“Gefühlt” haben wir in den letzten Jahren ca. 25 Revitalisierungsbehandlungen vorgenommen. Eine ganze Reihe dieser Therapien resultierten in den gewünschten Zunahmen an Wurzellänge und Wanddicke des entsprechenden Zahnes. Für mich ein echter “Erfolg”.
Aber wir hatten auch eine Reihe von Fällen, in denen sich radiologisch keine Veränderung des Wurzelwachstums erkenne liessen. Hier zur Erinnerung ein solcher Fall.
Mit den Ergebnissen war ich bisher trotzdem zufrieden, da durch die Behandlungen immer die Symptome verschwanden und sich der apikale Befund (deutlich) verbesserte…
Mir sind aber auch kritische Stimmen zu dieser Therapie bekannt, da diese nicht vorhersagbar anschlägt…
vor Kurzem war es nun „auch“ bei uns so weit…
der oben gezeigte Fall des Stillstand wandelte sich zum Misserfolg.
Hier noch kurz die Eckdaten des Falles:
Erstvorstellung des damals 10-jährigen Jungen mit nachfolgender Behandlung bei uns im Frühling 2013. Zu diesem Zeitpunkt ist Zahn 21 devital und zeigt eine vestibuläre Fistel. Sonstige Befunde o.B.
Historie: Z.n. Frontzahntrauma (wohl extrusive Dislokation) im Sommer 2011.
Nach eingehender Beratung mit allen Beteiligten entschieden wir uns damals für die genannte Therapie: insgesamt 3 Termine, Antibiotikum-Mix aus Metronidazol und Ciprofloxacin (selbst angemischt), Nach dem AB-Cocktail verschwanden die “bösen Geister” inkl. Fistel und wir beendeten die Therapie in der 3. Sitzung mit der palatinalen Kompositfüllung. (Abschlussspülung vor Blutkoagulum etc. mit EDTA…)
Danach erfolgten regelmässige Nachuntersuchungen.
Die letzte im April 2015…
Am 1.7 2015 stand der Junge dann mit einer kleinen submukösen Schwellung und ordentlichen Schmerzen vor der Tür…
nach der ersten “Notfallbehandlung” haben wir uns dann in der weiteren Folge für die “klassische” MTA-Apexifiktion entschieden und diese vor einiger Zeit abgeschlossen…
MTA Plug nach erfolgloser Revitalisierungstherapie
Abschluss nach MTA-Apexifikation
Ein solcher primärer Misserfolg lässt mich auf jeden Fall wieder demütiger mit dieser Thematik umgehen.
Hatten Sie ggf. schon ähnliche Erfahrungen nach Revitalisierung?
P.S.: Bei der Wiedereröffnung des Zahnes im Notfalltermin fand sich intrakanalär kein eingesprosstes Gewebe o.ä. Das Kanalsystem war quasi komplett leer…
P.P.S.: Es ist noch eine Bleaching geplant, daher habe ich bisher auf einen Glasfaserstift verzichtet…
Durch meinen Praxispartner bin ich kürzlich auf drei Artikel eines als Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK), sowie als Berater bei den Privaten Krankenversicherungen tätigen Kollegen hingewiesen worden, die in einem kostenfrei erhältlichen, eher als unwissenschaftlich zu bezeichnenden, aber mit hoher Auflage an die deutschen Praxen verteilten Printmedium erschienen sind.
Die in den Artikeln getätigten Aussagen spiegeln die profunde Unkenntnis des Autors zum Einsatz des DVT in der Endodontie wider.
“Unerwähnt blieben die Endodontologen, denen gleichwohl ein neues Indikationsgebiet eröffnet wurde. Gerade bei endontischen Fragestellungen, die zur diagnostischen Klärung ihres eng umschriebenen Arbeitsfelds einer hohen Ortsauflösung mit hoher Strahlendosis ohne die Darstellung von Artefakten bedürfen, ist die DVT-Diagnostik objektiv kaum jemals zu rechtfertigen.“
Und:
“Endodontie: Die „möglichen“ Indikationen für einen DVT-Einsatz in der Endodontie sind mit einer seltenen Ausnahme letztlich ohne medizinische Relevanz. Die Indikation zur „Beurteilung der Qualität von eingebrachten Wurzelfüllungen“ beispielsweise kann nur als zweifelhafter Ausdruck der Förderung der Geräteamortisation gewertet werden. Das komplexe Kanalsystem mit seiner großen Anzahl für die Instrumentierung nicht erreichbarer, das heißt persistierender infizierter/nicht instrumentierter Räume, und die bis heute nicht abgeschlossene Diskussion über zu verwendende Desinfektionsmaterialen sowie die Häufigkeit ihrer Anwendung lassen den Einsatz hoher Strahlendosen als kontraindiziert erscheinen. Die meisten der „möglichen Indikationen“ werden um eine Zehnerpotenz besser durch hochauflösende zweidimensionale Röntgenverfahren erfasst.“
Dazu passend ein Behandlungsfall aus dieser Woche. Nach zweimaliger WSR klagt die Patientin weiterhin über eine palpatorische Druckdolenz labial , sowie über eine Perkussionsempfindlichkeit. Das hochauflösende zweidimensionale Röntgenbild zeigt einen eher unauffälligen Befund.
Die retrograde Füllung hätte unter Umständen etwas länger ausfallen können. Angesichts der zwei adhäsiv befestigten Glasfaserstifte ein von retrograd eher schwierigeres Unterfangen.
Zum Befund im DVT unter besonderer Berücksichtigung der Ausführungen des oben erwähnten Kollegen mache sich der geneigte Leser seine eigenen Gedanken.
Und hier handelt es sich hier „nur“ um einen einwurzeligen und gemeinhin als „einfach“ zu behandelnd eingeschätzten Zahntyp.
Einen gefüllten lateralen Kanal im Röntgenbild zu sehen, führt in der Regel zu einem Lächeln auf dem Gesicht des Behandlers, denn dies ist in der Regel ein Zeichen einer gut gelungenen Aufbereitung und Desinfektion des Kanalsystems.
Auf der 2. Gemeinschaftstagung der DGZ und der DGET hat mich der Beitrag „Apikale Wurzelkanaltopografie zum Anfassen“ von Holm Reuver besonders fasziniert. Zum einen die unglaublich schönen Bilder, zum anderen die Schlussfolgerungen aus den Erkenntnissen für die Therapie. Deshalb an dieser Stelle ein Danke für diese m inspirierende Präsentation.
10 hintereinander extrahierte Zähne wurden im Röntgenbild und im transparenten Präparat vorgestellt. Dabei waren mehrere Frontzähne. Jeder dieser im Röntgen absolut einfach erscheinenden Frontzähne hatte eine spezielle Wurzelkanalanatomie.
Holm Reuver hat empfohlen mit einer vorgebogenen Profile 15.04 die apikale Anatomie nach einer Aufbereitung bis zum mittleren Wurzelkanaldrittel zu sondieren. Durch das vorsichtige zirkumferente Sondieren von Hand ist die Möglichkeit gegeben größere Verzweigungen zu sondieren und aufzubereiten ohne diese vorher zu verblocken.
In einem Fall aus unserer Praxis war die laterale Anatomie bei einem Frontzahn bekannt und nicht unbedingt apikal gelegen. Unser Problem, wie kann ich diese Kanalstruktur gezielt finden, aufbereiten und füllen.
Wir werden dazu demnächst berichten.
Hier vorab die Ausgangssituation.
Anamnese/Befund: 41 jährige Patientin ohne allg. med. Erkrankungen. Keine Erinnerung an Trauma oder Unfall. Erhöhte Sondierungstiefen bis 3-4mm im Sinne einer Gingivitis. Sekundärkaries 21 mesial. Überstehende Füllungsränder 11, 22, 21. Lockerungsgrad 21 =0. Perkussion horizontal = 0. Laterale Perkussion leicht schmerzhaft. Palpationsschmerz in der Region der Fistel.
Vor längerer Zeit ist hier über die IDS Neuerung EDDY berichtet worden.
Heute möchte ich Ihnen mittels eines kleinen Videos eine mögliche Anwendungsart dieses Ansatzes zur schallaktivierten Spülung verdeutlichen.
Während der primären Aufbereitungsphase erfolgt die Entfernung des „groben“ Debris mittels Spülkanüle. Gefolgt von einer kurzen EDDY-Aktivierung der Spüllösung und einem neuerlichen „Nachspülen“ mittels Kanüle.
Nach dem Abschluss der Instrumentation erfolgt dann eine intensive Spülung mit simultaner EDDY-Anwendung. Während der Schallansatz von dem Behandler (bzw. der Behandlerin) geführt wird obliegt der Assistentin der Einsatz von Spülkanüle und Absaugung. Dieses Vorgehen gewährleistet einen hohen Durchsatz an Spüllösung.
P.S.:Bei der EDDY-Anwendung ist ferner wichtig zu beachten, dass der Ansatz möglichst nicht freischwingend aktiviert wird bzw. immer Kontakt zu Zahnhartsubstanz haben sollte. Somit lassen sich unerwünschte Frakturen des Polyamid-Ansatzes in erheblichem Mass reduzieren.
Das präoperative Röntgenbild ließ einen spannenden Behandlungsfall vermuten.
In der mesialen Wurzel befanden sich 3 Instrumentenfragmente und apikal der palatinalen Wurzel befand sich Obturationmaterial im periapikalen Raum.
Das präoperativ angefertigte DVT ließ erkennen, dass das kurze Fragment in MB2 lag und die in MB1 befindlichen Fragmente einklemmte. Hinzu kam, dass die distobukkale Wurzel mit der palatinalen Wurzel fusioniert war und 2 Kanalsysteme beherbergte.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Nach präendodontischem Aufbau wurde in der ersten Sitzung zunächst die periapkal gelegene Guttapercha aus P „geborgen“. Nach initialer Darstellung von DB1 und DB2 wurde dann der zwischen MB1 und MB2 gelegene Isthmus mit feinen Ultraschallfeilen erweitert, sodass in der Folge das schräg von palatinal nach bukkal eingeklemmte Fragment entfernt werden konnte.
Anschließend konnte sowohl das innerhalb von MB1 befindliche als auch das teilweise periapikal gelegene Instrument entfernt werden.
In der zweiten Behandlungssitzung war der zuvor deutlich aufbiss- und perkussionsempfindliche Zahn bereits beschwerdefrei. Die Obturation in P und MB erfolgte mit MTA, die übrigen Kanalsysteme wurden in Warmfülltechnik obstruiert.
Mit Hilfe des DVT konnte die Behandlung vorhersagbar ausgeführt werden, da sowohl die Abfolge der Fragmententfernung, als auch die Präparation des Zugangs, sowie die Art der Entfernung des periapikal gelegenen Fremdmaterials im Vorfeld geplant werden konnte.
Das erste Recall nach 6 Monaten zeigt eine deutliche Heilungstendenz. Der Zahn ist seit der endodontischen Behandlung beschwerdefrei. Der Substanzdefekt erscheint aufgrund der Überlagerung der einzelnen Kanalsysteme bzw. des schräg erfassten schmalen Isthmus in der mesialen Wurzel im 2D-Röntgenbild deutlich größer als in Wirklichkeit.
Das Feedback auf unseren ersten Teil des „Quiz du jour – reloaded“ war überschaubar. Heute folgt Teil I der „Auflösung“.
Neben den multiplen Befunden und Informationen fiel mir auf, dass die Unterlippe circa drei Monate nach dem initialen Trauma immer noch eine signifikante Schwellung aufwies:
Extraorale Inspektion nach Avulsion von Zahn 21 und Dislokation von Zahn 22
Bei der erneuten Betrachtung der mitgebrachten alio loco angefertigten Röntgenaufnahmen fiel mir auf, dass Zahn 21 eine mehrflächige Kompositrestauration aufwies:
Auf genauere Nachfrage äusserten Patient und Mutter nun weitere Informationen hinsichtlich der genauen Unfallverletzungen. Schnell kristallisierte sich heraus, dass bei Zahn 21 neben der Avulsion auch eine unkomplizierte Kronenverletzung vorgelegen hatte. Ferner berichteten beide von einer Weichgewebsverletzung der Unterlippe, die genäht werden musste.
Aufgrund der kombinierten Befunde musste ich an diese Publikation denken.Eine daraufhin bisher nicht angefertigte Röntgenaufnahme der Unterlippe links brachte dann eine mögliche Erklärung für die persistierende Schwellung:
Röntgen der Unterlippe mit erkennbaren Fremdkörper links
Neben der endodontischen Behandlung wird daher nun wohl auch eine explorative Eröffnung der Unterlippe notwendig um den/die Fremdkörper (=wohl Zahnfragmente) zu entfernen…
Eine Ansammlung von Prämolaren mit teils exotischer Anatomie innerhalb weniger Tage war der Grund für den Start dieser Beitragsserie.
Für mich gehören Unterkieferprämolaren zu den am schwierigsten endodontisch zu behandelnden Zähnen überhaupt. Gefolgt von Unterkieferfrontzähnen, aber das ist ein anderes Thema.
Im vorliegenden Fall hatten wir bereits 2 Prämolaren bei diesem Patienten endodontisch behandelt. Alle zeichneten sich dadurch aus, dass die extrem engen Kanäle nur äußerst zeitaufwändig mittels sehr vieler dünner Handinstrumente bis nach apikal erschlossen werden konnten. Der Zahn 45 war von den drei behandelten noch der leichteste von allen, aber auch dieser zeigte sich im apikalen Drittel äußerst schwierig zu erschliessen.
Angesichts der obliterierten Kanäle hätte ich vermutet, dass es eher unwahrscheinlich sein würde, laterale Anatomie darzustellen. Das Gegenteil war der Fall. Die WF- Kontrollaufnahmen von Zahn 45 zeigten mehrere gefüllte Seitenkanäle, so dass davon ausgegangen werden kann, dass eine hierfür notwendige Reinigung dieser Strukturen der Wurzelkanalfüllung vorausgegangen sein muss.
Zum Zeitpunkt der WF an Zahn 45 war die erste Röntgenverlaufskontrolle an Zahn 25 6 Monate post WF fällig. Die vorhandene WF war von uns revidiert worden, ein zweiter Kanal, bislang unbearbeitet, wurde anschließend von uns dargestellt und aufbereitet. Auch bei diesem Zahn findet sich laterale Anantomie im WF- Bild. Apikal und lateral im Knochen zeigen sich bereits deutliche Anzeichen von Knochenregeneration. Ein ebenfalls sehr erfreuliches Ergebnis.
Zahn 45 vor endodontischer Behandlung
Zahn 45 post WF
Zahn 25 vor WF Revision, aikale und laterale Aufhellung
Das glücklicherweise kleine Trauma (zurückprallendes Holzscheit) führte zu einer Fraktur der Keramikverblendung am Brückenglied des Zahnes 12.
Eine komplette Neuanfertigung des Zahnersatzes (8-gliedrige Brücke plus Modellguss) war dem Patienten zu teuer, aber es sollte doch wieder so aussehen wie vorher.
Einzige sinnvolle Möglichkeit, neben einem Kunststoffaufbau, war eine Krone über Krone (hier besser Krone über Brückenglied).
Die Verblendung wurde mit Rotringdiamanten auf ein Mindestmass reduziert, Ziel war es eine dünne Schicht Keramik über dem Opaker stehen zu lassen, um
– optisch durchscheinendes Metall nicht abdecken zu müssen, und
– an der Keramik einen besseren Haftverbund erreichen zu können, als am Metall.
Der Zahntechniker hat ein „Käppchen“ aus Zirkonoxidkeramik gefertigt und verblendet, innen wurden makromechanische Retentionsrillenen gefräst.
Käppchen und der „Stumpf“ wurden sandgestrahlt, und das Käppchen mit RelyX eingesetzt.
Wir werden sehen, ob es hält.
Ähnliche Versorgungen, allerdings Metallkäppchen mit Keramikverblendung, haben wir schon öfters gemacht, die hielten bis jetzt alle.
Optisch waren sie aber leider immer kompromissbehaftet.
Ein anderer Begriff fällt mir zum folgenden Behandlungsfall nicht ein.
Die Aufmerksamkeit gilt hier nicht der endodontischen Behandlung der Zähne 22 und 11, sondern vielmehr dem seit mehr als 30 Jahren in Regio 21 befindlichen Fremdkörper.
Klinisch gibt es weder im Vestibulum noch im Kieferkammbereich Auffälligkeiten. Anamnestisch berichtete der Patient über einen lange zurückliegenden schweren Verkehrsunfall, in dessen Folge die Oberkieferfrontzähne prophetisch versorgt wurden. Der im mittleren Drittel verbliebene Rest eines metallischen Wurzelstiftes wurde dabei ebenso toleriert, wie das im unteren Drittel unbehandelt geblieben Kanalsystem des 21 und das zur Augmentation des Kieferkamms eingebrachte alloplastische Material.
Von einer Entfernung des offensichtlich beim Unfall stark intrudierten Wurzelrestes wurde der Patientin aufgrund der mehr als 30 Jahre bestehenden Beschwerdefreiheit und der fehlenden radiologischen und klinischen Symptomlosigkeit abgeraten.
Unser letztes Quiz du jour liegt schon einige Jahre zurück. Erinnern Sie sich noch an Teil I und II?
Heute möchte ich Ihnen einen neuen Fall dieser „Quizreihe“ vorstellen und Sie nach Ihrer Diagnose und Therapie fragen.
Der Kurzbrief der Zuweisen liefert einen kleinen Eindruck über die Vorgeschichte:
Kurzbrief der Zuweiserin mit Bitte um Weiterbehandlung
Hier noch die uns übermittelten Röntgenbilder:
Aufnahmen vor der Replantation wurden uns keine übermittelt.
Laut Anamnese betrug die extraorale Verweildauer mit unphysiologischer Lagerung circa zwei Stunden. Zahn 22 war laut Patient durch das Trauma (Fahrradsturz) um etliche Millimeter Richtung palatinal disloziert.
Bei der Erstvorstellung Anfang November zeigte 21 klinische Anzeichen einer (beginnenden) Ersatzresorption. Die palatinale Zugangskavität war mit Cavit verschlossen. Laut Zuweiserin war am 26.10.2015 Ledermix als medikamentöse Einlage in das Kanalsystem eingebracht worden.
Zahn 22 reagierte negativ auf thermische und elektrische Stimulation bei sonst unauffälligen Befunden.
Anbei noch ein Foto der Mundregion des jungen Patienten…
Extraorale Inspektion nach Avulsion von Zahn 21 und Dislokation von Zahn 22
Was denken Sie über diesen Fall und wie würde Ihr weiteres Vorgehen aussehen?
Gilt es noch Weiteres zu beachten? Brauchen Sie für die weiteren Entscheidungsfindung ggf. weitere Informationen?
Der Patient stellte sich bei uns mit einer Fistel in der Regio 25/26 vor. Die Zähne 24 und 25 wurden bereits vorher endodontisch behandelt. Die Fistel blieb unverändert. Daraufhin wurde 25 erneut revidiert und mit einer CaOH Einlage versehen. Die Fistel blieb unverändert. Nun erhoffte sich der Patient Hilfe von uns.
Der Befund: 24,25,26 Lockerungsgrad 0, keine erhöhten Sondierungstiefen, Kronenversorgung an den Zähnen 24 und 26. Insuffiziente Füllung am Zahn 25 mit fehlendem Kontaktpunkt zum Zahn 26. Gingivitis acuta.
Sensibilität 26 positiv fraglich (buccal negativ, palatinal positiv), 24, 25 negativ.
Wir fertigten einen Zahnfilm von 25, 26 an und anschließend ein DVT der Region 24-26.
Im DVT war eine weichteildichte, hypodense, zum Knochen abgegrenzte ca. 4x2x3mm große Struktur an der mesialen Wurzel (approximal zum Zahn 25) im oberen Wurzeldrittel erkennbar. Es zeigte sich der Verdacht eines lateralen Kanals zu dieser dargestellten Osteolyse in Form einer lateral gelegenen P. apicalis. Differentialdiagnostisch kommt eine Längsfraktur in Frage.
Der Patient wünschte die Behandlungsfortführung am Zahn 25 und Abklären der Ursache der Fistel Regio 25/26.
Unsere Therapie bestand in der endodontischen Behandlung und koronalen Rekonstruktion des Zahnes 25, sowie die Abklärung der Ursache der Fistel durch den Zahn 26.
In der Behandlung des Zahnes 26 zeigte sich eine Pulpanekrose mesiobukkal. Palatinal und distal wiesen eine Restsensibilität mit einer pulpalen Blutung im Sinne einer Pulpitis auf. Der vermutete laterale Kanal zeigte sich klinisch als Wurzellängsfraktur.
Der Patient wurde über die unsichere Prognose beraten und entschied sich für die Extraktion des Zahnes 26.
Anbei die Bilder und Röntgenbilder zum geschilderten Fall.
Die Darstellung des Fistelgangs ist eine frühere Röntgenaufnahme
Fast vier Jahre nach dem ersten Beitrag zu unserem Praxisneustart kann von einem solchen nun wirklich keine Rede mehr sein…
gestern Abend um 17:30 war es so weit. Der zweitausendste Patient seit dem 09.Januar 2012 kam zur Behandlung seines zweiten oberen Molaren. „Pikanterweise“ handelte es sich bei dem Patienten um einen zahnärztlichen Kollegen…
was könnte man sich Schöneres vorstellen…
;-)
Hier ein paar Impressionen der Behandlung:
Prä-OP Situation
Als Besonderheiten zeigten sich eine eher ungewöhnliche Anatomie mesio-bukkal sowie ein weit offener Apex palatinal, (ca.ISO 070) der die Anwendung von MTA bei der Obturation „notwendig“ machte.
Prä-OP vs Post-OP
Ich möchte mich an dieser Stelle bei allen Beteiligten des Projektes „B5“ sehr herzlich bedanken! Nur durch die Unterstützung und das Zusammenwirken von vielen vielen Personen war dieser Neustart 2012 möglich.
Vielen Dank Ihnen und Euch allen für die Unterstützung!
Der Patient gab an, dass sich unter der Zunge hin und wieder was entzünde. Es wäre dann dick und sehr unangenehm, man könne es kaum berühren und dann verginge es wieder. Er hätte es öfters mal.
Klang verdächtig nach Speichelstein.
Es war aber nichts zu sehen. Bei Ausführungsgänge der Sublingualdrüse waren frei und Speichel trat aus.
Aber nicht dauernd.
Hin und wieder sah man nur Speichel aus dem linken Ausführungsgang kommen, und wenn man genau hinsah, sah man, dass sich eine kleine Kugel vor das rechte Lumen legte und dicht machte. Mit der Sonde konnte man die Kugel wieder wegschieben, auch mit dem Luftbläser kurz Luft drauf gegeben, war sie sofort wieder verschwunden – und kam dann wieder – und verschwand wieder – und kam wieder.
Die Kugel war vom Durchmesser ungefähr Doppel so groß, wie die Öffnung des Ausführungsganges.
Also kurz eingespritzt in der Nähe des Ausganges und mit zwei Pinzette die Kugel rausgedrückt – denkste.
Die wollte nicht. Der Ausführungsgang machte nicht weiter auf.
Also kleines Skalpell und das Lumen minimal vergrößert. Da lag er dann, der Speichelstein, in seiner vollen Größe. Fast 1 mm Durchmesser.
Die größte Herausforderung war, ihn aus der Mundhöhle heraus, sicher auf das Tray zu bringen.
Und wenn man ihn genau ansieht, dann sieht man, dass er – wer hätte es gedacht – von der Kugelform weit entfernt ist ;-)
Der hier vorgestellte Zahn 11 ist vor ungefähr 20 Jahren endodontisch erstbehandelt worden. Der mittlerweile 33 jährige Patient berichtet, dass im Laufe der Jahre der Zahn zwei Mal endodontisch revidiert worden war, weil sich immer wieder entzündliche Veränderungen mit Fistelungen gezeigt hatten.
Seit ungefähr 10 Jahren ist der Zahn mit einer vollkeramischen Krone versorgt. Im Vorfeld der prothetischen Versorgung ist ein parodontalchirurgischer Eingriff zur Verbreiterung der attached Gingiva vorgenommen worden.
Das präoperativ angefertigte Röntgenbild zeigt neben dezenten marginal gelegenen Zementüberschüssen eine mesial gelegene scharf abgegrenzte Aufhellung, eine deutlich von der Zahnlängsachse abweichend Stiftversorgung sowie einen in einer apikalen Aufhellung gelegenen schmalen Fremdkörper, der an eine Guttaperchaspitze erinnert.
Klinisch imponiert eine zwischen 11 und 21 gelegene nicht aktive Fistelung, die in etwa auf Höhe der lateralen Aufhellung liegt. Die Sondierungstiefen betragen zirkulär 3mm. Nur mesiopalatinal können 4 mm gemessen werden. Die Beweglichkeit ist nicht erhöht. Isolierte Sondierungstiefen sind nicht vorhanden.
Das angefertigte DVT zeigt Folgendes:
Welche Behandlungsvorschläge sind denkbar? Welche sinnvoll? Was würden Sie tun, wenn es Ihr Sohn oder Ihre Tochter wäre?
In diesem Fall, welchen wir hier und hier bereits beschrieben haben, war die Entscheidung für oder gegen den Zahnerhalt für den Patienten nicht einfach. Die Chancen im Bereich 60% liegen ca. 12% über der Wahrscheinlichkeit im Roulette mit Rot oder Schwarz zu gewinnen. Das ist knapp über dem Glücksspiel.
Dies haben wir dem Patienten genau so erklärt. Trotzdem hat er sich für den Erhaltungsversuch, wie bereits beschrieben, entschieden.
Nach Kronenentfernung und präendodotischem Aufbau wurde das WF Material (Thermafillsystem o.ä.) entfernt. Das Fragment im Kanal mb1 wurde dargestellt und mittels Ultraschall entfernt. Das retrograde WF Material konnte palatinal und distal entfernt werden. Mesial ließ sich nur der Teil über dem mb1 Foramen entfernen. Das weitere Aufziehen des Isthmus zur Entfernung der Reste des retrograden Materials wurde auf Grund des damit verbundenen hohen Substanzverlustes nicht durchgeführt.
Der Kanal mb2 wurde bis #35 aufbereitet und thermisch warmvertikal obturiert. Palatinal, distal und mb1 wurde ein Kollegenvlies als Widerlager eingebracht. Der apikale Verschluss der Neoframen gelang mit ProRoot MTA / Dentsply. Die Wurzelfüllung erfolgte mit Guttapercha in thermischer Obturationstechnik. Abschließend wurde der Zahn adhäsiv verschlossen. Die Behandlung erfolgte in zwei Sitzungen.
Wir werden weiter berichten.
Eins schon vorab. Das Abwarten, wie das mit dem Zahn 26 langfristig ausgeht hat nicht funktioniert…
Heute möchte ich Ihnen einen Fall vorstellen, den wir im Februar 2015 abgeschlossen haben. Hier zunächst das alio loco angefertigte Ausgangsröntgenbild. Dies wurde uns von einem Zuweiser mit der Fragestellung hinsichtlich eines möglichen Therapievorschlags übermittelt.
Alio loco angefertigtes Röntgenbild nach endodontischer Behandlung vor ca. 4 Jahren
Obgleich ich natürlich nur „weisse Linien“ beurteilen konnte machte es für mich den Eindruck, als hatte sich jemand bei der Erstbehandlung Mühe gegeben…
es stellte sich also für mich die Frage, in welche Richtung ich den Patienten berate und welche Therapie in meinen Augen empfehlenswert sei. Um eine fundiertere Aussage hierzu treffen zu können legte ich dem jungen Mann eine DVT Aufnahme ans Herz. Hiervon versprach ich mir die apikalen Anatomien besser einschätzen zu können.
Stichwort Isthmus bzw. Konfluation der (mesialen) Kanalsysteme zu einem apikalen Foramen etc.
Hier also der Desktopmittschnitt des DVTs:
Da es sich mesial um ein apikales (Haupt)Foramen handelte war ich guter Dinge die apikale Parodontitis erfolgreich behandeln zu können. Beim Vorhandensein eines Isthmus hätte ich ggf. zurückhaltender hinsichtlich einer Revision beraten.
Die Behandlung erfolgte nach dem für uns „üblichen Protokoll“ und konnte im zweiten Termin so abgeschlossen werden:
Abschlussaufnahme nach orthograder Revisionsbehandlung –
Vor Kurzem war der Patient nun zum 2D-Recall bei uns.
Hier das Ergebnis:
Recall 8 Monate nach Revision
Es freut mich zu sehen, dass ich mit Hilfe des DVTs vor einer möglichen Behandlung eine fundiertere Beurteilung der Situation treffen konnte. Dies wäre mir anhand einer 2D-Aufnahme in dieser Form nicht möglich gewesen.
Daher lautet mein Kurzfazit:
Das DVT ist für uns der bisher fehlende Mosaikstein für ein zeitgemässes endodontisches Praxiskonzept… mein Dank gilt allen, die mich in diese Richtung motiviert und bei der Entscheidungsfindung unterstützt haben. Ihr hattet recht!
;-)
P.S.: Eine (mögliche) Stripperforation mesial ist mir intraoperativ nicht aufgefallen. Handelt es sich um eine „tatsächliche“ laterale Anatomie oder doch um eine iatrogene Eröffnung? Was denken Sie?
„Das Teil vorne hält nicht mehr richtig.“ war die Aussage der Helferin auf die Nachfrage wo die Chinalampe sei. Hier habe ich vor ca. 8 Monaten die Polymerisationslampelampe aus Fernost beschrieben.
Nach 8 Monaten hatte sich der Lichtleiter aus seiner Halterung gelöst. Anscheinend war der Kleber, mit dem das Glasfaserbündel in die Metallhalterung eingeklebt war, dem Desinfektionsmittel über längere Zeit nicht gewachsen.
So wie es aussieht, war aber auch nie viel Kleber vorhanden.
Es wird sich reparieren lassen.
Das war bis jetzt das einzige Problem mit der Lampe.
Diese Frage stellt sich zumindest in der Theorie, wenn es um die endodontische Behandlung von Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum geht.
Dieser 21 erlitt vor ca. 5 Monaten eine deutliche laterale Dislokation und ein unkomplizierte Kronenfraktur.
Zunächst wurde nach Versorgung der Schmelz-Dentin-Fraktur alio loco ein abwartendes Vorgehen vorgeschlagen. Sensibilitätstests oder klinische Nachkontrollen erfolgten nicht. Vier Monate nach dem Trauma wurde der Zahn berührungsempfindlich und es zeigte sich labial eine große aktive Fistelung.
Angesichts der radiologisch zu bestimmenden Weite des apikalen Wurzelanteils (1,1 mm) fiel die Entscheidung für eine Obturation mit MTA. Auf einen Revitalisierungsversuch wurde daher hier verzichtet.
Nach ausgiebiger ultraschallunterstützter Irrigation und medikamentöser Einlage mit CaOH2 heilte die Fistelung bereits nach wenigen Tagen ab. Da sich periapikal ein deutlicher Hohlraum zeigte, wurde vor der Obturation mit MTA vier Wochen später ein kollagenes Widerlager angelegt. Nach Insertion eines Quarzfaserstiftes wurde die Zugangskavität adhäsiv verschlossen.
Der Versuch der Revitalisierung wurde nicht unternommen, da die Wurzel schon eine deutliche Wandstärke aufwies und das apikale Foramen deutlich kleiner als 2 mm war.
Wie der Zufall es wollte, erschien am Behandlungstag dieses 21, ein weiterer Patient, diesmal zur 4-Jahres-Kontrolle, der ein fast identisches Verletzungsmuster aufwiesen hatte. Auch hier wurde die Obturation mit MTA durchgeführt und auf den Versuch der Revitalisierung verzichtet.
An dieser Stelle haben wir den Ausgangsbefund festgehalten.
Die Beratung des Patienten ist neben der Diagnostik die wichtigste Aufgaben vor Therapiebeginn.
In diesem Fall haben wir dem Patienten diese Entscheidungskriterien gegeben:
Der Erhalt des Zahnes 26 und 27 ist fraglich. Wir schätzen die Erfolgsaussichten in einer spezialisierten Praxis im Bereich von max. 60% ein. Es gibt keine Evidenz.
Vorteil: Verschieben des Implantationszeitpunktes, Regeneration der ossären Verhältnisse, kein herausnehmbarer Zahnersatz
Nachteil: Kosten, zeitaufwendige Behandlung
Die Alternative wäre Extraktion und Implantation oder ein herausnehmbarer Zahnersatz oder eine verkürzte Zahnreihe mit Stützzonenverlust.2a Die Implantation wird mit einer Wahrscheinlichkeit von 85-90% die nächsten 5-10 Jahre erfolgreich sein. */ **
Mit etwas Glück sind 10-20 Jahre möglich.
Vorteil: kein herausnehmbarer Zahnersatz
Nachteil: Kosten, zeitaufwendige Behandlung2b Die Versorgung mit einem herausnehmbaren Zahnersatz ist in Form einer Modellgußprothese oder Geschiebeprothese möglich. Die Geschiebeprothese ist meist die Optimalform in Hinsicht Ästhetik und Komfort. Die Lebensdauer ist nahezu gleich. ***
Vorteil: Modellgußprothese Geringere Kosten, Gescheibeprothese bessere Ästhetik
Nachteil: herausnehmbarer Zahnersatz2c Die verkürzte Zahnreihe sehe ich auf Grund des Alter des Patienten als kritisch an.
Der Patient hat sich nach etwas Bedenkzeit für den Erhaltungsversuch des Zahnes 26 entschieden. Zunächst wünschte er nur die Behandlung des Zahnes 26. Wenn dies gut funktioniert sollen auch die anderen Zähne behandelt werden. Im Beratungsgespräch stellte sich auch heraus, daß der Zahn 16 ebenfalls resiziert wurde und das uns vorliegende letzte OPT nicht den aktuellen Behandlungsstand zeigte.
* J Periodontol. 1988 May;59(5):287-96.
Osseointegrated oral implants. A Swedish multicenter study of 8139 consecutively inserted Nobelpharma implants.
Albrektsson T1, Dahl E, Enbom L, Engevall S, Engquist B, Eriksson AR, Feldmann G, Freiberg N, Glantz PO, Kjellman O, et al
** Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, Brägger U, Egger M, Zwahlen M. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation pe- riod of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2004;15:667-676
*** Memorix Zahnmedizin, T. Weber, 3. Auflage, G.Thieme Verlag, S. 507
Die regelmäßigen und vor allem seit längerem schon bei WURZELSPITZE Mitlesenden werden sich vielleicht noch an einen Frontzahn-Fall erinnern, über den ich hier und hier berichtet habe. Zahn 21 war ein klassischer Herodontics- Zahn, bei dem die Prognose „infaust“ noch als ausgesprochen beschönigend anzusehen war. Zur Erinnerung – im vorliegenden Fall lag eine extreme Lockerung des symptomatischen Zahnes (Lockerungsgrad 3 !) bei vorhandener Fistel und Wurzelresorption an allen Oberkieferfrontzähnen vor.
Ich empfehle zunächst rückblickend auch die Lektüre der Kommentierungen der WURZELSPITZE- Leser im Hinblick auf Prognose, Behandlungsfähigkeit und Behandlungsalternativen des Zahnes.
Letzte Woche nun war die mittlerweile 20 jährige Patientin zum Recall 2,5 Jahre post WF in der Praxis. Gegenüber der 6 Monats- Kontrolle, die schon sehr erfreulich sich präsentierte, hat sich die Situation noch einmal verbessert. Der Zahn 21 (die Fistel war nach initialer Behandlung relativ schnell verschwunden, der Zahn wurde nach WF intern gebleicht und postendodontisch mit einer Composite- Restauration zum Verschluss der Trepanationsöffnung versehen) weist mittlerweile eine Festigkeit von 0 – 1 auf, seine Beweglichkeit unterscheidet sich kaum noch vom Nachbarzahn 11, der zwar ebenfalls wie alle anderen Frontzähne auch eine Wurzelresorption, aber immerhin noch eine deutlich längere Wurzel aufweist. Ein angefertigtes DVT zeigte, das die Wurzelresorptionen an den Zähnen 13 bis 23 nicht weiter vorangeschritten sind und die Zähne apikal keine entzündlichen Läsionen aufweisen. Wir können also davon ausgehen, dass sich ein akut entzündliches Geschehen wie an Zahn 21 an den anderen Zähnen nicht wiederholen wird. Schöner Nebenbefund im DVT – die vollständige knöcherne Ausheilung apikal in Regio 21 (man vergleiche vor allem auch die Situation der vestibulären Knochenlamelle) und die Wiederherstellung einer homogenen PA- Spaltes. Das Ausgangs-DVT zum Vergleich findet sich hier.
Es freut mich außerordentlich, dass in diesem schwierigen Fall ein so strategisch wichtiger Zahn der jungen Patientin im wahrsten Sinne des Wortes gerettet werden konnte.
Zahn 21 mit Wurzelresorption und apikaler Aufhellung
Vollständige knöcherne Ausheilung 2,5 Jahre post WF
Bereits hier und hier haben wir über diesen Fall geschrieben.
Nun haben wir das etwas verspätete 1,5 Jahresrecallbild und möchten Ihnen dies nicht vorenthalten.
Der Patient ist Schmerz- und Symptomfrei. Das Bild lässt uns hoffnungsvoller in die Zukunft schauen.
Der 29 jährige Patient – uns unbekannt – stand zu Praxisbeginn in der Tür.
Extreme Schmerzen.
„Mir vollkommen egal, was Sie tun, ich halt ´s nicht mehr aus, von mir aus ziehen Sie mir den Zahn“, sagte er. Die letzten beiden Nächte hatte er kaum geschlafen.
Von seiner Schwägerin hatte er unsere Adresse. Wir hatten vor Jahren ihr 2 Zähne durch endodontische Behandlungen erhalten, die eigentlich gezogen werden sollten.
Worin lagen nun genau die Schwierigkeiten ?
Nicht in den sehr langen, apikal sehr engen Kanälen.
Das war herausfordernd, aber in der Kombination Handinstrumente – VDW Reciproc R25, Wave One Gold 20 25 35 MTwo 35.06 sicher und vorhersagbar handhabbar.
Die Schwierigkeit bestand darin, diesen Patienten, der sofort eine vollständige und nachhaltige Schmerzausschaltung benötigte, so in den Praxistag einzubinden, das eine erfolgreiche Behandlung möglich wurde, ohne den geordneten Tagesablauf zum Erliegen zu bringen.
Gerade bei einem wie im vorliegenden Fall auf der einen Seite schon stark zermürbten, zudem übermüdeten, gleichzeitig aber extrem dentalphobischen Patienten war die gesamte Palette der Praxiserfahrung gefordert, um die Behandlung erfolgreich zum Abschluss zu bringen. Unter Zeitdruck, im Rahmen einer konventionellen „Schmerzbehandlung“ mal eben dazwischengeschoben, wäre dies nicht möglich gewesen. Letztendlich war die Behandlung eine enorme Belastung für das gesamte Team, wovon in den Röntgenbildern natürlich nichts mehr zu sehen ist.
Das die Behandlung gelingen und erfolgreich zum Abschluss gebracht werden konnte, freut das gesamte Team nicht weniger als den Patienten selbst.
Nachfolgend Röntgenbilder des Behandlungsverlaufes. Interessant finde ich die exzentrischen Aufnahmen, die eindrucksvoll die Diskrepanz zwischen den „schmalen zierlichen“ Kanälen in der orthograden Abbildung und der tatsächlichen Situation belegen.
6 Monate vor der Erstkonsultation war aufgrund einer persistierenden Fistelung bukkal des endodontisch behandelten Zahns 25 eben dieser entfernt worden. Leider ohne den erwünschten Erfolg. Die Fistelung heilte nicht ab.
Eine in das Fistelmaul eingeführte Guttaperchaspitze verwies auf die mit apikalen Pathologien behafteten Zähne 24 und 23. Eine kleine Überraschung stellte der innerhalb der prothetischen Krone „versteckte“ und leider adhäsiv befestigte Stiftaufbau dar, der im Ausgangsbild nicht erkannt worden war.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Nach der initialen chemo-mechanischen Aufbereitung heilte die Fistelung innerhalb von vier Tagen ab.
Das Recallbild nach 18 Monaten zeigt (in 2D) fast vollständig ausgeheilte periapikale Verhältnisse.
Der 30-jährige Patient kam auf Empfehlung durch Patienten.
Er stellte sich in unserer Praxis mit einem beginnenden submukösen Abszeß und einhergehenden akuten Beschwerden am Zahn 26 vor. Vorausgegangen war eine Wurzelbehandlung und kurz danach die Wurzelspitzenresektion, da die Beschwerden nach der Wurzelbehandlung nicht abgeklungen sind. Nach dem chirurgischen Eingriff hatte er ca. ein Jahr Beschwerdefreiheit. Bis letzte Woche.
Der Patient wünscht die Schmerzbehandlung und die Erhaltung des Zahnes.
Der Ausgangsbefund ergab eine stark erhöhte Perkussionsempfidlichkeit, Lockerungsgrad 0, erhöhte Sondierungstiefen zirkulär 3-4mm. Der Kronenrandschluss muss als insuffizient eingestuft werden, da eine negative Stufe von 1mm bukkal mit Randspalt vorhanden ist.
Röntgenlogisch zeigte sich ein Instrumentenfragment bukkal, retrograde Füllungen an der mesiobukkalen, distobukkalen und palatinalen Wurzel. Mesial, distal und palatinal besteht der Verdacht einer P. apicalis. In der Regio 28 ist ein metalldichter Fremdkörper zu sehen.
Das angefertigte DVT bestätigte u.a. den Verdacht der P. apicalis an 26 und 27.
Folgende Fragen stellte der Patient:
Extraktion und Implantation 26?
Sollte der Zahn 27 ebenfalls gleich mit entfernt werden um diesen mit zu ersetzen?
Wie lange funktioniert ein Implantat im OK (mit int. oder ext. Sinusbodenelevation)?
Geht es nach einem ansässigen Radiosender, dann ist München nicht nur die schönste Stadt der Welt, sondern auch eine Stadt der Rekorde: Das größte Volksfest, der erfolgreichste Fußballclub…
Bei der Behandlung des nachfolgenden Falles musste ich zwangsläufig an diese „Aktion“ denken…
Laut Zuweiser war bei dem Revisionsversuch an Zahn 13 ein Wurzelkanalinstrument frakturiert. Wir wurden daher gebeten dieses zu entfernen und die Behandlung weiterzuführen…
so weit, so gut.
Hier das uns zugesandte Röntgenbild:
Ausgangsröntgenbild (alio loco) – Laut Zuweiser handelt es sich um ein Nickel-Titan-Instrument der Größe 040
Meine erste Reaktion bei dem Anblick des Bildes war:
„Stimmt. Das nenne ich mal ein ordentliches Fragment“.
Für dessen Entfernung war hilfreich, dass es zu grossen Teilen in Guttapercha eingebettet war.
Blick in Zugangskavität mit in Guttapercha eingebetteten Fragmentkopf
Mittels Ultraschall gelockertes Fragment
Entferntes Fragment
Fragmentlänge 15mm
Zustand nach Fragmententfernung – Kontrollröntgenaufnahme
Mit einem Fragremover wäre es aber ggf. schneller gegangen… ;-)
Abschlussröntgenbild nach Wurzelkanalfüllung und Glasfaserstift-Kompositversorgung; Arbeitslänge 28mm;apikaler Aufbereitungsdurchmesser ISO 060
Ich bin mir nicht sicher, ob dieser Fall in den Augen der Radiostation als möglicher Rekordhalter in Betracht kommt. In unserer Praxis nimmt die Fragmentlänge von 15 Millimeter auf jeden Fall mit grossem Abstand Platz 1 in der Liste der bisher entfernten Fremdkörper ein…
Aufgrund starker ziehender, jedoch nicht eindeutig zu lokalisierenden Beschwerden im linken Oberkiefer, die sich von Zahn 24 bis zu Zahn 27 hin erstreckten, wurde in diesem Behandlungsfall ein präoperatives DVT angefertigt.
Weder die klinische Inspektion und Testung noch das zweidimensionale Einzelbild erbrachten zuvor einen klaren Hinweis auf den Verursacher der Beschwerden.
Das DVT erst zeigte einen deutlich verbreiterten Parodontalspalt am bukkalen Aspekt der Wurzelspitze des 25, der im 2D-Bild bei bukko-lingualer Projektion nicht darstellbar gewesen wäre. Die Lage der Aufhellung erklärt sich aus der nach Buckel gerichteten Lage des Foramens.
Beim „Durchfahren“ des Volumens fiel eine rechtwinkelig vom Hauptkanal abzweigende Seitenkanalstruktur auf. Nach Ausmessen der Distanz des Seitenkanal-Eingangs zum okklusalen Referenzpunkt konnte ein vorgebogener Microopener ohne direkte Sicht in den Seitenkanal eingeführt und unter endometrischer Kontrolle bis zum Übergang ins Parodont vorgeschoben werden. Die angefertigte Messaufnahme zeigt die tiefe Abzweigung. Im Mikroskop war dieser Abzweig nicht zu visualisieren.
Nach Aufbereitung des Hauptkanals wurde versucht das lateral mündende Kanalsystem durch intensive schallgestützte Irrigation von Geweberesten zu befreien. Dazu kam der „Eddy“ von VDW zum Einsatz. Vielen Dank an dieser Stelle an Winfried Zeppenfeld.
Das Abschlussbild lässt hoffen, dass die Behandlung langfristig erfolgreich sein wird.
Heute möchte ich wieder einmal einen Beitrag zu Unterkieferfrontzähnen inklusive apikaler Aufhellung vorstellen.
Das Ausgangsröntgenbild lässt erahnen, warum die Patientin zu uns verwiesen wurde.
Präoperative Aufnahme nach alio loco begonnener Wurzelkanalbehandlung Zahn 42
Die eigentliche Behandlung bei uns erfolgte zweizeitig und nach dem auf WURZELSPITZE schon wiederholt vorgestellten Behandlungsprotokoll.
Masterpoint-Aufnahme nach chemo-mechanischer Reinigung vor Ca(OH)2-Einlage
Mehrere Wochen nach dem ersten Termin erfolgte dann der Abschluss der Behandlung mittels Wurzelkanalfüllung und adhäsiver Deckfüllung.
Etwa zwölf Monate später erreichte uns nun kürzlich dieses Kontrollröntgenbild der zuweisenden Praxis. Ich freue mich sehr über das Comeback dieses Zahne mit ehemals stark ausgeprägter apikaler Parodontitis…
:-)
12 Monate post-op
prä-op, post-op und Nachuntersuchung des UK-Frontzahnes
Das aktuelle Einzelbild der überweisenden Kollegin ließ mich bei diesem 37 im ersten Moment an ein c-förmiges Kanalsystem denken. Die zusätzliche Struktur in der Mitte der (scheinbaren) Pfahlwurzel ließ mich dann aber doch grübeln.
Im DVT zu erkennen ist, dass es sich hier um einen um 90 Grad rotierten „normalen“ Molaren handelt.
Koronal 3 Kanalsysteme, das bukkale scheint sich nach apikal zu verjüngen und kurz zuvor noch einmal zu teilen. Die lingualen Kanalsysteme konfluieren ca. 0,5 mm vor dem gemeinsamen Foramen und haben eine deutliche Krümmung in der apikalen Hälfte.
Schön, diese Details vor Behandlungsbeginn zu kennen. So kann die Behandlung optimal vorbereitet und ohne besondere „AHA-Effekte“ durchgeführt werden.
Zunächst möchte ich Ihnen noch den Desktop-Mittschnitt des präoperativ angefertigten DVTs zeigen.
Als Nebenbefund zeigt auch Zahn 15 eine apikale Osteolyse bei insuffizienter endodontischer Vorbehandlung.
Heute erfolgte schließlich die Wurzelkanalfüllung bei vollkommen abgeklungenen (Schmerz)Symptomen. Nach dem apikalen Guttapercha&Sealer Downpack folgte ein Glasfaserstift sowie eine Kompositfüllung.
Prä-op vs Post-op
Die zukünftigen Nachuntersuchungen müssen die Nachhaltigkeit der Behandlung noch belegen….
Der Fall hat uns ziemlich Kopfzerbrechen bereitet. Der Hauszahnarzt überwies den Patienten mit akuten Schmerzen. Eine Brückenversorgung von 14-nach 17 und 13-11 war bereits seit längerer Zeit inseriert. Der Zahn 14 zeigte vestibulär eine Fistel. 13 war stark perkussionsempfindlich. Laterale Perkussion erzeugte bei beiden Zähnen dezente Beschwerden. Per Patient konnte nicht mehr beschwerdefrei kauen und abbeißen.
Beide Zähne waren endodontisch anbehandelt.
Die Sondierungstiefen an 13 waren nicht erhöht.
14 zeigte distal Sondierungstiefen von 10mm. Es entleerte sich ein eitriges Exsudat beim Sondieren. Lockerungsgrade waren nicht bestimmbar.
Der Patient wollte die Brückenkonstruktion unbedingt erhalten. Er befindet sich noch in einer Rehabilitation nach einem Schlaganfall. Dies war auch im Sinne des Hauszahnarztes. Unter langfristigen Aspekten ist der Erhalt der Brückenversorgung kritisch zu sehen und eher als Langzeitprovisorium einzustufen.
Zur Behandlung selbst. Nach der ersten endodontischen Behandlung verschwanden die akuten Beschwerden am Zahn 13. Die Fistel am Zahn 14 bestand weiter und aus der Taschen distal vom Zahn 14 kam weiterhin ein eitriges Exsudat.
Nach einer Woche entstanden Beschwerden am Zahn 14 in Form eines Parodontalabszesses. Therapeutisch erfolgte ein Scaling und Rootplaning unter Gabe des Winkelhoff-Cocktails.
Die Fistel hatte sich geschlossen und er Patient war vollkommen beschwerdefrei.
Die endodontische Behandlung von 14 und 13 wurde abgeschlossen und die Zugangskavitäten adhäsiv verschlossen.
Im abschließenden Behandlungsgespräch wurde dem Patienten nochmals die kritische Situation am Zahn 14 mit dem nicht beherrschbaren parodontalem Defekt in der Bifurcation dargelegt und die Situation als kritisch prognostiziert. Fistel und Exsudation waren zum Behandlungsabschluss verschwunden.
Heute möchte ich Ihnen das Abschlussröntgenbild der hier und hier vorgestellten Behandlung zeigen. Die Therapie gliederte sich u.a. aus patientenbezogenen Gründen in mehrere Schritte auf. Gestern erfolgten schliesslich die Wurzelkanalfüllungen der Zähne 11 und 21, nachdem die ersten Behandlungen zu einer Abheilung der Fisteln geführt hatten.
Prä-OP vs Post-OP
Ich fiebere jetzt schon der Nachuntersuchung in sechs Monaten entgegen.
Und demnächst werde ich wohl über diese aktuellen Fälle berichten:
Fall I:
Alio loco durchgeführte radiologische Kontrolle nach Avulsion des Zahnes 21 im Sommer 2014 – weiteres Vorgehen: abwartende Haltung da ohne pathologische Befunde
Im Notdienst angefertigtes Röntgenbild während Sommerurlaubs bei auftretenden Beschwerden Regio 21
Klinisches Erscheinungsbild bei Erstvorstellung in unserer Praxis; Zustand nach alio loco durchgeführter 8-wöchiger „Schienung“
Screenshot des angefertigten DVTs
Screenshot des angefertigten DVTs (II)
Hat jemand einen Therapievorschlag für Zahn 21?
Fall II:
Zustand nach alio loco durchgeführter Wurzelkanalbehandlung und nachfolgender Wurzelspitzenresektion an Zahn 21 – Erstvorstellung bei uns wegen persistierender Beschwerden, Therapie-Vorschlag des MKG-Chirurgen: erneute WSR (Einzelzahn Rö durch uns (09/15);OPG durch MKG-Chirurgen postoperativ 03/15)
Bei der ersten Betrachtung des präoperativen Einzelbildes hätte ich nicht vermutet, dass sich das Obturationsmaterial derart weit im Periapikalbereich befinden würde.
Das DVT zeigte eine größere Menge von Fremdmaterial ausserhalb des Kanalsystems gelegen. Die stark schräg verlaufene Resektionsfläche täuschte im 2D-Röntgenbild eine intrakanaläre Lage vor.
Nach präendodontischem Aufbau konnte im Inneren des Zahnes ein Thermafill-Obturator freigelegt werden. Ob diese Warmfüllmethode hier angebracht war, darf bezweifelt werden.
Mit Hilfe von feinsten Handinstrumenten mit in verschiedenen Richtungen angulierten kleinen Haken gelang es das periapikal gelegene Fremdmaterial bis auf wenige, mit dem Gewebe verbackene Reste zu entfernen.
Die Obturation erfolgte nach ausgiebiger Irrigation mit MTA, nachdem zuvor ein periapikales Widerlager aus Kollagen angelegt worden war.
Die schräge Resektionsfläche lässt auch beim postoperativen Röntgenbild den Eindruck entstehen, dass die Obturation zu kurz erfolgt wäre. Hätte der Zahn auch ohne präoperatives DVT erfolgreich behandelt werden können?
Vielleicht. Aber sicher nicht so vorhersagbar und komplikationslos.
In dem hier und hier beschriebenen Fall ging es um ein Fragment im Zahn 26.
Die Entfernung war etwas komplizierter, da das Fragment nach apikal/periapikal verlagert war. Der Patient war nun zum Recall in unserer Praxis. Der Zahn 26 zeigte sich völlig unauffällig und beschwerdefrei.
Anbei die Recallbilder mit einer deutlichen Heilungstendenz.
Gefühlt häufen sich bei uns in der Praxis die endodontologischen Behandlungen an Frontzähnen nach Trauma. Darüber habe ich bereits hier und hier berichtet.
Nach Entfernung des Wurzelfüllmaterials und eingehender chemo-mechanischer Reinigung mit nachfolgender Applikation von Ca(OH)2 erfolgte der Abschluss der Behandlung einige Wochen später. Aufgrund der ausgeprägten Osteolyse kam in diesem Fall vor der MTA-Applikation Kollagen als Widerlager zur Vermeidung einer Zement-Extrusion zum Einsatz. Abschliessend wurde ein Glasfaserstift adhäsiv zementiert und die Zugangskavität mit Komposit verschlossen.
postoperative Situation nach MTA-Apexifikation
Ich bin guter Dinge, dass die Nachkontrollen einen positiven Heilungsverlauf dokumentieren werden, obgleich für die Entfernung der Invagination einiges an Zahnhartsubstanz entfernt werden musste.
Wie die nachfolgenden (z.T bewegten) Bilder zeigen wird uns die Thematik der Frontzahnbehandlungen auch in den nächsten Wochen und Monaten beschäftigen…
Zustand nach Frontzahntrauma vor mehr als 30 Jahren mit nachfolgender Wurzelspitzenresektion vor ca. 5 Jahren nach erneuter Exazerbation; nun neuerliche moderate Schwellung Regio des Neoapex, Röntgenaufnahme alio loco – geplante Behandlung: orthograde Revision etc. mit Verschluss des Neoapex mittels MTA
Zustand nach alio loco „begonnener“ Wurzelkanalbehandlung und dort fehlender Auffindbarkeit des Wurzelkanalsystems -(geplante) Behandlung: orthograde Wurzelkanalbehandlung nach Identifikation des Kanalsystems unter Mikroskop-Vergrößerung
Zufallsbefund einer ausgeprägten asymptomatischen apikalen Osteolyse bei Zustand nach alio loco durchgeführter endodontisch-prothetischer Behandlung einer 16-jährigen Patientin vor circa zwei Jahren – geplante Behandlung: orthograde Revision mit intrakanalärer Diagnostik zur weiteren Klärung der primär lateral gelegenen Osteolyse; Verdacht auf laterale Wurzelperforation durch Stiftbettpräparation
Zustand nach Frontzahntrauma (Ball in Gesicht) vor circa zwei Wochen;Verdacht auf horizontale Wurzelfraktur – Röntgenaufnahmen alio loco
Hier Ausschnitte des entsprechenden DVTs zur Absicherung der Diagnose:
Und der letzte Fall verdeutlicht leider sehr sehr anschaulich, welchen Leidensweg diese Patienten zum Teil beschreiten (müssen).
Zustand nach multiplen „Wurzelspitzenresektionen“ in Oberkieferfrontzahnregion
Zustand nach multiplen „Wurzelspitzenresektionen“ in Oberkieferfrontzahnregion – Einzelzahnröntgenaufnahmen – alio loco
Hier Ausschnitte des daraufhin angefertigten DVTs der Region.
Ein weiterer Versuch der Zahnerhaltung fällt in meinen Augen definitiv in die Kategorie -heldenhafte Bemühungen- …
Das präoperative Einzelbild ließ keine Bestimmung der tatsächlichen Ausdehnung des Resorptionsgeschehens zu.
Klinisch imponierte im zum Zahn 11 gelegenen mesialen Approximalraum eine isolierte Sondierungstiefe von 5 mm. Der Patient beschrieb ein zeitweises Auftreten einer labial gelegenen Fistelung mit putrider Exsudation. Der Zahn reagierte normal und nicht reizüberdauernd auf Kälte und elektrischen Reiz.
Das in der Beratungssitzung angefertigte DVT zeigt das wahre Ausmass der Resorptionslakune und eine Perforation im Approximalbereich und labial. Aufgrund der Nichteröffnung des Pulpahohlraums wurde in Absprache mit dem Patienten ein Vorgehen geplant, bei der die Pulpa vital erhalten werden sollte. Über die Möglichkeit einer intraoperativen „Planänderung“ mit Vitalextirpation wurde der Patient informiert.
Die labial gelegene kleine punktförmige Diskoloration wurde als Ausgangspunkt der labilen Zugangskavität ausgewählt. Bereits nach einem geringfügigem Abtragen der Schmelzschicht wurde die unterminierende Resorptionslakune sichtbar.
Mittels langschaffiger Rosenbohrern wurde das gering erweichte und mit Debris bedeckte Dentin abgetragen. Mit Voranschreiten der Versäuberung wurde der um den Pulpakammerhohlraum gelegene kariesfreie Dentinkern förmlich freipräpariert.
Nach mesioapproximal konnten 2 punktförmige Perforationen dargestellt werden. Nach labil war eine bohnenförmige Perforation vorhanden, die noch Reste vitalen Gewebes enthielt. Ansonsten war die Resorptionslakune leer.
10 Tage nach Abschluss der Behandlung war der Zahn, wie auch unmittelbar nach der Behandlung vollkommen symptomlos und reagierte positiv auf Kälte und elektrischen Reiz.
…die „richtige“ Position“ des Instrumentes erkennen…
So, oder so ähnlich wird bei „Wurzelbehandlungen“ damit „argumentiert“, dass während der Therapie auf eine Lokalanästhesie verzichtet werden „muss“.
Auch auch WURZELSPITZE sind befürwortenden Kommentare dieses Procedere nicht unbekannt. So hieß es dort in der Vergangenheit u.a.:
„Ich sehe immer wieder zentimeterweise über den Apex hinausgeschobene Guttapercha-Points – da dürfte vorher auch ein Aufbereitungsinstrument den Weg gebahnt haben. Ohne LA kaum vorstellbar, dass das ohne Reaktion des Patienten bliebe.“
Als exemplarisches Gegenbeispiel möchte ich nachfolgenden Fall vorstellen. Die Wurzelkanal“füllung“ erfolgte laut Patientin ohne Anästhesie, da der Behandler an ihrer Reaktion (in/an den Augen) sehen wolle, ob er „am Ziel“ sei…
gemerkt habe sie bei der WF „schon was“, aber richtig schmerzhaft sei es nicht gewesen…
auch wenn dies nur ein Fallbeispiel darstellt verdeutlich es doch, dass auch die Technik der –Arbeitslängenbestimmung anhand der Patienten(schmerz)reaktion– alles andere als fehlerfrei ist…
In diesem Beitrag geht es mir darum zu verdeutlichen, dass keine der verfügbaren Techniken zur Bestimmung der Arbeitslänge vollkommen fehlerfrei ist. Nur eine Kombination aus unterschiedlichen Verfahren (z.B. endometrische Längenbestimmung, radiologische Aufnahmen…) liefert die höchste Messgenauigkeit für unsere Patienten. Deren Schmerzsensation als alleiniges Kriterium heranzuziehen scheint keine ausreichend valide Methode zu sein…
Gestern stand die Behandlung der palatinal gelegenen pulpaperforierenden Resorption bei Zahn 11 an. Da sich nach Applikation des Lokalanästhetikums eine Kommunikation der Perforation zum Sulkus sondiert liess schied eine intrakanaläre Deckung des Prozesses (z.B. mit MTA) für mich in diesem Fall aus. Somit folgte ein kleiner chirurgischer Eingriff. Nach Bildung eines Muko-Periost-Lappens (Cave: N. palatinus) wurde dieser mittels „Guttapercha-Pfropfen“ aus dem OP-Feld gehalten und der Defekt nach „Ausräumung“ der Resorption mit nachfolgender kleiner Osteoplastik mittels Kompositfüllung (Clearfil SE Bond & Tetric Beach XL) gedeckt. Voraussetzung hierfür war eine entsprechende Hämostase. Dank Vasokonstriktorzusatz von 1:40.000 in dem von uns teilweise verwendeten Lokalanästhetikums (Xylonor 2% Special) ging dies erstaunlich gut. Unterstützend kamen (wie hier bereits beschrieben) ferner Racellet® Pellets zur Anwendung.
Zustand nach Kompositfüllung bei perforierender externen invasiver zervikalen Resorption palatinal
Über den weiteren Behandlungsverlauf werde ich demnächst berichten…
P.S.: Als kleines Feierabend-Highlight erreichte mich gerade noch diese Mail. Sie fällt in die Kategorie =Vertrauensbildende Massnahmen in der Endodontie – Lokalanästhesie=
Kurz zur Vorgeschichte: Bei dem nachfolgenden Patienten war alio loco erfolglos versucht worden eine irreversible Pulpitits zu therapieren. Trotz zahlloser Ampullen Lokalanästhetikums in verschiedenen Anwendungsarten (Infiltration bukkal und palatinal, intraligamentär…) war es nicht möglich den Patienten annähend schmerzarm/frei zu behandeln.
Ausgangssituation mit tiefer Sekundärkaries 27 distal
Laut Patientenangaben kenne er dieses „Phänomen“ und es sei grundsätzlich sehr schwierig ihn ausreichend zu „betäuben“. Daraufhin wurde die Behandlung abgebrochen und eine Therapie in Vollnarkose empfohlen.
Nach Rücksprache mit dem behandelnden Kollegen wurde jedoch ein weiterer „Anlauf“ genommen. Meine Empfehlungen lauteten:
Neben der Infiltrationsanästhesie sollte ferner eine Leitungsanästhesie in Form einer Tuberanästhesie erfolgen. Das klinische Vorgehen des im Englischen als Posterior superior alveolar nerve block (=PSA) bezeichneten Verfahrens wird in diesen beiden Videos (II) exzellent dargestellt. Ferner sollte der Patient circa 30-45 Minuten vor Behandlungsbeginn 600mg Ibuprofen sowie 500mg Paracetamol einnehmen. Idealerweise wäre ein Behandlungsbeginn gegen 14:00 (Stichwort:Chronobiologie) zu wählen.
Und so ging es weiter:
Hallo Herr Decker,
ich möchte mich ganz herzlich für den Tipp bei Herrn XYZ bedanken, eine Tuberanästhesie durchzuführen. Hierdurch war eine vollständige Betäubung möglich und wir konnten die Wurzelkanal-Behandlung an Zahn 27 dann schmerzfrei durchführen.
Noch einen schönen Abend,
viele Grüße,
xxx
Mein Fazit lautet daher: Auch wenn eine Tuberanästhesie nur in Ausnahmefällen indiziert ist konnte sie dem Patienten in diesem Fall eine Vollnarkose ersparen. Das nenne ich eine vertrauensbildende Massnahme
Kronenversorgung auf Einzelzahnimplantaten waren bei uns eigentlich immer zementiert.
Hauptsächlich aus ästhetischer Sicht. Denn wenn der Schraubenkanal mit Komposit zugedeckt ist, entstehen nach einiger Zeit immer dunkle Ränder am Klebespalt.
Erster Versuch hier Abhilfe zu schaffen:
Der Techniker zieht die Verblendkeramik bis in den Schraubenkanal hinein. Anschliessend wird die Keramik innen im Kanal mit Flusssäure geätzt.
Nach dem festen Verschrauben wird die Keramik mit Phosphorsäure gereinigt, silanisiert, gebondet und mit Komposit verklebt. Abdeckung der Schraube vorher mit Teflonband.
Wir werden sehen, ob die Klebefuge auch wieder dunkle Ränder kriegt. Ich werde berichten.
Zwei Recalls von gestern. Kurz hintereinander terminiert. Gleicher Tag. Beides Frontzähne mit unterschiedlicher Geschichte. „Leider“ erst die Recalls nach 6 Monaten.
Zahn 21, nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum, Pulpanekrose 4 Monate nach Trauma, MTA-Plug, keine Revaskularisierung.
Zähne 21 und 11, Revision nach unvollständiger WF
Bleibt zu hoffen, dass beide Fälle nachverfolgt werden können.
Sieben Frontzahn-Behandlungen waren es gestern „zum Glück“ nicht nochmal.
Aber doch wieder eine ganze Reihe.
Prä-op vs. Post-op
Auch eine Revision mit Zirkonstift Entfernung war wieder dabei.
Ausgangsröntgenbild (alio loco)
Auch dieses Mal liess sich dieser (deutlich kürzere Stift) mittels Ultraschallansätzen besser entfernen, als im Vorfeld befürchtet.
Postoperative Aufnahme Zahn 21 nach zweizeitiger Revision
Und auch eine endodontische Behandlung ohne Traumahistorie galt es zu versorgen:
postoperative Aufnahme von 13 und 14 nach kariesbedingter Endoproblematik
Die letzte „Frontzahn-Patientin“ (34 Jahre) des Tages kam gestern zunächst zur Erstuntersuchung und Beratung. Ihre alio loco angefertigten 2D-Röntgenaufnahmen zeugen von einer lang zurückliegenden Historie:
Alio loco präoperativ angefertigtes OPG
Einzelzahnaufnahme Regio 22 bei endodontisch insuffizienter Vorbehandlung eines Zahnes mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum
Aufgrund der DVT-Aufnahme bin ich jedoch zuversichtlich, dass das bakterielle Problem auch bei diesen Zahn durch eine orthograde Revision beherrschbar sein wird.
DVT Regio 22 (FOV 5×5)
DVT Regio 22 (FOV 5×5)
Eine zentrale Rolle bei der Desinfektion werden hierbei die zu verwendeten Spüllösungen spielen. Insbesondere Natriumhypochlorit.
Bedenken, dass wir aufgrund des offenen Apex einen „Spülunfall“ verursachen habe ich indes nicht. Diese Problematik würde sich nur ergeben, wenn diese Lösung „aktiv“, als mit Druck, in das umliegende Gewebe injiziert wird. Ein schlichtes „Baden“ der Apikalregion hingegen kann gefahrlos erfolgen und wird routinemässig bei uns durchgeführt.
Wieso Natriumhypochlorit zum Teil in „Misskredit“ gerät, zeigen die beiden Zähne der letzten Patientin. Während der alio loco durchgeführten endodontischen „Behandlungen“ war es wiederholt zu „Problemen“ während der Kanalspülungen gekommen. Als Grund hierfür wurde laut behandelnder Zahnärztin eine NaOCl-Allergie der Patientin angesehen…
multiple iatrogene Perforationen zweier Zähne während alio loco durchgeführten „Spuren endodontischer Behandlungen“
An dem Zahn 43 fanden bereits eine Reihe von Behandlungen statt.
Befunde: keine erhöhten Sondieungstiefen, Lockerungsrad 0, schmerz- und symptomfrei, letzte endodontische Behandlung 2009, Sekundärkaries
Die Patientin wollte den Zahn unbedingt erhalten. Der Substanzverlust war recht groß. Die Präparationsgrenzen lagen labial subgingival. Der präendodontische Aufbau stellte dabei eine größere Herausforderung dar. Die Entfernung des Wurzelfüllmaterials war zudem sehr schwierig, da es brüchig und dadurch kaum fassbar war. Ein kleiner Rest gelang nach periapikal und war nicht von orthograd entfernbar.
Nach den jetzt vorliegenden Recallbildern zeigte sich eine deutliche Heilungstendenz.
Beim genaueren Blick scheint jedoch auch ein externes Resorptionsgeschehen zu bestehen oder ist dies auf die andere Angulation des Röntgenstrahlers zurück zuführen?
Letztes mal hatte ich einen UK-Fall vorgestellt, diesmal ist es ein Oberkiefer. Und auch keine Neuversorgung, sondern 8 Jahre alt.
Konstruktion seinerzeit auf 6 Teleskopen. Diese Konstruktion ist deutlich teurer als die vor zwei Wochen hier vorgestellte Konstruktion, da die Aufbauten und Teleskope aus Gold dazu kommen.
Ich weiss, Teleskope kann man auch ohne Gold machen oder auf andere „Schnappartismen“ ausweichen, aber die technische Konstruktion funktioniert. Langfristig.
Nachteil dieser Lösung ist, dass die Implantate im 6-er Bereich eher zu Knochenabau neigen sollen, weshalb wir diese Lösung auch nicht mehr anbieten.
Die Patientin kommt regelmäßig zur Kontrolle und auch der Chirurg kontrolliert „seine“ Implantate einmal jährlich, bis jetzt ist kein vermehrter Knochenabbau an den distalen Implantaten zu vermerken. Wir hoffen, dass es noch lange so bleibt.
Die Teleskope sind theoretisch leichter sauber zu halten, als die vor zwei Wochen vorgestellten Stege.
Theoretisch. Praktisch eigentlich auch.
In der Praxis sieht es aber wieder ganz anders aus.
Die Implantate werden meist mehr schlecht als recht sauber gehalten, trotz regelmäßiger Aufklärung und Hinweis auf den erhöhten Pflegebedarf der Implantate.
Es verwundert mich auch nicht groß, denn wer mit 60 Jahren schon (mindestens) einen zahnlosen Kiefer vorweisen kann, hat es mit der Zahnpflege noch nie übertrieben.
Und der wird es auch in Zukunft nicht tun, auch, wenn man den Gegenwert eines Kleinwagens im Mund herum trägt.
Vor 4 Wochen wurde an dieser Stelle über ein Mehrfachtrauma nach einem Fahrradsturz berichtet.
Hier nun ein Zwischenstand.
Der Titan-Trauma-Splint wurde 4 Wochen nach dem Unfall entfernt. Der ursprünglich sehr mobile „Aleveolarblock“ 21-25 zeigt keine erhöhte Beweglichkeit mehr.
Der avulsierte Zahn 11 und der intrudierte Zahn 12 wurden initial endodontisch behandelt und mit CaOH2 versorgt. Beide Zähne zeigen einen metallischen Klopfschall. Zahn 11 zeigt Anzeichen einer knöchernen Ersatzresorption
Die Zähne 15-13 und der Zahn 25 sind weiterhin sensibel auf elektrischen Reiz. Neu „hinzugekommen“ ist der nach Trauma zunächst nicht sensible Zahn 24.
Die Zähne 23-21 reagieren weiterhin nicht auf elektrischen Reiz. Eine apikale Veränderung ist im Einzelbild nicht zu erkennen. Hier ist ein weiteres Abwarten geplant, da auch noch viele Wochen nach dem Trauma, die Sensibilität wiederkehren kann.
In 4 Wochen erfolgt die Vorstellung beim Kieferorthopäden, um die gestörte Okklusion zu harmonisieren. Für Zahn 11 wird, bei weiter voranschreitender Resorption, die Dekoration in Betracht gezogen.
Im Gespräch mit dem Patienten fiel uns auf, daß er sich ununterbrochen die Unterlippe rieb, bzw. die Unterlippe immer hin- und herbewegte. Darauf angesprochen sagte der Patient, dies wäre seit dem Unfall so. Er vermutet, das die Wunde noch nicht richtig abgeheilt ist und deshalb ist es auch noch ein bißchen angeschwollen.
Der Unfall ist ca. 7 Wochen her.
Der Patient wünschte von uns eine Zweitmeinungung zum Zahnerhalt des Zahnes 41.
Sein Zahnarzt hatte ihm die Extraktion und Implantation empfohlen.
Zum Befund: Es wurde ein DVT angefertigt.
In der Unterkiefer Lippe verblieb ein Stück Schneidekante der Oberkieferfrontzähne.
Durch die zufällige achsengleiche Überlagerung konnte zunächst der Verdacht einer Wurzelfraktur mit CaOH Einpressung entstehen. Die metalldichte Struktur (medikamentöse Einlage) im Wurzelkanal reicht nicht an die hyperdense Verschattung des Fragmentes heran. Ein Einpressen in den Frakturspalt ist damit nicht wahrscheinlich.
Eine Perforation labial mit CaOH-Einpressung ins Parodont/Knochen könnte durchaus im Röntgenbild so dargestellt sein.
Im angefertigten DVT ließ sich Lage und Form des Fragmentes feststellen. Die Entfernung desselben wurde dem Patienten unbedingt angeraten.
Die weitere Behandlung des Patienten erfolgt auf Wunsch des Patienten in einer kieferchirurgischen Praxis. Der Zahnerhalt von 41 erschien dem Patienten nicht notwendig.
Bis zu 50 Prozent aller Kinder und Jugendlichen erleiden ein Frontzahntrauma. Circa 35 Prozent davon betreffen die zweite Dentition. Wie aktuelle wissenschaftliche Untersuchungen zeigen ist die Zahl stark zunehmend.
Gestern haben wir unseren persönlichen „Praxisrekord aufgestellt“. Bei insgesamt sieben Patienten im Alter vom 7-63 Jahren wurden Direkt- oder Spätfolgen eines ehemals erlittenen Zahntraumas von uns versorgt.
Bei dem ersten Patienten (32 Jahre) ist aufgrund multipler Befunde eine umfangreiche Behandlung in mehreren Terminen vorgesehen. Die Röntgenbilder verdeutlichen, warum:
Alio loco angefertiges Röntgenbild der Regio 11 und 21 mit Guttaperchastiften in vestibulären Fistelgängen
DVT Regio 21 mit erkennbarer apikaler Osteolyse
Gestern starteten wir zunächst mit der endodontischen Therapie des Zahnes 21. Dessen Prognose schätze ich bei normalem Behandlungsverlauf als gut ein.
Masterpoint-Aufnahme von Zahn 21 nach vor ca. 6 Jahren erlittener Dislokation der Zähne 11 und 21
Durch die ungünstige Lage der pulpapenetrierenden externen invasiven zervikalen Resorption erscheint der Erhalt des Zahnes 11 hingegen nicht nur anhand des DVTs als weitaus ungewisser.
Externe invasive zervikale Resorption an Zahn 11 nach Dislokation vor ca. 6 Jahren
Einen Erhaltungsversuch erscheint es uns trotzdem „wert“ zu sein.
Bei der nächsten Patientin schlossen wir im gestrigen zweiten Termin die Revisionsbehandlung ab. Die Erstbehandlung und Überkronung war laut Patientin ursprünglich notwendig geworden, nachdem ein Flaschenkopf gegen den Zahn zu einer komplizierten Kronenfraktur geführt hatte.Bei der Erstbehandlung war jedoch u.a. ein lingual gelegenes Kanalsystem übersehen worden.
„Einpressungen“ von Sealer in die koronalen Anteile gaben uns jedoch vorab einen sehr guten Anhalt für dessen Existenz. Nach Wurzelkanalfüllung wurde ferner einen Glasfaserstift mir adhäsiver Aufbaufüllung platziert
Prä- und post operatives Röntgenbild nach zweizeitiger Revisionsbehandlung eines Unterkieferfrontzahnes mit 2 Kanalsystemen
Die nächste (33jährige) Patientin und ihr Zahn 11 hatten schon eine „bewegtere“ Vergangenheit. Neben einer endodontischen Behandlung war der Zahn in der Vergangenheit bei wiederkehrenden Beschwerden mit Fistelbildung zweimal reseziert worden. Zuletzt vor ca. 18 Monaten. Bei der Erstvorstellung in unserer Praxis imponierte nun erneut eine vestibuläre Schwellung bei apikaler Osteolyse.
Vestibuläre Schwellung nach zweimaliger WSR und wiederkehrender Entzündungsproblematik
Alio loco angefertiges Röntgenbild Regio 11 mit Zirkonstift
Palatinate Ansicht vor Revisionsbeginn
Mit etwas Mühe (u.a.Einsatz von Endoguide-Instrumenten und Ultraschallansätzen) gelang es (besser als gedacht) den Zirkonstift zu entfernen und das Kanalsystem anschliessend chemo-mechanisch zu reinigen.
Schräg resezierter Zirkonstift nach orthograder Entfernung mittels Ultraschallansätzen. Im ersten Behandlungstermin wurden 90 Minuten eingeplant. Nach 75 Minuten war der erste Termin abgeschlossen.
Gestern erfolgte nun nach erzielter Beschwerdefreiheit und abgeklungener Schwellung der Behandlungsabschluss.
Postoperatives Röntgenbild nach MTA plug und Guttapercha/Sealer-Backfill
Als nächstes war Max an der Reihe. Bei dem Siebenjährigen war es vor einigen Monaten traumatisch bedingt zu einer Avulsion des Zahnes 21 gekommen. Leider ist die Prognose des Zahnes aufgrund multipler Befunde als schlecht einzustufen. Nachuntersuchungen werden den weiteren Verlauf verdeutlichen müssen.
Alio loco angefertiges Röntgenbild (links) sowie nach medikamentöser Ca(OH)2-Einlage
Bei dem neunjährigen Felix haben wir uns aufgrund des weit offenen Apex für die Einleitung einer Revitalisierungstherapie entschieden.
Alio loco angefertigtes Röntgenbild nach ehemals erlittener extrusiver Dislokation mit Pulpanekrose und nicht fortschreitendem Wurzelwachstum bei Zahn 11
In diesem Zusammenhang möchte ich einen Hinweis von Dr. Jörg Schröder weitergeben, der mich vor Kurzem auf die aktuellen Therapieempfehlungen der AAE in solchen Fälle hingewiesen hat.
Als sechster Traumapatient konnten wir im zweiten Termin die Behandlung vom Jan (11 Jahre) abschliessen. Da es u.a. durch die Pulpanekrose zu einer Verfärbung der klinischen Krone gekommen war, ist nun im Anschluss an die endodontische Therapie ein intrakoronales Bleaching vorgesehen.
Prä- und postoperatives Röntgenbild nach traumatisch bedingter Pulpanekrose an Zahn 11
Der siebte und letzte Patient hat bereits eine ähnliche Leidensgeschichte wie die dritte Patientin hinter sich. Mit dem Unterschied, dass ein Zahn bereits durch ein Implantat ersetzt wurde.
OPG vor endodontischer Revision des Zahnes 12
Klinisch wird schnell deutlich, warum der Patient unbedingt einen Erhalt durch Revision des Zahnes 12 nach bereits erfolgter Wurzelspitzenresektion wünscht:
Klinische Situation nach Implantation vor circa sechs Jahren Regio 11 mit deutlicher Infraposition und mässiger Ästhetik
Prä- und intraoperative Situation.
Die insuffiziente Wurzelkanalfüllung konnte mühelos entfernt und das Kanalsystem nachfolgend chemo-mechanisch bearbeitet werden.
Ich halte es für sehr realistisch, dass wir eine weitere Implantation durch die gewählte Therapie vermeiden können.
Über den weiteren Verlauf der heute vorgestellten Behandlungen werde ich Sie zukünftig auf dem Laufenden halten.
Ich bin allerdings froh, dass nicht jeder Tag bei uns von so vielen traumatischen Verletzungen „gepflastert“ ist…
Das Röntgenbild zeigt einen Unterkieferfrontzahn nach einem Fahrradsturz.
Der Zahn imponiert klinisch mit einen Lockerungsrad 2 und starken Aufbissbeschwerden. Die Sondierungstiefen sind zirkulär 3-4mm. Der Zahn wurde endodontisch notbehandelt und mit CaOH gefüllt.
Wie erklären Sie sich die Verschalung Verschattung im mittleren Wurzeldrittel?
Kaum scheinen die Drei-Strikes-Phase und die Perforationswelle in unserem Praxisalltag etwas abzuebben, häufen sich aktuell die (drunter&) drüber Fälle.
Wie in den ersten beiden Szenarien gut zu sehen war hier alio loco bei der Wurzelkanalfüllung versehentlich Guttapercha (und ggf. Sealer) extraradikulär verbracht worden. Auch wenn das Material in der Regel nicht der Grund für den endodontischen Misserfolg ist, wäre es bei einer orthograden Revisionsbehandlung wünschenswert dieses in toto entfernen zu können. Hierbei ist der Einsatz eines Hedström-Instruments u.a. aufgrund des Schneidekantenwinkels gegebenenfalls hilfreich und führte in den gezeigten Fällen zu der gewünschten Entfernung des überextendierten Materials.
Endodontischer Misserfolg u.a. bei unbehandeltem 2. mesio-bukkalem Kanalsystem mit separatem For. apicale
Etwas kurioser hingegen ist der nachfolgende Fall, denn wir gestern begonnen haben… auch hier spielt ein Hedström-Instrument eine zentrale Rolle:
Alio loco frakturiertes Hedström-Instrument
Aufgrund der Fragmentbeschaffenheit (und weiterer Gründe) entschied ich mich für einen Entfernungsversuch mittels Hülsentechnik. Davon versprach ich mir u.a., dass ich das Fragment nicht nur ziehend, sondern bei Bedarf auch drehend entfernen könnte.
Klinische Situation
Hierzu war es nach Fragmentdarstellung vorab notwendig den an der Kanalwand anliegenden Instrumentenkopf in Richtung Kanalmitte zu verdrängen. Dies gelang mittels „Feilenkissen“. Hierzu platzierte ich sehr kleine Stückchen eines feuchten (!) Wattepellets solange zwischen Instrument und Kanalwand, bis die gewünschte Lage erreicht war.(Den Tipp zu diesem klinischen Vorgehen verdanke ich Dipl. stom. Michael Arnold vor vielen Jahren)
Fragment vor und nach „Feilenkissen“
Die tatsächliche Entfernung erfolgte dann mittels Kanüle, Rely X-Unicem und etwas Geduld…
Entferntes Hedströmfragment
Ich freue mich u.a., dass wir der zuweisenden MKG-Chirurgin (bisher) „gerecht“ werden konnten. Diese hatte dem Patienten vor einer möglichen WSR zunächst eine orthograde Revision mit (möglicher) Fragemententfernung ans Herz gelegt hatte.
Die erste Hürde wäre in diesem „drüber-„Fall erfolgreich genommen… ich werde berichten wie es weitergeht…
P.S.:Dauer des ersten Behandlungstermins heute 1:20h
Die Patientin ist seit relativ kurzer Zeit auch im UK zahnlos. Während sich im OK noch genügend Kieferkamm befindet, ist im UK einfach zu wenig, um mit einer Totalprothese ein für sie befriedigendes Kauergebnis zu erzielen.
Also war eine Implantatlösung Mittel der Wahl.
Hier die von uns favorisierte Lösung, ein, wie ich finde, sehr guter Kompromiss in Bezug auf Preis und Leistung.
4 Implantate, versorgt mit 2 Stegen, einer je Seite, keine Verblockung über die Mitte, um der UK-Spange mehr Bewegungsfreiheit zu geben und die mediane Sutur der Mandibula nicht zu schienen.
Die Stege sind individuell gefräst und direkt auf den Austrittstulpen der Straumannimplantete verschraubt, also ohne Zwischenteil.
An jedem Steg sitzt jeweils mesial und distal ein Preci-Geschiebe.
Nach ein paar Jahren muss erfahrungsgemäss die eine oder andere gelbe Matrize ausgetauscht werden, Unterfütterung (im link die Variante für den OK) ist auch kein Problem.
Ansonsten ist diese Konstruktion wartungsfrei.
In dem hier bereits vorgestellte erste Fall der Patientin sind weitere Behandlungen notwendig geworden.
Die Frontzahnproblematik war wahrscheinlich einem Unfall aus der Jugendzeit geschuldet.
Der Zahn 21 zeigte eine interne und externe apikale Resorption mit einer P. apicalis und der Zahn 22 eine P. apicalis mit externer apikaler Resorption. Die Patientin wollte den Zahnerhalt unbedingt versuchen.
Die Zähne zeigten einen Lockerungsgrad 1, keine erhöhten Sondierungstiefen, keine Sensibilität und keinerlei Beschwerden. Die prothetische Versorgung ist insuffizient.
Nach Kronen- und Kariesentfernung erfolgte die Aufbereitung und Desinfektion der Wurzelkanalsysteme. Der apikale Verschluss erfolgte mit ProRoot MTA. Die prothetische Therapie erfolgt mit Langzeitprovisorien bis zum Erkennen einer Heilungstendenz.
Wie eigentlich nicht anders zu erwarten stellt sich der Zahn nach Wurzelkanalfüllung im Einzelzahn-Röntgenbild recht „unspektakulär“ dar.
post op Röntgenaufnahme
prä op vs. post op
Ich hoffe auf eine 3D-Nachuntersuchung in 6 (-12) Monaten, um besser beurteilen zu können, inwieweit wir der Anatomie und dem bakteriellen Problem gerecht werden konnten…
Die Beurteilung der Arbeitslänge ist im zweidimensionalen Röntgenbild in vielen Fällen nicht möglich. Dies gilt besonders für Apices, die im Frontalschnitt eine schräge Aussenkontur aufweisen.
Die zweidimensionale Röntgenaufnahme lässt eine deutlich überextendierte Wurzelfüllung als nur geringfügig extendiert erscheinen, wohingegen die korrekte Arbeitslänge im 2D-Bild als zu kurz angesehen werden dürfte.
Ein schönes Beispiel dafür ist dieser untere Prämolar.
Das apikale Drittel des Kanalquerschnitts war in bukko-lingualer Richtung deutlich oval ausgeprägt. Das apikale Foramen initial mit ISO 45 eher weit.
Nach Entfernen des etwas schräg verlaufenden Glasfaserstiftes durch Durchbohren mittels Munce-Bohrern konnte anschließend die deutlich kontaminierte Guttapercha nach koronal herausgelöst werden. Dies gelang nachdem die Guttapercha zunächst mit einem Reamer ISI 008 lateral unter endometrischer Kontrolle passiert wurde. Daraufhin wurden Hedströmfeilen in aufsteigendem Durchmesser endometrisch kontrolliert bis kurz über das Foramen eingesetzt, bis die Guttapercha des apikalen Drittels in einem Stück entfernt werden konnte.
Nach chemo-mechanischer Irrigation wurde ein kollagenes Widerlager eingebracht. das klinische Bild zeigt deutlich den von der ursprünglichen Aufbereitung nicht erreichten Kanalquerschnitt.
Die Obturation wurde mit MTA durchgeführt. Der Verschluss der Zugangskavität erfolgte dentinadhäsiv. Das Kontrollbild erweckt, wie oben bereits ausgeführt, den Eindruck einer zu kurzen Obturation. Der Blick auf das DVT erklärt warum.
Die Wurzelkontur von 11 lässt im Vergleich zum Zahn 21 eine apikale externe Resorption vermuten. Apikal labial ist extrudiertes Fremdmaterial zur erkennen und eine Perforation der Wurzel erscheint wahrscheinlich. Intrakanalär ist eine interne Resorptionslakune im Ausgangsröntgenbild vermutbar.
Ziel der Therapie ist die Desinfektion des Kanalsystems, der Perforation, die Entfernung des Fremdmaterials (soweit einsehbar) und der Verschluss des Wurzelkanalsystems mit prothetischer Rehabilitation der koronalen Substanzverluste.
Anbei die Röntgenbilder zu unserer Behandlung.
Die Perforation wurde mit ProRoot MTA nach einer Desinfektion des Kanalsystems bis dahin verschlossen. In der zweiten Sitzung erfolgte die weitere Aufbereitung, Desinfektion und der Verschluss des Wurzelkanalsystems.
Heute würde ich Ihnen gerne einen Fall zur Diskussion vorstellen. Bei der Patientin handelt es sich um eine 40-jährige Mutter, die sich mit dem Hauptbeschwerdebild einer leichten Schwellung der lingualen Gingiva in Region 31 vorstellte. Klinisch imponierte schlicht eine moderate Schwellung lingual mit leichter Blutung auf Sondierung dieser Region.
Das mitgelieferte Röntgenbild liess mich die Diagnose einer externen invasiven zervikalen Resorption stellen.
Prä-operative Röntgenaufnahme des Zahnes 31 mit dem Verdacht einer externen invasiven zervikalen Resorption
Die angefertigte DVT-Aufnahme bestätigte meine Diagnose und verdeutlicht die ungünstige approximale Lage der Resorption.
DVT der Unterkiefer-Region mit der radiologischen Diagnose einer externen invasiven zervikalen Resorption
Aufgrund dieser ungünstigen Position habe ich mich daher für den Versuch eines intrakanalären “Managements” der Resorption entschieden. Auch, weil sich die Sensibilität dieses Zahnes als stark reduziert zeigte.
Dies bestätigte sich intrakanalär mit (teil)nekrotischem Pulpagewebe
Intrakanaläre Ansicht
Die weitere Behandlung erfolgte in der „üblichen“ Weise. Zu diesem Termin gelang es nicht die Resorptionslakunen intrakanalär zu identifizieren. Die endometrischen Längenmessungen liessen sich problemlos durchführen.
Masterpoint-Röntgenaufnahme
Erst beim zweiten Termin konnten die Resorptionslakunen identifiziert werden.
Resorptionslakunen intrakanalär
Diese wurden mechanisch und chemisch (u.a. mit Eisen-(III)-Sulfat) „behandelt“. Die Obturation der Kanalsysteme erfolgte schliesslich mit Guttapercha und Sealer.
Post-operative Röntgenaufnahme
Bei der Betrachtung der Aufnahmen frage ich mich, ob mein Vorgehen tatsächlich „richtig“ gewählt war.
War das Vorgehen ggf. zu invasiv und ich habe so eine „Sollbruchstelle“ geschaffen bzw. verstärkt? Wie ist wohl die Prognose des Zahnes einzuschätzen.
Wie sehen Sie diesen Fall und mein gewähltes Vorgehen?
Die 48 jährige Patientin kam Anfang Oktober 2013 auf Überweisung des Hauszahnarztes in unsere Praxis. Der Zahn 27 hatte 2011 starke Schmerzen verursacht, nach Eingliederung einer Schlafschiene verschwanden die Beschwerden und tauchten erst im Juni 2013 wieder auf. Nach initialer Wurzelkanalbehandlung durch den Hauszahnarzt (Pusentleerung, daraufhin Antibiotikagabe) deutliche Besserung, allerdings war der Zahn auf Druck noch weiter empfindlich.
Der Zahn 27 sah klinisch und im Zahnfilm unauffällig aus.
Umso überraschender dann im DVT vor Behandlungsbeginn die ausgeprägte weit apikal gelegene interne Resorption an der palatinalen Wurzel. Hier hilft dann auch das Mikroskop wenig, zumindest wenn es darum ginge, die wahren Ausmaße der kurz vor Wurzelkanalende gelegenen Aussackung zu erkennen. Gut vorstellbar, das hier eine Warme Guttapercha- Fülltechnik eine massive Überpressung produziert hätte. Die Killer – Kombination: Apikal weit offenes Foramen und ausgedehnte Knochendestruktion periapikal.
Mit dem Wissen um die apikale Besonderheit wurde in unserer Praxis am 08.10.2013 nach dentinadhäsiv verankerter Komposit- Restauration die Wurzelkanalbehandlung durchgeführt. Am 08.01. 2014 wurde die Behandlung fortgeführt. Am 20.01.2014 erfolgte der apikale Verschluss der palatinalen Wurzel mittels MTA + Kollagenbarriere), am Tag danach, nachdem die Aushärtung des MTA´s überprüft werden konnte, der Verschluss aller Wurzelkanäle mit warmer Guttapercha und Kerr Pulp Canal Sealer XWT. Im weiteren Verlauf zeigte sich im Rahmen der Recalls der Zahn unauffällig. Die Kontrolle im Juni 2015 zeigt apikal eine knöcherne Konsolidierung bei zunehmender Resorption des periapikal gelegenen Calciumhydroxid- und Sealermaterials.
… so nennen Studienkollegen meines Praxispartners ein paraformaldehydhaltiges Devitalisierungsmittel.
Weil es die klinischen Symptomatik einer akuten irreversiblen Pulpitis vorhersagbar beseitigt. Und das ohne endodontische Therapie.
Oder wie es in der Werbung lautet: Lege artis angewendet erleichtert … die Behandlung und die Einhaltung der Termine.
Wie es ausgehen kann, wenn ein Devitalisierungsmittel auf einen suboptimalen temporären Verschluss trifft, zeigt das Beispiel dieser 13-jährigen Patientin.
Die Zähne 16 und 26 wurden „notfallmässig“ versorgt, wobei sich die Frage aufdrängt, ob der Notfall erst nach der offensichtlich ungenügend durchgeführten Ausführung der Erst-„Therapie“ ausgerufen werden muss.
Nicht unerwähnt sollte bleiben, dass Eltern und behandelnde Person ein gutes freundschaftliches Verhältnis pflegen. Da stellt sich bei mir spontanes Kopfschütteln ein.
Manchmal kommen merkwürdige Dinge in der täglichen Praxis vor.
Hier ein Fall von eienem Patienten, welcher sich in unserer Praxis vorstellte und steif und fest behauptet einen zweikanaligen Frontzahn zu haben.
Der Zahn zeigte sich klinisch mit einer gelbgräulichen Verfärbung, ohne Lockerungsgrade und ohne Perkussionsschmerz. Die Sondierungstiefen waren in der 6-Punktmessung unter 3mm. Das angefertigte Röntgenbild zeigte eine ungewöhnliche Wurzelfüllung. Auf Grund der Verfärbung und der großen insuffizienten Füllungen wünscht der Patient eine prothetische Therapie mit einer Krone. Die Krone wiederum wollte der Hauszahnarzt nicht mit diesem Befund planen.
Meinen Verdacht einer apikalen Entzündung in Folge einer iatrogenen oder resorptiven Problematik wischte der Patient beiseite und sagt der damals behandelnde Kollege hat die zwei Kanäle erkannt und erfolgreich behandelt. Er ist seitdem völlig schmerzfrei.
Das zweikanälige obere Inzisivi nicht wirklich in der Literatur auftauchen ließ er ebenso wenig gelten. Dann ist dieser Zahn eben der erste „Präzedenzfall“.
Wir haben dem Patienten die Lösung des Falles vorgeschlagen: Anfertigung eines DVT und nach entsprechender Diagnostik die erforderliche Therapie beginnen.
Zum einen sind wir geneigt, einen Frontzahn wie diesen von der Aufbereitung her als einfach einzustufen. Dieser hier war es nicht. Zumindest nicht, wenn man versucht, den Zahn bis zum Wurzelkanalende hin zu bearbeiten. Es war extrem schwierig, über die (iatrogene?) Obliteration hinaus zu kommen. Viel viel schwieriger als oben benannter „Sonntagsfall“, der gemeinhin von der Aufbereitung her (dem Röntgenbild nach beurteilt) als ausgesprochen schwierig angesehen wird.
Genau anders rum verhält es sich, wenn es um das Erscheinungsbild der WF geht.
Man freut sich über die gefüllten Seitenkanäle, auch wenn niemand sicher sagen kann, dass deren Füllungsgrad per se eine Voraussetzung für die Heilung darstellt. Über den Kompositaufbau, der vermutlich ein Vielfaches mehr über Erfolg oder Mißerfolg entscheidet, redet wiederum niemand. Ich freue mich jedenfalls, dass der Zahn, den meine Kollegin so ausgesprochen schön wie aufwändig wiederhergestellt hat (EKr, Kariesexkavation, Kompositiaufbau, Präparation für provisorische Krone, provisorische Krone chairside angefertigt, im Praixslabor veredelt, mit Rely X eingegliedert) nach wie vor einwandfrei seinen Dienst tut. Die inzisal sichtbare leichte exogene Verfärbung zeigt sich auch im Unterkiefer auf den natürlichen Zähnen, ist also weniger materialbedingt als vielmehr einer verbesserungsfähigen Mundhygiene zuzuweisen. In dieser Hinsicht zeigen sich im Übrigen die Keramikverblendkronen als eindeutige Sieger. Allerdings nur, solange man nicht die Gingivaverhältnisse im Kronenrandbereich in die Wertung miteinbezieht. Der Patient soll im Juni 2016 zur erneuten Kontrolle erscheinen. Die Erneuerung der OK- Frontzahnrestaurationen habe ich ihm zum Abschied mit auf den Weg gegeben.
Drei Tage nach einem Fahrradsturz stellte sich dieser 23-jährige Patient, bislang mit restaurationsfreien Zähnen gesegnet, in unserer Praxis vor.
In der MKG-Abteilung einer bekannten deutschen Universitätsklinik erfolgte die Erstversorgung der erheblichen Verletzungen des Gesichtsschädels, der umgebenden Weichgewebe sowie der Zahnhartsubstanz.
Im kurz nach dem Unfall angefertigten DVT wurde laut den Eltern des Patienten (beide Mediziner) diagnostiziert: Fraktur des Jochbeins links, Fraktur des Siebbeins links, Alveolarfortsatzfraktur in Regio 24-21 mit Dislokation nach palatinal, Fraktur der lateralen Sinusbegrenzung links und eine nicht dislozierte Nasenbeinfraktur. Hinzu kamen zwei perforierende Riss-/Platzwunden in Ober- und Unterlippe.
Der Zahn 11 war avulsiert, der Zahn 12 intrudiert, die Zähne 23, 22, 21,11 und 12 wiesen unkomplizierte Kronenfrakturen auf. Die Gingiva distal des 11 wies eine diagonale Risswunde auf. Zahn 11 wurde nach 4 Stunden Trockenlagerung replantiert. Das am Unfalltag angefertigte MRT wurde nicht ausgewertet. Dies ist insofern von Bedeutung, als der Patient einige Tage nach der Entlassung aus der Klinik über Schwindelgefühle berichtete und kurzfristig das Bewusstsein verlor.
Die kontaktierte Klinik schlug eine neurologische Untersuchung vor. Dabei wurde auch die Auswertung des am Unfalltages angefertigten MRT besprochen: Neben einer Dislokation eines cervikalen Wirbelkörpers wurde eine kleine Ruptur der Arteria vertebralis festgestellt, die als Ursache für den Schwindel und den Bewusstseinsverlust verantwortlich gemacht wurde. Wohlgemerkt einige Tage nach dem Erstellen des MRT!
Dass die Versorgung der Verletzungen an Zähnen und Halteapparat angesichts der Schwere der Verletzungen in den Hintergrund tritt, ist vielleicht noch zu verstehen.
Dass jedoch der intrudierte Zahn 12, nicht im frakturierten Alveolarfortsatzbereich gelegen, nicht chirurgisch reponiert wurde, dass die parodontalhygiensch ungeeigneste Schienungsvariante gewählt wurde und dass dem Patienten und den Eltern ein nicht korrekter Schienungszeitraum (2-3 Wochen) genannt wurde, wirft ein ungutes Licht auf den Kenntnisstand des Behandelnden, rundet aber das Gesamtbild ab.
Es wurden definitiv Chancen vergeben, mögliche Folgeschäden von Zähnen, Halteapparat und Alveolarfortsatz ohne großen Aufwand abzuwenden.
Ob einer der Behandelnden sein eigenes Kind in der beschriebenen Weise behandelt wissen möchte, darf stark bezweifelt werden.
Die klinischen Befunde waren: Die Zähne 15,14,13 und 25 reagierten reproduzierbar positiv auf elektrischen Reiz. Die Zähne 24-12 reagierten negativ auf elektrischen Reiz. Die Zähne 15-13 und 24 und 25 zeigten eine normale Beweglichkeit. Die Zähne 23-11 wiesen eine Beweglichkeit Grad 3 auf. Zahn 12 war nicht beweglich und zeigte als einziger einen ankylotischen Klopfschall.
Nach Entfernung der vorhandenen Schienung und nach absoluter Trockenlegung wurde als Erstmaßnahme die aus ästhetischer Sicht vorerst provisorische dentinadhäsive Versorgung der Dentinwunden durchgeführt. Anschließend wurde ein TTS-Splint von 24-15 adhäsiv befestigt.
Zum Abschluss der verzögerten Erstversorgung erfolgte die initiale endodontische Behandlung des avulisierten Zahnes 11 nebst medikamentöser Einlage.
In der Folge werden die Zähne 24-12 engmaschig klinisch und gegebenfalls radiologisch kontrolliert. Eine endodontische Behandlung des Zahnes 12 scheint unumgänglich, da die Pulpanekrose bei einer Intrusion diesen Ausmaßes so gut wie sicher ist.
Begleitend wird sowohl der behandelnde Kieferorthopäde, als auch ein in freier Praxis niedergelassener MKG konsultiert werden, um die für eine Wiederherstellung normaler funktioneller und ästhetischer Verhältnisse notwendigen Maßnahmen zu erörtern.
Ein fader Beigeschmack bleibt jedoch angesichts der Geschehnisse zurück. Ein Einzelfall? Ich befürchte nicht.
Früher hatten wir gefühlt immer mal wieder c-förmige Kanalsysteme zu behandeln, aber seit wir DVT´s miteinbeziehen nehmen die C-förmigen (gefühlt) zu. Insbesondere in unteren Prämolaren finden wir immer häufiger (gefühlt) teilweise oder komplett ausgebildete c-förmige Systeme.
So auch in dem heute abgeschlossenen Fall. Der Überweiser hatte – nachdem er bereits initial in dem c-förmigen Isthmus eine Feile frakturiert hatte – rechtzeitig weitergeschickt. Bereits die Ausgangsaufnahme ließ den Schluss zu, dass die Anatomie des Kanalsystems nicht den „Bilderbuchregeln“ folgen würde. 
Abb.1: Situationsaufnahme
Das angefertigte DVT machte die ausgeprägte c-förmige Anatomie des bukkalen Anteils des WK-Systems deutlich.
Abb.2: DVT-Ausschnitt horizontal, etwas unterhalb des Instrumentenfragmentes
Von hier aus war es zunächst eine Fleißarbeit, den sehr tief zervikalen distalen Defekt zu verschließen, und das sehr enge Kanalsystem darzustellen und aufzubereiten. Der linguale Anteil verschlang dabei ein paar Feilen. Das Instrumentenfragment hatte sich im bukkalen Anteil in einem schmalen Isthmus verkeilt und konnte relativ einfach entfernt werden. Bukkal bot das c-förmige Kanalsystem zwei Eingänge, die dem DVT-Bild entsprachen. Auch sie ließen sich gut bearbeiten und sie schienen apikal wider Erwarten zu konfluieren, so dass wir eine Masterpointaufnahme angefertigt haben. 
Abb.3: Erste MasterpointaufnahmeAbb.
Die Masterpointaufnahme bot dann die Ernüchterung, weil die Konfluation lediglich einem Bein der auf dem DVT erkennbaren „X-Bein-Struktur“ des mesio-bukkalen Systems folgte.
Irgendwo, etwa bei 20 mm (Gesamtlänge des Zahns 24mm), musste sich der mesiobukkale Kanal erneut abzweigen. 
Abb.4: Gut erkennbare „X-Bein-Struktur“ des mesiobukkalen „C“
Ab da wurde aus der Fleiß- eine Konzentrationsarbeit.
Mit Ultraschall ließ sich der mesiobukkale, apikale Anteil schließlich darstellen und das Kanalsystem füllen.
Abb.5: Mesiobukkal Isthmus mit US freipräpariert. Bläschen im Hypochlorid über Pulpagewebe.
Abb.6: „C“ im apikalen Drittel
Abb.7: zweite Masterpoinaufnahme
Abb.8: fertig präparierter mesiobukkaler Anteil, lingual bereits gefüllt
Der zum Unfallzeitpunkt 8-jährige Patient erlitt eine Avulsion der Zähne 21 und 22. Nachdem die Zähen etwas mehr als eine Stunde trocken lagerten wurden sie nach ca. 20 minütigem „Aufenthalt“ im Dentosafe alio loco deponiert und ein TTS-Splint befestigt. Eine endodontische Therapie wurde nicht angeraten.
3 Wochen nach der Replantation stellte sich der junge Patient vor. Beide Zähne waren perkussionsempfindlich, reagierten nicht auf elektrischen und Kältereiz und waren palpatorisch deutlich druckdolent.
Nach initialer endodontischer Therapie wurde CaOH2 eingelegt und 2 Wochen später die Obturation mit MTA durchgeführt. Bereits das postoperative Bild zeigt ein resorptives Geschehen am distalen Aspekt der Wurzel des 22. Nach weiteren 8 Monaten musste Zahn 22 aufgrund der deutlich fortgeschrittenen externe Resorption entfernt werden. Zahn 21 wies keine Anzeichen einer Resorption auf.
3 Jahre nach dem Trauma schien es 21 geschafft zu haben.
Gestern nun die traurige Erkenntnis: Auch an 21 haben resorptive Prozesse zu einer starken Schädigung der Wurzel geführt. Die Prognose ist infaust. Die anstehende prothetische Versorgung des heute 14-jährigen Patienten stellt eine große Herausforderung dar.
Er ist schön anzuschauen, die Wurzelkrümmung der mesialen Wurzel ist spektakulär und natürlich freue ich mich über das erzielte Ergebnis (2 mal eine MTWo 35.06 als apikale Masterfeilen in der 90 Grad Krümmung) und zeige die Röntgenbilder gerne vor. Es darf nur nicht vergessen werden: Der nachfolgende Fall ist ein Sonntagsfall.
Weil er eben nicht jeden Tag, sondern nur ab und zu auftaucht. Vielleicht einmal, zweimal pro Jahr.
Und der Begriff „Sonntagsfall“ ist doppeldeutig.
Ein Fall wie dieser wird ehrfurchtsvoll gelobt.
Dabei war dieser Fall viel viel leichter als vermutlich 90 Prozent der Fälle, die ich Tag für Tag angehe. Eigentlich ein Sonntagsspaziergang. Auch heute wieder war jeder Fall, den ich bearbeitet habe, schwerer zu lösen als dieser hier.
Kümmert aber niemanden.
Die sehen halt hinterher nicht so spektakulär aus, machen nicht so viel her.
Immer wieder bricht bei der Endo eine Feile ab. Nix Neues. Wenn möglich holen wir sie wieder raus.
Hier ein überwiesener Fall: „kannst Du mir nur die Feile rausholen?“
Sah aus als ginge es schneller. Der Kollege hatte eine C-Feile fast auf voller Länge im Kanal gelassen. Ein ca. 2-3 mm langes Stück stand noch über. Man konnte es mit der Pinzette fassen, aber nicht herausziehen. Also US-Spitze und um die Feile das Dentin abgetragen, das verdrillte Stück Feile ist schnell abgebrochen.
Auch durch weiteres Freilegen und „Schrauben“ mit dem US konnte die Feile nicht entfernt werden, da die Feile zu lange und zu dünn war, somit übertragen sich die Schwingungen nicht weit genug in die Feile, sondern werden vorher abgefangen.
Nachdem ca. 3 mm Dentin abgetragen waren, konnte das IRS-System von Maillefer mal wieder zum Einsatz kommen, nachdem es die letzten 10 Jahre in der Schublade zugebracht hatte. Kanüle darüber gestülpt, Dorn im Gegenuhrzeigersinn eingedreht, mit Gefühl weitergedreht und die Feile entfernt. Aber 30 min dauert es dann eben doch.
Nach der alleinigen Betrachtung des präoperativen Röntgenbildes dieses oberen seitlichen Schneidezahnes wäre dem 30-jährigen Patienten die Empfehlung gegeben worden, sich den Zahn entfernen zu lassen und eine implantologische Versorgung anzustreben.
Bei der klinischen Untersuchung ergaben sich einige positive Aspekte: Die Beweglichkeit war nur gering erhöht, die Sondierungstiefen lagen innerhalb physiologischer Grenzen. Anamnestisch war weder eine chirurgische Intervention noch ein Trauma zu erheben. Auffällig war eine deutliche palpatorische Druckdolenz im mittleren Wurzeldrittel. Eine Fistelöffnung war nicht vorhanden. Der Zahn reagierte negativ auf Kälte- und elektrischen Reiz. Der Patient weist einen dünnen Gingivatyp auf und wollte nach eingehender Aufklärung einen Erhaltungsversuch unternehmen.
Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt. In der ersten Sitzung kam es kurz nach der Trepanation zu einer spontanen und deutlichen putriden Exsudation. Nach großvolumiger Irrigation mit erwärmter NaOCl-Lösung konnte das in der Resorptionslakune gelegene Weichgewebe soweit reduziert werden, dass eine direkte Sicht auf den apikalen Kanalanteil möglich war.
Nach endometrischer Längenbestimmung – eine perfekte Hämostase war conditio sine qua non -wurde eine Messaufnahme durchgeführt, der apikale Kanalanteil instrumentiert und CaOH2 als medikamentöse Einlage eingebracht. Die ultraschallunterstützte Irrigation mit erwärmten NaOCl wurde dabei nur solange durchgeführt, bis der Randbereich der einsehbaren Resorptionlakune noch von etwas Weichgewebe bedeckt war. Da der großflächige Kontakt mit CaOH2 eine weitere Reduktion des im Resorptionsbereich befindlichen Weichgewebes erwarten ließ, kam der nicht vollständigen Reduktion des Weichgewebes in der ersten Sitzung eine große Bedeutung zu. Um eine massive Extrusion des MTA während der Obturation zu vermeiden, sollte das lateral gelegene Weichgewebe in der Obturationssitzung als Widerlager dienen.
2 Wochen nach der medikamentösen Einlage, zeigte sich die intrakanaläre Situation als unauffällig. Eine Exsudation war nicht zu erkennen, die Trockenlegung des apikalen Kanalanteiles gelang mühelos. Um das versehentliche Einbringen von Sealer in das umgebende Weichgewebe zu verhindern, wurde nach Einprobe des Mssterpoints die apikalen 4,5 mm des Masterpoints mit einem Skalpell abgetrennt, mit etwas Sealer bestrichen und mit einem Microopener in den apikalen Kanalabschnitt eingebracht. Die Obturation der Resorptionslakune wurde mit MTA durchgeführt. Der koronale Verschluss erfolgte in Adhäsivtechnik.
Die Recalls werden zeigen, ob es ein erfolgreicher Erhaltungsversuch werden wird.
Die Patientin wollte unseren Rat im Notdienst. Ihre 2 Monate alte Krone war herausgefallen. Zudem hatte sie so eine Verdickung neben der Zunge gespürt.
Ihre Befürchtungen wurden durch unsere Diagnose bestätigt: Z.n. Wurzelbehandlung, P. apicalis und submuköser Abszess lingual. Die vorhandene Krone zeigte zudem keinen suffizienten Randschluss.
Die Patientin stellte sich nach der Notbehandlung wider bei ihrem Hauszahnarzt vor.
Wochen später erschien die Patientin mit einer Überweisung zur endodontischen Behandlung von 46 wieder in unserer Praxis. Die akuten Beschwerden waren abgeklungen.
Der Zahn 46 zeigte einen Lockerungsgrad von 1-2, erhöhte Sondierungstiefen zwischen 4 und 6mm, sowie Perkussionsschmerz horizontal und lateral. Die Patientin wünschte unbedingt den Zahnerhalt. In der klinischen Situation zeigte sich eine apikale Perforation mesiolingual. Die auf Grund dieser Diagnose sinkenden Chancen hat die Patientin nicht vom Erhaltungsversuch abgebracht.
Der Verschluss der Perforation erfolgte mit ProRoot MTA und die vorherige Aufbereitung des Kanalsystems erfolgte bis zur #50.04/60.04 mesial und 40.06/35.06 distal. Die Spülung und Desinfektion erfolgte mit NaOCl.
Im Recall zeigte sich eine deutliche Heilungstendenz und lässt uns hoffnungsvoll in die Zukunft sehen.
Das Ausbleiben des Behandlungserfolges nach einer Wurzelspitzenresektion im Seitenzahnbereich kann viele Ursachen haben. Unter anderem zu nennen sind: unentdeckte Wurzelkanalanatomie, fehlender oder unzureichender retrograder Verschluss oder mangelnde Desinfektion.
Der nachfolgende Behandlungsfall vereinte alle diese Gründe in sich. Auch nach der chirurgischen Intervention war die klinische Symptomatik nicht abgeklungen. Der Zahn 16 war perkussionsempfindlich, das vestibuläre Gewebe palpatorisch druckdolent und die ursprünglich abgeheilte Fistelung tauchte wieder auf.
Das präoperative Einzelbild zeigte nur 3 Wurzelfüllungen, nur einen retrograden Verschluss mesial, einen fehlenden retrograden Verschluss der distobukkalen Wurzel und eine zu kurze Wurzelfüllung in der palatinalen Wurzel. Neben einer scharf abgegrenzten Osteolyse um die palatinale Wurzelspitze, war auch die periapikale Region um DB und MB diffus aufgehellt.
Zur dreidimensionalen Lokalisation des retrograden Verschlusses wurde ein präoperatives DVT angefertigt. Dieses zeigte neben einer ausgeprägten Osteolyse um MB und DB und einer nicht mittenzentrierten Lage der WF in MB auch, dass der retrograde Verschluss das Foramen des MB2 nicht und das des MB1 nur teilweise abdeckt.
Nach Anlegen der Zugangskavität konnte ein zwischen MB1 und MB2 gelegener, feiner Isthmus dargestellt werden. Beim Entfernen der in MB1 vorhandenen Obturationsmassen zeigte sich, dass MB2 entgegen der ursprünglichen Vermutung nicht mit MB1 konfluierte, sondern in der Tiefe nach palatinal abzweigte.
Die Entfernung des nur zum Teil einsehbaren retrograden Verschlussmaterials in MB1 gelang mit einer auf einer Länge von ca. 1,5 mm rechtwinkelig vorgebogenen Endosonore-Feile. Die Obturation von P und MB2 wurde in warmer vertikaler Kompaktion, in MB1 und DB nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA durchgeführt.
Um es vorweg zu nehmen, hiermit fing eine ganze Serie von endodontischen Behandlungen an, ohne daß wir das damals erahnten.
Es begann vor einigen Jahren. Die Patientin kam mit akuten Beschwerden im Unterkiefer rechts. Der Zahn 45 wurde von uns im Rahmen einer Schmerztherapie notfallmäßig behandelt. Die Fortsetzung der Behandlung haben wir der Patientin unbedingt empfohlen und auf zu erwartende Kosten hingewiesen. Der Zahn 46 zeigte zusätzliche pathologische Befunde: Sekundärkaries, P. apicalis, Instrumentenfraktur mesial, VD interne Resorption distal.
Die Patientin war nach unserer Behandlung (präendodontischer Aufbau, Aufbereitung, Spülung mit NaOCl, CaOH Einlage) schmerzfrei. Das hielt genau 2 Jahre an.
Dann waren wieder Beschwerden vorhanden. Klinisch zeigte sich eine submuköser Abszess in der Regio 45/46. Die Palpation ließ eine recht deutliche Zuordnung zum Zahn 45 erkennen.
Die Zukunft für den 46 sahen wir jetzt sehr kritisch. 46 wurde zur Extraktion empfohlen und für den Zahn 45 haben wir Behandlungstermine vereinbart. Den zu erwartenden Erfolg haben wir mit 50-60% angegeben. Den Versuch wollte die Patientin jetzt trotz schlechterer Prognosen zum Erstbefund wagen.
Der präendodontische Aufbau am Zahn 45 war intakt das CaOH im Wurzelkanal war nur noch röntgenlogisch präsent. Nach einer weiteren Aufbereitung bis #90, NaOCl Spülung, PUI, und CaOH Einlage haben wir den Zahn apikal mit MTA ProRoot verschlossen. Die Patientin war kurz nach den Behandlungen schmerzfrei und in den anschließenden Recalls zeigte sich eine Optimierung der apikalen Situation am Zahn 45.
Diesmal zeige ich Ihnen den Behandlungsabschluss von Fall Nummer I. Ein oberer erster Molar nach Perforation des Pulpakammerbodens alio loco.
Post-op Aufnahme nach Perforationsdeckung
„Natürlich“ weist auch dieser Zahn einen entsprechenden Substanzverlust auf, allerdings schätze ich die Prognose totzdem als gut ein. Insbesondere die Perforation liess sich mittels MTA suffizient verschliessen. Wir werden sehen, wie sich der Zahn bewährt.
prä-op vs. post-op
P.S.: Und weil es „so schön ist“ trafen wir heute gleich auf den nächsten Fall… hier sehe ich die Prognose allerdings deutlich kritischer…
Der nachfolgende Patient wurde uns überwiesen, da es beim Versuch der Trepanation des Zahnes 13 Probleme gab das Wurzelkanalsystem ausfindig zu machen. Im Vorfeld war als radiologischer Zufallsbefund eine lateral gelegene „Zyste“ an diesem Zahn diagnostiziert worden. Als hierfür ursächlich wurde der devitale Eckzahn angesehen…
alio loco angefertigt Aufnahmen Regio 13
Aufgrund der multiplen Befunde unklaren Ausprägungsgrades wurde von uns beim Erstuntersuchungstermin daraufhin ein kleinvolumiges DVT angefertigt. Hier ist in beeindruckender Weise zu sehen, welche 3D-Anatomie dieser Zahn bereithält. Eine solche (laterale) Anatomie habe ich bis dato in dieser Deutlichkeit noch nie gesehen.
Walter Hess lässt grüssen…
Leider hält auch dieser Zahn unsere Perforationswelle weiter am „Rollen“…
Fast auf den Tag genau 7 Jahre post WF (die Wurzelkanalfüllung war am 14.05.2008) stellte sich Ende letzter Woche der Patient zur Kontrolle seines „Sauerbruch“ – Zahnes 21 bei uns vor.
Ich hatte erstmalig hier darüber berichtet.
Das war 2009.
Sauerbruch- Zahn.
So nenne ich Zähne, die sich intraoperativ als infaust oder irreparabel präsentieren, allerdings dies aber erst zu einem Zeitpunkt offenbaren, da schon viel zu viel Zeit investiert wurde, um jetzt einfach resignierend aufzugeben, die Behandlung abzubrechen und den Zahn zu extrahieren.
Der „alte“ Sauerbruch, so steht es in seinen Memoiren („Sauerbruch – Das war mein Leben“) hatte während einer Operation angesichts einer scheinbar ausweglosen Situation ausgerufen: „Dieser Patient verstirbt mir nicht auf dem Tisch !“ und die Operation fortgesetzt. So war es letztendlich dem ausgeprägt großen Ego des Professors zu verdanken, dass der Patient wider Erwarten überlebte und kurze Zeit später als geheilt aus dem Krankenhaus entlassen werden konnte.
Die Zeiten der „unfehlbaren“ Medizin- Titanen a la Sauerbruch sind lange vorbei.
Und im vorliegenden Fall ging es nicht um egomane Professoren-Psychen.
Sondern ganz pragmatisch nach Entdecken der palatinalen Resorption darum, angesichts der bereits investierten Anstrengungen und der reichlich verstrichenen Behandlungszeit den Fall zum Abschluss zu bringen, um ihm so überhaupt eine Chance geben zu können.
Wenn man dies tut, stellt man wie im vorliegenden Falle fest, das auch hoffnungslose Zähne „funktionieren“ können.
Gut sogar.
Die vorhandene Fistel verschwindet.
Mit ihr die über ein Jahrzehnt sporadisch wiederkehrenden Beschwerden.
Die laterale Aufhellung bildet sich zurück.
Klinische Situation 7 Jahre post WF
Zwischenzeitlich wurden Zahn 21 und (obwohl ich vehement davon abgeraten habe) der Zahn 11 vom Hauszahnarzt überkront. Die PA- Situation ist stabil. Mesiopalatinal eine Tasche von 4 mm, palatinal und distopalatinal 3 mm, vestibulär jeweils an Zahn 21 2 mm. Der Zahn weist Lockerungsgrad wie auch Zahn 11 Lockerungsgrad 1 auf.
Im Moment spricht nichts dagegen, dass der Zahn 21 nicht auch noch ein paar Jahre im Mund verbleiben kann.
Und wer sich das Wirken Sauerbruchs in der 1954 von Bavaria- Film auf die Kinoleinwand gebrachten Sauerbruch – Biographie einmal in Bewegtbildern anschauen möchte, der wird auf der Website Archive.org fündig. Dort stehen tausende Filme bereit – nicht nur Spielfilme, sondern auch Werbespots, Interviews oder Weiterbildungsfilme. Sie können kostenlos direkt im Browser angesehen oder heruntergeladen werden – sogar im DivX-Format, das bei hoher Komprimierung noch relativ gute Bildqualität liefern kann.
Das Angebot ist legal: Das Copyright der Filme ist abgelaufen oder von den Firmen freigegeben worden.
Trotz mehrfacher medikamentöser Einlagen gelang es dem überweisenden Kollegen nicht die klinische Symptomatik dieses oberen seitlichen Schneidezahns zu reduzieren.
Das präoperative Bild zeigt neben einer deutlichen apikalen Aufhellung einige röntgenopake Fremdkörper, die periapikal gelegen sind.
Bereits kurz nach Anlegen der Zugangskavität kam es zu einem Ablösen eines Teils des palatinalen Kronenanteils. Die Bruchfläche weist deutliche Kontaminationsspuren auf. Nach Erstellen einer flüssigkeitsdichten Rückwand konnte das Kanalsystem von Resten des adhäsiv befestigten Glasfaserstiftes befreit werden. Auch diese Materialien waren stark kontaminiert. Nach medikamentöser Einlage für 2 Wochen erfolgte die Obturation mit MTA nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers in der zweiten Behandlungssitzung.
Das Recall-Bild nach 18 Monaten zeigt eine weitgehende Konsolidierung der periapikalen Strukturen. Nun bedarf nur die provisorische Krone einer definitiven Lösung.
Letzte Woche haben wir diesen Fall hier vorgestellt. Es wurde ein Zahnfilm und ein DVT des Zahnes 11 erstellt.
Der auffällige pulpale Befund lässt eine traumatische Genese vermuten.
Deshalb haben wir noch einmal nachgehakt und den ehemaligen Zahnarzt eruieren können.
Der Kollege hat uns trotz Ruhestand sofort geantwortet und die Röntgenbilder der damaligen Behandlung leihweise zur Verfügung gestellt. Hier die Bilder und die Infos zur damaligen Behandlung. Auf Grund der nicht alltäglichen Therapie, ein interessanter Behandlungsverlauf und Langzeitbefund. Wir werden diesen weiter verfolgen.
( Die erwähnte Behandlung am 18.5.1994 betrifft den Zahn 11 und nicht, wie geschrieben 21. )
Eine endodontische Behandlung ist derzeit nicht indiziert.
Von Loremi Raulemel Der Fall über den ich heute berichte stammt von Januar 2011. Zu diesem Zeitpunkt arbeitete ich bereits seit 5 Jahren mit einem OPMI Zeiss Pico, jedoch ohne Kamera. Die Behandlung fand damals zweizeitig statt und einige Bilder in der ersten Sitzung stammen noch von der Intraoralen Kamera, die anderen von der neu installierten Sony Nex5. Demnach bitte ich die etwas suboptimale Qualität der Bilder zu entschuldigen. Bei der Patientin handelte es sich um eine Mitarbeiterin der Praxis, Jahrgang 1978. Die allgemeine Anamnese war unauffällig. In der speziellen Anamnese gab sie intermittierende Beschwerden an Zahn 36 an. Sie berichtete das der Zahn bereits vor Jahren endodontisch behandelt und bereits zweimal wurzelspitzenreseziert wurde. Klinisch zeigte sich ein erheblich überstehender Kronenrand an Zahn 36 mit einer mäßigen, vertikalen und horizontalen Perkussionsempfindlichkeit, bei apikaler Druckdolenz und mesio-bukkaler Schwellung. Die Sondierungstiefen lagen bei 2mm und der Lockerungsgrad bei 1. Auf dem präoperativen Röntgenbild ist mesial eine massive und distal eine periapikale Osteolyse, bei insuffizienter retrograder Wurzelfüllung zu erkennen.
präoperatives Röntgenbild
Nach Trepanation stellte sich eine sehr miefige, insuffiziente Wurzelfüllung dar.
nach Trepanation
Das gesamte Obturationsmaterial wurde mittels Hedströmfeilen und Gates-Glidden entfernt. Anschließend wurde der mesiale Isthmus mit Sonofeilen aufgezogen. Das retrograde Wurzelfüllmaterial wurde ebenfalls mit Sonofeilen zerkleinert und sukzessive entfernt.
Aufbereitung mesial
Aufbereitung distal
Als Spüllösung wurde NaOCl (5%) und EDTA(17%) verwendet. Abschließend erfolgte eine medikamentöse Einlage mit Ca(OH)2. Postoperativ berichtete die Patientin von starken Schmerzen, die durch orale Medikation behandelt wurden. Als Wurzelfüllmaterial wurde weißes MTA verwendet und CaSO4 in Matrixtechnik. Heute würde ich Kollagen nehmen, da ich persönlich die Applikation leichter empfinde. Die Wurzelfüllung gestaltete sich aufgrund der sehr schrägen Resektionsflächen etwas schwierig. Das MTA wurde dann mit Guttapercha abgedeckt und der Zahn adhäsiv verschlossen.
Wurzelkanalfüllung mit MTA
Abdeckung des MTA mit Guttapercha
Kontrollröntgenbild nach Wurzelkanalfüllung
Bei dem periapikal vorhandenen Material mesial und distal handelt es sich vor allem um Ca(OH)2 und sicherlich auch etwas MTA. Die auf dem Röntgenbild distal zu kurz erscheinende Wurzelfüllung ist durch die sehr schräge Resektionsfläche bedingt. Da die Patientin eine Mitarbeiterin der Praxis war kam sie immer regelmäßig zu den Kontrolluntersuchungen…ein definitiver Vorteil.
Recall 6 Monate
Was mich bei dem Fall immer wieder fasziniert ist der Heilungsverlauf nach 6 Monaten. Distal laut 2D komplett ausgeheilt, mesial deutliche Reduktion.
Recall 1 Jahr
Nach einem Jahr nur noch minimale Reduktion der mesialen Osteolyse. Erneuerung der Krone geplant.
Recall 3 Jahre
Komplette Ausheilung laut 2D-Rö nach 3 Jahren. Der Zahn ist immer noch in situ und die Patientin ist froh. Nächstes Jahr werde ich sie dann zum 5-Jahres-Recall einbestellen.
von Ronald Wecker Dieser 60-jährige Patient stellte sich in unserer Praxis auf Anraten seines Hauszahnarztes vor. Jener vermutete eine im 2D-Röntgenbild an Zahn 26 vorhandene unvollständige Wurzelfüllung als Ursache für die zeitweise auftretenden ziehenden Beschwerden im linken Oberkiefer.
Klinisch imponiert ein deutlich gelockerter Zahn 24, der einen massiven okklusalen Frühkontakt aufweist. Die palatinale Sondierungstiefe betrug 6 mm. Keiner der Zähne 24-27 ist perkussionsempfindlich. 24, 25 und 27 reagieren positiv auf elektrischen Reiz.
Mesial des 26 ist ein schüsselförmiger Knochenabbau zu erkennen. Eine apikale Aufhellung liegt an Zahn 26 nicht vor.
Das angefertigte DVT hält einen weiteren Befund bereit: ein deutlich verlagerter und retinierter Zahn 28.
Zahn 26 zeigt keine apikale Aufhellung. Der MB2 ist nicht aufbereitet und kann Auslöser der mesial zu beobachtenden knöchernen Veränderung sein. Zahn 24 hat palatinal einen starken knöchernen Abbau erlitten. Der Parodontalspalt ist zirkumferent deutlich erweitert. 28 ist im Bereich der klinischen Zahnkrone von einer scharf abgegrenzten, homogenen, weichteildichten Aufhellung umgeben. 27 zeigt einen Verlust der knöchernen Begrenzung an der distalen Wurzeloberfläche, die durch das Geschehen an 28 verursacht zu sein scheint. Hinsichtlich der Entfernung des 28 wurde dem Patienten empfohlen sich mit einem erfahrenen MKG-Chirurgen in Verbindung zu setzen.
In diesem Blog sind in der Vergangenheit schon zahlreiche Fallbeispiele mit außergewöhnlicher Anatomie oberer Prämolaren vorgestellt worden. Hilfreich waren hier in der Regel klinische Indizien, die Anhalt für diese Launen der Natur waren.
Anders in dem nachfolgenden Fall.
Ohne das alio loco angefertigte DVT (Planmeca- genaues Modell ist mir unbekannt) hätte ich diese sehr tiefe Aufgabelung in ein weiteres bukkales Kanalsystem niemals vermutet und folglich auch nicht vorhersagbar behandeln können.
Prä-OP nach WF alio loco
Ausschnitt aus alio loco angefertigtem DVT; übersehenes Kanalsystem bukkal mit apikaler Parodontitis
Angefertigt worden war diese Aufnahme, weil die Patientin einige Wochen zuvor das recht frisch inserierte Implantat Regio 26 inklusive Augmentat infektionsbedingt verloren hatte…
da eine erneute Implantation für die Patientin nicht in Frage kam sollten daher nun die Revisionsbehandlungen an 25 und 27 erfolgen. Die Diagnose apikale Parodontitis wurde bei beiden Zähne erst im DVT ersichtlich…
Auch Zahn 27 zeigt eine apikale PA; ferner bekommt man einen Eindruck des Knochendefektes nach Verlust von Augmentat und Implantat
Die sehr mühsame Erschliessung des bisher unbehandelten bukkalen Kanalsystems gelang durch rein manuelle Instrumentation mittels vorgebogener Hand-Instrumente.
Thermafil-Revision mit sehr tiefer Aufteilung in ein weiteres bukkales Kanalsystem
Post OP nach Revision und erneuter WF von drei Kanalsystemen
Prä-OP vs. Post-OP
Demnächst folgt die Revision des zweiten Molaren. Wie das DVT zeigt hält dieser zum Glück nicht ähnliche anatomische Überraschungen parat…
Vor viereinhalb Jahren stellte sich der Patient mit einer aktiven Fistelung an Zahn 47 vor. Das präoperativ angefertigte Röntgenbild zeigte eine distal der Wurzel gelegene, j-förmige Aufhellung, wie sie auch bei einer Vertikalfraktur der Wurzel zu finden ist.
Die Sondierungstiefen befanden sich im physiologischen Bereich, sodass ein Behandlungsversuch durchaus erfolgversprechend schien.
Bei der intrakanalären Inspektion konnte ein Frakturgeschehen ausgeschlossen werden. Die Behandlung erfolgte zweizeitig und ist, zumindest nach den ersten 4 Jahren, als Erfolg zu werten.
Wobei sich die Frage aufdrängt, in wie vielen Behandlungs-Fällen es gelingt, ein 4-Jahres-Recall zu „ergattern“. Von einer Kontrolle nach 10-Jahren ganz zu schweigen.
Hier haben wir erstmals berichtet.
Zu recht wurde in diesem Fall nach dem Alter des Patienten gefragt. Man kann es durchaus an Hand der Röntgenbilder vermuten. Wir haben versäumt dies mitzuteilen.
Für die Diagnostik ist das Alter von Bedeutung.
Unsere Verdachtsdiagnose lautet: zusätzlicher Zahnkeim. Wir haben ein DVT angefertigt.
Die Differentialdiagnose lautet: Odontom, Osteom
Hier noch einige Informationen zu besagten Differentialdiagnosen:
Odontom:
Ep.: Häufig im Kindes- und Jugendalter diagnostiziert.
Morph.:
• Glatt begrenzt bzw. abgekapselt
• Keine Malignitätszeichen.
Subtypen:
1. Komplexes Odontom: Enthält gut differenzierte Gewebsanteile aller Zahnstrukturen (Zahnschmelz, Dentin, Zement, Pulpa, peridontales Ligament).
2. Compound-Odontom: Enthält kleine zahnähnliche Gebilde.
Osteom:
entstehen peripher oder zentral,
sind nicht immer von stark ossifizierenden und verkalkenden Läsionen.
Auftreten in allen Altersgruppen, bevorzugt ältere Erwachsene
Radiologie:
gut abgegrenzte und sehr dichte Verschalung (kompaktes Osteom).
Osteome sind häufiger im Sinus Frontals und maxillaris, seltener in der Kompakta des Kieferwinkels.
Ameloblastisches Fibrom:
Im Röntgenbild zeigt sich eine ein- (seifenblasenartig) oder mehrkammrige (honigwabenartig), durch Knochenauflösungen (Osteolysen) scharf begrenzte Aufhellung mit Auflösung der Kortikalis.
Quellen: Farbatlanten Zahnmedizin, Bd. 5 Radiologie, Friedrich A. Pasler., 1991, 2. 232; Wikipedia
Heute ein kurzes Update zu dem damals vorgestellten Fall IV.
Der Zahn konnte letzte Woche nach insgesamt drei Behandlungsterminen zu Ende behandelt werden. Der Verschluss der Perforation erfolgte mit MTA, das tatsächliche Kanalsystem wurde nach chemo-mechanischer Reinigung „klassisch“ mit erwärmter Guttapercha und Sealer gefüllt. Den vorläufigen Abschluss der Behandlung stellte eine tief intrakoronal verankerte Kompostfüllung dar.
Zustand nach Wurzelkanalbehandlung Zahn 23 mit MTA-Perforationsdeckung.
Das von mir bereits herbeigesehnte Recall nach sechs Monaten werde ich Ihnen dann (mit hoffentlich erfreulichem Heilungsergebnis) vorstellen. Bis dahin heisst es sich in Geduld zu üben… aber ich bin guter Dinge für Zahn und Patientin.
Die 50 jährige vollbebänderte Patientin suchte im am 16. April 2013 unsere Praxis auf Anraten ihres Kieferorthopäden auf. Der Abschluss der Erwachsenen – KFO stand nach über 2 Jahren Behandlung kurz bevor. Der Zahn 16 machte der Patientin zum damaligen Zeitpunkt keine Beschwerden, der PA- Befund war mit Taschen von 2 bis 3 mm unauffällig. Allerdings zeigte sich eine vestibuläre Fistel mit ausgeprägtem Fistelmaul im Bereich der Umschlagfalte. Aus dem Fistelmaul entleerte sich Eiter. Die Hauszahnärztin, Wurzelkanalbehandlungen gegenüber grundsätzlich kritisch eingestellt, hatte die Extraktion des Zahnes angeraten.
Nach zeitintensiver Untersuchung und Beratung verließ die Patientin unsere Praxis, ohne Termine auszumachen, entschied sich dann aber später doch für den Versuch des Zahnerhaltes durch Wurzelkanalbehandlung.
Die endodontische Behandlung wurde am 04.06.2013 begonnen.
Nach einer weiteren Sitzung am 31.07.2013 wurde am 16.08.2013 (die Bebänderung war nachwievor in situ) mit der Wurzelkanalfüllung die Wurzelkanalbehandlung abgeschlossen.
Am 27.02.2015 stellte sich die Patientin zur Nachkontrolle nach 18 Monaten vor.
Das angefertigte Röntgenbild zeigt eine vollständige Knochenregeneration im Bereich des ehemaligen Defektbereichs um die beiden bukkalen Wurzeln.
… an dieses Geschicklichkeitsspiel aus Kindertagen musste ich denken, als ich das Bild der im Pulpakavum versammelten Masterpoints sah.
Klinisch fiel nach Anlegen der Zugangskavität der lange und breite Isthmus zwischen DB und P auf. Dort teilten sich DB1 und DB2 auf den letzten drei Millimetern des gemeinsamen Kanalverlaufs in zwei eigenständige Kanalsysteme auf.Dder MB2 zweigte nach einigen Millimetern von MB1 ab. Der MB3 hatte eher eine für einen MB2 typische Lokalisation.
Nachfolgend unser letztes Recalll nach erfolgter Revitalisierungstherapie. Der Abschluss der Behandlung (nach dem hier auf WURZELSPITZE schon mehrfach beschrieben Vorgehen) war vor zwei Jahren.
Als positiv zu vermerken ist die Tatsache, dass apikal kein Anhalt für eine Osteolyse zu erkennen ist.
Ausgeblieben hingegen ist (bisher) eine Zunahme des Längen- und/oder Dickenwachstums der Wurzel. (Soweit dies aufgrund der unterschiedlichen Aufnahmewinkel sicher vergleichbar ist…)
Nachuntersuchung nach erfolgter Revitalisierungstherapie
Ist ein zukünftiger „Wachstumsschub“ noch zu erwarten?
Wohl eher nicht.
Was also nun?
Ist Stillstand auch hier gleichzusetzen mit Rückschritt?
Die Patientin stellte sich erstmals im März 2012 in der Praxis vor. Die Ästhetik der Frontzahnfüllung an Zahn 21 stellte Sie nicht zufrieden und der beginnende Schmelzeinbruch an Zahn 11 veranlasste die behandelnde Kollegin die Patientin zu überweisen. Die klinische Untersuchung zeigte keinerlei Lockerungen an den betroffenen Zähnen und parodontaleinwandfreie Befunde. Lediglich labial an 11 und 21 waren moderate Knochenrückgänge messbar.Zahn 21 reagierte auf den Kältetest negativ und Zahn 11 nur noch minimal und sehr verzögert positiv. Das angefertigte Ausgangsröntgenbild zeigte einen endodontischversorgten Zahn 21 und eine große Resorptionslakune an Zahn 11.
Zahn 11 mir deutlich sichtbarer Resorption
klinischer Ausgangsbefund
Im weiteren Gespräch erklärte die Patientin, dass Sie vor Jahren bei einem Sturz auf die Frontzähne geschlagen ist. Es erfolgte damals keine weitere Behandlung. Die, vor dem Besuch bei uns, erfolgte Vorstellung in einer chirurgischen Praxis endete mit der Diagnose: nicht erhaltungswürdige Zähne 11 und 21. Therapie: Extraktion und Implantation.
Diese Variante war der Patientin zu radikal. Die Patientin wurde von mir darüber aufgeklärt, das bei einem so massiven Befund ein Zahnerhalt über endodontische Behandlungen und Resorptionsdeckungen mindestens fraglich ist. Die Patientin wollte trotz der offensichtlich schlechten Prognose eine Zahnerhaltende Behandlung. In einer ersten Sitzung wurde eine vestibuläre Aufklappung durchgeführt und die Kompositefüllung an Zahn 21 entfernt. Des weiteren habe ich so gut wie möglich alle resorptiv veränderten Gewebeanteile entfernt und beide Defekte unter relativer Trockenlegung mit Komposite gedeckt. Das Anlegen von Kofferdam war vollkommen unmöglich, wie man den Fotos entnehmen kann.
Zustand nach Entfernung der Kompositefüllung
Mit Komposit gedeckte Resorptionsbereiche
In einer zweiten Sitzung zwei Wochen später wurde der Zahn 11 endodontisch therapiert und der Zahn 21 ebenfalls revidiert.
Masterpointaufnahme
WF Kontrolle
Die jetzt erfolgte 34 Monatskontrolle lässt uns optimistisch in die Zukunft blicken und zeigt, dass auch scheinbar hoffnungslose Situationen mit etwas Glück gelöst werden können.
Die Anfänge der nachfolgenden Krankengeschichte datieren recht weit zurück.
Nach einem in der dritten Klasse (ca. 1991) erlittenen Frontzahntrauma (die genaue Diagnose liess sich nicht mehr erheben) musste Zahn 22 aufgrund einer Pulpanekrose im Jahr 2004 endodontisch behandelt werden. Das damals angefertigte Orthopantomogramm zeigt ein zum Stillstand gekommenes, nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum mit apikaler Transluzens.
Zustand nach Trauma Zahn 22 vor vielen Jahren mit daraus resultierendem nicht abgeschlossenen Wurzelwachstum und apikaler Transluzens
Die Therapie des damals 22-jährigen Patienten wurde von dessen als Zahnarzt tätigen Vater durchgeführt. Die Wurzelkanalfüllung erfolgte mittels trägerbasierter Obturationstechnik (wohl Thermafil + Sealer). Seitdem war der Zahn symptomfrei. Die letzte radiologische Kontrolle des Zahnes fand 2011 statt.
Alio loco durchgeführte letzte Nachkontrolle des Zahnes 22 nach endodontischer Behandlung (2011)
Mit Jahresbeginn 2015 beklagte der Patient allerdings zunehmende Beschwerden mit ausgeprägter Klopfempfindlichkeit und erhöhtem Lockerungsgrad (II-III) des Zahnes 22. Auch mit hochdosierten nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR = 600mg Ibuprofen alle 4-6h) liessen sich die Schmerzen nicht mehr vollständig in den Griff bekommen. Das von uns angefertigte Einzelzahnröntgenbild bei Erstvorstellung liess vermuten warum…
Aktuell angefertigtes Einzelzahn-Röntgenbild bei Vorstellung mit aktuellen Beschwerden
Aufgrund der ausgeprägten apikalen Osteolyse und dem Resorptionsprozess entschieden wir uns gemeinsam mit dem Patienten für die Anfertigung eines DVTs. Nachfolgend hiervon ein paar Screenshots:
Präoperativ angefertigtes DVT Regio 22
Ca. 10×8 mm grosse Osteolyse, dieVestibulum und Palatum scheinbar verbindet
Nach eingehender Besprechung der Befunde mit Patient und Zuweiser (=Bruder&Zahnarzt) entschieden wir uns zunächst für einen nicht-chirurgischen orthograden Revisionsversuch. Eine ggf. spätere zusätzliche chirurgische Intervention bei unzureichendem orthograden Management der Infektion wurde vorab ebenfalls diskutiert. Die Zahnentfernung oder das primär chirurgische Vorgehen im Sinne einer Wurzelspitzenresektion wurden aufgrund des zu befürchtenden bleibenden Substanzverlustes von allen Beteiligten als Sekundärlösungen angesehen.
Zu Beginn der Revision musste zunächst der (extraaxial eingebrachte) Glasfaserstift entfernt werden.
Intraorale Ansicht vor Revisionsbeginn
Dies gelang relativ zügig mittels Munce Bohrern. Als nächstes galt es den Kunststoffträger des Wurzelfüllmaterials (möglichst in einem Stück!) zu bergen. Hier hat sich nicht nur bei uns die Anwendung von Hedström-Instrumenten (zum Teil mittels Umschlingungstechnik = Braiding-Technique) bewährt.
Kaum war dies gelungen „präsentierte“ sich der Zahn als kleiner Vulkan…
Spontane Pusentleerung nach Entfernung der Wurzelfüllmaterialien-nach einiger Zeit stoppte der Prozess und der Zahn konnte nach medikamentöser Einlage temporär verschlossen werden. Der Patient berichtete am nächsten Tag von einer nahezu vollständigen Remission seiner Beschwerden.
Im zweiten Teil dieses Beitrags berichte ich über unser weiteres Procedere…
Vor fast 4 Jahren erlitt der damals 8-jährige Patient bei einem Fahrradsturz eine laterale Dislokation des Zahnes 11. Die Erstversorgung erfolgte im nicht-europäischen Ausland und bestand neben einer medikamentösen Einlage in einem Offenlassen des Zahnes nach Trepanation.
Aufgrund der langen Kontaminationsdauer hatte ich von der ursprünglich geplanten Revitalisierungstherapie Abstand genommen und mich für einen Verschluss mit MTA entschieden. Noch während des Platzieren des ersten MTA-Plugs bemerkte ich ein „Hineinrutschen“ des MTA. Das Kontrollbild gab keinen Anlass zur Freude, zeigte es doch eine deutliche Extrusion in den Periapikalbereich. Die Anästhesie liess nach, der junge Patient und der Behandler wurden etwas unruhig und so wurde die Wurzelfüllung fertiggestellt.
Bereits die ersten Röntgen-Recalls zeigten eine Resolution der apikalen Entzündung. Allerdings „sonderte“ sich das extrudierte Material räumlich etwas von der intrakanalären Wurzelfüllmasse ab. Klinisch war der Zahn vollkommen beschwerdefrei.
Gestern nun das in jeder Hinsicht unerwartete Recall nach 3,5 Jahren. Einen Tag zuvor beim Skateboardfahren gestürzt stellte sich der Patient mit einem Zahn 21 vor, der neben einer kleinen Schmelzfraktur auch einen Zustand nach Konkussion aufwies. Der Klopfschall und die Beweglichkeit war physiologisch. Der Pa-Spalt ist lateral dezent erweitert. Die Sensibilitätsprobe an 21 fiel positiv aus.
Das angefertigte Röntgenbild zeigt aber an Zahn 11 Erstaunliches:
Das Wurzelwachstum war trotz des periapikal gelegenen MTA weiter vorangeschritten. Eine Wurzelspitze mit normalem Parodontalspalt ist vorhanden. Offensichtlich steckt im Periapikalbereich mehr regeneratives Potential als bisher angenommen. Denn dem derzeit gültigen Behandlungsprotokoll für eine Revitalisierung hat der durchgeführte Therapieansatz nur teilweise entsprochen.
Der Zahn 21 wurde 2001 nach einer länger zurückliegenden endodontischen Behandlung reseziert und eine Zystektomie vorgenommen. Der 42 jährige Patient gibt als Ursache einen Sportunfall in der Jugend an.
Im Jahr 2014 wurde der Patient uns überwiesen. Er hatte keine Beschwerden. Der Zahn zeigte jedoch seit 2012 eine Fistel. Die Sondierungstiefen waren nicht erhöht. Der Lockerungsgrad war 0.
Ein DVT war angefertigt und lag uns vor.
Die Prognose für den Zahn schätzen wir mit günstig bis kritisch ein. Unser verhaltener Optimismus hielt den Patient nicht davon ab trotzdem einen Behandlungsversuch zu unternehmen. Die Alternative Implantat wollte der Patient vermeiden. Eine Längsfraktur war in der Behandlung und klinisch nicht zu verifizieren.
Die Revision erfolgte zweizeitig. Nach Entfernung des Wurzelfüllmaterials zeigte sich apikal eine starke puröse Exsuadation. Nach der Desinfektion des Kanalsystems mit Natriumhypochlorit erfolgte eine CaOH Einlage. Das apikale Neoforamen wurde in der zweiten Sitzung mit ProRoot MTA verschlossen. Die prothetische Versorgung steht leider noch aus. Das Recall nach 12 Monaten stimmt uns optimistisch.
Genauer gesagt zu Fall III. Hier das postoperativ angefertigte Röntgenbild. Es verdeutlicht nochmals den ausgeprägten Verlust an Zahnhartsubstanz, der u.a. für die entstandene Strip-Perforation verantwortlich war.
Zustand nach Perforationsdeckung mittels MTA und nachfolgender WF mittels Guttapercha&Sealer
Zukünftige Nachuntersuchungen müssen zeigen, ob der Wunsch der Patientin nach „heldenhaften Bemühungen“ zur Zahnerhalt nachhaltig ist…
Die Patientin wurde überwiesen zur Endo-Revision.
Im Röntgenbild imponieren ein Silberstift und suboptimal gefüllte Kanäle.
Silberstifte zu entfernen sind immer so eine Sache.
Nach meinen Erfahrungen lassen sie sich ganz leicht mit der Pinzette herausziehen, oder es dauert richtig lange.
Erstere sind locker im Wurzelkanal „liegend“, mit mehr oder weniger (meist weniger) Sealer ummantelt und wenn man sie herauszieht, sind sie noch silberfarben.
Zweitere liegen meist schon länger im Kanal und sind auf der Oberfläche oxidiert, dadurch ist die Oberfläche retentiv verändert und somit halten sehr gut im Kanal.
Dieser Stift war leider von der zweiten Sorte.
Andere Schwierigkeit des Materials Silber ist, dass es sehr weich und somit nicht widerstandsfähig gegen eine US-betrieben Stahlspitze ist. Das heisst, dass man den Kontakt der US-Spitze zum Silberstift möglichst vermeidet soll, um den Stift nicht abzutrennen, denn sonst wird der Aufwand immer noch größer.
In diesem Kanal hat es ganz gut funktioniert, da dieser in oro-buccaler Ausdehung genügend Platz bot, um ohne Probleme neben dem Stift in die Tiefe zu präparieren.
Trotzdem hat es fast eine Stunde gedauert um den Stift in einem Stück zu entfernen, obwohl er zugegebenermassen von koronal etwas an Länge eingebüsst hat ;-)
Die Aufbereitung, Desinfektion und Füllung der Kanäle war dann glücklicherweise nur noch Routine.
Das kleine Mädchen Maja war zum Zeitpunkt ihres Frontzahntraumas 7 1/2 Jahre alt. Auf dem Weg zur Schule war sie mit ihrem Roller gestürzt und hatte sich den rechten oberen zentralen Schneidezahn ausgeschlagen. Glücklicherweise funktionierte in ihrem Fall die dentale „Rettungskette“ quasi lehrbuchmässig und der Zahn wurde binnen kürzester Zeit (innerhalb von Minuten) nach Avulsion in einem entsprechenden Nährmedium (Dentosafe) gelagert. Die weitere zahnärztliche Versorgung erfolgte dann in einer nahegelegenen Kinderzahnarztpraxis. Nach 14-tägiger Schienungszeit (und Entfernung der Selbigen) wurde uns die junge Patientin zur weiteren Nachsorge anvertraut. Röntgenbilder der Ausgangssituation sowie nach Replantation lagen uns leider nicht vor.
Bei Erstvorstellung in unserer Praxis stellte sich die Situation radiologisch wie folgt dar:
Zustand nach Frontzahntrauma mit Avulsion Zahn 11; physiologische Lagerung in Zahnrettungsbox vor alio loco durchgeführter Replantation
Der Sensibilitätstest auf Kälte fiel negativ aus; Klopfschall und Lockerungsgrad waren ohne nennenswerte Besonderheiten.
Weitere drei Monate später fand sich im Oktober 2013 folgende Situation:
Recall ca. 3 Monate nach Avulsion Zahn 11
Der Sensibilitätstest auf Kälte fiel weiterhin negativ aus; Klopfschall und Lockerungsgrad waren ohne nennenswerte Besonderheiten. Da sich radiologisch eine Verkleinerung des Pulpakavums zeigte (was in meinen Augen vitales Gewebe innerhalb des Kanalsystems voraussetzt) empfahl ich Kind und Mutter eine weiter abwartende Haltung.
Weitere drei Monate später ein ähnliches Bild ohne klinische Besonderheiten:
6 Monate nach Avulsion des Zahnes 11; fortschreitendes Wurzelwachstum mit erkennbarer Verkleinerung des Pulpakavums
Wieder ein Jahr später kam Maja nun im Januar 2015 erneut zur Nachkontrolle. Es scheint, als hätte sie „Glück im Unglück“ gehabt…
1 1/2 Jahre nach Avulsion Zahn 11
Ferner gibt sie nun an, den elektrischen Pulpatest wahrzunehmen (bei fehlender Kälteempfindlichkeit) und es scheint sich hier ggf. um eine „echte“ Revaskularisierung nach Avulsion zu handeln…
Vor etwa 3 Monaten habe ich an dieser Stelle über die etwas überraschend verlaufende Fragmententfernung aus diesem 47 berichtet.
Heute nun das Ergebnis nach zwei Behandlungssitzungen.
Nachdem in der ersten Sitzung 7 von 8 in den mesialen Kanälen befindlichen Instrumentenfragmente entfernt werden konnten, sah es hinsichtlich der Entfernung des letzten verbliebenen Fragmentes nicht sehr rosig aus.
Zwar konnte das Fragment über den ML geradeso mit einer Handfeile ISO 008 passiert werden, das deutlich vernehmbare „Knattern“ während des Passierens führte jedoch zu einem stark erhöhten Ruhepuls beim Behandler. Da die beiden mesialen Kanalsysteme v-förmig konfluieren wurde folgendes Vorgehen geplant:
Zunächst sollte aus ML kommend das Passieren mit vorgebogenen Handinstrumenten weiter fortgesetzt werden. Mit etwas Geduld konnten die Instrumente der Größe 008, 010, 012, 015 und 017 am Fragment vorbeigeführt werden. Anschließend wurde dieser manuelle Gleitpfad mit Hyflex-Instrumenten 15/04, 20/04 und 25/04 vollrotierend erweitert.
Den vorübergehenden Abschluss der rotierenden Aufbereitung in ML bildete die Hyflex 20/06.
Die Idee war, zunächst im ML etwas Raum zu schaffen, die ein geringes Verlagern des Fragmentes aus MB nach ML ermöglicht. Die Verlagerung wurde mit einer vorgebogenen Handfeile ISO 008 erzielt, die nach einigen Versuchen aus MB kommend am Fragment vorbeigeführt werden konnte. Bereits der erste nachfolgende schallunterstützte Spülvorgang war von Erfolg gekrönt: Das stark gebogene Fragment konnte aus den mesialen Kanälen herausgelöst werden.
Die starke Krümmung des Fragmentes lässt vermuten, dass die apikal der Konfluation befindlichen Fragmente 2-7 das Instrument, aus dem dann Fragment 8 wurde, so deflektiert hatten, dass es aus MB kommend in koronaler Richtung in ML eingedrungen und anschließend frakturiert ist.
Erfreulich, dass die im präoperativen Bild zu diagnostizierende deutliche apikale Aufhellung bereits nach initialer Behandlung und medikamentöser Einlage mit CaOH2 stark rückgängig ist.
Hier haben wir nachgefragt und um in einer Umfrage die Einschätzung der Kolleginnen und Kollegen zur Kariesdiagnostik im Röntgenbild zu erfahren.
Die Ergebnisse sehen so aus:
Unsere röntgenologische Kariesdiagnostik ergab 16 m D4, 47m D2, 46 d D3, 46 m D3, 45 d D1.
D0 D0-Läsion – keine Schmelz- und Dentinläsion vorhanden
D1 D1-Läsion – Karies bis in die äußere Schmelzhälfte fortgeschritten
D2 D2-Läsion – Karies bis in die innere Schmelzhälfte fortgeschritten
D3 D3-Läsion – Karies bis in die äußere Dentinhälfte fortgeschritten
D4 D4-Läsion – Karies bis in die innere Dentinhälfte fortgeschritten
Die Patientin kam zur zweiten Sitzung der Wurzelkanalbehandlung in die Praxis.
Die erste Sitzung war – wie so oft – ein Schmerztermin. Also das übliche Spiel:
klinische Untersuchung (Perkussion, Sensibillitätstest), Röntgen, Aufklärung, Lokalanästhesie, Kariesentferung, evtl. Aufbaufüllung, Kofferdam, Trepanation, Darstellung der Orifizien, Aufbereitung/Längenmessung/Desinfektion, medikamentöse Einlage mit Ledermix, Cavit und neuer Termin zur erneuten Desinfektion/weiteren Aufbereitung, Wurzelfüllung und definitiver Verschluß/Füllung.
„Alles bestens ich katte überhaupt kein Schmerzen mehr!
Nur vorgestern als ich auf einen Kern gebissen habe, hat es kurz weh getan, dann aber nicht mehr.“
Der erste Satz hat mich beruhigt, der zweite nicht mehr.
Nach der Entfernung der provisorischen Verschlusses haben sich meine Bedenken bestätigt. Längsfraktur.
Also Med, Cavit, Aufklärung.
Und einen Termin beim Chirurgen vereinbart zur Zahnextraktion und anschliessenden Implantation.
Spektakuläre Krümmungen zu instrumentieren und nicht einsehbares, periapikal gelegenes Fremdmaterial zu entfernen macht den endodontischen Alltag bunt.
Den wahren Beifall gibt es allerdings von der Natur: das erfolgreiche Langzeit-Recall.
7 Jahre nach endodontischer Behandlung des Zahnes 44 zeigt das Röntgenbild eine sehr erfreuliche Ausheilung des ausgedehnten periapikalen Prozesses.
Der klinische Lockerungsgrad lag bei Behandlungsbeginn bei 3. Es lag einen aktive Fistelung vor. Der Zahn war zudem endständiger, mit einer Teleskopkrone versorgter Pfeiler einer herausnehmbaren Prothese.
Nach medikamentöser Einlage mit CaOH2 erfolgte in der zweiten Behandlungssitzung die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion. 8 Monate später wurde die herausnehmbare prothetische Versorgung nach Insertion von zwei Implantaten in regio 45 und 47 durch eine festsitzende implantatgetragene Brücke, eie Teleskopkrone 44 durch eine Vollkeramikkrone ersetzt.
7 Jahre später sind gesunde periapikale Verhältnisse vorhanden. Die medikamentöse Einlage, in der Obturationssitzung periapikal „angereichert“ stellt sich mittlerweile „verteilt“ dar.
Und das Beste kommt wie immer zum Schluss: Die Patientin freute sich laut eigenen Angaben jeden Tag über den nach Neuversorgung gewonnen Kaukomfort.
Hier mal wieder ein Röntgenbild zur Kommentierung und Auswertung.
Die Patientin stellte sich ohne Beschwerden vor. Die Bißflügelaufnahmen wurden im Rahmen einer Routineuntersuchung erstellt.
Welche Zähne sind (soweit abgebildet) röntgenologisch kariös?
Zwar zeigten sich schon im zweidimensionalen Röntgenbild an diesem 46 scharf abgegrenzte intrakoronale Aufhellungen. Auch das resorptive Geschehen an der mesialen Wurzel ist offensichtlich.
Die tatsächliche resorptionsbedingte Zerstörung der Zahnhartsubstanz wird erst im DVT ersichtlich.
Statt einer endodontischen Revisionsbehandlung wird nun eine implantologische Versorgung durchgeführt.
