenstück wurde in eine Aufbissschiene einpolymerisiert und die Patientin so in die Sommerferien geschickt. Wöchentlich erfolgte die Kontrolle und das Versetzen des Magneten in der Schiene um je 1mm.
Vom Zahntechniker hatte ich dafür Platzhalter drucken lassen, um die Magnete möglichst achsgerecht im Abstand von 1mm zueinander platzieren zu können. Eine Kunststoffpinzette aus dem Bastelbedarf war für die Handhabung unabdingbar. Nach 3 Wochen kam die vormals subgingivale „Präpgrenze“ isogingival zu liegen und es konnte für eine e.Max Krone abgeformt werden. Inzidiert habe ich dabei lediglich einmal nach 2 Wochen.
Bleibt wie bei jedem Trauma die Hoffnung, dass alles gut wird (bleibt).
Ansicht nichts weltbewegendes. Allerdings habe ich bei der Stiftentfernung einen Riss palatinal dargestellt. Es waren keine erhöhten Sondierungstiefen messbar. Der Lockerungsgrad war Null und der Zahn war symptomfrei.
Die prothetische Therapie war insuffizient.
Zusammen mit der Patientin haben wir uns damals trotzdem zum Zahnerhalt entschieden. Leider sind keine scharfen, bzw. brauchbare klinischen Bilder vorhanden.
Zum Behandlungsart chluß haben wir damals ein LZP aus Zirkon inseriert.
Dieses wurde nun nach Jahren durch eine neue individualisierte Krone ersetzt.
Erfreulich ist die unveränderte röntgenlogische Situation.
In dieser Woche haben wir diesen Traumafall (I und II) abschliessen können.
Während die Zähne 12 und 21 die vormaligen Verletzungen und deren Therapie (bisher) gut überstanden haben zeigte Zahn 11 alle Anzeichen einer Pulpanekrose.
Daher haben wir uns für die Durchführung einer endodontischen Therapie entschieden.
Hier die Behandlungsabfolge:
Die nächste Kontrolle in sechs Monaten muss zeigen, wie sich die bisher überwiegend positiven Befunde weiterhin entwickeln…
P.S.: Sieht man da bei der Gegenüberstellung von Prä-OP zu Post-OP an 12 ein Bridging?
Mit schöner Regelmässigkeit stellen sich in meiner Praxis sehr junge Patienten vor, die nach einem vor Wochen oder gar Monaten erlittenem Frontzahntrauma Beschwerden entwickeln. Die Erstversorgung ist also loco bereits erfolgt und leider führt genau diese Erstversorgung dazu, dass Behandlungsoptionen verloren gehen, die selbst bei komplexen Verletzungen eine Vitalerhaltung der pulpalen Gewebe ermöglichen könnten.
Diese junge Patientin, 9 Jahre alt, erlitt nach einem Sturz vor 3 Wochen offensichtlich eine Kronenfraktur an den Zähnen 21 und 11.
Nach der Initialversorgung der Dentinwunde mit Komposit – die frakturieren Kronenanteile waren am Unfallort in einem Dentosafe gelagert worden und konnten aufgrund der unfallbedingten Blutung aus den verletzten parodontalen Geweben nicht wiederbefestigt werden – wurde zunächst ein abwartendes Vorgehen empfohlen. Anamnestisch konnte nicht in Erfahrung gebracht werden, ob es sich um eine komplizierte (mit Pulpaeröffnung) oder eine unkomplizierte Kronenfraktur handelte.
Nachdem an Zahn 11 eine deutliche Berührungsempfindlichkeit auftrat, suchten die Eltern Rat an einer Universitätsklinik. Es war Ihnen empfohlen worden, den Versuch einer Revaskularisierung unternehmen zu lassen. Da in der universitären Einrichtung ein etwaiger Behandlungstermin erst 8 Wochen später realisierbar gewesen wäre, wendeten sie sich an eine von der Klinik empfohlene Praxis.
Dort wurde, da der Sensibiltätstest mit Kälte negativ ausfiel, Zahn 11 ohne Anästhesie im Bruchbereich trepaniert und …… . Überraschung: es blutete und die Patientin war alles andere als begeistert. Daraufhin wurde Calxyl eingelegt und die Trepanationsöffnung mit einem Fissurenversiegelungsmaterial verschlossen. Es erfolgte die Überweisung an mich.
Wie sähe ein alternatives Vorgehen aus? Welche Befunde sind zu erheben? Welche Behandlungsoptionen bestehen? Wie lautet die vermutlich richtige Diagnose der Verletzung? Wie ist der negative Kältetest einzuschätzen?
Die Auflösung gibt es am Freitag. Bis dahin freue ich mich über die rege Nutzung der Kommentarfunktion.
Vor zwei Wochen habe ich hier über einen bei uns in Behandlung befindlichen jungen Mann nach dentalem Trauma berichtet.
So ging es weiter…
aufgrund der vorgefundenen Befunde bei der Erstuntersuchung haben wir daraufhin unseren Behandlungsvormittag „umgestrickt“ und Lion sehr zeitnah behandelt.
Dabei führten wir eine (partielle) Pulpotomie an den Zähnen 12 (P) und 21 (PT) durch. Die Abdeckung der Pulpawunden erfolgte nach eingehender NaOCl-Desinfektion mit Biodentine. Dies würde anschliessend mit einem lichthärtenden GIZ abgedeckt.
Die Dentinwunde an Zahn 11 wurde im Sinne einer indirekten Überkappung versorgt.
Zustand nach (partieller) Pulpotomie der Zähne 21 und 12
Anschliessend wurden die Zähne mit provisorischen Kompositfüllungen restauriert.
Bei der ersten Nachkontrolle ca. 7 Tage später stellte sich die Situation wie folgt dar.
Während die Zähne 12 und 21 klinisch ohne Besonderheiten waren zeigte sich bei Zahn 11 eine deutlich bordeauxfarbene Koloration. Ferner reagierte er nicht auf zweierlei Sensibilitätstests (anders als bei der Erstbefundung) und war leicht perkussionsempfindlich…
im kommenden Teil III zeigte ich Ihnen, wie wir weiter verfahren sind.
PS: Blogbeitrag im Sinne einer unbezahlten Werbung
Die 45-jährige Patientin stellte sich bei uns vor, weil sie in den zurückliegenden Wochen mit der Zunge an Zahn 21 – versorgt mit einer vollkeramischen Krone- eine geringe Schwellung der palatinalen Gingiva wahrgenommen hatte. Der überweisende Kollege übersandte folgendes aktuelle Einzelbild.
Anamnestisch war ein lange zurückliegendes Frontzahntrauma zu eruieren, von dem die Zähne 11 und 21 betroffen waren. Zahn 11, mittlerweile durch eine implantatgetragene Krone ersetzt, zeigte sich im Jahre 2008 wie folgt:
Klinisch zeigt sich der Zahn 21 bis auf die gering ausgeprägte Schwellung der palatinalen Gingiva vollkommen symptomlos. Die Sondierungstiefen sind nur im Bereich der Schwellung mit 3,5 mm etwas erhöht und liegen ansonsten innerhalb normaler physiologischer Bereiche. Der elektrische Sensibilitätstest verlief positiv. Der Zahn war weder perkussionsempfindlich noch erhöht beweglich. Der Klopfschall war physiologisch.
Das leider etwas bewegungsunscharfe DVT der Region 21 zeigt die Ausdehnung des Resorption Geschehens sehr deutlich.
Nachdem die Patientin eine Zahnentfernung mit anschließender implantologischer Versorgung nur durchführen lassen wollte, wenn es keine erfolgversprechende Behandlungsalternative geben sollte, wurde ein kleinvolumiges DVT angefertigt. Die dreidimensionale Ausdehnung des intrakoronalen Hartsubstanzdefektes beurteilen zu können ist für die Entwicklung einer vorhersagbaren Behandlungsstrategie unerlässlich.
Das DVT zeigt eine scharf abgegrenzte intraradikuläre Aufhellung mit einer Perforation der Aussenkontur nach palatinal. Während der Pulpakammerhohlraum koronal vollkommen obliteriert erscheint, zeigt sich der Kanalquerschnitt im mittleren und unteren Wurzeldrittel deutlich erweitert. Im axialen Schnitt sind trotz der durch die Nähe zum Implantat in Regio 11 verursachten Artefakte fingerartige Ausläufer der Aufhellung zu erkennen.
Die Auswertung des DVT ergibt gemeinsamen mit dem klinischen Erscheinungsbild die Diagnose einer externen Invasion zervikalen Resorption.
Die Therapie wurde zweizeitig durchgeführt.
In der ersten Behandlungssitzung wurde die palatinale Gingiva an Zahn 21 nach intrasulkulärer Schnittführung abgelöst. Die sichere Hämostase mittels entsprechend adrenalinhaltigem Anästhetikum und unter Zuhilfenahme von adrenalinhaltigen Racelette-Pellets war die Grundvoraussetzung für den adhäsiven Verschluss der Wurzelperforation.
Nach Präparation der Zugangskavität und Exkochleation des Großteils des Resorptionsgewebes mittels scharfem Exkavator erfolgte die weitere Ausräumung des Weichgewebes mit langschaftigen Munce-Rosenbohrern.
Nachdem die Eintrittspforte des resorptiven Geschehens ca. 1 mm unterhalb des Limbus alveolaris lokalisiert war, erfolgte mittels rotierender Instrumente eine kleine palatinale Osteoplastik um eine sichere Konditionierung der freigelegten Dentinareale und das spätere adhäsive Verschliessen zu ermöglichen.
Der apikale Pulpastumpf wurde zunächst mit CaOH2 bedeckt. Das Überschichten mit einem lichhärtenden CaOH2-Präparat (Ultrablend) ermöglicht nachfolgend das problemlose Ansätzen und Konditionieren der Hartsubstanzen.
Zur Rekonstruktion der intraradikulären Unterschnitte wurde ein lichthärtendes Flow-Komposit mit normaler Viskosiät verwendet. Die Ausformung der neuen palatinalen Wurzelwand erfolgte mit einem tixotropen Komposit (Estelite, Low-Flow). Dieses lässt sich mit einem Microopener perfekt an die Originalaussenkontur adaptieren. Die tixotropen Eigenschaften verhindern dabei das schwerkraftbedingte „Weglaufen“ des Füllungsmaterials.
Um die Wundheilung nicht durch das Anlegen eines Kofferdams zu beeinträchtigen (Einzelzahnklammer, Ligatur, potentieller Kontakt mit NaOCl) erfolgte die Behandlung zweizeitig. Über das lichthärtende CaOH2-Präparat wurde ein Schaumstoffpellet platziert, welches wiederum mit Cavit überdeckt wurde. So wird der endodontische Zugang in der zweiten Behandlungssitzung wesentlich erleichtert.
Der Nahtverschluss erfolgte mit monofiler Naht der Dimension 7/0.
Nach 4 Tagen erfolgte die Nahtentfernung, nach weiteren 10 Tagen die Obturation des Kanalsystems mit BC Sealer und Guttapercha. Ein wenig gewöhnungsbedürftig ist der Look der WF-Kontrolle. Durch die resoptionsbedingten Irregularitäten wird ein Lufteinschluss vorgetäuscht, der aber nach dreimaliger Nachverdichtung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden konnte.
Das Recall in 6 Monaten wird zeigen, wie vor allem die Parodontose Heilung vorangeschritten ist. Eine erhöhte Sondierungstiefe im Bereich des Adhäsion Verschlusses ist dabei zu erwarten.
Nachfolgend möchte ich Ihnen einen gestrigen Fall vorstellen und Ihre Meinungen dazu einholen…
kurz zur Vorgeschichte:
Der 18-jährige Lion stürzte in der Nacht von Samstag auf Sonntag letzte Woche auf dem Nachhauseweg mit seinem Fahrrad. Daraufhin suchte er mit seinen Eltern in den frühen Morgenstunden die chirurgische Notaufnahme einer Universität auf.
Hier erfolgte in erster Linie eine Untersuchung zum Ausschluss eines möglichen Schädel-Hirn-Traumas (u.a. Kopf-CT etc.)
Da keine allgemeinmedizinischen Besonderheiten vorlagen wurde der junge Mann wieder nachhause entlassen.
Da er am nächsten Morgen weiterhin beträchtliche Schmerzen im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich hatte suchte er daraufhin auf eigene Initiative den kieferchirurgischen Notdienst der Universität auf.
Das dort angefertigte Orthopantomogramm sehen Sie hier:
Eine weitere Behandlung in irgendeiner Form erfolgte nicht.
Lion wurde gebeten sich Ende der nächsten Woche (also knapp 7 Tage nach dem Unfall) bei seinem Hauszahnarzt vorzustellen, um die betroffenen Zähne mit Kompositfüllungen restaurieren zu lassen.
Zur akuten Schmerztherapie wurde ihm die Einnahme eines nichtsteroidalen Antiphlogistikums empfohlen.
Aufgrund der weiter vorhandenen Schmerzsituation stellte sich Lion schliesslich am Mittwoch bei seinem Zahnarzt vor. Dort wurde diese Einzelzahnaufnahme angefertigt.
Eine weitere Behandlung erfolgte nicht. Dem Patienten wurde empfohlen sich zur „bestmöglichen“ Behandlung bei uns vorzustellen.
Unsere Befunde vom Mittwoch (4 Tage post traumatisch) im Überblick:
Vipr 12 und 21 +++, 11 ++, 13,22,23 und UK Front ohne Besonderheiten
Perk 12-11 +, 13,22,23 und UK Front ohne Besonderheiten
12-11: LG I
Hier extra- und intraorale Impressionen der Situation:
Meine Fragen an Sie…
was geht Ihnen nach dem Lesen der Krankengeschichte spontan durch den Kopf?
Würden Sie die Kollegen kontaktieren um die Hintergründe der Nichtbehandlung zu besprechen ?…
Unter dem Titel „Chance Pulpotomie“ hatte ich Ende 2016 an dieser Stelle eine heiss und fast schon emotional diskutierte Fallvorstellung eingestellt.
Gestern nun das Recall 14 Monate nach der Intervention.
Wurzellängen- und -dickenwachstum sind weiter vorangeschritten. Der Zahn ist seit der Behandlung vollkommen beschwerdefrei. Gutes Ende einer schlechten Story.
Nachdem ich gestern Abend auf einem gelungenen Vortrag zum Thema „dentales Trauma und Zahntransplantation“ war, möchte ich die Möglichkeit nutzen für diese Therapieform weiter zu sensibilisieren.
Auf WURZELSPITZE war in der Vergangenheit hier und hier über eine Prämolaren-Transplantation geschrieben worden. Weiterführende Literatur zu dieser Thematik finden Sie u.a hier in einer interessanten Dissertation.
Prof. Nolte hob ferner die Therapieoption einer Milchzahntransplantation hervor. Hier ein Fallbericht, der das Vorgehen näher erläutert.
Zahntransplantationen (egal ob Zähne der ersten oder zweiten Dentition) bei verloren gegangenen bleibenden Zähnen sind eine Therapieoption, die mehr Beachtung finden sollte.
Im Alter von 2 Jahren wurde die Patientin von einem Hund ins Gesicht gebissen. Neben einigen Weichteilverletzungen kam es offensichtlich auch zu Keimschädigungen im Bereich der Zähne 11, 21 und 22. Während es an den Zähnen 21 und 22 „nur“ zu Veränderungen der Schmelzstruktur gekommen war, zeigte 11 eine deutlich vom Üblichen abweichende Anatomie (2 Wurzeln) und eine interne Resorption in der palatinalen Wurzel.
Da die Compliance fehlte, erfolgte die Behandlung erst 6 Jahre nach dem Trauma.
Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt. Das erste Recall nach 6 Monaten zeigte bereits eine deutliche apikale Ausheilung. Die Mutter der Patientin wurde gebeten ihre Tochter zum Offenhalten der Lücke zwischen 11 und 21 sowie 11 und 12 bei einem Kieferorthopäden vorzustellen, sowie bei der behandelnden Hauszahnärztin ein laborgefertigtes Langzeitprovisorium für Zahn 11 erstellen zu lassen.
Die gleiche Empfehlung wurde beim Reclam-Termin 18 Monate postoperativ ausgesprochen.
4 Jahre nach der endodontischen Behandlung befindet sich immer noch der stuhlseitig gefertigte und adhäsiv befestigte Kompostaufbau in situ. Die ehemals vorhandene Lücke ist mittlerweile geschlossen.
Bleibt zu hoffen, dass nunmehr die restaurativen und kieferorthopädiischen Massnahmen ergriffen werden die notwendig sind, um das Ziel, den Zahn wenigstens bis ins implantationsfähige Alter zu erhalten, ergriffen werden.
Vor fast 4 Jahren wurde an dieser Stelle der folgende Fall beschrieben:
Frontzahntrauma nach Sturz vor 5 Tagen.
Die Zähne 12,11 und 21 wiesen unkomplizierte Kronenfrakturen auf. Zahn 11 war nach Avulsion und 50-minütiger Trockenlagerung zunächst in einem Dento-Safe gelagert worden und nach Inspektion von Alveole undWeichgeweben reponiert worden. Die Dentinwunden der Zähne 12-21 blieben unversorgt. Zahn 11 wurde in eine glasfaserverstärkte rigide Kompositschienung einbezogen. Eine systemische Antibiose wurde auf 2 Einzelgaben beschränkt.
Nach der Erstversorgung mittels direkter Kompositrestaurationen und TTS-Splint für 4 Wochen (Alveolarfortsatzfraktur) wurden die Zähne 11 und 12 endodontisch behandelt. Die Zähne 21 und 22 reagierten in den Verlaufskontrollen reproduzierbar positiv auf elektrischen Reiz. Die Periapikalregion der Zähne 12-22 wies einen durchgehenden Parodontalspalt auf.
Bereits bei der Erstuntersuchung wurde dem Patienten erläutert, dass die Prognose für Zahn 11 aufgrund der langen trockenen Lagerung stark eingeschränkt ist. Nach Erläuterung der Behandlungsoptionen wurde gemeinsam entschieden, einen Erhaltungsversuch zu unternehmen.
Beim Recall nach fast 12 Monaten fiel klinisch ein ankylotischer Klopfschall an 11 auf. Das DVT liess eine knöcherne Ersatzresorption vermuten.
Nach fast 4 Jahren nunmehr die traurige Gewissheit: Zahn 11 wird langfristig durch Resorption verloren gehen. Vorhersehbar mag man sagen. Die zeitnahe Zahnentfernung nach den ersten Hinweisen wäre einfacher gewesen. Ja. Wäre es.
Unberücksichtigt dabei bleibt jedoch die persönliche Situation des Patienten, der unmittelbar nach dem Unfall einige für ihn wichtige Termine, unter anderem seit langem geplante Vortragsreisen, wahrnehmen wollte und so kurz nach dem Unfall keine für ihn weitreichende und in den Konsequenzen nicht überschaubare Entscheidung treffen wollte.
Die vorhandenen Obturationsmassen werden im Vorfeld der nunmehr geplanten implantologischen Versorgung der Regio 11 unter dem Mikroskop entfernt, um eine „rückstandfreies“ Implantatbett sicher zu stellen.
11 Avulsion und unkomplizierte Kronenfraktur, extraorale Verweildauer 20 Minuten bei sehr kalten Aussentemperaturen, Lagerung im DentoSafe, Reponierung 2 Stunden nach dem Unfall in einer Praxis, dort auch semirigide Schienung mit TTS-Splint. Kompositabdeckung der Dentinwunde.
21 schräg verlaufende Horizontalfraktur im, naja, mittleren Drittel mit palatinaler Dislokation. Reposition des 21 nicht vollständig, palatinaler Frühkontakt mit Protrusion des 21. Leider suboptimale Schienung, Bondingreste ausgehärtet im Zwischenraum 11/21, Schienung nur 22-12 und an 22 gelöst.
4 Tage nach dem Unfall Vorstellung beim MKG. Dort DVT mit Bestätigung der schräg verlaufenden Horizontalfraktur. 6 Tage nach Schienung mit Frühkontakt in nicht reponierter Stellung des 21 mit Jiggling-Forces durch die UK-FZ Vorstellung bei uns.
8 Tage nach dem Unfall neue Schienung 53-63 und endodontische Behandlung des 11 bei uns. 11 mit Pulpanekrose und Foramendurchmesser ISO 100. Kollagenes Widerlager und MTA apikal. Dann Guttapercha und adhäsiver Verschluss. 21 wurde palatinal so eingeschliffen, dass es keine Frühkontakte mehr gibt.
6 Wochen nach dem Unfall gestern Wiedervorstellung: 21 noch gering lateral perkussionsempfindlich. Beweglichkeit nur noch Grad 1 in bukko-lingualer Richtung. Die Schienung wird noch belassen, da bei Protrusion 21 der einzige Zahn ist, der führt. Nach Eckenaufbau des 11 ist geplant, die Frontzahnführung durch laborgefertigte palatinale Kompositschalen auf die Zähne 22, 11 und 12 zu „verlagern“, um den 21 keinen protrusiven Kräften auszusetzen. Abschliessend wird der TTS-Splint entfernt.
Vorgestellt wurde der Fall 2012. ( 1, 2, 3 )
Die Behandlung wurde 2011 begonnen und 2012 im März beendet. Die Die prothetische Therapie erfolgte 2014. Die Recallbilder klinisch und röntgenlogisch möchte ich Ihnen hier im 5 Jahres Recall vorstellen.
Dieser im September 2016 in diesem Blog eingestellte Trauma-Fall erregte die Gemüter. 44 Kommentare zeugen davon.
Hier ein kurzes Update zum bisherigen Behandlungsverlauf.
Eine Woche nach Erstvorstellung wurde in lokaler Anästhesie und nach absoluter Trockenlegung, die palatinal subgingival gelegene Bruchkante freigelegt. Nachdem die vorhandene Restauration entfernt war, wurde der Defekt zunächst adhäsiv versorgt. Dabei wurde die Palatinalfläche zur Vorbereitung der absoluten Trockenlegung so verändert, dass eine Butterfly-Klammer sicher platziert werden konnte. Die Röntgenbilder zeigen, wo es Unterschiede zur Erstversorgung gibt.
Nach Eröffnung des Pulpakavums zeigte sich das mit der temporären Füllung in Kontakt befindliche Pulsahorn putride zerfallen. Daraufhin wurde das vitale Gewebe hochtourig mit einem diamantierten Instrument weit im Gesunden reduziert. Nach ausgiebiger Irrigation mit NaOCl erfolgte die Einlage eines Double-Mix-Antibiotikums in einer Dosierung von 1mg/ml. Da in der unteren Wurzelhälfte ausreichend vitales Gewebe vorhanden war, wurde die ursprünglich angedachte Revaskularisierungstherapie in eine tiefe Pulpotomie abgewandelt.
Nach adhäsivem Verschluss wurde der zweite Teil der Pulpotomie zwei Wochen später durchgeführt. Der Zahn war mittlerweile vollkommen symptomlos. Zum ersten Termin wies 21 noch eine deutliche palpatorische Druckdolenz und eine Perkussionsempfindlichkeit auf.
Das vitale Gewebe wurde nach erneuter Spülung und Entfernung der medikamentösen Einlage mit MedCem abgedeckt. Anschliessend konnte der Zahn adhäsiv verschlossen werden.
2 Monate später erfolgte die erste radiologische Kontrolle. Die periapikale Aufhellung zeigt sich bereits deutlich reduziert.
Und ich kann mir nicht helfen, aber das Wurzeldickenwachstum scheint bereits ein wenig zugenommen zu haben. Bleibt zu hoffen, dass die Nachkontrollen zeigen können, dass der Therapieansatz erfolgreich war.
Vor einiger Zeit hatte ich hier die Situation des jungen Alex nach Avulsion des Zahnes 11 vor zwei Jahren vorgestellt.
Vor Kurzem konnten wir die Behandlung in der zweiten Sitzung abschliessen. Da das apikale Foramen grösser als 0,6mm war entschlossen wir uns für eine MTA-Apexifikation. Die Applikation erfolgte wie hier gezeigt. Der im Röntgenbild zu sehende Masterpoint wurde dabei zum Teil verwendet, um den Portland-Zement apikal zu verdichten
Die künftigen Nachuntersuchungen müssen zeigen, ob die ausgeprägte apikale Parodontitis auf die Therapie anschlägt…
Der gestrige Beitrag widmete sich bereits dem Thema Perforation. Auch ich möchte diese Thematik heute aufgreifen und Ihnen einen weiteren Fall dieser häufigen Komplikation vorstellen. Unsere Kasuistik ist allerdings komplett anders gelagert, da es sich um eine seit vielen Jahren bestehende Wurzelperforation handelt. Laut Kvinnsland et al. entstehen 53 Prozent aller iatrogenen Zahnverletzungen bei der Aufbereitung des Wurzelkanals für einen Wurzelstift.
Kurz zu den Hintergründen:
Im Zuge einer alio loco geplanten Parodontitis-Therapie war bei der 74-jährigen Patientin die Problematik an Zahn 35 aufgefallen. Laut Patientin war die Krone samt Stift seit mehr als 10 Jahren in situ. Klinisch zeigten sich bei bestehender Beschwerdefreiheit keine Besonderheiten.
Nach eingehender Aufklärung über die verschiedenen Therapieoptionen entschied sich die Patientin für einen Revisionsversuch. Die Stiftentfernung gelang mittels verschiedener Ultraschallansätze problemlos.
Da prä- und intraoperativ kein parodontaler Defekt bis zur Perforationsstelle evident war entschieden wir uns für eine „klassische“ MTA-Deckung der lateral gelegenen Perforation nach erfolgtem Downpack von Guttapercha und Sealer.
Das weitere Kanallumen wurde im Anschluss an die MTA-Applikation (bei Verzicht auf resorbierbares Widerlager) für die Befestigung eines adhäsiven Glasfaserstiftes genutzt.
Kürzlich war die Patientin zur Nachkontrolle sechs Monate nach Behandlungsabschluss bei uns. Es scheint, als wäre die gewählte Therapie bisher erfolgsversprechend…
Ein Jahr ist der Abschluss der Behandlung dieses Falles nun her. Vor ein paar Tagen erfolgte eine Nachkontrolle der Therapie. Klinisch waren keine Besonderheiten augenscheinlich. Auch radiologisch scheint die Behandlung bisher erfolgreich zu sein.
Interessant wird zukünftig zu sehen sein, wie sich der Bereich um die mit einer adhäsiv befestigten Kompositfüllung verschlossene Resorption verhält und entwickelt. Aktuell fällt insbesondere an dieser Stelle ein verbreiteter Parodontalspalt auf, wobei die Taschensondierung (bei ausbleibender Blutung) keinen Anlass zur Sorge gibt
In einem Jahr ist der nächste Kontrolltermin vorgesehen… ich werde weiter berichten.
Ferner möchte ich Ihnen die weitere traurige Entwicklung des zweiten hier gezeigten Falles nicht vorenthalten.
Leider stellt sich die Situation vier Monate nach Avulsion mit initial unterlassener Wurzelkanalbehandlung sehr unerfreulich dar. Acht Wochen nach Behandlungsbeginn zeigte sich bei der gestrigen Nachkontrolle ein rapides Fortschreiten des externen Resorptionsprozesses und es besteht radiologisch ferner der Verdacht einer horizontalen Wurzelfraktur. Intraoral imponierte ein vestibulär gelegenes Fistelmaul.Der Erhalt des Zahnes erscheint mehr als fraglich.
Daher erfolgt nun eine Abstimmung der beteiligten Fachdisziplinen (Kieferorthopädie, Oralchirurgie etc) hinsichtlich des weiteren Vorgehens.
5 Wochen nach einem Fahrradunfall stellte sich diese Patientin bei uns vor. Die Versorgung der verunfallten Zähne 22, 21 und 11 erfolgte zeitnah durch den überweisenden Kollegen.
22 hatte eine unkomplizierte Kronenfraktur erlitten und wurde dentinadhäsiv aufgebaut. Die Zähne 21 und 11 erschienen nach palatinal disloziert. 21 deutlich mehr als 11. Bei der Erstvorstellung in unserer Praxis war der TTS-Splint- nach 4 Wochen in situ – bereits entfernt.
Die Zähne 13,12, 22 und 23 reagierten reproduzierbar positiv auf elektrischen Reiz. 21 und 11 zeigten keine Reaktion. Die Beweglichkeit der OK-Frontzähne lag im physiologischen Bereich. Die Sondierungstiefen waren nicht erhöht. Der Patient berichtete über eine allmählich zunehmende Druckmissempfindung an Zahn 21.
Das eigene Einzelbild bestätigt den Verdacht einer schräg verlaufenden Horizontalfraktur an 11. Zur Klärung einer Aufhellung im Bereich des Bruchspaltes und der weiteren Behandlungsplanung wurde ein DVT erstellt.
Dieses zeigt einen unregelmässig breiten Bruchspalt an 11, sowie den exakten Verlauf der Frakturlinie. Eine Aufhellung im Bruchspaltbereich war nicht zu erkennen. Zahn 21 weist einen deutlich verbreiterten Pa-Spalt auf. Dies weist zusammen mit der fehlenden Sensibilität auf den elektrischen Reiz auf eine Pulpanekrose hin. Bei genauerer Betrachtung fällt an 21 im unteren Wurzeldrittel ein horizontal verlaufender Seitenkanal auf, der im weiteren Behandlungsverlauf noch eine Rolle spielen soll.
Bei der endodontischen Behandlung des 21 wurde nachdem die ELM reproduzierbare Werte anzeigte eine Messaufnahme angefertigt. Diese zeigt, dass das Instrument deutlich vor dem radiologischen Apex positioniert war. Das Ende des Kanalsystems? Möglich.
Nach mehreren intensiven schallunterstützten Irrigationsvorgängen wurde erneut gemessen. Und siehe da, das Ende des Kanalsystems im DVT und die Lage des Masterpoints, sowie die nun erneut durchgeführte ELM stimmten überein. Auch der im Kontrollbild abgemessene Abstand des Seitenkanals zum radiologischen Apex stimmt mit den im DVT gemessenen Abstand überein.
Eine Messaufnahme ist in keinem Fall nötig? Ich persönlich finde sie in vielen Fällen sehr hilfreich, da die Tücke der Endometrie … , siehe oben.
Im regelmässigen Recall wird sich zeigen, ob es Zahn 11 „schaffen“ wird. Mit einem Wiederaufleben einer Sensibilität auf elektrischen oder Kältereiz ist nicht zu rechnen.
Betrachte ich Bilder wie das nachfolgende und lese, welche Massnahmen bei diesem jungen Patienten in einem Berliner Standort einer über ganz Deutschland verteilten Klinik-Kette ergriffen wurden, um die Folgen eines Traumas zu behandeln, kann ich nur den Kopf schütteln. Denn hier verschlechtert offensichtliches Unwissen die Prognose.
Komplizierte Kronenfraktur, nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum , kurz nach dem Trauma in der oben genannten Einrichtung erschienen und was wird als Therapie durchgeführt? Natürlich eine Vitalexstirpation. Standard eben.
Direkte Überkappung? Partielle Pulpotomie? Zervikale Pulpotomie? Nie gehört, offensichtlich. Mit allen Konsequenzen für den jungen Patienten.
Ich hatte Ihnen vor einiger Zeit in zwei zurückliegenden Beiträgen hier und hier von der Behandlung der zehnjährigen Jule berichtet. Heute möchte ich Ihnen den bisherigen Abschluss der Therapie vorstellen.
Nach ingesamt zwei Stunden in zwei Terminen erfolgte die Obturation des komplexen Kanalsystems mittels Guttapercha & Sealer sowie der adhäsive Verschluss der Zugangskavität mittels Komposit. Da sich der Durchmesser des apikalen Foramens kleiner also ISO 060 darstellte wurde auf eine MTA Anwendung verzichtet.
Anfang 2017 wird sich Jule zur Nachkontrolle wieder bei uns vorstellen. Ich hoffe sehr, das ich Ihnen dann einen guten Heilungsverlauf zeigen kann…
Der siebenjährige Erstklässler Adi hatte sich Mitte August auf einer Wasserrutsche Zahn 21 totalluxiert. Nach (nahezu) perfekter Erstversorgung im Schwimmbad (Zahn wurde nach weniger als zehn Minuten in eine Zahnrettungsbox transferiert) erfolgte die Replantation und „Schienung“ beim Notfallzahnarzt (circa eine Stunde nach Trauma). Gestern stellte sich der junge Patient erstmals bei uns vor:
Über diesen Fall haben wir hier und hier geschrieben.
Die Behandlung war vollkommen unspektakulär. Der Zahn 21 war bereits seit einiger Zeit in röntgenlogischer Beobachtung. Bisher waren keine Symptome erkennbar. Die Patientin wollte deshalb auch keine Behandlung.
In diesem Jahr stellte sie sich bei uns mit Druckbeschwerden und Aufbißbeschwerden vor. Die sich apikal darstellende Ostelolyse erscheint relativ klein.
Der Radixanker wurde aus der vorhandenen Krone „geschält“ und diese als nun Langzeitprovisorium verwendet, da kein Leckage erkennbar war. Nach der Aufbereitung des Kanalsystems und einer CaOH Einlage stellte sich die Patientin in der zweiten Behandlungssitzung ohne Beschwerden vor.
Der apikale Verschlug des Neoapex gelang nach Einbringen eines kollagenen Widerlagers mit ProRoot MTA. Die prothetische Rehabilitation ist in den nächsten Monaten geplant.
Und weil es gerade in die Thematik passt hier noch zwei junge Patienten von heute:
Pat A.R: Avulsion Zahn 11 vor 2 (!) Jahren, Lagerung in Zahnrettungsbox nach 5-minütiger Extraoralzeit, keine weitere Behandlung seit Schienenentfernung, da der Zahn positiv auf Kältereiz reagierte. Letzte Woche dann starker apikaler Druckschmerz…daraufhin Vorstellung bei uns…
Pat. D.T.: Avulsion Zahn 22 vor 7 Wochen, Lagerung in Mundhöhle für 45 Minuten vor Replantation, Schienung durch Facharzt für Kieferorthopädie vor 7 Wochen; Schiene aktuell noch in situ, keine Antibiose, keine weitere Behandlung im Sinne einer endodontischen Therapie, da der Zahn positiv auf Kältereiz reagiert. Letzte Woche dann nachfolgendes Kontrollröntgenbild mit Verdacht auf Resorption…
21 Z.n. Wurzelbehandlung, Krone mit verschraubtem Stiftaufbau, unvollständige Wurzelfüllung, kein durchgehend verfolgbares parodontales Ligament, VD P. apicalis
22 apikal ohne pathologischen Befund. Koronal, mesial, approximal luftdichte, kammerartige Struktur im Sinne einer Füllung ohne, bzw. mit sehr geringem Röntgenkontrast.
Zum Abklären der Verdachtsdiagnosen wurde ein DVT angefertigt:
Der Zahn 11 ist ohne pathologischen Befund. Die kreisrunde Struktur stellte sich hier als Ausgang des rechten Canalis incisvus, also das Foramen incisivum dar. (Abb.1) (Abb.2)
Der Zahn 21 zeigt apikal eine Verbreiterung des parodontalem Ligamentes. (Abb.3)
Der Canalis incisivus ist eine kleiner, oft paariger Knochenkanal (siehe Abb.3) der die Nasenhöhle mit der Mundhöhle verbindet. Seine orale Mündungstelle ist das Foramen incisivum. Durch den Canalis incisivus ziehen neben dem Nervus nasopalatinus dies Arteria palatina descendens und die Arteria sphenopalatina, die hier anastomosieren können.
Abb1
Abb2
Abb3
Und hier noch eine Literaturstelle von der SSO mit den Schlüsselwörtern: Ductus nasopalatinus, Canalis incisivus, Anatomie, Diagnostik
im unten gezeigten Röntgenbild sind mögliche Verdachtsdiagnosen zu stellen. Welche können Sie erkennen. Bitte nutzen Sie die Kommentarfunktion. Vielen Dank für die Mitarbeit.
Zum klinischen Befund:
Z.n. traumatischer Zahnverletzung 21vor mehr als 15 Jahren mit anschließender Wurzelbehandlung und sofortiger WSR, Palpation labial apikal 21 Druckdolenz, Aufbißschmerzn 21, keine erhöhten Sondierungstiefen, Lockerungsgrad 12,11,21,22 = 0, Sensibilität 12+,11+,21-,22+
Durch einen Hinweis von Marc I. Semper bin ich kürzlich auf die aktuelle Stellungnahme der europäischen Gesellschaft für Endodontologie (ESE) zur empfohlenen Vorgehensweise bei der Revitalisierung nekrotischer Zähne mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum gestossen.
Laut der Veröffentlichung ist es das Ziel „entsprechend ausgebildeten Zahnärzten ein Behandlungsprotokoll einschließlich detaillierter Einzelheiten des Verfahrens zu liefern“. Die Aussagen basieren dabei auf aktuellen klinischen und wissenschaftlichen Erkenntnissen sowie dem Know-how des Autoren.
Gemäss der aktuellen Empfehlungen haben wir daraufhin gestern bei dem 8-jährigen Johannes folgende erste Schritte durchgeführt:
Behandlungstermin:
Anlegen der Zugangskavität
Entfernung von losem oder nekrotischen Pulpagewebe mit geeigneten Endodontie-Instrumenten
Vermeidung mechanischer Bearbeitung der Wurzelkanalwände
Spülung mit 1,5-3 % Natriumhypochlorit (20 ml =5 min) bis 2 mm vor vitalem apikalem Gewebe (bevorzugt Spülkanüle mit seitlichem Ausgang)
Spülung mit steriler physiologischer Kochsalzlösung zur Minimierung der zytotoxischen Wirkung von Natriumhypochlorit auf vitales Gewebe (5 ml)
Ein Jahr nach einem Unfall mit unter anderem schweren Verletzungen des Alveolarfortsatzes und vieler Oberkieferzähne zeichnet sich in diesem Behandlungsfall ein vorläufig positives Zwischenergebnis ab.
Der Zahn 11 war avulsiert, der Zahn 12 intrudiert, die Zähne 23, 22, 21,11 und 12 wiesen unkomplizierte Kronenfrakturen auf. Die Gingiva distal des 11 wies eine diagonale Risswunde auf. Zahn 11 wurde nach 4 Stunden Trockenlagerung replantiert. Ausserdem: Fraktur des Jochbeins links, Fraktur des Siebbeins links, Alveolarfortsatzfraktur in Regio 24-21 mit Dislokation nach palatinal, Fraktur der lateralen Sinusbegrenzung links und eine nicht dislozierte Nasenbeinfraktur. Zwei perforierende Riss-/Platzwunden in Ober- und Unterlippe.
4 Wochen später wurde hier über den Zwischenstand berichtet.
Der Titan-Trauma-Splint wurde 4 Wochen nach dem Unfall entfernt. Der ursprünglich sehr mobile „Aleveolarblock“ 21-25 zeigte keine erhöhte Beweglichkeit mehr. Der avulsierte Zahn 11 und der intrudierte Zahn 12 wurden initial endodontisch behandelt und mit CaOH2 versorgt. Beide Zähne zeigten einen metallischen Klopfschall. Zahn 11 zeigte bereits Anzeichen einer knöchernen Ersatzresorption. Die Zähne 15-13 und der Zahn 25 waren weiterhin sensibel auf elektrischen Reiz. Neu „hinzugekommen“ war der nach Trauma zunächst nicht sensible Zahn 24. Die Zähne 23-21 reagierten weiterhin nicht auf elektrischen Reiz. Eine apikale Veränderung war im Einzelbild nicht zu erkennen.
Die durch die dislozierte Alveolarfortsatzfraktur verursachte massive Okklusionstörung hatte sich auf natürlichem Wege wieder reduziert. Alle Seitenzähne des Oberkiefers stehen in Kontakt zu ihren Antagonisten. Die kurz nach dem Unfall nicht auf elektrischen oder Kältereiz sensiblen Zähne 24,23 und 21 reagierten reproduzierbar auf elektrischen Reiz. Nur der im ehemaligen Bruchspalt gestandene Zahn 22 zeigte keine Reaktion auf elektrischen Reiz. Eine periapikale Pathologie fehlte jedoch. Der intrudierte und mittlerweile endodontisch behandelte Zahn 12 wies einen normalen Klopfschall und eine physiologische Mobilität auf. Die knöcherne Ersatzresorption am beim Unfall avulsierten und 4 Stunden trocken gelagerten Zahn 11 war weiter vorangeschritten.
Gestern nun, 13 Monate nach dem Trauma, reagierte auch der bislang nicht sensible Zahn 22 positiv auf den elektrischen Reiz, sodass mit Ausnahme der Zähne 12 und 11 alle betroffenen Zähne immer noch bzw. wieder eine positive Sensibilität aufwiesen. Der „transient apical breakdown“ an den Zähnen 21, 22 und 23 mit ampullenförmigen Erweiterungen der apikalen Kanalanteile scheint rückläufig zu sein.
Nur die knöcherne Ersatzresorption des 11 schreitet so schnell voran, dass auf die zunächst in Erwägung gezogene Dekoronation verzichtet wird, um die knöcherne Ersatzresorption so lange „nutzen“ zu können, bis eine iatrogene Intervention ( Entfernung der klinischen Krone des 11) mit einem geringstmöglichen Trauma einhergehen kann.
Der nächste Behandlungsschritt wird die kieferorthopädische Optimierung der Zahnstellung im Ober- und Unterkieferfrontzahnbereich sein, um die minimalinvasive Wiederherstellung einer akzeptablen Frontzahnästhetik zu ermöglichen.
Auf WURZELSPITZE ist schon seeehr häufig von der MTA-Anwendung zum apikalen Verschluss weit offener Apices berichtet worden. Heute möchte ich Ihnen unser Vorgehen in einem Fall anhand einer kleinen Videodokumentation vorstellen.
Hier die radiologische Ausgangssituation:
Zustand nach Frontzahntrauma mit unkomplizierter Kronenfraktur vor circa 18 Monaten
Auf den ersten Blick kein „klassischer“ MTA Fall, da das Wurzelwachstum abgeschlossen erscheint. Da sich klinisch jedoch eine apikale Foramengrösse von circa ISO 060 bestimmen liess entschied ich mich für einen MTA Verschluss. Auf ein resorbierbares Widerlager habe ich verzichtet.
Hier unsere klinisches Vorgehen in bewegten Bildern:
P.S.: In diesem Fall wurde das MTA „weich“ angemischt, um eine bestmögliche Adaptation bei kleinerer Foramengrösse zu gewährleisten…
Vor zwei Monaten hatte ich Sie in diesem Beitrag um Ihre Meinung hinsichtlich einer möglichen Behandlung gebeten.
Vielen Dank für die abgegebenen Vorschläge.
Heute also ein erstes Update zu der gerade begonnenen Therapie…
Letzte Woche kam die junge Patientin zum ersten Behandlungstermin zu uns. Ich habe mich intraoperativ für die Entfernung der Hartsubstanzen mittels Munce Discovery Bohrer und diamantierter Ultraschallansätze entschlossen. Dies gestaltete sich problemloser als initial erwartet.
Hier ein kleines Video zu den Eindrücken während der Behandlung:
Da sich die Apikalregion sehr gut beurteilen lässt streben wir daher für den zweiten Termin einen apikalen Verschluss mittels MTA an. Nachfolgend sind eine Kombination aus adhäsiv befestigtem Glasfaserstift und Kompositfüllung gedacht.
Heute ein weiteres Update zu dem hier und hier vorgestellten Fall.
Die stark resorbierten/ankylosierten Zähne 11 und 21 wurden vom Kieferchirurgen in Vollnarkose entfernt. Anschliessend erfolgte die Transplantation der Zähne 35 und 45 in die entstandenen Lücken.
Hier die klinische Situation sechs Tage nach dem Eingriff.
Klinische Situation 6 Tage post-operativ. Die Bilder wurden uns freundlicherweise von der behandelnden Kieferorthopädin überlassen
Okklusalansicht sechs Tage nach der Transplantation
Alio loco angefertigtes OPG nach autogener Transplantation 45 an Position 11 und 35 an Position 21
Ich halte Sie in diesem Fall sicher weiter auf dem Laufenden…
Heute möchte ich Ihnen einmal den „Ball zuspielen“ und Sie um einen möglichen Behandlungsplan bei der zehn Jahre alten Jule bitten.
Kurz zur Vorgeschichte:
Die junge Patientin erlitt vor circa drei Jahren ein Frontzahntrauma, als sie mit den Oberkieferfrontzähnen auf eine Karusell-Stange stiess. Eine genaue Diagnose liess sich im Nachhinein für mich nicht mehr erheben. Nachfolgend sehen Sie das damals alio loco angefertigte Röntgenbild:
Bei vollkommender Beschwerdefrei befand sich Jule in regelmässiger Nachsorge der verunfallten Region. In der Vergangenheit waren keine Besonderheiten aufgefallen. Zu Beginn dieses Jahres bildete sich dann laut Anamnese jedoch eine Fistel Regio 21 aus, woraufhin alio loco dieses Röntgenaufnahme angefertigt wurde:
Leider vergingen aus verschiedenen Gründen weitere vier Monate, bis sich Jule erstmals bei uns vorstellte. Klinisch fanden sich keine Besonderheiten (keine Fistel, Klopfschall, Taschensondierungstiefen und Lockerungsgrad etc. ohne pathologische Befunde). Hier das von uns angefertigte Einzelzahn-Röntgenbild:
Aufgrund der unklaren Anatomie des Zahnes 21 entschieden wir uns zu der Anfertigung eines kleinvolumigen DVT’s (FOV 5x5cm):
Was denken Sie über diesen Fall und wie wäre Ihr Vorgehen? Über Anregungen hinsichtlich eines möglichen weiteren Prozederes (und ggf. auch zu einer möglichen Theorie hinsichtlich der Entstehung dieser Pathologie) würde ich mich sehr freuen.
Vor einigen Monaten hatte ich Ihnen hier einen Behandlungsfall nach erfolgloser Revitalisierungbehandlung vorgestellt. So sah der Abschluss der Behandlung seiner Zeit aus:
Abschlussaufnahme nach MTA-Apexifikation
Vor Kurzem war der junge Patient zur Nachkontrolle sechs Monate nach Behandlungsabschluss bei uns. Hier die entsprechende Aufnahme:
Radiologische Nachkontrolle 6 Monate später – es zeigt sich eine Remission der apikalen Parodontitis
Gegenüberstellung: September 2015 zu März 2016
Ich bin guter Dinge, dass diese Behandlung auch entsprechend nachhaltig sein wird. Um dies zu fördern wäre in meinen Augen weiterhin ein intrakanalär adhäsiv befestigter Glasfaserstift wünschenswert…
Zweieinhalb Jahre nach der hier und hier beschriebenen Erstvorstellung stellte sich der Patient zum Recall vor.
Der avulsierte Zahn 11 (Trockenlagerung für 50 Minuten, dann Lagerung im DentoSafe) zeigt weiterhin einen ankylotischen Klopfschall im Sinne einer knöchernen Ersatzresorption, die bereits wenige Wochen nach der Erstversorgung zu beobachten war.
Der Vergleich mit dem Recall nach 11 Monaten lässt ein, wenn auch langsames Voranschreiten der Resorption vermuten.
Zahn 12 zeigt einen durchgehenden Parodontalspalt, wenngleich die ursprünglich runde Wurzelspitze deutlich abgeflacht erscheint.
Die ebenfalls in Mitleidenschaft gezogenen Zähne 21 und 41 und 42 reagieren reproduzierbar positiv auf elektrischen und Kältereiz.
Erinnern Sie sich noch an die junge Sofia, deren Situation ich hier vor Kurzem vorgestellt habe?
Vor ein paar Tagen stellte sich die junge Patientin bei einer Kieferorthopädin vor um dort abzuklären, ob ihre Situation eine Zahn-Transplantation erlaubt. Anbei die dort erstellten Unterlagen und Fotos:
Orthopantomogramm
En face der jungen Patientin
Profil-Foto
Intraorale Ansicht II
Modellansichten
Nach Auswertung der Modelle und der weiteren klinischen und radiologischen Befunde macht uns die Kieferorthopädin Hoffnung auf die Möglichkeit einer Transplantation von zwei Unterkiefer-Prämolaren an die Position der oberen zentralen Inzisivi. Begründet wird dies unter anderen durch die „günstige“ skelletale Lage des Unter- zum Oberkiefer (nach Auswertung des FRS). Eine (ausgeprägte) Wachstumshemmung der Mandibular als Folge der Zahnentfernung mit nachfolgendem Lückenschluss wird von KfO-Seite nicht befürchtet. Soweit so gut. In Kürze folgt noch das oralchirurgische Konsil. Über dessen Ausgang halte ich Sie auf dem Laufenden.
Insbesondere nach traumatischen Zahnverletzungen sind Wurzelresorptionen aufgrund verschiedener Ursachen leider häufig zu beobachten. Heute möchte Ihnen unsere zwei aktuellsten Fälle dieses Problemkreises vorstellen. Sie verdeutlichen (leider) die Wichtigkeit einer entsprechenden Erstversorgung bzw. der konsequenten Nachsorge.
Die erste Patientin ist die heute zehnjährige Sofia. Das junge Mädchen hatte sich Ende April 2013 u.a. die Zähne 11 und 21 totalluxiert. Nach circa fünfstündiger unphysiologischer Lagerung wurden die Zähne ohne weitere Vorbehandlung in Dormicum-Sedierung replantiert und semiregide geschient. Ein Lokalantibiotikum wurde nicht verschrieben; ein ausreichender Tetanusschutz bestand.
Zur endodontischen Behandlung würde Sofia dann an uns verwiesen. Die Erstvorstellung erfolgte gut vier Wochen nach dem Unfall. Bereits hier gab der Klopfschall einen starken Anhalt für einsetzende Ersatzresorptionen.
Nach eingehender Beratung mit Patientin und Eltern entschlossen wir uns zu einem mehrzeitigen Vorgehen mit Ledermix-Einlage und nachfolgender Ca(OH)2-Applikation. (sehen Sie hierzu ggf. auch folgende Artikel (I/II))
Anfang dieser Woche war die junge Patientin erneut zur Nachkontrolle bei uns. Leider ist das eingetreten, was zu erwarten war. Eine ausgeprägte Ersatzresorption mit Ankylose der Zähne 11 und 21.
Gib eine Beschriftung ein
Welchen Einfluss die Nichtbeachtung der internationalen dentalen Trauma-Richtlinien auf die Resorptionsprozesse hat lässt sich nicht klären. Ein Vorgehen gemäß der IADT-Vorgaben wäre aber sicherlich wünschenswert gewesen. Es bleibt zu hoffen, dass die gegenwärtige Abklärung einer möglichen Zahntransplantation für Sofia eine Option darstellen. Hierzu folgen zeitnah Beurteilungen durch die Disziplinen der Kieferorthopädie und Oralchirurgie. Alternativ kommen eine Dekoronation (Fallbeispiel WS) mit nachfolgender Eingliederung eines herausnehmbaren Zahnersatzes in Betracht.
Als zweites möchte ich Ihnen den achtjährigen Lou vorstellen. Der Junge erlitt im Februar 2015 eine unkomplizierte Kronenfraktur an Zahn 21. Nachfolgend sehen Sie das damals alio loco angefertigte Röntgenbild:
Die weitere Krankengeschichte hat der zuweisende Kollege in Kurzform so zusammengefasst:
Hier das im Text erwähnte Röntgenbild:
Leider hat sich u.a. durch die bakterielle Besiedelung des Wurzelkanalsystems eine ausgeprägte externe infektionsbedingte Resorption entwickelt. Diese sehr schnell fortschreitende Dentinresorption hat innerhalb von Monaten zu einer massiven Destruktion der Wurzel geführt.
Trotz der sehr schlechten Prognose haben wir uns aktuell (zunächst) gegen die Entfernung des Zahnes entschieden. Unser Ziel der zeitnah eingeleiteten Therapie ist die Elimination der intrakanalären Infektion. Einen sehr guten Überblick zu den unterschiedlichen Resorptionsformen mit Ursachen und Therapieansätzen liefert diese Zusammenstellung von Prof. G. Krastl.
Anders als bei Sofia wäre diese Resorption wahrscheinlich vermeidbar gewesen wenn es gelungen wäre den Zeitpunkt der intrakanalären Infektion korrekt zu diagnostizieren um entsprechend handeln zu können. Wir hoffen trotzdem, dass es gelingt den Prozess zu stoppen und die Prognose des Zahnes zu verbessern.
Im Sommer des vergangenen Jahres hatte ich hier und hier über die Behandlung eines Patienten berichtet, der sich drei Tage nach einem Fahrradunfall mit multiplen Verletzungen an dentalen Hart- und Weichgeweben in unserer Praxis vorstellte.
8 Monate nach dem Unfall stellt sich die Situation wie folgt dar:
Die durch die dislozierte Alveolarfortsatzfraktur verursachte massive Okklusionstörung hat sich auf natürlichem Wege wieder reduziert. Alle Seitenzähne des Oberkiefers stehen in Kontakt zu ihren Antagonisten.
Die kurz nach dem Unfall nicht auf elektrischen oder Kältereiz sensiblen Zähne 24,23 und 21 reagieren reproduzierbar auf elektrischen Reiz.
Nur der im ehemaligen Bruchspalt gestandene Zahn 22 zeigt keine Reaktion auf elektrischen Reiz. Eine periapikale Pathologie fehlt jedoch.
Der intrudierte und mittlerweile endodontisch behandelte Zahn 12 weist einen normalen Klopfschall und eine physiologische Mobilität auf. Die knöcherne Ersatzresorption am beim Unfall avulsierten und 4 Stunden trocken gelagerten Zahn 11 schreitet weiter voran.
Die 10 Wochen nach Trauma zu beobachtende ampullenförmige Erweiterung der apikalen Foramina an den Zähnen 21,22 und 23 lässt sich radiologisch nicht mehr erkennen, sodass hier von einem „transient apical breakdown “ ausgegangen werden kann.
Derzeit werden die Möglichkeiten für eine funktionell und ästhetisch ansprechende definitive Versorgung der beim Unfall beschädigten Oberkieferfrontzähne eruiert. Dazu zählen kieferorthopädische, parodonologische und implantologische Beratung und Planung.
Insbesondere Frontzähne, die eine Pulpanekrose aufweisen können sich in der weiteren Folge (stark) verfärben. Dies stellt für den betroffenen Patienten ggf. ein nicht zu unterschätzendes ästhetisches Problem dar.
Heute möchte ich Ihnen kurz einen Fall vorstellen, bei dem wir nach erfolgter endodontischer Behandlung ein internes Bleichen zur Korrektur der ausgeprägten Farbveränderung vorgenommen haben.
Hier zunächst die radiologische Ausgangssituation:
Radiologische Ausgangssituation (Anfertigung alio loco) bei Zustand nach Frontzahntrauma vor 10 Jahren (Skistock vs. Zahn)
Grosses Bild: Klinische Situation des Zahnes 21, Sensibilitätstests (EPT & CO2) negativ – Kleines Bild: Intrakoronale Situation nach Trepanation mit deutlicher Rotfärbung des Dentins
Das von uns in solchen Fällen präferierte Bleaching-Material nach erfolgter Wurzelkanalfüllung ist Opalescence® Endo der Firma Ultradent.
Hier finden Sie eine Kurzanleitung hinsichtlich der empfohlenen klinischen Anwendung.
In dem vorliegenden Fall genügte eine einmalige Anwendung des Bleichmaterials für 2-3 Tage, um dieses Ergebnis zu erzielen:
Grosses Foto: Zustand nach internem Bleichen – Kleines Bild: Zustand nach Wurzelkanalfüllung, internem Bleaching und Kompositrestauration einige Wochen nach Abschluss der ästhetischen Korrektur
Prä-OP vs. Post-OP
Mit dieser recht simplen Vorgehensweise konnte die zunächst alio loco geplante Überkronung umgangen werden und es gelang die ästhetische Beeinträchtigung suffizient zu korrigieren.
Vor einiger Zeit habe ich Ihnen hier und hier die ersten beiden Teile unseres Quiz du jour -reloaded vorgestellt. Heute möchte ich Ihnen ein kurzes Update zur Weiterentwicklung der Situation geben.
Seit dem letzten Termin bei uns Ende November sind einige Wochen vergangen.
Nach Beurteilung der Lippenschwellung durch die behandelnde Abteilung für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie wurde dort mit Patient und Mutter eine abwartende Haltung vereinbart. Als Grund für die Schwellung werden statt der Fremdkörper intra- und extraorale Narbenzüge/gewebe gesehen.
Hier die Gegenüberstellung der Situationen von Oktober 2015 zu Januar 2016:
Seit dem Unfall mit Avulsion des Zahnes 21 sowie ausgeprägter extrusiver Dislokation des Zahnes 22 sind mittlerweile circa fünf Monate vergangen. Die endodontische Behandlung an Zahn 21 wurde circa zwei Monate nach dem Unfall alio loco eingeleitet. Bei uns erfolgten bisher zwei Behandlungstermine, bei denen an den Zähnen 21 und 22 im ersten Schritt eine zweiwöchige Ledermix-Einlage eingebracht wurde. Im zweiten Schritt folgte danach die Ca(OH)2-Applikation.
Gestern führten wir drei Monate nach Behandlungsbeginn eine klinisch-radiologische Kontrolle durch. Während sich Zahn 22 primär unauffällig präsentierte zeigte sein „Nachbar“ klinische und radiologische Anzeichen einer rasch fortschreitenden Ersatzresorption.
Als weiterer Schritt ist von unserer Seite zunächst der Abschluss der endodontischen Behandlung des Zahnes 22 geplant. Hinsichtlich des linken zentralen Inzisivus sind mit Patient und Mutter weitere Kontrollen und das spätere mögliche Vorgehen einer Dekoronation besprochen worden.
Nachdem ich vor Kurzem hier einen Misserfolg nach Revitalisierungstherapie vorgestellt habe möchte ich heute einen positiven Recallfall vorstellen.
Fünf Jahre ist die Behandlung von Jona nun her. Als Einlage kam damals eine Kombination aus Metronidazol und Ciprofloxacin zur Anwendung. Obwohl der koronale MTA-Verschluss nicht besonders „sexy“ aussieht scheint er seinen Zweck erfüllt zu haben.
Gemeinsamen mit Patient und Mutter freue ich mich über dieses Behandlungsergebnis. Es bekräftigt ich darin dieser Therapieform weiterhin Beachtung zu schenken.
Der klinisch deutlich dunkel verfärbte und nicht auf elektrischen Reiz reagierende Zahn 12 sollte einer endodontischen Behandlung zugeführt werden.
Im präoperativen Einzelbild imponierte neben einer nicht mit dem Pulpakammerhohlraum in Verbindung stehenden intrakoronalen Aufhellung mit röntgenopakem Randbereich, dass sich die apikale Hälfte der Wurzel von Zahn 13 sehr scharf und ohne die sonst übliche knöcherne Zeichnung darstellt.
Zudem erscheint die apikale Hälfte der Wurzel des 14 zu fehlen. Die Zähne 14 und 13 reagieren positiv auf elektrischen Reiz. Das angefertigte DVT zeigt zum einen das wahre Ausmass der Läsion und einen Zufallsbefund an Zahn 21. Eine klinische Symptomatik besteht nicht. Der Patient ist beschwerdefrei. Die Zähne 13 und 14 zeigen eine normale Beweglichkeit. Die Sondierungstiefen sind unauffällig.
Die Anregung zur endodontischen Behandlung kam vom aufmerksamen überweisenden Kollegen.
Der Behandlungsplan sieht vor, zunächst den Zahn 12 endodontisch zu behandeln. Parallel dazu wird ein erfahrener MKG konsiliarisch einbezogen, der die verschiedenen Behandlungsoptionen mit dem Patienten erörtern wird (chirurgische Intervention mit und ohne vorangehende Dekompression, Defektheilung, augmentative Massnahmen.)
Die Möglichkeit der Vitalerhaltung der Zähne 13 und 14 hat oberste Priorität, scheint jedoch insbesondere am Zahn 14 fraglich zu sein. Zahn 21 bedarf derzeit keiner Therapie. Die negative Sensibilitätstestung stellt keine Indikation für eine endodontische Intervention dar.
An ein zurückliegendes Trauma – die Horizontalfraktur des 21 lässt sich anders kaum erklären – kann sich der Patient nicht erinnern.
Wie hätte die Planung ohne das DVT ausgesehen? Wie hätte die Aufklärung ohne das DVT erfolgen können?
Fortbildungen zum Thema Frontzahntrauma sind im Vergleich zu anderen leider rar gesät. Im kommenden Jahr verhält es sich anderes und es bieten sich dem Fortbildungswilligen einige „hochkarätige“ Optionen.
Los geht`s am 09. April 2016. Die Universität Würzburg lädt unter dem Motto:
Unter der Schirmherrschaft von Prof. Dr. G. Krastl (u.a.Zahnunfallzentrum Würzburg) sollen „in diesem Seminar Wege aufgezeigt werden, die die eigene Praxis zu einem Teil eines FZT-Netzwerkes machen, das sich mit allen Aspekten des FZT befasst. Ansprechen werden sollen alle, die aus ihren Bereichen wie Kinderzahnheilkunde, Chirurgie oder Endodontie Erfahrung im Umgang mit FZT haben und für Kollegen/innen in der näheren Umgebung zu einer/einem Ansprechpartin/Ansprechpartner oder der Anlaufstelle für einen professionellen Umgang mit Frontzahntrauma-Patienten/innen werden.“
Sicherlich eine sehr gute Idee, die hoffentlich sehr viel Zuspruch und Unterstützung erfährt.
Zum Ende des gleichen Monates findet dann eine weitere hochkarätige Fortbildung zum Thema >Treatment Challenges in Dental Traumatology< in Kopenhagen/Dänemark statt. Etliche international renommierte Referenten berichten dann über behandlerische Herausforderungen in der dentalen Traumatologie.
Für uns Europäer nicht gerade der nächste Weg, aber das Programm weiss zu überzeugen…
IADT Tagung in Brisbane
Dies finden sie hier sowie hier nähere Informationen zu den Hauptrednern.
Vielleicht begibt sich ja der ein oder andere von Ihnen nach Down Under.
Ich hoffe also möglichst viele der WURZELSPITZE Leser auf einer dieser tollen Veranstaltungen zu treffen. Sollten Sie noch weitere lohnenswerte Veranstaltungen zu dieser Thematik kennen bitte ich Sie die Kommentarfunktion zu nutzen…
… und mal wieder wäre es für die Pulpa des hier betroffenen 11 vielleicht vorteilhaft gewesen, wenn die Informationen zu möglichen Behandlungsoptionen in der nach dem Unfall aufgesuchten Praxis verfügbar gewesen wären.
So kam es, dass obwohl der junge Patient (14J.) 20 Minuten nach der komplizierten Kronenfraktur in zahnärztlicher Behandlung war, das koronale Fragment (obwohl noch am Retainer „baumelnd“) jedoch verworfen und die vitale Pulpa exstirpiert wurde.
Mit einer Pulpotomie , einer Abdeckung mit einem biokeramischen Material und einem Reattachment des koronalen Fragmentes hätte der Defekt farb- und formkongruent versorgt werden können. Ob die Pulpa langfristig vital geblieben wäre, ist nicht sicher, aber ein Versuch wäre es wert gewesen.
So waren die Weichen für die endodontische Behandlung gestellt.
“Gefühlt” haben wir in den letzten Jahren ca. 25 Revitalisierungsbehandlungen vorgenommen. Eine ganze Reihe dieser Therapien resultierten in den gewünschten Zunahmen an Wurzellänge und Wanddicke des entsprechenden Zahnes. Für mich ein echter “Erfolg”.
Aber wir hatten auch eine Reihe von Fällen, in denen sich radiologisch keine Veränderung des Wurzelwachstums erkenne liessen. Hier zur Erinnerung ein solcher Fall.
Mit den Ergebnissen war ich bisher trotzdem zufrieden, da durch die Behandlungen immer die Symptome verschwanden und sich der apikale Befund (deutlich) verbesserte…
Mir sind aber auch kritische Stimmen zu dieser Therapie bekannt, da diese nicht vorhersagbar anschlägt…
vor Kurzem war es nun „auch“ bei uns so weit…
der oben gezeigte Fall des Stillstand wandelte sich zum Misserfolg.
Hier noch kurz die Eckdaten des Falles:
Erstvorstellung des damals 10-jährigen Jungen mit nachfolgender Behandlung bei uns im Frühling 2013. Zu diesem Zeitpunkt ist Zahn 21 devital und zeigt eine vestibuläre Fistel. Sonstige Befunde o.B.
Historie: Z.n. Frontzahntrauma (wohl extrusive Dislokation) im Sommer 2011.
Nach eingehender Beratung mit allen Beteiligten entschieden wir uns damals für die genannte Therapie: insgesamt 3 Termine, Antibiotikum-Mix aus Metronidazol und Ciprofloxacin (selbst angemischt), Nach dem AB-Cocktail verschwanden die “bösen Geister” inkl. Fistel und wir beendeten die Therapie in der 3. Sitzung mit der palatinalen Kompositfüllung. (Abschlussspülung vor Blutkoagulum etc. mit EDTA…)
Danach erfolgten regelmässige Nachuntersuchungen.
Die letzte im April 2015…
Am 1.7 2015 stand der Junge dann mit einer kleinen submukösen Schwellung und ordentlichen Schmerzen vor der Tür…
nach der ersten “Notfallbehandlung” haben wir uns dann in der weiteren Folge für die “klassische” MTA-Apexifiktion entschieden und diese vor einiger Zeit abgeschlossen…
MTA Plug nach erfolgloser Revitalisierungstherapie
Abschluss nach MTA-Apexifikation
Ein solcher primärer Misserfolg lässt mich auf jeden Fall wieder demütiger mit dieser Thematik umgehen.
Hatten Sie ggf. schon ähnliche Erfahrungen nach Revitalisierung?
P.S.: Bei der Wiedereröffnung des Zahnes im Notfalltermin fand sich intrakanalär kein eingesprosstes Gewebe o.ä. Das Kanalsystem war quasi komplett leer…
P.P.S.: Es ist noch eine Bleaching geplant, daher habe ich bisher auf einen Glasfaserstift verzichtet…
Auf der 2. Gemeinschaftstagung der DGZ und der DGET stellte Prof. Dr. Gabriel Krastl/Würzburg in einem sehr eindrucksvollen Vortrag „Diagnostik und Therapie infektionsbedingter Resorptionen“ eine echte Ledermix Alternative aus Australien vor.
Ein Danke an dieser Stelle nach Würzburg.
Für mich einer der wichtigen klinischen Hinweise dieser Tagung.
Odontopaste heißt die Alternative. Es wird statt Tetracyclin, Glindamycin verwendet und Triamcinolonacetonid – einen entzündungshemmenden Wirkstoff auf Steroid-Basis. Es ist wasserlöslich und daher wahrscheinlich einfach zu entfernen.
Das Feedback auf unseren ersten Teil des „Quiz du jour – reloaded“ war überschaubar. Heute folgt Teil I der „Auflösung“.
Neben den multiplen Befunden und Informationen fiel mir auf, dass die Unterlippe circa drei Monate nach dem initialen Trauma immer noch eine signifikante Schwellung aufwies:
Extraorale Inspektion nach Avulsion von Zahn 21 und Dislokation von Zahn 22
Bei der erneuten Betrachtung der mitgebrachten alio loco angefertigten Röntgenaufnahmen fiel mir auf, dass Zahn 21 eine mehrflächige Kompositrestauration aufwies:
Auf genauere Nachfrage äusserten Patient und Mutter nun weitere Informationen hinsichtlich der genauen Unfallverletzungen. Schnell kristallisierte sich heraus, dass bei Zahn 21 neben der Avulsion auch eine unkomplizierte Kronenverletzung vorgelegen hatte. Ferner berichteten beide von einer Weichgewebsverletzung der Unterlippe, die genäht werden musste.
Aufgrund der kombinierten Befunde musste ich an diese Publikation denken.Eine daraufhin bisher nicht angefertigte Röntgenaufnahme der Unterlippe links brachte dann eine mögliche Erklärung für die persistierende Schwellung:
Röntgen der Unterlippe mit erkennbaren Fremdkörper links
Neben der endodontischen Behandlung wird daher nun wohl auch eine explorative Eröffnung der Unterlippe notwendig um den/die Fremdkörper (=wohl Zahnfragmente) zu entfernen…
Unser letztes Quiz du jour liegt schon einige Jahre zurück. Erinnern Sie sich noch an Teil I und II?
Heute möchte ich Ihnen einen neuen Fall dieser „Quizreihe“ vorstellen und Sie nach Ihrer Diagnose und Therapie fragen.
Der Kurzbrief der Zuweisen liefert einen kleinen Eindruck über die Vorgeschichte:
Kurzbrief der Zuweiserin mit Bitte um Weiterbehandlung
Hier noch die uns übermittelten Röntgenbilder:
Aufnahmen vor der Replantation wurden uns keine übermittelt.
Laut Anamnese betrug die extraorale Verweildauer mit unphysiologischer Lagerung circa zwei Stunden. Zahn 22 war laut Patient durch das Trauma (Fahrradsturz) um etliche Millimeter Richtung palatinal disloziert.
Bei der Erstvorstellung Anfang November zeigte 21 klinische Anzeichen einer (beginnenden) Ersatzresorption. Die palatinale Zugangskavität war mit Cavit verschlossen. Laut Zuweiserin war am 26.10.2015 Ledermix als medikamentöse Einlage in das Kanalsystem eingebracht worden.
Zahn 22 reagierte negativ auf thermische und elektrische Stimulation bei sonst unauffälligen Befunden.
Anbei noch ein Foto der Mundregion des jungen Patienten…
Extraorale Inspektion nach Avulsion von Zahn 21 und Dislokation von Zahn 22
Was denken Sie über diesen Fall und wie würde Ihr weiteres Vorgehen aussehen?
Gilt es noch Weiteres zu beachten? Brauchen Sie für die weiteren Entscheidungsfindung ggf. weitere Informationen?
Diese Frage stellt sich zumindest in der Theorie, wenn es um die endodontische Behandlung von Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum geht.
Dieser 21 erlitt vor ca. 5 Monaten eine deutliche laterale Dislokation und ein unkomplizierte Kronenfraktur.
Zunächst wurde nach Versorgung der Schmelz-Dentin-Fraktur alio loco ein abwartendes Vorgehen vorgeschlagen. Sensibilitätstests oder klinische Nachkontrollen erfolgten nicht. Vier Monate nach dem Trauma wurde der Zahn berührungsempfindlich und es zeigte sich labial eine große aktive Fistelung.
Angesichts der radiologisch zu bestimmenden Weite des apikalen Wurzelanteils (1,1 mm) fiel die Entscheidung für eine Obturation mit MTA. Auf einen Revitalisierungsversuch wurde daher hier verzichtet.
Nach ausgiebiger ultraschallunterstützter Irrigation und medikamentöser Einlage mit CaOH2 heilte die Fistelung bereits nach wenigen Tagen ab. Da sich periapikal ein deutlicher Hohlraum zeigte, wurde vor der Obturation mit MTA vier Wochen später ein kollagenes Widerlager angelegt. Nach Insertion eines Quarzfaserstiftes wurde die Zugangskavität adhäsiv verschlossen.
Der Versuch der Revitalisierung wurde nicht unternommen, da die Wurzel schon eine deutliche Wandstärke aufwies und das apikale Foramen deutlich kleiner als 2 mm war.
Wie der Zufall es wollte, erschien am Behandlungstag dieses 21, ein weiterer Patient, diesmal zur 4-Jahres-Kontrolle, der ein fast identisches Verletzungsmuster aufwiesen hatte. Auch hier wurde die Obturation mit MTA durchgeführt und auf den Versuch der Revitalisierung verzichtet.
Bereits hier und hier haben wir über diesen Fall geschrieben.
Nun haben wir das etwas verspätete 1,5 Jahresrecallbild und möchten Ihnen dies nicht vorenthalten.
Der Patient ist Schmerz- und Symptomfrei. Das Bild lässt uns hoffnungsvoller in die Zukunft schauen.
Heute möchte ich Ihnen das Abschlussröntgenbild der hier und hier vorgestellten Behandlung zeigen. Die Therapie gliederte sich u.a. aus patientenbezogenen Gründen in mehrere Schritte auf. Gestern erfolgten schliesslich die Wurzelkanalfüllungen der Zähne 11 und 21, nachdem die ersten Behandlungen zu einer Abheilung der Fisteln geführt hatten.
Prä-OP vs Post-OP
Ich fiebere jetzt schon der Nachuntersuchung in sechs Monaten entgegen.
Und demnächst werde ich wohl über diese aktuellen Fälle berichten:
Fall I:
Alio loco durchgeführte radiologische Kontrolle nach Avulsion des Zahnes 21 im Sommer 2014 – weiteres Vorgehen: abwartende Haltung da ohne pathologische Befunde
Im Notdienst angefertigtes Röntgenbild während Sommerurlaubs bei auftretenden Beschwerden Regio 21
Klinisches Erscheinungsbild bei Erstvorstellung in unserer Praxis; Zustand nach alio loco durchgeführter 8-wöchiger „Schienung“
Screenshot des angefertigten DVTs
Screenshot des angefertigten DVTs (II)
Hat jemand einen Therapievorschlag für Zahn 21?
Fall II:
Zustand nach alio loco durchgeführter Wurzelkanalbehandlung und nachfolgender Wurzelspitzenresektion an Zahn 21 – Erstvorstellung bei uns wegen persistierender Beschwerden, Therapie-Vorschlag des MKG-Chirurgen: erneute WSR (Einzelzahn Rö durch uns (09/15);OPG durch MKG-Chirurgen postoperativ 03/15)
Gefühlt häufen sich bei uns in der Praxis die endodontologischen Behandlungen an Frontzähnen nach Trauma. Darüber habe ich bereits hier und hier berichtet.
Nach Entfernung des Wurzelfüllmaterials und eingehender chemo-mechanischer Reinigung mit nachfolgender Applikation von Ca(OH)2 erfolgte der Abschluss der Behandlung einige Wochen später. Aufgrund der ausgeprägten Osteolyse kam in diesem Fall vor der MTA-Applikation Kollagen als Widerlager zur Vermeidung einer Zement-Extrusion zum Einsatz. Abschliessend wurde ein Glasfaserstift adhäsiv zementiert und die Zugangskavität mit Komposit verschlossen.
postoperative Situation nach MTA-Apexifikation
Ich bin guter Dinge, dass die Nachkontrollen einen positiven Heilungsverlauf dokumentieren werden, obgleich für die Entfernung der Invagination einiges an Zahnhartsubstanz entfernt werden musste.
Wie die nachfolgenden (z.T bewegten) Bilder zeigen wird uns die Thematik der Frontzahnbehandlungen auch in den nächsten Wochen und Monaten beschäftigen…
Zustand nach Frontzahntrauma vor mehr als 30 Jahren mit nachfolgender Wurzelspitzenresektion vor ca. 5 Jahren nach erneuter Exazerbation; nun neuerliche moderate Schwellung Regio des Neoapex, Röntgenaufnahme alio loco – geplante Behandlung: orthograde Revision etc. mit Verschluss des Neoapex mittels MTA
Zustand nach alio loco „begonnener“ Wurzelkanalbehandlung und dort fehlender Auffindbarkeit des Wurzelkanalsystems -(geplante) Behandlung: orthograde Wurzelkanalbehandlung nach Identifikation des Kanalsystems unter Mikroskop-Vergrößerung
Zufallsbefund einer ausgeprägten asymptomatischen apikalen Osteolyse bei Zustand nach alio loco durchgeführter endodontisch-prothetischer Behandlung einer 16-jährigen Patientin vor circa zwei Jahren – geplante Behandlung: orthograde Revision mit intrakanalärer Diagnostik zur weiteren Klärung der primär lateral gelegenen Osteolyse; Verdacht auf laterale Wurzelperforation durch Stiftbettpräparation
Zustand nach Frontzahntrauma (Ball in Gesicht) vor circa zwei Wochen;Verdacht auf horizontale Wurzelfraktur – Röntgenaufnahmen alio loco
Hier Ausschnitte des entsprechenden DVTs zur Absicherung der Diagnose:
Und der letzte Fall verdeutlicht leider sehr sehr anschaulich, welchen Leidensweg diese Patienten zum Teil beschreiten (müssen).
Zustand nach multiplen „Wurzelspitzenresektionen“ in Oberkieferfrontzahnregion
Zustand nach multiplen „Wurzelspitzenresektionen“ in Oberkieferfrontzahnregion – Einzelzahnröntgenaufnahmen – alio loco
Hier Ausschnitte des daraufhin angefertigten DVTs der Region.
Ein weiterer Versuch der Zahnerhaltung fällt in meinen Augen definitiv in die Kategorie -heldenhafte Bemühungen- …
Zwei Recalls von gestern. Kurz hintereinander terminiert. Gleicher Tag. Beides Frontzähne mit unterschiedlicher Geschichte. „Leider“ erst die Recalls nach 6 Monaten.
Zahn 21, nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum, Pulpanekrose 4 Monate nach Trauma, MTA-Plug, keine Revaskularisierung.
Zähne 21 und 11, Revision nach unvollständiger WF
Bleibt zu hoffen, dass beide Fälle nachverfolgt werden können.
